GOS Zadachi Khirurgia 2014 kopia(1)

1
Больной Д. 32 лет, хирургом ЦРБ выполнена секторальная резекция правой молочной железы по поводу «фиброаденомы маточной железы». Через 10 дней после операции получен результат гистологического исследования: инвазивный протоковый рак молочной железы, диаметр опухоли 1,2 см. Пациентка направлена на консультацию в онкодиспансер.
При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС - 76 ударов в минуту. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Местно: молочные железы мягкие, в верхненаружном квадранте правой молочной железы послеоперационный рубец - без особенностей Регионарные лимфоузлы не увеличены
Ваш диагноз, стадия заболевания?
В чем состоит тактическая ошибка в ведении больной?
План лечения больной?

Ответ. Рак молочной железы T2NхMх
Необходимо было выполнение мамографии (для рака характерно локальная тень очага, деформация тяжевого рисунка, скопление мелких зерен извести), а так же проведение контрастной маммографии (введение контраста в протоки позволяет выявить размеры и локализацию опухоли). Так же УЗИ, тепловизорное исследование(регистрация изменения температуры кожи над пат очагом). Пункционная биопсия с гистологическим исследованием. Срочная послеоперационная биопсия удаленной опухоли. Для оценки метостазов применяют цветную лимфографию, сцинтиграфию, пункционная биопсия регионарных ЛУ , открытая биопсия подмышечных лимфоузлов.
Лечение 1. радикальная мастэктомия по Пэйти (железа, лу, мал. Груд. Мыш. , фасция бол.груд.мышцы)2. Радик.мастэктомия по Холстеду –Майеру (железа, лу, бол. И мал.груд.мыш., жир.клетч) 3. Расширенная радик.мастэктомия (железа, бол.и мал.груд.мыш. фасции, жир.клетч., лу+парастернальные часть грудины и хрящи 2,3,4,5 ребер)
Химиотерапия.

Задача №2
Пациентка М . 23 лет. 2 неделя назад упала, ударявшись животом о край ванны. К врачу не обращалась Сегодня подняла ребенка, после чего подпись боли в левом подреберье, затем по всему животу. При осмотре жалобы на слабость, головокружение. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные Пульс 120 уд мин АД 80/60 мм.рт.ст. Живот не вздут, умеренно напряжен Симптомы раздражения брюшины не отчетливые. В отлогих местах живота - притупление. Перистальтика ослаблена.
О каком диагнозе можно подумать?
Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы?
Дальнейшая тактика.

Ответ. Разрыв селезенки.
Методы исследования: 1.рентген(переломы 7-11 ребер слева)2. Узи 3. Лапароцентез с шарящим катетером 4. Кт (признаки разрыва селезенки гематомы, гемоперитонеум, разрывы и разможжение органа)5. Ультрасонография
Тактика врача: Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога.

Срединная лапаротомия. Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости. Характерным признаком повреждения селезенки является наличие большого сгустка крови в левом поддиафрагмальном пространстве.
Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку влево. Хирург аккуратно укладывает кисть руки за селезенку, после чего выводит орган кпереди и вправо. Поддиафрагмальное пространство освобождается от крови и сгустков и тампонируется салфеткой. Пальпаторно удается определить разрывы селезенки. Окончательная диагностика производится под контролем глаза хирурга - после удаления всех сгустков крови. Если селезенку невозможно вывести из-за спаечного процесса - производтся рассечение спаек и мобилизация селезенки с пересечением диафрагмально-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок.
При массивном кровотечении из селезеночной артерии вначале необходимо пережать ворота селезенки, а уже затем производить ревизию.
Виды операций при травме селезенки.
1. Тампонирование разрывов капсулы.
2. Ушивание раны селезенки.
3. Резекция селезенки.
4. Спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией.
Тампонирование показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечению (если удаление сгустков не привело к возобновлению кровотечения). Используется марлево-перчаточный тампон.
Ушивание раны и разрыва селезенки.
Показания:
1. Одиночные разрывы паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и в области полюсов.
2. Колото-резанные раны без повреждения магистральных сосудов.
Повреждение патологически измененной селезенки не ушиваются.
Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового канала.
Резекция селезенки
Показания к резекции:
1. Глубокие разрывы паренхимы, когда спленорафия невозможна или неэффективна.
2. Повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением.
3. Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением.
Резекция селезенки включает в себя несколько этапов: мобилизация органа, перевязка сосудов удаляемой части, иссечение фрагмента селезенки, остановка кровотечения со среза органа.
Применяют несколько видов резекций селезенки:
1. Резекция полюса с тампонадой сальником на ножке.
2. Оставление участка селезенки на коротких артериях желудка, при этом перевязывается ножка селезенки, удаляется основная часть органа.
3. Удаление половины органа, с перевязкой сосудов ножки селезенки. Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.
Спленэктомия
Показания:
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.
3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.
4. Повреждение патологически измененного органа.
5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.
6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.
Спленэктомия производится с раздельной перевязкой селезеночной артерии и вены, коротких артерий желудка. При перевязке сосудов селезенки следует проявлять осторожность, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы. При массивной гематоме в области ворот селезенки следует осмотреть хвост поджелудочной железы, чтобы не пропустить его повреждение.
После удаления селезенки её кусочки следует вшить в карман большого сальника.
Операция при повреждении селезенки завершается дренированием левого поддиафрагмального пространства. При ушибе хвоста поджелудочной железы - к нему подводится сигарный дренаж.

Задача №3
У ребенка 13 лет отмечается выраженная асимметрия плечевого пояса, правая лопатка расположена выше левой (разница по высоте расположения угла лопатки справа и слева 4 см), ниже правой лопатки выстоит реберная часть грудной клетки. В вертикальном положении определяется правосторонняя сколиотическая дуга, которая незначительно уменьшается при наклоне туловища, при этом также определяется формирующийся реберный горб.
Сформулируйте диагноз.
Какую степень деформации можно предположить на основании клинической картины?
Какие рентгенограммы необходимо выполнить для уточнения диагноза и степени деформации?
Какое лечение показано больному?
Какой вариант оперативного лечения может быть применен с учетом возраста пациента?

Ответ. Сколиоз 2 степень.
Выполняют прямой панорманый снимок, боковой, при наклонах вправо и влево.
Рентгенологические признаки ротации и торсии позвонка на рентгенограмме в задней проекции:
- смещение остистого отростка позвонка в сторону вогнутой части сколиотической дуги;
- неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков;
- асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка;
- асимметричное положение межпозвоночных суставов;
- клиновидная форма тела позвонка и межпозвоночных промежутков.
Нейтральные позвонки не имеют признаков торсии и ротации.
Лечение 1 специализированная антисколеотическая гимнастика. 2.определение степени ротации и тросии и ношение антиротационных корсетов 3. операционное лечение..выпрямление позвоночника при помощи мет.стержней

1)рак молочной железы Т1NxMx 1 стадия.Необходима была срочная гистология.Радикальная мастэктомия по Пейти(удал железу+фасцию бол грудн мышцы+мал грудн мышцу+регион л/у); по Холстеду(железу+большую+мал грудн мышцу+л/у подмыш,подключ ямок и подлопаточн пространства)
2)двухмоментный разрыв селезенки.УЗИ,кровь(анемия),лапароцентез,лапароскопия.Удаление селезенки
3)Сколиоз грудного отдела 2 степень. Рентген в 2х проекциях в положении лежа и стоя. Организация рабочего места,спорт,корсет;при неэффективности-оперативное лечени(клиновидная резекция позвонков,корригир операции с использ-ем дистрактора Кузьмина)

Билет №2
Задача №1
Больной 34 дет поступил в клинику с жалобами на опоясываюшие боли в животе, частую рвоту не приносящую облегчения. Из анамнеза известно, что накануне больной употреблял спиртные напитки. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. При пальпации живота выраженная болезненность в эпигастральной области, в правом и левом подреберье. Перитониальные симптомы отрицательные. В анализе крови повышение уровня амилазы. При УЗИ брюшной полости увеличение размеров поджелудочной железы, «размытость» ее контуров. Выпота в сальниковой сумке и брюшной полости нет.
Ваш диагноз?
тактика лечения?

Ответ. Острый панкреатит.
Лечение. Холод, голод и покой. в\в но-шпа. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. в\в глюкоза и р-ры аминокислот, 2-3% гидракарбонат натрия 300-400 мл , низкомолекулярные декстраны, гемодез, форсированный диурез, подавление панкр.секреции (соматостатин, сандостатин, ингибиторы протеиназ (тросилол, гордокс, контрикал)), цитостатики. Гемосорбция, плазмоферрез. Метилурацил (стимулятор репаративных процессов)..а\б (фторхинолоны, карбопенемы, метронидазол)
Операции: 1.декомпрессия и дренирование желчных протоков.(холецистостомия)2. санация и дренирование брюш.полости, сал.сумки, забрюшинного парапанкреатического клетчаточного пространства,3.перитонеальный лаваж 4. Дренирование грудного лимф.протока и лимфосорбция 5.эндоскопическая папиллосфинктеротомия, 6. Секвестэктомия резекция поджел.жел, панкреаэктомия и дренирование сальниковой сумки.

Задача №2
Пациентка 28 лет экстренно поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, боли в нижних отделах живота. При поступлении: состояние средней тяжести. АД 80/45 мм рт.ст., ЧСС 110 в мин., ЧДД 20 в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, перитонеальные симптомы слабоположительные. В клиническом анализе крови: Нb - 87 г/л, Еr - 2.5* 10 12/д, Tr - 274. Коагулогические показатели в норме. На УЗИ - свободная жидкость в малом газу.
Ваша тактика при поступлении?
Какие и а каком количестве препараты или компоненты кроли и кровезаменители следует использовать ?

Ответ. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия. Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости.
Шоковый индекс чсс\сист.давл.=1,4 шок 2 стадии кровопотеря 25-45% . необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием сознания, температурой и цветом кожных покровов, ЦВД, АД, МОС, УО, ОЦК, ЧСС и их ритмом, кислотно-щелочным и водно-электролитным состоянием, вязкостью крови и гематокритом, почасовым диурезом и плотностью мочи, свертывающей системой крови, функцией легких, основными биохимическими параметрами, определением температурного градиента между кожными покровами и прямой кишкой и т. Д
* 0,8 и менее - 10% (10% ОЦК =500 мл крови);
* 0,9-1,2 – 20% (20% ОЦК =1000 мл крови);
* 1,3-1,4 – 30% (30% ОЦК =1500 мл крови);
* 1,5 и более – 40%.(40% ОЦК =2000 мл крови)
Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия:

препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин);
растворы желатина (желатиноль);
гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол);
солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол);
растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил).
Соли и каллоиды 1:2 вливаем в 2 раза больше чем потеряла.

Задача №3
К терапевту, в поликлинику по месту жительства, обратилась женщина, 72 лет. Жалуется на боли в правой половине головы, тошноту с позывами на рвоту. Правым глазом не различает ни одной строчки в таблице Сивцева. При взгляде на горящую электрическую лампочку видит ореол в виде радуги. При осмотре правого глаза: выраженная застойная инъекция; прозрачность роговицы снижена, за счет выраженного отека ее эпителия; зрачок расширен, па свет не реагирует; передняя камера мелкая; при пальпации глаз безболезненный. но плотный как камень.
-Ваш диагноз?
-Какое лечение провести и что рекомендовать?

Ответ. Диагноз: закрытоугольная глаукома.
Глаукомой принято называть хроническое заболевание глаз, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД) с развитием трофических расстройств в путях оттока внутриглазной жидкости, в сетчатке и в зрительном нерве, обуславливающих появление типичных дефектов в поле зрения и изменениях диска зрительного нерва. Закрытоуг. –блокада угла передней камеры корнем радужки.
хирургическое лечение - предпочтительна периферическая лазерная иридотомия или иридэктомия. С целью профилактики операцию проводят и на втором глазу, особенно в случае сужения угла его передней камеры.
Консерв- 1.Пилокарпин 1-2% закапывать глаз по 1 капле каждые пятнадцать минут, на протяжении одного часа. Далее по 1 капле через каждые полчаса (4 раза), потом через каждый час (3 раза), затем 6 раз в день. 2.Тимолол (раствор 0.5%), инстилляция по 1 капле два раза в день. 3.Диакарб таблетированно по 0.25-0.5г два раза в день. 4.Маннитол 15% раствор капельно внутривенно (30 минут). 10мл на 10кг. массы тела. 5.Фуросемид внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) 20 мг/сутки. При отсутствии [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] после вышеперечисленного лечения в течении 4 часов, вводят литическую смесь (однократно): хлорпромазин 2.5%-1мл в/м, димедрол 2%-1мл в/м, тримеперидин 2%-1мл в/м. После этого лежать в постели 3 часа. Затем проводят лазерную иридэктомию (удаление части радужки) Если приступ не купировался в течении 24 часов – необходимо хирургическое лечение.

1)о.панкреатит,отечная форма.Узи,кт,мрт,рентген,фгдс,бх,как.лечение-голод и покой,анальгетики,спазмолитики,аб,спазмолитики,ингибиторы протеаз(контрикал) 2)прерванная внематочная бер-ть?УЗИ,рентген бр пол,вагин исследование.переливание компонентов крови(Р-масса,плазма),коллоидные растворы(реополиглюкин,гелофузин) 3)о.приступ глаукомы.пилокарпин по 2 капли 1% р-ра, тимолол по 1 кап 2 раза, диакарб 0,25 пер ос, при неэффективности-иридэктомия

Билет №3
Задача №1
Больной 24 лет предъявляет жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, снижение остроты зрения. Из анамнеза известно, что в 14-летнем возрасте впервые был выслушан шум над сердцем. Объективно: астеническое телосложение, высокий рост (198 см), арахнодактилия. На верхушке сердца выслушивается продолжительный систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область.
Предположительный диагноз
План обследования
Тактика лечения

Ответ. С.Морфана . пролапс митр. клапана
Диагностика
Существует 3 простых и точных признака для обнаружения арахнодактилии.
Признак I пальца, или симптом Штейнберга (Steinberg), - I палец выступает из-за гипотенара при сжатом кулаке.
Признак запястья, или симптом Уолкера-Мердока (Walker-Murdoch), - захождение I пальца за мизинец при схватывании кисти в области лучезапяст-ного сустава другой руки.
Пястный индекс (рентгенологический признак) - средняя длина пясти, делённая на среднюю ширину отрезка от 2-й до 4-й пястной кости, в норме составляет 5,4-7,9, а при СМ - более 8,4.
Из ортопедических проявлений синдрома Марфана по Ghent Nosology являются большие критерии: килевидная и воронкообразная грудь III-IV степени, сколиоз III-IV степени, арахнодактилия, плоскостопие, разгибательная контрактура локтевых суставов, высокий рост, микросоматический тип развития, долихостеномелия, диспропорция размеров тела. К малым критериям патологии скелета относится: воронкообразная грудь I-II степени, сколиоз I-II степени, гипермобильность суставов, высокое нёбо, неровные зубы, «птичье» лицо. Патология органов зрения проявляется большими критериями - эктопией хрусталика (после 40 лет), малыми критериями - уплощением роговицы, увеличением аксиальной оси глаза (миопией), гипоплазией радужной и цилиарной мышцы. Патология сердечно-сосудистой системы проявляется: большими критериями - дилатацией корня аорты, расширением синуса Вальсальвы, расслаивающей аневризмой аорты (после 40 лет); малыми критериями - пролапсом митрального клапана, дилатацией легочной артерии (после 40 лет), кальцификация митрального кольца (после 40 лет). Из патологии бронхо-легочной системы и кожи большие критерии отсутствуют. Малые критерии - апикальная буллёзная эмфизема и спонтанный пневмоторакс, атрофические стрии и рецидивирующие грыжи. Большим критерием является эктазия твёрдой мозговой оболочки, рахишизис поясничных позвонков. Генетические большие критерии представлены выше
Лабораторные: наиболее точным лабораторным признаком синдрома Марфана является генетическая идентификация мутаций в гене FBN1; имеют значение показатели почечной экскреции метаболитов соединительной ткани: оксипролина, оксилизилгликозаминов, гликозаминогликанов и их фракционного состава (уровень оксипролина может определять тяжесть заболевания, увеличение его содержания в моче свидетельствует о повышенном распаде коллагена). (2) Электрокардиография как правило, выявляют выраженную гипертрофию левых отделов сердца, обусловленную аортальной и/или митральной недостаточностью. (3) Рентгенография: расширение корня и дуги аорты, кардиомегалия, протрузия вертлужной впадины. (4) Компьютерная томография выявляет аневризмы и расслоения аорты. (5) Ангиография используется при подозрении на аневризму и расслоение аорты для уточнения диагноза и лечебной тактики. (6) Эхокардиография: находят клапанную регургитацию, выраженную дилатацию и гипертрофию левого желудочка сердца, пролапс митрального клапана (самая частая находока), разрывы хорд с формированием «молотящей» створки митрального клапана, дилатацию аорты. (7) Магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна в выявлении дилатации, аневризмы аорты и эктазии твердой мозговой оболочки. (8) Генеалогический анализ: характерно наличие родственников, страдающих синдромом Марфана (аутосомно-доминантный тип наследования).
Лечение. Консервативное лечение направлено в первую очередь на предотвращение разрыва расслаивающей аневризмы аорты, которая является ведущей причиной смерти больных с синдромом Марфана: применяют
·-адреноблокаторов, при их непереносимости или противопоказаний к применению
·-адреноблокаторов используют антагонисты кальция или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Хирургическое лечение: в настоящее время при синдроме Марфана в основном применяются два типа вмешательств на аорте: комбинированная трансплантация по Bentall, при которой пересаживают корень аорты и ее клапан, и операции, сохраняющие аортальный клапан (ремоделирование или реимплантация).5- и 10-летняя выживаемость при операции по Bentall достигает 80 и 60% соответственно, а операции с сохранением аортального клапана еще эффективнее: 5-летняя выживаемость превышает 90%. Хирургическое лечение синдрома Марфана включает также торакопластику, коррекцию офтальмологических нарушений.

Задача №2
Больной 40 лет в течение нескольких лет периодически жаловался на ноющие боли в эпигастрии. которые связывал с приемом острой пиши, не обследовался. Сутки назад почувствовал внезапную сильную боль в эпигастральной области, которая через 20 минут стала стихать и остались тупые боли в этой же области, без иррадиации; умеренная тошнота, рвоты не было. При осмотре живот не вздут, мягкий, имеются локальное напряжение и болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. печеночная тупость сохранена При рентгеноскопии органов брюшной полости патологии не выявлено.
Предположительный диагноз.
Дифференциальная диагностика.
Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза

Ответ. Перфорация язвы желудка прекрытая.
Лечение. Условия 1. Срок с мом.перфор. не бол.6 часов 2. Нет гноя в брюш. Полости. 3. Убщ.сост.удовлетворит.4. хир.бригада имеет квалификацию. Вып.резекция или ваготомия. Если условия нарушены- ушивают язву.
Резекция желудка 1. Скелетирование, перевязка сосудов. 2. Собственно резекция. 3. Восстан.непрерыв. ЖКТ Бильрот1 (между верх.культей желудка и ниж 12 п.к.) бильрот 2(между жел и тощ.киш., ушивание 12пк)
Диф.диагноз от заболеваний, не требующих оперативного лечения,- заболеваний органов дыхания (пневмония, диафрагмадьный плеврит), абдоминальной формы инфаркта миокарда, перикардита, пищевых токсикоинфекций, а также от острого холецистита, панкреатита, почечной колики, при которых вопросы дальнейшего лечения решаются совместно с хирургами, урологами, а также заболеваний, требующих срочной операции - острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, нарушенной внематочной беременности.
При всех перечисленных заболеваниях, кроме постоянного симптомА - боли в животе, имеются характерные для каждого заболевания признаки. Дифференциально-диагностические трудности возрастают при отсутствии у больного язвенной болезнью характерного анамнеза.
Остро развившийся перитонит может быть следствием перфоративного (гангренозного) острого аппендицита, острого холецистита, перфорации язв кишок.
Острый аппендицит с перфорацией или гангреной отростка, в отличие от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождается не столь резкой болью, локализующейся преимущественно в нижней части живота справа, нарастающим вздутием живота, а не характерным для перфорации язвы напряжением брюшной стенки.
Перфоративный холецистит, в том числе калькулезный, сопровождается резкой болью в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо, напряжением мышц брюшной стенки, лихорадкой, лейкоцитозом. Распознавание такой перфорации облегчается при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни. Иногда перфорация желчного пузыря сопровождается внутренним кровотечением. Возможна перфорация не в брюшную полость, а в соседние органы, чаще в двенадцатиперстную кишку, с кровавой рвотой.
Перфорация язв толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, особенно у истощенных больных, на фоне лечения препаратами глюкокортикоидного действия, может протекать атипично, без резкой боли, напряжения мышц передней брюшной стенки и других признаков воспаления брюшины. С этим связаны трудности распознавания как самой перфорации, так и развивающегося вслед за ней перитонита.
Преперфоративным состоянием у больных неспецифическим язвенным колитом, при котором необходимо оперативное вмешательство, является токсическая дилатация толстой кишки, сопровождающаяся резчайшей интоксикацией, тошнотой, рвотой, болью в животе, лихорадкой, нарастанием лейкоцитоза, вздутия живота.
Прободение брюшнотифозных язв тонкой, реже толстой кишки наблюдается в настоящее время чаще на 8-15-й день болезни. Оно скорее распознается при легком течении заболевания (резкая боль в животе, ухудшение состояния больного), чем при тяжелом брюшном тифе, когда симптомы прободения могут маскироваться ухудшением общего состояния больного. В таких случаях перфорация протекает без выраженного болевого синдрома и отчетливых признаков перитонита.

Задача №3
Больной 47 лет жалуется на охриплость, которая беспокоит около полугода. Считал, что это связано с курением, однако посте того, как бросал курить три месяца назад, осиплость не прошла.
Объективно: в полости глотки патологических изменений не определяется.
Ларингоскопия: определяется бугристый инфильтрат на правой голосовой складке подвижность складки заметно ограничена. Голосовая щель достаточно широка для дыхания В подголосовом пространстве изменения не определяются. Со стороны ЛОР- и других органов патологии не выявлено.
Какой предполагаемый диагноз?
Какие дополнительные обследования необходимы ?
Как лечить больного?

Ответ. Новообразование гортани.
Биопсия. Томография гортани. Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов. Лечение комбинированное (хирургическое, лучевое).
Рак голосовых связок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные железы и преобладают фиброзно-эластические волокна в подслизистом слое. Рак средней трети голосовой складки растет медленно и поздно метастазирует.
В задних отделах голосовой складки, тесно связанных с глоткой, опухоль довольно быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек.
Папиломатоз. Пахидермия. Инфекционный гранулематоз (туберк., сиф., склерома)
Значительные затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике рака и сифилиса гортани. Гумма часто возникает в области входа в гортань. В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц считают характерными для гуммозного сифилиса гладкую поверхность инфильтрата, ярко-красные язвы, глубоко подрытые края и сальное дно. Но, как указывают эти авторы, такие признаки не всегда выражены отчетливо. Слабо выраженная болезненность при глотании, анамнез, подтверждающий заболевание сифилисом в прошлом, положительная реакция Вассермана, наличие других признаков перенесенного сифилиса в известной мере облегчают диагноз. Этому же способствует довольно быстрое рубцевание язвы при проведении пробного противосифилитического лечения. Однако отрицательные серологические реакции в крови и безуспешность противосифилитического лечения еще не говорят категорически против сифилиса. Иногда возникающий при распаде гуммы перихондрит также затрудняет диагноз. Следует помнить, что сифилитические рубцы нередко служат почвой для развития рака. Только при повторной биопсии окончательно решается эта трудная задача.
Дифференциальная диагностика между раком и склеромой основывается на том, что изолированное поражение гортани склеромой без наличия такого же процесса в носу и глотке бывает редко. При склероме, как правило, поражение гортани симметричное. Обычно склерома возникает у молодых людей; у более пожилых она является исключением. При раке возрастные соотношения обратные. Склеромные инфильтраты не изъязвляются, при раке же через разные сроки начинается изъязвление и распад опухоли. Наиболее часто склеромные инфильтраты локализуются в подсвязоч-ном отделе, рак же локализуется в этом отделе сравнительно редко.
Пахидермия.
Мучительный навязчивый кашель.
Затруднение глотания
Ощущение инородного тела, «кома в горле»
Охриплость голоса, которая может перейти в полную его потерю - афонию
На запущенной стадии заболевания возможно присоединение симптомов общей интоксикации - слабости, упадка сил, нарушения сна, потери массы тела.
Пахидермия может располагаться на голосовых складках, вестибулярных складках, в межчерпаловидной области или рядом с черпаловидными хрящами. Образование имеет бородавчатую структуру, внешне напоминает выросты или бляшки. Окраска пахидермии варьируется от беловато-серой до ярко-жёлтой или розовой (выраженность окраски зависит от уровня ороговения слоев эпителия). Пахидермия - это гиперпластический процесс, происходящий в клетках слизистой оболочки гортани. Пахидермия может перейти в злокачественную форму. Пахидермии могут появляться в большом количестве, а могут быть и единичными. Размер образования может варьировать от маленького до достаточно крупного. Часто пахидермия развивается на фоне воспаления горла или постоянного раздражения глотки или гортани (воздействие вредных факторов, курение, перенагрузка голосового аппарата у певцов, учителей, ораторов). Слизистая оболочка, окружающая пахидермию, приобретает синюшную окраску и имеет рыхлую структуру. Пахидермия устраняется хирургическим путем. Пахидермия рассматривается, как предраковое состояние (наряду с лейкоплакией и лейкокератозом). Именно поэтому необходимо своевременно лечить это заболевание. После удаления пахидермии ткани образования необходимо отправить на гистологическое исследование.

1)пролапс митрального клапана.рентген гр пол,ЭХОКГ с допплерографией, экг. бета-адреноблокаторы, витамины,аб-для профилактики эндокардита,анаболические средства?,при большом объеме регургитации-протезирование или реконструкция клапана. 2)прикрытая перфорация язвы желудка.дифф дз:о.панкреатит, о.холецистит,печеночная колика,о.аппендицит,аневризма аорты.УЗИ бр пол,ФГДС,рентген бр.пол,КАК(анемия).ушивание язвы или экономная резекия желудка. 3)новообразование гортани.биопсия,томография,УЗИ регионарных л/у.Лечение комбинированное хир+луч (полное удажение гортани+трахеостомия или резекция части гортани).

Билет №4
Задача №1
В поликлинику на прием к хирургу пришел юноша с жалобами на общее недомогание, повышение температуры тела до 37, 8 °С, умеренные боли в области носогубного треугольника. Болен трое суток.
При осмотре: кожа носогубного треугольника гиперемированная определяется воспалительный инфильтрат на вершине его под эпидермисом скопление гноя с черной некротической точкой в центре.
Ваш диагноз
как хирург поликлиники должен поступить с больным
Какое следует проводить лечение

Ответ. Фурункул носогубного треугольника.
Требует неотложной госпитализации больного, полного покоя для мимических мышц (запрещение речевого общения, перевод на жидкую пищу) и проведения общей терапии.
При одиночном фурункуле возможна лишь местная терапия – чистый ихтиол, сухое тепло, УВЧ, на вскрывшийся фурункул – левомиколь, левосин, бактробан, томицид.
Исключение представляет лишь зона опасной локализации фурункула (область носогубного треугольника, носа, губ), когда он может осложниться менингитом, сепсисом в связи с обильной васкуляризацией этих участков, и в этом случае обязательно назначаются антибиотики, как это делается при множественных фурункулах и фурункулезе (клоксациллин по 500 мг 4 раза в сутки, рифампин 600 мг/сут один раз в течение 7-10 дней, клиндамицин 150 мг/сут и др.)

Задача №2
Больной С.. 57 лет обратился к хирургу с жалобами на боли в области правого плечевого сустава умеренной интенсивности, носящие «ломящий», «грызущий» характер. Из анамнеза известно, что заболевание медленно прогрессирует, боли усиливаются при движении в плечевом суставе и начинает постепенно нарастать ограничение движений в плечевом суставе
При объективном осмотре в первую очередь страдают ротация плеча кнутри и боковое отведение (симптом Дауборна). Значительно затруднено и болезненно закладывание руки за спину. Отмечается сохранение и болезненность маятникообразных движений плеча в направлении вперёд-назад, хруст в плечевом суставе при движениях.
Ваш диагноз?
Какие методы диагностики следует применить для подтверждения диагноза?
Дифференциальная диагностика (артриты, артрозы) В чём отличие?
Тактика лечения больного ?

Ответ. Артритом принято называть воспаление сустава (название “артрит” происходит от греческого слова arthron, что и означает “сустав”). Артрит может иметь травматическое, инфекционное и дистрофическое происхождение.
Поражение одного (артрит) или нескольких суставов (полиартрит) бывает симптомом других заболеваний. Артрит нередко возникает при повторяющихся легких травмах, открытых или закрытых повреждениях суставов. Артрит может развиться при частом физическом перенапряжении и переохлаждении. Различные инфекции (например, кишечные или мочевые) тоже могут вызывать артрит, называемый реактивным. Встречается и ревматоидный артрит, при котором происходит прогрессирующее воспаление нескольких суставов (чаще всего мелких), при этом конечности поражаются симметрично. Часто от этого страдают люди старшего возраста. Причиной артрита может быть также нарушение обмена веществ, вследствие которого ухудшается питание суставов.
Артрит в его различных формах может характеризоваться разными сочетаниями признаков. Обычно артрит вызывает отекание пораженных суставов. На начальных стадиях  заболевания боль может возникать как при движении и физических нагрузках, так и в определенное время суток (например, ночью или в виде утренней скованности). Если артрит переходит в хроническую форму, боль может стать постоянной. Кроме того, воспалившийся сустав обычно краснеет, распухает и даже деформируется, нарушается его работа, при тяжелых  случаях артрита – до полной неподвижности.
Лечение артрита
Лечение артритов зависит от формы заболевания. Прежде всего, необходимо устранить его основную причину (чрезмерные физические нагрузки, неправильное питание, злоупотребление алкоголем). Лечение артритов предполагает прием антибиотиков, применяются также нестероидные противовоспалительные препараты, вводимые внутрисуставно. Осуществляя лечение артритов, специалисты также уделяют большое внимание физиотерапевтическим процедурам и лечебной гимнастике, необходимой для поддержания подвижности суставов и сохранения мышечной массы.
 Артроз (от греч. arthron - сустав), хроническое заболевание суставов обменного характера, сопровождающееся изменениями в сочленяющихся поверхностях костей. Более правильное название артроза - остеоартроз. Основные симптомы артроза: сильная боль в суставе, снижение подвижности сустава. В случае запущенности артроза возникает неподвижность сустава. Основное отличие артроза от артрита: при артрозе основную деструктивную деятельность выполняют не воспалительные, а дегенеративные процессы в суставном хряще. Артроз не воспалительное заболевание и поэтому не имеет ничего общего с артритами или хроническим полиартритом, при которых воспаление сустава основывается на реактивном патологическом изменении суставной жидкости. То же можно сказать и об остром артрите воспалении суставов, вызванном различными возбудителями инфекции. Характерные симптомы артроза – боль при нагрузке, стихающая в покое, ограничение подвижности и хруст в суставе, напряжение мышц в области сустава, возможно периодическое появление припухлости, постепенная деформация сустава.
В отличие от артрита, артроз – это заболевание суставов, сопровождающееся разрушением хрящей, а воспаление возникает позже и может быть не постоянным. 
Лечение артроза
Лечение артроза - амбулаторное и в санаторно-курортных условиях. Назначают обезболивающие средства, гормональные препараты (адренокортикотропного ряда), физиотерапию (тепловые процедуры, ультразвук), лечебную гимнастику, массаж. В тяжёлых случаях - для лечения артроза прибегают к хирургической операции (артродез, артропластика). Если процесс износа хрящей еще не зашел слишком далеко, помогают препараты, содержащие глюкозаминсульфат, естественную субстанцию, получаемую из панцирей морских животных. Она положительно влияет на обмен веществ в хрящах и улучшает подвижность суставов.

Задача №3
У больного 34 лет наблюдается повышение цифр АД до 180/110 мм. рт. ст.. отмечается тупая боль в обеих поясничных областях, жажда. Пальпируются увеличенные, бугристые почки. Мочевина крови 12.0 ммоль л. креатинин - 0.1 ммоль/л. В общем анализе мочи относительная плотность - 1,006, лейкоциты до 2-3 в поле зрения, эритроциты - 2-3 в поле зрения.
Предварительный диагноз?
Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
Лечебная тактика?
Ответ: Наличие двустороннего увеличения почек с неровной поверхностью, признаки артериальной гипертензии, хронического пиелонефрита и почечной недостаточности позволяют предположить у больного поликистоз почек. Для уточнения диагноза показаны обзорная рентгенография мочевой системы и ультразвуковое сканирование почек. При подтверждении диагноза показано проведение антибактериальной, гипотензивной и дезинтоксикационной терапии. Лечение симптоматич. Антигипертензивное, гемодиализ

1) фурункул  Больной подлежит госпитализации в хир. стационар.  Общее лечение – постельный режим, протертая пища, а/б. Местное-обработка кожи 70% этил спиртом, 2% салиц спиртом, УВЧ. После вскрытия-повязки с протеолит ферментами и гипертон р-ром NaCl, УФ облучение. После отхождения стержня - метилурациловая и синтомициновая мазь. При абсцидировании – вскрытие абсцесса. При рецидив фурункулах необходимо исключить СД, авитоминоз,иммунодефицит  2)плече-лопаточный периартрит, артроз плечевого сустава?  Диаг-ка: Rg (ум.остеопороз, кальцификация связок), артрограмма? ( облитерирующие изменения), артроскопия, пункция и исследование жид-ти, КТ, МРТ  Диф. диагн. : с ревмат артритом (R-фактор,СРБ, СОЭ, анемия,лихорадка, исслед синов жид-ти, покраснение, припухлость, скованность),септич артритом (СОЭ, лейкоциты, лих-ка, признаки инфекции),артрозом (признаки дегенерат изм в хряще, остеофиты,остеосклероз, сужение суст щел, син.жид-ть без воспаления или с ум. воспал при синовите, скованность не более 1ч, хруст, вовлечение связок и сухожилий)  Лечение: Ограничение нагрузки, НПВС долгит (5% ибупрофена) втирать 3 р/сут в зону плеча, инъекции глюкокортикоидов в субакромиальную или субдельтовидную сумку(гидпрокортизон по 50100 + 510 мл 12% р-ра новокаина. Хирургическое лечение артротомия при фиброзной контрактуре.  3) поликистоз почек. Для уточнения диагноза показаны обзорная рентгенография мочевой системы, узи почек, СКФ, Лечение: избегать чрезмерных нагрузок, диета с огран белка и соли, а/б, уросептики, гипотензивн, дезинтоксикационной терапия, при нагноениии кист -вкрытие и дрен, при снижен диуреза диуретики.

Билет №5
Задача №1
У пациентки 33 лет определяется варикозная трансформация подкожных вен в подколенной области и по задней поверхности голени, умеренный отек нижней трети голени. По данным дуплексного ангиосканирования определяется несостоятельность сафено-поплитеального соустья. В течении последних 2-х лет пациентка принимает пероральные гормональные контрацептивы.
Укажите диагноз и уточните, какая из подкожных вен поражена ?
Тактика лечения, объем операции и возможные осложнения
Ваши рекомендации о приеме контрацептивов

Ответ. ВРВ ниж.конеч. малая подкожная вена.
Консервативное лечение – эластическая компрессия . детралекс. Лиотон, троксивазин(топические)
Склерозирующая терапия (варикодил, тромбовар) препараты вызывают деструкцию интимы
Хир. Лечение. Оп троянова- тределенбурга –перевязка основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и ее добавочных ветвей(устранение сброса из бедренной вены в подкожные). Перевязка несостоятельных перфорантных вен по коккету(в надлодыжечной области и по линтену (по внутренней поверхности голени)). Удаление большой подкожной вены по бебкоку (через 2 разреза на бедре и голени с помощью зонда) по нарату (через несколько небольших разрезов). Электрокоагуляция вен. По фелдеру (субфасц. Перевязка по зад. Пов. Голени.)

Задача №2
Больной 34 лет доставлен в отделение гнойной хирургии через 3 суток после вскрытия и дренирования в амбулаторных условиях мозольного абсцесса правой кисти. При поступлении состояние больного тяжелое, вял, заторможен, лихорадка до 39С. отмечается выраженная одышка, цианоз губ. бледность кожных покровов, снижение суточного диуреза. Местно - на ладонной поверхности правой кисти рана после хирургического разреза в зоне мозольного абсцесса со скудным гнойным отделяемым, выраженный отек на тыле кисти На предплечье - явления лимфангоита, увеличены и болезненны подмышечные лимфоузлы В легких - множественные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. В анализах крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженная лимфопения
Предполагаемый диагноз
План обследования
Тактика лечения

Ответ. Хирургический сепсис. Мозольный абсцесс. Пневмония.
Посев крови.
Направлено на борьбу с болезнью (большие дозы [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] с учётом чувствительности возбудителя и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]) и повышение сопротивляемости организма (усиленное и витаминизированное высококалорийное питание, переливания крови и белковых препаратов, применение специфических сывороток, аутовакцины и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]). Местное лечение при наличии ран: своевременное удаление омертвевших тканей и вскрытие гнойных затёков, создание постоянного оттока гнойного отделяемого, обработка ран антибиотиками и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Лечение комбинированное, должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии для больных с гнойной инфекцией. Включает активное хирургическое лечение гнойных очагов (доступных для оперативного вмешательства) и общую интенсивную многокомпонентную терапию. Хирургическое лечение заключается в иссечении всех пораженных тканей, длительном активном дренировании операционной раны и быстрейшем закрытии раневых поверхностей путем наложения швов или применения кожной пластики. После хирургической обработки гнойного очага для быстрейшего его очищения и подготовки к закрытию используют осмотически активные мази на водорастворимой основе ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], например: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]), обладающие выраженными антисептическими и сорбционными свойствами. При обширных плоских ранах применяют лечение в управляемой безмикробной среде: пораженный участок тела помещают в пластиковый изолятор, через который продувается стерильный воздух.

Задача №3
Мальчик 6 лет поступил на 5-е сутки от начата заболевания с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры до 39 градусов, болезненное мочеиспускание, скудный жидкий стул. Заболевание началось с появления боли в области пупка отмечалась однократная рвота. В динамике боль переместилась в правую подвздошную область, интенсивность ее уменьшилась. Со 2-х суток заболевания повышение температуры до 37.5-39 градусов С 3-х суток появилось болезненное мочеиспускание, частый, скудный жидкий стул. Боли в животе сохранялись. Состояние при поступлении тяжелое. Язык обложен белым налетом, суховатый. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется плотное, маю смещаемое, болезненное образование 7x8см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные В анализе крови повышение количества лейкоцитов до 18 000.
Сформулируйте клинический диагноз, представьте его обоснование.
Какие дополнительные методы исследования следует провести?
Выберите тактику лечения
Какав объем необходимых лечебных мероприятий?

Ответ: Диагноз – Аппендикулярный инфильтрат.
Обоснование: в начале типичная клиника острого аппендицита, срок заболевания (более 3-х суток), наличие болезненного опухолевидного образования в брюшной полости. Дополнительные методы исследования: ректальный осмотр – выявление образования при пальцевом исследовании доказывает наличие аппендикулярного инфильтрата, что в свою очередь объясняет болезненное мочеиспускание; УЗИ брюшной полости – позволяет оценить размеры инфильтрата и обнаружить (или не обнаружить) признаки абсцедирования, кроме того – исключить патологию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которая может симулировать клинику аппендикулярного инфильтрата. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата без абсцедирования показана консервативная терапия: антибиотики (2 + метрогил), ФТЛ (УВЧ, СВЧ), инфузионная терапия по показаниям. После консервативного излечения аппендикулярного инфильтрата ребенок подлежит плановой аппендэктомии через 4-6 месяцев.

1)врв нижних конечностей. Малая подкожная вена поражена Склеротерапия, операция Троянова-Транделенбурга, электрокоагуляция(предпочтительней) 2)Флегмона пальцев после мозольного абсцесса.Под проводниковой анестезией гнойник вскрывается в зоне максимальной болезненности межпальцевым или ладонным разрезом.гной опорожняется,удаляются некротизир ткани.обеспечивается отток и зияние раны.асептическая повязка и иммобилизация. 3)Аппендикулярный инфильтрат. Обоснование: в начале типичная клиника острого аппендицита, срок заболевания (более 3-х суток), наличие болезненного опухолевидного образования в брюшной полости. Дополнительные методы исследования: ректальный осмотр – выявление образования при пальцевом исследовании доказывает наличие аппендикулярного инфильтрата, что в свою очередь объясняет болезненное мочеиспускание; УЗИ брюшной полости – позволяет оценить размеры инфильтрата и обнаружить (или не обнаружить) признаки абсцедирования, кроме того – исключить патологию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которая может симулировать клинику аппендикулярного инфильтрата. При постановке диагноза аппендикулярного инфильтрата без абсцедирования показана консервативная терапия: антибиотики (2 + метрогил), ФТЛ (УВЧ, СВЧ), инфузионная терапия по показаниям. После консервативного излечения аппендикулярного инфильтрата ребенок подлежит плановой аппендэктомии через 4-6 месяцев.

Билет №6
Задача №1
Больной К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой паховой области, появившиеся после поднятия тяжести. С момента появления боли прошло 3 часа При осмотре: состояние удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошно-паховой области, симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области имеется резко болезненное опухолевидное образование плотноэластической консистенции, размером 5x6x4 см, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Из анамнеза: в течение двух лет отмечал периодическое появление в правом паху данного образования, но оно самостоятельно исчезало.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
Какова хирургическая тактика при этом заболевании?
Назовите особенности хирургического вмешательства при данной патологии.
Во время проведения хирургической операции у этого больного оказалось, что в рану предлежат две петли тонкой кишки обычного цвета, с блестящей серозной оболочкой, перистальтирующие, сосуды брыжейки пульсируют.
Какой вариант патологии имеется у больного?
Какова дальнейшая интраоперационная тактика?
Современные методы хирургического лечения.
Назовите меры первичной и вторичной профилактики данной патологии

Ответ. Ущемленная паховая грыжа.
Диф.диагноз.
С бодренной грыжей(ниже пупартовой связки, к наружи от лонного бугорка) паховая выше пупарта, кнутри от лонного бугорка.
Липома
Увеличенные лу. Нет связи с паховым каналом .отрицут.симптом кашлевого толчка
Водянка яичка и семенного канатика
Натечный абсцесс (туда потечет при туберкулезе позвоночника). Будет с. Флуктуации
У женщин с кистой круглой связки матки , расположенной в паховом канале.(не изменяет размеры при горизонтальном положении тела, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит)
Ущемленную грыжу приходится дифференцировать от грыжи невправимой, которая обычно имеет многолетнюю давность, и представляет собой мешок, сращенный с вышедшими в него органами брюшной полости. Однако даже при невправимой грыже и упорных указаниях больных на стабильность вида и величины грыжи появление резких болей должно быть расценено как возможное ущемление в ней органов брюшной полости. В подобных случаях больные также должны быть экстренно госпитализированы
Аневризматический узел. Над узлом истончена кожа, синюшного цвета. На голенях варикоз. С.кашлевого толчка- чувствуем обратный ток крови. Аускультативно- сосудистый шум.

Задача №2
Больной К. 46 лет. в течении последних 5-ти лет беспокоила изжога и неприятные болевые ощущения в эпигастрии, При ФЭГДС была обнаружена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 ст. 4 часа назад на фоне обильного ужина употребил значительное количество алкоголя. Отмечал многократную рвоту сначала съеденной пищей, а затем с примесью крови. Доставлен в хирургический стационар Ps= 104 уд. в 1 мин, АД- 110/70 мм рт ст. На одежде следы крови после рвоты.
Ваш предположительный диагноз?
Методы обследования ?
Как лечить больного ?

Ответ. С. Меллори –Вейса скользящая грыжа отверстия диафрагмы, эзофагит.
Кровотечение пищеводное с меллори-вейса на основании того что есть грыжа, алкаголизм, и прием большого количесва пищи.
Необходимо эндоскопическое исследование. ФГДС
Лечение. Остановка кровотечения. Этамзилат в\в в\м медленно 12,5% 2мл 2 раза в день на физ растворе 7 дней.
Викасол в\в\ в\м\ 1% 1мл 2 раза в день 3-4 дня. Эпсилонаминокапроновая кислота в\в кап. 100 мл 5% 3-4 дня.
1. Обкалывание места кровотечения адреналином       Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина. 2. Аргоно-плазменная коагуляция 3. Электрокоагуляция. Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина. 4. Введение склеразантов. Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введение слеразирующих препаратов (полидоканол). 5. Лигирование сосудов. При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода. 6. Клипирование сосудов. По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды.  в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе: Доступ: срединная лапоротомия. Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

Задача №3
Травма 3 часа назад, больная упала на правое плечо. Состояние удовлетворительное АД 115 / 80 мм рт. ст. Определяется смешение кверху акромиального конца ключицы, вынужденное положение правой верхней конечности, легкий локальный отек Симптом «клавиши» и симптом «ступеньки» положительные. Крепитации нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена, чувствительность не нарушена.
Поставить предварительный диагноз.
В чем будет заключаться первая врачебная помощь?
Указать возможные дополнительные методы обследования и течения в приемном отделении стационара

Ответ. Закрытый вывих акромиального конца ключицы.
Необходимо проверить произвольные движения в пальцах кисти, произвести «косыночную» иммобилизацию и обезболивание, затем госпитализировать больного.
Симптом "клавиши": при надавливании на акромиальный конец ключицы ощущается скольжение суставных поверхностей ключично-акромиального сочленения. С прекращением давления акромиальный конец ключицы вновь смещается.

1)ущемленная правосторонняя паховая грыжа. дифф дз: гидроцеле, варикоцеле,бедренная грыжа пластика задней стенки пахового канала(способ бассини, лихтенштейна-с помощью сетки) осл:ретроградное ущемление грыжи.необходимо вывести в рану связующую петлю и оценить ее жизнеспособность.резецируют 30-40 см приводящего отрезка и 10 отводящего.профилактика-лечение всех больных с грыжами до развития осложнений=) 2)синдром маллори-вейса. сгпод фгдс,как(анемия) эндоскопические методы остановки кровотечения(гемостатические и сосудосуживающие препараты).холод,антациды,аминокапроновая к-та,принеэффективности-прошивание разрывов слизистой. 3)вывих акромиального конца ключицы.разрыв акромиально-ключичной связки.иммобилизация-кольца по Дельбе, восьмиобразная повязка,повязка по сальникову или косыночная повязка,обезболивание и госпитализация больного.

Билет №7
Задача №1
У больной В., 30 лет, ни разу не беременевшей, появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Железы стали набухать, а из сосков появились выделения серо-зеленого цвета. Периодически болезненные ощущения заметно уменьшались без какого-либо лечения, а затем появлялись вновь. При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС - 92 удара в минуту. АД -110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Местно: молочные железы имеют грубо дольчатое строение, в верхненаружных квадрантах желез мелкая зернистость, болезненная при пальпации («дробинчатая грудь»), Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа диффузно увеличена, II степень по Николаеву.
Какой мажет быть поставлен диагноз?
Какое дополнительное обследование следует предпринять?
Как лечить больную?

Ответ. Фиброзно кистозная мастопатия.
Кистозная мастопатия. Диффузный нетоксический зоб II стадии
Биопсия молочной железы, определение гормонов щитовидной железы, Rg скопия грудной клетки.
0,25% р-р KI по одной чайной ложке в день, после еды, стимулирует выработку ЛГ гипофиза – нормализуется овариальный цикл, снижается уровень эстрогенов, снижается их влияние на молочную железу, в ней уменьшаются пролиферативные процессы. Витамины. Однобромистая камфора 0,25 – 0,3 мг 2-3 раза в день с перерывами на 3-4 дня до и после менструации. Димексид, растворяет избыточную рубцовую ткань, обладает обезболивающим и п/в действием 0,5 – 1 мл 50% р-ра стеклянной палоской перед сном на кожу в место проекции болевых ощущений. Гепатотропные препараты (метионин, холензим, аллохол – улучшают функцию печени – инактивация эстрогенов), тонизирующие препараты, жень-шень, элеутерококк, седативные средства). Гормональная терапия, при отсутствии эффекта от вышеизложенной терапии (эстрогены или антиэстрогены в зависимости от гормонального спектра), лечение зоба.

Задача №2
В хирургическую клинику поступил пациент 28 лет через 4 часа с момента травмы. Утверждает, что получил удар ногой в живот от неизвестного лица. Жалобы на боли по всему животу, тошноту. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы сероваты. Язык сухой. Пульс 100 уд.мин АД 90/60. Живот не вздут, при пальпации напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмбсрга положительный. Печеночная тупость не определяется. Перистальтика не выслушивается.
Что будет на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости?
Ваш диагноз и тактика.

Ответ. Тупая травма живота.
О повреждении органов желудочно-кишечного тракта свидетельствуют поступление крови по назогастральному зонду или из прямой кишки, а также наличие свободного газа в брюшной полости или в забрюшинном пространстве на обзорных рентгенограммах груди и живота.
Рентген. Лапароцентез с методом шарящего катерера. Кт. Мрт.
Наиболее часто наблюдаются при тупой травме верхних отделов живота и левой половины груди. Они могут сочетаться с повреждениями нижних ребер слева, легких, диафрагмы, почек, печени и других внутренних органов.
Клиническая и рентгенологическая картина повреждений селезенки определяется характером нарушения целости органа и во многом напоминает проявления закрытых травм печени. При сохранении целости капсулы селезенки клинические признаки внутреннего кровотечения, как правило, отсутствуют или выражены незначительно. В подобных случаях на обзорных рентгенограммах брюшной полости иногда удается установить увеличение и деформацию тени селезенки, а также сохранение четкости ее контуров. Особенно часто увеличивается поперечник селезенки. Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют. Левая половина купола диафрагмы смещается кверху, а пневматизированный желудок и толстая кишка книзу и кнутри. При этом изображение левой почки и большой поясничной мышцы может теряться на фоне увеличенной интенсивной тени селезенки.
Разрыв органа с повреждением капсулы сопровождается интенсивным кровотечением, обычно более обильным, чем повреждение печени. Желудок и селезеночный отдел толстой кишки обычно смещаются книзу и медиально, а левая половина купола диафрагмы кверху. Излившаяся в брюшную полость кровь скапливается в основном вблизи селезенки и в левом боковом канале. Однако она может располагаться также и между петлями кишок, в малом тазу и даже в правом боковом канале, обусловливая на рентгенограммах расширение и затемнение этих отделов.

Задача №3
Больной 40 лет упал на улице на отведенную руку, почувствовал резкую боль в области правого плечевого сустава. Обратился в травматологический пункт, поддерживая руку за локоть в приведенном положении. При осмотре выявляется резкая болезненность в области правого плечевого сустава, головка плеча не смешена, вращательные движения не передаются на головку, при этом определяется костная крепитация.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какой перелом наиболее вероятен при данном механизме травмы?
Какое необходимо дообследование для уточнения диагноза?
Способ и сроки иммобилизации
Есть ли необходимость в стационарном лечении?

Ответ. Закрытый нижний вывих плеча.
Первичный вывих желательно вправлять в условиях стационара под общим обезболиванием с последующей иммобилизацией на 6-8 недель. Ранние движения в плечевом суставе формируют предпосылки для повторного и привычного вывиха.
Перелом хирургической шейки плеча. Необходим рентген в 2 проекциях.
Учитывая возраст больной и то, что перелом вколоченный можно рекомендовать косыночую повязку. У более молодых при вколоченном переломе – гипсовая иммобилизация по Турнеру (от здорового плеча до головок пястных костей больной руки) иммобилизация на 2-3 дня, затем назначение спец. Гимнастики.

1) диффузная мастопатия (фиброзно-кистозная мастопатия) + диффузно-токсический зоб Обслед: мамография, дуктография, УЗИ молоч желез, МРТ, мазки-отпечатки, при необх тонкоиг-аспир биопсия,МРТ уровень гормонов (пролактин, эстрогены, андрогены). УЗИ щит железы+ уровень ТТГ, Т3, Т4. Лечение консервативное. Назнач в зависим от гормон фона. негорм: мастодион,циклодинон. Горм- КОКи,гель прожестожель(гестаген содер). Мерказолил для ДТЗ 2) Травма живота, разрыв печени, внутреннее кровотечение На Rg- прямые симптомы травмы печени - краевые дефекты, ступенчатая деформация нижнего контура тени печени, увеличение органа или отдельных его частей вследствие внутри-печеночного кровоизлияния, наличие газа при сочетонном поражении полого органа. Косвенные признаки - кровоизлияние в брюшную полость (преимущественно в ее правую половину); скопление крови вдоль печени, потеря четкости, отсутствие изображения контуров; переломы нижних ребер справа и повреждение легкого и плевры при сочетании с травмой грудной клетки ; высокое положение и ограничение подвижности правой половины купола диафрагмы; оттеснение прилегающих к печени и обычно вздутых отделов желудка и толстой кишки книзу и влево; расширение и затемнение правого бокового канала. Иногда опред нечеткость контуров или отсутствие типичного изображения правой почки и правой поясничной мышцы(в связи с скоплением крови и наличием гематомы) Тактика: УЗИ, Rg, лапароцентез? лапароскопия, экстренная лапаротомия.КАК, БХ, ОАМ, Группа крови, резус, переливание по необх 3)закрытый перелом проксимального конца плечевой кости. Абдукционный наиб вероятен.рентген с захватом 2х суставов. руку подвешивают на косынке,подложив валик в подмышечную область на 2-4 недели.

Билет №8
Задача №1
После приема алкоголя у больного 30 лет появились опоясывающие боли, неукротимая рвота. Состояние тяжелое, пульс 120 ударов в минуту, акроцианоз, живот резко болезненный в верхних отделах, имеет место притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, перистальтика кишечника не выслушивается.
Ваш диагноз.
Тактика лечения.

Ответ. О. панкреатит и геморрагич. Панкреонекроз.
Лечение. Холод, голод и покой. в\в но-шпа. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. в\в глюкоза и р-ры аминокислот, 2-3% гидракарбонат натрия 300-400 мл , низкомолекулярные декстраны, гемодез, форсированный диурез, подавление панкр.секреции (соматостатин, сандостатин, ингибиторы протеиназ (тросилол, гордокс, контрикал)), цитостатики. Гемосорбция, плазмоферрез. Метилурацил (стимулятор репаративных процессов)..а\б (фторхинолоны, карбопенемы, метронидазол)
Операции: 1.декомпрессия и дренирование желчных протоков.(холецистостомия)2. санация и дренирование брюш.полости, сал.сумки, забрюшинного парапанкреатического клетчаточного пространства,3.перитонеальный лаваж 4. Дренирование грудного лимф.протока и лимфосорбция 5.эндоскопическая папиллосфинктеротомия, 6. Секвестэктомия резекция поджел.жел, панкреаэктомия и дренирование сальниковой сумки.

Задача №2
Пациент перенес тромбоз глубоких вен правой нижней конечности 11 лет назад, в настоящее время жалобы на стойкий отек голени, усиливающийся в конце дня. объективно определяется липодерматосклероз, гиперпигментация и участки «белой атрофии» кожи в верхней трети голени, варикозное расширение вен бассейна большой подкожной вены.
Диагноз и тактика лечения

Ответ. Посттромбофлебический синдном.
Лечение. Консервативное. Ношение компрессионного трикотажа., ограничение статич.нагрузок, деагреганты и средства улучшающие мц (трентал, курантил), липидный обмен (липетол), проницаемость сосуд.стенки (венорутон, гливенол,аскорутин). Детралекс – увеличивает венозный тонус, лимфоотток, уменьшает повыш.проницаемость, повыш.резистентность капиляров.
Хир.лечение 1. Субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону в сочетании с удалением карикозных подкжных вен. 2. Экстравазальная коррекция несостоятельных клапанов каркасными эластическими спиралями. 3 операция перекрестного подлобкового сафено- бедренного шунтировани оп Пальма .

Задача №3
Молодой мужчина, 40 лет. обратился в глазной травматологический пункт с жалобами на режущие боли, слезотечение, светобоязнь в левом глазу, появившиеся после легкой травмы, полученной от случайного касания глазом веточки елки. При осмотре - веки левого глаза отечны, слезотечение, блефароспазм. Выраженная смешанная инъекция глазного яблока. На роговице поверхностный дефект эпителия, окрашивающийся раствором флюоресцеина. Острота зрения снижена до 0.8 не корригируется. В остальном - передний отрезок глаза не изменен. Глубокие оптические среды - прозрачны.
Ваш диагноз.
Дальнейшая тактика

Ответ. Травма роговицы
1) о. панкреатит тактика лечения: ведение в условиях РИТ холод, голод, введение спазмолитиков, анальгетиков, дезинтоксикац терапия, антисекреторные препараты( октреатид, квамател), антиферментные преп(контрикал, гордокс), а/б фторхинолоны(ципрофлоксацин), цефалоспорины( цефотаксим) 2) варикозное расширение ВНК 4 стадия, вторичное, как осложнение тромбоза глубоких вен варианты оперативного лечения- операция троянова-транделенбурга, бэбкока,нарата, перевязка коммуникантных вен по линтону, в дополнение склеротерапия 3) поверхностный кератит(поверхн дефект эпителия роговицы) капли с а/б 4р в день, 7 дней, мазь с а/б на ночь 7 дней, корнерегель 2 р в день 7 дн

Билет №9
Задача №1
Больной 25 лет поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, которые иррадиировали в поясничную и паховую области; тошноту, однократную рвоту; учащенное мочеиспускание. Боли начались 3 часа назад. При осмотре состояние удовлетворительное. Живот мягкий, не напряжен, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области, поколачивание по правой поясничной области болезненно. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный, psoas - симптом положительный. Температура 37,6; в клиническом анализе крови лейкоцитоз 11х10(9),в общем анализе мочи - единичные эритроциты.
Предположительный диагноз.
Дифференциальная диагностика
Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

Ответ. О аппердицит. Ретроперитонеальное положение.
Дид.диагноз. правосторон.поч. колика, о.холецистит, о.панкреатит, окн, перф.язва жел.и 12пк,аднексит, внемат.берем, перекрут кисты или оп.яичника справа, мезаденит, дивертикулит(диверт. меккеля), б.крона, остр.гастроэнтероколлит, правостор.нижнедол.пневм.

Задача №2
К амбулаторному хирургу обратился больной 56 лет с жалобами на озноб, головные боли, повышение температуры тела до З8*С, сильные боли локализующиеся в задней поверхности шеи. При осмотре на задней поверхности шеи определяется болезненный синюшно-багровый инфильтрат На коже имеется несколько свищевых отверстий, через которые выделяется гной.
Поставьте диагноз.
Как поступить с больным.
Ваша лечебная тактика.

Ответ. Карбункул шеи.
Рассекаем крестообразно или т-образно , иссекают некротические массы до фасций и мышц. Дренаж. Под общим обезболиванием. Вены- эмиссарии –соединяют подкож.вены и вены тверд.мозг.обол.

Задача №3
Больной жалуется на боль в горле, спонтанную и при глотании, повышение температуры тела до 38.9°С. общее недомогание. Сегодня ночью было ощущение удушья. Дышать было легче в полу сидячем положении. Заболел три дня назад после переохлаждения.
Объективно кожные покровы и слизистые оболочки бледные. В покое дышит свободно 20 дыхательных движений в минуту. Пульс 94 удара в минуту. При малейшей физической нагрузке пульс и дыхание учащаются. Патологические изменения со стороны внутренних органов не определяются. Имеется легкая гиперемия слизистой оболочки глотки в задней стенки.
Ларингоскопия яркая гиперемия, отечность мягких тканей по краю надгортанника и в области черпаловидных хрящей. Голосовые складки плохо обозримы, гиперемированны, инфильтрированы, голосовая щель сужена
Каков диагноз?
Как лечить больного?

Ответ. Ларингит. Надгортанная ангина, стеноз грртани?????
Гортанная ангина. Осложнения: стеноз гортани.еще чуть чуть и абсцесс надгортанника.
Лечение в\в а\б пениц.макролиды, в\в противоотечные, реополиглюкин, гемодез. Местно: противовосп., противоотеч, ингал. С а\б, новокаином, гидрокортизоном
1)о.аппендицит с ретроцекальным расположением аппендикса? правосторонняя почечная колика? для уточнения диагноза- наблюдение в динамике(повторная кровь, моча), узи брюшной полости, обзорная рентгенограмма бр пол. не уверена можно ли делать эксткреторную урографию в острый период...диагностическая лапароскопия 2)карбункул шеи срочная госпитализация в стационар на отделение гнойной хирургии вскрытие, дренирование, дезинтоксикац терапия, антибиотики 3)не решала еще

Билет №10
Задача №1
Больной Н., 62 лет. обратился с жалобами на боли в спине и пояснице, боли в области сердца, возникающие при подъеме тяжестей, вынужденном положении, длительном стоянии Объективно: у больного имеется опущение угла правой лопатки и правого надплечья на 1.5 см. При наклоне определяется выбухание грудной клетки слева. Имеется асимметрия расположения сосков на 1 см. В нижнегрудном и поясничном отделе выражен дефанс паравертебральных мышц.
Ваш диагноз?
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
Дифференциальная диагностика? Назовите виды нарушения осанки Дайте определение сколиоза Клинические проявления остеохондроза позвоночника в зависимости от локализации Осложнения остеохондроза
Консервативное лечение Показания к оперативному лечению
Ответ. Сколиоз остеохондроз
Распространённый остеохондроз позвоночника
Rg в 2х проекциях, МРТ (раньше дискография, миелография)
Сколиоз, грудной – с заболеваниями внутренних органов
Сутулость (увеличение грудного кифоза), круглая спина (увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза), плоская (сглаживание позвоночных изгибов), асимметричная осанка Нарушение осанки – искривление позвоночника в саггитальной и /или во фронтальной плоскости, без торсии
Сколиоз см п 4 + торсия
Шейный а) Корешковые – парестезии в руках б) Спинальные – спастические параличи, атрофии мышц в) цервикально дистрофиеские - дискалгия - с-м передней лестничной мышцы - плечелопаточный периартрит - с-м позвоночной артерии Грудной – висцеральные проявления, боли в спине Поясничный – радикулиты, боли в пояснице, мышечный дефанс, атрофии мышц конечности
НМК, парезы, параличи, расстройства тазовых функций
Максимальный покой, разгрузка, вытяжение на плоскости и в воде, новокаиновые блокады, седативные, НПВС, десенсибилизирующие прерараты, папаверив, но-шпа, никотиновая к-та, витамины группы В, массаж, ЛГ в воде, зале, мануальная терапия, физиотерапия
Неэффективность консервативной терапии и противопоказания, нестабильность позвоночника (дискэктомия с + спондилодез).

Задача №2
Больной Ж 47 лет. в течение 3-х месяцев ощущал общую слабость, снижение аппетита. Похудел на 9 кг. Сегодня внезапно возникла обильная рвота неизмененной кровью со сгустками. Доставлен в хирургическое отделение больницы. Ps= 110 уд. в 1 мин, слабого наполнения. АД= 90/60 мм. рт. ст Нb = 80 г/л. Ht = 25. Рвота с примесью крова повторилась. При срочной ФГДС выявлено: в антральном отделе желудка по малой кривизне - кровоточащая блюдцеобразная опухать 3.0x3.0 см с изъязвлением в центре.
Определить степень кровопотери по данным гемодинамики
Тактика лечения

Ответ. шок.инд.=чсс\сист.ад=1,2 (20% оцк= 1000 мл)
необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием сознания, температурой и цветом кожных покровов, ЦВД, АД, МОС, УО, ОЦК, ЧСС и их ритмом, кислотно-щелочным и водно-электролитным состоянием, вязкостью крови и гематокритом, почасовым диурезом и плотностью мочи, свертывающей системой крови, функцией легких, основными биохимическими параметрами, определением температурного градиента между кожными покровами и прямой кишкой и т. Д
* 0,8 и менее - 10% (10% ОЦК =500 мл крови);
* 0,9-1,2 – 20% (20% ОЦК =1000 мл крови);
* 1,3-1,4 – 30% (30% ОЦК =1500 мл крови);
* 1,5 и более – 40%.(40% ОЦК =2000 мл крови)
Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители гемодинамического действия: препараты декстрана (реополиглюкин, полиглюкин); растворы желатина (желатиноль); гидрооксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол, инфукол); солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол); растворы Сахаров (глюкоза, глюкостерил).
Соли и каллоиды 1:2 вливаем в 2 раза больше чем потеряла
Выявление метастазов основывается на результатах дополнительных исследований:
1. Анализ крови (любые отклонения от нормы должны быть объяснены - анемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз и др.).
2. УЗИ печени (очаговые процессы).
3. Рентгенография грудной клетки (одиночные тени, затемнение от лимфангоита, жидкость в плевральных полостях).
4. Компьютерное сканирование брюшной полости (проводится при подозрении на метастазы, которые не были выявлены с помощью УЗИ).
5. Лапаротомия может оказаться необходимой, чтобы оценить возможность проведения радикального оперативного лечения.
Лечение тотальная и субтотальная резекция желудка

Задача №3
Больная 38 лет обратилась к урологу с жалобами на тупую боль в поясничной области слева, отмечает учащенное мочеиспускание. Периодически отмечает болезненность в нижних отделах живота, рези при мочеиспускании, подъем температуры тела до 37,2*С. При цистоскопии слева на 5 часах определяется «шаровидное» выпячивание, устье мочеточника точечное. на серии экскреторных урограмм справа чашечно-лоханочная система и мочеточник не изменены, слева отмечается "колбообразное" расширение нижней трети мочеточника.
Диагноз
Лечебная тактика
Ответ. Уретероцеле. Пиелонефрит?
Уретероцеле - это врожденное кистозное расширение подслизистого отдела мочеточника, выбухающего в полость мочевого пузыря. В подавляющем большинстве случаев патология вызвана сужением устья мочеточника, что приводит к нарушению оттока мочи из мочеточника, перерастяжению последнего, повышению давления в чашечно-лоханочной системе почки. Повышенное давление и застой мочи в почечной лоханке приводят к нарушению кровоснабжения и развитию микробного воспаления почечной ткани (пиелонефрита), что вызывает т. н. нефросклероз (замещение нормальной почечной ткани рубцами). Вследствие нефросклероза почка утрачивает свои основные функции.
Для диагностики патологии достаточно стандартных урологических исследований: внутривенной урографии, ультразвукового исследования, цистографии и цистоскопии.
Вид операции зависит от функционального состояния почки. При отсутствии функции почки или сегмента почки выполняют органоуносящие операции. При солитарном мочеточнике нефрэктомию (удаление почки), при удвоенном - верхнюю геминефруретерэктомию (удаление верхнего сегмента почки с мочеточником) и иссечение уретероцеле. Так как удвоенные мочеточники в предпузырном отделе часто имеют общую стенку, приходится также пересаживать и мочеточник нижнего сегмента почки (рис. 7-а). При сохранной функции почки (сегмента) уретероцеле иссекается и производятся пластические вмешательства, направленные на восстановление пассажа мочи и профилактику пузырно-мочеточникового рефлюкса.
2) ШИ=1,2тяжелая степень кровопотери, 20-30 % ОЦК тактика: поместить больного в отделение РИТ(контроль ад,чсс, экг, оксигенации, диурез) в/в инфуз терапия-восполнение 300 % потерь оцк,кристалл, коллоидн р-ры лекарств гемостаз-этамзилат,аминокапроновая кислота,викасол переливание эр массы, свежезаморож плазмы кровезаменители комплексного воздействия- полиглюсоль, полифер, реоглюман переносики кислорода-перфторан.

Билет №11
Задача №1
Больная Н. 28 лет обратилась к врачу с жалобами на уплотнение в левой паховой области. Из анамнеза выяснили, что 6 месяцев назад оперирована амбулаторно: удалена небольших размеров опухоль розово - коричневого цвета на левой голени. Гистологического исследования не производилось.
При осмотре голени виден послеоперационный рубец на передней поверхности длиной 3 см, мягкий, без признаков воспаления. Паховые лимфатические узлы слева плотные, малоподвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. В других органах я тканях патологических изменений при клиническом обследовании не обнаружено.
Ваш предположительный диагноз?
Какой метод морфологической верификации диагноза целесообразно применить?
План уточняющей диагностики?
Возможности хирургического лечения название и объём операции?
Дополнительные методы лечения?
Укажите диагностические и тактические ошибки предшествующего диагноза?
Какие специальные документы следует заполнить?
Ответ. Меланома?
Пункционная биопсия паховых лу с гистологией. Rg легких, УЗИ брюшной полости. Операция Дюкена? (операция предусматривает удаление клетчатки и лимфатических узлов паховых областей одним блоком и производится с обеих сторон).Дополнит – лучевая, химиотерапия. Ошибки - амбулаторное удаление опухоли без консультации онколога и гист.исследования. Спец. Документы - протокол, на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования.

Задача №2
Больной 53 лет длительно страдающий хроническим панкреатитом с частыми обострения Поступил в клинику по экстренным показаниям с болями в верхней половине живота, повышением температуры тела до 39 градусов. При пальпации в эпигастральной области определяется плотное, неподвижное, умеренно болезненное образование размером 10x8 см. перитониальные симптомы отрицательные В анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом вправо.
Ваш диагноз?
Какие методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?
Тактика лечения

Ответ. Ложная киста поджелудочной железы, нагноившаяся.
Ds- УЗИ, КТ, тонкоигольная биопсия стенки кисты. Лечение- вскрытие кисты, удаление гноя и тканевого детрита с последующим наружным дренированием. В ряде случаев нагноение ложных кист поджелудочной железы сочетается аррозивным кровотечением. При этом основным условием для его возникновения служил продолжающийся в полости кисты некротический процесс или гнойное расплавление тканей. При этом выполняется радикальная операция в виде дистальной резекции хвоста поджелудочной железы с кистой. В других случаях производили вскрытие кисты, удаление тканевого детрита и прошивание места кровотечения с последующей тампонадой полости кисты и наружным дренированием.

Задача №3
У больного 36 лет высокая температура тела, озноб, боли в промежности, дизурия. При пальцевом ректальном исследовании пальпируется резко увеличенная и болезненная предстательная железа. В клиническом анализе крови лейкоциты до 12* 10*/л. в общем анализе мочи лейкоциты покрывают поля зрения.
Диагноз
Методы обследования
Лечебная тактика
Ответ. Фолликулярный простатит.
Диагностика – трансректальное УЗИ ПЖ, урофлоуметрия. Лечение – постельный режим, обильное питье, а/б широкого спектра (цефалоспорины, аминогликозиды, Ципрофлоксаци
·н ), микроклизмы с антиперином, свечи противовоспалит.

Билет №12
Задача №1
После приема жирной пиши у больной 32 лет появились опоясывающие боли в животе, многократная рвота. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом. В анализе крови отмечено повышение уровня амилазы.
О какай осложнении желчно-каменной болезни можно думать?
Какое обследование показано для уточнения диагноза?
Лечение

Ответ. Острый панкреатит (панкреонекроз) билиарный
Узи. Эрхпг. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография,кт, мрхпг, эндо узи.
Лечение. Расширенная холецистэктомия.

Задача №2
У пациента, длительно страдающего варикозным расширением вен нижних конечностей, в течение двух суток имеются жалобы на боли и отек в области голени. При осмотре определяется отек, болезненность, гиперемия по ходу варикознорасширенного притока большой подкожной вены медиальной поверхности голени.
Диагноз.
Необходимый объем обследования
В каком случае пациенту потребуется выполнение экстренной операции?

Ответ. Тромбофлебит.
Надо сделать ультразвуков. Доплерография,радиоиндикация(с пом.фибриногена, меченного радиоактивным йодом, который при в\в введ.накапливается в тромбах), флебография.
Лечение. Возвышенное полож.конечности, нпвс, местно холод. Повязки с гепариновой и венорутоновой мазью, электрофорез гепарина, конечность бинтуют эластичным бинтом. При глубоком тромбофлебите назначают гепарин, реополиглюкин, никотиновую кислоту, трентал, проводят тромболизис. . операция . перевязка вены у впадения в глубокую с ревизией сафено- феморального соустья. Тромбэктомия через устье большой подкожной вены.

Задача №3
Девочка 10 лет поступила на 2-и сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры до 39 градусов, жидкий стук. Заболевание началось с появления боли в животе в области эпигастрия, которая в динамике переместилась в нижние отделы живота. В первый день отмечалась однократная рвота, отходил самостоятельный оформленный стул. Температура была в пределах 37.2 - 37.5 градусов. К концу 2-х суток заболевания резко усилились боли в животе, отмечалась повторная многократная рвота с примесью желчи, температура повысилась до 38-39 градусов, появился частый скудный жидкий стул, болезненное мочеиспускание. При поступлении состояние девочки тяжелое. Ребенок вялый. Температура 38.5 градусов. Кожные покровы бледные, с сероватым колоритом Язык сухой, обложен коричневатым налетом Живот умеренно вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, больше справа Отмечается пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины положительные. В анализе крови 16 000 лейкоцитов, в анализе мочи - без патологии.
Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его
Определите необходимые методы дообследования
Выберите тактику лечения
Определите характер и объем лечебных мероприятий

Ответ. Острый аппендицит. Перитонит.
Необходимые методы дообследования: лабораторное (КОС, анализ крови с гематокритом); УЗИ – исключение другой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), выявление свободной жидкости в брюшной полости, измененного червеобразного отростка; ректальный осмотр – исключение аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), определение нависания передней стенки прямой кишки. Тактика: предоперационная подготовка 2-3 часа (инфузионная терапия, коррекция метаболических нарушений, антибиотики (2+метрогил)). Хирургическая тактика: аппендэктомия через типичный доступ (или лапароскопически), санация брюшной полости (дренирование брюшной полости не проводится). Лечение в послеоперационном периоде: инфузионная терапия, антибиотики (2+метрогил), ФТЛ (УВЧ).

1) Холепанкреатит. УЗИ, КТ, АЛТ, АСТ, эндоскопия для исключения пенетрирующей язвы. Консервативное лечение: функц покой, антисекреторные препараты, спазм-ки, дезинтоксикация, А/Б. Хирургическое: холецистэктомия+ холедохотомия+ интраоперационная холангиография+ наружное дренирование желчных протоков по Керу.  2) Тромбофлебит большой подкожной вены . Лечение консервативное: дезагреганты, антикоагулянты, мази с НПВС, Супрастин, димедрол, компрессионное бинтование. Хирургическое лечение при переходе тромбофлебита на границу нижней и средней трети бедра- восходящий промбофлебит: Операция Тренделенбцрга-Троянова. 

Билет №13
Задача №1
Пострадавший извлечен из-под обломков здания. Во время экстренной лапаротомии в брюшной полости около 3 литров крови. При ревизии выявлен разрыв печени с продолжающимся кровотечением. На кардиомониторе пульс 120 уд/мин. АД 60/0 мм рт. ст
Ваша дальнейшая тактика.
Какой манёвр позволяет уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени?
Какой дальнейший ход операции ?
Что такое многоэтапная хирургическая тактика?

Ответ. Разрыв печени
Реинфузия, ушивание раны печени. Если рана печени неглубока, а кровотечение не очень интенсивно, их закрывают сальником, убрав предварительно сгустки и фиксировав сальник к ране. При глубоких разрывах производят тампонаду раны сальником на ножке.
Тактика многоэтапного хирургического лечения осуществляется в три этапа. Первый этап принятие решения о применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям и выполнение операции в сокращённом объёме. Второй этап интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма.  И третий этап - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Задача №2
У пациента на 3-е сутки после выполнения операции Гартмана по поводу аденокарциномы сигмовидной кишки отмечено увеличение объема левой нижней конечности - на уровне бедра на 2см. на уровне голени - на 4 см по сравнению с правой, напряженность мягких тканей, гиперемия отсутствует, появились жалобы на чувство распирания, боль в икроножных мышцах. Определено повышение уровня D димера в 5 раз.
О каком осложнении послеоперационного периода можно думать?
Лечебная тактика

Ответ. Острый тромбоз подвздошных вен.
Ультразвуковое ангиосканирование (эхолокация сосудов выше проекции паховой связки значительно затрудняется из-за кишечного газа), радионуклидное исследование с меченым фибриногеном, рентгеноконтрастная ретроградная илиокавография. Лечение - Антикоагулянтная терапия (гепарин, клексан, затем непрямые- варфарин), улучшение реологии- пентоксифиллин, детралекс. НПВС. Тромболитическая терапия- стептокиназа, урокиназа. Тромбэктомия.

1)первым этапом устраняется кровотечение(ушивание дефекта, тампонирование большим сальником), коррекция кровопотери (аутореинфузия-если нет признаком гемолиза крови, кровезамещающие растворы)... 2)Острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. установка кава-фильтра. гепаринотерапия... 3) кишечная инвагинация. раздувание кишки, при неэффективности -хирургическое лечение.

Задача №3
Девочка 7 месяцев поступила через 7 часов от начали заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, рвоту, стул с примесью крови. Заболевание началось с резких приступов беспокойства (болезненный крик) со светлыми промежутками между ними. Однократно была рвота съеденной пищей. отошел самостоятельный оформленный стул без патологических примесей. Температура не повышались. Накануне мама впервые дала ребенку овощной прикорм. В динамике интенсивность болевых приступов уменьшилась, самочувствие девочки ухудшилось, наросли вялость, появилась бледность кожных покровов. При поступлении состояние средней тяжести. Девочка надо реагирует на осмотр. Кожные покровы бледные. Живот умеренно вздут, мягкий, доступный глубокой пальпации В правом подреберье пальпируется опухолевидное образование - умеренно болезненное, смещаемое при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные При ректальном осмотре - слизь с примесью крови («малиновое желе»).
Сформулируйте клинический диагноз
Выберите тактику лечения
Охарактеризуйте основные принципы проведения лечебных мероприятий


Билет №14
Задача №1
В приемное отделение доставлена больная 60 лет. Около 2 дней назад у нее появились боли в левой подвздошной области, усиливающиеся при кашле, физическом напряжении; длительное время страдает запорами. Язык влажный, обложен. Живот участвует в акте дыхания; при пальпации напряжение мышц и болезненность в левой подвздошной области, не резко выражен симптом Щеткина - Блюмберга. Температура 37.5. в клиническом анализе крови - лейкоцитоз 10,6x10(9)/л.
Предположительный диагноз.
Дифференциальная диагностика
Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза

Задача №2
В поликлинику на прием к хирургу пришла пациентка 20 дет с жалобами на боли в правой подмышечной области, усиливающиеся при движения в правом плечевом суставе. Больна в течение 3-х суток, температура тела субфебрильная. При осмотре: в подмышечной области обнаружены три плотных, ограниченных, спаянных с кожей инфильтрата диаметром от 0,8 см до 1,2 см. Кожа над ними слегка гиперемирована.
Ваш диагноз и лечебная тактика

Ответ. Гидраденит.
Вскрытие и дренирование абсцессов. Иссечение периодически воспаляющихся фиброзных узлов и свищевых ходов (эффективно, если таких узлов один - два). При распространенном хроническом процессе может потребоваться иссечение всей пораженной кожи вплоть до фасции с последующей трансплантацией расщепленного кожного лоскута.

Задача №3
Больной 55 лет упал на улице на отведенную руку, отмечает резкую боль в области плечевого сустава, резкое ограничение движений При обращении в травмпункт поддерживает руку за локоть в отведенном положении. При осмотре выявляется деформация надплечья. ниже акромиального отростка лопатки выявляется западение мягких тканей, головка плечевой кости пальпируется в подмышечной впадине, определяется относительное укорочение конечности. Активные и пассивные движения невозможны, при попытке движений резко усиливается боль, определяется пружинящее сопротивление движениям. Чувствительность и движения пальцев кисти сохранены.
Сформулируйте диагноз
Способ лечения в зависимости от данных рентгенологического обследования.
Способ сроки иммобилизации в зависимости от выявленных при рентгенологическом исследовании повреждений
Возможные последствия при попытке ранних движений Ответ: Закрытый нижний вывих плеча.
Первичный вывих желательно вправлять в условиях стационара под общим обезболиванием с последующей иммобилизацией на 6-8 недель. Ранние движения в плечевом суставе формируют предпосылки для повторного и привычного вывиха

1)Рак Сигмы. Диф/дианоз: НЯК, БК
колоноскопия, реакция Грегерсена....
2) Гидраденит. На стадии инфильтрации - сухое тепло, дубящие растворы, УВЧ, а\б. На стадии абсцесса - хирург.лечение.
3) Нижний вывих плеча. Общее обезболивание. С-б Джанелидзе и Гиппократа с последующей иммобилизацией на 6-8 нед с гипсовой лонгетой Турнева.

Билет №15
Задача №1
В приемное отделение доставлен молодой человек 25 лет, который чинил автомобиль под домкратом. Домкрат сорвало, и пострадавшему придавило грудь. При осмотре: грудная стенка неравномерно участвует в дыхании - часть её на вдохе западает, на выдохе выступает.
Как называется этот феномен?
Какие виды рёберных клапанов Вы знаете, какой наиболее опасный?
Принципы диагностики больных с таким повреждением.
Виды оперативных вмешательств в зависимости от локализации рёберного клапана.

Ответ. Пневматоракс.
В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»: 1) передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников); 2) переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах); 3) заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отделов ребер); 4) задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночного столба). Из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент ребер, не участвующий в ее движении. При вдохе «реберный клапан» западает, а при выдохе – выбухает, т.е. совершает парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки. В результате легкое на стороне поражения расправляется не полностью. При парадоксальном смещении «реберного клапана» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на здоровой стороне. Это обстоятельство приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачивания воздуха из пораженного легкого в здоровое во время вдоха и наоборот – во время выдоха.
Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]»), либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.

Задача №2
У пациентки 45 лет. страдающей наследственной тромбофилией клинически диагностирован тромбоз глубоких вен нижней конечности. В течении последних двух недель пациентка отмечает жалобы на одышку, боли в грудной клетке, кровохаркание. При дуплексном сканировании выявлено - илеофеморальный тромбоз, флотирующий тромб в общей подвздошной вене - длина флотирующей части 5 см.
О каком осложнении можно думать?
Тактика лечения.
Ответ. ТЭЛА
Лечение. Гепарин 5000-10000в\в струйно затем постоянная в\в инфузия 10-15 ед\кг сут. 5-7 дней. Клексан, варфарин 10 мг\сут 5-7 дней. тромболизис. Тромбэктомия (катетер Фогарти). Установка кава-фильтра.

Задача №3
В 3 часа ночи начальника медицинской службы подводной лодки, стоящей в доке, разбудил матрос, предъявляющий жалобы на сильные режущие боли в глазах, светобоязнь и слезотечение. При сборе врачом анамнеза матрос вспомнил, что накануне днем помогал при сварочных работах, но без защитных очков.
На обоих глазах - блефароспазм, перикорнеальная инъекция.
Какие изменения можно ожидать в роговице?
Ваш диагноз, дальнейшая тактика

Ответ. Лучевой ожег роговицы. Электроофтальмия.
Ds- наружный осмотр (роговица в большинстве случаев прозрачная, блестящая, но может быть отек, точечные эрозии), иссл зрения, биомикроскопия с окрашиванием роговицы флюоресцеином.
Лечение. Лидокаин 2%, холодные компрессы, средства, ускоряющие эпителизацию роговицы: корнерегель, актовегин, гель солкосерила, сульфацил натрий, 5% мазь тиамина, искусственную слезу. Рекомендуется наложение повязки на глаз на 24 ч для ускорения регенерации эпителия.

1) Флотирующий перелом - реберный клапан. Устраняют путем скелетного вытяжения за ребра. 2) ТЭЛА. Установка кава-фильтра. Тромбэктомия. Тромболитическая терапия. 3) Электроофтальмия. Отек коньюнктивы. Роговичный с-м. Анестетики.
Билет №16
Задана M1
У больного 46 лет после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии на следующий день появились опоясывающие боли, повышение температуры тела до 38 градусов. При УЗИ исследовании выпот в сальниковой сумке, увеличение головки поджелудочной железы.
О каком осложнении идет речь ?
Лечение.

Ответ. Острый панкреатит
Лечение. Холод, голод и покой. в\в но-шпа. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. в\в глюкоза и р-ры аминокислот, 2-3% гидракарбонат натрия 300-400 мл , низкомолекулярные декстраны, гемодез, форсированный диурез, подавление панкр.секреции (соматостатин, сандостатин, ингибиторы протеиназ (тросилол, гордокс, контрикал)), цитостатики. Гемосорбция, плазмоферрез. Метилурацил (стимулятор репаративных процессов)..а\б (фторхинолоны, карбопенемы, метронидазол)
Операции: 1.декомпрессия и дренирование желчных протоков.(холецистостомия)2. санация и дренирование брюш.полости, сал.сумки, забрюшинного парапанкреатического клетчаточного пространства,3.перитонеальный лаваж 4. Дренирование грудного лимф.протока и лимфосорбция 5.эндоскопическая папиллосфинктеротомия, 6. Секвестэктомия резекция поджел.жел, панкреаэктомия и дренирование сальниковой сумки.

Задана М2
У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3x3 см Все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства, за последние 3 месяца образование несколько увеличилось в размерах. Больная отмечает ухудшение общего состояния, слабость, быструю утомляемость.
При пальпации в левой доле щитовидной железы опухолевидное образование 4 см в диаметре, поверхность неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. Лимфатические утлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены до 3 см. плотные.
Какой вы поставите диагноз?
Как можно подтвердить диагноз и какие методы исследования применить для уточнения стадии заболевания ?
Как будете лечить больную?

Ответ рак щитовидной железы
Диагностика. Узи. Кт. Радиоизотопное исследование. Мрт. Пункционная аспирационная биопсия.
Лечение. Субтотальная резекция щит. Жел, с оставлением верхнего полюса. Операция крайля- тиреоидэктомия с одномоментным одно или двусторонним удалением лу единым блоком вместе с внутренней яремной веной и грудинно-ключично сосцевид. Мышцей. Удаляют лу надключ.зоны, бок.треуг.шеи и вдоль внут.ерем.вены. клетчатку и лу надгортанной и паратрахеальной области.
Лучевая терапия, тер.радиоактивным йодом, химиотерапия, заместит.гормональная терапия.

Задаче М3
Больной после переохлаждения отмечает боль в правой половине мошонки, по ходу семенного канатика. Температура тела повышена до 39.6°С. Мошонка увеличена за счет правой половины, кожа её гиперемирована. отечна. При пальпации правое яичко резко увеличено в размерах, болезненно, граница с придатком яичка сглажена.
Диагноз и его обоснование?
Лечебная тактика?
Консервативная терапия’?

Ответ. Острый орхоэпидидимит.
на основании пальпации увеличение размеров и болезненность придатков и яичка.
Лечение. Постельный режим, а\б, пер.2-3 дня- пузырь со льдом, потом тепло(увч).обильное питье, исключ.

1)Холепанкреатит. Дренирование сальниковой сумки. Наружное дренирование желчных путей. 2)Рак щитовидной железы. Биопсия. Экстирпация щитовидной железы Радиойодтерапия, Лучевая, химиотерапия.... 3)Острый орхит, орхоэпидематит. А/Бение острой пищи. При развитии абсцесса придатка-вскрытие.

Билет №17
Задача №1
В приемное отделение доставлен больной 65 лет с жалобами на умеренные боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,5. Из анамнеза установлено, что тупые ноющие боли в правой половине живота беспокоят уже около месяца. Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий; при пальпации в правой половине живота определяется плотное ограниченно подвижное образование, размерами до 10 см, малоболезненное, печень не увеличена. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз 10х10(9)/л.
Предположительный диагноз
Дифференциальная диагностика.
Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза

Ответ. рак кишечника. Опухолевая форма.

Задача №2
На прием к хирургу поликлиники пришла 35 летняя женщина с жалобами на зуд и жжение кожи на втором пальце правой кисти Четыре дни назад разделывала рыбу и костью уколола палец. При осмотре: на тыльной поверхности второго пальца правой кости определяется синюшно-фиолетовая припухлость с фестончатыми краями, резко ограниченная от неизмененной кожи.
Ваш диагноз,
С какой патологией следует проводить дифференциальный диагноз.
Лечебная тактика

Ответ: эризипилоид.

Задача №3
Больная 68 лет обратилась в клинику с жалобами на боль за грудиной, резкое затруднение акта дыхания. Больно и трудно глотать даже слюну. Это ощущение появилось после того, как час назад подавилась (ела мясной суп). У больной гримаса страдания на липе. Голова наклонена кпереди. В полости рта всего шесть зубов.
Слизистая десен умеренно инфильтрирована. На слизистой оболочке задней стенки глотки ссадины. «Слюнные озера» в грушевидных карманах у входа в пищевод.
Каковы предполагаемый диагноз и тактика врача

Ответ ранение пищевода.

1)Рак поперечно-ободочной кишки. Псевдовоспалительная форма. ...  2)Эризипелоид. Эризипелоид (erysipeloidum; греч. erysipelas рожа + eidos вид, синонимы: рожа свиней, ползучая эритема) инфекционное рожистоподобное заболевание кожи, вызываемое грамположительной палочкой Erysipelothrix rhusiopathiae. Возбудитель Э. относится к коринебактериям. Болеют преимущественно ветеринарные работники, скотники, свиноводы, рабочие мясной и рыбной промышленности, мясники, повара. Источник возбудителей инфекции зараженные мясо, рыба птица, а также навоз, вода, в которую попадает возбудитель с мочой и калом больных животных. Заражение происходит через микротравмы кожи (порез, укол острой костью) при обработке мяса больных животных или мясных туш, рыбы, инфицированных на складах экскрементами больных мышей и крыс.  Выделяют кожную, кожно-суставную и генерализованную формы Э. При кожной форме после инкубационного периода (12 сут.) на месте внедрения возбудителя образуется резко ограниченное, незначительно отечное красное пятно, которое в дальнейшем увеличивается за счет периферического роста; при этом его центральная часть западает, приобретая синюшную окраску, периферическая остается приподнятой в виде ярко-красного валика. На фоне эритемы возможны пузыри. Пятна локализуются, как правило, на кистях рук, преимущественно на пальцах. Поражение обычно одностороннее. Могут увеличиваться регионарные лимфатические узлы. Субъективно отмечаются зуд, жжение, реже боль.  При вовлечении в процесс мягких тканей фаланговых или пястно-фаланговых суставов возникает кожно-суставная форма. При этом суставы опухают, движения в них затруднены и вызывают резкую болезненность. Редко встречается генерализованная форма, протекающая с высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием: на коже конечностей, туловища и лица отмечаются крупнопятнистые высыпания. Иногда поражаются сердце, сосуды головного мозга и другие органы, клиническая картина напоминает хронический сепсис.  Диагноз устанавливают на основании клинической картины и анамнеза (контакт с мясом или рыбой) с учетом профессии больного. Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспалением, вызываемым стрептококком, для которого характерны значительный отек и яркая гиперемия, четкие зигзагообразные очертания краев пятна, отсутствие у него периферического валика, а также выраженные общие явления. Э. отличают от панариция, у которого нет резких границ зоны воспаления, имеются признаки нагноения.  Лечение проводят обычно амбулаторно. Назначают антибиотики (например, пенициллин, эритромицин); при кожно-суставной форме их сочетают с аутогемотерапией. Местно показаны ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, а также 10% синтомициновая или ихтиоловая мази. Прогноз обычно благоприятный.  Первичная профилактика заключается в своевременной уборке и систематической дезинфекции мест стоянок скота; недопустимо поступление на пункты переработки мяса туш больных животных. Необходима борьба с грызунами, а также предупреждение микротравм. Важное значение имеет обработка микротравм 0,2% линиментом тезана; традиционные антисептики надежно не предохраняют от заражения эризипелоидом.  3) Инородное тело пищевода. Травма пищевода. Причиной локальной боли в горле может быть инородное тело, находящееся в небной миндалине, валлекуле или грушевидном синусе, в верхнем жоме пищевода. Помимо осмотра с помощью шпателя и гортанного зеркала полезно произвести аккуратное вывихивание небной миндалины шпателем, так как инородное тело может находиться за небными дужками, в криптах небных миндалин или в надминдаликовой ямке. Косвенными признаками наличия инородного тела в области верхнего сфинктера пищевода является отек черпалонадгортанной складки, слюнные озера в грушевидных синусах, следы крови в гортаноглотке. Важную информацию дает простая проба с глотком воды. При подозрении на инородное тело показана рентгенограмма пищевода. Тени рентгеноконтрастных инородных тел (мясные, куриные, рыбные кости, металлические предметы) легко различимы на обзорном снимке в.

Билет №18
Задача №1
У больного 40 лет появились опоясывающие боли, неукротимая рвота. Состояние тяжелое, АД-80/40 мм.рт.ст.. пульс 120 ударов в минуту, акроцианоз, живот резко болезненный в верхних отделах, имеет место притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, перистальтика кишечника не выслушивается. При УЗИ исследовании определяется жидкость в сальниковой сумке, жидкость в свободной брюшной полости, увеличение размеров поджелудочной железы, «размытость» ее контуров.
Ваш диагноз?
Фаза развития процесса?
Тактика лечения.
Ответ. О. панкреатит

Задача №2
Пациентка страдает варикозным расширением вен более 20 лет. с постепенным прогрессированием симптомов хронической венозной недостаточности, в течении последнего года отмечает изменение цветя - потемнение кожи в нижней трети голени. 2 месяца назад отмстила появление в области медиальной лодыжки дефекта кепки, прогрессивно увеличивающегося в размерах. В дне кожного дефекта - грануляционная ткань с наложением фибрина, экссудат серозно - гнойный.
Диагноз, тактика обследования и терапии

Трофическая язва голени
Диагноз: Восходящий тромбофлебит?
Необходимо дуплексное сканирование венозной системы с цветовым картированием кровотока, потому что нужно установить протяженность тромбоза.
Тактика лечения: экстренная госпитализация, хирургическое лечение, так как идет переход на сафенофеморальное отверстие, параллельно необходима локальная гипотермия, эластическая компрессия (2-3), НПВП, антиагреганты, системная энзимотерапия. В данном случае показана паллиативная операция (Троянова-Транделенбурга), так как тромб уже распространился на сафенофеморальное отверстие, поэтому вблизи соустья на передней стенке подкожной вены производят продольную венотомиюи на высоте пробы Вальсальвы окончатым зажимом удаляют верхушку тромба до получения хорошего ретроградного кровотока, или выполняют тромбэктомию из общей бедренной вены, если размер флоттирующей верхушки не более 2 см. Если тромб в бедренной вене достигает уровня паховой связки или распространяется на наружную подвздошную вену – выделяют наружную подвздошную вену и проксимальнее ставят страхующий турникет. Тромб все также удаляют через сафенофеморальное отверстие. Вторым этапом удаляют ВРВ. Прогноз и профилактика: лечение ВРВ.
Задача №3
Больной упал на ладонь разогнутой руки. Жалуется на резкую боль в локтевом суставе и невозможность сгибания в нем. Область сустава деформирована, выявляется относительно укорочение конечности, локтевой отросток выступает кзади, симметричность треугольника Гюнтера нарушена.
Поставить предварительный диагноз повреждения.
Провести необходимое обследование.
Выработать тактику печения в специализированном стационаре.
Какие возможны осложнения при данном повреждении?

Ответ. Задний вывих предплечья

1) О. панкреатит. панкреонекроз. Панкреатогенный шок. Перитонит. Инфильтрат сальниковой сумки. Лечение - дренирование брюшной полости. 2)Варикозная болезнь вен н/к. Стадия5. Трофическая язва. Стадия грануляции -? Лечить -Сапожок Уно. 3)Вывих локтевого сустава.

Билет №19
Задача №1
У больного 48 лет, страдающего язвенной болезнью 12-й перстной кишки, во время осеннего обострения отмечено усиление болей, боли стали опоясывающие, некупирующиюся приемом пищи. Появилась многократная рвота не приносящая облегчения. В анализе крови повышение уровень амилазы.
О каком осложнении язвенной болезни может идти речь?
Тактика лечения

Задача №2
Больная Б.. 61 года. 2 месяца назад обнаружила образование в правой молочной железе. Из анамнеза: менопауза в течение 9 лет Беременностей - 4, родов - 2, абортов- 2. При осмотре: состояние удовлетворительное Температуря 36.2*C Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии. ЧСС 80 ударов в минуту. АД -120/70 мм.рт.ст Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Местно: девая молочная железа мягкая. На границе наружных квадрантов правой молочной железы в 3 см от соска определяется плотное бугристое образование без чётких границ 4.5 см в диаметре, положительный симптом «площадки». В правой аксиллярной области плотный лимфоузел 1 см в диаметре. В пунктате из образования молочной железы - картина высокодифференцированного рака, в пунктате из лимфоузла - элементы лимфоидной ткани
Ваш диагноз, стадия заболевания?
План лечения больной?

Задача №3
У больного 30 лет с косым переломом плечевой кости в средней трети проводилось лечение в гипсовой лонгетной повязке по Турверу без отводящей подушки. При контрольной рентгенографии через 14 дней после травмы выявлено смещение отломков на половину диаметра кости.
Где и какие ошибки были допущены при лечении?
Какова дальнейшая тактика лечения?

1) пенетрирующая язва 12ПК в ткань поджелудочной железы. Лечение резекция желдка...с формирование культи 12 ПК.-? 2) Рак молочной железы Стадия 2...Операция по Маддену или Пейти, гормоно и химио терапия. 3) нужен был остеосинтез.

Билет №20
Задача №1
На прием к хирургу поликлиники пришел пациент 38 лет с жалобами на сильные распирающие пульсирующие боли во втором пальце правой кисти. Три дня назад уколол палец металлической стружкой. Последнюю ночь из-за болей не спал. При осмотре: выраженный отек ногтевой фаланги второго пальца правой кисти, незначительна гиперемия кожи, резкая болезненность по ее ладонной поверхности при пальпации пуговчатым зондом.
Ваш диагноз.
Какую помощь вы окажете в условиях поликлиники

Задача №2
Больная П.. 66 лет. обратилась с жалобами на наличие опухолевидного образования, расположенного на передней поверхности брюшной стенки, периодические боли в области его.
Из анамнеза: три года назад оперирована по поводу гангренозно-перфоративного холецистита, желчного перитонита Через 2 месяца после операции отметила появление опухолевидного образования в области послеоперационного рубив. Постепенно образование увеличилось в размерах, появились боли.
Сопутствующие заболевания ИБС: стенокардия напряжения. ФК II; Гипертоническая болезнь II стадии.
При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания Отмечается выряженная асимметрия живота за счет опухолевидного образования размером 20х25х 18 см, мягкоэластической консистенции, невправимого в брюшную полость, расположенного в области старого послеоперационного рубца.
Клинический диагноз
Показания к оперативному лечению
Особенности предоперационной подготовки при данном заболевании
Современные методы хирургического лечения
Ведение послеоперационного периода

Задача №3
Больной 27 лет предъявляет жалобы на затрудненное открывание рта, невозможность глотать грубую пищу из-за интенсивной боли в левой половине глотки, общее недомогание, высокую температуру тела. Болен четвертый день, безуспешно лечился дома (аспирин и анальгин внутрь, полоскание ротоглотки настоем шалфея).
При исследовании определяются увеличенные и болезненные лимфатические узлы в левой подчелюстной области Рот открывает с трудом, нешироко. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, небная миндалина смешена к центру, определяется инфильтрат, захватывающий переднюю дужку и часть мягкого неба.
Диагноз и тактика лечения ?
Возможно ли хирургическое лечение в данной случае и его объем?

Ответ: Передневерхний паратонзиллярный абсцесс.
Вскрытие абсцесса. Возможна абсцесс-тонзиллэктомия.

1) подкожный панариций . Выполняют проводн анест по Оберсту-Лукошевичу, производят одно- или двухлинейные боковые разрезы, подкож как правило не дренируют. Обраб антисептик, наклад повязку, динам наблюд  2)послеоперационная (вентральная) грыжа живота  Показания: признаки киш непрох или капростаза( тошнота, рвота, отсутствие дефекации, отхождения газов), ущемление грыжи, наличие крови в кале, невправляемость  Предоперационная подготовка: санация гнойных очагов, компенсация ссс, дс, мвс, вправление длит сущ грыжи путем тугого циркулярного бинтования или ношения бандажом  Скорее всего у пациентки с длит сущест грыжей имеется сращение конгломерата деформированных петель киш-ки и сальника с грыжевым мешком, что вызыв трудности при операт лечении. Для операт лечения послеопер грыж используют: 1) натяжные методы( с созданием дупликатуры – способ Петровсого, без дупликатуры) 2) ненатяжные (аллопластика с использованием сетки ( над, под апоневрозом или двойная сетка). Предпочтит – ненатяжные. Лапароскоп методики при больших грыжах не использ.  Послеопер. период: огран. физнагрузки,не подним тяжести, бандаж, наблюд  3) Передневерхний паратонзиллярный абсцесс. Вскрытие абсцесса(Оперативное: разрез по сред линии, соед основание язычка и последний коренной зуб, обезб аэрозолем с Лидокаином, разрез до 1 см, прокол тканей на 1-2см. на след день смотрят выдел ли гной, если нет- инфильтративная форма. А\б, полоскание, общеукр, Аугментин- ингиб Я-лактамаз. Возможна абсцесс-тонзиллэктомия.

Билет №21
Задача №1
У больного, 72 лет, в течение 3 последних лет появились затруднения при мочеиспускании. Трудно стало начать мочиться, моча выделялась тонкой вялой струёй. Пациент стал отмечать частые позывы на мочеиспускание. Год назад заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5х5 см. исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики располагаются кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, в диаметре 1,5 см.
- Ваш диагноз и тактика лечения?
Ответ. 1) Хронический простатит (склероз простаты), 2сторон прямые паховые грыжи  Тактика: необходимо лечение аденомы – консервативное лечение(альфа –адреноблокаторы,ингиб 5-альфа-редуктазы, фитотерапия) и наблюдение, затем оперативное лечение паховых грыж. Выделяют натяжные способы пластики (по Бассини, Мак-Вею), ненатяжные(По Лихтенштейну, Дарци, лапароскоп. трансабдомин, лапароскоп предбрюшинная, по Стопу-у пожилых с 2сторн грыжами) 

Задача №2
Вы осматриваете пациента, упавшего со строительных лесой. Утверждает, что ударился правой половиной груди. Жалобы на боли, одышку. Пальпаторно - болезненность и крепитация в проекции IV-VII рёбер справа по передне-подмышечной линии, при перкуссии - тимпанит, аускультативно - резкое ослабление дыхания справа. На обзорной рентгенограмме - спадение правого лёгкого, смешение органов средостения влево.
- Ваш диагноз
Какие неотложные мероприятия необходимы этому пациенту ’
Техника манипуляций

Ответ. 2) травма грудной клетки, закрытый пневмотрокс, перелом 4-6ребер  Необходимо выполнить пункцию плевральной полости, активную аспирацию воздуха или дренаж по Беллау или аспирацию с помощью аппарата Лавриновича. При неэффективности дренирования – торакоскопию. Обезболивание, огранич движения. Фиксация переломов ребер требуется очень редко и проводится, как правило, при массивных повреждениях грудной клетки, сопровождающихся множественными нестабильными переломами ребер. 

Задача №3
Больной 65 лет. поступил в клинику с жалобами на валую струю мочи, учащенное мочеиспускание, никтурию до 4 раз. Считает себя больным в течение 3 лет. При пальцевом ректальном исследовании определяется увеличенная предстательная железа с чёткими контурами, плотноэластической консистенции, междолевая бороздка сглажена. Уровень PSA - 2.3 нг/мл
Диагноз?
- Методы уточнения диагноза ?

Ответ. 3)Аденома предстательной железы (ДГПЖ)  Диагн-ка: КАК,ОАМ, УЗИ предстат железы + биопсия. УЗИ мочевого пузыря, почек. Креатинин, мочевина, СКФ. Урофлоуметрия, ПСА общий и свободный

Билет №22
Задача №1
В хирургическое отделение в экстренном порядке доставлен больной 52 лет. 10 лет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита С. Неоднократно проходил лечение по поводу хронического гепатита с исходом в цирроз печени. Поводом для экстренной госпитализации послужила неоднократная обильная рвота неизмененной кровью, мелена. При осмотре: больной бледен, склеры желтушны, Ps= 130 уд. в 1 мин. АД= 90/60 мм.рт.ст. На передней брюшной стенке- «голова медузы», асцит, печень выступает на 8 см из-под края реберной дуги. При пальцевом исследовании прямой кишки- на перчатке дегтеобразный кал.
Ваш диагноз?
Каковы должны быть действия хирурга?
Ответ:
1) Кровотечение из расширенных вен пищевода. Х.вирусный гепатит в цирротической стадии. Портальная гипертензия  КАК, ОАМ, БХ, группа крови, резус, коагулограмма, ФГДС. Переливание Эр-массы, плазмы. Викасол, фибриноген, октреотид, коллоид и кристалл р-ры. При продолж кровотечение –зонд Блэкмора. Лигирование, склерозирование вен, гастротомия с прошиванием вен желудка и пищевода 

Задача №2
У больной, находящейся на лечении в хирургическом отделении по поводу абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата, несмотря на дренирование абсцесса, наблюдается ухудшение состояния: повышение температуры гектического характера до 40°С, с проливным потом и ознобом, наросла слабость. При осмотре состояние тяжелое, заторможена, язык суховат. Пульс - 120 уд. в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпация мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные Перистальтика вялая. В клиническом анализе крови - лейкоциты - 19.8x10(9)/л. резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопепения. анэозинофилия. Из крови высеян St. aureus.
Предполагаемый диагноз
План обследования
Тактика лечения
Ответ:
2) сепсис, абсцедирующий аппендик инфильтрат???  КАК, ОАМ, БХ, посев крови на флору и чувствит, посев гнойного отделяемого, поиск очагов отсевов-УЗИ, Рентген  Санация и дренирование брюшной полости. В/в а/б –цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны + нитрофураны, метронидазол. Дезинтоксик +диуретики. Введение плазмы, альбумина, эр масса при необх. Антистафилок гамма-глобулин. Контрикал, ГКС. 
Задача №3
Больной 69 лет, поступил в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, умеренную боль в промежности и крестце. Болен около 1 года.
При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа увеличенная, с нечетким контуром, с наличием участков каменистой плотности.
Предварительный диагноз?
Методы уточнения диагноза?
Ответ: 3)Рак предстательной железы  КАК, ОАМ, БХ. PSA общий и свободный. УЗИ предстат железы с биопсией. Поиск регионарных мтс. Поиск отдаленных мтс- УЗИ брюшной полости, мочевого пузыря и почек, рентгенограмма грудной клетки, сцинтиграфия костей, КТ, МРТ.

Билет №23
Задача №1
У больного Ж. 19 дет, неожиданно появились резкая слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Накануне впервые был дважды дегтеобразный кал. В течение 2-х лет отмечал ночные боли в эпигастрии и изжогу. За медицинской помощью не обращался. Объективно: бледен, Ps=l 10 уд.в мин, АД= 90/50 мм. рт. ст, Ht= 27. При ФГДС обнаружено: крови в желудке нет. На передней стенке луковицы 12 пк- хроническая язва 0.8x0,6 см. с тромбированным сосудом в центре. Подтекания крови нет.
Ваш диагноз?
Степень кровопотери по гемодинамическим данным?
Дать эндоскопическую характеристику интенсивности язвенного кровотечения по Forrest?
Как лечить больного?
Ответ.
1)Кровотечение из язвы 12 п.к. Степень кровопотери-тяжелая(3степень)-по гемодим. данным F II Атромбированные сосуды на дне язвы Гемостаз с помощью эндоскопа (профилактика рецидива кровотечения)введение этанола, эпинифрина и др. склерозантов, физ. методы остановки-коагуляция, клипирование Переливание эр-массы, плазмы, р-ры, омепрозол, фамотидин, а/б при Hl.pyl, диета. При неэффективности консерват терапии и рецидиве кровотечения – оперативное лечение (учитывая молодой возраст – ушивание язвы, антрумэктомия с ваготомией)

Задача №2
У пациента, 54лет. с группой крови A2B(IV) Rh(+) острая кровопотеря. гемоглобин 65г/л. Кровотечение остановлено
Ваша тактика в выборе трансфузионной терапии, компонента ими препарата крови? -
Возможно ли избежать гемотрансфузии?
Какие кровезаменители и в каких объемах вы будете использовать?
Ответ. переливание цельной крови,эритроцитов,плазмы,эритроконцентрата.эритроциты можно любые(А2В, В, 0-предпочтительнее).гемотрансфузию можно избежать,если нет циркуляторных нарушений.кровезаменители гемодинамич ряда(гелофузин,желатиноль), солевые растворы, можно перфторан и геленпол использовать. какой объем точно не знаю...думаю,что литра 3
Задача №3
Больной, защищаясь, получил удар тяжелым предметом в верхней трети правого предплечья При осмотре предплечье деформировано, укорочено, резко ограничено сгибание в локтевом суставе (до 90*). определяется болезненность при пальпации по ходу локтевой кости в верхней трети, пальпируются смещенные костные фрагменты. По передней поверхности локтевого сустава пальпируется выступающая головка лучевой кости, пальпация ее болезненна При рентгенографии предплечья с лучезапястным суставом выявлен перелом локтевой кости в верхней трети со смещением отломков.
Какое дообследование необходимо выполнить для выявления всех компонентов повреждения?
Сформулируйте полный диагноз
Обоснуйте лечебную тактику
Ответ. разгибательный перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. рг в 2х проекциях с захватом 2х суставов.невроолгическое обследование-для искл повреждения локтевого нерва под анестезийе вправление головки луч кости и перелома локтевой кости.гипсовая повязка от пястно-фаланговых сочленений дол верхней трети плеча с положении супиныции.со 2-3 дня активные движения пальцами.
Билет №24
Задача №1
Больной В. 43 года, за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Длительное время страдает анацидным гастритом. В день обращения к врачу стал отмечать головокружение и резкую слабость. Была однократная рвота цвета «кофейной гущи». Час назад был стул (дегтеобразный). Бледен. Ps= 104 уд. в мин, АД= 90/50 мм. рт. ст. На перчатке - кал черного цвета.
Ваш диагноз?
Как лечить больного?
Ответ. Рак желудка.
Осложнение. Желудочное кровотечение в результате разрыва кровеносного сосуда или распада опухоли. Лечение, выполнение эндоскопич.исследования. определение точной локализации опухоли. Поиск метастазов. Резекция 2\3 если оп.небольшая и нет метастазов. Субтотальная резекция (+лимфоузлы). Расширенная субтотальная резекция 4\5 удаляется вместе с большим и малым сальником, парапилор.паракард.лу, лу печен.-12п связки, лу под головкой поджел.жел. и чревного ствола. Проксимальная резекция если оп. В кардии. Тотальная гастрэктомия (если несколько оп). Комбинированная операция, если оп.распространилась на соседние органы.

Задача №2
У больного во время переливания свежезамороженной плазмы появились жалобы на зуд. При осмотре: состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Крапивница по телу. Сыпь в области верхней конечности (выше введения препарата).
Диагноз?
Патогенез осложнения?
Тактика врача, производящего трансфузию?
Ответ.
Непосредственные иммунные осложнения при переливании плазмы. Крапивница из –за появления АТ к белкам переливаемой плазмы. Лечение. Немедленное прекращение переливания плазмы.  Инфузионная терапия глюканат кальция в\в. Форсированный диурез. в\в 2мл 0,1 % тавегила, в\в переднизолон. 

Задача №3
Мальчик 5 месяцев переведен на 2-е сутки от начала заболевания из инфекционной больницы с жалобами на прогрессирующую вялость, рвоту, вздутие живота, жидкий стул с примесью крови. Заболевание началось с приступообразного беспокойства со светлыми промежутками между приступами Однократно была рвота съеденной нишей, жидкий стул. Температура 37.0 - 37.2. В динамике интенсивность болевых приступов уменьшилась, самочувствие мальчика ухудшилось, наросла вялость, появилась бледность кожных покровов. К началу вторых суток заболевания появилось вздутие живота, повторная рвота с примесью желчи. При поступлении состояние тяжелое. Мальчик вяло реагирует на осмотр. Кожные покровы бледные. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпация, контурируются расширенные петли кишечника. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном осмотре - слизь с примесью крови («малиновое желе»).
Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.
Определите необходимые методы дообследования
Выберите тактику лечения
Охарактеризуйте объем лечебных мероприятий

Ответ. Кишечная инвагинация.
При отсутствии симптомов кишечной непроходимости, перитонита показано консервативное лечение. Под наркозом проводится раздувание инвагината воздухом путем нагнетания его в толстую кишку с помощью аппарата Рива-Роччи под давлением не более 80-90 мм ртутного столба. Резкое падение давления в системе наряду с исчезновением в брюшной полости пальпировавшегося инвагината являются критериями эффективности дезинвагинации. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий является показанием к хирургическому лечению.

Билет №25
Задача №1
Больному Ю. 32 лет, 4 года назад по поводу язвы 12ПК, была произведена операция- резекция желудка. Через 2 года после операции появились боли в животе, напоминающие дооперационные. При очередном обострении заболевания у больного возникло кровотечение, проявившееся меленой. Доставлен в удовлетворительном состоянии в хирургический стационар.
Ваш предположительный диагноз?
Составьте план обследования больного
Ответ. Повторная язва культи желудка. Рак культи желудка???
Обследовани. Эндоскопическое исследование.

Задача №2
У больного во время переливания эритроцитарной массы появились жалобы на прилив крови к лицу, озноб, беспокойство, учащенное сердцебиение, головная боль. При осмотре: состояние средней тяжести. Тахикардия Тревожность. Крапивница в области верхней конечности (выше введения препарата).
Диагноз?
Патогенез осложнения ?
Тактика врача, производящего трансфузию?

Ответ. Острый гемолиз??
Переливание несовместимой крови.  Прекратить переливание. Инфузионная терапия кровезаменителями. в\в перднизолон 3-5 мг\кг, эуфиллин 2,4% 10 мл, форсир.диурез 4-6мг\кг фурасимид, экстренно плазмоферрез( 1,5 л) с целью удаления свободного гемоглобина и прод.распада фибриногена. Геперин по 1000 ед\час если сост.будет ухудшаться- диализ.

Задача №3
Больному с переломом лучевой кости в типичном месте врачом травмпункта произведена закрытая ручная репозиция и наложена циркулярная гипсовая повязка от копчиков пальцев до середины плеча. Стояние отломков на контрольной рентгенограмме удовлетворительное. Дома больной тщательно оберегая руку , ограничивая движения. Через 5 недель, после снятия повязки, была обнаружение выраженная деформация в области перелома, почти полная неподвижность в лучезапястном суставе и пальцах кисти.
Какие ошибки и когда допущены а процессе лечения?
Какие последствия обусловлены этими ошибками?
Какие диагностические мероприятия необходимо произвести а условиях травматологического пункта для уточнения состояния конечности?
Потребуется ли стационарное лечение?
Какие методы целесообразно выбрать в данном случае?
Ответ.
После репозиции отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку: тыльную лонгету от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава, а ладонную от дистальнои ладонной складки до локтевого сустава. Лонгеты фиксируют мягким бинтом. Двухлонгетная повязка сохраняет все положительные качества циркулярной и в то же время лишена ее отрицательных сторон: опасности нарушения крово- и лимфообращения в конечности, а по уменьшении реактивного отека опасности вторичного смещения отломков. Контрольный Rg на 8-11 день.
Показана консультация невролога, ЛФК, ФТЛ.

Билет №26
Задача. №1
Больной В., 57 лет, поступил в приемный покой хирургического отделения с жалобами на слабость, головокружение, рвоту типа «кофейной гущи», накануне был стул черного цвета. АД= 120/80 мм. рт.ст., Ps= 80 уд. в 1 мин. При срочной ФГДС выявлена хроническая язва в выходном отделе желудка по малой кривизне размерами 1,2 см. в диаметре с вкраплениями гематина на дне и подтеканием крови. Выполнен эндоскопический гемостаз. Больной госпитализирован в палату интенсивной терапии. Несмотря на проводимую консервативную терапию на следующее утро по зонду из желудка стала поступать кровь в небольшом количестве.
Какова классификация данного кровотечения по Forrest?
Какие методы эндоскопического гемостаза возможно применялись?
Ваша тактика в конкретном случае?

Ответ: по Форрест 1b тип(активное кровотечение потоком) эндоскопич гемостаз:воздействие термич факторами-ледяная вода,хлорэтил,диатермокоагуляция;введение в слизистую гемостатических препаратов-аминокапроновая,адреналин;нанесение на кровоточащую пов-ть гемостатических ср-в(лифузоль,медиц клей) тактика-экономная резекция 2/3 по бильрот.

Задача №2
В приемный покой доставлен больной с клиникой профузного желудочно- кишечного кровотечения. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные. АД - 80/60 мм рт.ст.. ЧСС - 115 уд./мин. В анализе крови эритроциты 2.3 x 10(12)/л. гематокрит - 26%.
Тактика врача приемного покоя, хирурга ?
Какие основные задачи трансфузионной терапии в данном случае, при острой кровопотере?
Что следует предпринимать при отказе больного от гемотрансфузии?
Ответ: по Форрест 1b тип(активное кровотечение потоком) эндоскопич гемостаз:воздействие термич факторами-ледяная вода,хлорэтил,диатермокоагуляция;введение в слизистую гемостатических препаратов-аминокапроновая,адреналин;нанесение на кровоточащую пов-ть гемостатических ср-в(лифузоль,медиц клей) тактика-экономная резекция 2/3 по бильрот

Задача №3
Участковый врач вызван на дом к больной 75 лет. За два дня до этого женщина упала дома на правый бок, самостоятельно передвигаться не могла, в положении лежа беспокоили боли в области правого коленного сустава Пре осмотре нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 3 см. весом конечности не владеет, но сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, при движении возникает боль а области правого тазобедренного сустава. При осмотре каких-либо изменений в этой области не выявлено. Из анамнеза известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью, ИБС, 5 лет назад перенесла острый инфаркт миокарда.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Как и где его необходимо подтвердить?
Перечислите лечебные мероприятия в приемном отделении стационара или на даму.
От чего будет зависеть выбор способа лечения?
Какой метод лечения целесообразно применить при удовлетворительном общем состоянии больной

Ответ. Закрытый перелом шейки правой бедренной кости.
транспортировка-на носилках или в шине Дитерихса.
вид лечения -эндопротезирование,или деротационный сапожок

Билет №27
Задача №1
Больная А., 31 года, 2 месяца назад обнаружила у себя узел в щитовидной железе, обратилась к онкологу. При осмотре: область щитовидной железы визуально не изменена, при пальпации в правой доле обнаруживается узловое образование округлой формы, эластической консистенции, подвижное, 2.5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены В пунктате - группы клеток фолликулярного эпителия.
Ваш диагноз?
Какие средства дополнительной диагностики следует применить в данном случае?
Тактика лечения больной
Ответ. Фолликулярная аденома/ фолликулярный рак? Радиоизотопный метод. При неопласт.образовании- холодный узел, при гиперпластическом- горячий. Кт. Гормонал иссл. Пункционная аспирационная биопсия. Лечение. Гемитериоидэктомия при солитарном узле. Субтотальная резекция при раке. Заместительная гормонотерапия.

Задача №2
У больной 68 лет через 3 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе. Язык сухой: живот вздут, пальпаторно определяется болезненность в эпигастрии, левом и правом подреберье: печень не увеличена, перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина - Блюмберга слабо положительный. Пульс 98 ударов в минуту; температура 37.2; в клиническом анализе крови лейкоциты 9x10(9)/л
Предположительный диагноз
Дифференциальная диагностика
Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза
Ответ. Желчная колика. Обтурация протока камнем. КАК, б\х (повыш.билирубин, ЩФ,5-нуклеотидаза,)рентген(малоинформативно),УЗИ, кт, мрт, ЭХПГ. Диф.диагноз. о.аппенд., о.панкр., перфорация язвы, ОКН, правостор.пиелонефрит, поч. Колика,правосторон.нижнедол.пневмония.
Задача №3
Больная 35 лет пострадала в дорожно-транспортном происшествии. Беспокоят боли в области левого бедра и левого коленного сустава конечность в положении незначительного сгибания в коленном и тазобедренном суставах, при попытке выпрямить ногу происходит усиление болей в нижней трети бедра. При объективном обследовании резкая болезненность при пальпации в нижней трети бедра там же патологическая подвижность, при попытке выпрямить ногу в коленном суставе нарастает деформация и происходит усиление болей. Выпота в коленном суставе не определяется, нервно- психических расстройств не отмечено.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какая последовательность действий врача скорой помощи?
Укажите выбор средств для транспортной иммобилизации и положение конечности
Какие возможны осложнения ?
Укажите место проведения спицы для осуществления скелетного вытяжения?
Какие еще возможны способы печения?

Ответ. Перелом ниж\3 бедра Тактика введение анальгетиков.иммобилизация и шинирование так как естьне разгибать ногу, не пытаться делать репозицию.. Иммобилизация-шина краммера Осл.- посттравм.остеоартраз, разгибательная контрактура, Травма фасций, сухожилий и мышц, обширные кровоизлияния, повреждение надкостницы и кости на фоне обездвиживания приводят к спаянию разных тканей между собой. Возникает мышечно-соединительнотканный конгломерат, нередко спаянный с костью (миофасциотенодез). скелетная тяга осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение проводят на шине Белера оп.-остеосинтез винтом или пластиной и винтом.

1)аденома щж.уровень Т3,Т4,ТТГ. сканирование с йод131.Узи ЩЖ.лечение-гемитиреоидэктомия,т.к. часто озлокачествляется. 2)холеопанкреатит.дифф дз язва жел или дпк. лечение консервативное-уже было 3)закрытый перелом левой бедренной кости в нижней трети. накладываем шину крамера,не разгибая.осл:шок,кровопотеря,жировая эмболия.Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра на шине беллера.остеосинтез

Билет №28
Задача №1
Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образованна в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес приступ острого панкреатита, лечился консервативно. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется безболезненная не смещаемая опухоль плотно - эластической консистенции, размерами 18х 15х 10 см. Симптомов раздражения брюшины нет. В клиническом анализе крови лейкоциты - 8,2х10(9)/л
Предположительный диагноз
Дифференциальная диагностика.
Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.
Ответ. Киста поджелудочной железы.
Дифф.ds- цистаденома, цистаденокарцинома, аневризма аорты, опухоли забрюшинных лу, опухоли/кисты печени, почек, гидронефроз. Ds- УЗИ, КТ, МРТ, прицельная пункция стенки кисты и морфол иссл., ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты.

Задача №2
В условиях поликлиники был оперировал 34 летний пациент по поводу подкожного панариция средней фаланги третьего пальца правой кисти. На 14 день после операции появились распирающие пульсирующие боли в третьем пальце правой кисти. Температура тела поднялась до 38°С. Средняя фаланга третьего пальца правой кисти булавовидно утолщена, резко болезненная при пальпации. На ладонно-боковой ее поверхности имеется линейная рана с избыточными грануляциями и скудным гнойным отделяемым
Ваш диагноз.
Какой дополнительное исследование следует выполнить с целью верификации диагноза.
Ваши дальнейшие действия
Какое лечение показано пациенту.
Ответ. Костный панариций, вторичный.
Rg. Операция- Разрез над воспалительным очагом через свищи или предшествовавшие операционные раны. Мягкие ткани рассекают послойно. Если обнаженная надкостница имеет нормальную окраску, не отслоена, ее не следует рассекать, скоблить. Трепанация кости производится в тех случаях, когда имеется экскориация кортикального слоя, свищ или рентгенологически установлен остеомиелит с секвестральной полостью. Тогда нужно вскрыть костномозговую полость ушным конусообразным или желобоватым долотом настолько, чтобы обеспечить осмотр и обработку очага. Затем острой ложкой удаляются грануляции, секвестры, рана промывается фурацилином, края костной раны тщательно выравниваются, сглаживаются, полость повторно промывается, высушивается. Костная рана покрывается надкостницей или апоневрозом, иногда укрепляемым одним-двумя швами, или закладывается гемостатическая губка. Кожа очищается от следов крови, дубится спиртом. Асептической повязкой сближаются края раны. Рука укладывается в заранее приготовленную гипсовую лонгету. А/б.

Задача №3
Больной при прыжке с высоты 2 м почувствовал резкую боль в колене, наступать на ногу стало невозможно. При осмотре коленный сустав увеличен в объеме, положительный симптом «баллотирования надколенника», поперечник голени на уровне мыщелков увеличен, резкая болезненность при пальпации на этом уровне, костная крепитация и патологическая подвижность. Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена, чувствительность не нарушена.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Перечислите действия врача скорой помощи.
Какие диагностические и лечебные мероприятия необходимо провести в приемном отделении стационара?
Какой вариант остеосинтеза может быть выбран?
Ответ. Внутрисуставной перелом коленного сустава. Гемартроз. Перелом мыщелков бб??? Тактика введение анальгетиков.иммобилизация и шинирование так как естьне разгибать ногу, не пытаться делать репозицию.. В приемнике. Рентген, кт, мрт, узи Артроскопия. открытая?? репозиция отломков. остеосинтез

Билет №29
Задача №1
Больной 15 лет жалуется на головные боли. При обследовании: пульсация бедренных артерий отсутствует. АД 170/100 мм рт. ст. Выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины и в межлопаточном пространстве. При ЭхоКГ в нисходящей части аорты в области перешейка определяется градиент систолического давления 80 мм рт. ст.
Ваш диагноз
Какие дополнительные исследования следует провести?
Возможные варианты хирургического лечения
Коарктация аорты.
ЭКГ. Rg грудной клетки. УЗДГ артерий нижних конечностей. Катетеризация сердца. Аортография. Лечение- операция протезирование сегмента аорты/обходное шунтирование/ эндоваскулярная баллонная ангиопластика.

Задаче №2
Больная К . 45 лет. поступила с жалобами на наличие опухоли на коже спины, возникшую на месте пигментного невуса посте травмы. 4 месяца назад образование стало бурно расти, кровоточить. При осмотре на коже спины, медиальнее левой лопатки имеется экзофитная опухоль синюшно - красного цвета с кровоточащим изъязвлением в центре, размеры 1.5 на 1.5 на 1,5 см Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш диагноз?
Какие методы уточняющей и инструментальной диагностики следует применять для подтверждения диагноза и уточнения распространенности процесса?
Тактика лечения больной?
Меланома, поверхностно-распространяющаяся форма. IIIстадия (T4aN0M0)? Дерматоскопия, радиоизотопное исследование (с мечен.фосфором). Термометрия. Мазки-отпечатки с изъязвленной поверхности. УЗИ опухоли, регионарных лу, брюшной полости. Rg гр. кл. Лечение –до операции-близкофокусная рентгенотерапия. Операция-широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, отступая от краев опухоли не менее 3см вместе с мыш.фасцией. Профилактич регионарная лимфаденэктомия

Задача №3
Горнолыжник при резком повороте упал, подвернув кнаружи правую голень, почувствовал боль в области правого коленного сустава, при попытке встать отметил нестабильность сустава, который за короткий промежуток времени значительно увеличился в объеме. При осмотре в стационаре отмечается положительный симптом "баллотирования надколенника", избыточное отклонение голени кнаружи на 30е, при этом возникает боль по внутренней поверхности коленного сустава.
С формулируйте предположительный диагноз повреждения на основании указанных признаков
Какие еще элементы коленного сустава могут быть повреждены при данном механизме травмы?
Перечислите диагностические и лечебные мероприятия, которые необходимо выполнить в приемном отделении стационара
Определите выбор консервативного или оперативного лечения
Травматический гемартроз правого коленного сустава??разрыв крестообразной связки??? Пункция сустава с эвакуацией жидкости, микроскопия. Промывание новокаином. Наложение давящей повязки. Иммобилизация в разогнутом положении задней шиной с осевой разгрузкой на 5-10 дн. С 4-7 дня УВЧ, электрофорез контрикала.

Билет №30
Задача №1
Больной, 36 дет. жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в левой половине мошонки, которое медленно появляется в вертикальном положении больного. Отмечает неудобство при ходьбе. При осмотре левая половина мошонки увеличена вдвое, но в горизонтальном положении постепенно уменьшается, а после ночного сна она принимает нормальные размеры. При перкуссии определяется тупость. Пальпация безболезненная. Консистенция тугоэластическая. Пропальпировать яичко в левой половине мошонки при вертикальном положении больного не удается. В положении лежа оно пальпируется обычной формы. Наружное отверстие пахового канала пропускает кончик пальца.
Ваш диагноз?
Особенность оперативного вмешательства в данном случае?
Ответ. Косая паховая грыжа .
необходимо укрепление задней стенки пахового канала. Способом по Бассини . отводим семенной канатик,сшиваем вн.косую и попер.мышцы, и попер.фасфию и подшиваем к пупарт.связке, прошиваем от кольца до кольца. Кладем сем.канатик. и закрываем дупликатурой апоневроза наруж.косой мышцы.
Задача №2
В приемный покой хирургического стационара поступила больная 61 года с жалобами на боль в левом подреберье, слабость, повышение температуры до 38.2С с лихорадкой гектического характера. Болеет в течение 2 недель. При осмотре: Кожные покровы желтушные, живот болезненный и напряженный в левом подреберье, симптомы раздражения брюшины отрицательные, селезенка перкуторно увеличена. АД - 115/75 мм рт. ст. Пульс - мерцательная аритмия с ЧСС 118 уд. в мин ЧДД - 22 в мин. Температура тела - 39.4* С. В развернутом анализе крова - лейкоциты - 26,8x10(9). палочкоядерные -12. сегментоядерные -81,
СОЭ - 56 мм/ч. По данным УЗИ брюшной полости селезенка 12x15 см, отмечается увеличение правой доли печени. В печени множественные очаговые образования размером от 1x1 до 3x3см с жидкостными включениями.
Предполагаемый диагноз
План обследования
Тактика лечения

Задача №3
На амбулаторном приеме больной 52 лег жалуется на боли в коленном суставе. В анамнезе травма 3 годичной давности: прыгнул с крыши 3м во время строительства своего дома. Лечился консервативно в травмпункте по месту жительства по поводу ушиба, гемартроза правого коленного сустава. Периодически отмечал боли в коленном суставе при спуске с лестницы. В последние 6 месяцев имели место блокады сустава, устраняемые самостоятельно. На рентгеновском снимке признаки деформирующего артроза II стадии
Ваш предварительный диагноз.
Какие типические симптомы необходимо проверить у данного больного?
Какие дополнительные диагностические исследование целесообразно провести для уточнение диагноза7
Укажите возможный выбор способа хирургического лечения
Ответ. Повреждение менисков коленного сустава.
При попадании оторванной части мениска между мыщелками бедро и голени происходит блокада сустава (внезапное ограничение движений, острая боль), травматический синовит. Блокады могут рецидивировать. Симптомы:1.боль в об.щели сустава.2.с.блокады(фиксированное сгибание под углом 130 гр.)3. Атрофия четырехглавой мышцы с. Чаклина (при подъеме ноги уплощение и напряжение портняжной мышцы)4. С. Байкова –с.разгибания (сдавить суст.щель 1 и 2 пашьцем при согнутой на 90гр. Голени, при разгобании-боль)5. С.щелчка Чаклина 6. Усиление болей при попытке сесть по турецки 7.с.Капоши-Перельмана усиление болей при имитации одевания колготок. 8.с. турнера- гиперэстезия или анестезия кожи по внут.поверхности колена.9. С.Штейна-Бухарда боль при ротации голени, согнутой на 90гр. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях для исключения костных повреждений.  УЗИ коленного сустава.  ЯМРТ.  Артроскопия.  Опер. менискэктомия.


Билет №31
Задача №1
Голкипер футбольной команды после столкновения с нападающим в экстренном порядке поступил в клинику. Жалобы на слабость, боли в левой половине груди. Общее состояние тяжелое. Бледность кожных покровов. Пульс 110 у д/мин. АД - 90/60 мм.рт.ст. ЧД - 26/мин. Слева - притупление перкуторного звука, дыхание резко ослаблено. На обзорной рентгенограмме - затенение до уровня середины левой лопатки.
Ваш диагноз согласно классификации П А Куприянова
Дальнейшие действия.
Какие объективные методы диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения Вы знаете ?
Показания к торакотомии
Средний гемоторакс
Классификация гемоторакса по П.А.Куприянову:
- малый - в пределах реберно-диафрагмального синуса;
- средний - до уровня IV ребра спереди (угол лопатки сзади)
- большой - до уровня II ребра спереди;
- тотальный.
С помощью плевральной пункции разрешается несколько диагностических предположений. В первую очередь выясняют, продолжается ли внутриплевральное кровотечения или оно остановилось. Этому помогает проба Рувилуа-Грегуара: полученную во время пункции кровь выливают в сухую пробирку. Быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Если кровь не свертывается - кровотечение в плевральной полости прекратилось.
показание для торакотомии-продолж.кровотечение

Задача №2
Больная М . 49 лет. поступила с жалобами на наличие образования на задней поверхности шеи. которое появилось около 4-х лет назад и постепенно увеличивалось в размерах. При осмотре, на задней поверхности шеи имеется образование (8.0 х 5,0 х 4,0 см) мягко-эластичной консистенции, подвижное, не спаянное с кожей, безболезненное при пальпации.
Ваш диагноз ?
Тактика лечения больной? Показания к хирургическому лечению.
Виды множественных липом (липоматоз)
Ответ: липома задней пов-ти шеи
Показания для проведения хирургического вмешательства:
липома имеет большие размеры;
липома быстро разрастается;
липома болезненна;
сдавление соседних тканей и органов;
косметический дефект.
Липоматоз: Синдром Деркума- характерно развитие липом, проявляющих спонтанную или компрессионную болезненность. Синдром Грама - характеризуется прогрессирующим ожирением с преимущественным отложением жира в области коленных суставов, деформирующим артрозом коленных суставов, кератодермией, чаще в области конечностей. Синдром Маделунга -жировые разрастания охватывают переднебоковые и задние поверхности шеи, далее распространяются на подбородок и грудную клетку. Множественный липоматоз Роша-Лери - липомы локализуются чаще в области верхних конечностей и ягодиц, реже – в других частях тела, в том числе в желудочно-кишечном тракте.

Задача №3
У беременной со сроком 29 недель появилась резкая боль в правой поясничной области, температура тела повысилась до 39,5*С. Ранее у нее был выявлен хронический пиелонефрит В анализе крови лейкоциты - 25,6* 10 /л. в общем анализе мочи - лейкоциты до 40 в поле зрения. При УЗИ - умеренное расширение полостной системы справа.
Предварительный диагноз?
Ответ: острый пиелонефрит беременных.
Лечение -ампициллин, амоксициллин/клавуланат, макролиды (эритромицин, азитромицин), цефалоспорины.
Билет №32
Задача №1
Мужчина 28 лет поступил с жалобами на слабость, в анамнезе ночные и голодные боли в течение 5 лет с сезонными обострениями. Ранее не обследовался и не лечился. Кожные покровы бледные, влажные. Тахикардия. АД 90/70 мм рт.ст., в клиническом анализе крови Ht 20%. Во время осмотра была рвота со сгустками крови. После проведения гемостатической и инфузионной терапии гемодинамика стабилизировалась, но через час отмечен повторный коллапс.
Предположительный диагноз
Дифференциальная диагностика
Дополнительные .методы обследования для уточнения диагноза
1)желудочно-кишечное кровотечение
Задача №2
На прием к хирургу пришла пациентка с жалобами на боли в левом локтевом суставе, которые появились 6 дней назад после ушиба. В последние два дня боли усилились, при осмотре в проекции локтевого отростка имеется ссадина под коркой, из под которой при надавливании выделяется гной. Здесь же определяется значительных размеров припухлость, гиперемия кожи, болезненность и флюктуация при пальпации. После пункции в месте флюктуации получен гной. На рентгенограмме костно-деструктивных изменений не обнаружено.
- Ваш диагноз и лечебная тактика
2)гнойный бурсит локтевого сустава.пункция-промывание аб или антисептиками
Задача №3
Больной жалуется на острые боля в промежности, отдающие в крестец и надлобковую область. Отмечает затруднение и болезненность при мочеиспускании. При пальцевом ректальном исследовании простата болезненна, напряжена, с участком флюктуации. Температура тела повышена до 39.5°С. В анализе крови - лейкоциты 20,110(9)/л.
-Предполагаемый диагноз?
-Методы обследования?
-Лечебная тактика?
3)абсцесс предстательной железы?вскрытие,промывание.аб шсд.

Билет №33
Задача №1
Во время операции под эндотрахеальным наркозом больному проводится гемотрансфузия, во время которой хирург отметил повышенную кровоточивость тканей, а анестезиолог отметил покраснение кожных покровов, снижение АД, появление тахикардии, гематурии.
Какое осложнение следует заподозрить?
-Возможные причины и профилактика его возникновения?
-Каковы интраоперационные лечебные мероприятия и лечение в раннем послеоперационном периоде ?
1)гемотрансфузионный шок
Задача №2
У больной 36 лет в анамнезе героиновая наркомания. Однако последние 8 лет наркотики не употребляет. Состояние тяжелое. Одышка в покое, цианоз лица, набухание и пульсация шейных вен. Печень увеличена на 12 см. Отеки нижних конечностей, асцит. Над мечевидным отростком и в 4 межреберье справа от грудины выслушивается систолический шум.
Предположительный диагноз
План обследования
Тактика лечения
2)неверифицированный вирусный гепатит. цирротич.стадия,декомпенсация.недостаточность трикусп клапана??

Задача №3
Мальчик 3 месяцев доставлен в приемный покой родителями с жалобами на отсутствие самостоятельного стула в течение 5 дней, рвоту с примесью желчи, вздутие живота. С рождения у ребенка отмечалось постоянное вздутие живота. В течение первого месяца жизни стул был частым, скудным, жидким, но отходил самостоятельно. В динамике он стал более густым, для опорожнения кишечника требовались постановка газоотводной трубки, а затем и клизм. При поступлении состояние мальчика средней тяжести. Кожные покровы бледные. Живот равномерно вздут, умеренно напряжен, контурируются петли кишечника, пальпируется расширенная толстая кишка, заполненная плотными каловыми массами. Ректальный осмотр - ампула прямой кишки пустая.
- Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз, обоснуйте его.
Определите необходимые методы дообследования.
Выберите тактику лечения, определите объем лечебных мероприятий.
3)болезнь гиршпрунга.
Для подтверждения диагноза необходимо выполнить ирригографию- наличие зоны сужения в дистальном отделе толстой кишки воронкообразно переходящей в резко расширенную вышерасположенную кишку. отсутствие нервных ганглиев в биоптатах толстой кишки, взятых в зоне сужения. Первично проводится консервативное лечение (сифонные клизмы), направленное на очищение толстой кишки и уменьшение ее размеров, ликвидацию симптомов кишечной непроходимости. В случае неэффективности консервативного лечения накладывается колостома. Радикальная операция (резекция аганглионарного отдела и низведение нормально сформированной кишки на промежность) проводится после стабилизации состояния ребенка и сокращения размеров толстой кишки либо первично, либо после наложения колостомы.

Билет №34
Задача №1
К вам на прием обратилась больная, 40 лет, которая жаловалась на наличие тупых тянущих болей в левой паховой области, особенно после длительной ходьбы и поднятия тяжестей. При осмотре в этой области определяется овоидной формы мягкоэластическое образование размером 5хб см, безболезненное, в горизонтальном положении уменьшающееся, но полностью не исчезающее. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная.
Ваш диагноз?
Какова тактика лечения?
Какой метод пластики пахового канала Вы изберете, чтобы избежать повторного рецидива?
Задача №2
Больной 60 лет длительное время страдает гипертонической болезнью с высокими цифрами АД. В последние годы появилась одышка в сжимающие боли за грудиной. При осмотре: пляска каротид. АД 170/40 мм рт ст. Над всем сердцем, максимально в точке Боткина, выслушивается диастолический шум. При ЭхоКГ восходящая аорта 6.5 см. Левый желудочек 8 см. Аортальная недостаточность 3 степени.
Сформулируйте диагноз
Какие возможны осложнения?
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
Виды оперативных вмешательств
Задача №3
Ребенок родился в срок с массой тела 3100. Состояние с рождения удовлетворительное. Находился на грудном вскармливания. На 5-е сутки жизни состояние ребенка резко ухудшилось, появились приступы периодического беспокойства, рвота с примесью желчи, а затем и «зелени» В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений до 145 в минуту. Живот не вздут, умеренно напряжен, болезненный при пальпации. По газоотводной трубке получена слизь с примесью крови.
- Ваш предварительный диагноз
- Составьте план обследования и лечения

Билет №35
Задача №1
В приемный покой доставлен больной, 50 лет. страдающий в течение 3 лет паховомошеночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной находился дома и пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшалось, и он решил обратиться в клинику. Во время подготовки больного в приемном покое к операции грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов он был доставлен вновь уже с явлениями перитонита.
В чем состоит ошибка врача ?
Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?
Какая должна быть соответственно тактика врача?
- Какой метод пластики пахового канала Вы изберете, чтобы избежать повторного рецидива?

Задача №2
Женщина. 33 лет. беременность 32 недели, поступила в приемное отделение с желудочным кровотечением. Гематокрит - 244, гемоглобин - 73 г\в Экстренно определена группа крови больной- 0(I). Rh (+).
Тактика ?
Какие показания к переливанию препаратов и компонентов крови?
Есть особенности у данной больной?
Какие осложнения возможны ?

Задаче №3
В приемный покой доставлен больной 18 лет с жалобами на резкую боль в левой половине мошонки. Боли наступили во время физического напряжения. Температура тела нормальная. При пальпации определяется болезненность по ходу семенного канатика, левое яичко плотное, болезненное В клиническом анализе крови: лейкоциты - 12.3109/л, общий анализ мочи нормальный.

Возможный диагноз и дифференциальный диагноз?
Лечебная тактика?

Билет №36
Задача №1
У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7 - е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы, гектические размахи температуры от 37,5 до 38.5. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, определяется болезненность в правом подреберье по ходу IX - Х межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. В клиническом анализе крови лейкоцитоз 18x10(9)/л
- Предположительный диагноз.
-Дифференциальная диагностика
-Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза
1.Поддиафрагмальный абсцесс, реактивный плеврит

Задача №2
Больной 19 лет, оперирован 6 дней назад по поводу деструктивного аппендицита с подпеченочным расположением червеобразного отростка. Жалуется на сухой кашель, боли в правом боку, затруднение дыхания, высокую температуру. Состояние больного тяжелое. Одышка в покое.
Печень выходит из-под реберной дуги на 2-3 см Резкая болезненность при надавливании на межреберья в нижних отделах груди справа. При рентгеноскопии высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы.
Предполагаемый диагноз
План обследования
Тактика лечения
Поддиафрагмал. абсцесс

Задача №3
Мальчик поступил в приемное отделение в возрасте 27 дней с жалобами на обильные рвоты створоженным молоком, потерю веса, редкие мочеиспускание. Ребенок родился в срок от первой, нормально протекавшей беременности. Роды физиологические. Масса тела при рождении 3200 г.. Находился по естественном вскармливании. С рождения отмечались необильные срыгивания сразу после кормления. Хорошо прибавлял в весе. С 21 дня жизни ребенок стал срыгивать створоженным молоком 2-3 раза в день, затем появились рвоты «фонтаном», в объеме, превышающим объем кормлении, без примеси желчи. Потеря массы тела за последнюю неделю жизни составила 400 граммов. Состояние при поступлении тяжелое. Ребенок вялый, тургор тканей снижен. Тоны сердца ясные, ритмичные Дыхание пуэрильное. Живот не вздут, мягкий, видна перистальтика желудка в виде «песочных часов»
- Сформулируйте клинический диагноз
Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
Врожденный пилоростеноз.
Узи брюшной полости, рентгеноскопия желудка с барием, фгдс. Лечение пилоротомия, состоящая из инцизии серозной оболочки и разволокнения тупым инструментом гипертрофированной мышечной оболочки (операция Фреде-Рамштедта).

Билет №37
Задана M1
Больная В., 38 лет поступила с жалобами на наличие образования в области промежности, которое появилось около 8 лет назад. За последний год увеличилось в размерах. При осмотре: в области промежности определяется образование (7,0 х 5,0 х 4,0 см); тестоватой консистенции, малоподвижное, покрытое неизменённой кожей.
Ваш диагноз?
Дополнительный вид обследования?
Тактика лечения больной ?
1. Атерома
Задача №2
Больной 74 лет поступил с жалобами на выпячивание в медиальных отделах над пупартовой связкой справа и слева. Настоящее заболевание началось около четырех лет назад, когда пациент заметил появление небольших выпячиваний указанной локализации. Со временем величина их постепенно увеличивалась
Выпячивания исчезают в горизонтальном положении, увеличивается при натуживании, но в мошонку не спускаются. Паховые кольца с обеих сторон пропускают 3 пальца. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового каната.
В течение 9 дет больной страдает затруднением мочеиспускания, что врачи объясняют увеличением предстательной железы.
- Каковы Ваш диагноз и тактика7
2.2сторонняя прямая паховая грыжа,
Задаче №3
Слесарю, при работе на абразивном станке, что-то попало в правый глаз. Очень беспокоит острая резь в глазу Слезотечение. Блефароспазм. При боковом освещении на роговице обнаружено инородное тело, слегка выстоящее над ее поверхностью, оно окружено тонким венчиком серовато-коричневотого цвета.
Ваш диагноз?
Что нужно сделать, чтобы удавишь инородное тело?
- Какие капли и мазь, необходимы для Ваших манипуляций?
3.проникающее ранение роговицы)

Билет №38
Задача №1
Больная 74 лет в юности перенесла ревматическую атаку. В настоящее время имеется выраженная одышка, цианоз губ и бледность носогубного треугольника. На верхушке сердца 1 тон усилен, пресистолический шум. При ЭхоКГ левое предсердие 6.2 см. Митральное отверстие 1 кв. см. Расчетное давление в легочной артерии 85 мм рт. ст.
-Диагноз
Показания и противопоказания к операции
Возможные варианты оперативного лечения
Митральный стеноз.
Показанием к хирургическому лечению служит уменьшение площади митрального отверстия меньше 1,21,0 см2, тяжелая легочная гипертензия даже при бессимптомном течении, а также наличие рецидивирующих тромбоэмболии.Противопоказаниями к оперативному лечению являются: 1) тяжелые дегенеративные изменения миокарда; 2) стойкие нарушения функции печени и почек;3) обострение ревматического процесса;4) септический эндокардит;5) тяжелые заболевания других органов;6) возраст старше 60 лет. Операции- открытая комиссуротомия, протезирование митрального клапана.

Задача №2
У больного, находящегося на лечении в отделении гнойной хирургии с острым гангренозным аппендицитом, местным фибринозным перитонитом через 6 дней после операции отмечено ухудшение состояния: появились боля в нижних отделах живота, тенезмы. дизурия .отмечается гектическая лихорадка с подъемами температуры до40еС.. АД- 115/80мм рт. ст.. пульс- 102 уд. в мни.. Пря пальпации живот болезненный и напряженный в нижних отделах, а нижних отделах определяется положительный снятом Щеткина-Блюмберга, перистальтика кишечника вялая. При ректальном пальцевом обследовании определяется резкая болезненность, нависание передней стенки прямой кишки. По дренажу из брюшной полости отделяемое серозное скудное.
Предполагаемый диагноз
План обследования
Тактика лечения
абсцесс Дугласова пространства.
Пункция ч/з прямую кишку. Лечение – трансректальное вскрытие и дренирование абсцесса.

Задача №3
Больной 35 лет жалуется на сильные головные боля, гнойные выделения из носа, нарушение общего состояния, озноб, повышение температуры тела до 40°С.Объективно: общее состояние средней тяжести. Колоше покровы влажные Пульс 120 ударов в минуту. Тоны сердца слегка приглушены При неврологическом обследовании определяется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Заключение окулиста: расширены вены глазного дна. В полости носа значительное количество гнойного отделяемого в среднем носовом ходе справа, болезненность при пальпации наружной стенки лобной и верхнечелюстной пазух. На рентгенограмме равномерное затенение лобной, верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта справа. При пункции правой верхнечелюстной пазуха получены зловонный гной и крошковатые холестеатомные массы.
Синусит (фронтит, гайморит). Холестеатома гайморовой пазухи справа. Менингит?? Гнойный тромбофлебит поперечного синуса??

Билет №39
Задача №1
Молодая женщина поступила в приемное отделение с желудочным кровотечением. Гематокрит - 25%. гемоглобин - 74 г\л. При ФГДС - крови в желудке нет, имеется небольшая язва луковицы 12-перстной кишки 0,6 см с гемосидерином. Экстренно определена группа крови больной- 0(1), Rh (+) - и выполнено переливание 250 мл эритроцитарной массы. В плановом порядке утром принесли ответ из гематологической лаборатории: у больной резус-отрицательная кровь.
Тактика?
-Какие осложнения возможны?
-Показания к переливанию крови?
Ответ
-гематокрит меньше 30 и уровень hb меньше 80 - отн показания к переливанию крови - порядок действий: 1.определить показания 2.собрать трансфузиологический анамнез 3.определить гр крови и резус 4. проверить гр донора 5 индивид проба на соместимость по ABO и резусу 6.биопроба ?гемотрансфузия 8. наблюдение - тактика  как, оам, контроль диуреза, гемодинамики, термометрия, коагулограмма. Если есть нарушения, то лечение опн, двс, сн и т.д
Задача №2
У незамужней женщины 32 лет периодически 3 годя назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3x2см. Узел плотноэластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптомы Кенига. Прибрама, Пратта отрицательные Регионарные лимфатические узлы не определяются.
-Какое заболевание у больной?
-Лечение?
Ответ: мастопатия?
необходимо наблюдение гинекологаэндокринолога, обследование в др фазу цикла. Контроль в динамике, узи, мамография, пункция. -лечение. консервативное - коррекция гормонального дисбаланса, антиэстрогены (тамоксифен), даназол ( подавляет продукцию гонадотропинов), гестагены,антипролактиновые ( бромокриптин), витамины, мастодинон. -секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием при узловой форме 

Задача №3
Больная жалуется на боль в области ушной раковины, ощущения жара, жжения, повышение температуры и общее недомогание. Неделю назад оцарапала кожу ушной раковины шпилькой, после чего несколько дней держалась боль в области царапины. Два дня назад боль усилилась и распространилась на всю ушную раковину, кожа ее стала пунцовой, ушная раковина увеличилась в размерах. Вчера повысилась температура, появилась головная боль. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 38,5°С. Отоскопически: резкая гиперемия, инфильтрация кожи ушной раковины, распространяющаяся на околоушную область. Гиперемированный участок окружен линией демаркации. Кожа наружных отделов слухового прохода также гиперемирована, несколько инфильтрирована, отделяемого нет. барабанная перепонка не изменена.
-Каков диагноз?
- Какое лечение необходимо назначить
Ответ. рожистое воспаление ушной раковины лечение сульфаниламиды, антибиотики, уфо

Билет №40
Задача №1
Во время операции по поводу опухоли желудка у больного возникло обильное кровотечение, потребовавшее экстренной гемотрансфузии. У больного группа крови В (III), Rh(+). Одногрупной крови в отделении переливания крови нет.
-Что следует предпринять?
Ответ.
В данном случае имеются абсолютные показания к переливанию крови. По правилу Оттенберга можно перелить до 500 мл универсальной донорской крови 0 (I) .Также можно использовать р-ры переносчики кислорда и антигипоксанты (рингер, реополиглюкин)
Задача №2
Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь.
-Какое заболевание у больной?
-Как уточнить диагноз?
-Лечение?
Задача №3
У больного 36 лет через день после того, как он выдавил гнойный стержень фурункула на крыле носа слева, ухудшилось общее состояние. Появились сильный озноб, обильное потоотделение, гектическая температура (с перепадами до 3°С в течение дня), сильная головная боль. Местно в окружности крыла носа, где находится фурункул, - отек и инфильтрация мягких тканей, распространившиеся на область щеки и губы слева.
Какое осложнение можно заподозрить?
Какой должна быть тактика врача?
Тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис. Вскрытия фурункла для обеспечения дренажа. Антибиотики, дезинтокс, регидротация, иммуномодуляторы, гемосорбция, антикоагулянты, уфо крови

Билет №41
Задача №1
Во время операции под эндотрахеальным наркозом больному проводится гемотрансфузия, при которой анестезиолог отмстил покраснение кожных покровов, снижение АД, появление тахикардии, гематурии.
Какое осложнение следует заподозрить?
Возможные причины и профилактика его возникновения?
Каковы интраоперационные лечебные мероприятия и лечение в раннем послеоперационном периоде?
-гемотрансфузионный шок -причины:несовместимость по аво, быстрое начало, падение ад, опн. -лечение:остановить переливание,начать восп-е оцк др р-рами, гкс, борьба с опн (эуфиллин, лазикс),лечение двс синдрома (гепарин,плазма),антигистаминные,обезболивающие, кардиотоники, гемодиализ.
Задаче №2
У женщины 20 лет обнаружено неподвижное образование каменистой плотности в верхне - наружном квадранте левой молочной железы диаметром 2см, спаянное с кожей. Регионарные лимфоузлы не пальпируются, отдаленных метастазов нет. При пункционной биопсии обнаружены атипичные клетки
-Предположительный диагноз?
План обследования?
-Тактика при лечении больной?
узловая форма рака мол железы t1n0m0 1 стадия -симптом кенига,как, б/х,гормоны (эстрогены, прогестерон,фсг, рецепторы),rg гр кл, узи бр полости.юсцинтиграфия костей, кт -удаление опухоли с отступлением до 2 см от пальпируемой опухоли, подмыш. л/у 1-3 уровней, лучевая терапия, химиотерапия


Задача №3
Девочка 13 лет концом бранши ножниц случайно повредила правый глаз. Появилась боль, резко снизилось зрение на правый глаз Доставлена в глазной травмпункт. При проверке остроты зрения отмечено ее снижение до ощущения света с неправильной проекцией. При осмотре с помощью бокового освещения обнаружена неправильной формы рана склеры, в ее просвет вставлены ткани сероватого и темного цвет. В передней камере элементы крови. Рефлекс с глазного дна ослаблен.
- Ваш диагноз, дальнейшая тактика

Билет №42
Задача №1
В приемный покой доставлен больной с клиникой профузного желудочно- кишечного кровотечения. Больной бледен, состояние тяжелое, АД - 80/60 мм рт.ст.. ЧСС
120 уд мин. В анализе крови - эритроциты 2,5 х 101 ’ л. гематокрит - 28%.
Основном задача трансфузионной терапии при острой кровопотере?
Когда следует начать гемотрансфузию?
В каких случаях оправдано переливание цельной крови?
Ответ.
-заместительная. гемодинамическая,иммунологическая. гемостатическая. стимулирующая. -виды цельной крови: 1.свежецитарная донорская кровь(переливают через1-2 часа после забора, для свертывающ системы крови) 2.консервированная донорская кровь(первые 2-3 сут -гемостатич св-ва, 5-7 -иммунные, кислородопереносимость- весь срок) 3. аутокровь (аутогемотрансфузия, реинфузия) Переливание цельной крови нередко может представлять определенную опасность, т.к. больной помимо необходимых ему компонентов крови, например эритроцитов, получает ненужные для его организма разрушенные лейкоциты и тромбоциты, белки, изоантитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Кроме того, к предельным срокам хранения консервированной крови в ней остаются жизнеспособными 7080% эритроцитов, а тромбоциты и лейкоциты теряют свои свойства в течение первого дня после заготовки крови. Поэтому переливание цельной крови при патологических состояниях, при которых имеется дефицит отдельных клеточных элементов или факторов свертывания крови, противопоказано. Так, при анемиях, вызванных острой или хронической кровопотерей, при депрессиях кроветворения эффективны трансфузии эритроцитной массы; при выраженных тромбоцитопениях, особенно осложненных геморрагиями, показаны трансфузии концентратов тромбоцитов; коагулологические нарушения, снижение объема циркулирующей плазмы успешно купируются переливаниями свежезамороженной плазмы.  Аутогемотрансфузия переливание больному собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до оперативного вмешательства.  Показаниями к аутогемотрансфузии являются наличие у больного редкой группы крови и невозможность подбора доноров, оперативные вмешательства у больных с нарушениями функций печени или почек. Противопоказаниями служат выраженные воспалительные процессы, сепсис, тяжелые поражения печени и почек, а также значительные цитопении. Разновидностью аутогемотрансфузии является реинфузия крови, которая заключается в переливании больному его крови, излившейся в операционную рану или серозную полость (брюшную, грудную) и находившейся в них не более 12 ч (при большем сроке возрастает риск инфицирования). Наиболее часто метод используется при внематочной беременности, разрыве селезенки, ранениях органов грудной клетки, травматичных операциях. В качестве стабилизатора крови применяют стандартные гемоконсерванты или гепарин. Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.

Задача №2
Кормящая мать в течение 3 недель страдает воспалением молочной железы. В пораженной железе отчетливо пальпируется плотное, резко болезненное образование 8x6x4см. однако размягчения или флюктуации нет. Кожа над ним синюшно-багровой окраски. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38*С, иногда бывают ознобы: больная отмечает слабость, потливость. Состояние ее не улучшается, несмотря на консервативное лечение.
- Какая форма мастита у больной?
Тактика, лечение?
Ответ.
-абсцедирующий гн мастит ( хр). Диф диагностика с маститоподобными раками -вскрытие абсцесса, удаление гноя, нежизнеспособных тканей,санация, дренирование.Антибиотики, дезинтокс терапия.

Задача №3
В ЛОР-стационар обратился больной 50 дет с жалобами на понижение слуха и гнойные выделения с неприятным запахом из правого уха, асимметрию лица, развившуюся в течение последних суток. В анамнезе периодическое гноетечение из правого уха на протяжении 20 лет Лечился нерегулярно. Объективно: правый паз не закрывается, сглажена носогубная складка справа, правый угол рта опущен; выявляется слабость мимической мускулатуры правой половины лица. Отоскопия: в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом, краевой дефект барабанной перепонки, в барабанной полости крошковидные массы белого цвета. Острота слуха: шепотная речь 0.25 м. разговорная речь 1.5 м
Поставьте диагноз, определите врачебную тактику ?
Объясните причины пареза
Ответ. Эпитимпанит????? Поражение лицевого нерва контактным путем. Затыкаем турундой с ксероформом. Ждем. Удуляем турунду. Потом все заживает. Лечение антромастоидотомия. Выбриваем волос. Часть головы. Оттягиваем ушную раковину. Лирообразный разрез. в границу треугольника Шипо ставим долто. 2 см в глубь и проваливаемся в антрум. Еще 1 см. заводим зонд в адитус адантрум. Выскребаем все костными ложками. Полость заполняем костной стружкой(откуда она берется понятия не имею лицевого нерва.

Билет №43
Задача №1
У 22-летнего мужчины с детства отмечен систолический шум на основании сердца. АД 150/100 мм рт.ст. На рентгенограмме грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5*7 ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на артериях нижних конечностей.
Ваш диагноз?
-План обследования больного?
-Тактика лечения?
Коарктация аорты  (сист шум, повышение ад на верхних конечностях, снижение пульсации нижн конечностей, узурация ребер в связи с коллатеральным кровотоком через расширен м/р артерии, гипертрофия левого желудочка)  Диагн: ЭКГ-гипертрофия лж, ЭХОКГ-визуализация места сужения, оценка градиента сист давления, катетеризация, аортография, УЗДГ нк.  Лечение: оперативное лечение (виды:резекция суженного участка с последующим наложением анастомоза конец в конец; резекция с последующим замещением дефекта аорты трансплантатом; прямая и непрямая истмопластика, шунтирование) . Операция выбора - резекция суженного участка с последующим наложением анастомоза конец в конец + антигипертензивная терапия в послеоперационном периоде .
Задача №2
Больной 52 лет доставлен в приемное отделение с диагнозом: «Желудочно- кишечное кровотечение». Из анамнеза: язвенная болезнь желудка в течение 12 лет, обострения сезонные, дважды осложнявшиеся кровотечением. Последнее обострение началось 8 дней назад, сопровождалось болями в эпигастральной области; к врачам не обратился, самостоятельно принимал омепразол без видимого эффекта. Сегодня отметил ухудшение самочувствия, появилась слабость, головокружение, тошнота, однократно была рвота неизмененной кровью. На момент осмотра состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледные. ЧСС 130 ударов в мни . АД 90/50 мм рт.ст.; при ректальном осмотре на перчатке кал черного цвета. При ФГДС: в желудке небольшое количество измененной крови, в средней трети тела желудка по малой кривизне обнаружена язва диаметром 1,5см с фиксированным сгустком в дне. продолжающегося кровотечения нет.
- Сформулируйте диагноз с использованием классификации язвенных кровотечений по Forrest
-Определите лечебную тактику
Кровотечение из язвы желудка, F-II-B( сгусток крови, закрывающий язву) по Forrest, низкая угроза рецидива  КАК, группа, резус – переливание по необх. Эндоскопич гемостаз для предотвращения рецидива. Подготовка к плановой операции ( пациент с длит анамнезом язвенной болезни, частыми обострениями, неэффектив консервативной терап ). Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, по Бильрот I, Бильрот II, клиновидная резекция язвы, прошивание язвы 

Задача №3
Больной К., получил травму левого глаза, наткнувшись в лесу на ветку дерева, в связи с чем, обратился в ближайший травмпункт. При осмотре: сквозная рана верхнего века протяженностью 12мм, с повреждением свободного края. Глазное яблоко не изменено. Острота зрения не снижена.
Ваш диагноз?
Перечень необходимых мероприятий?
Как изменилась бы Ваша тактика, если бы при осмотре было выявлено повреждение фиброзной капсулы глазного яблока?
Непроникающие ранение глаза.  Обработка р-ми антисептиков, обезболивание 5% новокаин, ушивание дефекта века, испол антибакт мазей. Наличие повреждения фиброзной капсулы является признаком проникающего ранения: простые(повреждение только фиброзной оболочки), сложные(с поврежд внутренних структур).необходимо выполнить проверку остроты зрения, полей зрения, внутриглазного давления, камеры глаза, оценить состояние внутрен структур глаза, Rg глазницы, офтальмоскопия. при наличии инородного тела опред его локализацию. Выполняют оперцию с исп микрохир техники. Профилактика гнойных осложнений.

Билет №44
Задача №1
18-летний больной направлен для обследования военкоматом. Развивался нормально. Занимался спортом (футбол). Аускультативно над сердцем выслушивается грубый систолический шум с эпицентром в 3-4 мсжреберье слева от грудины. При ЭхоКГ выявлен ДМЖП в мембранозной части межжелудочковой перегородки, размерами 5x4мм. Доплер КГ расчетное давление в легочной артерии - 32мм рт.ст.
-Какова дальнейшая тактика обследовании и лечения больного?
Ответ.
У больного малый дефект (до 5-6 мм),давление в оегочной ратерии немного больше нормы,имеется перегруз правых отделов. Необходимо: рентген гр кл, ангиография, динамическое наблюдение.При появлениигемодинамических сдвигов, увеличении давления в легочной артерии - ушивание или пластика дефекта.

Задача №2
В хирургическое отделение в экстренном порядке доставлен больной 56 лет с жалобами на неоднократную обильную рвоту неизмененной кровью, черный, жидкий стул. 10 зет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита Пре осмотре бледен, склеры умеренно желтушны Пульс 130 уд/мял. АД - 90/50 мм рт.ст. На передней брюшной стенке - «Голова Медузы». Перкуторно - асцит, при пальпации печень плотная, с заостренными краями, выступающая на 8см из-под края провой реберной дуги. При ректальном обследовании – мелена.
-Ваш диагноз?
-Каковы должны быть действия хирурга?
-Дополнительные методы обследование и план лечения?
Ответ
-кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода. Цирроз печени, синдром портальной гипертензии. -как, бх,гр крови. коагулограмма, фгдс. -остановка кровотечения (эндоскопическое клипирование вен или зонд Блэкмора), переливание крови по показаниям, ифузионная терапия,альбумины?. диуретики -доп:узи, рентген гр кл, лапароцентез при напряженном асците
Задача №З
Больной сбит автомашиной. Жалуется на боль в области провой голени, онемение по наружной поверхности стопы, невозможность наступить на ногу. При осмотре деформация голени, кровоподтек, патологическая подвижность на уровне нижней трети. Активные движения невозможны из-за сильной боли, пассивные болезненны.
Сформулируйте предварительный диагноз
Перечислите действия врача скорой помощи
Какие диагностические и лечебные мероприятия необходимо провести в стационаре в экстренном порядке?
Выберете метод лечения
Ответ.
-закрытый перелом костей правой голени -временная иммобилизация, обезболивание, доставка в стационар -рентген, открытая? репозиция отломков, наложение металлоконструкции, гипс, rg контроль, антибиотики, обезболивание, фтл.

Билет №45
Задача №1
Больной 56 лет страдает желчнокаменной болезнью в течение 8 лет. Неоднократно приступы печеночной колики, от предложенного планового оперативного лечения воздерживался. Госпитализирован в клинику через 12 часов от начала заболевания с типичной картиной острого холецистита и с признаками механической желтухи.
-Каковы варианты лечебной тактики?
- План обследования и лечения?
Холецистэктомия.
Холедохостомия, при восстановлении оттока желчи стому убирают. Холедохотомия ( показания:мех желтуха, холангит) с последующим дренированием желчных протоков. обследование: как, б/х, оам, фгдс, узи. лечение хирургическое, антибиотики, дезинтокс.

Задача №2
У больной 53 лет при эзофагоскопии выявлен рак средней трети пищевода, взята биопсия. На следующий день у больной появилась эмфизема обоих подключичных пространств, боли при глотании за грудиной, цианоз, лихорадка до 39°С. Положение больной в постели - полусидящее. При пальпация грудины боли усиливаются. Лабораторно - высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. На рентгенограмме - расширение тени средостения
-Ваш диагноз?
-Какова методика лечения7
Ответ.
травматическое повреждение пищевода. Медиастинит? Ушивание дефекта в течение суток 2 рядами швов в продольном направлении. Дренирование средостения? антибиотики.

Задача №3
В приемное отделение поступил ребенок в возрасте 1 месяца. Жадобы на беспокойство при пеленании, повышение температуры тела до 38 градусов. Мама отметила, что накануне у мальчика левая ножка стала мене активной. Состояние ребенка тяжелое, вялый Кожные покровы бледные Левая ножка подтянута к передней брюшной стейке, стопа висят. Активные движения в левой ножке отсутствуют. Разведение в тазобедренных суставах слева болезненное. При осмотре отмечается отечность в области левого тазобедренного сустава, расширение венозной сети. В анализе крови повышение количества лейкоцитов до 15000.
Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его
Какие дополнительные исследования следует выполнить я целях дифференциальной диагностики?
Тактика лечения
Ответ.
О. эпифизарный остеомиелит бедренной кости. Проявляется у детей раннего возраста клиникой артрита.  Рентген тазобедренных суставов (расширение суставной щели).Пункция сустава.Посев. Лечение:а/б,инфузионная терапия,фтл. Rg контроль через 10 дней















АлКо




15

Приложенные файлы

  • doc 18734380
    Размер файла: 563 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий