Studmed.ru lekciya-reanimatologiya-ponyatie-o-t..

Реаниматология. Понятие о терминальных состояниях.
Сердечно-легочная реанимация.

МГМК
Кривеня МС

План лекции:
историческая справка
терминальные состояния
диагностика клинической смерти
виды остановки сердца
стадии сердечно-легочной реанимации
оценка эффективности реанимации
пути введения лекарственных препаратов
дефибрилляция
постреанимационная болезнь
работа в ОИТАР
СЛР у детей

Еще в древности человек пытался уменьшить боль, вернуть к жизни близкого человека, умершего внезапно, облегчить страдания. Было замечено, что некоторые вещества, полученные из растений снимают боль, улучшают общее самочувствие. Еще в далекой древности известно применение искусственного дыхания, наложения трахеостомы, изготовление искусственных мехов для вдувания воздуха, попытки переливания крови.
Наибольшее развитие медицинской науки, в том числе и реаниматологии, произошло в 19-20 веках: открыты наркоз, местное обезболивание, группы крови, аппараты искусственного дыхания и кровообращения, гипотермия, дефибрилляторы, кардиографы, кардиостимуляторы. Клод Бернар сформулировал важнейший принцип защиты организма от последствий воздействия травмирующих факторов: « постоянство внутренней среды..»
Реаниматология – наука, изучающая патологические процессы, возникающие в организме в пограничных со смертью состояниях и способы их коррекции.
Термин реанимация произошел от латинского – повторное оживление, те комплекс мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных жизненно важных функций организма. Известно, что чем более внезапно произошла смерть, тем больше шансов на оживление (смерть от кровопотери, отравления ядами, ИМ и др). Именно в этот период необходимо восстановить и поддержать функцию жизнен о важных органов и сохранить постоянство сред организма.
Критический уровень расстройства жизнедеятельности с резким падением АД, нарушением газообмена и метаболизма называется терминальным состоянием. Иначе терминальное состояние можно охарактеризовать как период жизни человека, граничащий со смертью. Оно состоит из:
Предагонального (состояния) – прогрессирующее падение функции жизненно важных органов до уровня критических расстройств, сопровождающееся угнетением сознания и электрической активности мозга, нарушением сердечной и дыхательной деятельности.
Агонии – последние всплески жизни: АД нет, может определяться слабый пульс на магистральных артериях, единичные судорожные вдохи, нет сознания и глазных рефлексов.
Клинической смерти – переходное состояние между жизнью и биологической смертью, т е между полной остановкой сердца и дыхания до необратимых изменений в тканях жизненно важных органов. Клиническая смерть обратимый процесс, состояние, которое уже нельзя назвать жизнью, но еще не является смертью.
Главное отличие клинической смерти от агонии – это полное отсутствие дыхания и кровообращения, выключение функции мозга.
Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности.
Апноэ – остановка дыхания
Внезапная смерть – смерть в результате несчастного случая (утопление, электротравма)
Мозговая смерть – необратимые изменения в коре головного мозга (декортикация), наступившая после длительной (более 5-7 минут) остановки сердца и дыхания, несмотря на восстановление их функции дальнейшем.

Диагностика клинической смерти:
Потеря сознания. Наступает через 15 секунд после остановки кровообращения. Наличие сознания исключает остановку кровообращения!
Отсутствие пульса на сонных артериях. Определяется смещением пальцев со щитовидного хряща в бороздку между трахеей и кивательной мышцей.
Отсутствие самостоятельного дыхания или дыхания агонального типа (судорожное сокращение мышц вдоха и выдоха одновременно делает дыхание неэффективным. Через некоторое время оно переходит в апноэ).
Расширение зрачков и утрата их реакции. Наступает через 45-60сек, максимально к 1.5-2мин.

Последовательность действий при определении признаков клинической смерти:
установить отсутствие сознания ( потрясти, окликнуть)
убедиться в отсутствии дыхания
одной рукой определять пульс на сонной артерии, другой приподнять веко и определить состояние зрачка.
Попытки измерить АД, слушать сердце ведут к потере времени!


Противопоказания к реанимации:
рак 4 стадии
неизлечимые заболевания в терминальной стадии
больные с признаками биологической смерти

Признаки биологичекой смерти:
помутнение и высыхание роговицы
деформация зрачка при сдавлении глаза («кошачий глаз» - щелевидный зрачок)
трупные пятна на нижних поверхностях тела
трупное окоченение (возникает спустя 2-3часа после остановки сердца)

Виды остановки сердца.
Различают три вида остановки сердца, которые можно определить только с помощью ЭКГ, так как клиническая картина во всех случаях одинакова. ЭКГ – обязательный метод при проведении реанимации и во многом определяет ее направление.
Асистолия – на ЭКГ прямая линия. В 90% случаев сердце останавливается в диастоле.
Асистолия первичная, развивается рефлекторно при раздражении вагуса, интубации без наркоза, нарушении обмена калия.
Асистолия вторичная при асфиксии, нелеченной фибрилляции.

Фибрилляция желудочков – некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон, при котором нарушается насосная функция сердца. Различают мелковолновую и крупноволновую фибрилляцию.
- первичная фибрилляция при электротравме, утоплении в пресной воде, передозировке гликозидов.
- вторичная – при инфаркте миокарда, нарушении проводимости.

Фибрилляция желудочков – спонтанно необратимое состояние!
При отсутствии аппарата ЭКГ о фибрилляции думать тогда, когда признаки эффективного кровообращения исчезают при прекращении массажа и вновь появляются при его возобновлении.
Прекардиальный удар бывает эффективен, особенно, если нет дефибриллятора.

Электромеханическая диссоциация (идеовентрикулярный ритм, неэффективное сердце): на ЭКГ единичные желудочковые комплексы (QRS), но сократительная функция миокарда отсутствует и АД не определяется, т н
«сердечно-сосудистый коллапс»

Стадии сердечно-легочной реанимации.
1 основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма
2 восстановление самостоятельного кровообращения
3 реанимация мозга и постреанимационная терапия

Этапы базовой сердечно-легочной реанимации.
Решающее значение для реанимации имеет время. Лицо, установившее клиническую смерть, обязан немедленно приступить к реанимации, не дожидаясь врача. Пациента уложить на ровную и твердую поверхность (пол, кушетка)

1 Обеспечить проходимость дыхательных путей:
-запрокинуть голову, положив одну руку на лоб, другую под шею
-выдвинуть нижнюю челюсть (до совпадения зубов нижней челюсти с зубами верхней челюсти)
-открыть рот (нос бывает забит слизью, кровью)
-удалить инородные тела, слизь, кровь (отсосом, пальцем, резиновой грушей. Инородные тела из гортани удаляются приемом Геймлиха – резкое сжатие эпигастральной области двумя руками. Можно резко ударить в межлопаточную область. В экстренных случаях выполняется коникотомия: при максимальном разгибании головы левой рукой фиксируются хрящи и поперечным разрезом 1-1.5см рассекаются ткани и конусовидная связка над углублением между ними, захватив скальпель так, чтобы острие выступало на 1-1.5см (исключить повреждение задней стенки). В зияющее отверстие вставить трубку и зафиксировать вокруг шеи. Можно проколоть связку иглой Дюфо.
При спазме жевательных мышц применяется роторасширитель. Последний вводится позади коренных зубов.
При наличии воздуховода ввести его, надавливая на корень языка его выпуклой частью провести до задней стенки глотки и затем, повернув его на 180 градусов, ввести в гортань. При возможности выполняется интубация трахеи.

2 Искусственная вентиляция легких.
В отсутствие специальной аппаратуры ИВЛ осуществляется двумя способами:
1 - « рот в рот»: одна рука удерживает выдвинутую н\челюсть, вторая находится на лбу (запрокидывает голову и 1 и 2 пальцами закрывает нос). Реанимирующий вдыхает в открытый рот, плотно обхватив губами губы реанимируемого, воздух с частотой 12 раз в 1минуту (детям 20 в 1мин), при этом грудная клетка реанимируемого должна подниматься и вне выдоха опускаться.
2 – «рот в нос» - то же, только рот закрыт, а воздух вдувается через нос
Гораздо проще и эффективнее дыхание через воздуховод, причем отпадает угроза западения языка.
В арсенале вспомогательных средств имеются РДА-1, РПА –1, мешок Амбу и др. При использовании мешка АМБУ м\с находится со стороны головы больного. Одной рукой она запрокидывает голову больного и одновременно плотно прижимает маску к лицу (носовую часть маски 1-ым пальцем, а подбородочную –2-ым. 3-5 пальцами подтягивает подбородок кверху). Рот закрывается, дыхание осуществляется через нос).

3 Закрытый (наружный) массаж сердца.
Сердце расположено между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. При сжатии его в грудной клетке кровь из полостей сердца выталкивается в большой и малый круги кровообращения, т е создается искусственное кровообращение.
Правила массажа:
больной лежит на твердой поверхности инаходится на уровне колен реаниматора
руки реаниматора прямые
точка приложения – н\3 грудины
сдавление грудины производится проксимальной частью ладони, положив одну руку на другую. Пальцы должны быть приподняты , что позволяет избежать перелома ребер. У детей массаж проводят одной рукой, у новорожденных – 2-мя пальцами.
сила давления смещает грудину на 4-5см у взрослых, (1.5-2см детям до 3х лет, 3см с 3х до 10лет)

Сочетание массажа сердца и ИВЛ.
Если реанимация проводится одним реаниматором, на два вдоха проводится 10 сдавлений грудины. Если два реаниматора – соответственно 1: 5. Вдох осуществляется после сдавления грудины.
Частота сдавлений грудины у взрослых- 60-80 в 1мин.

Оценка эффективности сердечно-легочной реанимации.
1 Появление реакции зрачков на свет. Сужение зрачков говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг. Если зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, можно думать о смерти мозга.
2 Восстановление самостоятельного пульса (проверяется каждые 2мин реаниматором, проводящим ИВЛ)
3 Восстановление самостоятельного (спонтанного) дыхания

Если в течении 30-40 минут зрачки остаются широкими, самостоятельная сердечная и дыхательная деятельность не восстановились – констатируется биологическая смерть.

Эффективность выведения больного из состояния клинической смерти во многом зависит от адекватной фармакотерапии, а также ряда специальных мероприятий.



Пути введения лекарственных препаратов:
в\венный, причем лучше использовать катетеры, т к во время реанимации игла легко выходит из вены или прокалывает ее. После реанимационных мероприятий катетеризация центральной вены обязательна.
эндотрахеальный. Доза препарата увеличивается в 2 раза в сравнении с в\венным путем, разводится на 10мл физиологического раствора и вводится через аспирационный катетер или пункционно. Кроме соды и препаратов кальция все медикаменты хорошо всасываются
внутрисердечный путь введения. Раньше этот метод считался обязательным, но теперь доказано, что по эффективности в\венный путь ему не уступает и намного безопаснее. Пункция сердца проводится в 4-м межреберье слева по парастернальной линии под углом 60 градусов. Осложнения: введение препарата в толщу миокарда, ранение легкого, ранение сосудов, особенно коронарных.


Дефибрилляция – устранение хаотичного сокращения отдельных мышечных волокон электрическим разрядом значительной мощности.
Дефибрилляция возможна только при:
отсутствии выраженной гипоксии миокарда, наступающей уже через 1,5-2минуты после остановки сердца. Поэтому, пока одна м\с готовит и заряжает дефибриллятор, другая – проводит ИВЛ и массаж сердца, т к в условиях гипоксии фибрилляция перейдет в асистолию
кожа в месте приложения электродов увлажняется, что уменьшает ее сопротивление
первичный заряд 3-4 тысячи вольт, при необходимости доводится до 6000 в
электроды располагают под левую лопатку и над проекцией сердца или справа и ниже ключицы и в области верхушки сердца
в момент разряда отключить кардиограф
не касаться тела и металлических частей кровати
если после разряда сердечная деятельность не восстановилась – продолжить ИВЛ и массаж, ввести препараты, повышающие тонус миокарда, позволяющие перевести микроволновую фибрилляцию в крупноволновую (адреналин (симпатомиметик), атропин (М-холинолитик), натрия гидрокарбонат, лидокаин) Глюконаткальция применяется только при гипекалиемии, гипокальциемии
После восстановления сердечной деятельности продолжить мониторное наблюдение и интенсивную терапию.

Постреанимационная болезнь.
Восстановить сердечную деятельность и дыхание бывает легче, чем закрепить успех в постреанимационном периоде.
Больной переживает особое состояние, которое называется болезнью оживленного организма или постреанимационной болезнью. В этом периоде может наступить повторная остановка сердца и дыхания, гибель коры мозга, нарушение функции жизненно важных органов. К концу 1-х суток наблюдается повторное ухудшение оксигенации крови за счет «шокового легкого», нарушения периферического кровообращения.
Сразу после оживления необходимо:
охлаждение (гипотермия) головного мозга – обкладывание пузырями со льдом, влажные обертывания, холодные клизмы, переливание охлажденных растворов
нейровегетативная блокада (аминазин)
антигипоксанты
оксибутирата натрия
гипербарическая оксигенация
продленная ИВЛ
борьба с ацидозом – введение 4 % раствора бикарбоната натрия, повышенная оксигенация при ИВЛ под контролем КЩС
при сердечной слабости – вспомогательное кровообращение
при выраженной интоксикации, признаках печеночной и почечной недостаточности проводится гемосорбция (кровь пропускается через сорбенты), гемодиализ (особенно при почечной недостаточности) – фильтрация крови через специальные полупроницаемые мембраны.

Особенности СЛР в педиатрии.
контроль пульса проводят на плечевой артерии
точка нажатия на грудину находится на1см под линией, соединяющей соски
у детей до года можно применять «охватывающий» метод (4 пальца рук со спины, большие на грудине), частота сдавлений 120 в 1 минуту, прогибая грудину на 1.5-2см
детям с3-х до 10 лет частота сдавлений – 90 в 1 минуту, родавливание грудины –3см
детям старше 10 лет – как взрослым.
прекардиальные удары детям не проводят
при ИВЛ охватывают нос и губы одновременно
частота вдуваний –20 в 1 минуту
соблюдаются детские дозировки медикаментов

Работа в ОИТАР

« Те из фельдшеров или медицинских сестер, кто возьмет на себя смелость пойти работать в ОИТАР, должны четко представлять себе, какая ответственность ложится на их плечи. Пациенты полностью зависят от медицинских работников: от их квалификации, милосердия, душевного тепла, внимания, самоотверженности и ответственности». В Г Зарянская.

Правила обращения с трупом.
После констатации смерти врачом и отметки в истории болезни труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми ногами, подвязывают нижнюю челюсть широкой полоской, опускают веки и оставляют на 2 часа в отделении, накрыв простыней. Затем на бедре (бирке) пишется ФИО, № истории болезни и с оформленной историей болезни доставляется в морг. Если морг в другой больнице , вызывается перевозка. О смерти сообщается родственникам. Ценности и вещи передаются им под расписку старшей м\с








Ў: 15т4 Основной текст< Основной текст 2R Основной текст с отступомUserdC:\Documents and Settings\Администратор\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Реаниматология.asdUser#C:\Мои документы\Реаниматология.docUserdC:\Documents and Settings\Администратор\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Реаниматология.asdUserdC:\Documents and Settings\Администратор\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Реаниматология.asdUserdC:\Documents and Settings\Администратор\Application Data\Microsoft\Word\Автокопия Реаниматология.asdUser#C:\Мои документы\Реаниматология.docUser#C:\Мои документы\Реаниматология.docUser#C:\Мои документы\Реаниматология.docUser#C:\Мои документы\Реаниматология.docUser#C:\Мои документы\Реаниматология.doc
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Times New RomanCourier New Реаниматология

Приложенные файлы

  • doc 18814270
    Размер файла: 58 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий