возврат_(перечисление)_денежных_средств (1)


В АО НКО «МОСКЛИРИНГЦЕНТР»



ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ (ПЕРЕЧИСЛЕНИИ) ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Я, __________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения: «______» _______________ _______г.

Паспорт: серия _____________________________ номер ___________________________________________

Кем выдан ___________________________________________________________________________________

Дата выдачи ______________________________ Код подразделения________________________________

Адрес места жительства (регистрации):____________________________________________________________




Пополнил(а)

Выберите нужное поле

13 EMBED PBrush 1415







№ договора, счёта, карты и т.д. ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

КОМПАНИИ (БАНКА) «__________________________________________________________»


Дата оплаты ______________________
В сумме ________________________________руб. ________ коп. (в т.ч. комиссионные)


Причина возврата (перечисления) ___________________________________________________________
Прошу перечислить сумму платежа за вычетом комиссии и затрат АО НКО «МОСКЛИРИНГЦЕНТР» на перевод денежных средств на:

Выберите нужное поле

13 EMBED PBrush 1415







Счёт №_______________________________ договор № _________________________________

КОМПАНИИ (БАНКА) «___________________________________________________________»

Оформленный на ____________________________________________________________

· (ФИО)



В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие АО НКО «МОСКЛИРИНГЦЕНТР» на обработку моих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, а также на передачу такой информации третьим лицам в целях выполнения договорных отношений, включая выполнение действия по сбору, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе передаче) и уничтожению моих персональных данных. Я утверждаю, что ознакомлен с моими правами и обязанностями в этой области. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.Прилагаются: 1. Копия 2-3 страниц паспорта и адрес места жительства (регистрации)
(обязательно) 2. Извещение об оплате (оригинал, дубликат)
Подпись: ________________________________ Контактный телефон: __________________________________
Дата: ________________________________Адрес электронной почты: __________________________________


Отметка сотрудника АО НКО “МОСКЛИРИНГЦЕНТР”, принявшего заявление клиента:


ФИО: ____________________________________________________________________________

Дата:_____________________________ Подпись:_______________________________________














Root Entry

Приложенные файлы

  • doc 21853668
    Размер файла: 339 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий