Інф. Сечова система


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ


“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії
медичного факультету №1


Завідувач кафедри
_________професор О.В.Тяжка
“______” _____________ 2008р.





МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ




Навчальна дисципліна
Педіатрія

Модуль №
1

Змістовний модуль


Тема заняття
Інфекції сечової системи у дітей

Курс
4

Факультет
Медичний №1
















Київ 2008



1. Конкретні цілі
Знати і вміти аналізувати причини та фактори ризику виникнення інфекцій сечової системи;
класифікувати інфекції сечової системи в залежності від локалізації процесу;
пояснювати основні ланки патогенезу та вплив факторів, що сприяють розвитку циститу; пієлонефриту;
класифікувати цистити в залежності від давності процесу;
класифікувати пієлонефрити за формами, давністю процесу, перебігом, активністю, функціональним станом нирок;
трактувати виявлені симптоми і синдроми, результати лабораторно-інструментальних досліджень;
складати план лікування та реабілітаційних заходів дітям з циститом та пієлонефритом.


2. Базовий рівень підготовки
Назви попередніх дисциплін


Отримані навички

1. Нормальна анатомія
Знання анатомічних особливостей органів сечової системи: а) розміщення нирок; їх рухомість; б) особливості будови клубочків, канальців, петлі Генле, інтерстиціальної тканини; в) особливості будови мисок, сечоводів, сечового міхура; г) відміни сечовипускного каналу у хлопчиків і дівчаток раннього віку.

2. Нормальна фізіологія
Знання фізіологічних особливостей органів сечової системи: а) функції нирок; б) клубочкова фільтрація; в) канальцева реабсорбція; г) добовий діурез; д) концентраційна здатність нирок у дітей.

3. Біологія та генетика

Значення генетичних факторів для росту і розвитку дитини

4. Основи догляду за дітьми
Догляд за органами сечової системи у здорової та хворої дитини

5. Гістологія
Знання гістологічної будови сечових шляхів

6. Пропедевтична терапія та педіатрія
Знання відповідної методики обстеження дитини із захворюваннями органів сечової системи.


3.Зміст навчального матеріалу

ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ
Інфекції сечової системи розподіляють на дві групи:
- інфекції нижніх сечових шляхів (цистит; уретрит, уретральний синдром);
- інфекції верхніх сечових шляхів (пієлонефрит; абсцес або карбункул нирки).

Цистит
Визначення – Цистит – це мікробно-запальний процес в слизовій оболонці сечового
міхура. Гострий – до 3 міс, хронічний – понад 3 міс.
Етіологія та патогенез
Шляхи інфікування:
1. нисхідний – з нирок;
2. висхідний – через сечовивідний канал;
3. гематогенний (рідко).
Анатомічна особливість сечових шляхів у дівчаток (широкий та короткий
сечовивідний канал) призводить до більш частої захворюваності їх циститом, ніж хлопчиків.
Цистит може виникнути при апендициті у випадку тазового розташування хробакоподібного відростку.
У старших школярів цистит може бути специфічної етіології – гонорейної, трихомонадної, хламідійної.
Клінічні прояви. Гострий цистит починається з занепокоєння дитини: з’являється біль в надлобковій ділянці, дизурічні симптоми: імперативні потяги до сечовипускання малими порціями (поллакіурія), болюче сечовипускання, іноді – нетримання сечі. У дітей раннього віку дизурічні явища помітні завдяки частому сечовипусканню, занепокоєнню та крику дитини. Сеча – каламутна, іноді червонуватого кольору.
Хронічний цистит виникає у разі неадекватного лікування гострого, при наявності вад розвитку сечової системи, порушення кровообігу в стінці сечового міхура, кристалурії і т. д.
Фактори схильності – тяжкі соматичні та інфекційні захворювання, гіповітамінози, гіпотрофії, вроджені та набуті імунодефіцити.
Діагностичні критерії:
розлад сечовипускання;
імперативні позиви до сечовипускання;
біль в кінці сечовипускання;
біль внизу живота, в надлобковій області, що посилюється при пальпації та наповненні сечового міхура;
Т° тіла не вище 38°С;
відсутні ознаки загальної інтоксикації;
лейкоцитурія нейтрофільного типу;
значна бактеріурія – 103-105 і більше мікробних тіл в 1 мл сечі;
свіжа еритроцитурія;
протеїнурія не більше 0,99 г/л;
біохімічні і імунологічні показники в нормі;
дані УЗД та мікційної цистографії;
незначні: лейкоцитоз, зрушення вліво і прискорення ШОЕ.
Ускладнення: везикуло-уретральний рефлюкс, пієлонефрит, стеноз дистального відділу сечовипускного каналу, стінки сечового міхура, перитоніт.
Диференціальний діагноз треба проводити з такими захворюваннями: вульвіт, вульвовагініт у дівчаток; фімоз та баланіт у хлопчиків; пієлонефрит; гострий апендицит при заочеревинному ретроцекальному і тазовому розташуванні хробакоподібного відростку.
Лікування.
цефалоспорини перорально, „захищені” пеніциліни; при хронічному циститі перевагу віддають аміноглікозидам.
уросептики – ко-тримоксазол, фурагин, фурамаг, нітроксолін, .
Курс антимікробного лікування гострого циститу – 3-5 діб, хронічного – 14 діб. В деяких випадках після закінчення курсу за наявності чинників ризику (цукровий діабет, прийом кортикостероїдів), а також дівчаткам до 5 років призначають уроантисептики 1/3-1/4 від звичайної добової дози одноразово на ніч протягом 2-4-6 тижнів.
Монурал (фосфоміцин трометамол) призначають по 2 г; розчинити у воді, 1 раз на добу на протязі 1-2 діб.
Місцево:
нстиляції розчином фурациліну з подальшим введенням олій обліпихи або шипшини; антибіотиків; розчином коларголу;
імуномодулятори (реаферон, віферон) – ректально;
мікроклізми теплих розчинів евкаліпту і ромашки;
фізіотерапія (електрофорез, НВЧ, пелоїдотерапія);
спазмолітики при больовому синдромі;
фітотерапія (польовий хвощ, ягоди можевельника, листя брусники, толокнянки, звіробоя, лист ортосифону, нирковий чай).
Пієлонефрит
Визначення. Пієлонефрит – це загальне захворювання організму з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ураженням канальців, інтерстиціальної тканини і чашково-мискової системи нирок, що характеризується ознаками інфекційного захворювання і порушенням функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом.
Етіологія:
кишечна паличка (54,2%-80%);
протей (4,5%);
ентерококи (8,7%);
клебсієла (5%);
стафілокок (4,3%);
ентеробактер, епідермальні стафілококи, гриби роду Candida – при хронічному пієлонефриті.
Рідше – мікоплазми, уреаплазми та хламідії.
Збудниками можуть бути бактерії, що втратили свою клітинну оболонку і мають підвищену осмотичну лабільність( L-форми бактерій і протопласти), які довго можуть знаходитися в нирковій тканині, не виявляються при звичайному посіві сечі , але зберігають патогенні властивості і резистентність до медикаментів.
Фактори ризику:
жіноча стать;
певні антигени HLA (А10,В7,В8);
повільний тип реакції ацетилювання;
спадкова обтяженість;
нефропатії у матері під час вагітності;
дизембріогенез нирок;
порушення уродинаміки (міхурово-сечовідний рефлюкс, гідронефроз, нефроптоз);
метаболічні та гемодинамічні розлади;
імунодефіцитні стани.

Класифікація пієлонефриту (М.Я. Студенікін та співав., 1980).
За формами:
Первинний П– розвивається при відсутності ознак внутрішньо- та позаниркових аномалій сечової системи та обмінних нефропатій (тобто хвороба розвивається в початково здоровому організмі).
Вторинний П – виникає на фоні органічних та функціональних змін гемо- та/або уродинаміки або обмінних нефропатій (оксалурія, уратурія, тубулопатії та ін.).
В залежності від давності процесу та особливості клінічних проявів:
Гострий П – характеризується активною стадією хвороби і зворотним розвитком симптомів з повною клініко-лабораторною ремісією впродовж 6 міс. від початку хвороби.
Хронічний П – тривалість довше 6 міс від його початку або за наявності не менше 2-х рецидивів за цей період
Рецидивуючий перебіг – періоди загострення у вигляді сечового синдрому (L-урія, бактеріурія та ін.) та клінічних симптомів (підвищення Т°, больовий синдром та ін.);
Латентний – тільки сечовий синдром різного ступеня вираженості.
За активністю:
активна стадія;
часткова ремісія – відсутні клінічні прояви, але зберігається сечовий синдром;
повна клініко-лабораторна ремісія – відсутні як клінічні, так і лабораторні ознаки.
За функціональним станом нирок:
без порушення функції нирок;
з порушенням функції нирок;
хронічна ниркова недостатність.
Патогенез
Шляхи проникнення мікроорганізмів:
висхідний;
гематогенний або лімфогенний (рідше).
2 стадії: 1)неспецифічна (запальна) – відбувається деструкція тканин нирок факторами нейтрофілів і супероксидними радікалами; впливають також системи комплемента, кінінова, та система гемокоагуляції; інтенсифікуються процеси пероксидації ліпідів.
2) специфічна (імунологічна) – інфільтрація інтерстицію нирок лімфоцитами і плазматичними клітинами, інтенсивний синтез імуноглобулінів, утворення імунних комплексів та їх відкладення на базальних мембранах канальців з виділенням біологічно активних лімфокінів, які посилюють деструкцію та викликають посилений синтез колагенових волокон з утворенням рубців в тканині нирок і вторинно зморщеної нирки. При хронізації процесу формується вторинний імунодефіцит за Т-клітинним типом.
Клініка.
Спостерігається ряд симптомів неспецифічного характеру:
погіршення загального стану, млявість, втомлюваність, порушення сну, зниження апетиту, головний біль. Симптоми, що характерні для пієлонефриту – інтоксикація, підвищення температури тіла вище 39°С («безпричинна гіпертермія»), біль в поперековій ділянці, в животі, болючість в костовертебральному кутку при пальпації і позитивний симптом Пастернацького.
Діагностичні критерії:
виражені симптоми загальної інтоксикації;
лихоманка часто вище 38°С, нерідко „безпричинна”,
біль в поперековій ділянці, в животі, може бути „гострий живіт”;
позитивний симптом Пастернацького;
лейкоцитурія (більше 50% нейтрофілів), лейкоцитарні циліндри;
бактеріурія – більше 105 мікробних тіл в 1 мл сечі;
протеїнурія менше 1 г/л;
іноді поодинокі мало змінені еритроцити в сечі;
лейкоцитоз більше 9·109/л, зрушення формули крові вліво, ШОЕ понад 15 мм/год;
зниження функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом, зниження відносної густини сечі;
дані ультразвукової діагностики, екскреторної урографії, термографії тощо.
Диференціальна діагностика.
Захворювання з якими необхідно диференціювати пієлонефрит – цистит, інфекція нижніх сечових шляхів, гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом, хронічний гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит.
Диференціально-діагностичні критерії пієлонефриту і схожих з ним захворювань




Ознака





Пієлонефрит



Цистит
ІНСШ
Гострий гломеруло-нефрит з ізольованим сечовим синдромом

1. Зв'язок з перенесеними захворюваннями


Безпосередньо після ГРВІ, бронхітів, пневмонії і ін.


Після переохоло-дження, ГРВІ


На тлі ГРВІ, пневмоній і ін.


Через 2-3 тиж. після ангіни



2. Симптоми інтоксикації


Виражені


Відсутні або незначні
Немає
Виражені



3. Температура
Вище 38°С
Нормальна або до 38°С
Нормальна
Нормальна

4. Дизурія
Немає
Обов'язково

Короткочасно
Немає

5. Больовий синдром
Виражений в попереику, животі або кістко-вертебральному куті
Внизу живота
Немає
Рідко в попереку



6. Лейкоцитоз
Виражений
Рідко
Немає
Частіше лейкопенія



7. ШОЕ
До 30 мм/год.
Норма
Норма
Понад 30 мм/год.

8. Бактеріурія
Менше 100 тис./мл
Понад 100 тис./мл
Менше 100 тис./мл
Немає

9. Наявність БПА*


Є
Немає
Немає
Немає

10. Осмолярність сечі


Знижена
Норма
Норма
Норма

11.Електропрові-дність сечі


Знижена
Норма
Норма
Норма

12. Термоаси-
метрія попереку
Виражена
Немає
Немає
Не виражена

13.Зміни на урограмі


Характерні
Немає
Немає
Не характерні

14.Зміни на реносцинтиграмі


Асиметрія, уповільнення секреторно-екскреторних процесів


Відсутні


Відсутні


Зниження показників КФ



* БПА – бактерії покриті антитілами

Диференціально-діагностичні ознаки гострого дифузного
гломерулонефриту та пієлонефриту у дітей

Ознаки


Гострий гломерулонефрит
Пієлонефрит

Початок захворювання


Через 2-3 тижні після ангіни, скарлатини, ГРЗ


На тлі гострих бактерійних і вірусних інфекцій



Дизурія


Не характерна
Характерна

Болі в попереку


У 25-30% хворих


У більшості хворих



Температура тіла
Нормальна або субфебрильна

Фебрильна або субфебрильна



Сечовий синдром:
аналіз сечі,
діурез, відносна щільність
Гематурія, циліндрурія, в 2-3 перших дні лейкоцитурія, олігурія, нормальна або підвищена
Лейкоцитурія, бактеріурія,
нормальний або поліурія, Нормальна або понижена


Посів сечі

Завжди стерильний

У 85% - позитивний посів

Креатинін, сечовина крові


Підвищені


Нормальні

Набряки


Характерні
Відсутні



Гіпертензія


У більшості хворих


Не характерна

Фільтраційна функція нирок


Знижена
Нормальна

Морфологічні зміни нирок


Ураження капілярів клубочків, проліферація кліток капсули клубочка


Переважне ураження інтерстиціальної тканини нирок




Лікування
В усіх випадках необхідна госпіталізація, ліжковий режим призначають тільки хворим в активній стадії лав, аугментин, уназін захворювання при наявності лихоманки та больового синдрому. В дієті сіль та рідину обмежують тільки при порушенні функції нирок. Перевагу віддають білково-рослинній їжі. Виключають продукти, що містять екстрактивні речовини та ефірні масла (м’ясні бульйони, цибуля, часник, кава та ін.). Не дозволяються смажені страви. Необхідно враховувати можливість розвитку пієлонефриту на фоні обмінних порушень (оксалурії, уратурії, цистинурії та ін.), що потребує спеціальних корегуючих дієт.
Етіотропна та патогенетична терапія.
Антибіотики
Група пеніцилінів
Напівсинтетичні пеніциліни: амоксицилін, ампіцилін, оксацилін, азлоцилін, карбеніцилін, піперацилін тощо.
Інгібіторзахищені аміноциліни: амоксиклав, аугментин (амоксицилін з клавулоновою кислотою), уназін(амоксицилін + сульбактам).
Цефалоспорини переважно ІІ-ІV генерації (оральні та перентеральні).
Макроліди – кларитроміцин, рокситроміцин та ін.
Карбопенеми – іміпенем, меропенем (препарати резерву).
При використанні аміноглікозидів необхідно пам’ятати, що вони мають ото- і нефротоксичні властивості. Аміноглікозиди (бруламіцин, гентаміцин, тобраміцин, амікацин) призначають на 5-7 днів (не більше) в добовій дозі 2-5 мг/кг маси тіла 2 рази на добу.
Уросептики
Після курсу антибіотиків антибактеріальне лікування продовжують уроантисептиками:
- препарати налідіксової (невіграмон, неграм). Їх призначають дітям тільки після 2-х років, їх не можна поєднувати з нітрофуранами, так як вони антагоністи. Курс препаратів налідіксової кислоти 7-10 днів;
- грамурин (похідне оксолінієвої кислоти); піпемідинова кислота (палін, пімідель);
- нітроксолін (5-НОК);
- нітрофурани (нутрофурантоїн, фурагін, фурамаг) – 4-5 мг/кг маси тіла на добу ділять на 4 прийоми після їжі, курс 7-14 днів.
Препарат резерву – офлоксацин (група фторхінолонів) – тільки при неефективності інших уроантисептиків.
Сульфаніламідні препарати: ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметаксазол) рекомендується тільки в якості засобів протирецидивного лікування при латентному перебігу пієлонефриту і відсутності обструкції в органах сечової системи.
При максимальній активності запального процесу використовують поєднання антибіотиків і уроантисептиків.
Протизапальні засоби: ортофен, вольтарен, пиримідант, сургам.
Антиоксиданти: унітіол, токоферола ацетат, галаскорбін. Для покращення мікроциркуляції та кровообігу в нирках - трентал, стугерон (цинаризін).
Імуномодулятори: тимоген (тималін, тактивін), левамізол (протипоказаний при лейко- та лімфопенії).
Стабілізатори мембран - рибоксин, фосфаден.
В перший тиждень – швидкодіючі діуретики (фуросемід, лазикс, верошпірон) на тлі підвищенноговведення рідини.
При наявності ознак склерозування паренхіми нирок – препарати з антисклеротичною дією: делагіл, хлорохін.
Після ліквідації ознак активності запального процесу в нирках рекомендується фітотерапія: звіробій, кропива, кукурудзяні рильця, листя толокнянки, плоди шипшини, корінь солодки, листя шавлії, квіти ромашки.
Диспансерне спостереження при гострому пієлонефриті продовжують 5 років; при хронічному – до переводу дитини під нагляд терапевта. Аналізи сечі після гострого періоду проводять: перші 6 міс – 1 раз на 2 тижні; в наступні 6 міс – 1 раз на місяць, далі – 1 раз на 3 місяці; при будь-якій інтеркурентній інфекції.
Огляд стоматолога, отоларинголога, 3-кратні аналізи калу на я/глистів і зіскоб на яйця гостриків проводять 1 раз на 6 місяців.

4.План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни
№ п/п
Етапи заняття
Розподілчасу
(час,хв.)
Види
контролю
Засоби навчання

1.
Підготовчий етап
15%




Організаційні питання


Журнал академічний


Формування мотивацій



Див. П.1”Навчальні цілі заняття”


1.3. Контроль вихідного рівня знань

Тестовий контроль I-II рівня,
Індивідуальне
усне
опитування.
Тести I-II рівня
Еталони відповідей

2.
Основний етап
65%




а) демонстрація тематичного хворого викладачем;
б) самостійна робота – курація хворих (збір анамнезу, огляд, виявлення симптомів, виділення синдромів, висунення і опрацювання гіпотез щодо попереднього діагнозу, складання плану обстеження та лікування);
в) клінічний розбір хворого за участю викладача. Диференціальна діагностика, оцінка клінічних даних, результатів лабораторно-інструментальних досліджень, лікування;
г) засвоєння і відпрацювання практичних навичок по призначенню лікування в залежності від активності запального процесу та стану функції нирок.

Індивідуальне проведення обстеження і оцінення результатів студентами.

Хворі діти, підручники, посібники, довідники, методичні рекомендації,
атласи


3.
Заключний етап
20%




3.1.Контроль і корекція кінцевого рівня підготовки

Ситуаційні задачі
Тести II рівня
Журнал академічний


3.2. Загальне оцінювання навчальної діяльності студента


Журнал академічний


3.3. Інформування студентів про тему наступного заняття


Орієнтовна карта самостійної роботи з літературою


5.Методика організації навчального процесу на практичному занятті.
5.1.Підготовчий етап
Викладач підкреслює значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомлення студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Проводиться стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
Актуальність теми: Серед захворювань сечової системи найбільш часто зустрічається мікробно-запальні ураження нирок і сечових шляхів. Більшість всіх випадків госпіталізації в нефрологічне відділення складають саме запальні захворювання, а серед них на першому місті – пієлонефрит. При несвоєчасній діагностиці і неадекватному лікуванні захворювання може стати хронічним з подальшим розвитком хронічної ниркової недостатності.

5.2.Основний етап.
Викладач проводить зі студентами навчальну діяльність з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок щодо методики виявлення симптомів і синдромів, які дають змогу діагностувати інфекції органів сечової системи у дітей, оцінити результати обстеження.
На цьому етапі застосовують індивідуальне усне опитування, тестовий контроль, ситуаційні
задачі, самостійне проведення кожним студентом обстеження і оцінювання результатів.
5.3.Заключний етап.
Оцінювання поточної діяльності кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, аналіз успішності студентів. Викладач оголошує оцінку кожного студента і виставляє її в журнал обліку відвідувань занять студентами, завіряє своїм підписом.
Коротко інформує студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми підготовки до нього.

6.Додатки
Засоби для контролю:
Тестові завдання для контролю вихідного рівня знань
6.1. Тестові завдання.
Варіант 1.
1. Переважання нейтрофілів серед лейкоцитів сечового осаду більш характерно для:
А. Пієлонефриту
B. Тубулоінтерстиціального нефриту
C. Гломерулонефриту
D. Спадково обумовленого нефриту
E. Амілоїдозу
2. Дитина 8 місяців. Скарги: занепокоєння, блювання, підвищення температури тіла до 39°С, зменшення кількості сечовипускань. В аналізах сечі - білок 0,033г/л , еритроцити 2-3 в полі зору, лейкоцити 80 в полі зору. Ваш діагноз:
А. Нефротичний синдром
B. Гострий гломерулонефрит
C. Пієлонефрит
D. Хронічний цистит
E. Гострий цистит
3. До факторів, які визначають розвиток пієлонефриту належать:
А. Генетична схильність
B. Порушення уродинаміки
С. Вірулентність мікробів
D. Метаболічні порушення
E. Все перелічене
4. При порушенні пасажу сечі пієлонефрит вважається:
А. Необструктивним
B Обструктивним
5. Дівчинка 6 років надійшла зі скаргами на підвищення температури тіла до
37,20С, часті та болісні сечовипускання, які зявилися після переохолодження.
В загальному аналізі сечі: сеча мутна, питома вага - 1012, білок 0,033г/л,
мікроскопія: лейкоцити 40-45 в п/з, еритроцити 8-9 в п/з (свіжі), епітелій плоский:
5-8 в п/з, слиз. Який етіологічний фактор у даному випадку найбільш вірогідний?
А. Кишкова паличка
B. Стафілокок
C. Клебсієла
D.Протей
E.Кандиди
6. При пієлонефриті уражаються:
А. Слизова оболонка сечового міхура
B. Кровоносна і лімфатична система нирок
C. Канальці, миски та інтерстицій
D Клубочок
7. Дівчинка 12 років з частими болісними сечовипусканнями без ознак інтоксікації.
Температура 36,6°С. Клінічний аналіз крові без відхилень від норми. В аналізі
сечі виявлена лейкоцитурія. Найбільш ймовірним діагнозом є?
А. Інтерстиціальний нефрит
B. Гострий пієлонефрит
C. Гострий цистит
D. Нецукровий діабет
E. Нейрогенна дисфункція сечового міхура
8. При високій активності інфекційно-запального процесу в нирках можливе проведення:
А. Урографії
B. Цистографії
C.УЗД нирок
D. Радіоізотопного дослідження нирок
E. Ангіографії
9. Прийом рідини при пієлонефриті:
А. Обмежується;
B. Підвищується
10. Гострий початок захворювання, біль в поперековій ділянці, нудота, блювання, часте сечовипускання, температура 38°; в загальному аналізі сечі - значна лейкоцитурія, бактеріурія, із сечі висіяна кишкова паличка. Ваш діагноз?
A. Гострий апендицит
B. Гострий пієлонефрит
C. Хронічний гломерулонефріт
D. Гострий вульвовагініт
E. Гострий гломерулонефріт
11. У дівчинки 8 років після перенесеної ГРВІ - болі в попереку, часте болюче сечовипускання.. Яке обстеження перш за все необхідно провести?
A. Загальний аналіз крові
B. Загальний аналіз сечі
C. УЗД
D. Оглядову урографію
E. Пробу за Зимницьким
12. Дитина 8 місяців. Тиждень тому перенесла ГРВІ. Скарги на в’ялість, зниження апетиту, немотивоване повторне блювання, температура 38°С, блідість, часте сечовипускання малими порціями. В загальному аналізі сечі: білок- 0,099г/л, лейкоцити- 15-20 в полі зору, бактеріурія - +++, слиз - +++. Ваш діагноз?
A. Гострий гломерулонефрит
B. Дизметаболічна нефропатія
C. Гострий пієлонефрит
D. Фосфат- діабет
E. Дефекти догляду


Варіант 2.
1. У медичній амбулаторії в сільський місцевості відсутня бактеріологічна
лабораторія. На прийомі дівчинка у віці 13 років, яка скаржиться на біль у
попереку, підвищення температури тіла до 37,80С. При виконанні загального
аналізу сечі: еритроцити 2–3 в полі зору, лейкоцити 20–40 в полі зору. Яке
діагностичне значення наведеного аналізу у хворої?
А. Вказує на ймовірний постстрептококовий гломерулонефрит
B. Немає діагностичного значення
C. Підтверджує інфекцію сечовидільних шляхів
D. Підтверджує постстрептококовий гломерулонефрит
E. Вказує на ймовірну інфекцію сечовидільних шляхів
2. Які циліндри (поодинокі в препараті) можуть зустрічатися в сечі здорових дітей?
А. Зернисті
B. Гіалінові
C. Воскоподібні
D. Еритроцитарні
E. Лейкоцитарні
3. Яку з перерахованих функцій нирок дозволяє оцінити проба за Зимницьким?
А. Концентраційну
B. Азотовидільну.
C. Фільтраційну.
D. Реабсорбційну.
E. Секреторну.
4. У дитини 15 років з дизметаболічною нефропатією та циститом раптово вночі
З'явився гострий біль у правій половині черевної порожнини з ірадіацією в
пахвину ділянку. Об'єктивно: стан тяжкий, шкіра бліда, t0 – 37,20 С, біль за
ходом правого сечоводу при пальпації, симптом Пастернацького позитивинй
справа, олігурія, гематурія. Вкажіть яке ускладнення виникло у хворого.
нення виникло у хворого.
А. Геморагічний цистит
B Жовчо-кам'яна хвороба
C. Хронічна ниркова недостатність
D. Ниркова коліка
E. Гостра ниркова недостатність


5. Лімфоцитарна лейкоцитурія є характерною ознакою:
А. Циститу
B. Уретриту
C. Пієлонефриту
D. Інфекції сечових шляхів
E. Інтерстиціального нефриту.
6. Странгурія це:
А. Гостра затримка сечовипускання.
B. Утруднене сечовипускання
C. Неутримання та нетримання сечі.
D. Часте сечовипускання.
E. Болісне сечовипускання.
7. При профілактичному ультразвуковому обстеженні органів черевної порожнини в
середній школі у учениці 5-го класу (11років), ліва нирка візуалізується на 3 см
нижче за норму , нормальних розмірів, форми та структури, контрлатеральна
нирка в типовому місці не виявлена. Попередній діагноз: уроджена аномалія
розвитку нирок, дістопія лівої нирки, відсутність правої нирки або її тазова
дістопія. Який метод променевої діагностики доцільно застосувати для
встановлення остаточного діагнозу та визначення функціональній здатності обох нирок?
А. Термографія
B. Радіоіммуний аналіз
C. Радіонуклідна ренографія
D. Динамічна реносцинтиграфія
E. Екскреторна урографія
8. Основний шлях інфікування при пієлонефриті у дітей:
А. Гематогенний
B. Лімфогенний
C. Висхідний
9. Яке дослідження слід призначити в якості скринінгметоду виявлення органічної патології сечової системи при пієлонефриті?
А. УЗД сечовидільних органів.
B. Екскреторна урографія
C. Цистографія
D. Оглядовий знімок черевної порожнини та заочеревного простору
E. Радіоізотопна ренографія.
10. Пієлонефрит від циститу відрізняє:
А. Ступінь бактеріурії
B.Ступінь лейкоцитурії
C. Наявність незначної гематурії
D. Температурна крива
E. Наявність інтоксикації, порушення функції нирок.
11. В лікуванні пієлонефриту не використовують:
А. Антибактеріальну терапію.
B. Кортикостероїди.
C. Вітаміни
D. Фітотерапію
E. Виключення з їжі екстрактивних речовин.
12. Вкажіть лікарську рослину, що не має бактерицидної дії при сечовій інфекції:
А. Звіробій
B. Ягоди журавлини
C. Листя кропиви
D. Толокнянка
E. Брусниця


Варіант 3
1. При пієлонефриті уражаються:
А. Слизова оболонка сечового міхура
B. Кровоносна і лімфатична система нирок
C. Канальці, миски та інтерстицій
D,. Клубочки
2. Яка тривалість активності пієлонефриту свідчить про хронізацію процесу:
А. Більше 3 міс
B. Більше 6 міс
C. Більше 1 року
3. Дівчинка, 13 років, після купання в річці почала скаржитись на болісні
сечовипускання, біль в животі, підйом температури до субфебрильних цифр.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін, нирки не пальпуються. За даними
загального аналізу сечі: лейкоцити - 80-100 в полі зору, еритроцити – до 10 в полі зору (не
змінені). За даними УЗД-обстеження патологія нирок не виявлена. Яке дослідження є
найбільш інформативним для диференційної діагностики даної патології?
А. Бактеріологічний посів сечі
B. Екскреторна урографія
C. Аналіз сечі за Зимницьким
D. Аналіз сечі за Нечипоренком
Д. Визначення в крові рівнів сечовини та креатиніну
4. Дитині 2 днi. Народилася доношеною з ознаками внутрiшньоутробного iнфiкування, у зв'язку з чим дитинi призначено антибiотики. Вкажiть, чому iнтервал мiж введенням антибiотикiв у новонароджених дiтей бiльший у порiвняннi зі старшими дiтьми та дорослими, а дози - нижчi?
A. У новонароджених бiльш низька концентрацiя бiлку та альбумiнiв у кровi
B. У новонароджених бiльш високий гематокрит
C, У новонароджених бiльш низький рiвень клубочкової фiльтрацiї
D. У новонароджених знижений рН кровi
E. У новонароджених знижена активнiсть глюкуронiлтрансферази

5. При дослідженні загального аналізу сечі здорової дитини віком 1 місяць
виявлено появу глюкози у сечі, так звану фізіологічну глюкозурію. Яка
особливість сечової системи у дітей сприяє цьому прояву?
А. Мала ємність сечового міхура
B. Високий добовий діурез
C. Невисока відносна щільність сечі
D. Незрілість канальцевої реабсорбції глюкози
E. Більш низьке розташування нирок
6. Дівчинка 11 років, поступила у відділення зі скаргами на біль в попереку. При
обстеженні: температура тіла 38,50С, стан середньої тяжкості, млява.
Позитивний симптом “постукування” справа. Ан. крові: лейк.- 10,8х109/л,
паличкоядерні- 9%, ШОЕ- 22 мм/год. В ан. сечі: каламутна, відносна щільність-
1012; білок- 0,2 г/л, лейк.- на все поле зору, еритроцити- 14–15 в поле зору, бактерії +++.
Яке скринінгове дослідження буде найбільш доцільним для визначення клінічної
форми захворювання?
А. Екскреторна урографія
B. Цистоскопія
C. УЗД органів сечової системи
D. Обзорна рентгенографія органів черевної порожнини
E. Мікційна цистографія
7. Дівчина 4 років поступила зі скаргами на болі в животі і поперековій ділянці,
Підвищення температури, блювоту, зниження апетиту. Симптом Пастернацького
позитивний. В загальному аналізі сечі – білок - 0,066 г/л, лейкоцити - 30-40,
еритроцити - 1-2 в полі зору, бактерії – скрізь. Півроку тому перенесла гострий
пієлонефрит. Що найбільш вирогідно лежить в основі повторного захворювання?
А. Прирождена вада розвитку сечовивідної системи
B. Природжений імунодефіцит
C. Набутий імунодефіцит
D. Дисметаболічна нефропатія
E. Дисбактеріоз
8. Дівчина 12 років після переохолодження напередодні поступила зі скаргами на
біль в надлобковій ділянці, часті болісні сечовипускання малими порціями,
підвищення температури до 37,80. Симптом Пастернацького негативний. В
загальному аналізі сечі - білок - 0,033 г/л, лейкоцити – 20-25, еритроцити – 1-2 в
полі зору. Який діагноз найбільш вирогідний?
А. Сечокам’яна хвороба
B. Дисметаболична нефропатія
C. Гострий гломерулонефрит
D. Гострий пїєлонефрит
E. Гострий цистит
9. Співвідношення величини нічного діурезу до денного складає в нормі:
А. 1:2 або 1:3
B. 1:1
C.2:1
D. 3:1
E. 4:1
10. У дівчинки 10 років з нейром'язовою дисфункцією сечового міхура за
гіпотонічним типом на тлі ГРВІ спостерігається гостра затримка сечі. Який з
методів обстеження найбільш обгрунтований для підтвердження діагнозу та
причини затримки сечі?
А. Мікційна цистографія
B. Пальпація сечового міхура
C. Внутрішньовенна екскреторна урографія
D. УЗ Д органів сечовидільної системи
E. ЯМРТ внутрішніх органів
11. У дівчинки віком 4 років часті, болючі сечовипускання, біль в надлобковій
ділянці. В клінічному аналізі сечі – лейкоцитурія, мікрогематурія, клітини
епітелію сечового міхура, гостриці. В калі – яйця гостриць. Діагностовано
гострий цистит, ентеробіоз. Призначення якого препарату є необхідним для
профілактики рецидування циститу в даному випадку?
А. Тріхопол
B. Пірантел
C. Празиквантел
D. Діетілкарбамазин
E. Ніклозамід

12. Мати хлопчика 13 років, після його одужання від грипу відмічає повторне
підвищення температури до 380 - 390 С на протязі 5 днів, головний біль, нудоту,
слабкість, в поперековій області постійні тягнучі болі, часті позиви до
сечовипускання, особливо в ночі, сеча каламутна, артеріальний тиск 138/80 мм.
рт. ст. Симптом Пастернацького позитивний зліва, та негативний справа.
Попередній діагноз: пієлонефрит. Який метод променевої діагностики найбільш
інформативний для виявлення ступеню порушення функції нирок?
А. КТ
B. УЗД
C. МРТ
D. Динамічна реносцинтиграфія
E. Ангіографія


6.2. Ситуаційні задачі.
Задача 1.
Дівчинка 9 років потрапила в стаціонар з приводу болю у поперековій ділянці, часте сечовипускання. Захворюванню передувало охолодження. На наступний день з’явився головний біль, адинамія, біль в животі та поперековій ділянці, підвищення температури до 39° С. Наступні 4 дні гарячка продовжувалась, спостерігалися полакіурія, каламутна сеча. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків, більше зліва. Пальпація лівої нирки болісна.
Загальний аналіз крові: Hb – 140 г/л, Er – 4,5 х 1012/л, L – 10,5 х 109/л, п – 10%, с – 60%, л – 22%, м – 8%, ШОЕ – 28 мм/год.
Загальний аналіз сечі: білок – 0,09 г/л, L – покривають все поле зору, Er – 1 в полі зору, бактерії – багато.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 72 г/л, СРБ – (++++), серомукоїд – 0,3, сечовина – 4,3 ммоль/л.
УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва – 107 х 42 х 13 мм, права – 94 х 37 х 13 мм. Ехо-сигнал від збиральної системи змінений з обох боків, більше зліва, розширений. Підозра на подвоєння лівої нирки.
Посів сечі: висіяна кишкова паличка в кількості 100 000 мікробних тіл/мл.
Проба по Зимницькому: відносна щільність – 1,005 – 1,016, ДД – 530 мл, НД – 170 мл.
Завдання:
1. Обґрунтуйте діагноз.
2. План подальшого обстеження дитини.
3. Консультації яких спеціалістів потребує дитина?



Задача 2.
У дитини 10 років – імперативні потяги до сечовипускання, полакіурія, біль у надлобковій ділянці з ірадіацією в промежину, біль наприкінці акту сечовипускання, температура 37,4° С.
В загальному аналізі сечі – лейкоцитурія нейтрофільного типу, бактеріурія – 105 мікробних тіл в 1 мл сечі, свіжа еритроцитурія, протеїнурія – 0,033 г/л; в крові помірний лейкоцитоз, зрушення вліво, ШОЕ – 17 мл/год.; УЗД нирок та біохімія крові – без патології.
Завдання:
Ваш діагноз.
З яким захворюванням треба диференціювати в першу чергу.
Складіть план лікування.

Задача 3.
У дівчинки 7 років, що двічі лікувалася антибактеріальними препаратами з проводу інфекції сечових шляхів, спостерігається рецидив лейкоцитурії, бактеріурії, підвищення температури тіла до 38,5° С, біль у поперековій ділянці зліва.
Завдання:
Вкажіть можливу причину рецидиву.
Яке дослідження необхідно провести в першу чергу для уточнення причини рецидиву сечової інфекції?

Задача 4
Хлопчик, 10 років, поступив в клініку зі скаргами на порушення апетиту, болі в животі. Дитина від другої вагітності, що протікала на фоні нефропатії другої половини. У бабусі по лінії батька гіпертонічна хвороба, зміни в сечі у вигляді протеїнурії і гематурії. У дідуся по лінії матері сечокам’яна хвороба.3 роки тому на фоні ГРВІ, яке протікало з тривалим субфебрилітетом, була знайдена оксалатно-кальцієва кристалурія.В подальшому аналізи сечі не робились. За тиждень до поступлення раптово з’явився біль в поперековій ділянці зліва, підвищення температури до 38,50С, блювота..
Стан дитини при поступленні середньої тяжкості.Температура тіла 37,80 . Шкірні покрови чисті, набряків немає, „синці під очима”. Мигдалики збільшені, рихлі. В легенях везикулярне дихання, хрипів немає, ЧД – 24 в хв. Тони серця гучні, ритмічні, ЧСС – 82 уд/хв. Живіт м’який, при глибокій пальпації відмічається болючість по ходу сечоводів. Випорожнення із кишок і сечовипускання в нормі.
Загальний аналіз крові: Нв – 110 г/л , Ер. – 4,5 10 12/л , Лейк – 12,8 10 9/л , п/я – 6%; с – 70%; е – 1%; л – 18%; м– 5%, ШОЕ – 18 мм/год. Загальний аналіз сечі: білок – 0,099 , лейкоцити – 20 – 25 в п/з, питома вага - 1,030 слиз – велика кількість. Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити – 25000, еритроцити – 800.Бактеріологічний аналіз сечі: отриманий ріст E.coli - 200000/мл .
Біохімічний аналіз сечі: титраційна кислотність – 72 ммоль/добу (N – 48-62) аміак – 110 ммоль/добу (N – 30-65), фосфор – 60,7 ммоль/добу (норма 19-32), оксалати – 270 ммоль/ добу (N – 90-135), сечова кислота – 14,5 ммоль/добу (норма 0,48-6,0), кальцій – 10 ммоль/добу (норма 1,5-4).
Екскреторна урографія: пієлоектазія зліва.
1. Який діагноз? Який план терапії?

Задача 5.
Дівчинка, 8 років, поступила в нефрологічне відділення зі скаргами на підвищену стомлюваність, болі в животі, часте болюче сечовипорожнення.
Дівчинка від першої вагітності, з токсикозом другої половини, пологів на 39-му тижні. Маса дитини при народженні 3300 г, довжина 51 см. Пологи без стимуляції, безводний проміжок 3 години. При народженні відмічалась асфіксія, проводились реанімаційні міроприємства. Виписана на 7-му добу. Період новонародженості без особливостей. До 1 року не хворіла. В подальшому розвивалась добре. В подальшому хворіла 5-6 разів в рік ГРВІ, зі слів матері 2-3 рази були зміни в аналізах сечі, але які вона не може згадати, лікування з цього приводу не проводилось.
За 4 дні до поступлення в клініку відмічався підйом температури до 38,50С, одноразова блювота, болі в животі. Оглянута хірургом, хірургічна патологія не виявлена.
При поступленні: стан тяжкий, високо лихоманить, шкіряні покриви чисті, слизові оболонки сухі, лихоманочний рум’янець. В легенях – везикулярне дихання, хрипів немає. ЧД – 28 за хв. Тони серця ясні, шумів немає. ЧСС 118 ударів за хвилину. Живіт м’який, болючий в біляпупковій ділянці. Печінка + 1 см з–під реберного краю. Сечовипускання часте, болюче.
Загальний аналіз крові: Нв – 118 г/л , Ер. – 5,6 10 12/л, Лейк – 10,5 10 9/л , п/я – 7%; с – 69%; л – 22%; м – 2%; ШОЕ – 15 мм/год.
Загальний аналіз сечі: білок – сліди, відносна щільність – 1010, лейкоцити – 22 – 24 в п/з, еритроцити – немає.
Аналіз сечі по Нечипоренко: лейкоцити – 14500, еритроцити – 1000.
Аналіз сечі на стерильність: виділено E.coli - 100000 мікробних тіл/мл.
Аналіз сечі по Зимниць кому: ДД – 250 мл, НД – 750 мл, коливання відносної щільності : 1010 – 1020.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок 75,9 г/л; альбуміни – 60%, глобуліни –
·1 – 2%,
·2 – 15%,
· – 13%,
· – 10%, сечовина – 6,32 ммоль/л, холестерин – 6,76 ммоль/л.
Біохімічний аналіз сечі: титрована кислотність – 74 ммоль/добу (норма – 48-62), оксалати – 180 мкмоль/добу (норма – 90-135), сечова кислота – 5 ммоль/добу (норма – 0,48-6,0), фосфор – 23 ммоль/добу (норма – 19-32), кальцій – 3 ммоль/добу (норма – 1,5-4).
Екскреторна внутрішньовенна урографія: відмічена деформація чашечно-мисочкової ситеми. Сечоводи розширені, звивисті, відмічається S – подібний загиб і звуження правого сечоводу на рівні ІІ і ІІІ поперекових хребців. Видільна функція нормальна.
1. Який діагноз?
2. Який план терапії ?

Задача 6
Дівчинка, 5 років, госпіталізована в клініку 6 лютого. 16 січня перенесла епідпаротит. Захворювання перенесла легко. 4 лютого пішла до дитячого садочку, 5 лютого з’явилась температура 37,8, болі в попереку, температура 37,8, часті, болючі сечовипускання. Оглянута лікарем, зроблен аналіз сечі, виявлені зміни і дівчинка була направлена у стаціонар.
Об’єктивно: правильної тіло будови, фізичний розвиток відповідає віку, бліда, зів трохи гіперемований, мигдалики збільшені. З боку внутрішніх органів патології не було виявлено.
АТ 100/60. Аналіз крові: еритроцити 3,500000, Нв -110г/л, лейкоциті -15.700. Е-2%, с-62%, лімф.-28%, м.- 4%,ШОЕ-26мм/год. Сечовина крові 5,6 ммоль/л. Аналіз сечі: густина сечі 1017, білок- 0,066г/л, лейкоциті 15-20, еритроцити 15-20 в полі зору.
Питання:
1. Між якими захворюваннями слід провести диференціальний діагноз?
2. Чи існує необхідність в проведенні додаткових обстежень, якщо так, обґрунтуйте їх?
3. Призначте лікування
4. Консультації яких спеціалістів потрібні в даному випадку?

Задача 7.
Дівчинка 3 років. Народилась від 1 вагітності, яка перебігала з токсикозом, в першій половині вагітності мати перехворіла не грип. Маса при народженні – 2 кг.500 г. В 3 міс і в 1р.,2міс хворіла на пневмонію, часті ГРЗ, інфекція сечових шляхів у 4 міс., часті вульвовагініти. В 3 міс діагностована вада серця, .погано набирає масу , бліда часом відмічається субфебрилітет. Направлена на обстеження до стаціонару.
Об’єктивно: бліда, маса тіла 11 кг, численні шийні лімфовузли, мигдалики збільшені. Ад легенями укорочення перкуторного звука між лопатками і під правою лопаткою. Границі серця розширені вліво, над усіма точками грубий систолічний шум. АТ 90/50 печінка + 2,5 см. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, слизова великих і малих губ гіперемована.
Аналіз крові. Еритроцити – 3 200 000, Нв-70 г/ л, лейкоцити-8000, е-3, п-1, с-45, л-46, м-5. ШОЕ- 8 мм/год. Загальний аналіз сечі:білок- сліди, лейкоцити10-20 в п/з, еритроцити-поодинокі.
Питання:
Імовірний діагноз
План обстеження
Особливості випадку
Консультації яких спеціалістів необхідні?

Задача 8.
Дівчинка, 2 міс. У місячному віці перенесла пневмонію, лікувалась в стаціонарі 2 тижні, виписана в задовільному стані, із нормальною температурою. Після виписки дівчинка іноді зригувала, бліда, апетит знижений, погана прибавляє в масі, нестійкий стілець, періодично температура 37,3. В загальному аналізі сечі : білок 0,33 г /л, лейкоцитів-10-12 в полі зору.
Питання:
Імовірний діагноз
Які додаткові обстеження необхідні для уточнення діагнозу
Задача 9.
Дівчинка 3 роки 2 міс. Третій раз за останній рік звертається до лікаря зі скаргами на підвищення температури і болі в животі, При огляді бліда, зниженого харчування. З боку серця і легенів патології не виявлено, живіт м’який. Печінка +1,5 см. У загальному аналізі сечі: 70-80 лейкоцитів у полі зору, еритроцити 1-2. УЗД нирок аномалій не виявило.
Питання: Яке з обстежень буде найбільш інформативним для вирішення ґенезу лейкоцитурії.
За яких умов можливе його проведення?
Задача 10
Хлопчик, 1,5 р. Поступив у клініку зі скаргами на поганий апетит, підвищення температури вечорами до 37,2, зміни в аналізах сечі. За два тижні до поступлення хлопчик захворів на ГРВІ,яка ускладнилась пневмонією. Лікувався вдома, отримував пеніцилін. Клінічні прояви пневмонії ліквідувалися через 10 днів, але у дитини зберігалася температура – 37,2-37,4. Був зроблений аналіз сечі. Виявлені сліди білка, лейкоцитурія до 40 у полі зору, мікрогематурія. Раніше підчас профілактичних обстежень у дитячому садочку патологічних змін сечі не було. Анамнез життя без особливостей. При огляді виражених відхилень від норми з боку органів і систем не виявлено.
Питання:
Імовірний діагноз
Причина захворювання
Які додаткові обстеження необхідні.
Тактика чергового лікаря припризначенні антибактеріальної терапії. .




6.3.Контрольні питання:
Які скарги свідчать про наявність у хворого циститу?
Проведіть диференціальну діагностику гострого циститу.
Які фактори ризику сприяють виникненню пієлонефриту?
Охарактеризуйте сечовий синдром при пієлонефриті.
Якого характеру лейкоцитурія (нейтрофільного або лімфоцитарного) спостерігається при пієлонефриті і чому?
Які інструментальні методи дослідження використовують для діагностики пієлонефриту?
Назвіть основні діагностичні критерії пієлонефриту.
Які групи антибіотиків використовують для лікування інфекції сечових шляхів?
Яка тривалість курсу антибактеріальної терапії при гострому і хронічному циститах?
Які антибіотики не мають нефротоксичності?
Які антибіотики мають помірну і виражену нефротоксичність?
Критерії ефективності антибіотикотерапії при пієлонефриті.
В яких випадках антибіотикотерапію підсилюють уросептиками і якими?
14. Показання для проведення імуноімуномодулюючої терапії у дітей з пієлонефритом. При яких
змінах в загальному аналізі крові п.ротипоказаний левамізол?
Які лікарські трави і в якій стадії пієлонефриту застосовують фітотерапію?
Еталони відповідей.
До тестових завдань
Варіант 1. Варіант 2. Варіант 3.
А 1. E 1. C
C 2. B 2. B
E 3. А 3. А
B 4. D 4. C
А 5. E 5. D
C 6. E 6. C
C 7. D 7. А
C 8. C 8. E
B 9. A 9. А
B 10. E 10. D
B 11. B 11. B
C 12. C 12. D



Відповіді до ситуаційних задач:

Задача 1. Еталон відповіді:
1. Гострий вторинний пієлонефрит на фоні аномалії розвитку нирок, активність ІІ-ІІІ ступеня. НФП – 0.
2. Екскреторна орографія.
3. Нефролога та уролога.

Задача 2. Еталон відповіді:
Гострий цистит.
З гострим пієлонефритом.
Антибактеріальна терапія – антибіотики, що виводяться нирками, нітрофурани, монурал, при хронічному циститі – антибактеріальна терапія до повної нормалізації сечового синдрому і зникнення бактеріурії. Місцево – інстиляції фурациліну, антибіотиків, коларголу; імуномодулятори, фізіотерапія, спазмолітики, фітотерапія.

Задача 3. Еталон відповіді:
1. Аномалія сечовивідної системи, міхурно-сечоводний рефлюкс.
2. УЗД нирок і сечовивідної системи, фікційну цистроуретерографію, екскреторну урографію (через 1 міс після ліквідації загострення для уточнення даних УЗД).

Задача 4:Еталон відповіді:
1. Вторинний хронічний пієлонефрит на фоні оксалатнокальцієвої кристалурії, період загострення, ПФН .
2.-Режим ліжковий, напівліжковий (на період вираженої активності мікробно-запального процесу)
-дієта: стіл №7, дієта з обмеженням продуктів, які сприяють оксалурії, уратурії, кальціурії, водний режим (слаболужні мінеральні води, морс із журавлини)
- антибактеріальна терапія 10-14 днів (цефтріаксон 75 мг/кг/добу, аугментін 30 мг/кг/добу)
-протирецидивна терапія 6-9 місяців: бісептол по 2 мг/кг/добу за триметопримом
-реосорбілакт в/в крапельно по 200 мл через день №5
-ентеросгель 1 стол. ложка х 3р/добу №5-7
-вітамін Е 1 мг/кг/добу, курс 3-4 тижні.

Задача 5. Еталон відповіді:
1. Вторинний хронічний обструктивний пієлонефрит на фоні аномалії сечовидільної системи, період загострення, ПФН.
2.-Режим ліжковий, напівліжковий (на період вираженої активності мікробно-запального процесу)
-дієта: стіл №7, водний режим (слаболужні мінеральні води, морс із журавлини)
- антибактеріальна терапія 10-14 днів (цефтріаксон 75 мг/кг/добу, аугментін 30 мг/кг/добу)
-протирецидивна терапія 3-6 місяців: бісептол по 2 мг/кг/добу за триметопримом
-дезінтоксикаційна терапія в/в крапельно (5% глюкоза -200 мл, реосорбілакт по 200 мл через день №5)
-ентеросгель 1 стол. ложка х 3р/добу №5-7
-консультація уролога

Задача 6. Еталон відповіді
Між пієлонефритом і гломерулонефритом, тому що дизурія,лейкоцитурія, відсутність набряків, гіпертензія можуть бути при пієлонефриту, а гематурія, зв’язокз епід паротитом більш характерні для гломерулонефриту. Слід пам’ятати також, що лейкоцитурія може зустрічатись і при гломерулонефриті, а інколи і дизурічні явища.
2. Для диференціації потрібно клінічне спостереження , повторні аналізи сечі, посів сечі на флору, визначення бактеріурії, проба за Зимницьким, аналіз сечі за Нечипоренком, визначення добової протеїнурії.
3. Л іжковий режим, стіл 7а до уточнення діагнозу, антибіотик( пеніцилін , амоксицилін), антигістамінні препарати за необхідності, полівітаміни
4. Окуліст-очне дно, гінеколог.

Задача 7. Еталон відповіді
Пієлонефрит хронічний, загострення(обструктивний?).
декілька аналізів сечі, аналіз сечі за Нечипореном, проба за Зимницьким, посів сечі, визначення бактеріурії, сеча на ВК, Сечовина , креатиніи , білок і його фракції у сироватці крові. УЗД нирок, за необхідності екскреторна орографія.
У дівчинки природжена вада серця, відстає у фізичному розвиткові, в анамнезі «інфекція сечових шляхів». Не виключено, що у дівчинки хронічний пієлонефрит розвинувся на тлі природженої аномалії.
гінеколог, хірург.

Задача 8. Еталон відповіді
Пієлонефрит.
для уточнення діагнозу необхідно провести: огляд зовнішніх статевих органів, побу за Нечипоренком, визначення бактеріурії
Необхідно для виключення обструктивного пієлонефриту.
УЗД, цистоуретрографія. За показаннями екскреторна урографія
Задача 9. Еталон відповіді
Мікційна цистоуретрографія.
Цистографію проводити після санації аналізів сечі, на фоні проведення антибактеріальної терапії. .

Задача 10. Еталон відповіді
Гострий не обструктивний пієлонефрит, активна стадія.
ГРВІ та пневмонія, пієлонефрит слід розглядати , як ускладнення.
Аналіз крові загальний, неодноразово аналізи сечі, , аналіз сечі за Нечипоренком, проба за Зимницьким, посів сечі , визначення бактеріурії з антибіотикограмою, сечовина , креатинін. у сироватці крові. УЗД нирок
Слід призначити антибіотик широкого спектру дії: аугментин( 25-40 мг на кг /добу ), в подальшому проводити антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості мікрофлори сечі до антибіотиків.

Література

Основна література:
1. Дитячі хвороби / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоров'я, 1999.-С.
2. Майданник В.Г. Педиатрия. Харьков: Фолио, 2004. – С.
3. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П.Вінницька, Т.І. Лутай, та ін.: За ред. проф. О.В. Тяжкої.-К.: Медицина, 2005.-С.

Додаткова література:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. СПб. и др.: Питер, 1999.- С.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ



“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії
медико-психологічного
факультету


Завідувач кафедри
_________професор О.В.Тяжка
“______” _____________ 2008р.





МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для самостійної роботи студентів при підготовці
до практичного (семінарського заняття)


Навчальна дисципліна
Педіатрія

Модуль №
1

Змістовний модуль


Тема заняття
Інфекції сечової системи у дітей

Курс
4

Факультет
Медичний № 1













Київ-2008

1. Актуальність теми: Серед захворювань сечової системи найбільш часто зустрічається мікробно-запальні ураження нирок і сечових шляхів. Більшість всіх випадків госпіталізації в нефрологічне відділення складають саме запальні захворювання, а серед них на першому місті – пієлонефрит. При несвоєчасній діагностиці і неадекватному лікуванні захворювання може набути хронічний перебіг.

2. Конкретні цілі
аналізувати причини та фактори ризику виникнення інфекцій сечової системи;
класифікувати інфекції сечової системи в залежності від локалізації процесу;
пояснювати основні ланки патогенезу та вплив факторів, що сприяють розвитку циститу; пієлонефриту;
класифікувати цистити в залежності від давності процесу;
класифікувати пієлонефрити за формами, давністю процесу, перебігом, активністю, функціональним станом нирок;
трактувати виявлені симптоми і синдроми, результати лабораторно-інструментальних досліджень;
складати план лікування та реабілітаційні заходи дітям з циститом та пієлонефритом.

3. Базові знання:
Назви попередніх дисциплін
Отримані навички

1. Нормальна анатомія
Знання анатомічних особливостей органів сечової системи: а) розміщення нирок; їх рухомість; б) особливості будови клубочків, канальців, петлі Генле, інтерстиціальної тканини; в) особливості будови мисок, сечоводів, сечового міхура; г) відміни сечовипускного каналу у хлопчиків і дівчаток раннього віку.

2. Нормальна фізіологія
Знання фізіологічних особливостей органів сечової системи: а) функції нирок; б) клубочкова фільтрація; в) канальцева реабсорбція; г) добовий діурез; д) концентраційна здатність нирок у дітей.

3. Біологія та генетика

Значення генетичних факторів для росту і розвитку дитини

4. Основи догляду за дітьми
Догляд за органами сечової системи у здорової та хворої дитини

5. Гістологія
Знання гістологічної будови сечових шляхів

6. Пропедевтична терапія та педіатрія
Знання відповідної методики обстеження дитини із захворюваннями органів сечової системи.



4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
4.1. Основні терміни до теми.
Термін
Визначення

Вторинний пієлонефрит
Вторинним вважають пієлонефрит, що зумовлений: аномаліями розвитку, сечових шляхів, міхурно-сечоводним рефлексом, каменями або рубцевими стриктурами, обмінними порушеннями.

Полакіурія
Часте сечовипускання малими порціями.

Синдром ниркової недостатності
Сукупність клінічних та лабораторно-функціональних проявів розладу гомеостатичних функцій, що властиві нирці. Головні прояви: азотемія, дизелектролітемія, метаболічний ацидоз, недостатнє або, суттєво рідше, надмірне виділення води.

4.2. Теоретичні питання до заняття
Що розуміють під поняттям «цистит», «пієлонефрит»?
Класифікація циститів.
Класифікація пієлонефритів.
Клініка циститу.
Клініко-діагностичні критерії пієлонефриту.
Диференціальна діагностика циститу, пієлонефриту.
Лікування циститу.
Принципи лікування пієлонефриту.
Диспансерне спостереження при пієлонефриті.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:
1. Участь у демонстрації хворого викладачем.
2. Самостійна курація хворого.
3. Складання плану обстеження.
4. Диференціальна діагностика, оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень.
5. Складання плану лікування.
6. Засвоєння практичних навичок з надання невідкладної допомоги при гіпертермії та гострій дихальній недостатності.
7. Оформлення результатів практичної роботи.

5. Зміст заняття

ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ
Інфекції сечової системи розподіляють на дві групи:
- інфекції нижніх сечових шляхів (цистит; уретрит, уретральний синдром);
- інфекції верхніх сечових шляхів (пієлонефрит; абсцес або карбункул нирки).

Цистит
Визначення – Цистит – це мікробно-запальний процес в слизовій оболонці сечового
міхура. Гострий – до 3 міс, хронічний – понад 3 міс.
Етіологія та патогенез
Інфекція потрапляє в сечовий міхур наступними шляхами:
1. нисхідним з нирок;
2. висхідним – через сечовивідний канал;
3. гематогенним (найбільш рідко).
Анатомічна особливість сечових шляхів у дівчаток (широкий та короткий
сечовивідний канал) призводить до більш частої захворюваності їх циститом, ніж хлопчиків.
Недотримання гігієни або дисфункції кишечника, коли дитина лежить в брудних
пелюшках, підвищують можливість проникнення мікробної флори через сечовипускний канал. Величезну роль у виникненні циститів відіграють гострики: під час сну дитини вони заповзають в уретру, можливо, і в сечовий міхур, несуть на собі безліч мікробів і інфікують його.
Цистит може бути й небактеріального походження – алергійний або вірусний
(наприклад, геморагічний цистит при аденовірусній інфекції); як ускладнення лікування цитостатиками, гексаметилентетраміном. Широко розповсюджені цистити після охолодження у дівчаток (купання в холодній воді).
Цистит може виникнути при апендициті у випадку тазового розташування хробакоподібного відростку.
У старших школярів цистит може бути специфічної етіології – гонорейної, трихомонедної, хламідійної.
Клінічні прояви. Гострий цистит починається з занепокоєння дитини: з’являється біль в надлобковій ділянці, дизурічні симптоми: імперативні потяги до сечовипускання, малими порціями (поллакіурія), болюче сечовипускання, іноді – нетримання сечі. У дітей раннього віку дизурічні явища помітні завдяки прискореному сечовипусканню, занепокоєнню та крику дитини. Сеча – каламутна, іноді червонуватого кольору.
Хронічний цистит виникає у разі неадекватного лікування гострого, при наявності вад розвитку сечової системи, порушення кровообігу в стінці сечового міхура, кристалурії і т. д.
Фактори схильності – тяжкі соматичні та інфекційні захворювання, гіповітамінози, гіпотрофії, вроджені та набуті імунодефіцити.
Діагностичні критерії:
розлад сечовипускання;
імперативні позиви до сечовипускання;
біль в кінці сечовипускання;
біль внизу живота, в надлобковій області, що посилюється при пальпації та наповненні сечового міхура;
Т° тіла не вище 38°С;
відсутні ознаки загальної інтоксикації;
лейкоцитурія нейтрофільного типу;
значна бактеріурія – 103-105 і більше мікробних тіл в 1 мл сечі;
свіжа еритроцитурія;
протеїнурія не більше 0,99 г/л;
біохімічні і мімунологічні показники в нормі;
дані УЗД та фікційної цистографії;
незначні: лейкоцитоз, зрушення вліво і прискорення ШОЕ.
Ускладнення: везикуло-уретральний рефлюкс, пієлонефрит, стеноз дистального відділу сечовипускного каналу, стінки сечового міхура, перитоніт.
Диференціальний діагноз треба проводити з такими захворюваннями: вульвіт, вульвовагініт у дівчаток; фімоз та баланіт у хлопчиків; пієлонефрит; гострий апендицит при заочеревинному ретроцекальному і тазовому розташуванні хробакоподібного відростку.
Лікування.
цефалоспорини перорально, „захищені” пеніциліни; при хронічному циститі перевагу віддають аміноглікозидам.
уросептики – ко-тримотазол, нутрантоїн, фурозидин, нітроксолін.
Курс антимікробного лікування гострого циститу – 3-5 діб, хронічного – 14 діб. Після закінчення курсу за наявності чинників ризику (цукровий діабет, прийом кортикостероїдів), а також дівчаткам до 5 років призначають уроантисептики 1/3-1/4 від звичайної добової дози одноразово на ніч протягом 1-6 міс.
Монурал (фосфоміцин прометамол) призначають по 2 г; розчинити у воді, 1 раз на добу на протязі 1-2 діб.
Місцево:
нстиляції розчином фурациліну з подальшим введенням олій обліпихи або шипшини; антибіотиків; розчином коларголу;
імуномодулятори (реаферон, віферон) – ректально;
мікроклізми теплих розчинів евкаліпту і ромашки;
фізіотерапія (електрофорез, НВЧ, пелоїдотерапія);
спазмолітики при больовому синдромі;
фіторапія (польовий хвощ, ягоди можевельника, листя брусники, толокнянки, звіробоя, лист ортосифону, нирковий чай).
Пієлонефрит
Визначення. Пієлонефрит – це загальне захворювання організму з перважним вогнищевим інфекційно-запальним ураженням канальців, інтерстиціальної тканини і чашково-мискової системи нирок, що характеризується ознаками інфекційного захворювання і порушенням функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом.
Етіологія:
кишечна паличка (54,2%);
протей (4,5%);
ентерококи (8,7%);
клебсієла (5%);
стафілокок (4,3%);
ентеробактер, епідермальні стафілококи, гриби роду Candida – при хронічному пієлонефриті.
Рідше – мікоплазми, уреаплазми та хламідії.
Збудниками можуть бути L-форми бактерій та бактерії, що втратили свою клітинну оболонку і мають підвищену осмотичну лабільність, які довго можуть знаходитися в нирковій тканині та перетворюватися в бактерії.
Фактори ризику:
жіноча стать;
певні антигени HLA (А10,В7,В8);
повільний тип реакції ацетилювання;
спадкова обтяженість;
нефропатії у матері під час вагітності;
дизембріогенез нирок;
порушення уродинаміки (міхурно-сечовідний рефлюкс, гідронефроз, нефроптоз);
метаболічні та гемодинамічні розлади;
імунодефіцитні стани.
Класифікація пієлонефриту (М.Я. Студенікін та співав., 1980).
За формами:
Первинний П– розвивається при відсутності ознак внутрішньо- та позаниркових аномалій сечової системи та обмінних нефропатій (тобто хвороба розвивається в початково здоровому організмі).
Вторинний П – виникає на фоні органічних та функціональних змін гемо- та/або уродинаміки або обмінних нефропатій (оксалурія, уратурія, тубулопатії та ін.).
В залежності від давності процесу та особливості клінічних проявів:
Гострий П – характеризується активною стадією хвороби і зворотнім розвитком симптомів з повною клініко-лабораторною ремісією на протязі 6 міс. від початку хвороби.
Хронічний П – тривалість довше 6 міс від його початку або при наявності не менше 2-х рецидивів за цей період
Рецидивуючий перебіг – періоди загострення у вигляді сечового синдрому (L-урія, бактеріурія та ін.) та клінічними симптомами (підвищення Т°, больовий синдром та ін.);
Латентний – тільки сечовий синдром різного ступеню вираженості.
За активністю:
активна стадія;
часткова ремісія – відсутні клінічні прояви, але зберігається сечовий синдром;
повна клініко-лабораторна ремісія – відсутні як клінічні, так і лабораторні ознаки.
За функціональним станом нирок:
без порушення функції нирок;
з порушенням нирок;
хронічна ниркова недостатність.
Патогенез
Шляхи проникнення мікроорганізмів:
висхідний;
гематогенний або лімфогенний (рідше).
Блок – каскадна гіпотеза патогенезу П (В.Г. Чоботарьова та В.Г. Майданника в 1988 р.). згідно цій теорії, патогенез П можна представити як неконтрольований імунологічни процес (блок), який відбувається на будь-якому етапі нормальної ( ) відповіді.
2 стадії: 1)неспецифічна (запальна) – відбувається деструкція тканин нирок факторами нейтрофілів і супероксидними радікалами; впливають також системи комплемента, кінінова, гемокоагуляція; інтенсифікуються процеси пер оксидації ліпідів.
2) специфічна (імунологічна) – інфільтрація інтерстиція нирок лімфоцитами і плазматичними клітинами, інтенсивний синтез імуноглобулінів, утворення імунних комплексів та їх відкладення на базальних мембранах канальців з виділенням біологічно активних лімфокінів, які посилюють деструкцію та викликають посилений синтез колагенових волокон з утворенням рубців в тканині нирок і вторинно- нирки при хронізації процесу формується вторинний імунодефіцит за Т-клітинним типом.
Клініка.
У хворих на пієлонефрит спостерігається ряд симптомів неспецифічного характеру:
погіршення загального стану, млявість, втомлюваність, порушення сну, зниження апетиту, головний біль. Симптоми, що характерні для пієлонефриту – інтоксикація, підвищення температури тіла вище 39°С («безпричинна гіпертермія»), біль в поперековій ділянці, в животі, болючість в костовертебральному кутку при пальпації і позитивний симптом Пастернацького.
Діагностичні критерії:
виражені симптоми загальної інтоксикації;
лихоманка часто вище 38°С, нерідко „безпричинна”,
біль в поперековій ділянці, в животі, може бути „гострий живіт”;
позитивний симптом Пастернацького;
лейкоцитурія (більше 50% нейтрофілів), лейкоцитарні циліндри;
бактеріурія – більше 105 мікробних тіл в 1 мл сечі;
протеїнурія менше 1 г/л;
іноді поодинокі мало змінені еритроцити в сечі;
лейкоцитоз більше 9·109/л, зрушення вліво, ШОЕ понад 15 мм/год;
зниження функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом, зниження відносної густини сечі;
дані ультразвукової діагностики, екскреторної урографії, термографії тощо.
Диференціальна діагностика.
Захворювання з якими необхідно диференціювати пієлонефрит – цистит, інфекція нижніх сечових шляхів, гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом, хронічний гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит.
Лікування
В усіх випадках необхідна госпіталізація, ліжковий режим призначають тільки хворим в активній стадії захворювання при наявності лихоманки та больового синдрому. В дієті сіль та рідину обмежують тільки при порушенні функції нирок. Перевагу віддають білково-рослинній їжі. Виключають продукти, що містять екстрактивні речовини та ефірні масла (м’ясні бульйони, цибуля, часник, кава та ін.). Не дозволяються смажені страви. Необхідно враховувати можливість розвитку пієлонефриту на фоні обмінних порушень (оксалурії, ураторії, цистинурії та ін.), що потребує спеціальних корегуючи дієт.
Етіотропна та патогенетична терапія.
Антибіотики
Група пеніцилінів
Напівсинтетичні пеніциліни: амоксицилін, ампицілін, оксацилін, азлоцилін, карбеніцилін, піперацилін тощо.
Препарати, інгібітори бета-лактилоз, що містять амоксицилін з клавулоновою кислотою, ампіцилін з сульбактамом.
Цефалоспорини І-ІV генерації (оральні та перентеральні).
Макроліди – кларитроміцин, рокситроміцин та ін.
Карбопенеми – іміпенем, меропенем (препарати резерву).
При використанні аміноглікозидів необхідно пам’ятати, що факторами ризику їх нефротоксичності є тривалість їх призначення більше 11 днів, максимальні концентрації вище 10 мкг/мл, поєднання з цефалоспоринами, наявність захворювань печінки, високі показники креатиніну. Аміноглікозиди (бруламіцин, гентаміцин, тобраміцин, амікацин) призначають на 5-7 днів (не більше) в добовій дозі 2-5 мг/кг маси тіла 2 рази на добу.
Уросептики
Після курсу антибіотиків антибактеріальну лікування продовжують уроантисептиками.
Використовують препарати наліксидинової кислоти (невіграмон, неграм). Їх призначають дітям тільки після 2-х років, їх не можна поєднувати з нітрофуранами, так як вони антагоністи. Курс препаратів налідиксинової кислоти 7-10 днів.
Використовують також грам урин (похідне оксолінієвої кислоти); піпемідинова кислота
(палін, пімідель); нітроксолін (5-НОК).
Нітрофурани (нутрофлорунтоїн; фурагін) - 4-5 мг/кг маси тіла на добу ділять на 4 прийоми після їжі, курс 7-14 днів.
Препарат резерву – офлоксацин (торивід) призначається тільки при неефективності інших уроантисептиків.
Сульфаніламідні препарати: ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметаксазол) рекомендується тільки в якості засобів протирецидивного лікування при латентному перебігу пієлонефриту і відсутності обструкції о органах сечової системи.
При максимальній активності запального процесу використовують поєднання антибіотиків і уроантисептиків.
Для посилення ефекту антибактеріальної терапії слід призначати їх в комбінації з не стероїдними протизапальними засобами: ортофен, вольт арен, пиримідант, сургам.
З метою пригнічення реакцій вільнорадикального окислення призначають антиоксиданти: унітіол, токоферола ацетат, галаскорбін. Для покращення мікроциркуляції та кровообігу в нирках - трентал, цинаризін стугерон.
Імуномодулятори: тимоген (тималін, тактивін), левам ізол (протипоказаний при лейко- та лімфопенії).
Стабілізатори мембран - рибоксин, фосфаден.
В перший тиждень захворювання в комплексному лікуванні рекомендуються швидко діючі діуретини (фуросемід, лазикс, верошпірон).
При наявності ознак склерозування паренхіми нирок в комплекс лікування включають препарати з антисклеротичною дією: делагіл, хлорохін.
Після ліквідації ознак активності запального процесу в нирках рекомендується фітотерапія: звіробій, кропива, кукурудзяні рильця, листя толокнянки, плоди шипшини, корінь солодки, листя шалфею, квіти ромашки.
Диспансерне спостереження при гострому пієлонефриті продовжують 3 роки; при хронічному – при стійкій ремісії не менше 5 років, а у випадку рецидивів – до переводу дитини під нагляд терапевта. Огляд дитини: перший рік після загострення – 1 раз в місяць, далі при відсутності загострень – 1 раз на 3 місяці. Аналізи та посів сечі після гострого періоду проводять: перші 6 міс – 1 раз на 2 тижні; в наступні 6 міс – 1 раз на місяць, далі – 1 раз на 3 місяці; при будь-якій інтеркурентній інфекції.
Огляд стоматолога, отоларинголога, 3-кратні аналізи калу на я/глистів і зіскоб на яйця гостриків проводять 1 раз на 6 місяців.

6. Матеріали для самоконтролю:
Тести:
1. Яка тривалість активності пієлонефриту свідчить пр. хронізацію процесу ?
А. більше 3 міс.
В. більше 6 міс.
С. більше року
2. Які обстеження найбільш інформативні при наявності дизурічних розладів?
А. виявлення ритму спонтанних сечовипускань
В. Мікційна цистографія
С. УЗД Сечового міхура і нирок
Д. Радіоізотопна ренографія
Е. Екскреторна орографія
3. При якому захворюванні бактеріологічне дослідження сечі є найбільш суттєвим?
А. спадковому нефриті
В. сечокам’яній хворобі
С. гломерулонефриті
Д. пієлонефриті
Е. аномаліях розвитку нирок
4. Якій терапії слід надати перевагу при лікуванні активної фази гострого та хронічного пієлонефриту?
А. комбінований (антибіотик+уросептик)
В. монотерапія антибіотиками
С. монотерапія уросептиками
Д. цитостатики
Е. глюкокортикостероїди
5. Який з наведених показників крові найбільш інформативний для оцінки азотовидільної функції нирок?
А. сечова кислота
В. залишковий азот
С. креатинін
Д. Сечовина
Е. величина екскреції амінокислот
6. Яке дослідження може застосовуватися як скринінгове для діагностики нефроурологічної патології?
А. оглядовий рентген знімок черевної порожнини
В. цистографія
С. ультразвукове дослідження
Д. біохімічне дослідження крові
Е. ангіографія

Ситуаційні задачі:
Задача 1.
Дівчинка, 9 років, поступила до відділення з приводу болю в поперековій ділянці, часті сечовипускання.
Захворюванню передувало переохолодження. На наступний день з'явився головний біль, адинамія, біль в животі в поперековій дільниці зліва, температура тіла до 39°С. Катаральних явищ не відмічалось. Протягом наступних 4-х днів продовжувала високо лихоманити, спостерігалась полакіурія, сеча була каламутною.
При поступленні стан середньої тяжкості. Шкіра бліда, набряків немає, температура тіла 38 С. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків.
Загальний аналіз крові: Нв 140 '/,,, Ер. 4,5 10 и/я , Лейк 10,5 * 10 ч/л , п/я
10%; с - 60%; л - 22%; м ~~ 8%, ШОЕ - 28 мм/год.
Загальний аналіз сечі: реакція - нейтральна, білок - 0,09 %о, лейкоцити - покривають всі поля зору, еритроцити - 1 в п/з, солі - оксалати, бактерії - багато.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок 72,0 7Л; СРБ - +++, сіромуйкоїд 0,3,
сечовина - 4,3 ммоль/л.
УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва 107x42x13 мм, права - 94x37x13 мм, ехо - сигнал від збиральної системи змінений з обох сторін, більше зліва, розширений. Підозра на подвоєння лівої нирки.
Посів сечі: висіяна кишкова паличка в кількості 100000 мікробних тіл/мл.
Який діагноз?
Який план терапії ?

Задача 2.
Хлопчик, 10 років, поступив в нефрологічне відділення зі скаргами на порушення апетиту, болі у животі.
У бабусі по лінії батька гіпертонічна хвороба, зміни в сечі у вигляді протеїнурії і гематурії. У дідуся по лінії матері сечокам'яна хвороба.
Дитина захворіла 3 роки тому, коли на фоні ГРВІ, яке протікало з тривалим субфебрилітетом, була знайдена оксалатно-кальцієва кристалурія. Лікування у зв'язку з цим не проводилося, дієта не дотримувалась.
Загальний аналіз крові: Нв -ПО 7Л, Ер. - 4,5 * 10 12А,, Лейк - 12,8 10 9Д,, п/я - 6%; с - 70%; є - 1%; л ~~ 18%; м- 5%, 1.1ІОЕ - 18 мм/год.
Загальний аналіз сечі: білок 0,099 %о. лейкоцити 20 25 в п/з, питома вага - 1,030 слиз - велика кількість.
Аналіз сечі за Нечипоренко: лейкоцити - 25000, еритроцити - 800.
Бактеріологічний аналіз сечі: отриманий ріст Е.соlі - 200000/мл
Біохімічний аналіз крові: загальний білок 72 '/,,; альбуміни 57%, глобуліни
·1 -
2%.
·3 - 12%, f> - 11%, у - 17%, сечовина - 5,2 ммоль/л, креатинів - 0.06 ммоль/л, (норма - 0,035 - 0,01). калій - 3,9 ммоль/л, Na - 138 ммоль/л,
Оглядова рентгенографія області нирок: без патології.
Екскреторна урографія: пієлоектазія зліва.
Який діагноз?
Який план терапії ?

Відповіді до тестів: 1 – В; 2-В; 3 – Д; 4 – А; 5 – С; 6 – С.
Відповіді до задач:
Задача 1.
1. Вторинний пієлонефрит на фоні аномалії розвитку нирок (подвоєння лівої нирки?), гострий перебіг, активність 2-Зсг. ПФНо.
2.-Режим ліжковий, напівліжковий (на період вираженої активності мікробно-запального процесу)
- дієта: стіл №5, водний режим (слаболужні мінеральні води, морс із журавлини) - антибактеріальна терапія 10-14 днів (цефтріаксои 75 мг/кг/добу, аугментін 30 мг/кг/добу)
- протирецидивна терапія 3-6 місяців: бісептол по 2 мг/кг/добу за триметопримом -ентеросгель 1 стол. ложка х Зр/добу №>5-7 -консультація уролога

Задача 2.
1. Вторинний хронічний пієлонефрит на фоні оксалатнокальцієвої кристалурії, період загострення, ГІФИ .
2.Режим ліжковий, напівліжковий (на період вираженої активності мікробно-запального процесу)
-дієта: стіл №7, дієта з обмеженням продуктів, які сприяють оксалурії, уратурії, кальціурії. водний режим (слаболужні мінеральні води, морс із журавлини) - антибактеріальна терапія 10-14 днів (цефтріаксон 75 мг/кг/добу, аугментін 30 мг/кг/добу)
-протирецидивна терапія 6-9 місяців: бісептол по 2 мг/кг/добу за триметопримом -реосорбілакт в/в крапельно по 200 мл через день №5 -ентеросгель 1 стол. ложка х Зр/добу №5-7
-вітамін Е 1 мг/кг/добу, курс 3-4 тижні.

7. Рекомендована література
Основна література:
1. Дитячі хвороби / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоров'я, 1999.-С.
2. Майданник В.Г. Педиатрия. Харьков: Фолио, 2004. – С.
3. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П.Вінницька, Т.І. Лутай, та ін.: За ред. проф. О.В. Тяжкої.-К.: Медицина, 2005.-С.

Додаткова література:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. СПб. и др.: Питер, 1999.- С.
Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 415

Приложенные файлы

  • doc 20354074
    Размер файла: 426 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий