Первичный сестринский осмотр 1


Первичный сестринский осмотр.



Наименование лечебного учреждения____________________________________________
____________________________________________________________________________

Дата поступления_____________________________________________________________

Отделение______________________________палата________________________________

Фамилия, имя, отчество. Возраст________________________________________________

Постоянное место жительства___________________________________________________
____________________________________________________________________________

Телефон экстренной связи______________________________________________________

Место работы, профессия, должность____________________________________________
____________________________________________________________________________

Характер госпитализации (плановая, экстренная)__________________________________
____________________________________________________________________________

Кем направлен________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача_________________________________________________________

Ф.И.О. медицинской сестры____________________________________________________

Клинический диагноз__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы пациента (сестринские диагнозы)______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источники информации_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


История развития медико – психологических проблем (начало
проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды
улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)____________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Краткая история жизни:

Место рождения______________________________________________________________

Образование_________________________________________________________________

Социальный статус(замужем, женат, разведён, вдовец, дети, отношения в семье)_______
____________________________________________________________________________

С кем проживает в настоящее время_____________________________________________

Условия труда________________________________________________________________

Профессиональные вредности___________________________________________________

Отношение к интоксикациям:
1. алкоголь___________________________________________________________________

2. курение____________________________________________________________________

3. наркотики__________________________________________________________________

4. злоупотребление кофе, крепким чаем__________________________________________

5. злоупотребление лек. препаратами_____________________________________________

Наследственность (АГ, сах. диабет)______________________________________________

Эпидемический анамнез:

1. туберкулёз_________________________________________________________________

2. гепатит____________________________________________________________________




3. другие инфекции____________________________________________________________

4. инъекции в течении 6 месяцев до госпитализации________________________________
____________________________________________________________________________

Перенесённые заболевания_____________________________________________________
____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез____________________________________________________
____________________________________________________________________________

1. непереносимость пищи______________________________________________________
____________________________________________________________________________

2. лекарственных препаратов___________________________________________________

Гинекологический анамнез:

1. беременности_______________________________________________________________

2. роды______________________________________________________________________

3. аборты____________________________________________________________________

4. гинекологические заболевания________________________________________________
____________________________________________________________________________





















ДЫХАНИЕ

Субъективные данные:
Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)_____________________ __________________________________________________ _________________________
Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________



Объективные данные:
Окраска кожных покровов и слизистых____________________________
_____________________________________
Частота дыхания______________________
Глубина дыхания_____________________
Ритм дыхания________________________
Одышка(экспираторная, инспираторная, смешанная)
Мокрота(гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах: да нет
Пульс__________________________в мин.
Ритм_______________________________
Напряжение_________________________
Наполнение_________________________
Симметричность_____________________
АД__________________ мм. рт. ст.



ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА


ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

Жажда: да нет
Аппетит (сохранён, повышен, отсутствует)
Что предпочитает__________
_________________________
Погрешности в диете
да нет
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)
Сухость во рту да нет
Способность самостоятельно питаться да нет
Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________








Диета №_____________________________
Рост_________________________________
Вес_________________________________
Должный вес_________________________
Суточное потребление жидкости
_____________________________________
Характер рвотных масс________________
_____________________________________
Зубные протезы: да нет
Нарушение жевания: да нет
Нарушение глотания: да нет
Гастростома: да нет
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА






ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула___________
Характер стула (жидкий, оформленный)
Патологические примеси
_________________________
Недержание кала (да, нет)
Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание)
Суточное количество_______
Встает ночью (да, нет)
Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________
Колостома (илеостома)
Вздутие живота (да, нет)
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер___________________________________________________________________
Цистостома (да, нет)___________________
_____________________________________
Отеки (да, нет)________________________
_____________________________________

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт (да, нет)_____________________
Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________



Спит ночью
Да Нет


Днем
Да Нет
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА








ГИГИЕНА И СМЕНА
· . ОДЕЖДЫ

Зуд: да нет
Локализация______________
Заботится ли о своей
внешности_______________

Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная)
Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор
Пролежни____________________________
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Способность самостоятельно умываться, ухаживать за полостью рта, мыть свое тело переодеваться________________________________________________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости)____
_____________________________________
Слизистые оболочки___________________
Запах изо рта (да, нет)
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка (полная, частичная)



ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб (да, нет)
Чувство жара (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________





Температура тела_____________________
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:
Аллергия_________________
Курение__________________
Алкоголь (избыточно)
Падение (да, нет)
Частые стрессовые ситуации (да, нет)
Другие____________________________________________
Отношение к болезни______
_________________________
Способность самостоятельно принимать лекарства_______
_________________________
Потребность в информации
_________________________
Боль______________________________________________
Что дает облегчение_______
_________________________
Дополнения/Замечания сестры____________________________________________


Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие
_______________________________________________________________________________________________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно (да, нет)
Передвигается с помощью
__________________________________________________
Ходит до туалета (да, нет)
Поворачивается в постели (да, нет)
Дополнения/замечания сестры______________________________________________________________________________________________




Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
ПРОБЛЕНА ВЫЯВЛЕНА

ОБЩЕНИЕ

Семейное положение_______
_________________________
Поддержка семьи (да, нет)
Поддержка вне семьи______
__________________________________________________
Трудности при общении
__________________________________________________
Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________




Сознание
Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)
Память______________________________
Зрение (нормальное, нарушено)
Слух (нормальный, снижен)
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг
Трудоспособность (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________





ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Результаты лабораторно-инструментальных данных.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





Оценка принимаемого препарата.

Название






группа препарата






фармакологическое действие







показания






побочные действия







способ приёма







время








признаки передозировки







доза






особенности введения





помощь при передозировке




Рекомендации при выписке из стационара.
Проблема

Подход к
решению
проблем
Рекомендации
при долечивании
на дому
Диспансерное
наблюдение




























































Проблемы пациента


Основные



Сопутствующие

Потенциальные

Приоритетная







































































Лист учета водного баланса.

Ф.И.О._________________________________________
Отделение__________________________
Возраст_______________________
Масса тела___________________


Дата
Выпито в мл.
Выделено мочи в мл. (диурез)


завт-
рак
обед
ужин
в/в кап
всего










































































































Приложенные файлы

  • doc 19234334
    Размер файла: 137 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий