задачи расп 2


Задача №1
Больной В. 26 лет, поступил в приемный покой многопрофильной больницы с диагнозом острый живот, с жалобами на острые боли в правой подвздошной области , тошноту, рвоту. Заболел остро, 3 дня назад повысилась Т до 38,5 с ознобом и головной болью. Одновременно появились боли в животе , жидкий стул без примесей до 2-3 раз в сутки. В день госпитал-и потемнела моча, заболели колен-е и локт-е суставы. Постоянно употребляет в пищу молочное и салаты из свежих овощей. Кожа и склеры слегка желтушные, суставы не изм-ны. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, пульс=96, ритм., тоны приглушены, дыхание везикулярное, живот слегка вздут, болезненный в правой подвздошной обл., с/м Щеткина-Блюмбеога слабо положительный, печень выстоит на 2 см., селезенка не увеличена. Д/З - ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ (абдоминальная, желтушная, артралгическая ф., ср.,тяж, ослож-я аппендицитом). Диф.Д/З: дизентерия, аппендицит, вир.гепатит.
План: КАК, Бактериологический (кровь, фекалии, удалён аппендикс, мезентер л/у), серология (РА 1/200), РНГА ( 1/100). Экспресс: ИФА
Лечение: левомицетин 2г/сут в теч 14 дн., тетрациклины, цефалоспорины, а/гистаминные, поливит, иммуномодуляторы, дезинтоксикация
Задача №2
Больная Н, 22 года, студентка, поступила в приемный покой инфекционной больницы на 2-й день с д/зом грипп, гипертоксическая форма. Заболевание началось остро: внезапно появился озноб, слабость, сильная гол. Боль, Т=39.В контакте с инф. больным не была. При осмотре: состояние очень тяжелое, Т=39,7 , Адинамична, заторможена, бледная, цианоз губ. Сознание спутанное. На коже туловища, верхних и нижних конечностей обильная геморрагическая сыпь неправильной формы. Сыпь на костях имеет сливной характер, некоторые элементы звездчатой формы. Тоны сердца глухие, АД=60/20, в легких везикулярное дыхание, умеренная гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки, язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, б/б, печень и селезенка не увеличены,менингеальные с/мы слабо +. Предвар. Д/З – Менингококковая инфекция. Менингококкцемия, ИТШ. План обслед. С/М пункция – анализ ликвора. Бактериологический метод (кровь, ликвор, смыв с задней стенки глотки), РНГА, ИФА.
Неотлож. Лечение: Катетеризация подключ вены.
ГКС (преднизолон – 1-2 мг/кг), Коллоидные растворы ( гемохез,гемодез, гелофузин, рефортан), Кристаллоиды. Профилактика гипергидратации гол мозга –лазикс. Витамины, глютамин к-та.
Бензилпенициллины – 10млн. ЕД/сут, Амоксиклав, Левомицетин, тетрациклины.
ОПН-гемодиализ.
Задача №3
Больной Д., 56 лет. Заболел 14.05 около 18 часов. Отметил сильную слабость, озноб, головную боль, боли в мышцах рук и ног, пояснице. Температура тела 40,6ºС. Вызвал «скорую помощь». Врач поставил диагноз «грипп». Назначил обильное питье и полоскание горла, аспирин, анальгин. Ночью спал с перерывами.
Утром состояние по-прежнему плохое: головная боль, боли в мышцах, чувство жара, температура тела 41,0ºС, рвота, спутанность сознания. Был кратковременный обморок при попытке встать с постели. Появилось покраснение голени, а затем и тыла правой стопы, к середине дня распространившееся на всю голень. Несколько позже на пораженной коже появились пузыри. На второй день болезни осмотрен участковым врачом.
Объективно: состояние тяжелое. Вес около 100 кг при росте 172 см. Кожные покровы бледные, горячие. Температура тела 40,2ºС. На правой ноге участок эритемы, охватывающий голень и стопу. Очертания очага неправильные, кожа напряжена, лоснится, при пальпации горячая, умеренно болезненная. Голень отечная. На тыле стопы имеются пузыри размером 3x4 см., напряженные, заполненные геморрагическим содержимым, много кровоизлияний. Имеется болезненность и увеличение паховых лимфоузлов, гиперемия кожи над ними - «розовое пятно». Ороговение кожи стоп, деформация ногтей, трещины между пальцами. Пульс 116 уд/мин, АД 110/60 мм.рт.ст. В легких хрипов нет. Язык суховат, обложен. Живот мягкий. Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальных явлений нет.
1.Поставьте и обоснуйте развернутый диагноз.
2.Определите терапевтическую тактику.
Рожа – буллёзно-геморрагическая, тяжелая, распространённая,
Диф.диагноз-флегмона(отс. Пограничный валик)
Лечение:как(нейтрофильный лейкоцитоз,увелич СОЭ)
Бензил-пеннициллин, эритромицин, цефалоспрорины 1 поколения,азитромицин,+кортикостероиды, дезинтоксикационная терапия
Задача №4
Больной М., 18 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в горле с обеих сторон, повышение температуры до 38С, увеличение шейных лимфоузлов . Заболел остро с повышения температуры до 38С, появилась слабость, постепенно присоединились боли в горле, потемнела моча. Поступил на 5 день болезни, при осмотре выявлены полиаденит, белые налеты на отечных рыхлых гиперемированных миндалинах, гепатоспленомегалия.
Предварительный диагноз
Заболевания для дифференциальной диагностики
План обследования и лечения
Д: мононуклез
Дифф ангины, Дифтерия зева, аденовир инф.
Диагностика инфекционного мононуклеоза 1. ОАК: в первые дни болезни - умеренный лейкоцитоз (12-20×109/л), лимфомоноцитоз, нейтропения, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; затем появляются атипичные мононуклеары (клетки с круглым, как у лимфоцита, ядром и широкой, как у моноцита, базофильной цитоплазмой), базофилы, моноциты (общее количество одноядерных клеток достигает к концу 1-ой недели болезни 80-90%); мононуклеары обнаруживаются обычно 2-3 недели; для постановки диагноза ИМ атипичные мононуклеары должны составлять не менее 10% и выявляться в 2-х анализах крови, взятых с интервалом 5-7 сут
2. Серологические реакции:
а) обнаружение специфических АТ методами ИФА и РИФ (с первых дней болезни можно обнаружить IgM-АТ к капсидному АГ, позже – к раннему АГ)
б) обнаружение ДНК ВЭБ в полимеразной цепной реакции
в) определение гетерологичных АТ в реакциях Гоффа-Бауэра (РА эритроцитов лошади), Пауля-Буннеля (РА бараньих эритроцитов)
Лечение ИМ:
1.Госпитализация по клиническим показаниям; при лихорадке – постельный режим; при наличии желтухи – стол № 5.
2. При легкой форме ИМ - витаминотерапия и симптоматическая терапия, в случае тяжелых форм – дезинтоксикационная терапия, антигистаминные ЛС, при тяжелой интоксикации и угрозе асфиксии – ГКС коротким курсом (3-5 сут)
3. При выраженных некротических изменениях в зеве или осложнении пневмонией – АБ (макролиды, реже тетрациклины; ампициллин противопоказан, т.к. вызывает появление у больных ИМ токсико-аллергической сыпи)
Задача №5
Больная Д., 37 лет, поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии на 5-й день болезни. 03.10 у больной была вскрыта флегмона кисти, развившаяся после производственной травмы. 05.10 появился озноб, подъем температуры до 38,5°С. Через день общее состояние ухудшилось, температура повысилась с ознобом до 40°С. В течение последующих дней отмечались размахи температуры от 37 до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью. За 2 дня до поступления стала появляться одышка при физической нагрузке, накануне поступления в стационар заметила сыпь.
Госпитализирована службой «скорой помощи» с диагнозом «менингококцемия». При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии, кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 32 в мин. Сердечные тоны глухие, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум во всех точках, пульс 124 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из подреберья на 1,5—2 см, пальпируется селезенка. Мочится самостоятельно. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез — контакт с инфекционным больным отрицает.
1. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?
2. Если нет, то поставьте и обоснуйте диагноз.
3. Составьте план обследования.
Д: сепсис
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, ACT, AJIT, биллирубин, сахар, электролиты, содержание белка в крови, мочевина и креатинин крови, оценка коагуляционного потенциала крови (тромбиновое время, протромбиновый индекс, частичное тромбопластиновое время, фибриноген, продукты деградации фибрина), газы крови, кислотно-основное состояние, уровень лактата в сыворотке крови, выделение микробной флоры из венозной или артериальной крови, мочи, спинномозговой жидкости, мокроты, раневого отделяемого.
Инструментальные методы обследования
Рентгенография органов грудной полости, ЭКГ, эхокардиография, при наличии показаний - компьютерная томография, УЗ-исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Задача №6
Больная А., 42 лет, заболела остро: высокая температура, головная боль и боль во всем теле. На 10-й день госпитализирована в клинику с диагнозом "токсический грипп".
Состояние больной было тяжелым все дни. Держалась высокая температура 38-40°С, резкая разлитая головная боль, бессонница, бред галлюцинации. Бледность кожных покровов. Выраженный негативизм. На коже единичные розеолезно-папулезные элементы сыпи. Язык сухой, покрыт коричневатым налетом, утолщен, Живот вздут, болезненным в илеоцекальной области, без перитонеальных явлений Печень и селезенка увеличены.
В легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Брадикардия, гипотония, тоны сердца глухие, На 20-й день болезни внезапно появились бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный липкий пот, выраженная одышка. Пульс нитевидный, едва сосчитывается. Тоны сердца очень глухие, систолический шум. АД – 70/30 мм. рт.ст.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Меры неотложной терапии
Д/З - БРЮШНОЙ ТИФ, статус тифозус., ИТШ???кишечное кровотечениеМеры неотложной помощи: дезинтоксикация, ГКС, коллоиды, дофамин, кордиамин, а/б левомицетин, ампициллин, ципрофлоксацин.,аминокопронка и дицинон,если не помог операция
План: КАК ( лейкопения, нейтропения, ув СОЭ), ОАМ (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия), копрограмма – сальм тифи.
Лечение: Р - пост, Д – 4, левомицетин, ампициллин, бисептол (при устойчив), дезинтоксикация. сочетание антибиотикотерапии с последующим применением вакцины (брюшно-тифозная моновакцина, брюшнотифозно-паратифозная В дивакцина, очищенный Vi-антиген брюшнотифозных бактерий). Вакцинные препараты:вводят
подкожу,внутрикожно
Задача № 7
Больной А., 40 лет, обратился в 1-й день болезни. Заболел остро с озноба, повышения температуры тела до 39,50С, головной боли в лобной части головы. Через несколько часов присоединились боли в глазных яблоках при движениях, заложенность носа, сухой кашель, ощущение саднения за грудиной.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Пульс 110 в мин, АД 110/60 мм рт.ст. Число дыханий 18 в 1 мин., дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Слизистая мягкого нёба, задней стенки глотки, нёбных дужек гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены.
1. Диагноз и его обоснование.
2. План лабораторных исследований.
3. Лечение.
Д/З и обоснование – ГРИПП средней тяжести. План исследования. КАК (лейкопения, нейтропения, умер моноцитоз, СОЭ нор или сниж), Вирусологический – отделяемое из носа, глотки, кровь. Культивир на кур эмбрионах.
Серодиагностика: РТГА, РСК –нараст титра в 4 и более раз.,ИФА.Лечение: р-пост, д – обильное питьё, антигриппин, арбидол, римантадин, нафтизин, полидекс – спрей. интерферон, витамины, гипосенсибилизация,
Задача № 8
Больная И., 25 лет, студентка технического института. Обратилась к врачу на 4-й день болезни с жалобами на высокую температуру, слабость, боль в горле при глотании, небольшие боли в суставах. Заболела остро: появился небольшой озноб, температура тела до 380С, накануне появилась сыпь.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,20С.на коже туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь на неизмененном фоне кожи, сгущающаяся в области суставов. Суставы не изменены. Склеры инъецированы. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, язык обложен сероватым налётом, чистый по краям с гиперемированными сосочками. Пульс соответствует температуре, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области. Печень на 2 см выстоит из подреберья, селезёнка не увеличена.
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. План обследования.
3. Лечение.
Д-скарлатина,
Д(скарлатина)
Диагностика достоверным подтверждением скарлатины является только выделение БГСА в мазке из ротоглотки, путем бактериологического посева.
Лечение обязательном постельном режиме и диетическом питании. В первую очередь ограничиваются его контакты с родственниками, особенно детьми и пожилыми людьми.
В качестве основного препарата в данном случае показан антибиотик (например, Эритромицин) в форме таблеток либо внутримышечных инъекций. В зависимости от основных симптомов также могут назначаться:
•антигистаминные средства;
•препараты от боли в горле в форме спреев, таблеток для рассасывания;
•жаропонижающие средства;
•препараты для укрепления сосудистой стенки;
•глюкоза, солевые растворы внутривенно;
•витамины для укрепления иммунитета.
Задача № 9
Больная З., 21г., обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 37,3 – 37,80С, насморк, слезотечение, сухой кашель, умеренную головную боль.Заболела 5 дней назад, когда появились слабость, небольшое повышение температуры тела.
С первых дней болезни беспокоили насморк, кашель, а за последние 3 дня присоединилось слезотечение. Температура тела выше 380С не повышалась.
Среди знакомых наблюдались случаи аналогичных заболеваний. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,70С, кожа без сыпи. Небольшой катаральный конъюнктивит, ринит. Увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы от 0,5х0,5 до 1х1 см., безболезненные, подвижные. Слизистая оболочка мягкого нёба и задней стенки глотки гиперемированы, с цианотическим оттенком. Пульс 88 мин, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Над лёгкими при перкуссии ясный лёгочный звук, при аускультации справа под лопаткой единичные мелкопузырчатые хрипы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется печень, выступающая на 2 см. из подреберья. Селезёнка не увеличена.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Возможные осложнения.
3. План обследования.
4. План лечения.
ОРВИ.аденовирус инф
Диагностика Для подтверждения диагноза больному могут быть назначены дополнительные методы обследования:
•общий анализ крови (будет повышена СОЭ, возможен лимфоцитоз);
•общий анализ мочи (для исключения патологии мочевыводящей системы);
•исследование мазка-отпечатка, взятого со слизистой оболочки носа, методами ПЦР и РИФ (с целью определения вида вируса).
Лечение
жаропонижающие (парацетамол (Панадол), ибупрофен (Нурофен)); стоит отметить, что температура до 38,5 °С не требует приема жаропонижающих средств
•противовирусные и антибактериальные глазные капли (Альбуцид, Тобрекс, Окулохеель) – при конъюнктивите;
•сосудосуживающие капли в нос (ксилометазолин, оксиметазолин) – при заложенности носа; важно знать, что эти капли не следует применять более 4–5 дней подряд
•антигистаминные препараты (цетиризин (Цетрин), лоратадин (Лорано) и др.) – для исключения аллергического компонента воспаления и уменьшения отечности слизистых оболочек;
•противовоспалительные и антимикробные средства для горла в виде пастилок (Нео-ангин, Стрепсилс, Аджи-септ, Декатилен) и спреев (Ингалипт, Орасепт, Ангилекс, Тера-флю);
•средства от кашля: отхаркивающие (сироп подорожника доктора Тайсса, Эвкабал, Проспан) и муколитики (на основе амброксола (Лазолван, Амбробене), ацетилцистеина (АЦЦ));
•с целью детоксикации – сорбенты (Сорбекс, Атоксил); в тяжелых случаях, в условиях стационара – инфузионная терапия (внутривенное капельное введение растворов: физраствор, реосорбилакт);
•с целью улучшения иммунитета – иммуномодуляторы (препараты эхинацеи, женьшеня, лимонника);
•в период реконвалесценции (выздоровления) – поливитаминные препараты (Витрум, Мультитабс, Дуовит).
Задача № 10
Больной Ш., 32 года, обратился в поликлинику с жалобами на боли в горле, повышение температуры до 39 С. при осмотре: состояние средней тяжести, на коже туловища обильная пятнисто-папулезная сыпь, увеличены все группы лимфоузлов до 2 см, безболезненные. Слизистая зева гиперемирована, миндалины увеличены до 1 степени. Пульс 72 в минуту, везикулярное дыхание в легких. Печень + 1 см, селезенка не увеличена. На фоне антибактериальной терапии лихорадка и сыпь исчезли, однако сохранялись увеличенные лимфоузлы.
Реакция Гофф-Бауэра – отрицательная. Ведет беспорядочную половую жизнь.
1. Предварительный диагноз.
2. План дальнейшего обследования.
3. План лечения.
D.S.: ВИЧ- инфекция, стадия первичных проявлений. Острая лихорадочная фаза.
Д/ка.: Скрининг: ИФА - суммарные Ат. Если (-) заканчив, если (+) продолж! Иммуноблотинг – Ат ко всем вир белкам.
ПЦР – наличие неспециф ВИЧ-маркёров, ДНК ВИЧ в мононуклеарах периф крови. Колич, качЛечение: Ингибит протеаз (инвираза, корвир, вирасепт), Ингиб обратн транскриптазы (азидотимелин, тимазид, ставудин), при присоед втор инф – а/б.
Задача № 11
В кожно-венерический диспансер обратилась больная Ж, 20 лет, с жалобами на появление на животе зудящей сыпи. При осмотре: на коже живота, боковых поверхностях грудной клетки множественные мелкоточечные, местами папулезные элементы, единичные сероватые парные ходы, расчесы, гиперемия. Выяснилось, что больная часто посещает солярий, ходила в баню за неделю до заболевания. Врач диагностировал чесотку, назначил втирание в кожу живота 20% эмульсии бензилбензоата. Через неделю больная обратилась повторно с жалобами на появление похожей сыпи на руках, одновременно заболела дочь больной.
С чем связано повторное заболевание ?
Какие дополнительные рекомендации должен был дать врач?
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Д/З Чесотка
Обрабатывать надо всё тело, и всех членов семьи, одежду и бельё прокипятить и прогладить с двух сторон,
Проводят: 1.1. Выявление больных чесоткой при обращении и оказании медицинской помощи, при профилактических, плановых, при поступлении на работу и периодических обследованиях и других осмотрах в установленном порядке.
1.2. Регистрацию и учет каждого случая заболевания чесоткой по предварительным диагнозам
Задача №1 2
Больной Л.44 лет, сантехник. Заболел остро. Уже в 1-й день болезни температура после озноба повысилась до 39,8оС и в последующие дни колебалась в пределах 38,5-40,2оС. Жаловался на сильные боли в мышцах спины и нижних конечностей. На 4 день болезни поступил в стационар.
При обследовании выявлена интенсивная гиперемия лица. Склерит. Кровоизлияния в склеры. Пульс-120 уд./мин., ритмичен. АД-90/80 мм.рт ст. Тоны сердца приглушены . При аускультации и перкуссии патологических изменений в легких не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 5 см. ниже реберной дуги, плотная. Пальпируется край селезенки. На 3 день болезни появилась желтуха и уменьшился диурез.
Сформулировать диагноз и его обоснование.
План обследования.
План лечения.
Д/З - ЛЕПТОСПИРОЗ. ( ср. тяж. Форма ).острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серо-типами лептоснир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит. План обследования нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменения мочи, повышение количества билирубина, остаточного азота
бактериология посев крови, мочи, ликвор, РМА, РСК. серологические методы (РСК, реакция микроагглютинации). Для исследования берут парные сыворотки (первая до 5-7-го дня болезни, вторая — через 7-10 дней). Положительными считаются титры 1:10—1:20 и выше. Более достоверным является нарастание титров антител в 4 раза и выше.Лечение. антибиотиков и введение специфического иммуноглобулина, пенициллин в дозе 6 000 000— 12 000 000 ЕД/сут доксициклин (в дозе по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней). Противолептоспирозный иммуноглобулин (гамма-глобулин) вводят после предварительной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина под кожу, через 30 мин под кожу вводят 0,7 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через 30 мин — 10 мл не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. На 2-й и 3-й дни лечения вводят по 5 мл (при тяжелых формах по 10 мл) не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. Назначают комплекс витаминов, симптоматическое лечение.1 фаза: 1нед- внедр и размн лептоспир. Входн вор кожа, слизистые,не вызыв восп-гематогенно во внутр органы.-размножение, проник через ГЭБ;(инк пер)
2 фаза: 2 нед- втор лептоспиремия, генерализ, накопл токс метаболитов (клин пер)
3 фаза 3нед- токсинемия, орган нарушения.Геморрагия из за поврежд сосудов, дегенерат изм во всех орг, в гепатоцитах, менингит., увел печени, жиров дистроф печени.
4 фаза 4 нед – нестерильн иммунитет, нараст титры Ат, актив фагоцитоз,сниж клин симптомов;
5 фаза 5 нед – стер иммунитет, восстан нар функц, выздоровление.
Задача № 13
Больной С.,32 лет, охотник несколько дней провел в лесу. Через 12 дней после возвращения заболел. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 39,8оС, озноба, боли в мышцах, головной боли.
Лечился жаропонижающими средствами. На 4-й день болезни температура стала субфебрильной, но самочувствие не улучшилось: оставались недомогание, плохой аппет ит. С 5-го дня болезни на коже грудной клетки и внутренних поверхностях конечностей появилась обильная петехиальная сыпь, с этого же дня – боли в поясничной области, олигурия, моча с красноватым оттенком, было носовое кровотечение.
При осмотре: состояние тяжелое, больной слабый, температура тела 37,3оС. В легких и сердце без изменений. Печень и селезенка не увеличены. Положительный симптом поколачивания по пояснице с обеих сторон.
В анализе мочи много белка, эритроциты до 20-30 в поле зрения. Имеются единичные гиалиновые цилиндры.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Заболевание для дифференциального диагноза.
План обследования.
План лечения.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ,олигурический с/м,тяж ф
Диф.диагноз-другие геморрагические лихорадки(крымская,омская), лептоспироз, клещевой энцефалит, грипп, энтеровирусная инфекция, пиелонефрит, острый гломерулонефрит
План обследования: Ведущие клинические синдромы: лихорадка, интоксикация, геморрагический, почечный) РНИФ_исследование в парных сыворотках, твердофазный ИФА(определение IgM), ПЦР( обнаружение фрагмента вирусной РНК в крови)
План лечения:госпитализация, высокие дозы глюкокортикостероидов, антибиотики широкого спектра , гемодиализ, иногда гемотрансфуии.
Задача № 14
Больная И., 28 лет, заболела остро вчера вечером, t – 38,30С, осиплость голоса, спала плохо из-за сухого лающего кашля, к утру стала задыхаться.
Состояние ближе к тяжелому, дыхание шумное, с затрудненным вдохом, лицо гиперемировано, небольшой цианоз губ, ЧД – 32 в мин. Пульс – 110 в мин. АД – 120/60 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, в легких дыхание жесткое, сухие хрипы, перкуторно – без изменений. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Слизистая мягкого неба, язычка, задней стенки глотки слегка гиперемирована с цианотичным оттенком.
Живет в коммунальной квартире с мужем и сыном 5 лет. В квартире еще 4 человека, среди них ребенок 12 лет.
Диагноз и его обоснование с выделением ведущих синдромов
Неотложная помощь
Тактика врача.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Назначить лечение, план лабораторного обследования.
Д/З, ПАРАГРИПП.(ларингоспазм,ложный круп) Неотложная помощь - горячие ножные ванны, десенсибилизирующие, спазмолитики, госпитализация. Лечение - П/вирусная терапия: ремантадин, арбидол, рибовирин, вит. , общеукрепляющая, закапывание адреналина в нос пути (ложн круп)
План:серо-РТГА,РСК.
Задача № 15
Больной 26 лет, поступил в клинику в крайне тяжелом состоянии: возбужден, мечется, t0 до 40,50С, лицо гиперемировано, одутловатое, склеры инъецированы, язык густо обложен белым налетом. Полиаденит; правый подмышечный лимфоузел плотный, резко болезненный, спаян с окружающей клетчаткой, размером до 8,0 см, кожа над ним синюшная, сверху определяется флюктуация.
Заболел 3 дня назад, сегодня – резкое ухудшение состояния, на фоне интоксикации появились одышка, боль в груди, кашель с большим количеством мокроты с алой кровью; снижение диуреза (менее 300 мл за сутки, мутная). Пульс 120 в мин. Аускультативно в легких много влажных хрипов, перкуторно – очаги укорочения. Температурная кривая гектического типа. Живот мягкий безболезненный. Печень плотная +4,0 см из-под реберной дуги; селезенка +2,0 см. положительный симптом Пастернацкого с 2х сторон.
В клиническом анализе крови: Leuc 35,5×109/л, СОЭ 48 мм/час.
В анализе мочи: белок 1,1 г/л; Leuc покрывают все поля зрения, эритроциты – 8–10–12 в поле зрения.
Из анамнеза известно, что больной 5 дней назад вместе с отцом охотился на сурков.
Диагноз?
Лабораторная диагностика?
Предположительный источник инфекции?
Вероятный путь заражения?
Туляремия
Лаб.диагностика-НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДИКИ (ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, МОЧИ) ПОКАЗЫВАЮТ ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ И ИНТОКСИКАЦИИ. В ПЕРВЫЕ ДНИ ЗАБОЛЕВАНИЯ В КРОВИ НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ, В ДАЛЬНЕЙШЕМ ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ ПАДАЕТ, УВЕЛИЧИВАЕТСЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ФРАКЦИЙ ЛИМФОЦИТОВ И МОНОЦИТОВ.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОИЗВОДИТСЯ С ПОМОЩЬЮ РА И РНГА (РЕАКЦИИ ПРЯМОЙ АГГЛЮТИНАЦИИ И НЕПРЯМОЙ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ).
ИСТОЧНИК ЧЕЛОВЕК ЗАРАЖАЕТСЯ ПРИ КОНТАКТИРОВАНИИ С БОЛЬНЫМИ ЖИВОТНЫМИ (СНЯТИЕ ШКУРЫ, СБОР ГРЫЗУНОВ) ИЛИ ПРИ УПОТРЕБЛЕНИИ В ПИЩУ ПРОДУКТОВ И ВОДЫ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖИВОТНЫМИ.
Задача № 16
Больная А., 28 лет доставлена в инфекционную больницу без сознания, с резко выпаженной желтухой. Ощущается печеночный запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускальтации – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120 в мин, АД – 110/70 мм рт ст. печень и селезенка не пальпируются. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2,0 см выше реберной дуги по среднеключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больной произведена аппендэктомия. Желтуха появилась вчера, а за неделю до поступления в стационар началось простудное заболевание с болями в суставах.
Предполагаемый диагноз.
Основные направления лечебных мероприятий.
Острый гепатит В, острая печеночная недостаточность
Задача № 17
При проведении противоэпидемических мероприятий в семейном очаге у детей 14 и 7 лет были обнаружены мелкие каплевидные образования серовато-жемчужного цвета, плотно прикрепленные к волосам ближе к основанию. На коже головы следы расчесов. Из анамнеза известно, что их мать госпитализирована 4 дня тому назад в инфекционную больницу с лихорадочным заболеванием.
Поставьте предварительный диагноз.
Тактика врача.
Каким заболеванием, вероятно, болеет мать.
Педикулёз, у мамы – сыпной тиф
Лечение Комбинированный способ
Это наиболее эффективный метод. Он предусматривает изначальную химическую обработку эффективным средством от вшей. Затем производится вычесывание и ручная выборка
Задача № 18
Больной Л., 24 года, поступил в приёмный покой инфекционной больницы через 19 часов от начала заболевания. Внезапно появились озноб, слабость, сильная головная боль, температура тела повысилась до 42,20С, одновременно появилась сильная головная боль и геморрагическая сыпь на коже туловища, верхних и нижних конечностей.
При осмотре: состояние очень тяжёлое. Сознание на уровне сопора. Симптомы Кернига, Брудзинского резко положительные. Выраженная ригидность затылочных мышц. На коже туловища, верхних и нижних конечностей обильная геморрагическая сыпь неправильной формы. Массивные кровоизлияния в склеры, конъюнктивы. Тоны сердца глухие. АД 90/60 мм рт. ст. В лёгких везикулярное дыхание. анализ крови: эр – 4,5*1012/л, л – 11,6*109/л: э5%, п3%, с63%, мон20%, тр – 150*109/л, СОЭ – 42 мм/час. Анализ ликвора: нейтрофильный цитоз, не поддающийся счету, белок – 1,87г/л, реакция Панди ++++. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшилось, усилился геморрагический синдром, появилась примесь крови в мокроте, кровотечение из мест инъекций. АД снизилось до 60/0 мм рт ст. через 29 часов от начала заболевания больной умер.
Предварительный диагноз.
назовите вероятную причину смерти.
Предварит. Д/З –МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ, Молниеносная форма. (Синдром Уотерхауса-Фредериксена).Назвать истинную причину смерти. Инфекционно-токсический шок
(О надпочечниковая недостаточность, О. сердечно - сосудистая недостаточность, ОПН).
Задача 19
У больного Б., 50лет заболевание началось остро с подъема температуры до 380С; беспокоили ломота во всем теле, головная боль. Больной заметил на правой щеке «прыщик», который стал быстро увеличиваться в размерах, появилась отечность щеки.
На 4-й день болезни сформировался гнойник диаметром около 2,0 см. отмечается увеличение регионарного лимфоузла до размеров 3,0 см, пальпаторно лимфоузел безболезненный.
На 6-й день на месте гнойника сформировался струп, отек распространился на шею, ключицу и держался до 10-го дня.
После отторжения струпа образовался вторичный струп, который отошел на 41-день. Полное рубцевание язвы на 47-й день болезни.
1. Предполагаемый диагноз
2. Какие анамнестические данные важны для постановки диагноза?
3. Диагностика.
4. Этиотропная терапия.
Д/З - СИБИРСКАЯ ЯЗВА. КОЖНАЯ ФОРМА. Какие анамнестические данные важны для постановки д/за (контакт с животным) Споры попадают в кожу через микротравмы; при алиментарном инфицировании (употребление зараженных продуктов) возникает кишечная форма. Передача возбудителя может осуществляться аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли, костной муки). В этих случаях возникают легочные и генерализованные формы сибирской язвы. Воротами инфекции чаше служит кожа. Обычно возбудитель внедряется в кожные покровы верхних конечностей (около половины всех случаев) и головы (20—30%),реже туловища (3-8%) и ног (1-2%).В основном поражаются открытые участки кожи. Уже через несколько часов после заражения начинается размножение возбудителя в месте ворот инфекции (в коже). При этом возбудители образуют капсулы и выделяют экзотоксин, который вызывает плотный отек и некроз. Из мест первичного размножения возбудители по лимфатическим сосудам достигают регионарных лимфатических узлов, а в дальнейшем возможно гематогенное распространение микробов по различным органамД/ка. Этиотропное лечение.ампициллин, макролиды.тетрациклин. ципрофлоксацин. Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20—80 мл/сут (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и через 1 ч — всю дозу внутримышечно.

Задача № 18
Пациентка М., 18 лет, больна около месяца. В начале болезни отмечала повышение температуры тела до 37, 5 ºС, слабость, першение в горле. Через несколько дней температура поднялась еще выше до 39ºС. Заметила увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов. Была госпитализирована в многопрофильный стационар с диагнозом: шейный лимфаденит. После осмотра хирургом, была переведена в инфекционное отделение с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Объективно: Т 38,2 º С , состояние средней тяжести. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены. Пальпируются эластичные, болезненные заушные, передне- и заднешейные, и подмышечные лимфоузлы до 1,5 см. в диаметре.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см.. Селезенка не пальпируется. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: На – 130 г/л; лейкоцитов- 4,6× 109 г/л, нейтрофилов – палочкоядерных-6 %, сегментоядерных – 20 %; лимфоцитов – 70%; моноцитов – 4%; СОЭ – 8 мм/час. Среди лимфоцитов 26% широкоплазменных клеток.
Реакция Гофф-Бауэра – отрицательная.
1. Как оценить имеющиеся проявления у больной ?
2. Какие дополнительные исследования надо провести
Инфекционный мононуклеоз
Диагностика инфекционного мононуклеоза 1. ОАК: в первые дни болезни - умеренный лейкоцитоз (12-20×109/л), лимфомоноцитоз, нейтропения, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; затем появляются атипичные мононуклеары (клетки с круглым, как у лимфоцита, ядром и широкой, как у моноцита, базофильной цитоплазмой), базофилы, моноциты (общее количество одноядерных клеток достигает к концу 1-ой недели болезни 80-90%); мононуклеары обнаруживаются обычно 2-3 недели; для постановки диагноза ИМ атипичные мононуклеары должны составлять не менее 10% и выявляться в 2-х анализах крови, взятых с интервалом 5-7 сут
2. Серологические реакции:
а) обнаружение специфических АТ методами ИФА и РИФ (с первых дней болезни можно обнаружить IgM-АТ к капсидному АГ, позже – к раннему АГ)
б) обнаружение ДНК ВЭБ в полимеразной цепной реакции
в) определение гетерологичных АТ в реакциях Гоффа-Бауэра (РА эритроцитов лошади), Пауля-Буннеля (РА бараньих эритроцитов)
Задача № 19
Больной Н., 17 лет, обратился в поликлинику на 3 день болезни. Заболел постепенно, когда появились недомогание, слабость, познабливание, заложенность носа, першение в горле. Лечился самостоятельно. К 3-му дню болезни самочувствие ухудшилось: повысилась температура тела до 37,6оС, присоединился лающий кашель, чувство саднения за грудиной, осиплость голоса.
При осмотра состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски, носовое дыхание затруднено, умеренная ринорея. В ротоглотке – разлитая гиперемия, зернистость задней стенки. Небные миндалины гиперемированы, без налетов. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс-80 уд./мин., удовлетворительных качеств. В легких и сердце без отклонений от нормы.
Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
Наметить план обследования и лечения.
Д/З - ОРВИ, парагрипп, легкая ф
Диф.диагноз: грипп и др.ОРВИ, с дизентерией гортани, опухолями гортани
Обследование:обнаружение вирусных антигенов в эпит.клетках слизистой оболочки носа и глоски с помощью иммунофлюоресцентного иетода,ИФА,ПЦР.РТГА(нарастание титра антител в 4 и более раз)
Лечение:СИндромальная терапия
Задача № 20
Больной М. 65 лет, кладовщик, поступил с диагнозом " менингококцемия" на 5 день болезни. При поступлении жаловался на слабость, сильную головную боль, плохой сон, отсутствие аппетита, снижение слуха, чувство оглушенности.
Заболевание началось остро с сильного озноба, повышения температуры до 38,70С, головной боли. Так как самочувствие ухудшалось, на следующий день был вызван участковый врач который поставил диагноз "ОРВИ", назначил жаропонижающие препараты. Эффекта от терапии не было, продолжалась лихорадка ( до 390), сохранялась сильная головная боль, появилась бессонница, состояние продолжало ухудшаться. На 5 день появилась обильная сыпь, в тот же день госпитализирована врачом скорой медицинской помощи с диагнозом "Менингококцемия".
Объективно: Состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже туловища розеолезно-петехиальная сыпь. На переходной складке конъюктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. В легких без патологии. Пульс ритмичный слабого наполнения, 110 уд/мин. АД- 100/60. Язык сухой, обложен. Печень выступает на 1,5 см. из под реберной дуги. Селезенка увеличена. Со стороны ЦНС- сильная головная боль, бессонница, отклонение языка вправо, толчкообразные движения при высовывании языка. Тремор пальцев рук.
Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
План обследования.
Лечение.
Д/З - СЫПНОЙ ТИФ – риккетсия Провачека., ТЯЖ Ф.
5 фаз: 1-внедрение в эпителий, размножение в эндотелии сосудов; 2- разруш эндотелия, поступление в кровь; 3- функц наруш сосудистого аппарата; 4- деструктивно – пролиферативные изменения капилляров ( панваскулит- гиперемия, стаз, тромбы, околососудистые гранулёмы Попова-Давыдовского – пролиферация макрофагов по ходу сосудов);
5- акт защ сил, элиминация!
Инк пер:6-25дн, нач(продром, до сыпи)-4-5, разгар ( от появл Tсыпи до норм темп)- до 10 дн., реконвалесценция -2-3 нед.
План: КАК (ум нейт лейкоцитоз, ув СОЭ, ув моноцитов, плазматич клетки Тюрка)
Серодиагностика: РСК (1/160) с 6 дн, РНГА(IgM 1/100, IgG)
Кожно-алл пробы.
Лечение: Госпитализация. Тетрациклины 1,2-1,6 г/сут; левомицетин 2г/сут.
Дезинтоксикация, диуретики, серд гликозиды, жаропонижающие.
Статус-тифозус : делирий (аминазин, седуксен)
Профил тромбозов в раннем периоде: гепарин.
Задача № 21
Больной В., 17 лет, поступил в инфекционную больницу на 8 день болезни с подозрением на вирусный гепатит с жалобами на слабость, плохой аппетит, тяжесть в правом подреберье.
Заболел остро: головная боль, слабость, температура – 39,2, боли в суставах и мышцах. Через несколько дней, на фоне высокой температуры, появились боли в горле. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. Обратился к врачу только на 8 день болезни, так как температура не снижалась, кроме того, обратил внимание на темную мочу.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожа и склеры слегка желтушные. В зеве разлитая гиперемия. Заднешейные и подмышечные лимфатические узлы увеличены до размеров лесного ореха. Пульс – 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких - везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже реберного края. Пальпируется край селезенки.
Предварительный диагноз
Дифференциальный диагноз
Лабораторные исследования
Инфекционный мононуклеоз
Дифф ангины, Дифтерия зева, аденовир инф.
Диагностика инфекционного мононуклеоза 1. ОАК: в первые дни болезни - умеренный лейкоцитоз (12-20×109/л), лимфомоноцитоз, нейтропения, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; затем появляются атипичные мононуклеары (клетки с круглым, как у лимфоцита, ядром и широкой, как у моноцита, базофильной цитоплазмой), базофилы, моноциты (общее количество одноядерных клеток достигает к концу 1-ой недели болезни 80-90%); мононуклеары обнаруживаются обычно 2-3 недели; для постановки диагноза ИМ атипичные мононуклеары должны составлять не менее 10% и выявляться в 2-х анализах крови, взятых с интервалом 5-7 сут
2. Серологические реакции:
а) обнаружение специфических АТ методами ИФА и РИФ (с первых дней болезни можно обнаружить IgM-АТ к капсидному АГ, позже – к раннему АГ)
б) обнаружение ДНК ВЭБ в полимеразной цепной реакции
в) определение гетерологичных АТ в реакциях Гоффа-Бауэра (РА эритроцитов лошади), Пауля-Буннеля (РА бараньих эритроцитов)
Задача № 22
Больной 35 лет, поступил в стационар на 4 день болезни. Заболел остро: t0 до 38 –390С, резкая слабость, озноб головная боль. На следующий день появилась болезненность в паховой области справа, где появилось плотное болезненное образование размером 2×3 см, которое в последующие дни увеличилось в размерах и приобрело синюшную окраску.
На 3 день болезни состояние больного резко ухудшилось: t0 40,50С, появилась одышка, боль в груди, кашель с кровью, пенистой мокротой.
При осмотре состояние очень тяжелое, заторможенность, резко выраженная интоксикация, t0 39,80С; паховый лимфоузел справа увеличен, резко болезненный, размером до 4,0 см, плотный, спаян с окружающей клетчаткой, багрово-синюшного цвета. Выражена дыхательная недостаточность: акроцианоз, одышка до 36 в мин, кашель с пенистой кровянистой мокротой. Аускультативно в легких слева влажные хрипы, притупление перкуторного звука над нижней долей слева и в V – VII межреберье справа по lin. Axillariesmedia. Тоны сердца приглушенные, тахикардия до 140 в мин. Границы относительной сердечной тупости в норме. Живот мягкий безболезненный. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги, селезенка (–).
Из анамнеза: за 2 дня до начала заболевания вернулся из Казахстана, где находился в командировке.
Проживает в коммунальной квартире с женой и ребенком.
1. Предварительный диагноз
2. Тактика врача
ЧУМА. БУБОННАЯ ФОРМА, осложнённение: вторично-легочная ф.
Диф.диагноз:пневмония, туляремия,сибирская язва,
ЛАб.диагностика:микроскопия образцов, из бубонов,крови,иммунофлюоресцентный метод, реакция гемаглютинации,РПГА,ПЦР
Лечение:стрептомицин 7-10 дней, полиглюкин, сухая и нативная плазма крови
Задача № 23
Больной Н., 28 лет, водопроводчик, злоупотребляющий суррогатами алкоголя, поступил в приемное отделение многопрофильной больницы в тяжелом состоянии, в сознании. Лицо одутловатое, гиперемировано. Склеры субиктеричные. Петехии в подмышечных областях и в локтевых сгибах. Пульс 120 уд./мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выстоит из подреберья. Поколачивание по пояснице болезненно с обеих сторон.
Н. заболел 3 дня назад, связывает свое состояние с переохлаждением на работе, появились озноб, головная боль, боли в мышцах, анорексия, 2 раза была рвота. В последующие дни повысилась температура тела до 39 – 39,60С , сохранялась головная боль, однократно отмечалось носовое кровотечение, появились тупые боли в поясничной области. За последние сутки не мочился.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Заболевания для дифференциального диагноза.
План обследования и лечения.
Лептоспироз
Дифференциальная диагностика
Лептоспироз следует дифференцировать от большой группы инфекционных и неинфекционных болезней. В начальный период проводят дифференциальный диагноз с гриппом, тифо‑паратифозными заболеваниями, геморрагическими лихорадками, менингитами. В период разгара–с желтушными формами вирусных гепатитов, малярией, желтой лихорадкой, иерсиниозами.
Диагностика
Распознавание лептоспироза основано на тщательном анализе данных эпидемиологического анамнеза, правильной оценке результатов клинико‑лабораторного обследования (циклическое течение болезни с признаками генерализации инфекции, печеночно‑почечные нарушения, нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ и др.).
Специфическая диагностика включает различные методы и серологические тесты.
В начальный период болезни лептоспиры могут быть выявлены в крови или иногда в цереброспинальной жидкости при исследовании методом «раздавленной капли» в темнопольном микроскопе
Лечение
Больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, где им проводят комплексную этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, назначают щадящую диету и соответствующий периоду болезни двигательный режим.
Этиотропное лечение проводят пенициллином, который вводят внутримышечно 6 раз в сутки в дозе 6–12 млн ЕД в зависимости от формы тяжести болезни на протяжении 7–10 дней. Эффективно назначение при легких формах заболевания тетрациклина по 0,8–1,2 г в сутки или доксициклина – по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней.
Наряду с антибиотикотерапией обычно при тяжелых формах применяют противолептоспирозный гамма‑глобулин, содержащий антитела к наиболее распространенным сероварам лептоспир.
Задача № 24
Больная М., 16 лет, заболела остро. Утром появилась слабость, недомогание, сильная головную боль, которая усиливалась, температура 39С. Вскоре присоединилась рвота, которая повторялась неоднократно. При поступлении: состояние тяжелое, сознание сохранено, вялая, сонливая. Зев гиперемирован. Тахикардия. Положительная ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига (+) Накануне вернулась из леса где находилась в туристическом походе.
Предварительный диагноз.
План обследования.
План лечения.
D.S.: клещевой энцефалит. Менингеальная форма.
План: КАК, С/М пункция – ликвор. Вирусологический в перв 5-7 дн, серологический (РСК, ИФА в парных сыворотках).
Лечение: п/энцефалитический донорский иммуноглобулин – в/м по 3-12мл в теч 3 дн. Дезинтоксикация, дегидратационная, ГКС, витамины гр В, а/гистаминные.
Задача № 25
Больной С., 27 лет, поступил в инфекционную больницу через 36 часов от начала заболевания в бессознательном состоянии. Со слов родных выяснено, что заболел остро утром с появления озноба, головной боли. В течение дня температура сохранялась в пределах 39,9-40,6оС, беспокоила сильная нарастающая головная боль, появилась рвота. Участковый врач диагностировал ОРЗ и оставил на дому. Ночью состояние ухудшилось: больной стал беспокойным, не узнавал окружающих, плохо ориентировался, стал трудно доступен контакту. При осмотре врачом неотложной помощи: состояние тяжелое, сознание на уровне сопора, менингеальные знаки резко положительные, очаговой симптоматики не выявлено.
Предварительный диагноз
Дифференциальный диагноз
План обследования.
Неотложные мероприятия
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ, менингококцемия, ИТШ
дифф Корь,скарлатина, иерсиниоз, геморрагического васкулита, Геморрагическая экзантема
Диангостикка Специфическая лабораторная диагностика менингококковой инфекции складывается из бактериологических и серологических исследований.
Материалом для бактериологического исследования служат носоглоточная слизь, кровь, спинномозговая жидкость. Амбулаторно может проводиться лишь посев слизи из носоглотки. Надо помнить, что мазок берется стерильным тампоном на изогнутой проволоке, лучше утром, пока пациент не чистил зубы, не полоскал рот, не ел. В стационаре проводится бактериологическое исследование крови, ликвора, носоглоточной слизи. Из серологических методов применяются РПГА и ВИЭФ. Как экспресс-метод используется бактериоскопия ликвора и крови («толстая капля»), при которой можно обнаружить преимущественно внутри нейтрофилов парно расположенные кокки, окрашенные отрицательно по Граму
Лечение Больному требуется ввести левомицетина сукцинат 25 мг/кг МЕ (разовая доза) + преднизолон 2-З мг/кг. Предпочтительно внутривенное введение этих препаратов, так как при нарушении микроциркуляции внутримышечное введение антибиотиков и гормонов не эффективно. При наличии признаков ИТШ основным в лечении является применение массивных доз кортикостероидов от 5 до 20 мг/кг, восполнение объема циркулирующей крови (введение препаратов только
Задача № 26
Больная К. 40 лет жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболела накануне вечером, когда появился озноб, слабость, небольшая боль в животе, тошнота. Ночью была рвота пищей, а затем жидкий стул – обильный, водянистый, до 10 раз за ночь. Температура повысилась до 38,5˚С.
Накануне была в гостях вместе с мужем, ела салаты, грибы, муж также жаловался на недомогание, расстройство стула.
Объективно: состояние средней тяжести, бледная. Пульс 96 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптомов раздражения брюшины нет. У больной повторялась рвота, был жидкий стул, обильный, зловонный.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Лабораторная диагностика и дифференциальный диагноз.
Лечение.
D.S.: Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма ср. степ. тяж. Дегидратация 1 ст.
Дифф Д/З: О киш инф (дизентерия, ПТИ, холера), хир заболевания.
План: КАК, Б/Х, электролиты, газы крови, ЭКГ (экстрасистолы), ОАМ. Бактериолог (каловые массы, кровь, моча) на среду Раппопорт – селективный агар с желчью , серологический ( РНГА 1/200, РА 1/200)
Лечение: Д-4, обильное питьё (регидрон) или в/в.
промывание желудка, преп кальция ( глюконат) - активат ФДЭ -сниж образ цАМФ, ципрофлоксацин.
Дезинтоксикация, нормализ водно-электролитного обмена, гемодинамика,
Задача № 27
В хирургическое отделение по направлению врача поликлиники с диагнозом «Опухоль кишечника» поступил больной К., 35 лет, работник свинофермы. Болен несколько дней: появились боли в животе, слабость, головная боль, участилась и слала болезненной дефекация, отметил примесь слизи и крови в стуле. Температура тела в пределах 37-37,5°С.
При осмотре состояние удовлетворительное, бледный, пульс-84 уд.в минуту, А/Д –120/80 мм. рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Спазм и уплотнение толстой кишки при пальпации, стул до 20 раз в день с гнилостным запахом.
На ректороманоскопии: очаговые воспалительные изменения и язвенные дефекты слизистой.
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. Дифференциальный диагноз.
3. План обследования и лечения.
D.S.: Балантидиаз, острая форма ср. степ. тяж.
Дифф.: О. дизентерия, НЯК, Дисбактериоз.
План: КАК, анализ кала, колоноскопия, RRS, паразитологический метод(обнаруж вегетат форм В. Coli).
Лечение: мономицин 250 тыс ЕД – 4 раза в сутки/7дн; перерыв 7 дн; повт курс. Метронидазол, ампициллин. Дезинтоксикация, ув реактивн организма., пробиотики.
Признаки о аппендицита, осложнений – экстр хир лечение.
Задача № 28
Больная М., 16 лет, заболела остро. Утром отметила слабость, недомогание, головную боль, которая усиливалась, температура 39С. Вскоре присоединилась рвота, которая повторялась неоднократно. При поступлении: сознание сохранено, вялая, сонливая. Зев гиперемирован. Тахикардия. Справа носогубная складка сглажена. Язык отклоняется при высовывании влево. Слева симптом Бабинского, парестезии, мышечная слабость в руках, шее. Положительная ригидность затылочных мышц. Накануне неоднократно выезжала в лес, за 2 недели до заболевания снимала с себя клещей.
Предварительный диагноз.
План обследования.
План лечения.
D.S.: клещевой энцефалит. Менингеальная форма.
План: КАК, С/М пункция – ликвор. Вирусологический в перв 5-7 дн, серологический (РСК, ИФА в парных сыворотках).
Лечение: п/энцефалитический донорский иммуноглобулин – в/м по 3-12мл в теч 3 дн. Дезинтоксикация, дегидратационная, ГКС, витамины гр В, а/гистаминные.
Задача № 29
Больная К., 32 лет, продавец, заболела остро 22.08. вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08. боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4оС. вызван на дом врач поликлиники. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.
Объективно: больная вялая, температура тела 38,8оС. ту,ргор кожи не изменен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.
1. Диагноз и его обоснование
2. Как следует решить вопрос о госпитализации?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести у данной больной?
4. Наметьте план лечения больной.
Дизентерия,обязательная госпитализация это декретированная группа
Лаб.диагностика:бакт.исследование-посев кала и молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) кала
РИФ,РНГА,ИФА
Копрограмма-слизь,скопление лейкоцитов,эритроциты и эпителиальняые клетки
Ретророманоскопия-различные формы поражения слиистой
Диф.диагноз-сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз,кампилобактериоз,балантидиаз, амебиаз)
Лечение-Диета-4а и 4б, этиотропаня- фторхинолоны(левофлоксацин, ципрофлоксацин,азитромицин)
Патогенетическая терепия:энтеросорбенты(фильтрум),обильное питье, кристаллоидные растворы(квинтасоль)
Задача № 30
Больная В., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность.
Считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, временами повышалась температура до 37,3ºС-37,5ºС. Амбулаторно диагностирован ревматоидный полиартрит. Лечилась аспирином с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило вновь обратится к врачу.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности, без сыпи. Лимфоузлы мелкие, плотноватые. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры в их сглажены, движения в них ограничены и болезненны. Печень и селезенка не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс- 76 уд/мин. АД –120/70мм.рт.ст. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальных симптомов поражения нервной системы нет.
1. Согласны ли Вы с амбулаторным диагнозом?
Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальный диагноз с ревматоидным полиартритом.
3. Каков патогенез образований в подкожной клетчатке? Как они называются?
Бруцеллез,фиброзиты
1. Нет. Хронический бруцеллез. В пользу диагноза – длительное, рецидивирующее течение болезни, наличие полиаденопатии, фиброзитов, преимущественное поражение крупных суставов. При ревматоидном полиартрите поражаются преимущественно мелкие суставы, характерна симметричность поражения, наличие ревматоидных узелков в области пораженных суставов, поражение сердца, легких, почек. Однако для исключения диагноза необходимо исследование ревматоидного фактора и рентгенологическое исследование суставов.
2. Уточнить эпидемиологический анамнез в отношении возможности заражения бруцеллезом, реакция Райта, Хеддельсона, проба Бюрне, реакция Кумбса, РСК, РНГА. Рентгенологическое исследование пораженных суставов, комплекс исследований для исключения ревматоидного полиартрита.
3. В основе этих образований – фиброзитов - лежит формирование специфической гранулемы, обусловленной развитием гиперчувствительности замедленного типа.
– это заболевание, являющееся зоонозной бактериальной инфекцией, с высоким потенциалом хронизации, характеризующееся разнообразной симптоматикой, но наиболее часто идёт поражение опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, и протекающее на фоне общеинтоксикационного и лихорадочного состояния. Возбудители – несколько микроорганизмов рода Brucella (Brucella melintensi, abortus, suis, canis и другие). Возбудители являются внутриклеточными паразитами, грамм-отрицательными (т.е при окраске дают розовый цвет, что имеет диагностическое значение при бактериоскопии). Спор и капсул не образуют, но не смотря на отсутствие этих структур, это не умоляет их устойчивости и вирулентности (степень болезнетворности). Симптомы бруцеллеза
Инкубационный период – считается промежуток от момента внедрения возбудителя до первых клинических проявлений, длится в среднем от 7 дней до нескольких месяцев. Попадая в организм через микротравмы кожи, через слизистые пищеварительного и/или респираторного трактов, возбудитель захватывается тканевыми макрофагами и проходит этапность распространения:
• сначала попадает в лимфогеные структуры, распространяясь в макрофагах – это лимфоидная стадия;
• через лимфоидную систему попадает в кровоток – это гематогенная стадия;
• гематогенным и лимфогенным путём возбудитель попадает во внутренние органы и это говорит о стадии полиочаговых обсеменений (поли = много) с различными метаморфозами (изменение на структурном и функциональном уровне) – степень обсеменённости будет зависеть от тяжёсти аллергической перестройки.
Задача №3 1
Больная И. 20 лет, студентка, заболела остро, появились познабливание слабость, головная боль, температура 39,2˚С. На второй день почувствовала боль в горле при глотании. При помощи зеркала увидела налеты на миндалинах. К врачу не обращалась, самостоятельно поставила диагноз "ангина" и лечилась антибиотиками. На третий день болезни обратила внимание на небольшой отек шеи. К 5-му дню температура снизилась , но сохранялась сильная слабость.
После окончания каникул (на 7-й день болезни) приступила к занятиям. Чувствовала себя неважно, беспокоили неприятные ощущения за грудиной, перебои в сердце. Обратилась к врачу поликлиники (9-й день болезни), где была отмечена аритмия, глухость тонов сердца, брадикардия, в связи с чем была направлена на ЭКГ. При подъеме по лестнице на 5 этаж наступила внезапная смерть.
На вскрытии обнаружена картина острого диффузного миокардита.
Поставьте и обоснуйте диагноз
Объясните причину внезапной смерти с точки зрения патогенеза болезни.
Д/З - ТОКСИЧЕСКАЯ ДИФТЕРИЯ. ОСЛОЖНЕННАЯ МИОКАРДИТОМ (синдром инфекционного сердца)
Объяснить патогенетическую причину смерти: 2 фракция экзотоксина сходна с цитохромом В проникает в кардиомиоциты, вызывает блокаду клеточного дыхания, развивается гипоксия и дегенеративные изменения в кардиомиоцитах. острая сердечная недостаточность.
Лечение: антитоксическая п/дифтеритическая лошадиная сыворотка «Диаферм».
Задача № 32
Больной Н. 38 лет заболел остро: внезапно появился обильный водянистый стул, почти одновременно почувствовал тошноту, началась рвота. До поступления в стационар рвота была 4 раза, стул – 15 раз. Нарастала слабость, появилось головокружение, был обморок.
При поступлении состояние больного средней тяжести. Жалуется на слабость, жажду. Кожные покровы бледные, холодный пот на лбу, цианоз губ, черты лица заострившиеся. Язык сухой, обложен белым налётом. Судорожные подергивания икроножных мышц. Тургор кожи сохранен. Голос ослаблен. То 36оС. Пульс 106 в мин, АД 90/50 мм рт. ст, ЧД 24 в мин. Живот несколько вздут мягкий, безболезненный, урчание в правой подвздошной области. С начала заболевания не мочился.
Предварительный диагноз.
План лабораторного обследования.
Назначить необходимую терапию.
Д/з ХОЛЕРА, среднетяжелая ф. кристаллоиды: Трисоль, Квартасоль, дисоль, глюкозо – калиевую смесь, струйно. коллоиды (рефортан, гемохез, гелофузин) параллельно: Препараты кальция – уменьшение диареи. Глюкокортикостероиды.
Тетрациклин 2г./сут.
Какие исследования: КАК, электролиты, газовый состав крови, биохимия, коагулограмма, электрокардиограмма.
бактериоскопия рвотных, каловых масс,окраш по Граму. Бактериологический
Задача № 33
Больной Р., 26 лет, во время охоты пил воду из мелких водоемов. Через 3 дня заболел остро: озноб, высокая температура, одновременно боль в горле при глотании и болезненность шеи справа.
Объективно: состояние средней тяжести. Зев не резко гиперемирован, на правой увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, снимается с трудом. Справа увеличены заднешейные лимфатические узлы до размеров голубиного яйца, безболезненные, подвижные. Температура тела 38 – 39,10С с небольшими ремиссиями. С 9-го дня болезни больной получал стрептомицин внутримышечно. На 13-й день уменьшилась правая миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани (глубокая язва), лимфоузлы оставались еще увеличенными.
1. Предполагаемый диагноз
2. План обследования
3. Лечение
Предварит. Д/з - ТУЛЯРЕМИЯ. (ангинозно- бубонная форма) Туляремия — инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, региопарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природной очаговостыо. Этиология. Возбудитель — Francisella tularensis .Воротами инфекции чаще являются микротравмы кожи. На месте внедрения развивается воспалительный процесс, происходит массивное размножение микробов, затем они проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая воспаление. Здесь микробы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который поступает в кровь и вызывает явления общей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит гематогенная диссеминация в различные органы и ткани. Возникает множественное увеличение лимфатических узлов, могут развиваться гранулемы в разных органах (печень, селезенка, легкие). Гра-нулематозный процесс особенно выражен в регионарных лимфатических узлах, здесь образуются участки некроза. Большое количество гранулем обнаруживается в селезенке, печени. По клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные.
Д/ка. РА, РПГА, ИФА,кровяно-капельная реакция, в/к проба с тулярином с 3-5 дня. серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожную аллергическую пробу. Диагностическим является нарастание титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2-й недели болезни. Сыворотки берут в начале болезни и на 2—3-й неделе. Диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более. Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, учитывают через 24 и 48 ч. Положительная реакция проявляется появлением гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см и более.
Лечение. Назначается стрептомицин, гентамицин тетрациклин
Задача №34
Больная Л., 35 лет, поступила в стационар на 5 день болезни с жалобами на головную боль, слабость повышение температуры тела до 39,30С.
В последующие дни температура тела 38,5-390С, нарастающая головная боль, анорексия, 3 раза была рвота. Из эпиданамнеза удалось выяснить, что регулярно выезжала на дачу, часто бывает в лесу.
При осмотре состояние средней тяжести, в сознании. Склеры и кожа светлые. Сыпи нет. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем без патологии. Язык влажный, слегка обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Умеренно выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих сторон.
Предварительный диагноз и его обоснование.
План обследования.
План лечения.
Д/З - КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ, МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ФОРМА.
План: КАК, С/М пункция – ликвор. Вирусологический в перв 5-7 дн, серологический (РСК, ИФА в парных сыворотках).
Лечение: п/энцефалитический донорский иммуноглобулин – в/м по 3-12мл в теч 3 дн. Дезинтоксикация, дегидратационная, ГКС, витамины гр В, а/гистаминные.
Задача № 35
Больной Е., 42 лет обратился к участковому врачу с жалобами на появление в области спины округлой формы ярко-розового образования размерами около 15 см, которое не сопровождалось субъективными ощущениями; заметил его случайно накануне вечером.
Из анамнеза известно, что около 2 недель назад был в лесу. После этого самостоятельно удалил клеща.
При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, t0 37,5С. На коже спины, в области правой лопатки четко отграниченный от нормальной кожи участок гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация в проекции этого образования безболезненная. Пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Предварительный диагноз
План обследования
Лечение
Пред. Д/З -КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ, КОЛЬЦЕВИДНАЯ Ф.
Обследование. метод полимеразной цепной реакции (поиск ДНК боррелий в крови, ликворе, синовиальной жидкости);
◾серологическая диагностика — реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментного анализа (ИФА), иммуноблоттинга (позволяют обнаружить антитела к боррелиям в сыворотке крови, ликворе и синовиальной жидкости). Для подтверждения диагноза нужно, чтобы исходный титр антител был не менее 1:40 или наблюдался прирост в 4 раза в 2-х сыворотках, взятых с интервалом не меньше 20 дней.
Лечение. этиотропное — воздействие на возбудителя (антибиотикотерапия); Тетрациклин по 500 мг 4 р/в сутки, Доксициклин (Вибрамицин) 100 мг 2 р/сутки, Амоксициллин
-симптоматическое и патогенетическое – лечение поражения органов и систем (нервной системы, сердца, суставов и т.д.). Симптоматическое и патогенетическое лечение предполагает использование жаропонижающих, дезинтоксикационных, противовоспалительных, противоаллергических, сердечных, общеукрепляющих, витаминных и других препаратов
Задача № 36
Больной В., 25 лет, обратился к стоматологу в поликлинику в связи с затруднением при открывании рта. Стоматолог патологии не выявил, но отметил, что больной открывает рот не более чем на 3 см и направил его к неврологу. Невролог отметил оживление сухожильных рефлексов и рекомендовал успокаивающую микстуру с валерьяной и пустырником.
На следующий день больной вновь обратился в поликлинику к терапевту в связи с полной невозможностью открывать рот и появлением затруднения при дыхании. Температура 37,5ºС. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс – 88 уд/мин, АД 130/85 мм.рт.ст. В амбулаторной карте терапевт отметил неадекватность поведения больного, проявляющееся в «немотивированной улыбке». Не получив помощи, больной обратился к хирургу, который выяснил, что за 10 дней до начала болезни больной получил ссадину левой голени во время игры в футбол, и после осмотра, беседы установил диагноз.
1. Какой диагноз установил хирург? Обоснуйте его.
2. Терапевтическая тактика.
д. Столбняк
лечение Лечение должно быть комплексным и включать следующие мероприятия:
1) хирургическую обработку ран, в том числе заживших к моменту болезни; рекомендуется ввести вокруг раны 3—10 тыс. ME противостолбнячной сыво¬ротки (ПСС) для блокады вырабатываемого в ране токсина;
2) создание полного покоя — больной должен находиться в отдельной за¬темнённой комнате, изолированной от всевозможных раздражителей; в случа¬ях выраженного тризма питание больного осуществляется через зонд, введён¬ный в носовой ход, с использованием питательных смесей;
3) нейтрализацию вновь поступающего из раны токсина: ПСС вводят в соот¬ветствии с предписаниями по 1,5—2 тыс. ME на 1 кг массы тела, что составляет в среднем 100—150 тыс. ME. При тяжёлом течении болезни можно ввести 100 тыс. ME сыворотки внутримышечно и до 50 тыс. ME внутривенно, разведя её в изотони¬ческом растворе натрия хлорида в соотношении 1:5—1:10 и подогрев до 37 °С. Повторное введение сыворотки нецелесообразно. Вводят адсорбированный ана¬токсин внутримышечно в дозе 0,5 мл с интервалами 3—5 дней. Применяют чело¬веческий специфический у-глобулин, который вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы, — 6 мл (900 ME) однократно. Снятие судорожного синдрома достигается назначением нейролептиков (аминазин, дроперидол) в со¬четании с наркотическими (промедол, омнопон), а также антигистаминными и противоаллергическими (димедрол, пипольфен, супрастин) средствами, т.е. про¬ведением нейролептаналгезии. При падении артериального давления ниже 70 мм рт.ст. введение нейролептических и седативных средств следует прекратить и назначить миорелаксанты (тубарин, диплацин, листенон, мио-релаксин) с обя¬зательным переводом больного на режим искусственной вентиляции лёгких. В случаях ведения больного без аппарата управляемого дыхания рекомендуется при¬менять кондельфин (0,1 г для взрослого каждые 3—4 ч), элантин; длительность лечения обоими препаратами 12—16 дней.
Задача № 37
Больная С., 42 лет, заболела остро около 10 дней назад с озноба и подъёма температуры до 39,8°С., беспокоили мышечные боли и боли в суставах. В течение последующих 3-х дней сохранялась высокая (до 40,0°С) температура, с колебаниями в течение дня до 2,5-3°С. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. К врачу не обращалась, т.к. несмотря на высокую температуру, субъективно чувствовала себя неплохо. На 4-й день болезни температура снизилась до 37,7°С и держалась на субфебрильных цифрах с колебаниями до 0,5°С в течение 5 дней, продолжала беспокоить потливость. В дальнейшем температура с ознобом вновь поднялась до 39,2°С, появились боли в крестце, в коленных суставах, по поводу чего обратилась к врачу поликлиники.
Из эпиданамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач. Объективно: кожа обычной окраски, влажная, сыпи нет. Температура 39,7°С. Пальпируются мелкие лимфоузлы, безболезненные, мягко-эластической консистенции. Суставы внешне не изменены. Движения в коленных суставах в полном объме, болезненны. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 108 в мин., удовлетворительных качеств, АД - 110/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2см выступают из-под края реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки. Больная эмоционально лабильна, раздражительна.
Диагноз
Лабораторные исследования
Лечение
Ответ:
Острый бруцеллез. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни. Высокой лихорадки с ознобами, потами, колебаниямитемпературы тела до 3С в течение суток, значительное интоксикации, появление артралгий при повторном повышении температуры, полиаденопатии, гепатолиенальный синдром, эпидемиологических данных.
В данном случае необходим дифференциальный диагноз с малярией, сепсисом, острым ревматизмом.
Кровь на реакцию Райта и Хеддельсона, проба Бюрне, бактериологическое исследование крови, ревматические пробы.
Задача № 38
Больная Р., 30 лет, заболела через 40 мин. после чаепития на работе по случаю дня рождения. Почувствовала себя плохо, появилась тошнота, многократная рвота, боли в эпигастрии и околопупочной области.
Объективно: состояние тяжелое, температура 35,5°С, судороги в мышцах кистей рук, пульс 100 уд/мин, АД 90/50 мм рт. ст. Живот слегка болезненный в эпигастральной области, язык суховат, стула не было.
Одновременно признаки похожего заболевания возникли у тех сотрудников, которые ели торт, две человека, воздержавшиеся от торта чувствовали себя хорошо.
Предварительный диагноз и его обоснование.
План обследования.
Лечение.
Д/З – ПТИ (стафилококк ауреус), тяж ф, с/м о гастрита, дегидратация 2 ст.
Обоснование: эпиданамнез, отс гипертермии, групповой характер, кор инкуб период.
План: Бактериолог метод ( рвотные массы).
Лечение: Промывание желудка до чистых вод через назогастральный зонд 3% р-ром соды. Регидратация пер ос (регидрон) или в/в глюкозо-солевые растворы.
Задача № 39
Больной И., 40 лет, работник лаборатории особо опасных инфекций, заболел остро. Появилась резкая головная боль, температура повысилась до 40°С с ознобом, присоединилось головокружение, рвота, влажный кашель. Госпитализирован на 1-ый день болезни.
При осмотре состояние крайне тяжелое. Температура тела 40,2°С. Больной возбужден, речь невнятная, походка шатающаяся. Кожные покровы влажные, лицо гиперемировано. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Кашель умеренный с жидкой светло-розовой, кровянистой мокротой. Отмечает болезненность при глубоком вдохе в правой половине грудной клетки. Пульс слабого наполнения, 120 уд/мин, тоны сердца глухие, АД 80\40 мм. рт. ст. язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Врачебная тактика.
План обследования.
Неотложные мероприятия.
Д/З – ПЕРВИЧНО- ЛЕГОЧНАЯ Ф ЧУМЫ,ИТШ 2, пневмония.
Врач тактика: является особо опасной карантинной инфекцией! Противочумные учреждения! строгая изоляция! Госпитализация!
План: спец бактериоскоп, б/логич, серологич (ИФА, РНГА), биологическая на мышах. Использ пунктаты из бубона, кровь, мочу. После лечения трёхкратн бактериолог контроль биоптатов, мокроты, каловых масс. Выписка при полн клин выздоро и ориц рез.
Диф.Д/З: пневмония, туляремия, лимфогранулематоз.
Неотлога: коллоидные растворы, ГКС, серд гликозиды, дыхательные аналептики , сосудистые – кордиамин, кофеин –бензоат На.
стрептомицин 1г-3 р/сут; тетрациклины, аминогликозиды. Курс – 10 дн.
Дезинтоксикация – гемодез, реополи, глю-солев, лазикс, плазма,
Задача № 40
Больной Р., 34 лет, заболел остро. Появилась общая слабость и нарушение остроты зрения- не мог читать газету. На 2-й день болезни присоединилась сухость во рту, двоение предметов перед глазами. К 3-му дню болезни – затрудненное глотание (жидкая пища выливается через нос), чувство стеснения в груди.
При осмотре выявлено: снижение остроты зрения на оба глаза, диплопия, птоз, анизокория, мидриаз, нарушение аккомодации, конвергенции. Глотательный рефлекс снижен. Голос гнусавый. Стула не было 2 дня. За сутки до заболевания ел копченую рыбу, купленную на рынке (домашнего приготовления).
Сформулировать диагноз.
План обследования.
План лечения.
Д/З: БОТУЛИЗМ ( CL. Botulinum – ботулотоксин), ТЯЖ Ф .
План: Кровь – выявление ботулотоксина и возбудителя, до введения п/ботулинической сыворотки). Посев на питательные среды Китта-Тароцци), биологическая проба на мышах.
Лечение: госпитализация!, промывание желудка, сифонные клизмы, солевые слабительные. Введение П/ботулинической сыворотки ( всех трёх типов А, В, Е) по Безредко: А,Е – 10 тыс ЕД; В – 5 тыс ЕД – нейтрализ ботулотоксина.
Тетрациклины, левомицетин. Дезинтоксикация ( крист, колл), с-с, вит.
Экстр случаи – трахеостомия, зондовое питание.
Задача № 41
Больной М., 63 лет, дворник, поступил в клинику инфекционных болезней на 7-ой день болезни с жалобами на резкую слабость, высокую температуру тела, сильную боль в пояснице и икроножных мышцах, головную боль, отсутствие аппетита и желтушную окраску кожи и склер, темный цвет мочи.
Заболел остро, появился озноб, температура тела повысилась до 39, 7°С, появилась головная боль, боли в мышцах ног и пояснице. На 4-ый день болезни появилось желтушное окрашивание кожи и склер. На 5-ый день болезни было обильное носовое кровотечение.
При поступлении состояние тяжелое. Температура тела 37,3°С., вялый, заторможен, отвечает на вопросы с трудом. яркая желтуха кожи, слизистых и склер. Массивные кровоизлияния в склеры. На туловище обнаружена обильная петехиальная сыпь. В легких везикулярное дыхание. Пульс 100 в мин., АД 90/60 мм рт ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется увеличенная печень и селезенка. Мочится мало. За последние сутки выделено 300 мл темной мочи.
Предварительный диагноз и его обоснование.
План обследования
Лечение
Д/З - ЛЕПТОСПИРОЗ, тяж ф, ИТШ, ОПН.
Лаб.диагностика. В анализе крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. В анализе мочи альбуминурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия. Бактериоскопия крови. Бактериологический анализ - посев крови, мочи, спинномозговой жидкости на питательные среды. Серологический - нарастание титра в парных сыворотках.
Лечение. Этиотропная терапия: препарат выбора - пенициллин до 12 млн ЕД/сут. в течение 7 -10 дней, тетрациклины. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные растворы, диуретические препараты, при тяжелом течении - противошоковая терапия. Симптоматическая терапия - антигистаминные препараты, анальгетики. При ОПН - экстракорпоральный гемодиалез.
Задача №4 2
Больной К., поступил в клинику на 3-й день заболевания. Заболел остро, появилась общая слабость, разбитость, «ломота» во всем теле, головная боль, сухой кашель, температура повысилась до 38,5С. На следующий день присоединились боли в мышцах и суставах, температура повысилась до 40С. При осмотре: состояние средней тяжести, бледный, сыпи нет. Пульс 102 удара в минуту, тоны сердца приглушены. В легких жесткое дыхание, справа под лопаткой ослаблено, там же укорочение перкуторного тона. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см. Селезенка не увеличена.
При расспросе: 2 недели назад приобрел на рынке волнистого попугайчика.
Предварительный диагноз.
План обследования.
План лечения.
Д/З - ОРНИТОЗ (пневмоническая ф , ср тяж.
Дифф Д/З: Грипп, Туберкулёз, пневмония. Диагностическое значение имеет и то, что обычно проводимая при пневмониях терапия (пенициллин, стрептомицин, сульфаниламидные препараты) не дает заметного эффекта.
Легочные формы орнитоза необходимо дифференцировать от острых бактериальных пневмоний
План: Бактериологич – кровь, мокрота на курин эмбрионе. Серология:
Диагностический титр для РСК с орнитозным аллергеном 1:16-1:32, для РТГА 1:512 и выше или нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток. Наиболее достоверным подтверждением диагноза орнитоза является выделение культуры
Лечение: тетрациклин по 0,4-0,5 г 4 раза в сутки. эритромицин, витамины, длительную оксигенотерапию увлажненным кислородом с помощью носовых катетеров (по 45—60 мин 4—6 раз в сутки во время лихорадочного периода). лечебная физкультура, преимущественно дыхательную гимнастику. Используют также бронхорасширяющие средства, дезинтоксикация.
В качестве вакцины можно использовать орнитозный аллерген, разведенный изотоническим раствором натрия хлорида (1:3), который вводят внутрикожно, начиная с 0,1 мл в 3 места (на предплечье), затем, прибавляя каждый день по одному введению, на 8-й день вводят по 0,1 мл в 10 мест.
Задача № 43
Больной Д., 24 лет, поступил на 2-й день болезни с жалобами на схваткообразные боли в околопупочной области, слабость, повышение температуры до 38,7°С, озноб, тошноту, частый жидкий стул до 10 раз в сутки, обильный, зеленоватого цвета.
За день до заболевания ел яичницу, колбасу, пил пиво.
Заболел остро, с появления слабости, повышения температуры с ознобом до 38,2°С, появления рвоты, болей в животе. Через 2 часа появился частый обильный стул. При поступлении состояние средней тяжести, больной бледен, тахикардия. АД-100/55 мм. рт. ст., дыхание везикулярное. Язык суховат, с налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перитониальные симптомы отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, зловонный, обильный без слизи и крови.
Предварительный диагноз и его обоснование.
План обследования.
План лечения.
Д/З - САЛЬМОНЕЛЛЕЗ, гастроэнтеритический вариант, ср тяж, дегидратация 2 ст.
План: КАК, Б/Х, электролиты, газы крови, ЭКГ (экстрасистолы), ОАМ. Бактериолог (каловые массы, кровь, моча) на среду Раппопорт – селективный агар с желчью , серологический ( РНГА 1/200, РА 1/200)
Лечение: Д-4, обильное питьё (регидрон) или в/в.
промывание желудка, преп кальция ( глюконат) - активат ФДЭ -сниж образ цАМФ, ципрофлоксацин.
Дезинтоксикация, нормализ водно-электролитного обмена, гемодинамика,
Задача № 44
Больной К., 20 лет, жалуется на чувство тяжести в эпигастрии. Считает себя больным 4 дня. Заболевание началось с ухудшения аппетита, рвоты, повышения температуры тела до 37,60С С. 2 дня назад заметил потемнение мочи.
При обследовании общее состояние удовлетворительное, слегка желтушны склеры, кожа. Умеренная гиперемия кожи лица, верхней части туловища. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Язык обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под правой рёберной дуги по среднеключичной линии на 2 см. Селезёнка не увеличена.
1. Предварительный и дифференциальный диагноз.
2. Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить
3. План обследования.
4. Лечение
Д/З Вирусный гепатит неуточнённой этиологии
Биохимическое исследование (минимальный объем)
Билирубин
Тимоловая проба
АЛТ АСТ
ПЦР диагностика
Лечение вирусного гепатита
При назначении терапии учитывается, какой конкретно вирус стал причиной развития болезни. Основу лечения, как правило, составляют противовирусные средства, интерфероны, способствующие выработке организмом антител, направленных на борьбу с вирусами, гепатопротекторы, антигистаминные препараты. При тяжелой форме заболевания показано внутривенное вливание Реамберина, назначение гормональных средств, редко – антибиотиков.
Задача № 45
Больная Р., 30 лет, заболела через 40 мин. после обеда на работе . Почувствовала себя плохо, появилась тошнота, многократная рвота, боли в эпигастрии и околопупочной области.
Объективно: состояние тяжелое, температура 35,5°С, судороги в мышцах кистей рук, пульс 100 уд/мин, АД 90/50 мм рт. ст. Живот слегка болезненный в эпигастральной области, язык суховат, стула не было.
Одновременно признаки похожего заболевания возникли у тех сотрудников, которые ели торт, две человека, воздержавшиеся от торта чувствовали себя хорошо.
Предварительный диагноз и его обоснование.
План обследования.
Лечение.
Д/З – ПТИ (стафилококк ауреус), тяж ф, с/м о гастрита, дегидратация 2 ст.
Обоснование: эпиданамнез, отс гипертермии, групповой характер, кор инкуб период.
План: Бактериолог метод ( рвотные массы).
Лечение: Промывание желудка до чистых вод через назогастральный зонд 3% р-ром соды. Регидратация пер ос (регидрон) или в/в глюкозо-солевые растворы
Задача № 46
Больной И., 44 года, отмечает пожелтение склер, кожи, темную мочу, слабость, отвращение к пище, легкую тошноту. Болен 15-й день. В течение 3 дней температура тела держалась в пределах 37,2 – 37,50С, болели крупные суставы , исчез аппетит, в последние 2 дня – темная моча, желтушность склер и кожи. Принимал анальгин, антигриппин, витамины.
Три месяца назад лечился в неврологическом отделении по поводу функционального расстройства нервной системы, получал лекарства в виде таблеток подкожных и внутривенных инъекций.
Общее состояние средней тяжести. Температура 36,8оС. Склеры и кожа умеренно желтушны. Периферические лимфоузлы не изменены. Пульс 52 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Печень выступает из-под правого края реберной дуги на 3 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темно-коричневой окраски, кал серого цвета.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Заболевания для дифференциального диагноза
План обследования и лечения.
Д/З - Остр Вир Гепатит В, желтушная ф ,ср тяж.
Лечение: алъфа-интерферон, химиопрепараты (ежедневно на протяжении 1-3 мес. фамцикловир (фамвир) — 750 мг/сут, ламивудин (эпивир) — 150—300 мг/сут, —рибавирин 1000—1200 мг/сут; а также ингибиторы протеазы — саквинавир (инвираза) по 600 мг 3 раза в сутки), индинавир (криксиван) по 800 мг 3 раза в сутки. индукторы интерферона — неовир (циклоферон) по 250—500 мг внутримышечно через день,; иммуномодуляторы — лейкинферон по 1 ампуле внутримышечно через день, интерлейкин-1, интерлейкин-, препараты тимуса (тималин, тимоген.); глутоксим (регуляции метаболизма, пролиферации и дифференцировки клеток).
промывания желудка (через назогастральный зонд) и высокие или сифонные клизмы для уменьшения аутоинтоксикации. энтеральное питание проводят через назогастральный зонд. Суточная доза глюкокортикостероидов — не менее 180—240 мг преднизолона
Инфузионную терапию осуществляют с применением концентрированных глюкозокалиевых растворов с инсулином, альбумина, аминокислотных смесей, протеина при строгом соблюдении суточного баланса жидкости свежезамороженная плазма, которую следует применять при сниженном протромбиновом индексе (менее 50%). При желудочно-кишечных кровотечениях и других проявлениях геморрагического синдрома назначают ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты по 200 мл 2 раза в сутки, контрикал по 100—200 тыс. ЕД или гордокс по 800—1200 ЕД через каждые 3—4 ч).
Для устранения гипоксии и отека-набухания головного мозга проводят постоянную ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 5 л/ч.
Задача № 47
Больной Р.,16 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит на 9 день болезни. Заболел остро: повысилась температура тела до 38°С, появился небольшой насморк, боли в горле, пятнисто-папулезная сыпь по всему телу, которая была расценена как аллергический дерматит. Через 5 дней появились боли в правой подвздошной области.
При поступлении бледен, состояние средней тяжести, кожа чистая, пальпируются мелкие шейные лимфоузлы. В легких и сердце без патологии. Язык обложен. Живот слегка вздут, мягкий, болезненный в правой половине, положительные перитонеальные симптомы. Печень и селезенка увеличены.
Произведена аппендэктомия: умеренная гиперемия червеобразного отростка, в области илеоцекального угла конгломерат крупных плотных мезентериальных лимфоузлов.
1. Предварительный диагноз
2. План дальнейшего лабораторного обследования
3. Лечение.
Д/З - ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ, абдоминальная форма ср ст тяж .осложнение - остр аппендицит
План: КАК, Бактериологический (кровь, фекалии, удалён аппендикс, мезентер л/у), серология (РА 1/200), РНГА ( 1/100). Экспресс: ИФА
Лечение: левомицетин 2г/сут в теч 14 дн., тетрациклины, цефалоспорины, а/гистаминные, поливит, иммуномодуляторы.
Задача № 48
Больной М., 18 лет, наркоман, поступил в инфекционную больницу на 5-й день болезни. Заболел остро, когда с ознобом повысилась температура тела до 39С, позже присоединились головная боль, мышечные и суставные боли, однократно отмечалась рвота. Принимал жаропонижающие – без эффекта. Последние дни беспокоит выраженная потливость, неприятные ощущения за грудиной. Температура тела сохранялась в пределах 38,5-39,6С.
С поступления состояние тяжелое. Заторможен, бледный. В подмышечных впадинах множественные петехии, на туловище и нижних конечностях единичные пустулы, кровоизлияния в переходную складку конъюнктив обеих век, по ходу вен предплечий следы от многочисленных инъекций различной давности. Пульс 100 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. Сердечные тоны глухие, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень и селезенка увеличены. Менингеальных симптомов нет. Поколачивание по пояснице безболезненно.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Дифференциальный диагноз.
План обследования.
Лечение.
Д/З - СЕПСИС, острый, первичный, гематогенный, тяж ф.
Обследование при сепсисе
Лабораторные методы обследования
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, ACT, AJIT, биллирубин, сахар, электролиты, содержание белка в крови, мочевина и креатинин крови, оценка коагуляционного потенциала крови (тромбиновое время, протромбиновый индекс, частичное тромбопластиновое время, фибриноген, продукты деградации фибрина), газы крови, кислотно-основное состояние, уровень лактата в сыворотке крови, выделение микробной флоры из венозной или артериальной крови, мочи, спинномозговой жидкости, мокроты, раневого отделяемого.
Инструментальные методы обследования
Рентгенография органов грудной полости, ЭКГ, эхокардиография, при наличии показаний - компьютерная томография, УЗ-исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Дифференциальный диагноз
следует проводить с брюшным и сыпным тифом, милиарным туберкулезом, бруцеллезом, малярией, а также с гнойно-резорбтивной лихорадкой.
Гнойно-резорбтивная лихорадка – это синдром, вызванный всасыванием в кровь продуктов гнойного распада тканей и бактериальных токсинов из очага острой гнойной инфекции, и проявляющийся длительной температурной реакцией. Основными отличиями гнойно-резорбтивной лихорадки от сепсиса являются следующие признаки:
Степень тяжести гнойно-резорбтивной лихорадки соответствует местным изменениям в гнойном очаге, в то время как при сепсисе может наблюдаться тяжелейшее общее состояние при невыраженных местных изменениях.
После вскрытия и ликвидации гнойного очага явления гнойно-резорбтивной лихорадки исчезают (не более чем через неделю), чего не наблюдается при сепсисе, при котором происходит лишь некоторое улучшение состояния.
Посевы крови стерильны, а при сепсисе часто наблюдается бактериемия.
Лечение сепсиса
Лечение сепсиса должно быть как общим, так и местным (ликвидация гнойного очага). Обязательно восполняют возросшие энергозатраты организма путем полноценным питанием – как энтеральным, так и парентеральным (4000-5000 ккал/сут).
Общее лечение складывается из 5 направлений:
1). Антибиотикотерапия при сепсисе имеет свои особенности:
Сначала назначаются бактерицидные антибиотики широкого спектра действия (ампиокс, гентамицин, линкомицин, цефалоспорины). Лучше использовать комбинацию из 2-3 антибиотиков с разным механизмом и спектром действия, причем 1 из них обязательно нужно вводить внутривенно. При неэффективности (т.е. при отсутствии улучшения в течение 3-5 дней) применяют антибиотики резерва (ципробай, тиенам). После определения возбудителя антибиотик назначаю согласно его чувствительности.
Антибиотики при сепсисе вводят только парентерально (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически) и местно.
Антибиотики вводят в максимальных дозировках.
Антибиотики лучше комбинировать с сульфаниламидами, нитрофуранами, диоксидином и метрогилом.
Отменяют антибиотики не менее чем через 2 недели после клинического выздоровления и 2-3 подряд отрицательных посевов крови на стерильность.
2). Детоксикационная терапия:
Обильное питье и инфузионная терапия - физраствор, 5% глюкоза с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы), гемодез (не более 400 мл/сут), реополиглюкин. Суточный объем вводимой жидкости может достигать 3-6 литров. Часто применяется метод форсированного диуреза (введение инфузионных растворов сочетают с мочегонными препаратами). При септическом шоке применяют правило 3 катетеров (в подключичную вену для инфузий, в мочевой пузырь для контроля за диурезом, в нос для оксигенотерапии).
Обязателен контроль диуреза: количество вводимой жидкости не должно превышать количество мочи более чем на 1 л, т.к. это опасно развитием отека легких и синдрома шокового легкого. Для профилактики этих осложнений применяют инфузию растворов альбумина.
При сепсисе широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, УФО крови, внутрисосудистая лазерная кавитация крови (ВЛОК), электрохимическое окисление крови (введение гипохлорита натрия внутривенно), гемоспленоперфузия (перфузия крови через ксеноселезенку).
ГБО-терапия - повышает интенсивность обезвреживания токсических веществ.
3). Иммунокорригирующая терапия:
В катаболическую фазу показана пассивная иммунизация: переливание крови, лейкомассы, плазмы (в том числе и гипериммунной), гамма-глобулин, бактерифаги, производные интерлейкина-2 (ронколейкин).
В анаболическую фазу производят стимуляцию иммунитета: стафилококковый анатоксин, пентоксил, левамизол, продигиозан, спленин, препараты вилочковой железы (тималин, Т-активин).
4). Противовоспалительная и обезболивающая терапия:
Для обезболивания применяют анальгин, при неэффективности - наркотические анальгетики (промедол, омнопон). Из противовоспалительных средств чаще используют сильные НПВС (вольтарен, ибупрофен).
При септическом шоке НПВС обычно неэффективны. В этом случае применяют глюкокортикоиды (коротким курсом – 2-3- дня), которые обладают также и противоаллергическим действием и повышают артериальное давление. Дозировка: в первые сутки - 500-800 мг; во 2-3-е сутки – по 100-150. Однако гормоны можно применять только под контролем гормонального фона.
5). Симптоматическая терапия:
При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (строфантин), кокарбоксилаза, витамин С.
При нарушениях периферического кровообращения - но-шпа, реополиглюкин, никотиновая кислота, трентал, компламин.
При дыхательной недостаточности - оксигенотерапия, при неэфективности - в сочетании с ИВЛ. Применяются средства, разжижающие мокроту (трипсин, ацетилцистеин) и снимающие бронхоспазм (эуфиллин).
При гипокалиемии - вводят растворы с ионами калия внутривенно.
При метаболическом ацидозе - бикарбонат натрия внутривенно; при алкалозе – хлорид калия, витамин С, диамокс.
При парезе ЖКТ - одновременно со стимуляцией кишечника проводят парентеральное питание (концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии, белковые гидролизаты и смеси аминокислот, витамины).
При печеночно-почечной недостаточности – гепатопротекторы (карсил, легалон), альбумин, витамины группы В и С в больших дозах.
При нарушениях свертываемости крови - контрикал, препараты кальция, тиосульфат натрия, гепарин.
При истощении - в анаболическую фазу применяют анаболические гормоны (ретаболил) и увеличивают количество белков в пище.
Задача № 49
Больной Н., 30 лет, охотник, несколько недель провел в лесу. Через 2 недели после возвращения заболел. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 40ºС, озноба, головной боли, боли в мышцах. Лечился жаропонижающими средствами. На 4-й день болезни температура стала субфебрильной, но оставались недомогания, плохой аппетит, на коже грудной клетки и внутренних поверхностях конечностей появилась обильная петехиальная сыпь; с того же дня – боли в пояснице, олигурия, моча с красным оттенком, было носовое кровотечение.
При осмотре: состояние тяжелое, слабый, бледный, температура тела 37,1оС. В легких и сердце без изменений. Печень и селезенка не увеличены. Положительный симптом поколачивания по пояснице с обеих сторон. В анализе мочи много белка, эритроциты до 20-30 в поле зрения. Имеются единичные гиалиновые цилиндры.
Диагноз и его обоснование.
План обследования.
План лечения.
Д/З амебиаз
Лаб.диагностика. Обнаружение амеб микроскопией нативных препаратов испражнений в течение 20 минут после акта дефекации при кишечном амебиазе. УЗИ, рентгенография при внекишечном амебиазе и микроскопия нативных препаратов отделяемого из язв при кожном амебиазе. РПГА, ИФА - при всех формах амебиаза. Эндоскопическое исследование: картина язвенного колита с преимущественным поражением слепой и восходящей кишки (язвенный процесс на фоне неизмененной слизистой), возможно наличие полипов, кист, амебом.
Лечение. Этиотропная терапия: метронидазол до 2,5г/сут. в течение 5-8 дней; тинидазол 2г/сут. в течение 3 дней; дигидроэметин до 0,09/сут. в течение 5 суток при кишечном амебиазе и 10 суток при внекишечном. Амебные абсцессы печени, легких, мозга и других органов лечат хирургическим путем в сочетании с противоамебными средствами (метронидазол, хингамин, эметин).
Задача № 50
У больного А. 22-х лет, студента из Кении после возвращения из дома появились нерезкие боли в животе, некоторое исхудание, стул до 10 раз в сутки, обильный. Кал имел вид «малинового желе», присоединились схваткообразные боли в животе, усиливающиеся при дефекации.
Предполагаемый диагноз.
План обследования.
План лечения.
Д/З - ГеморЛихорПочечСиндро,олигурический с/м,тяж ф.
Диагностика основывается на характерной клинической симптоматике; специфические методы лабораторной диагностики не вошли еще в широкую практику. Дифференцировать необходимо от лептоспироза, лихорадки Ку, псевдотуберкулеза.
Лечение. Этиотропной терапии нет. Рекомендуют постельный режим, молочно-растительную диету, витамины. Назначают преднизолон от 50 до 120 мг/сут. После нормализации температуры тела дозу постепенно снижают. Длительность курса 8—15 дней, В первые дни в/в вводят 5% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия с добавлением 1 % раствора хлорида калия (50 мл на 1 л изотонического раствора),'5% раствора аскорбиновой кислоты (20 мл/ сут) и 4% раствора гидрокарбоната натрия (50 мл на 1 л раствора). За сутки вводят 1—1,5 л. При отсутствии артериальной гипотензии в фазе олигурии назначают маннитол или фуросемцд (лазикс). Рекомендуются промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия и сифонные клизмы. При сильной боли назначают пантопон. При нарастании почечной недостаточности больному необходимо проводить экст-ракорпоральный гемодиапиз..
Задача № 51
Больная В., 43 лет, воспитательница детсада. Жалоб не предъявляет. В группе, где работает больная, в последние два дня несколько детей заболело кишечной дисфункцией. Больная обследована как контактная.
При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6оС. Кожа и слизистые чистые. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологии не выявлено. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, немного болезненный по ходу сигмовидной кишки, которая уплотнена. Стул кашицеобразный, каловый, с примесью слизи в виде мутно-серых комочков. Печень и селезенка не пальпируются.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Проведите предварительный дифференциальный диагноз.
План обследования.
План лечения.
1. Нет, т.к. у больной отсутствуют признаки общей интоксикации, тяжесть состояния не соответствует выраженности диарейного синдрома, отсутствуют спазм и болезненность сигмы.
2. В первую очередь следует думать о внематочной беременности, о чем свидетельствует внезапное появление болей внизу живота у женщины 21 года после длительной задержки менструации, при клинических признаках внутреннего кровотечения.
3. Срочная консультация гинеколога. УЗИ органов брюшной полости. Экстренный перевод в гинекологическое отделение.
Особенностью шигелл является их способность быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам. Все большее распространение получают бактерии, устойчивые к традиционному лечению. Кроме того, бактерии чрезвычайно устойчивы во внешней среде – при благоприятных условиях могут сохранять свои патогенные свойства до нескольких месяцев, в том числе в продуктах питания.
Факторы патогенности: Шигеллы обладают рядом свойств, обеспечивающих их патогенность для человека, т.е. способность вызвать заболевание.
Инвазины – белки, обеспечивающие инвазию – проникновение бактериальных клеток в слизистую оболочку кишечника. Чаще всего бактерии поражают нижний отдел толстого кишечника.
Эндотоксин – токсин, входящий в состав самой бактериальной клетки. Является причиной возникновения признаков интоксикации – повышения температуры, ощущения разбитости, боли в мышцах и суставах.
Экзотоксин – токсин, который вырабатывается бактериями и выбразывается в кровь. Наиболее патогенным является токсин Shigella dysenteriae серовара 1 (шигелла Григорьева-Шига), который называется Шига-токсин. Экзотоксин является причиной диареи.
Задача №5 2
Больной Д., 29 лет, две недели назад прибыл из Ирана, где находился в течение 6 месяцев. Заболевание развилось остро, с озноба, продолжавшегося в течение 1,5 часов, почти одномоментно повысилась температура до 38,8оС, появилась головная боль, боли в поясничной области. Температура держалась 6 часов. Критическое ее снижение сопровождалось обильным потом. В последующие сутки самочувствие было удовлетворительным.
На 3-й день болезни повторился озноб, повысилась температура до 39оС, отмечалась однократная рвота. При осмотре: лицо гиперемировано, склерит. Зев спокоен. Язык сухой, обложен белым налетом. Печень увеличена на 1 см. Селезенка (+).
Предварительный диагноз и его обоснование
План обследования
План лечения
Д/З - ТРЕХДНЕВНАЯ МАЛЯРИЯ, первичная атака,п/д приступа ч/з день, ср тяж ф
.План обследования пациента должен включать:
◾общий анализ крови;
◾биохимический анализ крови;
◾микроскопический анализ толстой капли и тонкого мазка крови.
Лечение Госпитализация пациента, назначение эффективных при тропической малярии препаратов (мефлохин, галофантрин и др.).
Задача № 53
Больной Д., 18 лет, обратился в поликлинику на 2-ой день болезни с жалобами на заложенность носа, «першение» в горле, слабость, головокружение.
Накануне утром почувствовал недомогание, появились неприятные ощущения в горле. Измерил температуру, которая оказалась 37,6.
На следующий день продолжали беспокоить слабость, разбитость, боль в горле, заложенность носа, появилась головная боль, температура выше 37,8 не повышалась.
Из анамнеза известно, что 6 дней назад навещал друга, который на следующий день был госпитализирован в тяжелом состоянии в инфекционный стационар с подозрением на менингит.
При осмотре температура тела 37,5, общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожа нормальной окраски, без сыпи. Выявлена небольшая гиперемия и сухость мягкого неба, задней стенки глотки, миндалины увеличены, несколько отечны, отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов. Симптомы ригидности затылочных мышц, Брудзинского, Кернига отрицательные.
О каком заболевании следует думать?
Дифференциальный диагноз.
Объяснить тактику врача поликлиники.
План обследования и лечения.
ответ= Менингококковая инфекция, менингококковый назофарингит
План обслед. С/М пункция – анализ ликвора. Бактериологический метод (кровь, ликвор, смыв с задней стенки глотки), РНГА, ИФА.
Назофарингит дифференцируют с острыми вирусными инфекциями, ангиной, фарингитом.
Неотлож. Лечение: Катетеризация подключ вены.
ГКС (преднизолон – 1-2 мг/кг), Коллоидные растворы ( гемохез,гемодез, гелофузин, рефортан), Кристаллоиды. Профилактика гипергидратации гол мозга –лазикс. Витамины, глютамин к-та.
Бензилпенициллины – 10млн. ЕД/сут, Амоксиклав, Левомицетин, тетрациклины.
ОПН:гемодиализ.
Задача № 57
Больной П., 37 лет, заболел остро после употребления в пищу вареных яиц. Появились головокружение, резкая слабость, тошнота, боли в эпигастрии, повысилась температура до 38°С. Через несколько часов появились схваткообразные боли в животе, многократная рвота, а затем многократный жидкий стул зеленого цвета. В больницу поступил через 2 дня после начала болезни.
Состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Пульс 80 уд. в минуту, ритмичный. АД-120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы, участвует в дыхании. Перитонеальные симптомы отрицательные. При пальпации - урчание и болезненность в околопупочной области. Стул жидкий, зловонный, зеленого цвета, без слизи и крови.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Дифференциальный диагноз.
Лечение.
ответ= Сальмонеллёз, локализованная гастроинтестинальная форма
Дифф Д/З: О киш инф (дизентерия, ПТИ, холера), хир заболевания.
План: КАК, Б/Х, электролиты, газы крови, ЭКГ (экстрасистолы), ОАМ. Бактериолог (каловые массы, кровь, моча) на среду Раппопорт – селективный агар с желчью , серологический ( РНГА 1/200, РА 1/200)
Лечение: Д-4, обильное питьё (регидрон) или в/в.
промывание желудка, преп кальция ( глюконат) - активат ФДЭ -сниж образ цАМФ, ципрофлоксацин.
Дезинтоксикация, нормализ водно-электролитного обмена, гемодинамика,
Задача № 55
Больная Д.,22 лет, заболела остро: ночью почувствовала «распирание» в животе и неопреодолимый позыв на дефекацию. Стул был обильный, водянистый, светло-коричневой окраски, 5 раз в течение 3-х часов. Появились слабость, недомогание, чувство давления в подложечной области и однократная рвота пищей. Накануне заболевания жила на даче, купалась в озере. Госпитализирована через 6 часов от начала заболевания. При поступлении состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2оС. Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен.Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс –82 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД-95/60мм.рт.ст.
Число дыханий- 22 в минуту. Живот мягкий, при пальпации урчание в правой подвздошной области. В приемном покое отмечалась однократная рвота.
Предполагаемый диагноз.
Мероприятия в очаге.
Лечение.
Диагностика.
Д/З дизентерия
Противоэпидемические мероприятия при дизентерии предполагают раннее выявление больных, особенно со стертыми и бессимптомными формами. При этом используют комплекс бактериологических, иммунологических и инструментальных методов. В очаге дизентерии проводят эпидемиологическое обследование и заключительную дезинфекцию. Если больной не госпитализирован, в его квартире осуществляется текущая дезинфекция. Контактных лиц наблюдают в течение 7 дней. Контактные лица из декретированных групп (работники пищевой промышленности, повара, продавцы, работники ресторанов и др.) подлежат бактериологическому обследованию и до получения результатов к работе не допускаются.
Лечение
Больным легкой дизентерией в разгаре заболевания, протекающего с примесью слизи и крови в испражнениях, назначают один из следующих препаратов:
•нитрофураны (фуразолидон, фурадонин по 0,1 г 4 раза в день,
•эрсефурил (нифуроксазид) 0,2 г 4 раза в сутки),
•котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день,
•оксихинолины (нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, интетрикс по 1-2 таблетки 3 раза в день).
При среднетяжелом течении дизентерии назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки;
•котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день;
•интетрикс по 2 таблетки 3 раза в день.
При тяжелом течении дизентерии назначают
•офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки;
•фторхинолоны в комбинации с аминогликозидами;
•аминогликозиды в комбинации с цефалоспоринами.
Диагностика
Диагноз основывается на результатах обследования больного. Большое диагностическое значение имеет осмотр кала, при котором можно обнаружить примесь слизи с прожилками крови.
Лабораторное подтверждение дизентерии проводится бактериологическим и серологическим методами. Бактериологический метод (высев шигелл из испражнений) при 3-кратном исследовании обеспечивает подтверждение диагноза у 40-60% больных.
Ускоренная диагностика острых кишечных диарейных инфекций может осуществляться по обнаружению антигенов возбудителей и их токсинов в биосубстратах - слюне, моче, кале, крови. С этой целью используют иммунологические методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью: иммуно-ферментный анализ (ИФА), реакция агглютинации латекса (РАЛ), реакции коагглютинации (РКА), иммунофлуоресценции (РИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Задача № 56
В приемный покой инфекционного стационара обратился молодой мужчина 21 года. Жалобы на сильный распространенный кожный зуд по всему телу, за исключением головы и шеи, который усиливался вечером и ночью и не давал спать. При осмотре в межпальцевых промежутках кисти, на запястьях, боковых поверхностях ладоней обнаружены парные ходы, зудящие узелки на половом члене и мошонке, в подмышечных впадинах, на животе, вокруг сосков.
Какой патогномоничный признак чесотки позволяет поставить диагноз.
План обследования и лечения больного.
ответ= Ходы клеща!!!
Диагностике :
1-парное расположение папуловезикул на излюбленных для чесотки участках кожи; 2- наличие чесоточных ходов; 3-усиление зуда по ночам; 4-появление зудящих высыпаний у нескольких членов семьи; 5-наличие симптома Горчакова-Арди; 6-иногда - наличие признака "треугольника": в области крестца чесоточные высыпания располагаются треугольником, вершина которого направлена в сторону межъягодичной складки; имеются и импетигинозные элементы, пигментация с последующим образованием атрофических пятен; 7-метод тонких срезов лезвием безопасной бритвы пузырьков или ходов вместе с содержимым.
Лечение:
лечением чесотки у больного, необходимо провести большую работу по дезинфекции максимального числа предметов, с которыми контактировал пациент. Начать нужно с одежды, белья и постельных принадлежностей. Все эти предметы нужно прокипятить, а затем прогладить с обеих сторон. Если одежду нельзя кипятить или стирать при температуре выше 55 градусов, то её дезинфицируют или уничтожают.
лечения чесотки применяются бензилбензоат, серная мазь, спрегаль, перметрин. У каждого из них есть и минусы и плюсы. Так серная мазь неприятно пахнет и требует курса в 5-10 дней, зато стоит сущие копейки. Эмульсия бензилбензоата применяется дважды в день – утром и вечером – в течение 2-3 дней.
Задача № 57
Больной С., 39 лет, служащий, заболел остро. С ознобом повысилась температура тела до 38,7°С, появились головная боль, слабость, боли в плечевых, локтевых, коленных суставах, урчание в животе и периодические, слабые боли в правой подвздошной области. Аппетит ухудшился, к вечеру появилась тошнота, а затем дважды- жидкий стул без патологических примесей.
Участковый врач обнаружил одутловатость лица, гиперемию зева, инъекцию сосудов склер и конъюктив, установил диагноз ОРЗ и назначил соответствующую терапию. На следующий день самочувствие оставалось плохим, температура тела утром 37, 9°С, к вечеру поднялась до 39°С. На 4-й день болезни. больной заметил яркую сыпь на теле, а к вечеру - желтушность кожи. Госпитализирован с диагнозом «вирусный гепатит, аллергическая сыпь».
При осмотре в приемном покое состояние средней тяжести. Отечность и гиперемия лица и шеи. На коже сгибательной поверхности рук и ног, подмышечных впадин, паховых областей, живота и грудной клетки - обильная мелкоточечная сыпь, кисти и стопы ярко гиперемированы. Пульс -88 в мин., ритмичный. АД-120/80 мм.рт.ст. В легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2см., симптом Рагозы положительный.
Диагноз и его обоснование.
План обследования.
Лечение.
ответ= Псевдотуберкулёз, генерализованная форма
Диагностика
Решающими в диагностике псевдотуберкулеза являются специфические методы диагностики – бактериологический и серологический.
Основными материалами для бактериологического исследования служат испражнения, кровь, цереброспинальная жидкость, исследование лимфатических узлов и червеобразного отростка.
Для определения наличия псевдотуберкулезных антигенов в фекалиях и другом материале используют иммуноферментный анализ (ИФА).
В экспресс-диагностике псевдотуберкулеза используются РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами и BФА.
Определенное значение в диагностике имеет также гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.
Лечение псевдотуберкулеза
Для лечения применяют антибиотики, сульфаниламиды и химиопрепараты.
Продолжительность терапии зависит от формы заболевания: при локализованной форме она составляет 7–10 дней, при генерализованной – не менее 12–14 дней.
Лечение псевдотуберкулеза предусматривает также назначение дезинтоксикационных, общеукрепляющих, стимулирующих и десенсибилизирующих средств.
В некоторых случаях используются глюкозо-электролитные и полиионные растворы для регидратации.
По показаниям проводится оперативное лечение.
Задача № 2
Больной 37 лет обратился в медпункт гостиницы с жалобами на головную боль, боль в мышцах, резкую слабость, повышение температуры до 39,5ºС, сухой кашель. Болен 2 день, заболел остро. Проживает в гостинице в течение 7 дней, участник конференции.
Заседание происходит в конференц-зале гостиницы, оборудованной системой кондиционирования воздуха. Судя по записям в журнале регистрации больных мед. пункта за последние 3-ое суток со сходными жалобами обратилось 12 участников конференции. Повторных обращений не было.
Диагноз и его обоснование.
План обследования.
Лечение.
.ответ= Легионеллёз
Диагностика. Учитываются эпидемиологические предпосылки и клиничес¬кая симптоматика (тяжёлое течение пневмонии и слабый эффект от традици¬онной терапии). Диагноз подтверждает выделение возбудителя из лаважной жидкости. Более чувствительным является иммунофлюоресцентный метод. Легионеллёз следует дифференцировать с орнитозом, лихорадкой Ку и др.
Лечение. Наиболее эффективным является назначение эритромицина в дозе 0,5 г (до 1,0 г) каждые 6 ч для взрослых и 15 мг/кг каждые 6 ч для детей. В тяжёлых случаях эритромицин можно сочетать с рифампицином. Препаратами выбора являются также фторхинолоны. Используют патогенетические методы лечения, как и при пневмониях другой этиологии.
Профилактика. Специфическая профилактика не разработана.
Задача №59
К больной С., 42 лет, врачу-реаниматологу, был вызван врач поликлиники 24.04. Жалобы на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах. Больна 3-й день, пыталась лечитьсясамостоятельно (анальгин, аспирин), но самочувствие ухудшалось, заметила появление уртикарной сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в правом подреберье, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменился цвет мочи, температура повысилась до 39,7°.После осмотра была направлена на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозами: «лептоспироз, иерсиниоз». В стационаре выявлена желтуха. Состояние тяжелое. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень увеличена, пальпировалась на 4 см ниже реберной дуги, край ее резко болезненный при пальпации. Селезенка увеличена. Асцит. При биохимическом исследовании крови: билирубин связанный — 150, свободный — 80 мкмоль/л, АлАТ — 1500 нмоль/с*л, АсАТ — 1800 нмоль/с*л; протромбиновый индекс — 50%; общий белок — 45 г/л, альбуминов — 35%, альфа 1 — 5%, альфа 2 — 12%, бета — 15%, гамма — 32%; сулемовая проба— 1,4 мл, тимоловая проба 50 ед. При серологическом исследовании выявлены НВsAg, антитела к ядерному антигену (суммарные), антитела к вирусу D класса М. Состояние больной продолжало ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала, желтуха нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились. Переведена в отделение интенсивной терапии.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте. Микстинфекция (это наслоения одного инф. Процесса на другой), гепатиты Bи D. Диагностика: эпидемиологические: какие-либо мед./немед. Манипуляции зв 45-80 дней до заболевания, половая ориентаци, кол-во партнеров. Клинические: постепенное начало, длительный поджелтушный период, отсутсвие улучшения самочуствия после проявления желтухи. Гематологические и биохимические показатели специфического значения не имеют. Этиологическая верификация основывается на ИФА в сыворотке крови. HBsAgсвидетельсвует об инфицировании человека (обнаружить можно на 4-6 недели) Его циркуляция более 6 мес указывает на возможную хронизацию. Почему гепатит? Потому что боль в крупных суставах, уртикарные высыпания на коже и тд. Гепатит Д вызывается дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBsAgвируса гепатита В. Диф. Диагностика в нач период вирусного гепатита должна проводиться: с гриппом, с ОКИ (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), с ревматическим полиатритом. В желтушный период: с инфекциями, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, сальмонеллез и тд), с надпеченочной (гемолитической) и подпеченочной (механическими) желтухами.
2. Наметьте терапевтическую тактику. Обяз. Госпитализация. Этиотропная противовирусная терапия гепатита В (для пациентов с активной репликацией вируса гепатита В, повыш, уровнем АЛТ). Для противовирусной терапии используются интерфероны и аналоги нуклеозидов, Интерферон- иммуномодулирующим и антивирусным механизмом дейтсвия. Используют пегилированный интерферон-альфа. Препарат назначают 1 раз в неделю подкожно на протяжении 48 недель. Противовирусная терапия (препараты): энтекавир, тенофовир, ламивудин.
3. Прогнозируйте течение болезни. Летальность до 20%. Возвращение к работе/учебе не ранее, чем через месяц. Тяжелая физ работа и физра0 до года. Наблюдение в течении года. Обследования раз в 3 меся. При хронизации наблюдение пожизненное.
Задача № 60
В медицинский пункт аэропорта обратился больной вернувшийся из Индии. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул более 20 раз, трижды обильная рвота. Доставлен через 12 часов от начала заболевания. Состояние крайне тяжелое. Диффузный цианоз, сухость слизистых, тургор кожи резко снижен. Говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Температура тела 35,5°С. Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Одышка 34 в мин. Пульс 130 уд/мин., нитевидный. АД 30/0 мм рт. ст. За время болезни ни разу не мочился.
Предварительный диагноз и его обоснование. Холера, тяж. Форма, гиповолемеческий шок,. Дегидратация 4 ст.(алгид) Тяжелая форма, потому что очень частый стул, рвота, заострившие черты лица и тд. (есть 4 формы- легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая. При крайне тяжелой бурное развитие. Беспрерывный понос, рвота, тяжелое обезвоживание в первые 12 часов. Основная причина смерти- гиповолемический шок, метаболический ацидоз, уремия.
Неотложные мероприятия.Регидротационная терапия (вес больного 70=7 литров). В центральную вену- коллоиды (рефортан, гемохез, шелофузин), параллельно- кристаллоиды: трисоль, квартасоль, глюкозо-калиевую смесь. Препараты кальция- . Глюкокортикостероиды. Тетрациклины. Исследования кл.ан.крови, газовый состав крови, электролиты, биохимия, экг, бактериоскопия рвотных и каловых масс, коагулограмма. Диф.диагностика- с гастроинтестиальной формой сальмонеллеза (особенно тяжелые формы)
Противоэпидемические мероприятия. Холерная вакцина или холероген-анатоксин 2 раза (второй раз ч-з 7 дней)
Источник инфекции- vibriocholera, фекально-оральный мех-м зараж, типична массивная диарея и обезвоживание. Источник-человек. Ворота инфекции-пищевар.тракт =, часть погибает в желудке, часть проникает в тонки киш, где в щелоч.среде размножаются,холерный синдром возникает в рез-те наличия у вибриона холерогена и нейраминидазы.
Задача № 61
Больной М., 19 лет, поступил на 2-ой день болезни с жалобами на головную боль, слабость, насморк, незначительные боли в горле, сухой кашель, тошноту, рвоту, обильный жидкий, водянистый стул до 10 раз в сутки.При осмотре состояние средней тяжести, температура 37,5°С. Кожа нормальной окраски. Серозное отделяемое из носа. В зеве: разлитая гиперемия, умеренная зернистость задней стенки глотки. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 100 уд/мин., АД- 105/60 мм. рт. Ст. Язык суховат, немного обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии, урчание при пальпации в околопупочной области. Печень и селезенки не увеличены.
Предварительный диагноз. Ротавирусная инфекция. Источник- больные с манифестной или бессимптомной формой заболевания. Передается фекально-орально (пища, вода, контактно-бытовым). Инкуб. Пер 1-2 дня. В начале: недомогание, снижение аппетита, познабливание, дискомфорт в животе, катаральные явления со стороны дых. Путей. Возникает тошнота, рвота, урчание и боли в животе. Стул жидкий, водянистый, желтовато-зеленого цвета, пенистый до 20 раз в стуки. Гиперемия зева, зернистость мягкого неба, першение в горле, насморк. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпи и мезогастрии. Отмечается урчание. Течение благоприятное чаще всего. Неблагоприятным может быть из-за воспаления в veneporte.
План обследования. В пользу вирусной диареи свидетельствуют след. Опорные признаки: 1)хар-р интоксикации2)наличие отдельных симптомов катарального синдрома (насморк, заложенность носа, гиперемия зева), отчетилво выраженный энтерит,. Подтверждают обнаружением вирусного генома или антигена в испражнениях методами ПЦР, ИФА, РИФ. Реже используют нарастание титра антител. Дифференцироют с сальмонеллезом, эшерихиозом, дизентерией, холерой, отравлениями гибами и ФОС, острым алкогольным гастроэнтеритом, аппендицитом, панкреатитом, холецеститом, внематочной беременностью, язвенная болезнь и др.
Лечение.Госпитализация больных с тяжелой и среднетяжелой формой. Купируют осмотическую гипоферментативную диарею птаогенетическими методами и подбором диеты. Могут назначить только питье пациентам без признаков белково-энерг недостаточностью(глюкозо-солевой раствор, щелочная минеральная вода, пресная вода, ) Потом через 3 дня включают белковую пищу. Из овощей- вареная морковь. Исключаютс все легкоусвояемые углеводы . Далее каши- гречневые и овсяные, на воде. Из лекартсв- полиферментные препараты (не содержащие бычью желчь) и мукоцитопротекторы (смекта, энтеросгель). Для купирования бродильной диспепсии- кишечные антисептики.
Патогенез: Поражает цилиндрические клетки эпителия в межкриптовых зонах тонкой кишки. Возникает дистрофия и дегенерация инфицированных энтероцитов с последующим их замещением низкодифф клетками кубического типа. Нарушение мембранного пищеварения и васывания- мальдигестия и мальабсорбция. На слизистой оболочки укорачиваются ворсинки, гиперплазия крипт, инфильтрация собственного слоя слизистой
Задача № 62
Больной В., 18 лет, студент техникума, доставлен в психиатрическую больницу 28 августа с диагнозом: «Острый психоз? Алкогольный делирий?». Болен 3-ий день: появилось беспокойство, раздражительность, боль в ногах, температура 37,5ºС, плохой сон. Сегодня состояния ухудшилось: появилось затруднение дыхания («спазмы»), обильное слюноотделение, расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха. При осмотре: беспокоен, не вполне адекватен, вздрагивает от прикосновений и громких звуков, с развитием спазмов дыхания и глотания. При попытке пить воду из стакана возникает спазм мышц шеи. Зрачки расширены, глаза блуждают. АД 100/50мм.рт.ст., пульс-130 уд/мин, температура 38,6ºС. Частота дыхания до 38 в 1 минуту. Контактов с инфекционными больными не имел. Дома была собака, которая в июле умерла от «чумки». К врачу не обращался.
1. Ваши предположения о диагнозе? Обоснуйте. Бешенство. Вирусная зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с контактным мех-ом передачи возбудителя через слюну зараженного животного, хар-ся поражением ЦНС со смертельным исходом. 3 стадии. Начальная, возбуждения, параличей. Тут возможно 2 стадия, глаза бегают, расстройство глотания.
2. Как можно подтвердить диагноз? Эпидемиологические данные (укус или ослюнение кожи, слизистых оболочек заболевшего человека подозрительными на бешенство животных) и клинические данные ( характерные признаки начального периода (неприятные ощузения в области укуса), типичные признаки периода разгара (возбуждение, гидрофобия, аэрофобия, слюнотечение, бред и галлюцинации). В общ, анализе перифер. Крови отмечается лимфоцитарный лейкоцито. Дифференцировтаь нужно от столбняка, энцефалита, отравления атропином и стрихнином, приступов белой горячки.
3. Принципы ведения больного. Эффективных методов лечения нет. Проводится симптоматическая терапия для уменьшения страданий больного. Реанимационные мероприятия не проводят. Прогноз всегда неблагоприятный. Летальность 100%
Патогенез: после проникновения через поврежденную кожу вирус бешенства распространяется и достигает ЦНС., реплицируется в нейроне, откуда он проникает в слюнные железы и другие органы. Размножается в нервной ткани, вызывает изменения (отек, кровоизлияния, некроз). Разрушение нейронов наблюдается в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области и тд
Задача № 63
В терапевтическое отделение поступила больная М., 58 лет, с направительным диагнозом: пневмония.Заболела 7 дней назад, в первый день было познабливание, боль в суставах, недомогание. Со 2-го дня болезни температура поднялась до 38,7ºС, появился сухой кашель. Лечилась ампиоксом в таблетках - без эффекта.При осмотре: кожа чистая. В легких некоторое укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия, ЧСС=пульсу-92 уд/мин. АД-150/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см., пальпируется селезенка.Со слов больной: «В семье все болеют. Внук госпитализирован в больницу с пневмонией, у дочери тоже высокая температура и кашель, но она отказалась от госпитализации. Из животных дома есть кошка, недавно купили попугая».
1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Орнитоз. Аэрогенный путь распространенния. Общая интоксикация, лихорадка. Поражение легких и центральной нервной системы. Возбудитель- хламидофила пситаки. Включает 8 сероваров микроба, основным хозяином которых является птицы. Возбудитель орнитоза культивируется в организме белых мышей, куриных эмбрионах и в культуре клеток. Инкуб. Период- 7-10 дней. Несколько клин форм : гриппоподобная, пневмотическая, тифоидная, менингиальная, бессимптомная. В перефир крови опред. Лейкопения, аэнозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ. Тут пневмоническая форма, потому что сухой кашель, боль в суставах, печень выступает, селезенка.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?Дифф нужно от отсрых бактериальных пневмоний, туберкулеза легких, лихорадки ку, микозов, рака легкого, бруцеллеза- легкие формы. Менингиальные формы- серозные менингиты. Диагносика: РСК с орнитозным антигеном. Еще РТГА Антиген пситтаки в мокроте опредляют с помощью ПИФ
3. Составьте план обследования и лечения.Антибиотики группы тетрациклинов. (доксициклин, метациклин). Новые макролидные препараты- азалиды, телетромиицн.
Патогенез: попадает в дых пути с пылью, размножаются в цилиндрическом эпителии. Поражение легких возникает только при инфицировании ч-з дыхательные пути. В легких происходит фиксация и накопление возбудителя орнитоза. Далее фаза бактеремии- возбудитель попадает в кровь и вызывает интоксикацию, лихорадку. Распростроняется по всему организму с образованием вторичных очагов. Воротами также служит слизистая оболочка пищ тракта=>попадает в кровь через слизистую тонкой кишки.
Задача № 64
Больной К., 27 лет, заболел остро через 4 часа после посещения бара. Появилась резкая слабость, озноб, рези в подложечной области, тошнота. Вскоре повысилась температура до 39,4оС, началась рвота, а через 30 минут –жидкий стул. Рвота была съеденной пищей, а затем желчью, мучительная. Стул повторялся ежечасно.При осмотре состояние средней тяжести. Продолжается рвота и диарея, отмечается головокружение и слабость. Пульс-116 в минуту, слабого наполнения. АД-90/60 мм.рт.ст. ЧД-28 в минуту. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот несколько втянут, урчит, при пальпации - разлитая болезненность. Сигмовидная кишка не спазмирована. Кал жидкий, обильный, зловонный без слизи и крови.
Предполагаемый диагноз и его обоснование. Сальмонеллез, локализованная гастроинтестинальная форма. Источник- животные , изредка люди. Путь заражения- алиментарный (мясо, птицы, рыба, яйца, молоко) Водный- открыттые водоемы. Контактно-бытовой- соски, игрушки и тд. Две формы: Гастроинтестинальная и генерализованная фформа. Гастроинтестинальная- гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтерколит, энтерит. Это основаня клиническая форма сальмонелеза. Озноб, температруа, слабость, головная боль, недомогание, боли схваткообразные. Стул жидкий, зловонный, водянистый, 5-10 раз в сутки.
План обследования.Диагносика- бактериологическое, серологическое исследование, ПЦР. Для ПЦР НАДО КРОВЬ, ИСПРАЖНЕНИЯ, МОЧА, РВОТНЫЕ МАССЫ, ЖЕЛЧЬ. Для обнаружения антител используют РНГА. ДИФ ДИАГНОЗ- ДИЗЕНТЕРИЕЙ, эшерихиозом, вирусной диареей, холерой, отравлениями грибами и ФОС, аппендецитом, панкреититом, холециститом, внематочной беременностью, язвенной болезнью, инфарктом миоарда и тд.
План лечения Диетотерапия, купирование диарейного синдрома, регидратация и реминерализация, дезинтоксикация, антибактериальная терапия, сервис-терапия. При гастроинтенстинальной форме заболевания основными являются способы патогенетической терапии. Для купирования диареии применяют: перпараты кальция (глицерофосфат, лактат), нестероидные противовоспалительные средства, энтеросорбенты
Патогенез: Внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки, развиваются воспалительные процессы. Жизнедеятельность сопровождается продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение – выделением эндотоксина.
Задача № 65
Больная Н., 42 лет, поступила в стационар на 2-й день болезни с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота, ломоту в суставах, жидкий стул и общую слабость. Заболевание началось повышением температуры до 38оС, появлением головной боли и болей в животе. Дважды была рвота. Спустя 3-4 часа от начала болезни появился жидкий стул. Больная вялая, бледная, температура 38,6оС. Кожа сухая, без сыпи. Язык обложен коричневым налетом. Пульс-90 уд. в минуту. Тоны сердца приглушены, границы сердца не изменены. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность в области сигмовидной кишки, которая пальпируется в виде плотного бугристого тяжа. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий со слизью и прожилками крови.
Обосновать диагноз. Дизентерия. Гастроэнтероколит. Остро, недомогание, познабливание, чувство дискомофрта в области живота, слабость, схваткообразные боли в эпигатсрии, больше слева. В стуле примеси крови и слизи. При гастроэнтероколите основными синдромами в начале заболевания служат гастроэнтерический и интоксикационный.
План обследования.Важное диагностическое значение имеет осмотр кала, позволяющий оценить объем испражнений и обнаружить примесь слизи с прожилками крови. Посев кала и ПЦР кала. Нарастание титра РНГА.Копрологическое тсследование и ректоманоскопия. Дифф диагноз проводят с сальмонеллезом, эшерихиоз, иерсиниоз, балантидиаз, амебиаз)
План леченияДиетотерапия. Этиотропная терапия при легком течении- нитрофурановые препараты (фуразолидон), при среднетяжелая (фторхинолоны- цифран), при тяжелом- ципрофлоксацин в/в с дальнейшим переходом на пероральный преим. Критерий восстанволения- двух-трехдневный период нормализации температуры тела, исчезновение примесей из стула и тд.
Патогенез: входные ворота-ЖКТ. Первая фаза- шигелы в тонкой кишке продуцируют цито и энтеротоксины, выделение эндотокисна. Выраженность гастроэнтерита зависит от массивности инвазии шигелл. Вторая фаза- в дистальном отделе толстой кишки, в слизистой оболочке могут наблюдаться различные воспалительные процессы. Вообще основная масса шигелл задерживается макрофагами. Следствием местного воспаления является- гиперэксудативная диарея.
Задача 66
В инфекционную больницу поступил больной Р., 28 лет, с жалобами на высокую температуру тела (до 400С), головную боль, периодическую рвоту, одышку. При осмотре: состояние тяжелое, истощен, бледен, акроцианоз. Периферические лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, преимущественно в шейной области, плотные, подвижные, безболезненные. Одышка (ЧД 28 в мин.), при аускультации дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 2,5 см, пальпируется селезенка. Больной дезориентирован в месте, времени, собственной личности. Выявлен правосторонний гемипарез. Периодически возникают генерализованные судороги. Менингеальных симптомов нет.
Родственник, сопровождавший больного, сказал, что тот состоит на учете по поводу ВИЧ-инфекции 3 года. Ухудшение состояния наступило около 3 недель назад, когда появились головные боли и высокая температура, а затем - рвота, судороги, дезориентация.
При лабораторном исследовании в иммунном статусе отмечается значительное снижение количества CD4 лимфоцитов (до 50 кл в мкл). При исследовании крови - анемия, лейкопения. При проведении компьютерной томографии головного мозга в коре мозга обнаружено несколько кольцевидных уплотнений, окруженных отечной тканью.
1. С чем может быть связано ухудшение состояния больного ВИЧ-инфекцией?
2. Назначьте обследование.
3. Какова тактика ведения больного?
4. Прогноз.
Д/З ответ= гастроэнтероколит, Токсоплазмоз
Обследование
Паразитологические методы основаны на возможности обнаружения возбудителя или выделении его при заражении восприимчивых животных - биопроба.
К ним относится прямая микроскопия мазков - отпечатков пораженных органов (миндалины, биоптат лимфоузлов, головного мозга, внутренние органы погибших эмбрионов или плодов) или мазков из осадка спинномозговой жидкости, крови, окрашенных по Романовскому - Гимзе. Можно исследовать гистологические препараты этих органов.
Из методов серологической диагностики используют реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Диагноз подтверждается достоверным нарастанием титра антител - динамикой титров в парных сывороротках, взятых с интервалом 2-4 недели.
Лечение Токсоплазмоза:
При остром токсоплазмозе используются химиотерапевтические препараты.
Делагил (по 0,5г 2 раза в сутки) в сочетании с сульфаниламидами (по 0,5г 2 раза в сутки) в течение 10 дней. Фансидар назначается в количестве 5 таблеток на курс: по 1 табл. через 2 дня или в виде внутримышечных инъекций по 1 ампуле в 2,5 мг один раз в 2 дня в количестве 5 инъекций. Проводится один или два курса лечения.
Из антибиотиков назначаются: линкомицина гидрохлорид (по 0,5г 2 раза в сутки); метациклина гидрохлорид (по 0,3г 2 раза в сутки) в течение 5-7 дней в сочетании с сульфаниламидами; ровамицин.
Прогноз токсоплазмоза
При хроническом приобретенном токсоплазмозе один курс комплексной терапии приводит к стойкому выздоровлению 85% больных; у 15% через различные промежутки времени наступают рецидивы, требующие лечения. У отдельных больных могут быть резидуальные явления, снижающие трудоспособность (снижение зрения, поражение нервной системы). При острых формах прогноз серьезный.
Задача № 67
Больной М., 42 лет обратился к участковому врачу с жалобами на появление в области спины округлой формы ярко-розового образования размерами около 20 см, которое не сопровождалось субъективными ощущениями; заметил его случайно накануне вечером.Из анамнеза известно, что около 2 недель назад был у друга на даче, ходил в лес. После этого самостоятельно удалил клеща.При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, t0 37,80С. На коже спины, в области правой лопатки четко отграниченный от нормальной кожи участок гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация в проекции этого образования безболезненная. Пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1.Предварительный диагноз. Клещевой боррелиоз (Или Лайм-Боррелиоз), кольцевидная форма. Основным резервуаром и переносчиками боррелий являются иксодовые клещи: Ixo- despersulcatus(таежный клещ) и Ixodesricinus(лесной клещ), в США — Ixodesscapularis(пастбищный клещ). Основной путь передачи инфекции — трансмиссивный. Возбудитель попадает в ор- ганизм со слюной во время кровососания голодных клещей, реже может происходить за- грязнение поврежденных кожных покровов слюной и фекалиями клеща при его раздав- ливании во время удаления. Инкубационный период при боррелиозе составляет в среднем 5–11 дней, с колебаниями от 3 до 32 дней.
Заболевание начинается, как правило, подостро с появления болезненности, зуда, отека, покраснения на месте присасывания клеща. У 2/3 заболевших отмечается обще- инфекционный синдром, более выраженный у детей. Температура может повышаться до фебрильных цифр (39–40 С) и сопровождаться выраженной головной болью, нарушени- ем сна, миалгиями, атралгиями, реже — болями в горле, конъюнктивитом и др. В 60–80% случаев отмечается региональная лимфаденопатия. В тоже время у большинства больных появляется характерная мигрирующая эритема. Эритемная форма заболевания регистри- руется у 80–85% больных, безэритемная — в 15–20% случаев. Мигрирующая эритема — основной клинический маркер заболевания, представля- ет зону покраснения вокруг места укуса, отграниченную от непораженной кожи ярко- красной каемкой. В центре наблюдается везикула или участок некроза, соответствующий месту укуса клеща (первичный аффект). Есть две стадии заболевания. Длительность первой стадии заболевания продолжается приблизительно от 2 недель до 2 месяцев. Основная роль на этой стадии отводится клеточному иммунному ответу. Появление вторичных эритем знаменует начало второй стадии заболевания, связан- ной с диссеминацией инфекции из первичного очага и длящейся до полугода. Проявля- ется вторая стадия разнообразными полиорганными поражениями. Наиболее часто регистрируются неврологические проявления заболевания. Диагносика: Заподозрить борреллиоз позволяют данные эпидемиологического анамнеза (факт присасывания клеща, пребывания в лесу, наличие мигрирующей эритемы). Клинический диагноз может считаться достоверным лишь в тех случаях, когда в анамнезе отмечалась мигрирующая эритема (она эритема яв- ляется патогномоничным симптомом ЛБ и по рекомендациям ВОЗ не требует лаборатор- ного подтверждения). При наличии типичной мигрирующей эритемы лечение заболева- ние должно быть проведено безотлагательно. Во всех остальных случаях связь клинических проявлений и эпидемиологических факторов с боррелиозной инфекцией должна быть подтверждена лабораторно, особенно с учетом того факта, что более чем в 50% случаев заболевание протекает в безэритемной форме. Наиболее доступными являются методы серологической диагностики: иммунофер- ментный анализ (ИФА), позволяющие определять антитела различных классов (IgM, IgG). Более информативным, чувствительным и специфичным методом обнаружения ан- тител является иммунный блоттинг. Исследование ликвора при боррелиозном менингите методом ПЦР-диагностики подтверждает диагноз в 50–80% случаев. Дифференциальная диагностика проводится с клещевым энцефалитом, серозны- ми менингитами и менингоэнцефалитами, реактивным и ревматоидными артритами, острым ревматизмом, невритами, радикулоневритами, полирадикулоневритами и др., с заболеваниями сердца с нарушением проводимости и ритма, дерматитами различной этиологии.
2.План лечения.Лечение ЛБ включает в себя комплекс лечебных мероприятий, в котором ве- дущая роль принадлежит этиотропной терапии. Лекарственные препараты назначаются перорально или парентерально в зависимости от клинической картины болезни и стадии заболевания. Для этиотропной терапии в настоящее время используют антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, пенициллины, и цефалоспорины третьего по- коления.
Патогенез: Со слюной клеща или кишечным содержимым боррелии проникают в подкожную жировую клетчатку, с помощью ферментов расплавляют экстрацеллюляр- ный матрикс, богатый фибриногеном, что позволяет им распространяться в подкожной клетчатке и проникать в сосуды. После проникновения в сосуды начинается гематогенная диссеминация возбуди- теля. Помимо гематогенного, могут иметь место лимфогенный и периневральный пути распространения инфекции. Проникая в различные органы и ткани, боррелии длительно сохраняют свою жизнеспособность. Устойчивость боррелий к иммунному ответу, а также воздействию антибиотиков, объясняется внутриклеточной локализацией возбудителя, способностью к образованию цистных форм и предпочти- тельной персистенцией в тканях с минимальной васкуляризацией.
Задача № 68
Больная А., 42 лет, санитарка инфекционной больницы. Заболела остро: высокая температура, головная боль и боль во всем теле. На 10-й день госпитализирована в клинику с диагнозом "токсический грипп". Состояние больной было тяжелым все дни. Держалась высокая температура 38-40°С, резкая разлитая головная боль, бессонница, бред галлюцинации. Бледность кожных покровов. Выраженный негативизм. На коже единичные розеолезно-папулезные элементы сыпи. Язык сухой, покрыт коричневатым налетом, утолщен, Живот вздут, болезненным в илеоцекальной области, без перитонеальных явлений. Печень и селезенка увеличены. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Брадикардия, гипотония, тоны сердца глухие, На 20-й день болезни внезапно появились бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный липкий пот, выраженная одышка. Пульс нитевидный, едва сосчитывается. Тоны сердца очень глухие, систолический шум. АД – 70/30 мм. рт.ст.
1.Предполагаемый диагноз. Брюшной тиф, статус тифозус., ИТШ??? (инфекционно-токсический шок). Источником инфекции являются больные с манифестным и бессим- птомным течением брюшного тифа. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с хронической формой заболевания. Механизм заражения — фекально-оральный. Пути передачи инфекции — водный, пищевой и контактно-бытовой. Может быть острым и хроническим.Отсрый: типичная и атипичная форма. Типичная: начальный период — первая неделя болезни, характеризуется преимущественно сим- птомами интоксикации: наблюдается постепенно или остро (за 1–2 дня) развившаяся ги- пертермия до 38–39 °C, выраженная слабость, анорексия. yекоторая заторможенность и адинамия боль- ных. Наблюдается умеренно выраженная бледность и пастозность лица. Кожа на фоне повышения температуры тела сухая, при некотором ее снижении — умеренно влажная. Период разгара- силивается интоксикация, и температура тела больных достигает максимально высокого уровня. ВАЖНО ДЛЯ ЗАДАЧИ- При тяжелом течении болезни может развиться statustyphosus — резкая слабость, апатия, адинамия, нарушение сознания, бред, галлюцинации. В разгар болезни, наряду со снижением диуреза, возникает бактериурия, более выраже- ны — протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. ТУТ ВСЕ СИМПТОМЫ ПО УСЛОВИЮ ЗАДАЧИ. В периоде разрешения болезни происходит угасание основных клинических проявле- ний. Температура тела литически снижается, уменьшается интоксикация — появляется аппетит, увлажняется и очищается от налета язык, увеличивается диурез, нормализуется сон, постепенно исчезает слабость, улучшается самочувствие. В периоде реконвалесценции у части больных может наступить рецидив болезни. Пред- вестниками рецидива являются субфебрилитет, отсутствие нормализации размеров пече- ни и селезенки, сниженный аппетит, продолжающиеся слабость, недомогание. Рецидив сопровождается теми же клиническими проявлениями, что и основная болезнь, но менее продолжительным
2.Меры неотложной терапии. дезинтоксикация, ГКС, коллоиды, дофамин, кордиамин, а/б левомицетин, ампициллин, ципрофлоксацин.
Диагностика: порными клинико-эпидемиологиче- скими признаками являются: длительная лихорадка (более 5 сут) и гепатоспленомега- лия, предполагающие — генерализованный характер заболевания, характерный глоссит, симптомы илио-тифлита и мезаденита, свидетельствующие в пользу генерализованной кишечной инфекции и данные эпиданамнеза, детализированные по путям передачи (во- дному, пищевому и контактно-бытовому на протяжении 1 мес). едущим в специфической диагностике заболевания является выделение гемокультуры. Кровь для посева берется во все периоды болезни, 5–10 мл из вены, и засевается в 50– 100 мл желчного бульона или среды Рапопорт. Используют ПЦР, РНГА, РА. Дифференциальная диагностика проводится со всеми генерализованными инфек- циями и в первую очередь с паратифами, тифоподобным и септикопиемическим фор- мами сальмонеллеза, кампилобактериозом, иерсиниозом, сепсисом, малярией, ос- ложненным течением гриппа, риккетсиозами, геморрагическими лихорадками, леп- тоспирозом и др.
Задача № 69
Инженер К., 25 лет; болен 5-й день. Заболел остро, першение в горле, сухой кашель, небольшая резь в глазах, слезотечение, to – 38,00С. Головная боль умеренная, ломоты в теле не было. Лечился антигриппином – без эффекта. С 3-го дня небольшой серозный насморк, to – 37,5 – 380С, повторные познабливания.
При осмотре состояние средней тяжести, выражен коньюктивит, склерит, кожные покровы нормальной окраски, без сыпи. Пальпируются мягкие заднешейные, подчелюстные, паховые и подмышечные лимфоузлы. Пульс ритмичный, 109 в мин. Со стороны легким и сердца патологии не выявлено. Слизистая оболочка задней стенки глотки, миндалин гиперемирована, миндалины увеличены 1–2 ст., покрыты белесоватым легко снимающимся налетом. Легкая гиперемия дужек, мягкого неба, язычка. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на уровне реберной дуги.
Предполагаемый диагноз?Аденовирусная инфекция. Источник — человек. Продолжительность выделения вирусов в сред- нем в течение 7–12 дней от начала заболевания, с фекалиями — более 1,5 месяцев. Ме- ханизм передачи — воздушно-капельный (основной), фекально-оральный. Факторы передачи: выделения из носоглотки, отделяемое конъюнктивы глаз, инфицированные фекалиями предметы быта и сырая вода. Начинаются аденовирусные заболевания чаще постепенно, реже подостро или остро с явлений фарингита. Выделяют респираторные формы — фарингит, ринофарингит, ринофарингобронхит, аденовирусная пневмония; окулярные — конъюнктивит, эпидемический кератоконъюн- ктивит; абдоминальные — энтерит, гастроэнтерит, мезаденит; генерализованные; сме- шанные. Наиболее типичный клинический вариант смешанной формы АДВЗ — фарингоконъ- юнктивальная лихорадка. Характеризуется триадой симптомов: лихорадка, конъюнкти- вит и фарингит. Начинается остро — с повышения температуры тела до 39 °С и более. Синдром интоксикации выражен (снижение аппетита, вялость, головная болью, рвота). Лихорадка сохраняется в течение 3–7 суток, синдром интоксикации — более длительно. Генерализованная форма характеризуется поражением трех и более систем органов (в том числе дыхательной системы). Как правило, при этой форме у пациента выявля- ются генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, реже селезенки и/или эк- зантема (мелкопятнистая, реже макуло-папулезная). Выздоровление (без присоединения осложнений) наблюдается к 14 дню (может затягиваться до 3–4 недель) заболевания. Диагностика и дифференциальная диагностика. Опорные диагностические критерии аденовирусного заболевания: эпидемический сезон (осень, весна), указание на контакт с больным ОРВИ; начало постепенное с синдромов поражения респираторного тракта (чаще фарингита), выраженность общей интоксикации не соответствует выраженности органных поражений, ползучий характер распространения поражения респираторного тракта, лимфаденопатия. Дифференциальная диагностика с гриппом и другими ОРЗ, инфекционным моно- нуклеозом Лабораторное подтверждение: обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюорес- центного метода, ИФА, ПЦР. Для ретроспективной диагностики используются сероло- гические методы (РСК, ИФА с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и более. Лечение. Показания для госпитализации, методы и средства патогенетической тера- пии аналогичны таковым при лечении гриппа. Этиотропной терапии нет.
Задача № 70
Больной К., 20 лет, жалуется на чувство тяжести в эпигастрии. Считает себя больным 4 дня. Заболевание началось с ухудшения аппетита, рвоты, повышения температуры тела до 37,60С С. 2 дня назад заметил потемнение мочи.
При обследовании общее состояние удовлетворительное, слегка желтушны склеры, кожа. Умеренная гиперемия кожи лица, верхней части туловища. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Язык обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под правой рёберной дуги по среднеключичной линии на 2 см. Селезёнка не увеличена.
1. Предварительный и дифференциальный диагноз. Гепатит А. Острый вирусный гепатит. Источник инфекции человек с любой формой заболевания. Ве- дущий механизм заражения — фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Контактно-бытовым путь может реализоваться до 14 дней после появления темной мочи. Позже выделение вируса с фекалиями практиче- ски прекращается. Периоды: поджелтушный, желтушный, реконвалесценции. Начало острое. Преджелтушный период при ГА, обычно, характеризуется гриппоподоб- ным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявле- ний. Продолжительность — 4–7 дней. При объективном осмотре у пациента можно об- наружить увеличение печени. Желтушный период проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглот- ки, а затем кожи. С появлением желтухи состояние пациентов улучшается, температура нормализуется, выраженность диспепсических симптомов уменьшается. Печень увели- чивается, пальпируется край селезенки. Характерным является склонность к брадикар- дии и гипотонии. При исследовании крови определяются типичные для вирусной инфек- ции сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. В большинстве случаев вирусный гепатит А протекает в легкой форме, реже в средне- тяжелой. Фульминантная (крайне тяжелая) форма острого гепатита А развивается только на фоне хронического алкогольного поражения печени, проявляется быстрым развитием острой печеночной энцефалопатии и наступлением печеночной комы. . Диагноз вирусного гепатита основыва- ется на клинико-эпидемиологических данных, биохимических результатов исследования сыворотки крови и определения серологических маркеров гепатитов.
Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить контакт с больным ГА, пребывание в очаге, выезд в эндемич- ные по ГА регионы мира, употребление продуктов, не подлежащих термической обработ- ки, особенно морепродуктов. Все это должно быть за 15–40 дней до первых клинических проявлений заболевания. Клинические — острое начало, короткий начальный период (чаще по гриппоподоб- ному или диспепсическому типу), быстрое нарастание желтухи, улучшение состояния после появления желтухи. Биохимические показатели. Раннее и длительное повышение активности трансами- наз (АЛТ и АСТ) в инкубационном периоде за 3–8 дней до начала клинических проявле- ний заболевания. Положительная качественная реакция мочи на уробилин и на желчные пигменты. Повышение показателей тимоловой пробы (раннее повышение наблюдается только при ГА).
План обследования.Окончательный диагноз ГА устанавливается на осно- вании определения маркеров ГА. Антитела к вирусу ГА выявляются в сыворотке крови больного c помощью ИФА. Анти-HAVIgM обнаруживаются со второй недели инфици- рования и на протяжении 2–3 месяцев. Анти-HAVIgG являются показателем перенесен- ной инфекции и определяют иммунитет. Дифференциальная диагностика в начальный период вирусного гепатита должна проводиться с: гриппом (ОРЗ), ОКИ, полиатритом ревматической или иной природы. В желтушный период дифференциальная диагностика проводится с лептоспирозом, псевдотуберкулезом, сальмонеллезом, инфекционным мононуклеозом и др., надпече- ночной (гемолитической) и подпеченочной (механической) желтухами
Лечение Госпитализация больных вирусным гепатитом А осуществляется в соответ- ствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.958-99 по профилактике вирусных гепатитов. Пункт 4.5. этих правил гласит: «При установлении диагноза гепати- та А (лабораторно подтвержденного обнаружением в крови анти-ВГА IgМ) допускается лечение на дому». Лечебные мероприятия в большинстве случаев ГА ограничиваются на- значением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол No 5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симпто- матических средств. При ГА назначение противовирусных средств не показано. Патоге- нетическая терапия должна быть максимально взвешенной и щадящей с учетом того, что практически все лекарственные препараты метаболизируются в печени.
Задача № 71
Больная В., 22 года, студентка, поступила в приёмный покой инфекционной больницы на 2-й день болезни с диагнозом «грипп, гипертоксическая форма». Заболевание началось остро: внезапно появились озноб, слабость, сильная головная боль, температура тела повысилась до 39,50С.. В контакте с инфекционными больными не была.
При осмотре: состояние очень тяжёлое. Температура тела 39,70С. Адинамична, заторможена, бледная, цианоз губ. Сознание спутанное. На коже туловища, верхних и нижних конечностей обильная геморрагическая сыпь неправильной формы. Сыпь на кистях имеет сливной характер, многие элементы – «звёздчатой» формы. Тоны сердца глухие. АД 60/20 мм рт. ст. В лёгких везикулярное дыхание. Умеренная гиперемия мягкого нёба и задней стенки глотки, язык сухой, обложен серым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Менингеальные симптомы слабо положительные. Не мочилась (со слов родственников) в течение 12 часов.
Предварительный диагноз.Менингококцемия. генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно - токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Может протекать в виде смешанной генерализованной формы менингококцемии и менингита. Начало острое, часто внезапное среди полного здоровья (больные могут указать не только день, но и час начала болезни). Первый симптом — внезапное повышение температуры тела до 39–40 °С, часто с ознобом и рвотой, сильными головными болями, эквивалентом которых у детей раннего возраста является пронзительный крик. С первых часов заболевания характерна необъяснимая тяжесть состояния больного (безразличие к окружающему, загруженность, бледность, адинамия или резкое беспокойство и возбуждение, гиперестезия). В тяжёлых случаях возникают угнетение сознания и судороги (прогностически неблагоприятные признаки).
• Геморрагическая звёздчатая сыпь на коже — ранний симптом заболевания. Сыпь появляется в первые часы и сутки и очень быстро распространяется. Вначале сыпь единичная, пятнисто - папулёзного характера, затем — геморрагическая с некрозами в центре. Излюбленная локализация высыпаний — наружные поверхности бёдер, голени, ягодицы, стопы, низ живота. Срок появления и темп развития сыпи коррелируют с тяжестью болезни: чем раньше появляется и быстрее нарастает геморрагическая сыпь по величине и количеству, тем тяжелее протекает заболевание. Прогностически неблагоприятный признак — появление сыпи на верхней половине туловища и лице. Возможны кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую оболочку ротовой полости. Возможны поражения суставов (артрит, синовит), сердца, лёгких, почек, печени, глаз.
План обследования больной. Методы исследования • Анализ крови •• Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов •• Тромбоцитопения •• Лактоацидоз •• Увеличение ПВ •• Удлинение ЧТВ •• Снижено содержание фибриногена •• В культуре крови определяют рост Neisseriameningitidis • Исследование ликвора (поясничная пункция) •• Помутнение •• Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием полиморфноядерных •• В мазке ликвора выявляют возбудитель •• Соотношение концентрации глюкозы в ликворе к её концентрации в крови <0,4 •• Содержание белка в ликворе >450 мг/л •• Положительный тест на выявление Аг возбудителя.
Дифференциальная диагностика • Сепсис другой этиологии • Острый бактериальный эндокардит • Пятнистая лихорадка Скалистых гор • Гемолитико - уремический синдром • Гонококковый кожно - суставной синдром • Грипп.
План неотложных лечебных мероприятий. При сочетании с менингитом назначают только бактериостатические препараты во избежание развития инфекционно - токсического шока — хлорамфеникол или цефтриаксон. При тяжелых нарушениях- дексаметазон. репараты для улучшения периферического кровотока и купирования тромбогеморрагического синдрома, после стабилизации АД — периферические вазодилататоры.
Первичные противоэпидемические мероприятия в очаге. При возникновении нескольких случаев менингококковой инфекции в детских коллективах и медицинских учреждениях обследуют контактных лиц с проведением однократного бактериологического исследования слизи из носоглотки на наличие возбудителя. За этими лицами устанавливают медицинское наблюдение сроком на 10 дней. Выявленные бактерионосители подлежат санации амбулаторно (сульфаниламиды перорально в течение 5 дней).
Задача № 72
Больной Д., 35 лет, поступил на 2-й день болезни с жалобами на схваткообразные боли в околопупочной области, слабость, повышение температуры до 38,7°С, озноб, тошноту, частый жидкий стул до 7 раз в сутки, обильный, зеленоватого цвета.
За день до заболевания ел курицу-гриль, маринованные грибы, пил водку.
Заболел остро, с появления слабости, повышения температуры с ознобом до 38,2°С, появления рвоты, болей в животе. Через 2 часа появился частый обильный стул. При поступлении состояние средней тяжести, больной бледен, тахикардия. АД-100/55 мм. рт. ст., дыхание везикулярное. Язык суховат, с налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области. Перитониальные симптомы отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, зловонный, обильный без слизи и крови.
Предполагаемый диагноз и его обоснование. Сальмонеллез, локализованная гастроинтестинальная форма. Источник- животные , изредка люди. Путь заражения- алиментарный (мясо, птицы, рыба, яйца, молоко) Водный- открыттые водоемы. Контактно-бытовой- соски, игрушки и тд. Две формы: Гастроинтестинальная и генерализованная фформа. Гастроинтестинальная- гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтерколит, энтерит. Это основаня клиническая форма сальмонелеза. Озноб, температруа, слабость, головная боль, недомогание, боли схваткообразные. Стул жидкий, зловонный, водянистый, 5-10 раз в сутки.
План обследования.Диагносика- бактериологическое, серологическое исследование, ПЦР. Для ПЦР НАДО КРОВЬ, ИСПРАЖНЕНИЯ, МОЧА, РВОТНЫЕ МАССЫ, ЖЕЛЧЬ. Для обнаружения антител используют РНГА. ДИФ ДИАГНОЗ- ДИЗЕНТЕРИЕЙ, эшерихиозом, вирусной диареей, холерой, отравлениями грибами и ФОС, аппендецитом, панкреититом, холециститом, внематочной беременностью, язвенной болезнью, инфарктом миоарда и тд.
План лечения Диетотерапия, купирование диарейного синдрома, регидратация и реминерализация, дезинтоксикация, антибактериальная терапия, сервис-терапия. При гастроинтенстинальной форме заболевания основными являются способы патогенетической терапии. Для купирования диареии применяют: перпараты кальция (глицерофосфат, лактат), нестероидные противовоспалительные средства, энтеросорбенты
Патогенез: Внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки, развиваются воспалительные процессы. Жизнедеятельность сопровождается продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение – выделением эндотоксина.
Задача № 73
Больной А., 28 лет, работник археолог. Два дня назад вернулся из Монголии. Заболел остро. Появилась резкая головная боль, температура повысилась до 40,5°С с ознобом, присоединилась рвота, головокружение, а затем влажный кашель. Госпитализирован на 1 -ый день болезни.
При осмотре состояние крайне тяжелое. Температура тела 40,2°С. Больной резко возбужден, беспокоен, речь невнятная, походка шатающаяся. Лицо гиперемировано, глаза блестят. Кожные покровы влажные. Жалуется на боль в грудной клетке справа при вдохе. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Кашель умеренный с жидкой светло-розовой, кровянистой мокротой.. Пульс слабого наполнения, 120 в мин, тоны сердца глухие, АД 80\40 мм. рт. ст. язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательные.
Предварительный диагноз и его обоснование. Первично-легочная чума. А. Преимущественно локальные формы: 1) кожную;
2) бубонную;
3) кожно-бубонную. Б. Внутренне-диссеминированные или генерализованные формы: 1) первично-септическую;
2) вторично-септическую. В. Внешне-диссеминирующие формы:
1) первично-легочную;
2) вторично-легочную;
3) кишечную (в настоящее время существование такой формы отрицается). Болезнь начинается остро, возни- кают режущие боли в груди и сильная одышка. Кашель с мокротой. Мокрота пенистая, жидкая, ржавая, иногда со значительной примесью свежей несвертывающейся крови. Жидкая консистенция мокроты — один из характерных признаков легочной чумы.
Для диагностики чумы большое значе- ние имеет эпидемиологический анамнез. При бубонной чуме общее тяжелое состояние, не соответствует степени местных про- явлений. Основным отличием легочной чумы является несоответствие общего тяжелого состояния больного и слабовыраженных изменений в легких. Дифференцируют с пнев- монией, туляремией, сибирской язвой и другими заболеваниями Лабораторная диагностика. Микроскопия образцов, полученных из бубонов, крови, трахеального (легочного) экссудата, иммунофлюоресцентный метод (обнаружение анти- гена F1), реакцию гемагглютинации, РПГА, молекулярную гибридизацию, ПЦР, метод лизиса аутокультуры специфическим бактериофагом.
Лечение. Госпитализация обязательная. Этиотропная терапия назначается при подозрении на чуму, не дожидаясь бактери- ологического подтверждения. Стрептомицин вводится внутримышечно на протяжении 7–10 дней при бубонной чуме и 3 раза в день в течение 10 дней при септической форме, доксициклин назначается в течение 11–14 суток. При выраженной интоксикации вводят полиглюкин, реополиглюкин, сухую или нативную плазму крови. Больных выписывают после полного клинического выздоровления (при бубонной форме чумы не ранее 4-й недели, при легочной не ранее 6-й недели) и трехкратного от- рицательного бактериологического исследования, который проводится на 2-й, 4-й, 6-й дни после отмены лечения. Наблюдение после выписки 3 месяца. Человек может стать источником инфекции при развитии легочной чумы. Зараже- ние от человека может быть также при непосредственном контакте с гнойным содержи- мым чумного бубона или в результате заражения блох на больном с чумной септицемией. В эпидемиологическом плане наибольшую опасность представляют больные легочной формой чумы.
Механизм передачи трансмиссивный, возможен и воздушно-капельный (при легоч- ных формах чумы, заражении в лабораторных условиях). Переносчиками возбудителя являются блохи. Человек заражается при втирании в кожу фекалий блохи или масс, сры- гиваемых при питании. Возможны контактный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки) при разделке туш и обработке шкур убитых зараженных животных (зайцы, лисы, сайгаки, верблюды и др.) и алиментарный (при употреблении в пищу их мяса).
Патогенез. Возбудитель лимфогенным путем попадает в лимфатические узлы, где за- держивается на короткое время. Образуется чумной бубон (первичный бубон первого порядка) с развитием воспалительных, геморрагических и некротических изменений в лимфатических узлах. Если Y. pestisтоком лимфы переносится в другие лимфатические узлы, то возникают первичные бубоны второго порядка. Вторичные бубоны разви- ваются при распространении микроорганизма гематогенным путем, их появление свидетельствует о начавшейся генерализации процесса. Изменения во вторичных бу- бонах бывают менее глубокими и обширными, чем в первичных. На стадии бакте- риемии развивается токсикоз с изменениями реологических свойств крови, наруше- ниями микроциркуляции и геморрагическими проявлениями в различных органах. После преодоления возбудителем ретикулогистиоцитарного барьера происходит его распространение по различным органам и системам с развитием сепсиса. При аэро- генном пути заражения поражение альвеол, ведет к развитию в них воспалительного процесса с элементами некроза. Последующая бактериемия сопровождается интен- сивным токсикозом и развитием септико-геморрагических проявлений в различных органах и тканях. Антительный ответ при чуме слабый и формируется в поздние сро- ки заболевания.
Задача № 74
Больная П., 32 лет, вызвала «скорую помощь» по поводу появления общей слабости, двоения в глазах, тумана перед глазами, головокружения, поперхивания при питье воды. Больна 2-й день. Госпитализирована с подозрением на отравление спиртом.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,2°С. В легких везикулярное дыхание, ЧД - 22 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс - 66 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 100/70 мм.рт.ст. Язык обложен белым налётом, суховат. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не пальпируются. Стула в течение суток не было.
Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков, расходящееся косоглазие. Двусторонний парез мягкого нёба.
При дополнительном опросе выяснено, что накануне заболевания была в гостях, где угощали салатами из свежих овощей, жареной картошкой, солёными грибами, пила разведённый спирт.
1 .Согласны ли Вы с диагнозом?Тут ботулизм. Примерно у каждого второго больного первыми проявлениями ботулизма являются кратковременные симптомы острого гастроэнтерита и общей инфекционной интокси- кации. В таких случаях больные обычно жалуются на острые боли в животе, преимуще- ственно в эпигастральной области, после чего наступают повторная рвота и жидкий, без патологических примесей стул, не более 10 раз в сутки, чаще 3–5 раз. Иногда на этом фоне появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела от субфебрильной до 39–40 °С. К концу суток развивается стойкая атония желудочно- кишечного тракта, нормализуется температура тела. Начинают появляться основные неврологические признаки болезни. Наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются нарушения остроты зре- ния, сухость во рту и мышечная слабость. Больные жалуются на «туман в глазах», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обыч- ный шрифт, а затем — крупный. Появляется двоение в глазах, развивается птоз различ- ной степени выраженности. Изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечается гну- савость. При прогрессировании болезни голос становится сиплым, может развиться афония. Птоз, мышечная слабость могут в легких случаях болезни протекать в недостаточно манифестированной форме. Мышечная слабость нарастает соответственно тяжести бо- лезни. Вначале она наиболее выражена в затылочных мышцах, вследствие чего у таких пациентов голова может свисать и они вынуждены поддерживать ее руками
2.Проведите дифференциальный диагноз.К ключевым клиническим признакам ботулизма относят: – отсутствие лихорадки (кроме случаев вторичной инфекции); – симметричность неврологической симптоматики;
– отсутствие нарушений сознания и психики;
– нормо- или брадикардию при отсутствии пониженного АД; – отсутствие нарушений чувствительности. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм: менингеальные симптомы, патологические изменения цереброспинальной жидкости, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности (альтер- нирующие параличи), судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а так- же синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств. Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют про- бы с ацетилхолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не ока- зывают терапевтического эффекта. При передозировке атропина или отравлении веще- ствами со сходным действием (белладонна, белена, дурман и др.) развиваются мидриаз и сухость во рту, свойственные и ботулизму. Ботулиническую интоксикацию в таких слу- чаях позволяют исключить нарушения психики, в тяжелых случаях — судороги. Определенные трудности в диагностике могут возникнуть в начальном периоде бо- тулизма при наличии синдрома острого гастроэнтерита. В таких случаях возникает не- обходимость дифференциальной диагностики с пищевыми токсикоинфекциями. При ботулизме рвота, диарея кратковременные, редко сопровождаются синдромом общей инфекционной интоксикации, а внимательный осмотр и последующее обязательное в таких случаях целенаправленное наблюдение позволяет выявить мышечную слабость, ги- посаливацию, а также неврологические расстройства и прежде всего нарушения остроты зрения. В любом случае пищевой токсикоинфекции, отравления бактериальными токси- нами (стафилококковым) необходимо предполагать вероятность ботулизма и проводить соответствующую дифференциальную диагностику.
Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных во- дах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление. Обнаружение ботулинического токсина в крови является абсолютным под- тверждением этиологии заболевания.
Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, ис- пражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питательные среды
3.Назначьте план обследования и лечения. Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблю- дение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готов- ность к немедленной дыхательной реанимации.
Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показа- но промывание желудка. Введение антитоксических сывороток является обязательным и должно осущест- вляться в каждом случае клинического диагноза этого заболевания, не ожидая его лабо- раторного подтверждения. Обычно используют гетерологичные (лошадиные) антитокси- ческие моновалентные сыворотки. С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (по- лифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и др.)
Задача № 75
Больная Л., 72 лет, уборщица, обратилась к врачу на 5-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру, сильную слабость. Заболела остро: появился озноб, повысилась температура до 38,2°С., появилась головная боль, затем тошнота и головокружение. Принимала анальгин и парацетамол, но самочувствие не улучшилось. Ночью спала плохо, испытывала беспокойство, потребность «куда-то идти, что-то предпринять».
Состояние средней тяжести, многословна, эйфорична. Лицо гиперемировано, глаза блестят. Конъюнктивы и склеры инъецированы, на переходной складке единичные кровоизлияния. Цианоз губ. На коже обильная, яркая розеолезно-петехиальная сыпь. Тремор рук и языка при его высовывании. Язык обложен, сухой. Пульс 100 ударов в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, в легких без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируются печень и селезенка. Менингеальных симптомов нет.
Из перенесенных заболеваний: аппендэктомия, пневмония, ежегодно ОРЗ, грипп, в 1943г - сыпной тиф. Госпитализирована с подозрением на брюшной тиф.
1.Согласны ли Вы с диагнозом?Нет. Для брюшного тифа характерно постепенно начала заболевания. Сыпь носит розеолезный характер, появление только с 8-10. Больной не возбужден. Характерны брадикардия, дикратия пульса.Отмечается поражение кишечника. Отсутсвуют симптомы Киари-Авцына.
2.Поставьте диагноз и обоснуйте его.Болезнь Брилля. Диагноз поставлен на основании клинической картины заболевания:острое начало заболевания, возбуждения, розеолезно-петехиальная сыпь с 5-го дня болезни. Тремор рук и языка. Кровоизлияния в конъюнктиву. В анамнезе – сыпной тиф.
3.Проведите дифференциальный диагноз. изменения со стороны нервной системы позволяют дифференцировать заболевание в первую очередь от брюшного тифа (постепенное начало, заторможенность больных, из- менения со стороны органов пищеварения, более позднее появление экзантемы в виде розеоло-папулезной мономорфной сыпи, отсутствие петехий и др.).
Необходимо дифференцировать и от других инфекционных болезней, протекающих с экзантемой, в частности, с другими риккетсиозами (эндемический сыпной тиф, клеще- вой риккетсиоз Северной Азии и др.). Некоторое дифференциально-диагностическое значение имеет картина крови. При сыпном тифе характерным является умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, эозинопения и лимфопения, умеренное повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза используют различные се- рологические реакции. При рецидиве сыпного тифа (болезнь Брилля) в крови больных регистрируются толь- ко специфические IgG.
4.Составьте план обследования и лечения. При подозрении на сыпной тиф больной подлежит госпитализации, ему на- значается постельный режим плоть до нормализации температуры тела и пять дней по- сле. Вставать можно на 7–8-й день после стихания лихорадки. Строгий постельный ре- жим связан с высоким риском развития ортостатического коллапса. Больным требуется тщательный уход, осуществление гигиенических процедур, про- филактика пролежней, стоматитов, воспаления ушных желез. Специальной диеты для больных сыпным тифом нет, назначают общий стол. Основными этиотропными препаратами являются антибиотики тетрациклиновой группы, при их непереносимости хлорамфеникол (левомицетин). Препарат выбора: док- сициклин (курсом 7–10 дней). Тетрациклин и хлорамфеникол также эффективны. При тяжелых формах первые 1–2 дня можно назначать левомицетина сукцинат на- трия внутривенно или внутримышечно, после нормализации температуры тела перехо- дят на пероральное применение препарата. Другие антибиотики — неэффективны. Если на фоне антибиотикотерапии присоединяется осложнение, обусловленное на- слоением вторичной бактериальной инфекции (например, пневмонии), то с учетом эти- ологии осложнения дополнительно назначают соответствующий химиопрепарат.
Патогенез. Ворота инфекции: мелкие повреждения кожи (чаще расчесы), уже через 5–15 мин риккетсии проникают в кровь, их размножение происходит внутриклеточно в эндотелии сосудов. Это приводит к набуханию и десквамации эндотелиальных клеток. Попавшие в ток крови клетки разрушаются, высвобождающиеся при этом риккетсии по- ражают новые. Процесс может захватывать всю толщину сосудистой стенки с сегментар- ным или круговым некрозом стенки сосуда, что может привести к закупорке сосуда об- разующимся тромбом. В результате возникают своеобразные сыпнотифозные гранулемы (узелки Попова). С поражением сосудов связаны не только клинические изменения со стороны цен- тральной нервной системы, но и изменения кожи (гиперемия, экзантема), слизистых оболочек, тромбоэмболические осложнения и др. После перенесенного сыпного тифа остается довольно прочный и длительный иммунитет (у части реконвалесцентов –несте- рильный).
Задача № 76
Больной А., 26 лет, вызвал участкового врача поводу высокой температуры, озноба, боли в правом подреберье. Было назначено лечение пенициллином. В течение недели состояние не улучшилось. В это время больной заметил потемнение мочи и желтушность склер. Направлен врачом поликлиники в стационар с подозрением на вирусный гепатит.
При осмотре в приёмном отделении отмечена бледность кожных покровов, обложенность языка, болезненность живота при пальпации в правом подреберье, увеличение и чувствительность правой доли печени.
При уточнении анамнеза установлено, что за 2 года до настоящего заболевания работал по контракту в Индии , где отмечал в течение 8- 10-ти дней неустойчивый стул до 4-х раз в день, калового характера, иногда с примесью слизи. Температура не повышалась
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз..
Составьте план обследования.
Амебиаз. Амебиаз — протозойная амебная инфекция, вызываемая Entamoebahis- tolytica и протекающая у большинства лиц по типу бессимптомного носительства цист, иногда проявляется амебной диареей, амебной дизентерией, амебными абсцессами пече- ни и метастатической формой амебиаза.
Основным источником инфекции является человек, выделяющий с фе- калиями во внешнюю среду цисты E. histolytica. Механизм передачи — фекально-ораль- ный. Факторы передачи — вода, различные пищевые продукты, предметы обихода, пути передачи — водный, алиментарный и контактно-бытовой. Заболевание характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью
Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами является пищеваритель- ная система. Заражающая доза обычно менее 100 цист. В тонкой кишке под действием кишечных ферментов оболочка цисты растворяется и образуется 8 одноядерных амеб. В результате последующих делений они превращаются в вегетативные просветные ста- дии — трофозоиты, которые по мере продвижения по кишечнику, превращются в одно- четырехядерные цисты, выделяющиеся с фекалиями.
Диагностика и дифференциальная диагностика. При диагностике амебиаза на дого- спитальном этапе правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Прежде всего, необходимо учитывать пребывание больного в эндемичных по амебиазу районах, упо- требления там необеззараженной воды из непроверенных источников, немытых овощей и фруктов, соответствие сезона (летне-осенний) и начала болезни.
Важно учитывать то, что процесс захватывает все без исключения отделы толстой кишки и преимущественно (в отличие от шигеллеза) верхние. Наиболее характерным изменением при кишечном амебиазе являются язвы. Типичными для амебной язвы явля- ются: некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и мелкие геморрагии вокруг нее. Некротические массы, заполняющую язву, представляют собой желатинообразный сгусток, содержащий нейтрофилы, детрит, эози- нофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. Отсутствие характерных изменений в дистальных отделах кишки не позволяет полностью исключить амебиаз, и при наличии клинических данных необходимо осмотреть вышележащие отделы толстой кишки с помощью фибро- колоноскопии.
Больным с кишечным амебиазом и абдоминальными жалобами целесообразно иссле- довать бактериологические и протозооскопические исследования фекалий для исключе- ния других диарейных и паразитарных инфекций, а также проводить фиброколоносопию и ирригоскопию (бариевая клизма).
Если при ультразвуковом или радиоизотопном исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографии в печени обнаруживается объемное образование, дифференциальная диагностика ставит своей целью выявить различия между опухолью в печени, эхинококковой кистой и гнойным абсцессом. В конечном счете, разграниче- ние этих двух заболеваний основывается на данных лабораторных исследований. Диф- ференциальная диагностика амебного абсцесса с гнойными или с эхинококковыми абсцессами облегчается при обнаружении циркулирующих антигенов амеб в сыворотке крови, а также сывороточных антиамебных антител, которые обнаруживаются почти всегда у больных с амебным абсцессом печени.
Этиологическая верификация. Колоноскопия и биопсия могут быть применены в диа- гностике амебиаза. Трофозоиты амебы могут быть обнаружены трудоемким способом в биоптатах, полученных из патологических элементов и окрашенных периодическим кислым раствором Шиффа или, в идеале, иммунопероксидазным реактивом с антитела- ми к E. histolytica. Характерные изменения при амебиазе носят очаговый, а не диффузный тип поражения. Широкое применение колоносопии ограничивает то, что это инвазивная процедура и фактически не доступна амбулаторно в эндемичных регионах.
ПЦР для диагностики амебиаза в настоящее время превосходит по чувствительно- сти все другие способы идентификации выявленных антигенов, но остается до сих пор технически сложным средством его диагностики. ПЦР является также чувствительным тестом для выявления E. histolyticaв гное абсцесса печени.
Серологические тесты при амебиазе на сегодня являются главными в диагностике амебного абсцесса печени и важным дополнением в диагностике кишечного амебиаза. Их лучше всего использовать в сочетании с методами обнаружением антигена ИФА или ПЦР для E. histolytica.
Применяется микроскопическое исследование фекалий для обнаружения в стуле большой вегетативной (тканевой) формы E. histolyticaс фагоцитированными эритроци- тами. Трофозоиты находят у пациента с диареей. Свежие фекалии направляются в кли- ническую лабораторию сразу после дефекации пациента, так как тканевые формы амеб быстро разрушаются. Испражнения для исследования необходимо собирать в стеклян- ную посуду обеззараженную автоклавированием.
Исследование жидких или полуоформленых фекалий на наличие подвижных тро- фозоитов-гематофагов следует проводить в изотоническом растворе натрия хлорида не- медленно после их получения. Для окончательной идентификации дизентерийной амебы необходимо использовать и исследовать постоянно окрашенные препараты, приготов- ленные из материала, законсервированного в поливиниловом спирте.
Реакция непрямой иммунофлюоресценция позволяет обнаружить специфические ан- титела в сыворотке больных (диагностический титр 1 : 80 и выше), у носителей просветных форм она отрицательная. При абсцессах печени эта реакция положительна у всех боль- ных в высоких титрах. Менее информативна РНГА со специфическим диагностикумом,
так как она бывает положительной не только у больных, но и у ранее инфицированных гистолитическими амебами.
Лечение. Лечение больных амебиазом должно быть как можно более ранним с учетом возможности развития грозных хирургических кишечных и внекишечных осложнений.
Лечение бессимптомных «здоровых» амебоносителей с цистовыделением или амеб- ной диареей может проводиться на дому или на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи при условии доказанного отсутствия проявлений инвазии дизен- терийных амеб в стенку кишечника или их проникновения в печень, легкие и другие органы.
Задача № 77
Пациентка М., 18 лет, больна около месяца. В начале болезни отмечала повышение температуры тела до 37, 5 ºС, слабость, першение в горле. Через несколько дней температура поднялась еще выше до 39ºС. Заметила увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов.
Была госпитализирована в многопрофильный стационар с диагнозом: шейный лимфаденит. После осмотра хирургом, была переведена в инфекционное отделение с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Объективно: Т 38,2 º С , состояние средней тяжести. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены. Пальпируются эластичные, болезненные заушные, передне- и заднешейные, и подмышечные лимфоузлы до 1,5 см. в диаметре.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см.. Селезенка не пальпируется. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: На – 130 г/л; лейкоцитов- 4,6× 109 г/л, нейтрофилов – палочкоядерных-6 %, сегментоядерных – 20 %; лимфоцитов – 70%; моноцитов – 4%; СОЭ – 8 мм/час. Среди лимфоцитов 26% широкоплазменных клеток. Реакция Гофф-Бауэра – отрицательная.
Как оценить имеющиеся проявления у больной? Инфекционный мононуклеоз. У 2/3 больных заболевание начинается остро, отмечается значительное повышение температуры, головная боль, слабость, мышечные и суставные боли, нарушаются сон и аппетит. Могут быть легкие ознобы, которые чередуются с повышенной потливостью. С первых дней болезни беспокоят боли в горле, которые усиливаются при глотании. Од- новременно наблюдаются гиперплазия лимфатических узлов, отечность век и затруднен- ное носовое дыхание. Наиболее ярко перечисленные симптомы становятся выражены к 4–5-му дню болезни; в этот же период определяется увеличение размеров печени и се- лезенки, в крови появляются атипичные мононуклеары. У отдельных больных ведущей жалобой является боль в животе, чаще в правой под- вздошной области, иногда наблюдаются тошнота и рвота, вздутие живота, задержка стула или понос. Наиболее характерными для ИМ симптомами являются лихорадка, тонзиллит, гене- рализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Температурная реакция сочетается с другими симптомами, в первую очередь — с из- менениями в глотке. Небольшая гиперемия в зеве и гиперплазия миндалин наблюдаются у многих больных с первых дней болезни. Нередко эти изменения сочетаются с пораже- нием носоглотки. Клинически это проявляется затрудненным носовым дыханием и гну- савым оттенком голоса. Одновременно отмечается значительная отечность небных мин- далин, которые могут соприкасаться друг с другом. Если удастся осмотреть заднюю стен- ку глотки, то обнаруживают ее отек и гиперемию с явлениями гиперплазии лимфоидной ткани; у части больных задняя стенка глотки может быть покрыта густой слизью.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Клиническая диагностика основывает- ся на опорных симптомах (лихорадка, отечность век, тонзиллит (фарингит), полилимфа- денопатия, гепатоспленомегалия, изменения периферической крови). Характерны лим- фо- моноцитоз и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако изменения в гемограмме не являются специфичными лишь для ВЭБ-инфекции и могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, вирусный гепатит и др.). ИМ необходимо дифференцировать с первичными проявлениями ВИЧ-инфекции, лакунарной ангиной, локализованной формой дифтерии зева, цитомегаловирусной ин- фекцией, ангинозной формой листериоза, краснухой, корью, вирусным гепатитом, лим- фопролиферативными и системными заболеваниями крови. Наиболее распространенный метод диагностики — выявление IgM и IgG к капсидно- му антигену.
Какие дополнительные исследования надо провести? Для контроля эффективности терапии используется ПЦР «в реальном времени» (ко- личественная) в слюне и лейкоцитарной фракции. При успешной терапии результаты этого теста — отрицательны.
Лечение. Больных со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами инфек- ции госпитализируют в инфекционный стационар.
Пациентам, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется полупостельный режим, щадящая диета, уход за полостью рта (полоскание раствором фурациллина, йоди- нолом, бикарбонатом натрия и др.), поливитамины с микроэлементами. При фебрильной температуре назначают жаропонижающие препараты (парацетамол, бруфен). Проводят десенсибилизирующую терапию. Антибиотики применяют только при осложнении вто- ричной бактериальной инфекцией (фолликулярный, лакунарный тонзиллит, пневмония). В этиотропной терапии ИМ используются препараты ацикловира, валацикловира и фамцикловира. При тяжелом течении назначают гипериммунные или полиспецифиче- ские внутривенно вводимые иммуноглобулины по 400–500 мг/кг/сут в течение 4 дней, дезинтоксикационные и симптоматические средства. Применение кортикостероидных гормонов нежелательно (лишь при наличии ослож- нений).
Задача № 78
В инфекционную больницу в течение трех часов поступили 9 учащихся колледжа. Больные при поступлении жаловались на тошноту, рвоту, жидкий стул. У всех почти в одно и тоже время появились боли в эпигастральной области, тошнота, 2-х, 4-х кратная рвота съеденной пищей и несколько позже – обильный жидкий стул калового характера без патологических примесей от 1 до 4 раз. У многих из заболевших, отмечался озноб.
Все пациенты ужинали в столовой. При поступлении в стационар у всех больных состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела у 7 больных была 37,2 – 37,6 С, у остальных – нормальная. Сыпи на коже ни у кого не было, тургор кожи был нормальный. В легких и сердце патологии не отмечалось. Снижения АД ни у кого не было. Язык у части больных был обложен беловатым налетом. У большинства заболевших отмечалась болезненность в эпигастральной и околопупочной областях.
Ваш предварительный диагноз и его обоснование. Пищевая токсикоинфекция. острые заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями, способными продуцировать вне организма человека в пищевых продуктах экзотоксины, и протекающие с симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит). Клиника поххожа на стафилококковый энтерит.Заболевания, связанные с продуктами питания, представляют собой неоднородную группу болезней, обусловленных как контаминацией пищи патогенными и условно-па- тогенными микроорганизмами, микробными токсинами, так и попаданием в нее токсич- ных химических соединений. Наиболее частыми возбудителями являются St. aureusи Bacilluscereus, реже — Clos- tridiumperfringensи C. botulinum, V. parahaemolyticus, Aeromonashydrophilaи некоторые дру- гие (всего более 500 различных микроорганизмов). К прищевым токсикоинфекциям также относится ботулизм! Источник инфекции — различные животные и люди. Эпидемиологическую опас- ность представляют как больные, так и носители возбудителей. Резервуаром ряда возбу- дителей могут являться почва, вода и другие объекты внешней среды. Основной механизм передачи — фекально-оральный, основной путь передачи — пи- щевой. Чаще всего ПТИ связаны с употреблением молока, молочных продуктов, рыбных консервов в масле, мясных, рыбных и овощных блюд, а также кондитерских изделий, со- держащих крем (торты, пирожные). Для этой группы заболеваний характерна практически повсеместная распростра- ненность, массовость. Вспышки носят групповой характер, при контаминации пищи на предприятиях общественного питания — могут охватывать широкие слои населения. Клиника. Инкубационный период при ПТИ составляет, как правило, несколько часов, однако он может укорачиваться до 30 мин или удлиняться до 24 ч, редко более. Начина- ется заболевание в большинстве случаев остро, с появления тошноты, повторной рвоты, жидкого стула. Синдром обезвоживания либо не успевает развиться, либо выражен уме- ренно (при тяжелых формах возможны и существенные нарушения водно-электролитно- го баланса). Течение заболевания в большинстве случаев составляет 1–3 дня. Опорными клинико-эпидемиологическими данными для диагностики ПТИ являются: ко- роткий инкубационный период; острое начало с преобладанием в клинической картине симптомов гастрита или гастроэнтерита; отсутствие лихорадки или ее кратковременный характер; непродолжительность самого заболевания; групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта. Диагностика и дифференциальная диагностика. Имеют значение анамнез (употребле- ние подозрительных продуктов, групповой характер заболеваний), короткий инкуба- ционный период, режущие боли в животе, нормальная или субфебрильная температура тела, отсутствие выраженного расстройства стула, быстрое выздоровление. Обнаружение в подозрительных продуктах, рвотных массах или промывных водах энтеротоксических штаммов стафилококка служит подтверждением диагноза. В прогретых продуктах, где нет стафилококков, можно обнаружить энтеротоксин (биологическая проба на котятах или щенках, а также использование реакции преципитации). Дифференцировать от заболеваний, протекающих с симптомами гастроэнтерита (сальмонеллез, отравление грибами, ядохимикатами, дизентерия Зонне, ботулизм, холе- ра, эшерихиоз и др.). Лечение. Промывание желудка водой или 5% раствором натрия гидрокарбоната, по- сле чего назначают солевое слабительное. При обезвоживании — регидратация (перо- ральная или парентеральная, см. «Холера»). При развитии коллапса — гидрокортизон и сосудистые средства. Антибиотики не показаны.
Задача № 79
Больной С., 42 лет, болен 5 дней. Заболевание началось остро, с появления озноба, сильной головной боли, ломоты в теле , быстрого повышения температуры до 39°С, дважды была рвота. По назначению участкового врача, предположившего грипп, принимал ремантадин. На следующий день температура тела снизилась до 37,5°С, обильно потел, но к вечеру температура вновь повысилась до 40,5°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость.
В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. На фоне высокой температуры появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, заторможен, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 110 в мин, АД 90/60 мм.рт.ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Нерезко выражены менингеальные знаки.
Эпидемиологический анамнез: вернулся из Танзании, где в течение 2 месяцев находился в командировке.
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть, состояния больного?
З. Как подтвердить диагноз.
Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Малярия. Малярия — острое инфекционное заболевание, вызываемое нескольки- ми видами простейших poда Plasinodium, передающихся человеку комарами рода Anophe- les. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется лихорадочными пароксизмами, анемией и гепато-спленоме- галией. Может давать рецидивы Патогенез. Тканевая шизогония не сопровождается клиническими симптомами. Клинические проявления малярии являются следствием эритроцитарной шизогонии. Приступ лихорадки — это проявление реакции терморегулирующих центров на вы- ход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, продуктов жизнедеятельно- сти паразитов и самих мерозоитов. Для реализации малярийного приступа необходимо не только наличие достаточного количества плазмодиев, но и аллергическая перестрой- ка организма в результате повторных антигенных раздражений. Развитие гуморального иммунного ответа, нейтрализация и фагоцитоз паразитов и их метаболитов формируют цикличность массового деления паразитов (образование «ведущей генерации»). Это при- водит к временному снижению температуры тела, которая после завершения очередного цикла эритроцитарной шизогонии вновь повышается («закон Golgi») — возникает регу- лярная интермиттирующая лихорадка.
Генерализованное сужение периферических сосудов в период озноба в период жара сменяется их резкой дилатацией. В результате «пропотевания» в околососудистое про- странство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образую- щиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Возникает острое нарушение кровообращения и пита- ния мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе отмечаются главным образом при тропической малярии. Злокачественное течение тропической малярии свя- зано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний. Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции и клеточного ды- хания могут привести к острой почечной недостаточности. При острых приступах маля- рии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилатциклазы возможно также развитие энтерита. При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вследствие остро- го кровенаполнения и значительного повышения реакции этих органов на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном течении бо- лезни — разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации этих органов. Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни. Ане- мию усугубляет развитие аутоиммунных процессов — образование антител к эритроци- там. Также следует учитывать, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается развитием прогрессирующей анемии, лейко- пении и тромбоцитопении. Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, а при тяжелом течении малярии возможно развитие пневмонии. Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит к дистро- фическим и некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АЛТ, АСТ, нарушению пигментного обмена. Нефротический синдром при четырехдневной малярии является одним из состоя- ний, связанных с отложениями растворимых малярийных иммунных комплексов на ба- зальной мембране клубочков. Диагностика и дифференциальная диагностика. Важное значение для установления ди- агноза имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной зоне в пе- риод до 2 лет до начала болезни). Клинически малярию диагностируют на основании характерных проявлений: типичной перемежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови наблюдается снижение со- держания гемоглобина и числа эритроцитов, может отмечаться ретикулоцитоз, анизоци- тоз, пойкилоцитоз, ускоренная СОЭ. Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев при микроскопиче- ском исследовании препаратов крови «толстая капля» и «тонкий мазок». В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, небла- гоприятных по малярии (или у прибывших из эндемичных зон в период до 2 лет до начала болезни), у таких пациентов при любом лихорадочном заболевании следует проводить микроскопические исследования окрашенной «толстой капли» на малярийные плазмо- дии. При подозрении на трехдневную или четырехдневную малярию поиски малярийных плазмодиев эффективны в начале лихорадочного приступа и в период апирексии. При тропической малярии исследование крови следует проводить через каждые 6 ч на про- тяжении всего приступа. Исследование препаратов крови также позволяет контролировать эффективность ле- чения (плазмодии исчезают из крови через 3–4 дня от начала лечения). При оформлении результатов исследования указывают вид плазмодия, стадии развития и уровень парази- темии. В лабораторной диагностике тропической малярии разработаны и используются несколько серологических тестов на основе ИФА. Метод ПЦР используется пока толь- ко в научных целях. Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость, озно- бы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, острыми респира- торными заболеваниями, пневмонией, ку-лихорадкой, лептоспирозом и др. Лечение. В комплексном лечении больных малярией особенно значение имеют про- тивопаразитарные средства, которые при тяжелых формах необходимо назначать немед- ленно — при подозрении на заболевание на основании эпидемиологических предпосы- лок и клинической картины. Радикальное лечения трехдневной и овале-малярии проводится хлорохином (делаги- лом) в курсовой дозе 25 мг основания на килограмм массы тела. Первая доза составляет 10 мг основания на кг, через 6 часов прием препарата повторяют в дозе 5 мг основания на кг веса. Затем на второй и третий день по 5 мг основания на кг. Обычно клиническое улучшение и нормализация температуры тела наступают в течение 48 ч, бесполые стадии паразитов (трофозоиты и шизонты) исчезают из крови через 48–72 ч. Если лихорадка продолжается, то лечение хлорохином можно продлить еще на два дня — в один прием по 5 мг основания на кг в сутки. Затем назначается примахин по 0,25 мг основания на кг/сутки в один прием в течение 14 дней. Общий курс антипаразитарной терапии составляет 17 дней. Сокращение про- должительности курса примахина приводит к развитию рецидивов заболевания. В стра- нах Юго-Восточной Азии и в Тихоокеанском регионе рекомендуется использовать повы- шенные дозы примахина — 0,5 мг на кг/сут. в один прием в течение 14 дней. Лечение четырехдневной малярии проводится только хлорохином (по схеме лечения трех- дневной малярии). Лечение тропической малярии. В настоящее время во всем мире, кроме отдельных стран Центральной Америки, штаммы P. falciparumобладают устойчивостью к хлорохину. При легком и среднетяжелом течении неосложненной тропической малярии реко- мендуется использовать мефлохин. Препарат принимают внутрь после приема пищи, за- пивая большим количеством жидкости (не менее 200 мл), в 2–3 приема (допустимо пред- варительное измельчение таблетки) из расчета 25 мг основания препарата на 1 кг массы тела. Если в течение 30 мин после приема у больного возникла рвота, следует повторно принять полную дозу, через 30–60 мин после приема — дополнительно половину дозы. Также можно использовать хинин в виде солянокислой или сернокислой соли. Для предотвращения ранних рецидивов заболевания после завершения курса хинина или во время него дополнительно назначают лечение доксициклином, тетрациклином или клиндамицином. Взрослым ежедневно в течение 7 дней назначают по 0,1 доксициклина, по 1,2 г тетрациклина или 1,2 г клиндамицина (по 0,4 г 3 раза в день). Беременным и де- тям до 8 лет доксициклин и тетрациклин противопоказаны. ВОЗ рекомендует использовать следующие схемы лечения неосложненной тропи- ческой малярии: артеметер+люмефантрин (коартем, риамет), артесунат+амодиахин, артесунат+мефлохин, артесунат+сульфадоксин-пириметамин. Эти препараты (кроме мефлохина) в РФ не зарегистрированы. При тропической малярии с тяжелым течением проводится парентеральное вве- дение хинина. Препарат разводят в 200–250 мл 5% глюкозы или изотонического рас- твора натрия хлорида и вводят 3 раза в сутки внутривенно капельно медленно в тече- ние 2–4 часов, со скоростью 20–40 капель в минуту. Первая доза составляет 20 мг/кг, в дальнейшем используют в дозе 10 мг/кг. Если в течение 24 часов, предшествовавших началу лечения, больной принимал хинин или мефлохин, первая доза хинина должна составлять 10 мг/кг. Внутривенные вливания хинина проводят до выхода больного из тяжелого состоя- ния, после чего переходят на пероральный прием хинина дисульфата по 10 мг/кг три раза в сутки в комбинации с тетрациклином (по 250 мг четыре раза в сутки) или доксицикли- ном (по 100 мг два раза в сутки). Общий курс лечения 7–10 дней. При парентеральном введении противомалярийных препаратов необходимо посто- янно следить за основными гемодинамическими показателями (частота пульса, артери- альное давление) и применять патогенетические средства (преднизолон и сердечные гли- козиды). При тропической малярии примахин назначают только во время эпидсезона и в тех случаях, когда после лечения в крови сохраняются гаметоциты (половые формы парази- тов). Препарат принимают в дозе 45 мг основания однократно. При необходимости по- вторное назначение препарата проводится не ранее чем через неделю. Беременным и де- тям до 4 лет примахин не назначают. С осторожностью его назначают лицам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы из-за возможного возникновения внутрисосудистого гемолиза. При выраженной анемии (уровне гемоглобина 50 г/л) переливается эритроцитарная масса. Критериями выздоровления после завершения противомалярийного лечения служат отсутствие клинических признаков заболевания и трехкратные отрицательные результа- ты паразитологических исследований крови. Выписка реконвалесцентов производится после восстановления нормальных показателей крови и мочи.
Задача № 80
В медицинский пункт аэровокзала обратился больной М., 42 лет. Доставлен товарищами – членами туристической группы, возвращающимися из Индии, где были в течении 10 дней. Заболел ночью в самолете – появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды – обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала слабость.
Через 12 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. Цианоз кожных покровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом "руки прачки". Кожные покровы холодные, покрыты липким потом. Температура тела 35,4˚С.
Периодически больной становится возбужденным, возникают судороги конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым налетом. Одышка – 34 в мин. Пульс нитевидный, ЧСС – 130 уд/мин. АД 30/0 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. В сознании, менингеальных явлений нет.
Обоснуйте клинический диагноз и определите степень обезвоживания.
Назначьте регидратационную терапию (вес больного до болезни 70 кг).
Какие исследования необходимо провести?
Предварительный диагноз и его обоснование. Холера, тяж. Форма, гиповолемеческий шок,. Дегидратация 4 ст.(алгид) Тяжелая форма, потому что очень частый стул, рвота, заострившие черты лица и тд. (есть 4 формы- легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая. При крайне тяжелой бурное развитие. Беспрерывный понос, рвота, тяжелое обезвоживание в первые 12 часов. Основная причина смерти- гиповолемический шок, метаболический ацидоз, уремия.
Неотложные мероприятия.Регидротационная терапия (вес больного 70=7 литров). В центральную вену- коллоиды (рефортан, гемохез, шелофузин), параллельно- кристаллоиды: трисоль, квартасоль, глюкозо-калиевую смесь. Препараты кальция- . Глюкокортикостероиды. Тетрациклины. Исследования кл.ан.крови, газовый состав крови, электролиты, биохимия, экг, бактериоскопия рвотных и каловых масс, коагулограмма. Диф.диагностика- с гастроинтестиальной формой сальмонеллеза (особенно тяжелые формы)
Противоэпидемические мероприятия. Холерная вакцина или холероген-анатоксин 2 раза (второй раз ч-з 7 дней)
Источник инфекции- vibriocholera, фекально-оральный мех-м зараж, типична массивная диарея и обезвоживание. Источник-человек. Ворота инфекции-пищевар.тракт =, часть погибает в желудке, часть проникает в тонки киш, где в щелоч.среде размножаются,холерный синдром возникает в рез-те наличия у вибриона холерогена и нейраминидазы.
Задача № 81
Больной М., 32 лет, матрос, поступил в больницу с диагнозом «грипп» на 4 день болезни. При поступлении жалобы на слабость, ломоту в теле, повышение температуры до 40°С, потливость, головную боль в течение всех дней.
При осмотре состояние средней тяжести; кожа чистая, обычного цвета. Субъиктеричность склер. Язык густо обложен белым налетом. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2,0 см, пальпируется значительно увеличенная селезенка. Со стороны мочевыделительной системы и ЦНС патологии не выявлено.
Из эпидемического анамнеза известно, что месяц назад был в Юго-Восточной Азии. В больнице был установлен диагноз: малярия, подтвержденный обнаружением в толстой капле крови плазмодиев тропической малярии. Больному был назначен делагил. В течение последующих 3-х дней температура сохранялась до 39°С- 40°С, при повторном исследовании толстой капли крови количество паразитов сохранялась прежним.
Причины отсутствия терапевтического эффекта от применения делагила.Плазмодий falciparum не чувствителен к Делагилу! Назначать хинина гидрохлорид
Лечение. В комплексном лечении больных малярией особенно значение имеют про- тивопаразитарные средства, которые при тяжелых формах необходимо назначать немед- ленно — при подозрении на заболевание на основании эпидемиологических предпосы- лок и клинической картины. Радикальное лечения трехдневной и овале-малярии проводится хлорохином (делаги- лом) в курсовой дозе 25 мг основания на килограмм массы тела. Первая доза составляет 10 мг основания на кг, через 6 часов прием препарата повторяют в дозе 5 мг основания на кг веса. Затем на второй и третий день по 5 мг основания на кг. Обычно клиническое улучшение и нормализация температуры тела наступают в течение 48 ч, бесполые стадии паразитов (трофозоиты и шизонты) исчезают из крови через 48–72 ч. Если лихорадка продолжается, то лечение хлорохином можно продлить еще на два дня — в один прием по 5 мг основания на кг в сутки. Затем назначается примахин по 0,25 мг основания на кг/сутки в один прием в течение 14 дней. Общий курс антипаразитарной терапии составляет 17 дней. Сокращение про- должительности курса примахина приводит к развитию рецидивов заболевания. В стра- нах Юго-Восточной Азии и в Тихоокеанском регионе рекомендуется использовать повы- шенные дозы примахина — 0,5 мг на кг/сут. в один прием в течение 14 дней. Лечение четырехдневной малярии проводится только хлорохином (по схеме лечения трех- дневной малярии). Лечение тропической малярии. В настоящее время во всем мире, кроме отдельных стран Центральной Америки, штаммы P. falciparumобладают устойчивостью к хлорохину. При легком и среднетяжелом течении неосложненной тропической малярии реко- мендуется использовать мефлохин. Препарат принимают внутрь после приема пищи, за- пивая большим количеством жидкости (не менее 200 мл), в 2–3 приема (допустимо пред- варительное измельчение таблетки) из расчета 25 мг основания препарата на 1 кг массы тела. Если в течение 30 мин после приема у больного возникла рвота, следует повторно принять полную дозу, через 30–60 мин после приема — дополнительно половину дозы. Также можно использовать хинин в виде солянокислой или сернокислой соли. Для предотвращения ранних рецидивов заболевания после завершения курса хинина или во время него дополнительно назначают лечение доксициклином, тетрациклином или клиндамицином. Взрослым ежедневно в течение 7 дней назначают по 0,1 доксициклина, по 1,2 г тетрациклина или 1,2 г клиндамицина (по 0,4 г 3 раза в день). Беременным и де- тям до 8 лет доксициклин и тетрациклин противопоказаны. ВОЗ рекомендует использовать следующие схемы лечения неосложненной тропи- ческой малярии: артеметер+люмефантрин (коартем, риамет), артесунат+амодиахин, артесунат+мефлохин, артесунат+сульфадоксин-пириметамин. Эти препараты (кроме мефлохина) в РФ не зарегистрированы. При тропической малярии с тяжелым течением проводится парентеральное вве- дение хинина. Препарат разводят в 200–250 мл 5% глюкозы или изотонического рас- твора натрия хлорида и вводят 3 раза в сутки внутривенно капельно медленно в тече- ние 2–4 часов, со скоростью 20–40 капель в минуту. Первая доза составляет 20 мг/кг, в дальнейшем используют в дозе 10 мг/кг. Если в течение 24 часов, предшествовавших началу лечения, больной принимал хинин или мефлохин, первая доза хинина должна составлять 10 мг/кг. Внутривенные вливания хинина проводят до выхода больного из тяжелого состоя- ния, после чего переходят на пероральный прием хинина дисульфата по 10 мг/кг три раза в сутки в комбинации с тетрациклином (по 250 мг четыре раза в сутки) или доксицикли- ном (по 100 мг два раза в сутки). Общий курс лечения 7–10 дней. При парентеральном введении противомалярийных препаратов необходимо посто- янно следить за основными гемодинамическими показателями (частота пульса, артери- альное давление) и применять патогенетические средства (преднизолон и сердечные гли- козиды). При тропической малярии примахин назначают только во время эпидсезона и в тех случаях, когда после лечения в крови сохраняются гаметоциты (половые формы парази- тов). Препарат принимают в дозе 45 мг основания однократно. При необходимости по- вторное назначение препарата проводится не ранее чем через неделю. Беременным и де- тям до 4 лет примахин не назначают. С осторожностью его назначают лицам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы из-за возможного возникновения внутрисосудистого гемолиза. При выраженной анемии (уровне гемоглобина 50 г/л) переливается эритроцитарная масса. Критериями выздоровления после завершения противомалярийного лечения служат отсутствие клинических признаков заболевания и трехкратные отрицательные результа- ты паразитологических исследований крови. Выписка реконвалесцентов производится после восстановления нормальных показателей крови и мочи.
Задача № 82
Больной К., 32 лет, бездомный. Заболел постепенно: ломота в теле, головная боль, нарастающая бессонница и потеря аппетита. Температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повысилась до 39,4 – 40оС.
При поступлении в стационар на 10-й день болезни состояние тяжелое. Жалуется на головную боль, бессонницу, боль в животе, жидкий стул до трех раз в сутки. При осмотре вялый, бледный, адинамичен, гипотония, брадикардия, дикротия пульса, АД 90/5о мм.рт.ст., тоны сердца приглушены. На коже живота необильная розеолезная сыпь. В легких жесткое дыхание, сухие единичные хрипы. Язык обложен светло-коричневым налетом, утолщен. Болезненность в илеоцекальной области, урчание. Пальпируется печень и селезенка.
Тифо-паратифозное заб-е(бр тиф,период разгара, тяж ф , ИТШ) План: КАК ( лейкопения, нейтропения, ув СОЭ), ОАМ (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия), копрограмма – сальм тифи.
Лечение: Р - пост, Д – 4, левомицетин, ампициллин, бисептол (при устойчив), дезинтоксикац
Задача № 83
Больной Р., 35 лет, поступил на обследование в инфекционное отделение с жалобами на снижение массы тела, частые «простудные» заболевания, появление фиолетово-красной сыпи на нижних конечностях и туловище в виде эритемы.
Около 3-х лет тому назад появились и сохраняются до настоящего времени увеличенные шейные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.
Периодически отмечает жидкий стул 4-5 раз в день продолжительностью от 1 недели до 1,5 месяца. Из эпиданамнеза известно, что часто бывает в командировках в африканских странах. Контакты с больными отрицает.
При осмотре состояние больного средней тяжести. На коже нижних конечностей и туловища имеются эритематозные высыпания фиолетово-красного цвета, напоминающие ангиомы. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, размерами 1×1,5см., эластичной консистенции, безболезненные. На слизистой щек, мягкого неба и миндалин имеются беловатые налеты, легко снимающиеся шпателем. Сердечные тоны приглушены. Пульс 88 уд./мин. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул 3 раза в день, жидкий, без патологических примесей.
Предварительный диагноз и его обоснование
План обследования
План лечения
Диагностика. Для диагностики ВИЧ-инфекции используют методы, направленные на: выявление специфических антител к ВИЧ; обнаружение вирусных антигенов; опре- деление наличия вируса методом культивирования in vitro
Для определения антигенов и антител к ВИЧ используется ИФА. Для подтверждения специфичности результатов обнаружения антител используется метод иммунного блоттин- га (ИБ). Антитела появляются у 90–95% инфицированных в течение первых 3 месяцев после заражения
Для подтверждения диагноза острой ВИЧ-инфекции целесообразно определять РНК ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции или антиген p24. Антитела к ВИЧ в этот период могут не выявляться.
Антиретровирусная терапия (АРВТ) является неотъемлемой и важнейшей частью комплексной терапии ВИЧ-инфекции. В основе назначения противовирусных средств лежит воздействие на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса
Известны пять групп антиретровирусных средств, которые ингибируют репликацию ВИЧ на разных этапах его жизненного цикла: два класса ингибиторов обратной транс- криптазы (ОТ) — аналоги нуклеозидов (НИОТ) и ненуклеозидные ингибиторы ОТ (ННИОТ); ингибиторы вирусного фермента — протеазы (ИП); ингибиторы фузии (ИФ) и ингибиторы интегразы (ИИ). В РФ зарегистрировано более 30 наименований препаратов. Для лечения ВИЧ-инфекции используется комбинированная антиретровирусная тера- пия, которая назначается пожизненно при наличии показаний и предусматривает совместное использование препаратов из разных групп с различным механизмом действия: два НИОТ и один препарат из группы ННИОТ, или ИП или ИИ. Возможны другие комбинации.
Задача № 84
Больной Р., 34 лет, заболел остро. Появилась общая слабость и нарушение остроты зрения- не мог читать газету. На 2-й день болезни присоединилась сухость во рту, двоение предметов перед глазами. К 3-му дню болезни – затрудненное глотание (жидкая пища выливается через нос), чувство стеснения в груди.
При осмотре выявлено: снижение остроты зрения на оба глаза, диплопия, птоз, анизокория, мидриаз, нарушение аккомодации, конвергенции. Глотательный рефлекс снижен. Голос гнусавый. Стула не было 2 дня. За сутки до заболевания ел копченую рыбу, купленную на рынке (домашнего приготовления).
Сформулировать диагноз.
План обследования.
План лечения.
Ботулизм. Примерно у каждого второго больного первыми проявлениями ботулизма являются кратковременные симптомы острого гастроэнтерита и общей инфекционной интокси- кации. В таких случаях больные обычно жалуются на острые боли в животе, преимуще- ственно в эпигастральной области, после чего наступают повторная рвота и жидкий, без патологических примесей стул, не более 10 раз в сутки, чаще 3–5 раз. Иногда на этом фоне появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела от субфебрильной до 39–40 °С. К концу суток развивается стойкая атония желудочно- кишечного тракта, нормализуется температура тела. Начинают появляться основные неврологические признаки болезни. Наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются нарушения остроты зре- ния, сухость во рту и мышечная слабость. Больные жалуются на «туман в глазах», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обыч- ный шрифт, а затем — крупный. Появляется двоение в глазах, развивается птоз различ- ной степени выраженности. Изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечается гну- савость. При прогрессировании болезни голос становится сиплым, может развиться афония. Птоз, мышечная слабость могут в легких случаях болезни протекать в недостаточно манифестированной форме. Мышечная слабость нарастает соответственно тяжести бо- лезни. Вначале она наиболее выражена в затылочных мышцах, вследствие чего у таких пациентов голова может свисать и они вынуждены поддерживать ее руками
2.Проведите дифференциальный диагноз. К ключевым клиническим признакам ботулизма относят: – отсутствие лихорадки (кроме случаев вторичной инфекции); – симметричность неврологической симптоматики;
– отсутствие нарушений сознания и психики;
– нормо- или брадикардию при отсутствии пониженного АД; – отсутствие нарушений чувствительности. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм: менингеальные симптомы, патологические изменения цереброспинальной жидкости, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности (альтер- нирующие параличи), судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а так- же синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств. Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют про- бы с ацетилхолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не ока- зывают терапевтического эффекта. При передозировке атропина или отравлении веще- ствами со сходным действием (белладонна, белена, дурман и др.) развиваются мидриаз и сухость во рту, свойственные и ботулизму. Ботулиническую интоксикацию в таких слу- чаях позволяют исключить нарушения психики, в тяжелых случаях — судороги. Определенные трудности в диагностике могут возникнуть в начальном периоде бо- тулизма при наличии синдрома острого гастроэнтерита. В таких случаях возникает не- обходимость дифференциальной диагностики с пищевыми токсикоинфекциями. При ботулизме рвота, диарея кратковременные, редко сопровождаются синдромом общей инфекционной интоксикации, а внимательный осмотр и последующее обязательное в таких случаях целенаправленное наблюдение позволяет выявить мышечную слабость, ги- посаливацию, а также неврологические расстройства и прежде всего нарушения остроты зрения. В любом случае пищевой токсикоинфекции, отравления бактериальными токси- нами (стафилококковым) необходимо предполагать вероятность ботулизма и проводить соответствующую дифференциальную диагностику.
Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных во- дах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление. Обнаружение ботулинического токсина в крови является абсолютным под- тверждением этиологии заболевания.
Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, ис- пражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питательные среды
3.Назначьте план обследования и лечения. Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблю- дение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готов- ность к немедленной дыхательной реанимации.
Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показа- но промывание желудка. Введение антитоксических сывороток является обязательным и должно осущест- вляться в каждом случае клинического диагноза этого заболевания, не ожидая его лабо- раторного подтверждения. Обычно используют гетерологичные (лошадиные) антитокси- ческие моновалентные сыворотки. С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (по- лифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и др.)
Задача № 85
Больной В.53 лет, обратился к врачу с жалобами на резкую слабость, снижение аппетита, периодические носовые кровотечения.
Болен около 3-х лет, в течении этого времени снизилась работоспособность, временами отмечал вздутие живота, последние 2 месяца – увеличение живота в объеме. Около года тому назад на коже грудной клетки и шеи заметил элементы какой-то сыпи, по поводу которой обращался к дерматологу. Дерматолог патологии не выявил. Последние полгода несколько раз были носовые кровотечения и обострения геморроя. 2 недели назад появилась темная моча, обесцветился кал, заметил желтушное окрашивание склер и кожи.
В прошлом болел пиелонефритом, холециститом.
При осмотре состояние средней тяжести. Умеренная желтуха. На коже грудной клетки и шеи множество «сосудистых звездочек». Пальмарная эритема. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Живот увеличен в объеме, подчеркнута венозная сеть брюшной стенки. Печень плотная с острым краем, выступает на 5 см. из-под реберной дуги, слегка болезненная при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки.
Предполагаемый диагноз и его обоснование.
План обследования.
План лечения.
Д/З - ХРОН. ВИР. ГЕПАТИТ НА СТ. ЦИРРОЗА (с выраженной активностью , ст. обострения, неустановленной этиологией) Диф. Диагноз (ЦМВ, мононуклеоз, другие гепатиты, ). План: КАК, Б/Х, коагулограмма, биопсии печени, маркёры все вир гепатитов
Лечение: альфа-интерферон используется в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 12 мес в сочетании с рибавирином (1000—1200 мг/сут ежедневно) в течение 6 мес. При геп С.
Задача № 86
Больной К., 21 год, студент, живет в общежитие. Заболел остро, днем – в 13 часов: сильный озноб, тошнота, исчез аппетит, появилась головная боль; затем присоединились боли схваткообразного характера по всему животу, больше слева. С 16 часов – жидкий каловый стул 7 раз, последние порции со слизью. На следующий день усилилась слабость, пропал аппетит, температура тела повысилась до 39оС. Стул 15 раз, почти бескаловый, скудный, в виде слизисто-гнойного комка, с прожилками крови. Тянущие боли в прямой кишке перед и во время дефекации, ложные позывы на дефекацию.
При осмотре состояние средней тяжести. Бледный. Кожа чистая. Пульс частый 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. В легких изменений не обнаружено. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, особенно в левой подвздошной области.
Д/З =О. ДИЗЕНТЕРИЯ, энтероколитический с/м. СР ТЯЖ Ф
План обследования: КАК, Б/Х, бактериолог исследование, РНГА (1/200), Копрологическое исслед, RRS., посев кала на диз-группу.
Лечение: Режим – охранительный, Д-4, бактрим, ципрофлоксацин, амоксициллин, тетрациклин. Глюкозо- солевые растворы, рингер, Трисоль, коллоиды (гемодез) , энтеросорбенты (полифепан), полиферментные препараты, спазмолитики., фторхинолоны, гентамицин, колибактерин, бифидобактерин, энтеросорб, полифепан.
Мероприятия: раннее выявление, регистрация, лечение. Текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция. Выписыв после полного клин выздоровления и отриц результ. бактериол иссл. На учёт к инфекционисту. Санитарный контроль
Задача № 87
Больная К.20 лет, поступила в приемный покой инфекционной больницы на 8-й день болезни. Заболела остро, с озноба и повышения температуры до 39,1оС. Беспокоили боли в глазных яблоках, заложенность носа, ломота во всем теле. Лечилась амбулаторно антигриппином и парацетамолом, на фоне лечения состояние улучшилось. Однако на 5 день болезни снова появилась головная боль, температура тела повысилась до 39оС, присоединился кашель со слизистой мокротой, боль в грудной клетке слева, усиливающаяся при кашле.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,8оС, Вялая, частый кашель. Слизистая мягкого неба и задней стенки глотки гиперемирована, пульс-110 уд./мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких справа дыхание везикулярное, слева в надлопаточной области и ниже угла лопатки укорочение легочного звука, при аускультации там же обилие влажных мелкопузырчатых хрипов.
Д/З _ ГРИПП, ср тяж ф , ослож: пневмония смеш генеза. Обслед-е: КАК, обзорн рентгенография грудн клетки, посев мокроты, бактериоскопия, на БК и чувствит к а/б! Лечение а/б ( защ пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны), бронхолитики, отхаркиваюшие, дезинтоксикация,общеукрепляющая.Задача № 88
Больной Н. 38 лет заболел остро: внезапно появился обильный водянистый стул, почти одновременно почувствовал тошноту, началась рвота. До поступления в стационар рвота была 3 раза, стул – 10 раз. Нарастала слабость, появилось головокружение, был обморок.
При поступлении состояние больного средней тяжести. Жалуется на слабость, жажду. Кожные покровы бледные, холодный пот на лбу, цианоз губ, черты лица заострившиеся. Язык сухой, обложен белым налётом. Судорожные подергивания икроножных мышц. Тургор кожи сохранен. Голос ослаблен. То 36оС. Пульс 106 в мин, АД 90/50 мм рт. ст, ЧД 24 в мин. Живот несколько вздут мягкий, безболезненный, урчание в правой подвздошной области. С начала заболевания не мочился.
Предвар. Д/з ХОЛЕРА, среднетяжелая ф. кристаллоиды: Трисоль, Квартасоль, дисоль, глюкозо – калиевую смесь, струйно. коллоиды (рефортан, гемохез, гелофузин) параллельно: Препараты кальция – уменьшение диареи. Глюкокортикостероиды.
Тетрациклин 2г./сут.
Какие исследования: КАК, электролиты, газовый состав крови, биохимия, коагулограмма, электрокардиограмма.бактериоскопия рвотных, каловых масс,окраш по Граму. Бактериологический.
.
Задача № 89
Больной Н., 17 лет, обратился в поликлинику на 3 день болезни. Заболел постепенно, когда появились недомогание, слабость, познабливание, заложенность носа, першение в горле. Лечился самостоятельно. К 3-му дню болезни самочувствие ухудшилось: повысилась температура тела до 37,6оС, присоединился лающий кашель, чувство саднения за грудиной, осиплость голоса.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски, носовое дыхание затруднено, умеренная ринорея. В ротоглотке – разлитая гиперемия, зернистость задней стенки. Небные миндалины гиперемированы, без налетов. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс-80 уд./мин., удовлетворительных качеств. В легких и сердце без отклонений от нормы. Печень и селезенка не увеличены.
Сформулировать и обосновать предварительный диагноз. ОРВИ, парагрипп, легкая ф.
Источник инфекции — человек любой формой заболевания. Меха- низм передачи — воздушно-капельный, путь передачи — аэрозольный. Заболеваемость парагриппом наблюдается в любое время года, с подъемом в зимне-весенний период.
Патогенез. Вирус попадает в организм человека через слизистые оболочки респира- торного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения.
Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3–4 дня. Парагрипп протекает как кратковременное заболевание (не более 3–6 дней), без выраженной общей интоксикации. Начало постепенное или подострое с синдромов по- ражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит), через несколько дней при- соединяются явления общей интоксикации и лихорадка. Частым проявлением являются ларингит.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Относительными диагностическими критериями парагриппа являются: детский и подростковый возраст; контакт с больными
парагриппом за 2–7 дней до начала заболевания; преобладание явлений ларингита (у де- тей с развитием «ложного крупа»); затяжное течение заболевания.
Дифференциальную диагностику проводят с гриппом и другими ОРВИ, а также с дифтерией гортани, опухолями гортани.
Этиологическая верификация осуществляется с помощью обнаружения вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа и глотки с помощью имму- нофлюоресцентного метода, ИФА, ПЦР. Для ретроспективной диагностики используют серологические методы. При РТГА, исследуются парные сыворотки, взятые с интерва- лом 10–14 дней. Диагноз подтверждается по нарастанию титра антител к какому-либо типу парагриппозных вирусов в 4 и более раз.
Лечение. Терапия патогенетическая (синдромальная)
Прогноз при парагриппе благоприятный. Выписка после полного клинического вы- здоровления, но не ранее 3-го дня нормальной температуры тела.
Специфическая профилактика парагриппа не разработана.
Задача №90
Больная К., 20 лет, заболела остро с озноба и повышения температуры тела до 39,10 С. Беспокоила умеренная головная боль, головокружение, слабость. К вечеру у больной появились схваткообразные боли по всему животу, затем в нижней части, больше слева, участился стул. Вначале стул был обильным каловым, к утру стал скудным, со слизью, без крови, до утра более 10 раз. Появились ложные позывы.
С 3-го дня болезни температура 37,20С, стул кашицеобразный 2 –3 раза в день. Состояние удовлетворительное. Пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.
Предвар. Д/з ДИЗЕНТЕРИЯ, колитический вариант. На основании интоксикации и дистального колита.План обследования: КАК, Б/Х, бактериолог исследование, РНГА (1/200), Копрологическое исслед, RRS.
Мероприятия: раннее выявление, регистрация, лечение. Текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция. Выписыв после полного клин выздоровления и отриц результ. бактериол иссл, посев кала на диз -группу. На учёт к инфекционисту. Санитарный контроль.
Лечение: Режим – охранительный, Д-4, бактрим, ципрофлоксацин, амоксициллин, тетрациклин. Глюкозо- солевые растворы, рингер, Трисоль, коллоиды (гемодез) , энтеросорбенты (полифепан), полиферментные препараты, спазмолитики. фторхинолоны, гентамицин, колибактерин, бифидобактерин, энтеросорб, полифепан.
Задача №9 1
Больная К. 40 лет жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболела накануне вечером, когда появился озноб, слабость, небольшая боль в животе, тошнота. Ночью была рвота пищей, а затем жидкий стул – обильный, водянистый, до 10 раз за ночь. Температура повысилась до 38,5˚С.
Накануне была в гостях вместе с мужем, ела салаты, грибы, муж также жаловался на недомогание, расстройство стула.
Объективно: состояние средней тяжести, бледная. Пульс 96 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптомов раздражения брюшины нет. У больной повторялась рвота, был жидкий стул, обильный, зловонный.
D.S.: Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма ср. степ. тяж. Дегидратация 1 ст.
Дифф Д/З: О киш инф (дизентерия, ПТИ, холера), хир заболевания.
План: КАК, Б/Х, электролиты, газы крови, ЭКГ (экстрасистолы), ОАМ. Бактериолог (каловые массы, кровь, моча) на среду Раппопорт – селективный агар с желчью , серологический ( РНГА 1/200, РА 1/200)
Лечение: Д-4, обильное питьё (регидрон) или в/в.
промывание желудка, преп кальция ( глюконат) - активат ФДЭ -сниж образ цАМФ, ципрофлоксацин.
Дезинтоксикация, нормализ водно-электролитного обмена, гемодинамика
Задача №9 2
Больная М., 36 лет, работница птицефабрики. Заболела остро, когда с ознобом температура тела повысилась до 38,6оС, а затем до 390С. Беспокоили головная боль в лобно-теменной области, ломота во всем теле.
Самостоятельно принимала аспирин – без эффекта. В стационар поступила на 5 день болезни с жалобами на сухой кашель, колющие боли в грудной клетке справа при дыхании. При осмотре температура тела 39,5оС, заторможена, кожа влажная,пульс-120 уд. в мин., ритмичный. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание. рассеянные сухие хрипы, а от угла лопатки – мелкопузырчатые хрипы. Язык утолщен, обложен серым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень на 2 см. выступает из подреберья. Пальпируется край селезенки. Стул задержан. Менингеальных симптомов нет.
Д/З - ОРНИТОЗ, пневмоническая форма, тяж ст.
Дифф Д/З: Грипп, Туберкулёз, пневмония. Диагностическое значение имеет и то, что обычно проводимая при пневмониях терапия (пенициллин, стрептомицин, сульфаниламидные препараты) не дает заметного эффекта.
Легочные формы орнитоза необходимо дифференцировать от острых бактериальных пневмоний
План: Бактериологич – кровь, мокрота на курин эмбрионе. Серология:
Диагностический титр для РСК с орнитозным аллергеном 1:16-1:32, для РТГА 1:512 и выше или нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток. Наиболее достоверным подтверждением диагноза орнитоза является выделение культуры
Лечение: тетрациклин по 0,4-0,5 г 4 раза в сутки.эритромицин, витамины, длительную оксигенотерапию увлажненным кислородом с помощью носовых катетеров (по 45—60 мин 4—6 раз в сутки во время лихорадочного периода). лечебная физкультура, преимущественно дыхательную гимнастику. Используют также бронхорасширяющие средства, дезинтоксикация.
В качестве вакцины можно использовать орнитозный аллерген, разведенный изотоническим раствором натрия хлорида (1:3), который вводят внутрикожно, начиная с 0,1 мл в 3 места (на предплечье), затем, прибавляя каждый день по одному введению, на 8-й день вводят по 0,1 мл в 10 мест.
Хламидия пситакки. следующие периоды:
» инкубационный, который чаще продолжается 8—12 дней;
» начальный (до появления изменений в легких) продолжительностью 2-4 дня;
» период разгара длительностью 6—12 дней;
» период реконвалесценции, длящийся до 1,5—2 мес.
Задача № 93
Больной С., 71 лет, поступил в стационар 19 января с жалобами на сильные боли в левой половине головы, отек век слева и связанное с этим затруднение зрения, кожные высыпания на левой половине головы. Заболел после общего переохлаждения, появились головные боли и боли в области лица слева. Через 3 дня температура тела повысилась до 37,8оС.
На коже лба и волосистой части головы слева везикулярная сыпь, пальпации точек выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва болезненна, корнеальный рефлекс с этой стороны снижен, левое веко отечно, склера инъецирована. Других высыпаний на коже нет. Лимфатические узлы не увеличены. В ротоглотке без воспалительных изменений. Пульс 90 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. Слабо выражена ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.
Результаты исследования ликвора: бесцветный, прозрачный, цитоз 0,06х109/л., лимфоциты-90 %, белок- 0,45 г/л.
Д/З - ОПОЯСЫВЮЩИЙ лишай., генерализованная ф, ср ст тяж, серозный менингит.
План обследов: клиника, РСК
Лечение: п/герпетические препараты системного д-я (ацикловир в таб, видарабин), п/воспалительные.
Задача № 94
Больной П., 18 лет. Госпитализирован в стационар после обследования по контакту. Активно жалоб не предъявлял. В результате опроса удалось установить, что уже около 8 месяцев периодически отмечаются тяжесть в правом подреберье и темная моча. Кожа нормальной окраски, без сыпи. Локтевые вены со следами множественных инъекций различной давности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем без патологии. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см. выступает из под реберной дуги, пальпируется край селезенки.
Результаты исследований: билирубин 45 мкмоль/л., сулемовый титр- 1,6 мл., тимоловая проба – 6 ед., АлАТ-322 Е/л.,
HВsAg- (-) отр, анти НАV-(-) отр, анти-НСV(+) полож.
Д/З -ВГС (вирусный гепатит С) (хронический-?),безжелтушная форма,фаза обостр,легк ф.
План: КАК, Б/Х, коагулограмма, биопсии печени, РНК HCV.
Лечение: альфа-интерферон используется в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 12 мес в сочетании с рибавирином (1000—1200 мг/сут ежедневно) в течение 6 мес.
диагностика, лечение, профилактика.
Задача № 95
Больной П., животновод, поступил в больницу с жалобами на слабость,
головную боль, повышение температуры тела до 39оС. фурункулоподобное
образование на тыле левой кисти.
Заболел 2 дня тому назад, когда вскоре после снятия шкуры с павшей коровы появились вышеуказанные симптомы.
При осмотре: состояние тяжелое, адинамичен, температура тела39,4оС.
Кожа лица гиперемирована, цианоз губ. На коже тыльной поверхности левой кисти имеется темный струп размером 3,5 х 2,0 см. с ободком по краям. Окружающие участки кожи гиперемированы, отечны, безболезненные, с мелкими корочками темно-красного цвета, при легком поколачивании определяется студневидное дрожание . Слева пальпируются болезненные и увеличенные лимфоузлы до 1,5-2,0 см. кубитальные и подмышечные лимфоузлы. Тоны сердца глухие. Пульс –120 уд./мин. АД-110/70 мм. рт.ст. Дыхание в легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный.
1. Д/З -СИБИРСКАЯ ЯЗВА, локальная ф, начало генерализации процесса, тяж ф, ИТШ. Источник инфекции для человека — домашние животные. Зараже- ние происходит при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсеме- ненными спорами сибиреязвенного микроба.
Пути заражения: пищевой употребление мяса больных животных (кишечная форма); воздушно-пылевой при работе с животноводческим сырьем (легочная и генерализован- ная формы сибирской язвы); через инфицированную почву при микротравмах кожи.
Клинические проявления. Инкубационный период — от нескольких часов до 8 дней (чаще 2–3 дня). По тяжести течения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую фор- мы сибирской язвы. Тяжесть течения кожной формой сибирской язвы зависит от локализации — макси- мальная при расположении очага в области шеи и лица, и минимальная — при локализа- ции на верхних конечностях. Кожная форма подразделяется на: карбункулезную, эдематозную, буллезную и эри- зипелоидную формы. Чаще всего встречается карбункулезная форма. При нарушении целостности пустулы образуется язва, которая покрывается темной коркой. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. Признаки общей интоксикации появляются в течение двух дней. Лихорадка сохра- няется 5–7 дней. Местные изменения в области язвы заживают, и к концу 2–3-й неде- ли струп отторгается. У привитых кожные изменения напоминают обычный фурункул, а общие признаки интоксикации могут отсутствовать. Все другие разновидности кожной формы встречаются редко. Легочная форма начинается остро, протекает тяжело, может закончиться летально. Продромальный период напоминают простудное состояние. Вторым вариантом начала заболевания является развитие болезни среди полного здоровья с потрясающим озно- бом. Температура тела быстро достигает высоких цифр (40 °С и выше), отмечаются конъ- юнктивит, катаральные явления. Состояние тяжелое, одышка, цианоз, тахикардия, АД понижается. В мокроте появляется кровь. Смерть наступает в течение двух — трех дней, а при молниеносном течении — за 24 часа. Кишечная форма сибирской язвы встречается редко. Диагностика и дифференциальная диагностика. Кожная форма: острое начало, мест- ные изменения — синий (черный) злокачественный карбункул. Патогномоничный сим- птом — безболезненный резкий отек, гиперемия мягких тканей вокруг язвы и регионар- ный лимфаденит. Диагностика генерализованной формы сибирской язвы сложная из-за отсутствия ти- пичной симптоматики и кратковременного течения заболевания. При спорадической за- болеваемости эти клинические формы диагностируют посмертно. Дифференциальный диагноз кожной формы проводят с бубонной формой туляремии и чумы, сапом, натуральной оспой, укусом коричневого паука-отшельника, некротиче- ской формой простого герпеса. Лабораторная диагностика. Бактериологическое исследование: микроскопия мазков из патологического материала, посев на питательные среды (выделение культуры воз- будителя и изучение его свойств), биологическая проба — заражение лабораторных жи- вотных (белые мыши или морские свинки); ПЦР диагностика; серологические реакции (обнаружение антигенов и антител); кожно-аллергическая проба с сибиреязвенным ал- лергеном (антраксином). При кожной форме исследуют содержимое везикул, карбункулов, отделяемое язв, струп. При септической форме — кровь, мокроту, испражнения, мочу, рвотные мас- сы. У трупа забирают части пораженных органов, тканей, обязательно — кровь и селезенку. У животных для исследования в лабораторию направляют ухо, часть селезенки, от трупов свиней — участки отечной ткани, лимфатические узлы, кровь, шкуру. Сроки исследования при лабораторной диагностике: микроскопический — в день по- ступления; бактериологический — до трех суток; биологический — до 10 суток. Диагноз сибирской язвы считается установленным при наличии соответствующей клинической картины, эпидемиологического анамнеза и подтверждения одним из лабо- раторных способов. Лечение. При подозрении на сибирскую язву госпитализация экстренная, обязатель- ная. Препарат выбора — пенициллин, при кожной форме назначают парентерально, при легочной и септической формах — внутривенно. Патогенетическая терапия проводится по общим принципам с учетом имеющихся симптомов у пациента. Профилактика. Вакцинопрофилактика проводится на территориях неблагополуч- ных по сибирской язве — плановая двукратная вакцинация живой споровой сухой бес- капсульной вакциной и по эпидемиологическим показаниям — внеплановая, с после- дующей вакцинацией ежегодно. Лицам, находившимся в контакте по сибирской язве, в целях профилактики вводят противосибиреязвенный иммуноглобулин соответственно инструкции и назначают антибактериальные препараты в течение 5 дней. Наблюдение за контактными лицами 14 дней.
Задача № 96
Больной Д., 29 лет, две недели назад прибыл из Ирана, где находился в течение 6 месяцев. Заболевание развилось остро, с озноба, продолжавшегося в течение 1,5 часов, почти одномоментно повысилась температура до 38,8оС, появилась головная боль, боли в поясничной области. Температура держалась 6 часов. Критическое ее снижение сопровождалось обильным потом. В последующие сутки самочувствие было удовлетворительным.
На 3-й день болезни повторился озноб, повысилась температура до 39оС, отмечалась однократная рвота. При осмотре: лицо гиперемировано, склерит. Зев спокоен. Язык сухой, обложен белым налетом. Печень увеличена на 1 см. Селезенка (+).
Д/З - ТРЕХДНЕВНАЯ МАЛЯРИЯ, первичная атака,п/д приступа ч/з день, ср тяж ф Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Ин- кубационный период варьирует в зависимости от типа спорозоита и может составлять как 10–21 дней, так и 6–14 мес. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3–6–14) и даже через 3–4 года. У неим- мунных лиц малярия может протекать тяжело, с летальными исходам.
У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы: недомога- ния, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев ти- пичным приступам малярии предшествует 2–3-дневное повышение температуры тела до 38–39 °С неправильного типа — «инициальная лихорадка». В дальнейшем приступы маля- рии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч местного времени!). Малярийный приступ состоит из трех фаз: 1) озноба, 2) жара, 3) пота; общая продолжительность приступа составляет от 1–2 до 12 ч.
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во время озноба у больного от- мечаются выраженная слабость, резкая головная боль, ломящие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Больные ощущают потрясающий оз- ноб, холод. Лицо бледнеет. Температура тела быстро достигает 38–40 °С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту, нарастает тахикардия.
Артериальное давление снижается до 105/50–90/40 мм рт. ст., над легкими выслуши- ваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмеча- ются умеренное вздутие живота, жидкий стул.
Продолжительность озноба составляет от 20 до 60 мин, жара — от 2 до 4 ч. Затем тем- пература тела снижается и достигает нормальных цифр через 3–4 ч. В этот период повы- шено потоотделение. Лихорадочные приступы продолжаются от 5 до 8 ч. Межприступ- ный период длится около 40–43 ч.
Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных слу- чаях лихорадочные приступы продолжаются 4–5 нед. Ранние рецидивы возникают обыч- но через 6–8 нед после окончания начальной лихорадки и начинаются с правильно чере- дующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.
Радикальное лечения трехдневной и овале-малярии проводится хлорохином (делаги- лом) в курсовой дозе 25 мг основания на килограмм массы тела. Первая доза составляет 10 мг основания на кг, через 6 часов прием препарата повторяют в дозе 5 мг основания на кг веса. Затем на второй и третий день по 5 мг основания на кг. Обычно клиническое улучшение и нормализация температуры тела наступают в течение 48 ч, бесполые стадии паразитов (трофозоиты и шизонты) исчезают из крови через 48–72 ч. Если лихорадка продолжается, то лечение хлорохином можно продлить еще на два дня — в один прием по 5 мг основания на кг в сутки.
Затем назначается примахин по 0,25 мг основания на кг/сутки в один прием в течение 14 дней. Общий курс антипаразитарной терапии составляет 17 дней. Сокращение про- должительности курса примахина приводит к развитию рецидивов заболевания. В стра- нах Юго-Восточной Азии и в Тихоокеанском регионе рекомендуется использовать повы- шенные дозы примахина — 0,5 мг на кг/сут. в один прием в течение 14 дней.
Задача № 97
Больная В., 22 года, студентка, поступила в приёмный покой инфекционной больницы на 2-й день болезни с диагнозом «грипп, гипертоксическая форма». Заболевание началось остро: внезапно появились озноб, слабость, сильная головная боль, температура тела повысилась до 39,80С.
В контакте с инфекционными больными не была.
При осмотре: состояние очень тяжёлое. Температура тела 39,70С. Адинамична, заторможена, бледная, цианоз губ. Сознание спутанное. На коже туловища, верхних и нижних конечностей обильная геморрагическая сыпь неправильной формы. Сыпь на кистях имеет сливной характер, многие элементы – «звёздчатой» формы. Тоны сердца глухие. АД 60/20 мм рт. ст. В лёгких везикулярное дыхание. Умеренная гиперемия мягкого нёба и задней стенки глотки, язык сухой, обложен серым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Менингеальные симптомы слабо положительные.
1. Предварительный диагноз
Неотложные лечебные мероприятия
План обследования
Предвар. Д/З – Менингококковая инфекция. Менингококкцемия, ИТШ. План обслед. С/М пункция – анализ ликвора. Бактериологический метод (кровь, ликвор, смыв с задней стенки глотки), РНГА, ИФА.
Неотлож. Лечение: Катетеризация подключ вены.
ГКС (преднизолон – 1-2 мг/кг), Коллоидные растворы ( гемохез,гемодез, гелофузин, рефортан), Кристаллоиды. Профилактика гипергидратации гол мозга –лазикс. Витамины, глютамин к-та.
Бензилпенициллины – 10млн. ЕД/сут, Амоксиклав, Левомицетин, тетрациклины.
ОПН-гемодиализ.
Задача № 98
Больная В. 44 лет. В течении 3-х лет периодически беспокоят боли в мышцах, суставах, слабость, утомляемость, потливость. Иногда отмечалось познабливание, температура тела непостоянная в пределах 37,2-37.6оС.
Около 15 лет работает дояркой. Болела гриппом, « полиартритом», аднекситом.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски, без сыпи. Лимфоузлы мелкие, безболезненные. Видимых изменений суставов нет. Отмечается болезненность при пальпации в местах выхода поясничных корешков. Изменений со стороны органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем нет. Живот мягкий, безболезненный.
Печень пальпируется на 2 см. ниже края реберной дуги. Селезенка незначительно увеличена.
Предварительный диагноз и его обоснование.
План лабораторных исследований.
План лечения.
Д/З - БРУЦЕЛЛЕЗ первично-хроническая метастатическая ф, легкое течение. заболевание, обусловленное различными видами бруцелл, склонное к хроническому течению, характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем. Относится к группе зоонозов.бовис(кр рог скот), канис(собаки), мелитензис(овцы), суис(свиней).Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки), Заражение человека от больных животных происходит контактным, алиментарным и аэрогенным путями. патогенез: 5 фаз: лимфогенная в рег л/У (накопление); гематогенная-генерализация( клин пер);полиочаговые локализации,захват макрофагами, ранос по организму;иммуно-аллерг перестройка-сниж иммун ответ.; многократн диссемиациярассасывание воспалит образований, либо рубцов изменения.
Диагностика: опасным возбудителям, выделение которых может проводиться только в специальных лабораториях, бактериологич из крови, желчи, л/у. в спец лабораториях. Серо: р-ия Райта: 1/200, РСК, РНГА. , аллергодиагн-р-ия Бюрне-в\к бруцеллин, по величине покраснения, отёка.
Лечение: тетрациклина со стрептомицином; Комбинация бисептол рифампицин. 14 дн! Хинолоны. антигистаминные препараты (димедрол
пипольфен, супрастин, кортикостероидные препараты (по 40—50 мг преднизолона в течение 2—3 нед, подкожное и внутрикожное введениевакцины(убитая)
Задача № 99
Жительница Индии 42 лет, в течении 2-х лет страдает кишечной дисфункцией. Заболевание началось постепенно с появления учащенного, до 4-х раз в сутки жидкого стела со слизью. В последующем стул потерял каловый характер, содержал много стекловидной слизи, равномерно окрашенной кровью. При этом наблюдались непостоянные боли внизу живота, усиливающиеся при дефекации. Через несколько недель указанные явления стихли, но в дальнейшем периодически возобновлялись. Последнее время беспокоит слабость, снижение работоспособности, снижение массы тела.
При осмотре: кожа бледная, без сыпи. Умеренная тахикардия и приглушенность тонов сердца. Живот мягкий болезненный по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Лечение.
Д/З - ХР КИШЕЧНЫЙАМЕБИАЗ, рецидивирующая ф.
План: КАК (анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, ув СОЭ)
RRS (дефекты наполнения), Колоноскопия с биопсией, обзорная рентг бр полости, при пораж др органов (печени) –УЗИ. Микроскопия нативных препаратов обнаруж вегетат форм в испражнениях, свежий кал.
Паразитологический метод – среда Робинсона. Серология (РНГА, РСК)
Лечение: пр амёбоциды ( ятрен), тканевые амёбоциды (эметина гидрохлорид -1мг/кг/сут., амбильгар. Делагил (хингамин) с тетрациклином. Метронидазол., дезинтоксикация.
Задача № 100
Больной И., 40 лет, работник лаборатории особо опасных инфекций, заболел остро. Появилась резкая головная боль, температура повысилась до 40°С с ознобом, присоединилось головокружение, рвота, влажный кашель. Госпитализирован на 1-ый день болезни.
При осмотре состояние крайне тяжелое. Температура тела 40,2°С. Больной возбужден, речь невнятная, походка шатающаяся. Кожные покровы влажные, лицо гиперемировано. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Кашель умеренный с жидкой светло-розовой, кровянистой мокротой. Отмечает болезненность при глубоком вдохе в правой половине грудной клетки. Пульс слабого наполнения, 120 уд/мин, тоны сердца глухие, АД 80\40 мм. рт. ст. язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Врачебная тактика.
План обследования.
Неотложные мероприятия.
Д/З – ПЕРВИЧНО- ЛЕГОЧНАЯ Ф ЧУМЫ,ИТШ 2, пневмония.
Врач тактика: является особо опасной карантинной инфекцией! Противочумные учреждения! строгая изоляция! Госпитализация!
План: спец бактериоскоп, б/логич, серологич (ИФА, РНГА), биологическая на мышах. Использ пунктаты из бубона, кровь, мочу. После лечения трёхкратн бактериолог контроль биоптатов, мокроты, каловых масс. Выписка при полн клин выздоро и ориц рез.
Диф.Д/З: пневмония, туляремия, лимфогранулематоз.Неотлога: коллоидные растворы, ГКС, серд гликозиды, дыхательные аналептики , сосудистые – кордиамин, кофеин –бензоат На.
стрептомицин 1г-3 р/сут; тетрациклины, аминогликозиды. Курс – 10 дн.
Дезинтоксикация – гемодез, реополи, глю-солев, лазикс, плазма,
Задача № 101
Больная А., 42 лет, за 5 дней до начала заболевания приехала из Таджикистана. Заболела остро: высокая температура, головная боль и боль во всем теле. На 10-й день госпитализирована в клинику с диагнозом "токсический грипп". Состояние больной было тяжелым все дни. Держалась высокая температура 38-40°С, резкая разлитая головная боль, бессонница, бред галлюцинации. Бледность кожных покровов. Выраженный негативизм. На коже единичные розеолезные элементы сыпи. Язык сухой, покрыт коричневатым налетом, утолщен, живот вздут, болезненный в илеоцекальной области. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень и селезенка увеличены. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Брадикардия, гипотония, тоны сердца глухие.
На 20-й день болезни внезапно появились резкая слабость, холодный липкий пот, выраженная одышка. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс нитевидный, едва сосчитывается. Тоны сердца очень глухие, систолический шум. АД – 70/30 мм. рт.ст.
1. Предполагаемый диагноз
2. Меры неотложной терапии
Брюшной тиф,период разгара,статус тифозус желудочнокишечное кровотечение
Меры-дезинтоксикация,ГКС,коллоиды,дофамин,кордиамин,антибиот-левомицетин, ампициллин, ципрофлоксацин
План-КАК(лейкопения,нейтропения,ув СОЭ),
ОАМ(протеинурия,микрогематурия,цилиндурия), копрограмма-сальм.тифи
Лечение-диета-4,левомицетин,ампицилилин,бисептол,дезинтоксикация,сочетание антибиотикитерапии с послед. Применением вакцины (бр.шно-тифоная моновакцина, брюшно-тифозно-паротифозная В дивакцина, оцищенный ВИ антиген брюшнотифозных бактерий) Вакцинные препараты вводят под кожу, внутрикожно
Задача № 102
У больного Б., 50лет заболевание началось остро с подъема температуры до 380С; беспокоили ломота во всем теле, головная боль. Больной заметил на правой щеке «прыщик», который стал быстро увеличиваться в размерах, появилась отечность щеки.
На 4-й день болезни сформировался гнойник диаметром около 2,0 см. отмечается увеличение регионарного лимфоузла до размеров 3,0 см, пальпаторно лимфоузел безболезненный.
На 6-й день на месте гнойника сформировался струп, отек распространился на шею, ключицу и держался до 10-го дня. После отторжения струпа образовался вторичный струп, который отошел на 41-день. Полное рубцевание язвы на 47-й день болезни.
1. Предполагаемый диагноз
2. Какие анамнестические данные важны для постановки диагноза?
3. Диагностика.
4. Этиотропная терапия.
. Д/З - СИБИРСКАЯ ЯЗВА. КОЖНАЯ ФОРМА. Какие анамнестические данные важны для постановки д/за (контакт с животным) Споры попадают в кожу через микротравмы; при алиментарном инфицировании (употребление зараженных продуктов) возникает кишечная форма. Передача возбудителя может осуществляться аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли, костной муки). В этих случаях возникают легочные и генерализованные формы сибирской язвы. Воротами инфекции чаше служит кожа. Обычно возбудитель внедряется в кожные покровы верхних конечностей (около половины всех случаев) и головы (20—30%), реже туловища (3-8%) и ног (1-2%).В основном поражаются открытые участки кожи. Уже чер несколько часов после заражения начинается размножение возбудителя в месте ворот инфекции (в коже). При этом возбудители образуют капсулы и выделяют экзотоксин, который вызывает плотный отек и некроз. Из мест первичного размножения возбудители по лимфатическим сосудам достигают регионарных лимфатических узлов, а в дальнейшем возможно гематогенное распространение микробов по различным органамД/ка. Этиотропное лечение.ампициллин, макролиды.тетрациклин. ципрофлоксацин. Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20—80 мл/сут (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации. Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и через 1 ч — всю дозу внутримышечно.
Задача № 103
Больной Р., 26 лет, во время охоты пил воду из мелких водоемов. Через 3 дня заболел остро: озноб, высокая температура, одновременно боль в горле при глотании и болезненность шеи справа.
Объективно: состояние средней тяжести. Зев нерезко гиперемирован, на правой увеличенной миндалине плотный серовато-желтый налет, снимается с трудом. Справа увеличены заднешейные лимфатические узлы до размеров голубиного яйца, безболезненные, подвижные. Температура тела 38 – 39,10С с небольшими ремиссиями. С 9-го дня болезни больной получал стрептомицин внутримышечно. На 13-й день уменьшилась правая миндалина, исчез налет, на миндалине остался значительный дефект ткани (глубокая язва), лимфоузлы оставались еще увеличенными.
1. Предполагаемый диагноз
2.План обследования
3. Лечение
Предварит. Д/з - ТУЛЯРЕМИЯ. (ангинозно- бубонная форма) Туляремия — инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, региопарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природной очаговостыо. Этиология. Возбудитель — Francisella tularensis .Воротами инфекции чаще являются микротравмы кожи. На месте внедрения развивается воспалительный процесс, происходит массивное размножение микробов, затем они проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая воспаление. Здесь микробы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который поступает в кровь и вызывает явления общей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит гематогенная диссеминация в различные органы и ткани. Возникает множественное увеличение лимфатических узлов, могут развиваться гранулемы в разных органах (печень, селезенка, легкие). Гра-нулематозный процесс особенно выражен в регионарных лимфатических узлах, здесь образуются участки некроза. Большое количество гранулем обнаруживается в селезенке, печени. По клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные.Д/ка. РА, РПГА, ИФА,кровяно-капельная реакция, в/к проба с тулярином с 3-5 дня. серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожную аллергическую пробу. Диагностическим является нарастание титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2-й недели болезни. Сыворотки берут в начале болезни и на 2—3-й неделе. Диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более. Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, учитывают через 24 и 48 ч. Положительная реакция проявляется появлением гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см и более.Лечение. Назначается стрептомицин, гентамицин тетрациклин
Задача № 104
Больной М. 65 лет, кладовщик, поступил с диагнозом " менингококцемия" на 5 день болезни. При поступлении жаловался на слабость, сильную головную боль, плохой сон, отсутствие аппетита, снижение слуха, чувство оглушенности.
Заболевание началось остро с сильного озноба, повышения температуры до 38,70С, головной боли. Так как самочувствие ухудшалось, на следующий день был вызван участковый врач который поставил диагноз "ОРВИ", назначил жаропонижающие препараты. Эффекта от терапии не было, продолжалась лихорадка ( до 390), сохранялась сильная головная боль, появилась бессонница, состояние продолжало ухудшаться. На 5 день появилась обильная сыпь, в тот же день госпитализирована врачом скорой медицинской помощи с диагнозом "Менингококцемия".
Объективно: Состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже туловища розеолезно-петехиальная сыпь. На переходной складке конъюктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. В легких без патологии. Пульс ритмичный слабого наполнения, 110 уд/мин. АД- 100/60. Язык сухой, обложен. Печень выступает на 1,5 см. из под реберной дуги. Селезенка увеличена. Со стороны ЦНС- сильная головная боль, бессонница, отклонение языка вправо, толчкообразные движения при высовывании языка. Тремор пальцев рук.
Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
План обследования.
Лечение.
Д/З - СЫПНОЙ ТИФ – риккетсия Провачека., ТЯЖ Ф.
5 фаз: 1-внедрение в эпителий, размножение в эндотелии сосудов; 2- разруш эндотелия, поступление в кровь; 3- функц наруш сосудистого аппарата; 4- деструктивно – пролиферативные изменения капилляров ( панваскулит- гиперемия, стаз, тромбы, околососудистые гранулёмы Попова-Давыдовского – пролиферация макрофагов по ходу сосудов);
5- акт защ сил, элиминация!
Инк пер:6-25дн, нач(продром, до сыпи)-4-5, разгар ( от появл Tсыпи до норм темп)- до 10 дн., реконвалесценция -2-3 нед.
План: КАК (ум нейт лейкоцитоз, ув СОЭ, ув моноцитов, плазматич клетки Тюрка)
Серодиагностика: РСК (1/160) с 6 дн, РНГА(IgM 1/100, IgG)
Кожно-алл пробы.
Лечение: Госпитализация. Тетрациклины 1,2-1,6 г/сут; левомицетин 2г/сут.
Дезинтоксикация, диуретики, серд гликозиды, жаропонижающие.
Статус-тифозус : делирий (аминазин, седуксен)
Профил тромбозов в раннем периоде: гепарин
Терминальная стадия заболевания, абсолютное содержание CD4+ ниже 50 в мкл, панкреатит длительностью более 3 месяцев, отек легких, острая и хроническая сердечная, почечная, полиорганная недостаточность, дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, ДВС синдром, инфаркт миокарда, метастазы в головной мозг при онкологических заболеваниях, аллергия к дрожжам, беременность, индивидуальная непереносимость препарата.Гиперчувствительность тяжелая печеночная недостаточность; наследственные метаболические нарушения (непереносимость галактозы, дефицит лактозы и нарушение всасывания глюкозы и галактозы); возраст до 18 лет. Применение при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. на время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Схемы
У пациентов с содержанием CD4+ более 300 в мкл в течение 1 года Ронколейкин® назначается по 500 000 МЕ 1 раз в день или по 250 000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней ежедневно каждые 8 недель (курсовая доза составляет 2 500 000 
Задача № 105
Больная К., 18 лет, впервые обратилась в женскую консультацию на сроке беременности 34-35 недель, с жалобами на слабость, головную боль, тошноту, тяжесть в правом подреберье. Заболела около двух недель назад: постепенно ухудшился аппетит, стали беспокоить тошнота, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, потемнела моча, температура не повышалась.
При осмотре состояние удовлетворительное. Склеры и кожа умеренно желтушны, по ходу вен предплечий следы от многочисленных инъекций различной давности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отечность голеней. Пульс 52 уд.\мин., АД – 130/85 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот увеличен в размерах в соответствии сроку беременности, локальной болезненности при пальпации нет. Печень и селезенка недоступны для пальпации. Результаты лабораторных исследований: билирубин – 65 мкмоль\л, АЛТ – 322 Е/л, НВsAg (-), anti-HAVIgM (-), anti-HCV (+).
Предполагаемый диагноз и его обоснование.
Заболевания для дифференциального диагноза.
План лечения и дополнительных лабораторных исследований.
Д/З - ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С (желтушная форма, скорее всего хронический),фаза реактивации. Диф. Диагноз (ЦМВ, мононуклеоз, другие гепатиты, ). План: КАК, Б/Х, коагулограмма, биопсии печени, РНК HCV.
Лечение: Р, Д! минералка… альфа-интерферон используется в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 12 мес в сочетании с рибавирином (1000—1200 мг/сут ежедневно) в течение 6 мес.
Задача № 106
Больная С., 32 года, обратилась в поликлинику с жалобами на жидкий стул, рвоту, сильную жажду и слабость. Заболела накануне ночью. Внезапно появился жидкий водянистый стул, а также рвота без предшествующей тошноты. Быстро наросла слабость. 3 дня назад прибыла из Средней Азии.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 36,6°С, кожные покровы бледные, холодные, акроцианоз, умеренно снижен тургор кожи. Пульс 120 уд/мин., АД 100/60 мм рт. ст. В легких хрипов нет. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный, урчание в околопупочной области. Печень и селезенка не увеличены. С утра не мочилась.
предварительный диагноз и его обоснование.
план обследования
неотложные мероприятия
холера
Основные диагностические признаки холеры: эпидемиологический анамнез; острое начало, сначала — водянистая диарея, за- тем рвота; болей в животе нет, отсутствие синдрома общей инфекционной интоксикации и гепатолиенального синдрома; нормальная или пониженная температура тела (у детей температура повышена). Дифференциальный диагноз проводиться с гастроинтестинальной формой сальмо- неллеза (особенно — тяжелые формы). Лабораторная диагностика холеры — бактериологическое исследование (испраж- нения и рвотные массы) с целью выделения и идентификации возбудителя. Посев осу-ществляется на тиосульфат-цитрат-желчносолевой-сахарозный агар или на 1 % щелоч- ную пептонную воду. Реакция иммобилизации является специфической и позволяет дать предварительный ответ в течение 15–20 минут. Может также проводиться микроскопия в темном поле.
Патогенетическая регидратационная инфузионная терапия является основой лечения. Она включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала ле- чения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающих- ся потерь воды и электролитов).
Первичная регидратация это внутривенное введение большого объема (до 10% от массы тела больного) полиионного изотонического рас- твора в течение 1,5–2 часов. Используют различные полиионные растворы: трисоль, квартасоль, ацесолъ, хлосоль, лактасол.
Второй этап интенсивной терапии больных холерой — компенсаторно-поддерживающая регидратация. Вводится такое же количество жидкости и с такой же скоростью, с которой больной теряет ее с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1–1,5 л жидкости.
Обязательной составной частью патогенетического лечения является пероральное назначение солей калия, которое должно проводиться до 15–20-го дня лечения. Водно- солевая терапия прекращается после появления испражнений калового характера, отсут- ствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в послед- ние 6–12 ч.
Назначают тетрациклин, триметоприм с сульфа- метоксазолом (ко-тримоксазол) или фуразолидон. Применяются ципрофлоксацин или норфлоксацин. Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии
Задача № 107
Больной Р., 23 лет, поступил на обследование в инфекционное отделение с жалобами на снижение массы тела, частые «простудные» заболевания, появление фиолетово-красной сыпи на нижних конечностях и туловище в виде эритемы.
Около 3-х лет тому назад появились и сохраняются до настоящего времени увеличенные шейные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.
Периодически отмечает жидкий стул 4-5 раз в день продолжительностью от 1 недели до 1,5 месяца. Из эпиданамнеза известно, что употребляет наркотические вещества в течение 5 лет.
При осмотре состояние больного средней тяжести. На коже нижних конечностей и туловища имеются эритематозные высыпания фиолетово-красного цвета, напоминающие ангиомы. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, размерами 1×1,5см., эластичной консистенции, безболезненные. На слизистой щек, мягкого неба и миндалин имеются беловатые налеты, легко снимающиеся шпателем. Сердечные тоны приглушены. Пульс 88 уд./мин. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул 3 раза в день, жидкий, без патологических примесей.
Предварительный диагноз и его обоснование
План обследования
План лечения
ВИЧ-инфекция, саркома Капоши, кандидоз
Диагностика. Для диагностики ВИЧ-инфекции используют методы, направленные на: выявление специфических антител к ВИЧ; обнаружение вирусных антигенов; опре- деление наличия вируса методом культивирования in vitro
Для определения антигенов и антител к ВИЧ используется ИФА. Для подтверждения специфичности результатов обнаружения антител используется метод иммунного блоттин- га (ИБ). Антитела появляются у 90–95% инфицированных в течение первых 3 месяцев после заражения
Для подтверждения диагноза острой ВИЧ-инфекции целесообразно определять РНК ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции или антиген p24. Антитела к ВИЧ в этот период могут не выявляться.
Антиретровирусная терапия (АРВТ) является неотъемлемой и важнейшей частью комплексной терапии ВИЧ-инфекции. В основе назначения противовирусных средств лежит воздействие на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса
Известны пять групп антиретровирусных средств, которые ингибируют репликацию ВИЧ на разных этапах его жизненного цикла: два класса ингибиторов обратной транс- криптазы (ОТ) — аналоги нуклеозидов (НИОТ) и ненуклеозидные ингибиторы ОТ (ННИОТ); ингибиторы вирусного фермента — протеазы (ИП); ингибиторы фузии (ИФ) и ингибиторы интегразы (ИИ). В РФ зарегистрировано более 30 наименований препаратов. Для лечения ВИЧ-инфекции используется комбинированная антиретровирусная тера- пия, которая назначается пожизненно при наличии показаний и предусматривает совместное использование препаратов из разных групп с различным механизмом действия: два НИОТ и один препарат из группы ННИОТ, или ИП или ИИ. Возможны другие комбинации.
Задача № 108
Больной М., 19 лет, поступил на 2-ой день болезни с жалобами на головную боль, слабость, насморк, незначительные боли в горле, сухой кашель, тошноту, рвоту, обильный жидкий, водянистый стул до 10 раз в сутки.
При осмотре состояние средней тяжести, температура 37,5°С. Кожа нормальной окраски. Серозное отделяемое из носа. В зеве: разлитая гиперемия, умеренная зернистость задней стенки глотки. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 100 уд/мин., АД 80/60 мм рт. ст. Язык суховат, немного обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии, урчание при пальпации в околопупочной области. Печень и селезенки не увеличены.
Предварительный диагноз.
План обследования.
Лечение.
Ротавирусная инфекция
Диагноз подтверждается обнаружением вирусного генома или антигена в испражне- ниях различными методами (ПЦР, ИФА, РИФ и др.). Значительно реже, для диагности- ки, используется исследование сыворотки (плазмы) крови на наличие противовирусных антител и нарастание их титра в ИФА, РСК, РНГА и др. Дифференциальную диагностику проводят с пищевыми токсикоинфекциями разной этиологии, сальмонеллезом, эшерихиозом, дизентерией, холерой, отравлениями гриба- ми и ФОС, острым алкогольным гастроэнтеритом, аппендицитом, панкреатитом, холе- циститом, аднекситом, внематочной беременностью, обострением хронического гастри- та и язвенной болезни и др.
Лечение В основе лечения — купирование осмотической гипоферментативной диареи патоге- нетическими методами и тщательно подобранной и сбалансированной диетой. больным без признаков белково-энергетической недостаточности и др. противопоказаний в первый день лечения назначается лишь питье. Для этого исполь- зуются: глюкозо-солевой раствор (не менее 1,0 л), щелочная минеральная вода
Из лекарственных средств назначают полиферментные препараты (не содержащие бычью желчь) и мукоцитопротекторы (смекта, полисорб МП, энтеросгель). Для купирования бродильной диспепсии назначают кишечные антисептики (эрсе- фурил или интетрикс) и «суррогатные пробиотики»: бактисубтил (споробактерин, био- спорин). Курс 3–5 дней. После окончания терапии — «традиционные» пробиотики: би- фиформ, линекс или др. курсом 2–4 нед. При среднетяжелом и тяжелом течении для парентеральной (внутривенной) регидра- тации назнчаются полиионные растворы: «Квинтасоль», «Квартасоль», «Ацесоль», «Лак- тасоль», «Трисоль»
Задача № 109
Вы врач скорой помощи, вызваны в 16 ч. к больному Н., 40 лет. Заболел утром, жалуется на тошноту, рвоту 2 раза, жидкий стул до 8 раз в течении дня, слабость, схваткообразные боли в нижнем отделе живота, температура 38°С.
При осмотре состояние удовлетворительное, сыпи нет, кожа чистая, бледная, в легких везикулярное дыхание. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненна. Дизурических явлений нет. У больного продолжается жидкий стул, скудный со слизью и кровью.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Дифференциальный диагноз.
План обследования.
Врачебная тактика.
Острая дезинтерия,энтероколитический синдром
План-КАК,БХ,бактериологич исследование, РНГА(1:200) копрологическое исследование, посев кала на диз группу
Лечение-режим сохранительный, диета -4, бактрим, ципрофлоксацин, амоксициллин, тетрациклин, глюкозо-солевые растворы,рингер, Трисоль, коллоиды(гемодез), энтеросорбенты(полифепан), полиферментные препараты, спазмолитики, фторхинолоны, гентамицин, колибактерии,бифидобактерии, энтеросорб, полифепан
Мероприятия:ранее выявление ,регистрация, лечения
Задача № 110
Больной А., 32 лет, ветеринарный фельдшер, обратился к врачу с жалобами на общее недомогание, слабость, быструю утомляемость, боли в мышцах и суставах, ознобы, потливость. Болен 2 недели. Последние дни температура тела ежедневно до 37,5-39˚С, сохраняются обильные ознобы, потоотделение. Состояние средней тяжести. Несколько возбужден. При объективном исследовании нерезко выраженное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Увеличены печень и селезенка.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить.
План обследования.
Лечение
Бруцеллез
Контакт с животными
План-ИФА
Доксициклин и гентамицин, или рифампицин в течении 3-6 нед
Задача № 111
Скорая помощь вызвана к больной С., 38 лет, накануне прибывшей из Египта. Заболевание началось остро, появился жидкий стул, слабость, болей в животе не ощущал, температура не повышалась. Через несколько часов после начала заболевания появилась рвота без предшествующей тошноты, состояние ухудшилось. С диагнозом пищевая токсикоинфекция госпитализирована в больницу, где продолжался жидкий стул, нарастала слабость, отмечена сухость слизистых, тахикардия. Диурез за сутки менее 500 мл.
Предварительный диагноз и его обоснование.
План обследования.
Неотложная терапия.
Холера??
кристаллоиды: Трисоль, Квартасоль, дисоль, глюкозо – калиевую смесь, струйно. коллоиды (рефортан, гемохез, гелофузин) параллельно: Препараты кальция – уменьшение диареи. Глюкокортикостероиды.
Тетрациклин 2г./сут.
Какие исследования: КАК, электролиты, газовый состав крови, биохимия, коагулограмма, электрокардиограмма.
бактериоскопия рвотных, каловых масс,окраш по Граму. Бактериологический
Задача № 112
Больной Н. 32 лет, заболел 4 дня тому назад, когда появились боли в горле при глотании, исчез аппетит, с ознобом повысилась температура тела до 390С. Через 2 дня появилась припухлость в области шеи. Температура тела на фоне приёма жаропонижающих средств и эритромицина сохранялась в пределах 37,5-38,50С.
При осмотре состояние средней тяжести. Увеличены подчелюстные передне- и заднешейные лимфоузлы до 0,5 до 1 см, подвижны, слегка болезненны при пальпации. Подмышечные лимфоузлы также увеличены, нерезко болезненные при пальпации. Язык влажный, обложен белым налётом. Слизистая мягкого нёба и нёбных дужек гиперемированы. Нёбные миндалины значительно увеличены, с гнойными фолликулами с обеих сторон.
Пульс ритмичный, 92 в мин. Тоны сердца ясные и чистые. В лёгких без перкуторных и аускультативных изменений. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень на 1 см выступает из подреберья, увеличена селезёнка. Менингиальные симптомы отрицательные. В клиническом анализе крови лейкоциты 12,8х10 9/л, СОЭ 12 мм/час.
Диагноз и его обоснование.
План дополнительных лабораторных исследований.
План лечения.
Инфекционный мононуклеоз
Инкубационный период 5–14 дней, в редких случаях удлиняется до 1 мес.
Наиболее характерными для ИМ симптомами являются лихорадка, тонзиллит, гене- рализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.
Осложнения ИМ, протекающего на фоне иммунодефицита, могут быть гематологи- ческими (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, разрыв селезенки), кардиологическими (перикардит, миокардит) и неврологическими 179 (менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит, нейропатии, паралич Белла — паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва, синдром Гийена–Бар- ре, полиневрит). Другие — пневмония и обструкция дыхательных путей, вызванная уве- личением паратрахеальных и окологлоточных лимфатических узлов.
Характерны лим- фо- моноцитоз и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов).
Наиболее распространенный метод диагностики — выявление IgM и IgG к капсидно- му антигену. Эти антитела появляются в крови больных в первые 2 недели заболевания и достигают пика на 3–4-й неделе. IgM циркулируют в течение 1–3 месяцев и далее не определяются.
Иммуноблот позволяет определить наличие антител классов М и G к целому ряду белков вируса. Это позволяет установить фазу развития болезни. Для контроля эффективности терапии используется ПЦР «в реальном времени» (ко- личественная) в слюне и лейкоцитарной фракции. При успешной терапии результаты этого теста — отрицательны.
ИМ необходимо дифференцировать с первичными проявлениями ВИЧ-инфекции, лакунарной ангиной, локализованной формой дифтерии зева, цитомегаловирусной ин- фекцией, ангинозной формой листериоза, краснухой, корью, вирусным гепатитом, лим- фопролиферативными и системными заболеваниями крови.
Лечение-При фебрильной температуре назначают жаропонижающие препараты (парацетамол, бруфен). Проводят десенсибилизирующую терапию. Антибиотики применяют только при осложнении вто- ричной бактериальной инфекцией (фолликулярный, лакунарный тонзиллит, пневмония). В этиотропной терапии ИМ используются препараты ацикловира, валацикловира и фамцикловира. При тяжелом течении назначают гипериммунные или полиспецифиче- ские внутривенно вводимые иммуноглобулины по 400–500 мг/кг/сут в течение 4 дней, дезинтоксикационные и симптоматические средства.

Больной 45 лет доставлен в приемный покой стационара машиной «Скорой помощи» в тяжелом состоянии.
Отмечаются судороги, беспрерывная рвота, обильный частый, водянистый стул. температура 35,50С. АД и пульс не определяются. Тургор кожи снижен. Слизистые оболочки сухие, язык сухой, покрыт белым налетом. Тоны сердца глухие. Живот втянут, мягкий. На пальпацию живота больной не реагирует.
Известно, что болен 7 часов. 10 часов тому назад ел торт. Одновременно заболели еще 3 человека семьи, у которых было легкое течение болезни.
Диагноз?
Неотложная терапия.
План обследования.
Пищевая токсикоинфекция стафиликокковой этиологии
Дифференцировать от заболеваний, протекающих с симптомами гастроэнтерита (сальмонеллез, отравление грибами, ядохимикатами, дизентерия Зонне, ботулизм, холе- ра, эшерихиоз и др.).
Диагностика-Обнаружение в подозрительных продуктах, рвотных массах или промывных водах энтеротоксических штаммов стафилококка служит подтверждением диагноза. В прогретых продуктах, где нет стафилококков, можно обнаружить энтеротоксин (биологическая проба на котятах или щенках, а также использование реакции преципитации).
Промывание желудка водой или 5% раствором натрия гидрокарбоната, по- сле чего назначают солевое слабительное. При обезвоживании — регидратация (перо- ральная или парентеральная)При развитии коллапса — гидрокортизон и сосудистые средства. Антибиотики не показаны.
Задача № 2
Больная А., 28 лет доставлена в инфекционную больницу без сознания, с резко выпаженной желтухой. Ощущается печеночный запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускальтации – везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120 в мин, АД – 110/70 мм рт ст. печень и селезенка не пальпируются. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2,0 см выше реберной дуги по среднеключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены. Из анамнеза известно, что3 месяца назад больной произведена аппендэктомия. Желтуха появилась вчера, а за неделю до поступления в стационар началось простудное заболевание с болями в суставах.
Предполагаемый диагноз.
Основные направления лечебных мероприятий.
Вирусный гепатит В,острая печеночная недостаточность
Вирус гепатита В не оказывает прямого цитопатогенно- го действия на гепатоциты. Основная роль в патогенезе развития заболевания принадле- жит иммуноопосредованному механизму поражения гепатоцитов. При адекватном иммунном ответе будет наблюдаться тяжелое течение болезни, но результатом этого является более полная элиминация вируса. При слабом иммунном от- вете развивается легкое или стертое течение заболевания. При легкой или стертой форме вероятность развития хронического процесса значительно выше, чем при тяжелых фор- мах острого вирусного гепатита В. После перенесенного острого гепатита В развивается стойкий длительный иммунитет.
Этиологическая верификация основывается на определении маркеров гепатита В методом ИФА в сыворотке крови. HBsAg свидетельствует об инфицировании человека HBV. Он обнаруживается в сы- воротке крови спустя 4–6 недель после заражения и сохраняется в крови вплоть до пе- риода реконвалесценции
Антитела HBc IgM появляются при остром гепатите В еще до желтухи или в первые дни разгара болезни.
Дифференциальный диагноз острой формы гепатита В проводится с теми же заболе- ваниями, что и при гепатите А.
Для противовирусной терапии ХГВ используются две группы препаратов: интерфе- роны и аналоги нуклеозидов. Препаратом выбора при назначении интерферонов явля- ется пегилированный интерферон-альфа
Специфическая профилактика гепатита В проводится в соответствии с приказом от 21 марта 2014 г. № 125н «Национальный календарь профилактических прививок». Со- гласно данному приказу, все здоровые новорожденные прививаются по схеме 0–1–6 ме- сяцев. Первая вакцинация осуществляется в первые 24 часов жизни. Здоровые взрослые прививаются также по схеме 0–1–6. Защитным титром считают титр антител (анти-HBs) не менее 10 МЕ/л. Вакцинацию проводят с помощью рекомбинантных дрожжевых вак- цин.
Задача № 89
Больная К., 20 лет, заболела остро с озноба и повышения температуры тела до 39,10 С. Беспокоила умеренная разлитая, головная боль. Лечилась амбулаторно антигриппином, парацетамолом.
К вечеру у больной появились схваткообразные боли по всему животу, затем в нижней части, больше слева, участился стул. Вначале стул был обильным каловым, к утру стал скудным, со слизью, крови не видела, появились ложные позывы, до утра более 10 раз.
В аптеке подруга купила таблетки белого цвета, горькие на вкус, которые больная пила 3 раза в день. С 3-го дня болезни температура 36,80С, стул кашицеобразный 2 –3 раза в день. Состояние удовлетворительное. Пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.
Живет в общежитии с подругой в комнате. Соседи здоровы, но больная была в пос. Сосново у родственников на выходных, где ребенок 6 лет переболел гриппом с поносом.
Предварительный диагноз и его обоснование.
План обследования больной.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Назначить лечение.
Прогноз и сроки выписки на работу.
Дезинтерия
Из специфических методов диагностики ведущими являются бактериологическое ис- следование — посев кала и молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) кала. Оптимальным является 3-кратное бактериологическое исследование, проводимое до назначения антимикробной терапии:
К специфическим методам диагности- ки относится и серологический метод. Положительные результаты РНГА могут быть по- лучены уже с 5-го дня болезни. Нарастание титра антител наблюдается на 2–3-й неделе заболевания.
При эпидемических вспышках в качестве экспресс-диагностики, кроме исследования кала в ПЦР, используются метод флюоресцирующих антител (РИФ, ПИФ), РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами, иммуноферментный анализ (ИФА) антиге- нов шигелл и др. В копроцитограмме больных дизентерией обнаруживается слизь, скопление лейко- цитов (более 20–30 в поле зрения), эритроциты и эпителиальные клетки. Ректороманоскопия позволяет выявить различные формы поражения слизистой обо- лочки (катаральный, катарально-геморрагический, эрозивный, язвенный, фибринозный проктосигмоидит) и следить за ходом выздоровления.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими инфекционными заболеваниями кишечника (сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз, кампилобактериоз, балантидиаз, амебиаз).
Лечение-Левофлоксацин,Азитромицин
использование ципрофлоксацина в стартовой терапии внутривенно в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 1–3 дней с последующим переходом на пероральный прием в дозе 0,5 г 3 раза в сутки. Общая продолжительность курса — 10 дней.
С целью энтеросорбции назначаются энтеросорбенты (фильтрум или полифепан, или др.), для гемодилюции и выведения токсинов через поч- ки — обильное питье, полиионные кристаллоидные растворы («Квинтасоль», «Кварта- соль» и др.)
Симптоматическая терапия обычно включает назначение холино- и спазмолитиков (бускопан, дюспаталин, но-шпа), уменьшающих болевую симптоматику.
Реконвалесценты острой дизентерии, выписы- ваются из стационара обычно не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и тем- пературы.
Задача № 90
Больной К., 36 лет, поступил в приемный покой инфекционной больницы с жалобами на умеренные боли в горле при глотании, лихорадку, слабость. Болен 4-е сутки, была температура 38,20С, слабость, боли в горле при глотании, участковым врачом диагносцирована ангина, получал лечение ампициллином peros. На фоне проводимой терапии температура снизилась до 37,30С, но наросла слабость, появились колющие боли в левой половине груди, одышка. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы светлые, сыпи нет. В зеве неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, миндалины увеличены до II степени, рисунок их сглажен, покрыты серым, плотным, неснимающимся налетом, переходящим на дужки. Углочелюстные лимфоузлы увеличены до 1,5 см плотноэластичные, умеренно болезненные при пальпации. Пульс 92 в минуту, аритмичный. Тоны сердца приглушенные, определяется систолический шум на верхушке. АД 100/60 мм рт ст. в легких без особенностей. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
Диагноз и его обоснование.
Какое специфическое осложнение вероятно имеет место у больного
План дополнительных лабораторных исследований.
План лечения.
Дифтерия,миокардит
Материалом для исследования на наличие дифтерийных бактерий служит отделяемое пораженных участков ротоглотки и носа,Для выделения коринебактерий дифтерии применяют прямой посев ватным там- поном на селективные питательные среды
Дифтерию следует дифференцировать от ангин различной этиологии, паратонзил- лярного абсцесса, стоматитов, кандидоза, инфекционного мононуклеоза, туляремии. Дифтерийный круп дифференцируют от ложного крупа при кори, ОРВИ и других забо- леваниях.
Основу лечения составляет применение антитоксической противодифтерийной сы- воротки (ПДС)
Всем больным независимо от формы болезни назначаются антибиотики с бактери- цидным механизмом действия — бензилпенициллин — по 2 млн.ЕД через 4 часа, гента- мицин — по 80 мг 2 раза в сутки или рифампицин — по 300 мг 2 раза в сутки внутрь на протяжении 5 суток.
Всем больным дифтерией назначают комплекс витами- нов. Больным распространенной и токсической дифтерией зева необходимо проводить неспецифическую дезинтоксикацию со строгим учетом суточного баланса жидкости. В комплекс интенсивной терапии при распространенной и токсической дифтерии зева включаются мероприятия, способствующие устранению гипоксии. Наиболее эф- фективна в этом отношении гипербарическая оксигенация.
Задача № 91
Больной Д., 40 лет, преподаватель школы. Обратился к врачу с жалобами на резкую слабость, небольшие боли в эпигастральной области, головокружение, сухость во рту, снижение зрения, периодически затрудненное дыхание, возникшие накануне вечером.
Объективно: температура 36,20С, больной очень вял, кожа бледная, птоз правого века, внутреннее косоглазие, реакция зрачков на свет вялая, менингеальных симптомов не было. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, 78 в мин. Частота дыхания 24 в мин. В легких дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Предполагаемый диагноз.
Какие данные эпидемиологического анамнеза могут подтвердить диагноз.
Лечение.
Ботулизм
Механизм воздействия ботулотоксина заключается в блокировании высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель и прекращению проводимости в холинергическом си- напсе (нервные окончания и мотонейроны передних рогов спинного мозга), вследствие чего нарушается нервно-мышечная передача (парезы, параличи). Холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется.
Типичными осложнениями являются аспирационная пневмония, ате- лектазы, гнойные трахеобронхиты
Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных во- дах желудка, а также в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление.
Диф.диагностика:миастенический синдром(про- бы с ацетилхолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не ока- зывают терапевтического эффекта.),пищевые токсикоинфекции (При ботулизме рвота, диарея кратковременные, редко сопровождаются синдромом общей инфекционной интоксикации
Лечение
Промывание желудка до получения чистых промывных вод
Введение антитоксических сывороток является обязательным и должно осущест- вляться в каждом случае клинического диагноза этого заболевания, не ожидая его лабо- раторного подтверждения
Перед введением сывороток, одновременно с промыванием желудка, обязательно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошадиному) белку.
С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (по- лифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и др.),
средств метаболической поддержки: глюкозо-калий- магниевых смесей, витаминов (особенно группы В) парентерально.
Назначение антибиотиков при ботулизме необходимо для лечения гнойных осложне- ниях, возникающих при длительном лечении тяжелых больных, особенно находящихся на ИВЛ.
Задача №9 2
Больной В., 18 лет, студент техникума, доставлен в психиатрическую больницу 28 августа с диагнозом: «Острый психоз? Алкогольный делирий?». Болен 3-ий день: появилось беспокойство, раздражительность, боль в ногах, температура 37,5ºС, плохой сон. Сегодня состояния ухудшилось: появилось затруднение дыхания («спазмы»), обильное слюноотделение, расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха. При осмотре: беспокоен, не вполне адекватен, вздрагивает от прикосновений и громких звуков, с развитием спазмов дыхания и глотания. При попытке пить воду из стакана возникает спазм мышц шеи. Зрачки расширены, глаза блуждают. АД 100/50мм.рт.ст., пульс-130 уд/мин, температура 38,6ºС. Частота дыхания до 38 в 1 минуту. Контактов с инфекционными больными не имел. Дома была собака, которая в июле умерла от «чумки». К врачу не обращался.
1. Ваши предположения о диагнозе? Обоснуйте.
2. Как можно подтвердить диагноз?
3. Принципы ведения больного.
Бешенство
После внедрения вирус достигает центральной нервной системы, репли- цируется в нейроне, откуда он проникает в слюнные железы и другие органы. Размножа- ясь в нервной ткани вирус вызывает в ней характерные изменения (отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток).
Во второй стадии появляется типичный симптом бешенства водобоязнь (гидрофо- бия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотатель- ных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Диагноз основывается на: – эпидемиологических данных (укус или ослюнение кожи, слизистых оболочек за- болевшего человека подозрительными на бешенство животными); – клинических данных: характерные признаки начального периода (неприятные ощущения в области укуса), типичные признаки периода разгара (возбуждение, гидрофобия, аэрофобия, слюнотечение, бред и галлюцинации). В общем анализе периферической крови отмечается лимфоцитарный лейкоцитоз при анэозинофилии
Обнаружение антигена вируса бешенства (иммунофлюо- ресцентный анализ; отпечатки с поверхности роговой оболочки глаза, кожный биоптат). Изоляция вируса из слюны, слезной жидкости, ликвора (путем интрацеребрального за- ражения новорожденных мышей). Обнаружение нейтрализующих антител в ликворе в титре ≥1 : 200.
Дифференцировать необходимо от столбняка, энцефалита, истерии, отравления атро- пином и стрихнином, приступов белой горячки.
Доказательно эффективных методов лечения не существует. Летальность 100%

Приложенные файлы

  • docx 19273788
    Размер файла: 261 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий