особенности развития могза.DOC

 Особенности развития головного и спинного мозга во внутриутробном периоде
Согласно мнению многих исследователей «процесс развития организма с момента образования зиготы путем слияния сперматозоида с яйцеклеткой и до превращения оплодотворенного яйца в завершившую рост интегрированную взрослую особь» является увлекательной и нередко таинственной историей жизни, слагающейся из множества важных биологических явлений. Ярким примером может служить путь возникновения и развития нервной системы «с ее большим количеством клеток и множеством связей между ними, обеспечивающих единство этой системы. Наряду с этой структурной сложностью существует столь же выраженная, но еще менее понятная функциональная и химическая сложность» (15).
В настоящее время в процессе внутриутробного развития выделяют основные этапы появления и становления нервной системы.
Главные этапы развития головного мозга человека и сроки формирования основных структур
1. Дорзальная индукция или первичная нейруляция:
временной пик 34 недели гестации;
2. Вентральная индукция: временной пик 56 недели гестации;
3. Нейрональная пролиферация: временной пик 24 месяцы гестации;
4. Миграция: временной пик 35 месяцы внутриутробной жизни;
5. Организация: временной пик 69 месяц гестации и последующие годы постнатапьной жизни;
6. Миелинизация: с момента рождения и в последующем постнатальном развитии.
Для удобства изложения сведений о развитии мозга эмбриона и плода нами отдано предпочтение общепринятым трем основным периодам его внутриутробной жизни (I, II и III триместры беременности), принятым в акушерской практике.
Развитие центральной нервной системы эмбриона в первом триместре беременности
Период первичной нейруляции (или первые признаки закладки нервной системы у зародыша) происходят на 1827 день после зачатия. Источником образования всей нервной системы в процессе эмбриогенеза является нервная трубка, возникающая из нервной пластинки. После смыкания краев и превращения в нервную трубку на 47 неделях гестации наступает ее канализация. Затем на переднем конце нервной трубки появляются следующие друг за другом три расширения с полостями внутри (стадия вентральной индукции). Краниальный, расширенный конец нервной трубки дает начало закладке головного мозга, а вся остальная часть, расположенная в области шеи и туловища, превращается в спинной мозг. Спинной мозг формируется быстрее и начинает функционировать значительно раньше, чем головной мозг. Это свидетельствует о том, насколько велика его роль в процессе внутриутробного развития плода.
В последующем из вентральных отделов плащевого слоя возникают передние столбы, или рога серого вещества спинного мозга, а из дорсальных его отделов задние рога.
Относительно быстрый рост и развитие передних рогов по сравнению с задними объясняется более ранней дифференцировкой и быстрым ростом двигательных нервных клеток спинного мозга. Превращение же двигательного нейробласта в нейрон характеризуется появлением в его цитоплазме нейрофибрилл и образованием отростков, сначала нейритов, а затем дендритов. Нейриты этих клеток, выходя из спинного мозга, образуют вентральные, или передние, корешки. А входящие в их состав двигательные нервные волокна очень рано вступают в связь с закладками скелетных мышц эмбриона.
В отличие от клеток передних рогов, отростки которых выходят за пределы спинного мозга, пучковые клетки задних рогов посылают свои нейриты в краевую зону нервной трубки. С наступлением миелинизации эта зона превращается в белое вещество спинного мозга. Известно, что первоначально стенка нервной трубки состоит из однородных нейроэктодермальных клеток-медуллобластов, которые усиленно размножаются путем кариокинеза и располагаются в окружности просвета нервной трубки наподобие ложно многорядно-го эпителия. Затем наступает дифференцировка клеток нервной трубки: одни клетки становятся спонгиобластами и из них в последующем образуется нейро-глия, другие превращаются в нейробласты, из которых возникнут будущие нейроны. Все эти клетки (медуллобласты и возникающие из них спонгиобласты и нейробласты) вначале располагаются в окружности просвета нервной трубки, создавая широкий эпендимный слой. По мере развития нейробласты и часть спонгиобластов выделяются из него в толщу трубки, давая начало среднему слою, носящему название плащевого или мантийного. В последующем из него образуется серое вещество спинного мозга.
Обсуждая проблемы нейроонтогенеза, следует иметь в виду насколько большую роль в нормальном развитии плода и его мозга играет вестибулярный анлизатор. Доказано, что он является высокопециализированным проприоцентивным анализатором, обеспечивающим анализ положения и перемещения тела плода в пространстве. В процессе онтогенеза он формируется и начинает функционировать раньше других (!) анализаторных систем. Так, уже на 7-ой неделе развития эмбриона начинается дифференцировка нейроэпителиальных и поддерживающих клеток ампулы, а на 12-ой неделе к ним подходят нервные волокна. На 14-ой неделе, ко времени появления первых движений плода, начинается миелинизация нервных волокон. У 20-недельных плодов миелинизируются волокна центральных отростков вестибулярных узлов, по которым импульсы поступают к ядрам вестибулярного нерва в продолговатом мозге Через 1 2 недели миелинизируются волокна вестибуло-спинального тракта и становится возможным проведение нервного импульса от нервных клеток вестибулярных ядер к моторным клеткам передних рогов спинного мозга. Таким образом, задолго (!) до рождения морфологически формируются все звенья дуги вестибулярного рефлекса. Вестибулярный рецептор развивающегося плода очень легко реагирует на движения беременной женщины и способствует движению и перемещению плода в матке. При этом он посылает в мозг нервные импульсы, оказывающие стимулирующее действие на развивающуюся нервную систему (!). Согласно принципу рефлекторного развития, выдвинутому впервые Б.Н.Клосовским еще в 1954 г. (22), под влиянием этих импульсов созревают не только нервные клетки вестибулярного анализатора, но и связанные с ним клетки и проводящие пути спинного и среднего мозга, аксоны которых формируют двигательную часть рефлекторной дуги. Поэтому понятно, что повреждение вестибулярного рецептора во время внутриутробной жизни должно иметь следствием нарушение процессов развития мозга плода и новорожденного ребенка.
В процессе раннего нейроонтогенеза на 56 неделях гестации происходят и другие, чрезвычайно важные преобразования. В частности, закладывается передний мозг (прозенцефалон), в состав которого входят конечный мозг и межуточный мозг (диэнцефалон). Задний мозговой пузырь делится на мозжечк и продолговатый мозг. В результате у 56 недельного эмбриона головной мозг состоит уже из пяти мозговых пузырей, каждый из которых в процессе дальнейшего развития дает начало определенной части головного мозга (Рис. 1.1-1).



Рис. 1.1-1. Последовательные стадии развития мозговых пузырей у зародыша
А стадия трех мозговых пузырей В стадия пяти мозговых пузырей
Муе1епсерпа1оп, являющийся продолжением спинного мозга, превращается в продолговатый мозг. При этом центральный канал спинного мозга разворачивается и образует полость IV желудочка, имеющего форму ромба. Часть те1епсерпа1оп утолщается и дает начало пластине мозжечка, другая его часть, разрастаясь, образует закладку моста и ножек мозга.
Широкая полость среднего мозга постепенно сужается из-за утолщения вентральной и боковых его стенок и во второй половине эмбриональной жизни преобразуется в сильвиев водопровод, в который продолжается полость IV желудочка (Рис. 1.1-2).
Боковые стенки промежуточного мозга, разрастаясь, дают начало зрительным буграм (таламус оптикус) и коленчатым телам. Интенсивный рост боковых стенок в высоту и ширину суживает полость промежуточного мозга и превращает ее в /// мозговой желудочек в виде узкой щели. Вентральный отдел основной пластинки формирует район,где будут располагаться важные вегетативные центры.
Интенсивный рост наблюдается на 23 месяце внутриутробной жизни, хотя впервые зачатки таламической области могут быть выявлены уже на 2223 дни жизни. Далее зрительный бугор подразделяется на дорзальную и вентральную части. Дорзальная часть и формирует основную часть таламуса (3336 дни). В это же время происходит закладка полосатого тела и других базальных ганглиев большого мозга (Рис. 1.1-3).
14

Рис. 1.1-2. Желудочковая система головного мозга и связь с субарахноидальным пространством
I боковой желудочек с передним, задним и нижним рогом
III третий желудочек, IV четвертый желудочек,
1 роландова борозда, 2 монроево отверстие,
3 сильвиев водопровод, 6 отверстие Люшка, 7 отверстие Мажанди.
Ганглиозный бугор к концу 2-го месяца жизни начинает прорастать пучками волокон внутренней капсулы), соединяющими кору с расположенными ниже центрами. А зачаток полосатого тела подразделяется на хвостатое ядро и чечевицеобразное. С 6-ой недели гестации хвостатое ядро выступает в полость бокового желудочка. Внутренняя доляхвостатого ядра имеет белесоватую окраску и носит название бледного шара глобус паллидум). Хвостатое ядро и подушка (путанем), вместе взятые, образуют полосатое тело. На 3-ем месяце кнаружи от чечевидного ядра появляется тонкая белая полоска это зачатки внутренней капсулы.
На стадии развития в 4955 дней нисходящие волокна внутренней капсулы, проходя между диэнцефалон и телэнцефалон, проникают через бледный шар и делятся на две части: медиальную и латеральную, и мощными клеточными тканями соединяют закладки хвостатого ядра и скорлупы. Появляются проводящие пути, вступающие в зрительный бугор. От нижних отделов боковых стенок промежуточного мозга отходят стебельки глазных пузырей, прорастающие впоследствии волокнами н.оптикус и образующие неполный перекрест в области хиазмальной пластинки. Полость конечного мозга разделяется надва боковых желудочка, они связаны между собой с полостью III желудочка отверстием Монро.
15

Рис. 1.1 -3. Горизонтальный разрез через головной мозг
А линия разреза В расположение мозговых структур
Пузырьки полушарий интенсивно растут и покрывают в виде плаща все другие части мозга, которые в совокупности образуют ствол мозга. При этом полушария разделяются на доли: лобную, затылочную и височную. Боковые желудочки увеличиваются в размерах и вдаются в эти доли в виде рогов переднего, заднего и нижнего. В конце 2-го месяца в полостях второго и пятого мозговых пузырей появляются сосудистые сплетения, основная функция которых вырабатывать спинномозговую жидкость.
На этих ранних стадиях развития эмбриона (2-й месяц) начинается и формирование коры головного мозга. Дорсальные отделы стенки полушарий, образовавшие так называемый плащ головного мозга, в дальнейшем служат основой для развития коры. Как известно, на ранних стадиях развития мозговые полушария имеют гладкую поверхность и тонкую стенку, состоящую из однородных эктодермальных клеток (медуллобластов). Эти клетки усиленно делятся кариокинезом и располагаются в несколько рядов, формируя единый эпендимный слой. Особенно часто митозы образуются во
16
внутреннем, перивентрикулярном слое стенки полушарий, который поэтому носит название матрицы.
Клетки эпендимной зоны дифференцируются в спонгиобласты и нейробласты. В конце 6-ой недели нейробласты начинают мигрировать из этой зоны к периферии, образуя плащевой или промежуточный слой. На его поверхности возникает тонкая краевая зона, куда проникают отростки спонгиобластов и нейробластов. К концу 2-го месяца нейробласты в стенке полушарий начинают мигрировать из плащевого слоя в лежащий выше краевой слой и образуют здесь корковую пластинку, представляющую собой закладку серого вещества коры полушарий головного мога.
Выделяют 3 волны миграции: первая на 67 неделе, вторая на 810 неделе и значительно более мощнаяна 1314 неделе. Таким образом, развитие коры идет из глубины к поверхности и первые мигрирующие нейроны, формирующие затем глубокие слои коры, застают поле свободным. Нейроны, миграция которых происходит позднее, проникают сквозь слой уже имеющихся в коре нейронов. Такой способ миграции приводит к тому, что нейроны, первыми закончившие миграцию из вентрикулярной зоны, оказываются в глубине корковой пластинки и в дальнейшем образуют не первые, а VI и V слои коры. Нейроны, мигрировавшие позже, располагаются, над ними и формируют последовательно IV, III и II слои коры. Неравномерность роста разных слоев приводит к появлению ее складчатости.
Формирование мозжечка происходит несколько иначе, чем полушарий головного мозга. Это объясняется тем, что IV мозговой пузырь имеет более тонкие стенки, а сосудистые сплетения вырабатывают меньше ликвора. Первыми признаками мозжечка служат клеточные скопления в зоне у стенок IV желудочка. В течение 2-го месяца оба зачатка мозжечка быстро увеличиваются в объемен в виде валиков выступают в просвет IV желудочка. Позже оба эти утолщения сближаются и срастаются между собой, образуя поперечно расположенную пластинку мозжечка, средние части которой дают начало червячк , а боковые отделы превращаются в полушария мозжечка. В течение 67 недели в зачатке мозжечка выделяются три зоны или слоя. На внутренней его поверхности, обращенной в полость IV желудочка, образуется широкая эпендимная зона. В начале 3 месяца поверх этого слоя возникает новый, характерный лишь для развивающегося мозжечка (эмбриональный зернистый слой), принимающий активное участие в образовании коры мозжечка. Часть нейронов плащевого слоя участвуют в формировании ядер мозжечка и, в частности, зубчатого ядра. На 2-ом месяце утробной жизни начинается врастание сосудов в мозговое вещество, а на 3-ем месяце на основании мозга оформляется система кровеносных сосудов велизиева круга.
Появившаяся на 3-ей неделе утробной жизни нервная система зародыша начинает интенсивно формироваться, и уже в начале 2-го месяца имеются зачатки всех отделов головного и спинного мозга. В первом триместре утробной жизни происходит дорзальная (пик 34 недели гестации) и вентральная (пик 56 недели гестации) индукция и частично нейрональная пролиферация (пик 24 месяц утробной жизни).
Действие вредных факторов (ионизирующая радиация, тератогенные воздействия и др.), а также реализация наследственных дефектов приводит к формированию грубых пороков развития головного мозга: анэнцефалии, энцефалоцеле, миеломенингоцеле и др.
17
Развитие центральной нервной системы во втором триместре беременности
Этот период развития характеризуется усиленным ростом и дифференци-ровкой всех частей головного и спинного мозга. Основными нейроонтогенети-ческими процессами являются: нейрональная пролиферация (временный пик 24 мес. гестации) и миграция (временной пик 35 мес. гестации).
Мозговые пузыри представляют собой замкнутые, сообщающиеся полости. Спинномозговая жидкость, поступающая в полость мозговых пузырей, вызывает их расширение и обуславливает водянку мозга, которая на этом этапе развития считается нормальной, физиологической/В!). На 4-ом месяце утробной жизни на боковой поверхности полушария появляется сильвиева борозда, а на медиальной теменно-затылочная и шпорные щели, борозда мозолистого тела и опоясывающая борозда. К концу 5-го месяца появляется центральная (роландо-ва) борозда, начинает отграничиваться височная область, выделяются верхняя и нижняя подобласти. Происходит закладка первичных борозд в верхней теменной области (шпорная борозда). Начинается образование борозд затылочной доли, возникает прецентральная и постцентральная, а также верхняя, лобная борозды и позднее височная. Над мозолистым телом образуется мозолистая борозда.
На 56 месяце утробного развития в стенке последнего мозгового пузыря (IV желудочек) образуется срединное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Люшка. Через них спинномозговая жидкость начинает выходить на наружную поверхность мозга, расслаивая общую до этого мягко-паутинную оболочку (30)(Рис.1.1-4).

Рис. 1.1-4. Оболочки головного мозга
1 кость черепа, 2 твердая мозговая оболочка,
3 паутинная мозговая оболочка, 4 мягкая мозговая оболочка,
5 мозг, 6 эпидуральное пространство,
7 субдуральное пространство, 8 субарахноидальное пространство
18

Развитие коры мозга, начавшееся на 3-м месяце, продолжается. На 4-м месяце стенка гемисферы большого мозга становится более сложной по своему строению, в ней определяется 8 слоев. На 5-м месяце происходит изменение стенки полушарий: в ней остаются всего 2 слоя кора и белое вещество. Различные участки коры отличаются друг от друга густотой расположения клеток и их количеством в каждом слое. Таким образом, появляются признаки разделения коры мозга на цитоархитектонические поля. В течение 6-го месяца в мозговой коре продолжается образование слоев. К этому времени их уже шесть. По густоте расположения и толщине коркового слоя выделяются отдельные поля и в первую очередь поле 17, где оканчиваются зрительные волокна.
Параллельно с развитием полушарий мозга и мозговой коры дифференцируются и другие структуры. В промежуточном мозге на 4-м месяце утробной жизни происходит закладка подушки зрительного бугра (31). На 5-м месяце из общей с подушкой зрительного бугра закладки обособляется наружное коленчатое тело, а на 6-м месяце внутреннее коленчатое тело (нижнее, верхнее и боковое ядра). На 5-м месяце ганглиозный бугор почти исчезает, а клеточное строение стриату-ма уже напоминает таковое у взрослых, хотя клетки расположены значительно гуще. На 4-м месяце впервые отмечается начало клеточной дифференциации гипоталамуса. В супраоптическом, паравентрикулярном и туберомамиллярном ядрах клетки становятся более крупными (5х6 и 6х8 мк). У плода 6 лунных месяцев во всех ядрах гипоталамуса происходит увеличение клеток и начинают выявляться различия в клеточном составе разных гипоталамических ядер.
В среднем мозге на 4-м месяце намечается 7 слоев в переднем двухолмии, а на 6 месяце эти слои выражены четко.
В течение 4 5-го месяца происходит чрезвычайно быстрый рост поверхностных частей мозжечка, что способствует развитию большого количества извилин и борозд. На 4-м месяце Р1ззига рпта делит тело мозжечка поперек. В результате этого выделяются три основные части мозжечка: передняя, задняя и флоккуло-нодулярныедоли.
Очень важным на этом этапе развития является миелинизация, которая начинается с 4-го месяца в спинном мозге и распространяется на продолговатый мозг (вестибулярная часть VIII нерва) и мозговой ствол (32).
На 6-м месяце утробной жизни у плода морфологически оформляются периферические рецепторы вестибулярного нерва полукружные каналы и мешочки. Они достигают размеров, свойственных взрослым людям.
В первой половине беременности в момент, когда общая масса плода составляет только 1015% от ее величины к моменту рождения, масса головного мозга составляет около 25% от ее конечного показателя. К 20-неделе внутриутробной жизни формируется практически весь аксональный материал, необходимый для осуществления нервных передач. Около 30-й недели гестации масса мозга составляет 50% от ее максимальной величины. При этом в дифференциации клеток, ответственных за нейротрансмиссию, начинается процесс формирования синаптических соединений. В области перивентрикулярного герминативного матрикса и субэпендимы активно осуществляется пролиферация клеток с образованием глиальных, эпендимальных клеток и клеточной массы, не связанной с аксонами.
N.8. Во втором триместре беременности мозг плода проходит стадию бурного роста и морфологического обособления структур. В этот период происходит пролиферация нейронов (45 день 5 месяц) и клеточная миграция (5 месяц). В результате клеточного митоза наступает раз-
19
растение мозговых тканей и миграция клеток в определенные зоны мозга. Внешне мозг уже похож на мозг взрослого человека. Два полушария связаны между собой мозолистым телом. Хорошо выражены промежуточный и средний мозг, варолиев мост, мозжечок и продолговатый мозг, переходящий в спинной. Особенностью этого этапа развития является возникновение сообщения между внутренними полостями и наружной поверхностью мозга, морфологическая и функциональная зрелость вестибулярного аппарата, начинающийся процесс мие-линизации, появление цитоархитектонических полей коры, извилин и борозд. При воздействии вредных факторов на этом этапе развития могут формироваться такие аномалии мозга какпахигирия, полимикроги-рия, отсутствие мозолистого тела и целый ряд других аномалий, совместимых с жизнью (Рис. 1.1- 5 А, Б).
Коо^ о/ 11{епсе^1ш1оп НаЬепи1й1

Рис. 1.1-5. Внутренняя поверхность правого полушария головного мозга (А, Б) 20
Развитие центральной нервной системы плода в третьем триместре беременности
На этом этапе развития выделяют две стадии: стадию организации (временной пик 6 месяц внутриутробной жизни несколько пет постнатальной жизни) и стадию миелинизации (временной пик от момента рождения до нескольких лет постнатальной жизни). К этому времени на полушариях головного мозга появляется все больше извилин и борозд. Так, на 7-м месяце формируется краевая ветвь опоясывающей борозды, подтеменная борозда, а также третичные борозды в виде ямок. Одновременно с развитием борозд формируются и соответствующие извилины. На 7-м месяце значительная часть коры имеет ясное разделение на слои. Закончившие клеточное деление в пролиферативной зоне юные нейроны уже в процессе миграции переходят к следующей фазе развития созреванию и дифференцировке. Созревание нервных клеток, заключающееся в превращении недифференцированного постмитотического нейро-бласта в зрелую нервную клетку, включает в себя целый комплекс процессов. Прежде всего это установление специфических синаптических связей между нервными клетками. Созревание состоит в усложнении структурной организации цитоплазмы и увеличении количества внутриклеточных органелл, обеспечивающих интенсивный синтез белков, ферментов, гликопротеинов, гликолипи-дов, медиаторов и других продуктов обмена. Параллельно с этим текут интенсивные морфогенетические процессы, связанные с образованием нервных отростков аксонов и дендритов, а также формирование межнейронных синаптических контактов. Эти процессы приводят к морфологической дифференцировке и возникновению специфических типов корковых нейронов; на 8 месяце появляются клетки пирамидной формы. В течение 89-го месяцев утробной жизни продолжается увеличение наружного коленчатого тела и ядер зрительного бугра. В последние лунные месяцы и к моменту рождения клеточный состав гипоталамуса становится более разнообразным, выражены отростки клеток (28).
Второй процесс, характерный для этого этапа развития, миелинизация. Она начинается на 45 месяце эмбриональной жизни и завершается к концу первого года постнатальной жизни. Как известно, первыми начинают миелинизироваться волокна задних корешков и задних канатиков спинного мозга, позже (на 67 месяце) мякотными оболочками покрываются волокна боковых канатиков, Позже всех миелинизируются волокна пирамидных путей (первые признаки обнаруживаются на 9 месяце утробной жизни), их миелинизация заканчивается в конце первого и в начале второго года жизни, когда ребенок начинает ходить (32).
Двигательный анализатор начинается чувствительными окончаниями в мышцах и сухожилиях. Отсюда по афферентным волокнам периферических нервов и задних спинальных корешков раздражение поступает в спинной мозг, где, не прерываясь в сегментарном аппарате, поднимается по волокнам нежного и клиновидного пучков (пучки Голля и Бурдаха) в составе заднего столба той же стороны до одноименных ядер. От клеток этих ядер аксоны второго нейрона, образуя медиальную петлю и перекрещиваясь, достигают вентральной группы ядер зрительного бугра противоположной стороны. Здесь возникают афферентные волокна третьего нейрона, которые через внутреннюю сумку идут в кору мозга и, в частности, к основным полям двигательного анализатора в прецент-ральной области (поле 4 и 6). От гигантских клеток Беца в слое V поля 4, а также от пирамидных клеток слоя 6, полей постцентральной, теменной и других областей коры мозга идут эфферентные волокна, входящие в состав пирамидного трак-
21
та. Следует иметь в виду, что к двигательному анализатору имеет отношение не только пирамидная, но и экстрапирамидная система.
Появление и обособление морфологических закладок у таких образований, как красное ядро, черная субстанция, люисово тело, наружный и внутренний членики бледного шара, хвостатое ядро, скорлупа происходит в сроки от 8 до 12 недель внутриутробной жизни.
N.8. Для третьего триместра утробной жизни характерен быстрый рост всех частей головного мозга, усложнение и углубление извилин и борозд полушарий, появление клеточной дифференцировки и созревания, первых признаков миелиниэации пирамидных путей. Особенно быстрый рост и сложные морфологические изменения происходят в тех частях мозга, которые выполняют жизненно важные функции. От продолговатого мозга созревание идет через ганглии ствола и средний мозг к большим полушариям. Ко времени рождения ребенка миелинизация почти завершается в спинном мозге и в стволе мозга, достигая среднего мозга. Поэтому плод перед рождением представляет собой "стволовое» существо, не имеющее произвольных движений, лишенное еще кортикальных влияний. Тем не менее наступает послойное расположение корковых нейронов, синаптичес-ких контактов, глиальная пролиферация и дифференциация. Мозжечок во внутриутробном периоде развивается более медленно. Процесс размножения нервных клеток в мозжечке в отличие от полушарий головного мозга продолжается и в первые месяцы постнаталь-ной жизни, а слоеобразование в коре мозжечка завершается лишь к 9 месяцам постнатальной жизни.
При действии вредных факторов на этом этапе развития грубых пороков головного мозга не возникает. Изменения, наступающие в нервной системе, носят чаще более легкий характер и могут обнаруживаться лишь при гистологических исследованиях мозга умерших детей. Теперь, когда в общих чертах представлено возникновение и формирование основных структур головного и спинного мозга, следует дать краткую характеристику тех систем, которые способствуют жизнедеятельности ЦНС: ликвор-ной и кровеносной систем,
Ликворная и кровеносная системы развивающегося головного и спинного мозга
Как известно, на ранних этапах формирования центральной нервной системы (стадия мозговой бороздки и мозговой трубки) развитие головного и спинного мозга происходит в околоплодной жидкости. Она является питающей средой для клеток материнского слоя. В первом триместре беременности (конец 1 -го 2-ой месяц утробной жизни) в полости передних, второго и пятого мозговых пузырей образуются так называемые сосудистые сплетения. Они начинают секретиро-ватьликвор, в составе которого большое количество белковых веществ и гликогена (33). Концентрация этих веществ в процессе внутриутробного развития в 20 раз превышает таковую у взрослых, Такое высокое содержание белка и гликогена в спинномозговой жидкости делает ее по-существу той питательной средой, которая так необходима для первичного синтеза белка из аминокислот для интенсивного роста мозга на ранних этапах нейроонтогенеза. Таким образом, на этом
22
этапе развития основная роль в снабжении развивающегося мозга пластическими материалами принадлежит не кровеносной системе, аликвору.
К концу 2-го месяца внутриутробной жизни «ликворный» период развития больших полушарий головного мозга завершается, и в питании нервных клеток все большее значение приобретает кровеносная система (34, 22). Первые сосуды на поверхности мозга появляются на 34 неделе внутриутробной жизни. Они располагаются в мягко-паутинной оболочке, но уже тогда в густой непрерывной сети возникают артериальная и венозная ее часть. Кровоток в сосудах очень медленный, а кровь слабо насыщена кислородом. На 2-м месяце внутриутробной жизни начинается врастание сосудов в мозговое вещество в виде простых артерио-венозных единиц, где каждая артерия непосредственно проходит в вену. В месте их перехода друг в друга (точка роста) происходит образование новых капилляров. На материнском капилляре появляется небольшое возвышение (стадия почки) незрелая клетка, протоплазма которой увеличена в размерах. Протоплазма, окружающая ядро, образует на периферии отростки в виде тонких усиков. На следующем этапе роста мозгового капилляра почка превращается в полип (вторая стадия), передний конец которого утолщен, а отростки становятся более длинными. Следующее превращение растущего капилляра состоит в увеличении его длины и приближении к другому сосуду, Отростки (усики) присасываются к стенке сосуда и сливаются с ним,
У плода на 5 месяце утробного развития (21,523 см длины) передняя, средняя и задняя мозговые артерии представляют собой самостоятельные сосуды с выраженными разветвлениями. Стволик передней мозговой артерии располагается на медиальной поверхности мозга над мозолистым телом- Веточки ее, достигнув внутреннего края полушария, перегибаются через него и идут в нисходящем направлении по наружной поверхности мозга. Средняя мозговая артерия, выходя из сильвиевой ямки, веерообразно расходится по наружной поверхности мозга; задняя мозговая артерия располагается в затылочной области.
От первичных крупных ветвей передней, средней и задней мозговых артерий отходящие ветви соединяются между собой и образуют крупные петли. Таким образом, на 5-м месяце внутриутробной жизни имеется двуслойная артериальная сеть, располагающаяся в субарахноидальном пространстве над поверхностью мозга. Внутримозговые артерии отходят от обращенной к мозгу поверхности сосудов. Ветви передней, средней и задней мозговой артерии соединяются между собой путем анастамозов.
Л/.В. При этом в зонах смежного кровоснабжения создаются наиболее благоприятные условия для перемещения крови в различных на -правлениях при нарушениях ее нормальной циркуляции в одной из трех основных артерий мозга. Это объясняется тем, что в смежной области находятся более крупные анастомозы и здесь легче происходит переключение на коллатеральное кровоснабжение из другой мозговой артерии.
Наряду с этим, в случаях нарушений кровоснабжения мозга, связанного со сдавлением сосудов шеи новорожденного (обвитие пуповиной) наихудшие условия питания мозга наступают в зоне смежного кровообращения. На 6-м месяце внутриутробной жизни происходит процесс редукции артериальных петель, что ведет к обособлению отдельных артерий. В то время как в зонах коллатерального кровоснабжения артериальная сеть сохраняет свое мелкопетлистое строение.
23
Кровоснабжение спинного мозга отличается тем, что к нему кровь поступает не по четырем артериям, как к головному мозгу, а по многим сосудам. Две позвоночные артерии дают начало трем артериальным трактам, идущим по всей длине спинного мозга. Таким же образом вены, выходя из мозгового вещества, сливаются на его поверхности в венозные тракты. Особенность циркуляции крови в спинном мозгу состоит в том, что активно функционирующие мотонейроны передних рогов интенсивно снабжаются кровью. Строение венозной системы таково, что она обеспечивает быстрое отведение продуктов обмена через центральные вены на поверхность мозга и далее отток в корешковые вены и венозные сплетения позвоночника. Эта изолированная система оттока значительно снижает возможности коллатерального кровообращения, что может быть причиной гибели мозгового вещества в вентральной части мозга при нарушениях кровообращения (35).
Особого внимания заслуживают детали кровоснабжения в сосудистых сплетениях боковых, третьего и четвертого желудочках мозга. Кровоснабжение этих зон осуществляется передними и задними наружными хориоидальными артериями, венозный отток происходит во внутренние мозговые вены и в вены основания мозга. Во внутриутробном периоде развития капилляры сосудистых сплетений отличаются своим большим диаметром, вследствие чего ток крови в них замедленный, что создает благоприятные условия для поступления питательных веществ.
Современные концепции нейроонтогенеза
Теперь, когда нами в общих чертах прослежен процесс формирования центральной нервной системы в течение внутриутробной жизни, необходимо обсудить современные концепции о механизмах последовательного и целенаправленного хода нейроонтогенеза.
Современные концепции развития нервной системы в процессе эмбриогенеза
В течение многих десятилетий внимание исследователей и научных коллективов приковано к изучению процессов развития организма с момента образования зиготы в результате слияния сперматозоида с яйцом и до превращения оплодотворенного яйца во взрослую особь. Процесс образования нервной системы сопряжен с возникновением большого количества клеток и созданием сложных структур и их взаимодействия. При изучении индивидуального развития организма удалось установить, что на самых ранних стадиях эмбриогенеза клетки зародыша являются однотипными и практически ничем не отличаются друг от друга (стволовые клетки). В них содержатся лишь общие органоиды (митохонд-рии, эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи) и им свойственны общие для всех клеток функции (питания, размножения, роста и движения). Эта однотипность клеточных элементов на стадии раннего эмбриогенеза подтверждается тем, что при пересадке (трансплантации) отдельных клеток из одного элементарного зачатка в другой они начинают развиваться в совершенно другом направлении, Так, стволовые клетки, пересаженные в нервную систему в последующем превращаются в нейроны. Эта способность утрачивается спустя короткое время и после завершения стадии гаструляции, т.к. все клетки приобретают сугубо специфические признаки, свойственные для конкретного органа и при транс-
. д.
плантации из одной эмбриональной закладки в другую уже сохраняют направление своего развития. Это свойство стволовых клеток в последние годы пытаются использовать при нейротрансплантации.
Детальные экспериментальные исследования убеждают, насколько сложен и специфичен весь ход эмбрионального развития. Исследователи пришли к выводу, что для воспроизведения этого процесса биологического развития должна существовать конкретная и четкая генетическая программа и способ ее реализации (36, 37, 38, 39, 40, 41, 42). Одним из главных условий функционирования считаются ее устойчивость и специфичность. При этом в основе развития лежит каскадный принцип осуществления генетической программы, суть которого состоит в том, что вещества, синтезированные на предыдущих стадиях, депрессируют гены последующих этапов. Таким образом, каждый ген вступает в действие на определенной стадии и контролирует индивидуальное развитие, начиная с самых ранних его стадий. Суть этого контроля состоит в том, что различные стадии онтогенеза контролируются разными (!) генами, в результате чего и происходит дифференцировка клеток.
Регуляция генной активности на ранних этапах эмбриогенеза, а также а период гисто- и органогенеза осуществляется как на уровне транскрипции, так и на посттранскрипционном уровне, который может включать инактивацию и РНК, изменение скорости ее транспорта и деградации, скорости инициации и снятия полипептидных цепей с рибосом, а также ряд других, посттрансляционных процессов(43,44).
О последовательности депрессии генов в ходе органогенеза известно, что в оплодотворенной яйцеклетке зиготе гены не активны. На ранних стадиях (моруле, бластуле) депрессируются гены, контролирующие процессы размножения клеток и общего метаболизма. Со стадии гаструлы активируются ткане-специфические гены, определяющие синтез тканеспецифических белков и диф-ференцировкутехили иных типов клеток. По ходу последующего развития зародыша начинает функционировать все большее количество генов. Особенно большая генная активность приходится на период органогенеза.
Таким образом, генетический контрольна разных стадиях развития имеет свои особенности. Сначала в ходе эмбриогенеза депрессируются гены, контролирующие размножение и процессы общего метаболизма клеток и получившие название гены «домашнего хозяйства». На стадии гаструлы активируются гены, детерминирующие образование стволовых клеток. В период гисто- и органогенеза депрессируют гены, которые контролируют синтез белков, специфичных для тех или иных клеточных структур.
Для понимания биологии развития нервной системы помимо генетического аспекта проблемы, огромное значение принадлежит современным проблемам нейроонтогенеза, которые включают в себя: молекулярные механизмы процессов детерминации и дифференцировки нервных клеток, рост нервных отростков и образование нервных связей и др. Многие исследователи, изучавшие нейрогенез, считали необходимым выделить главную особенность развивающейся нервной системы. Она состоит в том, что она начинает функционировать задолго (!) до наступления зрелости и на минимуме своих возможностей. В процессе своего развития нервная система претерпевает сложнейшие превращения, складывающихся в последовательную цепь взаимосвязанных событий. Главными среди них можно назвать пролиферацию, миграцию, дифференциров-ку и гибель клеток, процессы роста нервных отростков, синаптогенез, формирование клеточных агрегатов и стабилизацию нервных связей. Все эти пертурба-
25
ции, как уже указывалось, входят в генетическую программу развития и являются проявлением специфического генотипа. В результате чего не только образуется огромное количество клеток, но и различных их типов. В процессе диф-ференцировки большая роль принадлежит межклеточному взаимодействию и существованию таких процессов как индукция, узнавания и адгезии, которые не только определяют детерминацию потенций нейроэпителиальных клеток, но и направленный рост аксонов и образование специфических нервных связей.
В ходе нейрогенеза, естественно, выделяют определенные этапы развития. Согласно современным представлениям формирование нервной системы начинается на очень ранних стадиях развития зародыша. Так, на стадии ранней гаст-рулы происходит образование бластопора. В процессе гаструляции наступает дифференцировка эктодермы. На следующей стадии зародышевого развития нейруляциикак уже отмечалось ранее, образуется нервная трубка, В результате неравномерности скорости деления и миграции нейробластов из вентрикуляр-ной зоны возникают изгибы нервной трубки и формирование в ее отделах мозговых пузырей. Интенсивная пролиферация нейроэпителиальных клеток, выстилающих стенки мозговых пузырей, и последующая иммиграция способствует образованию нервных и глиальных клеток для всех отделов головного мозга,
Доказано, что каждая клетка нервной системы является носителем позиционной информации, т.е. четко знает свое место в структуре строящейся нервной системы. Это значит, что каждая нервная клетка занимает определенное положение по отношению к анимальному и вегетативному полюсам зародыша, а также по отношению к соседним с ней нейроэпителиальным клеткам. При этом на этой стадии развития очень велико значение межклеточного взаимодействия. Так, например, на стадии бластулы и ранней гаструлы каждая из клеток нейроэпителия обладает весьма большими потенциями. Однако эта потенция в присутствии других клеток подавляется, и последующий ход развития клеток нейроэпителия определяется их положением в нервной пластинке, В связи с этим известно, что раньше других процесс митоза нейронов заканчивается в спинном мозге, позже в продолговатом мозге и стволе, позже всего заканчивается митоз нейробластов, формирующих неокортекс. Пролиферация же основной массы нервных клеток заканчивается в пренатальный период онтогенеза. Исключением являются мелкие гранулярные клетки зубчатой фасции гипокампа, мозжечка и обонятельной луковицы. Известно, что число клеток каждого типа в каждом из отделов ЦНС остается довольно стабильным. Эта стабильность поддерживается за счет двух основных факторов числа возникших клеток и гибели части нервных клеток в процессе развития.
Подавление пролиферации нервных клеток осуществляется особыми веществами, получившими название кейлонов (видоспецифичные белки и гли-копротеиды).
Генетическая программа развития нервной системы определяет и основные закономерности нейроонтогенеза. К ним относят:
Каждый тип нейронов возникает в строго определенное время эмбриогенеза;
Различные нервные центры формируются из клеток, возникающих в разное время. Это относится как к послойным структурам (кора больших полушарий, бугры четверохолмия и др.), так и к ядрам;
Имеется четкая тенденция более раннего возникновения крупных длинно-аксонных клеток. Мелкие клетки возникают и начинают дифференцироваться позже. Более того, гранулярные клетки мозжечка, гипокампа и обонятельных луковиц продолжают митотическое деление и на ранних этапах постнатальной жизни;
26
Раньше других возникают некоторые типы клеток ствола и спинного мозга, позже клетки неокортекса;
Рождение нервных клеток начинается примерно с половины периода внутриутробного развития и заканчивается к моменту рождения.
Что касается процессов глиогенеза, то считается, что клетки первичного нейроэпителия, представляющие собой гомогенную популяцию, являются предшественниками для возникновения как нейронов, так и глиальных клеток. Однако глиогенез начинается несколько раньше нейрогенеза (в раннем периоде эмбрионального развития), но продолжается дольше, распространяясь на постнатальный период,
Очень ответственным моментом формирования нервной системы является процесс созревания и дифференцировал нервных клеток, Сутьдифферен-цировки состоит в том, что возникающие разнообразные типы нервных клеток отличаются друг от друга биохимическими, морфологическими и физиологическими особенностями, а также их локализацией в нервной системе. Основным механизмом клеточной дифференцировки являются биохимические процессы и, в частности, синтез специфических макромолекул - белков, гликопротеинов, энзимов и медиаторов, характерных только (!) для этих клеток и способствующих установлению связей конкретного нейрона с другими нейронами.
Основным механизмом клеточной дифференцировки и интегральной деятельности нейрона являются биохимические процессы внутринейрональных преобразований химически гетерогенных возбуждений различного качества. Эта "химическая» гипотеза послужила мощным стимулом экспериментального изучения метаболических процессов, что привело к переводу всей проблемы ин-тегративной деятельности нейрона на молекулярный уровень исследования. В разработке этого направления были достигнуты определенные успехи: определены биологически активные вещества в качестве универсальных регуляторов клеточного метаболизма. Среди них были выделены:
Циклические пуриновые нуклеотиды;
Простагландины соединения липидной природы;
Ионы кальция;
Мозгоспецифические белки и олигопептиды.
Нейротрофины:
Фактор роста нервов обладает трофическим воздействием на нейроны паравертебральных симпатических и сенсорных ганглиев периферической нервной системы, играет исключительно важную роль в процессах созревания, дифференцировки и поддержания жизнедеятельности холинерги-ческих нейронов базальныхядер переднего мозга, включая хвостатое ядро и путамен. Его роль особенно важна на ранних этапах развития организма.
Мозговой нейротропный фактор оказывает воздействие на ГАМКерги-ческие нейроны переднего и промежуточного мозга, дофаминергические нейроны черной субстанции, нейроны ретинального ганглия, гиппокамп, а также мотонейроны,
Нейротрофин - 3 оказывает сходное воздействие на многие группы нейронов - дофаминергические и ГАМКергические нейроны среднего мозга, нейроны гиппокампа и мотонейроны спинного мозга.
Нейротрофин - 4/5 по своим действиям похож на мозговой нейротропный фактор.
Цилиарный нейротрофический фактор - его трофический эффект частично распространяется и на нейроны, чувствительные к действию нейро-трофинов. Уровень его продукции значительно возрастает после повреждения, Воздействует на нейроны цилиарного ганглия, симпатические нейроны переднего мозга и мотонейроны спинного мозга.
Глиальный нейротрофический фактор способс^е^ созреванию и диф-ференцировке культивированных эмбриональныхдофаминергических нейронов среднего мозга. Влияние его строго специфично и не затрагивает ГАМК- и серотонинергические нейроны.
Эти и другие биологически активные вещества выполняют функции универсальных регуляторов клеточного метаболизма, играя исключительно важную роль в деятельности как отдельных нервных клеток, так и мозга в целом. Очень важной особенностью дифференцирующихся клеток является смена синтезируемых 8 клетке белков. Большую роль в дифференцировке нервной ткани в период эмбрионального развития отводят так называемым нейротрофинам и прежде всего нервному фактору роста (НФР) аксонов (45). Считают, что НФР имеет широкий диапазон влияния на интенсивность роста аксонов спинальных ганглиев, участвует в стабилизации и поддержании функций симпатических и сенсорных нейронов. В ранний постнатальный период НФР действует как фактор выживания аксонов, избыток же НФР предотвращает гибель нейронов. Трофическое действие НФР обусловлено тем, что он не только регулирует, но и стимулирует синтез РНК и некоторых специфических белков.
О существовании нейтрофинов стало известно более 40 лет тому назад при экспериментальных исследованиях, изучавших гибель нейронов. В настоящее время количество идентифицированных нейротрофических факторов постоянно увеличивается (см. стр. 27). Считают, что нейротрофины воздействуют на связь и активацию специфических клеток-рецепторов на поверхности. Активированные рецепторы инициируют каскад внутриклеточных реакций, в результате чего индуцируется ген-экспрессия и происходят изменения в нейронной морфологии и дифференциации. В связи с этим нейротрофины относят крегуляго-рам нейронального развития.
N. В. Очень важной особенностью нейтрофинов, которая в последние годы привлекла к себе внимание клиницистов, является то, что нейротрофины, относящиеся к полипептидам, действуют на поврежденную нервную систему. Этот эффект отмечен как туИго, такитУ1УО, в связи с чем их пытаются применять при лечении нейрональных дисфункций при периферической нейропатии у экспериментальных животных, при болезнях двигательного нейрона и нейродегенератив-ных заболеваниях (47, 48, 49). При повреждениях нервной ткани происходит появление нейротрофических факторов вокруг очага повреждения, в спинномозговой жидкости и в крови, что способствует процессам репарации(50).
Таким образом, за относительно короткий период внутриутробного развития происходит формирование чрезвычайно сложной, многофункциональной системы центральной нервной системы. Наилучшим объяснением этого процесса до сих пор служит теория системогенеза (51, 52), которая рассматривает «роль нейрона как узлового пункта, связывающего непрерывные превращения на молекулярном уровне с их архитектурными взаимоотношениями в целостной деятельности мозга*.
В функционировании нейронов большая роль принадлежит внутриклеточному и внеклеточному содержанию кальция. Снижение внеклеточной или повышение внутриклеточной концентрации свободных ионов кальция может приводить кдеге-нерации нейронов. В сохранении гомеостазаСа в нейронах играют значительную роль Са^-связывающие белки: Са^-зависимый белок регулятор калмодулин и парвальбумин. Калбиндин имеет высоко избирательное распределение и обнаруживается в ряде нервных клеток (клетки Пуркинье,допамино-содержащие нейроны нигростриаторного пути, пирамидные и каемчатые клетки гиппокампа (46).
N.3. Повышение уровня свободного Са2^ в цитоплазме нейронов играет немаловажную роль в повреждениях головного мозга после ише-мических и гипогликемических эпизодов. При этом нарушается сложная система удаления Са24" в нейронах за счет поглощения в мито-хондриях, в эндоплааматическую сеть, связывания белками в цитоплазме и транспорта (выноса) через поверхностную мембрану.
Критические периоды развития головного мозга
Созревание мозга происходит согласно определенной пространственно-временной программе, направленной на достижение необходимого клеточного состава мозга и организацию клеточных элементов в отдельные структурные единицы. Эта программа предусматривает также установление контактов нервных клеток как в их непосредственном микроокружении, так и на большом расстоянии посредством нервных волокон. При этом структурные и функциональные проявления наступают в результате определенных химических процессов, для которых характерны свои критические периоды (Рис. 1.1-6).
При систематике врожденных нарушений развития большое значение придается месту и времени повреждения, а также характеру вредного воздействия. Место повреждения может быть различным, т.к. существует иерархия построения головного мозга в процессе эмбриогенеза. В качестве нарушений развития на клеточном уровне могут быть хромосомные дефекты геномные и хромосомные мутации. Субклеточные нарушения находятся в молекулярно-биологической сфере. При этом основную роль играют точечные мутации, приводящие к генным болезням.
Время повреждения может быть различным: в прогенезе, бластогенезе, эмбриогенезе или фетогенезе. Гаметопатия считается важнейшим нарушением прогенеза в общем генерационном цикле человека (бластопатий, эмбрио-патий и фетопатий).
Таким образом, возникновение тех или иных дефектов развития у новорожденных зависит не столько от природы повреждающего агента, сколько от времени его действия (периоды эмбриогенеза). Так, при воздействии вредных факторов на 2328 день (дорзальная индукция), когда происходит образование нервной пластинки и обособление головного и спинного мозга, возникают такие грубые пороки развития как анэнцефалия, энцефалоцеле, мие-ломенингоцеле. При сроке воздействия на 3042 дни гестации (вентральная индукция), когда обособляется передний мозг, обонятельные луковицы, церебральные гемисферы, боковые желудочки и базальные ганглии, может возникать так называемая голопрозэнцефалия. Она проявляется в аномалиях развития полушарий головного мозга, базальных ганглиев, мозговых извилин, желудочковой системы мозга. При сроке гестации 45 дней 5 месяцев (пролиферация нейронов), когда происходит клеточный митоз и разрастание
Этапы внутриутробного развития мозга

2328-й день

3042-й день

45 днейЗмее.
^

5 мес.

6 мес. новорожден. „„,


Нейроморфологи-ческая характеристика эмбриональных стадий развития мозга

Дорзальная индукция.
Образование нервной пластинки,обособление головного и спинного мозга

Вентральная индукция.
Обособляются: паре дни и мозг, обонятельные луковицы, церебральные геми-сферы, боковые желудочки. базальные ганглии

Пролиферация нейронов.
Клеточный митоз и разрастание тканей

Клеточная миграция.
Мифация клеток в определенные зоны мозга

Организация.
Послойное расположение корковых нейронов,синап-
тов,глиальнан пролиферация и дифференциация


Болезни нервной системы

Грубые пороки развития: анэнцефалия энцефалоцеле миеломенинго-целе

Голопрозэнцефалия (аномалии развития полушарий, базаль-
желудочковой

Истинная микроцефалия, макроцефа-

Пахигирия,поли-микрогирия,гетеро-

Умственная отсталость, сочетанные повреждения, леринатальные инсульты





болевания.хромосомные заболевания, тератогенные повреждения

мозолистого тела, неврологические нарушения,совместимые с жизнью



Пренатальная диагностика





826 нед УЗ-обследование биопсия хориона аминоцентез кариотипиро-вание а-фетопротеин и др. кордоцентез

11 триместр
Тежеисследова диагностик

111 триместр
и я с точностью и до 100%


Неонатальная диагностика









Нейросонография, метод вызванных потенциалов и др.



Рис. 1.1-6. Критические периоды развития головного мозга
л.
тканей мозга, возможно формирование истинной микро- или макроцефалии, хромосомных и тератогенных повреждений. Воздействие вредных факторов на 5 месяце гестации (клеточная миграция) в результате изменения клеточной миграции в определенные зоны мозга (например, кору) возможно возникновение таких нарушен и и развития мозга как пахигирия, полимикрогирия, гетеротопия, отсутствие мозолистого тела, возникновение неврологических нарушений, совместимых с жизнью. И, наконец, при сроке воздействия 69 месяцев гестации (стадия организации), когда происходит послойное расположение корковых нейронов, синаптических контактов, глиальной пролиферации и дифференциации, возможно возникновение таких нарушений, которые способствуют возникновению умственной отсталости, сочетанных повреждений и перинатальных инсулитов, т.е. таких состояний, когда мозг не способен перенести естественные нагрузки, связанные с актом родов.
N.8. Возникновение новой жизни сопряжено с преодолением большого количества опасных ситуаций. Конечный эффект определяется тем, насколько велики защитные силы материнского организма и организма развивающегося эмбриона и плода.
Завершая краткую характеристику внутриутробного развития ЦНС следует выделить ряд особенностей, свойственных для мозга новорожденных детей.
Нервная система новорожденного ребенка
Миелинизация проводящих путей
У новорожденного ребенка головной и спинной мозг уже достаточно высоко развиты и обладают значительными функциональными способностями. Средний вес мозга доношенного ребенка колеблется в пределах 370390 г, т.е. составляет 1012% от массы тела, тогда как у взрослых он составляет 2%. Однако к моменту рождения степень зрелости отдельных структур ЦНС оказывается неодинаковой. Онто- и филогенетически наиболее старые образования представляются более зрелыми. Раньше всего миелиновой оболочкой покрываются периферические нервы, потом волокна спинного и стволовой части головного мозга, далее мозжечок, затем волокна мозговых полушарий. Ассоциативные волокна миелинизируются позже всех систем ЦНС. У новорожденных детей миелинизирована основная масса волокон спинного мозга, обонятельные тракты, черепно-мозговые нервы, волокна медиальной петли, медиально-"о продольного пучка, вестибуло-спинального тракта, мамиллотегментально-"о тракта. В то время каккортикоспинальныеи руброспинальные волокна боль-_1их полушарий в основном не миелинизированы. Дифференцировка слоев коры, хотя и имеет окончательную форму, но ее толщина наполовину меньше толщины взрослого человека. Она отличается не делением на поля, а диффе-эенцировкой и величиной нервных клеток, К моменту рождения спинной мозг и е-о основные проводящие пути оказываются миелинизированными (1гас1иБ 5это-1па1атюи5,1гас1из зрто-сегеоеНапз, ггасШз уеаНЬЫо-БртаПз). Миелинизированы также в большей или меньшей степени и пути мозгового ствола и "зодолговатого мозга (ТазсПие !опд11иа1паНз тео1а1|з). За счет этих проводящих ~утей и осуществляется связь с вестибулярным аппаратом, координация движения глаз, головы, туловища и конечностей (20).
Кровоснабжение головного мозга
К моменту рождения сосудистая система головного мозга новорожденного имеет все внешние признаки, характерные для взрослого человека.
Артериальная система кровоснабжения мозга (Рис. 1.1-7)
Снабжение головного мозга кровью осуществляется 4 артериями: 2 внутренними сонными (аа. саго1|5 т1егп) и 2 позвоночными (аа.уег1еЬгаПз). Левое полушарие мозга находится в несколько лучших условиях кровоснабжения, чем правое. Это связано с тем, что левая сонная артерия отходит непосредственно от дуги аорты. Необходимо также отметить некоторые возрастные особенности сосудистой артериальной сети мозга. Известно, что сосуды, располагающиеся на поверхности мозга в мягкой мозговой оболочке и получающие кровь из разных источников, обладают большим количеством анастомозов. Особенно велико их количество у плода и новорожденного- По мере роста ребенка происходи' их уменьшение. Возможно, этой особенностью строения кровеносной сети можк отчасти объяснить отсутствие у новорожденных четко очерченных неврологических симптомов или синдромов при поражении определенных мозговых артерий Большие возможности коллатерального кровоснабжения способствуют в значительной мере компенсации наступающих местных расстройств кровообращения.

Рис. 1.1-7. Артерии основания головного мозга
1 ~ передняя мозговая артерия 7 задняя мозговая артерия
2 ~ передняя соединяющая артерия 8 основная артерия
3 ~ средняя мозговая артерия 9 средняя мозжечковая артерия
4 ~ подкорковые артерии 10 нижняя задняя мозжечковая арт.
5 ~ артерия к сосудистому сплетению 11- позвоночная артерия
6 ~ задняя соединительная артерия 12 передняя артерия спинного мо (слева мозжечок удален)
32

Венозная система мозга (Рис. 1.1-8)
Вены мозга принято делить на поверхностные и глубокие. В отличие от артериальной, венозная сеть имеет большее количество анастомозов, что благоприятствует развитию коллатерального кровообращения. Особенностью венозной системы мозга является то, что мозговые вены непосредственно переходят в так называемые венозные синусы. Они образуются за счетдупликатуры твердой мозговой оболочки. В отличие от вен, их стенки неподатливые и плотные, просвет их зияет. Такое строение венозных синусов способствует свободному и быстрому прохождению крови внутри черепа. Однако не спадающие стенки синусов могут быть и неблагоприятным фактором при таких патологических состояниях, как, например, травма черепа с повреждением сосудов. Мозговые вены и синусы твердой мозгоаой оболочки имеют многочисленные анастомозы не только с венами и друг с другом, но и с диплоэтическими венами, и даже венами скальпа. Отмеченные особенности венозной системы мозга важны для понимания клиники некоторых патологических состояний, связанных с нарушениями мозгового кровообращения. Быстрое созревание венозной системы на поверхности полушарий головного мозга у недоношенных детей способствует возникновению у них условий для быстрой циркуляции крови, насыщенной кислородом.

Рис. 1.1- в.Венозная система головного мозга
Механизмы регуляции мозгового кровоточа у новорожденных детей
Кровоснабжение головного и спинного мозга осуществляется сложной сосудистой системой, нарушение регуляции деятельности которой вызывают расстройства кровообращения, разнообразные по форме, степени выраженности и характеру обусловившего их патологического процесса.
Регуляцию кровотока в головном мозге осуществляют рефлексогенные зоны виллизиева круга и магистральных сосудов. Внутренняя сонная, позвоночная, основная артерии и интрацеребральные сосуды имеют обильную иннервацию, посредством которой в ответ на раздражение ангиорецепторов (хемо- и барорецепторов) происходит рефлекторное сокращение и расширение сосудов с изменением скорости кровотока. Для обеспечения нормального кровотока в мозге необходим определенный уровень общего артериального давления крови. Экстракраниальная регуляция мозгового кровообращения осуществляется следующим образом:
а) Рефлекторно с аортально-синокаротидной зоны при повышении общего артериального давления понижается давление в мозговых сосудах, а при понижении общего давления оно повышается;
б) Хемо- и терморецепторные импульсы, воздействуя на каротидный синус, вызывают прессорные и депрессорные вазомоторные реакции сосудов головного мозга, обуславливающие увеличение содержания углекислоты и уменьшение кислорода, изменение кислотности и температуры крови. Мозговое кровообращение поддерживается общей гемодинамикой, зависящей от деятельности сердца.
Внутричерепные артерии находятся в состоянии тонического сокращения, объем и скорость кровотока в них изменяются в связи с деятельностью сердца и дыхательной системы. Состояние внутричерепных вен зависит от венозного давления в синусах твердой мозговой оболочки. На регуляцию мозгового кровообращения также оказывают влияние рефлексы с интерорецепторов твердой мозговой оболочки и вестибулярные рефлексы. Центры вазомоторной регуляции находятся в мозговом стволе (ретикулярная субстанция продолговатого мозга, варолиева моста и среднего мозга) и гипоталам и ческой области.
Сужение мозговых сосудов осуществляется при участии симпатических постганглионарных волокон, идущих от звездчатого и верхнего шейного симпатических ганглиев и от симпатического сплетения внутренних сонных и позвоночных артерий.
Особенности кровоснабжения мозга объясняют некоторые стороны патологии мозгового кровообращения. Общая масса внутричерепного содержимого (мозговое вещество, артериальная кровь, венозная кровь и спинномозговая жидкость) постоянна. Приток артериальной крови важный фактор поддержания постоянства внутричерепного давления. Изменение кровенаполнения мозга сказывается на давлении спинномозговой жидкости. При расширении мозговых сосудов и затруднении оттока венозной крови из черепа давление спинномозговой жидкости повышается, а при спазме мозговых сосудов понижается, Между венозным и ликворным давлением существует взаимосвязь. При повышении венозного давления повышается давление в спинномозговой жидкости. При венозном застое развивается ликворная гипертензия.
Потребление головным мозгом кислорода и глюкозы обеспечивается скоростью мозгового кровотока и емкостью сосудистого мозгового русла. Достаточный мозговой кровоток обеспечивает нормальный обмен веществ в мозге. Ско-
34
оость мозгового кровотока зависит от состояния общей гемодинамики, общего эемозного давления и, особенно, от разности между артериальным и венозным .йззлением в черепе. Имеет значение сопротивление, оказываемое мозговому оовотоку в артериях при изменении внутричерепного давления, повышением вяз-ости крови и морфологических нарушениях мозговых сосудов. Играет роль такие биохимический и газовый состав крови. Скорость кровотока в мозге зависит :~ разницы артериального и венозного давления и сосудистой емкости.
Величина кровотока в развивающемся мозге варьирует в разных его отделах: белое вещество -» кора головного мозга > ствол мозга. Кровоток увеличивается а процессе онтогенеза, и эти изменения особенно четко выражены в моз-
овых полушариях (53, 54). Состояние церебрального кровотока в большей мере
у-оеделяется местным метаболическим запросом явление "физиологичес-
: ," сцепленности" (55). Предполагается следующий механизм реализации:
ефицит кислорода сопровождается снижением рН в метаболической активной зоне мозга (при накоплении молочной кислоты)__________________________
Сужение рН тканей в периартериальном пространстве сопровождается дилатацией :ссудов мозга и увеличением местного кровотока и доставки кислорода.________
"ооисходит восстановление рН тканей. Кровоток весьма чувствителен к изменениям ^СОдартериальной крови. СОдДиффундирует через стенку сосуда, изменяя рН встен-*е что приводит к вазодилатации.
^гакция сосудов на СОд изменяется под влиянием ингибиторов простагландинов. Два -состагаландина (простациклин и тромбоксан Ад), находящиеся в сосудистой систе-'ие. видимо, участвуют в регуляции кровотока, т.к. простациклин обладает мощным сосудорасширяющим эффектом, а тромбоксан Ад вазоконстриктор (56).
= этот механизм взаимодействия включается и нейрогенный компонент регуляции мозгового кровотока (57). Сосуды головного мозга иннервируются аксонами, проис-':„ящими из ствола мозга; адренергические волокна обладают вазоконстрикторной, ^--энергически-сосудорасширяющей функцией мозга. Эти структуры являются ана--:мическим субстрактом, через который ствол распределяет Кровоток в соответствии : запросом и потребностями переднего мозга.
Разные отделы мозга характеризуются различными темпами созревания л различной метаболической активностью, о чем свидетельствуют метаболичес-С1*е карты. Известно, что гиперкарбия ведет к увеличению кровотока, это осо-5емно заметно в спинном мозге и в стволе головного мозга и менее выражено в 5елом веществе и коре. В то же время гипоксия на фоне нормокарбии вызывает оменения кровотока и более всего в стволе мозга. Гипоксия, видимо, вызывает
-эдушение корреляции: мозговой Кровоток обмен веществ (58). При этом мозг
-сво рожденного ребенка располагает таким механизмом, который направлен на сохранение кровотока в стволе.
Функционирование головного мозга
На протяжении всего онтогенетического развития прослеживается тесная взаимосвязь структуры и функции мозга. Так, например, зрительный анализатор начинает функционировать сразу же после рождения, т.к. к этому моменту его строение в значительной мере подготовлено кдеятельности. Корковая зона, наиболее тесно связанная с анализом и синтезом слуховых сигналов, развивается раньше других участков коры височной области. В пренатальном онтогенезе наблюдается резкое увеличение размера поверхности коры височной области от 8 до 10 лунных месяцев, т.е. непосредственно перед рождением ребенка. Существует мнение, что этот период является решающим для подготовки плода к рождению и его нервная система, в частности, слуховой анализатор, приобретает структуру, способную воспринять звуковые раздражения.
N. В. Это послужило поводом для создания и внедрения селективного скрининга новорожденных, относящихся к группе повышенного риска по развитию тугоухости и глухоты.
Доказано, что кора больших полушарий начинает функционировать с момента рождения ребенка. Об этом красноречиво свидетельствуют результаты электроэнцефало графических исследований во время сна и бодрствования, характер ответных реакций на афферентные стимулы. Более того, нервные элементы коры больших полушарий способны продуцировать, хотя и кратковременную, но синхронизированную электрическую активность. При этом отмечается как генерализованные изменения электрической активности, обусловленные возбудителем подкорковых неспецифических структур мозга, так и локально вызванные ответы, свидетельствующие о поступлении сигнала в кору больших полушарий по специфическому афферентному пути (12, 59).
N. В. Таким образом, главная особенность развивающейся нервной системы состоит в том, что она начинает функционировать задолго до наступления зрелости и осуществляет это при минимуме своих возможностей. Развитие и становление нервной системы следует рассматривать как сложнейшую цепь превращений и взаимосвязанных событий. Они складываются из процессов пролиферации, миграции, дифференцирован и гибели клеток, роста нервных отростков, синаптогенеза, формирования клеточных агрегатов и стабилизации нервных связей. В основе этих превращений лежит проявление специфического генотипа, выражающегося в смене синтеза определенных белков и приводящего к образованию различных типов нервных клеток и к сложнейшим морфогенетическим процессам.
Высказывается предположение, что нейрон на ранних стадиях своего развития может выполнять функции, близкие к дефинитивным. Это связывают с рядом приспособлений и, прежде всего, с феноменом избыточности, при котором число возникающих нейронов значительно превышает таковое у взрослого человека. Массовая гибель нервных клеток, происходящая в период образования, наступает за счет тех нейронов, которые не смогли установить эффективных синаптических связей. «Состязание» нейронов приводит к процессу отбора нервных связей и упорядоченности нервных сетей, усилению эффективности передачи, переработки и приема сигналов, и функционирования на ранних стадиях развития (9).
ся соблюдение определенных условий, охраняющих его от повреждающих воздействий. В результате удалось установить критические периоды его развития, когда развивающийся мозг особенно раним и велика возможность возникновения грубых пороков развития. Полученные сведения позволили обнаружить не только наиболее уязвимые этапы развития, но и выявить определенные преимущества формирующегося мозга перед мозгом взрослого (большая устойчивость к повреждающим воздействиям за счет незрелости структур, особенностей кровоснабжения и пр.). Стало понятным, почему при воздействии на мозг чаще всего возникает недифференцированный общий неврологический ответ,
Современные научные технологии позволили расширить существующие представления о внутриутробном развитии ЦНС путем прижизненного наблюдения за формированием его основных структур.
Ориентация врача в основах формирования структур и функций головного мозга позволит ему объективно оценивать, контролировать ход его развития и будет способствовать своевременной диагностике и аргументированной врачебной тактики (пренатальная диагностика и целесообразность сохранения беременности).
Литература
1. ОоЬЬ[пд и. Запс1з И. Тпе оиапИгаНуе дгсж111 апа с1еуе1ортепг оТ Ше питап Ьгат АгсЫиег оГ 01зеа5е \п С^1апоос1, 1973, 48,757767.
2. 0'РаНШуП., МиНегР., Ни1сЫпзС.М., МоогО.УУ. Сотригег гапктд оТ^пе5е^иепсео^ арреагапсе о^ 100 Теамгез о? ГПе ЬгаН апс1 ге1а1ео зи-истгез \г\ зТадеО питал етЬгуоз аиг1пдгпепг5Т5щевК50Т<1еуе1орглепгАтеЦ.оМпа1огг1у, 1984, 171, 243257,
3. 0'НаЫИу Р., Ми11ег Р. Оеуе1ортеп1а1 51адеа \п питал етЬгуоз Сагпедю 1лзг1Тигюп оТУУазптдЮп, 1987, ло. 637,
4. Окайо N.. УокоТа N. Ап е1ес1гоп т1сгозсор1с агийу оп ^е з^гис1ига1 с1еуе]ортел1 оТ1пе пеига1!оЬе1п1|[email protected] |^итапТе1изАте^.^. о(Апа1оту, 1980, 159, 261273,
5. Оезтопс1М.Е,, 0'Ра11111уР. ТЬедго\дЛЬо^1(1еЬитап Ьгатс1иг1пд1ЬеетЫуоп!срвпос1 ргорег~ипеага?<е5.Апаготуапс1ЕтЫуо1оду. 1981, 162, 137151.
6. ШгдегаИ Л/и.Т, МеигоалаЮту: Ьаею апс1 аррЛей Ва111]еге ЛлйаН, ^пс1ол, 1985.
7. Ри^тоЮ Е., М|2оди11 Т^е Т1гв1 арреагапсе о(1п1сгод11а 1п Питап егл1эгуоп1с раШит Ргосеейтд оТ гПе XI] 1пЮгпа11опа1 АпаЮгтса! Сопдгеаб АЬзггас!, 1985, 218,
8. МиНег Р., 0'ПаПИ1у Р. ТЬе Лгзг арреагапсе оТТпе пеига! ТиЬе апс1 ор^с рптогс1илт) \п гпепитапетЬгуоагвгаде 10АлаТотуап^ ЕтЬгуоЮду, 1985, 172, 157169.
9. Нейроонтогенез. Под ред. Шулейкиной К.В,, Хаютина С.Н. М., Изд-во «Наука», 1985,
10. Конюхов Б.В, Генетика развития позвоночных Изд-во "Наука», 1980,
11. Оленев С.Н. Конструкция мозга Л., "Медицина", 1987.
12. Фарбер Д.А. Функциональное созревание мозга в раннем онтогенезе М., Изд-во "Просвещение», 1969.
13. Максимова Е.В. Онтогенез коры больших полушарий М., Изд-во -Наука", 1990.
14. Воеводин С.М. Оценка нормального и патологического развития головного мозга у плода и новорожденного с использованием эхографии Автореф. канд. дис., М., 1995,21.
15. Бодемер Ч. Современная эмбриология Изд-во-Мир», 1971. 38
2.2. Методика ультразвукового обследования ЦНС у эмбриона плода и новорожденного
Получение эхографических изображений основано на осознанном проведении плоскости сканирования через определенные анатомические структуры с учетом топографической анатомии, путем изменения угла сканирующей поверхности датчика, соприкасающегося с обследуемой областью. При этом кроме соблюдения стандартных асептических и антисептических правил для улучшения контакта поверхности датчика и кожи (или слизистой) используется контактный гель. УЗИ мозга как у плода внутриутробно, так и у новорожденного не требует специальной подготовки и не является вредным.
На современном этапе применяются ультразвуковые сканеры, работающие в режиме реального времени с датчиками различной частоты 210 МГц. Однако, нельзя не учитывать факт известного субъективизма при проведении эхографических обследований. Только видеозапись исследования и подробное описание увиденного с использованием стандартной терминологии является подлинным документом диагностики.
Следует признать, что единой методики сканирования головного мозга у плода не существует. Общепринятые методические приемы получения изображений мозга у внутриутробного плода основаны на горизонтальных сканированиях. Методические приемы обследования мозга эмбриона и плода в 1-м триместре также четко не очерчены. При обследовании новорожденных и детей до года жизни методика УЗИ головного мозга более стандартизирована, и представляет собой серию сканирований под различными углами через большой родничок с получением сагиттальных и фронтальных срезов или получением горизонтальных срезов через чешую височной кости. Для обследования ЦНС у детей преимущественно используются секторальные датчики (со сканирующей поверхностью малой площади).
Возможные плоскости сканирования для обследования ЦНС у эмбриона и плода в !-ом триместре беременности (сагиттальная, фронтальная, горизонтальная) представлены на (Рис. 2.2-1). Эти плоскости были разработаны на базе отделения функциональной диагностики НЦАГиП РАМН (1).

Плоскость А 1 (горизонтальная) пересекает конечный, промежуточный и средний мозговые пузыри. Плоскость А 2 (горизонтальная) проходит через об-
87
ласть конечного мозга, 111-й и 1У-Й желудочки (или полость ромбовидного мозга) Плоскость А 3 (фронтальная) пересекает конечный мозг на уровне тел боковых желудочков. Плоскость А 4 (горизонтальная) продольно пересекает средний мозг, Сред несагиттальная плоскость Б 1 проходит через все отделы головного мозга в рострально-каудальном направлении и 1\/-й желудочек. Парасагиттальнад плоскость Б 2 пересекает одно из полушарий конечного мозга и сосудистое сплетение бокового желудочка.
При сканированиях в плоскостяхА 2 и Б 1 возможно осуществление измерений ширины и длины полости заднего мозга (эмбриональной полости !У-го желудочка).
Многолетние исследования на базе Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН показали, что информативность ультразвуковых обследований ЦНС у плода может быть значительно повышена за счет использования мультиплоскостной методики сканирования. Эта методика, наряду с использованием стандартных горизонтальных срезов, включает в себя применение фронтальных и сагиттальных сканирований через мягкие части черепа плода (швы и роднички). При этом, в зависимости от положения плода возможно использование как трансвагинального, так и трансабдоминального датчиков. Горизонтальные плоскости сканирования у новорожденных находят ограниченное применение. Фронтальные и сагиттальные плоскости сканирования у плодов и новорожденных полностью совпадают (2). Основные опорные плоскости сканирования мозга у плода и новорожденного представлены на (Рис. 2.2-2).

Плоскость Ф1 проходит кпереди от полости прозрачной перегородки на уровне орбитальной поверхности лобных долей.
Плоскость Ф2 пересекает лобные рога боковых желудочков.
Плоскость ФЗ проходит на уровне межжелудочковых отверстий (отверстий Монро).
Плоскость Ф4 пересекает гипокамп и 1\/-ый желудочек.
Плоскость Ф5 проходит на уровне тел боковых желудочков и затылочных рогов,
Плоскость Ф6 пересекает перивентрикулярную область над телами и затылочными рогами боковых желудочков.
При этом, во фронтальной плоскости Ф2 возможно измерение абсолютных размеров ширины лобного рога бокового желудочка расстояния межд', латеральной и медиальной стенками. В плоскости ФЗ возможно измерение ширины 111-го желудочкарасстояния между медиальными поверхностями зрительных бугров. В плоскости Ф5 у новорожденных возможно измерение ширины задних отделов тела бокового желудочка.
Сагиттальная плоскость С1 пересекает межполушарную щель, среднюю часть мозолистого тела, 111-ий желудочек, червячок мозжечка и большую цистерну.
Плоскость С2 (парасагмттальная) проходит продольно через все отделы бокового желудочка одного из больших полушарий.
Плоскость СЗ (парасагиттальная) пересекает продольно боковой желудочек и комплекс подкорковых ядер, обходную цистерну.
Плоскость С4 (парасагиттальная) пересекает перивентрикулярную область.
Плоскость С5 (парасагиттальная) проходит через поверхность островко-войдоли мозга.
Плоскость Ф6 (парасагиттальная) проходит по латеральной поверхности височной доли.
В плоскости С1 возможно наиболее корректное измерение большой цистерны мозга расстояния между нижней поверхностью мозжечка и внутренней поверхностью затылочной кости.
В плоскости СЗ производится измерение высоты тела бокового желудочка (ВТБЖ) на уровне таламо-каудальной вырезки расстояния между верхней и нижней стенками желудочков. В этой же плоскости возможно измерение глому-са сосудистого сплетения как максимального расстояния сосудистого сплетения в области треугольника желудочка.
Горизонтальная плоскость Г1 проходит на уровне верхних отделов средней части тел боковых желудочков или чуть выше.
Плоскость Г2 пересекает тела боковых желудочков.
Плоскость ГЗ проходит на уровне полости прозрачной перегородки, тала-мусов, III -го желудочка, а также лобных рогов и задних отделов тел желудочков и затылочных рогов.
Плоскость Г4 проходит через свод (передние отделы) и область четверохолмия.
Плоскость Г5 пересекает ножки мозга, намет и верхнюю поверхность мозжечка, а также гиппокамп.
Плоскость Г6 проходит через мозжечок и 1\/-ый желудочек.
Плоскость Г7 пересекает основание черепа на уровне костных границ черепных ямок.
В плоскости ГЗ у плода возможно произвести следующие измерения (в дальнем от датчика полушарии):
1. Ширины лобного рога бокового желудочка (ШЛРБЖ) максимального расстояния между латеральной и передне-медиальной стенками (аналогично плоскости Ф2);
2. Ширины треугольника желудочка (ШТЖ) максимального расстояния между латеральной и медиальной стенками желудочка на уровне заднего края сосудистого сплетения;
3. Ширины Ш-го желудочка (ШШЖ) расстояния между медиальными поверхностями таламусов (аналогично плоскости ФЗ).
В плоскости Г6 возможно проведение следующих измерений :
1. Межполушарного размера мозжечка (МПРМ) максимального расстояния между латеральными поверхностями противоположных полушарий ;
2. Ширины 1У-го желудочка (Ш1УЖ) максимального расстояния между его латеральными границами;
3. Передне-заднего размера 1У-го желудочка (ПЗР1УЖ) максимального расстояния между его передней и задней стенками.
20. Тое1 М.С., НеПбП-от-И/еайз \.., Сгоелепйаа! Р., ЕЬеп Р., йе Упез 1.8. АтрШийе т1едга1ей ЕЕОЗ апй 6 Ноигз аЙег Ыг№ 1л /и111егт пеопа1ез жИп )1урохю-1'зс?1аепж епсер(1а(ора№уАгс11. 0;з. С1и1а. ре1а1Меопа1а1ЕО-, 1999, 81 (1) Р-1923.
21. СинкявиченеЛ.П. Эффективность реанимации нее влияние (в ряду других факторов риска) на показатели электроэнцефалограмм у новорожденного Волр, охр. мат.дет.. 1990,8,61-66.
22. НгасЬоУуР.А., М(2ГаШЕ.М., КеИа^ауР. Е1ес1гоепсер11а1одгар11уоГ1Ьепе№Ьогп(п.. Оа1у 0.0.1 РесНеуТ.А. (еоз.) Сштеп! ргасКсе о^ е1ес1гоепсер11а1одгарпу М@№Уог1< ДауепРгезз 1990, 1525,
23. БелоусоваЕ.Д.,ТеминП.А, Неонатальные судороги Диагностика и лечение эпилепсии у детей Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой Можайск-Терра, 1997 84-139.
24. Ыадюш Е., Реггаг! Р., ВоМпп) А,, Ноуегз; М.Р., Сюш С. Е1есТголгса[ согге1аКоп т пеолаГа зе^гиге5Еи^ор.^. Рае^агг. Меиго!., 1998, 2(3): И7125,
25. В|адют Е., ВаПа1ела I,, Во1аг1т А., Сют О. Е1ес1гоепсерпа1одгарПу [п 1п^ап1з ^41-. репуеп1пси)аг [еи^ота(ас1'а: ргодпозКс ?еа1игез аг рге1егт апс) 1егт аде и. СЬ'\1с1 Меиго!.. 2000, 15(1}: 1-6.
26. Воу1апО.В., Ргезз1егН,М-, Репп!е ^М,, МогГопМ., 1ео№Р,1,, Нид^ез Р., Втте С.О. Ои1соте оТ е(есггос1тюа1, е1ес1годгар?и'с, апс) с1'\гчса1 зекигез т Ню пе^Ьогп т^аШ Оеу. Ме(1. С11ИД. Nеи^о1., 1999, 41(12): 8)9825.
27. ЗНеуеИ М.1., Ма]петег А., МШег 5.Р. МеопаГа! леиго1од1с ргодпозИсаНоп: №е азрЬух1аГей 1егт пе^Ьогп Реа;а1г. №иго1., 1999, 21 (5):77664.
28. ^аглаоиIА., Ое [.аПоге М.Т., ^уол 6-, НеШаН Р. РгодпозПс Гас1огз \п солдешга! пет1р1ед1а т Ти11-1егт апа ргегегт сШгвп Тип1з Мей., 1999, 77 (12): 644647.
29. Ое И/еего А. И/., Оезр1ало Р.А., Р\ои\п Р. МеопаТа! ЕЕй. ТЬе (л1егпа1юпа1 РейегаПог о? СТпюа! Nеи^ор^|у5^о1оду Е1есГгоепсер?1а1одг. С1|П. ^@игорЬу51о1. Зирр!., 1999, 52 149157.
30. В1адюш Е,, Вагта[епа I., Во1йг1п1 А., РГеп Р., Сюги С. Сопз1ап11у а13соп11пиоиз ЕЕО
раПеглз т Ги11-1егт леопа1ез №Ип ПурО)(1с13СПает)с елсер»1а1ора№у С1т. Меигорг^узю!
1999, 110(9}: 1510-5. 3). ЗЬеУеП М.^., Ма)"петег А., ИШег З.Р. Меопа1а1 пеиго1од1С ргодлозЙсаПоп: г^-
азр^1ух1аТеО Еегт пеууЬот Рео1аП-. Меиго!., 1999, 21 (5): 77684. 32. Воу[апС.В., Ргезз(егН.М., Непл^е^,М., МоПоп М,, ^ео^VР.^., Нид^еа В., Втлю С.О.
Ои1соте о^ е1есТгос1т)са1, е1ес1годгарПю, апс1 с11Г>1сэ( 5е12игез \п 1Пе пе^/Ьогп Ш^апг
Оеу. Мей. СПИД. Nеиго1., 1999, 41 (12): 81925.
2.6. Профилактика и пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний нервной системы
Медико-генетическое консультирование
Медико-генетическое консультирование представляет собой процесс, = результате которого больные или их родственники с риском наследствен ног:
или предположительно наследственного заболевания получают сведения о последствиях данного заболевания, вероятности его развития или наследования а также о способах его предупреждения и лечения. Опыт работы медико-ге^б-
тических консультаций показывает, что большинство обращений связано с вопросом о прогнозе потомства и оценкой генетического риска. Генетический риск до 5% оценивается как низкий и не является противопоказанием к. деторождению в данной семье. Риск от 6% до 20% принято считать средним. В этом случае рекомендации относительно планирования дальнейших беременностей зависят от тяжести медицинских и социальных последствий конкретного наследственного заболевания и от возможности проведения пренатальной диагностики, Риск выше 20% считается высоким и в отсутствие методов пренатальной диагностики соответствующей патологии дальнейшее деторождение в данной семье не рекомендуется (1).
Консультирование по поводу прогноза потомства можно разделить на две большие группы: проспективное и ретроспективное консультирование. Проспек-тивное консультирование это наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, когда риск рождения больного ребенка определяется еще до наступления беременности или на ранних ее сроках. В этом случае супруги, направленные на консультацию, не имеют больного ребенка, но существует определенный риск его рождения, основанный на данных генеалогического исследования, анамнеза или течения настоящей беременности. Ретроспективное консультирование это консультирование относительно здоровья будущих детей после рождения в семье больного ребенка,
Достаточно часто при медико-генетическом консультировании встречаются определенные сложности (2). Они обусловлены тем, что основным условием для расчета генетического риска является точный диагноз. Вместе с тем, у значительного числа обратившихся на консультацию больной ребенок к моменту ее проведения, уже умер, и сведения о результатах его обследования, в том числе и патологоанатомического, отсутствуют.
Кроме того, довольно часто женщины обращаются за консультацией во время беременности, причем в поздние сроки, когда бывает трудно что-либо предпринять.
N.8. Медико-генетическое консультирование должно осуществляться при наличии четкой и подробной документации и вне беременности женщины. Это дает возможность в случав необходимости провести дообследование и уточнить диагноз, определить характер диагностических исследований и сроки их проведения.
Этиологическая природа нарушений ЦНС плода полигенна. Из тысячи живорожденных у 3050 выявляется тот или другой тип наследственной или врожденной патологии (табл. 2.6-1). Самая большая группа заболеваний, обуславливающая поражение ЦНС, это мупьтифакториальные заболевания, возникающие вследствие взаимодействия одного или нескольких генов и факторов внешней среды. В одних случаях превалирует наследственный, в другихсредовой компонент.
Среди факторов внешней среды, которые могут оказать неблагоприятное влияние на плод, особенно в первом триместре беременности, следует выделить различные химические соединения, ионизирующую радиацию, лекарственные препараты (антибластические, некоторые антибиотики и т.д.), вирусные заболевания (например, краснуха). После приема цитостатических препаратов необходимо тщательное предохранение от беременности в течение 3-х месяцев, Следует обращать внимание на состояние эндокринных органов женщины. Гиперфункция яичников, поздняя овуляция могут стать причинами появления нестабильности наследственного аппарата гамет. Генетическую опасность иони-
зирующей радиации для человека оценить очень трудно, поэтому все манипуляции, при которых происходит облучение гонад, нужно проводить по строгим показаниям. Особенно нежелательны эти исследования (урография, гистеросаль-пингография) во время беременности.
Мул ьтифакто риал ьные заболевания характеризуются следующим: 1) чем реже патологий встречается в данной группе населения, тем больше риск проявления ее среди родственников больного; 2) риск для потомства заметно увеличивается в тех семьях, где имеется уже два и более пораженных члена семьи;
3) чем тяжелее степень поражения больного, тем выше риск для его родственников; 4) частота выше в кровнородственных семьях; 5) более высокий риск поражения могут иметь лица, принадлежащие к наиболее уязвимому полу в данной семье. Генетический риск спорадического проявления такой патологии в потомстве обычно не превышает 5%, но он значительно возрастает (в 24 раза), если болен один из родителей или несколько членов семьи. К мул ьтифакто ри-альным заболеваниям относятся изолированные пороки развития, в том числе ЦНС (анэнцефалия, расщелины спинного мозга, грыжи головного и спинного мозга, микроцефалия и др.)
Вторая группа заболеваний, которые могут обусловить поражения ЦНС, это хромосомные болезни. Для них характерно наличие множественных врожденных пороков развития; нарушение функции органов и систем, в первую очередь, нервной и эндокринной; отставание в умственном развитии. Клиническими симптомами хромосомных заболеваний могут явиться аменорея и бесплодие. Различают болезни, обусловленные изменением количества хромосом, и болезни, возникшие в результате нарушения структуры хромосомы.
Таблица 2.6-1 Частота встречаемости некоторой врожденной и наследственной патологии
Врожденные пороки ра

вития:
ЦНС*

1:1000 1:1000


Хромосомные болезни:
синдром Дауна* синдром Эдвардса' синдром Патау'



1:700 1:7000 1:8000


Генные болезни:
муковисцидоз фенилкетонурия* врожденный гипотирео врожденная гиперплаз ахондроплазия миопатия Дюшенна гемофилия

з* ия коры надпочечников (АТС)

1:2000 1:3000 1:4000 1:5000 1:10000 1:10000 1:20000



Заболевания, обусловленные численными изменениями хромосом, уменьшением или увеличением их количества, как правило, возникают случайно

и при последующих беременностях не повторяются, Уфенотипически здоровых родителей обычно очень трудно определить причину, приводящую к появлению хромосомной патологии плода. Можно предположить, что их возникновению способствуют те же факторы, которые обуславливают мул ьтифакто риал ьную патологию (инфекция, радиация, химические вещества и т.д.). Однако прямых доказательств этому нет. Вместе с тем, четко установлено влияние возраста матери на рождение ребенка с синдромом Дауна. Для женщин в возрасте до 35 лет по-пуляционный риск составляет 1:700. Для женщин старше 35 лет он увеличивается до 1:300-1:100. а после 40 лет до 1:100-1:40 (3). Кроме синдрома Дауна (трисомия21), наиболее распространенными примерами заболеваний этой группы являются синдром Патау (трисомия 13} и синдром Эдвардса (трисомия 18). К хромосомным болезням, которые обусловлены численными аномалиями половых хромосом, относятся синдром Шерешевского-Тернера (ХО), Х-трисомии (XXX), синдром Клайнфельтера (ХХУ) и др.
Структурные изменения хромосом характеризуются потерей (делецией) или перемещением (транслокацией) части или целой хромосомы на другую. Эти формы хромосомных заболеваний в основном имеют наследственный характер. Вероятность рождений больного ребенка в семьях носителей хромосомной перестройки зависит от ее характера, пола и возраста носителя. Наибольший риск (примерно, 20%) имеется там, где носителем хромосомной перестройки является мать. Примерно один изсупругов в каждой 500-й семьеявляется таким носителем. Эти носители фенотипически нормальны, однако значительное число их гамет содержитано-мальное число хромосом. Часть этих гамет гибнет до оплодотворения, часть сразу же после. Некоторые зиготы проходят стадию раннего эмбриогенеза, и беременность прерывается в первом триместре. Лишь небольшая часть этих эмбрионов (плодов) с аномальным набором хромосом развивается до конца беременности и заканчивается рождением детей с пороками развития.
Третью группу наследственных заболеваний составляют моногенные, т.е. обусловленные патологией одного гена. Известно три типа моногенных заболеваний: доминантный, рецессивный и сцепленный с полом. Каждый из них имеет определенные характеристики.
Для доминантных заболеваний характерны: 1) одинаковая частота поражения у лиц разного пола, 2) наличие патологии у одного из родителей, 3) передача заболевания из поколения в поколение, т.е. по вертикали, с частотой 50%. К этим заболеваниям относятся, например, ахондроплазия, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, нейрофиброматоэ. Как правило, эти заболевания жизненно не опасны, имеют высокую проявляемость (пенетрантность), четкий тип наследования. Обычно диагноз и прогноз для потомства не вызывают особых трудностей, Оценка степени риска усложняется, если болезнь не прослеживается в родословной, а появляется спорадически. В этих случаях она возникает впервые в семье, как правило вследствие изменения (мутации) в половых клетках одного из родителей. Прогноз потомства в таких случаях при следующей беременности обычно благоприятный (рождение ребенка с ахондроплазией у здоровых родителей не грозит им повторением этого заболевания у последующих детей).
Рецессивные заболевания характеризуются: 1} одинаковой частотой поражения среди лиц разного пола, 2) отсутствием болезни у родителей, являющихся, как правило, носителями патологического гена, находящегося вскрытом (гетерозиготном) состоянии, 3) передачей заболевания от фенотипически здоровых родителей детям, т.е. по горизонтали, с частотой 25%, 4) увеличением частоты при кровнородственных браках. Эти заболевания имеют тяжелое тече-
ние и высокую летальность. Примерами могут служить многочисленные энзимо-патии (вызывающие тяжелые поражения ЦНС), фенилкетонурия, врожденная гиперплазия коры надпочечников (адрено-генитальный синдром), гипотиреоз, муковисцидоз; некоторые наследственные заболевания кожи (буллезный эпи-дермолиз, ихтиозиформнай эритродермия) и другие. Особенно часто эти заболевания возникают при кровнородственном браке, т.к. оба родителя имеют патологический ген, полученный ими от общего предка.
При сцепленных с полом заболеваниях: 1) поражаются лица мужского пола,
2) мать является внешне нормальной (гетерозиготной) носительницей патологического гена, 3) заболевание передается 50% сыновей, а 50% дочерей будут являться гетерозиготными носительницами, 4} больной отец не передает болезнь, но все его дочери будут носительницами патологического гена. Примерами заболеваний этого типа являются: гемофилия, миопатия Дюшенна, агам-маглобулинемия, некоторые формы гидроцефалии идр.
Н.В. 30% врожденных пороков развития сопровождаются грубыми нарушениями структуры и функции ЦНС. При многих других наследственных (особенно метаболических) заболеваниях ЦНС вовлекается в патологический процесс вторично.
Основные показания для направления супружеских пар на медико-генетическое консультирование: 1) рождение ребенка с наследственными заболеваниями или врожденными пороками развития; 2) наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития;
3) кровнородственный брак; 4) возраст матери старше 35 лет; 5) неблагоприятные воздействия факторов внешней среды в ранние сроки беременности (инфекционные заболевания, особенно вирусной этиологии; массивная лекарственная терапия; рентгенодиагностические процедуры; производственные вредности); 6) наличие самопроизвольных выкидышей, мертво рождений неясного ге-неза, первичной аменореи; первичного бесплодия супругов (после исключения различной гинекологической патологии); 7) неблагоприятное течение данной беременности (угроза прерывания, многоводие или маловодие, гипотрофия плода, изменения показателей сывороточных маркеров крови матери).
Врожденные пороки развития могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями, иметь мультифакториальный генез. Для хромосомных синдромов характерны множественные соматические аномалии в виде видоизмененной формы черепа, ряда краниофациальных дисморфий, скелетных аномалий, пороков развития мочеполовой, сердечно-сосудистой системы, умственная отсталость и др.
Некоторые врожденные пороки развития могут быть связаны с генными мутациями. Например, гидроцефалия, обусловленная стенозом Сильвиеаа водопровода, поликистоз почек, пояснично-крестцовая грыжа при синдроме Мек-келя и др. Необходим глубокий анализ фенотипа, а в случае смерти новорожденного (ребенка) очень важны результаты тщательного, квалифицированно проведенного патологоанатом и ческого исследования (необходим протокол па-тологоанатомического вскрытия).
Большинство врожденных пороков развития, в первую очередь изолированных, имеют мультифакториальный генез. На их возникновение существенную роль оказывает воздействие средовых факторов, которые могут отрицательно влиять как на гаметы родителей незадолго до зачатия, так и непосредственно на эмбрион (до 12 недель).
156

До настоящего времени представляет большой интерес накопление и обобщение имеющихся данных о влиянии на эмбриогенез различных физических, химических, биологических агентов. Среди обращающихся в медико-генетическую консультацию значителен удельный вес женщин, перенесших во время беременности вирусные заболевания, подвергшихся лекарственной терапии и физиотерапии, различным рентгенодиагностическим процедурам. Решение вопроса о прогнозе потомства в этих ситуациях представляет значительные трудности и требует всегда индивидуального подхода с учетом возраста супругов, особенностей родословной, длительности и периода действия того или иного фактора среды, особенностей течения беременности и т.д. Так отмечено, что у женщин, родивших детей с пороками развития, чаще наблюдалась угроза выкидыша, выше частота тазовых предлежаний, многоводия и других отклонений,
Самопроизвольные выкидыши и мертворождения в анамнезе являются показаниями к медико-генетическому консультированию, поскольку хромосомные аномалии обуславливают примерно 5060% спонтанных абортов в 1 триместре и 510% мертворождений. Чем меньше возраст эмбриона, тем чаще встречаются хромосомные аномалии. При привычных выкидышах хромосомная патология встречается реже (у 610% женщин с привычными выкидышами). Поздние аборты (1224 недели), без пороков развития, как правило, не обусловлены хромосомными нарушениями плода. Что касается мертворождений, то хромосомные аномалии выявляются как у мертворожденных без явных аномалий развития, так и у мертворожденных с множественными пороками.
Возникновение патологических состояний репродуктивной системы может быть обусловлено хромосомными аномалиями, генными мутациями и наличием наследственной предрасположенности к заболеванию.
N.8. При проведении искусственной стимуляции овуляции необходимо учитывать возможность рождения ребенка с хромосомной патологией,
В зависимости от характера заболевания при консультировании используются разные методы обследования больного и его родственников, основными из которыхявляются: клинике-генеалогически и, цитогенетический, биохимический, иммунологический, молекулярно-генетический (ДНК-анализ), методы пре-натальной диагностики.
Клинике-генеалоги чески и метод, или метод сбора и анализа родословной, является важнейшим в практике медико-генетического консультирования. Он дает необходимую информацию для постановки диагноза или установления этиологической природы заболевания. Одной из основных задач генеалогического метода является установление наследственного характера заболевания с последующим уточнением его формы и типа передачи. Для установления наследственного характера патологии требуется большая тщательность сбора сведений о родственниках больного (не менее трех поколений), полное клиническое и специальное лабораторное и инструментальное обследование определенного круга лиц в родословной. Детальное обследование некоторых членов семьи важно для выявления гетерозиготных носителей патологического гена, что имеет значение при аутосом но-рецессивных и сцепленных с полом заболеваниях.
N.8. Клинико-ганеалогический метод является обязательным при любой консультации. Все другие методы используются строго по показаниям, в зависимости от клинической картины заболевания и цели обращения пяцнонто.
157
Цитогенетический метод позволяет непосредственно изучить весь хромосомный набор (кариотип)человека.
Определение кариотипа показано:
1) у детей с множественными врожденными пороками развития или умственной отсталостью;
2) у родителей, дети которых имели множественные врожденные пороки развития или установленный хромосомный синдром;
3) у родственников детородного возраста в случае выявления структурной перестройки у пациента;
4) у женщин, страдающих невынашиванием беременности, имеющих в анамнезе мертворожденных или умерших от неясных причин детей в раннем детском возрасте;
5) у лиц с первичной аменореей или нарушением половой дифференцировки.
N.8. Исследование кариотипа применяется в тех случаях, когдахро-
мосомная аномалия может предполагаться как наиболее вероятный
этиологический фактор патологии в семье.
Исследование полового хроматина в буккальном мазке в настоящее время используется редко в связи с малой информативностью- Он применяется тогда, когда нет возможности провести анализ кариотипа.
Биохимический метод в отличие от цитогенетического не является специфическим для медико-генетической консультации. Биохимические исследования проводятся для определения характера наследственного дефекта, уточнения типа заболевания и выявления носителей патологического гена. Предположить наличие у больного наследственного дефекта обмена можно при наличии умственной отсталости (изолированной или в сочетании с патологией других органов и систем) или различных нарушений психического статуса; нарушений физического развития у детей; судорог, мышечной гипо- и гипертонии; нарушений походки и координации; гипо- и гиперпигментации, фоточувствительности;
желтухи; непереносимости отдельных пищевых продуктов и лекарственных препаратов; нарушении пищеварения (частая рвота, диарея, потеря аппетита, жирный стул, гепато- и спленомегалия, гингивиты); необычном запахе и цвете мочи;
гемолитической анемии.
Диагностика гетерозиготного носительства с помощью биохимических методов исследования имеет большое значение для прогноза потомства, профилактики заболевания. Выявление носительства патологического гена представляет значительный интерес даже в тех случаях, когда ребенку не угрожает наследование данного рецессивного заболевания. Это имеет место в тех случаях, когда гетерозиготным носителем является только жена, а муж здоров. Такие вопросы обычно возникают при обследовании сестер женщин, у которых родился ребенок с рецессивным заболеванием. Если имеется гетерозиготное носи-тельство только у жены, то часто во время беременности у таких женщин плод страдает из-за влияния на него различных метаболитов, образующихся в результате генетически детерминированного нарушения обмена у гетерозиготной носительницы, Так, например, доказано, что при гетерозиготном носительстве фенилкетонурии, уженщин во время беременности часто повышается содержание фенилаланина, что не безвредно для плода. У таких женщин отмечено увеличение частоты самопроизвольных выкидышей. Известно также, что у матерей. страдающих диабетом, весьма часто рождаются дети С пороками развития, тя-
158

желыми диабетическими фетопатиями, особенно, если не проводится соответствующая терапия во время беременности,
Иммуногенетические методы применяют для обследования пациентов и их родственников при подозрении на иммунодефицитные заболевания (агам-маглобинемия, атаксия-телеангиэктазия и др.), при подозрении на антигенную несовместимость матери и плода, при необходимости изучения генетических маркеров для определения наследственного предрасположения к болезни. Особое значение при исследовании заболеваний с наследственным компонентом приобрело в последние годы определение Н1-А-антигенов лейкоцитов крови. Наряду с изучением ассоциаций антигенов этой группы с заболеваниями, Н1-А-типирование используется для пренатальной диагностики некоторых наследственных заболеваний, например, адреногенитального синдрома.
В настоящее время успешно развивается молекулярно-генетический метод исследования (ДНК-зондовая диагностика). Этот метод является весьма перспективным в связи с возможностью высокоинформативной и быстрой диагностикой большой группы заболеваний. Он позволяет также выявить гетерозиготное носи-тельство, что важно при проведении пренатальной диагностики таких заболеваний как гемофилия, миопатия Дюшенна, хорея Гентингтона, врожденная гиперплазия коры надпочечников, муковисцидоз, а также при некоторых хромосомных нарушениях. Несомненно, в дальнейшем этот метод займет одно из ведущих мест, т.к. спектр диагностируемых заболеваний постоянно расширяется.
N.3. Таким образом, медико-генетическое консультирование является составной частью комплекса мероприятий, направленных на охрану здоровья матери и ребенка, на снижение перинатальной смертности.
Пренатальная диагностика
Пренатальная диагностика является наиболее эффективным средством профилактики наследственной патологии. Она позволяет отойти от вероятностного прогноза и однозначно решить вопрос о возможном поражении плода. Выявление аномального плода и последующее прерывание беременности позволяют многим женщинам, у которых риск рождения тяжело больного ребенка велик, решиться на повторную беременность.
В настоящее время основными методами пренатальной диагностики являются ультразвуковое исследование, определение уровня ал ьфа-фе то протеина, эстриола, хорионического гонадотропина и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови матери, амниоцентез в I и II триместрах беременности, биопсия ворсин хориона и плаценты, получение крови и кожи плода (4,5,6,7).
Ы.В. Ряд методов пренатальной диагностики используются как скри-нирующие, и их следует применять всем беременным женщинам. К этим методам относятся: ультразвуковое исследование, определение альфа-фетопротеина, эстриола,хорионического гонадотропина и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови матери и определение кариотипа плода по клеткам хориона, плаценты, крови или ам-ниотической жидкости у женщин старше 35 лет.
Использование только этих 3-х технологий дает возможность снизить число рождений детей с наследственной и врожденной патологией плода прибли-
159
зительно на 30%. Следует подчеркнуть, что эффективность таких исследований пропорциональна полноте охвата ими беременных. При полном охвате можно снизить частоту хромосомной патологии на 4045%, дефектов нервной трубки на 8590% (8).
Особое место в пренатальной диагностике занимает ультразвуковое исследование. Анализ врожденных пороков развития плода, диагностированных с помощью ультразвукового исследования во время беременности, показал четкую зависимость между характером порока и сроком его выявления (табл. 2.6-2). Установлено, что ряд пороков можно диагностировать уже в конце 1 начале II триместра беременности. К таким порокам развития относятся анэнцефалия, голопрозэнцефалия, экзэнцефалия, лимфангиомы шеи, ом-фалоцеле, гастрошизис, неразделившиеся плоды, амелия, ахондрогенез , типа, аморфный плод при многоплодной беременности. Точность диагностики этих пороков развития во 11111 триместрах беременности приближается к 100%. Проведенные нами исследования показали, что точность диагностики врожденных пороков развития во всей популяции составляет 87%, в группе повышенного риска 90%. Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены проведением исследования до появления видимых анатомических изменений, наличием небольших пороков развития (чаще всего сердца лицевой части черепа, дистальных отделов конечностей), положением плода, затрудняющим визуализацию его отдельных органов или частей, недостаточно тщательным проведением исследования.
Взаимосвязь между пороком развития и сроком его выявле;
Система

Срок беременности (в неделях)


органов

ДО 12

13-20

2128

29-40


ЦНС

ацефалия,

черепно-и

крупные поро

микроцефалия




анэнцефалия,

спинномозговые

ки головного

мелкие пороки




экзэнцефалий

грыжи

мозга и лице

головного моз




иниоцэфалия

гидроцефалия

вого черепа,

га и лицевого








расщелины

черепа








спинного мозга,










верхней губы










и неба




Желудочно-



омфалоцвле,

атрезия

макроглоссия,


кишечный



гастрошизис,

пищевода,

атрезия


тракт



агенезия

12-перстной

кишечника,






желудка

кишки,

нелерфориро-








гепатомегалия,

ванный анус








агенезияжелч










ного пузыря,










диафрагмаль-










ная грыжа




Мочевыдели-



аганезия обеих

агенезия одной

экстрофия


тельная



почек,

почки,

мочевого


система



мультикистоз

дистопия почек,

пузыря






поликистоз

атрезия уретры










и мочеточника,










гидронефроз





160

Продолжение табл. 2.6-2
Система

Срок беременности (в неделях)



ДО 12

13-20

2128

29-40


Сердечно



нарушение

крупные пороки

мелкие пороки


сосудистая



ритма

сердца,

сердца и круп


система





транспозиция

ных сосудов








сосудов,










гидроперикард




Костная

ахондрогенез

амелия,

артрогрипоз,

синдактилии,


система

1 типа

ахондроплазия

деформации

отсутствие










отдельных










костей


Множествен

сросшаяся

лимфангиомы,

различные

различные


ные пороки

двойня,

тератомы,

сочетания

сочетания


развития

аморфный плод,

сиреномелия

системных

системных




лимфангиома



пороков

пороков



Поданным литературы общее число ложноотрицательных результатов равно 8,5%, а ложноположительных 5,3%, Специфичность метода составляет 94,7%, а чувствительность91,5% (9).
При гидроцефалии наблюдается увеличение размеров головки плода по сравнению с размерами его туловища в сопоставлении с предполагаемым сроком беременности. Отмечается также увеличение скорости ее роста при динамическом наблюдении. Диагноз гидроцефалии не вызывает сомнения, если би-париетальный диаметр головки превышает 11 см. Однако иногда может встречаться так называемая «скрытая» гидроцефалия, т.е. не сопровождающаяся заметным увеличением размеров головки плода. В этих случаях особое внимание следует обращать на боковые желудочки и рога боковых желудочков мозга. Увеличение этих структур мозга также свидетельствует о наличии гидроцефалии.
Микроцефалия является пороком центральной нервной системы, выявление которого даже в III триместре беременности представляет значительные трудности. Это связано с выраженными индивидуальными особенностями раз-меров головки плода. Наиболее надежным диагностическим признаком микроцефалии является отставание б и париетального размера по сравнению со средней теоретической величиной, характерной для данного срока беременности, более чем на 4,5 недели при одновременном отсутствии отставания в размерах грудной клетки и живота плода. Резко выраженное снижение или почти полное прекращение роста бипариетального размера головки плода также свидетельствует о наличии микроцефалии. Помимо величины бипариетального размера следует учитывать лобнозатылочный размер и окружность головки, которые в совокупности позволяют дать более объективную оценку состояния плода.
Мозговые грыжи наблюдаются в различных местах черепа, однако наиболее часто и особенно крупные дефекты встречаются в области затылка. На эхо-граммах при наличии этой патологии выявляется округлой или овальной формы образование, интимно связанное с черепом плода.
Небольшое расщепление позвоночника (зрша ЫПоа) обнаруживается с трудом. При использовании ультразвукового метода исследования в основном диагностируются значительные дефекты позвоночника, сопровождающиеся выпячиванием наружутвердой мозговой оболочки (10).
6-1951 161
Я.В. Отсутствие эхографического изображения врожденного порока развития при первом или повторном ультразвуковом исследовании еще не исключает его обнаружения в более поздние сроки. В связи с этим для своевременной диагностики врожденных пороков развития плода необходима четкая организация ультразвукового обследования: его проводят всем беременным не менее 3 раз в течение беременности (в 1012, 2022 и 30 32 недели), а по показаниям (анамнез или подозрение на порок развития плода) с большей кратностью (через каждые 34 недели) и тщательным исследованием всех органов и систем плода.
В настоящее время важную роль в выявлении женщин «групп риска" по рождению детей с врожденной и наследственной патологией имеет определение альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола и 17-гид-роксипрогестерона (АФП, ХГ,ЕЗ,17-ОП) в сыворотке крови матери (11).
N.8. Оптимальными сроками для проведения исследования АФП, ХГ,Еу 17-ОП являются 1620 недели беременности.
Ал ьфа-фето протеин представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 65 кДа. Синтез АФП у плода начинается с 5 недели беременности в желточном мешке, затем в печени и желудоч но-кишечном тракте. В кровь беременной поступает через плаценту и непосредственно из амниотической жидкости. Проникновение АФП в кровоток матери зависит от функции почек и желудочно-кишечного тракта плода, а также от проницаемости плацентарного барьера. Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 недели беременности, максимальная концентрация определяется в 3234 недели, после чего его содержание снижается (рис, 2.6-1).
Рис. 2.6-1. Норм;
матер!

162

Хорионический гонадотропин это гликопротеид с молекулярной массой 37,9 кДа. Состоит из двух субьединиц альфа и бета, из которых только бета-цепь специфична для данного гормона. Образуется в клетках синцитио- и цито-трофобласта. Синтез гормона начинается с момента имплантации зародыша, неуклонно нарастает, достигая максимального содержания в 810 недель беременности, после этого быстро снижается и держится на протяжении оставшегося срока на уровне 500050000 МЕ/л (рис 2.6-2).
200;



'


180






160






„ 140






0






^ 120






§ 100






Е 80

I




X






60



\ 1








^




40 20

/

Ч

л-^^









10 20 30 40
Срок беременности, нед. Рис 2.6-2. Нормативные показатели концентрации ХГ в сыворотке крови матери
Неконъюгированный эстриол стероидный гормон, в организме беременной синтезируется комплексом плацента-плод из метаболитов холестерина матери. Определяемый в сыворотке крови беременной эстриол, является результатом синхронной деятельности плаценты и надпочечников плода. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением срока беременности и ростом плода (рис. 2.6-3).
Количественное содержание уровней маркеров (АФП,ХГ,Е,> может меняться в различных популяциях и этнических группах населения и зависит от метода определения. Поэтому индивидуальные уровни маркеров у беременных следует оценивать с помощью показателя МоМ (МиЙ1р!е оТ МесНап). Этот показатель представляет собой отношение индивидуального значения маркера к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определенной популяции.
N.В. Нормальными значениями сывороточных маркеров для любого срока беременности принято считать показатели МоМ от 0,5 до 2,0.
Повышение содержания ал ьфа-фето протеи на в сыворотке крови беременных дает возможность выделить среди них женщин с риском развития открытого порока центральной нервной системы плода (расщелина спинного мозга, анэнцефалия и др.).
б- 163

5 15 25
Срок беременности, нсд.
Рис. 2.6-3. Нормативные показатели концентрации эстриола в сыворотке крови матери в зависимости от срока беременности.
N.8. При наличии высокого уровня АФП в сыворотке крови диагноз уточняется с помощью ультразвукового исследования и определения альфа-фетопротеина в амниотической жидкости.
Установлена взаимосвязь между снижением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и синдромом Дауна у плода.
N. В. Обнаружение в сыворотке крови беременной низкого уровня аль -фа-фетопрогеина в сочетании с увеличением содержания хориони-ческого гонадотропина и уменьшением уровня эстриола является показанием для проведения амниоцентеза или кордоцентеза с последующим определением кариотипа плода.
Используемые сывороточные маркеры не являются специфичными для синдрома Дауна, поэтому не все случаи синдрома Дауна у плода сопровождаются подобными отклонениями уровней маркеров. Кроме того, эти изменения могут наблюдаться при других патологических состояниях плода, сопутствующей акушерской патологии у матери и даже у здорового плода. Вероятность выявления синдрома Дауна обычно не превышает 6070% (12).
Для выделения беременных высокого риска на рождение ребенка с адре-ногенитальным синдромом нами был предложен как скринирующий метод определения 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови матери (нормативные показатели представлены на рис. 2.6-4).
N.В. При повышении концентрации этого маркера в сыворотке крови матери необходимо проведение инвазивной пренатальной диагностики с последующим исследованием 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости.

25-20-
10. 5 -


40
-Г 10 20 30
Срок беременности, нед.
Рис. 2.6-4. Нормативные показатели концентрации 17-ОП в сыворотке крови матери в зависимости от срока беременности.
Инвазивными методами пренатальной диагностики являются биопсия хориона, амниоцентез, плаце нтоцентез, кордоцентез и биопсия кожи плода.
Инвазивная пренатальная диагностика обоснована и целесообразна тогда, когда имеется вероятность рождения ребенка с тяжелым наследственным заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно; риск рождения больного ребенка выше риска осложнений после применения методов пренатальной диагностики; существует точный тест для пренатальной диагностики и имеется лаборатория, оснащенная необходимой аппаратурой и реактивами; имеется согласие консультируемой семьи на прерывание беременности.
N. В, Суть современной инвазивной пренатальной диагностики состоит в том, что если существует маркер (цитогенетический, биохимический, молекулярно -генетический, иммунологический, гормональный и др.), на основании которого можно поставить диагноз заболевания в постнатальном периоде, то используя тот же маркер можно определить врожденную и наследственную патологию и во время беременности у плода.
Основными показаниями к инвазивной пренатальной диагностике являются структурная перестройка хромосом у одного из родителей; возраст матери старше 35 лет; рождение ранее ребенка с множественными врожденными пороками развития; пренатально диагностируемые моногенные заболевания.
Относительными показаниями следует считать отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение данной беременности (угроза выкидыша, мно-говодие, гипотрофия плода), проведение рентгенологических процедур, прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания во время беременнос-
165
ти. Оценка степени риска при этих ситуациях и объем пренатальной диагностики нуждаются в дальнейшем изучении.
Инвазивная пренатальная диагностика осуществляется с 7 недель беременности с помощью биопсии хориона. Впервые биопсия хориона с диагностической целью была выполнена нами в конце 70-х годов (13), В настоящее время исследование ткани хориона позволяет осуществить диагностику широкого спектра хромосомных и генных заболеваний.
Кариотип плода можно получить по клеткам хориона с помощью культивирования и "прямым" методом. При этом возможны ошибки, обусловленные загрязнением образцов материнскими клетками, мозаицизмом клеток плода, физиологической полиплоидией.
Пренатальнуго диагностику наследственных болезней обмена, гемогло-бинопатией и сцепленных с Х-хромосомой заболеваний осуществляют на основе анализа ДНК, выделяемой из ткани хориона, после предварительного моле-кулярно-генетического обследования родителей и больного ребенка. Если таким образом провести диагностику невозможно (отсутствуют ДНК-зонды или больной ребенок умер), определяют в культуре клеток ткани хориона содержание соответствующего фермента или ограничиваются определением пола плода (при Х-сцепленной патологии).
Способы получения ворсин хориона могут быть условно разделены на несколько групп: биопсией (щипцами, пинцетом), аспирацией (специальным катетером или иглой) в сочетании с эндоскопией. Наиболее распространенными из них являются: трансцервикальная биопсия щипцами, трансцервикальная аспирация специальным катетером (например, трофоканом), трансабдоминальная аспирация с использованием иглы (хориоцентез) (14,15).
Условиями для проведения процедур, связанных с получением ткани хориона, являются 1 2 степень чистоты влагалищного отделяемого, отрицательные реакции Вассермана, на СПИД, гепатит В и С, нормальные анализы крови и мочи, предварительное ультразвуковое исследование. Эхография позволяет установить локализацию и толщину ветвистого хориона, измерить расстояние от наружного и внутреннего зева до нижнего края хориона, для выбора направлений и глубины введения инструмента, выявить различные отклонения в развитии беременности (неразвивающаяся беременность) и уточнить ее срок.
Проведение манипуляции противопоказано при наличии клинических симптомов прерываний беременности, острых инфекционных заболеваниях, наличии инфекции в половых путях, опухолевидных образований матки больших размеров.
Оптимальный срок выполнения процедур соответствует 811 неделям беременности со дня последней менструации. Немаловажным фактором, влияющим на успешность проведения биопсии, является толщина хориона, которая должна быть не менее 1 см. Для лабораторного исследования необходимо не менее 5 мг хориона.
Процедуры выполняют в амбулаторных условиях, по показаниям в стационаре, под контролем эхографии с последующим ультразвуковым исследованием через 3 часа-
Основными осложнениями процедуры является угроза прерывания беременности. Она может быть обусловлена нарушением целостности плодного яйца, инфицированием или образованием гематомы после проведения манипуляции. В настоящее время частота этих осложнений значительно снизилась в результате проведения биопсии под ультразвуковым контролем и не превышает 23%.

Методика трансцервикальной биопсии хориона щипцами (рис. 2.6-5), После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором (йод и спирт или хлорамин) обнажают при помощи зеркал шейку матки, обрабатывают влагалище, шейку матки и наружную часть цервикального канала йодом или спиртом и фиксируют переднюю губу щипцами. Без предварительного расширения цервикального канала биопсийные щипцы 01углриз РВ-15С (Япония) с наружным диаметром 2 мм, с замкнутыми браншами осторожно, по линии наименьшего сопротивления, вводят в полость матки в нужном направлении. После достижения хориона щипцы раскрывают, продвигают вперед на 23 мм и проводят биопсию. После извлечения щипцов стерильной иглой удаляют биоптат и тщательно его осматривают. При осмотре достаточно просто можно определить в био-птате ткань хориона, которая представляет собой легко растяжимую белесоватую волокнистую ткань. Среднее количество хориона, получаемого при трансцервикальной биопсии составляет 12 мг(рис. 2.6-6). Значительные трудности в получении хориона данным методом возни кают тогда, когда хорион расположен высоко на передней стенке или в дне матки,

Рис. 2.6-5. Трансцервикальная биопсия хориона. Бор. 10 нед.
1. плодное яйцо 3. биопсийные щипцы
2. хорион на передней стенке матки 4. матка
Методика трансцервикальной аспирации хооиона. В асептических условиях (обработка дезинфицирующим и растворами производится также, как и при трансцервикальной биопсии) шейку матки обнажают зеркалами и пулевыми щипцами фиксируют переднюю губу. Без предварительного расширения цервикального канала трансцервикально в полость матки вводят одноразовый аспирационный катетер (трофокан) Роггех (Англия) с наружным диаметром 1,45 мм и длиной 210 мм, который способен изменять свою конфигурацию. После достижения выбранного участка хориона обтуратор из гибкого
167
катетера извлекают, К катетеру присоединяют шприц емкостью 20 мл, содержащий 12 мл питательной среды с гепарином. Продвигая на 12 мм катетер в толщу хориона и одновременно выдвигая поршень шприца для создания в нем отрицательного давления, производят аспирацию ворсин. После поступления их в канюлю, что контролируется ультразвуковым исследованием, инструмент удаляют из полости матки, удерживая при этом отрицательное давление в шприце до момента полного извлечения. Полученный материал из шприца помещают в стерильную емкость со средой для дальнейшего анализа. Среднее количество хориона, получаемого при трансцервикальной аспирации, составляет 20 мг. Однако довольно часто (около 80%) при этом доступе ткань хориона имеет значительную примесь децидуальных (материнских) клеток.

А, Трансабдоминальный хориоцентез, 8 мг Б. Трансцервикальная биопсия щипцами, 12 мг.
Методика трансабдоминальнои_биопсии хориона иглой (хориоцентез) (рис. 2.6-7). Переднюю брюшную стенку обрабатывают раствором хлорамина и 70% спирта. Под контролем эхографии выбирают место пункции так, чтобы после прохождения передней брюшной стенки и стенки матки пунктировать толщу хориона. Затем проводят прокол иглой 180 или 200, длиной 15 20 см. Удалив мандрен и фиксируя при этом иглу в выбранном участке ткани, подсоединяют шприц с раствором гепаринизированной питательной среды. Извлекая из тол щи хориона иглу, одновременно создают отрицательное давление в шприце выдвижением поршня. После удаления иглы место пункции обрабатывают спиртом и проводят исследование полученной ткани, количество которой в среднем составляет 8 мг (рис, 2.6-6). Применение этого доступа затруднительно при расположении хориона на задней стенке матки в сочетании с ее ретрофлексией.
В том случае, если с первой попытки не удалось получить биоптат хориона, можно произвести вторую и, при благоприятной акушерской ситуации, даже третью попытку. Если же и она оказалась неудачной, следующую биопсию можно повторить не ранее чем через 34 дня после ультразвукового исследования.


1. плодное яйцо
2. хорион на правой боковой стенке матки
3. пункционная игла
Методика получения ткани хориона в настоящее время является основной для проведения пренатальной диагностики в 1 триместре беременности. Однако для проведения процедур необходимы технические навыки и специальное оснащение. Кроме того, в некоторых случаях получение хориона затруднено или невозможно, а риск рождения аномального ребенка высок. В таких случаях возможно использование ран него амниоцентеза (16). При исследовании амниотической жидкости можно определить кариотип плода; уровень содержаний некоторых ферментов, гормонов, альфа-фетопротеина; провести анализ ДНК.
Нами установлено, что в I триместре беременности (812 недель) по культуре клеток амниотической жидкости можно получить кариотип плода только в 68% наблюдений. Наиболее успешно амниоцентез в 1триместре был применен для пренатальной диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21 -гидроксилазы. Определение в амниотической жидкости 17-гидроксипрогестерона гормонального маркера недостаточности 21 -гидроксилазы обнаружило достоверное повышение его концентрации при заболевании плода уже в 89 недель беременности. Эти показатели четко коррелируют с данными, полученными в 1820 недель беременности, т.е. в обычные сроки пренатальной диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников плода.
Условия, противопоказания и сроки выполнения раннего амниоцентеза такие же, как при получении ткани хориона. Основным осложнением является прерывание беременности, однако его частота не превышает 1 2%.
Методика трансабдоминального амниоиентеза(рис. 2.6-8) Процедуру проводят в амбулаторных условиях под контролем эхографии. Переднюю брюшную
стенку обрабатывают раствором хлорамина и 70% спирта. Под контролем ультразвука пунктируют переднюю брюшную стенку и стенку матки иглой 200 или 220. После удаления мандрена шприцем извлекают 23 мл околоплодных вод. Отсоединив шприц, вводят мандрен и извлекают иглу. Место прокола обрабатывают 70% спиртом. Через 2 часа после проведения процедуры, в течение которых пациент находится под наблюдением медицинского персонала, осуществляют контрольное ультразвуковое исследование,

Рис. 2.6-в. Трансабдоминальный амниоцентез в 1 триместре беременности. Бер. 11нед,
1. амниотическая полость
2. эгзоцеламическая полость
3. пункционная игла
4. хорион на передней стенке матки
Исследование амниотической жидкости возможно и в более поздние сроки беременности, оптимальным из которых являются 1720 недель. Амниоцентез во втором триместре беременности получил наиболее широкое распространение (рис. 2.6-9), Показания для его проведения, условия, противопоказания, характер возможных осложнений и методика аналогичны раннему амниоцентеэу. Количество извлекаемой амниотической жидкости в среднем составляет 30 мл. Исследуя ее, можно диагностировать хромосомную патологию плода; некоторые аутосомно-ре-цессивные заболевания и наследуемые сцепленно с полом; пороки развития центральной нервной системы по уровню содержания альфа-фетопротеи на.
Амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости имеет один существенный недостаток. Дли диагностики некоторых наследственных заболеваний (в частности, хромосомной патологии и ряда болезней обмена) требуется культивирование клеток амниотической жидкости. Это удлиняет время диагностики на 23 недели, а иногда, приблизительно в 5% наблюдений, не позволяет поставить диагноз, Определенные проблемы возникают в тех случаях, когда в амниотическую жидкость попадает кровь матери. После этого, как правило, приходится использовать метод кордоцентеза.

Рис. 2,6-9. Трансабдоминальный амниоцентез во II триместре беременности. Бер. 18 нед.
1. плацента на передней стенке матки
2. амниотическая полость
3. пункционная игла
4. плод
Получение крови плода во II триместре беременности возможно для диагностики многих наследственных заболеваний (в том числе болезней крови), им-мунодефицитных состояний. По лимфоцитам крови плода в течение нескольких дней можно установить кариотип (6). Вне зависимости от срока беременности это необходимо делать и тогда, когда при ультразвуковом исследовании диагностированы пороки развития у плода. Это дает возможность решать вопрос о целесообразности проведения внутриутробной или постнатальной коррекции и о методе родоразрешения.
Процедура противопоказана при наличии симптомов прерывания беременности, больших опухолевидных образований матки и придатков, острых инфекционных заболеваний,
Получение крови плода проводят в амбулаторных условиях, начиная с 17 недель беременности, под постоянным контролем эхографии. Характер и частота осложнений зависят от техники, используемой для получения крови плода. Наиболее частым является самопроизвольный выкидыш, что наблюдается в 12% (17).
В настоящее время основным методом получения крови плода является кордоцентез(18). Оптимальным сроком для его проведения являются 2224 недели беременности.
Методика кордоцентеза (рис. 2.6-10). В начале осуществляют трансабдоминальный амниоцентез, а затем под контролем эхографии пунктируют вену пуповины вблизи места ее отхождения от плаценты. Пункцию проводят иглой 200 или 220, после ее обработки раствором стерильного цитрата натрия или гепа-рина. В присоединенный к игле шприц, обработанный тем же раствором, извлекают 35 мл крови. При неудачной попытке, что имеет место при плохой визуа-

Таблица 2.6-3
Пренатально диагностируемая патология плода
Характер нарушения

Метод диагностики

Сроки беременности

Исследуемый объект


Врожденные пороки развития

эхография

с1112недельидо конца беременности

фенотип плода


Пороки развития ЦНС

эхография

с 11~12недельидо конца беременности

фенотип плода



определение уровня альфа-фетопротеина

1722 недели

сыворотка крови беременной,ам-





1726 недель

сыворотка крови из пуповины


Хромосомные заболевания (синдром Дауна, Патау, Эдвардса и др.)

определение кариотипа

311 недель

ткань хориона или амниотические воды





1722 недели

амниотические воды, ткань плаценты




1726 недель

кровь из пуповины



определение уровня альфа-фетопротеина, эстриола,хори-онического гонадо-

1722 недели

сыворотка крови беременной


ленная с полом (гемофилия,
на и др.)

определение кариотипа, ДНК-анализ

811 недель 1722 недели 1726 недель

амниотические воды, амниотические воды, ткань плаценты кровь из пуповины


Болезни обмена (Тая-Сакса, муко-висцидоз и др.)

определение уровня фермента, ДНК-анализ

811 недель 1722 недели 1726 недель

амниотические воды амниотические воды, ткань плаценты кровь из пуповины


Врожденная гиперплазия коры надпочечников

определение уровня 17-гидроксипрогес-терона, ДНК-анализ

811 недель 1722 недели 1726 недель

амниотические воды амниотические воды кровь из пуповины



Н1-А-типирование

1726 недель

амниотические воды




1726 недель

кровь из пуповины


Некоторые наследственные болезни кожи

морфологическое исследование

18-24 недели

кожа плода



Результаты собственных исследований показали, что с помощью инвазив-ной пренатальной диагностики патология у плода была определена в 3,2% наблюдений, а общее число осложнений после манипуляций не превышало ~\% (табл. 2.6-4).
Пренатальная диагностика кариотипа плода, которая была выполнена у 397 беременных, показала наличие нормального кариотипа в 78,2% наблюдений сбалансированного в 14,2% и аномального в 7,6%. В этой группе плоды с болезнью Дауна были обнаружены у 8 беременных (20).
С помощью биохимических методов исследования возможна пренаталь-ная диагностика некоторых болезней обмена, в частности, лизосомных болезней таких как болезнь Тея-Сакса, болезнь Хантера, болезнь Зандгоффа и др. (21). Для всех этих заболеваний характерно тяжелейшее поражение ЦНС, умственная отсталость, за счет накопления патологических метаболитов.
Таблица 2.6-4
Инвазивная Пренатальная диагностика
1 триместр

Число дений

Число осложнений

Патология плода




п

%

п

%


Трансцервикальная биопсия хориона Трансабдоминальный хориоцентез Трансабдоминальный амниоцентаз

472 468 92

11 2

2,3 0,4 2,,

5 6 5

1.0
1,3
5,4


11 триместр


Трансабдоминальный амниоцентез Трансабдоминальный кордоцентез

1204 289

4 1

...
0,3

36 30

3,0 10,3


Всего

2525

20

0,8

82

3,2



Помимо перечисленных существуют другие инвазивные методы пренатальной диагностики, такие как фетоамниография ифетоскопия. Ранее их использовали для выявления некоторых пороков развития и получения крови и кожи плода во II триместре беременности. В настоящее время они практически не применяются, поскольку имеются более информативные и менее опасные методики. Вместе с тем, следует отметить, что существует так называемая методика эмб-риоскопии, применяемая в 1 триместре беременности. Для ее проведения используется специальная гибкая волоконная оптика, наружный диаметр которой не превышает 1 мм.
В последние годы при проведении экстракорпорального оплодотворения в случаях повышенного риска появления потомства с наследственной патологией обсуждается возможность применения преимплантационной диагностики. Метод основан на использовании эмбриональных биоптатов, получаемых на стадии 6Юбластомеров, или полярных телец (первичных и/или вторичных), с последующей молекулярно-генетической лабораторной диагнос-

тикой, позволяющей поставить диагноз на основании исследования одной клетки. Использование подобной методики у суп ружеских пар с повышенным риском рождения детей с наследственной патологией дает им шанс иметь здоровых детей, не прибегая к аборту, как в случае пренатальной диагностики. В настоящее время преимплантационная диагностика осуществляется с целью выявления заболеваний, сцепленных с полом, и изолированных моно-генныхдефектов, в том числе муковисцидоза, болезни Леша-Нихена, ломкой Х-хромосомы, миопатии Дюшенна, болезни Тея-Сакса, гемофилии и некоторых других.
Опыт применения преимплантационной диагностики свидетельствует о том, что основной непреодоленной трудностью являются ошибочные диагнозы, обусловленные загрязнением ДНК сперматозоидов, отсутствием специфической амплификации исследуемых аллелей, либо высокой частотой мозаицизма, наблюдающейся на стадии дробления.
Перспективны в отношении снижения перинатальной патологии методы внутриутробной терапии и хирургии. С применением современных технологий, позволяющих уточнить диагноз у плода, появилась возможность проведения внутриутробного лечения с помощью лекарственных препаратов, назначаемых беременной, или путем их введения в амниотическую жидкость, сосуды пуповины или непосредственно плоду. Основными патологическими состояниями, которые пытаются корригировать, являются гемолитическая болезнь, талассемия, тахикардия, имеются попытки внутриутробного лечения адрено-генитального синдрома, гипотиреоза. Терапия сводится к переливанию крови, введению в пупочную вену фетальных клеток печени, витаминов, гормонов и некоторых других препаратов.
Кроме того, возможна и так называемая "внутриматочная хирургия плода", заключающаяся в пунктировании или наложении шунта при наличии такой патологии как гидронефроз, гидроторакс, асцит, при некоторых формах гидро-цефалии (22,23), Собственный опыт применения этой технологии свидетельствует о том, что такая относительно несложная манипуляция оказывается весьма эффективной и удается не только сохранить беременность, но и оказать целенаправленную лечебную помощь плоду и воспрепятствовать дальнейшему развитию аномалии.
Н.В. Когда в результате пренатальной диагностики выявляется патология плода, неподдающаяся внутриутробной или постнатальной терапии, беременность может быть прервана. После прерывания беременности необходимо осуществить верификацию данных пренатальной диагностики с помощью лабораторных методов исследования и провести паталогоанатомическое исследование плода.
Профилактика
Перинатальная смертность является одним из основных показателей уровня медицинской помощи. За последние 25-30 лет перинатальная смертность в экономически развитых странах снизилась в 47 раз и в настоящее время не превышается 10%о. Столь значительное снижение перинатальной смертности обусловленно в первую очередь широким введением в клиническую практику разных методов оценки состояния плода. В последние годы в России уровень пермнатальной смертности составляет 1 б18 %о, а общая заболеваемость но-
ворожденных 42% (24). Это во многом связано с недостаточным вниманием к современным пренатальным технологиям. Основные причины перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в РФ представлены в табл. 2.6-5,
Таблица 2.6-5 1вваемости
Основные причины п
ворожденных в РФ
Причина

Заболеваемость новорожденных (в%)

Пвринатальная смертность (в %о)


1} внутриматочная гипоксия сия и асфиксия при родах

48,2

41,4


2) врожденные аномалии

8,5

14,9


3) респираторные заболевания

6,3

15,7


4) внутриутробные инфекции

8,3

13,1


5) родовая травма

1,4

3,5



В настоящее время в отечественном здравоохранении созданы условия для своевременного и всестороннего обследования беременных женщин на базе крупных диагностических учреждений. С этой целью в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН разработан «Алгоритм пренатального мониторинга" всех беременных женщин (табл. 2.6-6) (25).
Алгоритм пренатального мониторинга
Сроки береме (ло дате поел менструац

ности дней и)




1 11


Первичное обращ (до 12 недель. Же на 46 неделе)

ение лательно

I. Физикальное обследование:




измерение массы тела, роста, АД (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, аускупьта-ция сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматологом. II, Гинекологическое обследование:




бимануальное влагалищное иследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из цер-викального канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах.




общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, ЦМВ и токсоплазмоз, наличие гонорейной инфекции, на антитела к вирусу краснухи, определение группы крови, Рп-фактора. Туберкулиновая проба, тром боэ л асто грамма.



176

Продолжение табл. 2,6-6
Сроки беременности (по дате последней менструации)




1

II









УЗИ (911 недель беременности),







(каждые 4 недели)

АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела,




общий анализ крови и мочи


16 20 недаль

1. Физикальное обследование:




АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей. измерение массы тела, выслушивание сердца плода




общий анализ крови и мочи, тест на сифилис, ВИЧ и гонорею, на антитела к вирусу краснухи (если исследование в 1 триместре дало отсутствие антител), сахар крови, АФП.ХГЧ, эстриоли 17-гидроксипрогестерон.




УЗИ.







(каждые 4 недели до 32 недель беременности)

АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечнос-ностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода




общий анализ крови и мочи.


3236 недель




(каждые 2 недели)

АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечнос-ностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода




общий анализ крови и мочи.




УЗИ. Кардиотокография.


Повторные обращения

I. Физикальное обследование:


(37-40 недель еженедельно)

АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода




общий анализ крови и мочи, тромбоэластограмма.



| в 1 триместре берем'
юультирование
ностику(би гикоагулянт я проводят:
шоцентез, хордоцентеэ, биопси;
Примечание. По показания!
1. Медико-генетическое ко
2. Кариотип супругов
4. Определение гетерозмгс
5. Инвазивнуюпренатальн!
Во II триместре берем*
2. Долплерографию
Н.В. Предлагаемый алгоритм в течение ряда лет был апробирован в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Итоги этой апробации показали, что наилучшие результаты/снижение перинатальной смертности до 68%о) достигаются при сочетании "Алгоритма пренатального скрининга» с современными неона-тальными технологиями.
В настоящее время известно около 3000 нозологических форм генетически обусловленных болезней, которые затрагивают все органы, системы и функции организма (26). Эффективность профилактики наследственных болезней заметна тогда, когда перинатальная смертность в регионе не превышает 18%о. Можно выделить 4 пути такой профилактики: охрану окружающей среды; планирование семьи; элиминацию эмбрионов и плодов с наследственной патологией;
управление пенетрантностью и экспрессивностью генов (27),
1. Охрана окружающей среды. С генетической точки зрения охрана среды должна осуществляться посредством исключения мутагенов на основе принципов гигиенического нормирования.
2. Планирование семьи. Включает в себя отказ от вступления в брак или деторождения при кровнородственном браке или гетерозиготном носитель-стве, а также проблемы деторождения у женщин после 35 лет.
3. Элиминация эмбрионов и плодов с наследственной патологией. Это суть пренатальная диагностика.
4. Управление пенетрантностью и экспрессивностью генов, т.е. их проявлением. В основе этого пути лежит расшифровка механизма действия патологических генов и фенотипическая коррекция на одном из этапов их проявления. Воздействия на проявление генов могут осуществляться в разные периоды онтогенеза.
Для профилактики наследственной патологии проводят диагностику гете-розиготных состояний, медико-генетическое консультирование, пренатальную диагностику, преклиническую диагностику, диспансеризацию, проверку на му-тагенность и гигиеническую регламентацию, широкую пропаганду медико-генетических знаний.
Иногда в качестве меры профилактики наследственной патологии проводят искусственное осеменение спермой донора. Оно показано тогда, когда невозможна пренатальная диагностика, например, при некоторых аутосомно-ре-цессивных заболеваниях или близком родстве супругов.
Все вышеперечисленное следует использовать при проведении так называемой периконцепционной профилактики,
Периконцепционная профилактика (англ.сопсер1юп -зачатие) предполагает:
1. Медико-генетическое консультирование, изучение родословной, определение кариотипа и антигенов Н1А у супругов
2. Диагностику носительства вирусной и бактериальной инфекции, лечение по показаниям
3. Исключение профессиональных вредностей
4. Дието- и витаминотерапию, прием фолиевой кислоты (до 4мг в сутки)
Период такой профилактики включает в себя 3 месяца до зачатия и ранние сроки развития эмбриона и плода (до 12 недель). Предполагается, что подготовка организма отца и матери (витаминизация, антиоксидантная терапия, повышение иммунитета, отсутствие стрессов и др.) до зачатия и соблюдение данных условий матерью на ранних стадиях развития эмбриона способствуют умень-
178

шению частоты врожденных пороков развития мультифакториальной природы, в первую очередь ЦНС.
Последние достижения в области перинатологии и клинической генетики делают реальным снижение перинатальной заболеваемости и смертности, обусловленных врожденной и наследственной патологией. Однако существует еще большое число проблем, требующих своего решения. В связи с этим можно выделить следующие перспективные направления дальнейших исследований (2833):
1. Выявление и оценка генетических факторов, обуславливающих спонтанные аборты. Реальная возможность оценить состояние плода при угрозе прерывания беременностиэто исследовать его ткань: либо хорион, полученный с помощью биопсии, либо клетки цервикального канала, с последующим ци-то генетическим или мол екулярно-генетическим исследованием.
2. Разработка принципиально иного подхода к возможности получения клеток плода. Идея заключается в том, чтобы исследовать клетки крови плода, которые проникли через плацентарный барьер в кровоток матери.
3. Дальнейшее использование метода сцепления генов, в частности, применения антигенов системы Н1А и различных компонентов комплемента, а также метода гибридизации соматических клеток.
4. Разработка методов внутриутробного лечения плода.
5. Внедрение и комплексная оценка методов преимплантационной прена-тальной диагностики.
6. Развитие гипотезы о периконцепционной профилактике.
Литература
1. Козлова С. И..ДемиковаН.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. «Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование». Москва, Практика. 1996. 1980.
2. Харпер П «Практическое медико-генетическое консультирование» Москва. Медицина. 1984.
3. СисИе Н.\Л/а1с1Ы.,ТЬотрзоп5, "Ез1|та1тдаяотап'зпзко{пау|пдаргедпапсуаз5ос1-а^еа \м1п Оощп'з зупаготе изтд пег аде апа зегит а!р11а?е1оргогет 1еуе1», ВпИзп ^пг-па1 о? ОЬз1е1псз ипп бупесо1оду 94. 347402 1987.
4. 0'Ап1оп М. «Ргепага! сИадпоаг^ ргосеаигез" Зетт. РеппаЮ!. 18. 3, 140167, 1994. 5- ВгатЬаИ В. «СпогюпюуШиз затрПпд" Сигг. Орт. ОЬе1ет. Оупесо!. 7,2,109116,1995.
6. ОоппегС., Рурепз Р., Радие1У. ег.а1. "Согоосеп^з Тог гар1а кагуогуре; 421 сопзеси-1!Уе сазеа» Ргепат. 0\адп. ТНег. 10, 3, 192199, 1995.
7. НелгуС,, МШегУУ. "Еаг1у атп1осепге5[5-^. Рерго^. Меа. 37,6,402,1992.
8. Бочков Н.П., Лазюк Г,И. "Вклад генетических факторов в перинатальную и детскую смертность». Вестник Академии медицинских наук СССР 5, 1113, 1991.
9. Гречанина Е. Я. "Возможности пренатальной диагностики врожденных пороков развития во II триместре беременности с помощью ультразвукового исследования». Вестник Академии медицинских наук СССР. 5, 2731,1991.
10. Демидов В.Н,, БахаревВА.СтыгарА.М. "Ультразвуковая диагностика черепно-м спинномозговых грыж плода». Вопросы охраны материнства и детства, 31,9,3436,1986.
11. Кулаков В.И., Алексеева М.Л,, Бахарев В.А., фанченко Н.Д. «Лабораторный мониторинг гестационного процесса" Проблемы репродукции 3, 7781, 1995.
12. Яманова М, В., СветлаковА.В., Фанченко Н.Д,, Базина М.И. «Реализация профилактической программы по снижению перинатальной смертности на территории Красноярского края» Проблемы репродукции 2, 61 64,1995,

3.1. Большие и малые пороки развития нервной системы: факторы риска, критические периоды, клиника и патоморфология
Врожденные пороки развития относятся к тем патологическим состояниям, которые в значительной степени определяют перинатальную и раннюю нео-натальную смертность. Генез возникновения ВПР разнообразен, но далеко не всегда доказуем и нередко основан на предположениях. Используемая терминология весьма неоднозначна и подразумевает разные по степени тяжести и исходам нарушения развития тех или иных органов и систем. В литературе широко используются такие термины, как аномалии развития («Оеуе1ортепга1 аЬпогтаШу»), морфологические аномалии ("Могрпо1од|с апота1у"), уродства ("Ма1Тогта1юпз" или "МюЬНаипдеп"), дисморфизм и пр. Однако предпочтение отдается таким определениям как "пороки развития" и "аномалии развития». ВПР, к сожалению, не могут быть отнесены к казуистике, хотя их отдельные нозологические формы, действительно, встречаются довольно редко. В целом же они составляют большую по своей численности группу тяжелых и часто неизлечимых заболеваний. Так, частота врожденных аномалий у живорожденных детей колеблется в широких пределах: от 1 до 715%. При этом грубые аномалии достигают 2%, а малые 7%. Пороки развития ЦНС встречаются приблизительно у 1 из 100 родившихся детей (1,2,3,4). Однако истинная частота ВПР остается неясной, т.к. в большинстве исследователи ориентируются на те случаи, когда врожденные аномалии видны невооруженным глазом. В остальных ситуациях ВПР выявляются при специальных исследованиях у детей более старших возрастных групп или же на секции.
Причины возникновения врожденных пороков развития разнообразны: генетические, хромосомные и тератогенные. Причем по мере совершенствования биологических, биохимических, иммунологических и др. методов исследования происходит перераспределение удельного веса существующих этиологических факторов. Если в 1976 г. (1) генетические факторы составляли 10%, хромосомные аберрации 5%, а тератогенные - 3%, то для 1987 г. (5,6) эти показатели были уже 20, 10 и 9% соответственно. При этом число ВПР неизвестной этиологии снизилось с 80% до 3540%. Особенно велик вклад в возникновение ВПР генетических факторов. Так, при спонтанных абортах хромосомные аберрации у абортусов достигают 40% (летальные мутации). Причем хромосомные аномалии у них приблизительно в 7 раз выше, чем среди мертворожденных и в 70 раз выше, чем среди живорожденных. У абортусов особенно часто обнаруживают трисомии по 13, 18 и 21 хромосомам. У плодов с нормальным кариотипом уродства ЦНС составляют 5:1000, чаще всего речь идет о микро- или гидроцефалии. 20% грубых пороков головного мозга наследуются по менделирующемутипу и ассоциируются с аутосом но-рецессивным или (значительно реже) с Х-связан-ным рецессивным геном (7,8,9,10,11).
183
Большие аномалии развития (БАР) головного и спинного мозга
К этим ВПР следует относить те нозологические формы, которые сопровождаются грубыми нарушениями структуры органа или отдельных его частей. Эти изменения расцениваются как нарушения церебрального морфогенеза, в результате чего новорожденные оказываются нежизнеспособными и вскоре погибают- В случае выживания большие аномалии развития (БАР) становятся основой для формирования инвалидности с детства. В основе генеза ВПР головного и спинного мозга лежат извращения формирования ЦНС на ранних стадиях эмбриогенеза, В одних случаях речь идет о дефектах закрытия нервной трубки или неполного разделения. В других случаях этот дефект наступает на клеточном уровне, что приводит к изменениям клеточных структур и в первую очередь глии и эпендимы в районе средней линии мозга. В результате возникает большое разнообразие ВПР. При полном несмыкании - анэнцефалия, при ограниченном дефекте смыкания у плода сохраняются помимо спинного и продолговатый мозг, а также прилегающие к нему отделы мозжечка и среднего мозга. Частичное несмыкание приводит к более мелким дефектам, например, к отсутствию мозолистого тела.
Врожденные аномалии развития головного мозга, частично выявляемые пренатально (анэнцефалия, голопрозэнцефалия и др.) и большей частью обнаруживаемые неожиданно в неонатальном периоде, составляют большую группу редко встречаемых и потому малоизвестных нозологических форм (12,13,14,15,16,17,18,19). В их диагностике большая роль отводится фенотипи-ческим проявлениям, специфическому сочетанию симптомов, времени их манифестации. Среди этих заболеваний выделяется несколько групп:
1) Пороки развития конечного мозга из-за неполного смыкания нервной трубки по средней линии
К этой группе относятся: анэнцефалия, полный краниошизис, миелоши-зис, черепно-мозговые грыжи, агенезия мозолистого тела.
Анэнцефалия - врожденное уродство, при котором отсутствует большой мозг. Обусловлено несмыканием нервной трубки. Время возникновения 24 день гестации. Частота этого порока в популяции составляет 0,52 на 1000 живорожденных. 75% детей рождаются мертворожденными, остальные умирают в первые часы жизни, 5% доживают до 7 дня. У 50% женщин, родивших детей с анэнцефалией, беременность осложняется многоводи-ем. Риск повторного рождения такого ребенка составляет 4%,
При клиническом обследовании (Рис. 3.1-1) обращает на себя специфический внешний вид ребенка (форма черепа, положение конечностей). Морфологически обнаруживается отсутствие большого мозга, костей свода черепа и мягких тканей. Средний и задний мозг недоразвиты. Подкорковые узлы отсутствуют. Мозговая ткань обычно замещена соединительной тканью с большими кистозными полостями, пронизанными богатой сосудистой сетью. Лицевые структуры развиты нормально, хотя возможно наличие расщепленного твердого неба и незаращения верхней губы. Наиболее характерная поза - де-церебрационная ригидность-
Полный краниошизис - врожденное уродство, при котором имеется неполное закрытие черепа и позвоночного канала. Обычно сопровождается
-астично выявляемые большей частью обна-;; -'яют большую группу : алогических форм " = отводится фенотипи-":мов,времени их ма-'^огрупп:
- элного смыкания

Рис. 3.1-1 а, б. Новорожденный ребенок с анэнцефалией
дефектом мозговых оболочек и мягких тканей, покрывающих череп. Спинной мозг в области костного дефекта остается открытым и представлен в виде уплощенной пластинки или желоба. Нередко этот порок сочетается с анэнцефалией. Время возникновения этого тяжелого уродства-2022 дни гестации. В большинстве случаев беременность прерывается спонтанным абортом, реже возможно рождение ребенка, погибающего в первые минуты или часы жизни.
.:-лошизис, миелоши-
- :-сутствует большой
--'.'я возникновения
вставляет 0,52 на : -:-<денными, осталь-~-;чя.У50% женщин, ": - -1яется многоводи-:-;-нет4%.
-^~ на себя специфи-
- -зчечностей). Мор-^ -остей свода чере-; Подкорковые узлы
-"="ой тканью сболь-
: -_истой сетью. Ли-'-,1е расщепленного 1-=<терная поза -де-
- втором имеется не-
-- --'о сопровождается
Миелошизис - грубые уродства головного и спинного мозга, обусловленные дефектом закрытия задней части нервной трубки. При этом вовлекается большая порция спинного мозга, и он представляется плоским, без кожного покрова. Время возникновений - не позже 24 дня гестации. Нередко имеется сочетание с миеломенингоцеле. Большинство детей рождаются мертворожденными.
Черепно-мозговые грыжи возникают в результате выпадения содержимого полости черепа через врожденный дефект кости. По своим размерам они могут быть различные, от очень небольших (не больше лесного ореха) до огромных (больше головы новорожденного). Частота мозговых грыж в популяции новорожденных колеблется в довольно широких пределах - от 1 на 4 000 до 1 на 15 000 (Рис. 3.1-1, 3.1-2, 3.1-3). Среди мозговых грыж выделяют три основных вида; время возникновения которых 2226 дни гестации:
Менингоцеле - мозговая грыжа, при которой через костный дефект про-исходитвыпячивание только твердой и паутинной оболочек мозга. Возникшая полость заполняется спинномозговой жидкостью.
185
Рис. 3.1-2. Формы энцефаломенингоцеле(М. НеП1, 1986)

Рис. 3-1-3. Новорожденный с черепно-мозговой грыжей 186
Энцефалоцеле - врожденное уродство в виде дефекта черепа и грыжевого выпячивания мозговой ткани (черепно-мозговая грыжа), обусловлено дефектом закрытия переднего конца нервной трубки. Чаще всего (70 80%) порок локализуется в затылочной области и сочетается с дисрафи-ческими нарушениями, при которых в патологический процесс вовлекается мозжечок и средний мозг, В 50% случаев энцефалоцеле сочетается с гидроцефалией и тороколюмбальным менингоцеле. В грыжевой мешок, помимо мозгового вещества, вовлекаются желудочки мозга. При морфологическом исследовании обнаруживается эктопия нервных клеток, их дегенеративные изменения, аномалии сосудистой и ликворной систем. Время возникновений - не позже 26 дня гестации.
Энцефалоцистоцеле - мозговая грыжа, состоящая из мозговой ткани и
пространства, сообщающегося с желудочковой системой мозга.
Грыжи обычно возникают в местах соединения черепных костей: между лобными, теменными, височными, затылочными костями. Величина грыжи зависит от величины костного дефекта.
Крупные мозговые грыжи сопровождаются грубыми неврологическими нарушениями (парезами, параличами, судорожными состояниями и др.). Возникающая при этом ликворея осложняется инфекционным процессом и служит непосредственной причиной смерти.
Диагноз мозговой грыжи не представляет трудностей, но распознавание отдельных форм требует дополнительных исследований (нейросонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.). Лечение только оперативное.
Спинномозговые грыжи-представляют собой дисрафические расстройства, возникающие в области спинного мозга и объединенные общим названием арта ЬШоа. Под этим термином понимают дефект развития остистых отростков и дужек позвонков (зрта ЬЖаа розгепог), а также дефект развития тел позвонков (зртаЬШааапгепог). Особо выделяют третью форму порока развития - менингомиелоцеле, при которой задерживается развитие участка спинного мозга на стадии желобка, и вместо спинного мозга разрастается агса гпеаи11о-уазси1оза.
Врта ЫТШа по своей локализации может располагаться в различных отделах позвоночного столба. В связи с чем принято выделять шейную, грудную, поясничную и крестцовую. Зрта ЬШаа ап1епог чаще всего располагается в крестцовом отделе, и в грыжевом мешке определяются оболочки мозга. Зрта ЬШоа ро51епог имеет две формы: Брпа ЬШаа сус11са и зрта ЫТЮа осси11а. Первая из них возникает в результате отсутствия остистых отростков и дужек. Если грыжевое выпячивание содержитлишь мозговые оболочки, то в этом случае речь идет о менингоцеле. Если же стенка грыжевого мешка состоит из измененных элементов задней части спинного мозга и полость грыжи представляется резко расширенной сапаИз сеп1гаН5, речь идет о менингоцистоцеле.
Миеломенингоцеле - спинномозговая грыжа, возникающая на 26 дне гестации в результате несмыкания задней пропорции нервной трубки. В 80% случаев локализуется в поясничной области, встречается с частотой 5:1000 новорожденных. В грыжевое выпячивание вовлекаются оболочки и спинной мозг, полость грыжи заполнена спинномозговой жидкостью. Спинной мозг недоразвит, отмечаются участки разрастания глии, центральный ка-
187
нал оказывается расширенным. Кожа вокруг грыжевого выпячивания обычно рубцово изменена, т.к. через врожденный дефект вытекает ликвор(лик-ворея). Спустя несколько дней или недель после рождения происходит увеличение размеров грыжи, застой ликвора и нарастают явления гидроце-фалии с расширением субарахноидального пространства. Спустя 2Здня развивается вентрикулит.
Неврологические расстройства зависят от уровня нарушений спинного мозга (1-,-1-г, 1-3-1-4' ^э-^г ^г'^4^ ^ни проявляются в виде двигательных расстройств (парезы, параличи, нарушение чувствительности, недержание мочи и др.). Летальный исход возможен в первые недели и месяцы жизни. У выживших детей имеется ряд тяжелых нарушений (параплегия, увеличенный размер головы, кифоз, сочетание с другими аномалиями развития). Лечение симптоматическое или хирургическое.
Агвнезия мозолистого тела обнаруживается при самых разнообразных уродствах мозга и изолированно. При агенезии на внутренней поверхности полушарий отсутствует поясная извилина, и борозды принимают радиальное положение, расходясь веером от той области, где должно находиться мозолистое тело. При частичном или полном отсутствии комис-суральной спайки вентрикулярная система в области III желудочка остается открытой. Время возникновения этого дефекта 1112 неделя гес-тации. В случае изолированной агенезии мозолистого тела клиническая симптоматика может отсутствовать. У части пациентов на протяжении последующего развития могут отмечаться судороги, умственная отсталость и гидроцефалия. Нередко этот порок обнаруживается при хромосомных и генных дефектах (например, синдром трисомии -8, 18; синдром Смита-Лемми-Опитца).
2) Пороки развития конечного мозга, возникшие в результате его неразделения
К этой группе пороков могут быть отнесены: прозэнцефалия, голопрозэн-цефалия и ателэнцефалия.
Прозэнцефалия - врожденный порок, обусловленный неполным разделением мозгового пузыря на большие полушария.
Голопрозэнцефалия - порок развития, при котором конечный мозг не разделен и представлен полусферой. Единственная вентрикулярная полость открыта и свободно сообщается с субарахноидальным пространством. Значительные изменения отмечаются и в промежуточном мозге. Базаль-ные ядерные группы частично или полностью не разделены и смещены, Всегда отсутствуют обонятельные луковицы и тракты. Резко гипоплазиро-ван гипокамп. Извилины крупные и неправильно размещены, нарушена цитоархитектоникакоры. Считается, что этот порок развития возникает не позднее 56 недели гестации. Его возникновение является, по-видимому, следствием как недостаточного разделения конечного мозга, так и незакрытия краниального отдела медуллярной трубки. Все пороки, относящиеся к прозэнцефалической группе, обычно сопровождаются различными и нередко очень грубыми нарушениями строения лица и лицевого черепа (цебоцефалия, этмоцефалия, циклопия). В ряде случаев они встречаются (рис.3.1 -4) при хромосомных заболеваниях (синдром трисомии 13,

синдромах 13о- и 18р). В популяции прозэнцефалия выявляется с частотой 1:16000. Аномалии других органов при этом пороке наблюдаются приблизительно в 75% случаев в виде врожденных дефектов сердца, скелета, мочеполового и желудоч но-кишечного тракта и пр. В периоде новорожден-ности у детей часто возникают приступы апноэ, судороги, тонические спазмы, пойкилодерма. Нередко обнаруживается гидроцефалия.
: 'о выпячивания обыч-
- 5ытекаетликвор(лик-
-_5ния происходит уве~ 'гэт явления гидроце-^ -ства. Спустя 23 дня
~- нарушений спинного
_э двигательных рас-''. недержание мочи и
_ы жизни. У выживших '.'-енный размер голо-
."ачение симптомат^
:=мых разнообразных "утренней поверхно-^эзды принимают ра-
-эсти, где должно на-
-:''.1 отсутствии комис-:~-1 III желудочка оста-~^ 1112 неделя гес-
-:'о тела клиническая ^^тов на протяжении
--- умственная отста-- лвается при хромо-:омии -8, 18; син-

: зга, деления
- _^фалия, голопрозэн----^,'1 неполным разде-
: -ечный мозг не раз-
- з --окулярная полость : =-э<м пространством. ":--ном мозге. Базаль-
-;зделены и смещены. ' -- Резко гипоплазиро-.Е^ещены, нарушена
- :=ззитиявозникаетне
-. -зляется, по-видимо-
-т--огомозга,таки не-
Зсе пороки, относя-. -:хдаются различны-= "ица и лицевого че-:-.- случаев они встре-:-'^дромтрисомии 13,
Рис. 3.1-4. Циклопия новорожденного кролика при аллоксановом диабете матери
(из экспериментальных исследований автора)
Ателэнцефалия проявляется отсутствием больших полушарий и подкорковых ядер головного мозга при сохранности черепа. Возникновение этого грубого порока наступает до 5 недели гестации.
К голопрозэнцефалии относится ряд других пороков развития, сопровождающихся полным отсутствием структур конечного мозга, диэнцефалических образований. В эту же группу входят смешанные пороки лица и переднего мозга.
Этиология голопрозэнцефалии часто связана с хромосомными аберрациями (трисомия 1315; дилеция 13, трисомия 18 и др.).
3) Пороки развития вентри куля р ной системы и субарахноидального пространства
К этой группе врожденных пороков головного и спинного мозга относят:
синдром Денди-Уоркера, синдром Арнольда-Киари, врожденную гидроцефалию, гидроанэнцефалию и порэнцефалию.
Синдром Денди-Уоркера - порок развития, связанный с атрезией отверстий Люшка и Мажанди. Для него характерна триада морфологических признаков: внутренняя гидроцефалия, частичная или полная аплазия червя мозжечка и кистозное расширение IV желудочка. Нередко этот порок развития сочетается с другими аномалиями головного мозга: микро- и полигирией, агирией, пахиги-
189
рией, агенезией мозолистого тела, гетеротопией клеток коры в белое вещество. Время возникновения связывают с 1517 неделей гестации, т.е. с критическим периодом формирования ликворных путей. В связи с чем синдром Денди-Уор-кера нередко сопровождается и сообщающейся гидроцефалией.
Синдром Арнольда -Киари. Среди дисрафических расстройств особое место занимает аномалия Арнольда-Киари, для которой свойственно сочетание гидроцефалии со вр1па Ыл'аа. Эта патология связывается с тем, что закладка спинного мозга в нижнем отделе срастается с задней стенкой позвоночного канала, и в процессе роста плода не происходит подтягивания нижнего отдела спинного мозга вверх. При этом продолговатый мозг и отчасти мозжечок втягиваются через большое затылочное отверстие в позвоночный канал. В крайних случаях нижняя часть продолговатого мозга обнаруживается на уровне IIIIV шейных позвонков. В результате вклинения мозга в большое затылочное отверстие Люшки сдавливаются и ликвор может выходить из желудочковой системы только через отверстие Мажанди. Вместе с тем, из-за сдавления субарахноидальных пространств в окружности продолговатого мозга поступление ликвора от отверстия Ма-жанди к поверхности больших полушарий оказывается затрудненным, что и ведет к постепенно развивающейся гидроцефалии.
- Врожденная гидроцвфалия - порок развития, в основе которого лежит чрезмерное накопление в вентрикулярной системе или в субарахноидаль-ном пространстве спинномозговой жидкости и, как следствие, атрофии мозгового вещества. По своей этиологии врожденная гидроцефалия может быть результатом воздействия на ранние стадии эмбриогенеза различных тератогенных агентов, внутриутробной инфекции или является наследственной патологией (сцепленной с Х-хромосомой). Частота порока-0,5:) 000 новорожденных.
Выделяют три патогенетических механизма возникновения врожденной гидроцефалии:
Избыточная продукция и накопление ликвора вследствие воспалительных заболеваний мозга и его оболочек;
Нарушение процессов резорбции ликвора;
Препятствия на пути движения ликвора. Окклюзия может возникать в различных участках желудочковой системы и субарахноидальных пространств мозга: окклюзия одного или обоих отверстий Монро, блокада полости 111 желудочка, стеноз или окклюзия сильвиева водопровода, окклюзия отверстий 1\/желудочка, нарушение проходимости субарахноидальных пространств. В большинстве случаев наступает изоляция боковых желудочков мозга от спи-нального субарахноидального пространства, и в результате происходит расширение боковых желудочков и 111 желудочка. Эти ситуации расцениваются как несообщающиеся или закрытые (внутренние) формы гидроцефалии. В случае отсутствия окклюзии речь идет о сообщающейся или открытой (наружной) форме гидроцефалии, при которой сохраняется связь с субарахно-идальным пространством спинного мозга. Для внутренней гидроцефалии характерно накопление жидкости в боковых желудочках, а при наружной водянке - в субарахноидальном и субдуральном пространствах. В клинических проявлениях на первый план выступают: увеличенный размер головы, расхождение швов и истончеиие черепных костей, выбухание родничков, несоответствие между размерами лицевого и мозгового черепа. Следует
190
-ы в белое вещество. ..-.', т.е. с критическим
:.1ндромДенди-Уор-:алией.
' -засстройств особое
-: эй свойственно со-
- связывается с тем, '^ется с задней стен-
- е происходит подтя-этом продолговатый :е затылочное отвер-
часть продолговато-;=онков. В результате
-: -ики сдавливаются и : 'эхо через отверстие
-альных пространств = ^ра от отверстия Ма-':= затрудненным, что
:-ове которого лежит ".' в субарахноидаль-
бедствие, атрофии з= гидроцефалия мо-
- эмбриогенеза раз-
-.'и или является на-: Частота порока ~
-:зения врожденной
-^е воспалительных
-е- возникать в раз-
-=.-аных пространств " :<5да полости 111 же-:'<люзия отверстий '^х пространств. В
-:чков мозга отспи-~з~в происходит рас-^-.'и расцениваются
-'= гидроцефалии. В '-'- или открытой (на-: - связь с субарахно-г--ей гмдроцефалии ' а при наружной во-;-ствах.
: увеличенный разбей. выбухание род-
-:"о черепа,Следует
иметь в виду, что у новорожденных детей размер головы может быть не изменен, но желудочковая система расширена за счет атрофии белого вещества больших полушарий. При врожденной гидроцефалии в отличие от приобретенной обнаруживаются грубые изменения цитоархитектоники (недостаточная дифференциров-ка нейронов коры, кора представлена беспорядочно расположенными клетками разной степени дифференцировки и др.). В то же самое время клинические проявления врожденной гидроцефалии в значительной мере зависят от ее форм:
при гидроцефалиях, обусловленных папилломами сосудистых сплетений в боковых желудочках мозга, характерно довольно острое течение с момента рождения;
при гмдроцефалиях, связанных с врожденным токсоплазмозом, увеличение окружности головы начинается в первые дни и недели жизни, и к 27 месяцам жизни окружность головы превышает возрастную норму на 48 см. Явления спастического тетрапареза наступают рано - к 2 месяцам жизни;
при гидроцефалиях, связанных с окклюзией отверстий IV желудочка (отверстия Мажанди и Люшка), патологический процесс возникает внутриутробно (на 56 месяце гестации) и обнаруживается уже при рождении ребенка;
гидроцефалии, обусловленные окклюзией сильвиева водопровода, являются самой тяжелой формой, обнаруживаемой при рождении. Уже в первые дни жизни наблюдается значительное увеличение окружности головы, расхождение всех черепных швов, истончение их краев, напряжение родничков и набухание подкожных вен головы (Рис, 3-1-5). Как правило, обнаруживается грубая неврологическая симптоматика в виде выраженного тет-рапареза, псевдобульбарного паралича, атрофии зрительных нервов, внутричерепной гипертензии (> 250 мм водного столба). При аутопсии большие полушария мозга представлены двумя растянутыми мешками. Извилины больших полушарий уплощены, обонятельные тракты и зрительные нервы истончены, подкорковые ядра уплощены и др.;

Рис. 3.1 -5. Ребенок с врожденной внутренней гидроцвфалией (а) и его головной мозг (б)
191
при гидроцефалиях, связанных с окклюзией сильвиева водопровода в результате гипоксически -травматических повреждений, неврологическая симптоматика проявляется по мере нарастания внутричерепной гипертензии. По мере нарастания водянки и прогрессирующей атрофии мозга появляются пирамидные расстройства, а в последующем явления нижнего парапареза и спастической диплегии. Постоянно присутствующими симптомами при окклюзии сильвиева водопровода являются симптом Грефе и симптом «заходящего солнца".
При сообщающейся форме гидроцефалии часто происходит спонтанная компенсация патологического процесса. Имеется определенная зависимость тяжести остаточных явлений от интенсивности и продолжительности внутричерепной гипертензии. Чем активнее и продолжительнее оказывается гипертензия, тем тяжелее потери мозгового вещества за счет атрофии. Если гидроцефалия компенсируется рано и увеличение окружности головы не превышает 5 см, то исход заболевания может быть относительно благоприятным и развитие ребенка может соответствовать возрасту. В тех ситуациях, где рост окружности головы превышает 510 см, возможность возникновения грубых остаточных психоневрологических расстройств довольно велика (около 40%). Среди них задержка психомоторного развития, спастический тетрапарез, атонически-астатическая форма ДЦП, атаксия, эпилептический синдром, атрофия зрительного нерва и пр.
Лечение врожденной гидроцефалии в значительной мере определяется не только этиологией заболевания, но и активностью патологического процесса. В тех случаях, когда в возникновении гидроцефалии основная роль принадлежит инфекции (менингоэнцефалит, токсоплазмоз) терапия носит противовоспалительный характер, при опухолевых процессах - гидроцефалия требует нейрохирургического вмешательства. В случае гипоксически-травматических повреждений с возникновением острой внутричерепной гипертензии консервативное лечение включает: внутримышечные инъекции 25% раствора сернокислой магнезии из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела ребенка, пероральный прием диакар-ба (не более 50 мг/сутки), разгрузочные спинномозговые пункции с выпускани-ем 1030 мл ликвора. При окклюзионных формах гидроцефалии используют различные методы хирургического вмешательства, в основе которых создание окольных путей оттока ликвора в подпаутинное пространство или в другие полости тела. В последние годы отдается предпочтение применению клапанных систем для отведения ликвора из желудочков мозга в кровяное русло или в брюшную полость (операция вентрикуло-артериального или вентрикуло-перитонеаль-ного шунта). Исход заболевания во многом определяется тяжестью первоначальных изменений мозга, уровнем внутричерепной гипертензии и ее продолжительностью, а также временем начала и эффективностью терапии. При всех клинических ситуациях у больных с врожденной гидроцефалией имеются те или иные отклонения в психоневрологическом развитии (задержка развития, двигательные расстройства, судороги и пр.). При сочетании врожденной гидроцефалии с другими пороками развития тяжесть последствий усугубляется (20).
Гидранэнцефалия - порок развития, при котором полностью или почти полностью отсутствуют большие полушария мозга при сохранности костей свода черепа и кожных покровов головы. Окружность головы может быть обычной и несколько увеличенной. Полость черепа заполнена ликвором. Сохранными остаются продолговатый мозг и мозжечок, в то время как средний мозг представлен рудиментарными остатками. Порок связывают с нарушениями кровоснабжения мозга на ранних этапах эмбриогенеза с последующей резорбцией. Не ис-

ключается, что гидранэнцефалия является крайней степенью гидроцефалии. В пользу этого предположения могут служить такие находки как стеноз или атре-зия сильвиева водопровода. Порок может быть совместим с жизнью из-за сохранности стволовых структур, смерть наступает при присоединении инфекции.
Порэнцефалия - представляет собой врожденный дефект в виде полостей в ткани конечного мозга, сообщающихся с желудочковой системой и суб-арахноидальным пространством. Снаружи полость прикрыта мозговыми оболочками, внутри - выстлана эпендимой. При ложной порэнцефалии полость возникает вторично как результат некроза мозговой ткани после инсульта или травмы (Рис. 3.1-6).

Рис. 3.1-6. Порэнцефалия
4) Порок развития обонятельного анализатора
Аринэнцефалия - порок развития, возникающий на 6 неделе гестации, когда от ге1епсерпа1оп отделяется закладка обонятельных нервов, В результате вместо двух полушарий большого мозга образуется единый 1е1епсерпа1оп, не разделенный на левое и правое полушарие, с единым обширным желудочком. При этом обнаруживается аплазия обонятельных луковиц, борозд, трактов и пластинок. Иногда нарушается и центральный отдел обонятельного анализатора. Этот порок почти всегда сочетается с резко выраженной внутренней гидроце-фалией, с аномалией развития промежуточного мозга и подкорковых ядер, зрительных бугров, полосатых тел. При этом образуется один глаз (циклопия), содержащий два хрусталика и 2 соска зрительных нервов. Аринэнцефалон встречается в виде изолированного порока, а чаще входит в симптомокомплекс ряда хромосомных и генных синдромов (синдромы Патауи Меккеля), Частота порока довольно высока 1: 2500 новорожденных. Дети с аринэнцефалией нежизнеспособны и обычно погибают в течение первой недели жизни.
193
5) Пороки развития конечного мозга, обусловленные ' нарушениями миграции и дифференцировки нервных клеток
К этой группе врожденных пороков развития мозга относят: шизэнцефа-лию, пахигирию, полимикрогирию, лиссэнцефалию, улегирию, нейрональную гетеротопию.
Шизэнцефалия относится к тяжелым кортикальным уродствам. Она проявляется сложной агенезией части церебральной стенки или ее расщеплением. Порок возникает не позже конца 2 месяца гестации.Удетей шизэнцефалией обычно наблюдаются тяжелые судороги, диагностируется спастика и грубая задержка неврологического развития. Возможны менее тяжелые или односторонние формы шизэнцефалии, которые иногда описывают как "семейная порэнцефалия", При этом в клинической картине обнаруживается гемипарез и судороги.
Пахигирия (или макрогирия) - анатомическая аномалия, при которой обнаруживается утолщение ряда извилин мозга, отсутствие вторичных и третичных извилин и уменьшенное образование корковых слоев (не более 4). Пахигирия может быть распространенной или ограниченной какой-либо зоной мозга или его долей. Крайней степенью пахигирии является агирия, когда извилины отсутствуют полностью. При морфологическом исследовании серое вещество головного мозга имеет дефектное развитие, белое вещество представлено в виде тонкого слоя, отмечается гетеротопия нервных клеток. Нервные клетки имеют незрелый вид и далеко отстоят друг от друга, их ядра оказываются увеличенными по отношению к объему клетки, цитоплазма обеднена веществом Нис-сля. Пахигирия обычно сочетается с такими аномалиями как гетеротопия серого вещества полушарий, краевой и перивентрикулярный глиоз, уменьшение клеток Пуркинье в мозжечке и др. Время возникновения этой врожденной аномалии 35 месяц гестации, совпадающий с фазой активной миграции нервных клеток. Возможна комбинация пахигирии с лиссэнцефалией. Клиника пахигирии выражается в задержке неврологического развития, мышечной гипотонии и в последующем появлении спастических двигательных расстройств.
Микрогирия и полигирия (или полимикрогирия) - порок развития головного мозга, при котором извилины конечного мозга являются мелкими и неправильно расположенными. Обычно микрогирия обнаруживается с двух сторон и сопровождается нарушениями послойного строения коры. Серое вещество в аномальных извилинах не имеет четкого разделения на слои и количество их не превышает 2 4. Нервные клетки аномальны по своему строению. Микрогирия нередко сочетается с другими врожденными аномалиями головного мозга, особенно с хромосомными и врожденными пороками развития. Вторичная микрогирия может наступать вокруг порэнцефалических полостей и атрофических процессов. Анатомический дефект связывают с нарушением процессов миграции (2024 неделя гестации). Клинические проявления характеризуются общей слабостью, тяжелой гипотонией, судорогами. В других случаях у больныхдетей имеется и целый ряд иных расстройств (гепатомегалия, множественные кортикальные кисты в коре почек и др.), Полимикрогирия может сочетаться с цитомегаловирусной инфекцией или аномалией сосудов, а также с синдромом Целльвегера (Рис. 3.1 -7).
Лиссенцефалия (агирия) - врожденный порок, при котором уменьшено количество или отсутствуют вовсе борозды и извилины, а также послойная архитектоника коры больших полушарий головного мозга. В белом веществе находят очаги клеток, по морфологическим признакам относящиеся к III слою коры. Нередко агирия является одним из признаков множественных уродств. Продолжи-
194


Рис. 3.1 -7. Улегирия в сочетании с гидроцефалией
тельность жизни таких детей не более 1 года. Неврологические нарушения выявляют вскоре после рождения в виде микроцефалии, мышечной гипотонии, тяжелых судорог, массивных миоклонических спазмов с гипсаритмическим характе-эом ЭЭГ. В последующем диагностируется задержка психомоторного развития. Время возникновения лиссэнцефалии - не позднее, чем 3и месяц гестации.
Нейрональная гетеротопия относится к врожденным порокам развития, связанных с нарушениями процессов миграции нервных клеток в эмбриональном периоде (5 месяц гестации). При гистологическом исследовании мозга в белом его веществе обнаруживают островки серого вещества. Этот порок находят при многих врожденных синдромах. На его основе у выживших детей в последующем может возникать интеллектуальная недостаточность, а также нейро-фиброматоз и мышечная дистрофия.
6) Множественные пороки развития при хромосомных заболеваниях
Хромосомные заболевания, как правило, сопровождаются множественными врожденными аномалиями, среди которых особенно часто встречаются дефекты развития головного мозга. При этом новорожденные дети отличаются низкой жизнеспособностью и погибают в первые часы или дни жизни от присоединения интеркурентных заболеваний (21). В тех же случаях, когда врожденные дефекты оказываются совместимыми с жизнью, последующее физическое и нервно-психическое развитие у них протекает с грубыми отклонениями от нормы. Чаще всего речь идет об умственной и физической отсталости (22). К хромосомным синдромам относятся следующие:
Синдром трисомии 8 с предположительной частотой 1:50 000 новорожденных. Для детей характерно: измененная форма черепа с выступающим
195
лбом, диспластичные уши, высокое небо, расщепление твердого неба, длинное узкое туловище, узкий таз, арта Ы^аа, гидроцефалия. При специальных исследованиях или на секции могут быть выявлены порок сердца и почек, агенезия мозолистого тела.
Синдром трисомии 9 характерен наличием множественных дефектов развития: пренатальной гипоплазией, измененной формой черепа, низко расположенными ушами, крупным носом, анофтальмом, черепно-лицевым дисморфиэмом, вывихами тазобедренных и коленных суставов, гипопла-зией полового члена и мошонки, крипторхизма, гидроцефалии. При специальных исследованиях могут быть выявлены: пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока), дефекты развития мозжечка, кисты, расширение IV желудочка мозга, пороки развития почек.
Синдром /7агау(трисомия 13^ частота которого составляет 1:5000 новорожденных. В клинической картине: микроцефалия или гидроцефалия, микрофтальмия, колобома радужки, расщепление мягкого и твердого неба, полидактилия, деформация костей и стоп. Возможны аномалии мошонки, крипторхизм, у девочек - двурогая матка. Наряду с этим может обнаруживаться дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция сердца и др. (Рис. 3-1-8).
Синдром Эдвардса (синдром трисомии 18) встречается с частотой 1:7000 новорожденных. Для него характерен симптом о комплекс; микроцефалия, микрофтальмия, колобома радужки, косолапость, дефекты межжелудочковой перегородки, комбинированные пороки сердца, ат-резия пищевода, сращение или удвоение почек и др. У новорожденного низкая масса тела, слабый крик.
СиндромДауна (синдром трисомии 21), наиболее часто встречаемое хромосомное заболевание, его частота 1:700 новорожденных. Характерен специфический фенотип: микробрахицефалия, косой разрез глаз, эпикант, гипертелоризм, макроглоссия, измененная форма ушных раковин, широкие и короткие кисти рук (короткопалость), поперечная борозда на ладони. Нередко обнаруживается врожденный порок сердца, гипоспадия, ат-резия заднего прохода. У детей имеется склонность к воспалению слизистых оболочек (конъюнктивит, блефарит, стоматит, гингивит, энтерит и др.). Изменения неврологического статуса сводятся к задержке психомоторного развития, мышечной гипотонии, разболтанности суставов и отсутствию поствращательного нистагма (Рис. 3.1-9, 10, 11).
Синдром трисомии 22 нарактерен рядом фенотипических особенностей:
микроцефалия, "клювовидный" нос, низко расположенные ушные раковины, расщепление мягкого и твердого неба, пороки развития глаз (колобома радужки, персистирующая зрачковая мембрана и др.), крипторхизм. При специальном исследовании обнаруживаются пороки сердца и почек.
Синдром триплоидии характерен наличием множественных дефектов развития: пренатальной гипоплазией, низко расположенными ушами, расщеплением мягкого и твердого неба, верхней губы, колобомы радужки, ги-пертелориэмом и гидроцефалией. Возможны; спинномозговые грыжи, порэнцефалии, гипоплааия мозжечка, агенезия мозолистого тела.
Синдром частичной трисомии 4р характеризуется широким фенотипи-ческим полиморфизмом: пренатальная гипотрофия, микроцефалия, по-

роки развития лица (анофтальмип, широкие густые брови, гипертелоризм, приплюснутый нос), короткая шея, низкий рост волос, контрактуры коленных суставов. При специальных исследованиях обнаруживаются пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, головного мозга.
Синдром частичной трисомии4д проявляется в виде характерного сим-томокомплекса: микроцефалия, гипертелоризм, микрофтальмия, утолщенная спинка носа, короткая шея, косолапость, пупочная грыжа и др.
Синдром частичной трисомии 10о характерен наличием: микроцефалии, птозом, микрофтальмией, блефарофимозом, расщеплением твердого неба, микрогнатией, короткой шеей, повышенной гибкостью суставов. При специальных исследованиях могут быть обнаружены: атрофия зрительных нервов и катаракта.
Синдром частичной трисомии 11о характерен: пренатальной гипопла-зией, расщеплением твердого неба, спинномозговыми грыжами, гипо-плазией полового члена, пороками сердца и других внутренних органов, выявляемых на секции.
Синдром «кошачьего глаза» относится к редкой патологии, для него характерно наличие пренатальной гипотрофии, микрофтальмии, полидактилии, дисплазии тазобедренных суставов, атрезии заднего прохода, пороков сердца, почек и головного мозга (агенезия мозолистого тела}.
Синдром Вольфа-Хиршхорна (4р-) характерен наличием микроцефалии, экзофтальма, гипертелоризма, «клювовидным» носом, микрогнатией, расщеплением верхней губы и твердого неба, гемангиомами кожи, пороками сердца, почек, желудочно-кишечного тракта и головного мозга.
Синдром 5р- (синдром «кошачьего крика") проявляется пренатальной гипотрофией, микроцефалией, микрогнатией, короткой шеей, гипертело-ризмом, узким "птичьим лицом». У выживших детей грубая задержка психомоторного развития.
Синдром 9р- характеризуется измененной формой черепа, косым разрезом глаз, эпикантусом, плоской переносицей, пороками развития почек и головного мозга,
Синдром 11о включает в свой симптомокомплекс: пренатальную гипотрофию, микроцефалию и малые аномалии развития (эпикант, гипертелоризм, косой разрез глаз, низко расположенные уши).
Синдром 13о (синдром Орбели) характеризуется пренатальной гипотрофией, микроцефалией, микрогнатией, микрофтальмией, гипертелориз-мом, эпикантом, высоким небом, гипоплазией полового члена. На секции находят пороки развития сердца и головного мозга {аринэнцефалия, ги-поплазия мозжечка}.
Синдром частичной моносомии по хромосоме 18р характерен комплексом аномалий: микроцефалией, гипертелоризмом, птозом, эпикантом, короткой шеей, крупными деформированными ушами, расщеплением твердого неба, клинодактилией.
Синдром частичной моносомии по хромосоме У 8д характерен микроцефалией, гипертелоризмом, энофтальмом, высоким небом, атрезией слуховых проходов, «ушами сатира", колобомой радужки, спонтанным нистагмом, "карпьим ртом", расщеплением мягкого неба, гипоспадией, крипторхизмом.
199
Для облегчения дифференциальной диагностики при первом осмотре новорожденного с множественными врожденными пороками могут быть использованы как ориентиры особенности фенотип и ческого портрета, а именно характерное сочетание видимых симптомов. Так, например, сочетание гидроцефа-лии с гипоплазией полового члена (синдром трисомии 9), гидроцефалии с мик-рофтальмией (синдром Патау), гидроцефалии с расщеплением мягкого и твердого неба (синдром триплоидии), «клювовидного" носа с пороками глаз (синдром трисомии 22, синдром Вольфа-Хиршхорна), "уши сатира», «карпьего рта» и атрезии ануса (синдром частичной моносомии 18я), «птичьего» лица и «кошачьего" крика (синдром 5р-} и др. Для новорожденных с хромосомными заболеваниями весьма характерно сочетание таких признаков как пренатальная гипопла-зия и микроцефалия.
7) Пороки развития головного и спинного мозга при врожденных синдромах, наследуемых по аутосомно-рецессивному типу
Синдром Меккеля сопровождается множественными пороками развития. Частота- 1:50000 рождений. Основными клиническими проявлениями служат: затылочная черепно-мозговая грыжа (затылочное энцефалоцеле);
микроцефалия, вплоть до анэнцефалии, гипоплазия мозжечка, гипопла-зия (агенезия) мозолистого тела, аринэнцефалия, реже неразделение конечного мозга на полушария; полидактилия; пороки сердца и крупных сосудов; гипоплазия полового члена у мальчиков, двурогая матка и атрезия влагалища у девочек.
Синдром Ноя-Лаксовой-Повышиловой - множественный врожденный порок развития, включающий аномалии центральной нервной системы (микроцефалия, лиссэнцефалия, гипоплазия мозжечка, агенезия мозолистого тела, неполное развитие структур крыши IV и III желудочков; аринэнцефалия), гипоплазию легких, половых органов (гипоплазия} и ихтиоз. Больные имеют своеобразный внешний вид; маленькая голова со скошенным лбом, гипертелоризм, широкая спинка носа, низко расположенные ушные раковины, резко укороченная шея, деформация верхних конечностей с атрофией мышц, отек подкожной сетчатки.
Синдром Смита -Лемми-Опитца - множественный порок развития, для которого характерны: микроцефалия и пороки головного мозга (гипоплазия лобных долей, гипоплазия мозолистого тела, гидроцефалия, пороки мозжечка и спинного мозга), пороки сердца, синдактилия и гипоспадия. Внешний вид новорожденного своеобразен: короткий нос с вывернутыми ноздрями, эпикант, косоглазие, расщелина неба.
Синдром Цельвегера - врожденный порок развития, сочетающийся со своеобразным внешним видом (одутловатое лицо, высокий выступающий лоб, широкое переносье, гипоплазия надбровных дуг), мышечной гипотонией и затрудненным актом глотания. Пороки головного мозга включают:
полимикрогирию, очаговую или тотальную лиссэнцефалию, аномалии мозолистого тела. Микроскопически удается обнаружить гипоплазию аммо-новых рогов и зубчатой фасции, гипоплазию ретикулярной формации, избыточное накопление липидов в клетках глии, преимущественно в астро-цитах. Наряду с этим могут выявляться пороки сердца (коарктация аорты, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки).
200
Кампомелический синдром (синдром «изогнутых конечностей") характеризуется аномалиями скелета (изогнутые кости голени), лица (западающая спинка носа, гипертелоризм, расщелина неба, микрогения) и поражений внутренних органов. У новорожденных обычно возникает дыхательная недостаточность. Чаще других встречаются пороки головного мозга: арин-энцефалия, гидроцефалия, лиссэнцефалия.
Мозго-глазо-лице-скелетный синдром (или СОР5) характерен прена-тальной гипоплазией, микрофтальмией, пороками мозга (микроцефалия, внутренняя гидроцефалия, атрофия зрительных нервов, агенезия мозолистого тела, гипоплазия верхних теменных извилин, гипокампа, зрительных трактов, хиазмы и микрогирия базилярной поверхности лобных долей). Своеобразность лица состоит в сочетании скошенности лба, крупных ушных раковин, эпиканта, ретро- и микрогении. К аномалиям скелета относят кифоз и сколиоз.
Синдромы, наследуемые по аутосомно-доминантному типу
Синдром Апера характерен наличием краниостеноза и своеобразного типа лица (башенная форма черепа, уплощение орбит, экзофтальм, гипер-телоризм, антимонголоидной разрез глаз, широкий корень носа), синдактилией рук и ног, пороками сердца и крупных сосудов. Пороки головного мозга встречаются часто: внутренняя гидроцефалия, аплазия или гипоплазия мозолистого тела. При микроскопическом исследовании тканей головного мозга обнаруживается стертость послойного строения коры, выпадение нейронов, эктопия клеток коры мозжечка в белое вещество.
Синдромы с неустановленным типом наследования
Синдром Гольденхара характеризуется сочетанием пороков развития глаз, ушей и позвоночника (окулоаурикуловертебральная дисплазия). К наиболее частым поражениям глаз относят эпибульбарный дермоид или менодермо-ид, к поражениям ушей - гипоплазию и деформацию ушных раковин, к поражениям скелета - расщепление 1 шейного позвонка с затылочной костью. Пороки нервной системы могут включать гидроцефалию, являющуюся следствием миеломенингоцеле или стеноза сильвиева водопровода, аринэнцефалию.
Синдром Ланге характерен сочетанием пороков развития головы и лица (маленькая голова, густые сходящиеся на переносье брови, длинные ресницы, небольшой нос с вывернутыми ноздрями, диспластичные ушные раковины, гипертрихоз головы и туловища), головного мозга и почек (гидронефроз). Среди пороков головного мозга могут быть: двусторонняя аплазия оперкулярных отделов лобных долей, отсутствие роландовой борозды, гипоплазия пирамид обонятельного мозга, зрительных нервов, верхних височных извилин, аплазия или гипоплазия мозолистого тела.
Синдром Рубинштейна-Гейби характеризуется сочетанием дисплазии лица и аномалий развития пальцев. Внешний вид детей своеобразен: невысокий лоб, низкий рост волос, широкая спинка носа, клювовидный нос, гипертело-ризм, антимонголоидный разрез глазных щелей, эпикант, высокое небо. Ногтевые фаланги первых пальцев резко расширены и искривлены. Нередко обнаруживается лордоз, кифоз, сколиоз, а также пороки почек (удвоение, гидронефроз и др.). Часто отмечается агенезия мозолистого тела.
201
Факторы, нарушающие внутриутробное развитие | головного и спинного мозга '
Врожденные дефекты головного и спинного мозга, связанные с тератогенными воздействиями
Тератология изучает аномальное развитие плода и стремится выяснить причины и механизмы патологического развития. В качестве тератогена может выступать вещество или физический агент, нарушающий структурное или функциональное развитие. При этом тератоген действует однократно или же в течение всего внутриутробного периода и приводит к врожденным дефектам (23,24,25,26,27,28). Среди факторов, принимающих участие в тератогенезе человека, выделяют пять групп:
Первая группа. Медикаментозные средства, используемые во время беременности: талидомид, андрогенные гормоны (особенно производные 19-норстероидов), тетрациклин, аминоптерин, диэтилстильбестрол, изотре-тион и др. (24).
Вторая группа. Метаболические дисфункции у беременных женщин: сахарный диабет, недостаточность йода, гиперфенилаланинемия, голодание.
Третья группа. Физические факторы окружающей среды: иррадиация, полихлорин би фенилы, метил меркурий.
Четвертая группа. Вещества, добровольно принимаемые или вдыхаемые внутрь: курение сигарет, алкоголь, наркотики.
Пятая группа. Материнские инфекции: сифилис, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, вирус иммунодефицита человека (см. Главу б).
Согласно статистическим данным приблизительно 1 из 400 живорожденных детей имеют уродства, обусловленные тератогенными веществами. Более того, считают, чтотератогены могут быть причиной приблизительно 10% всех врожденных дефектов ("ВИМ аеТес!»). При систематике врожденных нарушений развития большое значение придается месту и времени повреждения, а также характеру вредного воздействия. Место повреждения может быть различным, т.к. существует иерархия построения организма в процессе эмбриогенеза. В качестве нарушений на клеточном уровне могут быть хромосомные дефекты - геномные и хромосомные мутации. Субклеточные нарушения находятся в молекулярно-биологической сфере. При этом основную роль играют точечные мутации, приводящие к генным болезням. Время повреждения может быть различным: в прогенезе, бластогенезе, эмбриогенезе или фе-тогенезе(29).
В настоящее время общепризнанными являются шесть принципов тератологии, предложенные Вильсоном (24), для объяснения действия структурных или функциональных тератогенов.
Первый принцип тератологии состоит в том, что чувствительность к те-ратогену зависит от генотипа и взаимодействия между генотипом и факторами окружающей среды. Тератогенная дифференциация основывается на генетической чувствительности и может быть результатом полигенного или моногенного наследования. Генетическая вариабельность кдей-ствию потенциальных тератогенных агентов проявляется в том, что плод с
202
низким уровнем фермента эпоксид- гидролазы бывает более склонен к манифестации фетального синдрома, чем обладающий более высоким уровнем активности фермента. На этой основе становится понятным, почему при одних и тех же вредных воздействиях на беременных женщин не у всех наступают тератогенные дефекты плода.
Второй принцип тератологии состоит в том, что степень чувствительности к тератогену обусловлена стадией внутриутробного развития, т.е. временной незащищенностью эмбриона и плода. В течение первых 2-х недель жизни эмбрион относительно резистентен к тератогенным повреждениям. Возникающие большие повреждения ведут к его гибели, выжившие эмбрионы обычно в последующем манифестируют органно-неспецифические аномалии. В периоде 28 недель развития, когда идет бурный органогенез, чувствительность к тератогенам максимальна (!). В случае тератогенного воздействия на следующие этапы развития нарушается только процесс роста эмбриона или же размер тех или иных органов.
Третий принцип тератологии состоит в том, что тератогенные агенты имеют специфические механизмы действия на развивающиеся клетки и ткани. Тератоген может действовать благодаря генной мутации, хромосомной поломке, энзимным нарушениям и приводить к гибели клетки, уменьшению клеточного деления и аномалиям внутриклеточной активности, возникновению диспропорций клеточной миграции и пр. Четвертый принцип тератологии состоите том, что финалом ненормального развития (Рис.3.1-12) может быть смерть, уродства, задержка роста и функциональные расстройства. Степень выраженности тератогенной манифестации зависит от стадии эмбриогенеза, на которой происходит воздействие тератогена (см. Главу 1).
Пятый принцип тератологии состоит в том, что тератогены окружающей среды оказывают разное влияние на развивающуюся ткань, тератогенный эффект зависит от природы агента. Некоторые из них бывают более тера-тогенны, чем другие.
Шестой принцип тератологии свидетельствуете значимости дозы тератогена, степень тяжести аномалий развития возрастает с увеличением дозы. Малая доза может оказать незначительный эффект или его отсутствие. Средняя доза может вести к органоспецифическим повреждениям и уродствам. И, наконец, высокая доза способствует летальному исходу. Среди тератогенов, обладающих достоверным повреждающим воздействием на эмбрион и плод выделяют следующие:
- Ионизирующая радиация. Известно, что доза радиации более 50 раз представляет значительный риск для плода. При облучении в сроки менее 2-х недель гестации действует принцип «все или ничего»: смерть (спонтанный выкидыш) или нормальный плод. При радиационном воздействии на 218 неделях гестации могут возникать задержки внутриутробного развития и последующая умственная отсталость, сопровождающаяся микроцефалией, микрофтальмией и катарактой. При облучении беременной после 18 недели гестации у плода возможно возникновение состояния, похожего на радиационную болезнь взрослых (потеря волос, гипоплазия костного мозга, кожные изменения и др.).
203

Рис. 3.1-12. Возможные исходы беременности (по ТисЬтапп-Оир1еэ!5, 1973)
Лекарственные средства. Считается, что 4090% беременных женщин принимают различные лекарственные средства, особенно на ранних сроках беременности, о которой они еще и не подозревают. Частота врожденных дефектов, связанных с приемом медикаментов беременными женщинам и, составляет приблизительно 1%. При приеме лекарств беременными плод рассматривается как реципиент. Не возникает сомнений, что использование лекарственных средств во время беременности всегда представляет потенциальную угрозу для плода. Специально проведенные исследования показали, что большинство лекарственных веществ проходит через клеточные мембраны и пассивно транспортируется через плаценту к плоду. При длительном медикаментозном лечении возможна кумулляция лекарственных веществ в тканях плода. В ряде случаев медикаменты, применяемые во время беременности, действуют как тератогены, в других случаях они вызывают токсический эффект и приводят к незрелости, задержке внутриутробного развития и изменениям плода и новорожденного (синдром отмены). Критическую доминанту для возникновения тератогенного эффекта формирует ряд признаков, К ним относятся: специфичность лекарства, его доза, характер применения, продолжительность лечения и генотип матери. Трудность контроля за этими параметрами у человека очень велика и практически невозможна, поэтому определить тератогенность медикаментозного средства не реально. Только накопление клинических наблюдений позволяет вычленить лекарства с возможным тератогенным эффектом. Такого рода исследования становятся реальными лишь в эксперименте на животных. Хотя и в этих случаях существует только 55-
процентная корреляция между тератогенностью у животных и человека. Тем не менее тератогенность ряда лекарственных средств считается доказанной. К ним относят:
Талидомид и связанный с ним талидомидный синдром (фокомелия, ге-мангиомы на коже лица, аномалии наружного уха, атрезия пищевода, аномалии сердца и почек);
Антинеопластические средства (метотрексат, бисульфан,хлорамбуцил, циклофосфамид);
Антиконвульсанты (фенитоин, барбитураты, триметадион, вальпроико-вая кислота);
Антимикробные препараты (сульфонамиды, аминогликозиды, антитубу-ляры, антипаразитарные средства);
Антидепрессанты (диазепам, хлордиазепоксид, фенотиазин, фенитоин);
Гормональные препараты (диэтилстильбестрол и др.);
Витаминные препараты (изомер витамина А- изотретион) и др.;
Антибиотики (тетрациклин, стрептомицин, новобиоцин, эритромицин, це-фалоспорины);
Инфекционные тератогены (см. Главу б). К ним относят: краснуху, оспу, токсоплаэмоз, герпес-вирусную инфекцию и др.
Добровольно принимаемые средства (алкоголь, табак, кокаин, марихуана, героин и др.).
Статистика свидетельствует о том, что злоупотребление алкоголем среди населения происходит во все возрастающих пропорциях. К сожалению, это касается и женщин репродуктивного возраста. С этим связано появление алкогольного синдрома у новорожденных. Он проявляется в пре- и постнатальной задержке роста и развития, в кардиоваскулярных расстройствах, в краниофациаль-ных аномалиях и пороках развития конечностей. Частота этого синдрома колеблется в широких пределах: от 1:300 до 1:2000 новорожденных и обнаруживается у 3040% детей, рожденных женщинами-алкоголичками.
Табакокурение у женщин ассоциируется с низкой массой тела новорожденных детей.
Героин и др. наркотики бывают причиной ЗВУР и синдрома отмены наркотиков (возбудимость, тремор конечностей, мышечная гипертония, рвота, резкий крик, респираторные расстройства, диарея, температура и судороги).
Влияние материнских болезней на плод и новорожденного
В процессе сбора акушерского анамнеза большое значение приобретают сведения о состоянии здоровья беременных женщин. Хроническая патология откладывает свой отпечаток не только на течение беременности и родов, но и на внутриутробное развитие плода и состояние новорожденного. Обращает на себя внимание, что помимо неспецифических осложнений, таких как задержка внутриутробного развития (ЗВУР), при ряде патологических состояний беременных у новорожденных обнаруживаются характерные (специфические) признаки. Их выявление может быть использовано для диагностики латентно протекающей
205
патологии у матерей. Например, макросомия плода свойственна для преддиа-бета и диабета беременных; неонатальный гипотиреоз-для эндемического зоба у матери; тромбоцитопения и склонность к кровотечениям у новорожденных -для идиопатической тромбопении у беременных; неонатальная миастения - для миастении гравис матерей и др. Аналогичные ситуации возникают и при наличии инфекционной патологии у беременных женщин - ТОРСН-инфекции, сифилис, туберкулез и др. (30).
При беременностях, осложненных экстрагенитальной патологией, часто из-за нарушений маточно-плацентарного кровобращения возникают гипоксичес-ки-ишемическая энцефалопатия новорожденных (см. Главу 4).
Критические фазы развития эмбриона и плода
В механизмах возникновения ВПР помимо действия тех или иных факторов большое значение принадлежит времен и их действия на эмбрион и плод. В антенатальном периоде выделяют так называемые критические периоды, во время которых развивающийся зародыш особенно чувствителен (Рис. 3.1-13) к воздействию различных вредных факторов и в связи с этим чрезвычайно раним: период имплантации оплодотворенной яйцеклетки (конец 1-ой -начало 2-й недели после оплодотворения) и плацентации, эмбриональный (48 недели) и фетальный (с 9 недели) периоды. В зависимости от срока возникновения ВПР условно выделяют несколько их типов: гаметопатии, бластопатии, эмбри-опатии и фетопатии.
Кгамегопатиям относят патологию внутриутробного развития, связанную с изменениями наследственного материала в процессе закладки и развития половых клеток родителей (гаметогенез), либо вовремя оплодотворений и первых стадий дробления оплодотворенной яйцеклетки (зиготы). Изменения наследственных структур клетки могут приводить к гибели (летальные мутации) зародыша, самопроизвольному аборту, мертворожден и ю, грубым порокам развития, различным наследственным болезням, в том числе и к хромосомным заболеваниям, и ферментопатиям.
Другим типом ВПР является бластопагия - патология зародыша, возникающая под влиянием различных вредных факторов в период интенсивного дробления оплодотворенной яйцеклетки (с 4-го до 15-го дня после оплодотворения). Они могут проявляться эктопической имплантацией зародыша (внематочная беременность), нарушением формирования плаценты (первичная плацентарная недостаточность), возникновением грубых ВПР плода (несовместимых или совместимых с жизнью), например, циклопией, сирингомиелией и пр. Однако к счастью, большинство возникающих бластопатии служат причиной самопроизвольных абортов.
К эмбриопатиям относят патологию зародыша, обусловленную действием вредных агентов в периоде 16-го дня после оплодотворения до конца 8-оЙ недели внутриутробного развития. Бурно протекающий органогенез может быть извращен при действии различных вредных факторов (гипоксия, гормональные нарушения, вирусы, радиация, алкоголь, лекарственные средства и пр.). При этом возможно образование ВПР, гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды.
206

в течение внутриутробной х

мной ранимости эмбриона и плода 1знк (по Моог, 1988)
Проблема ВПР в последнее 20-летие интенсивно разрабатывалась. Это касалось новых технологий в диагностике заболеваний этой группы, в выделении новых нозологических форм, хромосомных синдромов и пр. (Б.Н.Клосовс-кий, А.П.Дыбан, П.Г.Светлов, МагИп С.Р., Ро1ап( Р.Е., МсКизюК У.А,,СаПег Р., С|-оте1-.,Цт11епе]си.\/\/., ОеОгопспуН. и мн.др.). Если обратиться к рис. 3.1-13, то станет очевидно, насколько вариабельны исходы беременностей и родов при воздействии вредных факторов на разные этапы эмбриогенеза (6).
Известно, что репродуктивные потери на разных сроках беременности чрезвычайно велики и в среднем составляют от 14 до 22% (7,8). Особенно большие потери происходят в первые 2 недели с момента зачатия. Они могут достигать 75% и объясняются патологией оплодотворения и несовершенной имплантацией. На 36 неделях эти потери значительно меньше, но все же составляют не менее 10% (резорбция, микроаборты). К этому добавляются потери в перинатальном периоде (28-я неделя гестации - 7 день постнатальной жизни). Перинатальная смертность включает мертворожденных и детей, погибших в раннем неонатальном периоде. Из общей неонатальной смертности выделяют раннюю неонатальную потому, что она почти всегда (!) обусловлена пренаталь-
ными причинами. К репродуктивным потерям можно было бы относить и рождение дефектных детей, расценивая их как явную неудачу - несовершенную репродукцию. Следовательно, если исходить из общего числа зачатий и теоретически возможной репродукции, то станет очевидным, насколько велики потери на разных ее этапах.
При анализе этих данных обращает на себя внимание значимость генетических факторов. Прежде всего это относится к первичной и преждевременной яичниковой и изолированной гонадотропной недостаточности, синдрому истощения яичников и синдрому поликистозных яичников. В целом у этих женщин геномные аномалии составляют 20%, хромосомные - 6%, а генные мутации достигают 58%. Существует достоверное увеличение структурного гетерохрома-тинапри всех нарушениях репродукции (10).
Особенно крупные потери в первые недели и месяцы внутриутробной жизни обусловлены наличием так называемых легальных мутаций. Почти все потери до конца 2-й недели после оплодотворения и 75% потерь до конца 4-й недели связаны с хромосомными аберрациями. Среди плодов, погибающих в более поздние сроки (до завершения стадии эмбриогенеза), 35% имеют врожденные пороки развития. Число выживших новорожденных с хромосомной патологией или врожденными пороками развития значительно меньше (6%).
фетопатии- повреждения плода, возникающие при воздействии вредных факторов с 9 недели внутриутробного периода и до родов. В связи с тем. что в фетальном периоде преобладают процессы роста и дифференцировки тканей при многих фетопатиях вне зависимости от вызвавших их причин, отмечаются низкие показатели массы и длины тела новорожденного, задержка дифференциации тканей ЦНС, легких, почек, органов кроветворения и др. (незрелость органов). Ранние фетопатии, формирующиеся с 9 по 2829 недели беременности, могут проявляться такими дефектами развития мозга как микроцефалия, микрогирия, порэнцефалия и др. Поздние фетопатии (после 28 29 недель беременности) характеризуются преобладанием признака незрелости тканей и органов. Хорошо известно, что на ранних стадиях эмбриогенеза (48 недели) существует пик ранимости, благодаря чему могут возникать БАР. Так, из слоя эктодермы организуется нервная система, органы чувств (зрение, слух, обоняние) а также кожа. Из мезодермы строится ске-летно-мышечная и урогенитальная системы, адреналовые железы. Из эндодермы образуется эпителий дыхательного и желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, а также железы внутренней секреции (щитовидная, пара-щитовидная, поджелудочная железы, тимус, миндалины и печень). С 9 недели эмбриональной жизни (фетальный период) начинается клеточная гиперплазия (увеличение количества клеток). Позднее происходит не только увеличение числа клеток, но и их размеров (комбинированная клеточная гиперплазия и гипотрофия). В связи с этим БАР могут быть результатом повреждения в эмбриональном и реже - в фетальном периоде.
Следует также иметь в виду, что каждая органная система развития имеет свои временные пики: сердечно-сосудистая 181922 дни, респираторная - 2226 дни, центральная нервная система - 1821 дни. В связи с этим сроки возникновения врожденных дефектов для каждой системы индивидуализированы.
Как следует из рис. 3.1-13 в первые две недели развития зародыш нечувствителен к терзтогенам. Повреждающее вещество приводит к гибели всех или
большей части клеток, в результате наступает смерть эмбриона (пренаталычая смерть). Если же возникающие повреждения совместимы с жизнью эмбриона и плода, то рождается ребенок с большими морфологическими аномалиями или же с функциональными дефектами (8).
В то же время известно, что возникновение тех или иных дефектов развития у новорожденных зависит не столько от природы повреждающего агента, сколько от времени его действия. На этой основе предлагается календарь пороков развития. Например, при лечении талидомидом на 35 день гестации у плода возникают пороки развития ушной раковины, на 4345 дни - пороки развития конечностей (фокомелип). Аналогичные календари разработаны для краснуш-ной эмбриопатии и др. заболеваний. Наряду с этим, по характеру выявляемых аномалий, становится возможным предположить ориентировочные сроки их возникновения. Так, анэнцефалия или энцефалоцеле возникают при воздействии тератогена на 2328 дни, аномалии базальных ганглиев - на 3042 дни, а патология мозолистого тела - на 5-м месяце внутриутробной жизни.
Критические фазы развития центральной нервной системы и болезни ЦНС
Развивающийся мозг эмбриона и плода имеет свои критические периоды, когда он обладает повышенной чувствительностью к действию вредных факторов и в связи с этим повышенной ранимостью (12, 23). По характеру обнаруживаемой патологии у новорожденного ребенка можно предположить ориентировочные сроки повреждения. Наиболее важными критическими периодами являются:
Дорзальная индукция (первичная нейруляция и формирование каудаль-ного конца нервной трубки), временной пик которой приходится на 34 недели гестации.
Вентральная индукция, временной пик которой приходится на 56 недели гестации.
Нейрональная пролиферация, временной пик которой приходится на 24 месяцы гестации.
Миграция, временной пик которой приходится на 35 месяцы гестации.
Организация с временным пиком б месяц гестации - 1 год постнаталь-ной жизни.
Миелинизация - с временным пиком - от рождения и в течение первого года жизни.
1) Болезни первичной нейруляции - дефекты формирования нервной трубки
Вредные воздействия, возникающие в этой фазе развития головного мозга, нарушают процесс закрытия нервной трубки и приводят к сочетанным порокам головного мозга, шейного отдела позвоночника, менингеальных сосудов и кожи. При этом формируются грубые пороки развития, часто несовмес-
тимые с жизнью. К ним относятся: полный краниорахишизис, анэнцефалия, ми-елошизис, энцефалоцеле, миеломенингоцеле, синдром Арнольда-Киари.
2) Болезни вентральной индукции
С временным пиком уязвимости 56 недели гестации эти болезни наступают в результате значительного нарушения хода развития хорды, прехор-дальной мезодермы, костей лицевого черепа и переднего мозга. При этом в патологический процесс вовлекается прозенцефалон (парные оптические пузырьки, обонятельные луковицы и тракты), телэнцефалон (церебральные ге-мисферы, боковые желудочки, базальные ганглии), диэнцефалон (таламус и гипоталамус), К болезням вентральной индукции относят: голопрозэнцефа-лию, голотелэнцефалию, фациотелэнцефалические уродства (ателэнцефали-чески-апрозэнцефалическую микроцефалию), разнообразные уродства лица и переднего мозга,
Во втором триместре внутриутробной жизни продолжается усиленный рост идифференцировка всех областей головного мозга - стадия нейрональной пролиферации и клеточной миграции (временной пик приходится на 24 месяц гестации). В связи с этим повреждающие факторы, действующие на этом этапе плодового развития, приводят к целому ряду заболеваний,
3) Болезни нейрональной пролиферации
К болезням нейрональной пролиферации относится целый ряд врожденных синдромов, сопровождающихся истинной микроцефалией или же макроцефалией. Среди этой большой группы выделяют:
Семейную изолированную макроэнцефалию (аутосомно-доминантную и аутосом но-рецессивную);
Спорадическую изолированную макроэнцефалию;
Церебральный гигантизм;
Синдром Видемана-Беквита;
Ахондроплазию;
Нейрокожные синдромы:
синдром РПеу-5гт01'а,
лимфангиоматоз,
асимметричная гипертрофия, (синдром К1|'рре1-Тгепаипау-\Л/еЬег),
асимметричная гипертрофия с телеангиэктатическими нарушениями, пламенеющим невусом лица,
нейрофиброматоз,
одностороннюю макроэнцефалию,
Туберозный склероз;
Болезнь Штурге-Вебера (не сопровождается макроцефалией).
Истинная микроцефалия относится к наследственным формам заболевания и представляет собой чрезвычайно гетерогенную группу, в со-
210
став которой входят патологические состояния, обусловленные аутосом-но-рецессивными генами и полигенным комплексом. Частота истинной микроцефалии колеблется в широких пределах-от 1:25 000 до 1'.50 000. Эта нозологическая форма обычно не сопровождается неврологическими расстройствами, основным симптомом является умственная отсталость. Для детей характерно уменьшение размеров черепа (и соответственно массы и размеров головного мозга), уплощение лба, увеличенный размер ушных раковин и сходящееся косоглазие. Кардинальным и наиболее постоянным признаком считается неправильное формирование больших полушарий при относительно нормальном строении стволовых структур и мозжечка. В связи с этим мозжечок оказывается неприкрытым затылочными долями больших полушарий. Нередко эта аномалия сочетается с микро- и полигирией, с уменьшенным размером лобных и затылочных долей. В то же время могут обнаруживаться и другие пороки развития мозга: отсутствие мозолистого тела, порэнцефа-лия, расширение вентрикулярных пространств и др. На фоне уменьшения белого вещества особенно отчетливо обнаруживается утолщение коры и увеличенные размеры базальных ганглиев. Этиология неясна, нередко микроцефалию связывают с тератогенными воздействиями (внутриутробные инфекции и пр.). Микроцефалия является частым спутником хромосомных заболеваний, врожденных синдромов и наследственных заболеваний ЦНС.
- Семейная, изолированная макроцефалия встречается среди членов одной семьи при отсутствии каких-либо неврологических расстройств. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Увеличенный размер головы обнаруживается у ребенка сразу же при рождении. При аутосом-но-рецессивной форме наследования макроцефалия может сопровождаться задержкой умственного развития в постнатальном периоде. Иногда макроцефалия отмечается при синдроме Клайнефельтера.
- Истинная макроцефалия встречается крайне редко, значительно чаще она является спутником целого ряда прогрессирующих заболеваний нервной системы, особенно болезней накопления (мукополисахаридов, липидозов и пр.). Масса мозга у таких детей бывает увеличенной в 1,5 2 раза за счет накопления в нем мукополисахаридов, липидов и др. веществ. При морфологическом исследовании могут обнаруживаться заметные изменения в расположении извилин конечного мозга, цитоар-хитектоники его коры, гетеротопии клеток коры в белое вещество. Иногда могут выявляться дефекты ликворной системы головного мозга (силь-виева водопровода, отверстий IV желудочка, субарахноидальных пространств).
- Церебральный гигантизм (синдром Сотоса) - врожденное заболевание, при котором масса тела новорожденного не уменьшена, а. наоборот, увеличена. Клиническая картина складывается из ряда довольно своеобразных симптомов: макросомии (масса тела при рождении 4500 г и более, длина тела 55 см и более), мегалоцефалия, долихоцефалия с увеличенным и выступающим вперед лбом, высокое небо, гипертело-ризм, прогнатизм и акромегалия. Кисти рук и стопы новорожденного настолько велики, что сразу же обращают на себя внимание. В последу-
ющем развитие ребенка протекает с задержкой, появляются неврологические симптомы (атаксия, судороги). При специальных исследованиях может быть обнаружено расширение желудочковой системы головного мозга без признаков активной гидроцефалии, Генез синдрома неясен (32),
Синдром Видемана-беквит встречается с частотой 1:12000 новорожденных и характеризуется наличием трех основных симптомов: гигантизма, макроглоссии и пупочной грыжи. Общий гигантизм менее постоянен, чаще речь идет об увеличении одной половины тела. Макроглос-сия настолько выражена, что язык новорожденного не помещается во рту, рот открыт, и лицо ребенка напоминает лицо больных гипотирео-зом- Пупочная грыжа достигает больших размеров. Наряду с этим у детей может обнаруживаться гепатоспленомегалия, врожденные пороки сердца и др. Следует иметь в виду, что существующая у детей гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы может приводить к гилеринсулинизму и возникновению коматозных состояний во время гипогликемических приступов.
Ахондроплазия (хондродистрофия)
Диагностируется обычно сразу же при рождении ребенка за счет обнаружения диспропорционального телосложения (большая голова, длинное туловище и короткие конечности), а также типичного дисморфизма лица. Макроцефалия обычно не сопровождается развитием неврологической симптоматики. Возможно возникновение прогрессирующей гидроцефалии за счет укорочения основания черепа и сдавления сильвиева водопровода или частичной обструкции цистерн. При последующем постнатальном развитии интеллект может быть сохранен; обнаруживаются грубые изменения трубчатых костей, особенно в эпиметафизарных зонах. Эпифизарные концы бокаловидны, расширены, зоны росткового хряща сужены, кортикальный слой утолщен. В основе заболевания лежат нарушения эхондрального роста костей хонд-робластического происхождения. Дифференциальный диагноз следует проводить с мукополисахаридозами. Популяцмонная частота заболевания 1:10 000, тип наследования двоякий: аутосомно-доминантный или аутосомно-ре-цессивный-
Нейрокожные синдромы
Несколько нейрокожных синдромов ассоциируются с очевидными нарушениями клеточной пролиферации ЦНС, а иногда и с макроцефалией. К ним относятся:
Гемангиомагоз множественный, макроцефалия, псеадопапиле-
дема (синдром Райли-Смитта). У новорожденных детей обнаруживается увеличенный размер черепа без признаков внутричерепной ги-пертензии и какой-либо неврологической симптоматики. На глазном дне находят отек соска зрительного нерва (псевдопапиледема), С рождения или спустя 13 года на коже и в подкожной клетчатке появляются гемангиомы. Тип наследования аутосомно-доминантный. Дифференциальный диагноз следует проводить с: болезнью Гиппеля-Линдау,
болезнью Штурге-Вебера, болезнью Луи-Бар, нейрофиброматозом Реклингаузена.
Туберозный склероз (болезнь Бурневилп-Грингля) встречается относительно редко - популяционная частота около 1: 50 000 новорожденных. В периоде новорожденное™ клиническая картина ограничивается увеличенным размером черепа и наличием депигментированных пятен на коже. Иногда макроцефалия сочетается с внутричерепной гипертензией. Судороги, умственная отсталость, эндокринные расстройства, кожные изменения, кальцификаты в области базальных ганглиев появляются позже: на 1 6 годах постнатальной жизни.
Синдром Штурге-Вебера встречается с частотой 1:100 000 новорожденных и характеризуется достаточно специфичной клинической симптоматикой; триадой симптомов: ангиома кожи, поражение глаз и неврологические расстройства. О наличии этого заболевания прежде всего может свидетельствовать обнаружение больших пятен сине-красного цвета, получивших название "пламенеющих невусов". Они могут также обнаруживаться на туловище, в ротовой полости, в носоглотке. В головном мозге ангиоматоз выявляется в мягкой мозговой оболочке, преимущественно в затылочной и за-тылочно-теменной области. Ангиоматозная ткань содержит расширенные вены. Серое и белое вещество вокруг ангиоматозного разрастания подвергается дегенерации и склерозу с последующим отложением кальция. На этой основе возникает второй характерный для этого синдрома симптом - судороги. Глаза в патологический процесс вовлекаются также за счет ангиома-тоза сосудистой оболочки глаза. Таким образом, к 6 месяцам жизни может обнаруживаться классическая триада симптомов. Судороги у грудных детей носят тонический и односторонний характер. Очень рано проявляются парезы и параличи, признаки внутричерепной гипертензии.
Односторонняя макроэнцефалия или частичная макроэнцефалия выражается в увеличении только одного полушария головного мозга. Асимметрия черепа, выявляемая с момента рождения, сопровождается в клинической картине судорожными состояниями. При морфологических исследованиях обнаруживают измененные извилины мозга, необычайно толстую кору мозга и аномальные нейроны. Продолжительность жизни снижена, т.к. летальный исход часто наступает при присоединении инфекционных осложнений. Истинный генез заболевания неизвестен.
Диагностика в периоде новорожденности болезней, обусловленных нарушениями нейрональной пролиферации, в значительной мере облегчается наличием в клинической картине таких бесспорных симптомов как макроцефалия, макросомия и диспропорциональность телосложения. Это сразу же позволяет резко отграничить группу возможных нозологических форм. Диагноз заболевания облегчается при характерном сочетании нескольких симптомов. Так, например, при синдроме Сотоса симптомокомплекс приобретает специфические черты за счет сочетания макросомии, мегалоцефалии и увеличенного размера кистей рук и стоп. При хондродистрофии диагностическая задача облегчается сочетанием диспропорционального телосложения и макроцефалии. Основные диагностические трудности наступают в тех случаях, когда в периоде новорожденности обнаруживается только один симптом - макроцефалия, другие же симптомы появляются значительно позже.
4) Болезни клеточной миграции
Нейроналычая миграция состоит в том, что миллионы нервных клеток из зародышевого слоя, многократно делясь, двигаются из вентрикулярных и суб-вентрикулярных зон в те зоны мозга, где им предназначено быть. Временной пик этого процесса - 35 месяцы гестации. Наиболее интенсивно он протекает в больших полушариях мозга и в мозжечке.
Нарушения нейрональной миграции приводят к тяжелым изменениям структуры и функции ЦНС: агирии, пахигирии, полимикрогирии, нейрональной гетеротопии, агенезии мозолистого тела (см. Главу 1).
Таблица 3.1-1 Принципы дифференциальной диагностики болезней миграции
Болезни

Сроки манифестации

Первые клинические симптомы

Диагностические ' критерии


1. Шизэнцефалия (пороки коры)

Период новорож-денности

Спастический паралич, тяжелые судороги, внешние пороки развития

Патоморфологи-ческие исследования - грубые кортикальные уродства


2. Лиссэнцефалия (агирия)

Период новорож-денности

Микроцефалия, гипотония, тяжелые судорожные состояния, множественные уродства

Патоморфологи-
ния-агирия, изменения цитоархитек-тоники коры


3,Пахигирия (макрогирия)

Период новорож-денности

Гипотония, судороги, сочетание с пороками развития

Патоморфологи-ческие находки: утолщение извилин, атрофия белого вещества, гете-
клеток


4. Полимикрогирия

Период новорож-денности

Выраженная гипотония, судороги, сочетание с пороками развития

Нередко обнаруживается при хромосомных заболеваниях, тератогенных воздействиях, сочетается с другими пороками развития мозга.


5. Нейрональная гатеротопия

Период новорож-денности

Миотония,сочетание с множественными пороками развития, с дистрофией Дюшена

Патоморфологи-ческие находки


6. Агенезия мозолистого тела

Иногда период но-ворожденности, чаще 12 год жизни

Судороги,сочетание с множественными пороками развития

Изолированная агенезия при ней-росонографии или в сочетании с хромосомными болезнями.



Таким образом, болезни, связанные с нарушениями процесса миграции, определены грубыми пороками развития головного мозга. Для клинициста очень важно то, что они часто сочетаются с внешними нередко множественными уродствами, Клинические проявления врожденных дефектов довольно типичны: двигательные расстройства в сочетании с тяжелыми судорожными состояниями. Характер мозговых дефектов становится очевидным при нейросонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или же при аутопсии.
5) Болезни организации
Временной пик процессов организации приходится на период после 6 месяцев внутриутробной жизни и продолжается до нескольких лет постнатального развития. К этому времени большинство мозговых структур сформировано, и происходят более тонкие процессы. Наряду с быстрым ростом всех частей мозга, усложнением и углублением извилин и борозд полушарий, происходит клеточная дифференцировка в коре и появление первых признаков миелинизации. Особенно быстро растут и претерпевают сложные изменения те части мозга, которые выполняют жизненноважные функции. От продолговатого мозга созревание идет через ганглии ствола и средний мозг к большим полушариям. Самыми большими событиями, происходящими на этом этапе являются: принятие правильной позиции, ориентации кортикальных нейронов, разветвление денд-ритов и аксонов, установление синаптических контактов, гибель клеток и избирательная элиминация нейрональных процессов, глиальная пролиферация и дифференциация.
Таким образом, становится очевидным, что вредные воздействия на этой фазе развития мозга, уже не могут приводить к его грубым порокам и повышенной летальности новорожденных. У внешне нормальных детей могут быть такие нарушения ультраструктур мозговых тканей (особенно дендритные аномалии), которые служат основой для задержки психофизического развития, умственной отсталости с изменениями на ЭЭГ и манифестации миоклонических судорог.
Умственная недостаточность, так характерная для детей с синдромом Да-уна, также связывается с аномалиями развития дендритов и аксонов. Кроме того, на этой основе возникают также ассоциативные нарушения, обнаруживаемые при многих врожденных и наследственных заболеваниях (краснушная эмбрио-патия, синдром Рубинштейна-Тейби, синдром трисомии 1315). Так, например, при краснушной эмбриопатии находят гетеротопию нейронов (т.е. результат дефекта клеточной миграции) и значительную задержку миелинизации. У больных с фенилкетонурией (ФКУ) и с синдромом Рубинштейна-Тейби - схожие нарушения миелинизации, сочетающиеся с цитоархитектоническими изменениями в коре головного мозга. Более того, нарушения в процессе организации могут создавать условия для повышенной чувствительности мозга к действию ряда факторов (и прежде всего к гипоксии) и к возникновению перинатальных инсультов головного мозга новорожденных.
6) Болезни миелинизации
Большое значение в осуществлении нормальных функций нервной системы имеет процесс миелинизации. Он заключается в том, что миелин (высоко специализированная мембрана) окружает аксоны. Временной период течения
215
миелиниэации весьма продолжительный, он начинается во втором триместре внутриутробной жизни и продолжается стечение постиатального периода. Сам процесс миелиниэации протекает неравномерно в различных отделах ЦНС. Только тогда, когда этот процесс уже заканчивается, можно говорить о возможности нормального функционирования афферентных (чувствительных) и эфферентных (двигательных) проводящих путей, которые связывают центральную и периферическую нервную систему, составляя ее единое анатомо-физи-ологическое целое. Процесс миелинизации, начинающийся в проводящих путях еще внутриутробно, у новорожденных в значительной мере уже выражен в большей части путей и связанных с ними центральных образований, расположенных на различных уровнях спинного и продолговатого мозга, а также во всей системе подкорковых узлов. Позже происходит миелинизация в теменно-ви-сочных, а затем в лобных областях, еще позже заканчивается миелинизация пирамидной системы. Миелинизация нарушается при многих врожденных и наследственных заболеваниях. При этом в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, судороги и умственная отсталость. В качестве примера может быть приведено такое заболевание как гипоплазия белого вещества головного мозга.
Гипоплазия белого вещества головного мозга была впервые выявлена у детей со спастической квадриплегией, диагностированной в периоде но-ворожденности и без динамики сохранившейся в последующие годы жизни. При этом заболевании тяжелые неврологические изменения не представляется возможным связать ни с патологией беременности и родов, ни с действием каких-либо других факторов. Обнаруживаемая гипоплазия белого вещества носит изолированный характер, в патологический процесс не вовлекаются ни нейроны, ни глиальные клетки, не выявляется каких-либо других признаков деструктивного процесса. Лишь биохимические исследования позволяют обнаруживать определенные нарушения в формообразовании миелина.
Амино- и органические ацидопатии
Нарушение миелинизации обнаруживается при тяжелых аминоацидопати-ях, т.е. при болезни мочи с запахом кленового сиропа, фенилкетонурии, гомо-цистинурии и некетоти ческой гиперглицинемии, а также при органических аци-допатиях (кетотической гиперглицинемии). В качестве ранних изменений указывают на вакуолизацию миелина, которая затем переходит в его дефицит. Микроскопически это очень напоминает дефицит миелинообразования у мутантных мышей. Механизм нарушения миелинизации при аминоацидопатияхдосихпор неясен, его пытаются объяснить нарушениями в синтезе белков миелина.
Дефекты миелинизации находят при многих врожденных синдромах (крас-нушная эмбриопатия, синдром Рубинштейна-Тейби и др.).
Дегенеративные заболевания развивающейся нервной системы с манифестацией в периоде новорожденности
К этой группе заболеваний относятся тяжелые патологические состояния, обусловленные первичным поражением серого и белого вещества головного мозга (33,34,35,36),
1) Болезни, связанные с первичным поражением серого вещества головного мозга
СМ-1 -ганглиозидоз - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловлено дефицитом энзима бета галактоз и дазы и накоплением в нейронах СМ-1-ганглиозида. Манифестация неврологических расстройств происходит в первые недели жизни и клинически выражается в нарушениях акта сосания и глотания, в мышечной гипотонии, в обнаружении «вишневой косточки" на глазном дне, в гепатомегалии. Смерть наступает на 1 -м году жизни. Диагноз основывается на определении в лейкоцитах крови или же в фибробластах дефекта бетагалактозидазы-
ОМ-2-ганглиозидоз или болезнь Тея-Сакса - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловлено энзимным дефектом гексоза-минидазы А и накоплением ганглиозидов в нервной ткани. Манифестация болезни возможна в первые недели жизни. К начальным симптомам относят гипер-акузию, гипервозбудимость и кожную гиперчувствительность. В последующем присоединяются миоклонические судороги, двигательные нарушения, слепота, появление "вишневой косточки» на глазном дне. Смерть наступает на 23 годах жизни. Диагноз устанавливается по наличию дефицита гексозаминидазы А в лейкоцитах крови или в фибробластах.
Болезнь Сандхофа чрезвычайно похожа на болезнь Тея-Сакса. Манифестация заболевания происходит в 36 мес жизни. У ребенка отмечаются вздрагивания при внезапном шуме, медленное, но неизменное развитие парезов и параличей, нарастание макроцефалии и слепоты. На глазном дне обнаруживается вишнево-красное пятно в макулярной области, затем возникает децереб-рационная ригидность. Летальный исход к 24 годам. При морфологических исследованиях обнаруживается в мозгу и других внутренних органах накопление не только ганглиозида ОМд, но и других гликолипидов (глобозид, асиаловые дериваты ганлиозида ОМд).
Болезнь Ниманна-Пика (сфингомиелиновый липидоз) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, диагностируемая с первых недель жизни. В основе заболевания - энзиматический дефицит сфингомиели-назы, катализирующей отщепление фосфорилхолина от церамида, Нейропа-тология характеризуется нейрональным накоплением сфингомиелина в мозжечке, стаоле мозга и в спинном мозге. Инфантильная форма заболевания составляет более 80% всех случаев болезни. Первыми симптомами являются трудности вскармливания и резкая потеря веса, увеличение печени и селезенки, появление асцита и бронхопневмонии. Неврологические расстройства выражаются в виде спастических парезов и параличей. Позднее происходит снижение зрения и слуха. На глазном дне обнаруживается атрофия зрительных нервов, в макулярной области возникает вишнево-красное пятно (как при бо-лезниТея-Сакса). В крови обнаруживается гипохромная анемия. Большинство детей погибает в возрасте 1 2-х лет.
Болезнь Гоше (глюкоцереброзидоз) -- заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловлено наследственным дефицитом энзима Р-глюкозидазы и накоплением глюкоцереброзидов в головном мозге (особенно в стволе) и внутренних органах (в печени). Инфантильная форма болезни обнаруживается в неонатальном периоде жизни только в 10% случаев чаще на 1-м году жизни. С рождения доминируют неврологические симптомы в виде
217
бульбарных расстройств, беззвучного крика, нарушений глотания. Наряду с этим отмечается поражение глазодвигательного нерва (сходящееся косоглазие), прогрессирующее снижение зрения, обусловленное пигментной дегенерацией сетчатки, Постепенно, но неуклонно развивается спастическая ригидность вплоть до децеребрационной ригидности. Смерть наступает от пневмонии и дыхательных расстройств. В паренхиматозных органах и в тканях головного мозга обнаруживают отложения гликолипидов в нейронах, дегенерацию нейронов таламуса, базальных ганглиев, ядер ствола, спинного мозга и мозжечка. При биохимических исследованиях в этих органах определяются большое количество глюкоцереброзидов.
Болезнь Альперса (прогрессирующая полиодистрофия мозга) - редкое, обычно семейное заболевание, в основе которого прогрессирующая дегенерация серого вещества головного мозга неясного генеза. Манифестация в первые недели жизни. В клинической картине преобладают неврологические расстройства: судороги, миоклонус, двигательные расстройства вплоть до спастического паралича, психическая деградация. Смерть наступает из-за эпилептического статуса, некупируемого медикаментозно. При морфологическом исследовании диагностируется кортикальная атрофия.
Принципы дифференциальной диагностики заболеваний, связанных с первичным страданием серого вещества головного мозга, представлены в таблице 3.1-2.
Таблица 3.1-2
Принципы дифференциальной диагностики заболеваний с первичным поражением серого вещества головного мозга
Болезнь

Сроки манифестации

Первые клиничес-

Диагностические критерии


1.Болезнь Тея-Сак-са (ОМ-2-ганглио-зидоз)

Первые недели
ЖИЗНИ

Гипервозбудимость, гиперакузия, гиперестезия, миоклони-ческие судороги

Дефицит гексо-заминидазыА в лейкоцитах или фибробластах кожи.
косточка» на глазном дне.


2. йм-1-ганглио-зидоз

Первые недели жизни

Нарушенное сосание и глотание, ГИПОТОНИЯ, генерали-зованный отек

Дефицит Р-галак-тозидазы в лейкоцитах или фибробластах кожи, "вишневая косточка» на глазном дне


3.Болезнь Нимажа-Пика

Первые недели жизни

Трудности вскармливания из-за рас-
глотания, судорожная готовность, повышенная возбудимость

Дефицит сфингоми-елиназы в лейкоцитах и фибробластах кожи, "вишневая косточка" на глазном дне



Продолжение табл. 3.1-2
Болезнь

Сроки манифестации

Первые клиничес-

Диагностические критерии


4, Болезнь Гоше

На первом году жизни, редковнеона-тальном периоде (10%)

Гиперэкстензия шеи,косоглазие, спастика,гепато-спленомегалия

Дефицит р-глю-козидазы в лейкоцитах или фибро-бластах кожи, в печени


5, Болезнь Альперса

Первые недели жизни

Миоклонические судороги, двигательные расстройства, спастические параличи

При компьютерной томографии - церебральная кортикальная атрофия с вовлечением кау-дальных структур



Таким образом, для новорожденных и детей первых недель жизни с болезнями первичного поражения серого вещества головного мозга характерно:
Ранняя манифестация;
Острое и прогрессирующее течение неврологических расстройств (гипервозбудимость, гиперакузия, судорожная готовность, миоклонические судороги, нарастающая спастика);
Трудности вскармливания (слабое сосание, затрудненное глотание).
Трудность своевременной диагностики объясняется отсутствием в периоде новорожденности изменений со стороны глазного дна и прежде всего так называемой "вишневой косточки». Истинный диагноз наиболее реален в конце первого года жизни.
2) Болезни, связанные с первичным поражен головного мозга
л белого вещества

- Болезнь Александера (лейкодистрофия с мегалоцефалией и эозино-фильной дегенерацией астроцитов) - редкое заболевание с неустановленной формой наследования. Единственным признаком в периоде новорожденности является макроцефалия. Неврологическая симптоматика появляется в последующие месяцы жизни (чаще на 5 месяце) в виде утраты двигательных навыков, задержки психического развития, формирования спастических параличей и парезов, возникновения судорог. При патоморфологическом исследовании определяют увеличенный вес мозга, диффузную демиелинизацию с образованием полостей в белом веществе и эозинофильной дегенерацией астроцитов. Дети погибают в возрасте до 5 лет.
- Болезнь Канавана (спонгиоэная дегенерация нервной системы) - заболевание нервной системы с аутосом но-рецессивным типом наследования. Манифестация болезни происходит в первые недели жизни, хотя может наступать и позже (36 мес,). В клинической картине на первый план выступают неврологические расстройства: летаргия, судорожные состояния, атония мышц шеи и конечностей, увеличение размеров окружности голо-
вы, напряжение большого родничка. Вскоре обнаруживается атрофия зрительных нервов и слепота. Постепенно мышечная атония сменяется спас-тикой вплоть до децеребрационной ригидности, внутричерепное давление может достигать 500 мм НдО, происходит расхождение черепных швов Смерть наступает на 2-м году жизни. На секции обнаруживают размягчение белого вещества мозга, вентрикуломегалию, кистозио-вакуольную дегенерацию глубоких слоев коры, подкоркового белого вещества, мозжечка и спинного мозга, общую демиел и низа цию ЦНС, пролиферацию и гиперплазию астроцитов.
Болезнь Краббе или глобоидноклеточнай лейкодистрофия - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В ряде случаев манифестируется в периоде новорожденности в виде появления неспецифических симптомов: мышечной гипертонии и гипервозбудимости, переходящей в позу децеребрационной ригидности. Наряду с этим может быть отмечен спонтанный нистагм и копфнистагм. При ранних формах манифестации болезнь прогрессирует быстрыми темпами: нарастает спастика, атрофия зрительного нерва и слепота, ребенок теряет ранее приобретенные навыки, появляется спонтанный нистагм. Позднее спастика сменяется мышечной гипотонией и арефлексией. Дети погибают, не достигая 2-хлет. На секции мозг оказывается резко уменьшенным и плотным, желудочки расширенными. В ликворе резко повышено содержание белка (70340 мг%), особенно альбумина и с^-глобулина, атакжер-глю-коронидазы. В связи с чем предполагают, что в основе заболевания -недостаточность р-галактозидазы цереброзидов. При гистологическом исследовании мозга отмечается дегенерация нейронов гранулярного слоя коры мозжечка, ядер моста и нижних олив, почти полная демиелиниза-ция белого вещества, утрата аксонов и миелиновых оболочек в мозге и в периферических нервах.
Болезнь Пвлициуса-Мерцбахвра - перинатальная суданофильная лейкодистрофия, появляющаяся в неонатальном периоде. Самым ранним и необычным симтомом является спонтанны и непостоянный нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) с одновременно качающейся головой и кивками- Развитие детей останавливается, и постоянно прогрессируют неврологические расстройства: мозжечковые симптомы и спастический тетрапарез, атрофия зрительных нервов и скелета, дефекты слуха и пр. В отличие от других форм лейкодистро-фий, больные могут жить значительно дольше. На секции обнаруживается диффузная демиелинизация белого вещества мозга с сохранением островков белого вещества вокруг сосудов. Ствол, спинной мозг и периферические нервы поражаются в меньшей степени, что, возможно, и объясняет большую продолжительность жизни этих больных. Патогенез заболевания остается неясным. Все фракции миелиновых ли-пидов в белом веществе мозга резко снижены. Тип наследования рецессивный, сцепленный сХ-хромосомой.
Адр0нолейкодистрофия - заболевание, при котором возможны два типа наследования: аутосомно-рецессивный и рецессивный, связанный с Х-хромосомой. Первые симптомы, которые могут наблюдаться в периоде новорожденности, манифестируются в виде мышечной гмпото-
нии и судорог. В последующем заболевание прогрессирует: гипотония сменяется спастикой. Смерть наступает в первые годы жизни. Диагноз основывается на обнаружении повышенного уровня жирных кислот с длинной цепью (С:24 и С:26) в плазме крови. Дефект окисления этих жирных к и ел от определяется в лейкоцитах, фибробластахи клетках ам-ниотической жидкости, что очень важно для проведения пренатальной диагностики.
- Метахроматическая лейкодистрофия или сульфатидный липидоз - заболевание с ауто сом но-рецессивным типом наследования. Первые симптомы появляются в конце первого года жизни, но возможно и в неона-тальном периоде. Среди ранних симптомов - мышечная гипотония и атаксия. В последующем формируется спастический тетрапарез, атактичес-кий синдром, судороги и гиперкинезы, умственная отсталость. В ликво-ре обнаруживается бел ково-клеточная диссоциация, концентрация белка в пределах 100200 мг%. При электрознцефалографическом исследовании выявляются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. На секции определяется диффузная симметричная демиели-низация ЦНС. В белом веществе мозга, в нейронах коры и подкорковых ядрах, в паренхиматозных клетках почек, печени, кишечника и др. находят массы метахроматического липидного материала. В основе заболевания лежит дефицит арилсульфатазы А, принимающей участие в катаболизме сульфатидов. В белом веществе мозга отмечается повышенный уровень цереброзидов и снижение холестерина и фосфолипидов.
- Болезнь Лея или некротизирующий подострый энцефаломиелит -врожденное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Клиническая картина не отличается постоянством, манифестируется рано, возможно, в неонатальном периоде, быстро прогрессирует и заканчивается гибелью ребенка в 12 года. Первыми симптомами являются: потеря аппетита, нарушение сосания и глотания, потеря ранее приобретенных навыков (держать голову, сидеть, стоять и пр.). В последующем нарастает мышечная гипотония, респираторные расстройства, нарушаются слух, зрение, появляется атония, судороги. В результате атрофии зрительного нерва наступает слепота. В 50% случаев мышечная гипотония трансформируется в спастичность, возможны атетоз, ригидность затылочных мышц, маскообразное лицо, тремор конечностей и др. В основе заболевания лежит возможное нарушение обмена веществ, приводящее к появлению или активации белкового фактора, ингибирующего тиамин-дифосфат в тиамин-трифосфат, который играет специфическую роль в функционировании нервной ткани (проведение нервного импульса).
При патоморфологмческом исследовании обнаруживают симметричные диффузные очаги с преимущественной локализацией в стволовой части мозга, боковых стенках III желудочка, вталамусе, базальных ганглиях, спинном мозге. При этом демиелинизация нейронов в большей степени затрагивает дендриты, нейроны дегенеративно изменены, отмечается набухание клеток и ядер, хромотолиз, сморщивание клеток и др. Заболевание следует дифференцировать от метахроматическойлейкодистрофии, ней-роаксональной дистрофии, атаксии Фридрейха. Предпринимаются попытки лечения высокими дозами тиамина (37).
221
Инфантильная нвйроаксональная дистрофия обычно манифестируется на первом году жизни, однако первые симптомы могут проявиться и в периоде ново рожден нести. Среди первых симптомов отмечают; нарушение сосания, генерапизованную мышечную гипотонию, снижение сухожильных рефлексов, различные нарушения зрительных функций, двигательные расстройства. В последующем появляются судороги и спастичность. Смерть наступает на 2-м году жизни. Морфологически белое вещество головного мозга уменьшено, выражена невроаксональная дистрофия в задних рогах и столбах спинного мозга, в мозговом стволе, в диэнцефало-не и в полушариях головного мозга.
Дифференциальный диагноз этих редких форм дегенеративных заболеваний ЦНС представляет значительные трудности (Табл. 3,1-3). Прежде всего потому, что специфичность клинических проявлений становится более очевидной на первом годужизни. В периоде новорожденное™ на первый план выступают такие симптомы как нарушения сосания, мышечная гипотония, судороги, которые нередко связывают с гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга. Предположение о том, что речь может идти о дегенеративных заболеваниях ЦНС, возникает лишь с появлением грубых бульбар-ных расстройств, спастики, изменений зрения и слуха, респираторных расстройств. В ряде случаев постановка прижизненного диагноза облегчается при обнаружении пониженного уровня энзиматической активности (церебро-зид-сульфатазы или р-галактозидазы). Однако разграничение этих форм не удается провести даже при патоморфологических исследованиях, т.к. в основном находят однотипные изменения в виде атрофии белого вещества мозга и нарушения процесса миелинизации.
Таблица 3.1-3
Дифференциальная диагностика заболеваний с первичным поражением белого вещества головного мозга
Болезнь

Сроки манифестации

Первые клинические симптомы

Диагностические критерии


1. Болезнь Александера

Первые недели жизни

Макроцефалия, двигательные нарушения

Увеличение плотности белого вещества мозга лри компьютер ной томографии. Дефицит миелина,эозино-фильные отложений в фибриллярных астроцитах.


2. Болезнь Канавана

Первые недели жизни

Гипотония,спазмы, судороги, двигательные нарушения

Изменения в белом веществе мозга (при КТГ), его вакуолизация, дефицит миелина


3.Болезнь Пелициуса-Мерцбахера

Период новорож-денности

Нистагм, врожденный стридор,спас-тика, атрофия зрительного нерва

Дефицит миелина



222
Продолжение табл. 3.1-3
Болезнь

С)юки манифестации

Первые клинические симптомы

Диагностические критерии


4.Адренолейко-дистрофия*

Период новорож-денности

Гипотония,судороги

Повышен уровень жирных кислот в плазме крови, дефект в окислении жирных кислот в лейкоцитах и фи-бробластах, в клет-
жидкости


5, Метахроматичес-кая лейкодистрофия

После 12 месяцев. редко в периоде ново рожде н ности

Гипотония и атаксия, спастичность

Дефицит миелина. отложение мета-хроматинного материала в лейкоцитах, центральной глии и щванневских клетках. Дефицит цереброзид-сульфатазы.


6. Болезнь Лея

В первые годы, реже в неонатальном периоде

Нарушения сосания и глотания, респираторные расстройства

Повышение в СМЖ лактатаи пирувата, задержка превращения тиамин-ди-фосфата в тиамин-трифосфат


7. Инфантильная нейроаксональная дистрофия

На первом году жизни, возможно в нео-натальном периоде

Нарушение сосания, гипотония,гипореф-лексия. двигательные расстройства, судороги

Атрофия белого вещества мозга, нейроаксональная дистрофия


8. Болезнь Краббе

36 месяцы жизни

Спастика, децереб-рационная поза

В СМЖ повышен уровень белка, сни-
зидаза в лейкоцитах и фибробластах



Беременность высокого риска и свидетели извращенного эмбриогенеза
В тех случаях, когда речь идет о врожденной патологии у новорожденных детей, большое значение следует придавать оценке особенностей прогенеза и эмбриогенеза. Хорошо собранная генеалогическая информация позволяет врачу сориентироваться в возможном генезе заболевания и определить пути специального исследования для аргументации окончательного диагноза. При этом все оказывается важным: состояние здоровья родителей, их возраст, профес-
223
сия, отягощенность родословной врожденными и наследственными заболева ниями, наличие вредных привычек и наклонностей (курение, наркомания, алкс голизм и др). Особый интерес может также представлять данные акушерскс";
анамнеза женщины: репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение (не зарегистрированный брак, желанная или нежеланная беременность), наличие! анамнезе самопроизвольных выкидышей, мертворождений, невынашиван^е рождение детей с пороками развития. Наряду с этим при обследовании род.':
шегося ребенка следует обращать внимание не только на грубые аномалии развития, ной на ряд других признаков, которые могут рассматриваться как свид»^ гели нарушенного эмбриогенеза.
Свидетели нарушенного эмбриогенеза
Задержка внутриутробного роста и развития (ЗВУР)
Для нормального роста и развития плода требуется соблюдение определенных условий внутренней среды. Различные факторы, оказывающие вре^ -ные влияния на беременную женщину, могут приводить к нарушениям эм^-рио- и фетогенеза и, в частности, к задержке роста плода. Таким образе'.' ЗВУР может рассматриваться как объективный свидетель неблагополучг= в развитии плода. Это патологическое состояние у новорожденных извест-:
и описано в литературе под самыми разнообразными названиями. Среди и,'' особенно часто используется такая терминология, как; "маленькие к сроку беременности" (зта11 ^ог аате), "маленькие по гестационному возрасту" (бгтз Тог дез1а1юпа1 аде), «маловесные по сроку беременности» ([(дШТог аа1ез), "хрс -нический стресс плода" (спготс ?е1а1 а151гезз), "гипотрофия плоде-(пуро^горШс Те1из), "задержка внутриутробного роста» (т^гаигеппе дго№" гетагааТюп), "внутриутробные нарушения питания" (тп"аи1еппе та1пи1п1юп «незрелый ребенок" (ауатаШге) идр-
Как известно, в норме рост плода начинается с 20-й недели и продо.--жается до 38-й недели гестации, В дальнейшем темп увеличения массы тег= снижается. При этом в эмбриональном и раннем фетальном периоде увеличивается не размер клеток, а их численность в тканях и органах. Этот процес;
расценивается как гиперпластическая фаза, в которой в новых тканях увелг-чивается общее содержание ДНК. Более поздние фазы развития включаю" период, в котором увеличиваются размеры клеток (содержание РНК и белкз и продолжается увеличение их численности. Эта фаза носит смешанный ги-перпластически-гипертрофический характер. В мышцах и головном мозге (особенно в мозжечке) эта фаза может продолжаться до 2-х лет. Конечна^ фаза роста является сугубо гипертрофической, т.е. протекающей только с увеличением размера клеток.
Задержка роста плода наблюдается при самых разнообразных патологических состояниях у беременных (38,39,40,41,42,43,44). Особенно это относится к тем, которые сопровождаются гипоксией и/или ишемией плаценты и матки, Среди них выделяют инфекции, хроническую артериальную гипертензию. болезни сердечно-сосудистой системы и др. Наиболее типичными инфекционными агентами, приводящими к выраженной ЗВУР, является цитомегалови-рус и вирус краснухи (см, Главу 6). Внутриклеточный вирус краснухи приводит кторможению митотической активности клеток, цитолизу и кхромосомным по-
ломкам. В результате происходит уменьшение численности клеток и снижение массы тела плода путем одновременного угнетения клеточного деления и уничтожения клеток (44). С другой стороны, ЗВУР обычно наблюдается и при многих наследственных заболеваниях и, в частности, при хромосомной патологии (например, трисомия 8,13,18,21), наследственных болезнях обмена веществ Енапример, генерализованный ганглиозндоз), при врожденных синдромах (например, синдроме Корнелиа де Ланге). Нарушения динамики роста плода и в ряде случаев выраженная ЗВУР возникает под влиянием многочисленных синдромов, наследуемых по аутосомно-рецессивному, доминантному и полигенному типу. Наряду с этим ряд лекарственных препаратов, обладающих терато-генным эффектом, могут этому способствовать. Аналогичные результаты возможны и при алиментарном дефиците в питании беременной. Плод находится в зависимости от материнских эндогенных резервов питательных веществ, которые необходимы ему для образования тканей, создания энергетических ресурсов метаболических процессов, для поддержания трансмембранных потенциалов, общего синтеза сложных макромолекул (ДНК, РНК, белков, липидов и ДР.).
Оптимальный рост плода зависит также от эффективности функционирования плаценты, как органа, поставляющего питание для плода и регулирующего газообмен. Замедление роста плаценты и/или возникновение плацентарной недостаточности нарушает транспорт питательных веществ к плоду и способствует ЗВУР.
N.8. Обнаружение у новорожденных детей признаков задержки внутриутробного развития, а также малых аномалий развития, является поводом для детального выяснения анамнестических данных, сбора и анализа родословной и последующего клинико-лабораторного обследования.
Малые аномалии развития (МАР)
К малым аномалиям развития относят такие изменения структуры того или иного органа (глаз, носа, ушей, конечностей, кожи и др.), при которых (в отличие от БАР), функция органа остается неизменной и речь идет о незначительных внешних косметических дефектах (45). МАР обнаруживаются у новорожденных детей значительно чаще (до 35%), чем БАР (до 7%).
Перечень наиболее распространенных МАР представлен в таблице 3.1-4.
омалии развития
1. Краниофациальн

ые аномалии:




сросшиеся брови седловидный нос плоский затылок загнутый нос"
короткая шея'



синдром Карпентера,Аперта и др. синдром 4р-, синдром Аперта, Крузона и др. синдром Нунана, Клиппеля-Феля



Продолжение табл. 3. '1-4
-плоский профиль лица'




затылочная шпора (выступающая

синдром Опитца и др.


затылочная кость)




две макушки

синдром Прадера Вилли,




Руби нштейна-Тей би


широкая переносица*

трисомия 21, частичная трисомия 4а,




синдром 5р- и др.


скошенный лоб*




2. Глазные аномалии:


эпикант*

трисомии 13, 18, 21, синдромы 4р-, 5р,




13а", синдром Стиклера и др.


короткие глазные щели*

синдром Дубовитца и др.


синие склеры




узкие глазные щели




телекант (латеральное смещение




углов глаза)*




гипотелоризм




(близкорасположенные глаза)




гипертелоризм

хромосомные синдромы: синдром час


(широко расставленные глаза)*

тичной трисомии4р,4^, 7^,9р, Юр и др.


монголоидный разрез глаз

трисомия 21, Юр, синдромы 9р". 1^',




синдром Пфейффера-Лери :


колоб ом а век? радужки*




птоз*

частичная моносомия 18р,




синдром Мебиуса


гетерохром и я радужки

синдром Вааденбурга


(разный цвет радужек)




антимонголоидный разрез глаз

синдром 4р-, синдром 5р-, синдром


(наружные углы глаз располагаются

частичной трисомии 9р. синдром


ниже внутренних)

Аперта, де Ланге и др.


неправильный рост ресниц




(двойной ряд и др)"




3. Аномалии ротовой области:


расщелина язычка

синдром Меккеля и др.


скошенный подбородок




толстые губы с бороздами




микрогнатия*

синдром трисомии 13, 18, 21, синдром




^- и др.


высокое небо*

синдром трисомии 8, 18, 21, синдром




^-, синдром Халлерманна-Штрайф-




фа, Тригера-Коллинза и др.


прогения




(выступающая нижняя челюсть)*





226
Продолжение табл. 3.1-4
микрогения

синдром трисомии 13,

18,

синдром

4р',


(маленькая нижняя челюсть)

5р", Синдром Секкеля и др.


прогнатия










(выступающая верхняя челюсть)










4. Ушные аномалии:


- низкое расположение*










ассиметрия длины ушей










приросшая мочка*










большие уши










оттопыренные уши










уплощенные уши










неполное развитие ушного завитка










маленькая и отсутствующая мочка










косое направление ушных раковин










отсутствие козелка*










преушная фистула*










околоушные придатки










нарушения конфигурации наружного уха










5. Аномалии рук:


короткий мизинец










гипоплазия ногтей*










клинодактилия

синдром Рассела-Сильве

рай др.




синдактилия*










полидактилия*










утолщение ногтевых фаланг










гиперэкстензия пальцев*










поперечная ладонная складка

трисомия 21








брахидактилия*

мукополисахаридозь

э1ИДр.


камподактилия

синдром Гольденхар

аи

АР-




(тугоподвижность фаланговых суставов)










арахнодактилия*

синдром Марфана и др,


6. Аномалии ног:


синдактилия










полидактилия










широкий промежуток










между 1-м и 2-м пальцами










сандалевидная щель










широкий короткий большой палец*










брахидактилия*











Продолжение табл. 3.1-4
7.Аномалии

кож

и и туловища:




отсутствие ил

и гилоплазия сосков"




добавочные с

оски






гемангиома*








невусы (крупные)*




волосатый не

вус






пигментация'








депигментация*




крыловидные

скла

дки'




соски на разном уровне"




гипертелоризм сосков




гирсутизм*








избыток кожи








низкий рост в

олос

на шее"





' отмечены МАР, которые особенно часто встречаются у новорожденных.
У здоровых новорожденных детей МАР обнаруживаются в 35,8% случаев, но в количестве не более 12 МАР у ребенка. Особенно часто МАР находят у детей с врожденными синдромами и наследственными заболеваниями, когда их число у одного и того же ребенка может одновременно достигать 514 (Рис, 3.1 -14, 15, 16), Обнаружение у новорожденного более 34 МАР вызывает необходимость более тщательного обследования на врожденную патологию.
Рис. 3.1-14. Распределение малых аномалий развития (поЗ МАР) у новорожденных в норме и при патологических состояниях
А здоровые дети Д экзогенные эмбриопатии
Б наследственные болезни обмена Е болезни обмена соединительной
В полигенные болезни Ж генетические синдромы
Г тубулопатии 3 хромосомные болезни
228
Заключение
Врожденные пороки развития относятся к тем патологи чески м состояниям, с которыми врач постоянно встречается в своей практике. Значительная часть ВПР не представляет больших трудностей в диагностике, т.к. грубые внешние дефекты настолько очевидны, что не вызывают сомнения. Более сложные ситуации возникают при скрытых пороках, для обнаружения которых требуется проведение специальных исследований. По своим исходам ВПР неоднозначны, часть из них несовместима с жизнью и приводит к смерти. Другая часть настолько извращает функцию, что в конечном итоге ведет к инвалидности с детства- В то же время существуют такие формы ВПР, которые совместимы с жизнью и при соответствующей коррекции позволяют ребенку вести обычный образ жизни.
Рождение детей с ВПР всегда создает драматические ситуации для семьи больного. Тяжело переживается ранняя смерть и инвалидность, но более трагедийное положение возникает при наследственных нарушениях обмена веществ (типа болезни Тея-Сакса или Ниманна-Пика), когда ребенок, родившийся внешне здоровым, постепенно в течение 123-х лет утрачивает ранее приобретенные навыки и погибает. К сожалению, эта группа заболеваний часто остается нераспознанной. Это касается прежде всего выяснения истоков патологии и отсутствия какой-либо патогенетически целесообразной терапии (например, при лейкодистрофиях), когда на глазах врача и родителей патологический процесс, несмотря ни на что, прогрессирует и нет возможности остановить ход событий.
В связи с определенной беспомощностью медицины, огромное значение приобретают своевременно проведенное медико-генетическое консультирование супружеской пары и пренатальная диагностика.
Литература
1. ЗИерагй Т.Н.- Са1а1од о^ ТегаТоделю адеп^з - Тле ^ллз НорЮпз итуегзгГу Ргезз - Ва1-11тоге, 1976.
2. МупапТлорои(о5 М.С. - Ер|с(етю(оду о^ сегПга! пегуоиз зузГет та№эгта1юп5 - I" Уткеп Р.^, Вгиуп 6Ж (ейз); НапДЬооЬ ОТ С1тюа1 Меиго1оду. Атз1егс1ат, Е1зеу|'ег 1977, 139171.
3. Сгаппит Р., Сэ1'ап11лд| Р. - 1п итего пеигозолодгар11у: леигоетЬгуо1одю апй елс@рГ)а(о-с1а5Пс )езЮпз - беп-ип РегтаЮ!., 1987, 11,2, 98111.
4. Бочков Н.П,, Жученко Н.А., Кириллова Е.А., Волков И.К., Васильева Г.Л., Попова Л,Д. - Мониторинг врожденных пороков развития- Рос, вест.перинат. ипед., 199Е 2, 20-25.
5. (-еуеле М., Тийепоре О., Т^еаПе ^ - Ез5епПа)з о^ пеопа1а1 теасте - В1ас((У/е115с1еп(|(,:
риЫ., 1987.
6. КигсгупзК! Т. - СопдепЛа! та^огтайопе - В кн.; Меопа1а[-Реплага1 МесИсте. - Т^г С.У.МозЬуСоглралу.ЗМ-ошз, 1987, 253280.
7. 8уте^.,^Л/а^Ы^пол^.-Nеи^а[^и^еНе^ес^з^пзроп(алеоизаЬоП^опз~Ат.^.Ме(^,^епег-1986,25,327-333,
8. КИпе^, 3(еШ2-, ЙиезагМ. - СопсерИопЮ ВШЬ - Ох^огй Чтуегз^Ргезз, 1989.
9. Бурдулм Г.М., Фролова О.Г. - Репродуктивные потери. - М., "Триада-Х", 1997.
10. Кириллова Е.А, - Клинические и генетические аспекты нарушений репродуктивнси/ системы женщин - Автореф. докт. дисс., М., 1989.
230
4.1. Асфиксия, как фактор перинатальных церебральных расстройств
Среди многих факторов, повреждающих головной мозг новорожденных, особо следует выделять гипоксию, которая может быть отнесена к универсальным повреждающим агентам. Асфиксия, регистрируемая у новорожденных, очень часто является лишь продолжением гипоксии, начавшейся еще во внутриутробном периоде. Статистика репродуктивных потерь весьма убедительно свидетельствует об этом. Беременности, возникающие и протекающие на фоне острых и хронических заболеваний (болезни сердечно-сосудистой и респираторной систем и др.), сопровождаются гестозом и эпизодами внутриутробной гипоксии [1, 2). Внутриматочная гипоксия и гипоксия в родах, обусловленная нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, в 38,45% случаев является причиной перинатальной смертности, а в 59,04%причиной мертворожден и и. В 72,4% гипоксия и асфиксия становится одной из главных причин гибели плода в родах или в ранний неонатальный период (3).
Хорошо известно, что асфиксия, перенесенная в родах и в периоде новорож-денности, не проходит бесследно и оказывает негативное воздействие на развивающийся мозг (4, 5). В работах до 70-х годов XX столетия для оценки состояния головного мозга новорожденного ребенка использовались в основном косвенные методы ( анамнез, неврологический статус и др.). Поэтому основные сведения о патогенезе асфиксических повреждений мозга, характере морфологических изменений и др. были получены в результате экспериментальных исследований на животных (Б.Н.Клосовский, Т.П.Жукова, П.К.Анохин, А.П.Дыбан и др.). В 80-е годы в связи с появлением новой технологии по выхаживанию новорожденных и обследованию головного мозга возник «неврологический бум", в результате которого была получена новая информация о структуре и функции мозга новорожденного ребенка (Са!уег. Агтз1гопд, Ртег, Меп1,1еуепе, Ро1апс) и др.), особенностях мозгового кро-вотока (Рептап, БТе^аП), о реакциях мозга на повреждающие воздействия (1-епп, Регйпв), о компенсаторных возможностях мозга и др. (Уо1ре, Репюпе!, РгесМИидр.). Однако от экспериментальных исследований на животных не отказались. Они, как и прежде, были необходимы для изучения патофизиологических нарушений в мозгу при гипоксии (Оипп, Еау/ага, СПо1, У^ППатз, Вгуап, РюМагазоп и др.).
Клиницистам хорошо известны исходы гипоксических повреждений ЦНС, которые носят весьма разнообразный характер: от минимальных мозговых дисфункций (ММД) до грубых двигательных и интеллектуальных расстройств, объединяемых под общим названием детский церебральный паралич (6,7, 8, 9, 10). В основе психоневрологических расстройств лежат значительные нейрональные потери, дистрофические изменения нервных клеток в коре головного мозга, в подкорковых структурах, в желудочках мозга и перивентрикулярном пространстве (11).
При селективном нейрональном некрозе в патологический процесс вовлекается кора больших полушарий и мозжечка, таламус, двигательные ядра моз-
гового ствола. В клинической картине преобладают такие грубые симптомы как ступор/кома, судороги, гипотония, отсутствие сосательного рефлекса и др. Исходом селективного нейронального глиоза могут быть спастическая квадрипле-гия, судороги, атаксия, умственная отсталость и др.
Повреждения головного мозга, расцениваемые как статус марморатус, обусловлены поражением базальных ганглиев и, прежде всего, таламуса. Следствием чего являются такие расстройства какхореоатетоз и спастическая квадриплегия.
При парасагиттальных церебральных повреждениях патологический процесс затрагивает в основном церебральную кору. В клинической картине в первые дни жизни превалируют общие симптомы в виде вялости, снижения церебральной активности. Тем не менее остаточные явления могут также иметь очень тяжелые последствия (спастическая квадриплегия или парез, гемипарез, умственная отсталость).
Ишемическая перивентрикулярная лейкомаляция связана с поражением белого вещества мозга и чаще всего наблюдается у недоношенных детей (грубо выраженный синдром угнетения ЦНС).
При фокальном ишемическом некрозе в патологический процесс вовлекается корковое и подкорковое белое вещество с образованием лорэнцефалий. Исходом этих нарушений могут быть спастический геми- или квадрипарез, судороги (12, 13, 14, 15, 16).
Принимая во внимание, что основной причиной этих тяжелых неврологических расстройств является асфиксия, эти неврологические заболевания склонны объединять общим термином «асфиксические энцефалопатии». Тем не менее в последние годы исследователи отдают предпочтение другому термину более полно отражающему суть заболевания гипоксически-ишемическая эн-цефалопатия. В основу термина положен ведущий патогенетический признак-гипоксия, основные изменения, происходящие в мозге ишемия (вплоть дс кровоизлияния), а объект воздействия асфиксии головной мозг (энцефалои новорожденного ребенка.
При этом обращается внимание на существующую разницу между доношенными и недоношенными детьми по характеру возникающих нозологических форм неврологических расстройств.
У доношенных детей выделяют три нозологические формы:
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ);
Некроз стволовых ядер;
Субарахноидальные кровоизлияния. Для недоношенных детей свойственны:
Перивентрикулярный геморрагический инфаркт;
Перивентрикулярно-интравентрикулярные кровоизлияния;
Перивентрикулярная лейкомаляция.
Однако это деление следует считать весьма условным, т.к. речь может идт.' лишь о преобладании тех или иных расстройств у доношенных или недоноше"-ных детей.
Патофизиология гипоксически-ишемической энцефалопатии
Асфиксия и ее воздействие на растущий мозг находится в центре внимания исследователей в течение многих лет. Тем не менее, до сих пор в изучен.".-
252
ведущих звеньев патогенеза существует много белых пятен. Все же представляется возможным выделить две главные гипотезы:
В основе ГИЭ лежат метаболические расстройства «метаболическая катастрофа", пусковым механизмом которой является дефицит Од, а непосредственно повреждающими мозг факторами продукты извращенного метаболизма.
В основе ГИЭ лежат церебро-васкулярные расстройства и нарушения механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, наступающие при дефиците О
Не вызывает сомнения, что эти две гипотезы взаимосвязаны и представляют собой фрагменты одного процесса. Действительно, существуют "сцеплен-ность" мозгового кровотока с метаболизмом мозга. Схема нейрональных повреждений при дефиците Од, связанном с перинатальной гипоксией, такова: повреждение гемато-энцефалического барьера ведет к нарушениям метаболизма глюкозы (гексозомонофосфатный путь), затем к нарушению синтеза липидов и нуклеиновых кислот -^ снижению рН тканей (в периартериальном пространстве) > накоплению молочной кислоты » повышению РСО > падению артериального давления и снижению скорости мозгового кровотока -» нарушению гомеостаза кальций, снижению высокоэнергетических фосфатных соединений, повышению уровня лактата в тканях мозга » накоплению жирных кислот (арахидоновой кислоты) > изменению проницаемости нейронов > и к утрате церебральной ауторегуляции мозгового кровотока (17, 18, 19,20).
При этом непосредственными факторами повреждения головного мозга при гипоксии считают: ацидоз, накопление аминокислот и свободных кислородных радикалов. Ацидоз, являющийся неизбежным спутником кислородной недостаточности, проявлялся в высоких концентрациях молочной кислоты в тканях. Чем выше ее накопление, тем меньше существует возможность восстановления церебральных функций. Среди аминокислот, оказывающих токсическое воздействие на мозговую ткань, выделяют особо такие как у-аминобутировую кислоту, глутамат, аспартат, таурин, фосфоэтаноламин и этаноламин, участвующие в передаче возбуждения. Свободные кислородные радикалы оценивают как потенциально деструктивные вещества, повреждающие клеточные мембраны и митохондрии (супероксидный ион, гидроксия и др.).
На основе этих исследований и в последующем была предложена так называемая глутаматная гипотеза повреждения нейронов при ишемии/аноксии мозга и механизмы ее реализации через гиперстимуляцию глутаматных рецепторов и каскад внутриклеточных реакций (21, 22, 23, 24, 25, 26).
Среди аминокислот, накапливающихся в мозгу при гипоксии выделяют особо глутамат. На долю глутаматных рецепторов (N1^/^- рецепторов) приходится около 80% синапсов и нейронов в коре и гипокампе. Значимость глутаматных рецепторов очень высока, т.к. они являются основными возбуждающими рецепторами в мозге, участвуют в интегративных процессах ЦНС, в регуляции сенсорной и моторной функций, вдыхании и кардиоваскулярной деятельности.
Считается, что повреждение или гибель нейронов при токсическом воздействии глутамата сопровождается повышением комплекса Са2* и зависимых от него процессов. Это приводит к чрезмерной активности протеаз, киназ, эндо-нуклеаз и, как следствие, к изменениям генетического аппарата, фрагментации ДНК, необратимой деструкции внутриклеточных структур мембран. В свою очередь повышенная концентрация внутриклеточного Са21" способствует усилению
свобод норади кал ьн о го оксиления. Таким образом, происходит грубое нарушение процессов внутриклеточного взаимодействия. Конечным исходом цепи патологических метаболических реакций является гибель нейронов. При этом ней-рональные потери могут быть связаны с некрозом или апоптозом. Разница между ними состоит в том, что при дегенерации нейрона вследствие некроза морфологическая картина представлена явлениями отека и набухания, вакуолизацией, распадом и лизисом внутриклеточных структур нейрона. При гибели нейронов, обусловленной апоптозом, речь идет о запрограммированной смерти нейрона («арор1оз1'з ог ргодгаттеа се11 аеа11т>), описанной еще в 1972 г. (Кег УУуШе, Сите). Гибель нейрона осуществляется под контролем системы функцг онально связанных генов. Следует заметить, что помимо генов, провоцирующг' процессы апоптоза, в нейронах функционируют и гены, предупреждающие ,' подавляющие «смертный приговор» нейронам- Программа смерти, запускаема^ «суицидными» генами реализуется через внутриклеточные белки р53, р54, получившие название «танатины». Существенным отличием гибели нейронов пр.-некрозе и апоптозе является то, что гибель нейронов путем апоптоза растянут-. во времени. Если это принять во внимание, то становится очевидным, чтогипок-сические повреждения мозга носят прогредиентный характер, а обнаружени-психоневрологических дефектов на протяжении постнатального развития следует рассматривать как феномен отсроченных страданий.
Эта сложная цепь метаболических превращений сведена в упрощенную схему (26), которая, как утверждают исследователи, является основой патогенеза многих заболеваний ЦНС, в котором принимает участие гипоксия (Рис. 4.1-1).
Для возникновения метаболической катастрофы требуется время. Обычно онс ограничивается минутами или несколькими часами после рождения ребенка.
Н.В. Использование этого краткого промежутка времени, когда наступающие изменения в мозгу еще носят обратимый характер, является залогом профилактики тяжелых церебральных расстройств. При этом первостепенное клиническое значение придается показателя?,-общей и церебральной гемодинамики. Непосредственной реакцией на гипоксию у плода и новорожденного является повышение интенсивности работы сердца, мозгового кровотока и обеспечение Од мозговой ткани (Рис. 4.1-2). До те." пор, пока содержание Од в артериальной крови успевает восстанавливаться (дс 90%) мозговых повреждений не наступает (Рис. 4.1-3}. Сниженное восстановление концентрации Од (менее 90%) способствует появлению кардиоваскулярны» расстройств (до коллапса) и возникновению поражений головного мозга.
Н.В. Очень высокая чувствительность кардиоваскулярной системы к гипоксии позволяет использовать показатели деятельности сердца для мониторинга плода. Эти показатели выполняют роль «клинического гида» в оценке ситуации и определении угрозы наступления асфиксической энцефалопатии.
Действительно, новорожденные с выраженной ГИЭ почти всегда имею' нерегулярную работу сердца и измененное кровяное давление.
Следует иметь в виду, что разные структуры головного мозга обладаю" разной переносимостью кислородного голодания. Это связано с тем, что темпь созревания различных регионов мозга различны и сцепленность кровотока с интенсивностью обмена веществ варьирует в зависимости от топографической зоны мозга. Так, известно, что продолговатый мозг обладает высокой чувствительностью к РСО, и при гипоксическом воздействии происходит сразу же уве-
Инфекции ЦНС
Болезнь Парк-ннсона
/
Боковой амиотрофический
.СЮКрОЧ

т'Са2'1' Экеайтотоксичность
111 * ^* |
Гибель нейронов: апоптоз и/или некроз|
Ишемия
1
Энергетический
дефицит
+
Выброс глутамата
Гиперстимулдция глугаматных рецепторов
Активация токсических внутринейрональных Са2+ зависимых и Са2* независимых путей
Са зависим Киназы /
Аутоантитела к фрагментам глутаматных рецепторов '
Липазы

ых и Са н Эндонукл

3
С е

ависимых ^
вободные
азы

путей радикалы
Протеазы


повреждениях головного мозга (Пинелис

В.Г., 1998

).



Первая стадия

Вредные эндогенные и экзогенные воздействия на

плод















<














| Нарушения маточ но-плацентарного к

эовото

ка


























| Внутриутробная асфиксия












^












1 Асфиксия в родах 1



Дефицит Од и избыток СО;






Обратимые з органах и тканях новорожденного^

кислот^6 мозга] 11акопление мол

ОЧНОЙ



мозг не поврежден. Гипервозбудимость-

ения,















































1 Кислородная недостаточность













^1









Частично обратимые 1 Перераспределение Од расстройства. И в тканях мозга |'

Изменени
КрОВОТОКЕ

ецеребрального

Нарушение единений, [

осфат

1

лак".

»

М Место обрати тканей

кие орган н

















Цитотоксический отек 1»





















|











1
















1|с.о,„.с^ек|>
Четвертая стадия. Необратимые изменения мозга.

Мультифо

кальиый |^

жирных кисл в крови,арте

т, иэм ти ней опрес
реход

не
10




арефл

ческие оча .Адинамия ксия,судо

10 ГИ


































[




1





»






Набухание мозга]^ Утрата церебральной ауто регуляции


Мгенералиэованный отек
"""



Рис. 4.1-2. Предпола)
(обобщенный вариант по данным литературы)

Рис. 4.1-3. Мозговой кровотоки мозговая ткань при гипоксически-ишемической энцефалопатии (по данным церебральной сцинтиграфии).
а. Незначительное снижение скорости прохождения изотока по сосудам мозга-
в. Ткань головного мозга без изменений.
с. Выраженное снижение скорости прохождения изотопа по сосудам мозга.
с1. Множественные очаги поражения с отсутствием кровотока в кортико-субкортикаль-
ных областях,
личение регионального кровотока и ускоренное потребление глюкозы. В противоположность этому в белом веществе мозговых гемисфер, обладающих в силу своей незрелости низкой чувствительностью сосудов к РСОд, изменения в региональном кровотоке происходят относительно небольшие.
Этот феномен можно продемонстрировать на рис. 4.1-4 на схеме, предложенной в 1987 г. (22).
Церебральный кровоток у доношенных новорожденных в норме колеблется в границах 5060 мл/мин/100 г веса мозга. У детей (особенно недоношенных), перенесших асфиксию, может быть нарушена ауторегуляция мозгового кровотока и изменена линейная взаимосвязь между кровяным давлением и церебральным кровотоком. При этом возникают реальные предпосылки (склонность)
9-1951 257
к кровоизлиянию и инфаркту. Этот механизм действует при перивентрикулпр-ной лейкомалпции и перивентрикулярно-интравентрикулярных кровоизлияниях. В то же время в ряде случаев снижение церебрального кровотока может не иметь линейной взаимосвязи с уровнем кровяного давления.

Рис. 4.1-4. Предполагаемый механизм распределения мозгового кровотока при гипоксическом воздействии
(Зге-маП. И/. В., 1987)
N.3. Если принять во внимание, что гипоксия, особенно у беременных группы высокого риска, своими истоками уходит во внутриутробный период развития, то главными маркерами неблагополучия мозга и реальной угрозы его повреждения является диссонанс в разнице магочно-плацентарного (МПК), фетоплацентарного (ФПК) и мозгового кровотока (МКП) плода. Это проявляется в виде снижения скорости кровотока в матке, плаценте и пуповине и одновременном усилении кровотока в церебральных сосудах плода.
Используя комплекс современных методов, включающих кардиотокографию, допплерометрию артерий пуповины, дуговых артерий матки, кровотока во внутренней сонной и средней мозговой артериях плода, удается определить степень перинатального риска поражений головного мозга (низкий, средний и высокий риск). При низком риске предпочтение может быть отдано самопроизвольным родам или же плановому кесареву сечению. При среднем риске предпочтительный метод родоразрешения может быть двойным: самопроизвольные роды при мониторном контроле, а при нарастании риска кесарево сечение. При высоком риске предпочтение чаще всего отдается плановому или экстренному кесареву
258
сечению. Руководствуясь этими данными, можно аргументировать тактику веде-чия беременности и родов и тем самым активно предупреждать возникновение церебральных повреждений у новорожденных (27, 28).
Клинические варианты гипоксических поражений головного мозга
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
Гипоксически-ишемическиеэнцефалопатии представляют собой разнородные по степени тяжести повреждения ЦНС. Разнообразные вредные воздействия, испытываемые плодом, часто приводят к гемодинамическим и метаболическим расстройствам, к внутриутробной и интранатальной гипоксии. Степень гипоксии .1 толерантность нервной системы к гипоксическому воздействию у каждого новорожденного индивидуальна, в связи с чем и тяжесть церебральных расстройств также различна. Нами выделены условно 4 клинических варианта (29).
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия низкого перинатального риска (ГИЭ-1)
Как следует из табл. 4.1-1 даже у больных женщин с патологически протекающей беременностью при соответствующем контроле и лечебной коррекции развитие плода может протекать относительно благополучно. Об этом свидетельствуют показатели ПСП (показатель состояния плода), ФП К, МПК и МКП. Выявляемые неврологические изменения имеют транзиторный и вполне обратимый характер и не отражаются на последующем постнатальном развитии ребенка. В первые часы после рождения отмечается угнетение, сменяющееся вскоре повышенной возбудимостью, более низким порогом рефлекса Моро. Сухожильные рефлексы вызываются, иногда их рефлексогенная зона оказывается расширенной, возможен клонус стоп. Большой родничок мягкий, краниальные нервы не изменены, хорошо выражен сосательный рефлекс. Судороги не свойственны этому варианту ГИЭ-1. Их появление прежде всего может свидетельствовать о гипогликемии. ЭЭГ оказывается в пределах нормы или ее вариаций. Терапия носит общий характер (табл. 4.1-2).
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия повышенного перинатального риска (ГИЭ-2)
При более выраженных гипоксических воздействиях гемодинамические расстройства отличаются от нормы. Это выражается в виде снижения всех скоростей кровотока(МПК,ФПК) и показателя ПСП. При этом наступает компенсаторно усиление МКП. Это осуществляется за счет механизма ауторегуляции головного мозга в целях поддержания необходимого уровня течения метаболических реакций. Тем не менее даже при этих, казалось бы, негрубых отклонениях (Апгар 6/7 баллов) возможно наступление цитогипоксического отека и мультифокальной ишемии мозговой ткани, о чем свидетельствуют НСГ и ЦСГ (церебральная сцинтиграфия).
Клинически эти наступившие изменения мозговой ткани все еще носят транзиторный характер, но продолжительность их обнаружения может достигать 123-х недель. В первые 12 часов после рождения новорожденные бывают
ГИЭ-1. Новорожденные низкого перинатального риска
Группа новорожденных

Мать

Гемодина-мическая характеристика плода 33-38 недель

Новорожденный ребенок

Ребенок первых 3-х лет жизни





Оценка
Апгар, баллы

Неврологическая характеристика

Патофизиологическая характеристика

Метаболические нарушения



ГИЭ-1 низкого

Молодые жен

псп-

6-7/8

Транзиторные

Нестойкие ор

Дефицит Оу

Психофизи


перинаталь

щины с сома

до1,ОФПК



обратимые

ганные изме

увеличение

ческое разви


ного риска

тическими или

С/Д-



неврологичес

нения в виде

РСО;, сниже

тие в грани




гинекологи

до2,7МПК



кие расстрой

перераспре

ние рН в мета

цах возраст




ческими забо

С/Д-



ства; мышеч

деления пото

болически ак

ных норм




леваниями, но

до2,5МКП



ная гипотония,

ка крови в лег

тивной зоне






с относительно

С/Д-4,Ои>



синдром ги-

ких, почках,

мозга, накоп






благоприятно





первоэбуди-

сердце, мозге,

ление в крови






протекавшей





мости или син

надпочечни

молочной






беременно





дром угнете

ках, пищева

КИСЛОТЫ






стью и родами





ния, гипореф-

рительном














лексия(про

тракте и др.














должитель

ДГ повыше














ность не более

ние скорости














7-и дней)

мозгового
















кровотока за
















счет усиления
















работы сердца,
















ДЛВП без
















изменений и
















увеличение
















амплитуды вы
















званных по
















тенциалов.
















НСГ-без из
















менений,
















ЦСГ-без
















изменений.







ГИЭ-2. Новорожденные повышенного перинатального риск.
менений,
ЦСГ-без
изменений.
ГИЭ-2. Новорожденные повышенного пери катального риска
Группа новорожденных

Мать

Гемодина-мическая характеристика плода 33-38 недель

Новорожденный ребенок

Ребенок первых 3-х лет жизни





Оценка по шкале Апгар, баллы

Неврологическая характеристика

Патофизиологическая характеристика

Метаболические нарушения



ГИЭ-2повы

Чаще старые

псп-

6/7

Транзиторные

При продолжаю

Нарушение

Минимальные


шенного пери-

первородящие

До2,5ФПК



неврологичес

щейся кислород

гомеостаза

мозговые дис


натального

женщины с вы

С/Д-



кие расстрой

ной недостаточ

кальция, высо

функции (ги


риска

ражен но И со

2,94,0 МПК



ства в виде син

ности изменяет

ко энергети

перактивность,




матической

С/Д-



дрома гипер-

ся распределе

ческих фос

плаксивость,




и гинекологи

2,93.8 МКП



в озбуди м ости,

ние кислорода в

фатных соеди

нарушения сна




ческой патоло

С/Д-4



синдрома угне-

тканях мозга, це

нений, повы

и др.)




гией, с патоло





тения.гипореф-

ребральный кро-

шение уровня






гически проте





лексии, глазных

воток ускоряет

лактата в тка






кавшей бере





симптомов про

ся. наступает ци-

нях мозга






менностью





должительнос

тоги покс и че ски и








и родами





тью 71421

отек и мультифо














день

кальная ишемия
















мозговой ткани.
















ДГ увеличение
















всех скоростей
















мозгового крово
















обращения, осо
















бенно диастоли-
















ческой.ДЛВП
















снижение ампли
















туды-НСГише
















мозговой ткани,
















субэпендиаль-
















ные кровоизлия
















ния. ЦСГише-

































нения мозговой
















паренхимы.







Таблица 4.1-3 о перинатального риска. Необратимые церебральные нарушения
ГИЭ-3. Новорожденные в
Группа новорожденных

Мать

Гемодина-
характерис-тика плода 33-38 недель

Новорожденный ребенок

Ребенок первых 3-х лет жизни





Оценка по шкале Апгар, баллы

Неврологическая характеристика

Патофизиологическая характеристика

Метаболические нарушения



ГИЭ-3 высоко

Патологически

ПСП-2,5-4,0

3/6

Грубая невроло

При продолжаю

Метаболичес

Психоневроло


го перинаталь

протекавшая

ФПК С/Д-



гическая симп

щейся кислород

кие наруше

гические рас


ного риска

беременность,

доО МПК



томатика син

ной недостаточ

ния: накопле

стройства: за




неоднократная

С/Д3,0



дром гипер воз

ности нарастает

ние в мозго

держка физи




угроза ее пре





будимости или

сосудистый отек

вой ткани жир

ческого и пси




рывания





синдром угнете

мозга, появляет

ных кислот

хофизического










ния, мышечная

ся мультифока-

(арахидоно-

развития, су










гипертония или

льный тканевой

вая), измене

дороги,дет










гипотония,глаз

некроз и очаго

ние проница

ский цереб










ные симптомы,

вые поврежде

емости нейро

ральный пара










судорожная го

ния мозга. ДГ

нов, снижение

лич










товность



содержания














скоростей моз

вазопрессина














гового кровото-

в крови(арте
















риальная ги-














ка), ДЛВП от

потензия сме














сутствие вызван

няется арте














ных потенциалов

риальной ги-














в отдельных от

лертензией)














ведениях, НСГ
















внутричерепные
















кровоизлияния,
















ЦСГ диффуз
















ная гипоперфу-
















зия мозга в бас
















сейнах цереб
















ральных артерий
















особенно в сред-
















немозговой
















артерии.








Щё^ -, - х ^ ° г
; 1^1 в ?1 -1 г я ^ § я

сонливы или «загужены». Какие-либо усилия вызывают реакцию раздражения. Мышечная гипотония сочетается со снижением спонтанной двигательной активности. У части этих детей (около 40%) в последующем могут обнаруживаться минимальные мозговые дисфункции (см. Главу 10).
Гипоксически-ишемическаяэнцефалопатия высокого перинатального риска (ГИЭ-3)
При более длительном и массивном воздействии гипоксии происходят более глубокие нарушения гемодинамики: падение ФПК, МП К и увеличение ПСП. Мозговой кровоток еще более нарастает. Клиническая симптоматика приобретает все более грубый и стойкий характер. Это может быть связано с худшими условиями кровоснабжения мозга, нарастанием сосудистого отека, появлением мультифокального некроза и очаговых повреждений головного мозга. Особенно важен период между 48 и 72 часами (так называемый критический интервал). В этот отрезок времени может быть два исхода: состояние новорожденного или улучшается, или ухудшается. Тяжесть неврологических расстройств может быть связана с нарастающим отеком мозга и появлением судорожных состояний. Ухудшение общего состояния может наступать из-за присоединения вторичной гипонатриемии (недостаток антидиуретического гормона) и гиперам-монемией (гипоксическое поражение печени).
Н.В. Появление судорог или длительно существующий ступор прогностически ассоциируется с плохим прогнозом.
На ЭЭГ нередко выявляются аномалии в виде эпилептиформной активности или снижения вольтажа. Вызванные стволовые потенциалы головного мозга лишь дополняют информацию о степени мозговых расстройств. Обнаруживаемые изменения обычно ассоциируются с тяжелыми неврологическими дефектами. В конце третьих суток могут появляться признаки ухудшения или улучшения состояний. Продолжительный ступор или кома (до 2 недель) ассоциируется с плохим прогнозом. Улучшение состояния новорожденного характеризуется появлением сознания, нормализацией цикла сон-бодрствование, повышением возбудимости. Рефлекс Моро стабильно вызывается и по своему характеру приближается к норме, судороги урежаются, исчезают, а ЭЭГ становится нормальным. На основе этих мозговых расстройств в последующем возникают различные по степени тяжести неврологические дефекты.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ-4), связанная с критическими состояниями
При этих тяжелых состояниях, когда сломлены все механизмы самозащиты головного мозга, на первый план в клинической картине выступает кома. Она проявляется в виде нерегулярного или периодического дыхания. Жизнь таких детей может быть сохранена только путем принудительной вентиляции легких. Апноэи судороги возникают в первые 12 часов после рождения, что фиксируется на ЭЭГ. Новорожденный распластан, лежит без движений, с выпрямленными ногами и руками. Конечности принимают положение, в которое их положили. Не вызываются ни физиологические, ни сухожильные рефлексы. Эта клиническая картина может быть связана с ишемическим некрозом на границе со спинным мозгом. В течение первых суток состояние остается крайне тяжелым, судороги возрастают как по частоте, так и по тяжести, переходя нередко в эпилептичес-
263
Тяжелые деструктивные повреждения мозга с угрозой для жизш
Группа

Мать

Гемодина-

Новорожденный ребенок

Ребенок


денных



характерис-

Оценка

Неврологи

Патофизио

Метаболи

первых 3-х лет






тика плода

по шкале

ческая ха

логическая

ческие

жизни






33-38 не

Апгар,

рактерис

характерис

нарушения








дель гестации

баллы

тика

тика






ГИЭ-4 с крити

Соматические

псп-

1/2-4

Кома, адинамия,

Отек и набухание

Резкое сни

Ранняя неона-


ческими состо

и гинекологи

3,1-4,0 ФПК



атония,ареф-

генералиэован-

жение уровня

тальная смерт


яниями

ческие заболе

С/Д-до 0



лексия,судо

ный некроз. ДГ-

цистатионина

ность. Грубая




вания, патоло

МПК С/Д



роги

резкое снижение

в тканях мозга

психоневроло




гически проте

доО МКЛ





мозгового крово-

(постсинапти-

гическая симп




кавшая бере

С/Д 4.





тока, отсутствие

ческий инги

томатика, ум




менность, неод







диастолического

битор), рез

ственная и фи




нократная угро







кровотока по ка

кое измене

зическая от




за прерывания,







пиллярам,

ние внекле

сталость, дет




невынашиеание







ДЛВП отсут

точной (сни

ский цереб












ствие вызванных

жение) и вну

ральный пара












потенциалов во

триклеточной

лич, инвалид












всех отведениях,

(повышение)

ность












НСГ внутриже-

концентрации














лудочковые кро

свободных














воизлияния. пе-

ионов кальция














ривентрикуляр-
















наялейкомаля-
















ция, ЦСГдиф
















фузная гипопер-
















фузия мозга (гиперемия) с оча






Примечание. ПСП показатель состояния плода; ФПК фетопла цен тарный кровоток,

гами редукции в






МПК маточноплацентарный кровоток. МКП мозговой кровоток плода, С/Д систо-

мозговой ткани.






лодиастолическое соотношение; ДГдопплерография;ДЛВПдлиннолатентные вызван

Утрата цереб






ные потенциалы головного мозга; НСГ нейросонография; ЦСГ церебральная сцин-

ральной ауторе-






тиграфия, ВЖК виутрижелудочковые кровоизлияния.

гуляции.








I X. ~1-< О
: О -^ I ^ ^
II?8!?

кий статус. Это демонстрируется наЭЭГ. При КТ обнаруживаются очаги просветления, характерные для церебральных инфарктов. Дисфункция ствола мозга, наступающая в промежутке 2472 часов, приводит кухудшению состояния (потеря зрачкового рефлекса, остановка дыхания). На нейросонограмме выявляется облитерация желудочков и субарахнои дальнего пространства с увеличением церебральной эхогенности, что связывается с отеком мозга. Большая часть новорожденных погибает в первые сутки жизни. У оставшихся в живых детей весьма часто наблюдается грубая психоневрологическая симптоматика в виде задержки психофизического развития и инвалидности с детства.
В лечении детей с ГИЭ используется комплекс мероприятий, носящих общий и специфический характер (см. Главу 10).
Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ)
Под ПВЛ понимают билатеральный ишемический инфаркт белого вещества, прилежащего к боковому желудочку мозга. ПВЛ особенно часто возникает у недоношенных детей с МТР от 900.0 до 2200.0 и сочетается с синдромом дыхательных расстройств. ПВЛ диагностируется приблизительно у 5% новорожденных с МТР менее 1250 г и у 4% с МТР менее 2000 г (30, 31) и значительно реже обнаруживаются у доношенных детей. У недоношенных детей ПВЛ может сочетаться с ВЖК и нейрональным некрозом ствола головного мозга.
Возникновение инфарктов и мозговых кровоизлияний обусловлено дефектами ауторегуляции. В норме ауторегулирующая система направлена на сохранение потребностей мозговых тканей. Это осуществляется путем поддержания стабильного уровня артериального давления крови. Мозг становится ранимым как при экстремальной гипотензии, так и гипертензии. Системная гипотензия, связанная с асфиксией, приводит к снижению мозгового кровотока и потенциально к возникновению церебрального инфаркта. Локализация и симметричность этих паренхиматозных кровоизлияний являются отличительным признаком геморрагической перивентрикулярной лейкомаляции. Этим она отличается от пе-ривентрикулярной интравентрикулярной геморрагии (32). Недоношенные дети, имевшие ПВЛ, в последующем демонстрируют на НСГ или КТ желудочко-вую деформацию или же гидроцефалию ехуасио. фокальная лейкомаляция приводит к неровности поверхности желудочка.
Тяжесть клинических проявлений ПВЛ ассоциируется с обширностью повреждения. В клинической картине на первый план выступают общие симптомы угнетения ЦНС. У выживших детей особенно часто обнаруживается диплегия и умственная отсталость.
Перивентрикулярно-интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК)
ПИВК относится к той патологии нервной системы, которая также особенно свойствен на для недоношенных детей (90%). Первоначальным местом кровоизлияния является слой субэпендимального герминального матрикса (источник церебральных нейробластов). Первичные кровоизлияния локализуются в теле п.саиааШз у недоношенных 28 недель гестации или в головке хвостатого ядра менее 28 недель гестации. Последствия кровоизлияний могут быть различны: на месте кровоизлияния в герминальном матриксе ткань разрушается и образуется киста или же скопившаяся кровь разрывает эпен-димальный слой и выходит в боковой желудочек, распространяясь по всей
265
желудочковой системе. В связи с этим при распространении крови в суб-арахноидальное пространство может возн икать облитерирующий арахноидит с последующей вторичной гидроцефалией. ПИВ К редко бывают изолированными, их часто сопровождают ПВЛ, Приблизительно у 15% новорожденных с ПИВК происходит инфаркт перивентрикулярного белого вещества. Особенно часто инфаркты возникают при тяжелых формах. Венозные кровоизлияния встречаются в зоне инфаркта (перивентрикулярно-геморрагический инфаркт), где в конечном итоге образуется киста.
Кровоизлияния в герминальный матрикс могут наступать сразу же после рождения, но чаще в первые четыре дня жизни. У недоношенных с МТР менее 700 г ПИВК чаще возникают в первые 18 часов. Постоянным спутником ПИВК является СДР (гипоксия, гиперкапния и ацидоз) и флюктуирующий кровоток в результате нарушения ауторегуляции церебрального кровообращения. Среди факторов, сочетающихся с ПИВК выделяют:
1. Увеличенный церебральный кровоток:
Разрыв альвеол с пневмотораксом,
Приступы апноэ,
Снижение гематокрита,
Гиперкапнию и гипоксемию,
Гиперосмолярное состояние,
Пролонгированные роды с черепной травмой,
Ручные пособия в родах и др.
2. Увеличенное церебральное венозное давление:
Асфиксия,
Сердечная недостаточность,
Флюктуирующий церебральный кровоток,
Пневмоторакс,
Позитивное вентиляционное давление,
Пролонгированные роды с извлечением головки.
3. Изменения свертывающей системы крови:
Ненормальная агрегация тромбоцитов,
Дефицит факторов II, VII иХ,
Увеличение фибринолитической активности и др.
Чрезвычайная ранимость герминального матрикса при асфиксии объясняется тем, что эта зона мозга богато васкуляризирована капиллярами из передней церебральной артерии, а также терминальными ветвями боковой стриат-ной и передней хороидальной артериями. Венозный дренаж осуществляется терминальной веной, входящей в состав внутренней церебральной вены. В течение периода артериальной гипертензии наступает превышение физиологического лимита ауторегуляции. При этом первичные ишемические повреждения возникают также из-за слабости капиллярной стенки и ее опорных структур. Разрыв капилляров происходит в моменты повышения церебрального кровотока. Эти периоды документируются с помощью ЭЭГ в виде угнетения биоэлектрической активности.
Степень тяжести ПИВК оценивается по данным НСГ и КТ. Выделяют четыре степени тяжести:
Первая степень ассоциируется ссубэпендимальными кровоизлияниями,
Вторая степень с ВЖК без расширения желудочков мозга,
Третья степень с ВЖК с расширением желудочков мозга,
Четвертая степень с ВЖК с дилятацией желудочков и кровоизлиянием в паренхиму мозга.
266
Предлагаемая система градации тяжести коррелирует с прогнозом выживших детей. Первая степень тяжести более благоприятна, четвертая более драматична.
Клинические признаки ПИВК весьма противоречивы. В одних случаях диагноз становится очевидным только после НСГ и КТ. В других случаях состояние новорожденного оказывается тяжелым с первых минут жизни. Среди симптомов, свидетельствующих об остром неврологическом ухудшении, следует выделить снижение сознания, развитие тяжелой гипотонии и респираторной недостаточности. Внутричерепная гипертензия приводит к выбуханию и напряжению большого родничка, появлению симптомов сдавления ствола мозга (децеребрацион-ная поза, отсутствие зрачкового и окуло вестибулярного рефлекса, дыхательные расстройства). Наряду с этим об остром ухудшении состояния могут свидетельствовать гипотермия, брадикардмя, гмпотензия и падение уровня гематокрита.
При подостром течении ПИВК возможна так называемая «заикающаяся" форма заболевания («з^ийеппд"), протекающая с периодами стабилизации (от нескольких часов до нескольких дней). Обычно первыми, кто это замечают, являются медицинские сестры и матери, принимающие участие в уходе за ребенком. При ухудшении состояния уменьшаются спонтанные движения, изменяется цвет кожи, нарастает мышечный тонус. Это пытаются связать с наступающими эпизодами мозговой ишемии и кровоизлияниями первой степени. Однако спинномозговая жидкость остается прозрачной. Последующие эпизоды ухудшения могут сочетаться с появлением крови в желудочках мозга или в его паренхиме. Это сопровождается апноэ и комой- Судороги для этих состояний нехарактерны (32). Смертность среди новорожденных с ПИВК колеблется между 2550%, а у 25% выживших детей в последующем развивается прогрессирующая гидроце-фалия. Особенно высока смертность среди недоношенных детей с очень низкой МТР. У новорожденных с МТР от 500 г до 700 г она может достигать 62% и более. О лечении ПИВК в остром периоде (см. Главу 8).
Все новорожденные с ПИВК имеют высокий риск развития постгеморрагической гидроцефалии. Расширение боковых желудочков обнаруживаются у детей спустя несколько дней после кровоизлияния. Также быстро происходит возникновение арахноидита. В то же время следует иметь в виду, что обнаружение при НСГ или КТ дил яти ро ванных желудочков не всегда является признаком гидроцефалии. Для такого диагноза необходим и другой кардинальный признак внутричерепная гипертензия. В тех ситуациях, когда размер желудочков стабилизируется, но внутричерепное давление остается в пределах нормы, последующее развитие детей протекает удовлетворительно и лечения не требует.
Литература
1. Савельева Г.М., СичинаваЛ.Г. ~ Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы у плода и новорожденного Рос.вест. перинат. и педиатр., 1995,3,1923.
2. Барашнев Ю,И.Беременность высокого риска: факты, гипотезы, домыслыАкуш. гинек., 1991,4. 1321,
3. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери М., "Триада-Х", 1997.
4. Александровская М.М. Сосудистые изменения в мозгу при различных патологических состояниях «Медгиз», 1995-
5. Клосовский Б.Н. Проблема развития мозга и влияние на него вредных факторов М.,1960.
267
4.2. Интранатальные повреждения нервной системы ______ новорожденных детей ___
Этот вид патологии нервной системы, обусловленный повреждениями в процессе родов, принято называть родовой травмой (1, 2, 3, 4). Ее обычно связывают с недоброкачественной акушерской практикой. Это порождает жалобы родителей, конфликты, большие огорчения как со стороны врача, так и родственников больного ребенка. Действительно, основная тяжесть обвинений приходится на долю акушеров, а в качестве аргументов приводятся данные акушерского анамнеза, собранного со слов матерей (нередко спустя много лет после рождения ребенка) или на основе скудной информации, почерпнутой из кратких выписок из истории беременностей и родов. Было бы опрометчиво отрицать влияние акушерских ситуаций в процессе беременности и родов на возникновение повреждений ЦНС у новорожденных. Однако, принимая во внимание фенотипическое сходство ДЦП, обусловленных гипоксичес-кими или травматическими воздействиями с другими по этиологии и патогенезу заболеваниями, можно с уверенностью утверждать, что истинный вклад акушерских воздействий в ДЦП остается до сих пор неизвестным. Часто, особенно в перинатальных центрах, где концентрируются беременные женщины высокого риска, речь идет об экстремальном акушерстве, когда для родораз-решения акушер вынужден при бегать к приемам, обладающим высоким риском травматизации новорожденного. Родовые травмы возникают как следствие аномальных предлежаний плода или трудностей его извлечения, или и того и другого. По-существу, речь идет о механическом повреждении тканей плода в процессе родов в результате действия силы на головку плода, область шеи и другие отделы позвоночника, превосходящие пределы выносливости мозговых структур, сосудов, оболочек, корешков, нервных сплетений. В результате сдавления, размозжения и разрыва тканей возникают внутричерепные кровоизлияния. Истинную частоту родовых травм определить трудно, но по данным статистики в настоящее время она невелика. Как причина гибели плода она не превышает 3,2%, а как причина смерти в ранний неона-тальный период 2,5% (5).
Повреждение костей черепа и скальпа
Кефалогематома скопление крови в субпериостальном пространстве, частота которой колеблется от 0,3 до 2,5% (Рис. 4.2-1).

- Подапоневротическое кровоизлияние расценивается как изолированное образование, обусловленное скоплением крови под скальпом и внешне похожее на кефалогематому. При размере около 1 см может содержать до 200 и более мл крови, вследствие чего у ребенка появляются признаки анемии, возможен шок и даже смертельный исход. Чаще всего этот вид кровоизлияния возникает в результате наложения щипцов и разрыва подкожных вен. Кровь скапливается в зависимости от положения головы в разных местах. Выбухающее опухолевое образование флюктуирует, но на краниограмме ткань представляется плотной. Следует опасаться: гиповолемического шока и нарушений свертывания крови. В связи с этим в лечебные мероприятия входят назначения витамина К и трансфузии свежей крови. Спонтанное рассасывание крови происходит в течение нескольких недель,
- Переломы черепа. Линейные переломы черепа обычно самостоятельно излечиваются и не оказывают негативного воздействия на последующее развитие ребенка. В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается арахноидальная оболочка, попавшая в место дефекта, могут образовываться лептоменингеальные кисты. Это редкое осложнение выглядит как пульсирующая масса, содержащая спинномозговую жидкость. При трансиллюминации содержимое этой кисты хорошо видно. В ряде случаев возникшая киста может быть причиной образования фокуса судорожной активности из-за давления на прилегающую кору головного мозга. Как и кефалогематома, киста в виде пинг-понгового шарика располагается чаще всего в теменной области.
Внутричерепные кровоизлияния:
Экстрадуральные
Суп рате нто р и альн ые субдурал ьн ые
Субдуральные точечные (Рис. 4.2-2)
Инфратенториальные субдуральные
Су п рате нтор и ал ьн ы е субарахноидальные
Интрацеребеллярные
Интрп^ентрикулпрные кровоизлияния у доношенных детей
Рис. 4.2-2. Субдуральные кровоизлияния у недоношенного ребенка. Кровоизлияния на внутренней стороне черепной кости.

273

Рис, 4.2-3 Схема локализации травматических и гипоксических кровоизлияний в мозг у новорожденных
- гипоксия
Локализация травматических кровоизлияний:
1,2 разрыв у.сегеЬп зирепог с субдуральной гематом ности или с обширным субдуральным кровоизлш
юкситальной поверх -
3 разрыв вены Галена с субтенториальным кровоизл!
м на основании мозга,
4 тенториальный разрыв зтизБадШаИа тТ. или зтие {гапауегсиз. Субтенториаль-кые или обширные кровоизлияния,
5 разрыв Ра1х сегеЬп или 1еп1опит сегеоеШ.
Локализация гипоксических кровоизлияний:
1,2 кровотечение из у.тегтюаИе, или р1ехиз сНопоЮеиЕ с расширением желудочков и субарахноидального пространства;
3 изолированные кровоизлияния р;а татег;
4 субэпендимальные кровоизлияния с последующим кровотечением внутрь боковых желудочков.
Асфиксия, как это следует из предыдущей главы, является основной причиной возникновения внутричерепных кровоизлияний и смерти новорожденных. Травматические кровоизлияния в мозг возникают относительно редко и асфиксия, как компонент травмы, всегда присутствует. Травматические кровоизлияния чаще всего венозные и обусловлены разрывом твердого синуса или поверхностных вен, или того и другого. Излившаяся кровь может скапливаться в субду-ральном или субарахноидальном пространстве и локализуется супратентори-ально или интратенториально. Инфратенториальная субдуральная гематома является следствием разрыва фалькса или тенториума, а также перелома затылочной кости. Такая картина не наблюдается, если основным повреждающим фактором являлась асфиксия (6). Исключение оставляют недоношенные дети и дети с коагулопатиями. Такие кровоизлияния наступают на 28 неделях жизни и локализуются субдурально, субарахноидально и интравентрикулярно (Рис. 4.2-3).
Экстрадуральные кровоизлияния
Основной причиной этих кровоизлияний каку новорожденных, так и у взрослых является перелом черепных височных костей с разрывом средней менинге-альной артерии. У новорожденных экстрадуральные кровоизлияния возникают редко, лишь при трудностях в процессе щипцовой экстракции плода. Они обнаруживаются не сразу, латентный период после родов может достигать нескольких часов. Основными симптомами следует считать появляющееся выбухание большого родничка и внутричерепную гипертензию. Вслед за этими симптомами нарастают признаки стволовой недостаточности. Линейный или вдавленный перелом обнаруживается при краниографии или же может быть заподозрен при обнаружении крови в спинномозговой жидкости, полученной при пункции родничка. Достоверный прижизненный диагноз возможен при компьютерной томографии. Одностороннее или двустороннее скопление крови обнаруживается в экстрадуральном пространстве выше фронтальной и темпоральной доли. Жизнь ребенка может быть сохранена при своевременном хирургическом вмешательстве и удалении скоплений крови.
Супратенториальные субдуральные кровоизлияния
Этот вид кровоизлияний возникает при сдавлениях черепа и его деформациях, когда происходит смещение костей во время затяжных родов с преждевременным отхождением вод. Эти ситуации могут возникать и при стремительных родах, при несоответствии размеров головы плода и таза роженицы, затруднениях при выведении головы, при наложении щипцов, извлечении плода за тазовый конец. В середине 40-х годов субдуральные кровоизлияния составляли приблизительно половину всех внутричерепных кровоизлияний и расценивались как основная причина неонатальной смертности, обусловленной несовершенной акушерской техникой.
Большие скопления крови в субдуральном пространстве возникают при разрыве вен, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы, сосуды мозжечкового намета. При повреждении сагиттального синуса, разрыве впадающих в него вен супратенториальное кровоизлияние обычно локализуется в области передних центральных извилин. При этом нередко возникают кровоизлияния и в мягкую мозговую оболочку (Рис. 4.2-4).
Рис. 4.2-4. Венозный застой в сосудах мягкой мозговой оболочки.

В клинической картине на первый план выступает повышенная возбудимость, менингеальные симптомы и судороги. Большие скопления крови в субду-ральном пространстве способствуют повышению внутричерепного давления, что выражается в выбухании и напряжении большого родничка. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, возникают фокальные и мул ьти фокальные судороги, появляются стволовые симптомы. Параллельно с этим могут наступать кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза, что считается патогномичным симптомом для субдуральной гематомы. При парасагиттальной локализации гематомы возможен нижний парапарез, а нисходящее распространение процесса способствует возникновению гемипареза. Псевдобульбарные нарушения (трудности сосания и глотания, слабый крик, отсутствие ряда физиологических рефлексов и др.) возможны при вовлечении паренхимы мозга,
Субдуральное кровоизлияние легче всего определяется при компьютерной томографии, чем при нейросонографии.
Основной лечебный процедурой является субдуральная пункция, которая проводится в условиях строгой асептики. Цель пункции состоит не в полном освобождении от скопившейся крови, а в снижении внутричерепной гипертензии и в облегчении механизма реабсорбции. Дренаж может повторяться ежедневно. Если же спустя 10 дней количество жидкости в гематоме не уменьшается, ставится постоянный дренаж. Следует иметь в виду, что образование гематомы происходит, если кровь долго остается неудаленной в субдуральном пространстве. Гематома способствует повышенной васкуляризации соединительноткан-ной мембраны и, прежде всего, твердой мозговой, а затем и субарахноидаль-ной оболочек. Мембрана оказывается полупроницаемой, и масса крови может увеличиваться при последующих подтеканиях крови. Спустя несколько месяцев происходит увеличение соединительной ткани, и гематома трансформируется в твердую коллагенозную структуру, неразличимую в твердой мозговой оболочке.
Инфратенториальные субдуральные кровоизлияния
Эти кровоизлияния возникают при затяжных родах с лобным предлежани-ем, когда тенториум и фалькс испытывают чрезмерные воздействия и происходит разрыв тенториума на границе с фальксом. Разрыв в этом месте (атизтТепог задШаПз соединяется с большой церебральной веной и прямым синусом) приводит к повреждению тенториальной вены и венозного синуса. В результате возникает кровоизлияние в субдуральном пространстве Тозза ро51епог и наступает сдавленно мозжечка и продолговатого мозга.
В клинической картине сразу же после рождения обращает на себя внимание чрезвычайная тяжесть состояния новорожденного: резкая вялость, адинамия, перерастающая в сопор и кому, приступы вторичной асфиксии, тонические судороги и бульбарные расстройства. Сдавление ствола мозга приводит также к нарушениям дыхания.
Н.В. Следуетобращать особое внимание на тех новорожденных, которые родились от затяжных родов и у которых в течение первых 12 часов жизни возникают грубые нарушения дыхания.
Кроме того, для этих детей характерен высокий и хриплый крик, трудности грудного вскармливания, потеря сосательного рефлекса, раота. При нарастании тяжести состояния обнаруживается расширение зрачков (паралич III нерва), а также косоглазие и нистагм (VI нерв).
При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается ксантохро-
мия с затяжным увеличением концентрации белка.
Н.В. Если подозреваются внутричерепные кровоизлияния, люм-бальная пункция противопоказана из-за возможного усиления кровотечения. В диагностике основное значение придается результатам нейросоногра-
фии и компьютерной томографии.
Супратенториальные субарахноидальные кровоизлияния
Эти кровоизлияния могут встречаться у новорожденных детей при ваги-нальных родах, носящих затяжной характер, осложненных преждевременным отхождением вод, длительным стоянием головки плода в родовых путях, с применением родоразрешающих операций. Источником субарахноидальных кровоизлияний является нарушение целостности менингеальных сосудов. По своей локализации они могут быть как в теменно-височных областях больших полушарий головного мозга, так и в области мозжечка (Рис. 4.2-5). Субарахноидальные кровоизлияния могут быть фокальными и диффузными. При субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях обнаруживают симптомы раздражения и повреждения вещества мозга (Рис. 4.2-6 а, в, с). '

Рис. 4.2-5. Супратенториальное кровоизлияние
Клиническая картина характеризуется преобладанием синдрома гипервозбудимости, гиперрефлексии, частыми срыгиваниями, выбуханием большого родничка, появлением менингеальных симптомов. Наряду с этим отмечается горизонтальный нистагм, симптом Грефе, внутричерепная гипертензия. При кровоизлияниях в заднем отделе верхней лобной извилины наблюдается содружественный поворот глаз, головы, туловища в сторону, противоположную очагу, с переходом в общие клонические судороги. Раздражение рядом расположенной зоны вызывает фокальные судороги, начинающиеся с насильственных ритмических от -крываний рта, высовывания языка. При раздражении ниже расположенной зоны
277

мозга, в области задних отделов средней лобной извилины, могут наступать изолированные клонические подергивания глаз в сторону, противоположную очагу.
На компьютерной томографии кровь обнаруживается в субарахноидаль-ном, супратенториальном и инфратенториальном пространствах. При люмбаль-ной пункции в спинномозговой жидкости фиксируют присутствие крови.
Внутримозговые кровоизлияния
Эти кровоизлияния возникают чаще при нарушениях целостности концевых ветвей передних и задних мозговых сосудов, а также ветвей у.сегеЬптадпа. Среди причин (помимо травмы и асфиксии),^вызывающих внутри мозговые кровоизлияния, возможны нарушения вязкости крови, артерио-венозные пороки развития, опухоли и др. (рис. 4.2-7), В то же время париетальные и фронтопариеталь-ные кровоизлияния часто бывают необъяснимы. У таких детей не удается выявить каких-либо повреждающих факторов. Эти кровоизлияния обнаруживают себя внезапно появляющимися фокальными судорогами в течение первой недели жизни. Внезапное начало, острое течение позволяет в этих случаях предположить возможность геморрагического инфаркта как следствие эмболии.
В обычных ситуациях в клинической картине превалируют такие общие симптомы как отсутствие внешних реакций, угнетение врожденных рефлексов,
278
ю. 4.2-7. Множествен->|е мелкие двусторонние внутри мозговые кровоизлияния у недокошенного новорожденного ребенка

плавающий нистагм. При этом нарушено сосание и глотание, выражена мышечная гипотония, гипорефлексия. Общее состояние осложняется появлением тонических судорог, приступов вторичной асфиксии, брадикардии и др. Если ребенок выживает, со временем область кровоизлияния превращается в фокальную энцефаломаляцию. Контролатеральная гемиплегия бывает исходом заболевания. В тех ситуациях, когда внутримозговые кровоизлияния возникают в височной области, в их появлении бывают повинны акушерские шипцы. В височной области черепа могут быть вдавления и перелом костей, причем при компьютерной томографии одновременно фиксируются как само кровоизлияние, так и костный перелом. В ряде случаев возникающая гематома нуждается в хирургической эвакуации для снижения внутричерепного давления. В последующем на месте кровоизлияния может образовываться порэнцефалическая киста, а возникший гемипареэ сочетается с судорогами (7, 8).
Внутримозжечковые кровоизлияния
Этот вид кровоизлияний в большинстве случаев также связан с трудными, затяжными родами. Первые симптомы обнаруживаются после рождения в виде приступов апноэ и выраженной гипотонии. Большой родничок бывает напряжен, в спинномозговой жидкости присутствует кровь. При компьютерной томографии находят субдуральную гематому в Тозза зиоаигаНз, которая нуждается в хирургическом удалении для снижения внутричерепного давления. У выживших доношенных детей отмечается умственная отсталость, гипотония, церебеллярная атаксия. У недоношенных детей внутримозжечковые кровоизлияния сочетаются с перивентрикулярно-внутрижелудочковыми геморрагиями.
Внутрижелудочковые кровоизлияния у доношенных новорожденных
Этот вид кровоизлияний чаще всего возникает при разрыве сосудов р1ехи5 спопоЮеиз и обычно связан с затрудненным выведением головки плода и других аномалиях родового акта, которые сопровождаются сдавлением и деформацией черепа. Причем травматические воздействия сочетаются с гипоксией.
279
В клинической картине на первый план выступают общие симптомы: бледность кожных покровов, приступы вторичной асфиксии, крупноразмашистый тре-мор, нарушения терморегуляции, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистые нарушения, В течение 12 суток возникают судороги. Большой родничок бывает напряжен, спинномозговая жидкость содержит кровь, свежие и выщелоченные эритроциты, макрофаги, повышенное содержание белка. На глазном дне могут выявляться кровоизлияния, сетчатая оболочка глаз бывает отечна. У детей, оставшихся в живых, могут быть различные неврологические дефекты, постгеморрагическая гидроцефалия.
Травматические повреждения спинного мозга
Плод в процессе рождения испытывает большие перегрузки, особенно его краниоспинальные отделы. Они обусловлены вращательными, сгибательными и разгибательными движениями вокруг продольной и поперечной оси. Голова плода при этом претерпевает изменения своей конфигурации соответственно потребностям прохождения через родовые пути. Время для внутреннего разворота, в особенности при быстрых и стремительных родах, бывает крайне ограниченным, а сам разворот не всегда удачным. В то же время изгоняющие плод силы неумолимо воздействуют на туловище, позвоночник плода, а его голова встречает сопротивление ригидных мышц родовых путей, тазового дна. Особенно часто возникают повреждения шейного отдела спинного мозга за счет нефизиологического вытяжения головы и шеи плода. Приблизительно 75% таких повреждений сочетаются с вагинальными родами в головном предлежании. Повреждение локализуется чаще в нижнем цервикальном отделе и в верхнем грудном (трак-ция спинного мозга). Грубая тяга и ротация приводят к повреждению сосудов вертебробазилярной системы, структур каудального отдела ствола, шейных сегментов спинного мозга, корешков. Это, в свою очередь, влечет за собой повреждения синусов и впадающих в них вен, что способствует возникновению внутричерепных кровоизлияний. При несоответствии размеров таза роженицы и окружности головы плода возможно сдавление ствола мозга и возникновение стволового синдрома (острые вазомоторные расстройства, шок, нарушение дыхания, вторичная асфиксия). Аналогичные ситуации могут возникать при использовании метода Кристелера. Выдавливание приводит к грубым повреждениям мозга с явлениями ишемии, бульбарными и бульбоспинальными нарушениями.
В то же самое время при менее грубых тракциях повреждения могут ограничиваться отеком спинного мозга при сохранении его анатомической целости. Такие расстройства могут носить транзиторный характер и не иметь существенных неврологических последствий.
Посмертные исследования позволяют обнаружить эпидуральные, субду-ральные и и нтра медуллярные кровоизлияния, особенно в нижних цервикальных и верхних торокальных сегментах. Наряду с этим могут встречаться вторичный остеодизостоз, разрыв тенториума и внедрение ствола мозга в большое затылочное отверстие.
Новорожденные с повреждениями ствола мозга выживают крайне редко.
Клиническая картина спинальной родовой травмы очень полиморфна и зависит от степени и уровня повреждения (9).
При травме легкой степени в основе неврологических расстройств лежат гемо-ликвородинамические нарушения с преобладанием отека. На первый план выступают транзиторные изменения мышечного тонуса, спонтанной двигательной активности и рефлекторной деятельности. Однако эти нарушения в течение
нескольких дней исчезают. При более выраженном отеке мозга наступающая функциональная блокада приводит к нарушениям проводимости, мышечной гипертонии, гиперрефлексии и нарушениям чувствительности ниже уровня поражения. Восстановление функций происходит по мере исчезновения отека.
Ы.В. Чрезвычайно опасными оказываются те состояния, при которых в патологический процесс вовлечены верхние сегменты шейных отделов спинного мозга. В остром периоде они могут быть причиной тяжелых дыхательных расстройств.
При тяжелых формах спинальной травмы в основе неврологических расстройств лежат кровоизлияния.
Эпидуральные кровоизлияния чаще всего возникают в верхне-шейном и шейно-грудном отделах спинного мозга (4085%) и способствуют синдрому компрессии, приводящему к грубым дыхательным расстройствам.
Субдуральные кровоизлияния встречаются реже (1014%). Они представляют опасность для жизни новорожденного, т.к. излившаяся кровь затекает из полости черепа в спинномозговой канал и охватывает спинной мозг в виде муфты на большом протяжении. Эти катастрофические ситуации происходят при разрыве мозжечкового намета, сосудов и оболочек головного мозга. Клинические проявления при субдуральных, интрадуральных и субарахноидальных кровоизлияниях нередко напоминают менингит.
N.3. Общая скованность больного, тяжелые радикулярные явления, нарушения дыханияосновные симптомы, представляющие непосредственную угрозу для жизни.
При верхне-шейной локализации гематомиелии на первый план в остром периоде выступают шок и стволовые симптомы. После минования острой фазы обнаруживаются бульбарные расстройства и явления тетрапареза.
Повреждения на уровне сегментов Сд Ср вызывают парез или паралич Эрба-Дюшенна (мышечная гипотония руки, невозможность отведения плеча, сгибания предплечья и его ротации).
При повреждении на уровне сегментов С^ О, возникает паралич Деже-рина-Клюмпке (паралич мышц предплечья и кисти, симптом Горнера сужение зрачка на стороне паралича).
При повреждениях грудного отдела спинного мозга (О, О,) главным симптомом является нарушение функции мышц грудной клетки, участвующих в акте дыхания. При этом обнаруживается также парез нижних конечностей по спастическому типу.
Повреждение спинного мозга в пояснично-крестцовой области ведет к вялому парезу нижних конечностей, принимающих «позу лягушки». Наряду с этим происходит нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).
Самой тяжелой спинальной травмой является частичный или полный разрыв спинного мозга в шейном отделе или же в верхней части грудного отдела. При этом главными симптомами оказываются нарушения проводимости спинного мозга, вялые параличи и спастический синдром ниже уровня повреждения, расстройства функции сфинктеров (2).
Постнатальные повреждения спинного мозга
Первые клинические симптомы поперечной миелопатии могут обнаруживаться у новорожденных 10-дневного возраста спустя 3-е суток после начала
281
септического процесса, сопровождающегося внутри сосуд и сто и коагуляцией (10). У ребенка обнаруживается снижение спонтанной двигательной активности, отсутствие сухожильных рефлексов, снижение чувствительности ниже шеи, нарушение дыхания и др. При электромиографии и компьютерной томографии выявляется гематома на уровне Сд-Тд. Спинной мозг не бывает сдавлен, и поэтому хирургического вмешательства не требуется. В течение полугода происходит восстановление неврологических функций. Аналогичные ситуации возможны при артериальной катетеризации. Остро возникающая параплегия связана с инфарктом спинного мозга за счет вторичной эмболии артерии Ааат1<1еу^с2'а, выходящей из аорты на уровне Т -Т , и снабжающей грудной сегмент спинного мозга.
Паралич лицевого нерва
Ассиметрии лица, обнаруживаемые у новорожденных, имеют разное происхождение. В одних случаях речь идет о врожденной аплазии мышц или о синдроме Мёбиуса с фациальной диплегией. Однако слабость лицевого нерва, диагностируемая у 5060% новорожденных, чаще всего обусловлена травматической природой.
Парез или паралич лицевого нерва обычно наступает при сдавлении его акушерскими щипцами или костями таза матери (узкий таз), при переломе височной кости или костей основания черепа. Чаще паралич возникает у детей, рожденных в лицевом предлежании. Место сдавления обычно локализуется в околоушной области или в зоне выхода нерва из Тогатеп 51у1отаз1оЮеиз. Паралич, как правило, бывает односторонним. При переломе височной кости может произойти и внутричерепное повреждение нерва. При этом у ребенка глаз на пораженной стороне бывает открыт или полуприкрыт, носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Ассиметрия лица особенно заметна при плаче или крике новорожденного. Общее состояние оказывается ненарушенным, акт сосания и глотания не изменены. В большинстве случаев парезы лицевого нерва не нуждаются в лечении и самостоятельно проходят в течение первого месяца жизни. При выраженном лагофтальме для предохранения глаза от высыхания рекомендуется смазывать веки борным вазелином. При стойких параличах назначаются аппликации нейтральной мази, лечение витамином В, и дибазолом,
Врожденная гипоплазия лицевых мышц (синдром Мёбиуса)
Синдром Мёбиуса хорошо известное, но редко встречающееся врожденное заболевание. Оно сочетается с поражением ядер III, VI и XII пары нервов. Предполагается аутосом но-рецессивны и тип наследования. Истинный генез до сих пор не известен. В качестве предположения речь идет о первичной гипопла-зии и аплазии ядер. При двустороннем поражении мимика ребенка не изменяется при плаче, глаза полностью не закрываются, даже во сне. Лицо одутловатое, маскообразное, отсутствуют складки налицо, сходящееся косоглазие. Рот полуоткрыт, глаза опущены. Во время плача не реагирует ни одна из мышц, только жалобный голос свидетельствует о том, что ребенок плачет. При осмотре обнаруживаются и другие врожденные аномалии: эпикант, микрофтальмия, синдактилия, отсутствие пальцев, деформация ушных раковин и др. Однако психофизическое развитие протекает удовлетворительно.
Паралич плечевого сплетения
Повреждения плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связано, с травмой во время патологически протекающих родов. В одних случаях это чрезмерная тяга за голову плода, сдавление шеи или неправильное наложение щипцов. В других случаях причиной повреждения могут быть неправильное положение плода в матке и связанные с этим акушерские манипуляции (извлечение плода при узком тазе, при тазовом предлежании и др.). Если насилие было незначительным, то все ограничивается мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола и внутри влагалища нерва (11).
При более грубых воздействиях на плод может наступить полный разрыв нервов, надрыв и даже полный отрыв корешков спинного мозга. Чаще всего поражение плечевого сплетения бывает односторонним и реже поражает обе конечности. Клиническая картина заболевания зависит от локализации повреждения. Существуют три вида паралича плечевого сплетения:
1. Верхний паралич плечевого сплетения (паралич Эрба-Дюшенна)наиболее распространенный вид паралича. При нем бывают повреждены нервные волокна, идущие отУУ! шейного сегмента. В патологический процесс обычно вовлекаются следующие нервы и мышцы: п.ахИапз (т.ае!го!аеи5), п.ти5си)оси1апеиз (т.Ысерв ег ЬгасЫаИз), п.гасИаНз (т.Ьгаспюгаа1аН5,т.зир1па1огЬгеУ|з),п.зиргазсари1апз(т.1пТга5р1па1из).Это приводит к атрофии мышц плеча и предплечья, к невозможности подъема плеча до горизонтальной линии, сгибания предплечья, супинации предплечья и кисти. Пораженная конечность новорожденного вяло свисает вдоль туловища и ротирована несколько внутрь, плечо опущено книзу. Рефлексы с двуглавой мышцы не вызываются, парализованная конечность не участвует в рефлексе Моро (!), но хватательный рефлекс частично бывает сохранен. Иногда в патологический процесс вовлекаются IV III шейные корешки, что сопровождается поражением диафрагмального нерва (п. рпгеп1си5). В таких случаях помимо паралича конечности, наблюдаются респираторные расстройства (учащенное дыхание, цианоз, икота, одышка), особенно при беспокойстве и крике.
2. Нижний паралич плечевого сплетения (паралич Дежерина-Клюмпке). Этот вид паралича относится к более редким формам периферического паралича и обусловлен вовлечением в патологический процесс VII VIII шейного и 1 II грудного корешков. В результате поражается локтевой нерв, внутренние костные нервы плеча и предплечья, а также срединный нерв. Рука новорожденного свисает, отсутствуют движения в мышцах кисти и предплечья, не вызываются сухожильные рефлексы, хватательный рефлекс, но конечность участвует в рефлексе Моро. У большинства детей обнаруживается синдром Горнера (опущение века, сужение зрачка и запа-дение глазного яблока на пораженной стороне). Это происходит при травме шейного симпатического нерва, берущего начало от боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов Сд0^.
3. Общий паралич плечевого сплетения наступает в результате соче-танного повреждения всех компонентов плечевого сплетения и относится к редкой патологии. При этом в патологический процесс вовлекается спинной мозг. Наблюдается полная обездвиженность пораженной руки, ^ потеря болевой чувствительности в средней и нижней части. На пара-
: 283
лизованной стороне не удается вызвать сухожильные рефлексы, рефлексы Моро и Робинзона.
При травматических повреждениях плечевого сплетения лечение назначается рано. Прежде всего необходима иммобилизация конечности с приданием ей физиологического положения. Длительность иммобилизации достигает 36 недель. Спустя 23 недели назначается легкий массаж и осторожные пассивные движения. К электрофорезу с йодом, хлористым кальцием прибегают через месяц. В реабилитации используется также витамин В,, дибазол и др.
Наибольший эффект достигается при комбинированном лечении (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое). К хирургическому лечению прибегают только при тяжелых нарушениях функции конечности. Исход заболевания наиболее благоприятен при верхнем параличе плечевого сплетения. У большинства детей восстановление функции начинается через несколько дней и паралич исчезает быстро. При параличе Дежерина-Клюмпке выздоровление не наступает или же бывает частичным. Мышцы руки подвергаются атрофии, возникают трофические изменения и пр.
Церебральный инфаркт
Церебральный инфаркт наступает из-за окклюзии артерий головного мозга чаще у доношенных, чему недоношенных детей. Инфаркт обычно ассоциируется с СДР или кардио-хирургическим вмешательством. Изолированные большие инфаркты могут возникать при затрудненных родах, при которых наступает повреждение каротидной и средней церебральной артерий. Большие инфаркты в зоне среднемозговой артерии идентифицируются при УЗИ. Маленькие, односторонние инфаркты обнаруживаются при компьютерной томографии. По своей локализации инфаркты чаще возникают во фронтальных и париетальных зонах, и больше в левой гемисфере, чем в правой (12, 13).
Родившиеся дети в первые часы жизни ничем не отличаются от здоровых новорожденных. Однако вскоре они становятся вялыми, сонливыми, с выраженной мышечной гипотонией. К этим симптомам присоединяются обычно фокальные судороги. Тем не менее исход бывает благоприятен (8), или же остаются явления гемипареза. В постнатальном периоде развития судороги могут возникнуть вновь-
В первые дни жизни при компьютерной томографии могут быть обнаружены: одностороннее увеличение размеров бокового желудочка, порэнцефалия. Возникающая на основе порэнцефалии гемиплегия может быть выраженной и сочетаться с умственной отсталостью.
Сосудистые аномалии
Для новорожденных детей внутричерепные артерио- венозные уродства и артериальные аневризмы (14) нехарактерны. Их следует иметь в виду лишь при проведении дифференциального диагноза с внутричерепными кровоизлияниями (15). Не следует забывать также о внутричерепных кровоизлияниях, обусловленных дефектами свертывания крови (тромбоцитопения, осложнения при сепсисе, дефицит витамина К, лечение беременных анти коагулянтами или фенитоином).
Артерио-венозные пороки развития
Артерио-венозные пороки (16) возникают на ранних стадиях развития эмбриона (циркуляция устанавливается на 5 неделе гестации, артерии обособляются на 2 месяце, а венына 3 месяце). У новорожденных обнаруживаются только аномалии большой вены Галена. Чаще всего они возникают у мальчиков. При этом в клинической картине доминируют не неврологические расстройства, а симптомы сердечной недостаточности. Обычно это пытаются объяснить наличием цианотического порока сердца. Кроме того, у новорожденных отмечается быстрое увеличение окружности головы и диагностируется гмдроцефалия. Это происходит из-за сдавления сильвиева водопровода и расширения желудочков мозга. При детальном обследовании мозга помимо простых форм аномалий, может выявляться и целый комплекс анастомозов, получивший название «сумки с червями" ("Ьад отууогтз»). Рядом лежащая паренхиматозная ткань может быть в состоянии ишемического некроза и геморрагического инфаркта за счет тромбоза и компрессионной атрофии. Рекомендуется контроль и коррекция сердечно-сосудистой деятельности, а также хирургическая коррекция артерио-венозной аномалии. Однако прогноз остается плохим.
Литература
1. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей Изд. «Медицина", М..1971.
2. Лебедев Б.В., Барашнев Ю.И., Якунин Ю.А. Невропатология раннего детского возрастаЛенинград, Изд. «Медицина», 1981.
3. СотниковаК.А., Барашнев Ю.И. Дифференциальная диагностика заболеваний новорожденных"Медицина", 1982.
4. 1-еуепе М.!.. Тис1еппоре О., Тпеапе ^ Еззеп11а!з о? пеопа1а1 теаюте В1ас1<у/е11 Зс1епСТю риЫюаНопз, 1987.
5. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери М., «Триада-Х», 1997.
6. НауаепС.К.,511аПис1< К.Е.,Рюг^гс1зопС^5иЬерепаута1дегтта1та^пх11етог1Т1аде 1п1и11-1егтпеопа1езРей8апс5, 1985,75,714715.
7. Вегдтап I., Ваиег В. Е., Вагтайа М.А. 1пггасегеЬга1 петоггПаде т 1пе 1ш1гегт пеопа1а1
тТат- Ре^агпсз, 1985, 75:488-496. 8- Ретспе! С.М,, УУеЬ51ег 0.\.., У^опд У/.К.Т. 1п1гасгап1а1 петоггпаде \п 1^е 1егт
пездЬогп--Агсп.Ыеиго1,, 1984,41:3034.
9. На1с1етап 3., Рож1ег С.УУ,, Азпжа! 3. Асш:е 11асс1с1 пеопа1а1 рагар1ед|а: А сазе герог!. МеигоЮду, 1983, 33:93-95.
10. Негзпепзоп М.В., Надетап ^.Р., ВгоиШеНе Й.Т. Меопа1а1 зр1па1-сого йуз1ипсИоп аззос1а1ес1 у/Ип с^зветтагей 1пггауазси1аг соади1а11оп Оеу. Меа.СЫУ. Ыеиго!., 1982, 24:686-691.
11. Оипп О.У/., Епд1е У^.А. ВгасЫа! р1ехиз ра1зу: 1п1гаи1еппе опеег. Рес1|агг. Ыеиго!., 1985,1,367-369.
12. Апт1 М., Сат^е1с) Р.П. Ыеопа1а1 ро1усу1пет1а саизтд тш1|р1е сегеЬга! 1пТагс1з Агсп.Меиго!., 1980.37:109-110.
13. Роеззтапи., МШегР.Т. Т^готЬоз1зоТ^етйа1есегеЬга1аПегуа83ос1агес1у/|1пЫг1п ггаита Меиго1оду, 1980, 30:889892.
28,5
Стандарты диагностики и лечения геморрагических и гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у новорожденных детей
Введение
Перинатальные поражения мозга у новорожденных остаются в центре внимания акушеров, неонатологов и невропатологов в связи с частотой этих поражений, медицинской и социальной их значимостью.
Несмотря на многолетнюю историю изучения, в этой проблеме много неясного и противоречивого. Прежде всего, это касается диагностики церебральных поражений, причем имеется как гипердиагностика легких форм, так и запоздалое распознавание (а отсюда и неадекватное лечение в остром периоде) тяжелых форм поражений мозга, которые обычно протекают на фоне критического состояния больного и выраженной полиорганной недостаточности.
Современной генеральной стратегией улучшения качества медицинской помощи населению является разработка стандартов диагностики, профилактики и лечения заболеваний.
Разработка указанных стандартов чрезвычайно актуальна для гипоксичес-ких поражений мозга у новорожденных, поскольку применяющийся в широкой клинической практике при этой патологии арсенал медикаментозных препаратов огромен, причем для подавляющего большинства препаратов их эффективность не подтверждена с позиций доказательной медицины. Актуальность же разработки стандартов профилактики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) определяется частотой их развития у недоношенных детей, высокой летальностью и инвалидизацией.
Приведенные стандарты основываются на новой классификации перина-тальных поражений нервной системы у новорожденных, принятой в 1999 г. Классификация учитывает требования, декларированные в Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра и конкретизирует характер поражения мозга у новорожденного. В соответствии с новой классификацией, к гипоксическим поражениям мозга отнесена церебральная ишемия трех степеней тяжести и внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза, а также сочетанные ишеми-ческие и геморрагические поражения ЦНС.
В данном руководстве представлены стандарты ведения больных с церебральной ишемией, риском развития внутрижелудочкового кровоизлияния и развившимся кровоизлиянием. Стандарты состоят из описания модели пациента (диагностических критериев), стандарта обследования и наблюдения, протоколов лечения и формуляров назначения лекарственных средств, а также данных по прогнозу.
1. Церебральная ишемия I степени (легкая)
Рубрикация по МКБ Р91
1.1. Модель пациента
Нозологическая модель больного
Раздел

Наименование


Нозологическая форма Стадия заболевания (степень) Фаза заболевания Осложнения заболевания

Церебральная ишемия Первая степень Острый период Отсутствуют



Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
Клиническая симптоматика:
Возбуждение и/или угнетение ЦНС (не более 7 суток). Характерны широко открытые глаза с редким миганием, нормальная или сниженная двигательная активность, оживленный рефлекс Моро, отсутствие судорог, нормальные функции ствола мозга.
Факторы риска развития:
Отягощенный соматический и акушерско-гинекологически и анамнез матери, патология беременности и родов, не приводящая к тяжелому страданию плода.
При кардиотокографии во время беременности: все показатели в пределах нормы (ПСПдо 1,0,ФПКС/Ддо2,7, МПКС/Ддо2,5, МКПС/Д4,Ои более) или умеренное ухудшение состояния плода при его нормальном мозговом кровотоке (ПСП до 2,5, ФПК С/Д 2,9 3,8, МКП С/Д 4).
Возможны умеренные признаки острой гипоксии плода в родах.
Легкая асфиксия новорожденного (оценка по шкале Апгар на первой минуте 67 баллов, с быстрой нормализацией к пятой минуте до 8 и более баллов).
Церебральная ишемия I степени более характерна для доношенных детей и недоношенных массой более 2000 г.
Лабораторные показатели:
Умеренный метаболический ацидоз, исчезающий вскоре после рождения. Нормальные показатели центральной гемодинамики (среднее АД = геста-ционный возраст в неделях +5), ЧСС 120-140 в 1 мин, гематокрит 4555%.
Допплерометрия: У доношенных детей церебральный кровотокв пределах нормы (Уср. в передней и средней мозговых артериях в 1 сутки жизни 500800 см/мин., далее 13001400 см/мин, индекс резистентности (ИР) 0,650,76) или умеренное повышение скорости мозгового кровотока; у недоношенных детей средняя скорость мозгового кровотока (см/мин):
Артерии

АСА (передняя)

МСА (средняя)


Дни жизни

Без ГЗФАП

ГЗФАП

Без ГЗФАП

ГЗФАП


Первые сутки жизни

3 (левая) 846±55 0(правая) В75±50

708±57 720±63

940+53 1007±81

718±б4 768±66


Вторые сутки жизни

31130±б7 01082±65

1001±53 1000±71

1ПО±64 1213±98

11881120 1095±113


Третьи и последующие сутки

31269±89 01362±103

1164±87 1164±81

1449±129 1485±149

1302±П1 1304+117



ИР без ГЗФАП 0,740,72; при ГЗФАП 0,850,91,0. Нормализация ИР до 0,74 к концу недели по мере закрытия ФАП.
Длиннолатентные корковые вызванные потенциалы:
Без изменений или увеличение амплитуды вызванных потенциалов.
Нейросонография:
При рождении без изменений, иногда киста в сосудистом сплетении, субэпендимальная киста.
В первые три года жизни без патологии.
Церебральная сцинтиграфия:
Без изменений.
Патофизиологическая характеристика:
Нестойкие органные изменения в виде перераспределения потока крови в легких, почках, сердце, мозге, надпочечниках, пищеварительном тракте и др. При этом в метаболически активной зоне мозга может отмечаться дефицит кислорода, увеличение парциального напряжения углекислоты, снижение рН, а также накопление в крови молочной кислоты.
1.2. Стандарт обследования и наблюдения
Необходимый объем исследований:
Глюкоза крови в течение первых трех суток ежедневно, при наличии гипогликемии каждые 24 часа до стойкой нормализации показателя. Гематокрит.
Оптимальный объем исследований:
Биохимическое исследование крови: глюкоза, кальций, магний. Нейросонография.
1.3. Протокол лечения новорожденного с церебральной ишемией первой степени
1. Рекомендации по общему ведению:
Не противопоказано совместное пребывание с матерью, грудное вскармливание, профилактическая вакцинация,
307
2. При умеренной выраженности симптомов лечения не требуется.
3. При выраженной гипервозбудимости применение фенобарбитала.
4. Профилактика геморрагической болезни новорожденного-
5. Коррекция гипогликемии
6. Коррекция гипокальциемии
7. Коррекция гипомагниемии 8- Коррекция полицитемии
9. Профилактика церебральной ишемии:
Профилактика асфиксии новорожденного (акушер, анестезиолог), адекватное проведение первичной реанимации (в соответствии с приказом МЗ РФ 372)
10. Наблюдение невропатолога:
Профилактические осмотры с той же частотой, что и для здоровых детей.
1.4. Формуляры лечения новорожденного с церебральной ишемией первой степени
1 - Фенобарбитал применяется Фенобарбитал противосудорожный бар-битурат.
Основное фармакотерапевтическое действие противосудорож-ное, в малых дозах успокаивающее.
Показания повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром.
Дозы при ги пер возбудимости 5мг/кг, в три приема, внутрь. Противопоказание почечная и печеночная недостаточность.
2. Профилактика геморрагической болезни новорожденного проводится введением викасола.
Викасол (менадиона натрия бисульфит) синтетический аналог витамина К, применяется как антигеморрагическое средство. Форма выпуска викасол 1% ампулы по 1 мл. Показания профилактика геморрагической болезни новорожденных. Противопоказания повышенная свертываемость крови. Дозировка по указанным показаниям 0,1 мл/кг однократно, внутримышечно.
3. При гипогликемии (<2,0 ммоль/л) внутривенное введение 10% глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 68 мг/кг/мин.
4. При гипокальциемим (<2,2ммоль/л) внутривенное введение глюконата кальция.
Кальция глюконат предназначен для восполнения потребности в кальции.
форма выпуска кальция глюконат 10% в ампулах по 10,0. Показания гипокальциемия, аллергические заболевания, для уменьшения проницаемости сосудов.
308
Противопоказания склонность ктромбозам, повышенное содержание кальция в крови. Дозировка при гипокальциемии у новорожденных 1 2 мл/кг.
5. При гипомагниемии (< 0,74м моль/л) внутримышечное введение магния сульфата.
Магния сульфат при парентеральном введении оказывает успокаивающее действие на ЦНС.
Форма выпуска сульфат магния 25% в ампулах по 10мл. Показания гипомагниемия. Дозировка 0,10,2мл/кг внутримышечно
6. При полицитемии (венозный гематокрит 6570%) и отсутствие клинической симптоматики показано увеличение вводимой жидкости на 2040 мл/кг в сутки. Центральный гематокрит контролируется через 6 часов. При наличии клинической симптоматики или гематокрите >70% показана частичная обменная трансфузия. Объем замещаемой крови вычисляется по формуле:
Объем крош-80^^00316713 в кг) х 1№^"" " 65)
^бального
Прогноз:
Раннее постнатальное развитие:
~ транзиторные неврологические расстройства не более 47 дней.
Отдаленный прогноз (первые три года жизни):
психомоторное развитие в пределах возрастной нормы.
2. Церебральная ишемия II степени (средней тяжести)
Рубрикация по МКБ Р 91
2.1. Модель пациента
Раздел

Наименование


Нозологическая форма Стадия заболевания (степень) фаза заболевания Осложнения заболевания

Церебральная ишемия Вторая степень Острый период Отсутствуют



Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
Клиническая симптоматика:
Угнетение ЦНС и/или возбуждение (более 7 дней); судороги; внутричерепная гипертензия; вегетативно-висцеральные нарушения.
Факторы риска развития:
Патологическое течение беременности, неоднократная угроза прерывания, осложнения родов, ведущие к острой гипоксии плода.
309
При кардиотокографии плода увеличение ПСП до 3,0, ФПК С/Д снижение до О, МПКС/Д снижниедо3,5, МКП С/Д снижение до 3,0, то есть отмечается значительное страдание плода на фоне выраженного снижения или отсутствия фето-плацентарного кровотока за счет вазопареза сосудов, ухудшения маточно-плацентарного кровотока. При этом компенса-торно увеличивается мозговой кровоток плода.
Нередка острая гипоксия плода в родах.
Легкая или среднетяжелая асфиксия новорожденного (оценка по шкале Ап-гар на первой минуте 47 баллов, на пятой минуте 68 баллов).
Лабораторные показатели:
Метаболический ацидоз (рН<7,2), гипоксия и гиперкарбия с последующей нормализацией и сохранением показателей КОС и газового состава крови в пределах рН 7,357,45; раСОд 3545 мм рт.ст; раОд 6080мм рт.ст.
Нормальные показатели центральной гемодинамики (среднее АД = геста-ционный возраст в неделях+5), ЧСС 120140 уд. в 1 мин, гематокрит 45 55%. Возможны нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудоч но-кишечного тракта, почек.
Допплерометрия:
У доношенных увеличение всех скоростей мозгового кровотока, особенно диастолической (в 1,5 раза), снижение индекса резистентности церебральных сосудов (в 1,3 раза), т.е. к вазопарезу: Уср > 1500 см/мин; ИР < 0,65, но > 0,55. Возможны признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии у доношенных и передней мозговой артерии у недоношенных.
Длиннолатентные корковые вызванные потенциалы:
Транзиторное снижение амплитуды после перенесенной асфиксии в родах, практически не нарушаются при повышении перивентрикулярной эхоген-ности и субэпендимальных кровоизлияниях. Депрессия ДЛВП топически совпадает со снижением регионарного кровотока.
Нейросонография:
Повышение эхогенности в перивентрикулярных областях (перивентрику-лярная ишемия ПВИ) у недоношенных, у доношенных субкортикальная локализация гиперэхогенности.
Церебральная сцинтиграфия:
У детей с очаговой симптоматикой (моногемипарез, фокальные судороги. синдром внутричерепной гипертензии) локальные ишемические изменения мозговой паренхимы в бассейнах среднемозговых артерий у детей контрлате-рально клиническому очагу. У детей с перенесенной интранатальной асфиксией, в неврологическом статусе которых превалирует синдром угнетения, отмечается постишемическая реактивная гиперемия, более выраженная в течение длительного времени в области подкорковых образований.
Патофизиологическая характеристика:
При продолжающейся кислородной недостаточности изменяется распределение кислорода в тканях мозга, церебральный кровоток ускоряется, наступает гипоксический отек и мульти фокальная ишемия мозговой ткани.
310
При этом происходит нарушение гомеостаза кальция, высокоэнергетических фосфатных соединений, повышение уровня лактата в ткани мозга. Накопление в мозговой ткани жирных кислот (арахидоновой), изменение проницаемости нейронов.
2.2. Стандарт обследования и наблюдения Необходимый объем исследований:
Мониторный контроль за жизненно важными функциями: числом сердечных сокращений, числом дыханий, артериальным давлением, температурой тела, насыщением гемоглобина кислородом.
Общий анализ крови.
Глюкоза крови в течение первых трех суток ежедневно, при наличии гипогликемии каждые 24 часа до стойкой нормализации показателя.
Гематокрит,
Гемостазиограмма.
Нейросонография.
Биохимическое исследование крови: глюкоза, натрий, калий, кальций, магний, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин.
При судорогах проведение люмбальной пункции.
Оптимальный объем исследований:
То же и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики.
2.3. Протокол лечения новорожденного с церебральной ишемией первой степени
1. В зависимости от наличия конкретной неврологической симптоматики ~-посиндромная терапия:
При гипервозбудимости седативная терапия
При синдроме угнетения применение пирацетама
При судорогах противосудорожная терапия
2. Коррекция нарушений центральной и церебральной гемодинамики
3. Профилактика геморрагической болезни новорожденного
4. Коррекция гипогликемии
5. Коррекция гипокальциемии
6. Коррекция гипомагниемии
7. Коррекция полицитемии
8- Профилактика церебральной ишемии:
(Профилактика асфиксии новорожденного (акушер, анестезиолог), адекватное проведение первичной реанимации новорожденного (в соответствии с приказом МЗ РФ 372). Своевременная и адекватная коррекция
нарушений мозгового кровотока служит и мерой профилактики ишеми-
ческого поражения мозга. 9. Наблюдение невропатолога:
В зависимости от имеющейся патологии, но не реже четырех раз в год.
311
2.4. Формуляры лечения новорожденного с церебральной ишемией второй степени
1. При гипервозбудимости фенобарбитал применяется в дозе 5 мг/кг, разделенной на три приема, внутрь (подробнее см. раздел "Церебральная ишемия I ст.».
2. При судорожном синдроме препаратом выбора является фенобарбитал, Доза насыщения 1020 мг/кг внутримышечно или внутривенно. При необходимости дополнительно вводят 510 мг/кг, не превышая суточную дозу 40 мг/кг. Поддерживающая доза 5 мг/кг в 23 приема, внутривенно. Терапевтический уровень в сыворотке 1530 мкг/мл, седатив-ный эффект наступает при концентрации > 40 мкг/мл, угнетение дыхания при концентрации, превышающей 60 мкг/мл.
3. При синдроме угнетения пирацетам 20% в дозе 100150 мг/кг. Пирацетам группа ноотропных препаратов. Основное фармакотерапевтическое действие положительное действие на обменные процессы и кровообращение мозга. Повышает устойчивость тканей мозга при гипоксии. Форма выпуска Пирацетам 20% в ампулах по 5мл. Показания (при рассматриваемом заболевании) синдром угнетения ЦНС.
Противопоказания острая почечная недостаточность Побочные явления диспептические расстройства (при приеме внутрь), явления возбуждения.
4. Профилактика геморрагической болезни новорожденного проводится введением викасола 1 % 0,1 мл/кг однократно, внутримышечно (подробнее см. раздел "Церебральная ишемия I ст.».
5. При гипогликемии (<2,2ммоль/л) внутривенное введение 10% глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 68 мг/кг/мин.
6. При гипокальциемии (<2,2 ммоль/л) внутривенное введение 10% глюкона-та кальция 1,0 мл/кг (подробнее см. раздел "Церебральная ишемия 1 ст.в.
7. При гипомагниемии (<0,74 ммоль/л} внутримышечное введение 25% сернокислой магнезии 0,2 мл/кг (подробнее см. раздел "Церебральная ишемия 1 ст.».
8. При полицитемии (венозный гематокрит 6570%) и отсутствии клинической симптоматики показано увеличение вводимой жидкости на 2040 мл/кг в сутки. Центральный гематокрит контролируется через б часов. При наличии клинической симптоматики или гематокрите >70% показана частичная обменная трансфузия. Объем замещаемой крови вычисляется по формуле:
Об«,м крови.80"'"'"-'™- " кг) " '"'" - 65)
^больного
9. Коррекция нарушений центральной и церебральной гемодинамики
При артериальной гипотензии вследствие гиповолемии коррекция объема циркулирующей крови с использованием препарата ин-фукол 6% или свежезамороженной плазмы.
312
Инфукол препарат гидроксиэтилированного крахмала, предназначенный для плазмозамещения. Показания гиповолемия Дозировка 1015 мл/кг, вводится внутривенно капельно.
При артериальной гипотензии вследствие снижения сократительной активности миокарда внутривенное введение допамина в дозе 246 мкг/кг/мин.
Допамин (дофамин) кардиотонический препарат, биогенный амин, предшественник норадреналина. фармакотерапевтичвское действие повышает сопротивление периферических сосудов, систолическое артериальное давление, сердечный выброс, уменьшает сопротивление почечных сосудов,увеличивает клубочковую фильтрацию. Способ применения введение следует начинать с малых доз (1 мкг/кг/мин) и, под контролем АД и других показателей гемодинами-ки, подбирать индивидуально. Превышение оптимальных доз допамина может привести к артериальной гипертензии, и, соответственно, к возникновению и прогрессированию внутрижелудочкового кровоизлияния. Особенную осторожность следует проявлять при введении допамина детям с экстремально малой массой тела. Относительные противопоказания наличие свежего внутрижелудочкового кровоизлияния, повышение мозгового кровотока, нарушения свертывания крови и клинические проявления кровоточивости. Показания нарушения внутрипочечной гемодинамики, снижение сократительной активности миокарда. Противопоказания артериальная гипертензия, повышение мозгового кровотока.
При гипоперфуэии мозга (Уср. менее 500 см/мин длительнее, чем 24 часа) при нормальном сердечном выбросе показано назначение пирацетама 20% в дозе 200500 мг/кг.
Вазотропная терапия (трентал, кавинтон, оксибрал) проводится в раннем восстановительном периоде.
Прогноз:
Транзиторная ишемия в перивентрикулярных областях возникает при Уср. ниже 500 см/мин, а перивентрикулярная лейкомаляция при Уср. ниже 400 см/ мин, если гипоперфузия сохраняется более 24 часов,
Раннее постнатальное развитие.
Транзиторные неврологические нарушения продолжительностью 714 21 день.
Отдаленный прогноз
При транзиторном повышении перивентрикулярной эхогенности прогноз благоприятен.
Возможны минимальные мозговые дисфункции (синдром дефицита внимания с гипо-или гиперактивностью, речевые дисфункции, нарушения сна и др.)
313
3. Церебральная ишемия III степени (тяжелая)
Рубрикация по МКБ Р91
3.1. Модель пациента
Раздел

Наименование


Нозологическая форма Стадия заболевания (степень) Фаза заболевания Осложнения заболевания

Церебральная ишемия Третья степень Острый период Отсутствуют



Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
Клиническая симптоматика:
Прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней.
Кома (степени: снижение мышечного тонуса, частичное угнетение кожных и, в меньшей степени, сухожильных рефлексов, болевая реакция лишь на сильные раздражения.
Кома II степени: узкие зрачки с вялой реакцией на свет, мышечная гипотония, отсутствие реакции на болевые раздражения, угасание сухожильных рефлексов, угнетение акта глотания и кашлевого рефлекса. Кома III степени: зрачки широкие, без реакции на свет, мышечная гипотония, арефлексия, отсутствие реакции на болевые раздражения. Прекращение судорог на фоне нарастающей комы указывает на глубокую функциональную депрессию и прогностически неблагоприятно.
Судороги (возможен эпистатус)
Дисфункция стволовых отделов мозга
Декортикация
Децереб рация
Вегетативно-висцеральные нарушения
Прогрессирующая внутричерепная гипертензия
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, же-лудоч но-кишечного тракта, почек.
Факторы риска развития:
Патологическое течение беременности, неоднократная угроза прерывания, осложнения родов, ведущие к острой гипоксии плода,
При кардиотокографии плода увеличение ПСП до 4,0, ФПК С/Д снижение до 0, МПК С/Д снижние до 0, МКП С/Д резкое снижение.
Острая гипоксия плода в родах.
Тяжелая асфиксия новорожденного (оценка по шкале Апгар на первой минуте 03 балла, на пятой минуте 24 балла).
Лабораторные показатели:
Смешанный ацидоз (рН <7,0), гипоксемия (Ра0^<60 мм рт.ст) и гмперкар-бия (РаСО >45 мм рт.ст).
Измененные показатели деятельности сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотония, тахи-брадикардия, аритмия), гематокрит 4575%. Лабораторные показатели отражают нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, желудочно-кишечного тракта.
Допплерометрия:
Мозаичная картина: возможно как снижение всех скоростей мозгового кро-вотока в магистральных церебральных сосудах (церебральная гипоперфузия) \/ср. < 500 см/мин, так и их повышение Уср. > 1700 см/мин., до 20002800 см/мин, при ИР < 0,55 (вазопаралич). При отеке мозга повышение ИР > 0,8 при общем снижении мозгового кровотока или его нормальных значениях. Утрата церебральной ауторегуляции, флюктуирующий кровоток. Возможен маятни-кообразный кровоток.
Длиннолатентные корковые вызванные потенциалы:
Угнетение или отсутствие вызванных потенциалов во всех отведениях при отеке и набухании головного мозга, массивной ПВЛ,
Нейросонография:
Диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы (доношенные), повышение эхогенности перивентрикулярных структур (недоношенные). Сужение боковых желудочков. В дальнейшем образование кистозных перивентрикулярных полостей (недоношенные) и признаки атрофии больших полушарий головного мозга с пассивным расширением ликворных пространств.
Церебральная сцинтиграфия:
Диффузная гипоперфузия мозга мозговой ткани.
либо гиперемия с очагами редукции е
Патофизиологическая характеристика:
Отек и набухание головного мозга, генерализованный некроз вещества мозга. Резкое снижение уровня цистатионина в тканях мозга (постсинаптичес-кий ингибитор), резкое изменение внеклеточной (снижение) и внутриклеточной (повышение) концентрации свободных ионов кальция.
3.2. Стандарт обследования и наблюдения
Необходимый объем исследований:
Мониторный контроль за жизненно важными функциями: числом сердечных сокращений, числом дыханий, артериальным давлением, температурой тела, насыщением гемоглобина кислородом.
Общий анализ крови.
Глюкоза крови в течение первых трех суток ежедневно, при наличии гипогликемии каждые 24 часа до стойкой нормализации показателя.
Гематокрит.
Гемостазиограмма.
315
Нейросонография.
Биохимическое исследование крови; глюкоза, натрий, калий, кальций, магний, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин.
При судорогах проведение люмбальной пункции.
Учитывая необходимость проведения дифференциального диагноза с тяжелыми инфекционными заболеваниями показано микробиологическое, вирусологическое и иммунологическое исследование.
Оптимальный объем исследований:
То же и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики.
3.3. Протокол лечения новорожденного с церебральной ишемией третьей степени
1. Поддержание и нормализация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мочевыделительной системы, нутритивного статуса организма, системы гемостаза.
2. В зависимости от наличия конкретной неврологической симптоматики посиндромная терапия
При отеке мозга дегидратацией ная терапия
При коме применение пирацетама
При судорогах противосудорожная терапия
3. Коррекция нарушений центральной и церебральной гемодинамики
4. Профилактика геморрагической болезни новорожденного
5. Коррекция гипогликемии
6. Коррекция гипокальциемии
7. Коррекция гипомагниемии
8. Коррекция полицитемии
9. Профилактика церебральной ишемии:
Профилактика асфиксии новорожденного (акушер, анестезиолог), адекватное проведение первичной реанимации новорожденного (в соответствии с приказом МЗ РФ 372).
10. Наблюдение невропатолога:
Активное и длительное проведение реабилитационной терапии.
3.4. Формуляры лечения новорожденного с церебральной ишемией третьей степени
1. При отеке мозга проводится коррекция циркуляторных, сосудистых и тканевых расстройств.
Для устранения гипоксии головного мозга адекватная вентиляция легких.
316
Коррекция гиповолемии начинается с использования коллоидных растворов, предпочтителен препарат инфукол 6% в дозе 1015 мл/кг (подробнее см. раздел «Церебральная ишемия 11 ст.".
Общий объем жидкости уменьшить на 1/3 от средней суточной потребности.
При повышенном мозговом кровотоке кратковременная гипервентиляция (в течение 12 часов) с целью снижения мозгового кро-вотока и уменьшения внутричерепного давления за счет гипокапнии и респираторного алкалоза.
При повышенном кроаотоке с вазопарезом лазикс. Лазикс (фуросемид) петлевой диуретик. Фармакотерапевтическое действие сильное салуретическое средство, угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора. Показанияолигурия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и мозга.
Противопоказания гипокалиемия, терминальная стадия острой почечной недостаточности, гиповолемия, постренальная олигурия. Побочные эффекты обратимое нарушение слуха, гиповолемия, диспептические расстройства, нефролитиаз. Дозировка 12 мг/кг.
При вазоспазме с гипоперфузией мозга маннитол (ман-нит) осмотический диуретик.
Фармакотерапевтическое действие сильное диуретическое действие за счет осмотического диуреза, выводит натрий. Показания отек мозга и другие состояния, требующие повышения диуреза.
Противопоказания нарушения выделительной функции почек, тяжелая недостаточность кровообращения. Форма выпуска маннитол 15% раствор во флаконах по 200 мл и 400 мл. Дозировкадля новорожденных 0,250,5 г/кг втечение 30 минут.
При коагулопатии нормализация свертывающей системы крови.
При судорожном синдроме препаратом выбора является фенобар-
битал (подробнее см. раздел "Церебральная ишемия 1 ст."). Доза насыщения 1020 мг/кг внутримышечно или внутривенно. При необходимости дополнительно вводят 510 мг/кг, не превышая суточную дозу 40 мг/кг. Поддерживающая доза 5 мг/кг в 23 приема, внутривенно. Терапевтический уровень в сыворотке 1530 мкг/мл, седативный эффект наступает при концентрации > 40 мкг/мл, угнетение дыхания при концентрации, превышающей 60 мкг/мл. Противопоказан при почечной и печеночной недостаточности.
Препарат второго ряда (при неэффективности фенобарбитала) ~ дифе-нин (фенитоин). Доза насыщения 1020 мг/кг. Способ введения внутривенно медленно (не более 50 мг/мин). Поддерживающая доза 2,54 мг/кг. Возможное осложнение брадикардия.
317
В отдельных случаях возможно применение оксибутирата натрия, диазе-пама, гексенала или тиопентала натрия.
При неэффективности антиконвульсантной терапии миорелаксанты (ли-стенон, тубокурарин, ардуан) с переводом ребенка на ИВЛ.
Схема лечения неонатальных припадков
Очередность применения

Препарат

Дозировка

Путь введения

Скорость введения


1

Глюкоза

1025%

в/в

Струй но






раствор










24 мл/кг






2

Пиридоксин

50мг

в/в

Струйно


3

Глюконат

10%-1-

в/в

В течение




кальция

2 мл/кг (не



нескольких






более 10 мл)



минут


4

Сульфат

25%-0,1-

в/в

В течение




магния

0,2 мл/кг



нескольких










минут


5

фенобарбитал

10-30 м г/кг

в/в

В течение










нескольких










минут


6

Фенитоин

1020мг/кг

в/в

В течение










20 минут


7

Биотип

5Юмг/кг

Внутрь





Примечание: передш предыдущего.
м каждого последующего препарата необходимо оце^
2. При потере церебральной активности пирацетам в дозе 200500 мг/кг внутривенно в два приема.
3. Профилактика геморрагической болезни новорожденного проводится введением викасола 1%0,1 мл/кг однократно, внутримышечно (подробнее см. раздел «Церебральная ишемия II ст.").
4. При гипогликемии (< 2,2 ммоль/л) внутривенное введение 10% глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью б8 мг/кг/мин.
5. При гипокальциемии (< 2,2 ммоль/л) внутривенное введение 10% глю-коната кальция 1,0 2,0 мл/кг (подробнее см. раздел "Церебральная ишемия II ст.»),
6. При гипомагниемии (< 0,74 ммоль/л) внутримышечное введение 25% сернокислой магнезии 0,2 мл/кг (подробнее см. раздел «Церебральная ишемия II ст.").
7. При полицитемии (венозный гематокрит 6570%) и отсутствии клинической симптоматики показано увеличение вводимой жидкости на 20 40 мл/кг в сутки. Центральный гематокрит контролируется через б часов. При наличии клинической симптоматики или гематокрите >70% показана частичная обменная трансфузия. Объем замещаемой крови вычисляется по формуле:
318
06ъ.м кро,.^80'""'0"'™- в кг) х (н{ - 65)
8. Коррекция нарушений центральной гемодинамики
Коррекция гиповолемии (см. раздел "Терапия отека мозга").
При артериальной гипотензии вследствие снижения сократительной активности миокарда внутривенное введение допамина в дозе 2 46 мкг/кг/мин.
Введение следует начинать с малых доз (1мкг/кг/мин) и, под контролем АД и других показателей гемодинамики, подбирать индивидуально. Превышение оптимальных доз допамина может привести к артериальной гипертензии, и, соответственно, к возникновению и прогрессированиювнутрижелудочкового кровоизлияния. Особенную осторожность следует проявлять при введении допамина детям с экстремально малой массой тела. Относительные противопоказания наличие свежего внутрижелудочкового кровоизлияния, повышение мозгового кровотока, нарушения свертывания крови и клинические проявления кровоточивости (подробнее см. раздел «Церебральная ишемия II ст.»).
Прогноз;
летальность в раннем неонатальном периоде и в более позднем возрасте;
грубая психоневрологическая симптоматика, умственная и физическая отсталость, детский церебральный паралич, инвалидность с детства.
4. Стандарт профилактики и интенсивной терапии внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей
Введение: В последние годы в Российской Федерации в структуре нео-натальных потерь церебральные поражения составляют около 20%. Они не только нередко бывают причиной развития критических состояний у новорожденных и определяют их жизненный прогноз, но также в значительной степени дальнейшее состояние здоровья.
Актуальность разработки стандартов профилактики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) определяется частотой их развития у недоношенных детей, высокой летальностью и инвалидизацией. Так, у недоношенных детей массой тела более 1500 г внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдаются в 10 20%, а при массе тела менее 1500 г в 3065%. Высокая частота ВЖК у недоношенных определяется особенностями кровоснабжения незрелого мозга.
Практический опыт показывает, что примерно в 35% случаев критическое состояние развивается уже при рождении, однако в большинстве случаев оно развивается в первые часы и даже дни жизни. С учетом последнего исключительно большое значение приобретает выделение факторов риска развития критического состояния, ранняя диагностика, своевременная коррекция первичных нарушений, профилактическая направленность терапевтических мероприятий.
319
Особенно важна профилактика развития и прогрессирования ВЖК в свете того факта, что 70% кровоизлияний развивается уже после рождения ребенка, что предопределяет возможность их предотвращения. ВЖК в подавляющем большинстве случаев возникаюту детей, находящихся в критическом состоянии, страдающих полиорганной недостаточностью. При отсутствии достаточных знаний о патогенезе развития ВЖК лечебные воздействия, направленные на коррекцию деятельности других органов и систем, могут стать ятрогенной причиной ВЖК.
Современной генеральной стратегией улучшения качества медицинской помощи населению является разработка стандартов диагностики, профилактики и лечения заболеваний.
В свете вышеизложенного и разработаны современные стандарты профилактики развития и прогрессирования внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей с выделением моделей пациента не только страдающего кровоизлияниями различной степени, но и имеющего умеренный и высокий риск их развития.
Умеренный риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния
4.1. Модель клинической ситуации
Раздел

Наи

менование


01.Клиническая ситуация 02.Группа заболеваний 03. Профильность учреждения

Умеренный риск шенного ребенк Внутрижелудочк недоношенных Родовспомогатв ление для недон этапа выхаживай новорожденных

развития ВЖК у недоно-овые кровоизлияния
льное учреждение, отде-ошенных детей второго ия,отделение патологии



Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
Недоношенность
Масса тела более 2000 г
Асфиксия легкой степени или отсутствие асфиксии
Отсутствие геморрагического синдрома, синдрома дыхательных расстройств, выраженного синдрома угнетения ЦНС или судорожного синдрома, без приступов апноэ, нормальные цифры АД
Нормальный мозговой кровоток
Возраст до 7 суток жизни
4.2. Стандарт обследования и наблюдения Необходимый объем исследований:
МониторингАД, температуры тела, ЧСС, ЧД, КОС, рОу рСО,, гематокрита, глюкозы крови
УЗИ головного мозга на первые и пятые-седьмые сутки жизни, по показаниям чаще.
320
Оптимальный объем исследований:
Вышеперечисленное и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики.
4.3. Протокол лечения новорожденного с умеренным риском развития ВЖК
1. Для профилактики кровоточивости викасол.
2. До УЗИ не назначать гепарин, эуфиллин,
3. Экстренная коррекция выявленных при мониторинге нарушений. Приводится протокол коррекции тех нарушений, которые являются факторами риска развития и прогрессирования ВЖК.
Артериальная гипертензия вследствие нарушенной ауторегуля-ции у недоношенных ведет к повышению мозгового кровотока. Лечение; исключить перегрузку жидкостью, при гипервозбудимости седативные препараты (фенобарбитал, реланиум). Назначить дибазол, при неэффективности сернокислую магнезию, при неэффективности предыдущих препаратов и сочетании с тахикардией обзидан.
Гипотермия вследствие периферического спазма ведет к увеличению мозгового кровотока. Оптимальной считать кожную температуру 36,236,5'С. При необходимости согревания ребенка убедиться, что инкубатор стоит не на сквозняке, белье, на котором лежит ребенок, сухое. Поднять температуру в инкубаторе на 12 градуса с последующим контролем за температурой ребенка или перевести инкубатор в режим сервоконтроля.
Тахикардия (признак недостаточности кровообращения) вследствие венозного застоя ведет к повышению давления в венозной системе головного мозга. Лечениеуменьшить дозу жидкости, назначить фуросемид, дигоксин.
Гипоксия способствует развитию кровоизлияний вследствие ком-пенсаторного повышения мозгового кровотока и нарушения проницаемости сосудов. Лечение адекватная оксигенотерапия (диффуз-но, кислородная палатка, ИВЛ). При гипоксии на фоне ИВЛ повысить концентрацию кислорода, увеличить время вдоха, увеличить поток).
Гиперкарбия ведет к расширению мозговых сосудов и повышению мозгового кровотока. Лечение адекватные режимы ИВЛ (увеличить частоту, давление на вдохе, увеличить время выдоха).
Гипогликемия (< 2,2 ммоль/л) ведет к компенсаторному повышению мозгового кровотока. Лечение внутривенное введение 10% глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 68 мг/кг/мин.
Гипергликемия (> 6,5 ммоль/л натощак и > 8,9 ммоль/л в любое время) вследствие гиперосмолярности плазмы повышает объем циркулирующей крови и повышает мозговой кровоток. Лечение уменьшить вдвое скорость введения глюкозы. При сохранении гипергликемии инсулин 0,1 ед/кг с последующим контролем.
4.4. Формуляры назначения препаратов, используемых для лечения новорожденного с умеренным риском развития ВЖК
1. Викасол (менадиона натрия бисульфит) синтетический аналог витамина К, применяется как антигеморрагическое средство. Форма выпуска викасол 1 % ампулы по 1 мл. Показания профилактика геморрагической болезни новорожденных. Противопоказания повышенная свертываемость крови. Дозировка по указанным показаниям 0,1 мл/кг однократно, внутримышечно.
2. фенобарбитал противосудорожный барбитурат. Основное фармакотерапевтическое действие противосудорожное, в малых дозах успокаивающее.
Показания повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром-Противопоказание почечная и печеночная недостаточность. Доза при гипервозбудимости 5мг/кг, в три приема, внутрь.
3. Реланиум (сибазон, диазепам, седуксен) бензодиазепиновый транквилизатор.
Основное Фармакотерапевтическое действиеуспокаивающий, ми-орелаксантный и противосудорожный эффект. Период полувыведения около 30 часов.
Форма выпуска 0,5% раствор в ампулах по 2 мл. Показаниякупирование психомоторного возбуждения. Противопоказания острые заболевания печени и почек, миастения. Доза, 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг) при самостоятельном дыхании, до 0,4 мг/кг(0,08мл/кг)удетей наИВЛ.
4. Дибазол (бендазол)2-бензилбензимидазол. Основное сЬармакотерапевтическое действие сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотенэивное действие, умеренная им-муностимулирующая активность, антихолинэстеразная активность. Форма выпуска 0.5% или 1% раствор в ампулах по 1,2 и 5мл. Показания умеренно выраженная артериальная гипертензия. Противопоказания нет. Доза 0,1 мл 1 % раствора в сутки внутривенно.
5. Сернокислая магнезия (Магния сульфат) Основное фармакотерапевтическое действие при парентеральном введении оказывает успокаивающее действие на ЦНС, снижает артериальное давление,
Форма выпуека 25% раствор в ампулах по 10 и 20 мл. Показания умеренно выраженная артериальная гипертензия. Противопоказания нет.
Побочные явления в связи с угнетающим действием на нервно-мышечную передачу в больших дозах оказывает курареподобное действие. В больших дозах может вызвать угнетение дыхания. Доза 0,10,2 мл/кг внутримышечно,
6. Обзидан (пропранолол, анаприлин, индерал) р-адреноблока-тор неизбирательного действия.
Фармакотерапевтическое действие уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов, снижает потребность миокарда в кислороде, понижает артериальное давление. Форма выпуска 0,25% раствор в ампулах по 1 мл, Показания у новорожденныхартериальная гипертензия (при отсутствии брадикардии).
Противопоказаниясинусовая брадикардия, неполная и полнаяат-риовентрикулярная блокада, выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазмам, спастический колит.
Доза0,55 мг/кгв сутки.
Способ введения 0,5 мг (0,2 мл) развести в 5,0 мл физиологического раствора, вводить внутривенно медленно до достижения эффекта. Прекратить введение при снижении ЧССдо 130140 в 1 мин.
7. Фуросемид (лазикс) петлевой диуретик Фармакотерапевтическое действие сильное салуретическое средство, угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора. Показания олигурия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и мозга.
П роти вопоказан и ягипокалиемия, терминальная стадия острой почечной недостаточности, гиповолемия, постренальная олигурия. Побочные эффекты обратимое нарушение слуха, гиповолемия, диспептические расстройства.
8. Дигоксин гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой.
Фармакотерапевтическое действие кардиотоническое и отрицательное хронотропное действие, диуретический эффект. Показания застойная недостаточность кровообращения IИб, па-роксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Относительные противопоказанияострая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистолией, активный миокардит и выраженная брадикардия. При почечной недостаточности дозу уменьшают.
Противопоказания блокада сердца и интоксикация сердечными гликозидами.
Форма выпуска 0,025% раствор в ампулах по 1 мл. Доза доза насыщения 0,03 мг/кг в 6 приемов за 23 дня, ежедневная поддерживающая доза 1/5 дозы насыщения в 2 приема.
323
9. Инсулин гормон, вырабатываемый р-клетками поджелудочной железы. Является специфическим сахаропонижающим средством. Фармакотерапевтическое действие усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген, способствует проникновению глюкозы в клетки. В острых ситуациях применяются инсулины короткого действия (гипогликемическое действие развивается через 1530 минут, продолжается 46 часов). Показанияу новорожденных, нуждающихся в проведении и нфузи-онной терапии гипергликемия, не исчезающая при снижении скорости введения глюкозы. Противопоказания гипогликемия.
Форма выпуска (препараты короткого действия) моноинсулин, ак-трапид, инсулрап. Ампулы, в 1 мл содержится 40 ед. Доза разовая 0,1 ед/кг внутривенно, в дальнейшем в зависимости от уровня глюкозы крови.
4.5. Возможные исходы для данной модели
Наименование исхода

Частота развития исхода

Критерии и признаки исхода

Ориентировочное время достижения исхода


Отсутствие ВЖК

96%

Отсутствие ВЖК

Конец 7 суток






при УЗИ мозга

жизни






к возрасту 7 суток.




Развитие ВЖК

4%

Наличие ВЖК при

Среди детей с пос-






УЗИ головного

тнатально развив






мозга к возрасту

шимися ВЖК оно






7 суток.

появляется в воз








расте 24 часа








у 55%, 48 часов








у 70%, 72 часа








у90%, 108 часов








у 100%



5. Высокий риск развития ВЖК 5.1. Модель клинической ситуации
Раздел

Наименование


01. Клиническая ситуация 02. Группа заболеваний 03. Профильность учреждения

Высокий риск развития ВЖК у недоношенного ребенка Внутрижелудочковые кровоизлияния недоношенных Родовспомогательное учреждение, отделение для недоношенных детей второго этапа выхаживания, отделение патологии н о ворожде н н ы х



Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
Недоношенность
Масса тела менее 2000 г
Масса тела более 2000 г при наличии асфиксии средней и тяжелой степени, рождения в тазовом предлежании, при наличии отслойки плаценты, геморрагического синдрома, синдрома дыхательных расстройств, судорожного синдрома, приступов апноэ, артериальной гипо-гипертонии, значительные нарушения микроциркуляции
Патологические варианты мозгового кровотока: флюктуирующий кровоток, повышенный мозговой кровоток и повышение давления в венозной системе
Возраст до 7 суток жизни
5.2. Стандарт обследования и наблюдения
Необходимый объем исследований:
МониторингАД, температуры тела, ЧСС, ЧД, КОС, р0д, рСО^гематокрита, глюкозы крови, в первые сутки жизни исследование системы гемостаза и анализ крови с тромбоцитами.
УЗИ головного мозга на первые и пятые- седьмые сутки жизни, по показаниям чаще.
Оптимальный объем исследований:
Вышеперечисленное и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики.
5.3. Протокол лечения новорожденного с высоким риском развития ВЖК
1. Лечебно-охранительный режим. Не допускать охлаждения и перегревания ребенка, воздействия громких звуков, резкой смены положения тела, вскармливать через зонд не менее, чем до пятых суток жизни, при необходимости проводить синхронизацию с ИВЛ, санацию верхних дыхательных путей проводить максимально бережно и быстро. При необходимости проведения болезненных процедур использовать обезболивание.
2. Для профилактики кровоточивости викасол.
3. Экстренная коррекция выявленных при мониторинге нарушений.
Приводится протокол коррекции тех нарушений, которые являются факторами риска развития и прогрессирования ВЖК.
Артериальная гипертензия вследствие нарушенной ауторегуляции у недоношенных ведет к повышению мозгового кровотока. Лечение: исключить перегрузку жидкостью, при гипервозбудимости седативные препараты (фенобарбитал, реланиум). Назначить дибазол, при неэффективности сернокислую магнезию, при неэффективности предыдущих препаратов и сочетании с тахикардией обзидан.
325
Гипотермия вследствие периферического спазма ведет к увеличению мозгового кровотока. Оптимальной считать кожную температуру 36,236,5'С. При необходимости согревания ребенкаубедиться, что инкубатор стоит не на сквозняке, белье, на котором лежит ребенок сухое. Поднять температуру в инкубаторе на 12 градуса с последующим контролем за температурой ребенка или перевести инкубатор в режим сервоконтроля.
Тахикардия (признак недостаточности кровообращения) вследствие венозного застоя ведет к повышению давления в венозной системе головного мозга. Лечение уменьшить дозу жидкости, назначить фуро-семид, дигоксин.
Гипоксия способствует развитию кровоизлияний вследствие компен-саторного повышения мозгового кровотока и нарушения проницаемости сосудов. Лечение адекватная оксигенотерапия (диффузно, кислородная палатка, ИВЛ). При гипоксии нафоне ИВЛ повысить концентрацию кислорода, увеличить время вдоха, увеличить поток, увеличить давление на вдохе и/или давление на выдохе (не выше 3 мбар).
Гиперкарбия ведет к расширению мозговых сосудов и повышению мозгового кровотока. Лечение адекватные режимы ИВЛ (увеличить частоту, давление на вдохе, увеличить поток). Исключить пневмоторакс, обструкцию эндотрахеальной трубки.
Гипогликемия (<2,2 ммоль/л) ведет к компенсаторному повышению мозгового кровотока. Лечение внутривенное введение 10% глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 68 мг/кг/мин,
Гипергликемия (>6,5 ммоль/л натощак и >8,9 ммоль/л в любое время) вследствие гиперосмолярности плазмы повышает объем циркулирующей крови и повышает мозговой кровоток. Лечение уменьшить вдвое скорость введения глюкозы. При сохранении гилергликемии инсулин 0,1ед/кг с последующим контролем.
4. До УЗИ не назначать гепарин,
5. При создании положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха, оно не должно превышать 2 3 мбар.
6. До пятого дня жизни назначать дицинон.
7. Противопоказаны; пентоксифиллин (трентал, агапурин), дипиридамол (ку-рантил), реополиглюкин, полиглюкин. При повышенном и флюктуирующем мозговом кровотоке относительно противопоказан допамин. Противопоказано струйное введение коллоидов. До пятых суток жизни противопоказан эуфиллин.
5.4. Формуляры назначения препаратов, используемых для лечения новорожденного с высоким риском развития ВЖК
1. Викасол (менадиона натрия бисульфит) синтетический аналог витамина К, применяется как антигеморрагическое средство. Форма выпуска викасол 1% ампулы по 1 мл.
Показания профилактика геморрагической болезни новорожденных.
Противопоказания повышенная свертываемость крови. Дозировка по указанным показаниям 0,1 мл/кг однократно, внутримышечно.
2. Дицинон (Этамзилат) 2,5-Диоксибензолсульфонатадиэтил-ам-мониевая соль. Повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает ми кро циркуляцию, оказывает гемостати-ческое действие
Форма выпуска 12,5% раствор в ампулах. Показания для профилактики и остановки капиллярных кровотечений, при геморрагических диатезах. П роти во показаниягеморрагии, вызванные антикоагулянтами. Относительное противопоказание тромбозы и эмболии в анамнезе. Дозировка 125мг (1мл) внутримышечно 2 раза в сутки.
4. фенобарбитал противосудорожный барбитурат Основное Фармакотерапевтическое действие противосудорожное. в малых дозах успокаивающее.
Показания повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром.
Противопоказания почечная и печеночная недостаточность. Доза при гипервозбудимости 5 мг/кг, в три приема, внутрь.
5. Реланиум (сибазон, диазепам, седуксен) бензодиазепиновый транквилизатор.
Основное фармакотерапевтическое действиеуспокаивающий, ми-орелаксантный и противосудорожный эффект. Период полувыведения около 30 часов.
Форма выпуска 0,5% раствор в ампулах по 2 мл. Показания купирование психомоторного возбуждения. Противопоказания острые заболевания печени и почек, миастения. Доза0,2 мг/кг (0,04 мл/кг) при самостоятельном дыхании, до 0,4 мг/ кг (0,08 мл/кг) у детей на ИВЛ
6. Дибазол (бендазол) 2-бензилбензимидазол. Основное фармакотерапевтическое действие сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие, умеренная им-муностимулирующая активность, антихолинэстеразная активность. Форма выпуска 0,5% или 1% раствор в ампулах по 1,2 и 5мл. Показания умеренно выраженная артериальная гипертензия. Противопоказания нет. Доза 0,1мл 1% раствора в сутки внутривенно.
7. Сернокислая магнезия (Магния сульфат) Основное фармакотерапевтическое действие при парентеральном введении оказывает успокаивающее действие на ЦНС, снижает артериальное давление. Форма выпуска 25% раствор в ампулах по 10 и 20 мл.
327
Показания умеренно выраженная артериальная гипертензия. Противопоказания нет.
Побочные явления в связи с угнетающим действием на нервно-мышечную передачу в больших дозах оказывает курареподобное действие. В больших дозах может вызвать угнетение дыхания. Доза0,10,2 мл/кг внутримышечно.
8. Обзидан (пропранолол, анаприлин, индерал) р-адреноблока-тор неизбирательного действия.
Фаомакотерапевтическое действиеуменьшает силуи частоту сер-дечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов, снижает потребность миокарда в кислороде, понижает артериальное давление-Форма выпуска 0,25% раствор в ампулах по 1 мл. Показания у новорожденных артериальная гипертензия (при отсутствии б рад и кард ии).
Противопоказания синусовая брадикардия, неполная и полная атриовентрикулярная блокада, выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазмам, спастический колит.
Доза 0,55 мг/кг в сутки.
Способ введения 0,5 мг (0,2 мл) развести в 5,0 мл физиологического раствора, вводить внутривенно медленно до достижения эффекта. Прекратить введение при снижении ЧССдо 130140 в 1 мин.
9. Фуросемид (лазикс) петлевой диуретик Фармакотерапевтическоедействие сильное салуретическое средство, угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора. Показания олигурия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и мозга
Противопоказания гипокалиемия. терминальная стадия острой почечной недостаточности, гиповолемия, постренальная олигурия. Побочные эффекты обратимое нарушение слуха, гиповолемия, диспептические расстройства.
10. Дигоксин гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой.
Фа рмакотеоапевтическое действие кардиотоническое и отрицательное хронотропное действие, диуретический эффект. Показания застойная недостаточность кровообращения IИб, па-роксиэмальная суправентрикулярная тахикардия. Относительные противопоказания острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистолией, активный миокардит и выраженная брадикардия. При почечной недостаточности дозу уменьшают.
Противопоказания блокада сердца и интоксикация сердечными гликозидами. Форма выпуска 0,025% раствор в ампулах по 1 мл
Доза доза насыщения 0,03 мг/кг в 6 приемов за 23 дня, ежедневная поддерживающая доза 1/5 дозы насыщения в 2 приема. 11. Инсулин гормон, вырабатываемый р-клетками поджелудочной железы. Является специфическим сахаропонижающим средством.
Фармакотерапевтическое действие усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген, способствует проникновению глюкозы в клетки. В острых ситуациях применяются инсулины короткого действия (гипогликемическое действие развивается через 15390 минут, продолжается 46 часов). Показания у новорожденных, нуждающихся в проведении инфузи-онной терапии гипергликемия, не исчезающая при снижении скорости введения глюкозы. Противопоказания гипогликемия.
Форма выпуска (препараты короткого действ и я} моноинсулин, ак-трапид, инсулрап. Ампулы, в 1 мл содержится 40 ед. Доза разовая 0,1 ед/кг внутривенно, в дальнейшем в зависимости от уровня глюкозы крови.
5.5. Возможные исходы для данной модели
Наименование исхода

Частота

Критерии и признаки исхода

Ориентировочное время достижения исхода


Отсутствие ВЖК Развитие ВЖК

В зависимости от гестационного возраста 9480% В зависимости от гестационного возраста 620%

Отсутствие ВЖК при
ту 7 суток. Наличие ВЖК при УЗИ головного мозга к возрасту 7 суток.

Конец? суток
Среди детей с пост-натально развивши-
ляется в возрасте 24 часа-у 55%, 48 часову 70%, 72 часау 90%. 108часову100%



6. Внутрижелудочковое кровоизлияние
Рубрикация по МКБ - Р 52.0-Р53.2
6.1. Модель пациента
Нозологическая модель больного
Раздел

Наименование


Нозологическая форма Стадия заболевания (степень) фаза заболевания Осложнения заболевания

Внутрижелудочковое кровоизлияние Первая третья степень Острый период Отсутствуют



329
Критерии и признаки, определяющие модель пациента:
Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния первой третьей степени ВЖК 1 степени субэпендимальное (Р52.0) ВЖК II степени субэпендимальное + интравентрикулярное (Р52.1) ВЖК III степени субэпендимальное + интравентрикулярное + пери-вентрикулярное (Р52,2)
6.2. Стандарт обследования и наблюдения Необходимый объем исследований:
МониторингАД, температуры тела, ЧСС, ЧД, КОС, р0^, рСО; гематокри-та, глюкозы крови, 1 раз в двое-трое суток исследование системы ге-мостаза и анализ крови с тромбоцитами
УЗИ головного мозга раз в три-пять суток в течение двух недель, затем
по показаниям
Измерение окружности головы раз в пять-семь суток
Оптимальный объем исследования:
Вышеперечисленное и допплерографическое исследование центральной и церебральной гемодинамики.
6.3. Протокол лечения новорожденного с ВЖК
1. Лечебно-охранительный режим. Не допускать охлаждения и перегревания ребенка, воздействия громких звуков, резкой смены положения тела, вскармливать через зонд не менее, чем до пятых суток жизни, при необходимости проводить синхронизацию с ИВЛ. санацию верхних дыхательных путей проводить максимально бережно и быстро. При необходимости проведения болезненных процедур использовать обезболивание.
2. Для профилактики кровоточивости викасол.
3. Экстренная коррекция выявленных при мониторинге нарушений.
Приводится протокол коррекции тех нарушений, которые являются факторами риска прогрессирования ВЖК.
Артериальная гипертензия вследствие нарушенной ауторегуляции у недоношенных ведет к повышению мозгового кровотока. Лечение:
исключить перегрузку жидкостью, при гипервозбудимости седа-тивные препараты (фенобарбитал, реланиум). Назначить дибазол, при неэффективности сернокислую магнезию, при неэффективности предыдущих препаратов и сочетании с тахикардией обзи-дан. Возможно использование дроперидола.
Гипотермия вследствие периферического спазма ведет к увеличению мозгового кровотока. Оптимальной считать кожную температуру 36,236,5°С. При необходимости согревания ребенка убе-
330
диться, что инкубатор стоит не на сквозняке, белье, на котором лежит ребенок сухое. Поднять температуру в инкубаторе на 12 градуса с последующим контролем за температурой ребенка или перевести инкубатор в режим сервоконтроля.
Тахикардия (признак недостаточности кровообращения) вследствие венозного застоя ведет к повышению давления в венозной системе головного мозга. Лечениеуменьшить дозу жидкости, назначить фуросемид, дигоксин.
Гипоксия способствует развитию кровоизлияний вследствие ком-пенсаторного повышения мозгового кровотока и нарушения проницаемости сосудов. Лечение адекватная оксигенотерапия (диффуз-но, кислородная палатка, ИВЛ). При гипоксии на фоне ИВЛ повысить концентрацию кислорода, увеличить время вдоха, увеличить поток, увеличить давление на вдохе и/или давление на выдохе (не выше 3 мбар).
Гиперкарбия ведет к расширению мозговых сосудов и повышению мозгового кровотока. Лечение адекватные режимы ИВЛ (увеличить частоту, давление на вдохе, увеличить поток). Исключить пневмоторакс, обструкцию эндотрахеальной трубки.
Гипогликемия (<2,2 ммоль/л) ведет к компенсаторному повышению мозгового кровотока. Лечение внутривенное введение 10% глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 68 мг/кг/мин.
Гипергликемия (>6,5 ммоль/л натощак и >8,9 ммоль/л в любое время) вследствие гиперосмолярности плазмы повышает объем циркулирующей крови и повышает мозговой кровоток. Лечениеуменьшить вдвое скорость введения глюкозы. При сохранении гипергликемии инсулин 0,1ед/кг с последующим контролем,
При возникновении анемии трансфузия эритроцитной массы.
4. При создании положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха, оно не должно превышать 23 мбар.
5. До пятого дня жизни назначать дицинон.
6. С целью гемостаза один- два раза через день назначить свежезамороженную плазму 10 мл/кг,
7. С целью нормализации метаболических процессов в ишемизированной зоне вокруг кровоизлияния назначать пирацетам.
8. Противопоказаны: пентоксифиллин (трентал, агапурин), дипиридамол (курантил), реополиглюкин, полиглюкин, эуфиллин. При повышенном и флюктуирующем мозговом кровотоке относительно противопоказан до-памин. Противопоказано струйное введение коллоидов. Относительно противопоказан гепарин.
9. При наличии ВЖК IIIII степени и дилятации желудочков мозга со второго-третьего дня после кровоизлияния проводить люмбальные пункции ежедневно или через день до санации ликвора.
10. При присоединении постгеморрагической гидроцефалии дегидра-тирующая терапия.
331
6.4. Формуляры назначения препаратов, используемых для лечения новорожденного с ВЖК
1. Викасол (менадиона натрия бисульфит) синтетический аналог витамина К, применяется как антигеморрагическое средство. Форма выпуска викасол 1% ампулы по 1 мл. Показания профилактика геморрагической болезни новорожденных.
Противопоказания повышенная свертываемость крови. Дозировка по указанным показаниям 0,1мл/кг однократно, внутримышечно.
2. Дицинон (Этамзилат) 2,5-Диоксибенэолсульфоната диэтил-ам-мониевая соль. Повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, оказывает гемостати-ческое действие.
форма выпуска 12,5% раствор в ампулах. Показания для профилактики и остановки капиллярных кровотечений, при геморрагических диатезах Противопоказания геморрагии, вызванные антикоагулянтами. Относительное противопоказание тромбозы и эмболии в анамнезе. Дозировка 125 мг(1 мл) внутримышечно 2 раза в сутки
3. Фенобарбитал противосудорожный барбитурат Основное фармакотерапевтическое действие противосудорожное, в малых дозах успокаивающее.
Показания повышение нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром.
П ооти во показа н и я почечная и печеночная недостаточность. Доза при гипервозбудимости 5 мг/кг, в три приема, внутрь,
4. Реланиум (сибазон, диазепам, седуксен) бензодиазепиновыЙ транквилизатор.
Основное Фармакотерапевтическое действие успокаивающий, ми-орелаксантный и противосудорожный эффект. Период полувыведения около 30 часов.
Форма выпуска 0,5% раствор в ампулах по 2 мл. Показания купирование психомоторного возбуждения. П роти вопоказан и яострые заболевания печени и почек, миастения. Доза 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг) при самостоятельном дыхании, до 0,4 мг/кг (0,08 мл/кг) у детей на ИВЛ.
5. Дибазол (бендазол) 2-бензилбензимидазол Основное фармакотерапевтическое действие сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие, умеренная им-муностимулирующая активность, антихолинэстеразная активность.
Форма выпуска 0,5% или 1 % раствор в ампулах по 1,2 и 5 мл. Показания умеренно выраженная артериальная гипертензия. Противопоказания нет. Доза 0,1 мл 1 % раствора в сутки внутривенно,
6. Сернокислая магнезия (Магния сульфат) Основное фармакотерапевтическое действие при парентеральном введении оказывает успокаивающее действие на ЦНС, снижает артериальное давление.
Форма выпуска 25% раствор в ампулах по 10 и 20 мл. Показания умеренно выраженная артериальная гипертензмя. Противопоказания нет.
Побочные явления в связи с угнетающим действием на нервно-мышечную передачу в больших дозах оказывает курареподобное действие. В больших дозах может вызвать угнетение дыхания. Доза0,10,2 мл/кг внутримышечно.
7. Обзидан (пропранолол, анаприлин, индерал) Р-адреноблока-тор неизбирательного действия,
Фармакотерапевтическое действие уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов, снижает потребность миокарда в кислороде, понижает артериальное давление. Форма выпуска 0,25% раствор в ампулах по 1 мл. Показания у новорожденных артериальная гипертензия (при отсутствии брадикардии).
Противопоказаниясинусовая брадикардия, неполная и полная ат-риовентрикулярная блокада, выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазмам, спастический колит.
Доза 0,55 мг/кгвсутки.
Способ введения 0,5 мг (0,2 мл) развести в 5,0 мл физиологического раствора, вводить внутривенно медленно до достижения эффекта. Прекратить введение при снижении ЧСС до 130140 в 1 мин.
8. Фуросемид (лазикс) петлевой диуретик Фармакотерапевтическое действие сильное салуретическое средство, угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора. Показания олигурия, застойная сердечная недостаточность, отек легких и мозга.
Противопоказания гипокалиемия, терминальная стадия острой почечной недостаточности, гиповолемия, постренальная олигурия. Побочные эффекты обратимое нарушение слуха, гиповолемия, диспептические расстройства. Дозировка 1 2 мг/кг.
333
9. Дигоксин гликозид, содержащийся влистьях наперстянки шерстистой.
Фармакотерапе этическое действие кардиотоническое и отрицательное хронотропное действие, диуретический эффект. Показания застойная недостаточность кровообращения 1116, па-роксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Относительные противопоказания острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистол и ей, активный миокардит и выраженная брадикардия. При почечной недостаточности дозу уменьшают.
Противопоказания блокада сердца и интоксикация сердечными гликозидами.
Форма выпуска 0,025% раствор в ампулах по 1 мл Доза доза насыщения 0,03 мг/кг в 6 приемов за 23 дня, ежедневная поддерживающая доза 1/5 дозы насыщения в 2 приема.
10. Инсулин гормон, вырабатываемый р-клетками поджелудочной железы. Является специфическим сахаропонижающим средством.
фармакотералевтическое действие усиливает усвоение тканями глюкозы и способствует ее превращению в гликоген, способствует проникновению глюкозы в клетки. В острых ситуациях применяются инсулины короткого действия (гипогликемическое действие развивается через 15390 минут, продолжается 46 часов). Показанияу новорожденных, нуждающихся в проведении инфузи-онной терапии, гипергликемия, не исчезающая при снижении скорости введения глюкозы. Противопоказания гипогликемия.
Форма выпуска (препараты короткого действия! моноинсулин, ак-трапид, инсулрап. Ампулы, в 1 мл содержится 40 ед. Дозаразовая 0,1 ед/кгвнутривенно, в дальнейшемв зависимости от уровня глюкозы крови.
11. Пирацетам группа ноотропных препаратов.
Основное фармакотерапевтическое действие положительное дей-
ствие на обменные процессы и кровообращение мозга. Повышает
устойчивость тканей мозга при гипоксии,
Форма выпуска пирацетам 20% в ампулах по 5 мл.
Показания (при рассматриваемом заболевании) ишемия в зоне
вокруг кровоизлияния.
Противопоказания острая почечная недостаточность, судорожный
синдром.
Побочные явления диспептические расстройства (при приеме
внутрь), явления возбуждения.
Доза 100150 мг/кг в сутки внутривенно.
12. Дроперидол нейролептическое средство из группы бутмро-фенонов.
Основное фармакотерапевтическое действие оказывает а-адре-нолитическое действие, блокирует центральные дофаминовые рецепторы. Понижает АД, оказывает антиаритмический эффект, обладает катале птоген ной активностью. Усиливает действие мышечных релаксантов,анальгетиков, наркотиков. Форма выпуска 0,25% раствор в ампулах по 5 и 10 мл. Показания (при описываемом заболевании) повышение АД, нарушение микроциркуляции у больного, находящегося в критическом состоянии.
Противопоказания артериальная гипотония. Возможно существенное снижение АД при сочетании с другими гипотемзивными препаратами.
Доза0,51 мг/кгразовая. Более мягкий и контролируемый эффект у недоношенных отмечается при введении развой дозы внутри-венно капельно за 6 часов-
6.5. Возможные исходы для данной модели
Наименование исхода

Частота развития исхода

Критерии и признаки исхода

Ориентировочное время достижения исхода


Отсутствие про-грессирования ВЖК1 степени

В зависимости от гестационного возраста 7095%

Отсутствие про-грессирования ВЖК 1 степени по данным УЗИ мозга

57 суток после диагностирования ВЖК1


Отсутствие про-грессирования ВЖК 11 степени (до 111 степени)

В зависимости от гестационного возраста 9598%

Отсутствие прогресс ировани я ВЖК 11 степени по данным УЗИ мозга

7 суток после диагностирования ВЖК 11


Дальнейшеепро-грессирование ВЖК от 1

В зависимости от гестационного возраста 530%

Развитие ВЖК 11 после ВЖК 1 по данным УЗИ мозга.




Дальнейшее про-грессирование ВЖК 11 степени (до 111 степени)

В зависимости от гестационного возраста 2-5%

Развитие ВЖК 111 степени после ВЖК 11 поданным УЗИ мозга




Летальный исход от ВЖК 1

0

~




Летальный исход от ВЖК 11-111

7%







335
7. Мониторирование приведенных протоколов
Разработанные стандарты применялись и модифицировались в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в течение 14 лет. Результатом их внедрения явилось снижения летальности от ВЖК в 10 раз, что дает веские основания для того, чтобы рекомендовать их широкое применение в клинической практике,

6.1. Неврологические расстройства при инфекционных заболеваниях
В последние годы знания о внутриутробных инфекциях (ВУИ) значительно расширились за счет новых диагностических технологий. Пополнился перечень нозологических форм, вызываем ыххламидия ми, микоплазмами и рядом вирусов (герпеса, иммунодефицита человека и др.), параовирусами, а также бактериями, простейшими и грибами. Стало очевидным, что внутриутробные инфекции вносят в патологию детского возраста значительно более весомый вклад, чем можно было предполагать. Это «неведенье» объясняется тем, что для многих практических врачей инфекционные эмбрио- и фетопа-тии (краснушная, цитомегаловирусная, токсоплазменная, листериозная и др.) представляются до сих пор какими-то экзотическими нозологическими формами, имеющими больше характер казуистики. Даже в тех редких случаях, когда возникает подозрение в их существовании у больного ребенка, у врача часто не хватает главного аргумента для подтверждения предполагаемого диагнозалабораторных данных. Перечень возможных возбудителей настолько велик и разнообразен по своей природе, что постановка диагноза в каждом отдельном случае напоминает решение сложной научной задачи. При ее решении врач использует как косвенные признаки, так и объективные лабораторные данные.
Многолетний опыт, обобщенный в статьях и монографиях, позволил клиницистам выделить целый ряд косвенных признаков возможности возникновения ВУИ (1, 2, 3).
1) Угроза инфицирования и факторы защиты новорожденных детей
Среди практикующих врачей существует мнение, что зрелый, доношенный ребенок, рожденный здоровой женщиной с обычно протекавшей беременностью и нормальными родами, редко заболевает тяжелыми инфекциями. В то же время, никто не отрицает того, что защитные возможности родившегося ребенка и его безопасность являются относительными. Это объясняется тем, что окружающая среда, в которой находится плод и новорожденный, за очень короткий промежуток времени претерпевает значительные изменения. Сначала это амниотическая жидкость, свободная от микроорганизмов, затем родовые пути матери, заселенные самыми разнообразными микроорганизмами, и, наконец, родовой зал, отделение для новорожденных со своей флорой и со всеми вытекающими последствиями (Табл. 6.1-1).
Таблица 6.1-1 Источники возможного инфицирования и факторы защиты новорожденного
инфицирования

Угроза инфицирования

Факторы защиты


1. Матка

Диаплацентарная инфекция Восходящая инфекция

Плацентарный барьер, материнские антитела


2. Родовые пути

Заражение плода в процессе родов

Барьер из кооки и слизистых оболочек, материнские антитела


3, Отделение новорожденных

Нормальная флора Госпитальная флора

Материнские антитела («иммунитет напрокат»), молозиво, развивающаяся собственная защита



Таким образом, существует довольно широкий спектр ситуаций, при которых возможно инфицирование плода и новорожденного (4). Среди наиболее информативных выделяют:
Факторы, благоприятствующие инфицированию плода
Заболевания матери (например, инфекции мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз),
Отсутствие специфических факторов защиты (например, антител к стрептококкам группы В),
Латентно протекающие инфекции (токсоплаэмоз, листериоз, цитомегалия, герпес-вирусная инфекция, вирусный гепатит),
Массивное обсеменение родовых путей (например, В-стрептококками, Е.СоП, хламидиями).
Факторы, подтверждающие подозрения об инфицировании беременной женщины
Лихорадка во время беременности и в родах,
Местный инфекционный процесс (гноетечение, зловонные околоплодные воды),
Плодовая тахикардия.
Факторы, предрасполагающие к инфицированию плода и новорожденного
Инфицирование околоплодной жидкости при преждевременном разрыве околоплодного пузыря,
Незрелость плода и новорожденного и несовершенство иммунологичес-ких факторов защиты,
Акушерские диагностические или лечебные вмешательства (амниоскопия и др.).
Факторы, предрасполагающие к инфицированию со стороны плода и новорожденного
Асфиксия или гипоксия новорожденных и обусловленные этим реанимационные мероприятия (ИВЛ, катетеризация крупных сосудов и пр.),
340
Аспирация новорожденным инфицированных околоплодных вод,
Парентеральное введение жидкости и питательных растворов,
Отсутствие в питании новорожденного материнского молозива и грудного молока,
Заболевания обмена веществ (например, галактоземия).
Не вызывает сомнения, что успешное разрешение проблемы внутриутробных инфекций как в их предупреждении, так и в патогенетически оправданном лечении зависит от использования новых диагностических и лечебных технологий. При этом врач вряд ли откажется от использования косвенных диагностических приемов, а будет пользоваться ими для выделения групп беременных женщин и
1х новорожденных детей, обладающих повышенным риском и нуждающихся в целенаправленном лабораторном обследовании. В настоящее время спектр диагностических возможностей для выявления внутриутробной инфекции значительно расширился. В существующих программах большое значение придается серологической диагностике. Прежде всего имеется в виду диагностика таких вирусных
жфекций как краснуха, цитомегалия, генитальный герпес. Четырехкратное уве-пичение титра суммарных антител, присутствие антител класса М, низкоавидных антител класса О расценивается как свидетельство первичной инфекции. Перечень методов серологической диагностики широк и включает: реакцию связывания комплемента, реакцию нейтрализации, реакцию торможения гемагглютина-4ии, иммунофлюоресценцию, радиоиммунологический анализ, иммунный блотинг, оадиоиммунопреципитацию, латексагглюти нацию и др. Однако предпочтение чаще всего отдается высокочувствительному и специфическому методу иммуно-ферментного анализа. Используемая серодиагностика, основанная на базе выявления специфических антител классов М и Са, позволяет не только выявлять цито-мегаловирусную инфекцию на разных сроках беременности, но и различать первичную, реактивированную и латентно протекающую инфекции.
Весьма существенно и то, что разработанные методы серодиагностики открыли широкую перспективу для определения специфических противовирус-чых антител в сыворотке крови плода (при кордоцентезе) и новорожденного оебенка. В качестве свидетеля иммунной реакции плода или новорожденного на инфекцию выступают иммуноглобулины класса М. Определение же !дС расценивается как следствие их пассивного переноса через плаценту из организма матери. Диагностическая значимость определения |дМ в сыворотке крови ребенка особенно велика, если это происходит в первые три недели жизни (!). В этих случаях выявление 1дМ расценивается как убедительный аргумент в пользу врожденной вирусной инфекции (см. Главу 6). В современной акушерской клинике все чаще в диагностике целого ряда инфекционных заболеваний (краснуха, цитомегало-вирусная инфекция, ветряная оспа, простой герпес и др.) прибегают к пренатальной диагностике с помощью кордоцентеза. Основной целью этих исследований является обнаружение специфических антител класса М, а также и самого вируса. Достоверным доказательством внутриутробной инфекции считается выделение вируса из крови, слюны, мочи, мазков из зева и лимфоцитов новорожденного ребенка.
Если принять во внимание скорость развития инфекционного процесса у новорожденных, то можно понять насколько значимо использование в неонаталь-ной клинике метода экспресс-диагностики. Иммунологическое обнаружение вирусных белков позволяет ускорить процесс получения информации о присутствии вируса в исследуемом материале. Для определения вирусного антигена в
клетках прибегают к иммуноферментному и радиоиммунологическому анализу, реакции обратной пассивной гемагглютинации, латекс-агглютинации и др. Эти диагностические приемы используются в определении антигенов вируса гепатита В,аденовирусов,вирусов гриппа,парагриппа,простого герпеса.Значительно возросли возможности пренатальной диагностики при определении вирусных антигенов в околоплодных водах, в ворсинках хориона, пуповинной крови, а также в секционных материалах при выкидышах и мертворождениях,
В тоже самое время существующие методы не всегда оказываются достаточно чувствительными для выявления вирусных антигенов. В связи с чем в последние годы отдается предпочтение наиболее чувствительным и специфическим методам молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, выявляющих вирусные геномы. Речь идет о методе полимеразной цепной реакции (ПЦР), относящейся к биологически безопасной, чувствительной и специфичной методике, особенно тогда, когда речь идет о необходимости использовать микроколичество исследуемого материала (новорожденные недоношенные дети). В качестве объекта исследования могут быть околоплодные воды, ворсинки хориона, пупо-винная кровь, кожа плода и др. Получаемая при этом информация может быть весьма полезна и свидетельствовать, например, о репродукции вируса гепатита В в организме и возможности инфицирования плода. Метод ПЦР оказался весьма надежным как в определении ДНК-провируса, так и вирусной РНК при активации инфекционного процесса (5).
Таким образом, за последние годы значительно увеличился спектр диагностических средств для выявления или же подтверждения внутриутробной или неонатальной инфекции. Однако между достигнутыми успехами в лабораторной диагностике и реальными возможностями современной клиники постоянно имеется огромный разрыв. Клиницист часто может лишь подозревать наличие внутриутробной инфекции и на основании комплекса косвенных признаков назначать "терапию по подозрению». Сложность ситуации усугубляется тем, что ВУИ нередко являются причиной самой разнообразной патологии: мертворож-дений, недонашивания, задержки внутриутробного развития, врожденных пороков и гипоксически-геморрагических повреждений головного мозга и др. Существующая система диагностики не позволяет определить истинную частоту ВУИ и большая часть из них остается нераспознанной. Патоморфологи утверждают, что она достигает 27,2% (6, 7), Причем имеется определенная зависимость от сроков гестации. Так, 80% из них возникает при воздействии инфекционного агента на 2124 неделях беременности. Нааутопсии у таких умерших новорожденных особенно часто обнаруживают воспалительные процессы в легких в виде распространенных серозно-десквамативныхальвеолитов, бронхиолитов и бронхопневмоний. Косвенным признаком длительного инфицирования зародыша считается обнаружение гиперплазии тимуса. Выявляемые эмбриональные пороки обычно носят характер грубых нарушений развития ЦНС (анэнцефалия, спинно-мозговые грыжи), почек, сердца, костной системы и пр.
При прерывании беременности, осложненной инфекцией, на 1720 неделях гестации, как правило, речь идет о грубых нарушениях ЦНС и других органов. Частота тяжелых пороков нервной системы при вирусных заболеваниях беременных особенно велика: анэнцефалия встречается в 10%, зрша ЫТИа в 8,5%, эн-цефалоцеле в 22,2%. Наряду с этим возможны менингоэнцефалиты, гидроце-фалия, микроцефалия, агенезия мозолистого тела и др. (8, 9,10,11). Данные клиницистов, как правило, не совпадают с результатами исследования патоморфо-логов. По мнению клиницистов частота вирусных инфекций колеблется от 68%,
а бактериальных 12% (4). Особенно высок процент ВУИ у недоношенных детей. Причем также прослеживается зависимость от срока гестации. Чем ниже срок гестации, тем выше процент заболеваемости: до 28 недели гестации 5,5%, 28 31 недели 3,6%, 3236 недели 0,8%, а у доношенных новорожденных процент инфекционной заболеваемости не превышает 0,7%. Если же к этим данным чрисоединить число заболевших новорожденных с неподтвержденным лабора-~орно инфекционным заболеванием, то частота в целом возрастет вдвое. Небе-зинтересно и то, что частота инфекционных заболеваний, явившихся основным показанием для перевода новорожденных в детские больницы, может достигать 819% (12). Эти существенные противоречия в определении частоты инфекционной патологии объясняются рядом причин. Прежде всего это связано с категорией лечебного учреждения. Отдельные перинатальные центры, где сосредотачиваются беременные женщины высокого риска и имеются наиболее благоприятные условия для проведения лабораторных исследований, всегда дают более достоверные цифры для этой популяции. Из опыта зарубежных центров известно, что генерал изованная инфекция у новорожденных в среднем составляет 1,12,7%, а в группе сопутствующих заболеваний - 7,8%,
Анализируя причины перинатальной смертности в региональном перина-тальном центре в США, авторы (12) смогли доказать, что в 21,3% случаев летальность была связана с перенесенными инфекциями. При этом особо выделялась «достоверная инфекция", подтвержденная лабораторно, и «возможная инфекция", диагноз которой обосновывался клинически и гематологически (зрелые нейтрофилы более 1300/мм3 и лейкоцитоз более 30 000/м3).
Таким образом, инфекция оказалась на втором месте среди причин перинатальной смертности. Особенно часто речь шла об инфекции у матерей, не выявленной до родов и явившейся источником инфицирования новорожденных. Оказалось, что в большинстве случаев в диагностике инфекционных заболеваний у новорожденных детей врач вынужден пользоваться,прежде всего,косвенными данными. Обоснованность его действий обычно подтверждается при последующих аутопсиях. Зная методику обоснования клинического диагноза внутриутробной инфекции, нетрудно понять причины расхождений в определении ее частоты в перинатальном периоде. Публикуемые цифры разных клиник не совпадают потому, что существуют не только разные подходы к их оценке, но и разные мотивации дальнейших врачебных действий. Подозрения о возможности внутриутробной инфекции у новорожденного, основанные на малоспецифичных анамнестических и клинических данных, под воздействием страха ошибиться очень часто подталкивают врача к перестраховке. Если ставится диагноз внутриутробной инфекции, то, естественно, назначается терапия антибиотиками. Наиболее ярким примером может служить сепсис новорожденных. По клиническим данным его частота достигает 10 на 1000 новорожденных, а по лабораторным данным 34 на 1000. Следовательно, частота подозреваемого сепсиса не совпадает с частотой "достоверного сепсиса". При этом становится очевидным: кто чаще думает о возможности сепсиса, тот чаще и диагностирует его (!). Тем не менее, обнаружение возбудителя и достоверность диагноза, а, соответственно, и частота возникающего подозрения не оказывает влияния на образ действия врача.
Принимая во внимание большой спектр ситуаций, при которых резко возрастает угроза инфицирования плода и новорожденного, все же не следует абсолютизировать, что каждое инфекционное заболевание матери как бы автоматически ведет к тем или иным повреждениям плода. Более того, наряду с ост-
343
рым течением внутриутробной инфекции возможна и длительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно текущего хронического инфекционного процесса. Внутриутробные инфекции могут быть причиной врожденного иммунодефицита и так называемой "клеточной слепоты", проявляющейся в глубокой незрелости рецепторных структур нейтрофилов к хемо-таксически активным факторам с расстройством регуляции функций (6).
Относительно механизмов возникновения внутриутробных инфекций известно, что плод может инфицироваться двумя путями: трансплацентарным и вагинальным восходящим путем. Трансплацентарный путь характерен для вирусных инфекций, возбудителей токсоплазмоза, листериоза, сифилиса, туберкулеза. При этом предполагается возникновение бактериемии у матери. Восходящие инфекции могут вызываться большим числом, главным образом, патогенных вагинальных или кишечных возбудителей (13). Например, Е.СоН, стрептококками А и В, анаэробами (например, при бактериальном вагинозе).
Бактериальная инфекция обладает индуцированным воздействием на беременность. Среди многих причин (цервикальная недостаточность, гидроамнион, многоводна и др.) инфекции являются главной причиной преждевременного разрыва плодного пузыря. Бактериальная инфекция, как ничто другое, стимулирует преждевременную подачу сигналов для повышенной готовности к сокращению миометрия и возникновения родовых схваток. В непосредственном включении эффективного и необратимого развития схваток для изгнания плода посредством бактериальной инфекции усматривают эволюционно-защитные механизмы, которые на первый план ставят выживание матери (а не плода), способной к дальнейшей репродукции. Преждевременный разрыв плодного пузыря в зависимости от срока гестации побуждает акушера к соответствующим действиям. При сроке гестации ниже 35 недель пытаются медикаментозно затормозить наступление родовых схваток, чтобы успеть перевести беременную в перинатальный центр и повысить шансы выживания, и понизить риск возникновения инфекции у недоношенного ребенка (14,15,16). При этом предполагается, что пролонгирование беременности подразумевает назначение медикаментозной терапии (17,18). При выборе антибиотика предпочтение отдается монотерапии (пенициллин и цефалоспорины считаются медикаментами первого выбора) и пероральному введению, не забывая о том, что ни один медикамент не может быть абсолютно безопасным и не внушающим опасений для плода и новорожденного ребенка,
Высокая заболеваемость бактериальными и вирусными инфекциями в пе-ринатальном периоде объясняется тем, что иммунная система новорожденного ребенка оказывается незрелой и для него свойственен "физиологический иммунный дефекте. Находящаяся в стадии развития иммунная система, кроме того, чрезвычайно лабильна и чувствительна к различным патогенным агентам. Ситуации, связанные с перинатальным риском и стрессовыми состояниями, углубляют этот естественный иммунодефицит (16, 19). Способность новорожденного образовывать антитела отличается (20, 21, 22) от взрослого организма как качественно, так и количественно (см. Главу 6). На этом основании считается, что новорожденный ребенок (особенно недоношенный) предрасположен к инфекции. При этом развитие инфекции сопровождается очень быстрой ее диссеми-нациеЙ. Септический шок и летальный исход могут последовать уже через 12 часов после возникновения первых признаков заболевания. В связи с этим основанием для принятия самых активных лечебных мероприятий является лишь клинически аргументированное подозрение на инфекционный процесс.
344
В большинстве случаев ЦНС новорожденных вовлекается в патологический
-ооцесс в виде общей неспецифической реакции, как проявление инфекцион-
-ого токсикоза. В более тяжелых ситуациях генерализованная инфекция приво-_^т к вторичным повреждениям головного мозга, воздействуя на церебральные :эсуды и нарушая мозговое кровоснабжение. На этой основе нередко возникает гипоксически-ишемические или гипоксически-геморрагические повреждения '.'озговой ткани с излюбленной локализацией в зоне прохождения определенных :осудов (перивентрикулярная зона). Это объясняется тесной сцепленностью '.«озгового кровотока и метаболизма в обильно васкулизированной и наиболее ранимой зоне мозга.
Среди внутриутробных инфекций, сопровождающихся поражениями ЦНС, ; уделяется ряд патологических состояний, при которых обнаруживаемые моз-
- :аые расстройства носят специфический характер. К ним относятся эмбрио- и ;етопатии при краснухе, цитомегалии, токсоплазмозе и др.
Литература
- Напопск УУ,, Рооз Р. (Негаизд) Ре1а1е ипа пеопа1а1е 1пТвп<-1юпеп 1-Пррокга1ез,
Уепад, ЗгиПдагг, 1991. ; ВгаипУУ, Р151КоТак1огепзе1гепзОгау1с1Кагипс10еЬиП, 1п-^е1<1юпзздеде В кн,; Ре1а1е
ипо пеопага1е 1пГе!<1юпеп (Негаивд. НапйпскЩ., Рооз Р.) ЫрроЬга^езУепад, 31иП-
даП. 1991,1518. ; Рг1езе К,, Каспе1\/и, 1пТеЙюп5егкгап1<ипдс1егЗс11У/апдегепипс1с1бБ ЫеидеЬогепеп
Зр^пдег-Уе^ад, 1994.
-;. не1тппд1опи.5., К1е^п^.0. (ес1з)1пТес1юп801евазезоТ111еРеги5апс1Меу/Ьогл1п(апге" РШ1ас1е1р^а, Р-Д, Заипйегз, 1990-
5. Чаплыгина Н.М., КицакВ.Я. Современные методы диагностики врожденной вирусной инфекции Рос.Вест.перинат.и педиатр., 1996, 1, 3134.
5. Цинзерлинг А,В,, Шабалов Н.П. Внутриутробные инфекции (частота и диагностика)Архив патол., 1992. 1, 2430-
~ Крылова Т.В., Цибарева В.В. К вопросу инфекции плода и новорожденного Педиатрия, 1992,1, 3338.
: Рпе5еК.,Ве1с^еПМ.,НоТН.,УУе1ке1^-,Ра1КеО.,3|ск1пдагР.,Ме1сНег1Р,ип1еГ5испипд гигНапЛд^11<оппага1ег1п(ек1юпепСеЬип;5|1п1еРгаисппа1кс1, 1991, 51, 890897.
г ОиК Р, -~ Магепа! апй репла1а11пТес11оп5 \п ВаЬЬе 5.0., 1^е-Ьу1 П.Р., Ытрзоп ^.^. (еае,): ОЬ51е1пс5; Ыогта1апаРгоЫетРгедпас1езЫе'л;Уогк,МУ,СпигсЫ1с11-мпд51оп, 1996,11931246.
'0. Сге1пег^Р., Ые150пК.В, Ма1егпаПпТесИопапасегеЬга1ра1зу1п1п^ап1зо(погта1йгг11 ще^дп1-^АМА, 1997,278:207-211.
11. ЦинзерлингА-В.. ГлуховецН.Г. Проведение расширенных патологоанатомических исследований плодов и последов при поздних самопроизвольных выкидышах Ро-с.вест.перинатол.и педиатр., 1994, 39, 2, с.810.
- 2. Р1дв1 К., Роое Р. Ер1аетю!од|е В кн.: Ре1а1е ипс1 пеопа1а1е !пТе1<Иопеп Н1ррокга1еа,
УеНадбШПдаП, 1991,3034. 13. К1тЬег^п О.Р., Апс1ге\та УУ.УУ. Вас1епа1 уадтоз15: а55ос1а1юп й^п айуегзе ргед-
папсуоигсоте 5етт. \п Рег1па1о1, 1998,22,4.242250. 14.5ео К., МсСгедог ^-А.,
Р^епсп^. Ргегегт ЫПп 13 а55ос1а1еа здИп 1псгеа5еа г1зк оТ та1егпа1 апа пеопа1а1
тТес^оп Оозгег.СулесоЬ, 1992.79, 7580.
15. С1ЬЬз В.5., Яогпего Р., НШег 5.1-. е1 а1. А геу1ещ оЕ ргетаМга Ь]П11 апс) виЬсИтса! ^тесПопАт.и.ОЬзтег.еупесо!-, 1992, 166,15151528.
16. Д1сж Е.Р-, НапсК \^., Цпйегкатр 0., 2По\у С. АНегпат^е раШздау асПуатюп оТ 1116 сотр1етеп13 зуз^ет т рге1егт 1птап1з 'м(п еаг1у ипзе1 |птес1юп РесИатг. Пез., 1997
17. Сидельникова В.М., Бурлев В,А,, Бубнова Н.И,, Балика Ю.Д., Сухих Г.Т., Демидова Е.М. Невынашивание беременности Акуш.гинек., 1994, 4, 1420,
18. Сидельникова В.М., Дадальян Л.Г., Ванько Л.В., Сухих Г.Т. Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности Акуш.гинек., 1996.4.2124.
19. МПег.1,Тгаз1<а1оуа-НодепоуаН., ВоПеМ, не1п1пдае51т-типзуз1етз В кн.: РеТа1е ипс) пеопа1а1е 1пТе1<11опеп. Негаиз-дедеЬеп уоп \Л/.Напс1псЬ, П. Вооз, УУ.Вгаип Н|рро^га1е5, 1991,8.1823.
20. У/Изоп С.В. Оеуе1ортепга| 1ттипо!оду апа го1е оТ Ьозг аеТепзез т пеопата! 5и5сер1|Ы111у т Регтипдтоп 3., К1е1п И.О. (еаз.): 1п(естюпз сИзеаеев оТ 1Пе Тегиз апа пе^Ьот 1пТап15. Р1и1ас1е1рп1а. Р.А. Запоегз, 1990,1767.
21. Когопез 5.В. Шдп-пзк пе^Ьот [п^апК Тпе С.У, МозЬу Сотрапу 31.1-ош5, ТогопЮ, 1986.
22. КетрА.5., СатрЬеН О.Е, ТЬе пеопага! !ттипе зуетет Зетт.Ыеопаго1, 1996, 1, 67-75.
2) Инфекционно-воспалительные заболевания центральной нервной системы у новорожденных детей
Менингиты у новорожденных детей
Под термином «менингит» подразумевается группа заболеваний, при которых в патологический процесс вовлекаются мозговые оболочки головного и спинного мозга. В зависимости от фактора, вызвавшего менингит, выделяют бактериальные, вирусные, грибковые, токсические и др. виды менингитов. В то же время согласно существующей классификации менингиты могут быть первичными и вторичными.
Первичные менингиты могут быть вызваны, например, такими вирусами как Коксаки и ЕСНО. При вторичных менингитах предполагается наличие в организме первичного (инфекционного или септического) очага, на фоне которого возникает гнойный или серозный менингит (1,2).
Бактериальные менингиты
Менингиты у новорожденных чаще всего являются следствием септицемии. Сепсис и менингит, вызванный стрептококком группы В, встречается с частотой 13:1000 живорожденных детей. Особенно уязвимы недоношенные дети. Заражение происходит до или во время родов, а также на первой неделе жизни при реанимационных инструментальных воздействиях. Смертность колеблется от 20 до 50%. Основным аргументом в пользу бактериального менингита является обнаружение в спинномозговой жидкости микроорганизмов, наличие цитоза (до 10 000 мм3 ) и повышенного содержания белка.
В качестве возбудителя менингита могут быть стафилококки, энтерокок-.- грамнегативные энтеро бактерии (клебсиелла, Епгего-Ьас1ег, Йегга^а 5р,
- эТепа топосу1одепез, а также Е.СоН, стрептококк группы В и реже Ые1ззепа
5шпд1Тюез, 31гер1ососсиз рпеитошае, НеторЫ1из тПиепгае и др.). За после-. -ле 50 лет бактерии, ответственные за неонатальный сепсис и менингит, стали
-э1ми. Наиболее часто возбудителями менингита у новорожденных оказываются : Е.СоЦ и стрептококк группы В (около 70%), I-- топосуЮдепез (5%), остальные
25%) составляет различные грамотрицательные организмы. Среди них : :ооас1ег выявляется как частично вирулентный патоген.
Колиформные организмы, как известно, являются нормальной флорой ро-_:вого канала и в течение последних 50 лет определяются в 2450% случаев
- еэнатального менингита. Инфицирование новорожденных обычно происходит : -ечение родов. Для новорожденных выделяют два фактора риска, которые име-:" высокую корреляцию с заболеваемостью сепсисом и менингитом. К ним от-
-:сятся низкая масса тела при рождении и материнская инфекция (3, 4, 5, 6). ' эвышенная уязвимость недоношенных детей обусловлена респираторными
- ;эушениями, частотой осложнений, возникающих в течение родов, методами
- :доразрешения и повышенной необходимостью использования инструментов
- /почный катетер, эндотрахеальное интубирование и др.). Опасность, исходя-_зя от матерей, связана с передачей инфекции [гипертермия, преждевремен-
-= и (> 24 часов) разрыв плодного пузыря и др. (6,7).
При неонатальном бактериальном менингите в патологический процесс :: злекаются не только оболочки мозга, но и сама нервная ткань. На основании ззга и на его конвекситальной поверхности скапливается воспалительный
--.ссудат. В остром периоде мозг оказывается гиперемированным и отечным,
-елудочки мозга в связи с этим представляются очень узким и. Часто возникают :зления гидроцефалии, и тогда желудочки мозга увеличиваются в своих разме-:ах. Вентрикулит особенно часто обнаруживается на аутопсии. В первую неде-'о болезни полиморфноядерный лейкоцитоз является преобладающим в суб-юахноидальном пространстве и желудочковой системе. В экссудате в течение :3 недель доминируют макрофаги, гистиоциты и лимфоциты. Васкулит являться общим признаком для сосудов головного мозга. Более того, у ряда новорожденных могут быть тромбоз и обширные мозговые инфаркты. Глиальная реак-^1Я обычно обнаруживается в зонах, прилегающих к воспалительному экссудату, а диффузная энцефалопатия характеризуется кариорексисом и потерей нейро-
-ов. При энтеробактериальном менингите особенно часто встречаются геморрагические церебральные некрозы (8).
В клинической картине обычно обнаруживаются не только общие симпто-
-'ы в виде гипервозбудимости, гипертермии, сниженного аппетита, рвоты, рес-
-ираторных расстройств и др., но и такие неврологические нарушения как судороги, параличи различных черепных нервов, локальные неврологические знаки, аномальный рефлекс Моро и др. Выбухающий родничок и ригидность шейных мышц появляется несколько позже (!).
Основным аргументом в пользу бактериального менингита является обна-эужение в СМЖ микроорганизмов. Количество и тип клеток, а также концентрация белка у больных новорожденных резко отличается от здоровых. Так, у новорожденных из группы высокого риска, но без очевидного менингита бактериаль-
-юй или вирусной природы количество клеток в СМЖ составляет 8,4 в мм3 с колебаниями от 0 до 32 кл/мм3. В 60% случаев речь идет о полиморфноядерныхлейко-„итах. Концентрация белка у доношенных новорожденных колеблется в пределах
20~170Мд/о1, в среднем 90 Мд/а1. Белок в СМЖу недоношенных детей колеблется от 65 до 150 Мд/сП в течение первых 2-х недель. В тоже время у новорожденных с бактериальным менингитом количество клеток в СМЖ может достигать 10 000 и более кл/мм3. Однако следует иметь в виду, что в ряде случаев количество клеток может не превышать норму ('). Концентрация белка обычно выше нормы или в пределах возрастной нормы. Весьма демонстративным оказывается то, что концентрация глюкозы в СМЖ бывает в 2 раза меньше, чем в крови (!).
В лечении бактериального неонатального менингита используются такие антибиотики как ампициллин и аминогликозиды. Хлорамфеникол предпочитают назначать потому, что он хорошо проникает в СМЖ. При этом возможна комбинация ампициллина и хлорамфеникола. Тем не менее, удовлетворяющий результат этой терапии может быть не всегда. Это объясняют тем, что аминогликозиды плохо проникают в СМЖ даже при увеличении их концентрации. В настоящее время ситуация несколько улучшилась в связи с появлением цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим, моксалактам, цефтриксон, цефоперазон, цеф-тазидим и цефзулодин), С их применением становится возможным достичь желаемой концентрации. К тому же их антибактериальное действие в 100 раз выше, чем, например, ампициллина. При достижении высокой концентрации в СМЖ возбудитель элиминируется.
Лечение цефалоспорином при неонатальных менингитах проводится в более высоких дозах, чем при сепсисе. Он рекомендуется в дозе 50 мг/кг/день трижды в течение суток. Цефотаксим оказывается более эффективен при менингитах, вызванных Е.Со1|, В-стрептококком и клебсиелой. ЛистериозныЙ менингит лечится ампициллином(300400 мг/кг/сутки), а также рифамицином.
·


·

·

·

·

·

·

·

·

·









э
B

¤

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·


·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·J
·J
·J
·
·

Приложенные файлы

  • doc 18722202
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий