CХЕМА ИСТОРИИ БНИ ПО ТЕРАПИИ.03.11.12.


ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СПО РБ
САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ




Учебная медицинская карта
стационарного больного

больного (Ф.И.О.)________________________________________________

Курировал(а) ____________________________________________________,

студент(ка) _______курса,________группы лечебного отделения СМК

при прохождении ПП по предмету «Терапия с курсом ПМСП»

на базе _______терапевтического отделения ГБ





















САЛАВАТ




Предисловие к истории болезни.

Схема истории болезни предназначена для студентов лечебного отделения 3 курса медицинского колледжа. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, терапии, эффективной работы у постели больного и в завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.
Несмотря на все большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного исследования – остается незыблемым. Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которого во многом зависит успех лечения.
К сожаление, большинство ошибок, которые совершают студенты, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.
Предлагаемая схема истории болезни, выработанная полуторавековой практикой медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути обучения.
Студенты 3 курса вполне естественно испытывает трудности в правильной записи в историю болезни получаемых ими у постели больного анамнестических данных объективного исследования, и первые истории болезни зачастую оказываются настоящими «скорбными листами» для преподавателя. Приводимый образец истории болезни поможет избежать многих неточностей, в первую очередь, семантически- стилистического характера.
Студенческая история болезни, в отличие от врачебной, завершается разделами «Обоснование диагноза» и «Патогенез симптомов», написание которых позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю – в глубине знаний студента.












МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Форма №003/У
Наименование учреждения __________________
СТРАХОВОЙ ПОЛИС №___________ п. индекс__________

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ____________
стационарного больного
Дата и время поступления_______________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________
Отделение_____________________________________ палата № ______________________
Переведен в отделение__________________________________________________________
Проведено койко-дней__________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови__________________Резус-принадлежность____________________________
Побочные действия лекарств (непереносимость)____________________________________
_____________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
_____________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
_________________________________________ 2.Пол_______________________________
3. Возраст_______(полных лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________
_____________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт.
_____________________________________________________________________________________
адрес родственников и № телефона
5. Место работы, профессия или должность________________________________________
_____________________________________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной_______________________________________________________
название учебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через_______ часов после
начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________________
_____________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________


10. Диагноз клинический Дата установления
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


11. Диагноз заключительный клинический
а) основной:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

в) сопутствующий:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно
(подчеркнуть), всего ______ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции
Дата, час.
Метод обезболивания
Осложнения

1.




2.




3.





Оперировал_______________________________
14. Другие виды лечения________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами; гормональными препаратами.
2. Паллиативное_______.3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности:
№__________ с ___________ по __________ №_________ с _________по____________
№__________ с ___________ по __________ № _________ с _________ по ___________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением переведен в другое учреждение_______________________________________
название учебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла
после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко
утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу - заключение___________________________________
_____________________________________________________________________________

19. Особые отметки____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

КСР_______________________________________T___________________

ФГ________________________________________рост_________________
Гинеколог__________________________________вес_________________
Педикулез____________________
Трахома______________________
Чесотка______________________
Тениаринхоз_________________
Гепатит______________________
« « 201 г. Подпись________________________

Лечащий врач ________________ Зав. отделением_____________________
подпись подпись


II. Субъективное обследование.

Жалобы.

Жалобы (при поступлении в клинику):

______________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.
К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса.
К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.
Жалобы, в зависимости от преимущественного поражения различных органов могут быть следующими:


1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек:
зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.

2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов:
увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т.д.

3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация и связь с движениями), нарушение движения, изменение величины и т.д.

4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости):
боли (их локализация, характер и время появления).
5. При поражении суставов:
боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т.д.

6. При заболеваниях органов дыхания:
носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух.


Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его появления. продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный). время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.

7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменение диуреза.

8. При заболеваниях органов пищеварения:
аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.

9. При заболеваниях системы мочеотделения:
боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.

10. При заболеваниях кроветворной и эндокринной системы:
боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи. )

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Когда заболел____________________________________________
С чего началось заболевание (первые проявления)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного)___________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как развивалось заболевание до момента обследования больного__
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания_________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Куда обращался, где обследовался______________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

и чем лечился________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
какие ставились диагнозы______________________________________
_____________________________________________________________
влияние на течение болезни_____________________________________

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар)_______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
3. История жизни больного (Anamnesis vitae)

1. Младенчество, детство юность.
Место рождения________________________________________________
родился ли в срок______________________________________________
масса тела ребенка при рождении________________________________
Возраст родителей при рождении больного________________________


Развитие в раннем детстве______________________________________
_____________________________________________________________
Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился
________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности развития в юношеском возрасте_____________________
______________________________________________________________

2. Бытовой анамнез.
Условия жизни, начиная с детства:

жилище: (теплое, сырое, холодное, светлое)-________________________
его площадь и число живущих в нем-_____________________________
коммунальные услуги, этаж_-___________________________________
Одежда и обувь_______________________________________________

Питание на протяжении всей жизни:
характер и полноценность пищи__________________________________
регулярность приема пищи_____________________________________
употребление большого количества жидкости, поваренной соли,
крепкого чая и т.д.__________________________________________________
Отдых, продолжительность и достаточность________________________
Занятия физкультурой и спортом_________________________________

3. Трудовой анамнез.
С каких лет началась трудовая жизнь_______________________________
профессия и условия труда на протяжении всей жизни_______________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Имелись ли вредные условия труда и на протяжении какого времени___

_____________________________________________________________

4. Половой анамнез.
Период полового созревания____________________________________
У женщин – время появления менструаций________________________
их регулярность______________________________________________
болезненность, продолжительность______________________________
Сколько всего было беременностей ____ , родов________ ,
искусственных абортов____ , самопроизвольных абортов (выкидышей)__.
Масса детей при рождении______________________________________
Климакс, время его появления и признаки_________________________

5. Перенесенные заболевания.
Какие заболевания перенес (начиная с детства)______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
в каком возрасте и их последствия________________________________
Ранения, операции, контузии____________________________________
______________________________________________________________
Венерические заболевания______________________________________
Психические травмы__________________________________________
Отравления__________________________________________________
Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез)_
_____________________________________________________________

Имеется ли инвалидность______________________________________
с какого времени и какой группы________________________________
как часто выдавался «листок нетрудоспособности»?_________________


6. Аллергологический анамнез.
Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница,
экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников__________________
______________________________________________________________
Предшествующее применение антибиотиков_______________________
______________________________________________________________
Прививки____________________________________________________
Повышенная чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых
продуктов_____________________________________________________

7. Семейный анамнез и наследственность.
Сведения о родственниках:
их возраст________________________________________________
состояние здоровья________________________________________
причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей,
дедов и бабушек как со стороны отца, так и со стороны матери______
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной_____
____________________________________________________________
Наличие таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм,
злокачественные новообразования и т.д.______________________________



8. Вредные привычки (привычные интоксикации):
Курение(что, сколько в день стаж курения)______________________
____________________________________________________________
употребление алкоголя и алкогольных напитков(какие напитки,
по скольку, как часто)_________________________________________________,
наркотиков (с каких лет, количество)_____________________________.


III. Данные объективного исследования.

1. Общий осмотр

А. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, агональное), температура тела
______________________________________________________________
Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное)_
_____________________________________________________________
В. Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред)________
____________________________________________________________
Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов,
тоскливое, возбужденное, безразличное)_______________________________

Д. Рост_________________
масса тела_______________
телосложение, конституция__________________
Е. Кожа и слизистые оболочки:
окраска кожи и видимых слизистых оболочек______________________
Влажность кожи______________________________
ее тургор, эластичность___________________________
сыпи_____, кровоизлияния______ ,рубцы_______, шелушение________,
язвы____________________, «сосудистые звездочки»-
______________________________________________________________
Волосы и ногти.
Ж. Подкожная клетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая)______________________ толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки_______________. Отеки: локализация
______________, плотность__________________. Подкожная эмфизема
______________ Щитовидная железа (степень и характер увеличения)_______________________
З. Лимфатические узлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость___________________, величина_____________, форма______________, консистенция_____________, подвижность________, болезненность___________, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями______________________.
И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асимметричность отдельных мышечных групп)______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления__________, утолщения_______________, узуры____________________, болезненность_ при ощупывании и поколачивании____________________________________.



Л. Суставы: конфигурация__________________________, припухлость (окружность в см)___________________________, изменение наружных покровов________________________, болезненность при ощупывании и движении_________________________________________________________. Функции суставов: сохранена__________________, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз)_________________________, хруст при движении_______________________ Наличие выпота в суставах________

2.Органы дыхания.

Осмотр: форма носа, гортани, шеи________________________
Форма грудной клетки_________________________________
ее деформация, асимметрия________________________________
Тип, ритм, частота и глубина дыхания_________________________
Характер одышки (экспираторная, инспираторная. смешанная)_____
___________________________________________________________

Равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки___________________________________________________
Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания_____
_____________________________________________________________


Пальпация грудной клетки:
резистентность ________________________________________
болезненные места________________________________________
отечность кожи _______________________________________
голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения)_______________________________
Пальпаторное восприятие шума трения плевры____________________

Перкуссия – данные сравнительной перкуссии:
характер перкуторного звука (легочный, коробочный, тимпанический,
тупой, звуки смешанного характера, с

оттенком)___________________________________________
различные изменения перкуторного звука над легкими____________

Данные топографической перкуссии:
высота стояния верхушек______________________________
ширина верхушечных полей (поля Кренига)______________
нижние границы легких_________________________________
активная подвижность нижнего края легких, полулунное пространство
Траубе -___________________________________________

Аускультация. Дыхательные шумы:


основные (везикулярное и бронхиальное дыхание. его разновидности)__
_____________________________________________________________
Дополнительные шумы (хрипы сухие и влажные с указанием калибра,
крепитация, шум трения плевры)______________________________________

Бронхофония (неизмененная – одинаковая с обеих сторон)__________
_____________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Исследование сердца
Осмотр сердечной области:
сердечный горб__________________________
видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки,
подложечной области______________________________________
Осмотр артерий и вен:
«пляска каротид», извитость артерий, наполнение и пульсация шейных
вен и покое и при пробе Плеша___________________________________

Пальпация:
верхушечный толчок, его локализация__________________________
распространенность___________________________________________
сила, высота, направление (выпячивающий, втягивающий), сердечный
толчок_____________________________________________________
симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire), его
локализация и отношение к сердечному циклу____________________

Перкуссия сердца:
границы относительной тупости сердца:
правая_____________________
верхняя___________________
левая____________________
конфигурация тупости (нормальная, митральная, аортальная),
размеры поперечника в см,

ширина сосудистого пучка в см,
границы абсолютной тупости сердца (правая___, верхняя___, левая__).

Аускультация сердца (проводится по 6 точкам).
Тоны сердца: громкость (нормальной громкости, усиленные, ослабленные)______________________________________________________
расщепление и раздвоение_____________________________________
III тон сердца______________________
Наличие (или отсутствие) акцента II тона на основании сердца__
____________________________________________________________


Щелчок открытия митрального клапана (ритм перепела)___________
Маятникообразный ритм_________, ритм галопа (пресистолический, протодиастолический)________________________
Шумы:
Локализация________ отношение к фазам сердечного цикла______ громкость_______ характер, тембр, продолжительность, направление проведения
________________________________________________________________________________________________________________________________
Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум)______________________________________

Исследование сосудов.

Свойства пульса на лучевых артериях.
Синхронность______, одинаковость выраженности пульса на обеих руках________, частота______ ,ритмичность____, наполнение_________, напряжение_____, величина______, скорость и высота пульса______Дефицит пульса_______ Капиллярный пульс на обеих руках.
Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аорты), вен (венный пульс)
___________________________________________________________
Аускультация сосудов(( симптом волчка, шум Виноградова-Дюрозье, стенотические шумы на других артериях, симптом Куковерова-Сиротинина)
____________________________________________________________
Артериальное давление на обеих руках и ногах (в мм.рт.ст)_________
___________________________________________________________


Органы пищеварения.

Осмотр полости рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины)_______


Живот – его конфигурация________________________, окружность в см


____________, состояние пупка______________________, наличие расширенных подкожных вен______________, движение брюшной стенки при акте дыхания____________________, наличие рубцов, грыжевых образований_______________________________________________________
Перкуссия живота:
характер перкуторного звука (тимпанический, притуплено-тимпанический)__________________определение перемещающейся жидкости в полости живота_______________________________________
Ощупывание:


данные поверхностной пальпации – состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа)
______________________________________________________________
, болезненность при пальпации и ее локализация_____________,симптом Щеткина–Блюмберга______________, шум плеска___________, флюктуация___________;
Данные глубокой пальпации живота – глубокой методической скользящей пальпации по Образцову – Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кривизны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудочной железы, болевые толчки____________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
аускультация: выслушивание кишечных шумов, определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации___________________
____________________________________________________________

Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени_________________
Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии_____, срединной линии тела____, левой реберной дуге____ (размеры печени по Курлову).
Ощупывание: размеры печени__________, край______, поверхность
_____________, консистенция___________, болезненность__________, желчный пузырь: его прощупываемость____________, болезненность
___________, болевые симптомы холецистита____________________

6. Селезенка
Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки_____________


Перкуссия: перкуторные границы селезенки_______________________
Ощупывание: размеры, консистенция, характер края и поверхности
___________________________________________________________
Аускультация: (для выявления периспленита)____________________

7. Мочевыводящая система
Осмотр области почек________________________________________




Пальпация почек_____________________________________, мочевого пузыря__________________________. Болезненность при пальпации в области почек___________________, симптом Пастернацкого справа______,
слева___________
Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря______________

8. Кроветворная, эндокринная и нервная системы (детально исследуются в соответствующих клиниках).


IV. Результаты лабораторного и инструментального
исследования больного при поступлении в стационар.





















V. Диагноз и его обоснование.


Диагноз(по классификации)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
выставлен на основании
жалоб на:____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
истории болезни:_____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
истории жизни:______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
данных объективного обследования:___________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
на основании дополнительных методов обследования:______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



VI. Патогенез симптомов.






























VII. План дополнительного обследования пациента
(нужное подчеркнуть):

ОАК+тр+р+вр.св.,вр. кровотечения,ревматоидный фактор, LE клетки,

общий анализ мокроты, анализ мокроты на флору и чувствительность к А/Б,

ОАМ+Д+ж/п+уроб,Нечипоренко ,Зимницкого ,ОМЧ,

копрология, кал на я/г, диз. группу, дисбактериоз,на скрытую кровь,

Б/х: сахар, о.белок; белков. фр.; билирубин, АЛТ, ACT, тимол, щ /ф ,

мочевина, креатинин, СРБ, серомукоид, Fe сыв.,

ПТИ,коагулограмму(фибриноген,РТ,РТТ,ТТ), маркеры гепатитов,ИФА на

наличие антител к HPylori,ИФА на наличие антител к

ИППП(гарднереллы. ),онкомаркеры,

ЭКГ, ФГДС, ФГ,КТ(орган)_____________

УЗИ OБП+пoчeк+MOП,ФKC,RRS, ,

Rp-rp. легких: обзорная, боковая (правая, левая), ПТМ, спирография,

рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия,R-маноскопия,

Консультации: гинеколог,
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________















Лабораторные и инструментальные исследования
ФИО больного_____________________________________
Диагноз:__________________________________________

Название исследования,
результаты исследования
в норме
Результаты исследования у пациента
(подчеркнуть красными чернилами
патологию)

Дата
Цель исследования
Роль
фельдшера в подготовке
пациента









VIII. План лечения:
Режим___________
Диета____________
Медикаментозная терапия:
1___________________________________________
2___________________________________________
3___________________________________________
4___________________________________________
5___________________________________________
6___________________________________________
7___________________________________________



Физиотерапия________________
ЛФК:_________________________
____________________________________________


Оценка принимаемого лекарственного препарата.
(производится на каждый препарат, назначенный пациенту)

Ф.И.О. больного____________________________________
Возраст_____________ Вес___________________________
Диагноз___________________________________________



Характер препарата
1 1
2 2
3
4

Название






Группа






Фармакологическое
действие (включая
детоксикацию и выведение





Показания






Побочные эффекты – возможные-
- наблюдаемые у больного





Способ приема ,
время






Доза :
высшая -
разовая-
минимальная-
назначенная -






Особенности введения






Признаки передозировки












Помощь при передозировке









Согласие на проведение лечебных и диагностических
мероприятий
Мне
(фамилия, имя, отчество)
предстоит лечение в отделении.
Мне известно, что для лечения и обследования необходимо принимать лекарственные
препараты, которые в очень редких случаях дают аллергические реакции, вплоть до
тяжелых осложнений.
Мне известно, что во время проведения лечебно- диагностических мероприятий
возможны редкие осложнения.
Будут приняты все меры для лечения этих осложнений.
Лекарства и аппаратура для этого имеются.
Лечение и обследование будут проводится подготовленными специалистами.
Я понял (а) все вышеизложенное.
Врач ответил на все мои вопросы.
(фамилия, имя, отчество)
Даю свое добровольное согласие на проведение лечебных и диагностических процедур.

Подпись больного(родственников) Дата
Обоснование медицинских назначений
Ввиду тяжести состояния больного обусловленного
Наличие: декомпенсации легочной сердечной деятельности; почечной печеночной недостаточности
Показано назначение: ингибиторов АПФ, гликозидов (для купирования НК); антагонистов Са; В-блокаторов (для коррекции А/Д, лечения нарушений ритма, антиангинальной цели);нитраты; дезагреганты (для улучшения микроциркуляции); диуретики(для лечения НК, гипотензивной цели); препараты К (восполнение дефицита К);электролиты, глюкоза (для восполнения ОЦК, дезинтоксикационной цели, в виде базиса);антибиотики (для подавления бактериальной флоры); бронхолитики (для снятия бронхоспазма); муколитики (для разжижения мокроты); витамины (для восполнения дефицита, снятия астении); Fe (для восполнения дефицита); гемостатики (для коррекции гемостаза); НПВП (для жаропонижения, снятия боли, уменьшения воспаления); гормоны (с противовоспалительной целью); вазоактивные(с целью улучшения микроциркуляции, улучшения реологии крови, улучшения гемодинамики) ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминорецепторов,антациды(для снижения секреции соляной кислоты),ферменты(с заместительной целью), сахароснижающие препараты, прокинетики, спазмолитики и др.

Дата Зав. отделением Лечащий врач











ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

Назначение
Испол.

Отметка о назначении и выполнении



Дата

Дата

















Режим


















Диета



















Врач


















сестра


















Врач


















Сестра


















Врач


















Сестра


















Зрач


















Сестра


















Врач






.











Сестра


















Врач


















Сестра


















Врач


















Сестра


















Врач


















Сестра


















Врач


















Сестра


















Врач


















Сестра


















Врач


















Сестра


















Врач


















Сестра


















Врач


















Сестра


















Врач

















Подписи
Сестра

















ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Фамилия, и., о. больного

Дата















День болезни















День пребывания в стационаре
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

П
АД
Т
У
В
в

У
в
у
в
у
в
У
В
У
В
У
в
у
ввввв
|
У

В

в| у
В
У
в
у
В
у
в


200
41

























































































·








140



























_








































175
40

































































































120




































































150
39

































































































100





































































125
38

































































































90





































































100
37




































































































80





































































75
36



































































































































70












,





















50
35






































































































60




































































Дыхание















Вес















Выпито жидкости













'

Суточное кол-во мочи









'
·





















Стул















ДНЕВНИК
Дата
Жалобы:


Объективно:
Состояние удовлетв., сред. степени, тяжелое
Положение активное, пассивное, вынужденное
Кожа t ° С окраска физиол. бледная
Иктеричная
Дыхание везикулярное жесткое ослаблено хрипы нет, сухие, влажные
Тоны ясные,' приглушены, глухие, а/ритмичные
ЧСС Ps А/Д
Язык обложен (да, нет)
Живот мягкий, напряжен
Болезненность (да, нет) в зпигастрии, мезогастрии
подреберье /правом левом /фланге/ правом левом/ лоном подвздошье /правом, левом/
Печень ___ без/болезненная
Стул диурез
Врач ДНЕВНИК
Дата
Жалобы:
Объективно:
Состояние удовлетв., сред, степени, тяжелое
Положение активное, пассивное, вынужденное
Кожа t ° С окраска физиол. бледная
Иктеричная
Дыхание везикулярное жесткое ослаблено
хрипы нет. сухие, влажные
Тоны ясные, приглушены, глухие, а/ритмичные
ЧСС Ps А/Д
Язык обложен (да, нет)
Живот мягкий, напряжен
Болезненность нет, в эпигастрии, мезогастрии
подреберье /правом левом /фланке/ правом левом/ лоном подвздошье /правом, левом/ _______
Печень _____ без/болезненная_
Стул диурез
Врач
ДНЕВНИК
Дата
Жалобы:
Объективно:
Состояние удовлетв., сред, степени, тяжелое
Положение активное, пассивное, вынужденное
Кожа t ° С окраска физиол. бледная
Иктеричная
Дыхание везикулярное жесткое ослаблено хрипы нет, сухие, влажные
Тоны ясные, приглушены, глухие, а/ритмичные
ЧСС Ps А/Д
Язык обложен (да, нет)
Живот мягкий, напряжен
Болезненность нет, в эпигастрии, мезогастрии _
подреберье /правом левом /фланке/ правом левом/ лоном подвздошье /правом, левом/
Печень без/болезненная
Стул _____________ Диурез
Врач

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Дата
Больной находится на стационарном лечении с
с DS:
Получает: витамины, репаранты, а/б, Fe, ферменты, Н - блок, Vi, антациды, прокинетики, спазмолитики, глюкозосолевые, вазоактивные, гормоны, диуретики, гликозиды, гемостатические, гипотензивные, седативные, физиолечение,бронхолитики, муколитики, Динамика __________________полож., отриц., отсутств.
НЬ Le Билирубин
АЛТ
На УЗИ
На ФГДС
Объективно: состояние удовл., средней степени, тяжелое .Положение активное, пассивное, вынужденное _____
Кожа t ° С бледная иктеричная физиол,
Дыхание везикулярное жесткое ослаблено
хрипы нет, сухие, влажные
Тоны ясные, приглушены, глухие, а/ритмичные
ЧСС Ps А/Д
Язык обложен (да, нет)
Живот мягкий, напряжен __
Болезненность нет, в эпигастрии, мезогастрии
Подреберье( правом ,левом) ; фланке:(правом ,левом) лонном подвздошье /правом, левом/
Печень без/болезненная Стул
Диурез . . ,
Зав. отделением Лечащий врач


































Место для подклеивания результатов исследований.






ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
(краткое содержание истории болезни, последовательно отражаются все ее разделы, рекомендации по дальнейшей реабилитации)


Ф.И.О. ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
полных лет__________________________ дата рождения ___________________________________
домашний адрес ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
место работы, род занятий _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дата поступления _____________________________ дата выписки___________________________
полный диагноз _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выписан (с выздоровлением, улучшением, без перемен, ухудшением, переведён)
Б/л № _________________ с __________________________ по ______________________________ Б/л № _________________ с __________________________ по ______________________________
( на оплату, к труду, продолжает болеть, умер)
КСР дата _________________ № _______________________ результат _____________________
ФГ дата _________________ № _______________________ результат _____________________
ФГДС ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Общий анализ мокроты _________ Ze ________ Альв. кл. _________ Er _________ ВК __________



цвет ________________ консистенция ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В мокроте высеяно __________________________________ чувствительность к _______________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________УЗИ ОБП____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Re гр.легких _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Re гр.легких _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Оценка назначенной диеты, рекомендации по диете, ее длительность:
(обозначение диеты новое, «старое»).








Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных препаратов:



Рекомендации по вторичной профилактике данного заболевания , по ведению здорового образа жизни:





Первичная профилактика данного заболевания.




Режим труда и отдыха.



Возможные физиологические нагрузки.


Требования к личной гигиене пациента.




Рекомендуемое санаторно-курортное лечение.



Необходимость диспансеризации.


Необходимость дополнительных методов исследования.


Рекомендации по ведению здорового образа жизни.


Приложение№1

Схема лабораторно-инструментального обследования
больных

Лабораторное и инструментальное обследование больного является строго индивидуальным и определяется планом его обследования, который составляется с учетом особенностей заболевания.
Всем больным, независимо от характера заболевания, проводятся обязательно:

1) общий анализ крови
2) общий анализ мочи
3) измерение артериального давления
4) электрокардиография
5) рентгеноскопия органов грудной клетки
6) исследование кала на яйца гельминтов
7) реакция Вассермана
8) определение группы крови
9) консультация женщин гинекологом



Болезни органов дыхания.

Анализ мокроты (общий, на МБТ, атипичные клетки и на чувствительность к антибиотикам).
Исследование плевральной жидкости.
Спирометрия, спирография.
Рентгенография органов грудной клетки.
Бронхография.
Томография.
Бронхоскопия.
Реакция Пирке.
Показатели кислотно-основного состояния.



II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
Кровь на общий белок и белковые фракции.
Формоловая проба.
Кровь на С-реактивный белок.
Кровь на сиаловую кислоту.



Баночная проба.
Дифениламиновая проба.
Титр антистрептолизина и антистрептогиалуронидазы.
Кровь на остаточный азот.
Посев на стерильность.
Электрокардиография.
Эхокардиграфия.
Фонокардиография.
Сфигмография.
Капилляроскопия.
Рентгеноскопия органов грудной клетки.
Рентгенография суставов.
Скорость кровотока.
Венозное давление.
Волдырная проба.
Дробная термометрия.


III.Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз; гипертоническая болезнь.

Кровь на холестерин и на липидный спектр..
Кровь на протромбиновый индекс.
Свертываемость крови.
Коагулография.
Кровь на общий белок и белковые фракции.
Кровь на трансминазы и другие ферменты.
Кровь на остаточный азот.
Проба Зимницкого.
Электрокардиография (в т.ч. с места максимальной пульсации).
Эхокардиография.
Измерение артериального давления.
Измерение венозного давления и скорости кровотока.
Определение скорости распространения пульсовой волны.
Коронарография.
Сцинтиграфия
Холодовая проба.
Осциллография.
Консультации офтальмолога, невропатолога, уролога.









IV.Болезни почек

Исследование мочи по Аддис-Каковскому, Нечипоренко.
Кровь на холестерин.
Кровь на общий белок и белковые фракции.
Кровь на остаточный азот.
Посев мочи на стерильность.
Проба Зимницкого.
Волдырная проба.
Проба с конго-красным.
Проба Реберга.
Рентгеноурологическое обследование.
Консультации офтальмолога и уролога.



V.Болезни желудка и кишечника

Исследование желудочного содержимого фракционным методом.
Анализ кала на скрытую кровь и простейшие.
Посев кала.
Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта.
Ректороманоскопия.
ФГДС (фиброгастродуоденоскопия).
Электрогастрография.



VI.Болезни печени и желчных путей

Кровь на билирубин (прямой и непрямой).
Кровь на общий белок и белковые фракции.
Тимоловая, сулемовая пробы.
Проба Квинке с бензойнокислым натрием.
Определение протромбинового индекса до и после нагрузки витамином
К.
Холестерин крови.
Кал на стеркобилин.
Моча на желчные пигменты.
Исследование желудочного содержимого фракционным методом.
Дуоденальное зондирование и посев желчи на стерильность.
Урокиназа мочи.
Скорость портального кровотока по эфирному методу.
Венозное давление.



Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта (состояние вен пищевода и
желудка).
Холецистография.
Пункция печени с гистологическим исследованием пунктата.
Лапароскопия.


VII.Болезни системы крови

Кровь на ретикулоциты.
Диаметр эритроцитов.
Резистентность эритроцитов.
Тромбоциты.
Время кровотечения.
Длительность кровотечения.
Ретракция кровяного русла.
Анализ крови на билирубин (прямой и непрямой).
Исследование желудочного содержимого (в том числе с гистамином).
Суточное количество уробилина в моче.
Суточное количество стеркобилина в кале.
Пункция грудины и лимфатических узлов.
Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта


VIII.Болезни эндокринной системы.

Измерение артериального давления.
Определение сахара в крови (гликемическая кривая с двойной сахарной
нагрузкой по Штауб-Трауготту).
Определение сахара мочи.
Холестерин крови.
Определение основного обмена.
Проба Торна.
Проба на гидрофильность тканей.
Измерение температуры тела.
Рентгенография турецкого седла.
Рентгенография суставных отделов трубчатых костей.






























13PAGE \* MERGEFORMAT143715





Приложенные файлы

  • doc 19344617
    Размер файла: 644 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий