Lektsia-17-52 KhPN

17 (52) Преподаватель терапии Прилуцкая С.К.

Хроническая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) отражает перманентную утрату функции почек, что проявляется уремией. В отличие от ОПН, часто завершающейся выздоровлением, ХПН необратимый процесс, который может вести к формированию порочного круга с прогрессирующей потерей оставшихся нефронов.
Хроническая почечная недостаточность - сложный симптомокомплекс, характеризующий "самоотравление" организма многочисленными продуктами обмена, которые в норме почки должны выводить. В конечном итоге вследствие гибели почечных структур все заболевания почек могут приводить к хронической почечной недостаточности. Кроме них причинами развития почечной недостаточности могут быть гипертоническая болезнь, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани и сосудов.
В начальных стадиях она проявляется общей слабостью, недомоганием, тошнотой, переходящей в рвоту, головными болями, нарушением сна. Позже к ним могут присоединяться постоянные боли в сердце, заторможенность, кожный зуд, кровоточивость слизистых оболочек и другие расстройства.
Биохимическое исследование крови устанавливает повышение концентрации продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана и др.), нарушение кислотно-основного обмена с задержкой кислых валентностей (метаболический ацидоз) и водно-электролитного баланса, что приводит вначале к потере основных электролитов с мочой, а затем, при уменьшении мочевыделения, к их задержке.

Этиология.
Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз, злокачественная почечная гипертензия, амилоидоз почек, мочекаменная болезнь, диабетический гломерулосклероз, аденома и рак предстательной железы.Специфические причины уремического синдрома не известны. В дополнение к недостаточной экскреции почками растворенных веществ и продуктов метаболизма ХПН вызывает потерю метаболической и эндокринной функций, присущих здоровой почке. Вероятно, токсины, вызывающие этот синдром, возникают при распаде белков и аминокислот. Избыток мочевины в крови приводит, в частности, к недомоганию, анорексии и рвоте. Другие азотсодержащие компоненты и гуанидинянтар-ная кислота определяют дисфункцию тромбоцитов. Более крупные компоненты («средние молекулы») вызывают уремическую нефропатию. Ряд полипептидных гормонов, включая паратиреоидный гормон (ПТГ), циркулируют в высокой концентрации в крови при ХПН и обусловливают уремический синдром.
Клиника.
Клиника при ХПН развертывается постепенно, часто оценивается ретроспективно. Со стороны нервной системы: слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему, потеря памяти, днем сонливость, вечером бессонница, рвота, боли, кожный зуд. Со стороны сердечно-сосудистой системы - гипертония.
Кожные покровы бледные, желтоватый цвет кожи, одутловатость лица, расчесы вследствие кожного зуда. Гипертония, напряженный пульс, глухой I тон, акцент II на аорте, усиленный верхушечный толчок, сосудистые шумы. Кашель, приступы удушья вплоть до сердечной астмы, отека легких (уремический отек легких). Обложенный язык, анорексия, похудание, поносы, образование язв. Нарастающая апатия, головные боли, подергивание отдельных групп мышц. Эклампсия.

Последствия.
Последствия ХПН и уремия неблагоприятно влияют на клеточные функции и метаболизм, а также на объем и состав жидкостей организма. Нарушения мембранного транспорта могут нарушить функцию эритроцитов и скелетной мускулатуры. Нарушение белкового питания, неадекватное поступление пищи и гипертриглице-ридемия типичны для больных ХПН, хотя содержание холестерина в крови остается нормальным. С прогрессирующей гибелью нефронов концентрационная способность больной почки ухудшается, что ведет к изостенурии, а также полиурии и никтурии. Таким образом, ограничение жидкости опасно, так как внепочечная потеря жидкости может вызвать истощение внеклеточного объема.
В ранней стадии ХПН баланс Na+ поддерживается повышением фракционной экскреции Na+, обусловленной поражением перитубулярных факторов и осмотического диуреза, вызванного сохранением растворенных веществ. В поздней стадии л1Щ оставшиеся нефроны не могут обеспечить выведение нормальных количеств Na+, поэтому Na+ пищи задерживается, что ведет к АГ, гиперволемии с ЗСН и отекам. Гипонатриемия может быть вызвана чрезмерным потреблением воды, нарушением способности почек к разведению или ограничением потребления Na+. В крови нет изменений в уровнях рН, НСОЗ~ или Рсо (или эти изменения невелики) до тех пор, пока степень клубочковой фильтрации не уменьшится на 50 % от нормы. В результате развивается метаболический ацидоз, в частности, вызванный снижением экскреции кислых продуктов обмена белков. Однако положительный баланс Н* ведет только к легкому непрогрессирующему метаболическому ацидозу. При умеренной почечной недостаточности задержка хлоридов ведет к гиперхлоремическому ацидозу (ацидоз с нормальным анионным промежутком). Задержка сульфата, фосфата и других не измеряемых анионов при тяжелой ХПН приводит к этому виду ацидоза.
С прогрессированием поражения почек баланс фосфатов достигается снижением фракционной реабсорбции фосфатов, вызываемой повышенной секрецией пара-тиреоидного гормона (паратгормона); это обусловлено снижением Са2+ в сыворотке крови, в сочетании с задержкой фосфата по мере снижения СКФ. Повышенная концентрация паратгормона определяет изменения в костях, почечную остеодист-рофию. Другие нарушения вызывают костные изменения, включая скелетную рези-стентность к паратгормону и уменьшение гщркулирующих l,25(OH)2D.
Электролитные нарушения включают гиперкалиемию в результате избыточного приема К+, антикалийуретических препаратов, развития ацидоза или олигурии. Ги-пермагниемия является фактором риска у больных, получающих магнийсодержа-щие авггациды или слабительные.
В дополнение к ЗСН, отек легких может быть обусловлен повышением капиллярной проницаемости в отсутствие перегрузки объемом. Обе формы реагируют на диализ. Перикардит может быть обусловлен самой уремией или другими системными заболеваниями. У больных, получающих диализ, ускоряется атеросклероз. Нормохромная нормоцитарная анемия результат уменьшения эритропоэза, укорочения жизни эритроцитов и, в некоторых случаях, кровопотери. Удлинение времени кровотечения, низкая активность Ш тромбоцитарного фактора, легкая тром-боцитопения и нарушения функции тромбоцитов могут вызывать геморрагические осложнения; самое типичное из
5
них кровотечение из ЖКТ. Дефекты гемостаза реагируют на эффективный диализ. Может быть полезен криопреципитат. Нарушены различные функции лейкоцитов.
Характерны энцефалопатия и периферическая нефропатия, они уменьшаются после диализа. Желудочно-кишечные симптомы включают анорексию, тошноту и рвоту, особенно по утрам. Мелкие язвы слизистой оболочки, пептические язвы и дивертикулит могут служить причиной кровотечения из ЖКТ. Толерантность к глюкозе снижается, благодаря резистентности к инсулину. Встречаются аменорея, нарушение функции яичек и импотенция.
Кожными проявлениями ХПН служат: уремический прурит, экхимоз, желтая гиперпигментация вследствие задержки урохромов, а также изменение цвета кожи, вызванное гемохроматозом.
Обследования.
Уменьшение почечной фильтрации, мочевой осадок скудный, немного эритроцитов в поле зрения, гипоизостенурия, полиурия, в терминальной стадии - олигурия. Клиренс креатинина может быть до 5 млн/мин. Повышается остаточный азот мочевины. Увеличение мочевой кислоты.
Рентгенологически определяется остеопороз, остеомаляция.
Анемия, иногда очень тяжелая.
Классификация.
По уровню креатинина.
степень: 0,19-0,44 ммоль/л.
степень: 0,45-0,88 ммоль/л.
степень: 0,89-1,33 ммоль/л.
степень: больше 1,33 ммоль/л. Клиническая классификация.

степень - доазотемическая, нет клинических проявлений. А - нет нарушений фильтрации и реабсорбции, Б - латентная - есть нарушения фильтрации и реабсорбции.
степень - азотемическая. А - латентная, клиники нет, но есть азотемия. Б -начальные клинические проявления.
степень - уремическая. А - умеренных клинических проявлений. Б- выраженных клинических проявлений. Уремия, фильтрация меньше 55 от нормы, креатинин больше 1,25 ммоль/л.
Хроническая почечная недостаточность сопровождается нарушениями во всех жизненно важных органах, поэтому клинические проявления ее многообразны, а лечение представляет серьезную проблему, требующую определенного опыта, знаний и терпения.

Лечение.Уход.
Лечение больных с хронической почечной недостаточностью делится на два основных этапа: первый - консервативная (лекарственная, диетическая) терапия, проводимая на ранних стадиях болезни; второй - заместительная терапия с помощью "искусственной почки" при наступлении терминальной (конечной) стадии. Часть больных последней группы готовят к хирургическому лечению, заключающемуся в трансплантации почки, успешное приживление которой ведет к полной ликвидации признаков интоксикации и даже восстановлению трудовой активности. Однако хирургическое лечение, являясь серьезной нагрузкой для организма, требует сохранения нормальной функции других органов и систем, поэтому основная масса больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности поддерживает жизнь сеансами гемодиализа (то есть очищения крови с помощью "искусственной почки"), которые проводятся 2-3 раза в неделю по 4-6 ч каждый.
Лечение больных в ранней стадии включает в себя следующие задачи: организацию правильного общего режима, коррекцию нарушенного водного баланса и минерального обмена, выравнивание кислотно-основного равновесия, контроль и регулирование артериального давления, предотвращение накопления и удаление из организма токсических продуктов с помощью диеты и лекарственных средств.
Режим больных с хронической почечной недостаточностью - щадящий. Им следует избегать нервного и физического переутомления, переохлаждения, недосыпания, В холодную и сырую погоду необходимо носить шерстяные носки или чулки, теплое нижнее белье. Обувь должна быть теплой и водонепроницаемой. Занятия спортом исключаются. Допустимы лишь легкие варианты утренней гимнастики, преимущественно дыхательного типа.
При появлении симптомов и лабораторных признаков почечной недостаточности, независимо от заболевания почек, больные нуждаются в переводе на работу, не связанную с физическими нагрузками. Им противопоказана работа в ночную смену, на открытом воздухе, особенно в холодное время года, а также в горячих цехах, в душных, плохо проветриваемых помещениях.
Если перевод на щадящий труд невозможен, больных необходимо пеоеводить на инвалидность. При стойкой азотемии (мочевина - выше 15 ммоль/л, креатинин - выше 0,5 ммоль/л) предписывается вторая группа, а при терминальной стадии после начала гемодиализа - первая.
После успешной трансплантации почки больному разрешается выполнять легкую работу, но не ранее чем через год после операции и при условии стабильной функции трансплантата.

Лечение ХПН патогенетическое, но не этиологическое.
Коррекция ацидоза - натрия бикарбонат.
При алкалозе - хлористый натрий.
ВитаминД 3, глюконат кальция, алмагель для нормализации фосфорно-
кальциевого обмена.
При анемии - препараты железа, ретаболил, витамины, переливание крови.
Диуретики: лазикс, фуросемид.
При гипертонии - препараты раувольфия.
При сердечной недостаточности - дигоксин в небольших дозах.
Регулярное очищение кишечника.
Для удаления шлаков через кожу - горячие ванны.
Средства, усиливающие выделительную функцию почек - фларонин.
В з-ей стадии - программный диализ, решение вопроса о пересадке почки.
Курортотерапия в сухом и жарком климате.
Прогноз всегда неблагоприятный. Смерть может наступить внезапно.
При 1-ой степени ХПН трудоспособность сохранена.

Профилактика.
В целях профилактики хронической почечной недостаточности все больные с хроническими заболеваниями почек должны находиться на диспансерном учете, цель которого - выявить обострение болезней почек и сопутствующих им заболеваний, обеспечить систематическое комплексное обследование больных для определения стадии хронической почечной недостаточности и назначения соответствующего режима, диеты, медикаментозного лечения, выбора срока направления на гемодиализ и пересадку почки. Больные с компенсированной стадией хронической почечной недостаточности должны проходить обследование один раз в три месяца и прежде всего сами должны обращать внимание на ранние симптомы хронической почечной недостаточности - утомляемость, слабость, снижение работоспособности. По направлению лечащего врача они должны проводить биохимическое исследование крови для определения в ней электролитов, белка, мочевины, креатинина и других компонентов.
В случае наступления интермиттирующей стадии заболевания обследование должно проводиться раз в месяц, при этом больные нуждаются в периодическом стационарном лечении, проводимом при каждом обострении.Больные в терминальной стадии хронической почечной недостаточности должны постоянно лечиться в стационаре до начала сеансов гемодиализа, а после адаптации к "искусственной почке" их переводят на амбулаторный режим с посещением отделения гемодиализа 2-3 паза в неделю.
Содержание.
1. Определение
2. Этиология
З. Клиника
4. Последствия
5. Обследования
6. Лечение. Уход
7. Профилактика ..
13PAGE 15


13PAGE 14115




Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 18813853
    Размер файла: 56 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий