Приложение 6 Акт о передаче больного пассажира..

Приложение 6

Открытое акционерное общество




«ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПАССАЖИРСКАЯ КОМПАНИЯ»
(ОАО «ФПК»)
УРАЛЬСКИЙ ФИЛИАЛ

____________________________
(наименование структурного подразделения)

АКТ
о передаче больного пассажира медицинским работникам

от «___» _____________ 20 ___года

Поезд № _____ сообщением _________________________пункт формирования_________________
Мы, ниже подписавшиеся ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
составили настоящий акт в том, что «___» _______20__ года, с поезда № ____ из вагона № ____
на станции ____________________________ снят больной пассажир _________________________
следующий от станции _________________________ до станции ____________________________
по подозрению на _______________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
На основании пункта 36 подпункта (б) «Правил оказания услуг по перевозкам на железнодорожном транспорте пассажиров, а также грузов, багажа и грузобагажа для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, утвержденных постановлением Правительства РФ от 02.03.2005 года № 111, пассажир удален из поезда медицинскими работниками на станции __________________________
_____________________________________________________________________________________
Ручная кладь больного передана _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Копия акта вручена врачу (фельдшеру) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Задержка поезда составила _______час. ________мин.

Подписи:
Начальник поезда __________________ / ___________________ /

Проводник вагона __________________ / ___________________ /

Медицинский работник _____________ / ___________________ /

Штемпель
Станции











Приложенные файлы

  • doc 20637655
    Размер файла: 39 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий