Lektsia 12


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Профессор В. А. Сулимов ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Неспособность аппарата кровообращения выполнять свою основную задачу, заключающуюся в обеспечении органов и тканей веществами, необходимыми для их нормального функционирования и удаления продуктов метаболизма. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СИНДРОМ, характеризующийся слабостью, одышкой, отеками, вызванный различными патологическими изменениями сердца, приводящими к систолической и (или) диастолической дисфункции миокарда желудочков, проявляющийся как нарушениями гемодинамики, так и нарушениями нейроэндокринной регуляции. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОТЕК ЛЕГКИХКАРДИОГЕННЫЙ ШОКХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СИСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ(снижение систолической функции миокарда левого желудочка – ФВ < 45%)ИБС – постинфарктный кардиосклерозДилатационная кардиомиопатияМиокардитыДИАСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ(нормальная сократительная функция левого желудочка – ФВ > 45%)Артериальная гипертонияГипертрофическая кардиомиопатияПожилой и старческий возраст ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЗастой преимущественно в малом круге кровообращенияПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЗастой преимущественно в большом круге кровообращения ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Частота хронической сердечной недостаточности составляет от 0,4 до 2% взрослого населения.В настоящее время в Европе хронической сердечной недостаточностью страдает от 2 до 10 млн. человек.Ежегодно регистрируется 300 новых больных с хронической сердечной недостаточностью на 100.000 населения.Количество госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности за последние 15 лет возросло в 3 раза. ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 50% больных с хронической сердечной недостаточностью умирает в первые 4 года после установления диагноза.50% больных с тяжелой сердечной недостаточностью умирает в течение 1-го года и 75% больных умирает в течение первых 3-х лет после установления диагноза.У больных с хронической сердечной недостаточностью риск внезапной (аритмической) смерти в 5 раз больше, чем в обычной популяции. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (I) 1. МИОКАРДИАЛЬНАЯ (миокардиальная недостаточность, поражение мышцы сердца) первичная миокардиальная недостаточность (миокардиты, дилятационная кардиомиопатия). вторичная миокардиальная недостаточность (постинфарктный и диффузный атеросклеротический кардиосклероз, гипотиреоз, алкогольное поражение сердца, поражение сердца при диффузных заболеваниях соединительной ткани). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (II) 2. ЦИРКУЛЯТОРНАЯ (перегрузка сердечной мышцы) перегрузка давлением (систолическая перегрузка желудочков) - стенозы левого и правого АВ отверстий, устья аорты, легочной артерии, артериальная гипертензия (системная, легочная). перегрузка объемом (диастолическая перегрузка желудочков) - недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты. комбинированная перегрузка (сложные пороки сердца, сочетание ситуаций, обуславливающих перегрузку давлением и объемом). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (III) 3. НАРУШЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО НАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВартериальная гипертония, “гипертоническое сердце”гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатияадгезивный перикардитгидроперикард4. ЗАБОЛЕВАНИЯ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНЫМ ВЫБРОСОМтиреотоксикозвыраженное ожирениезначительная анемияаритмогенная кардиомиопатия (тахисистолические аритмии) Этиология ХСН (Euro Heart Survey Study, 2001) ИБС (преимущественно перенесенный инфаркт миокарда) - 60%Пороки сердца- 15%Дилатационная кардиомиопатия - 11%Артериальная гипертония – 4%Другие причины (в т.ч.тахикардиальная) 10% ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА АКТИВАЦИЯ НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ КОМПЕНСАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ СИСТОЛИЧЕСКАЯ И /ИЛИ ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ III. РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА I. ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ СИМПАТО- АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ II. ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (1) I. ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ СОСУДИСТОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ (увеличение пред- и постнагрузки),СНИЖЕНИЕ ПЕРФУЗИИ ПОЧЕК ПРЯМЫЕ КАРДИО-ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ (перегрузка Caнекроз миоцитов; окислительный стрессапоптоз  НОРАДРЕНАЛИН УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ О2,ИШЕМИЯ МИОКАРДА,АРИТМИИ,ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (2) II. ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ АЛЬДОСТЕРОН АДГ АТ II УВЕЛИЧЕНИЕ ПРЕД- И ПОСТНАРГУЗКИ УСИЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ В МИОКАРДЕГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЗАДЕРЖКА Na, ВОДЫ, УВЕЛИЧЕНИЕ ОЦК ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (3) III. РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ВКЛЮЧЕНИЕ МЕХАНИЗМА ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ЧЕРЕЗ ЭКСПРЕССИЮ ГЕНОВ УВЕЛИЧЕНИЕ НАГРУЗКИ НА НЕПОВРЕЖДЕННЫЕ МИОЦИТЫ ДИЛАТАЦИЯ И ИЗМЕНЕНИЕ ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ВКЛЮЧЕНИЕ МЕХАНИЗМА АПОПТОЗА ЧЕРЕЗ ЭКСПЕРЕССИЮ ГЕНОВ ЗАМЕЩЕНИЕ МИОЦИТОВ ФИБРОЗНОЙ ТКАНЬЮ ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (4) Инфарктмиокарда Внезапнаясмерть Ремоделирование Дилатацияжелудочков ХСН Смерть Коронарныйтромбоз Ишемиямиокарда Поражениекоронарных артерий Факторы риска (АГ, холестерин,СД, инсулино-резистентность и т.д.) Безболевая ишемияСтенокардияГибернация миокарда Инсульт Атеросклероз,ГЛЖ гибель КМЦ Dzou V.J. Arch Intern Med. 1993 Аритмии Сердечно-сосудистый континуум РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА (I) Ремоделирование левого желудочка - это процесс изменения геометрии, структуры и функции левого желудочка сердца, возникающий в ответ на повреждение или перегрузку миокарда.Ремоделирование левого желудочка - это процесс, растянутый во времени и поддерживающийся гиперактивностью нейрогуморальных систем.Ремоделирование левого желудочка из первоначально компенсаторного процесса с течением времени превращается в патологический. РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА (II) Изменение формы и геометрии левого желудочка (во время систолы желудочки принимают не эллипсоидную, а сферичную форму).Дилатация полости левого желудочка.Гипертрофия и увеличение массы миокарда левого желудочка.Апоптоз миоцитов (программированная гибель клеток).Замещение работоспособного миокарда фиброзной тканью.Развитие систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (I) ЖАЛОБЫОДЫШКА (при физических нагрузках или в покое) - 98,3%ПОВЫШЕННАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ – 94,3%УЧАЩЕННОЕ СЕРДЦЕБИЕНИЕ (тахикардия) – 80,4%ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЕКИ – 73%ОРТОПНОЭ – 28%КАШЕЛЬ – 11% – 33% ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (II) ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕЦИАНОЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕКПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОТЕКИ ИЛИ ПАСТОЗНОСТЬ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИНАБУХАНИЕ ШЕЙНЫХ ВЕНТАХИПОЭМЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ В ЛЕГКИХ (не звонкие)РАСШИРЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ГРАНИЦ СЕРДЦА ВЛЕВО И КНАРУЖИ (кардиомегалия)ПОЯВЛЕНИЕ 3-го ТОНА ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ (диастолический ритм галопа)ТАХИКАРДИЯ, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦАГЕПАТОМЕГАЛИЯАСЦИТ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯЭХОКАРДИОГРАФИЯ (состояние и функция клапанного аппарата, клапанные градиенты давления, наличие и степень клапанной регургитации, размеры и объемы камер сердца, гипертрофия миокарда, локальные нарушения сократимости, систолическая и диастолическая функция желудочков, фракция выброса) ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (нарушения ритма, рубцовые изменения, гипертрофия)РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (кардиомегалия, венозный застой в легких)ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ И БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗЫ КРОВИ (признаки почечной недостаточности, электролитные нарушения, признаки печеночной недостаточности)АНАЛИЗ МОЧИ (протеинурия) ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Согласно Рекомендациям Европейского Общества Кардиологов по диагностике сердечной недостаточности (1995) диагноз хронической сердечной недостаточности является клиническим суждением, основывающимся на суммарной оценке истории заболевания, результатах физикального и инструментального обследования больного, и должен базироваться на 2-х обязательных и 1-ом дополнительном критериях:ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ1. Клинические проявления хронической сердечной недостаточности ( одышка или повышенная утомляемость при физической нагрузке либо в покое, отеки и др.)2. Объективные признаки нарушения функции сердца в покое.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ДИАГНОСТИКИ1. Эффективность медикаментозной терапии, направленной на устранение проявлений хронической сердечной недостаточности. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО NYHA (New York Heart Association, 1969). I ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС - отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, слабость) при обычных физических нагрузках.II ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС - незначительное ограничение физических нагрузок: отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности в покое, но появление их (одышка, сердцебиение, слабость, кардиалгия) при обычных физических нагрузках.III ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС - значительное ограничение физических нагрузок : отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности в покое, но появление их (одышка, сердцебиение, слабость, кардиалгия) при физических нагрузках ниже обычных.IV ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС - неспособность выполнить какую-либо физическую нагрузку : клинические признаки сердечной недостаточности присутствуют в покое (одышка, сердцебиение, слабость, кардиалгия) и усиливаются при любой физической нагрузке. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ) ПО Н. Д. СТРАЖЕСКО И В. Х. ВАСИЛЕНКО (1935). I СТАДИЯ - начальная, скрытая недостаточность кровообращения. Нарушений гемодинамики нет. В покое клинических признаков сердечной недостаточности нет, они появляются только при физической нагрузке.II СТАДИЯ – клинически выраженная недостаточность кровообращения с нарушениями гемодинамики, застоем в малом и/или большом круге кровообращения. Нарушения функции внутренних органов, обмена веществ и ограничение работоспособности.II A – начальная фаза II стадии: умеренно выраженные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения (преимущественно по малому кругу кровообращения).II Б - конечная фаза II стадии: выраженные нарушения гемодинамики по обоим кругам кровообращения.III СТАДИЯ - конечная, дистрофическая (терминальная) недостаточность кровообращения, характеризующаяся необратимыми нарушениями гемодинамики, стойкими расстройствами обмена веществ, функций многих органов и тканей, полная потеря работоспособности. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. 1. СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИувеличение длительности жизни 2. УМЕНЬШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИподдержание и улучшение качества жизни 3. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ предупреждение развития заболеваний, приводящих к нарушению функции сердца и развитию хронический сердечной недостаточности (инфаркт миокарда, артериальная гипертония, клапанные пороки сердца и др.). предупреждение прогрессирования хронической сердечной недостаточности в тех случаях, когда уже имеются нарушения функции сердца ( уменьшение ишемии миокарда, устранение токсического воздействия алкоголя и др.). ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯТЕХНИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВАХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИКонсультативная работа: разъяснение пациентам и их родственникам на какие симптомы хронический сердечной недостаточности необходимо обращать внимание; необходимость регулярного контроля за весом тела.Социальная активность и трудоспособность: нежелательна социальная изоляция, поощряется социальная активность в рамках ежедневной работы, адаптированной к физическим возможностям пациента.Путешествия : предпочтительным являются авиатранспорт (кроме пациентов с III и IV функциональным классом NYHA).Вакцинация : целесообразна вакцинация против гриппа и пневмококковых заболеваний.Контрацепция: для предупреждения беременности используются гормональные препараты 3 - 4 поколения и внутриматочные устройства. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯДиета: (борьба с избыточным весом, умеренное ограничение потребления соли и жидкости до 1-1,5 литров в сутки).Отказ от курения.Алкоголь: количество не должно превышать 40 г. в сутки; у больных с алкогольной кардиомиопатией - полный отказ.Физическая активность : рекомендуется умеренная физическая активность типа 20-30 минутных прогулок от 2-х до 5 раз в неделю.Покой : только на период возникновения острой сердечной недостаточности, либо усугубления хронической сердечной недостаточности. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯИнгибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II.ДиуретикиБлокаторы бета - адренергических рецепторов.Сердечные гликозиды.Периферические вазодилататоры.Препараты с положительным инотропным действием. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ И БРА-II ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ1. УВЕЛИЧИВАЮТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ ДОСТИГАЕТ 20-30% 2. УМЕНЬШАЮТ ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ.3. ПРЕДУПРЕЖДАЮТ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ И БРА-II ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ1. Ингибиторы АПФ являются препаратами 1-го ряда в лечении хронической сердечной недостаточности и должны назначаться всем больным, за исключением случаев непереносимости и абсолютных противопоказаний к их применению (двусторонний стеноз почечных артерий и ангионевротический отек).2. Начинать терапию ингибиторами АПФ необходимо с малых доз, постепенно увеличивая их до максимально переносимых либо рекомендуемых в крупных клинических исследованиях.3. При назначении ингибиторов АПФ необходим регулярный контроль за уровнем АД, функцией почек и состоянием электролитного баланса. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ И БРА-II ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДИУРЕТИКИ1. Тиазидовые диуретики: гидрохлортиазид (гипотиазид)Умеренно выраженная диуретическая активность.Не эффективны при низком уровне гломерулярной фильтрации (ниже 30 мл/ мин).2. Петлевые диуретики : фуросемид (лазикс), Выраженная диуретическая активность.Эффективны при низком уровне гломерулярной фильтрации.3. Калийсберегающие диуретики: спиронолактоны ( верошпирон)Слабый диуретический эффект. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ДИУРЕТИКОВДиуретики назначаются только при наличии периферических отеков или венозного застоя в легких , т. е. при возникновении задержки жидкости.Не должно быть монотерапии диуретиками, они всегда должны назначаться в сочетании с ингибиторами АПФ.Начинать диуретическую терапию следует с тиазидовых или петлевых диуретиков ( в зависимости от выраженности сердечной недостаточности).В случаях недостаточной эффективности диуретической терапии: увеличение дозы диуретиков назначение диуретиков 2 раза в деньсочетание тиазидовых диуретиков с петлевыми диуретикамидобавление небольших доз спиронолактона к петлевым диуретикам. ДИУРЕТИКИ: ДОЗЫ, НАЗНАЧАЕМЫЕ ВНУТРЬ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАТОРОВ БЕТА - АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ 1. УВЕЛИЧИВАЮТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ ДОСТИГАЕТ 30-49% 2. УМЕНЬШАЮТ ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ.3. ПРЕДУПРЕЖДАЮТ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Препятствуют процессу ремоделирования левого желудочка Антиишемическое действие. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ БЛОКАТОРОВ БЕТА - АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВБета – блокаторы следует пытаться назначать всем больным с хронической сердечной недостаточностью с составе комплексной терапии, при условии их переносимости и отсутствии противопоказаний к их применению. Начинать терапию бета - блокаторами у больных хронической сердечной недостаточностью следует в условиях стационара и тщательного медицинского наблюдения, очень осторожно, начиная с минимальных доз и постепенно повышая их.Улучшение клинической симтоматики наступает через 2 - 4 недели приема бета - блокаторов. В первые дни приема бета - блокаторов возможно некоторое нарастание клинических признаков сердечной недостаточности (10 - 20 % больных).При значительном нарастании клинических признаков сердечной недостаточности на фоне приема бета - блокаторов, последние должны быть отменены. БЛОКАТОРЫ БЕТА - АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ И ИХ ДОЗЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Примечание: начальные дозы препаратов удваиваются каждую 1 или 2 недели (в зависимости от клинического эффекта) до достижения максимальных доз. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ CЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫСердечные гликозиды не увеличивают длительность жизни Сердечные гликозиды уменьшают клинические проявления сердечной недостаточности ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ CЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫСердечные гликозиды могут применяться при клинически выраженной хронической сердечной недостаточности (II - IV класса по NYHA), но особенно показаны при сочетании сердечной недостаточности с мерцательной аритмией. Сердечные гликозиды должны применяться осторожно и в небольших дозах (дигоксин: 0,25 - 0, 375 мг в сутки; дигитоксин:не более 0,1 мг в сутки).Возможность развития гликозидной интоксикации и проаритмических эффектов при высоких дозах сердечных гликозидов. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫПериферические вазодилататоры назначаются дополнительно к ингибиторам АПФ и диуретикам. Преимущественно венозные вазодилататоры изосорбид динитрат (нитросорбид, изокет, изомак) Уменьшают преднагрузку. Показаны при относительно сохраненной функции левого желудочка и перегрузке малого круга кровообращения, особенно у больных с ИБС. Развивается тахифилаксия, необходимы 10-12 часовые интервалы в приеме.Преимущественно артериолярные вазодилататоры гидралазин (апрессин). Уменьшают постнагрузку. Показаны при незначительной перегрузке малого круга кровообращения, достаточном уровне АД (декомпенсированное “гипертоническое” сердце) ДОЗЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРЕПАРАТЫ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ.1. Симпатомиметические амины стимуляторы преимущественно бета 1 - и в меньшей степени бета 2 - адренорецепторов (добутамин, добутрекс)стимуляторы как бета 1 -, так и бета 2 - адренорецепторов (допамин).2. Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон).3. Сенситизаторы кальциевых каналов (пимобендан, левосимендан).Преператы с положительным инотропным действием используют в виде в/в инфузии при терминальных стадиях хронической недостаточности кровообращения (для выигрыша времени перед трансплантацией сердца), а также для лечения острой сердечной недостаточности.Препараты с положительным инотропным действием используют непродолжительное время (до нескольких суток) в условиях тщательного контроля за показателами гемодинамики и ритма сердца.Длительное применение препаратов с положительным инотропным действием для лечения хронической сердечной недостаточности приводит к увеличению летальности.

Приложенные файлы

  • ppt 18814351
    Размер файла: 409 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий