Лекция 8 Наблюдение и уход за пациентами с псих..


Лекция № 8
Наблюдение и уход за пациентами с психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления наркотических веществ.
Определение наркомании. К наркомании в РБ относят патологическое пристрастие к веществам, которые отнесены к наркотическим средствам согласно списку Постоянного комитета по контролю наркотиков, утвержденному Минздравом РБ. Злоупотребления другими веществами обозначаются как токсикомании.
Критерии наркомании по данным ВОЗ.
Согласно рекомендациям ВОЗ, наркоманом считают человека, состояние которого соответствует нескольким из следующих условий:
В связи с часто повторяемым приемом наркотических веществ у наркомана возникает состояние периодической или постоянной интоксикации, представляющее вред и опасность для него самого и для его окружения.
Ввиду нарастающей толерантности наркоман постоянно повышает дозу вещества для получения желаемого наркотического эффекта.
Наблюдается выраженная психическая и физическая зависимость от вводимого препарата, что проявляется в неодолимом влечении к наркотику.
Неодолимое влечение к наркотику вынуждает наркомана добиваться его приобретения любыми способами.
Критерии синдрома зависимости от психоактивных веществ (по международной классификации болезней 10-го пересмотра).
Сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму психоактивного вещества.
Нарушение способности контролировать приём вещества.
Состояние физиологической абстиненции.
Появление толерантности к эффектам вещества.
Поглощённость (сосредоточенность) приёмом вещества.
Устойчивое употребление вещества, несмотря на очевидные доказательства его вредных последствий.
Случаи эпизодического или умеренного употребления ряда веществ наркотического или стимулирующего действия носят название наркотизма, или периодической наркотизации. При периодической наркотизации признаки наркомании отсутствуют или выражены в незначительной степени:
Отсутствует потребность в увеличении дозы.
Имеются только элементы психической зависимости.
Желание повторного введения наркотика не носит компульсного характера.
Наносимое приемом наркотика вредное воздействие распространяется исключительно на лицо, употребляющее наркотик.
Критерии определения вещества как наркотического:
Юридический - средство включено в список наркотических веществ Единой Конвенцией ВОВ.Медицинский - способно вызывать привлекательное психическое состояние при эпизодическом приеме, а при систематическом - психическую и физическую зависимость.
Социальный - представляет значительную социальную опасность.
Причины наркомании.
Существуют 3 группы причин раннего приобщения молодежи к алкоголю и другим психоактивным веществам (Ц. П. Короленко, 1995):
Личностные: любопытство, бегство от реальности и самого себя, низкая самооценка, давление сверстников, чувство протеста, психическая незрелость, низкая толерантность к стрессам, сложности в адаптации.
Биологические: незрелость ЦНС и регуляторных систем, гипоксия, родовые травмы, наследственность, особенности нейрометаболизма.
Социально-экономические:
В обществе присутствуют условия для немедленного удовлетворения желаний, связанных с получением удовольствия, что становится важным ингредиентом стиля жизни.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В нашей стране принята рабочая классификация ПАВ по фармакологическим свойствам, при этом выделяется 6 классов веществ:
Класс опиатов.
Препараты конопли.
Психостимуляторы.
Галлюциногены.
Снотворно-седативные наркотики.
Летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ).
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ.
Клинические формы рассматриваемых заболеваний выделяют по активному веществу, которым злоупотребляет больной:
Опийная наркомания.
Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратами конопли.
Злоупотребление седативно-снотворными средствами:
Наркомании, вызванные снотворными.
Токсикомании, обусловленные злоупотреблением транквилизаторами.
Злоупотребление психостимуляторами:Амфетаминовая наркомания.
Злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и эфедринсодержащих смесей.
Кокаиновая наркомания.
Злоупотребление кофеином.
Злоупотребление галлюциногенами:Действие мескалина и псилоцибина.
Злоупотребление ЛСД.
Злоупотребление фенциклидином (РСР), кетамином.
Злоупотребление холиноблокаторами.
Токсикомания, вызванная атропиноподобными средствами.
Токсикомания при использовании антигистаминных препаратов.
Циклодоловая токсикомания.
Токсикомания, обусловленная вдыханием летучих органических растворителей (ЛНДВ).Полинаркомании, осложненные наркомании, политоксикомании.СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ НАРКОМАНИИ
В развитии наркомании любой формы выделяют три стадии: адаптации, абстинентных явлений и истощения.
Стадия адаптации характеризуется двумя признаками - изменением реактивности организма при взаимодействии с наркотиком и развитием психической зависимости. В организме в ответ на поступление наркотика включаются адаптационные механизмы. Причем вначале при развитии синдрома психической зависимости перестраивается весь духовный мир человека. Несмотря на критические замечания в адрес своего заболевания, все интересы больного, его межличностные и социальные отношения направлены на изыскание возможности наркотизации Психическую зависимость можно удовлетворить не только каким-то одним наркотическим средством, но и любым из них. При этом меняется лишь форма заболевания, что способствует развитию полинаркомании.
Синдром психической зависимости - один из ранних, наиболее легких, однако и наиболее длительных, устойчивых признаков наркомании. Чтобы выявить заболевание на этой стадии развития, необходима высокая квалификация врача.
По мере прогрессирования заболевания обессивное влечение отходит на задний план и в клинической картине появляются более тяжелые признаки - синдром физической зависимости и абстинентный синдром. Они проявляются компульсивным влечением к приему наркотического средства и развитием абстинентных явлений. При этом вытесняются другие жизненно важные влечения - голод, жажда, половые чувства. Компульсивное влечение значительно сильнее обессивного. Оно определяет почти все поступки больных, мотивы их действий и сопровождается постоянным стремлением к поиску наркотиков. При физической зависимости замена постоянного наркотического средства другим наркотиком не приводит к удовлетворению, и состояние больного в большинстве случаев остается дискомфортным. При отсутствии наркотика возникает абстинентный синдром. Он развивается в связи с прекращением или задержкой приема наркотика. Клиническая картина его проявляется по-разному и сводится в основном к возникновению состояния дискомфорта организма - к повышенной раздражительности, потливости, бессоннице, тремору конечностей, иногда - всего туловища. В тяжелых случаях начинаются эпилептиформные припадки, нарушается и сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.
Для любого вида наркомании характерно также развитие толерантности организма к принимаемому препарату, в связи с чем больной вынужден постоянно увеличивать его дозу, чтобы достичь состояния эйфории и не допустить возникновения абстинентного синдрома.
Длительная интоксикация наркотическими веществами сопровождается развитием острых психотических состояний (психозов) и хронических медленно развивающихся изменений личности больного. Психотоксическое действие сочетается с общетоксическим влиянием употребляемых веществ на различные органы. Кроме того, что токсическое действие угнетает функцию нервных клеток, страдают также функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения.
ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Несмотря на полиморфность клинической картины наркоманий, общие признаки их можно установить довольно определенно.
В первую очередь следует отметить постепенное развитие болезненного влечения к наркотическому средству. Оно оказывается настолько сильным, что человек не может подавить это состояние, и все его мысли, чувства, стремления сводятся к одному - найти препарат и ввести в организм.
Болезненное влечение у наркоманов сопровождается развитием синдромов психической и физической зависимости от наркотических средств.
Синдром психической зависимости выражается в постоянных мыслях о наркотических препаратах, угнетенном, подавленном настроении при их отсутствии. При этом у больных начинается борьба мотивов, желаний, наплыв навязчивых влечений, мыслей, в связи с чем психическую зависимость еще называют обессивной.
срабатывают защитные силы-г появляются тошнота, рвота, зуд, головокружение. Однако они постепенно исчезают, и организм приобретает способность переносить высокие дозы препаратов в связи с изменением толерантности к ним.
Кроме того, на этой стадии развивается психическая зависимость от наркотика (обессивное влечение), появляется влечение к его эйфоризирующему действию. У больного возникает представление, что психический комфортен может получить только после введения наркотического вещества.
На стадии абстинентных явлений к существовавшей ранее психической зависимости и измененной реактивности организма присоединяется синдром физической зависимости. Стадия истощения отличается прогрессирующим истощением как защитных сил организма, так и систем, определяющих симптоматику болезни. На этой стадии эйфоризирующий и тонизирующий эффекты, толерантность снижаются. Больные принимают наркотики в значительно меньших дозах, в основном для того, чтобы поддерживать организм в удовлетворительном психическом и физическом состоянии, поскольку без них вообще уже не могут существовать, т. е. организм уже не располагает ресурсами для адаптации к новому функциональному уровню. Абстинентный синдром становится затяжным и может продолжаться несколько месяцев.
ОПИЙНАЯ НАРКОМАНИЯ.
К наркотикам опийной (морфинной) группы относятся следующие препараты:
Натуральные опиаты:
опий-сырец, как готовый препарат и как сырье для дальнейшей переработки, представляющий собой подсохший млечный сок снотворного мака (в перерасчете на абсолютно сухое вещество содержит 10—11 % морфина и 1 % кодеина);
маковая соломка;
выделенные из растительного сырья чистые алколоиды и их смеси - омнопон (пантопон) » смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, из которых 50 % составляет морфин; чистые алкалоиды опия (морфин, кодеин, другие алкалоиды фенантреновой группы);.Синтетические опиоиды - промедол (тримеперидин), метадон, фентанилы, бупренорфин, трамадол, лидол и др.
Полусинтетические — героин (диацетилморфин); их получают путем химического видоизменения молекулы морфина.
Пути введения. Препараты опия используются путем курения, вдыхания, их принимают внутрь, вводят парентерально.
Клинические проявления острой интоксикация опиатами.При этом характерны следующие физиологические эффекты:
При внутривенном введении сразу же развиваются соматовегетативные признаки, резко сужаются зрачки - симптом "булавочной головки", "точки", фотореакция полностью отсутсвует.
Зуд кончика носа, лица, исчезающие со временем.
Меловая бледность.
Сухость кожи и слизистых.
Подавляется кашлевой рефлекс, угнетается дыхание.
Понижается температура, артериальное давление, снижается моторная активность кишечника.
Острая интоксикация опиатами имеет четкий фазовый характер:
1-я фаза - на жаргоне наркоманов "приход" - мягкий толчок в голове, ощущение приятного настроения. Истома, легкость, радость, ощущение блаженства (длится 10-30 сек).

Сменяется 2-й фазой - собственно эйфорией ("таска", "волокуша"). Это не только психическое, но и блаженство физическое - необычайная легкость в теле, мысли приобретают особую выпуклость, "нирвана". Длится 4-5 часов.
3-яфаза - фаза сна (2-Зчаса),
4-яфаза - фаза выхода и в этот день засыпание затруднено.
Через 3-5 инъекций употребление опия становится регулярным. Уже через 1,5 - 2 месяца 1 фаза интоксикации гаснет, и ради «толчка» больные идут на значительное повышение дозы. Есть психическая неудовлетворенность.
Стадии опийной наркомании:
1-ястадия опийной наркомании - рост толерантности в 3 - 5 раз. Физическая зависимость развивается через 2-4 месяца зимой и через 4-6 месяцев летом.
Длительность - до 1-3 лет, в зависимости от способа введения и вида опиата.
Причины смерти. Наиболее частая причина гибели - угнетение дыхания, вследствие передозировки.
2-ястадия. Изменяется форма опьянения: появляются радость, взбудораженность, укорачивается длительность интоксикации, более чем в 100 раз повышается толерантность. 3-4 года наблюдается плато, затем опять рост толерантности к опиатам. Если летальные дозы чистого вещества морфина составляют 0,2—0,3 г, то наркоманы могут употреблять суточные дозы, равные
2-3и даже 5 г сухого вещества морфина.
Соматически: больные заторможены, имеют землистый оттенок кожи, заостренные черты лица, формируется отвращение к курению, клиническая каритина сопутствующих инфекционных заболеваний, полиорганной недостаточности.
В анализах крови: нейтрофильный лейкоцитоз, гипогликемия.
Психический статус. Формируется выраженный абстинентный синдром (см. ниже). Апогей абстиненции от 3-х до 7-ми дней. Длительность 2-й стадии - до 16-ти лет.
Причины смерти. На этой стадии больные умирают преимущественно от угнетения дыхания, вследствие передозировки, суицидов, сепсиса, полиорганной недостаточности.
3-ястадия. Дозы в 100-200 раз превышают первоначальные. Состояние интоксикации проявляется двигательной активностью, весельем. Абстиненция очень тяжелая (1,5 - 2 мес.) - гипотония, угроза тяжелых коллапсов. Необходимо литическое отнятие наркотика.
В психическом статусе: бессильная злоба и ярость, слабость, вялость, деменция. Такие больные, вследствие выраженной анергии, редко совершают преступления
Соматически: кахектичны, наблюдается слабость сфинктеров, зубы выпадают без боли, лицо как "печеное яблоко", лысеют, ломкие ногти, признаки сопутствующих инфекционных заболеваний, полиорганной недостаточности.
Причины смерти. Наиболее частые причины смерти больных в этой стадии - суициды, сепсис, инфекционные заболевания (ВИЧ, герпес, гепатиты, микозы), полиорганная недостаточность. Изменения личности при опийной наркомании.
Изменения личности при опийной наркомании особенно значительны. Резко сужается кругинтересов, ибо все интересы практически направлены на добывание наркотика. Этому соответствуют общее эмоциональное огрубение, лживость, отсутствие чувства стыда. Больные становятся равнодушными к близким и даже к своему собственному благополучию. Их не волнуют потеря работы, семьи, собственное здоровье.
Абстинентный синдром.Во второй стадии опийной наркомании формируется абстинентный синдром. Развитие его наряду с синдромом психической зависимости и толерантностью считается признаком «хронической», «развернутой», или второй стадии наркомании
Клиническая картина абстинентного синдрома при злоупотреблении опиатами очень характерна. Признаки абстиненции развиваются в течение нескольких часов после принятия последней дозы, в период, когда должна быть принята очередная доза по установившейся схеме, и достигают своего пика через 36—72 ч; уже через 6—8 ч после отнятия наркотика у больных наблюдаются напряженность, общая неудовлетворенность, тревога, раздражительность, общая дисфория, недомогание, физическая слабость.
ДИАГНОСТИКА
Основой диагностики опийной наркомании является тщательное клиническое исследование больных, дополненное лабораторными токсикологическими методами, направленными на обнаружение в организме опийных веществ.
Наиболее достоверным подтверждением опийного опьянения является обнаружение опиатов в крови, моче, слюне, тканях, волосах, ногтях.
К наркоманиям, обусловленным препаратами конопли, относится так называемый гашишизм. Действующим началом его является ароматический альдегид каннабинол. Первые приемы препаратов конопли часто вызывают не состояние эйфории, а головокружение, чувство горечи во рту, тошноту, слюнотечение, в связи с чем некоторые прекращают их принимать. Однако при более длительном курении неприятные ощущения постепенно проходят и наступает первая стадия гашишного опьянения - стадия возбуждения. Появляются чувство легкой эйфории, раскрепощенность в поступках, прилив сил, желание смеяться, танцевать, прыгать, иногда чувство невесомости, расстройство восприятия в виде изменения цветоощущений, интенсивности и характера звуков, шумов. Мышление ускоряется, становится непоследовательным, а речь быстрой, иногда бессвязанной. В отдельных случаях на фоне гашишного опьянения возникают фантастические переживания, иллюзорные явления, нарушается чувство времени.
Стадия возбуждения сменяется стадией угнетения. Изредка она наступает сразу, но обычно постепенно: возбуждение уменьшается, тускнеет восприятие окружающей среды, гаснет эйфория, появляются деперсонализационные расстройства, страх, беспокойство, отрывочные идеи отношения и преследования.
Гашишное опьянение длится до 3-4 часов. Хроническое употребление гашиша в течение 2-6 месяцев видоизменяет картину опьянения. У больных постепенно развивается астенический синдром, ухудшается память, наступает социальная деградация. Указанные нарушения сочетаются с эмоциональным оскудением, психопатизацией личности, эпизодически возникающими зрительными и слуховыми галлюцинациями с бредовыми идеями преследования и отношения.
Характерен внешний вид больных гашишной интоксикацией. У них появляются бледность кожных покровов, гиперемия склер, лихорадочный блеск глаз, расширяются зрачки и ослабляется реакция на свет; кроме того, отмечается сухость во рту, жажда, чувство голода.
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОСТИМУЛЯТОРАМИ.Психостимуляторы — это препараты, оказывающие возбуждающе действие на ЦНС. При применении в терапевтических дозах, они временно устраняют, либо уменьшают, чувство усталости, вызывают стремление к деятельности, создают субъективное ощущение бодрости, ясности ума и сообразительности, иллюзию легкости движений, уверенности в своих силах и способностях.
К группе психостимуляторов, обладающих наркогенностью, относятся:
амфетамины,
кустарные препараты эфедрина и эфедринсодержащих смесей,
кокаин,
кофеин.Амфетаминовая наркомания.Амфетамины принимают внутрь и вводят внутривенно.
Клинические проявления острой интоксикации. Острая интоксикация амфетамином вызывает приподнятое настроение, ощущение физической бодрости и ясности мышления (ускорение ассоциативных процессов), стремление к деятельности, иногда болтливость и излишнюю суетливость, что сопровождается соматическими и неврологическими нарушениями. Наиболее характерны расширение зрачков с их вялой реакцией на свет, мышечные подергивания, стереотипные движения губ и языка. Наблюдаются тахикардия, иногда экстрасистолия, повышение АД, бледность лица, сухость во рту
Постинтоксикационное состояние характеризуется угнетенным настроением, дисфорией, вялостью, разбитостью, головными болями, иногда тревогой и выраженным влечением к повторению наркотизации.
Внезапный перерыв в употреблении наркотика приводит к развитию абстинентного синдрома, который характеризуется усталостью, ощущением разбитости, повышенной сонливостью днем и бессонницей ночью, понижением и неустойчивостью АД. В одних случаях возникают выраженные астенические и астенодепрессивные состояния, иногда сопровождающиеся идеями самообвинения и даже суицидальными попытками, в других преобладают раздражительность, злобность, истерические реакции со склонностью к аутоагрессии. Продолжительность синдрома отмены до 2—3 недЭкстази.Экстази употребляется в таблетках обычно молодыми людьми на дискотеках, ночных клубах, танцевальных вечеринках. По описанию больных, экстази оказывает двухэтапное действие: вначале возникает ощущение всеобщего братства, единения, интимной близости, любви к людям, особого блаженства, счастья, восторга. Продолжается этот период 20—30 мин. Затем наступает истинно стимулирующий эффект: жажда деятельности, желание танцевать, двигаться. Наблюдаются иллюзорные обманы, визуализация представлений, сексуальное возбуждение. «Мозг как бы затуманен», мысли текут непрерывно, их невозможно остановить. По окончании
действия — слабость, вялость, сонливость, подавленное настроение, трудность концентрации, мышечные боли.
При регулярном употреблении экстази увеличивается толерантность к нему. Сначала таблетки употребляют 3—4 раза в неделю, затем — ежедневно. В это время употребление препарата уже не вызывает эйфорию. При употреблении наркотика появляются страх, раздражительность, неуравновешенность, неадекватные реакции, рассеянность внимания.
Наркоманы считают экстази безопасным наркотиком. Однако A.R. Green, A.J. Gross и G.M. Goodwin (1995) указывают на возможность внезапной смерти после его приема. Приведен случай кровоизлияния в мозг через 36 ч после употребления экстази (Manchauda S., Connolly M.S., 1994). Также описаны достаточно тяжелые и выраженные токсические эффекты при его употреблении:
повреждения паренхимы печени,
изменения в миокарде,
дегенерации серотонинергических нервных окончаний,
выраженная гипертензия,
нарушения ритма и проводимости, тахисистолические формы аритмий,
гипертермия с последующим «тепловым ударом» и смертельным исходом.
внутриклеточная дегидратация, выраженная гемоконцентрация и гиповолемия,
Злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и эфедринсодержащими смесями.
Эфедрин является алкалоидом, содержащимся в различных видах травы эфедры, оказывает возбуждающее действие на ЦНС. В медицине применяется в виде эфедрина гидрохлорида. Выпускается в виде таблеток, 1—5 % раствора в качестве глазных капель, 2—3 % раствора — в качестве капель в нос. Входит также в состав различных медицинских композитных препаратов: раствора «Солутан», мази «Сунореф», раствора «Бронхолитин», таблеток «Теофедрин» и «Антасман», аэрозоля «Эфитин» и др.
Эфедрон принимают внутрь или вводят внутривенно группами по 5—7 человек и более. Первитин вводят только внутривенно, употребляется в одиночестве или небольшими группами, участники которых сразу же после введения наркотика стараются уединиться.
Клинические проявления.При употреблении эфедрона внутрь эйфория развивается через 10—15 мин, сопровождаясь своеобразными психосенсорными расстройствами: чувством необычной легкости тела, ощущением «роста», «шевеления» волос на голове. Повышается настроение, появляется безудержная болтливость. Опьянение эфедроном сопровождается сухостью во рту, иногда сердцебиением. Исчезает аппетит, пропадает сон, наблюдается задержка мочеиспускания. Состояние интоксикации длится 6—8 ч.
При внутривенном введении как эфедрона, так и первитина, больные, подобно опиоманам, различают 2 последовательно сменяющие друг друга фазы интоксикации.
Первая фаза описывается больными как ощущение поднимающейся вверх от рук и ног расслабляющей волны. При этом наблюдаются деперсонализационные расстройства: появляется чувство потери собственной массы, ощущение, что тело становится необычно легким, невесомым. В дальнейшем (2-я фаза) повышается настроение, больные становятся веселыми, благодушными, им легче дышать, все волновавшие их до наркотизации проблемы уходят на второй план. Преобладают положительные эмоции. Появляется уверенность в себе, в своих силах. Первая фаза
эфедроновой интоксикации длится обычно 5—10 мин, в редких случаях 15—20 мин.
Через 6—8 ч после окончания второй фазы эфедроновой интоксикации и через 12—16 ч после окончания второй фазы первитиновой интоксикации у больных развивается постинтоксикационное состояние, сходное по своей структуре и характеризующееся сниженным фоном настроения с дисфорией, резко выраженной слабостью, вялостью, сонливостью. После продолжительного сна состояние больных нормализуется.
Соматические проявления. Соматически при острой интоксикации кустарными психостимуляторами наблюдаются повышение АД, иногда до критических показателей, тахикардия, иногда синусовая аритмия, экстрасистолия, гипертермические реакции, акрогипергидроз, тошнота, иногда рвота, задержка мочи, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек. При значительной передозировке - судорожный синдром, возможно, вследствие церебральной гипертензии, последствий ЧМТ.
Неврологические проявления. В неврологическом статусе отмечаются мидриаз, красный стойкий дермографизм, отсутствие или ослабление реакции зрачков на свет, недостаточность конвергенции, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, диффузная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов. Наблюдаются также статическая атаксия, промахивание и элементы гиперметрии при выполнении координаторных проб, интенционный тремор.
Зависимость. Физическая зависимость к эфедрону формируется обычно через 6—12 недель регулярной наркотизации. При употреблении самодельного первитина физическая зависимость формируется в более сжатые сроки — через 2—3 недель регулярной наркотизации.
Наиболее распространенные причины смерти: суициды, острая церебральная недостаточность (кома) с нарушением дыхания, особенно при добавлении опиатов, нарушения ритма и проводимости, судорожный синдром, дегенеративные процессы в корковых и подкорковых структурах головного мозга, сепсис, инфекции, ВИЧ.Кокаиновая наркомания.Кокаин является растительным алкалоидом. По химическому составу это эфир бензойной кислоты, а по своим фармакологическим свойствам он относится к сильным стимуляторам ЦНС, что и определяет его наркогенность.
Клинические проявления. В период острой кокаиновой интоксикации наблюдаются соматические и неврологические нарушения: сухость во рту, потливость, дрожание, жжение в глазах, расширение зрачков, головные боли, учащение позывов к мочеиспусканию, гипергидроз, тахикардия, гипертензия, озноб, повышение рефлексов, миоклонические подергивания, повышение температуры тела, бессонница, отсутствие аппетита, тошнота, диарея, сердечные аритмии. При употреблении очень высоких доз возможны судорожные припадки (вплоть до эпилептического статуса), острые сердечные аритмии с остановкой сердца или остановка дыхания с летальным исходом. Кокаиновые эпизоды могут продолжаться до 7 дней, но обычно - менее 12 ч.
Физиологические и поведенческие изменения (эйфория, повышение АД и др.) начинаются через 2 мин после внутривенного введения кокаина и достигают своего пика в течение 5—10 мин. При интраназальном способе применения действие начинается через 5—10 мин и пик наблюдается в пределах 15—20 мин. В течение приблизительно 30 мин эффекты постепенно исчезают. В случаях использования «крэка» сроки начала действия сравнимы с таковыми при внутривенном введении кокаина.
Острая кокаиновая интоксикация:
1-яфаза: наблюдаются подъем настроения, ощущение своих повышенных возможностей, расторможенность, многоречивость, гиперактивность. При более выраженном кокаиновом опьянении состояние можно расценивать как маниакальноподобное: отмечается нарушение суждений, грандиозность планов, импульсивность, безответственность, «швыряние» деньгами, гиперсексуальность, резкая переоценка собственной личности и своих возможностей, компульсивные повторяющиеся действия, нередко бывает выраженное психомоторное возбуждение.
2-яфаза. Обычно период эйфории, за исключением тех случаев, когда наркотический эпизод исключительно короткий или доза кокаина очень низкая, сменяется второй фазой кокаиновой интоксикации, так называемой посткокаиновой дисфорией. Эйфория сменяется тревогой, разбитостью, раздражительностью, апатией, депрессивным аффектом. Этот дисфорический статус обычно ведет к повторному введению препарата и, таким образом, к продолжению эпизода.
Если же пациент вынужден прекратить употребление кокаина в связи с отсутствием источника его получения или денег или возникает тяжелое состояние острой толерантности (при котором даже прием высоких доз не оказывает выраженного эффекта), дисфория углубляется, достигая степени посткокаиновой дисфорической депрессии. Основными ее признаками являются психическая депрессия, желание отдохнуть, избежать состояния тревоги, стремление заснуть. Для кокаиновой интоксикации, таким образом, типичным является наличие двух противоположных аффективных состояний — эйфории и дисфории. В период непрерывной кокаиновой интоксикации (кокаинового «запоя») эйфория переходит в дисфорию, которая вновь сменяется эйфорией после очередной дозы и т.д. Это продолжается до тех пор, пока развивающаяся толерантность не препятствует возникновению эйфории и не наступает стойкий депрессивно- дисфорический статус. Этот статус сменяется сомноленцией, сном и, наконец, разрешается, иногда после периода остаточных симптомов депрессии и астении.
Главное, что характеризует кокаиновую наркоманию, — это очень быстрое развитие сильной психической зависимости, которая определяет «поисковое» поведение, направленное на добывание кокаина. Это полностью соответствует представлениям о том, что кокаин является наркотиком, обладающим наибольшим наркотическим потенциалом. С этим связана особая опасность «пробного» употребления кокаина.ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ.Класс галлюциногенов состоит из 4х подгрупп, каждая из которых, относясь к различным фармакологическим группам, обладает сходным галлюциногенным эффектом.
1) Серотонинергические галлюциногены: синтетическое вещество - ЛСД и натуральные галлюциногены - псилобицин, содержащийся в магических мексиканских грибах семейства Psylocybe Conocybe, Panaelous, Stropharia; мескалин (кактус пейот); мускатный орех, обладающий в определенных дозах психоделическим эффектом. Несмотря на различия в химической структуре, все они воздействуют на передачу серотонина в головном мозге.
Метиловые амфетамины - MDA и MDMA (экстази), относящиеся к метиловым амфетаминам. Как следует из названия, по химической структуре они являются амфетаминами, но вызывают изменения в настроении и сознании и очень мало, или вообще не влияют на сенсорные ощущения. Предполагают, что подобно кокаину и фенамину, они воздействуют на дофаминовые и норадреналиновые синапсы.
Антихолинергические галлюциногены - класс веществ, включающий атропин и скополамин, содержащиеся в мандрагоре, красавке и дурмане. Эти вещества погружают человека в гипнотический транс с последующей амнезией. Вещества этого класса действуют на холинергические синапсы мозга.
Диссоциативные анестетики - класс веществ, в который входят РСР и кетамин, препараты, вызывающие так называемую "диссоциативную анестезию".
ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты) - самый мощный наркотик этого класса, хорошо всасываются и применяются перорально. Дозы весьма индивидуальны. Для проявления его действия достаточно 25 мг (20—35 мг), но обычно употребляемая доза гораздо выше — 50-300 мг. Ощутимый эффект наступает через 20-60 минут после приема и продолжается от 8 до 12 ч. Обычно принимается внутрь, но известны случаи подкожного или внутривенного употребления. ЛСД иногда смешивают с табаком и курят с целью получить «более мягкую» интоксикацию. Фазовый эффект интоксикации, характерный для опиоидов и каннабиоидов, отсутствует. Во время интоксикации расширяются зрачки, но в такт дыхательным движениям то расширяются, то сужаются. Кроме того, отмечается выраженная гиперрефлексия, ощущение жара, повышение температуры, потливость, слезотечение, повышение АД, тахикардия, слюнотечение, чувство голода одновременно с тошнотой.
ЛСД вызывает глубокие нарушения восприятия, настроения и мышления. Галлюцинации чаще всего бывают зрительными. Сначала появляются очень яркие вспышки перед глазами, неясные контуры, геометрические фигуры. Затем возникают истинные зрительные галлюцинации, нередко устрашающего характера. Одновременно могут наблюдаться и слуховые, и тактильные галлюцинации. Галлюцинаторные расстройства сопровождаются разнообразными, часто противоположными, эмоциональными переживаниями: эйфория, экстаз сменяются тревогой, паническими реакциями. Цвета и звуки приобретают необычайную насыщенность, обостряются восприятие музыки, вкусовые ощущения. Физическая зависимость при употреблении ЛСД, по данным большинства исследователей, отсутствует. Смерть может наступить вследствие нарушения вентиляции при развитии эписиндрома, либо в результате суицида.
Псилобицин обычно принимают перорально: либо поедая грибы, либо в виде напитка, изготовленного их тех же грибов. Достаточно трудно определить дозу этого вещества, потому что разные виды грибов содержат разное количество псилобицина. Обычно употребляют 5-10 г грибов, содержащих от 10 до 20 мг псилобицина. Эффективность псилобицина составляет примерно 1% от эффективности ЛСД по концентрации чистого вещества, необходимого для возникновения галлюцинаций. Продолжительность действия от 4 до 6 часов. Так же как и все остальные серотонинергические галлюциногены, псилобицин проявляет перекрестную толерантность ко всем препаратам этой группы.
Мескалин обычно принимают в виде пейотовых «подушечек». Как правило, съедают от 5 до 20 таких «подушечек», содержащих около 200-800 мг мескалина. Мескалин, по галлюциногенному и токсическому эффекту, слабее ЛСД, его минимальная эффективная доза равна 200 мг. Продолжительность действия от 8 до 12 часов.
Злоупотребление кетамином.
Применяется внутримышечно, внутривенно или перорально. Эйфория при внутримышечном введении кетамина характеризуется подъемом настроения, ощущением необычного блаженства. Одновременно возникает ощущение особой легкости тела, полета, безграничности окружающего пространства. Наблюдаются деперсонализация и дереализация, расстройства схемы тела. Затем возникают необычайно яркие зрительные галлюцинации фантастического содержания. Иногда галлюцинации носят устрашающий характер, но страха при этом наркотизировавшиеся не испытывают, скорее у них возникает интерес к тому, что они «видят».
При выходе из интоксикации может наблюдаться психомоторное возбуждение, которое сменяется слабостью, вялостью, сонливостью, подавленным настроением с раздражительностью и выраженным влечением к повторению наркотизации. При внутривенном введении препарата галлюцинации не столь яркие и красочные, как при внутримышечном.
Соматически: наблюдается стимуляция сердечно-сосудистой системы, подъем АД, тахикардия, нарушения ритма и проводимости, гиперрефлексия, особенно повышены глоточные и гортанные рефлексы, тошнота, рвота, мышечный гипертонус с нарушением внешнего дыхания, тризм жевательной мускулатуры, судороги, гипоксия, гиперкапния, гипоксическая кома с нарушением дыхания.Неврологически: выраженное психомоторное возбуждение, нистагм, гипертонус, судорожная готовность.
Развернутого абстинентного синдрома при злоупотреблении кетамином не наблюдается. Но, учитывая выраженность патологического влечения к препарату, постепенное утяжеление постинтоксикационной симптоматики, частые рецидивы, можно предположить возможность формирования физической зависимости.
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ.
Наркомании, вызванные барбитуратами.
Вызывающие зависимость снотворные препараты состоят из двух групп — производных барбитуровой кислоты и веществ небарбитурового ряда. Злоупотребление снотворными, внесенными в список наркотиков, рассматривается как наркомания, а злоупотребление остальными снотворными — как токсикомания.
Барбитураты коротко живущие (ПП=3-7 ч.) - тиопентал, гексенал.
Короткоживущие промежуточные (ПП=8-42ч.) - барбамил, нембутал.
Длительно живущие (ПП=50-150 ч.) - фенобарбитал.
Предметом злоупотребления чаще всего являются препараты второй группы, реже — первой. Снотворные средства используются как внутрь, так и внутривенно.
Клинические проявления. Как известно, физиологическое действие снотворных складывается из двух фаз: в первой — короткой фазе — проявляется стимулирующий эффект, во второй, более длительной, — седативный. Толерантность развивается прежде всего к седативному эффекту. Передозировка барбитуратов сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. Л.М. Котлова (1972) описывает при передозировках наличие профузного пота, икоты, чувства дурноты, рези в глазах, слюнотечения. После рвоты может наступить облегчение.
При внутривенном введении, так же как и при опиомании, барбитуровые наркоманы выделяют первую фазу действия снотворных — "приход". Она возникает немедленно и по описаниям больных продолжается несколько секунд. Больные говорят, что у них "отключилось сознание", "голова пошла кругом", "темно в глазах", окружающее не воспринимается. Через несколько секунд наступает вторая фаза действия снотворного, напоминающая алкогольное опьянение.
В соматическом состоянии обращает на себя внимание урежение мочеиспускания, снижение АД и температуры тела, гиперсаливация, гиперемированность склер и кожи, повышенное потоотделение; кожа с характерным сальным отливом; язык обложен грязно-серым налетом.
При неврологическом обследовании отмечаются латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, дизметрия, нарушения координации движений, неустойчивость при ходьбе и стоянии, снижение сухожильных и брюшных рефлексов, расширение зрачков, вялость их реакции на свет. Это состояние продолжается 2—3 ч. Постепенно психическая и двигательная активность снижается, и больной засыпает. Сон тяжелый, глубокий, разбудить наркотизировавшегося трудно. Выражена гипотония мышц. Если сон наступает днем, он краток. Ближайшей ночью засыпание бывает затрудненным. При пробуждении отмечаются вялость, слабость, разбитость, невозможность сосредоточиться. Иногда бывают мышечная слабость, тремор, часто головная боль. Возможны тошнота и рвота. Аппетит отсутствует, нередко бывает жажда. В некоторых случаях стакан горячей воды возобновляет чувство опьянения: головокружение, подъем настроения, возрастание активности.
Абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными тяжелый. Он возникает в течение первых 24 ч после отнятия препарата, достигает пика выраженности на 3—4-е сутки и медленно редуцируется.
Барбитуратовая кома. При передозировке барбитуратов, приеме их с суицидальной целью, развивается барбитуратовая кома, характеризующаяся:
Стойким глубоким угнетением сознания, нарушением функций жизненно важных органов, гипобиозом.
Резким снижением АД до критических параметров с кратковременной компенсаторной тахикардией, особенно при внутривенном введении за счет прямого кардиодепрессивного действия барбитуратов и уменьшения сосудистого тонуса, преимущественно венозного, сменяющейся брадикардией при глубокой коме.Смена брадикардии тахикардией при глубокой коме - прогностически неблагоприятный признак развития диэнцефальнокатаболического или апаллического синдромов.Неврологически: возбуждение - сомноленция - сопор - глубокая кома, гипорефлексия, сужение зрачков, отсутствие фотореакции.
Злоупотребление транквилизаторами.К транквилизаторам относится большая группа веществ, оказывающих успокаивающее, противотревожное (анксиолитическое) действие.
Наиболее часто средствами злоупотребления служат диазепам (седуксен, реланиум, сибазон), лоразепам, нитразепам (радедорм, эуноктин), феназепам, альпразолам (ксанакс), клоназепам, реже — хлордиазепоксид (элениум) и др. Они используются внутрь, внутривенно и внутримышечно.
Клинические проявления. Клиническая картина токсикоманий, обусловленных злоупотреблением бензодиазепинами, сходна с таковой при барбитуровой наркомании, но при злоупотреблении бензодиазепинами развитие соответствующих симптомов происходит более медленно, а выраженность аффективных нарушений и глубина интеллектуально-мнестического снижения меньше и они не столь определяющи для социальной адаптации.
Доза, необходимая для достижения эйфории, обычно в несколько раз превосходит терапевтическую. Внешне пациенты производят впечатление людей, находящихся в состоянии выраженного алкогольного опьянения. У них нарушена координация, походка становится неуверенной, с пошатыванием. Они оживлены, болтливы. Речь дизартрична. Отмечается бледность кожных покровов, лица. Зрачки расширены, с вялой реакцией на свет. Язык обложен плотным беловатым налетом. Слизистые оболочки сухие. Мышечный тонус (особенно нижних конечностей) резко снижен. Опьянение заканчивается сном или постепенно проходит и сменяется состоянием вялости, физической слабости. Нарушается аппетит. После прекращения приема диазепама состояние нормализуется через сутки. Внутривенное введение диазепама в дозе, превышающей терапевтическую, вызывает эйфорию, похожую на барбитуровую. При этом в действии внутривенно введенного диазепама отчетливо выражен снотворный эффект.
Передозировка транквилизаторами. При передозировке производными бензодиазепинов развивается сопорозное расстройство сознания, переходящее в кому, при этом отмечаются арефлексия и мидриаз. Опасными для жизни являются нарушения внешнего дыхания, функций сердечно-сосудистой системы и почек.
Токсикомания, обусловленная вдыханием летучих наркотически действующих веществ (ЛНДВ).Летучие наркотически действующих вещества (ЛНДВ), или ингалянты, вдыхают с целью опьянения. В качестве ингалянтов обычно используются средства бытовой и промышленной химии, являющиеся органическими растворителями.
Клиническая картина. Эффект различных летучих органических растворителей сходен. Клиническая картина в целом определяется не столько видом растворителя, сколько зависит от срока и длительности его употребления.
Из-за быстрой испаряемости употребляемых средств и разной интенсивности вдыхания трудно выявить дозу употребляемого вещества. Но опыт показывает, что в среднем первоначальные дозы при употреблении органических растворителей не превышают 10—15 мл ингалянта.
У начинающих потребителей после 3—5 вдохов появляются легкое головокружение, шум в голове, першение в горле, слезо- и слюнотечение, двоение в глазах, легкое оглушение. Зрачки
расширяются, пульс учащается. Затрудняется концентрация внимания, замедляется реакция на внешние раздражители. Речь становится дизартричной. Если вдыхание прекращается, состояние опьянения продолжается еще 10—15 мин и сменяется неприятными ощущениями тяжести в голове и головными болями. Появляются специфический сладковатый вкус во рту, тошнота, может быть рвота, жажда. Постинтоксикационное состояние продолжается в течение 2—3 ч.
Если вдыхание органических растворителей продолжается более длительный срок, вслед за оглушенностью и расслабленностью развиваются психомоторное беспокойство, иногда возбуждение. Повышается настроение, появляются психосенсорные расстройства: искажаются формы и размеры предметов, цвета становятся более яркими и контрастными, меняется тембр внешних звуков и голосов, все услышанные слова и звуки многократно повторяются, превращаясь в "бесконечное эхо". При закрытых глазах появляются яркие и образные сценоподобные зрительные галлюцинации. Эти галлюцинации носят характер либо последовательно сменяющих друг друга картин с определенным сюжетом, действующими лицами, движущимися фигурами, большими и малыми, как при мультипликации, либо сюжета нет и картины сменяют друг друга. Реальное при этом тесно переплетается с фантастическим: галлюцинаторные образы представлены либо в виде живых существ (людей или животных), имеющих вполне реальные формы и цвет, либо в виде необычных существ или предметов (кружочки, квадратики, необычные фигурки и пр.).
Остаточные признаки интоксикации могут наблюдаться от нескольких часов до 1—3 сут — в зависимости от дозы употребляемого вещества. Длительное время остается неприятный привкус во рту, иногда бывает затрудненное мочеиспускание. Настроение обычно снижено, с выраженной дисфорией.
В случае передозировки ингалянтов развивается сопорозное и коматозное состояние.
Полинаркомании. Осложненные наркомании. Политоксикомании.
К полинаркоманиям относятся заболевания, при которых больные употребляют два или более наркотических средства одномоментно или чередуют их в определенной последовательности, причем к каждому из них сформирована наркотическая зависимость. В тех случаях, когда у больных зависимость сформирована к наркотическим и одновременно к другим веществам или лекарственным препаратам, не признанным наркотическими, диагностируется осложненная наркомания. Если больные принимают одновременно комбинацию препаратов, не отнесенных к наркотикам, то диагностируются политоксикомании (при условии, что к ним сформирована зависимость).
В тех достаточно распространенных случаях, когда больной наркоманией одновременно употребляет спиртные напитки, ставится диагноз осложненной наркомании, т.е. наркомании, осложненной алкоголизмом.
Полинаркомании и осложненные мононаркомании могут возникать в начале развития наркомании — на этапе выбора наркотика, на одном из последующих этапов и быть исходом заболевания. В последних случаях развитие полинаркомании обусловлено тем, что при длительной наркотизации падает эйфоризирующее действие привычного наркотика и больные стремятся добиться эйфории с помощью введения дополнительного препарата.
Полинаркомании, осложненные мононаркомании и политоксикомании — это качественно новое, отличное от соответствующих мононаркоманий состояние.
Сроки формирования абстинентного синдрома у больных полинаркоманиями и осложненными мононаркоманиями определяются характером сочетания принимаемых наркотиков, суточной и разовой дозами препаратов, способом их введения. В целом у описываемых больных констатируется относительно быстрое формирование синдрома физической зависимости при всех формах. Клиническую картину абстинентного синдрома при полинаркоманиях и осложненных наркоманиях отличает полиморфность с включением элементов, характерных для разных видов наркомании и токсикоманий. Следует заметить, что если в структуру наркоманической комбинации входит опийная наркомания, то клиническая картина абстиненции определяется в основном действием препаратов опийной группы.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы лечения наркоманий сводятся к следующему. Во-первых, показана госпитализация больного, лишение его возможности принимать наркотическое вещество, проведение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. Во-вторых, следует проводить активные антинаркотические (антитоксические) мероприятия, в последующем перевести больного на поддерживающее лечение. Госпитализация больного необходима потому, что они даже при добровольном желании лечиться опасаются тяжелого абстинентного состояния. К тому же больные наркоманией, как правило, люди с парализованной волей, эмоционально неустойчивы. Начав лечение, они тут же требуют прекращения его и всеми средствами пытаются разыскать нужный препарат. Поэтому персонал отделений, где находятся такие больные, должен быть соответственно подготовлен.
При дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, назначают сульфозин, унитиол, витамины (В1, В2, В6, А, С, Е), метионин, липокаин, глюкозу, натрия тиосульфат. Показаны транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.); при депрессивных состояниях - амитриптилин, меллерил в малых дозах. В небольших дозах можно назначать тизерцин, френолон, галоперидол, триседил, инсулин. При нарушениях сна кроме транквилизаторов рекомендуется тизерцин, аминазин, физиотерапевтические процедуры, иглоукалывание.
Следует сказать, что перед началом терапии молодым, соматически здоровым наркоманам целесообразно внезапно и полностью отменить наркотическое вещество; у пожилых людей и при соматическом неблагополучии их отменяют медленно (постепенно или ступенчато).
Активная терапия непосредственно наркомании сводится к проведению психотерапевтических мероприятий с внушением больному отвращения к принимаемому средству, когда он находится в состоянии гипноза и во время выработки отрицательного рефлекса на вещество, которым злоупотребляют. Обязательна трудотерапия.
После выписки из стационара поддерживающее лечение должно осуществляться в течение длительного времени. На протяжении этого периода больные должны находиться под наблюдением психиатра-нарколога.
Относительно лечения больных отдельными формами наркоманий следует отметить, что наиболее резистентнен к антинаркотической терапии морфинизм. Лечение таких больных необходимо осуществлять в специальном стационаре, где не только созданы условия для терапии тяжелых морфинных абстиненций, но и исключены возможности передачи наркотиков. В связи с тем что у больных могут развиться коллапс и другие тяжелые соматические осложнения, в
стационаре должен быть набор реанимационных сердечно-сосудистых и стимулирующих дыхание средств, а также дезинтоксикационных и общеукрепляющих препаратов.
Наркоманам рекомендуется назначать пирроксан по 60 мг внутрь или по 30 мл 1,5% раствора внутримышечно 3 раза в день. В результате абстинентные явления могут исчезнуть в течение 5-7 дней. Показано также внутривенное вливание 10% раствора кальция хлорида по 10 мл в течение 10-15 дней, 10-20 мл 40% раствора глюкозы, 5-10 мл 25% магния сульфата внутримышечно ежедневно в течение 10-15 дней. Положительный эффект дают и инъекции витаминов В6 (5% раствор, до 10 мл внутримышечно), В1 (5% раствор, 3-4 мл внутримышечно), В12, С, РР, а также капельное внутривенное вливание гемодеза, полиглюкина и др.
Для устранения болевых ощущений можно назначать анальгетики в течение первых дней, противовоспалительные и сосудорасширяющие средства. При бессоннице, беспокойстве, психомоторном возбуждении назначают транквилизаторы и нейролептики (феназепам, рудотель, седуксен, сонапакс, галоперидол, тизерцин, аминазин), при депрессиях - антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, пиразидол).
Абстинентные явления при кокаинизме и гашишизме выражены значительно меньше, чем при морфизме. Однако в данных случаях лечение проводится в стационаре, где наркотические средства отменяют сразу, не допускают возможности замены одного наркотического препарата другим. В случае нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные средства (кофеин, кордиамин, адонизид и др.), при нарушении сна - хлоралгидрат, тизерцин, осторожно-транквилизаторы (рудотель, феназепам). Показаны также стрихнин, витамины, общеукрепляющие мероприятия, оксигенотерапия. Важное значение придается психотерапевтическим воздействиям.
Аналогичные терапевтические меры принимают и при наркомании психотомиметиками. При лечении больных, страдающих лизергиновыми психозами, дополнительно назначают никотиновую кислоту и нейролептики. Для предупреждения коллаптоидных состояний после отмены наркотических препаратов назначают кордиамин, кислород подкожно (по 500-600 мл2 в сутки) в течение 1-2 недель, при развитии коллапса - кофеин, мезатон и др.
При барбитуромании могут развиться делириозные состояния, эпилептиформные припадки, эпилептический статус. Поэтому в каждый последующий день дозу барбитурата снижают на 10-15% по сравнению с предыдущей и отменяют препараты этой группы лишь спустя 2-3 недели после начала лечения. Одновременно проводят дегидратационную и дезинтоксикационную терапию. Показано введение инсулина в гипогликемических дозах, а в последующем - инъекции глюкозы и прием сахара. Можно также назначать противосудорожные препараты (конвулекс, антелепсин и др).
В последнее время предложено назначать наркотические препараты зависимым больным, не согласным отказаться от их приема. Чаще всего используют наркотик более медленного действия, вызывающий меньшую зависимость, чем обычное наркотическое средство. Так, вместо героина, опия назначают метадон. При этом одновременно решаются социальные проблемы и делается попытка убедить пациента отказаться от наркотиков. Метадон назначается в качестве заместительной терапии при наркоманической (опиоидной) зависимости для того, чтобы в последующем проводить постепенное снижение дозы наркотического препаратас полным прекращение его приема.

Приложенные файлы

  • docx 19631862
    Размер файла: 66 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий