Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттеста2


ДОЗН
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования
«КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
(ГБОУ СПО «КОМК»)
СБОРНИК
КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ
ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ (ИТОГОВОЙ) АТТЕСТАЦИИ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 060101 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
г. Кемерово 2012 г.Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи
Проблемно-ситуационные задачиЗАДАЧА 1
Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.
Объективно: температура тела 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Перечислите необходимые дополнительные исследования.
Назовите возможные осложнения данного заболевания.
Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.
Продемонстрируйте технику паровых ингаляций с эфирными маслами в домашних условиях.
Эталоны ответов
1. Острый бронхит.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), бронхитический (сухой кашель);
острое начало заболевания;
связь заболевания с переохлаждением
2) объективные данные: субфебрильная температура.
при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.
3. Очаговая пневмония, переход в хроническую форму.
4. Пациент является временно нетрудоспособным. Оформляется больничный лист. Лечение проводится в амбулаторных условиях.
Принципы лечения:
Постельный режим, частое проветривание помещения.
Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем.
При сухом мучительном кашле в начале заболевания противокашлевые препараты (либексин, глаувент, стоптуссин).
Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав (ромашка, зверобой, эвкалипт).
При бронхоспазме бронхолитики (эуфиллин, бронхолитин, сальбутамол).
Отхаркивающие средства (мукалтин, термопсис, алтей, мать-и-мачеха, чабрец).
Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины).
Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен).
Отвлекающие средства (горчичники, горчичные ножные ванны, согревающие компрессы, перцовый пластырь).
При появлении гнойной мокроты, а также пациентам пожилого и старческого возраста назначают антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, макролидов.
Прогноз в отношении здоровья благоприятный. При неосложненном течении и эффективном лечении наступает полное выздоровление.
Профилактика:
закаливание организма
предупреждение острых респираторных инфекций
своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей
эффективное носовое дыхание (ликвидация искривлений носовой перегородки, удаление полипов)
санитарно-гигиенические мероприятия (борьба с запыленностью, задымленностью, загазованностью, ликвидация влажности)
борьба с курением и алкоголизмом
5. Техника паровых ингаляций с эфирными маслами согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 2
Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад.
Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.
Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.
Продемонстрируйте технику постановки горчичников.
Эталоны ответов
1.Хронический бронхит в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, бронхитический синдром (кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка), синдром ДН (одышка);
продолжительность заболевания (5 лет);
связь обострения с переохлаждением;
длительное выделение мокроты в стадии обострения;
наличие вредных привычек: курение.
2) объективные данные: субфебрильная температура .
при аускультации: дыхание ослабленное, с обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, исследование мокроты микроскопическое и бактериологическое (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), рентгенологическое исследование легких: возможно усиление легочного рисунка.
3. Эмфизема легких, пневмосклероз, бронхопневмония, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.
4. Пациент является временно нетрудоспособным, нуждается в амбулаторном лечении.
Принципы лечения:
Режим постельный, частое проветривание помещения.
Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем.
Антибактериальная терапия: антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды и др.
Бронхолитики: эуфиллин, теофиллин.
Отхаркивающие: фитотерапия (термопсис, алтей, девясил, багульник), лекарственные препараты (мукалтин, бромгексин, сальвин, ацетилцистеин).
Дыхательная гимнастика.
Отвлекающие процедуры: горчичники на грудную клетку.
Физиотерапия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция.
Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.
Прогноз для жизни благоприятный, но неблагоприятный для полного и стойкого выздоровления.
Профилактика:
первичная:
закаливание;
рациональное питание;
отказ от курения;
своевременное лечение острого бронхита;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим бронхитом;
рациональное трудоустройство, исключающее действие неблагоприятных производственных факторов (пыль, токсические вещества);
санация очагов хронической инфекции;
своевременное лечение инфекционных поражений дыхательных путей;
санаторно-курортное лечение.
5. Техника постановки горчичников согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 3
Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.
Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора.
Эталоны ответов
1. Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, ст. обострения. Эмфизема легких. ДН.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;
связь возникновения приступов с периодом цветения;
связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;
наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);
наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;
2) объективные данные:
при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;
при перкуссии легких коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;
при аускультации сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.
2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.
3. Астматический статус. Дыхательная недостаточность. Хроническое легочное сердце.
4. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета гипоаллергенная.
Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: беротек, сальбутамол, теопек.
Комбинированные препараты: беродуал.
Теофиллины: теопек.
Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, тайлед.
Ингаляционные глюкокортикостероиды: бекотид, бекламет.
Дыхательная гимнастика.
Массаж.
Психотерапия.
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения.
Профилактика обострений:
устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры;
проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение;
диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах;
проведение специфической гипосенсибилизации.
5. Техника использования карманного ингалятора согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 4
Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.
Объективно: температура 39,40С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования .
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.
Эталоны ответов
1. Пневмония правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”;
острое начало заболевания;
2) объективные данные: лихорадка,
при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;
при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого;
при пальпации усиление голосового дрожания;
при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.
2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.
3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого.
4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.
Принципы лечения:
Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала.
Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.
Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.
Антибактериальная терапия: антибиотики группы пенициллинов, комбинированные препараты амоксиклав, аугментин, цефалоспорины, фторхинолоны.
Сосудистые средства: кофеин, кордиамин при снижении АД.
Оксигенотерапия.
Отхаркивающие средства: термопсис, алтей.
Дезинтоксикационная терапия.
Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты.
Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.
Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия.
Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.
Дыхательная гимнастика.
Массаж грудной клетки.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.
Профилактика:
закаливание организма;
рациональная физическая культура;
устранение фактора переохлаждения;
соблюдение гигиены труда.
5. Техника оксигенотерапии согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 5
Больной Г., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Ухудшение наступило вчера вновь поднялась температура до 38,40С.
Объективно: температура - 38,60С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.
Эталоны ответов
1. Пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации;
одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой;
постепенное начало (после ОРЗ);
2) объективные данные:
при перкуссии локальное притупление перкуторного звука;
при аускультации дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.
2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких.
3. Абсцедирование.
4. Пациент нуждается в стационарном лечении.
Принципы лечения:
Постельный режим.
Диета № 15, обогащенная витаминами.
Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом.
Антибактериальная терапия: антибиотики группы пенициллинов, комбинированные препараты амоксиклав, аугментин, цефалоспорины, фторхинолоны.
Сосудистые средства: кофеин, кордиамин при снижении АД.
Дезинтоксикационная терапия.
Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты.
Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин.
Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.
Оксигенотерапия.
Дыхательная гимнастика.
Массаж грудной клетки.
Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении.
Профилактика:
закаливание организма;
рациональная физическая культура;
устранение фактора переохлаждения;
соблюдение гигиены труда.
5. Техника оксигенотерапии согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 6
Больной Ж., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты с неприятным запахом, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре.
Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов
1. Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения. ДН.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам;
длительность заболевания, наличие обострений;
2) объективные данные:
при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей;
при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких;
при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различные формы бронхоэктазов.
3. Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого.
4. Пациент является временно нетрудоспособным, лечение обострения проводится в амбулаторных условиях.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета № 15, обогащенная белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, соки, сиропы),обильное щелочное питье.
Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны.
Отхаркивающие препараты: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин, мукалтин.
Обильное щелочное питье: минеральные воды.
Постуральный дренаж: положение Квинке (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами).
Витамины группы В, С.
Массаж грудной клетки.
Дыхательная гимнастика.
Лаваж (промывание) бронхов.
Прогноз зависит от тяжести и клинического течения заболевания. При наличии осложнений прогноз неблагоприятный.
Профилактика:
первичная:
диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение;
исключение влияния на организм вредных факторов производства;
борьба с курением;
закаливание;
своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш)
вторичная:
своевременное решение вопроса о возможном оперативном лечении врожденных бронхоэктазов;
рациональное трудоустройство больных с бронхоэктатической болезнью;
своевременный перевод на инвалидность при присоединении осложнений и стойкой утрате трудоспособности.
5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 7
Фельдшер вызван на дом к больному З., 32-х лет. Больной жалуется на сильный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным зловонным запахом, на повышенную температуру, недомогание, одышку, боль в правой половине грудной клетки. Заболел неделю назад после переохлаждения. За медицинской помощью не обращался, принимал аспирин. Вчера состояние резко ухудшилось, усилился кашель, появилось большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом.
Объективно: температура 38,50С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Гиперемия лица. При перкуссии грудной клетки справа под лопаткой в области 7-8 межреберья притупление перкуторного звука. На остальном протяжении легочный звук. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. На остальном протяжении дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. ЧСС 102 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования .
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику в/в капельных вливаний.
Эталоны ответов
1. Абсцесс в нижней доле правого легкого.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным зловонным запахом;
2) объективные данные:
температура тела 38,50с;
при осмотре: гиперемия лица;
при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука;
при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы.
2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение эластических волокон) и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. рентгенография органов грудной клетки: до прорыва абсцесса в бронх округлое затенение, после прорыва округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости.
3. Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета № 15, обогащенная белками и витаминами, обильное щелочное питье.
Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны.
Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты.
Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально.
Инфузионная терапия: белковые препараты, кровезаменители.
Постуральный дренаж.
Лечебная бронхоскопия.
Прогноз благоприятный при своевременном и эффективном лечении, отсутствии осложнений.
Профилактика:
ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение пневмоний, септических состояний;
своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути;
профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии;
борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма;
разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил.
5. Техника в/в капельных вливаний согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 8
Больной К., 28 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,30С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев.
Объективно: температура - 370С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику в/к инъекций.
Эталоны ответов
1. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная потливость, сухой кашель;
постепенное начало заболевания;
2) объективные данные:
при перкуссии: в верхней доле правого легкого участок притупления;
при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным оттенком, сухие хрипы.
2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту.
3. Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы.
4. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное.
Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол.
Оксигенотерапия.
Витамины.
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз благоприятный в случае адекватного и своевременного лечения, при отсутствии осложнений.
Профилактика:
1) социальная: общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта, исключение локальных вооруженных конфликтов, и, как следствие, миграции населения;
2) санитарная:
оздоровление очагов туберкулезной инфекции;
санитарный и ветеринарный надзор;
санитарно-просветительная работа;
раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом;
предупреждение распространения микобактерий туберкулеза (выполнение требований сан.-дез.режима).
3) специфическая: вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика;
вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни;
первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие (при том же условии) через 5-7 лет;
химиопрофилактика проводится детям и подросткам, имеющим контакт с больным туберкулезом, и для предупреждения рецидива излеченным пациентам. С этой целью применяют изониазид по 0,3г 2 раза в день в течение 3 мес. 2 раза в год (1 - 3 года).
5. Техника в/к инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 9
Больной Р., 46 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты. Похудел на 6 кг за 3 мес. Курит в течение 30 лет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 36,90С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику п/к инъекций.
Эталоны ответов
1.Рак правого легкого.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты;
постепенное начало заболевания;
вредные привычки (курение);
2) объективные данные:
при осмотре: бледность кожи, дефицит массы тела;
при пальпации: увеличение лимфатических узлов;
при перкуссии: локальное притупление звука;
при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, может быть анемия. Микроскопическое исследование мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (определение тени опухоли), томография, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим исследованием, бронхография: невозможность поступления контрастного вещества из-за закупорки бронха опухолью.
3. Кровохарканье и легочное кровотечение, ателектаз, плеврит, метастазирование в другие органы.
4. Пациента следует направить в онкологический диспансер для решения вопроса о подготовке и проведении оперативного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета № 15.
Оперативное лечение проводится в том случае, если опухоль не распространена на другие доли легкого, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Химиотерапия проводится после проведенной операции.
Антибактериальная терапия при наличии сопутствующих воспалительных явлений.
Противокашлевые препараты (наркотического действия).
При невозможности проведения оперативного лечения проводится лучевая терапия или химиотерапия.
Наркотические анальгетики.
Сердечно-сосудистые средства.
Оксигенотерапия.
Прогноз зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике, проведении комплекса лечебных мероприятий прогноз для жизни благоприятный. При поздней диагностике заболевания прогноз для жизни неблагоприятный.
Профилактика:
борьба с курением;
соблюдение техники безопасности на производстве: устранение воздействия пыли (использование респираторов), ядовитых газов и профессиональных вредностей;
использование новых видов топлива (применение газовых двигателей в автомобилях);
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями органов дыхания;
диспансерное наблюдение за пациентами, которым проведено оперативное лечение по поводу онкологического заболевания.
5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 10
Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку.
Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику п/к инъекций.
Эталоны ответов
1. Сухой плеврит справа.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации;
боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;
уменьшение боли в положении лежа на больной стороне .
2) объективные данные:
при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;
при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.
2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания
3. Экссудативный плеврит.
4. Пациенту требуется лечение основного заболевания после уточнения этиологии заболевания.
Принципы лечения:
Терапия основного заболевания: при пневмонии антибактериальные препараты, при туберкулезе туберкулостатики, при раке легкого цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани противовоспалительные препараты.
Симптоматическое лечение: противовоспалительные препараты, противокашлевые препараты, банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, смазывание грудной клетки раствором йода.
Прогноз благоприятный при эффективном лечении основного заболевания.
Профилактика: своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита.
5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 11
Больной И., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю.
Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику п/к инъекций.
Эталоны ответов
1. Экссудативный плеврит справа.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки;
постепенное начало заболевания;
вынужденное положение сидя;
2) объективные данные:
при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя
при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца;
при пальпации: ослабление голосового дрожания;
при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затемнение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция.
3. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек.
4. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания.
Принципы лечения:
Постельный режим (высокое изголовье).
Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков.
Плевральная пункция:
диагностическая для уточнения этиологии заболевания.
лечебная для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности.
Лечение основного заболевания: при пневмонии антибактериальные препараты, при туберкулезе туберкулостатики, при раке легкого цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани противовоспалительные препараты.
В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.
Анальгетики.
Переливание белковых препаратов, плазмы.
Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения.
Профилактика:
повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями);
рациональное питание;
предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом;
раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита;
профилактика травматизма (травм грудной клетки);
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит.
5. Техника п/к инъекции согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 12
К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.
Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1. Ревматическая болезнь, ревматический эндомиокардит.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, боли в области сердца;
молодой возраст;
наличие очагов хронической инфекции;
ухудшение состояния через 2 недели после ангины;
2) объективные данные:
субфебрильная температура;
при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца, ХСН.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли, суточное количество жидкости не более 1,5 лАнтибактериальная терапия (антибиотики – пенициллинового ряда)
Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.)
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);
санация очагов хронической инфекции;
своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;
вторичная:
бициллинопрофилактика;
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 13
Фельдшер вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 390С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину.
Объективно: температура 390С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт.ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.
Эталоны ответов
1. Ревматическая болезнь, ревматический полиартрит.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли;
молодой возраст;
наличие очагов хронической инфекции, частые ангины;
связь заболевания с предыдущей ангиной;
2) объективные данные:
при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т.
3. При повторных ревматических атаках формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета № 10.
Антибактериальная терапия: антибиотики — пеницилинового ряда.
Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, вольтарен.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);
санация очагов хронической инфекции;
своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;
вторичная:
бициллинопрофилактика;
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
5. Техника забора крови на биохимическое исследование согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 14
На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1.Ревматическая болезнь. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье;
перенесенный ревматизм;
2) объективные данные:
при осмотре: субфебрильная температура тела, цианоз, одышка ;
при пальпации: симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца
при перкуссии: расширение границ сердца вверх;
при аускультации: на верхушке сердца хлопающий 1-й тон и диастолический шум, акцент второго тона на аорте, влажные хрипы в нижних отделах легких.
2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Консультация кардиохирурга.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Лечение основного заболевания – ревматической болезни.
Витамины (вит.В1)
Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин, дигоксин (по показаниям)
Диуретики: верошпирон, триампур
Оксигенотерапия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);
5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 15
Фельдшер вызван на дом к больной Г., 18 лет, которая жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Аккуратно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1.Ревматическая болезнь, недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации.
Обоснование:
данные анамнеза:
одышка и сердцебиение в состоянии покоя;
ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением;
состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма;
2) объективные данные:
при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД - 30 в мин.;
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при аускультации: на верхушке сердца ослабление первого тона и грубый систолический шум.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Консультация кардиохирурга.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Лечение основного заболевания (ревматизм)
Витамины (вит.В1)
Сердечные гликозиды (по показаниям)
Оксигенотерапия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);
5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия
ЗАДАЧА 16
К фельдшеру обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии.
Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов
1.Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии субкомпенсации.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке;
перенесенный бактериальный эндокардит;
2) объективные данные:
при осмотре: симптом Мюссе, “пляска каротид”, капиллярный пульс, одышка, повышение систолического АД и понижение диастолического АД;
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при аускультации: диастолический шум в точке аускультации аортального клапана.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: возможно увеличение фибриногена, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность, ХСН.
4. Пациента следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Консультация кардиохирурга.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты
Витамины (вит.В1)
Оксигенотерапия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).
5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 17
К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит.
Объективно: температура 36,70С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается грубый, скребущий систолический шум во втором межреберье справа от грудины, в точке Боткина – Эрба и на сонных артериях. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1. Инфекционный эндокардит, стеноз устья аорты в стадии субкомпенсации
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок;
перенесенные заболевания частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит
2) объективные данные:
при осмотре: бледность кожи;
при пальпации: дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево;
при перкуссии: расширение границы сердца влево;
при аускультации: систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия;
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение при обострении основного заболевания.
Консультация кардиохирурга.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты
Витамины
Оксигенотерапия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).
5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 18
Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.
Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов
1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия. III степень, Риск III степени.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;
многолетнее течение заболевания;
2) объективные данные:
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при пальпации: пульс твердый, напряженный;
при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте.
2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.
3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.
4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки
Комбинированная терапия
Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин
Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл
В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол
Диуретики: верошпирон, гипотиазид
Комбинированные препараты: капозид, логимакс
Лечебная физкультура
Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник
Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений
Профилактика:
режим труда и отдыха;
нормализация сна;
рациональное питание;
устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция;
запрещение курения и употребления алкоголя;
диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;
поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).
5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 19
К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода.
Объективно: температура 36,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1. Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия, II стадии, III степени, риск IV.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон;
онемение пальцев рук;
перемежающаяся хромота;
2) объективные данные:
при перкуссии: расширение границы сердца влево;
при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД;
при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп.
2. Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование.
3. Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, “брюшная жаба”, некроз петель кишечника, перитонит.
4. Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания.
Принципы лечения:
Режим общий
Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легкоусваивающихся углеводов, экстрактивных веществ
Лечебная физкультура
Антикоагулянты: гепарин, пелентан, фенилин
Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота
Антагонисты ионов кальция: изоптин, финоптин, коринфар
Статины: ловастатин, симвастатин, фловастатин
Ангиопротекторы: пармидин, продектин, ангинин
Витамины: ксантинола никотинат
Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений.
Профилактика:
рациональное питание;
регулярная физическая работа;
пребывание на свежем воздухе;
отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
нормализация массы тела;
ликвидация артериальной гипертензии;
коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет);
диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом;
назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен.
5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 20
Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев.
Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1. ИБС: стенокардия, второй функциональный класс.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,
боли непродолжительные;
возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);
2) объективные данные:
избыточная масса тела;
2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.
3. Инфаркт миокарда.
4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Самопомощь во время приступа стенокардии:
Удобно сесть
Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень
Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 дозы аэрозоля под язык
При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить
При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи
Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид 5 - мононитрат, кардикет-ретард, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция. Рекомендован прием аспирина 0,125 мг. в обед ежедневно.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.
Профилактика первичная:
рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);
запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
физическая активность;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;
профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;
правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).
5. Техника исследования пульса согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 21
Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз
Назовите необходимые дополнительные исследования
Перечислите возможные осложнения
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания
Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов
1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;
продолжительность боли 2 часа;
отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;
2) объективные данные:
беспокойство больного;
приглушение сердечных тонов;
тахикардия.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.
3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.
4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.
Неотложная помощь:
Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол)
Антикоагулянты прямого действия (гепарин)
Принципы лечения:
Строгий постельный режим. Индивидуальный пост
Диета № 10, профилактика запоров
Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа
Антикоагулянты прямого действия: гепарин
Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота
Нитраты пролонгированного действия: изосорбид 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг
После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.
Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание;
физическая активность;
запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
психическая саморегуляция.
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.
5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 22
Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.
Объективно: температура 36,40С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II Б (III ст.NYHA) стадии.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования: перенесенный ранее инфаркт миокарда
признаки сердечной недостаточности постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
признаки застоя крови по малому кругу кровообращения одышка, кашель со слизистой мокротой;
признаки застоя крови по большому кругу кровообращения постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;
2) объективные данные :
при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД - 26 в мин.;
при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.
2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография .
3. Острая сердечная недостаточность, увеличение стадии ХСН.
Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения.
Принципы лечения:
Режим постельный, высокое изголовье
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием
Оксигенотерапия
Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин
Диуретики: верошпирон, фуросемид
Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг, кардикет.
Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.
Профилактика:
Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол)
Антикоагулянты прямого действия (гепарин)
5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.
Гастроэнтерология
К фельдшеру обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года.
Объективно: температура 36,60С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5.Расскажите правила подготовки пациентки к ФЭГДС.
Эталоны ответов
1. Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
боль в эпигастральной области;
связь с приемом пищи;
отрыжка кислым, изжога;
нарушение режима питания;
2) объективные данные:
при осмотре языка обложенность;
при пальпации живота болезненность в эпигастральной области;
2.PH - метрия: повышенная кислотность. Эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки.
3. Язвенная болезнь желудка.
4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 1, механически, химически и термически щадящая, т.е. измельченная, без пряностей и острых приправ, в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Не рекомендуется черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты
Холинолитики: гастроцепин
Антациды: альмагель, маалокс
Эрадикация ХБП по схеме (аммоксициллин, кларитромицин, омепразол)
Спазмолитики: но-шпа, папаверин
Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин, фамотидин
Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол
Санаторно-курортное лечение
Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии.
Профилактика:
первичная:
соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время);
исключение сухоедения;
тщательное пережевывание пищи;
разнообразное питание;
запрещение курения, злоупотребления алкоголем;
санация очагов хронической инфекции;
при отсутствии зубов протезирование;
воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд);
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;
соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии;
осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт (нестероидные противовоспалительные препараты).
5. Студент рассказывает правила подготовки пациентки к ФЭГДС.
ЗАДАЧА 2
Больной И., 30 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды, частую отрыжку тухлым, отмечает похудание. Считает себя больным в течение 5 лет. Последние 2 дня ухудшение самочувствия связывает с погрешностью в диете (злоупотреблял алкоголем). Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации нерезкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
Перечислите возможные осложнения.
Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
Расскажите правила подготовки пациентки к ФЭГДС.
Эталоны ответов
1. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие после еды, отрыжка тухлым, похудание;
длительность заболевания;
связь обострения с погрешностями в диете;
вредные привычки: курение, употребление алкоголя;
2) объективные данные:
при осмотре: бледность кожи, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка
при пальпации: болезненность в эпигастральной области.
2. Общий анализ крови: может быть анемия: снижение содержания соляной кислоты и пепсина, PH – метрия, эндоскопическое исследование желудка: бледность, атрофия слизистой оболочки, рентгенологическое исследование: истончение складок слизистой оболочки.
3. Рак желудка, железодефицитная и В12-дефицитная анемии, гиповитаминозы.
4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 2, механически и термически щадящая, т.е., измельченная и в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Разрешаются пряности и приправы.
Заместительная терапия натуральный желудочный сок, соляная кислота с пепсином
Фитотерапия: сок подорожника, плантаглюцид
Ферментные препараты во время еды: фестал, панзинорм
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз для жизни благоприятный. При соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии.
Профилактика:
первичная:
соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время);
исключение сухоедения;
тщательное пережевывание пищи;
разнообразное питание;
запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
санация очагов хронической инфекции;
при отсутствии зубов протезирование;
воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд);
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;
соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии;
осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт.
5. Студент рассказывает правила подготовки пациентки к ФЭГДС.
ЗАДАЧА 3
Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Расскажите правила подготовки пациента к исследованию кала на скрытую кровь.
Эталоны ответов
1. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
интенсивные “ранние” боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение;
самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли;
аппетит сохранен;
сезонность обострений;
связь обострений с психоэмоциональными перегрузками;
вредные привычки курение;
2) объективные данные :
при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;
при пальпации: болезненность в эпигастральной области;
2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией.
3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим постельный
Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты)
Седативные средства: настойка валерианы, пустырника
Холинолитики: гастроцепин
Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин
Антациды: альмагель
Блокаторы протонной помпы: омепразол, лансопразол
Спазмолитики: галидор, но-шпа
Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол, кларитромицин и др.
Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)
Санаторно-курортное лечение
Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.
Профилактика:
первичная:
соблюдение режима питания;
исключение курения и злоупотребления алкоголем;
психическая саморегуляция;
правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт;
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;
строгое соблюдение диетических рекомендаций;
проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.
5. Студент рассказывает правила подготовки пациента к исследованию кала на скрытую кровь.
ЗАДАЧА 4
Больной О., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования на муляже.
Эталоны ответов
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
боли в животе “поздние”, “голодные”, “ночные”, проходят после приема молока;
склонность к запорам;
похудание на фоне сохраненного аппетита;
вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;
2) объективные данные :
при осмотре: бледность кожи, обложенность языка;
при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки.
2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование.
3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим постельный
Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).
Седативные средства: настойка валерианы, пустырника
Холинолитики: гастроцепин
Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин
Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол
Антациды: альмагель, маалокс
Спазмолитики: галидор, но-шпа
Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол
Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.
Профилактика:
первичная:
соблюдение режима питания;
исключение курения и злоупотребления алкоголем;
психическая саморегуляция;
правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты)
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;
строгое соблюдение диетических рекомендаций;
проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.
5. Техника дуоденального зондирования согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 5
Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание.
Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев.
Объективно: температура 36,60С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику подкожных инъекций.
Эталоны ответов
1. Рак желудка.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
чувство полноты и тяжести в животе, возникающие после еды, рвота вскоре после еды, нарастающая слабость, понижение аппетита и похудание;
пожилой возраст;
наличие анацидного гастрита в течение продолжительного периода;
2) объективные данные :
при осмотре: желтовато-серый цвет лица, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, обложенность языка;
при пальпации: болезненность в эпигастральной области, наличие уплотнения, увеличение печени
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, возможна анемия, кал на скрытую кровь, желудочное зондирование: отсутствие соляной кислоты, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: дефект наполнения, эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией, радиоизотопное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия.
3. Желудочное кровотечение, метастазирование в другие органы (печень, легкие, кости, лимфатические узлы)
4. Пациент нуждается в обязательной консультации онколога для решения вопроса о возможности оперативного лечения
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Питание не реже 4 раз в день небольшими порциями
При возникновении рвоты назначают препараты, регулирующие моторику желудка и 12-перстной кишки (галидор, церукал), местные анестетики (раствор новокаина)
При болях анальгетики ненаркотические и наркотические
Физраствор в/в при обезвоживании на фоне рвоты
Прогноз в отношении жизни благоприятный при ранней диагностике заболевания, отсутствии метастазов и радикальном оперативном лечении. При поздней диагностике заболевания, наличии отдаленных метастазов и невозможности проведения радикальной операции прогноз для жизни неблагоприятный.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание;
исключение курения и злоупотребления алкоголем;
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью;
диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью желудка;
обязательное гистологическое исследование материала при язве желудка;
оперативное удаление полипов желудка с обязательным последующим гистологическим исследованием материала;
обязательное уточнение этиологии анемии, особенно у мужчин;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами, оперированными по поводу рака желудка;
строгое соблюдение диетических рекомендаций;
исключение курения и употребления алкоголя.
5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 6
К фельдшеру обратилась женщина, 27 лет, с жалобами на тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 часа после еды, вздутие живота, сильное урчание в животе, обильный жидкий стул 2-3 раза в день, слабость, быструю утомляемость, похудание. Отмечается непереносимость молока. Эти симптомы беспокоят в течение 2-х лет, ухудшение состояния провоцируется приемом острой пищи.
Объективно: температура 36,90С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, сухие. В углах рта определяются “заеды”. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Со стороны легких и сердца патологии нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5.Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки на муляже.
Эталоны ответов
1. Хронический энтерит в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 ч. после приема пищи, метеоризм, урчание в животе, понос 2-3 раза в день (стул обильный), слабость, утомляемость, похудание;
непереносимость молока;
обострения в связи с приемом острой пищи;
длительность заболевания;
2) объективные данные:
при осмотре: бледность и сухость кожи, “заеды” в углах рта, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;
при пальпации живота: умеренная болезненность в околопупочной области;
2.Общий анализ крови: возможна анемия, микроскопическое исследование кала: признаки недостаточного переваривания и ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, исследование бактериальной микрофлоры кала: уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, рентгенологическое исследование тонкого кишечника: нарушение моторики, изменение рельефа слизистой оболочки.
3.Дисбактериоз, значительная потеря массы тела, нарушение функции других отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, печени, поджелудочной железы)
4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 4. Нормальное количество углеводов, жиров, увеличенное количество белков, исключают жиры животного происхождения, ограничивают продукты, богатые клетчаткой. Пища должна быть механически щадящей, питание дробное, 4-5 раз в день.
Эубиотики: колибактерин, бифидумбактерин, бификол
Производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан)
Вяжущие средства (висмут, дерматол)
Имодиум
Ферментные препараты (панзинорм, мезимфорте, полизим)
Витаминотерапия (В1, В6, РР, С)
Белковые препараты, растворы электролитов, анаболические стероиды при тяжелом течении
Прогноз в отношении здоровья благоприятный при отсутствии осложнений.
Профилактика:
рациональное питание;
устранение переедания и однообразного питания;
своевременное лечение заболеваний органов пищеварения.
5. Техника постановки газоотводной трубки согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 7
К фельдшеру обратился мужчина 42 лет с жалобами на боли внизу живота и в левой половине, чередование поносов (стул в небольшом количестве, жидкий) и запоров, болезненные позывы к дефекации, вздутие живота. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет.
Объективно: температура тела 37,10С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки на муляже.
Эталоны ответов
1. Хронический колит в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
боли по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, признаки толстокишечной диареи, тенезмы, метеоризм;
слабость, повышенная утомляемость;
длительность заболевания;
2) объективные данные:
при осмотре: недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка;
при пальпации: болезненность по ходу толстого кишечника.
2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: снижение белков, копрограмма: признаки бродильных или гнилостных процессов, исследование бактериальной микрофлоры кала: дисбактериоз, рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия): нарушение моторики, смазывание рисунка слизистой оболочки, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия): воспалительные изменения, участки атрофии.
3. Дисбактериоз, значительное снижение массы тела, присоединение поражения тонкого кишечника, гиповитаминозы.
4. Пациенту назначается амбулаторное лечение.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 4,3. Ограничение газообразующих продуктов молоко, квас, капуста, черный хлеб, трудноперевариваемых продуктов жареное мясо, грубая клетчатка. Рекомендуют кисломолочные продукты. Для устранения запоров рекомендуют вареную свеклу, морковь, сливы, чернослив, ржаной хлеб, свежую простоквашу.
Эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, бификол
Ферментные препараты: панзинорм, фестал
Спазмолитики при болях (папаверин, церукал)
Вяжущие средства (при поносах) дерматол, карбонат кальция, белая глина
Слабительные средства (при запорах) лист сенны, сенаде, александрийский лист, ревень, кора крушины
Антибактериальные препараты: интестопан, фуразолидон
Местное лечение: микроклизмы из настоя ромашки, зверобоя, коры дуба, при болях свечи с экстрактом красавки
Прогноз в отношении здоровья благоприятный при достижении стойкой ремиссии.
Профилактика:
своевременное лечение кишечных инфекций, рациональное питание, исключение проф.вредностей, эффективное лечение заболеваний ЖКТ.
5. Техника постановки газоотводной трубки согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 8
Больной Г., 42 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту. 10 лет назад перенес острый вирусный гепатит. Ухудшение началось 2 недели назад.
Объективно: температура 37,30С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры, мягкое небо чистые, с желтушным оттенком. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, умеренно болезненная, эластичная. Селезенка не пальпируется.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов
1. Хронический вирусный гепатит в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота;
перенесенный 10 лет назад острый вирусный гепатит;
2) объективные данные :
при осмотре: субфебрильная температура, склеры и мягкое небо с желтушным оттенком;
при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье, увеличение печени.
2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: изменение содержания билирубина, белка и его фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пункционная биопсия печени.
3. Цирроз печени, печеночная недостаточность.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим постельный
Диета № 5, достаточное количество витаминов и белка, ограничение жиров, исключение острых и жареных блюд. Запрещается употребление алкоголя. Питание должно быть дробным, не реже 4 раз в сутки
Витаминотерапия: группа В
Полиненасыщенные жирные кислоты: липоевая кислота, липамид
Эссенциале для улучшения обменных процессов в печени
При наличии активного воспаления преднизолон или делагил (плаквенил)
При сопутствующем воспалении желчевыводящих путей антибиотики широкого спектра действия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако возможно получить длительную ремиссию при устранении воздействия неблагоприятных факторов.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов;
устранение злоупотребления алкоголем;
соблюдение техники безопасности на производстве при профессиональном контакте с гепатотоксическими веществами (соли тяжелых металлов);
соблюдение личной гигиены для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом;
строгое соблюдение требований по обработке инструментов медицинского назначения;
соблюдение мер личной безопасности при профессиональном контакте с биологическими жидкостями для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом В;
вакцинация против вирусного гепатита В;
своевременное и эффективное лечение острых гепатитов, холецистохолангитов
вторичная:
диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом;
соблюдение диетических рекомендаций
запрещение употребления алкоголя;
5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия
ЗАДАЧА 9
Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.
Объективно: температура 36,90С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.
Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов
1. Цирроз печени алкогольной этиологии. Синдром желтухи. Синдром портальной гипертензии. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром холестаза.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ;
вредные привычки злоупотребление алкоголем;
2) объективные данные:
при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, красные губы, “печеночные” ладони и язык, сосудистые “звездочки”;
признаки портальной гипертензии симптом “головы Медузы”;
отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия;
увеличение живота;
при пальпации: увеличение печени и селезенки;
2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия.
3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим постельный
Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)
Гепатопротекторы: эссенциале
Ненасыщенные жирные кислоты
Витамины группы В
При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии глюкокортикостероиды
Трансплантация печени
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность.
Профилактика:
своевременное лечение вирусных гепатитов;
устранение действия гепатотропных ядов;
запрещение курения;
рациональное питание ;
5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия;
ЗАДАЧА 10
Больная В., 35 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования на муляже.

Эталоны ответов
1. Хронический холецистит в стадии обострения
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
тупые ноющие боли в правом подреберье;
связь с приемом обильной жирной пищи и жареных блюд;
ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул;
длительность заболевания;
2) объективные данные :
субфебрильная температура;
при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка;
при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье.
2. Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дуоденальное зондирование: порция В желчи мутная, увеличение количества лейкоцитов, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков.
3. Гепатит, панкреатит, ЖКБ.
4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)
Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны
Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал
Физиотерапия: в период стихания обострения парафиновые аппликации
Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника
Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание;
четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;
ограничение продуктов, богатых холестерином;
запрещение злоупотребления алкоголем;
регулярные занятия физическими упражнениями;
ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
вторичная:
соблюдение режима питания;
соблюдение диетических рекомендаций (исключение жирной, жареной, острой пищи, продуктов, богатых холестерином);
исключение употребления алкоголя;
занятия лечебной физкультурой;
фитотерапия (применение лекарственных растений, обладающих желчегонным действием бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, шиповник);
регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;
физиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, лечебных грязей);
санаторно-курортное лечение (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Арзни и др.);
профилактика гельминтозов, протозойных заболеваний.
5. Техника дуоденального зондирования по алгоритму действия.
ЗАДАЧА 11
Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.
Объективно: температура 37,60С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов
1. Желчнокаменная болезнь, приступ желчной колики.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо;
чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;
связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;
внезапное начало заболевания;
пожилой возраст, женский пол;
2) объективные данные :
субфебрильная температура;
при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;
при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом);
2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.
3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени.
4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Применяют наркотические анальгетики и холинолитики.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд
Антибиотики назначают при присоединении воспаления
Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор
Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики
Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) прием длительный, до 2-х лет
Литотрипсия (дробление камней)
Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца
Минеральные воды
Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание;
четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;
ограничение продуктов, богатых холестерином;
запрещение злоупотребления алкоголем;
регулярные занятия физическими упражнениями;
ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
вторичная:
соблюдение режима питания, диетических рекомендаций;
исключение употребления алкоголя;
занятия лечебной физкультурой;
регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;
физиотерапевтические процедуры ;
санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.).
5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 12
К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.
Объективно: температура 37,20С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования
3. Перечислите возможные осложнения
4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций
Эталоны ответов
1. Хронический панкреатит в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку;
связь боли с приемом жирной пищи;
снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области;
длительность заболевания;
сопутствующая патология желчного пузыря;
2) объективные данные :
субфебрильная температура;
при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи;
при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы, копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы
3. Сахарный диабет
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)
Ингибиторы панкреатических ферментов трасилол, контрикал, гордокс
Антациды: альмагель, карбонат кальция
Антибиотики широкого спектра действия
Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин
Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ
Витамины: С, В2, А, Е
Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание;
соблюдение режима питания;
исключение злоупотребления алкоголем
своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом;
исключение острых, жирных и жареных продуктов;
исключение употребления алкоголя;
на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон.
5. Техника в/м инъекций по алгоритму действия
Нефрология
Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.
Объективно: температура 37,70С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/120 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов
1. Острый гломерулонефрит.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;
связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);
2) объективные данные :
субфебрильная температура;
при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;
при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом поколачивания с обеих сторон;
при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.
4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
Строгий постельный режим.
Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день диета № 7а (богатая калием картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.
Антибиотики пенициллинового ряда.
Диуретики: салуретики.
Гипотензивные препараты: капотен
Антикоагулянты: гепарин.
При затянувшемся течении глюкокортикостероиды.
При значительном снижении диуреза гепарин.
Физиотерапия: диатермия на область почек.
Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;
санация очагов хронической инфекции;
устранение фактора переохлаждения;
закаливание;
исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;
рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);
женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;
противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);
санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата.
5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 2
Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.
Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 160/120 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов
1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.
перенесенный острый гломерулонефрит;
сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;
связь ухудшения состояния с переохлаждением;
2) объективные данные :
при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.
3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.
4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.
Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).
Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.
Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.
Антиагреганты: курантил.
Диуретики.
Гипотензивные препараты.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.
Профилактика:
первичная:
закаливание.
санация очагов хронической инфекции;
использование вакцин и сывороток строго по показаниям;
эффективное лечение острого гломерулонефрита;
вторичная;
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;
рациональное трудоустройство;
соблюдение режима труда и отдыха;
дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;
своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;
контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;
занятия лечебной физкультурой.
5. Техника проведения в/м инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 3
Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе частые циститы.
Объективно: температура 380С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом поколачивания положительный справа.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов
1. Острый пиелонефрит.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;
связь заболевания с переохлаждением;
частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;
2) объективные данные :
при осмотре: гипертермия;
при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом поколачивания справа.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.
3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.
Антибактериальная терапия (уроантисептики):
антибиотики: полусинтетические пенициллины ампициллин, фторхинолоны, цефалоспорины, нитрофураны: фурадонин, фурагин.
производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.
Спазмолитики и анальгетики при болях.
Диуретики.
Физиотерапия (диатермия на область почек).
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.
Профилактика:
первичная:
закаливание, устранение фактора переохлаждения.
ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);
санация очагов хронической инфекции;
тщательное соблюдение правил личной гигиены;
своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;
своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;
обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах фитотерапия медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);
устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);
санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).
5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 4
Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, после инъекции боли прошли, но после этого приступа была красная моча.
Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом поколачивания резко положительный справа.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Объясните диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.
Эталоны ответов
1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;
наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;
2) объективные данные :
при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;
при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.
2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.
3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.
4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.
Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета в зависимости от состава камней.
При явлениях воспаления антибактериальные препараты.
Спазмолитики и анальгетики.
Тепло на поясничную область.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.
Профилактика:
первичная:
своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;
устранение факторов, способствующих застою мочи ;
рациональное питание;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;
диетические рекомендации в зависимости от состава камней;
обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;
при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;
при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;
при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);
пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;
фитотерапия;
возможно проведение литотрипсии (дробления камней);
оперативное лечение.
5. Студент объясняет диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.
ЗАДАЧА 5
Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.
Объективно: температура 37,30С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Эталоны ответов
1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос;
наличие хронического заболевания почек;
объективные данные: субфебрильная температура;
при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе;
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области;
при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.
2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.
3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции обильное щелочное питье (3-4 л в сутки).
Симптоматическая терапия.
Очистительные клизмы, промывание желудка.
Хронический гемодиализ.
Трансплантация почек.
Прогноз в отношении жизни неблагоприятный больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить.
Профилактика:
своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму;
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения;
выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек.
5. Техника промывания желудка согласно алгоритму действия.
Гематология
К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.
Объективно: температура 36,70С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику измерения АД .
Эталоны ответов
1. Железодефицитная анемия
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;
обильные и длительные менструации;
2) объективные данные :
при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин.
при пальпации: пульс частый, мягкий;
при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;
2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы.
3. Обморок
4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении
Принципы лечения:
Режим общий
Диета с повышенным содержанием железа мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты
Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) лечение длительное, в течение нескольких месяцев
После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь мясо) и витаминов;
своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа;
ранняя диагностика осложнения язвенной болезни скрытого кровотечения;
эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);
профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией;
назначение противорецидивного лечения препаратом железа.
5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 2
К фельдшеру обратился больной С., 46 лет, с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза выяснилось, что у больного проведена гастрэктомия по поводу новообразования.
Объективно: температура: 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно-малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования
3. Перечислите возможные осложнения
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания
5. Продемонстрируйте технику измерения АД
Эталоны ответов
1. Состояние после гастрэктомии. В12 дефицитная анемия
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей;
проведенная ранее гастрэктомия;
2) объективные данные :
при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками;
при пальпации: увеличение печени;
при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия.
2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки.
3. Анемическая кома
4. Пациент нуждается в стационарном лечении
Принципы лечения:
Режим постельный
Диета с достаточным содержанием белков, витаминов
Витамин В12 в/м
Прогноз для жизни благоприятный при проведении профилактических мероприятий.
Профилактика:
первичная:
своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию;
рациональное питание;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией;
профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием.
5. Техника измерения АД согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 3
Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.
Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов
1. Острый лейкоз.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле;
2) объективные данные :
повышение температуры;
при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь;
при перкуссии: болезненность при поколачивании плоских костей;
при пальпации: болезненность живота в верхней половине, увеличение печени и селезенки
2. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток, отсутствие переходных форм, «лейкемический провал», пункция костного мозга..
3. Пневмония, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в мозг
4. Пациентка нуждается в обязательной госпитализации и проведении стационарного лечения
Принципы лечения:
Режим постельный, желательно поместить пациента в боксированную палату с подачей стерильного воздуха, режим стерильности как в операционных
Диета полноценная, высококалорийная
Препараты цитостатического действия
Глюкокортикостероиды
Антибиотики с целью лечения бактериальных осложнений
Переливание компонентов крови
5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия
ЗАДАЧА 4
Больной П., 56 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление припухлостей в области шеи, быструю утомляемость, недомогание, понижение аппетита. Болен в течение 1,5 лет.
Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный, легочный. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,4 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 135/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций .
Эталоны ответов
1. Хронический лимфолейкоз.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
быстрая утомляемость, недомогание, понижение аппетита, появление припухлостей в области шеи;
пожилой возраст;
мужской пол;
2) объективные данные:
субфебрильная температура;
при осмотре: бледность кожи, опухолевидные образования в области шеи;
при пальпации: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки;
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения, стернальная пункция, пункция лимфатических узлов.
3. Пневмония, сепсис, анемия
4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета полноценная, высококалорийная
Препараты цитостатического действия: лейкеран (хлорбутин)
Глюкокортикостероиды: преднизолон
Антибактериальная терапия при присоединении бактериальных осложнений
Прогноз в отношении жизни благоприятный, при адекватном лечении и отсутствии осложнений возможно добиться стойкой ремиссии
Профилактика:
первичная:
устранение действия радиоактивных веществ;
соблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами;
вторичная:
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим лимфолейкозом;
исключение инсоляции;
исключение переохлаждения.
5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 5
К фельдшеру обратился больной В., 16 лет, с жалобами на частые носовые кровотечения, долго не останавливающиеся кровотечения при небольших порезах кожи, быстрое возникновение “синяков” даже при небольших ушибах. Подобные жалобы есть и у родного брата. При расспросе выяснилось, что дед по материнской линии умер от кровотечения после удаления зуба.
Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Видны подкожные кровоизлияния, в носовых ходах темно-коричневые корочки. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций .
Эталоны ответов
1. Гемофилия.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
частые носовые кровотечения, упорные кровотечения после мелких порезов, быстрое возникновение кровоизлияний
наследственная предрасположенность (патология у мужчин по материнской линии)
2) объективные данные :
бледность кожи и слизистых, наличие подкожных кровоизлияний
2. Общий анализ крови: анемия, коагулограмма:, удлинение времени свертывания крови, дефицит факторов свертывания.
3. Гемартрозы, ведущие к инвалидности, развитие анемии
4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета разнообразная, высококалорийная
Переливание свежей крови или плазмы, содержащей необходимые пациенту факторы свертывания крови
Гемостатическая терапия:
общие средства: переливание свежей плазмы или крови, аминокапроновая кислота, викасол
местные средства: аминокапроновая кислота, гемостатическая губка, тампонада полости носа
При больших кровоизлияниях в полость сустава пункция сустава и удаление крови
Хроническая стадия заболевания: лечебная физкультура, физиотерапия (тепловые процедуры)
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный.
Профилактика:
диспансерное наблюдение;
обязательная медикаментозная подготовка перед любым инвазивным вмешательством.
5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.
Эндокринология
Больная З., 44 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев, экзофтальм, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом “толстой шеи”). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии.
Эталоны ответов
1. Диффузный токсический зоб.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
жалобы на повышенную нервную возбудимость, потливость, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание;
связь заболевания со стрессовой ситуацией;
2) объективные данные :
субфебрильная температура;
при осмотре: кожа влажная, тремор, экзофтальм, положительные глазные симптомы, симптом “толстой шеи”;
при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы;
при аускультации: тахикардия.
2. Общий анализ крови: возможны анемия, лейкопения, биохимический анализ крови: снижение холестерина и альбуминов, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы.
3. Тиреотоксический криз, мерцательная аритмия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, сдавление трахеи
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета с достаточным содержанием витаминов
Тиреостатики: мерказолил, перхлорат калия
В-адреноблокаторы: анаприлин
Седативные препараты: валериана, пустырник
При неэффективности: лечение радиоактивным йодом, хирургическое лечение
Прогноз благоприятный при своевременном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
психическая саморегуляция;
диспансерное наблюдение;
регулярный прием назначенных препаратов.
5. Техника проведения термометрии согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 2
Женщина 48 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет.
Объективно: температура 35,40С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 100/60мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии.
Эталоны ответов
1. Гипотиреоз.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
ухудшение памяти, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, сонливость, зябкость, упорные запоры;
объективные данные :
пониженная температура тела;
при осмотре: сухость и шелушение кожи, отсутствие мимики, отечность век, языка, стоп, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки;
при аускультации: приглушение сердечных тонов, брадикардия.
2. Общий анализ крови: анемия, биохимический анализ крови: увеличение холестерина, снижение уровня белка, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы, электрокардиография.
3. Снижение интеллекта, депрессия, поражение сердца.
4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета с повышенным содержанием белков и витаминов, ограничение углеводов и жиров.
Тиреоидные препараты: тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреотом
Прогноз при своевременном лечении благоприятный.
Профилактика:
рациональное питание;
закаливание;
предупреждение переохлаждений;
своевременное лечение воспалительных заболеваний.
5. Техника проведения термометрии согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 3
Больная К., 18 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, повышенный аппетит, сухость во рту, обильное выделение мочи, похудание. Больна около 2-х мес.
Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, шелушащаяся. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз
2. Назовите необходимые дополнительные исследования
3. Перечислите возможные осложнения
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания
5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций
Эталоны ответов
1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
полифагия, полидипсия, полиурия, похудание;
молодой возраст;
2) объективные данные:
сухость и шелушение кожи;
недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки
2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна.
3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы
4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии
Принципы лечения:
Режим палатный
Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже 4-х раз в день)
Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально.
Использование специальных аппаратов “искусственная поджелудочная железа” и “искусственная в-клетка”
Прогноз в отношении жизни благоприятный при компенсации сахарного диабета.
Профилактика:
рациональное питание;
психическая саморегуляция;
своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы;
ранняя диагностика скрытого диабета и соответствующая корректировка диеты.
5. Техника п/к инъекций согласно алгоритму действия.
ЗАДАЧА 4
Больная Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, обильное выделение мочи, слабость. Подобные жалобы появились 3 месяца назад.
Объективно: температура 36,60С. Рост 160 см, масса тела 92 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, видны следы расчесов. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/90. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД .
Эталоны ответов
1. Сахарный диабет. Инсулинонезависимый тип. Ожирение.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи;
пожилой возраст;
2) объективные данные:
сухость кожи, следы расчесов;
избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки
2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперхолестеринемия.
3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность
4. Пациентка нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях.
Принципы лечения:
Режим общий
Диета № 9. Нормализация массы тела
Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии
бигуаниды силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды букарбан, оранил, манинил, глюренорм.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций.
Профилактика:
первичная:
рациональное питание;
физическая активность;
предупреждение ожирения;
диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе;
активное лечение атеросклероза;
своевременное лечение хронического панкреатита;
вторичная:
режим труда и отдыха;
соблюдение диеты;
своевременное и аккуратное применение лекарств.
5. Техника подсчета ЧДД согласно алгоритму действия.
Заболевания соединительной ткани
Больная Д., 50 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ноющие боли в лучезапястных и мелких суставах пальцев рук. По утрам отмечается их скованность, тугоподвижность, быстрая утомляемость, общая слабость. Больна несколько лет, неоднократно лечилась в условиях стационара, последнее обострение в течение 5-6 мес.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Имеется болезненность и деформация пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев, движение в этих суставах ограничено. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД .
Эталоны ответов
1. Ревматоидный артрит.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
ноющие боли в мелких суставах, чувство скованности и тугоподвижности;
постепенное начало заболевания;
2) объективные данные: субфебрильная температура;
при осмотре: деформация мелких суставов кистей;
при пальпации: болезненность и ограничение движения в мелких суставах кистей;
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка, ревматоидного фактора, рентгенография суставов: сужение суставной щели, разрежение костной ткани, появление узур и эрозий.
3. Стойкая деформация суставов, ведущая к инвалидности, поражение внутренних органов (почек, сердца, легких)
4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета разнообразная, высококалорийная
Нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, пироксикам, напросин
Кризанол, пеницилламин
При неэффективности или непереносимости этих препаратов применяют цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин)
Местное применение димексида
Физиотерапия
Лечебная физкультура
Массаж
Санаторно-курортное лечение
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Стойкая деформация суставов может привести к утрате трудоспособности и переводе пациентки на группу инвалидности.
Профилактика:
санация очагов хронической инфекции;
устранение фактора переохлаждения;
соблюдение режима труда и отдыха;
диспансерное наблюдение.
5. Техника подсчета ЧДД согласно алгоритму действия.
Аллергология
К фельдшеру обратился мужчина 32 лет, с жалобами на сильный кожный зуд, появление волдырей по всему телу. Заболевание связывает с употреблением рыбы. Болен 2-й день.
Объективно: температура 37,10С. Состояние удовлетворительное. Кожа гиперемированная, по всей поверхности тела определяется волдырная сыпь разного размера, возвышающаяся над поверхностью кожи. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы.
Эталоны ответов
1. Острая крапивница.
Обоснование:
1) данные субъективного исследования:
сильный кожный зуд, появление волдырей;
связь заболевания с употреблением рыбы;
2) объективные данные:
субфебрильная температура;
при осмотре: волдырная сыпь по всему телу на гиперемированном фоне кожи.
2. Общий анализ крови: может быть увеличение количества эозинофилов. Аллергологические тесты. Исследование желудочно-кишечного тракта: желудочное и дуоденальное зондирование, исследование кала для выявления гельминтозов.
3. Переход в хроническую форму.
4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета молочно-растительная, бессолевая.
Очистительная клизма.
Антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, пипольфен.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при выявлении причины пищевой аллергии.
Профилактика:
исключение из питания продукта, вызвавшего аллергическую реакцию;
своевременное выявление и эффективное лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;
проведение дегельминтизации .
5. Техника постановки очистительной клизмы согласно алгоритму действия.
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состоянияхВ здравпункт обратился пациент 45 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт).
Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 96 уд./мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора.
Эталоны ответов
1. Бронхиальная астма, атопическая. приступный период.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
расстегнуть стесняющую одежду и создать доступ свежего воздуха, чтобы облегчить состояние пациента;
обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
организовать прием препарата при наличии ингалятора у пациента для уменьшения бронхоспазма (1-2 вдоха беротека, сальбутамола);
ввести адреналин 0,1% раствор 0,2-0,4 мл п/к для устранения бронхоспазма (через 1-2 часа при необходимости инъекцию можно повторить);
ввести один из бронходилятаторов с бронхолитической целью (при отсутствии эффекта от вышеуказанных препаратов):
эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно);
ввести один из антигистаминных препаратов с десенсибилизирующей целью:
супрастин 2% раствор 1 мл в/м;
ввести преднизолон 30 мг в/м (он способствует стабилизации лизосомальных мембран, облегчает отдачу кислорода тканям, расширяет периферические артерии и повышает тонус периферических вен);
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
вызвать “Скорую помощь” и госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ при невозможности купировать приступ.
3. Студент демонстрирует технику применения карманного ингалятора.
ЗАДАЧА 2
Фельдшер “Скорой помощи” был вызван на дом к мужчине 25 лет, который жаловался на резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку в состоянии покоя, сердцебиение, сухой кашель, это состояние развилось резко после подъема тяжести. До этого в течение двух месяцев больной отмечал плохой аппетит, резкое похудание, выраженную слабость, быструю утомляемость, потливость (особенно по ночам), кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, по вечерам повышение температуры до 37,20-37,40. Пациент состоял на учете в противотуберкулезном диспансере.
Объективно: кожные покровы бледные. Пациент пониженного питания. Перкуторный звук коробочный. Дыхание резко ослаблено. ЧДД 32 в мин. Пульс 100 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите о технике сбора мокроты на ВК.
Эталоны ответов
1. Туберкулез легких. Пневмоторакс справа.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
придать пациенту удобное положение сидя, чтобы облегчить дыхание;
расстегнуть стесняющую одежду, создать доступ свежего воздуха, чтобы улучшить состояние больного;
обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
ввести анальгин 50% раствор 2 мл, димедрол 1% раствор 1,0 мл в/м или в/в для купирования боли (препараты можно смешивать в одном шприце). Димедрол потенцирует действие анальгина;
дать один из противокашлевых препаратов для уменьшения кашля:
кодеин 0,015 (1 таблетка);
ввести один из вазопрессоров для повышения АД:
кофеин 10% раствор 1 мл п/к;
кордиамин 1 мл п/к;
мезатон 1% раствор 1 мл п/к;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.
3. Студент рассказывает о технике сбора мокроты на ВК.
ЗАДАЧА 3
Фельдшер “Скорой помощи” вызван на дом к больной 40 лет, которая жалуется на боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением “ржавой” мокроты, одышку в состоянии покоя, озноб, повышение температуры до 390. Заболела остро два дня назад. После приема жаропонижающих таблеток состояние ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение, потливость. В течение часа температура снизилась до нормы.
Объективно: температура 36,80. Кожные покровы бледные, влажные, на губах герпетические высыпания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука, здесь же выслушивается крепитация. ЧДД 32 в мин. Пульс малого наполнения, 100 уд./мин. АД 85/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1. Нижнедолевая правосторонняя пневмония. Коллапс.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
вытереть насухо пациента и поменять нательное и постельное белье;
уложить горизонтально, голову несколько опустить ниже туловища, чтобы улучшить приток крови к голове и уменьшить гипоксию. Пациента укрыть одеялом;
ввести один из вазопрессоров для повышения АД:
кофеин 10% раствор 1мл п/к;
кордиамин 1 мл п/к;
мезатон 1% раствор 1 мл п/к;
ввести преднизолон 30 мг в/м (для поддержания АД на нормальном уровне);
обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать пациента в терапевтическое отделение ЛПУ для лечения крупозной пневмонии.
3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.
ЗАДАЧА 4
После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено – пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов
1. ИБС: Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-200) нижние конечности для увеличения притока крови к головному мозгу. Показан строгий постельный режим;
обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия;
ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты:
промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно;
кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин. и снижать по мере наступления эффекта);
закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;
ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;
ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:
дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кгмин.);
норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде);
ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
ЗАДАЧА 5
В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет, отметила резкое ухудшение состояния – появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру здравпункта.
Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 180/100 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов
1. Гипертензивный криз I типа.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом, чтобы уменьшить приток крови к голове;
обеспечить полный физический и психический покой;
обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);
ввести для снижения АД один из препаратов:
капотен 25 мг внутрь или сублингвально;
каптоприл 25 мг внутрь или сублингвально;
коринфар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. (препарат обладает гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической активностью). Возможно сочетание этих препаратов;
дать анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь при сохраняющейся тахикардии;
ввести диазепам 5-10 мг внутрь, в/м, либо дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно для снижения эмоционального напряжения;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента.
3. Студент демонстрирует технику в/в инъекций.
ЗАДАЧА 6
Ночью бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к пациенту 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.
Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/м инъекции.
Эталоны ответов
1. Постинфарктный кардиосклероз. Сердечная астма.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
записать ЭКГ для исключения повторного инфаркта миокарда;
усадить пациента с опущенными ногами (для уменьшения притока крови к сердцу);
обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);
наложить на конечности венозные жгуты на 10-15 мин. и дать 1 таблетку нитроглицерина под язык (это позволит уменьшить приток крови к сердцу);
обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии (пропустить кислород через аппарат Боброва, где находится 700 спирт);
дать внутрь 20-40 мг фуросемида или ввести в/м 1-2 мл лазикса (в первые 30 мин после инъекции препарата расширяются периферические сосуды, а через 1-2 часа увеличивается диурез, тем самым уменьшаются застойные явления в малом круге кровообращения);
ввести морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 2-3 этапа;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать пациента в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ;
3. Студент демонстрирует технику в/м инъекции.
ЗАДАЧА 7
После значительной физической нагрузки мужчина 35 лет стал отмечать давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку. Боль сопровождалась резкой слабостью, чувством нехватки воздуха, страхом смерти и продолжалась 15 мин. Во время приступа пациент обратился к фельдшеру ФАП.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов
1. ИБС. Стенокардия напряжения.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
усадить удобно пациента с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу;
дать сублингвально 1 таблетку нитроглицерина или 2 дозы нитроминта. При необходимости можно принять еще 3-4 таблетки нитроглицерина с интервалом 3-5 мин. (следить за АД);
дать больному разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты или в/в ввести 5000-10000 ЕД гепарина для предупреждения образования тромбов (при затянувшемся приступе стенокардии);
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ, если приступ не купирован.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
ЗАДАЧА 8
Мужчина, 38 лет, обратился к фельдшеру здравпункта с жалобами на резкую слабость, сильные боли в эпигастральной области, тошноту, 2 раза была рвота. В анамнезе ишемическая болезнь сердца.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушеные, ритмичные, пульс 90 уд./мин. АД 140/90 мм рт.ст.
Для исключения инфаркта миокарда фельдшер записала пациенту ЭКГ, где обнаружила изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т ( монофазная кривая).
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику внутримышечных инъекций.
Эталоны ответов
1. ИБС: Острый инфаркт миокарда, абдоминальный вариант:
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
обеспечить физический и эмоциональный покой (строгий постельный режим);
обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
провести полноценное обезболивание одним из указанных препаратов:
морфин 1% раствор 1 мл вводить в/в медленно;
фентанил 0,005% раствор вводить в/в в дозе 2 мл в два этапа. При массе тела меньше 50 кг ввести 1 мл препарата (необходимо следить за АД);
промедол 2% раствор 1-2 мл в/в медленно;
дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно;
закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;
ввести гепарин 10000 ЕД в/в капельно или дать больному разжевать ацетилсалициловую кислоту 0,25 г для восстановления коронарного кровотока;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать больного в ПИТ кардиологического отделения ЛПУ после стабилизации состояния.
3. Студент демонстрирует технику внутримышечных инъекций.
ЗАДАЧА 9
Фельдшер “Скорой помощи” был вызван на дом к пациенту 58 лет, который жаловался на резко возникшую одышку, выраженную слабость, неприятные ощущения в области сердца и неритмичные сокращения сердца. В анамнезе ревматизм, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Состояние развилось после психоэмоциональных переживаний.
Объективно: кожные покровы умеренно цианотичные. Тоны сердца приглушенные, аритмичные, выслушивается диастолический шум. ЧСС 140 в мин. Пульс 120 уд./мин., нерегулярный, АД 120/80 мм рт.ст.
На ЭКГ: отсутствие зубцов Р; наличие волн ff в отведениях V1, V2; интервалы R-R нерегулярные.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1.Ревматическая болезнь. Стеноз левого венозного отверстия. Мерцательная аритмия тахисистолическая форма.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
придать удобное положение сидя;
обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);
обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
ввести один из препаратов для восстановления синусового ритма:
новокаинамид 10% раствор вводить в/в струйно со скоростью 1 мл в мин. или по 2 мл через 5 мин. до купирования аритмии. Суммарная доза препарата не должна превышать 10 мл. При снижении АД новокаинамид вводят из одного шприца с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина;
контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;
госпитализировать больного в терапевтическое отделение ЛПУ при отсутствии эффекта;
3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.
ЗАДАЧА 10
Фельдшера “Скорой помощи” вызвали на дом к пациенту 45 лет, который болен уже 10 дней. Вначале беспокоили сильный озноб, повышение температуры до 390, сухой кашель, боли в груди слева, а через неделю при кашле начала выделяться гнойная мокрота в больших количествах с очень неприятным запахом. Вечером пациент отметил, что при кашле стала выделяться алая пенистая кровь в большом количестве, и была вызвана бригада “Скорой помощи”.
Объективно: кожные покровы бледные. В легких при аускультации выслушиваются влажные хрипы различного калибра на фоне бронхиального дыхания. Тоны сердца ритмичные, пульс малого наполнения 100 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД.
Эталоны ответов
1. Абсцесс левого легкого, осложненный легочным кровотечением.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
сократите разговор с пациентом до минимума с целью уменьшения кровотечения;
придайте пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток;
поверните голову пациента на бок во избежание аспирации кровяных сгустков и асфиксии;
дайте воды со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения притока крови к легким;
осуществите гемостаз, который следует начинать с введения ингибиторов протеаз и аминокапроновой кислоты:
10000-20000 ЕД контрикала (трасилола) развести в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и ввести в/в капельно, затем через ту же иглу -- 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты. Одновременно п/к ввести 1 мл 0,1% раствора атропина;
ввести хлористый кальций 10% раствор 10 мл в/в (действие препарата 5-6 часов, инъекцию можно повторить) или глюконат кальция 10% раствор 10 мл в/в медленно (2-3 мин). Ампулу с раствором перед введением подогреть до температуры тела;
ввести викасол 1% раствор 1-1,5 мл в/м (один раз в день);
ввести в/в медленно эуфиллин 2,4% раствор 10 мл с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия;
контроль за АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать пациента в отделение грудной хирургии.
3. Студент демонстрирует технику подсчета ЧДД.
ЗАДАЧА 11
К фельдшеру здравпункта обратился мужчина 28 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, два раза была рвота, рвотные массы напоминают “кофейную гущу”. В анамнезе язвенная болезнь желудка.
Объективно: кожные покровы бледные. Язык обложен сероватым налетом. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области эпигастрия. Пульс 98 уд./мин. АД 100/70 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите о подготовке больного к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
Эталоны ответов
1. Язвенная болезнь желудка, ст. обострения, осложнившаяся желудочным кровотечением.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
обеспечьте физический и психологический покой пациенту;
положите пузырь со льдом на область желудка с целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения;
введите в/в медленно хлористый кальций 10% раствор 10 мл или глюконат кальция 10% раствор 10 мл (ионы кальция необходимы для свертывания крови);
введите в/м викасол 1% раствор 1-1,5 мл с целью гемостаза (препарат начинает действовать через 12-18 часов);
введите в/в капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия 100 мл;
контроль АД, пульсом для оценки состояния пациента;
госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.
3. Студент рассказывает о подготовке больного к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
ЗАДАЧА 12
Вызов на дом бригады «Скорой помощи». Мужчина, 47 лет, 4 года назад перенес вирусный гепатит. В настоящее время жалуется на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в области правого подреберья, кожный зуд и желтушность кожных покровов, похудел за год на 5 кг, в последние дни заметил увеличение живота и уменьшение количества суточной мочи. Сегодня была 3 раза рвота и рвотные массы напоминали “кофейную гущу”.
Объективно: кожные покровы иктеричные, малиновый “печеночный язык”, ладони гиперемированы. Живот увеличен в объеме, на передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов (“голова медузы”). Печень увеличена на 5 см, при пальпации безболезненная. Пульс 100 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Составьте план подготовки пациента к биохимическому анализу крови.
Эталоны ответов
1. Цирроз печени. Варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
сократить до минимума разговор с больным;
придать пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток;
запретить прием пищи;
ввести 15-20 ЕД питуитрина на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 мин., с повторным введением через 30 мин. в дозе 5-10 ЕД на 20 мл раствора глюкозы для снижения портального давления;
ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты с гемостатической целью;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать в хирургическое отделение ЛПУ.
3. Студент рассказывает план подготовки пациента к биохимическому анализу крови.
ЗАДАЧА 13
На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 30 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета. В течение 3-х лет страдает мочекаменной болезнью.
Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом поколачивания справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите технику сбора мочи по Нечипоренко.
Эталоны ответов
1. Мочекаменная болезнь. Почечная колика.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
положить на поясничную область справа грелку или сделать больному общую теплую ванну с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;
ввести для купирования болевого синдрома в/м или в/в баралгин 5 мл, анальгин 50% раствор 2 мл или атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл п/к;
ввести омнопон 2% раствор 1 мл или промедол 2% раствор 1 мл или морфин 1% раствор 1 мл подкожно или внутривенно (для купирования болевого синдрома). Наркотические анальгетики показаны только при отсутствии симптомов «острого живота» и при неэффективности вышеуказанных препаратов;
ввести платифиллин 0,2% раствор 1 мл п/к или раствор но-шпы 2-4 мл или папаверин 2% раствор 2 мл в/м (с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей);
контроль АД, PS для оценки состояния пациента.
госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.
3. Студент рассказывает технику сбора мочи по Нечипоренко.
ЗАДАЧА 14
Молодая женщина обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 380. Это состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина.
Объективно: на лице значительно выраженный отек , глаза почти закрыты, язык не умещается во рту. Пульс 110 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/м инъекции.
Эталоны ответов
1. Отек Квинке.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
отменить гентамицин;
введите антигистаминные препараты. Их можно вводить в/в на 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия:
супрастин 2% раствор 1-2 мл в/м;
введите преднизолон 30-90 мг в/м или в/в или гидрокортизон 50-150 мг в/м или в/в (глюкокортикостероиды оказывают десенсибилизирующее, антиаллергическое и противовоспалительное действие);
госпитализировать в ЛОР отделение ЛПУ (возможен отек гортани).
3. Студент демонстрирует технику в/м инъекции.
ЗАДАЧА 15
Молодая женщина 28 лет обратилась к фельдшеру здравпункта. В анамнезе тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
Жалобы на обильные кровянистые выделения из влагалища, слабость, головокружение, жажду, шум в ушах.
Объективно: кожные покровы бледные, на коже конечностей, туловища имеются кровоизлияния в виде кровоподтеков и синяков. Пульс 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов
1. Тромбоцитопеническая пурпура, осложненная маточным кровотечением.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
ввести в/в 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия (с целью гемостаза);
ввести средство, улучшающее адгезивно-агрегационные функции тромбоцитов:
этамзилат (дицинон) 12,5% раствор 2-4 мл в/м или в/в;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать в гинекологическое отделение ЛПУ.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
ЗАДАЧА 16
Мужчина 29 лет обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на выделение крови из носа в течение 15 мин., слабость, головокружение, тошноту, сердцебиение. В анамнезе гемофилия.
Объективно: кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт ст. Из носа струйкой вытекает кровь.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте внутривенное капельное введение жидкости.
Эталоны ответов
1. Гемофилия. Носовое кровотечение.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
усадить пациента, успокоить;
затампонировать нетуго полость носа или оросить ее холодным раствором тромбина, протромбина, аминокапроновой кислоты или адроксона для прекращения кровотечения;
дать внутрь аминокапроновую кислоту 0,1-0,2 г/кг массы тела с целью гемостаза;
ввести в/в струйно антигемофильные средства: концентрат фактора VIII или криопреципитат;
перелить плазму 15-20 мл/кг в/в струйно;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
направить срочно пациента в гематологическое отделение, если кровотечение остановить не удалось.
3. Студент демонстрирует внутривенное капельное введение жидкости.
ЗАДАЧА 17
К фельдшеру ФАП обратилась женщина, 40 лет, с жалобами на внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Пациентка отметила резкую слабость, потливость. Раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца ритмичные с частотой 200 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите технику записи ЭКГ.
Эталоны ответов
1. ИБС. Пароксизмальная тахикардия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
уложить пациента, успокоить;
снять ЭКГ для уточнения диагноза;
выяснить тактику лечения предыдущих приступов для определения лечебной тактики;
для купирования приступа пароксизмальной тахикардии необходимо:
провести стимуляцию блуждающего нерва — энергичный массаж области каротидного синуса, попеременно справа и слева по 15-20 сек. под постоянным контролем пульса (массаж области каротидного синуса противопоказан пожилым людям из-за опасности травмы сосуда и людям, перенесшим инсульт);
заставить пациента во время глубокого вдоха натуживаться и зажимать нос;
предложить пациенту проглотить «большой комок пищи»;
попросить пациента надавить на глазные яблоки в течение нескольких секунд.
ввести один из препаратов, если вышеуказанные мероприятия не дали желаемого результата:
новокаинамид 10 % раствор 5-10 мл в/в струйно;
аймалин 2,5% раствор 2 мл в/в в 10 мл физиологического раствора (вводят медленно в течение 7-10 мин.);
кордарон 300-450 мг в/в медленно в 250 мл 5% раствора глюкозы;
обзидан в/в по 1 мг в течение 1-2 мин. (3-10 мг);
контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;
госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ (если приступ купировать не удалось).
3. Студент рассказывает технику записи ЭКГ.
ЗАДАЧА 18
Фельдшер “Скорой помощи” вызван на дом к мужчине 32 лет. Жалобы на резкую слабость, тошноту, многократную рвоту, частый жидкий стул, сердцебиение, расстройство сна, апатию, тревогу, чрезмерную потливость, зевоту. Из анамнеза: 24 часа назад мужчина ел жареные грибы.
Объективно: пациент равнодушен к окружающему, эйфоричен. Кожные покровы бледные, влажные. Тремор рук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите технику постановки очистительной клизмы.
Эталоны ответов
1. Отравление бледной поганкой.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
промыть желудок через зонд независимо от времени употребления грибов, ввести солевое слабительное, активированный уголь или другой адсорбент в дозе 1 г/кг с целью выведения яда из организма;
обеспечить ингаляцию кислородом для уменьшения гипоксии
ввести детоксикационные средства:
5% раствор глюкозы 1000 мл с инсулином 10-12 ЕД, 5% раствором аскорбиновой кислоты 10 мл, 5% раствором витамина B6 5 мл в/в капельно;
альбумин 200 мл 20% раствора в/в капельно;
полюглюкин 400 мл в/в капельно;
ввести унитиол 5% раствор 5 мл в/м для нейтрализации яда;
контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
госпитализировать пациента срочно в токсикологическое отделение или отделение реанимации с опытными специалистами по проведению гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа, замещения крови.
3. Студент рассказывает технику постановки очистительной клизмы.
ЗАДАЧА 19
Фельдшер «Скорой помощи» вызван на дом к мужчине 53 лет. В анамнезе хронический алкоголизм. Жалобы на головные боли, слабость, онемение в правых конечностях, нарушение речи.
Объективно: опущен правый угол рта, ослаблена мышечная сила в правой руке, ноге. Тоны сердца приглушенны, пульс 100 уд./мин. АД – 85/60 мм рт.ст.
Для исключения инфаркта миокарда фельдшер снял пациенту ЭКГ, где обнаружил изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т (монофазная кривая).
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда, церебральный вариант.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
обеспечить строгий постельный режим;
обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч;
ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;
ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:
норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин;
ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно.
контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;
госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
ЗАДАЧА 20
Пациенту, 35 лет, назначено амбулаторное лечение ампициллином на фельдшерско-акушерском пункте. Через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу (“как бы обдало жаром”), головную боль, нарушение зрения , чувство тяжести за грудиной. Состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 уд./мин. АД 80/50 мм рт.ст. ЧДД 28 в мин. Одышка экспираторного характера.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов
1. Анафилактический шок.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
прекратить введение препарата для прекращения дальнейшего поступления аллергена в организм;
обколоть место инъекции препарата 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, положить холод для уменьшения всасывания;
уложить пациента на спину в положение по Тренделенбургу для улучшения кровоснабжения головного мозга;
ввести 0,3-0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (в/в капельно в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в мин., в/м или п/к) или 0,2% раствор норадреналина в половинной дозе в/в капельно в качестве кардиотонического вазоконстрикторного и бронходилятационного средства;
ввести метилпреднизолон в дозе 1-50 мг/кг в зависимости от степени тяжести шока для восстановления капиллярного кровотока, стабилизации мембраны, предупреждения затяжного течения шока, устранения отека легких;
обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом для устранения гипоксии;
наладить в/в инфузию плазмозаменителей (рео- и полиглюкина, альбумина из расчета 1-4 мл/кг в первые 10 мин.) для увеличения объема циркулирующей крови;
ввести десенсибилизирующие средства (дипразин, тавегил, супрастин в дозе 1-2 мг/кг в/в или в/м, циметадин 2 мл 10% раствора в/м) для уменьшения связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами;
ввести 20 мл 2,4% раствора эуфиллина в течение 15-20 мин. при сохранении стойкого бронхоспазма при стабильной гемодинамике;
осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;
госпитализировать пациента в виду опасности повторного снижения АД.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
ЗАДАЧА 21
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. 44 летняя женщина сидит, опустив на пол ноги. Речь затруднена. Лицо бледное, покрыто крупными каплями пота, испуганное и напряженное из-за страха смерти. Цианоз губ, носа. Клокочущее дыхание, кашель с выделением обильной розовой пенистой мокроты. Над всей поверхностью легких мелкопузырчатые хрипы. Аускультация сердца затруднена. Пульс 120 уд./мин., аритмичен. На ЭКГ признаки нарастающей перегрузки левых отделов сердца. В анамнезе порок сердца (митральный стеноз).
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.
Эталоны ответов
1. Митральный стеноз. Острая левожелудочковая недостаточность.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
усадить пациентку с опущенными с кровати ногами для уменьшения возврата крови к сердцу, обеспечить опору для спины и рук;
наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин, для разгрузки правых отделов сердца;
аспирировать мокроту трахеальным катетором или электроотсосом для обеспечения проходимости дыхательных путей;
провести оксигенотерапию через спирт или 10% раствор антифомсилана для нарушения стойкости пены, ее разрушения и прекращения дальнейшего образования. Можно использовать в/в инфузию 330 спирта от 5 до 10 мл;
дать сублингвально 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 15-20 мин. или ввести изокет (перлинганит) в/в капельно, следя за уровнем АД для гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарда в кислороде.
ввести наркотические анальгетики и средства нейролептанальгезии - 1-1,5 мл 1% раствора морфина;
ввести в/в струйно по 2-10 мл 1% раствора лазикса в 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы для увеличения диуреза, расширения емкости периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;
ввести в/в струйно 1-2 мл 0,025% раствора дигоксина для удлинения диастолы и улучшения кровонаполнения левого желудочка;
осуществлять контроль за АД, пульсом для оценки состояния пациента;
госпитализировать в стационар для лечения сердечной недостаточности после купирования отека легких.
3. Студент демонстрирует технику оксигенотерапии.
ЗАДАЧА 22
Фельдшер здравпункта вызван в цех предприятия к пациенту 60 лет. Он жалуется на внезапное появление резкой боли за грудиной, одышку, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови. Пациент предпочитает лежать. Кожа бледно-серая, цианотичная, шейные вены набухли, пульсация в яремной области. ЧДД 40 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 120 уд./мин. Граница относительной сердечной тупости смещена вправо. Систолический шум на легочной артерии. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Цианоз, гиперемия и отек левой голени, болезненность при пальпации вдоль сосудистого пучка.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа.
3. Расскажите о правилах хранения наркотических анальгетиков.
Эталоны ответов
1. Варикозная болезнь. Тромбоэмболия легочной артерии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить тяжесть состояния пациента для определения дальнейшей тактики;
обеспечить строгий постельный режим для предупреждения повторных эмболий;
провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии;
инъецировать 2% раствор промедола 1-2 мл;
наладить внутривенное введение плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин 400-800 мл) для увеличения объема циркулирующей жидкости;
ввести в/в 0,5-1 мл 1% раствора мезатона, 60-90 мг преднизолона для подъема АД. При отсутствии эффекта в/в капельно ввести 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина или 200 мг допамина (он увеличивает сердечный выброс, не оказывая отрицательное влияние на перефирическое сопротивление и церебральный кровоток);
ввести в/в 15-30 тыс. ЕД гепарина из расчета 300-400 ЕД на 1 кг массы тела для прекращения тромбообразования и предотвращения роста тромба в системе нижней полой вены и эмбола в легочной артерии;
по показаниям ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 0,025% раствора дигоксина, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона для купирования сердечной и дыхательной недостаточности;
осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;
госпитализировать в реанимационное отделение, в положении лежа, для оказания неотложной помощи.
3. Студент рассказывает о правилах хранения наркотических анальгетиков.
ЗАДАЧА 23
Мужчина 50 лет обратился на прием к фельдшеру ФАП с жалобами на экспираторную одышку приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Страдает бронхиальной астмой. Ухудшение связывает с перенесенным ОРВИ. Количество ингаляций беродуала вынужден увеличить до 10 раз. Последние 2 дня приступ полностью не купируется. Состояние тяжелое. Ортопноэ. ЧДД 24 в мин. Шумный свистящий выдох. Кожа цианотичная, покрыта потом. Дыхание ослабленное, участки “немого” легкого. ЧСС 120 в мин. АД 140/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику взятия крови из вены на муляже.
Эталоны ответов
1. Бронхиальная астма. Астматический статус II степени.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
усадить с упором на руки, расстегнув стесняющую одежду для облегчения дыхания;
отменить прием бронходилятаторов ввиду блокады рецепторов бронхов и опасности развития синдрома "рикошета";
дать 30-40% увлажненный кислород для снижения гипоксии;
ввести метилксантины (эуфиллин, аминофиллин). Эуфиллин вводят в/в сначала в дозе 5-6 мг/кг/час, затем в дозе 0,6-0,9 мг/кг массы тела в час до улучшения состояния с целью бронходилятации;
начать введение больших доз глюкокортикоидов - гидрокортизон 7 мг/кг в/в струйно или капельно. Указанную дозу можно повторять каждые 8 часов;
введение антикоагулянтов (гепарин);
осуществлять контроль за ЧДД, PS, АД, ЭКГ;
госпитализировать в реанимационное отделение из-за опасности развития асистолии, фибрилляции желудочков и для полного купирования асматического статуса.
3. Студент демонстрирует технику взятия крови из вены на муляже.
ЗАДАЧА 24
У пациента, 18 лет, при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, расширение зрачков. Была кратковременная потеря сознания. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 60 уд./мин. В горизонтальном положении у больного сознание быстро и полностью восстановилось.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику подкожной инъекции.
Эталоны ответов
1. Вазодепрессорный обморок.
2. Алгоритм неотложной помощи:
придать горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, чтобы улучшить мозговое кровообращение;
освободить от стесняющей дыхание одежды грудь и шею пациента для облегчения дыхания;
обеспечить приток к пациенту свежего воздуха или вынести его из душного помещения на свежий воздух;
обрызгать лицо холодной водой или обтереть влажным полотенцем , похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса, растереть руками тело, конечности пациента для рефлекторного изменения тонуса сосудов;
обложить грелками, дать выпить горячий чай;
осуществлять контроль за PS, ЧДД, АД;
ввести 10% раствор кордиамина или 10% раствор кофеина п/к или в/м для нормализации тонуса сосудов (если обморок затягивается);
порекомендовать пациенту, избегать ситуации, в которых возникают обмороки.
3. Студент демонстрирует технику подкожной инъекции.
ЗАДАЧА 25
Вызов фельдшера скорой помощи на дом к пациенту 68 лет. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. Отмечает незначительные боли в сердце, внезапно возникшее затруднение дыхания, кашель с выделением розовой мокроты. Состояние тяжелое, акроцианоз. ЧДД 36 в мин. Затруднены вдох и выдох. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 110 уд./мин. Мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. На ЭКГ широкий, глубокий зубец Q, сегмент St выше изолинии.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1. Острый инфаркт миокарда, астматическая форма.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
создать физический и психический покой;
усадить пациента, обеспечив опору для спины и рук и опустив ему ноги для уменьшения возврата крови к правым и левым отделам сердца;
наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин. для разгрузки правых отделов сердца;
провести ингаляцию кислородом для устранения гипоксии;
ввести вазадилятаторы венозного типа - нитроглицерин сублингвально по 1-2 таблетки с интервалом в 15-20 мин. или 1% раствор нитроглицерина в/в капельно со скоростью 8-10-15 капель в мин., следя за уровнем АД (систолическое АД не должно быть ниже 95-100 мл рт.ст.) или струйно дробно каждые 3-5 мин. из расчета 0,1-0,2 мл раствора (1 мл 1% раствора нитроглицерина или изокета + 20 мл 5% раствора глюкоза);
ввести наркотические анальгетики 1% раствор морфина в/в с целью уменьшения возбудимости дыхательного центра, снижения давления в малом круге кровообращения, уменьшения возврата крови к сердцу и объема циркулирующей крови;
ввести в/в струйно 2-10 мл 1% раствора лазикса в 10-15 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы для увеличения диуреза, расширения периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;
осуществлять контроль за АД, PS, ЭКГ, для оценки состояния пациента;
госпитализировать больного в положении лежа в кардиологическое отделение после купирования отека легких.
3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.
ЗАДАЧА 26
Вызов фельдшера на дом. У мужчины 20 лет, состоящего на диспансерном учете с язвенной болезнью желудка, 60 мин. назад внезапно возникла острая боль в эпигастральной области. Боль иррадиирует в правое плечо. Больной сидит на корточках, зажав руками живот. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс 60 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот втянут, напряжение мышц передней брюшной стенки, разлитая болезненность по всему животу. Зона печеночной тупости уменьшена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите о подготовке больного к рентгеноскопии желудка.
Эталоны ответов
1. Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
положить пузырь со льдом на эпигастральную область;
провести в/в капельное вливание 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы в объеме 400-800 мл для детоксикации организма и стабилизации центральной гемодинамики;
осуществлять контроль за PS, АД для оценки состояния гемодинамики;
госпитализировать срочно в хирургический стационар для оперативного лечения (транспортировку проводить на носилках для профилактики резкого снижения АД).
3. Студент рассказывает о подготовке больного к рентгеноскопии желудка.
ЗАДАЧА 27
К фельдшеру здравпункта обратилась пациентка 55 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жареные пирожки). Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. Кожа бледная, покрыта потом. Пульс 70 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст. При пальпации болезненность в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Выявляется френикус-симптом. В анамнезе желчно-каменная болезнь.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику проведения дуоденального зондирования на фантоме.
Эталоны ответов
1. ЖКБ. Приступ печеночной колики.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
запретить прием пищи ввиду возможного оперативного лечения, применить холод (местно) для уменьшения воспалительных изменений;
ввести спазмолитики (но-шпа) для восстановления проходимости и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей;
организовать наблюдение в течение 20 мин. для контроля за состоянием пациента;
госпитализировать в хирургический стационар для исключения синдрома острого живота, если приступ не купировался в течение 20 мин.
3. Студент демонстрирует технику проведения дуоденального зондирования на муляже.
ЗАДАЧА 28
На фельдшерский пункт с улицы доставлен пациент. Он одет неопрятно, на одежде следы рвотных масс, запах алкоголя и мочи. Т-36º. В контакт не вступает, реагирует на болевые раздражители движениями. Лицо пастозное, гиперемировано, симметричное. Видимых повреждений нет. Зрачки симметричные, слегка сужены, реакция их на свет снижена. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы сохранены. ЧДД 26 уд./мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 90 уд./мин. АД 105/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику промывания желудка на фантоме.
Эталоны ответов
1. Алкогольная кома.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
провести промывание желудка (кома является относительным противопоказанием для промывания желудка и необходимо убедиться, что зонд не находится в дыхательных путях), ввести солевое слабительное, активированный уголь через зонд для освобождения ЖКТ от отравляющего вещества;
начать инфузионную терапию (реополиглюкин и полиглюкин, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, 4% раствор соды в/в) для выведения всосавшегося алкоголя из органов и тканей;
ввести унитиола 5% - 10 мл, тиосульфата натрия 30% - 30-40 мл в/в для нейтрализации отравляющего вещества;
ввести в/в манитол 15% (разовая доза 1-1,5 г/кг), лазикс 2-4 мл, оксибутират натрия 10-20 мл, преднизолон 120-150 мг для борьбы с отеком мозга;
провести оксигенотерапию для борьбы с гипоксией мозга;
госпитализировать больного в токсикологическое отделение. Во время транспортировки проводить профилактику устранения острых дыхательных нарушений (аспирации рвотных масс, западения языка).
3. Студент демонстрирует технику промывания желудка на фантоме.
ЗАДАЧА 29
Молодая женщина, 35 лет, обратилась на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, повторную рвоту, подъем температуры, общую слабость, частый обильный, жидкий стул. Заболела 6 часов назад и связывает заболевание с употреблением в пищу омлета. Кожа бледная, холодный пот. Температура 38º. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин. АД 100/80 мм рт.ст. Стул обильный, водянистый с примесью слизи и крови. Дефицит массы тела 9% (масса тела до заболевания 54 кг при обращении 48 кг).
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите о технике взятия испражнений для бактериологического исследования.
Эталоны ответов
1. Пищевая токсикоинфекция. Обезвоженность II степени. Острая сосудистая недостаточность (коллапс).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
назначить прием пищи в соответствии с аппетитом, дополняя недостающий объем питания спецрастворами;
назначить в первые 2-4 часа для восстановления объема циркулирующей крови дробно внутрь “Регидрон”. На II этапе провести возмещение продолжающихся потерь жидкости (последовательно за одинаковый интервал времени, например, за 6 часов);
начать, учитывая значительную потерю жидкости, в/в регидратацию в объеме 50% от общего объема жидкости, используя “Трисоль”, “Ацесоль”, “Лактасол”. Продолжительность терапии 2-4 часа. В первые 30 мин. ввести половинную дозу от инфузионного объема;
ввести в/в медленно 0,5 мл 1% раствора мезатона в 40 мл изотонического раствора хлорида натрия для нормализации тонуса сосудов. Можно использовать кордиамин, кофеин;
ввести в/в (в/м) преднизолон 30 мг для повышения АД;
проводить контроль эффективности регидратационной терапии. Об успешной терапии свидетельствуют увеличение массы тела на примерную величину дефицита, увеличение диуреза, нормализация АД и т.д;
госпитализировать при стабилизации состояния в инфекционный стационар.
3.Студент рассказывает технику взятия испражнений для бактериологического исследования.
ЗАДАЧА 30
Из населенного пункта в медпункт доставлен мужчина, 55 лет, с жалобами на усиление кашля, ощущения боли в грудной клетке и “теплой струи”. Пациент возбужден, испуган, бледен. Изо рта выделяется розово-красная пенистая кровь синхронно кашлевым толчкам с небольшой струйкой из носа. Питание снижено. Увеличение надключичных и подмышечных лимфатических узлов. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 100 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. В анамнезе рак легкого.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов
1. Легочное кровотечение. Геморрагический шок I степени.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;
успокоить больного-волнение и физическое напряжение могут усилить кровотечение;
придать пациенту полусидячее положение в постели, чтобы облегчить отхаркивание и предупредить затекание крови в другое легкое. Дать специальную емкость для сбора отделяемого из ротоглотки;
запретить разговаривать и курить;
положить пузырь со льдом на грудную клетку;
ввести для остановки кровотечения:
в/в 10000-20000 ЕД контрикала (трасилола) в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, затем через эту иглу 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и п/к 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. Антипротеазные препараты ингибируют активность протеолитических ферментов и предупреждают дальнейший распад пораженной легочной ткани. Атропин расширяет сосуды органов брюшной полости и уменьшает кровонаполнение легких;
хлористый кальций 10%-10 мл в/в (по показаниям повторно через 5-6 часов). Ионы кальция необходимы для свертывания крови;
викасол 1 % 1-1,5 мл в/м 1 раз в сутки (действие его проявляется через 12-18 часов, викасол участвует в образовании протромбина);
осуществлять контроль за гемодинамикой (АД, PS, почасовой диурез);
госпитализировать в специализированное отделение, так как невозможно предусмотреть силу и особенности повторных кровотечений.
3. Студент демонстрирует технику внутривенных инъекций.
ЗАДАЧА 31
Мужчина 65 лет обратился на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на сердцебиение, одышку, головные боли. Эти жалобы беспокоят пациента в течение 2-х лет. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца- усилилась одышка, он может спать только если голова находится на возвышении. Акроцианоз, бледность кожных покровов. ЧДД 24 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации- аритмия, акцент II тона на аорте. Увеличение границы сердца влево. АД 190/110 мм рт.ст. Пульс 80 уд./мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику применения грелки.
Эталоны ответов
1. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени. Гипертензивный криз II типа.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
успокоить больного, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха;
поставить горчичники на затылок, сделать горячие ножные ванны;
провести медикаментозное лечение для снижения АД и уменьшения объема циркулирующей крови:
фурасемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. до достижения эффекта;
либо фурасемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл (капотен) 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30-60 мин. до получения эффекта;
осуществлять контроль за состоянием пациента (АД и PS);
госпитализировать в стационар для обследования и подбора гипотензивных препаратов.
3. Студент демонстрирует технику применения грелки.
ЗАДАЧА 32
К фельдшеру медпункта доставлен пациент 62 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал сублингвально нитроглицерин. Эффекта не отмечает. Продолжительность приступа 40 мин. Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Выслушивается ослабленный I тон над верхушкой сердца. Пульс 60 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст. На ЭКГ смещение сегмента St выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите о технике записи ЭКГ.
Эталоны ответов
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
создать физический и психический покой для уменьшения нагрузки на сердце;
дать нитроглицерин (сублингвально по 1-2 таблетки, можно повторно через 5 мин.);
ввести для обезболивания:
нейролептанальгетики (1-2 мл 0,005% раствора анальгетика фентанила и 2 мл 0,25% раствора нейролептика дроперидола на изотоническом растворе натрия хлорида. Можно использовать 1-2 мл таламонала;
или наркотические анальгетики (1-2 мл 1% раствора морфина, 2% раствора промедола или 2% раствора омнапона в/в + 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 1-2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена для уменьшения побочных явлений наркотиков;
ингаляцию закиси азота с кислородом (вначале один кислород, затем закись азота + кислород в концентрации 4:1 с постепенным уменьшением концентрации закиси азота 3:1, 2:1, 1:1;
ввести в/в 10-15000 ЕД гепарина с целью ограничения начавшегося тромбоза, профилактики тромбоэмболических осложнений;
осуществлять контроль за состоянием пациента (PS, АД, ЭКГ);
госпитализировать в положении лежа в кардиологичсекий стационар.
3. Студент рассказывает о технике записи ЭКГ.
ЗАДАЧА 33
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику пальпации пульса.
Эталоны ответов
1. Инфаркт миокарда. Внезапная сердечная (коронарная) смерть.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути;
провести 1 прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания;
приступить к закрытому массажу сердца и ИВЛ в виду остановки сердца и дыхания;
проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;
прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар;
осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;
прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.
3. Студент демонстрирует технику пальпации пульса.
ЗАДАЧА 34
Фельдшера здравпункта вызвали в столовую предприятия. У мужчины 20 лет во время торопливой еды и разговора появился судорожный кашель, затруднение дыхания. Его беспокоит боль в области гортани. Пациент растерян, говорит с трудом, испытывает страх. Лицо цианотично. Осиплость голоса. Периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха. Масса тела соответствует росту пациента.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику измерения роста.
Эталоны ответов
1. Частичная закупорка дыхательных путей.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
попросить окружающих вызвать бригаду «Скорая помощь», если кашель продолжается несколько минут, так как имеется большая вероятность необходимости оказания мед. помощи;
выполнить абдоминальные толчки для восстановления проходимости дыхательных путей;
повторять абдоминальные толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или пока пострадавший не потеряет сознание;
начать оказывать при потере сознания помощь как при полной закупорке дыхательных путей.
3. Студент демонстрирует технику измерения роста.
ЗАДАЧА 35
Фельдшер школы вызван в класс к пациенту 18 лет, страдающему инсулинзависимым сахарным диабетом. Со слов одноклассников несколько минут назад он пожаловался на чувство голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бледная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширенные. Дыхание нормальное. Пульс 100 уд./мин. АД 130/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите о технике сбора мочи на сахар.
Эталоны ответов
1. СД1, декомпенсация. Гипогликемическая кома.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;
придать пациенту устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, асфиксии и аспирации масс;
произвести ревизию ротовой полости для извлечения остатков пищи, предотвращения асфиксии;
ввести в/в 60-80 мл 40% раствора глюкозы (не более 100 мл) для повышения уровня сахара в крови. Если сознание не восстановилось - 2мл 10% раствора глюкагона в/м, если последний не эффективен - 1мл 0,1% раствора адреналина или 75-125 мг гидрокортизона в/м.
ввести при отсутствии эффекта 400-600 мл 5% глюкозы без инсулина в/в и 40 мг лазикса в/м для борьбы с отеком мозга;
установить причину гипогликемии, устранить ее и обучить пациента самоконтролю.
3. Студент рассказывает о технике сбора мочи на сахар.
ЗАДАЧА 36
Вызов фельдшера медпункта на дом. У 18 летней пациентки с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение недели отмечались слабость, тошнота, рвота, апатия, оглушенность. По рекомендации врача получала 32 ед. протофана, 8 ед. актрапида. Более точный анамнез заболевания уточнить не удалось - пациентка из социально неблагополучной семьи. Отмечается рубеоз лица. Кожа и слизистые сухие. Тургор кожи снижен. “Мягкие” глазные яблоки. Тоны сердца приглушены. Пульс малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Глубокое, шумное дыхание. Во время осмотра потеряла сознание. Необходимое время для транспортировки в ЦРБ - 2 часа.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику подкожного введения инсулина.
Эталоны ответов
1. СД 1, декомпенсация. Диабетическая кома.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;
ввести 40-60 мл 40% раствора глюкозы с целью исключения гипогликемии;
придать устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, аспирации, асфиксии;
согреть пациента, избегая применения грелок из-за опасности ожога;
организовать подачу кислорода для устранения гипоксии;
определить гликемию, глюкозурию, ацетонурию для подтверждения диагноза, используя индивидуальный глюкометр, экспресс- глюкотест, ацетотест, диагностические полоски для экспресс-анализа мочи;
ввести хлорид натрия 0,45% - 500 мл с целью регидратации в/в капельно;
ввести 6-8 ед. быстродействующего инсулина в/в (или в/м, п/к) при высокой гликемии и полной уверенности в диагнозе;
ввести в/в коргликон 0,06%- 0,5 мл для ликвидации сердечной недостаточности;
контролировать состояние пациента (PS, АД, содержание сахара в крови и т.д.);
госпитализировать в эндокринологическое отделение.
3. Студент демонстрирует технику подкожного введения инсулина.
ЗАДАЧА 37
Молодая женщина 22 лет осмотрена фельдшером скорой помощи. Ухудшение состояния пациентка связывает с экстракцией зуба. Ее беспокоят головная боль, повышение температуры, потливость, чувство жара, дрожь во всем теле, нарушение сна (бессонница). “Пылающие” лицо, шея, локти, колени. Кожа гиперемирована, горячая, влажная. Слизистые сухие. Экзофтальм. Увеличение щитовидной железы до II-III степени. Тремор рук. Температура 390. Тоны сердца усилены, систолический шум. АД 160/50 мм рт.столба. Пульс 150 уд./мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов
1. Диффузно-токсический зоб. Тиреотоксический криз.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
ввести в/в йодид натрия 10 %-10 мл или назначить 30-40 капель йодида калия 3 раза в день внутрь с целью подавления секреции тиреоидных гормонов;
дать внутрь антитиреоидные препараты метимазол 60-80 мг или пропилтиоурацил 600-800 мг (далее препарат вводят 300-400 мг каждые 6 часов) для снижения функции щитовидной железы;
ввести в/в 100 мг кортизола с целью заместительной терапии острой надпочечниковой недостаточности;
перелить в/в капельно 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, гемодез с дезинтоксикационной целью;
инъецировать обзидан, анаприлин в/в медленно по 2-10 мл каждые 3-4 часа или назначить их внутрь по 20-120 мг каждые 4-6 часов для блокады -адренорецепторов;
ввести в/в сердечные гликозиды (коргликон 0,06%- 0,5 мл) для поддержания сердечной деятельности;
проводить контроль за состоянием пациента (PS, АД, t);
госпитализировать срочно в эндокринологический стационар.
3. Студент демонстрирует технику внутримышечной инъекции.
ЗАДАЧА 38
Пациентка, 35 лет, обратилась на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на прогрессирующую потерю массы тела, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, жидкий стул. Ухудшение состояния связывает с перенесенным 2 недели тому назад острым респираторным вирусным заболеванием. В анамнезе заболевание почек и длительная терапия кортикостероидами. Обращает внимание чрезмерная пигментация околососковой и генитальной области. Кожа и слизистые сухие. Мышечная сила снижена. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения 100 уд./мин. Тоны сердца приглушены.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов
Хроническая надпочечниковая недостаточность. Адреналовый (надпочечниковый) криз.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
ввести немедленно в/в 100 мг кортизола в течение 5-10 мин с заместительной целью. Дополнительно вводят еще 300 мг кортизола в течение следующих 24 часов;
инъецировать ДОКСА 1мл (5 мг) в/м для заместительной терапии минералокортикоидами;
ввести 2-3,5 л жидкости (физиологический раствор натрия хлорида и глюкозы, 250-300 мл плазмы крови, альбумин) для восполнения дефицита жидкости и натрия;
назначить антибиотики для борьбы с инфекцией;
проводить контроль за состоянием пациента (PS, АД, t, диурез);
госпитализировать срочно в эндокринологическое отделение.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
ЗАДАЧА 39
На ФАП доставлен пациент 16 лет с жалобами на изменение цвета мочи, отеки, уменьшение объема выделяемой мочи, боли в боковых отделах живота, недомогание, головную боль, сонливость. Перенес 2 недели назад фарингит. Кожа сухая, шелушащаяся. Отеки на лице, нижних конечностях. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин., АД 180/100 мм рт.ст. Моча красновато-коричневого цвета. Суточный диурез 200 мл.
Задания:
Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Расскажите о технике сбора мочи по Зимницкому и интерпретации анализа.
Эталоны ответов
1. Острый гломерулонефрит. Острая почечная недостаточность.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
ограничить введение жидкости до количества, эквивалентного неощутимым потерям ее (около 400 мл /м2 в сутки) плюс количество выделенной мочи в виду олигурии;
обеспечить поступление адекватного количества калорий в виде углеводов с целью свести к минимуму эндогенный тканевой катаболизм;
ограничить прием белка с пищей до 20-30 г в сутки с целью снижения азотемии;
применить тактику “форсированного диуреза” (в/в вводить 200 мг лазикса, строго каждый час 2-3 раза);
ограничить прием калия с пищей и в/в ввести глюкозу 40%-50 мл, инсулин 16 ед., глюконат кальция 10%-10,0, гидрокарбонат натрия 10%-30 мл для уменьшения гиперкалиемии;
инъецировать гидралазин (апрессин) в дозе 0,1-0,5 мг/кг в/м и дать per os 0,25 г допегита с целью снижения АД;
осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, PS, температура, диурез);
госпитализировать срочно в специализированный стационар для проведения лечения.
Студент рассказывает о технике сбора мочи по Зимницкому и интерпретации анализа.
Хирургия
ЗАДАЧА 1
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39° С.
3 недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 39°С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6x8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Задания:
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение повязки на молочную железу на статисте.
Эталоны ответов
1. Диагноз. Острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно-багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания.
2. Из дополнительных методов дообследования показана пальпация здоровой молочной железы.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и поднимающую ее.
Диагностическая программа в стационаре
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов.
Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатических гнойных очагов, учитывая давность заболевания.
Осмотр анестезиолога.
4.Лечебная программа.
Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса.
Проходит она под общим обезболиванием (внутривенный наркоз сомбревином или гексеналом с ГОМКом), предварительно за 30-40 минут производился обязательно премедикация.
В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического(полиглюкин,реополиглюкин) и дезинтоксикационого действия (гемодез), регуляторами водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), 5% раствором глюкозы.
В послеоперационный период инфузионную терапию надлежит продолжить при выраженной интоксикации.
Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов.
Антибиотикотерапия по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол).
Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса.
К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной - после прекращения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого- производят сцеживание молока 3 раза в день.
Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% р-ром 100-150 мл с добавлением трипсина 1 раз в 3 дня.
Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках, фиксирующих и поднимающих молочные железы.
Больная выписывается с рекомендациями правильного ухода за молочными железами во время кормления: соблюдения гигиены, правил кормления, обязательного сцеживания молока после каждого кормления, смазывания трещин соска 1 % раствором метиленового синего. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом.
5.Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 2
В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя несколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38° - 38,5°, знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное, АД - 180/90 мм.рт.ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела - 38,3°, в верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8x8 см., пальпацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его - отчетливая флюктуация.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о причинах и профилактике данного заболевания.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждогоэтапа.
Расскажите о диагностической и лечебной программе.
Составьте набор хирургических инструментов для вскрытия абсцесса.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.
За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; во-вторых, нарушения общего состояния - ознобы и высокая температура и, конечно, данные анамнеза о связи заболевания с инъекцией.
2. Причины и профилактика заболевания.
Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профилактики гнойных осложнений.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
измерение АД и температуры тела;
введение раствора анальгина, антибиотика, сердечных и гипотензивных препаратов.
наложение асептической повязки на область воспаления;
обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение.
Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор анальгина уменьшит болевые ощущения и несколько снизит температуру. Сердечные средства показаны, т. к. у больной высокая температура.
На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, т. к. больная будет срочно транспортирована в хирургическое отделение, и там будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка должна быть обеспечена или машиной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обязательно в сопровождении медицинского работника.
4. Диагностическая и лечебная программы.
В хирургическом отделении будут сделаны общие анализы крови и мочи, осуществлена консультация терапевта. В данном случае показано оперативное лечение.
Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом (сомбревин, калипсол, виадрил).
Премедикация - введение раствора промедола и раствора атропина.
Гнойник вскрывается, гной удаляется, дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирование с применением гипертонического раствора и протеолитических ферментов. Можно использовать ультразвук, лучи лазера, диадинамические токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением и другие методы.
Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает патогенность микробов режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуются повязки с индифферентными мазями, перевязки редкие, щадящие.
Общее лечение по показаниям.
Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 3
В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера.
Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8°, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Голень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена.
Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите, что нужно узнать из анамнеза для подтверждения диагноза и о возможных осложнениях.
Расскажите об объеме доврачебной помощи и транспортировке по назначению.
Расскажите о принципах современной диагностики и лечения данного заболевания, в условиях стационара.
Подготовьте наборы инструментов для остеоперфорации и остеотрепанации
Эталоны ответов
1.Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева. Ставится на основании:
жалоб на боли и нарушение функций левой голени;
объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 38,8, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени. Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса.
2.Информация из анамнеза
Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции.
Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
необходимо вызвать скорую помощь для неотложной транспортировки в отделение детской гнойной хирургии, так как всякая задержка резко ухудшает прогноз;
уложить пациента в удобное для него положение - облегчить состояние;
ввести 25% раствор анальгина с 1% раствором димедрола с целью купирования болевого синдрома и, снижения температуры;
обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пораженной области, уменьшения болевого синдрома;
наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи.
транспортировка на носилках в горизонтальном положении.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. Принципы современной диагностики и лечения.
В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой (она будет положительной).
Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови на Rh-фактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево.
Рентгенологическое исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента заболевания.
Лечение проводится в трех направлениях: воздействие на макроорганизм, лечение местного процесса.
Воздействие на возбудителя (в 60-80% - это стафилококк) осуществляют антибактериальными препаратами (внутримышечно, внутривенно и внутрикостно).
Воздействие на организм больного с целью поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств организма.
С этой целью применяют пассивную иммунизацию (антистафилококконая плазма, антистафилококковый γ-глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин).
Для нормализации обменных процессов применяют раствор глюкозы, цельнобелковые кровезаменители, витамины, гидрокарбонат натрия.
Для дезинтоксикации и коррекции гемодинамики — соответствующие кровезаменители (Красгемодез, реополиглюкин).
Применяется десенсибилизирующая и симптоматическая терапия.
Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации.
Местное лечение - хирургическое. Выполняется операция - остеоперфорация с целью санации гнойного очага (при этом гной берется на бактериологическое исследование).
Лечебная иммобилизация конечности проводится для профилактики патологического перелома, уменьшает боль, способствует отграничению процесса.
Пациенту назначают постельный режим, полноценное питание, тщательный уход.
5.Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 4
В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5°, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана медицинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день.
При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1x2 см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина.
Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестройздравпункта, какова верная тактика по оказанию неотложной помощираненым.
Расскажите о специфической и неспецифической профилактике данного заболевания, о лечебной программе в стационаре.
Осуществите туалет раны на муляже, наложите повязку на стопу.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Столбняк.
Ставится на основании следующих данных:
инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка находится чаще всего в пыли и земле);
инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столбняка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель);
характерны ранние клинические признаки: судорожные сокращения жевательных и мимических мышц, мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;
механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и кровоизлияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.
2.Возможная клиническая картина.
В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-41, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм - напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица - сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус).
Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей.
Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы - угрозу остановки дыхания.
Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межреберных мышц, гортани и диафрагмы.
3.Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи
Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего. В травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка.
4.Профилактика и лечение столбняка.
Профилактика столбняка должна быть комбинированной:
Неспецифическая профилактика - это осуществление тщательного туалета раны и ранней полноценной первичной хирургической обработки, направленных на удаление из раны микробов и питательной среды для их обитания. Специфическая активно-пассивная профилактика.
Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 ME.
Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций.
Первая проба внутрикожная - вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность предплечья, наблюдают за реакцией 20 минут.
Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более.
Вторая проба подкожная - вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоянию больного.
При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки.
Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится подкожно 1,0, через три недели - 1,5, еще через три недели - 1,5.
Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС.
Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится.
Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи:
Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетано-гемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримышечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного-у-глобулина.
Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диа-зепам, тиопентал - натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, мио-релаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ИВЛ.
Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон),облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ).
Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева.
Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затемненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост
Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости
При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула
применяют клизмы.
Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоцировать очередной мучительный приступ судорог.
5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 5
Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5°. Больной себя считает несколько часов. При осмотре язык: слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых дляподтверждения диагноза.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.
Продемонстрируйте на фантоме технику проведения туалета раны.
Эталоны ответов
1.Диагноз: острый аппендицит.
Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области определяется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова).
2.Дополнительные методы исследования.
В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Раздольского.
Симптом Воскресенского (симптом рубашки)- определяют наличие зоны болезненности при проведении рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.
Симптом Ровзинга - пережимают сигму и производят легкий толчок в направлении к селезеночному углу - усиливается боль справа.Симптом Бартомье -Михельсона при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку боль усиливается.
Симптом Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления.
3.Алгоритм оказания неотложной помощи.
а) Вызвать машину скорой медицинской помощи.
б) Приложить холод к животу.
Больная подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи, так как возможно грозное осложнение - перитонит. Обезболивающие вводить не следует, чтобы не затушевать клиническую картину. Местно можно приложить холод, что несколько задержит прогрессирование воспаления. Сердечные препараты вводятся по показаниям.
4.Диагностическая и лечебная программа
В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения патологии женской половой сферы.
Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапароскопию, которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.
Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плотным аппендикулярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно).
Оперируют взрослых по поводу острого аппендицита чаше под местной анестезией. Подготовка к операции - вводят раствор промедола, бреют операционное поле, больная должна помочиться. Операция - аппендэктимия. В зависимости от наличия или отсутствия экссудата, его характера и количества, характера изменения брюшины решается вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости и виду дренирования. Медикаментозные назначения тоже зависят от характера воспалительного процесса и общего состояния больного (антибиотики, сердечные, инфузионная терапия и т.д.) В послеоперационном периоде важно проводить профилактику пареза кишечника, пневмонии, пролежней, тромбообразований. Если какое-то из осложнений развивается, следует своевременно начать лечение, чтобы предотвратить прогрессирование процесса.
5.Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 6
Фельдшера ФАП вызвали к больной 29 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией. 3 часа назад у нее резко возникли боли в правой голени и стопе. Больная стонет от боли. Стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют. Пульсация бедренной артерии прощупывается отчетливо под пупартовой связкой, на остальных артериях конечности пульс не определяется.
Задания:
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение стандартных шин Крамера на нижнюю конечность для транспортной иммобилизации при тромбэмболии бедренной артерии.
Эталоны ответов
1.Диагноз. Острая артериальная непроходимость. Тромбэмболия правой бедренной артерии.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной на резкие боли в правой голени и стопе, невозможность движений в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупывается; анамнеза больной: она страдает пороком сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тромбообразованию.
Стадия заболевания III — стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 часа, затем наступает III стадия- некротическая: спустя 24-48 часов после эмболии. В третьей стадии радикальная операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому ЗАДАЧА фельдшера — обеспечить эвакуацию больной в отделение хирургии в максимально короткий срок.
2. Дополнительные методы диагностики
Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительности. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легким уколом иглой. Если больной не воспринимает прикосновения и уколов, это свидетельствует о полной утрате болевой и тактильной чувствительности.
Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются .в пальцах конечности, затем в голеностопном и коленном суставах.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
Введение обезболивающих и сердечных средств (анальгин, баралгин, кордиамин, корглюкон и т.п.).
Введение 5000 ед. гепарина в/в перед транспортировке
Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами.
Обкладывание конечности пузырями со льдом.
Немедленная эвакуацию в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).
4. Диагностическая и лечебная программа
Других методов диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно не проводят, т.к. диагноз очевиден.
Лечебная программа:
Начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 часов, если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию. Консервативное лечение включает:
антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин) и фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа).
антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства: папаверина гидрохлорид, баралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).
Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пластика артерий, шунтирование сосудов.
Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация.
5. Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 7
На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней /3 передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой - все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2°. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3x8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания.
Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании.
Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре.
Продемонстрируйте технику наложения на голень повязки спиральной с перегибами с помощью марлевого бинта
Эталоны ответов
1. Диагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.
Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспалительного инфильтрата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с постоянным пребыванием на ногах без значительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина - моменты, благоприятствующие развитию острого тромбофлебита. С данной формой тромбофлебита больная может лечиться амбулаторно и в стационаре.
2.Факторы, способствующие развитию тромбофлебита
Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, замедление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.
Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тканей, соседствующих с веной, может перейти на её стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита.
3.Осложнения тромбофлебита
Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени является восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.
4.Лечебная программа
Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Исключить втирание.
В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина затруднен.
В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные анти-коагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.
Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димедрол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое лечение.
5. Практические манипуляции выполняются согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 8
На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2-го пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил незначительные болевые ощущения в пальце, продолжал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть -всю ночь очень болел палец, даже анальгин практически не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9°.
Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия незначительная.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о способе определения зоны наибольшей болезненности.
Решите вопрос лечебной тактики применительно к данному больному.
Расскажите о профилактике данного заболевания.
Составьте набор хирургических инструментов для операции по поводу костного панариция.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти.
Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не спал, небольшой срок заболевания -четыре дня) позволяют думать о панариции, и скорее всего подкожной его форме.
Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца, зависят от анатомо-физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное давление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами).
2.Определение зоны наибольшей болезненности.
Определить зону наибольшей болезненности, а значит гнойный фокус, целесообразнее всего, используя пуговчатый зонд - при последовательном несильном нажатии пуговчатым зондом больной отметит участок наибольшей болезненности.
3.Лечебная тактика.
Лечение в данном случае оперативное. Опытный фельдшер, если есть соответствующие условия, может прооперировать больного сам, в противном случае должен срочно отвезти больного в хирургическое отделение больницы. Оперируют обычно под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу. После вскрытия гнойника полость обрабатывают раствором перекиси водорода, затем дренируют с использованием гипертонического раствора и протеолитических ферментов, перевязки ежедневные. Возможно применение для лечения гнойных ран лучей лазера, ультразвука, диадинамических токов и других методов.
Мазевые повязки применяются после очищения раны от гноя.
Общее лечение по показаниям. При несвоевременном и неправильном лечении подкожный панариций осложняется глубокими формами - костным, сухожильным, суставным.
4.Профилактические меры
Легче предупредить панариций, чем его лечить. Для этого необходимо соблюдать требования техники безопасности; там, где следует — работать в перчатках, рукавицах.
Микротравмы надо немедленно обрабатывать антисептическим средством и рану защищать стерильным перевязочным материалом.
5.Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 9
Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.
Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7°. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены. Кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс 120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их применения.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному.
Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии. Ставится на основании:
анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания - третьи сутки, соответствует токсическому периоду заболевания;
объективного исследования:
местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение; мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания;
общие симптомы: выраженные симптомы интоксикации и обезвоживания: многократная рвота, гипертермия, тахикардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приводят к тяжелому общему состоянию пациента.
Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника.
2. Дополнительные физикальные методы обследования
Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины.
Симптом Щеткина-Блюмберга - резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.
Симптом Воскресенского (рубашки)- резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области.
Симптом Раздолъского - резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой перкуссии ее кончиками согнутых пальцев кисти.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательстве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии. Необходимо:
приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса).
ввести тонкий назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рвоты, уменьшение эндотоксикоза).
транспортировать пациента на носилках в положении лежа.
осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явлений дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-восстановительных процессов в организме).
Все манипуляции выполняющем в перчатках. Противопоказано введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы).
прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно- воспалительный процесс).
применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту).
применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен развитием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.
При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия.
После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подготовки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризируют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков.
Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд.
Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза.
После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состояния, выполняется операция - срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости под интубационным наркозом.
После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди возбудителей перитонита преобладает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков).
Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное питание в первые дни лечения исключено.
Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей.
Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен - концентрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС - введением раствора бикарбоната натрия.
Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики.
Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммунизацию (антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, антикоагулянты, кортикостероиды - средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей.
Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного баланса, применение антихолиностеразных препаратов, электростимуляция, различные блокады, по возможности ранее энтеральное питание).
Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение наряду с комплексным лечением имеет полноценный уход за пациентом.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 10
В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20-летним стажем, с жалобами на перемежающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400 м. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирургической некрэктомии.
Эталоны ответов
1.Диагноз. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия Ш - декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.
Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых, возраст больного-30 лет, пол больного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, в - третьих, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение.
Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска голеней и синюшно - багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии - стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.
2. Дополнительные объективные методы исследования.
Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии:
1. Симптом Оппеля- Бюргера:
В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией.
2. Проба Самуэлса.
В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце.
3 .Коленный феномен Д.И. Панченко.
Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии.
4. Проба И. И Бурденко,
Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с учетом фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи -«некротическая язва», целесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам.
4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре:
Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии.
Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени 0-15мм. У больного с облитерируюшим эндартериитом индекс резко снижен.
Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерирующем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1 -2° С) после ходьбы.
Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30мин. оценивают результат пробы. Участки, где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.
Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола.
Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.
Лечебная программа:
При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее:
Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).
Витамины (Bi, B2, Вб, С).
Паранефралъные новокаиновые блокады по Л.В. Вишневскому -одна блокада в 5 дней.
Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.
Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.
Постельный режим.
Гипербарическая оксигенация.
Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Дарсонваль.
Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).
Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон).
Санаторно- курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.
Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.
Поясничная грудная симпатэктомия.
Ампутация конечности производится при гангрене.
Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме, некрэктомия язвы 1 пальца, при неэффективности данного лечения-поясничная симпатэктомия.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 11
В ФАП обратился мальчик 13 лет с жалобами на боль в левой пяточной области.
Фельдшер обнаружил инфицированную потертость, провел туалет кожи, удалил отслоившийся эпидермис и гной, наложил повязку с мазью Вишневского. Назначил амбулаторный режим. Сульфадимезин внутрь по 0,25 х 4 раза в день. В последующие 3 дня состояние ухудшилось. Ходить не может. Жалуется на боль во всей левой ноге.
Объективно: состояние средней тяжести, температура - 38,2°, пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Симптомы интоксикации. В паховой области пальпируются резко болезненные образования, диаметром 2 см, плотно эластичной консистенции, на внутренней поверхности левой нижней конечности определяются продольные красные полосы, кожа над ними болезненна и гиперемированна. В пяточной области поверхностная рана 1x1,5 см, покрытая фибрином, с гиперемированными краями.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Оцените тактику фельдшера, выявите допущенные ошибки.
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте диагностическую, лечебную программу в стационаре.
Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации нижней конечности, применительно к данной ситуации. Составьте набор для инструментальной перевязки гнойной раны.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Инфицированная потертость пяточной области слева. Паховый регионарный лимфаденит Стволовой лимфангит.
Ставится на основании:
данных анамнеза - наличие первичного очага инфекции, т.е. инфицированной потертости;
жалоб: боли в нижней конечности и невозможность движений;
объективного исследования: фибр ильная температура, умеренная тахикардия, увеличенные болезненные паховые лимфатические узлы, наличие гиперемированных полос по внутренней поверхности голени и бедра, а также инфицированной раны в пяточной области (т.е. общих и местных симптомов воспаления).
2. Тактической ошибкой фельдшера явилась неадекватная дозировка сульфаниламидного препарата короткого действуя и наблюдение ребенка в течение 3-х дней при наличии отрицательной динамики процесса.
Для местного применения вместо мази Вишневского целесообразнее было использовать повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, растворами антисептиков либо мази на водорастворимой основе, обладающие сильным проникающим и дегидратирующим действием.
3. Развитие лимфангита и лимфаденита является признаком распространения инфекции и опасно возможностью развития сепсиса
Данный больной нуждается в госпитализации в отделение гнойной детской хирургии машиной скорой помощи или на личном транспорте родителей в сопровождении фельдшера.
Предварительно необходимо ввести антипиретики и осуществить транспортную иммобилизацию пораженной конечности.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. Диагностическая и лечебная программа
В стационаре проводят общеклиническое обследование, тщательно пальпируют все группы лимфатических узлов. Берут клинический анализ крови, где определяется ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, общий анализ мочи. Лечение проводят по общим принципам лечения хирургической инфекции, с первоочередной энергичной санацией первичного очага инфекции.
В данном случае воспаление лимфатических узлов не носит гнойный характер, поэтому лечение должно быть консервативным с применением тепловых компрессов и физиотерапии, лечебной иммобилизации. Назначают:
постельный режим с приподнятым положением левой нижней конечности;
массивную антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринового ряда и полусинтетическими пенициллинами, сульфаниламидными препаратами продленного действия (бисептол, септрин).
С целью повышения иммунобиологических сил организма назначается полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов.
Инфузионная терапия включает цельнобелковые и аминокислотные кровезаменители, препараты дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), регуляторы водно-электролитного баланса.
Применяют иммунные средства (антистафилококковая плазма, антистафлококковый гамма-глобулин), витаминотерапию, десинсибилизирующую и симптоматическую терапию.
5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 12
В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье.
Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.
При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,6°. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
Составьте наборы инструментов для венесекции и блокады круглой связки печени.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Острый холецистит.
Ставится на основании:
жалоб на острую боль в правом подреберье;
данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие факторы развития холецистита;
данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.
2.Дополнительные физикалъные методы обследования
Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов. Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачива-нии ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва - между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) - симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.
3.Алгоритм оказания неотложной помощи:
уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), головуповернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);
приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления
развития воспалительного процесса);
в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;
г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);
д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик(атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаверин, но-шпа);
наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;
транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.
Все манипуляции выполнять в перчатках.
Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотическим), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к. все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистите, либо способствуют развитию деструктивного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят обшеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочим фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор.
Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке.
Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре, ФГДС, Ro графия брюшной полости по показаниям.
Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия.
При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецисто-стомию. В современной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям).
В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий.
Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических нарушений,
С этой целью применяют антибактериальные препараты:
антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутривенно;
современные сульфаниламидные препараты продленного действия.
Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонт, новокаиновую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, платифилин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки.
5. Набор составляют по алгоритму.
ЗАДАЧА 13
Молодой человек вскапывал садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, отслоенный эпидермис вскрылся — жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратился на ФАП.
При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела — 37,6, спал из-за боли в руке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности. На волярной стороне у основания третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выраженная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см2) гной, пальцы в полусогнутом состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией определяется болезненное шнуровидное уплотнение.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных физикальных исследованиях, необходимых для постановки диагноза.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в условиях стационара.
Продемонстрируйте технику наложения повязки "варежка".
Эталоны ответов
1.Диагноз: Абсцедировавшая флегмона правой кисти, осложненная стволовым лимфангитом.
Этот диагноз поставлен, во-первых, на основании данных анамнеза была мозоль, отслоенный эпидермис был поврежден, рана не была обработана антисептиком и защищена асептической повязкой. При осмотре: выраженный отек тканей кисти, гиперемия и сильные боли, на ощупь ткани на волярной поверхности кисти горячие -все это говорит в пользу развившейся флегмоны. Наиболее выраженная болезненность на участке с волярной стороны в проекции мозоли и просвечивание гноя здесь же позволяют думать об абсцедировании флегмоны. Наличие красного болезненного шнуровидного тяжа на предплечье говорит о прогрессировании воспалительного процесса.
2.Дополнительные физикальные методы исследования
Необходимо провести пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пальпацией определяются насколько увеличенные лимфатические узлы в правой подмышечной области - причина в воспалительном процессе в области кисти.
3.Алгоритм оказания неотложной помощи:
введение раствора анальгина, антибиотика;
наложение асептической повязки, иммобилизация конечности;
организация срочной госпитализации в хирургическое отделение.
4.Диагностическая и лечебная программа
В связи с тем, что воспалительный процесс выражен резко, показано лечение в условиях хирургического стационара. Больной должен быть срочно госпитализирован.
На кисть следует наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию руки и организовать срочную транспортировку в районную больницу. Можно ввести раствор анальгина и антибиотик. Анальгин уменьшит боли, введение антибиотиков -это начало лечения, которое будет продолжено после операции. В больнице из дополнительных исследований будут сделаны анализы крови и мочи (не влияющие на необходимость срочного оперативного вмешательства, но необходимые для коррекции лекарственного лечения).
Операция будет произведена скорее всего под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия, сомбревин, виадрил). В операционную рану (или раны) вводятся турунды, смоченные гипертоническим раствором, и применяются ферменты для ускорения лизиса некротизированных тканей.
В дальнейшем может быть применен низкочастотный ультразвук, так как он способствует улучшению микроциркуляции, обладает противовоспалительным, бактерицидным, некролитическим действием, стимулирует регенерацию, усиливает активность антибиотиков. Можно применять обработку ран антисептическими растворами под давлением, что резко уменьшает количество микробов в ране, возможно использование диадинамических токов. Для лечения гнойных ран применяют и лучи лазера. Иммобилизация обязательна. При образовании грануляции переходят на мазевые повязки.
Общее лечение — антибиотики внутримышечно, по показаниям — сердечные гликозиды, витамины, внутривенная инфузионная терапия. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначений. Повторные исследования крови и мочи обязательны.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму
ЗАДАЧА 14
Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живущей в деревушке, отдаленной на 5 км от ФАП.
Жалобы: на высокую температуру, доходящую до 40°, резкий озноб, сердцебиение, слабость. Со слов мужа, состояние заторможенности в течение дня сменялось возбуждением и беспокойством. Кроме того, он обратил внимание на отек левой стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. Женщина страдала варикозным расширением вен нижних конечностей и несколько раз перенесла тромбофлебит с выраженным отеком голени и высокой температурой тела, в течение четырех дней она самостоятельно лечилась, принимая таблетки аспирина, бисептола и накладывала мазевые компрессы на голень, но с каждым днем состояние ее ухудшалось. Также удалось выяснить, что около недели назад, убирая навоз на ферме, она через обувь вилами проколола левую стопу. Используя бытовую аптечку, сама перевязала рану на тыле стопы и наложила лейкопластырную повязку.
Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, апатична, постоянно облизывает губы, просит пить. Кожные покровы бледные, влажные, язык сухой, обложен серым налетом.
Температура тела 38,6°, пульс частый, слабый 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст.
При аускультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны сердца глухие. Пальпация живота болезненна. При осмотре конечности и раны на стопе установлено: отек конечности до верхней трети голени, бледность кожи с сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени. Края раны серой окраски со скудным отделяемым и при надавливании на края раны из глубины выделяются пузырьки газа и ощущается крепитация.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения.
Составьте и обоснуйте алгоритм неотложной помощи.
Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
Продемонстрируйте технику наложения возвращающейся повязки на культю нижней конечности.
Эталоны ответов
1.Диагноз: газовая гангрена левой нижней конечности.
Заключении основано на данных анамнеза (колотая инфицированная рана стопы, полученная на ферме около недели назад и ограничение самопомощью), характерных жалобах (жажда, озноб, сухость во рту, слабость и др.), а также на выявленных при осмотре конечности достоверных симптомах, наиболее важными их которых - сине-багровые пятна, выделение пузырьков газа из раны, крепитация под кожей при пальпации.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
наложить на рану повязку с антисептическим раствором (0,1% раствором перманганата калия);
ввести раствор анальгина 50% 2 мл и димедрола 1% 2 мл внутримышечно;
ввести сердечно-сосудистые препараты и дыхательные аналептики (раствор кофеина-бензоата, эфедрина, сульфакамфокаина или их аналогов);
осуществить транспортную иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение;
обеспечить экстренную госпитализацию в ЦРБ в положении лежа на носилках и в сопровождении фельдшера, который по пути в ЦРБ обязан наблюдать за больной и проводить симптоматическую терапию.
3. Манипуляция выполняется по алгоритму.
ЗАДАЧА 15
В присутствии фельдшера ФАП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение.
Объективно: в области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см. х 0,5 см. с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь.
Задания
Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте каждый этап.
Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации.
Эталоны ответов
Предположительный диагноз:
Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует - значит повреждена артерия.
Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:
остановка кровотечения;
б) введение анальгетиков (например, раствор кетарола);
в) туалет раны;
г) наложение стерильной повязки на рану;
д) все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках;
е) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой;
ж) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.
Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут).
Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.
Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей.
На голое тело жгут не накладывается - прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.
Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут.
Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 16
На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо. В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети.
Объективно: Состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см., из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложение жгута с целью остановки кровотечения, применительно к данной ситуации (на фантоме).
Эталоны ответов
Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение. Ставится на основании:
анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения;
б) объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое.
Алгоритм оказания неотложной помощи
Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии - одно из самых опасных для жизни.
а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, на середине се длины.
Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 минут пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен. Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой. Жгут должен бросаться в глаза!
Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кровоснабжения головного мозга).
Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).
Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока.
Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ. ИВЛ с целью повышения оксигенации крови.
Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гепоксии.
Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями.
При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами).
Все манипуляции выполняются в перчатках.
Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА17
К фельдшеру обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахарной свеклы повредила тяпкой ногу. Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5x3 см., загрязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации на фантоме.
Эталоны ответов
Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение. Диагноз поставлен на основании:
данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль;
данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции;
ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;
произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера;
вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка;
транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3.Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме).
ЗАДАЧА 18
Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул - такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.
При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести.
Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи.
Составьте диагностическую и лечебную программу для данного больного в условиях стационара.
Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью цоликлонов.
Эталоны ответов
Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.
О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рг. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рг. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.
Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки
На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения.
Алгоритм оказания неотложной помощи.
Строгий постельный режим.
Успокоить больного.
Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков.
Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи.
Если возможно, то начать введение в вену, например, политлюкина с целью увеличения ОЦК. нормализации гемодинамики.
В условиях клиники для уточнения диагноза показано:
ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.
Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон — аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.
Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.
При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.
В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство.
Эта операция на высоте кровотечения — мера вынужденная.
Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 19
В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды.
Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей "не хватает воздуха". АД - 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар.
Пальпация н перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости, экспрессанализ крови показал низкий уровень НЬ в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельдшером приемного покоя.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в участковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км?
Составьте набор инструментов для лапароцентеза.
Эталоны ответов
1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный диагноз: травматический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненного геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД - 60/40 мм рт ст., частота пульса - 140 уд мин), уровень НЬ 54 г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.
2. Алгоритм оказания доврачебной помощи:
Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургическую бригаду.
До прибытия бригады необходимо обеспечить:
полный покой
холод на живот, введение раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, раствора хлористого кальция в/в;
вливание кровезаменителей (гидроксиэтилкрахмал, солевые растворы, полиглюкин, желатиноль, , альбумин)
сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно;
определить группу крови,Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь.
Набор составить согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 20
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лег с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной железы IV стадии Т4 N 2 М1, множественные метастазы в лёгкие. Установлен два года назад.
Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.
При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.
Эталоны ответов
1. Диагноз
Рак правой молочной железы IV стадии Т4 N2 М1 множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.
Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфический асцит. Измеряются пульс, артериальное давление.
2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами:
Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.
Затем производится тугая тампонада раны.
Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной. Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в кап. введение раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл.
В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического действия ( крахмалы, солевые растворы, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль). Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера.
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 21
Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент - бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не остановилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего прохода, частые кровотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешивается с калом.
Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются сине- багрового цвета узлы, напряженные на ощупь, один из которых обильно кровоточит.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме).
Эталоны ответов
1. Диагноз - геморроидальное кровотечение.
Диагноз поставлен на основании:
данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода, частые кровотечения при дефекации.
данных объективного исследования: наличие множественных напряженных на ощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами;
обработать анальную область раствором антисептика;
наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения.
холод на анальную область;
введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция, хлорида кальция 10 мл, раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты);
вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;
транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым тазом.
3. Демонстрация техники наложения Т-образной повяжи на промежность на фантоме согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 22
Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрельное ранение в правое плечо.
Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана, неправильно округлой формы, на задней поверхности - аналогичная рана несколько больших размеров с неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из пистолета. 6 здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадавший.
Задания
Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.
Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки на плечо, используя индивидуальный перевязочный пакет применительно к ситуации.
Эталоны ответов
1. У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча.
Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного исследования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для огнестрельного ранения; кровотечение из раны).
2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
визуальный осмотр раны;
туалет раны и наложение асептической давящей повязки;
подвесить руку на косынке;
немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел. 02 о происшедшем;
вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
3. Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 23
В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение.
Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча - резанная рана - 2,5-3 см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки - множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику временной остановки артериального кровотечения, применительно к данному случаю, 2-3 способами (на фантоме).
Эталоны ответов
1. Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени.
Диагноз поставлен на основании:
данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение;
данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку );
для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра кетанова
наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции;
произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли;
произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции;
вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ, для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка;
транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине. Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, жгута, согласно алгоритму выполнения.
ЗАДАЧА 24
Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационар».
Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу.
Эталоны ответов
1. Диагноз.Термический ожог II- ой степени обеих голеней и стоп.
Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей прозрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.
2. Площадь ожога может быть определена методом " девяток".
Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы - 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1- 1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.
Для развитая ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.
Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
Охлаждение обожженной поверхности.
Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных по показаниям.
Наложение асептической повязки.
Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.
д) Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу.
Больного с ожогами нельзя охлаждать.
Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор - одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению кровезаменителей.
4. Лечебная программа
В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.
ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол).
Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором кожного антисептика, антибиотиков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- открытый или закрытый (под повязкой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по показаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.
Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.
Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции.
5. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 25
В пищеблоке детского оздоровительного лагеря, в котором Вы работаете фельдшером, на Ваших глазах повар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей.
Кричит от боли, беспокоен, возбужден, просит о помощи, на брюках от уровня коленных суставов до голеностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью.
Задания
Сформулируйте диагноз, предположительно определите глубину и площадь поражения.
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему.
Продемонстрируйте технику наложения повязки на кисть и предплечье, применительно к данной ситуации.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп 1-Й степени, площадью приблизительно 14% (если не пострадала кожа под одеждой, в противном случае площадь ожога может достигать 24-25%).
Диагноз ставится на основании:
факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера;
жалоб на боли;
данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидкостью, что соответствует II степени поражения.
Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой поверхности определяется по правилу ладони и правилу девяток.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь;
моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу;
поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности - под струю холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры, что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает развитие глубокого ожога);
осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралгина, максигана, спазгана, , трамала внутримышечно (для купирования боли и профилактики болевого шока).
повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД - для своевременной диагностики тахикардии и гипотонии, т.е. ранних признаков ожогового шока;
осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции);
наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки;
на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюдение до прибытия скорой помощи ;
инфузионная терапия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки:
реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно;
трисоль 200 мл после инфузии коллоидов.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляция выполнятся в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 26
В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ротовой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможности сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения назогастрального зонда.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.
Ставится на основании данных:
анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;
жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;
данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность
глотательных движений, на губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.
2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно:
Купировать болевой синдром (баралгин, максиган, спазган, трамал и т.д.) в сочетании с М- холииолитикамн (атропин, платифилин), т.к. к первичному болевому раздражению рецепторов химическим веществом присоединяется рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, кроме того атропин уменьшит слюнотечение.
Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить действие химического повреждающего агента.
Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты). Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогасгрального зонда.
Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс. АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.
По показаниям ввести сердечнососудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные и седатавные препараты, т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.
Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи.
Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.
се манипуляции выполняются в перчатках.
3.Манипуляции выполняются согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 27
Вы работаете фельдшером местного железнодорожного вокзала и в здравпункт доставлен постовым милиционером человек без определенного места жительства в состоянии средней степени алкогольного опьянения, который спал в привокзальном саду; температура воздуха на улице ниже 0°. При объективном осмотре доставленного лица: пальцы левой руки резко бледные, движения в пальцах отсутствуют, чувствительность не определяется. Через несколько минут кожа на пальцах стала синюшной, отечной и болезненной, с мраморным оттенком, в суставах пальцев появились движения, но не в полном объеме.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методику их выявления.
Расскажите об объеме доврачебной помощи и направлении в соответствующее лечебное учреждение.
Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в лечебном учреждении.
Продемонстрируйте наложение повязки - "перчатка".
Эталоны ответов
1.У пострадавшего отморожение пальцев левой кисти I степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей).
Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса.
2.Постепенное согревание пальцев, назначение сосудорасширяющих препаратов, растирание чистой тканью, ватой, смоченной спиртом; после чего появление порозовения кожи может подтвердить первоначальный диагноз.
3.Объем доврачебной помощи:
постепенное согревание кисти в воде, начиная с комнатной температуры до температуры тела в течение 20-30 минут;
накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты;
проводят общее согревание (дать горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок, одеял);
вводят сердечно-сосудистые средства и спазмолитики;
направляют в травматологический пункт или отделение неотложной хирургии по решению врача скорой медицинской помощи.
Лечебные мероприятия в стационаре
В стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реополиглюкин, раствор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При I-II степени отморожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургических вмешательств (некрэктомия, пересадка кожи, реабилитационные мероприятия).
5. Техника наложения повязки "перчатки". Проводится согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 28
В ФАП к фельдшеру доставлен мужчина 50 лет с жалобами на сильную боль в области правого бедра, усиливающуюся при ходьбе.
Со слов пострадавшего, около часа назад получил сильный удар мешком при разгрузке вагона.
Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомов перелома бедра не выявлено. На передней поверхности правого бедра обширный кровоподтек и припухлость овальной формы. Отмечается увеличение окружности правого беда в средней и нижней трети на 4-5 см, по сравнению с левой нижней конечностью, симптом зыбления при пальпации.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте набор хирургических инструментов для пункции гематомы.
Эталоны ответов
1.Ушиб мягких тканей передней поверхности правого бедра, гематома.
Диагноз поставлен на основании:
данных анамнеза и жалоб на боль в правом бедре, усиливающуюся при ходьбе.
данных объективного исследования: кровоподтек, увеличения объема поврежденного участка, припухлость, симптом флюктуации.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
с целью гемостаза приподнять нижнюю конечность наложить давящую повязку на правое бедро;
приложить холод на поражённый участок конечности для профилактики усиления кровотечения;
ввести гемостатические препараты;
вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки в хирургический стационар ЦРБ с целью уточнения диагноза и решения вопроса дальнейшей лечебной тактики;
транспортировать пациента в положении лежа на носилках с приподнятой поврежденной конечностью.
2.Составление набора хирургических инструментов для пункции гематомы.
ЗАДАЧА 29
В ФАП доставлен мальчик 10 лет с жалобами на боли в правом лучезапясном суставе. Со слов сопровождающего учителя, упал в школьном коридоре на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Визуально отмечается отек тыльной поверхности лучезапястного сустава. Пальпация сустава вызывает ощущение боли, которая резко усиливается при сгибании кисти. Нагрузка по оси предплечья безболезненна.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности, применительно к данной ситуации (разными способами).
Эталоны ответов
1.Диагноз: Растяжение связок правого лучезапястного сустава.
Ставится на основании:
данных анамнеза: падение на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь;
жалоб: на самостоятельную боль в суставе, резко усиливающуюся при сгибании кисти;
данных объективного исследования: отек тыльной поверхности лучезапястного сустава, боль при пальпации, отсутствие боли при осевой нагрузке.
Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения рентгенографии.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
С целью обезболивания ввести 25% раствор анальгина и 1% раствор димедрола внутримышечно.
Приложить холод на лучезапястный сустав (для уменьшения боли, отека кровоизлияния).
Вызвать скорую помощь для доставки в травмпункт.
Наложить повязку, фиксирующую сустав (крестообразную) (уменьшение боли и кровоизлияния, профилактика дополнительной травматизации).
Осуществить транспортную иммобилизацию правой верхней конечности (уменьшение боли, и предупреждение дополнительной травматизации).
Транспортировка в травмпункт в положении сидя.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 30
Во время спортивной борьбы, после проведения приема, один из борцов почувствовал острую боль в области левого плечевого сутстава и надплечья, невозможность движений в верхней конечности.
Объективно: пораженную конечность пострадавший придерживает здоровой рукой, голова наклонена в сторону больного надплечья, визуально плечевой сустав деформирован, целостность кожи не нарушена, при пальпации головка плечевой кости определяется в подмышечной впадине. Спортсмен стонет от боли. Вы обслуживаете соревнования.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему, аргументируйте свой ответ.
Продемонстрируйте иммобилизацию конечности применительно к данной ситуации (разными способами).
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый вывих левого плеча.
Ставится на основании:
ощущения резкой боли в области левого плечевого сустава и надплечья во время проведения приема и в дальнейшем;
клинических симптомов: вынужденное положение левой верхней конечности, деформация плечевого сустава, нарушение функции конечности, головка плеча пальпируется в подмышечной впадине, целостность кожи не нарушена.
Точный диагноз может быть поставлен только после выполнения рентгенографии в ЛПУ.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
обезболивание с целью профилактики болевого шока (орошение области сустава хлорэтилом или введение растворов баралгина, тригана, максигана, спазгана, трамала внутримышечно);
транспортная иммобилизация шиной Крамера в том положении, которое приняла конечность (уменьшает боль, обеспечивает покой конечности, исключает дополнительную травматизацию тканей);
применение холода на область сустава (уменьшает боль и внутреннее кровотечение);
транспортировка в ЛПУ в положении сидя (для уточнения диагноза, вправления и фиксации конечности) санитарным транспортом.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3.Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 31
Во время занятий спортом на перекладине юноша 17 лет во время приземления, соскользнув, упал левым плечом. Почувствовал резкую боль, на короткое время потерял сознание. Очнувшись, отмечает слабость, головокружение; левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны. Обратился в школьный медицинский пункт, где его принял фельдшер.
Объективно: при осмотре у пострадавшего опущено левое надплечье, голова наклонена в сторону повреждения, здоровой рукой он поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом су ставе и кажется удлиненной. Округлость плечевого сустава деформирована, наружная поверхность сустава уплощена. Активные движения в суставе отсутствуют.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о симптомах, которые необходимо выявить при осмотре для уточнения диагноза.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий и назовите лечебное учреждение, куда следует направить больного.
Продемонстрируйте технику наложния повязки «Дезо».
Эталоны ответов
1. Диагноз: Травматический вывих левого плеча.
Ставится на основании данных анамнеза, механизма травмы и клинические проявлений.
2.Для уточнения диагноза:
При пассивном движении в суставе можно было бы определить симптом "упругой фиксации" плеча, локтевой сустав не может быть приведен к туловищу. Кроме того, головку плечевой кости не удается пальпировать в привычном месте, т.е. в суставной впадине.
3.Алгоритм неотложной помощи:
успокоить больного, дать ему анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 5%-2 мл или баралгина 5мл);
ввести в полость сустава 1-2 % раствор новокаина 20-10 мл соответственно;
наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки, в крайнем случае, фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой.
Вправление вывиха допустимо только в лечебном учреждении, т.к. вывихи нередко сопровождаются и переломом суставообразующих костей- "перелом-вывих");
вызвать бригаду скорой медицинской помощи и направить больного в травматологический пункт или отделение неотложной травмотологии.
4.В ЛПУ:
Необходимо осуществить Ко-графию сустава в 2-х проекциях, что позволит уточнить диагноз, вид вывиха и определить оптимальный метод вправления.
5.Наложение повязки «Дезо» согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 32
В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны.
Объективно: правое надплечъе несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформация, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за предплечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику наложения повязки «Дезо».
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.
Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в правой надключичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестественное положение конечности).
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
введение анальгетика (раствор кетарола) или новокаиновая блокада места перелома (1-2% раствором новокаина 20-10 мл);
фиксация верхней конечности кольцами «Дельбе» либо повязкой «Дезо», либо 8-образной повязкой;
подвешивание предплечья на косынке.
3.Наложение повязки «Дезо» согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 33
В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись кистью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучезапястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельдшеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети правого предплечья, где имеется "штыкообразная" деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определения.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте диагностическую лечебную программу в ЛПУ?
Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации предплечья.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый перелом правой лучевой кости в "типичном месте" (не исключается смещение отломков — "штыкообразная " деформация предплечья).
Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разогнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапясгного сустава, "штыкообразная" деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое ограничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза.
2.Дополнительными признаками могут быть:
Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить патологическую подвижность в месте; перелома.
Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врача - травматолога травматологического пункта, куда следует направить больную.
3.Алгоритм неотложной медицинской помощи:
введение анальгетика (раствора кетарола);
местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл;
при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокардин);
транспортная иммобилизация конечности;
транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ (в зависимости от местных условий).
4.План диагностических исследований
В травматологическом пункте следует произвести Ко-графию предплечья в 2-х проекциях, при необходимости репозицию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммобилизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением врача - травматолога.
5.Техника транспортной иммобилизации при переломе лучевой кости в "типичном "месте проводится согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 34
ФАП обратилась девочка 15 лет - ученица рядом расположенной школы. При падении на уроке физкультуры ударилась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке.
При осмотре: старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, деформация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в месте травмы.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации верхней конечности, применительно к данной ситуации.

Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый перелом правого плеча в средней трети.
Ставится на основании данных:
анамнеза и жалоб: травма правого плеча и возникшая сильная боль;
объективного исследования: вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезненность, крепитация и патологическая подвижность в месте травмы.
Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения Ко - графии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического шока);
осуществить обезболивание введением одного из препаратов: трамал, баралгин, максиган, спазган (профилактика болевого шока);
осуществить транспортную иммобилизацию с целью создания покоя поврежденной конечности, профилактики смещения костных отломков и дополнительной травматизации тканей.
приложить холод к месту повреждения (уменьшение боли и кровотечения);
вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной травматологии;
наблюдать за пациенткой до прибытия скорой помощи.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3.Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 35
Вызов фельдшера скорой помощи на строительную площадку. Рабочему 28 лет, на правую голень ушла металлическая балка. Пострадавший стонет от боли. Бледен, покрыт холодным потом. На передней поверхности верхней трети правой голени имеется рана размером 10 х 3 см, из которой пульсирующей струей вытекает алая кровь, выступают отломки болышеберцовой кости. Отмечаются выраженная деформация и укорочение голени.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику иммобилизации конечности с помощью шин Крамера применительно к данной ситуации.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кровотечением.
Ставится на основании визуализации в ране костных отломков, выделения крови алого цвета пульсирующей струей.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
остановить кровотечение (т.к. всякое, а тем более артериальное кровотечение - прямая угроза жизни пациента) путем прижатия кулаком или первыми пальцами обеих рук бедренной артерии к горизонтальной ветви лонной кости, либо сразу наложить кровоостанавливающий жгут на среднюю треть бедра, т.к. имеет место перелом большеберцовой кости. Под жгут подкладывают тканевую прокладку и записку с указанием времени наложения жгута.
Категорически запрещено поверх жгута накладывать повязку. Жгут должен бросаться в глаза!
оценить состояние пострадавшего и состояние гемодинамики для диагностики симптомов травматического шока;
купировать болевой синдром (для профилактики развития болевого шока), применив любой из препаратов (баралгин, максиган, спазган, трамал, морадол), по возможности наркоз закисью азота при помощи аппарата АН-8;
осуществить туалет раны, наложение асептической повязки (для профилактики хирургической инфекции);
обеспечить транспортную иммобилизацию правой нижней конечности с помощью трех шин Крамера (для уменьшения боли, обеспечения покоя поврежденной конечности, предупреждения смещения костных отломков и дополнительной травматизации);
транспортировать пациента на носилках в машину скорой помощи, с последующей госпитализацией в неотложное травматологическое отделение;
применить местно холод для уменьшения боли и отека.
В машине скорой помощи в ходе транспортировки при наличии симптомов травматического шока проводят:
Восполнение ОЦК- расворами крахмалов, солевыми растворами, противошоковыми кровезаменителями;
стабилизацию АД - глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3.Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 36
Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и так внес в здание соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела школьный фельдшер.
Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст, пульс 100 в минуту. В области средней трети голени выраженная деформация, отчетливо видно поперечное смещение костей голени. Кожа цела, функция конечности отсутствует - движения невозможны, пульсация периферических артериальных сосудов отчетливая.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию с помощью стандартных средств, применительно к данной ситуации.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе, травматический шок первой степени
Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения костных отломков и полное выпадение функции- диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи.
а)введение анальгина и сердечных препаратов;
б)транспортная иммобилизация конечности;
в)вызов машины скорой медицинской помощи.
Введение анальгетиков и сердечных средств - противошоковые меры. Если есть возможность, то следует провести футлярную новокаиновуто блокаду. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
3.Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 37
В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площадки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге.
Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55 мм рт. ст., дыхание частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней трети, отечность, резкая локальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограничены. Легкое поколачивание по стопе отдается болью в месте травмы.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза н методике их выявления.
Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.
Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности при переломе бедра.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком II степени.
Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу после падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность). Тяжесть травмы подтверждается признаками развившегося травматического шока II степени (АД 80/55 мм рт. ст., пульс 120 уд. мин., частота дыхательных движений 24 в мин., бледность и заторможенность пострадавшего).
2.Дополнительные данные для уточнения диагноза
Для уточнения диагноза возможно определение симптомов патологической подвижности и крепитации отломков в месте перелома. Но это недопустимо, т.к. вызовет дополнительную травматизацию сосудов, нервов. мягких тканей, увеличение смещения отломков и усиление тяжести травматического шока.
Перелом бедра является одним из наиболее тяжелых повреждений костей, сопровождающийся травматическим шоком и кровотечением вокруг места перелома (800-1000 мл у взрослых), что требует неотложного оказания доврачебной помощи и госпитализации в травматологический стационар.
3.Алгоритм неотложной помощи:
ввести наркотический анальгетик (2%- 1мл промедола), либо осуществить новокаиновую блокаду места перелома;
ввести сердечно-сосудистые и дыхательные препараты (1 мл 5% раствора гидрохлорида эфедрина, 2 мл кордиамина и др.);
немедленно начать инфузионную терапию (полиглюкин 400,0, растворов Рингера, гидрокарбоната натрия 4% - 300,0), продолжая ее в ходе транспортировки в стационар;
осуществить ингаляцию кислорода через носовой катетер;
осуществить транспортную иммобилизацию табельными средствами в положении больного лежа на спине;
приложить холод на место перелома;
бережно транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая необходимые лечебные мероприятия по борьбе с шоком.
4.Лечебная и диагностическая программа в стационаре проводится одновременно:
оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечнососудистой, дыхательной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем циркулирующей крови), ЭКГ;
инфузионная терапия, в т.ч. гемогрансфузия;
адекватная анестезия, в т.ч. общее обезболивание с интубацией трахеи с переводом больного на ИВЛ;
Ro-графия бедра в 2-х проекциях;
исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом);
строгий постельный режим;
лечебная иммобилизация конечности под общим обезболиванием (скелетное вытяжение, остеосинтез, гипсовая кокситная повязка, наложение аппарата Илизарова). Выбор способа зависит от характера и сложности перелома.
5.Техника транспортной иммобилизации бедра проводится согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 38
Рабочий пилорамы в результате несоблюдения техники безопасности придавлен бревном на уровне таза. Появились сильные боли в области таза. Доставлен в участковую больницу, где дежурил фельдшер.
Объективно: состояние средней тяжести, бледен. Выраженная боль в области таза, определяется значительных размеров подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и в низу живота. При легком надавливании с боков на тазовые кости боли усиливаются и определяется крепитация. Мочеиспускание самостоятельное, моча не изменена. Движения в суставах нижних конечностей сохранены, но вызывают усиление болей в области таза. Симптомы раздражения брюшины и признаки внутреннего кровотечения не установлены. АД 105/70мм рт. ст., пульс 92 уд. мин.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и правил транспортировки в лечебное учреждение соответствующего профиля.
Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре.
Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации пострадавшего с переломом костей таза.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Закрытый перелом костейтаза без повреждения внутренних органов.
Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низа живота, крептация отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени.
Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и повреждений внутренних органов.
2. Алгоритм неотложной помощи:
создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения "лягушки";
введение 2%-1 мл промедола подкожно;
введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл), растворы глюкозы 5%-500 мл с добавлением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора полиглюкина 400,0;
применение холода на низ живота;
эвакуация на носилках в положении "лягушки" со скатанным одеялом под колени, в травматологическое отделение.
3.Диагностическая программа в стационаре:
Rо-графия костей таза;
обзорная Rо-графия брюшной полости;
повторный общий анализ крови, определение гематокрита. объема циркулирующей крови, общий анализ мочи;
консультация врача - хирурга.
4. Лечебная программа:
введение повторно 2%-2 мл промедола;
внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову - Селиванову;
симптоматическая терапия;
консервативное лечение на функциональной кровати в случае подтверждения первоначального диагноза;
полноценный уход и питание, профилактика пролежней
5.Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 39
Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 100уд в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах, выражен больше в паховых областях и над лоном.
При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
Составьтеалгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцову-Стражеско на фантоме.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы "лягушки"- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после дообследования.
2. Из физикальных методов дообследования.
Можно проверить симптом " прилипшей пятки", для этого просим больную поднять н удержать выпрямленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при небольшом с давлении крыльев. Усиление боли при разведении крыльев таза- " симптом -также свидетельствует о переломе костей таза.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении " лягушки", и в карете скорой помощи надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.
4.Диагностическая программа в стационаре:
Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
Определение группы крови по системе АВО и Кп- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необходимо переливание крови.
Припальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.
Производитсярентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение.
Больнаяосматривается анестезиологом, назначается премедикация.
Производитсячастичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.
Надлежитсделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при необходимости производится цистография.
Лечебная программа:
Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.
Послеопределения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь,плазму.
Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обнаружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется.Производят интубацию тонкой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиацию сфинктера прямой кишки.
Производятновокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.
Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости.
Анестезиологическое пособие - многокомпонентный шпубационный наркоз.
Послеоперационный период:
Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.
Положение в постели- Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения.
Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), дезинтоксикационного (Красгемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена (дисоль,трисоль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы.
Переливание крови, плазмы, эритромассы.
Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ДАМ (антибиотики цефалоспоринового ряда, аминогликозиды, метронидазол).
Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.
Разрешение послеоперационного пареза кишечника.
Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).
Уход за полостью рта.
Возможные послеоперационные осложнения:
Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.
Паралитическая кишечная непроходимость.
Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).
Нагноение послеоперационной раны.
Эвентерация кишечника.
Паротит.
Пневмония.
5.Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 40
В ФАП обратился пострадавший с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара.
Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, дыхание поверхностное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно - резкая локальная болезненность и крепитация в проекции III-го и IV-го ребер по задней подмышечной линии, там же припухлость, кровоподтек.
Задания
Сформулиру йте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументиру йте алгоритм неотложной помощи.
Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию (на фантоме) применительно к данной ситуации.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый перелом III и IVребер справа.
Ставится на основании:
травмы в анамнезе;
жалоб на боль в правой половине трудной клетки, усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании;
данных объективного исследования: дыхание настое, поверхностное, пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, пальпаторно -резкая локальная болезненность и крепитация.
Точный диагноз ставится в ЛПУ после выполнения рентгенографии.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
придать полусидячее положение для облегчения дыхания;
ввести обезболивающий препарат (раствор анальгина, баралгина, тригана, спазгана, максигана) для профилактики болевого шока;
вызвать скорую помощь через третье лицо для транспортировки в ЛПУ;
обеспечить транспортную иммобилизацию наложением черепицеобразной повязки для уменьшения боли, обеспечения покоя поврежденному участку, предупреждения повреждения реберными отломками мягких тканей, межреберных сосудов и легочной ткани;
применить местно холод для уменьшения боли и кровоизлияния;
обеспечить транспортировку в ЛПУ в полусидячем положении.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3.Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 41
В ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился грудью о выступ железных ворот.
Объективно: состояние тяжелое, возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в минуту. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекции V-VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается). Отмечается притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускультации - отсутствие дыхательных шумов.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте набор инструментов для проведения плевральной пункции.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытая травма груди. Двойной перелом V-VI ребер справа, правосторонний гемоторакс. ОДН - II степени.
Диагноз поставлен на основании:
анамнеза и жалоб на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель, слабость, головокружение;
данных объективного исследования: артериальная гипотония, частый пульс, тахипноэ, цианоз кожных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, "реберный клапан" в области V-VI ребер справа, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах правой половины грудной клетки.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
придать пациенту полусидячее положение, для улучшения дыхания и уменьшения одышки;
ввести раствор кетарола в/м для купирования боли;
произвести иммобилизацию участка перелома "черепичной" лейкопластырной повязкой;
вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ;
транспортировать в хирургический стационар на носилках в полу сидячем положении.
3.Составление набора инструментов для плевральной пункции.
ЗАДАЧА 42
Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки.
Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно - ключичной и передне- подмышечными линиями в проекции пятого ребра имеется рана 3x4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, " рана дышит". При пальпации вблизи раны- ощущение, напоминающее "хруст снега".
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Продемонстрируйте технику наложения окклюзионной повязки.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема.
Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3x4 см, которая " дышит". При пальпации- " хруст снега"- это признак подкожной эмфиземы.
Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не показано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи.
Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окклюзионной) повязки.
Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии. Вводятся анальгетики (кенарол), сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом(1:1).
Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и её органов производится на щите и носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).
3.Практическая манипуляция проводится согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 43
Фельдшер скорой помощи осматривает рабочего, получившего ранение грудной клетки металлическим осколком, вылетевшим при разрушении диска пилорамы.
Состояние больного тяжелое. Жалуется на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливающееся при каждом вдохе. Лицо одутловатое, синюшное, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый. Справа между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана размерами 3x2см, которая умеренно кровоточит. Во время вдоха рана издает "чмокающие" звуки засасывающегося воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой половины грудной клетки, шеи, лица- ошущение " хруста снега".
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме наложение окклюзионной повязки с помощью ИПП.
Эталоны ответов
1.Диагноз. Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средостения. Подкожная эмфизема.
Диагноз поставлен на основании осмотра больного: наличия раны справа 3x2см, особенности шумовых явлений, возникающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха. Это признаки напряженного пневмоторакса. Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый голос, набухшие вены шеи указывают на эмфизему средостения.
Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано. С каждым вдохом, в связи с поступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает, легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной тампонадой сердца.
Поэтому задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмоторакса в более легкий - открытый.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
Производится наложение окклюзионной повязки
Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором (третьем) межреберье по срединно -ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий - открытый.
Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастинотомия (в яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудишю-ключично - сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мягкие ткани и проникают по задней поверхности грудины в средостение. Затем производят его дренирование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям кожной раны булавкой).
Вводятся анальгетики (кетанов,кетарол,трамадол), сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (1:1).
Транспортировка производится на носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной I туловища (полусидя).
3.Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 44
В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности говорить, т.к. его рот непроизвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), а на вопрос "где болит?", больной указывает на область височно-нижнечелюстных суставов. Щеки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время торопливой еды в столовой
Задания
Сформулируйтен и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте диагностическую и лечебную программу в ЛПУ.
Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации при вывихе нижней челюсти на фантоме.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти.
Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней челюсти вперед, слюнотечение, уплощение щек и др.
2.Дополнительные симптомы для уточнения диагноза
При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем - в здоровую сторону.
3.Алгоритм неотложной помощи:
убедить больного в благополучном исходе;
ввести анальгетик (раствор анальгина 50%-2,0);
наложить фиксирующую ватио-марлевую пращевидную повязку.
обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии.
4. Диагностическая и лечебная программа в ЛПУ
Rо-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди от суставного бугорка;
вправление вывиха нижней челюсти проводится под проводниковой анестезией, реже - под наркозом;
наложение фиксирующей повязки на 10-12 дней.
5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 45
В ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на сильную боль в области нижней челюсти. От сопровождавшей его жены фельдшер узнал, что удар нанесен кулаком около часа назад.
Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс - 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 120 мм.рт.ст. Нижняя челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. Прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. В области подбородка кровоподтек. Пальпация подбородочной области болезненна. В области углов нижней челюсти болезненность усиливается, определяются отек и крепитация костных отломков. Речь и глотание нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику иммобилизации нижней челюсти разными способами (на фантоме).
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый перелом нижней челюсти.
Ставится на основании:
жалоб и данных анамнеза: сильная боль,возникшая после травмы;
данных объективного исследования: деформация нижней челюсти, боль и крепитация, выявляемые пальпаторно, кровоподтек в подбородочной области, выделяемая слюна окрашена кровью.
Точный диагноз может быть поставлен только в ЛПУ после выполнения Rо-графии.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
оценить состояние пациента, для решения вопроса об объеме неотложной помощи;
выполнить обезболивание, введением 50% раствора анальгина, спазгана, трамала или иного анальгетика (с целью профилактики болевого шока);
осмотреть полость рта, отсосать слюну и слизь из ротовой полости, удалить, если имеются, свободно лежащие отломки зубов (с целью профилактики аспирации инородных тел);
зафиксировать нижнюю челюсть с помощью внеротовой шины или повязки (с целью создания покоя поврежденной области, предупреждения травматизации мягких тканей, смещения костных отломков);
на область нижней челюсти приложить холод (для уменьшения боли, отека, кровоизлияния);
вызвать скорую помощь для доставки в отделение челюстно-лицевой хирургии;
наблюдать за состоянием пациента до прибытия скорой помощи, т.к. возможно усиление кровотечения, аспирация слюны и слизи, при ухудшении состояния - потеря сознания и западение языка) транспортировка в положении полусидя.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3.Манипуляциивыполняются в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 46
В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О случившемся не помнит.
Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной ширины, прямая и содружественная реакции на свет не нарушены, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0.5x1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.
Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза и методике их проведения.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре.
Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к данной ситуации (на фантоме).
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области.
Диагноз поставлен на основании:
анаменза: характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия;
наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых симптомов, указывающих на повышение внутричерепного давления);
данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьёзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области.
2.Дополнительные физикальные методы обследования
Для подтверждения диагноза и исключения внутричерепного кровотечения необходимо: проверить отсутствие очаговых неврологических расстройств: поражения черепномозговых нервов, парезов, параличей, менингиальных симптомов. Учитывая, что чаще поражаются глазодвигательные (III, IV, VI пары) и лицевой нервы (VII пара), необходимо исследовать их функцию.
3.Алгоритм оказания неотложной помощи:
вызвать (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;
обеспечить психический и физический покой;
приложить холод на голову;
провести оксигенотерапию 70%-м кислородом;
ввести не наркотические анальгетики: анальгин, баралгин - для уменьшения головной боли;
провести туалет раны, наложить асептическую давящую повязку;
транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксированной головой (валики, ватно-марлевое кольцо).
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4.Диагностическая программа в стационаре
Проводят:
обзорную рентгенографию черепа для исключения повреждения костей;
спинномозговую пункцию .Повышенное ликворное давление, белок и наличие эритроцитов подтверждает поставленный диагноз;
электроэнцефалографию для исключения патологического очага и цереброваскулярной патологии;
консультацию офтальмолога: осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов и исключения патологии со стороны сетчатки глаза;
лабораторные исследования: общий анализ крови (чаще без изменений), общий анализ мочи (без патологии, если нет сопутствующего заболевания почек).
5.Лечебная программа в стационаре.
Проводят первичную хирургическую обработку раны.
Назначают:
постельный режим в течение 3-4 недель, психический покой;
холод на голову;
беллоид, белласпон — для устранения головокружения;
для профилактики отека головного мозга глицерин 1 гр. на 1 кг веса в смеси с водой в пропорции 1:2, при явлениях нарастающего отека головного мозга дегитрационные средства: глюкоза 40%, сернокислая магнезия 25%, хлористый кальций 10%, лазикс;
ангигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, для стабилизации вегетативных функций, уменьшения проницаемости сосудов;
витамины В 1, В2, С для нормализации функции головного мозга;
седативные, симптоматические средства;
диету: первый день фруктово-ягодные соки, 5% раствор глюкозы, со второго дня легкоусвояемую диету.
6. Выполнение техники туалета раны согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 47
Вызов фельдшера на стройку к рабочему 25 лет, упавшему со второго этажа.
Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, изо рта и носа выделяется кровь, на лице и одеяле следы рвотных масс. Дыхание поверхностное, прерывистое, 20 в минуту. Кожные покровы бледные, 3рачки узкие, веки опущены, пульс 60 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Перелом основания черепа.
Диагноз поставлен на основании данных:
анамнеза - падение с высоты;
характерных данных объективного исследования: потеря сознания, кровотечение изо рта и носа, поверхностное, прерывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз, двухсторонний птоз, повторная рвота.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из носа и полости рта стерильной резиновой грушей;
уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом;
приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии;
провести оксигенотерашпо 70%-м кислородом с целью улучшения оксигенации крови;
применить гемостатические средства;
обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар.
Все манипуляции выполняются в перчатках
3.Составление набора хирургических инструментов для трахеотомии.
ЗАДАЧА 48
В ФАП доставлен мужчина 25 лет. Получил удар бортом машины по спине, при падении ударился о стенку зернохранилища. Потери сознания не было. Не смог встать на ноги и идти.
Жалобы на жгучую боль в позвоночнике и боль в животе, слабость и отсутствие движений в ногах. Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Дыхание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный. В надлобковой области определяется округлое, упругое эластичное, умеренно болезненное образование. В нижнегрудном отделе позвоночника на уровне Х-Х1 грудных позвонков — кровоподтек, умеренная болезненность при пальпации, отмечается выстояние остистых отростков Х-Х1 грудных позвонков. Отмечаются отсутствие активных движений, понижение и уменьшение силы в нижних конечностях, снижение чувствительности ниже пупартовой связки.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Расскажите о дополнительных физикальиых методах обследования, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения.
Расскажите об объеме доврачебной помощи, возможных осложнениях.
Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
Продемонстрируйте катетеризацию мочевого пузыря на фантоме.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытый перелом тел Х-Х1 грудных позвонков с повреждением спинного мозга и тазовыми расстройствами.
Диагноз поставлен на основании:
анамнеза и жалоб: на сильный удар в спину, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях;
данных объективного исследования: кровоподтек в нижнегрудном отделе позвонка, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков Х-Х1, грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в надлобковой области (переполненный мочевой пузырь), отсутствие активных движений, понижение тонуса и уменьшение силы в мышцах нижних конечностей, снижение чувствительности ниже уровня повреждения позвоночника.
Для уточнения диагноза и исключения поражения органов брюшной полости необходимо проверить отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;
введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока - раствор кетарола, тромала, морадола;
бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило - пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола;
катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером - для эвакуации мочи;
щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.
4. Диагностическая программа в стационаре:
Провести:
рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника;
магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга;
УЗИ органов брюшной полости;
люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга;
лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи.
Лечебная программа в стационаре:
Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае. При выборе консервативного метода лечения необходимо:
уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза;
проводить профилактику трофических нарушений;
назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений;
проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга;
назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей.
5.Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на фантоме).
ЗАДАЧА 49
Во время производственной аварии в результате падения бетонной арматуры правую нижнюю конечность строителя придавило тяжелым обломком бетонного перекрытия, под которой пострадавший находился около 4 часов.
Объективно: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, жалуется на интенсивные боли, озноб, пульс слабый, частый, 118 ударов в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. После освобождения из-под завале кожа на месте сдавливания резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. На коже появились пузыри, наполненные серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Мягкие ткани имеют деревянистую плотность, чувствительность утрачена; движения в конечности отсутствуют, пульс на сосудах не определяемся.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи
Продемонстрируйте тугое бинтование конечности эластическим бинтом.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Синдром длительного сдавливания (СДР; краш-синдром; травматический токсикоз).
Диагноз основан на наличии факта травмы и ее обстоятельств, а также данных объективного исследования: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, пульс слабый, частый 118 уд/мин., АД 80/60 мм рт.ст. При осмотре освобожденной из-под завала конечности кожа резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями, появились пузыри с серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Деревянистая плотность мягких тканей, потеря чувствительности, отсутствие движений в конечности и исчезновение пульса на сосудах являются абсолютными признаками СДС.
2.Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи:
обезболивание наркотическими анальгетиками, введение седативных средств;
освобождение конечности от сдавливания и наложение жгута выше места сдавливания;
при необходимости проведение мероприятий по устранению асфиксии, включая и ИВЛ;
наложение асептических повязок на раны;
тугое бинтование конечности от периферии эластическими бинтами;
транспортная иммобилизация;
обкладывание конечности пузырями со льдом, грелками с холодной водой;
теплое питье (чай, кофе), щелочно-солевой раствор;
введение сердечнососудистых препаратов, дыхательных аналептиков, аигигистаминных препаратов;
оксигенотерапия;
немедленная госпитализация больного в лечебное учреждение в положении лежа на носилках.
3.Тугое бинтование конечности эластическим бинтом проводится согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 50
В ФАП обратилась очень взволнованная женщина с трехлетним ребенком, с жалобами на беспокойство ребенка, нарушение сна, дурной запах из носа.
Из анемнеза выяснено, что накануне ребенку в детском саду сверстник засунул в нос кусочек паралона от мягкой игрушки.
Объективно: Состояние ребенка удовлетворительное, температура 37,2°. Ребенок периодически трет нос рукой. Нос отечен, преимущественно правая половина. Носовое дыхание нарушено, имеется серозно- гнойное отделяемое. При детальном осмотре, приподняв кончик носа, фельдшер обнаружил в глубине правой ноздри инородное тело.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из носа (на фантоме).
Эталоны ответов
1. Диагноз: Инородное тело в полости носа.
Ставится на основании данных:
анамнеза и жалоб, выясненных при беседе с матерью;
объективного исследования: нос отечен, носовое дыхание затруднено, в глубине правой ноздри визуализируется инородное тело.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
ребенка и маму успокоить, объяснить маме необходимость и безопасность удаления инородного тела;
ребенка уложить, запеленать и удалить инородное тело с помощью пинцета;
убедиться в восстановлении носового дыхания и отсутствии кровотечения;
носовые ходы промыть раствором антисептика через пипетку;
ребенка направить на консультацию к отоларингологу.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 51
В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту.
На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными зазубренными границами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,2°, пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыханий - 22 в минуту.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
Продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Рожистое воспаление кожи лица.
Ставится на основании :
общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры:
местных симптомов: жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной локализацией на лице. Клиника соответствует эритематозной форме воспаления.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации;
осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора анальгина 2,0 (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0) с целью улучшения состояния и создания условий для более комфортной транспортировки;
обеспечить вызов скорой помощи.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализация осуществляется в боксированное отделение инфекционного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозности (отдельная палата, палата с подобным контингентом больных);
проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;
транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.
3.В стационаре
Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатические узлы и выявляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения инфекции.
Проводят клинические анализы крови (где наблюдается ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи.
Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбудителя. воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления.
Пациенту назначаются: постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим удержанием витаминов, особенно важен тщательный уход.
При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная, витаминотерапия. Активно применяются сульфаниламидные препараты продленного действия и антибиотики пешщилли- ноиого ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно.
Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обрабатывают 70% раствором этилового спирта.
При гангренозной форме - УФО противопоказано.
При флегматозной и гангренозной фармах лечение хирургическое. Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации. 4.Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 52
К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет. Которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опухолевый узел. При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см., неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевидным узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
Продемонстрируйте технику пальпации молочной железы.
Эталоны ответов
1. Диагноз. Рак правой молочной железы T2N0MX
Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N0, Мх-отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.
2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:
Пальпация левой молочной железы,
Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.
Пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.
5. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:
Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
Пальпация молочных желез.
Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
Маммография обеих молочных желез.
Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.
Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.
УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.
Бимануальное гинекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.
Лечебная программа:
Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания IIa Т2 N0 М0, Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера.
После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.
И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет тамоксифена.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 53
Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,60С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм р.ст.. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда (на фантоме).
Эталоны ответов
1.Диагноз: острый панкреатит
Заключение основано на данных анамнеза:
- выраженных болей опоясывающего тупого характера;
- мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения
Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита.
Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования – живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите
2.Дополнительные симптомы для уточнения диагноза
симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу;
симптом Воскресенского - ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы, (на половине расстояния между мечевидным отростком и пушком по белой линии передней брюшной стенки).
3. Доврачебная помощь:
Острый панкреатит – заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии.
Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят:
общеклиническое обследование;
обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно-ободочной кишки и сглаженность левой пояснично-подвздошной;
УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;
фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии больного дуоденального соска;
Лабораторные методы диагностики:
общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),
общий анализ мочи (обычно без изменений),
биохимический анализ мочи на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено),
анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается).
Моча в лабораторию доставляется теплой.
В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования – не требуется.
Лечебная программа в стационаре:
постельный режим, холод на эпигастральную область, диета «О»;
препараты спазмолетического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5% р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;
антиферментная терапия (контрикал, гордокс, трасилол). В настоящее время широко используется цитостатик – 5 фторурацил, блокирующий образование ферментов поджелудочной железы;
инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты регуляторы водно-солевого обмена);
антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений;
двустороння новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.
При неэффективности консервативной терапии – проводится оперативное лечение
5.Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 54
Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом во время работы за станком – не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные, один к другому стулья, и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов 1 минуту, ритмичный, наполнение снижено, АД 100/60 мм рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз;
Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза;
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи;
Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре
Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме
Эталоны ответов
1.Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полного органа, травматический шок 1 степени.
Такое предложение позволяют сделать:
анамнез, больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного.
данные объективного исследования: бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и артериального давления позволяют думать о шоке 1 степени.
2.Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза
Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (т.е. в боюшную полость поступил газ).
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
введение сердечных препаратов;
холод на живот;
транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа в машине скорой помощи;
инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанельгезия.
Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.
Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усиливаются боли, увеличиваются кровотечения). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (нефорсируя) – это борьба с шоком и профилактика его углубления.
Наркотические средства применять нельзя, чтобы незавуализировать клиническую картину.
4.Диагностическая и лечебная программа
В стационаре в неясных случаях делают обзорную Ro-графию или Ro-скопию живота для обнаружения свободного газа («серпа» под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований и аппаратно-инструментальных не делают.
Зондирование желудка следует сделать –это и диагностика(например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.
Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.
Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. Внутривенно назначают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.
Операция под интубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации).
В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника, пневмонии. пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.
Пути введения антибиотиков разные.
Проводится коррекция обменных процессов.
Наблюдение за состоянием раны.
Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.
5.Првактическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 55
В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале – алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 частях, располагающаяся на переходной складке.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Расскажите о диагностически-лечебной программе в стационаре.
Подготовьте к работе ректоскоп.
Эталоны ответов
1.Диагноз: трещина прямой кишки.
Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличие крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.
Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.
Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер одевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальвировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.
Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, «сила на пальце».
Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода парапроктит.Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, суживающее заднепроходный канал. Вторым осложнение анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний пеританальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть подкожный прямокишечный свищ
3.Алгоритм оказания неотложной помощи.
Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ
Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очистительные клизмы в объеме 2-3 литра каждая.
4.Диагностическая и лечебная программа.
Диагностическая программа:
В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в колено-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные «старые» трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.
Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.
Кроме того больная получает направление на AULC и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.
Лечебная программа:
«Свежие», недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия:
Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-360С) продолжительностью 15-20 минут – утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день – утром и вечером.
При резко выраженном болевом синдроме спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывания анального отверстия 2-3 раза в день цинконовокаиновой пастой.
Большую роль играет соблюдение постельного режима.
Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула. Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.
Подобное лечение «свежих» анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным.
В случае безрезультатности консервативного лечения или «старых» каллезных трещин показано хирургическое лечение:
После проведения пресакральной блокады проводят девульсию – насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию её.
Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.
При застарелых трещина их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. А.Н.Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.
В послеоперационный период показаны:
Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках:
Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.
Для задержки стула применяют в течении 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.
На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.
После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.
Дома после выписки больной:
пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 ст.ложка рубленой ромашки на 1 стакан «крутого» кипятка),
диета должна содержать овощные блюда.
сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать
исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае «сидячей» работы необходим комплекс физических упражнений предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.
5.Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 56
Мальчику 10 лет, во время игры в футбол на школьном стадионе нечаянно ударили по промежности носком ботинка. От резкой боли он согнулся, побледнел, застонал и товарищи под руки повели его в школьный медицинский пункт.
При осмотре фельдшер здравпункта установил: общее состояние в данный момент удовлетворительное. В области промежности имеется припухлость, кровоизлияние в кожу, резкая болезненность при пальпации, а при надавливании из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделились свежие капли крови. Мальчик попросился сходить в туалет и, вернувшись через 8-10 минут, сказал, что не смог помочиться.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему
Продемонстрируйте технику наложения давящей Т-образной повязки на промежность.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Открытый травматический разрыв промежностной части уретры.
Ставится на основании:
анамнеза (тупая травма промежности, характер болей);
жалоб – невозможность самостоятельного мочеиспускания;
осмотра – наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности;
пальпации – при надавливании на промежность – появление свежих капель крови из уретры;
2.Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) создать покой (уложить на кушетку);
б) ввести анальгетик раствор трамала;
приложить холод на промежность (грелку с холодной водой или пузырь со льдом) для остановки кровотечения и предупреждения нарастания гематомы;
ввести гемостатическое средство (раствор глюконата или хлорида кальция 10%+5мм в/в)
наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод
вызвать бригаду скорой медицинской помощи и доставить пострадавшего в отделение урологии.
3.Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии
ЗАДАЧА 1
Больная С., 38 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на схваткообразные боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью, 9 раз/сут, повышение температуры тела, общую слабость.
Свое заболевание связывает с употреблением немытых фруктов, купленных на рынке. Работает продавцом в продуктовом магазине.
Объективно: температура тела 38,9С, частота дыхания 17/мин, пульс 96 уд/мин, АД -120/80 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, влажные, бледно-розовые, Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул бескалового характера, слизистый, с прожилками крови.
От госпитализации больная отказывается, так как не с кем оставить малолетних детей.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите тактику фельдшера.
Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Продемонстрируйте технику взятия кала на бактериологическое исследование из прямой кишки.
Эталоны ответов
1. Предварительный диагноз: дизентерия , средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании:
жалоб- недомогание, боль в животе, частый жидкий стул с примесью слизи;
эпидемиологического анамнеза - употребление немытых фруктов;
клинических признаков - повышение температуры тела, боль при пальпации в левой подвздошной области, бескаловый характер стула.
2. При отказе от госпитализации больная остаётся дома. Фельдшер назначит лечение:
диета №4;
антибиотики (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день до нормализации стула);
спазмолитики (но-шпа 40 мг 3 раза в день до исчезновения боли);
энтеросорбенты (смекта 1 порошок 3 раза в день);
ферменты (мезим-форте 1 драже 3 раза в день во время еды 2-4 недели);
биопрепараты (линекс 1 капсула 3 раза в день).
Также фельдшер организует проведение текущей дезинфекции по месту жительства пациентки.
3. Противоэпидемические мероприятия:
изолировать больную, желательно направить на госпитализацию, так как больная работает в продуктовом магазине;
заполнить и отправить экстренное извещение;
осмотреть членов семьи больной для выявления других случаев дизентерии;
проводить медицинское наблюдение за контактными в течение 7 дней после госпитализации больной;
организовать заключительную дезинфекцию.
4. Студент демонстрирует технику забора кала из прямой кишки согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 2
Больной Ш., 25 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на боли в коленных и локтевых суставах, желтушность склер, сыпь.
Заболел остро. Повысилась температура тела до 38С, был озноб. На 2-й день была однократная рвота, появилась сыпь на груди. На 3-й день пожелтели склеры.
Объективно: умеренная желтушность кожи и склер. На боковых поверхностях туловища, в области коленных и локтевых суставов - мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь. Суставы не изменены. Конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Задняя стенка глотки гиперемирована, разрыхлена, зернистая. Язык малиновый. Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Стул был светлее обычного. Моча темно-желтая.
Задания
Поставьте диагноз.
План сбора эпидемиологического анамнеза.
Расскажите пациенту о профилактике данного заболевания.
Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.
Эталоны ответов
Предварительный диагноз - псевдотуберкулез.
Основанием для постановки диагноза являются:
жалобы - желтушность склер и кожи, боли в суставах, сыпь;
анамнез заболевания - острое начало, появление сыпи на 2-й день заболевания;
объективные данные - повышенная температура тела, желтушность кожи и склер, скарлатиноподобная сыпь, гиперемия задней стенки глотки, малиновый язык, болезненность в правой подвздошной области, гепатомегалия.
2. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить:
есть ли заболевшие с подобными симптомами в окружении больного;
употребление в пищу продуктов, не подвергавшихся термической обработке (салаты из свежих капусты, моркови);
место работы пациента (овощная база, теплица).
3. Профилактические мероприятия:
дератизация (уничтожение грызунов, которые являются источником инфекции при псевдотуберкулёзе);
своевременное удаление из погребов, овощехранилищ гниющих овощей, т.к.иерсинии (возбудители псевдотуберкулеза) на них лучше размножаются;
перед употреблением сырых овощей необходимо тщательно их вымыть.
4. Студент демонстрирует технику забора кала для бактериологического исследования согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 3
Больной В. вызвал скорую помощь. Предъявляет жалобы на желтушность кожи и склер, сильный зуд кожи, тошноту, темную мочу, обесцвеченный кал, боли в суставах. Считает себя больным на протяжении последних 10 дней.
2 месяца назад больному переливалась плазма в связи с травмой, полученной в ДТП.
При осмотре выявлены интенсивное желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, гепатоспленомегалия.
Задания
Поставьте предварительный диагноз.
Определите тактику фельдшера.
Перечислите возможные исходы данного заболевания.
Продемонстрируйте технику забора крови для серологического исследования.
Эталоны ответов
Предварительный диагноз — острый вирусный гепатит.
Диагноз выставлен на основании:
жалоб - желтушность кожи и склер, тошнота, сильный кожный зуд, боль в суставах;
эпидемиологического анамнеза - переливание плазмы 2 месяца назад;
объективных данных — гепатоспленомегалия, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.
2. Тактика:
госпитализация в инфекционный стационар;
заполнение экстренного извещения;
выявление контактных, медицинское наблюдение за ними 6 месяцев.
3. Исходы:
выздоровление в 91-94% случаев;
смерть от острой печёночной недостаточности в 1% случаев;
переход в хроническую форму в 5-8% случаев.
4. Студент демонстрирует технику забора крови для серологического исследования согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 4
Больной Р., 35 лет, предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, режущие боли в верхней половине живота, однократный жидкий стул без патологических примесей.
Эпидемиологический анамнез: за 3 часа до заболевания ел торт, который хранился в холодильнике в течение недели.
Объективно: температура тела 37,1С, пульс - 90 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области.
Задания
Поставьте диагноз.
Определите тактику фельдшера.
Расскажите пациенту о профилактике данного заболевания.
Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Эталоны ответов
Диагноз - пищевая токсикоинфекция, лёгкое течение.
Обоснование:
характерный эпидемиологический анамнез - употребление торта с истекшим сроком годности за несколько часов до появления симптомов;
характерные симптомы - субфебрильная температура тела, болезненность в эпигастральной области, жидкий стул без патологических примесей.
2. Тактика фельдшера включает:
промывание желудка.
Госпитализация при лёгком течении заболевания не требуется. Фельдшер даст рекомендации по лечению:
оральная регидратация;
энтеросорбенты;
ферменты;
эубиотики.
3. Больному следует рекомендовать:
употреблять кипячёную или бутилированную воду;
тщательно мыть овощи, употребляемые в пищу без термической обработки;
тщательно мыть фрукты;
хранить продукты в холодильнике;
перед употреблением продуктов в пищу проверять срок годности;
мыть руки перед едой;
не уклоняться от профилактических медицинских осмотров;
при появления признаков заболевания обратиться за медицинской помощью, не заниматься самолечением.
4. Студент демонстрирует методику промывания желудка согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 5
Больной С., 36 лет, обратился к фельдшеру ФАП 28 марта на 2-й день болезни с жалобами на чувство жара, общую слабость, головную боль; отечность, красноту и чувство жжения в области правой щеки. Заболел остро.
При осмотре: на коже носа и левой щеки - гиперемия с четкими границами, на правой щеке - пузырь с серозным содержимым. Температура тела — 38,3С. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 125/75 мм рт. ст.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
План сбора эпидемиологического анамнеза.
Определите тактику фельдшера.
Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.
Эталоны ответов
Диагноз: рожа, эритематозно - буллёзная форма.
Выставлен на основании характерных клинических признаков: гиперемия с четкими границами, на фоне гиперемии - пузырь с серозным содержимым, выраженная интоксикация.
2. Эпидемиологический анамнез включает следующие сведения:
был ли контакт с больными рожей, ангиной, скарлатиной;
есть ли хронические заболевания;
были ли в предшествующие заболеванию несколько дней травмы лица;
было ли ранее подобное заболевание.
3. Действия фельдшера:
выписать направление на госпитализацию в инфекционный стационар;
при отказе от госпитализации назначить лечение.
Принципы лечения:
постельный режим на период лихорадки;
антибиотики;
витамины;
жаропонижающие препараты;
местно — примочки с растворами антисептиков.
Студент демонстрирует методику внутримышечного введения лекарственных средств согласно алгоритму.
ВИЧ-инфекция
ЗАДАЧА 6
К фельдшеру обратился мужчина Н., 27 лет, с жалобами на повышенную температуру тела, ночные проливные поты, плохой аппетит, снижение веса, жидкий стул 3-4 раза в сутки. Болен около двух месяцев. Неделю назад сдавал кал для выявления кишечной инфекции, но результат отрицательный.
Эпидемиологический анамнез: женат один год. До этого были многочисленные половые контакты и с женщинами, и с мужчинами.
При осмотре: пациент пониженного питания. Пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы, безболезненные, плотные, 1-1,5 см в диаметре, не спаяны с окружающей тканью.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Перечислите группы риска при ВИЧ-инфекции.
Укомплектуйте аварийную СПИД-аптечку.
Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.
Эталоны ответов
Предварительный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б (вторичных заболеваний) по Покровскому.
Диагноз выставлен на основании:
эпидемиологического анамнеза — много половых партнеров;
симптомов заболевания — необъяснимая диарея более 2-х месяцев, потеря веса, увеличение л/у в 3-х периферических группах.
2. К группам риска относятся:
наркоманы, использующие внутривенные наркотики;
мужчины, имеющие половые связи с другими мужчинами;
лица с беспорядочными половыми связями;
реципиенты крови, тканей, органов;
медицинские работники, имеющие контакт с кровью.
3. В состав входят:
инструкция на случай аварийной ситуации;
70% спирт;
5% раствор йода;
лейкопластырь.
4. Студент демонстрирует методику взятия кала для бактериологического исследования.
ЗАДАЧА 7
Бригада скорой помощи вызвана к молодому человеку 19 лет, предъявляющему жалобы на недомогание, слабость, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита.
Объективно: отмечается увеличение подчелюстных, околоушных и шейных лимфатических узлов. Они безболезненные, между собой и с окружающими тканями не спаяны. На руках - следы от инъекций. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.
Задания
Составьте план сбора эпидемиологического анамнеза.
Определите, о каком заболевании идет речь.
Определите тактику фельдшера.
Продемонстрируйте технику обработки неповреждённых кожных покровов при попадании на них биологических жидкостей.
Эталоны ответов
1. При сборе эпидемиологического анамнеза учитывается:
половая жизнь, количество половых партнеров, наличие случайных партнеров, наличие половых связей с мужчинами, применение презерватива;
применение наркотиков, в т.ч. внутривенно, продолжительность применения, использование индивидуальных или общих шприцев, технология приготовления наркотиков;
является ли больной донором;
соблюдает ли больной личную гигиену;
пользуется ли пациент услугами парикмахерскими, маникюрных кабинетов, косметических кабинетов.
2. На основании:
жалоб - на слабость, чувство тяжести в правом подреберье, потерю аппетита;
объективных данных - следы от инъекций на предплечьях, увеличение печени
можно предположить парентеральный вирусный гепатит. Учитывая наличие лимфаденопатии, можно предположить и ВИЧ-инфекцию.
3. Тактика фельдшера включает:
предложить пациенту госпитализацию в инфекционный стационар.
При отказе от госпитализации:
рекомендовать пациенту обратиться в поликлинику по месту жительства;
дать рекомендации по предотвращению распространения инфекции (необходимо пользоваться индивидуальными бритвой, зубными щетками, маникюрными ножницами; при половых контактах использовать презерватив; инъекции делать только одноразовыми шприцами).
4. Студент демонстрирует технику обработки неповрежденных кожных покровов при попадании на них биологических жидкостей согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 8
К фельдшеру обратилась мать по поводу болезни ребенка 5-и лет. Ребенок болен в течение недели: беспокоит кашель, высокая температура тела, вялость. В течение последнего года ребенок дважды перенес бронхит, отит, несколько раз ОРВИ. В последнее время ухудшился слух.
В трехлетнем возрасте ребенок перенес обширный ожог, получал переливание крови.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На нижней губе — пузырьки с серозным содержимым. Отмечается легкое косоглазие, которое мать раньше не замечала. Увеличены затылочные, шейные, подчелюстные и подмышечные лимфоузлы до 1 см в диаметре, безболезненные, не спаянные. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Печень пальпируется у края реберной дуги.
Задания
Предположите диагноз и обоснуйте его.
Расскажите об особенностях течения данного заболевания у детей.
Перечислите существующие направления диагностики данного заболевания.
Продемонстрируйте технику обработки кожных покровов при уколе инфицированной иглой.
Эталоны ответов
1. Предварительный диагноз - ВИЧ-инфекция, 4Встадия. Пневмония.
Диагноз поставлен на основании:
анамнеза заболевания - частые повторные ОРВИ;
эпидемиологического анамнеза- переливание крови в трехлетнем возрасте;
объективных данных - увеличение периферических л/у, неврологическая симптоматика в виде косоглазия, кашель , хрипы в легких.
2. У детей рано появляется неврологическая симптоматика. Примерно 80% детей, больных СПИДом, умирают от пневмонии. Если инфицирование происходит во время родов, то дети отстают в психомоторном развитии. Нехарактерно развитие саркомы Капоши.
3. Направления:
выявление антител к ВИЧ: методы иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блотинга (ИБ);
выявление ВИЧ и его компонентов: метод полимеразной цепной реакции (ПЦР);
определение активности иммунной системы: определение количества Т-хелперов.
4. Студент демонстрирует технику обработки кожных покровов при уколе инфицированной иглой согласно алгоритму.

Нервные болезни
ЗАДАЧА 1
Вы работаете фельдшером скорой помощи. Прохожий останавливает вашу машину, едущую с вызова. На обочине дороги лежит мужчина средних лет, без сознания.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует, болевая реакция сохранена. На голове множественные ушибленные рваные раны, в лобной части подкожная гематома. На волосистой части головы, в затылочной области, подкожная гематома без повреждения кожных покровов. Левый зрачок немного шире, чем правый. Правые конечности неподвижны. АД 80/60 мм рт. ст., пульс 64 уд./мин., дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД 26 в минуту.
Задания
Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Продемонстрируйте технику наложения асептической повязки на область ран.
Эталоны ответов
1. Черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга.
Основание: данные объективного смотра: нарушение сознания (сопор), ранение головы, нарушение сердечной и дыхательной деятельности (гипотония и одышка), очаговые неврологические симптомы (анизокория, гемиплегия).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
убедиться в проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости очистить ротовую полость от слизи и зубных протезов и установить воздуховодную трубку;
ввести гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в для снижения внутричерепного давления, профилактики отека мозга; при судорогах — бензодиазепины;
наложение асептической повязки на область ран с предварительной обработкой 3% раствором перекиси водорода;
транспортировать на носилках с приподнятым на 30 градусов головным концом в нейрохирургический стационар.
ЗАДАЧА 2
Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удара в минуту.
Задания
Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Продемонстрируйте способ укладки больного в данном состоянии.
Эталоны ответов
1. У больной большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.
2 Алгоритм неотложной помощи:
если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;
голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;
расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;
под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;
не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;
с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;
специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа;
госпитализация в ряде случаев в дежурное неврологическое отделение (эпиприпадок на улице, впервые развившийся эпиприпадок и др.).
3. Уложить больного на бок или повернуть голову на бок, убрать твердые предметы от головы для избежания травмы при судорогах.
ЗАДАЧА 3
Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены, за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе - гипертоническая болезнь, систематически не лечился.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены, равны с обоих сторон, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение, левосторонняя гемиплегия. АД 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое.
Задания
Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап
Продемонстрируйте технику струйного внутривенного введения.
Эталоны ответов
1 Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт) в правой гемисфере, апоплектическая кома, нарушение витальных функций, левостороняя гемиплегия.
Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.
2 Алгоритм оказания неотложной помощи:
ввести дроперидол 3-5 мл 0,25 % в/в или реланиум 10 мг в/в с целью купирования психомоторного возбуждения и снижения АД;
ввести эуфиллин 2,4% 10,0 в/в на 10 мл 20 % глюкозы;
повторно измерить АД через 3-5 мин;
при необходимости ввести гипотензивные препараты ( дибазол и папаверин в/в или в/м) для снижения АД не более 20 % исходного;
госпитализировать на носилках в дежурный неврологический стационар.
3. Внутривенное введение проводится в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 4
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Мужчина 35 лет, жалобы на выраженные головные боли постоянного, «распирающего» характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, гиперестезией, головокружением, ознобом и общей слабостью. Болеет второй день.
Объективно: АД 130/80, пульс 70 ударов в минуту, температура 39, 8 градусов.
Ригидность шеи 3-4 поперечных пальца. Выявляется симптом Кернига. Рефлексы с конечностей оживлены, равны. На кожных покровах туловища единичные геморрагические высыпания.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке больного по назначению.
Продемонстрируйте исследование менингеальных симптомов.
Эталоны ответов
1. Менингит, предположительно менингококковый гнойный. Диагноз устанавливается на основании оболочечных симптомов; общеинфекционных признаков; геморрагической сыпи.
2. При неоказании помощи развивается отек-набухание головного мозга с вклинением, гипертермия, инфекционно-токсический шок,эписиндром с возможным летальным исходом.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
Введение Sol. Prednisoloni в/в 60-90 мг (противовоспалительный и противоотечный эффект);
возможно введение 10 мл 25% р-ра магния сульфата и литической смеси;
введение 3 000 000 ЕД пенициллина при транспортировке несколько часов;
транспортировка на носилках в инфекционную больницу, экстренное извещение.
4. Исследование менингиальных симптомов.
Ригидность шеи: больной лежит на спине, фельдшер сгибает больному голову, приводя подбородок к грудине. Ригидность измеряется количеством поперечных пальцев фельдшера между подбородком и грудиной.
Симптом Кернига: больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. Выпрямляет ногу в коленном суставе, симптом Кернига измеряется в градусах
ЗАДАЧА 5
Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.
Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36, 6 град. С. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.Опущен угол рта справа. Сила мышц рук и ног снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Снижена чувствительность в правых конечностях.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке по назначению.
Составьте план диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.
Продемонстрируйте пробу Барре на утомляемость.
Эталоны ответов
1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии), правосторонний гемипарез, гемианестезия, моторная афазия. Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, очаговость двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.
2. Догоспитальная помощь:
снять ЭКГ;
ввести эуфиллин 2, 4-10% в/в (с целью улучшения мозгового кровообращения);
ввести преднизолон 30 мг в/в (противоотечный эффект);
возможно введение 10 мл 25% р-ра магния сульфата и/или фуросемид 1% - 2, 0 в/в для предупреждения отека мозга:
транспортировать на носилках в дежурный неврологический стационар.
3. Диагностические мероприятия в стационаре:
люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический);
эхо-энцефалоскопия для выявления смешения структур головного мозга;
исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной гипертензии;
биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости;
Лечебная программа в стационаре:
постельный режим;
патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое – гемостатики и дезагреганты); ноотропные и др.
4. Проба на утомляемость (проба Барре):
«верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрытыми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться;
«нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град. от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.
ЗАДАЧА 6
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки и координации движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики. Резкое ухудшение состояния в последние дни.
Объективно: АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 \ даров в минуту, температура 36, 6 град.С. , ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бабинского с обеих сторон.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Изложите развитие и прогноз данного заболевания без лечения.
Расскажите об объеме догоспитальной помощи.
Составьте план диагностических исследований в стационаре и расскажите о принципах лечения.
Продемонстрируйте методику проведения пальце-носовой пробы.
Эталоны ответов
Опухоль головного мозга или туберкулезный менингит.
Прогноз опухоли или туберкулезного менингита без лечения неблагоприятный: дальнейшее нарастание отека головного мозга, метаболического ацидоза, нарушения жизненных функций.
Ввести:
магнезию 2 5% % - 10, 0 на 10,0мл 40% раствора глюкозы или фуросемид 1% - 2, 0 в/в (для снижения внутричерепного давления);
баралгин 5.0 в/ в (для купирования болевого синдрома);
госпитализировать в дежурное неврологическое отделение для уточнения диагноза и тактики лечения.
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
рентгенография черепа (турецкое седло);
эхо-энцефалоскопия (смещение структур мозга);
исследование глазного дна (застойный диск зрительного нерва);
возможно люмбальная пункция;
рентген-компьютерная томография или МРТ.
Более информативный метод исследования - магнитно-резонансная томография головного мозга. Принципы лечения: после получения данных томографического исследования решается вопрос о показаниях к операции.
5. Пальце-носовая проба: больной стоит с закрытыми глазами, руки вытянуты горизонтально перед собой с выпрямленными пальцами; указательным пальцем руки больной медленно достает до кончика носа.
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ЗАДАЧА 1
На улице. Мужчина внезапно потерял сознание и с криком упал. Появились тонические, а затем клонические судороги. Наблюдался цианоз лица, выделение розовой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Реакция зрачков на свет отсутствовала.
Задания
Определите состояние, развившееся у больного, и обоснуйте свой ответ.
Составьте алгоритм действий по оказанию неотложной помощи.
Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.
Эталоны ответов
У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.
Алгоритм неотложной помощи:
если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;
голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;
расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;
под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;
не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;
с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;
специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа;
госпитализация в ряде случаев в дежурное неврологическое отделение (эпиприпадок на улице, впервые развившийся эпиприпадок и др.).
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 2
Вызов на дом. Молодая женщина с криком, рыданиями катается по полу, отмечаются хаотичные судорожные движения конечностей с выразительным выгибанием тела дугой. На вопросы не отвечает. При попытке определения реакции зрачков на свет, больная плотно сжимает веки. Со слов мужа этому состоянию предшествовала ссора.
Задания
Определите состояние, развившееся у пациентки. С чем следует его дифференцировать?
Составьте алгоритм ваших действий.
Продемонстрируйте технику внутривенного введения лекарственных средств.
Эталоны ответов
1. У пациентки судорожный конверсионный (истерический) припадок, который следует дифференцировать с эпилептическим припадком.
В отличие от эпилептического данный припадок возник после конфликта с мужем. У пациентки отсутствуют ушибы, увечья, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, нет характерного чередования тонической и клонической фаз, движения больной демонстративны, сознание и реакция зрачков на свет сохранены.
2. Излишнее сочувствие и внимание к больной может способствовать удлинению припадка, поэтому желательно спокойное отношение, полезно сказать вслух, что больной ничего не угрожает. Припадок может прекратиться под влиянием резкого оклика, обрызгивания холодной водой, болевого раздражителя.
Если указанные мероприятия оказываются неэффективными, целесообразно назначение 1-2- таблеток феназепама, 25-50 мг аминазина внутрь или 1-3 мл 2,5:% раствора внутримышечно.
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 3
Вызов на дом. Фельдшер ФАП вызван к больному М.,42 лет. Больной находится в состоянии двигательного возбуждения. Дезориентирован в месте и времени, поведение неадекватное, в страхе оглядывается, заглядывает под стол, что-то стряхивает с себя, отмахивается от кого-то, обращается к мнимому собеседнику. Кожные покровы гиперемированы, выраженная потливость, отмечается дрожь всего тела, тремор рук. Тахикардия 110 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников: больной в течение 7 лет злоупотребляет спиртными напитками, перед данным состоянием был длительный запой, после прекращения запоя перестал спать.
Задания
1. Определите развившееся состояние у пациента.
2. Составьте алгоритм действий фельдшера.
3. Продемонстрируйте внутривенного капельного введения лекарственных
средств.
Эталоны ответов
1.У пациента алкогольный делирий, который развился на фоне абстиненции после резкого прекращения запоя. Для данного состояния характерны помрачение сознания (делирий), страхи, зрительные и слуховые иллюзии и галлюцинации, психомоторное возбуждение, нарушение сердечной деятельности и вегетативные проявления (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор и др.).
Алгоритм действия фельдшера:
создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;
с целью ликвидации двигательного возбуждения введение 0,5% раствора седуксена 20-40 мг (4-8 мл) в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы одномоментно медленно. С целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности ввести сердечные гликозиды (коргликон 0,06% раствор – 1 мл или строфантин 0,05% раствор 1 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида);
экстренная госпитализация в наркологический или терапевтический стационар.
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 4
В стационаре. Больная Б., 19 лет, находится в психиатрическом отделении.
Анамнез: со слов матери сестра отца страдает психическим заболеванием. Девочка родилась в срок, росла и развивалась правильно. В школе училась хорошо, поступила в институт, имела подруг, была общительна. Год тому назад появились головные боли, бессонница, стала труднее усваивать учебный материал. Любимые ранее предметы стали меньше интересовать. Начала тяготиться обществом друзей. Казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят, посмеиваются. С большим трудом заставляла себя выходить из дома, но в институт не ходила, бесцельно бродила по улицам. Постепенно вялость, безразличие нарастали, лежала в постели, не умывалась, не причесывалась. Стала грубой и злобной по отношению к близким.
Физическое состояние без патологии.
Психическое состояние: В отделении двигательно спокойна, в контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Говорит, что слышит голоса, которые ее окликают по имени, недовольна пребыванием в больнице. Считает себя психически здоровой. Неряшлива, непричесана, с окружающими больными не общается, бесцельно бродит по коридору или лежит в постели. Планов на будущее нет.
Задания
Сформулируйте предположительный диагноз.
Кратко обоснуйте диагноз и дайте возможный прогноз.
Расскажите о тактике поведения медицинского персонала с психически больными.
Опишите основные тактические приемы по обеспечению безопасности больного и окружающих вне стационара при возникновении состояния психомоторного возбуждения у психически больного с подобным расстройством.
Продемонстрируйте внутримышечное введение лекарственных средств.
Эталоны ответов
Предположительный диагноз – шизофрения.
Диагноз основан на данных анамнеза и психического статуса.
Диагностическими критериями шизофрении являются особенности течения болезни и особый характер изменения личности – дефект, который нарастает по мере прогрессирования болезни. Особенно страдают эмоционально-волевые процессы, мышление. Выраженность дефекта зависит от типа течения. У нашей больной отягощенная наследственность, начало болезни постепенное, незаметное в возрасте 16 –17 лет. В клинической картине быстро нарастающая потеря интересов, активности, привязанностей, холодность и грубость к близким. Фрагментарные галлюцинации. Можно предположить шизофрению, непрерывно текущую – прогредиентную. Прогноз неблагоприятный. Данные больные становятся глубокими инвалидами, длительно пребывающими в психиатрических стационарах, психиатрических интернатах.
Тактика беседы и поведения медицинского персонала с психически больными включает:
соблюдение дистанции обращения на «Вы», по имени, отчеству;
показать желание помочь, понять, упокоить;
не начинать беседу сразу с расспросов о болезни;
осуществление индивидуального подхода с учетом психического состояния больного;
не спорить, не разубеждать, не соглашаться с больным, не подсказывать возможный ответ;
не вести при больном посторонних разговоров;
не обсуждать состояние больного в присутствии других больных;
соблюдать конфиденциальность и сохранять врачебную тайну;
никогда не вступать с больным в сделки, связи;
аккуратность в одежде (не носить украшения во время работы в отделении, при посещении на дому - во избежание непредвиденных действий);
знать о возможности непредвиденных действий, обусловленных болезненными переживаниями больного;
быть бдительным и уметь оказать в любой ситуации медицинскую помощь.
Возбуждение является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи. Оно может представлять опасность не только для самого больного, но в особенности для окружающих. Поступки больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы, могут нести в себе импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокие. Главная ЗАДАЧА ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечение безопасности:
создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери;
при необходимости фиксировать больного;
аминазин или тизерцин 2,5% раствор 2-3-4 мл в/м в сочетании с димедролом 1% раствор – 1 мл и кордиамином 2 мл п/к;
организация экстренной госпитализации санитарным транспортом без согласия.
5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 5
В стационаре. Больная В.,47 лет госпитализируется в психиатрическую больницу в третий раз.
С юных лет колебания настроения. В предыдущих госпитализациях наблюдались состояния повышенного настроения, речедвигательного возбуждения. В перерывах между поступлениями в больницу успешно работала.
В настоящее время без видимых причин понизилось настроение, появились мысли о безнадежности своего состояния. Не выходила из дома, много плакала, потом способность плакать пропала. Несколько раз пыталась покончить жизнь самоубийством. За последние 2 месяца значительно похудела, нарушился сон.
Физическое состояние: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие, пульс 96 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.
Психическое состояние: больная правильно ориентирована в месте, времени, окружающей обстановке. Говорит тихим голосом, голова низко опущена, выражение лица скорбное. Считает себя преступницей, так как плохо относится к мужу и детям. При упоминании о детях, на глазах появляются слезы. Жалуется на плохую память, не верит в выздоровление. Не отрицает наличия мыслей о самоубийстве. В отделении держится обособленно, постоянно находится в постели, отказывается от еды.
Задания
Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его, опишите клинику фаз расстройства.
Перечислите основные принципы лечения.
Обоснуйте тактику поведения медицинского работника при диагностике депрессивного состояния.
Окажите неотложную помощь больному в состоянии тревожной депрессии на догоспитальном этапе.
Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда.
Эталоны ответов
1. Предположительный диагноз: биполярное аффективное расстройство, депрессивная фаза.
Депрессивная фаза диагностируется на основании следующих проявлений: тоскливо подавленного настроения, замедленного мышления и речи, двигательного торможения. Характерен внешний облик таких больных: скорбное лицо, поза. Тихая монотонная речь, односложные ответы, угнетение желаний и побуждений.
Депрессивный синдром у данной больной может рассматриваться в рамках психоза, для которого характерны чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются периоды полного выздоровления.
Маниакальная фаза характеризуется триадой:
повышенное настроение – эйфория;
ускорение мышления и речи;
повышение двигательной активности.
Депрессивная фаза характеризуется триадой:
понижение настроения;
замедление мышления и речи;
двигательная заторможенность.
На фоне депрессии возможно возникновение бредовых идей, самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности. Больные представляют опасность для себя в связи с возникновением суицидальных мыслей, попыток.
Основой современного лечения является психофармакотерапия. При депрессивной фазе: антидепрессанты, нейролептики; при маниакальной фазе – нормотимики (препараты лития и т.д.), нейролептики. С целью профилактики обострения болезни – нормотимики.
Квалификация депрессивного синдрома требует от медицинского работника принятия срочных мер по обеспечению безопасности больного, предотвращения самоубийства. С этой целью необходима экстренная госпитализация больного в психиатрический стационар без согласия.
Тревожная депрессия характеризуется двигательным беспокойством, больные возбуждены, не могут усидеть на месте, мечутся, стонут. Тоска сочетается с мучительной тревогой ожиданием катастрофы. Больные наносят себе самоповреждения, возможны суицидальные попытки. неотложная помощь включает:
создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;
установление непрерывного тщательного наблюдения ( «на расстоянии вытянутой руки»);
для купирования тревоги, эмоционального напряжения, возбуждения назначают нейролептик седативного действия (тизерцин 2,5% 2-3 мл в/м в сочетании с 1% раствором димедрола и кордиамина по 2 мл, п/к;
организация госпитализации.
5.Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
Кожные и венерические болезни

ЗАДАЧА 1
На прием к педиатру обратилась женщина с ребенком, у которого появились высыпания и ночной зуд кожи. Из анамнеза известно, что зуд появился через 14 дней после посещения детского сада на кистях и животе, а затем распространился по всей поверхности туловища. После, на местах зуда, появилась сыпь, и нарушился сон. Аналогичные жалобы были отмечены у младшего брата больного.
Объективно: при осмотре, обращает на себя внимание распространённость процесса. Высыпания локализуются на коже тыла кистей, межпальцевых складках кистей, разгибательных поверхностях локтевых суставов, области крестца, животе и боковых поверхностях туловища. Процесс представлен парными везикулами, серопапулами, точечными геморрагическими корочками, множеством линейных экскориаций. На коже разгибательной поверхности локтевых суставов и крестцовой области - парные гнойно- геморрагическне корки и папулы розового цвета. В соскобах обнаружены яйца и клещ.
Задания
1.Сформулируйте диагноз.
2. Критерии диагноза.
3.Назначьте местное и общее лечение.
4.Продемонстрируйте технику выполнения - нанесение пудр.
5.Клиника первичного сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Чесотка.
2.Диагностические критерии:
Жалобы на сыпь, ночной зуд, нарушение сна.
Контагиозность заболевания.
Инкубационный период 14 дней.
Характерная локализация сыпи: межпальцевые складки и живот, локтевые разгибательные поверхности, область крестца.
Морфологические элементы сыпи: парные везикулы, серопапулы, экскориации, геморраги ческие корочки.
Характерные симптомы: Арди-Горчакова и Михаэлиса.
Лабораторно: чесоточный клещ в соскобах.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке 10% мазью бензилбензоата:
Приготовить:
10% мазь бензилбензоата;
резиновые перчатки;
мыло;
комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымыть руки горячей водой с мылом, надеть перчатки;
придать больному удобное положение, освободить кожу от одежды;
прочитатье название лекарственного вещества, убедиться, что срок годности препарата не истек;
мазь втирают руками по телу, начиная от кистей и заканчивая стопами;
провести повторное втирание в течение 10 минут с 10 минутным перерывом;
больной надевает чистую обеззараженную одежду и меняет постельное белье;
вымыть руки с мылом;
втирание повторить на протяжении 4-х дней;
на 5-й день - душ, смена белья и повторное намазывание.
Общее лечение:
седативные,
антигистаминные.
4.Техника выполнения - нанесение пудр.
Цель: оказание вяжущего, охлаждающего и подсушивающего эффекта благодаря своей гигроскопичности.
Показания: подострое воспаление кожи без мокнутия.
Противопоказания: мокнущий островоспалительный процесс.
Приготовить: флакон с нужным порошком (оксид цинка, тальк, крахмал), ватный тампон.
Подготовка пациента:1. Сообщить больному о предстоящей процедуре.
2. Придать больному удобное положение.
3. Обнажить очаг кожного заболевания.
Техника манипуляции:
Ватным тампоном наносить порошок на очаг в виде припудривания.
Существуют другие способы нанесения порошков на кожу:
наносить порошок в виде присыпки, вытряхивая его из банки с широким горлом, закрытым 1 слоем марли;
наносить из специального флакона с распылителем (детская присыпка).
3. Процедуру повторяют 2-3 раза в день.
Уход за пациентом после манипуляции: помочь пациенту одеться и проводить в палату.
Уборка рабочего места: убрать флакон, вату.
5.Клиника первичного сифилиса.
Первичный сифилис начинается с появления твердого шанкра, который представляет собой эрозию, или, несколько реже, язву. Сифилитическая эрозия - овальной или округлой формы, правильных очертаний, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным дном. Дно эрозии чистое с плотным инфильтратом в основании, отделяемое скудное, серозное. Сифилитические шанкры, как и другие наружные проявления сифилиса, безболезненны, что объясняется анестезией нервных окончаний токсинами бледной трепонемы. Шанкры могут быть единичными или множественными.
По локализации различают генитальные, парагенитальные и экстрагенитальные шанкры. При половом пути инфицирования первичный аффект локализуется преимущественно в области гениталий.
Выделяют три формы атипичных шанкров:
Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще, язву со всеми характерными для сифилиса признаками.
Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.
Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов.
При присоединении вторичной флоры твердый шанкр может осложняться баланопоститом. вульвовагинитом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией.
Почти непременным спутником первичного шанкра является увеличение близлежащих лимфатических узлов - регионарный лимфаденит, который может быть как односторонним, так и двусторонним. Величина лимфоузлов может варьировать от размеров фасоли до куриного яйца. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотноэластической консистенции.
Продолжительность первичного периода сифилиса - 6-7 недель.
ЗАДАЧА 2
На прием к дерматологу обратилась девочка, 8 лет, с жалобами на незначительный зуд, шелушение, чувство стягивания и поредение волос на голове. Очаг шелушения на голове появился 23 дня назад, а затем волосы в нем поредели. Из анамнеза выяснено, что месяц назад родители подарили ей котенка.
Объективно: процесс локализуется на волосистой части головы. Представлен в виде округлого очага шелушения с четкими границами и поредением волос по типу «подстриженного газона»; по периферии - островоспалительный валик из слившихся мелких узелков, пузырьков, корочек и чешуек. При исследовании люминесцентной лампой Вуда - изумрудно-зеленое свечение.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Продемонстрируйте технику выполнения - нанесение пудр.
Клиника вторичного сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Микроспория волосистой части головы.
2.Диагностические критерии:
Жалобы на сыпь, зуд, поредение волос;
Контагиозность заболевания;
Инкубационный период 23 дня;
Характерная локализация сыпи: волосистая часть головы;
Морфологические элементы сыпи: очаг шелушения в виде «постриженного газона», поредение волос в нем, а по периферии - островоспалительный венчик из узелков, пузырьков, чешуек, корочек;
Изумрудно-зеленое свечение в лучах лампы Вуда.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке 3% спиртовым раствором йода и мазью «Микосептин»:
Приготовьте:
3% спиртовой раствор йода;
мазь «Микосептин»;
резиновые перчатки;
мыло;
бритву;комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.
придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды.
сбрейте волосы на голове.
обработайте кожу волосистой части головы р-ром йода.
прочитайте название лекарственного вещества. Убедитесь, что срок годности препарата не истек.
мазь втирают руками по волосистой части головы, начиная от затылка и заканчивая лобными и височными областями.
проведите повторное втирание в течение 10 минут с 10 минутным перерывом.
больной надевает чистую обеззараженную одежду и меняет постельное белье.
вымойте руки с мылом.
втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до 3-го отрицательного соскоба.
душ, смена белья и заключительное намазывание.
Общее лечение:
дезинтоксикационная терапия,
системные антимикотики.
4. Техника нанесения пудр.Цель: оказание вяжущего, охлаждающего и подсушивающего эффекта благодаря своей гигроскопичности.
Показания: подострое воспаление кожи без мокнутия.
Противопоказания: мокнущий островоспалительный процесс.
Приготовить: флакон с нужным порошком (оксид цинка, тальк, крахмал), ватный тампон.
Подготовка пациента:
Сообщить больному о предстоящей процедуре.
Придать больному удобное положение.
Обнажить очаг кожного заболевания.
Техника манипуляции:
1.Ватным тампоном наносить порошок на очаг в виде припудривания.
2.Существуют другие способы нанесения порошков на кожу:
наносить порошок в виде присыпки, вытряхивая его из банки с широким горлом, закрытым 1 слоем марли;
наносить порошок на очаг из специального флакона с распылителем (детская присыпка).
3. Процедуру повторяют 2-3 раза в день.
Уход за пациентом после манипуляции: помочь пациенту одеться и проводить в палату
Уборка рабочего места: убрать флакон, вату.
5. Клиника вторичного сифилиса.
Вторичный сифилис наступает в среднем через 2-3 месяца после заражения или через 6-7 недель после появления первичного аффекта. Начинается с появления высыпаний на коже и слизистых оболочках. Появлению сыпи (за 5-7 дней) иногда предшествуют немотивированная слабость, головная боль, умеренное повышение температуры тела, боль в костях и суставах, потеря аппетита и др.
Первые высыпания на коже и слизистых оболочках при вторичном сифилисе характеризуются обилием, яркой окраской, мелкими размерами и относительной симметричностью. Даже без лечения они склонны к спонтанному регрессированию в течение 2-4 недель. Наряду с появлением сыпи, у подавляющего большинства больных еще сохраняются остатки твердого шанкра (в стадии эпителизации или рубцевания) и определяется регионарный склераденит (а в некоторых случаях - генерализованная лимфаденопатия). Через 1-5 месяцев высыпания появляются вновь. С каждым последующим разом количество высыпных элементов уменьшается, размеры их увеличиваются, окраска приобретает застойный характер, появляется склонность элементов к группировке в виде дуг, колец, гирлянд и др.
Сыпи имеют ряд характерных особенностей:
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
Из морфологических элементов наиболее часто встречаются пятнистые (розеолезные) и узелковые (папулезные), реже - пустулезные и пигментные, очень редко - везикулезные.
Пятнистый (розеолезный) сифилид - округлые пятна размером до 1см, не склонные к слиянию, сначала ярко-розового, затем более бледного цвета, исчезают при надавливании. Розеолезная сыпь появляется постепенно, симметрично локализуется на туловище, преимущественно на передней и боковых его поверхностях, на груди, животе и сгибательных сторонах конечностей.
Узелковый (папулезный) сифилид - округлой формы, с четкими границами, плотная на ощупь, поверхность гладкая; давление на центр узелка тупым зондом вызывает резкую болезненность (так называемый симптом Ядассона). В дальнейшем в центре папулы появляется шелушение, которое постепенно распространяется по периферии, образуя краевое шелушение (так называемый "воротничок Биетта").
Пустулезный (гнойничковый) сифилид - достаточно редкая разновидность сифилидов, наблюдаемая обычно у лиц с иммунодефицитом, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, либо алкогольной или наркотической зависимостью.
Появление пустулезных сифилидов сопровождается нередко тяжелым лихорадочным состоянием. Еще одна особенность - это возможность получения отрицательных результатов неспецифических тестов (специфические реакции обычно положительны). Характерным является наличие мощного специфического инфильтрата в основании элементов.
Пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) - нарушение пигментации кожи, заключающееся в появлении на коже гипопигментированных пятен на гиперпигментированном фоне. Сифилитическая лейкодерма чаще расположена на задней и боковой поверхности шеи в виде ожерелья (так называемое "ожерелье Венеры"). Наблюдается через 4-6 месяцев после заражения, существует обычно длительно (в среднем - 6-12 месяцев) и мало реагирует на специфическую терапию.
В те же сроки, что и лейкодерма, возникает сифилитическая алопеция (плешивость). Сифилитическая алопеция без лечения существует 2-3 месяца, после чего рост волос восстанавливается. В условиях специфической терапии прекращение выпадения волос достигается через 10-15 дней, а исчезновение алопеции - через 1,5-2 месяца.
Висцеральный сифилис - поражение всех внутренних органов, включая спинной мозг до ствола.
Продолжительность вторичного сифилиса без лечения (либо оно недостаточно) в среднем - 3-5 лет.
ЗАДАЧА 3
На профессиональном осмотре обследуемый Н., 54 лет, жаловался на зуд, чувство стягивания. шелушение и покраснение на коже межпальцевых складок IV и V пальцев стоп.
Объективно: процесс локализованный, расположен на коже межпальцевых складок IV и V пальцев стоп. На эритематозно-сквамозном фоне расположены трещины, эрозии и шелушение. Кожа с выраженным кожным рисунком, мацерирована, влажная на ощупь, утолщена по типу омозолелостей. Ногтевые пластинки этих пальцев желтоватого цвета, утолщены; выражена поперечная исчерченность ногтей, околоногтевой валик утолщен, свободный край ногтя - изъеден и разрыхлен.
Диагноз: Микоз стоп, сквамозно-гиперкератотическая форма.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Алгоритм действий при дерматологическом компрессе.
Клиника третичного сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Микоз стоп, сквамозно-гиперкератотическая форма.
2.Диагностические критерии:Жалобы на сыпь, зуд, трещины, чувство стягивания;
Контагиозность заболевания;
Типичная локализация: межпальцевые складки IV и V пальцев стоп, ногтевые пластинки;
Клиника: на эритематозно-сквамозном фоне расположены трещины, эрозии и шелушение. Кожа с выраженным кожным рисунком, мацерирована, влажная на ощупь, утолщена по типу омозолелостей. Ногтевые пластинки этих пальцев желтоватого цвета, утолщены; выражена поперечная исчерченность ногтей, околоногтевой валик утолщен, свободный край ногтя - изъеден и разрыхлен.
3.Общая и наружная терапия:Наружно:
Аалгоритм действия м/с при обработке ногтей 5% спиртовым раствором йода в димексиде и стоп мазью «Тербинафин»:
Приготовьте:
5% спиртовой раствор йода;
димексид;
мазь «Тербинафин»;
резиновые перчатки;
мыло;полотенце;
комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
дезинфекция обуви 40% р-ром формальдегида;
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;
приготовьте мыльно-солевую ванночку для распаривания и очищения кожи стоп;
вытрите сухим и чистым полотенцем стопы;
обработайте ногти раствором йода в димексиде;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
мазь втирают руками на всю поверхность стоп до лодыжек;
проведите повторное втирание в течение 10 минут с 10 минутным перерывом;
больной надевает чистую обеззараженную одежду и меняет постельное белье;
вымойте руки с мылом;
втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до 3-го отрицательного соскоба;
душ. смена белья и заключительное намазывание.
Общее лечение:
дезинтоксикационная терапия;
системные антимикотики.
Дерматологический компресс.Величина компресса должна соответствовать величине поражения. Полотно сложенное в 10-15 слоев, смоченное в соответствующем растворе энергично выжатое, накладывают на пораженную кожу, которую предварительно смазывают пастой (нафталановой или пастой АСД) и закрывают вощаной компрессной бумагой и фиксируют бинтом. Пасту меняют 1раз в 2- 3 дня, компресс - 1-2 раза в день.
Дерматологический компресс, вызывая расширение кровеносных и лимфатических сосудов, межэпителиальных лимфатических щелей, уменьшает застой и способствует рассасыванию инфильтрата. При нем отпадает необходимость в частой смене повязок. Наложение пасты позволяет без осложнений применять длительное время компрессы до полного исчезновения инфильтрата, не вызывая раздражения кожи и ее разрыхления.
Применяется при хронических процессах, подостром течении дерматозов, при выраженной инфильтрации, когда кожу нельзя собрать в складку и ее рисунок утрирован.
5. Клиника третичного сифилиса.
Третичный сифилис развивается через 3-5 и более лет после заражения у нелеченных или неадекватно леченых больных. В третичном периоде сифилиса отчетливо выявляются все признаки тяжелого хронического системного инфекционного заболевания, при котором в пораженных органах развиваются изменения, нарушающие их нормальную функцию. У 3-5% больных третичный сифилис развивается непосредственно после вторичного сифилиса, у 95- 97% больных между вторичным и третичным сифилисом наблюдается скрытый период. Третичный сифилис может развиться спустя многие годы с момента заражения при бессимптомном течении. Развитию третичного сифилиса способствует ряд факторов: отсутствие или неполноценное лечение ранних форм сифилиса, заражение человека в раннем детском или пожилом возрасте, наличие у больного сопутствующих острых или хронических заболеваний (туберкулез, ревматизм, малярия и др.), острых или хронических интоксикаций (алкоголизм, наркомания, промышленные интоксикации и др.), ВИЧ-инфекция, психические и физические травмы.
Третичный сифилис имеет ряд характерных особенностей, не свойственных более ранним проявлениям этого заболевания:
деструктивный характер процесса с образованием язв и последующим рубцеванием;
низкая контагиозность третичных сифилидов, обусловленная небольшим количеством
трепонем в глубине инфильтрата и гибелью микроорганизмов при его некротическом разрушении;
третичные сифилиды появляются внезапно, необильны, мономорфны; располагаются на ограниченных участках кожи и слизистой оболочки, расположение ассиметричное;
ложный эволюционный полиморфизм ввиду медленного развития и регрессии;
отсутствие островоспалительных явлений, отсутствие или слабая выраженность субъективных ощущений;
быстрое разрешение после начала специфической терапии;
частое поражение висцеральных органов (сердце, легкие, печень аорта), центральной нервной системы, органов чувств, двигательного аппарата.
При третичном сифилисе наблюдаются дермальные бугорковые элементы - бугорковый сифилид (поверхностный узловатый сифилид), либо формируются гиподермальные узлы - гуммы (глубокий - узловатый сифилид или подкожная гумма). Очень редким признаком третичного сифилиса является третичная эритема (так называемая розеола третичная Фурнье).
Бугорковый сифилид - основным морфологическим элементом является бугорок - плотное, шаровидное, бесполостное образование неостровоспалительного характера, от 0,2 до 1 см и более в диаметре, расположенное собственно в коже и выступающее над ее поверхностью на 1/3 часть своего объема. Цвет бугорков в зависимости от длительности существования меняется от темно-красного до синюшно-красного, буроватого. Бугорок имеет четкие границы, гладкую блестящую поверхность. В таком виде, на высоте своего развития, бугорок существует значительно долго, затем начинается регресс бугорковых сифилидов.
Гуммозный сифилид (син.: подкожная гумма, гранулема сифилитическая, сифилома третичная) - представлен четко отграниченными, плотными, безболезненными узлами, которые в процессе эволюции или изъязвляются с образованием звездчатого рубца, или, реже, рассасываются, оставляя после себя рубцовую атрофию.
Гуммозные сифилиды твердого неба возникают в виде ограниченного плотного инфильтрата застойно-красного цвета, после вскрытия которого, образуется язва правильно округлых очертаний. Процесс почти всегда распространяется на окружающие костные ткани, перфорация которых приводит к сообщению полости рта и полости носа, нарушению фонации (гнусавый голос), затруднению приема пищи, вследствие заброса содержимого из ротовой полости в носовую.
В области мягкого неба и небной занавески возможны как бугорковые, так и гуммозные поражения. Гуммозный сифилид чаше проявляется в виде диффузной инфильтрации. После распада инфильтрата образуются глубокие язвы и перфорации мягкого неба. После заживления язв возникают стойкие деформации небной занавески и язычка; иногда они полностью разрушаются.
Гуммозные поражения задней стенки глотки после заживления оставляют характерный втянутый лучистый рубец и различные дефекты: отсутствие язычка, сращение небной занавески с задней стенкой глотки, что ведет к нарушению речи и затруднению приема пищи. Гуммы слизистой носа могут развиваться первично или переходят с прилежащих участков. Инфильтрат формируется на границе костной, и хрящевой ткани носовой перегородки, что приводит к сужению просвета и затруднению дыхания. При распаде инфильтрата образуется язва с четкими границами, плотными краями, гнойным отделяемым с неприятным запахом. Инфильтрат распространяется на костную ткань, в результате чего может произойти перфорация носовой перегородки, деформация носа (формируется так называемый седловидный нос).
Висцеральный сифилис и поражение ЦНС. Длительность периода-5-15 лет.
ЗАДАЧА 4
На прием к дерматологу обратился мужчина, 45 лет, с жалобами на сыпь с шелушением и незначительный зуд. Болен в течение месяца. Из анамнеза известно, что сыпь появилась после инсоляции (отдыхал на курорте) и подобное заболевание встречалось у близких родственников. При расчесывании сыпи появляются новые пятна. Самостоятельно не лечился.
Объективно: процесс распространенный, локализуется преимущественно на коже волосистой части головы, разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, области крестца и боковых поверхностях туловища. Представлен множественными округлыми папулами розово-красного цвета, которые сливаются в бляшки различной формы, покрытые белыми чешуйками на поверхности. Вокруг папул и бляшек – светлый, гипопигментированный ободок (ободок Воронова). При поскабливании (граттаж) элементов были выявлены следующие феномены: феномен «стеаринового пятна», «кровяной росы» и «терминальной пленки».
Диагноз: Папулезно-бляшечный псориаз, летний тип, обострение.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Алгоритм манипуляционных действий - наложение мази под окклюзионную повязку.
Клиника острой гонореи.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Папулезно-бляшечный псориаз, летний тип, обострение.
2. Диагностические критерии:Жалобы на сыпь, шелушение, зуд, чувство стягивания;
Генетическая предрасположенность заболевания;
Типичная локализация: себорейные (на коже волосистой части головы, разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, области крестца и боковых поверхностях туловища) места;
Клиника: процесс представлен множественными округлыми папулами розово- красного цвета, которые сливаются в бляшки различной формы, покрытые белыми чешуйками на поверхности. Вокруг папул и бляшек – светлый, гипопигментированный ободок (ободок Воронова).
Пробы: положительная псориатическая триада.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке кожи серно-дегтярной мазью, а затем мазью с ГКС «Белодерм»:
Приготовьте:
серно-дегтярную мазь;
мазь «Белодерм»;
резиновые перчатки; мыло;
комплект постельного и нательного белья.
Порядок действии:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.
придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды.
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек.
провести намазывание серно-дегтярной мазью.
мазь втирают руками на всю поверхность кожи.
проведите повторное втирание мазью с ГКС через 12 часов после первого нанесения мази.
больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье.
вымойте ру ки с мылом.
втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до исчезновения всех высыпаний (могут остаться только дежурные бляшки).
душ, смена белья и заключительное намазывание.
Общее лечение:
дезинтоксикационная терапия,
десенсибилизирующая терапия,
седативные препараты,
препараты кальция,
витамины группы В,
антигистаминные препараты,
ферменты,
гепатопротективные препараты.
4. Наложение мази под окклюзионную повязку.Цель: оказание более глубокого действия на очаг кожного заболевания. Лечебное действие мази зависит от состава:
антибактериальные мази (мази с антибиотиками, мази с антисептиками, мази с сульфаниламидными препаратами);
гормональные мази (преднизолоновая, гидрокортизоновая);
противовирусные мази (теброфеновая, оксалиновая).
Показания: хронические воспалительные заболевания кожи, инфекционные заболевания кожи, эрозии, язвы, трещины.
Противопоказания: островоспалительный процесс с явлениями мокнутия.
Приготовите: мазь, шпатель, бинт, вату, марлевые салфетки.
Подготовка пациента:Сообщить больному о предстоящей процедуре.
Придать пациенту удобное положение.
Осуществить доступ к очагу.
Техника манипуляции: мазь применяют разными способами в зависимости от назначения.
Антибактериальные наносят:
1. путем смазывания очага без повязки (герпес, эрозивные очаги);
2. под повязку (для заживления язв, эрозий).
Гормональные мази наносят на очаг тонким слоем, слегка втирая в кожу круговыми движениями.
Серная мазь при чесотке интенсивно втирается в кожу.
Нофталановая мазь назначается под вощаную бумагу и фиксируется бинтом (дерматологический компресс).
Уход за пациентом после манипуляции:
1.Помочь одеться пациенту.
2.Проводить в палату.
Уборка рабочего места: убрать мазь, шпатель, вату, бинт, салфетки.
5. Клиника острой гонореи.Гонорея у мужчин — наиболее распространенное венерическое заболевание, характеризующееся в основном гнойным воспалением мочеиспускательного канала.
Этиология. Возбудитель—гонококк(грамотрицательный диплококк). В гное часто располагается внутриклеточно (в протоплазме лейкоцитов). Быстро гибнет в кислой среде, при высыхании, от воздействия даже слабых растворов антисептиков. Поражает цилиндрический эпителий мочеполовых органов и конъюнктивы, редко — плоский эпителий.
Заражение у мужчин происходит исключительно половым путем, причем первично поражается уретра. Гонококки распространяются по слизистой оболочке мочеполовых органов, проникают в субэпителиальную соединительную ткань, в лимфатические сосуды, иногда в кровяное русло. При распаде гонококков освобождается эндотоксин, вызывающий умеренные общие явления и сенсибилизацию организма. Распространение гонококка по ткани вызывает в ней воспалительную реакцию (гиперемия, отек, инфильтрация, нагноение, разрушение эпителия, рубцевание) разной степени выраженности. Врожденного иммунитета при гонорее нет, приобретенный не образуется, в связи с чем возможны многократные реинфекции. При осложненной гонорее усиливаются явления нестерильного иммунитета, что выражается положительной реакцией Борде—Жангу.
В зависимости от давности процесса выделяют свежую (до 2 мес) и хроническую (более 2 мес) гонорею. По выраженности проявлений свежую гонорею делят на острую, подострую и торпидную. Вариабельность течения гонореи зависит от сопротивляемости и реактивности организма, обычно связанных с возрастом больного и наличием у него сопутствующих заболеваний. Возникновению осложнений гонореи у мужчин способствуют частые половые возбуждения, затягиваемый и прерванный половой акт, острая пища, физическое перенапряжение, алкоголизм.
Инкубационный период длится от одного дня до 2—3 нед (обычно 3—5 дней).
Клиническая картина характеризуется в первую очередь явлениями уретрита различной степени выраженности. Острый гонорейный уретрит начинается жжением и зудом в переднем отрезке уретры и слизистыми выделениями. Спустя 3—4 дня процесс достигает наибольшей остроты. Отмечается резкая гиперемия и отечность губок наружного отверстия уретры, ее уплотнение и болезненность при пальпации, обильное гноетечение из уретры, болезненное мочеиспускание. При острой гонорее процесс обычно локализуется в передней уретре: при двухстаканной пробе первая порция мочи мутная, вторая — прозрачная. При распространении процесса наа заднюю уретру к описанным симптомам присоединяются частые позывы на мочеиспускание и усиление болезненности в конце мочеиспускания. При двухстаканной пробе моча мутная в обеих порциях. Подострый гонорейный уретрит характеризуется теми же признаками, но значительно менее выраженными. Торпидная свежая гонорея отличается слабой выраженностью описанных клинических симптомов или их отсутствием при наличии гонококков в мазках из уретры.
Гонорея у женщин.По топографии и локализации гонококковой инфекции у женщин выделяют гонорею нижних отделов мочеполовой системы, экстрагенитальную и метастатические формы.
Гонококковый уретрит.Гонококковая инфекция у женщин, так же, как и у мужчин, локализуется в эпителии слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Уретрит обычно сопровождается зудом в мочеиспускательном канале, болью в начале мочеиспускания и учащенными позывами к нему, легким раздражением наружного отверстия мочеиспускательного канала, а также незначительными, преимущественно слизистыми, почти бесцветными выделениями, чаще после массажа мочеиспускательного канала. Эти симптомы обычно кратковременны, но у подавляющего числа обследованных в период ремиссии при уретроскопии определяют изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала (мягкий инфильтрат, его остаточные явления и т. п.), менее выраженные, чем у мужчин. У женщин редко наблюдаются сужения мочеиспускательного канала.
Гонококковое воспаление наружных половых органов (вульвит) При остром течении заболевания область наружных половых органов гиперемирована, отечна. Наиболее выражены воспалительные явления на внутренней стороне больших и в области малых половых губ. Больные жалуются на зуд, жжение и боль в области наружных половых органов, а также в паховой области в том случае, когда в воспалительный процесс вовлекаются паховые лимфатические узлы.
Поражение преддверия влагалища (вестибулит) В остром периоде слизистая оболочка преддверия влагалища гиперемирована, отечна, покрыта слизисто-гнойными выделениями. После острого периода заболевания она приобретает нормальную окраску, в области ямки, луковицы и выводных протоков малых преддверных желез отчетливо вырисовываются воспали тельные изменения (фолликулярный вестибулит).
При хроническом вестибулите, нередко на фоне выраженной гиперемии преддверия влагалища, отчетливо видны кратерообразные углубления ямок.
Инфицированные гонококками ямки имеют вид гиперемированных участков преддверия влагалища, из которых при боковом надавливании появляется слизистое отделяемое.
Гонококковые поражения больших желез преддверия влагалища (бартолинит).Гонококки обычно размножаются в цилиндрическом эпителии выводных протоков больших желез преддверия. Признаком поражения протока часто является гиперемированное пятно величиной с горошину с темно-красной точкой в центре, соответствующей устью выводного протока железы.
При пальпации воспаленной большой железы преддверия из устья выводного протока удается выдавить каплю мутной слизи. Самочувствие больной обычно не ухудшается, температура тела субфебрильная или нормальная. Отмечается болезненность в области большой железы преддверия влагалища.
Гонококковое воспаление влагалища (вагинит, или кольпит).Первичный гонококковый вагинит — редкое проявление гонококковой инфекции; наблюдается у детей, у лиц пожилого возраста и у беременных. Связан с особенностями гормонального состояния организма и сопровождается структурно-функциональным изменением эпителия.
Больные обычно жалуются на выделения из влагалища, ощущение жжения, зуд. Между влагалищными складками скапливается отделяемое различного происхождения. Характер и длительность заболевания обычно обусловлены инфекцией в шейке матки, мочеиспускательном канале, преддверии влагалища, больших желез преддверия.
Гонококковое воспаление шейки и шеечного канала матки (цервицит и эндоцерцервицит) - наиболее распространённое проявление первичной гонококковой инфекции у женщин. В большинстве случаев наблюдается сочетание поражений мочеиспускательного канала и канала шейки матки.
У подавляющего числа больных обнаруживают слизисто-гнойное отделяемое из канала шейки матки.
Иногда пациенты жалуются на выделения из влагалища, редко - на тянущую боль внизу живота.
При осмотре влагалищной части шейки матки с помощью зеркала обнаруживают отёк, гиперемию, эрозии вокруг наружного отверстия шейки матки, часто в виде «красного венчика», эктопию цилиндрического эпителия, перемещающегося из канала. При длительно протекающих гонококковых эндоцервицитах часто возникают гипертрофические эрозии, в ряде случаев в области отверстия матки выявляют везикулы размером с просяное зерно с мутным содержимом.
ЗАДАЧА 5
Больная К. 30 лет, обратилась в поликлинику КВД с жалобами на сильный, мучительный зуд, бессонницу и высыпания на коже и слизистых. Считает себя больной около двух недель, когда внезапно появился зуд, который вызван красными пятнами на предплечьях. Свое заболевание связывает с нервным перенапряжением на работе. Из перенесенных заболеваний - хронический холецистит, хронический тонзиллит.
Объективно: процесс распространенный. Локализуется преимущественно на коже сгибательных поверхностей плеч, предплечий, кистей, передних поверхностей голеней и слизистых оболочках ротовой полости. Представлен папулами фиолетово-красного цвета, с ливидным оттенком, полигональных очертаний с восковидным блеском. В центре некоторых из них имеется пупковидное вдавление. При смазывании отдельных папул вазелиновым маслом, отмечается их поперечная исчерченность (сетка Уикхема). Папулы склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки. На слизистых - ярко-красные болезненные эрозии. Ногтевые пластинки отполированы до блеска. Лимфоузлы не увеличены. Симптом стеаринового пятна - отрицательный. Феномен Кебнера - положительный.
Диагноз: Красный плоский лишай, типичная форма.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Алгоритм манипуляций по наложению примочки.
Клиника острого трихомониаза.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Красный плоский лишай, типичная форма.
Диагностические критерии:Жалобы на сильный, мучительный зуд, высыпания на коже и слизистых, шелушение, нарушение сна;
Возникновение заболевания после стресса;
Типичная локализация: процесс распространенный. Локализуется преимущественно на коже сгибательных поверхностей плеч, предплечий, кистей, передних поверхностей голеней и слизистых оболочках ротовой полости;
Клиника: процесс представлен папулами фиолетово-красного цвета, с ливидным оттенком, полигональных очертаний с восковидным блеском. В центре некоторых из них имеется пупковидное вдавление. Папулы склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки. На слизистых - ярко-красные болезненные эрозии. Ногтевые пластинки отполированы до блеска. Лимфоузлы не увеличены;
Пробы: При смазывании отдельных папул вазелиновым маслом, отмечается их поперечная исчерченность (сетка Уикхема). Положителен феномен Кебнера.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке кожи мазью с ГКС «Тридерм»:
Приготовьте:
мазь «Тридерм»;
резиновые перчатки;
мыло;комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.
придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды.
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек.
провести намазывание мазью.
мазь втирают руками на всю поверхность кожи.
больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье.
вымойте руки с мылом.
втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до исчезновения всех высыпаний.
душ, смена белья и заключительное намазывание.
Общее лечение:
ликвидация очагов хронической инфекции,
антибиотики широкого спектра действия,
дезинтоксикационная терапия,
десенсибилизирующая терапия,
седативные препараты,
антигистаминные препараты,
ферменты,
гепатопротективные препараты.
4. Применение примочек.
Цель: вызвать сужение сосудов с целью уменьшения экссудации и оказать бактерицидное действие.
Показания: островоспалительные заболевания кожи (острая экзема, острый дерматит) с явлениями мокнутия.
Противопоказания: непереносимость в анамнезе данного антисептика.
Приготовить: флакон емкостью 200-500 мл с холодным раствором антисептика (раствор фурацилина 1:5000, сульфата цинка 0,25%, нитрата серебра 0,5-1%), 2 лотка, марлевые салфетки, сложенные в 5-6 слоев, в количестве 5-6 штук.
Подготовка пациента:
Сообщить больному о предстоящей процедуре.
Придать пациенту удобное положение.
Осуществить доступ к очагу.
Техника манипуляции:
Холодный раствор антисептика налить в чистый лоток.
Смочить салфетку и слегка отжать.
Положить салфетку на очаг кожного заболевания.
Салфетки менять через 10-15 минут в течение 1-1,5 часов.
Отработанные салфетки складывать в другой лоток.
Процедуру выполнять 2-3 раза в день.
Уход за пациентом после манипуляции: положить на очаг влажно-высыхающую повязку, помочь пациенту одеться и пройти в палату.
Уборка рабочего места: убрать флакон, лотки и салфетки.
5. Клиника острого трихомониаза.
Трихомониаз является одним из наиболее распространённых заболеваний мочеполового тракта и пока занимает первое место среди заболеваний, передаваемых половым путём. Инфекция имеет «космополитический» характер, так как от неё страдают 170 миллионов человек на земном шаре.
Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная трихомонада – Trichomonas vaginalis. Она относится к простейшим - Ргоtozа, классу жгутиковых - Flagellata, роду трихомонад - Trichomonas. У человека паразитируют 3 вида трихомонад: Trichomonas tеnах ( в полости рта), Trichomonas hominis (в желудочно-кишечном тракте), Trichomonas vaginalis (в мочеполовом тракте). Урогенитальные трихомонады бывают трёх форм: грушевидной, амебовидной и пучкующейся.
Влагалищная трихомонада представляет собой самостоятельный вид, в естественных условиях обитает только в мочеполовом аппарате человека и не поражает животных. Основным местом обитания Trichomonas vaginalis в женском организме является - влагалище, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки. Однако при первом попадании в организм трихомонады всегда вызывают уретрит. Заражение происходит половым путем при контакте с больным или носителем инфекции.
Клиника: В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают следующие формы трихомониаза:
1. свежая
острая.
подострая,
торпидная (малосимптомный);
2. хроническая (торпидное течение и давность заболевания свыше 2-ух месяцев);
3.трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания).
Инкубационный период при трихомониазе равен в среднем 5-15 дней, но может колебаться от 1-3 дней до 3-4 недель.
Трихомонадный уретрит у мужчин по клинической картине ни чем не отличается от уретритов др.этиологии. При острой форме воспалительный процесс протекает бурно с обильными гнойными выделениями из уретры и дизурическими явлениями. При подостром уретрите симптомы незначительные, выделения из уретры в небольших количествах серого или серовато-жёлтого цвета, моча в первой порции слегка мутная с умеренным количеством хлопьев. Для торпидной формы трихомонадного уретрита у мужчин, которая встречается чаше всего, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или полное их отсутствие. Иногда при хронических и вялотекущих формах трихомониаза инфекция распространяется в заднюю уретру и возникает тотальный уретрит. В этих случаях появляются учащённые мочеиспускания, рези, жжение в конце акта мочеиспускания, тотальная пиурия и терминальная гематурия.
Клиническая картина острого трихомониаза у женщин характеризуется симптомами вагинита, к которому могут присоединиться вестибулит, уретрит, эндоцервицит, эндометрит. При острой форме заболевания женщины жалуются на обильные, раздражающие кожу выделения и значительный зуд наружных половых органов. Беспокоит также жжение и болезненность при мочеиспускании. При осмотре находят воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных теморрагий и опрелости в области промежности. Весьма характерным, но не постоянным признаком является наличие гранулематозных, рыхлых поражении слизистой оболочки шейки матки красноватого цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода шейки матки имеется скопление жидких, серовато-жёлтых, пенистых выделений. Губки уретры нередко отёчны и гиперемированы. При вовлечение в воспалительный процесс уретры, можно выдавить небольшое количество гнойных выделений при массаже. При торпидной форме трихомониаза объективные и субъективные ощущения могут полностью отсутствовать. Слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нормальную окраску или незначительно гиперемированы; выделения из вагины молочного цвета в незначительном количестве.
Мочеполовой трихомониаз у девочек чаще всего проявляется в виде вульвовагинита или вульвовестибуловагинита. Органы полости малого таза не поражаются, что связано с недостаточностью эстрогенизации у девочек до наступления менархе. Острый вульвовестибуловагинит проявляется диффузной гиперемией и припухлостью наружных половых органов, а также прилегающих участков кожи бёдер и промежности. В области вульвы, геменального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного капала отмечаются эрозии и язвочки. Выделения гнойные, жидкие, пенистые с раздражением кожи наружных половых органов. Нередко в процесс вовлекается уретра и при надавливании на её заднюю стенку можно отметить появление выделений. Больных беспокоит зуд, жжение. Отмечается неприятный запах отделяемого, расчесы в области гениталий. При переходе в хроническую стадию субъективные и объективные признаки трихомониаза выражены слабее.
ЗАДАЧА 6
На прием к дерматологу обратилась женщина, 18 лет, с жалобами на быструю утомляемость, лихорадку, потерю веса, боли в животе и суставах, а также зуд, жжение, покраснение и шелушение на коже лица. Свое состояние связывает с перегревом на солнце 4 месяца назад.
Объективно: процесс локализуется преимущественно на коже лица (в области щек и носа) в форме «бабочки». Очаги поражения представлены растущими по периферии и сливающимися друг с другом розово-красного цвета инфильтративными бляшками, покрытыми роговыми, плотно сидящими чешуйками, связанными с устьями волосяных фолликулов (фолликулярный гиперкератоз) - симптом «сорванного каблучка» - симптом Бенье-Мещерского. Чешуйки удаляются с трудом и болезненностью. По периферии очагов – телеангиооэтазии, а в центре атрофия кожи.
Диагноз: Диффузная красная волчанка.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге микроспории.
Характеристика и формы твердого шанкра.
Эталоны ответов
1. Диагноз: Диффузная красная волчанка.
2.Диагностические критерии:
Жалобы на быструю утомляемость, лихорадку, потерю веса, боли в животе и суставах, зуд, жжение, боль, покраснение и шелушение на коже лица, лихорадку;
Возникновение заболевания после инсоляции;
Типичная локализация: на лице в области щек и носа;
Клиника: очаги в форме «бабочки», представлены растущими по периферии и сливающимися друг с другом розово-красного цвета инфильтративными бляшками, покрытыми роговыми, плотно сидящими чешуйками, связанными с устьями волосяных фолликулов (фолликулярный гиперкератоз). Чешуйки удаляются с трудом и болезненностью. По периферии очагов - телеангиоэктазии, а в центре атрофия кожи;
Пробы: симптом «сорванного каблучка» - симптом Бенье-Мещерского.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Студент составляет алгоритм действия м/с при обработке кожи мазью с ГКС «Тридерм»:
Приготовьте:
мазь «Тридерм»;
резиновые перчатки;
мыло;комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.
придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды.
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
провести намазывание мазью;
мазь втирают руками на всю поверхность кожи;
больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;
вымойте руки с мылом;
втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до исчезновения всех высыпаний;
душ, смена белья и заключительное намазывание.
нанесение солнцезащитных кремов.
Общее лечение:
системные ГКС;
дезинтоксикационная терапия;
десенсибилизирующая терапия;
препараты калия, кальция;
витамины группы В;
седативные препараты;
антигистаминные препараты;
ферменты;
гепатопротективные препараты.
4.План противоэпидемических мероприятий при обнаружении в очагах микроспории.Изоляция и полноценное лечение больных. Дети допускаются в детский коллектив после трех отрицательных соскобов на септированный мицелий с 3-х дневными интервалами. Контрольные исследования на грибы проводят через 10 дней после лечения. При локализации очагов на гладкой коже диспансерное наблюдение устанавливается в течение одного месяца, при локализации на волосистой части головы - трех месяцев.
Регистрация (по форме № 089/у-кв) всех заболевших с извещением об этом КВД и СЭО.
Заключительная и текущая дезинфекция в очаге.
Заключительную дез. инфекцию осуществляет СЭО: постель, белье, мягкий инвентарь обрабатывают в дез.камере под воздействием высокой температуры и давления, стены, полы, дверные ручки обрабатывают дезрастворами.
Текущую дезинфекцию осуществляют в домашних условиях и организованных коллективах по предписанию СЭО.
Наблюдение за контактными 45 дней.
Карантин в детских учреждениях устанавливается в течение двух недель.
5.Характеристика и формы твердого шанкра.Типичная форма.На наружном листке крайней плоти имеется язвенный дефект красного цвета - цвета сырого мяса, размером 2.0 на 1,5 см, овальной формы, безболезненный. В основании язвы пальпируется хрящевидной плотности инфильтрат, не выходящий за пределы дефекта. Воспалительные изменения вокруг язвы отсутствуют, дно гладкое,
блестящее; края - пологие, блюдцеобразные. Слева паховые лимфоузлы увеличены до 2.0 см, подвижные, безболезненные, плотноэластической консистенции.
Антипичные формы.Выделяют три формы атипичных шанкров:
Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще язву со всеми характерными для сифилиса признаками.
Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.
Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов. При присоединении вторичной флоры твердый шанкр может осложняться баланопоститом, вульвовагинитом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией
ЗАДАЧА 7
На прием к врачу обратился студент горного техникума, 18 лет, холост, с жалобами на появление язвочки на половом члене, которая субъективно не беспокоит. Язвочка па половом члене появилась 10 дней назад, болезненности не причиняла. Больной занимался самолечением - смазывал язвочку синтомициновой эмульсией, лечение было неэффективно. Через 7-8 дней появилось увеличение паховых лимфоузлов. В анамнезе половая связь с незнакомой женщиной полтора месяца назад. Сопутствующих заболеваний нет.
Объективно: На наружном листке крайней плоти имеется язвенный дефект красного цвета - цвета сырого мяса, размером 2,0 на 1,5 см, овальной формы, безболезненный. В основании язвы пальпируется хрящевидной плотности инфильтрат, не выходящий за пределы дефекта. Воспалительные изменения вокруг язвы отсутствуют, дно гладкое, блестящее; края – пологие,блюдцеобразные. Слева паховые лимфоузлы увеличены до 2.0 см, подвижные, безболезненные, плотноэластической консистенции.
Диагноз: Первичный сифилис.
Задания
1.Сформулируйте диагноз.
2.Критерии диагноза.
3.Назначьте местное и общее лечение.
4.Техника проведения манипуляции - взятие соскобов на чесоточного клеща.
5. Отличие аллергического дерматита от простого контактного.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Первичный сифилис.
2.Диагностические критерии:Жалобы на наличие язвочки на половом члене, субъективно не беспокоящая;
Возникновение заболевания при незащищенном контакте 1,5 месяца до появления высыпаний;
Типичная локализация: на наружном листке крайней плоти;
Клиника: язвенный дефект красного цвета - цвета сырого мяса, размером 2,0 на 1,5 см, овальной формы, безболезненный. В основании язвы пальпируется хрящевидной плотности инфильтрат, не выходящий за пределы дефекта. Воспалительные изменения вокруг язвы отсутствуют, дно гладкое, блестящее; края - пологие, блюдцеобразные. Слева паховые лимфоузлы увеличены до 2,0 см, подвижные, безболезненные, плотноэластической консистенции.
Общая и наружная терапия:Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке кожи и слизистых в области твердого шанкра:
Приготовьте:
мазь «Тридерм»;
раствор перманганата калия (1:10 000);
раствор натрия хлорида;
резиновые перчатки;
мыло;резиновый баллон;
комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;
в прочитайте название лекарственного вещества,у бедитесь, что срок годности;
препарата не истек.
приготовить раствор перманганата калия в разведении 1:10 000;
сделать местную ванночку: погружение полового члена в стакан, наполненный раствором натрия хлорида;
провести промывание препуциального мешка: при помощи резинового баллона с теплым раствором перманганата калия (наконечник баллона продвигают между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти);
сделать влажное обертывание полового члена марлевыми салфетками, смоченными раствором натрия хлорида;
провести намазывание мазью «Тридерм» на ночь;
мазь втирают руками на всю поверхность язвы и подлежащих тканей;
больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;
вымойте руки с мылом;
втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до исчезновения высыпания;
душ, смена белья.
Общее лечение:
антибиотики по схеме (в/м);
дезинтокеикационная терапия;
витамины группы В.
Взятие соскоба на чесоточного клеща.С целью извлечения возбудителя можно пользоваться несколькими методами:
Извлечения клеща иглой: под контролем лупы иглой вскрывают слепой конец чесоточного хода, затем острие иглы слегка продвигают в направлении хода. Содержимое хода помещают на предметное стекло.
Метод щелочного припарирования кожи: нанести каплю 10% щелочи (NаОН) на чесоточный элемент, спустя 2 минуты мацерированный эпидермис соскоблить, поместить на предметное стекло в каплю воды и микроскопировать.
Для определения чесоточного хода можно нанести на чесоточный ход раствор йода или анилиновых красок, тушь, чернила - происходит прокрашивание и чесоточный ход лучше виден.
Срезание острым лезвием везикул, помещение содержимого на предметное стекло и микроскопия.
Послойное поскабливание острым концом скальпеля и нанесение на предметное стекло чешуек с дальнейшей микроскопией.
5. Отличие аллергического дерматита от простого контактного.
Признаки Контактный дерматит Аллергический дерматит
1. Этиология Предшествующий контакт с Аг (местно). Предшествующий контакт с Аг (перорально или ингаляционно).
2. Время, необходимое для возникновения клиники Почти сразу, без
предшествующей
сенсибилизации. Через 48-96 часов - время
предшествующей
сенсибилизации.
3. Форма и границы По форме напоминает Аг, границы четкие. Генерализованное поражение кожи.
4. Клиника
При остром процессе - шелушение и эритема, при хронизации процесса - признаки хронического воспаления и язвенные дефекты. Характерны эритема, отек, везикулярные высыпания (острый процесс), при хронизации процесса - лихенификация и шелушение.
5. Лечение Прекратить контакт с Аг
Средние по силе гормональные мази в течение 3 суток наружно
Антигистаминные препараты по необходимости. Прекратить контакт с Аг
Наружное лечение по
необходимости
Антигистаминные
препараты в течение 7
дней.
ЗАДАЧА 8
Больная Д.. 1978 г. рождения, поступила в стационар КВД по направлению из родильного дома с диагнозом: сифилис? полиаденит. Результаты обследования: МР 3+; ИФА суммарные АТ, IgС, титр - 1:1280, от 27.10 06.
В родильный дом больная была доставлена СМП с диагнозом: срочные роды. На учёте по беременности не состояла. В течение 6 лет серологическому обследованию не подвергалась. За месяц до родов заметила во рту объёмное безболезненное образование, которое увеличивалось в размерах, приобретало шероховатую поверхность и после родов самопроизвольно вскрылось. На момент осмотра больную беспокоили снижение настроения, раздражительность, плаксивость, быструю утомляемость и косметический дефект на слизистой рта.
Объективно: Специфических изменений со стороны кожи и внутренних органов не выявлено. Слизистая оболочка полости рта бледной окраски. На твёрдом нёбе выявлен дефект тканей овоидной формы 1,0-1,5 см в диаметре, с неровными, кружевными краями, бугристой поверхностью, сообщающийся с полостью носа. Клинический анализ крови: НЬ 102 г/л, эр 4.7*10 12/л, э-1 %, п-1%, с-64%, л-24%, м-10%, СОЭ- 58 мм/час. Анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: без патологии. Данные серологического исследования-: МР с плазмой крови - 4+ - резко положительная (от 01.11.2006).
Диагноз: Сифилис третичный. Назогастральный свищ.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Алгоритм манипуляционных действий по нанесению паст на очаги поражения.
Клиника чесотки.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Сифилис третичный. Назогастральный свищ.
2. Диагностические критерии:
Жалобы на снижение настроения, раздражительность, плаксивость, быструю утомляемость; косметический дефект на слизистой рта (назогастральный свищ), субъективно не беспокоящий;
Типичная локализация: на слизистой полости рта в области твердого неба;
Клиника: слизистая оболочка полости рта бледной окраски. На твёрдом нёбе выявлен дефект тканей овоидной формы 1,0-1,5 см в диаметре, с неровными, кружевными краями, бугристой поверхностью, сообщающийся с полостью носа.
Лабораторно: клинический анализ крови: Нь 102 г/л, эр 4,7*10 12/л, э-1%, п-1%, с- 64%, л-24%, м-10%, СОЭ 58 мм/час. Анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: без патологии. Данные серологического исследования: МР с плазмой крови - 4+ - резко положительная (от 01.11.2006), ИФА - суммарные АТ, IgC титр - 1:1280 (от 27.10 06).
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке слизистых ротовой полости в области твердого неба:
Приготовьте:
раствор перманганата калия (1:10 000);
резиновые перчатки;
мыло;
комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
приготовить раствор перманганата калия для орошения полости рта;
подогреть раствор;
проследить за больной при выполнении манипуляции;
больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;
вымойте руки с мылом;
полоскание повторяйте на протяжении всех дней лечения;
душ, смена белья.
Общее лечение:
антибиотики по схеме (в/м);
дезинтоксикационная терапия;
витамины группы В.
4.Алгоритм нанесения пасты на очаг.
Цель: оказание более глубокого действия, благодаря жировой пленке на поверхности кожи, которая способствует сохранению тепла и расширению сосудов.
Показания: воспалительные заболевания кожи без мокнутия.
Противопоказания: мокнущий процесс.
Приготовить: флакон с пастой, шпатель, лоток.
Подготовка пациента:
Сообщить больному о предстоящей процедуре.
Придать пациенту удобное положение.
Осуществить доступ к очагу.
Техника манипуляции:
Шпателем нанести пасту на очаг по ходу роста волос 1-2 раза в день.
Уход за пациентом, после манипуляции:
Помочь одеться пациенту.
Через 2-3 дня лечения остатки пасты снять марлевой салфеткой, смоченной маслом.
Уборка рабочего места: убрать флакон, шпатель.
5.Клиника чесотки.
Критерии диагностики:
зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время;
наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов;
цепочка везикул, пузырь, лентикулярная папула, "ракетка" и т.п., изолированных везикул, фолликулярных, лентикулярных папул;
типичная локализация высыпаний: чесоточные ходы на кистях, запястьях, стопах, локтях; фолликулярные папулы - на передне-боковой поверхности тела; везикулы – на кистях и стопах в непосредственной близости от ходов; лентикулярные папулы на половых органах мужчин, ягодицах, аксиллярной и пупочной областях, молочных железах у женщин;
о наличие характерных для чесотки симптомов: Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари; в преобладание при осложненной чесотке стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах; эктим - на голенях и ягодицах; остиофолликулитов и фурункулов на туловище и ягодицах;
отсутствие эффекта от проведенного ранее лечения антигистаминными, десенсибилизирующими, противовоспалительными средствами, в том числе кортикостероидными мазями.
Дополнительными признаками являются:
в наличие зудящих высыпаний у одного или нескольких членов семьи;
наличие зудящих высыпаний среди членов организованного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, пионерский лагерь, детский дом, казарма и т.п.);
возникновение заболевания после тесного телесного и полового контакта в постели в вечернее и ночное время; последовательное появление новых больных в очаге;
непрямой путь заражения при наличии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном индексе (числе чесоточных ходов) у одного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке;
возможность заражения через предметы, которыми непрерывно пользуется большой поток людей - матрацы в поездах, спальные мешки на туристических базах и т.п.;
улучшение состояния после лечения одним из противочесоточных препаратов с доказанной эффективностью.
Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обнаружением возбудителя чесотки.
ЗАДАЧА 9
В родильном доме родился недоношенный ребенок в сроке 29 недель. По шкале Апгара неонатологи поставили 4 балла: ребенок тихо кричал, вяло двигался, дыхание и сердцебиение были слабыми. Осмотрен узкими специалистами: дерматовенерологом, отоларингологом, офтальмологом и неврологом.
Объективно: при осмотре выявлены: измененный череп, выражены гидроцефалия, асцит, гепатоспленомегалия, специфическая пузырчатка (более выражена на ладонях и подошвах), сыпь на теле в виде сосудистых папул, которые при надавливании исчезают. Выражена папулезная инфильтрация Гохзингера и полиаденит. Кожа ребенка серо-желтого цвета, мацериронанна, напоминает кожу старика, отмечается шелушение. Из носовой полости сочится серозное отделяемое - специфический ринит,. Лабораторно: анемия, тромбоцитопения, увеличение желчных кислот и билирубина, лейкоцитоз; МР - 2+ - слабоположительная. ИФА - обнаружены суммарные Ат, IgC, титр - 1:640; при РИГА спинномозговой жидкости – цитоз, возбуди гель. Поражение костей по типу остеохондрита 3 степени.
Мать ребенка асоциальна. В женской консультации на учете не состояла.
Диагноз: Ранний врожденный сифилис.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Алгоритм манипуляционных действий при нанесении аэрозоля на очаг поражения.
Клиника папулезно-бляшечного псориаза.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Ранний врожденный сифилис.
Диагностические критерии:Типичная локализация и клиника: клиника: при осмотре выявлены: измененный череп, выражены гидроцефалия, асцит, гепатоспленомегалия, специфическая пузырчатка (более выражена на ладонях и подошвах), сыпь на теле в виде сосудистых папул, которые при надавливании исчезают. Выражена папулезная инфильтрация Гохзингера и полиаденит. Кожа ребенка серо-желтого цвета, мацерирована, напоминает кожу старика, отмечается шелушение. Из носовой полости сочится серозное отделяемое - специфический ринит.
Лабораторно: анемия, тромбоцитопения, увеличение желчных кислот и билирубина, лейкоцитоз; МР - 2+ - слабоположительная, ИФА - обнаружены суммарные Ат, 1gС, титр - 1:640; при РПГА спинномозговой жидкости - цитоз, возбудитель. Поражение костей по типу остиохондрита 3 степени.
3. Общая и наружная терапия:
Порядок действии:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.
придайте больному удобное положение, освободите кожу ог одежды.
прочитайте название лекарственного вещества. Убедитесь, что срок годности препарата не истек.
приготовить: цефтриаксон в р-ре новокаина.
протереть область пупка ребенка спиртовым р-ром и ввести в пупочную вену-антибиотик.
вымойте руки с мылом.
процедуру повторяйте на протяжении всех дней лечения.
Общее лечение:
антибиотики по схеме (в/м),
дез интоксикационная терапия,
витамины группы В,
гепатопротекторы,
препараты для предотвращения отека головного мозга.
4.Алгоритм при нанесении аэрозоля на очаг поражения кожи.Цель: оказание выраженного антибактериального и противовоспалительного действия на очаг кожного заболевания.
Показания: островоспалительный процесс с явлениями экссудации.
Противопоказания: аллергическая реакция на лекарственные средства, входящие в состав аэрозоля.
Приготовить: аэрозоль
Подготовка пациента:
Сообщить больному о предстоящей процедуре.
Придать пациенту удобное положение.
Осуществить доступ к очагу.
Техника манипуляции:
Открыть колпачок, надавить на головку распылителя.
Наносить аэрозоль на очаг в течение 3-4 секунд.
Уход за пациентом после манипуляции:
1. Помочь одеться пациенту.
Уборка рабочего места: закрыть баллончик.
5.Клиника папулезно-бляшечного псориаза.Клиническая картина в типичных случаях характеризуется появлением мономорфной папулезной сыпи, расположенной в основном на разгибательных поверхностях конечностей (особенно на локтях и коленях), туловище, волосистой части головы. Резко отграниченные папулы диаметром от 2—3 мм до 1—2 см розовато-красного цвета округлых очертаний, несколько выступают над поверхностью кожи, покрыты серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул выявляются 3 диагностических феномена:
стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко отпадают с поверхности папул);
терминальной пленки (после удаления чешуек обнажается красноватая влажная блестящая поверхность);
кровяной росы (на гладкой влажной красной поверхности появляется точечное кровотечение).
Папулы отличаются выраженной склонностью к эксцентрическому росту, что приводит к образованию бляшек, сливающихся в свою очередь в сплошные участки поражения с неровными очертаниями. При прогрессировании процесса вокруг папул возникает ярко- красный ободок, лишенный чешуек, нарастает количество новых высыпаний; феномен Кебнера (изоморфная реакция) положителен; субъективно — зуд. При регрес-сировании процесса характерны ослабление интенсивности окраски, рассасывание высыпаний, появление ободка Воронова. Рассасывание бляшек обычно начинается с центральной части, в результате чего псориатические элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподобную форму. На местах рассосавшихся высыпаний остается временная депигментация (псевдолейкодермия). В периоды неполных ремиссий на отдельных участках кожного покрова (чаще в области локтевых, коленных суставов) могут оставаться единичные «дежурные» бляшки.
В зависимости от клинических особенностей выделяют несколько разновидностей псориаза. Наиболее тяжелыми разновидностями псориаза являются псориатическая эритродермия и аргропатический псориаз.
Экссудатыеный псориаз нередко развивается у больных сахарным диабетом и отличается выраженной отечностью и яркостью псориатических папул, образованием на их поверхности чешуйко-корок желтоватого цвета вследствие пропитывания их экссудатом.
При псориатической эритродермии в патологический процесс вовлекается весь (или почти весь)
кожный покров. Кожа становится стянутой, грубой, инфильтрированной, красного цвета, с обильным крупно- и мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляется субфебрильная температура, нарушается общее состояние больных, наблюдаются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ), мочи (протеинурия). Развитию эритродермии способствует нерациональная, раздражающая терапия в прогрессирующей стадии псориаза.
Артропатический псориаз характеризуется поражением преимущественно мелких суставов кистей и стоп, реже луче-запястных, голеностопных, межпозвоночных и др., сопровождающимся резкой болью и припухлостью суставов, ограничением их подвижности и деформациями. Рентгенологически выявляют лизис дистальных фаланг пальцев рук и изменения суставов, сходные с ревматоидным артритом. Реакция Ваалера — Розе и латекс-тест обычно отрицательные. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Поражение суставов может сочетаться с поражением кожи или быть изолированным в течение ряда лет.
При всех этих формах псориаза возможно поражение ногтей в виде истыканное ногтевых пластин («феномен наперстка»), их помутнения или утолщения вплоть до онихог-рифоза. Течение заболевания хроническое волнообразное. Обычно выражена сезонность процесса — ухудшение в зимнее время со значительным улучшением летом (зимний тип), реже — наоборот (летний тип).
При типичной клинической картине псориаза его диагноз не представляет затруднений. Характерна псориатическая триада (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения). Дифференциальный диагноз проводят с папулезным сифилисом, отличающимся медно-красными оттенками, плотностью и большой глубиной залегания, отсутствием выраженной тенденции к периферическому росту и псориатической триады, а также наличием других клинических признаков сифилиса и положительных серологических реакций. Известные трудности представляет дифференциальный диагноз артропатического псориаза с ревматоидным полиартритом, особенно при отсутствии кожных высыпаний. Правильной диагностике могут способствовать указания на наличие псориаза у родственников, отсутствие рев-матоидного фактора в крови и поражения крупных суставов.
ЗАДАЧА 10
Больной К, 22 года, работник автосервиса, холост. Из анамнеза известно, что выделения из мочеиспускательного канала и боль при мочеиспу скании беспокоят около 2-х суток. 5 дней назад произошла половая связь с малознакомой женщиной.
Объективно: Обильные гнойные выделения из мочеиспускательного канала, отёк и гиперемия губок уретры. В первой порции мочи пробы Томпсона - сгустки гноя. Лабораторно: окраска по Грамму выделений из мочеиспускательного канала выявила грамотрицательные диплококки, расположенные внутри нейтрофилов. Посев на Неisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis положителен в обоих случаях. ИФА на сифилис и ВИЧ отрицательные.
Диагноз: Острый уретрит, смешанной (гонококковой, хламидийной) этиологии.
Задания
1.Сформулируйте диагноз.
2.Критерии диагноза.
3.Назначьте местное и общее лечение.
4.Составьте план беседы с пациентом по профилактике микоза стоп.
5.Отличие простого герпеса от опоясывающего лишая.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Острый уретрит, смешанной (гонококковой, хламидийной) этиологии.
Диагностические критерии:
Типичная локализация и клиника: обильные гнойные выделения из мочеиспускательного канала, отёк и гиперемия губок уретры.
Лабораторно: В первой порции мочи пробы Томпсона - сгустки гноя. Окраска по Грамму выделений из мочеиспускательного канала выявила грамотрицательные диплококки, расположенные внутри нейтрофилов. Посев на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis положителен в обоих случаях. ИФА на сифилис и ВИЧ отрицательны.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Студент составляет алгоритм действия м/с при промывании уретры у мужчин раствором перманганата калия:
Приготовьте:
раствор перманганата калия (1:10 000);
резиновые перчатки;
мыло;
комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение (лежа), освободите кожу от одежды;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
промывание уретры производят большим количеством раствора перманганата калия один раз в сутки из кружки Эсмарха (38-40°С), стеклянный наконечник стерилизуют;
струей из кружки, подвешенной на 1,5 м выше половых органов, обмывают кожу вокруг отверстия уретры, головку полового члена и препуциальный мешок;
наконечник вводят в уретру и пускают жидкость до того момента, пока больной не ощутит чувство распирания уретры;
наконечник удаляют, и жидкость из уретры вытекает;
процедуру повторяют 10-12 раз;
первые несколько дней промывают только переднюю часть уретры, а в дальнейшем промывают и заднюю ее часть;
жидкость из кружки Эсмарха вводят также, но наконечник не вынимают, пока раствор не пройдет в мочевой пузырь (появляется позыв на мочеиспускание);
мочевой пузырь наполняют несколько раз, пока вытекающий обратно раствор, перестанет быть мутным;
вымойте руки с мылом;
процедуру повторяйте на протяжении всех дней лечения.
Общее лечение:
антибиотики по схеме (в/м);
дезинтоксикационная терапия;
витамины группы В.
4.План беседы с пациентом по профилактики микоза стоп.Рассказать пациенту о причинах возникновения микоза стоп и о самом заболевании.
Профилактировать иммунодифицитные состояния и проводить своевременное лечение сопутствующих заболеваний.
Необходимо объяснить пациенту о роли личной гигиены и борьбе с избыточной потливостью.
Объяснить важность ношения рациональной обуви.
Обсудить с пациентом необходимость дезинфекции обуви.
Иметь специальное личное полотенце для ног, которым тщательно протираются межпальцевые складки стоп.
Важность дезинфекции личной одежды и предметов личной гигиены.
Пользоваться отдельным маникюрным набором.
Необходимость принятия поливитаминных препаратов.
Отличие простого герпеса от опоясывающего лишая.Признак Простой герпес Опоясывающий лишай
1. Этиология К возбудителям относятся следующие вирусы: ВПГ (1 и 2), вирус varicella zoster - возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус Энштейна-Барр и цитомегаловирус. Возникает после снижения иммунитета, переохлаждения. В анамнезе обязателено перенес в детстве ветряную оспу и иммунодефицит.
Возникает при обострении хронических нервных заболеваний. Инкубационный период - 7-8 дней.
2. Клиника На слизистых: крыльев носа, углах рта, половых органов и красной каймы губ. Сначала на фоне ограниченной гиперемии появляются мелкие 1-3 мм сгруппированные пузырьки, с серозным экссудатом. Затем они сливаясь, образуют многокамерные пузыри до 1-1,5 см. Пузыри вскрываются до образования эрозий, или самостоятельно ссыхаются в корки, которые отпадают через 5-6 дней, оставляя после себя гипо- и гиперпигментированные пятна. Эпителизация заканчивается через 1-1,5 недели. Появляются
сгруппированные пузырьки с серозным содержимым на гиперемированном фоне по ходу нервов (линии Лангера). После слияния пузырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями. Пузыри вскрываются до образования язв и эрозий, которые эпителизируются в корки и корочки. Локализация - кожа головы, лба, область глаз, затылочная область, шея, живот, плечи, бедра и ягодицы.
3. Субъективные ощущения Субъективно больного беспокоит чувство жжения, покалывания, боль. Больной жалуется на невралгии, жжение, слабость, лихорадка.
4.Лечение
и профилактика Лечение: вскрыть полостные элементы, затушировать фукорцином, наложить сверху противовирусную мазь (зовиракс, ацикловир, 3% оксолиновую, 3-5% теброфеновую). Для предупреждения рецидивов - повысить клеточный иммунитет (в/к вводят 0,1-0,2 мл герпетическую поливалентную вакцину с интервалом 2-3 дня, курс № 10; внутрь - по 200 мг 5 раз/сут. Системные противовирусные препараты. То же, но обязателен прием обезболивающих средств (анальгетики).
ЗАДАЧА 11
На прием к гинекологу пришла женщина, которую беспокоили пенящиеся выделения из влагалища, которые издавали неприятный запах тухлой рыбы, зуд и неприятное чувство при мочеиспускании. Из анамнеза: случайная половая связь 2 недели назад.
Объективно: на слизистой влагалищной части шейки матки - петехии, придающие характерный вид цервикальному каналу - симптом «клубничной шейки» (при касании инструментом стенок цервикального каната появляется кровоточивость). Стенки влагалища гиперемированы и отечны, заметно пенящееся гнойно-слизистое свободное отделяемое. Губки уретры отечны и гиперемировары, при пальпации - уретра инфильтрирована, уплотнена в виде тяжа. В мазках - выделен возбудитель в виде жгутикового простейшего.
Диагноз: Острый трихомонадный уретрит, эндоцервицит, вагинит.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Выполните пробу с настойкой йода на скрытое шелушение.
Клиника H.zoster (опоясывающего лишая).
Эталоны ответов
1.Диагноз: Острый трихомонадный уретрит, эндоцервицит, вагинит.
2. Диагностические критерии:
Типичная локализация и клиника: на слизистой влагалищной части шейки матки - потехи придающие характерный вид цервикальному каналу - симптом «клубничной шейки» (при касании инструментом стенок цервикального каната появляется кровоточивость). Стенки влагалища гиперемированы и отечны, заметно пенящееся гнойно-слизистое свободное отделяемое. Губки уретры отечны и гиперемированы, при пальпации - уретра инфильтрирована, уплотнена в виде тяжа.
Лабораторно: в мазках - выделен возбудитель в виде жгутикового простейшего.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при инсталляциях уретры у женщин раствором оксицианистой ртути:
Приготовьте:
раствор оксицианистой ртути;
вазелин:
кипяченую воду;
эмульсию стрептоцида;
тампон;пинцет;
инсталлятор;
кружку Эсмарха;
резиновые перчатки;
мыло;
комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение (лежа), освободите кожу от одежды;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
промывание уретры производят большим количеством растворара перманганата калия один раз в сутки из кружки Эсмарха (38-40°С), стеклянный наконечник стерилизуют;
струей из кружки, подвешенной на 1,5 м выше половых органов, обмывают кожу вокруг отверстия уретры, головку полового члена и препуциальный мешок;
наконечник вводят в уретру и пускают жидкость до того момента, пока больной не ощутит чувство распирания уретры;
наконечник удаляют, и жидкость из уретры вытекает;
процедуру повторяют 10-12 раз;
первые несколько дней промывают только переднюю часть уретры, а в дальнейшем промывают заднюю ее часть;
жидкость из кружки Эсмарха вводят также, но наконечник не вынимают, пока раствор не пройдет в мочевой пузырь (появляется позыв на мочеиспускание);
мочевой пузырь наполняют несколько раз, пока вытекающий обратно раствор, перестанет быть мутным.
инсталляции в уретру: инсталлятор стерилизуют в парах формалина или перед употреблением держат в течение часа в растворе оксицианистой ртути;
инсталлятор вводят до наружного сфинктера мочевого пузыря, постепенно выводя инсталлятор, впрыскивают 3-5 мл раствоа, который больная удерживает в уретре 2-3 минуты;
повторяют процедуру не чаще, чем через 3 суток;
спринцевание влагалища: кружку Эсмарха держат на 1 метр над уровнем кровати; больная лежит на спине;
вводят наконечник по задней стенке влагалища, одновременно выпуская жидкость, и доводят его не задерживая, до заднего свода;
кипяченая вода (до 45°С) может обжечь кожу, поэтому ее смазывают вазелином;
больная лежит 30 минут, затем стерилизуют наконечник;
влагалищные тампоны: применяют спустя 1-1,5 часа после спринцевания влагалища;
используют ватный тампон, крест-накрест перевязанный ниткой с длинными концами;
тампоны стерилизуют и пропитывают эмульсией стрептоцида;
тампон вводят в задний свод влагалища, обнаженный при помощи зеркала;
зеркало вынимают и длинным пинцетом придерживают тампон;
последний оставляют во влагалище на 8-10 часов;
через 10 часов больная извлекает тампон за свисающую из влагалища нитку;
вымойте руки с мылом;
процедуру повторяйте на протяжении всех дней лечения.
Общее лечение:
антибиотики по схеме (в/м);
дезинтоксикационная терапия;
нитроимодазолы;
витамины группы В.
4.Алгоритм проведения йодной пробы (Бальцера) на скрытое шелушение.Применяется для выявления симптома скрытого шелушения. С этой целью пятна и окружающую кожу смазывают 5% спиртовым раствором йода. Пробу оценивают через 20-30 секунд. В результате интенсивного впитывания раствора йода разрыхленным роговым слоем пораженная кожа окрашивается значительно интенсивнее, чем здоровая.
5.Клиника опоясывающего лишая.
В анамнезе ранее болел ветряной оспой и иммунодефицит. Инкубационный период - 7-8 дней, а затем появляются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым на гиперемированном фоне по ходу нервов (линии Лангера). Беспокоят: боль, жжение, слабость, лихорадка. После слияния пузырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями. Больной жалуется на невралгии. Пузыри вскрываются до образования язв и эрозий, которые эпителизируются в корки и корочки. Локализация – кожа головы, лба, область глаз, затылочная область, шея, живот, плечи, бедра и ягодицы.
ЗАДАЧА 12
На прием к дерматологу обратилась женщина с двумя детьми, которых беспокоит зуд кожи на волосистой части головы, бессонница, невнимательность в школе и раздражительность. У старшей девочки не прочесываются волосы после сна. Зуд появился 5 дней назад после посещения игровой комнаты в пиццерии.
Объективно: при осмотре видны колтуны- спутанные пряди волос, в которых обнаружены бутылкообразные яйца насекомых и сами насекомые. Видны экскориации (расчесы), более выраженные на коже за ушными раковинами и затылке.
Диагноз: Педикулез волосистой части головы.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Проведите забор отделяемого материала из мочеполовых органов на трихомонады.
Классификация и продолжительность периодов сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Педикулез волосистой части головы.
2.Диагностические критерии:
Жалобы: беспокоит зуд кожи на волосистой части головы, бессонница, невнимательность в школе и раздражительность. У старшей девочки не прочесываются волосы после сна;
Возникновение заболевания: после контакта с больным;
Типичная локализация и клиника: при осмотре видны колтуны - спутанные пряди волос, в которых обнаружены бутылкообразные яйца насекомых и сами насекомые. Видны экскориации (расчесы), более выраженные на коже за ушными раковинами и затылке.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке кожи средством «Ниттифор»:
Приготовьте:
«Ниттифор»;
резиновые перчатки;
мыло;
комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек.
осуществляется мытье волос, полоскание 5-10% раствором уксусной кислоты, механическое вычесывание;
нанести «Ниттифор»;
больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;
вымойте руки с мылом;
втирание повторяйте на протяжении 7-10 дней лечения, душ, смена белья и заключительное намазывание.
Общее лечение:
седативные препараты;
антигистаминные препараты.
4. Забор отделяемого материала из мочеполовых органов на трихомонады.
Взятие мазков у женщин из:
уретры:
пальцами левой руки слегка раздвинуть половые губы и обнажить отверстие уретры;
инструментом (ложкой Фолькмана платиновой петлей) осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболчку уретры, производится соскоб;
при наличии гнойных выделений берут материал и наносят на предметное стекло тонким слоем в виде кружка;
при хроническом уретрите осторожно и легко массируют уретру снизу и выжимают из нее отделяемое.
- канала шейки матки, влагалища; заднего прохода:
во влагалище вводят зеркало Куско или два зеркала Симса;
обнажают шейку матки;
стерильным инструментом берут отделяемое из шейки матки;
наносят на два предметных стекла, слегка размазывая тонким слоем;
другим стерильным инструментом берут выделения из заднего свода влагалища и также наносят на эти предметные стекла;
берут стерильным инструментом (чистым) отделяемое из прямой кишки и наносят на предметное стекло;
мазки из влагалища берут стерильной браншей корнцанга или металлическим шпателем.
Взятие материала у мужчин и приготовление мазков.
- мазки из уретры:
при остром уретрите первую свободную стекающую каплю снимают чистым марлевым тампоном;
уголком предметного стекла захватывают гнойное отделяемое;
мазок готовят однократным (в одном направлении) проведением предметного стекла с отделяемым по другому чистому предметному с теклу;
при наличии скудных выделений рекомендуется брать материал утром, до мочеиспускания, легко надавливая на головку полового члена и осторожно выжимая содержимое уретры;
при отсутствии выделений из уретры получают соскоб со стенок слизистой оболочки уретры;
соскоб со слизистой уретры берут стерильной металлической петлей, осторожно введя ее в уретру на 2-4 см;с петли полученный материал переносят на предметное стекло.
- получение сока предстательной железы:
больной стоит в согнутом положении и локтями опирается на стол;
полностью больной опорожняет мочевой пузырь и в него вводят 50-60 мл теплой прокипяченной воды или раствор оксицианистой ртути 1:6000;
специалист массирует простату указательным пальцем в течении 5-6 минут;
когда у наружного отверстия уретры появляется опалового цвета капля, специалист помещает ее на предметное стекло и сверху накрывают покровным стеклом;
если капля не получается, то исследованию подвергают осадок выпускаемой больным промывной жидкости.
Стекла с нанесенными мазками для фиксации последних проводят 1-2 раза над пламенем спиртовки, после чего с сопроводительной запиской направляют в лабораторию.
5. Классификация и продолжительность периодов сифилиса.
Период сифилиса Продолжительность
1. Инкубационный период 20-40 дней
2. Первичный период 6-7 недель
3. Вторичный период 3-5 лет
4. Третичный период 5-15 лет
5. Сифилис плаценты Пубертат
6. Сифилис плода С 20 недели беременности
7. Ранний врожденный сифилис 0-2 лет
8. Поздний врожденный сифилис 4-17 лет.
ЗАДАЧА 13
На прием к терапевту обратился мужчина с жалобами на увеличение температуры тела, головную боль, сыпь на слизистых оболочках рта в виде пузырьков. При опросе больного выяснилось, что данному состоянию предшествовало переохлаждение.
Объективно: при осмотре обнаружены сгруппированные напряженные пузырьки, склонные к слиянию, с серозным содержимым, по периферии - эритематозный венчик; единичные эрозии и корочки серозного характера. Процесс локализуется на слизистых красной каймы губ. При пальпации регионарных лимфоузлов наблюдается увеличение последних.
Диагноз: Простой герпес слизистой красной каймы губ.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Составьтеплан обработки волосистой части головы при педикулезе.
Наружное лечение твердого шанкра.
Эталоны ответов
1.Диагноз:Простой герпес слизистой красной каймы губ.2.Диагностические критерии:
Жалобы: повышение температуры тела, головную боль, сыпь на слизистых оболочках рта в виде пузырьков;
Возникновение заболевания: после переохлаждения;
Типичная локализация и клиника: при осмотре обнаружены сгруппированные напряженные пузырьки, склонные к слиянию, с серозным содержимым, по периферии — эритематозный венчик; единичные эрозии и корочки серозного характера. Процесс локализуется на слизистых красной каймы губ. При пальпации региональных лимфоузлов наблюдается увеличение последних.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке очага:
Приготовьте:
мазь «Зовиракс»;
резиновые перчатки;
фукарцин;
стерильную иглу для вскрытия пузырьков.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
осуществляется вскрытие пузырьков;
туширование образовавшихся эрозий по краям фукарцином;
намазывание очагов противовирусной мазью «Зовиракс»;
вымойте руки с мылом;
втирание повторяйте на протяжении 7-10 дней лечения, душ, смена белья и заключительное намазывание.
Общее лечение:
системные противовирусные препараты;
поливитамины;
иммунокорректоры.
4. План обработки волосистой части головы при педикулезе:
Успокоить больного.
Информировать его о наличии педикулеза.
Получить согласие больного на обработку.
Подготовить хорошо вентилируемое помещение.
Надеть защитную одежду.
Накрыть кушетку клеенкой и усадить больного.
Накрыть плечи больного полиэтиленовой косынкой.
Нанести тампоном препарат, втереть в в/ч головы, голову повязать косынкой и оставить на 30 минут.
Вымыть голову проточной водой, затем с мылом и расчесать волосы, наклонив голову над бумагой.
Бумагу сжечь, провести дезинфекцию помещения.
Снять защитную одежду и сдать на обработку.
Вещи больной сдать на дезинфекцию.
Вымыть руки с мылом.
Подать экстренное извещение в СЭО. Сделать отметку в амбулаторной карте и в журнале осмотра на педикулез.
Повторить обработку через 10 дней.
5. Наружное лечение твердого шанкра.
При наличии у больного гиганских язвенных множественных шанкров, широких кондилом и пустулезно-язвенных сифилидов рекомендуется использование примочек с 0,05% раствором хлоргексидина биглюканата (гибитана) или с 50-70% раствором димексида в физ.растворе с содержанием пенициллина 100 000 ЕД в 1 мл жидкости. Примочки применяются до полной эпителизации или рубцевания сифилидов.
Для ускорения рассасывания плотного лимфоидного инфильтрата в основании сифилидов рекомендуется смазывать их гепариновой мазью 3 раза в день или ежедневно смазывать эти сифилиды до полного рассасывания инфильтрата смесью подофиллина, раствора диметилсульфоксида и глицерина в соотношении 1:5:5.
Благотворное действие на рубцевание язвенных шанкров и рассасывание лимфоидного инфильтрата в их основании, на ускорение сроков рассасывания широких кондилом и сроков санации сифилитических эктим оказывают облучения гелий-неоновым лазером с длиной волны 0.632 мкм. Можно использовать аппарат «Люзар» (облучение всегда ведется сфокусированным красным светом, выходная мощность 15-20 мВт/см, на каждый элемент по 5-10 минут ежедневно, всего 10-15 процедур).
ЗАДАЧА 14
На прием к врачу обратился мужчина 45 лет, монтажник с жалобами на общее недомогание, температура 37,50С, стреляющие боли в левой половине поясничной области, высыпания в виде пузырьков, расположенные друг за другом.
Считает себя больным 5 дней. Началось заболевание с подъема температуры до 37,50С, слабости, головной боли, интенсивной односторонней боли в поясничной области слева. Через 2 дня в этой же области появились отграниченные эритематозные пятна, расположенные близко друг к другу, вскоре последние превратились в сгруппированные пузырьки с серозным содержимым. Из сопутствующих заболеваний - ОРВИ.
Объективно: На момент осмотра на коже нижних отделов левой половины туловища определяются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым на отечно-эритематозном фоне, расположенном линейно в соответствии с расположением нервных волокон, размерами около 2,0 на 4,0 см. Симптом Никольского - отрицателен.
Диагноз: Опоясывающий лишай.
Задания
1.Сформулируйте диагноз.
2.Критерии диагноза.
3.Назначьте местное и общее лечение.
4.Составьтеплан беседы с пациентом по правилам здорового образа жизни и уходу за кожей, страдающим атопическим дерматитом.
5.Морфологические элементы периодов сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Опясывающий лишай.
2.Диагностические критерии:Жалобы: общее недомогание, температура 37.5°, стреляющие боли в левой половине поясничной области, высыпания в виде пузырьков, расположенные друг за другом;
Возникновение заболевания: после ОРВИ;
Типичная локализация и клиника: на коже нижних отделов левой половины туловища определяются сгруппированные пузырьки с серозным содержимым на отечно- эритематозном фоне, расположенном линейно в соответствии с расположением нервных волокон, размерами около 2,0 на 4,0 см.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке очага:
Приготовьте:
мазь «Зовиракс»;
резиновые перчатки;
фукарцин;
стерильную иглу для вскрытия пузырьков.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
осуществляется вскрытие пузырьков;
туширование образовавшихся эрозий по краям фукарцином;
намазывание очагов противовирусной мазью «Зовиракс»;
вымойте руки с мылом;
втирание повторяйте на протяжении 7-10 дней лечения;
душ, смена белья и заключительное намазывание.
Общее лечение:
анальгетики;
системные противовирусные препараты;
поливитамины;
иммунокорректоры.
4.План беседы с пациентом по уходу за кожей и образом жизни, страдающим атопическим дерматитом.
Уход за кожей вне обострения:
Купания не чаще 3 раз в неделю (ванны с морскими солями, молоком, с добавлением листьев березы, отваров коры дуба, корня лопуха, отвара чистотела);
применение гипоаллергенных слабощелочных моющих средств, не содержащих мыла;
после купания кожу промокают и наносят эпителизирующие, смягчающие и увлажняющие средства (гель или крем солкосерил, крем Р99, крем Унны, крем драполен, гель актовегин, мазь Пантодерм или Д-пантенол);
использование следующих средств по уходу (эмоленты):
Топи крем (эмульсия для тела, крем для лица, содержащие мочевину);
Дардия (крем для сухой и раздраженной кожей);
«Эмолиум»;
«Лакобейз» (Лакобейз рипеа и липо-крем);
«$telatopia»;
«Ла Рош Позэ»: Липикар (мыло, эмульсия, бальзам, масло для ванны);
«Дюкре»: «А-дерма», «Фотоскин»;
«Авен», «Толеранс-экстрем», «Трикзера», «Колд-крем».
Уход за кожей в обострение.
Характер воспалительного процесса Лекарственная форма Общие косметические рекомендации
Острое воспаление с мокнутием Примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, лосьоны, растворы Купание не показано. Орошение термальной водой, обработка мицелловыми растворами.
Острое
воспаление
без мокнутия Водные болтушки, кремы, пасты, аэрозоли, эмульсии, липокремы. Ежедневное купание. Использование средства с ненасыщенной текстурой. Орошение термальной водой, использование эмульсий, специального мыла, геля, мусса.
Подострое воспаление Кремы, липокремы, эмульсии. Ежедневное купание. Использование средства с ненасыщенной текстурой. Орошение термальной водой, использование эмульсий, специального мыла, геля, мусса. Лечебные ванны ежедневно или через день.
Хроническое воспаление, инфильтрация
и лихенификация
в очагах Мази, согревающие компрессы, мази с кератолитическими средствами. Ежедневное купание, можно несколько раз в день, с использованием спец.средств для купания, увлажняющие кремы и липокремы. Лечебные ванны ежедневно или через день.
Клиническая ремиссия
Кремы, мази, специальные средства. Увлажняющие кремы сочетать с липосомальными кремами, лосьонами. Орошение термальной водой. Душ или купание со спец.средствами, лечебные ванны ежедневно или через день.
Образ жизни.
Гипоаллергенная диета, исключение цельного коровьего молока.
Использование гипоаллергенной косметики.
Ношение одежды только из х/б ткани.
Выбирать для стирки порошки с неагрессивными моющими компонентами.
Ежедневное проветривание помещения и его дезинфекция.
Защищать кожу от воздействия агрессивных факторов окружающей среды и УФО.
Исключение контакта с Аг и стрессового фактора.
Гигиена тела.
Морфологические элементы периодов сифилиса.Инкубационный период Первичный период Вторичный период Третичный период
Нет элементов язва, эрозия, ссадина папула, пустула, розеола, гипо- и гиперпигментированные пятна гумма (узел), булла (бугорок), язва, «звездчатые» рубцы.
ЗАДАЧА 15На прием к педиатру обратилась женщина с грудным ребенком, которая отметила высыпания на теле у малыша в виде узлов с вдавлением в центре. Из анамнеза известно, что после приема гостей у ребенка появились единичные высыпания, которые со временем распространились.
Объективно: процесс распространенный. Локализуется на всех поверхностях тела. Представлен множественными узелками телесного цвета, округлой формы, в центре - пупковидное вдавление. При надавливании на узел выделяется кашицеобразное содержимое из центрального углубления. Вокруг некоторых узелков - эритематозный венчик.
Диагноз: Генерализованный контагиозный моллюск.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Алгоритм манипуляционных действий при применении пластыря.
Виды серологических реакций (антигенные и антительные).
Эталоны ответов
1.Диагноз: Генерализованный контагиозный моллюск.
2.Диагностические критерии:
Жалобы: на наличие узлов с пупковидным вдавлением в центре;
Возникновение заболевания: после контакта с больным;
Типичная локализация и клиника: процесс распространенный. Локализуется на всех поверхностях тела. Представлен множественными узелками телесного цвета, округлой формы, в центре - пупковидное вдавление. При надавливании на узел выделяется кашицеобразное содержимое из центрального углубления. Вокруг некоторых узелков - эритемагозный венчик.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Студент составляет алгоритм действия м/с при обработке очага:
Приготовьте:
мазь «Зовиракс»;
спиртовой раствор йода;
резиновые перчатки;
пинцет;
стерильную иглу для вскрытия пузырьков.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
в осуществляется механическое удаление узелков пинцетом;
туширование образовавшихся эрозий по краям раствором йода;
намазывание очагов противовирусной мазью «Зовиракс»;
вымойте руки с мылом;
втирание повторяйте на протяжении 7-10 дней лечения.
Общее лечение:
поливитамины;
илшунокорректоры.
4. Алгоритм применения лечебного пластыря.
Цель: предназначается для размягчения роговых масс, удаления волос и ногтей.
Показания: микоз волосистой части головы, онихомикоз, сухие мозоли, бородавки.
Противопоказания: другие заболевания.
Приготовить: пластырную массу, металлическую емкость, плотную ткань.
Подготовка пациента:
Сообщить больному о предстоящей процедуре.
Придать пациенту удобное положение.
Осуществить доступ к очагу.
Техника манипуляции:
Слегка подогреть пластырную массу.
Нанести на плотную ткань.
Наложить пластырь на очаг.
Пластырь прилипает к очагу и хорошо удерживается.
Уход за пациентом после манипуляции:
Помочь одеться пациенту.
Пластырь снять через 48 часов.
Сделать теплую ванночку и соскоблить роговой слой эпидермиса.
Уборка рабочего места: убрать металлическую емкость, ткань, пластырную массу.
5. Серологические реакции.
Антигенные тесты Антительные тесты
Микроскопия в темном поле.
Пунктационная биопсия регионарных лимфоузлов.
Мазки-отпечатки с эрозивных дефектов. Микрореакция (МР).
Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
Реакция пассивной иммунофлюоресценции (ЛИФ).
Реакция пассивной гемагглютинации (РИГА).
Реакция иммунного блотинга бледных трепонем (РИБТ).
ЗАДАЧА 16
Больной 18 лет, обратился к терапевту с жалобами на высыпания после обострения холецистита. Терапевтом назначена консультация дерматолога.
Объективно: процесс распространенный. Локализуется преимущественно на коже плеч, спины, области декольте и межлопаточной области. Представлен пятнами разного цвета: от кофейно-коричневого до гипопигментированных пятен, при поскабливании которых появляется отрубевидное шелушение. При смазывании пятен спиртовым раствором йода - пятна приобретают интенсивную бурую окраску.
Диагноз: Разноцветный лишай.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Составьтеплан беседы с пациентом по профилактике ИППП.
Клиника первичного сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Разноцветный лишай.
2. Диагностические критерии:Жалобы: на наличие высыпаний.
Возникновение заболевания: после обострения холецистита.
Типичная локализация и клиника: процесс распространенный. Локализуется преимущественно на коже плеч, спины, области декольте и межлопаточной области. Представлен пятнами разного цвета: от кофейно-коричневого до гипопигментированных пятен, при поскабливании которых появляется отрубевидное шелушение.
Пробы: при смазывании пятен спиртовым раствором йода - пятна приобретают интенсивную бурую окраску.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке очага:
Приготовьте:
шампунь «Кето плюс»;
в спиртовой раствор салициловой кислоты;
резиновые перчатки;
стерильное нательное и постельное белье.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
намазывание очагов спиртовым раствором салициловой кислоты;
механическое удаление чешуек стерильной щеткой;
после мытья нанести на волосы и тело шампунь, с экспозицией 15 минут, затем – смыть;
вымойте руки с мылом;
сменить нательное и постельное белье;
втирание повторяйте на протяжении 7-14 дней лечения, ежедневно;
профилактика - 1 раз в неделю.
Лечение шампунем «Кето-плюс» 3 раза в неделю 2 месяца. Затем 1-2 раза в неделю еще 6 месяцев для профилактики рецидива.
Общее лечение:
санация очагов хронической инфекции;
поливитамины;
иммунокорректоры.
4.План беседы с пациентом по профилактике ИППП.
Воздержитесь от случайных половых связей.
Используйте контрацептивы.
Ведите половую жизнь с одним постоянным партнером.
Откажитесь от вредных привычек (алкоголь и наркотики).
Перед половым актом убедитесь, что у полового партнера нет клинических признаков венерических заболеваний.
Снизить риск заражения можно посещая мед.осмотры.
Использовать медикаменты при порыве контрацептива.
При подозрении на венерические заболевания обратиться к врачу.
Клиника первичного сифилиса.
Первичный сифилис начинается с появления твердого шанкра, который представляет собой эрозию, или, несколько реже, язву. Сифилитическая эрозия - овальной или округлой формы, правильных очертаний, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным дном. Дно эрозии чистое с плотным инфильтратом в основании, отделяемое скудное, серозное. Сифилитические шанкры, как и другие наружные проявления сифилиса, безболезненны, что объясняется анестезией нервных окончаний токсинами бледной трепонемы. Шанкры могут быть единичными или множественными.
По локализации различают генитальные, парагенитальные и экстрагенитальные шанкры. При половом пути инфицирования первичный аффект локализуется преимущественно в области гениталий.
Выделяют три формы атипичных шанкров:
Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще, язву со всеми характерными для сифилиса признаками.
Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.
Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов. При присоединении вторичной флоры твердый шанкр может осложняться баланопоститом, вульвовагинитом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией.
Почти непременным спутником первичного шанкра является увеличение близлежащих лимфатических узлов - регионарный лимфаденит, который может быть как односторонним, так и двусторонним. Величина лимфоузлов может варьировать от размеров фасоли до куриного яйца. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотноэластической консистенции.
Продолжительность первичного периода сифилиса - 6-7 недель.
ЗАДАЧА 17
На прием к дерматологу обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на высыпания на теле. Был поставлен диагноз «токсикодермия» и назначено соответствующее лечение. Через 2 месяца больная поступила в гинекологическое отделение по поводу позднего выкидыша в 26 недель беременности. В связи с положительными серологическими реакциями (МР - 3(+), ИФА - сум.Ат, IgC в титре - 1:640) была проконсультирована венерологом.
Объективно: процесс распространенный, локализуется на коже боковых поверхностей головища, паховой области и на сгибательных поверхностях локтевых суставов, в перианальиой области, на ладонях и подошвах. Представлен множественными розеолами, папулами: в перианальной области - папулы в виде «цветной капусты», на конечностях - «графские мозоли» с ободком Биетта по периферии. На волосистой части головы - плешивины по типу «меха, изъеденного молью». Специфический полиаденит.
Диагноз: Вторичный рецидивный сифилис.
Задания
Сформулируйте диагноз.
Критерии диагноза.
Назначьте местное и общее лечение.
Алгоритмманипуляционных действий - «ихтиоловая лепешка» при инфильтративной форме фурункулеза.
Клиника вторичного сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Вторичный рецидивный сифилис.
2.Диагностические критерии:
Жалобы: сначала на наличие сыпи, затем - поздний выкидыш.
Клиника: процесс распространенный, локализуется на коже боковых поверхностей туловища, паховой области и на сгибательных поверхностях локтевых суставов, в перианальной области, на ладонях и подошвах. Представлен множественными розеолами, папулами; в перианальной области - папулы в виде «цветной капусты», на конечностях - «графские мозоли» с ободком Биетта по периферии. На волосистой части головы - плешивины по типу «меха, изъеденного молью». Специфический полиаденит.
Лабораторно: МР - 3(+), ИФА – сум..Ат, IgG в титре - 1:640.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при в/м введении антибиотиков:
Приготовьте:
порошок «Цефтриаксон»;
0,25% раствор новокаина;
антисептик;
резиновые перчатки;
мыло;
комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;
прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
развести цефтриаксон в новокаине, набрать в шприц;
ватным тампоном, смоченным в спиртовом растворе, протереть верхний наружный квадрант правой большой ягодичной мышцы;
ввести иглу шприца под кожу в мышцу и надавить на поршень;
больной надевает чистую одежду и меняет постельное белье;
вымойте руки с мылом;
процедуру повторяйте на протяжении всех дней лечения по схеме;
душ, смена белья.
Общее лечение:
антибиотики по схеме (в/м);
дезинтокеикационная терапия;
витамины группы В.
4.Алгоритм манипуляционных действий - наложение «ихтиоловой лепешки».
Цель: оказание бактерицидного, болеутоляющего и рассасывающего действия.
Показания: невскрывшиеся фурункулы, карбункулы, гидрадениты.
Противопоказания: нет.
Приготовить: чистый ихтиол, марлевую салфетку, бинт, лоток, шпатель.
Подготовка пациента:
1. Сообщить больному о предстоящей процедуре.
Техника манипуляции:
Чистый ихтиол накладывают на очаг в виде «ихтиоловой лепешки» (толстым слоем).
Чистый ихтиол накладывают на салфетку, кладут салфетку на очаг и укрепляют бинтом.
Повязки меняют 2-3 раза в день, т.к. чистый ихтиол быстро высыхает и