lisovii_a_s_golubovich_l_l_golubovich_p_l_sudov..




УДК 340.6(075) ББК 58я73 Л63
Допущено Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як підручник для студентів медичних вузів
Рецензентці
Филипчук О. В- завідувач відділу судово-медично-криміналістичних досліджень Головного бюро судмедекспертизи МОЗ України, доктор медичних наук;
Червяк П. !.% Головний патологоанатом МОЗ України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, академік У АН.
Авторський колектив:
Лісовий Анатолій Семенович - академік Української академії наук - розділи: І, II, VIII, IX, XX; III, IV, V, VII - у співавторстві із Голубовичем Л. JI.; XIX - у співавторстві з БілкуномВ. В.; XXI-у співавторстві з Лісовим K. A.; XXV - у співавторстві з Голубовичем П. Л.;
Голубович Леонід Львович --доктор мед. наук, професор кафедри патологічної анатомії та судової медицшш з основами права Запорізького державного медичного університету - розділи: V!, XV, XVI, XVIII; III, IV, V, VII - у співавторстві з Лісовим A. C.; XVII, XXVI - у співавторстві з Лісовим К. А.;
Голубович Петро Леонідович - канд. мед. наук, доцент кафедри кримінального процесу та криміналістики Запорізького гуманітарного університету - розділи: X, XI, XII, XIII, XIV, XXII, XXIII, XXIV; XXV-у співавторстві з Лісовим A. C.;
Білкун Володимир Васильович - канд. мед. наук, доцент кафедри кримінального права та правосуддя Запорізького державного університету - розділ XIX - у співавторстві з Лісовим A. C.;
Лісовий Костянтин Анатолійович - канд. мед. наук, заступник директора Київського міського центру сприяння психотерапії «Софія Оранта» з експертної та консультативної роботи - розділи: XVII, XXVI - у співавторстві з Голубовичем Л. Л.; XXI - у співавторстві з Лісовим A.C.
Лісовий А. С., Голубович Л. Лі Г©лубович II. Л. та їн.
Л63 Судова медицина: Підручник - Вид. 3-тє, дон. та перероб. / За заг. ред. Лісового А. С., Голубовича Л. Л.- К.: Атіка, 2008- 484 с. [4-32 іл.]
І8ВК 978-966-326-306-9 (3-тє видання)
ІЗВК 966-8074-81-5 (2-ге видання)
У підручнику розглянуто основні положення теорії та практики судової медицини, знання яких необхідні кожному правникові та лікареві. Основне місце відведено судово-медичній характеристиці різних ушкоджень. Даються методичні рекомендації з проведення експертних досліджень основних судово-медичних об’єктів: живих людей, трупів та речових доказів.
Розраховано на студентів медичних та юридичних вузів, науковців, працівників медичних і правоохоронних органів.
УДК 340.6(075) ББК 58я73
© Лісовий А. С., Лісовий К. А., Голубович Л. Л., Голубович П. Л. та ін., 2008 топы то с\сс і о .< тпг п:©Дизайнлоготипа-ЛісовийК. А.
ІЬШЧ У /8-У60-326-іиЬ-У©Видавництво«Атіка»,2008
ПередмоваЗначні зміни, що відбулися в Україні останнім часомі у багатьох сферах життя, торкнулися і судово-медичної служби. Зокрема, суттєво змінилася законодавча база, яка регулює діяльність експертних установ. З’явилися нові методи і методики досліджень, що розширило експертні можливості у вивченні різноманітних об’єктів. Результати наукових розробок активно застосовуються у повсякденній практиці. Все це підпорядковано головному завданню - захисту прав людини на життя, здоров’я, недоторканність, охорону гідності, честі та свободи, запобіганню скоєнню злочинів проти особи.
Одними з найтяжчих злочинів є ті, що спрямовані проти життя та здоров’я людини. Боротьба з цим злом вимагає від відповідних служб вміння максимально використовувати новітні надбання різних наук, до яких належить і судова медицина. Знання в цій галузі необхідні не тільки лікарям, насамперед фахівцям із судової медицини, хірургам, травматологам, а й представникам різних юридичних фахів.
У підручнику подано історію виникнення та розвитку судової медицини, розкрито поняття цієї самостійної медичної науки, якій належить одне з чільних місць серед інших медичних дисциплін, розглянуто основи окремих розділів судової медицини. Підкреслюється, що вивчення судової медицини конче потрібне не тільки тому, що воно входить до програми навчання, а й для того, щоб її можливості були повноцінно та ефективно використані для потреб охорони життя та здоров’я людини, а також і у розслідуванні злочинів, спрямованих проти особи.
У виявленні та розкритті таких протиправних дій особливого значення набувають дані, що стосуються оцінки нанесених травм, завданої шкоди для здоров’я, механізму їх виникнення і віддалених наслідків. Такі знання допомагають встановленню способу вчинення злочину, виявленню та оцінці слідів його. У повсякденній слідчій і судовій практиці проблеми об’єктивізації стану здоров’я після отримання ушкоджень є нагальними, тому знання в цій галузі медицини конче потрібні правознавцям.
Чинне в Україні процесуальне законодавство визначає ряд випадків, коли проведення експертизи є необхідним та передбачає можливість залучення лікаря будь-якого фаху до виконання обов’язків судово- медичного експерта. Водночас законодавець покладає на представників судово-слідчих органів обов’язок оцінювати всі види доказів і серед них - висновки експертиз, а це неможливо без знань основ цієї важливої галузі медицини.
Викладання судової медицини на кафедрах і курсах медичних вузів України здійснюється на високому науковому рівні, відповідно до Закону «Про освіту» (1991, 1996). Воно підпорядковане головному завданню - забезпечити засвоєння студентами теоретичних засад і практичних навичок виконання судово-медичних досліджень основних суб’єктів експертизи, що необхідно лікареві будь-якого фаху.
З
Важливими чинниками, що сприяють цьому, є наукові праці (підручники, посібники, методичні розробки, статті, монографії тощо з окремих питань судової медицини). Певну роль у розвитку судової медицини в Україні відіграє «Український судово-медичний вісник», що регулярно виходить з 1995 року.
За післявоєнні роки відбулося шість всеукраїнських конференцій та один з’їзд судових медиків України, що є безумовним доказом високого наукового потенціалу вітчизняних судових медиків.
Минуло п’ять років з часу виходу в світ другого накладу цього підручника. За цей час прийнято новий Цивільний кодекс України (2004), внесені зміни до Закону України «Про судову експертизу» (2004). Поступово змінюється програма й обсяг викладання судової медицини у вищих медичних навчальних закладах, що пов’язано з реорганізацією освіти в країні та узгодженням її з Болонським процесом.
У 2007 р. видано навчальний посібник «Судова медицина у схемах, таблицях і рисунках», який, за задумом авторів, призначено для поза- аудиторної підготовки студентів.
Для кращої орієнтації у складній фаховій термінології додано стислий російсько-український тлумачний словник судово-медичних термінів, найбільш вживаних у судовій медицині.
Автори будуть вдячні всім, хто знайде можливість висловити свою думку щодо підручника, запропонує шляхи його вдосконалення.
Розділ і ПРЕДМЕТ, ЗАВДАННЯІ ЗНАЧЕННЯ СУДОВОЇ МЕДИЦИНИ. ІСТОРИЧНІ ЕТАПИ РОЗВИТКУУже сама назва науки - судова медицина - до вивчення якої ви приступаєте, свідчить про те, що вона має відношення до двох галузей знань - медицини та правознавства. За своїм змістом - це медична наука, яка пов’язана майже з усіма лікарськими фахами, а розвиток її відбувається з прогресом медичної думки та зростанням професійних знань. Суттєвою особливістю судової медицини як спеціальності є те, що вона досліджує не один якийсь вид розладів чи патологію однієї системи людського організму, а об’єктом вивчення є вся людина в її фізіологічному та патологічному стані. Але обсяг судової медицини визначається потребами правосуддя: до судової медицини входять лише вибрані розділи лікарських спеці- ‘ апьностей та біології, зміст яких найбільше придатний для вирішення питань судових; цим саме пояснюється наявність у судовій медицині розділів, котрих нема в жодній іншій лікарській професії.
Отже, судова медицина, у нинішньому розумінні,- це важлива галузь медицини з власними методами дослідження, яка слугує розв’язанню складних медико-біологічних питань, що постають перед органами правопорядку, а також вирішує окремі проблеми охорони здоров’я та сучасної екології.
Судова медицина як самостійна медична дисципліна сформувалася після тривалого періоду практичного застосування лікарських знань у розслідуванні кримінальних справ у разі вчинення злочинів проти гідності, честі, здоров’я, життя людини.
Витоки судової медицини - у сивій давнині. У манускриптах індусів (Айюрведа, 600 р. до н. е.), працях Гіппократа (460-370 рр. до н. е.), книгах Мойсея, в Талмуді (І ст. до н. е.) розглядаються питання судово-медичного характеру, із вчиненням злочинів проти особи, в першу чергу з оцінкою тілесних ушкоджень, строками зачаття, походження дитини від конкретного чоловіка.
5
В історії Греції, Єгипту, Китаю, Месопотамії, Риму, інших країн Стародавнього світу були випадки застосування лікарських знань для потреб розгляду судових справ. Та все-таки у часи, коли зізнання підозрюваного було царицею доказів, а здобувалося воно, за традицією та обрядами, нерідко шляхом катувань, потреби в судово-медичних знаннях не було.
Власне, необхідність у використанні їх у процесі судочинства з’явилася при розвої перших паростків демократії. 1 з того часу судовій медицині притаманний постійний процес розвитку, спільно з правом охороняти закон та здоров’я людини. Законодавче ж регулювання порядку залучення лікарів як обізнаних людей до вирішення питань, які є важливими для слідства, бере свій відлік від Кримінального кодексу Карла V (німецького імператора) - 1532 p., відомого під назвою Lex Carolina. В ньому чітко регламентувалися випадки, коли судді мали залучати до досліджень лікарів. Перш за все, це був огляд мертвих тіл при вбивствах, дітовбивствах, підозрі на отруєння, у справах про лікарські помилки, при заподіянні тілесних ушкоджень та застосуванні тортур до поранених і хворих. І це - не лише перелік випадків, коли суддя запрошує лікаря, а й детальні вказівки щодо самих дій лікаря.
М. І. Райський (1953) виділяє три етапи становлення судової медицини в Європі. Перший етап - це поодинокі, а в XI—ХІТІ ст. частіші залучення лікарів судовими владами до вирішення питань, які потребували медичних знань. Другим і важливим етапом була фіксація у Кодексі «Кароліна» (XVI ст.) положення щодо обов’язкової участі лікарів, за необхідності, у процесі судочинства. Третій етап - це подальше набуття знань і досвіду, вироблення практичних навичок із узагальненням та систематизацією їх в окрему дисципліну - судову медицину. Ця градація етапів - найбільш чітка.
Саме словосполучення «судова медицина» вперше з’явилося у праці професора із Лейпцига Й. Бона «Основи судової медицини» (1690).
Якщо сягнемо глибин вітчизняної історії, дізнаємось: перші згадки про використання судово-медичних знань для потреб судочинства з’явилися у правових документах ще за часів князя Олега. При укладенні договорів русів з греками (911 р. та 945 p.- за князювання Ігоря) передбачалась відповідальність за нанесення побоїв та ран. У пізніші часи (Х-ХІ ст.) правові положення завбачали покарання й за статеві злочини: «насильство», «поругання», «роз
6
тління» тощо. Найбільш чітко юридичні позиції визначені в «Руській правді» (XI—XIII ст.), збірнику законів часів Київської держави. Тут уже наявні первинні елементи судової експертизи, підкреслюється значення крові як речового доказу. Передбачається відповідальність за каліцтво та образу діями. Вперше зроблена спроба поділити спричинені тілесні ушкодження за ступенем тяжкості залежно від загрози для здоров’я. Так, до тяжких віднесені ушкодження, поєднані з втратою рук, ніг, ока тощо, а до легких - синці, крововиливи, нанесені тупими предметами, та невеликі рани внаслідок дії гострих предметів.
Слід зазначити, що норми «Руської правди» лягли в основу правових актів ряду суміжних країн - Білорусії, Литви, Польщі, Росії (Новгородська, Псковська судові грамоти), вони діяли частково на теренах нашої держави аж до Переяславської ради 1654 р.
Безумовно, з плином часу до законодавчих документів вносилися доповнення та уточнення, які чіткіше регламентували порядок виконання обстежень потерпілих та трупів убитих. Так, «Двінська статутна грамота» (1397) свідчить, що для огляду трупа щотижня мусять виділятися певні люди. На жаль, не визначено вміння та повсякденне становище цих осіб, зате акцентується, що на період виконання обов’язків вони називаються «тижденниками» (щось на зразок коронерів, які й нині передбачені англосанксонською правовою системою у Великобританії, Австралії, Канаді, СІЛА та ін.).
Розвиток державного устрою зумовлює подальше унормування права та пов’язаних з ним наук. Це стосується й судової медицини.
У зв’язку з входженням України до складу Московської держави подальший розвиток судової медицини відбувався одночасно з аналогічним процесом у Росії, де, за даними архівних матеріалів, давно проводились окремі обстеження судово-медичного характеру. У царських статутах і грамотах (XVI ст.) уже регламентувалися випадки, коли необхідно було залучати лікарів, які надавали суду свої медичні висновки. І хоч це були поодинокі епізоди, але з роками досвід медиків у цій галузі зростав.
Дослідження трупів було узаконено у 1714 р. 154-м артикулом Військового статуту Петра І. Обов’язковому розтину підлягали трупи при раптовій і насильній смерті. Лікарів запрошували у випадках неякісного лікування, при нанесенні ушкоджень, статевих злочинах, дітовбивстві. Вони здійснювали також і дослідження різних речовин, особливо отрут.
7
Можна стверджувати, що саме за часів Петра І і була створена судово-медична служба Росії, спочатку у Санкт-Петербурзі, Москві, а згодом - у 30-ті роки XVIII ст.- і в інших губернських містах виникли лікарські управи, а в Положенні про них окремими пунктами викладено «Генеральні правила, лікарсько-судної науки стосовні» (1798).
Статут судової медицини прийнято у 1828 р.
Медичною радою Міністерства внутрішніх справ у 1829 р. затверджено «Правила для лікарів при судово-медичному огляді і розтині мертвих тіл». їх основою послужила праця проф. І. В. Буяль- ського (1789-1866) на ту саму тему, написана ним ще у 1824 р.
Статут судової медицини перероблено у 1842 р., коли були остаточно зафіксовані: структура судово-медичної служби Росії, форми роботи та її зміст. Цей Статут проіснував практично без змін до 1917 року.
Судова реформа 1864 р. і прийняття нових судових статутів перетворюють судочинство з таємного на гласне. У судовому процесі беруть участь як сторона обвинувачення, так і захисту. Зросла у процесі роль адвоката та судового медика, підготовку яких на цьому етапі потрібно було значно поліпшити. Все це сприяло бурхливому розвитку судово-медичної науки та експертної практики.
Треба зазначити, що судова медицина в Україні у той час була складовою частиною судової медицини Російської імперії. Великий внесок у розвиток цієї науки зробили вчені київської та харківської наукових шкіл.
Київський професор М. О. Оболонський (1856-1913) видав у 1894 р. посібник з судово-медичного дослідження трупа та речових доказів, який став не тільки підручником з судової медицини для київських студентів, а й украй необхідною книгою для всіх судових лікарів того часу.
Харківський професор М. С. Бокаріус (1869-1931) у 1911 р. видав підручник «Краткий курс судебной медицины», а в 1915 р. вийшов перший том його нового підручника «Судебная медицина в изложении для юристов», за яким вивчали судову медицину на всіх юридичних та медичних факультетах.
Після 1917 р. у судово-медичній службі відбулися структурні зміни, внаслідок яких вона стала незалежною від Міністерства внутрішніх справ, до складу якого входила у Російській імперії. Із створенням у 1918 р. Народного комісаріату охорони здоров’я РРФСР судово-медична служба як підвідділ медичної експертизи
увійшла до системи охорони здоров’я. Через два роки прийнято «Положення про судово-медичних експертів», а у 1924 р. затверджено посаду Головного судово-медичного експерта при НКОЗ РРФСР. Декілька років цю посаду обіймав відомий учений Я. Л. Лейбович - автор низки судово-медичних посібників, перекладач і редактор книг Е. Гофмана.
У цей же час судово-медичну службу в Україні очолює на посаді Головного державного судово-медичного інспектора УРСР професор М. С. Бокаріус.
Судово-медична справа у НКОЗ УРСР упродовж існування зазнавала деяких змін. У 1920-1922 рр. в НКОЗ був відділ судової медицини, котрий у 1922 р. закрили і організували «судово-медичний стіл» при лікувальному відділі. Подібна перестановка не забезпечила задовільних умов роботи, тому у 1923 р. заснована Головна судово-медична інспектура при організаційному відділі, яка згодом була відокремлена у самостійний підрозділ з підпорядкуванням безпосередньо Наркомові НКОЗ. При губернських відділах охорони здоров’я було запроваджено посади губернських судово- медичних інспекторів, а поточну судово-медичну роботу виконували районні судові лікарі.
На Першому Всеукраїнському судово-медичному з’їзді, який відбувався у Харкові (14—17 травня 1925 р.), Головний судово- медичний інспектор проф. М. С. Бокаріус у своєму виступі зазначив, що Циркуляр НКОЗ наказує у разі судово-медичного дослідження трупа неодмінно проводити розтин, не обмежуючись зовнішнім оглядом. Тому за звітний 1924 рік відсоток розтинів трупів у містах сягав 95-99, а у районах дещо менше - 78. І це - у важкі 20-ті роки, за наявності в Україні лише 80 штатних судових лікарів.
Великою подією не лише для України стало створення у 1923 р. під безпосереднім керівництвом проф. М. С. Бокаріуса Харківського інституту науково-судової експертизи, який нині названий його ім’ям. У складі інституту, окрім чотирьох криміналістичних секцій, була секція «Судово-медичне дослідження тіла людини».
Правила виконання судово-медичного дослідження трупа, судово-медичної кваліфікації тілесних ушкоджень і низка методич- иих матеріалів були підготовлені М. С. Бокаріусом і видані по лінії НКОЗ у 1924 р. А через рік він проводить спеціальні 6-тижневі курси з підготовки лікарів-експертів для губерній України. Протягом 1926-1927 рр. проф. М. С. Бокаріус видає журнал «Архів кримінології і судової медицини», в якому друкуються не лише
9
українські, російські автори, а й спеціалісти з європейських країн, США, Бразилії, Алжиру.
Велике значення для судових медиків та слідчих не лише України, а й усього колишнього Союзу PCP мав вихід у світ книги М. С. Бокаріуса «Первоначальный наружный осмотр трупа при милицейском и розыскном дознании» (1925). Через чотири роки виходить ще одна його праця з цього питання - «Наружный осмотр трупа на месте происшествия или обнаружения его». Цими роботами багато років користувались судово-медичні експерти, слідчі та оперативні працівники.
Розвитку судової медицини сприяло відкриття у 1932 р. у Москві Науково-дослідного інституту судової медицини. Ця установа стала важливим науково-методичним центром для всього колишнього Союзу PCP. Її першим директором призначено проф. М. В. Попова. Він же у 1937 p., після затвердження посади Головного судово-медичного експерта при НКОЗ Союзу, став найвищою посадовою особою у судовій медицині. З 1939 по 1979 pp. Головним судмедекспертом був В. І. Прозоровський, а з 1979 по 1991 pp.-
о.П. Громов. Водночас проф. О. П. Громов обіймав посаду директора НДІ судової медицини.
Говорячи про історію розвитку судової медицини, слід згадати і про військову судово-медичну експертизу. Саме вона зробила великий внесок у розвиток судової балістики, вивчення механізму утворення вогнепальних ушкоджень, наслідків вибухової травми, токсикології та багатьох інших питань, пов’язаних з бойовими діями, авіакатастрофами тощо.
Військової експертизи до війни не існувало, і всі дослідження для судово-слідчих органів армії проводили цивільні експерти. У діючій армії функціонували армійські та фронтові патолого- анатомічні лабораторії (ПАЛ). У складі їх було по одному судово- медичному експерту. Вони фізично не могли справитися із завданнями, що ставили перед ними військові юристи. Виникла нагальна потреба у створенні самостійної судово-медичної експертизи Армії та Флоту. Центральну судово-медичну лабораторію (ЦСМЛ) збройних сил створено у березні 1943 р. проф. Ю. С. Сапожниковим. Її начальником і водночас Головним судово-медичним експертом Армії став проф. М. І. Авдеев. Військовими судовими медиками за роки війни проведена величезна робота, в тому числі і в розслідуванні фашистських злочинів на тимчасово окупованих територіях, у таборах смерті, таких, як «Гросс Лазарет», Освенцім та ін.
10
У травні 1945 р. у передмісті Берліна-Бух Головний судово- медичний експерт 1 Білоруського фронту Ф. Й. Шкаравський та очолювана ним комісія експертів провели дослідження залишків Гіт- лера, Браун, Гебельса, його дружини і дітей, а також генерала Крепса та двох собак. У процесі експертизи були ідентифіковані трупи, а також встановлено причини смерті, майже в усіх випадках це було отруєння ціанистим калієм.
Нині в системі Міністерства оборони України діє центр судових експертиз, співробітники якого виконують судово-медичні дослідження.
На теренах України у довоєнні та повоєнні роки відкрито багато медичних вузів і кілька інститутів удосконалення лікарів. Сьогодні в Україні студенти 15 медичних вузів, медичних факультетів Ужгородського, Сумського університетів та слухачі закладів удосконалення лікарів вивчають судову медицину на 7 кафедрах та 12 курсах. Викладають також курс судової медицини на юридичних факультетах університетів та інститутів, у вищих навчальних закладах системи МВС, СБУ та МО.
Розпад Радянського Союзу та проголошення у 1991 р. незалежності України зумовили істотні зміни у структурі судово-медичної служби. Вищою судово-медичною інстанцією в Україні є Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України. Свою роботу судові медики України регламентують «Основами законодавства України про охорону здоров’я» (1992), Законом України «Про судову експертизу» (1994) із змінами до Закону від 9 вересня 2004 р., а також Кримінальним, Кримінально-процесуальним та Цивільним кодексами з відповідними доповненнями. Очолює судово-медичну службу України доц. В. Г. Бурчинський.
Немає жодної судово-медичної проблеми чи питання, які не розроблялись би судовими медиками України. І не лише на кафедрах, а й у Бюро судово-медичної експертизи. Щодо кафедр і курсів, де сконцентровано найпотужніший науковий потенціал, то визнаними лідерами є Київська, Харківська та Донецька наукові школи.
До відомих вітчизняних вчених належать професори М. О. Обо- лонський, Ю. С. Сапожников, А. М. Гамбург, І. О. Концевич, Ю. П. Шупик, О. В. Филипчук, Б. В. Михайличенко, А. С. Лісовий, В. Д. Мішапов, В. Г. Бурчинський (Київ), М. С. Бокаріус, М. М. Бо- каріус, М. П. Марченко, В. І. Кононенко, В. О. Татаренко, В. О. Оль- ховський (Харків), Б. М. Зорін, О. І. Герасименко (Донецьк), В. П. Ципковський (Вінниця), М. І. Райський, Г. Ф. Кривда (Одеса),
11
М. М. Стрілець, Л. Л. Голубович (Запоріжжя), А. Ф. Рубежанський,
О.М. Юрченко (Дніпропетровськ), І. В. Крижанівська (Чернівці), П. Г. Арешев, А. А. Бабанін (Сімферополь), В. 1. Костилєв (Луганськ), О. І. Туровцев, С. П. Федорчук-Незнакомцева (Івано-Франківськ), А. X. Завальнюк (Тернопіль) та ін. Вони працювали та працюють на кафедрах і курсах 17 вищих навчальних закладів та двох академій післядипломної освіти.
Студентам юридичних вищих навчальних закладів та факультетів судову медицину викладають працівники кафедр медичних вузів або ж штатні співробітники - С. П. Дідківська, П. 1. Червяк, Б. В. Западнюк (Київ), М. М. Тагаєв (Харків), П. Л. Голубович, В. В. Білкун (Запоріжжя), І. Ф. Соколова (Сімферополь) та ін.
Судова медицина з метою аргументованого вирішення конкретних питань - запитів юридичної практики у своїй повсякденній діяльності спирається на знання фундаментальних та прикладних медичних дисциплін. Вони є джерелом даних про закони функціонування організму в нормі та при різноманітних патологіях (захворюваннях чи травмах), що негативно впливають на стан здоров’я і можуть призвести до смерті.
Досить плідним є зв’язок судової медицини з патологічною анатомією, адже предметом їх досліджень часто є однорідні об’єкти. І нині у ряді країн світу ці дві науки становлять одне ціле. В Україні ж уже протягом більш як сто років визначилася чітка межа між близькими, але не тотожними гілками медицини. Це відображено у відповідних законодавчих актах - статтях 71, 72 «Основ законодавства України про охорону здоров’я» (Закон України від 19 листопада 1992 р. № 2801-XII). Вказаний документ регулює порядок проведення дослідження трупів у патологоанатомічних та судово-медичних установах. Зокрема зазначено, що патолого- анатомічні дослідження трупів проводять у випадках смерті хворого в лікувальному закладі, при встановленому діагнозі й відсутності ознак травм, з метою уточнення процесу перебігу хвороби та визначення відповідності проведеного лікування.
Коли підозрюють, що причиною хвороби та смерті могла стати травма (фізична, хімічна, біологічна), то дослідження тіла здійснює судово-медичний експерт. Крім того, слідчими органами може бути призначено проведення судово-медичної експертизи трупа людини, померлої в стаціонарі, якщо з’явилася скарга, що медична допомога була надана неякісно, не в повному обсязі тощо. В таких випадках зазвичай експертизу проводять комісійно.
12
Виконання професійних обов’язків судово-медичним експертом вимагає не тільки глибоких знань свого фаху, а й уміння взяти корисне із суміжних дисциплін, особливо у вирішенні питань, які потребують тлумачення спеціалістів різного профілю. У такому разі проведення експертизи доручається комісії, до складу якої належать фахівці вузького профілю. (Наприклад, у галузі психіатрії, зокрема того її розділу, «який вивчає різні психічні розлади стосовно питань кримінального і цивільного права, кримінального і цивільного процесу» (А. І. Марчук).
Тривалий час судово-медична і судово-психіатрична експертизи виконувалися одними й тими самими лікарями. Та й донині Кримінально-процесуальний кодекс України регламентує проведення судово-медичної та судово-психіатричної експертиз як обов’язкових, однією статтею - 76. Власне, розділення понять про види медичної експертизи в Україні вперше чітко подано у ст. 71 «Основ законодавства України про охорону здоров’я», що потім було відображено у ст. 21 Закону України «Про психіатричну допомогу» від 22.02.2000 р. № 1489-111 та «Інструкції про проведення судово-психіатричної експертизи в Україні», затвердженій МОЗ України (наказ від 08.10.2001 р. № 397).
Водночас судова медицина контактує з рядом природничих та юридичних наук. Найтіснішим є цей зв’язок з криміналістикою - дисципліною, що вивчає науково-технічні проблеми виявлення, збирання й дослідження судових доказів при розкритті злочинів.
Первісно судова медицина та криміналістика були однією наукою й лише з плином часу, завдяки накопиченню знань, а також роз’єднанню напрямів роботи, вони стали самостійними. Але й тепер фахівці з цих спеціальностей спільно працюють, збагачують загальні теоретичні та практичні знання, що сприяє встановленню істини.
Окрім вищих медичних навчальних закладів, судову медицину, як було зазначено, вивчають на юридичних факультетах та в спеціалізованих навчальних закладах. І це цілком зрозуміло та виправдано, бо процесуальне законодавство надання оцінки висновків судово- медичного експерта як одного з видів доказів покладає на суд, прокурора, слідчого чи особу, що проводить дізнання (ст. 67 КПК України).
Вивчення судової медицини юристами слугує поліпшенню діяльності правничих установ, дає змогу чіткіше визначити суть вчиненої протиправної дії, а отже, допомагає правильному вирішенню
13
питання та запобігає можливості судової помилки. Постійна співдружність у роботі слідчого та судового медика, на основі постійного розвитку медичної та юридичної науки й кодифікації права, є запорукою об’єктивності закону та поваги до людини.
В Україні система предмета судової медицини включає такі розділи:
Процесуальні та організаційні положення судово-медичної експертизи - зміст та тлумачення законів і відомчих розпоряджень, права й обов’язки, межа компетентності та відповідальності судово-медичної служби, її установи, зв’язок з органами охорони здоров’я.
Розлад здоров’я та смерть людини внаслідок дії різноманітних факторів зовнішнього середовища. Етіологія, патогенез та діагностика травм, заподіяних фізичними, хімічними, біологічними та психоемоційними чинниками.
Судово-медична експертиза:
а) живих осіб - приводи, порядок, особливості проведення несмертельних травм, статевих злочинів, визначення віку, статевих станів, стану здоров’я тощо;
б) трупа - вчення про смерть, трупні явища, судово-медичне дослідження трупів у випадках насильної та раптової смерті і трупів новонароджених;
в) речових доказів біологічного походження (кров, волосся, піт, сперма, слина тощо);
г) матеріалів та документів, що стосуються справ, пов’язаних з нанесенням шкоди здоров’ю людини.
Вирішення цих питань вимагає використання загальнонауко- вих методів: вимірювання, спостереження, експеримента, моделювання, узагальнення'тощо! Крім' того, в судовій медицині розроблені й спеціаЖЙчлет<ЗДй7 притаманні лише цій медичній науці, але тісно пов’язані з криміналістичною та слідчою практикою. Головними з них є:
а) метод судово-медичної ідентифікації травмуючого предмета та механізму “його ушкоджувальної дії;
б) метод судово-медичного ототожнення невідомої особи.
Концепція судової медицини в Україні на порозі III тисячоліття
може бути викладена так:
Негайне і глибоке вивчення судово-медичних аспектів екології в Україні, розробка судово-медичних методик на випадки великих катастроф (уроки Чорнобиля).
14
Більш активна допомога органам правопорядку в боротьбі з організованою злочинністю, наркобізнесом, викраденням людей.
Вирішення правових питань медицини в Україні (особливо трансплантології) з використанням світового досвіду.
Конструювання, виготовлення та використання діагностичних приладів, інструментів, складання методик і програм, доступних міжрайонним судово-медичним експертам.
Комп’ютеризація експертної роботи та наукових пошуків, забезпечення комп’ютерною технікою кафедр і курсів судової медицини. Широкий вихід на Інтернет.
Поліпшення процесу викладання судової медицини у медичних та юридичних вузах.
Надання можливості спеціалізуватися за кордоном та, у свою чергу, інформувати зарубіжних фахівців про наші досягнення.
Всебічна підтримка Асоціації судових медиків України. Спілкування з асоціаціями судових медиків різних країн і регіонів.
Соціальний захист тих, хто творить судову медицину III тисячоліття,- викладачів судової медицини в усіх вузах України.
Розділ II ПРОЦЕСУАЛЬНІ ОСНОВИ ТА ОРГАНІЗАЦІЯ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ В УКРАЇНІПроцесуальні основи призначення та проведення судово-медичної експертизиУ процесі розслідування кримінальних і цивільних справ, а також під час судового розгляду широко використовуються знання людей, досвідчених у науці, мистецтві, ремеслі, техніці тощо. Фахівці, які беруть участь у цих правових діях, іменуються експертами, а виконані ними дослідження доказів з відповідями на питання, що інтересують правоохоронні органи,- експертизами. Коли йдеться про вчинення злочинів проти здоров’я, життя, честі та гідності людини, судово-слідчі органи звертаються до лікарів - спеціалістів у галузі судової медицини, які проводять судово- медичну експертизу, тобто застосовують знання з галузі медичних і біологічних наук для вирішення питань, що виникають у процесі розслідування таких злочинів.
Висновки експерта є одним з видів доказів у процесі попереднього та судового слідства. Згідно з чинним кримінально- процесуальним законодавством України, призначення основних видів судово-медичної експертизи є обов’язковим. Так, відповідно до ст. 76 Кримінально-процесуального кодексу України обов’язково призначається експертиза для встановлення причини смерті, тяжкості та характеру тілесних ушкоджень; визначення психічного стану підозрюваного чи обвинуваченого за наявності у справі даних, що викликають сумнів щодо його осудності; встановлення ... . ... стштт, зрілості потерпілої у справах про злочини, передбачені
ст. 155 Кримінального кодексу України, та для встановлення, віку підозрюваного чи обвинуваченого, якщо це має значення для вирішення питання про кримінальну відповідальність, а достовірні дані щодо його віку відсутні. Будь-яка інша судова експертиза при-
16
значається на розсуд осіб, які проводять слідство, чи суду і не є обов’язковою.
Правом призначення судової експертизи наділені слідчі прокуратури, органів внутрішніх справ, Служби безпеки, прокурори та суди.
Судово-слідчі органи використовують дані експертизи, бо висновки експерта є одним з найсуттєвіших об’єктивних доказів (ст. 65 КПК України). Оцінка висновків належить особі, яка проводить дізнання чи слідство, або суду.
У випадках, коли слідчий чи суд незгодні з висновками експерта, вони повинні письмово мотивувати свою незгоду, а вже потім призначати повторну судово-медичну експертизу, доручаючи її проведення вищій судово-медичній інстанції.
Підставою для проведення судово-медичної експертизи Є 110- станова особи, що здійснює розслідування кримінальної чи ци- вільної справи, або ж ухвала суду. Діяльність судово-медичних експертних установ, як і кожного окремого їх працівника, регламентується процесуальним, кримінальним, цивільним та адміністративним законодавством, а також Законом України «Про судову експертизу» (1994) та змінами до Закону від 09.09.2004 р., «Основами законодавства України про охорону здоров’я» (1992), методичними документами Міністерства охорони здоров’я України, яким у 1995 р. наказом № 6 затверджено положення «Про розвиток та вдосконалення судово-медичної служби в Україні», що значною мірою вплинуло на подальше підвищення якості цієї роботи.
Відповідно до чинного законодавства (ст. 12 Закону України «Про судову експертизу») судово-медичний експерт зобов’язаний-.
провести повне дослідження і дати обґрунтований та
-—'О-.0-'■■••' -
об єктивнии письмовий” висновок;
на вимогу органу дізнання, слідчого, прокурора, судді, суду дати роз’яснення щодо даного ним висновку;
заявляти самовідвід гл наявності передбачених законодав- ством Підстав, які виключають його участь у справі.
Крім того, судово-медичний експерт повинен повідомити у письмовій формі особу або органи, які призначили експертизу, про неможливість її проведення, коли поставлене питання виходить за межі компетенції експерта або надані йому матеріали недостатні для вирішення даного завдання, а витребувані додаткові матеріали не були отримані. Така процедура передбачена Інструкцією про призначення та проведення судових експертиз (наказ МЮ від 08 10.98 р. № 53/5).
17
Експерт має право згідно зі ст. 13 Закону України «Про судову експертизу»:
ознайомлюватися з матеріадами^хправи. що стосуються предмета судової експертизи, і подавати клопотання про надання додаткових матеріалів;^
"2) вказувати в акті судової експертизи на виявлені в ході її про
ведення факти, які мають значення для справи і з приводу яких йому не були поставлені питання;
Гз Дозволу особи або органу,'які призначили судову експертизу, бути присутнім під час проведення слідчих чи судових дій і заявляти клопотання, що стосуються предмета судової експертизи;
подавати скарги на дії особи, у провадженні якої перебуває справа, якщо ці дії порушують права судового експерта;
одержувати винагороду за проведення судової експертизи, якщо її виконання не є службовим завданням.
’^У”§йпадках комісійних та комплексних експертиз при незгоді з іншими членами експертної комісії - складати окремий висновок експертизи.
Гарантії незалежності судово-медичного експерта та правильності його висновку забезпечуються (згідно зі ст. 4 Закону України «Про судову експертизу»):
процесуальним порядком призначення судового експерта;
забороною (під загрозою передбаченої законом відповідальності) втручатися будь-кому в проведення судової експертизи;
існуванням установ судових експертиз, незалежних від органів дізнання та попереднього слідства;
створенням необхідних умов для діяльності судового експерта, його матеріальним і соціальним забезпеченням;
кримінальною відповідальністю судового експерта за давання свідомо неправдивого висновку та відмову без поважних причин від виконання покладених на нього обов’язків;
можливістю призначення повторної судової експертизи;
присутністю учасників процесу, в передбачених законом випадках, під час проведення судової експертизи.
Судово-медичний експерт може бути притягнутий до дисциплінарної, матеріальної, адміністративної чи кримінальної відповідальності за свідомо неправдивий висновок (ст. 384 КК України), відмову від виконання обов’язків (ст. 385 КК України) та розголошення без дозволу прокурора або слідчого даних досудового слідства чи дізнання (ст. 387 КК України). Крім того, судово-медич
18
ний експерт повинен пам’ятати про вимоги ст. 145 КК України, що передбачає покарання за розголошення лікарської таємниці.
Експертові забороняється (згідно зі ст. 11 Інструкції про призначення та проведення судових експертиз - наказ МЮ України від 08.10.1998 р. №53/5):
проводити експертизу без письмової вказівки керівника експертної установи (її структурного підрозділу), за винятком експертиз, доручених йому безпосередньо після слідчого огляду, в якому він брав участь як спеціаліст, а також експертиз, які провадяться під час судового розгляду;
самостійно збирати матеріали, які підлягають дослідженню, а також вибирати вихідні дані для проведення експертизи, якщо вони, у наданих йому матеріалах справи, можуть трактуватись неоднозначно;
розголошувати без дозволу прокурора, слідчого, особи, яка провадить дізнання, дані попереднього слідства чи дізнання;
вступати в контакти, не передбачені порядком проведення експертизи, з будь-якими особами, якщо такі особи мають пряме чи побічне відношення до експертизи;
зберігати кримінальні та цивільні справи, а також речові докази і документи, що є об’єктами експертизи, поза службовим приміщенням.
Експерт складає висновок експертизи від свого імені і несе особисту відповідальність за його правдивість. За надання свідомо неправдивого висновку, за відмову, без поважних причин, від виконання покладених на нього обов’язків, розголошення без дозволу прокурора, слідчого або особи, яка провадить дізнання, даних попереднього слідства чи дізнання, а також за злісне ухилення від явки до органів дізнання та попереднього слідства або суду експерт несе кримінальну відповідальність за відповідними статтями КК України.
Приводи для відводу експерта (згідно зі статтями 45, 62 КПК України та Інструкцією про призначення та проведення судових експертиз - наказ МЮ України від 08.10.1998 р. № 53/5):
якщо він є потерпілим, цивільним позивачем, цивільним відповідачем або родичем кого-небудь із зацікавлених осіб, а також родичем слідчого, особи, яка проводила дізнання, судді, обвинувача або обвинуваченого;
якщо він брав участь у даній справі як свідок, перекладач, особа, яка проводила дізнання, слідчий, обвинувач, захисник, або
19
представник інтересів потерпілого, цивільного позивача або цивільного відповідача;
якщо він особисто або його родичі зацікавлені у результатах справи;
за наявності інших обставин, які викликають сумнів в об’єктивності експерта.
Права підозрюваного (обвинуваченого) при призначенні та проведенні експертизи (згідно зі ст. 197 КПК України):
заявляти відвід експертові;
просити про призначення експерта з числа вказаних ним осіб;
просити про постанову перед експертизою додаткових питань;
давати пояснення експертові;
пред’являти додаткові документи;
ознайомлюватися з матеріалами експертизи і висновком експерта після закінчення експертизи;
заявляти клопотання про призначення нової або додаткової експертизи;
заявляти клопотання про дозвіл бути присутнім під час проведення експертом окремих досліджень і давати пояснення.
Об’єкти судово-медичної експертизи та місце проведення експертизиУ своїй повсякденній роботі судово-медичні експерти проводять експертизу живих людей/трупів, речових доказій>та матеріа: лів слідчих і судових спра&і
'и, Найбільш значну частину роботи експерта становить експертиза живих людей (близько 75%). Такі експертизи здійснюються з метою встановлення наявності, характеру та ступеня тяжкості тілесних ушкоджень; виявлення ознак статевих злочинів чи визначення статевих станів; симуляції; ознак самопоранень тощо.
У меншій кількості (15-20%) проводяться експертизи трупів у випадках насильної та раптової смерті, за підозрою на насильство. Останнім часом значно зросла цінність експертиз речових доказів та їх питома вага, в першу чергу - для встановлення ідентифікаційних ознак особи.
Судово-медична експертиза може проводитися за матеріалами попереднього та судового слідства, такі експертизи, як правило, виконуються самостійно.
20
Експертиза будь-якого з вказаних об’єктів може бути проведена в експертній установі або поза її межами.
До експертних судово-медичних установ належать: Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України, республіканське - МОЗ Автономної Республіки Крим-, обласні, міські в Києві та Севастополі бюро судово-медичної експертизи, кафедри і курси медичних вузів та академій післядипломної освіти лікарів.
Окрім зазначених установ, судово-медична експертиза може бути проведена у медичних установах, в судах тощо.
Види судово-медичних експертизЗаконодавством України передбачено проведення первинної (виконується вперше), додаткової та повторної експертиз.
Залежно від складності та характеру питань, запропонованих для вирішення слідством чи судом, експертиза може бути комісійною або комплексною. Комісійної© вважається експертиза, до складу якої включено лише представники гз ієї галузі науки - медицини. Окрім судових медиків, до експертних комісій можуть входити фахівці інших медичних та немедичних спеціальностей, і тоді експертиза називається комплексною.
Якщо після проведення експертизи слідство отримає щодо досліджуваних доказів додаткові відомості, які можуть вплинути на
остаточні результати'“™ призначається ІШШШШШ судова експер-
. ■ ■ - .
тиза. Виконання її доручається тому чи тим самим експертам, які проводили первинну експертизу.
Якщо у слідства виникають сумніви щодо правильності, повноти та об’єктивності висновків експерта чи експертів, признана-*
»і» іиддотми....аххється Тпбвторна експертиза, здійснення якої доручається іншим експертам.
Документація судово-медичних експертизОсновним документом судово-медичної експертизи є «Висновок експерта». Він оформлюється тоді, коли підставою для проведення експертизи є постанова слідства чи ухвала суду. Зазначений документ складається з трьох розділів: а) вступу; б) дослідницької частини; в) підсумків.
21
У вступі подаються відомості про те: коли, де, ким (із зазначенням посади, місця роботи, спеціальності, стажу експертної роботи, лікарської категорії, вченого ступеня та звання, відомостей про кваліфікаційний клас і ранг експерта (якщо він є державним службовцем), його прізвище, ім’я та по батькові), на якій підставі (за чиєї постанови чи ухвали) і в якій справі проведена експертиза, що направлено на експертизу, які питання поставлено на вирішення та якою вона є (комісійна, додаткова чи повторна), її номер. Наприкінці вступу зазначається, що судово-медичному експерту (експертам) було роз’яснено права, обов’язки та відповідальність згідно з чинним законодавством (ст. 77 КПК України та статті 384, 385 КК України).
Дослідницька частина містить відомості про обставини справи, відомості на початок проведення (це можуть бути витяги з протоколів огляду місця події, медичних документів тощо). Потім детально, мовою, зрозумілою і не для фахівця, викладаються дані про все, що було виявлено у процесі експертизи об’єктів (трупа, речових доказів тощо), з переліком методів і ходу проведення досліджень.
Вступна і дослідницька частини підписуються експертом.
У підсумках містяться мотивовані відповіді на поставлені запитання. Вони мають базуватися на даних, отриманих у процесі виконання досліджень.
«Висновок експерта» підписується та завіряється печаткою установи. До нього як ілюстративний та доповнюючий матеріал можуть бути додані фотознімки, схеми, малюнки, результати досліджень, проведених у лабораторіях. «Висновок» складається не менш як у двох екземплярах - перший передається до органів слідства, а другий зберігається в архіві судово-медичної установи.
На практиці досить часто дослідження трупа чи живої особи проводиться не на підставі постанови чи ухвали про призначення судово-медичної експертизи, а за направленням судово- слідчих органів. Як правило, це має місце, коли кримінальну справу ще не порушено і від висновків судмедекспертів залежить - буде чи не буде її порушено. У таких випадках складається «Акт судово-медичного дослідження трупа» чи «Акт судово-медичного обстеження» (живої особи). Він також оформлюється за певною схемою: а) вступ; б) дослідницька частина і
в)заключна частина.
22
Окрім вказаних, експерт може складати й інші документи, передбачені чинним законодавством, наприклад «Лікарське свідоцтво про смерть», відповідні довідки для установ технічної інспекції щодо охорони праці тощо.
Необхідно зазначити, що у деяких випадках експерт може давати відповіді на запитання суду в процесі розгляду справи, тоді він складає «Висновки», де є лише один пункт - «Підсумки». Судово-медичний експерт може бути допитаний слідчим чи судом для уточнення певних питань. Ці дії документуються, як це передбачено процесуальним законодавством.
Структура судово-медичної служби в УкраїніСистема судово-медичної служби України побудована на засадах інстанційності та складається з:
Головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ України;
Республіканського бюро судово-медичної експертизи (Автономна Республіка Крим);
Бюро судово-медичної експертизи управлінь охорони здоров’я державних обласних адміністрацій.
Основним структурним підрозділом судово-медичної експертизи є бюро судово-медичної експертизи обласних (а в м. Києві та м. Севастополі - міських) управлінь охорони здоров’я та республіканське бюро Автономної Республіки Крим. Згідно з Положенням про бюро судово-медичної експертизи - це «є державна спеціалізована установа, що входить до структури закладів охорони здоров’я України». У складі бюро мають бути такі структурні підрозділи:
відділ судово-медичної експертизи трупів;
відділ судоЖ-медичної експертизи потерпілих, обвинувачених та інших осіб;——
....... •1 ■ - ,
•'3) ваддш чергових судово-медичних експертів;
відділ судово-медичної експертизи речових доказів, (судово-
_ <— . ^ ■ ■
медична лабораторія), якии складається з:
а) відділення судово-медичної гістології;
б) відділення судово-медичної імунології;
в) відділення судово-медичної криміналістики;
г) відділення судово-медичної токсикології:
д) відділення судово-медичної цитології;
відділ комісійних судово-медичних експертиз;
23
6)
,*ЯЯВа*в«Я№в2в!Жв^«и»®<««~Т™,~” ——і— ..
міські (міст обласного підпорядкування) та районні (міжра-йонні)'відділення судово-медичної експертизи;
адміністративно-господарча частина з канцелярією та архівом.Судово-медичними експертами можуть працювати ос^Ш^які
мають вищу медичну освіту та спеціальну підготовку в
галузі су-
дової медицини.
' ' • .-- -• _ ,
Законодавство України передбачає, що до проведення судово- медичної експертизи можуть бути залучені фахівці медичних установ МОЗ України; на період проведення експертних досліджень вони іменуються «експертами», мають всі права, передбачені законодавством, і несуть всю повноту відповідальності за виконану роботу.
Саме тому судова медицина є обов’язковою дисципліною в переліку медичних наук, які вивчаються у вищих медичних навчальних закладах. Цей предмет вивчається і в юридичних вузах, щоб правоохоронці могли зрозуміти та об’єктивно оцінити вказане у «Висновках експерта».
РОЗДІЛ 111 СУДОВО-МЕДИЧНА ТРАВМАТОЛОГІЯ (ВЧЕННЯ ПРО УШКОДЖЕННЯ)Судова медицина — одна з небагатьох наук, яка вивчає питання, пов ’язані з оцінкою ушкоджень, механізмом їх виникнення, визначає морфологічні ознаки, які дають змогу ототожнити знаряддя травми, визначити причину смерті, її зв’язок із нанесеними ушкодженнями тощо.
Вивчення характеру та особливостей різноманітних ушкоджень є найважливішою частиною праці судово-медичних експертів.
Ушкодженням вважається порушення анатомічної цілості тканин органів та їх функцій, що виникає як наслідок дії одного чи кількох зовнішніх ушкоджувальних факторів - фізичних, хімічних, біологічних, психічних.
Таке визначення охоплює практично всі багатогранні сторони цієї вкрай важливої проблеми.
Травми (ушкодження, бо слово «trauma» з латині перекладається ^ушкодження) можна класифікувати залежно від:
і£наслідків)(смертельні та несмертельнії;
морфологічних і фізіологічних проявів дії на організм,(по- діляють на анатомічні - крововиливи, садна, рани, переломи та тріщини кісток, вивихи, ушкодження внутрішніх органів з порушенням їх цілості чи без неї, розділення тіла на частини, розміжчення тіла чи окремих його частин та функціональні біль, струс окремих органів чи всього організму, шок);
чинників зовнішнього середовища., які діяли на організм, поділяються на:
фізичні - ушкодження, спричинені тупими та гострими пред- MeTaStfff вогнепальною зброєю, дією крайніх (високих чи низьких) температур, всі види механічної асфіксії, ураження електричним струмом, ті, що виникли внаслідок перепаду атмосферного тиску, дії іонізуючого та лазерного випромінювання;
хімічні - отруєння та хімічні опіки;
25
біологічні - розлад здоров’я внаслідок дії інфекційних фак- торів Т оактеріальних токсинів, коли їх введено примусово (насиль-
Г. . »_Г-Зйшй7'•4-•••*'•4
но) або таємно від потерпілого;
психічні стрес, переляк, дії або бездіяльність, що спричи- нили сильне душевне хвилювання й справили негативний вплив на здоров’я.
Сукупність ушкоджень, що виникають за схожих умов праці і побуту в певних груп населення, має назву - травматизм.
Травматизм можна поділити на декілька видів:
Виробничий:
а) промисловий;
б) сільськогосподарський.
Невиробничий:
а) побутовий;
б) дорожній (окрім транспортного);
в)спортивний;
г) шкільний.
Транспортний:
а) автомобільний;
б) залізничний;
в) водний;
г) повітряний;
ґ) гужовий.
Військовий:
а) бойовий;
б) небойовий, зокрема військовий травматизм мирного часу.
Всі ушкодження поділяють на ізольовані, множинні, сукупні та
комбіновані.
Ізольовані ушкодження - ушкодження однієї анатомічної зони чи одного сегмента опорно-рухового апарату.
Множинні ушкодження - травма двох або більше органів однієїторожштчи^етШїчної зони, або кількох сегментів опорно-рухового апарату.
Сукупні ушкодження поєднують у собі ушкодження двох або більше “брганів різних порожнин або одночасне ушкодження органів внутрішніх порожнин та ізольовані чи множинні ушкодження опорно-рухового апарату під дією однієї причини.
Комбіновані ушкодження^ - поєднання механічних „ушкоджень внутрішніх органів чи кісток скелета з дією інших видів ..... .... .. . ^ енергії (термічної, хімічної, радіаційної).
26
У повсякденній практиці судово-медичних експертів найвагомішу частку становлять ушкодження, отримані в побуті та дорожньо-транспортні. На жаль, останнім часом зросла частота виробничих травм, особливо у вугільній та гірничій промисловостях.
До завдань судового медика належать:
визначення наявності ушкоджень;
встановлення механізму та часу виникнення ушкоджень;
можливості утворення ушкоджень за певних умов;
оцінка за ступенем тяжкості тощо.
Найчастіше фізичні ушкодження спричинюються внаслідок механічної дії різноманітних предметів, знарядь, виробів тощо. їх переважну більшість становлять травми, спричинені тупими предметами, тобто такими, що наносять ушкодження, діючи виключно своєю поверхнею. Вони можуть бути твердими і м’якими.
Причини смерті при механічній травміОскільки тяжкі механічні ушкодження не завжди викликають смерть одразу, причини смерті доцільно поділити на пепвмші і вторинні. До первинних належать причини смерті, яка настає безпосередньо після травми в короткий проміжок часу. Вторинні причини смерті - х^е жс&тдашвя, які виникають через деякий час після травми і безпосередньо пов’язані з нею причинно-наслідко- вими зв’язками.
До первинних причин смерті належать:
Грубі, несумісні з життям, порушення анатомічної цілості тіла чи окремих життєво важливих органів. Наприклад, численні переломи кісток скелета з ушкодженням внутрішніх органів при падінні з висоти, залізничній травмі; відділення голови чи розчленування тулуба при рейковій травмі; розміжчення голови, печінки або розрив серця, спинного мозку в шийному відділі та ін.
Кровотеча. Механічні ушкодження завжди супроводжуються ушкодженням великих, середніх чи дрібних судин, що призводить до крововтрати. Якщо крововтрата гостра або масивна, то вона може стати причиною смерті. Відомо, що в організмі дорослої людини маса крові становить приблизно 1/13 маси тіла (у дітей 1/18). При внутрішній кровотечі в порожнинах виявляють від 2000 мл до 3000 мл крові, що дорівнює 1/3—1/2 її загальної маси.
27
Це свідчить про те, що втрата вказаного об’єму може викликати смерть.
Масивна крововтрата характеризується трьома основними ознаками:
наявністю травматичного ураження серцево-судинної системи;
великою кількістю втраченої крові;
блідістю шкірних покривів і недокрів’ям внутрішніх органів.
Відомо, що жінки, у зв’язку зі своїми фізіологічними особливостями, масивну крововтрату переносять легше, ніж чоловіки. Для малих дітей, навпаки, втрата 100-150 мл крові може закінчитися фатально. Ушкодження великих судин або серця призводить до гострої кровотечі, тобто до дуже швидкого витікання 500-600 мл крові. За таких обставин смерть настає не від крововтрати, а внаслідок різкого зниження кров’яного тиску. При такій кровотечі недокрів’я тканин і органів не відзначається.
З» Тампонада (здавлювання). Смерть від тампонади чи здавлювання життєво важливого органа настає, якщо цей орган міститься в обмеженій за об’ємом порожнині і витікаюча в порожнину кров чи повітря, що засмоктується, здавлюють цей орган, ускладнюючи або припиняючи його функцію. Причиною смерті може бути:
здавлювання головного мозку - при субдуральних гематомах об’ємом більше за 60-100 мл;
здавлювання серця - при кровотечі у навколосерцеву сумку об’ємом 250-500 мл;
здавлювання легенів повітрям, що потрапило у плевральні порожнини через рани грудної клітки та рани легенів.
Забій головного мозку. При черепно-мозковій травмі, особливо при дії сили в зоні потилиці, може мати місце забій довгастого мозку, який спричинює смерть через ушкодження дихального центру. Морфологічно він проявляється дрібними крововиливами у тканину довгастого мозку.
Забій грудної клітки у проекції серця може спричинити смерть від рефлекторного його зупинення. Зупинення серця може настати і при травмах інших рефлексогенних зон (шиї - в зонах сонних артерій, живота - в зоні сонячного сплетіння та промежини - в зоні калитки).
Порушення функції дихання. При травмах, крім смерті від здавлювання легенів повітрям (пневмоторакс), смерть може також
настати від асфіксії, через аспірацію крові, внаслідок ушкодження судин гортані, носоглотки, стравоходу, основи черепа з решітчастою кісткою.
Емболії - повітряна, газова, жирова, тканинна, тромбоем- болія.
Повітряна емболія спостерігається при пораненні вен шиї, стегон, матки при перериванні вагітності. Повітря досягає правого шлуночка, спричинюючи фібриляцію та зупинення серця. Емболію спричинює потрапляння до серця 15-20 см-3 повітря.
Жирова емболія виникає при розтрощенні довгих трубчастих кісток, одночасно з ушкодженням вен. У вени потрапляють краплі жиру, які прямують до правого передсердя, а потім до легеневих артерій, викликаючи порушення дихання аж до повної зупинки. Зупинка дихання настає при закупорці приблизно 3/4 судин легенів. Якщо жир проникає через легеневий бар’єр, то може настати емболія судин головного мозку, блокуючи діяльність життєво важливих центрів.
Тканинна емболія розвивається при розтрощенні щільних тканин і потраплянні їх до венозної системи.
Тромбоемболія виникає при відриві тромбів попередньо ушкоджених хворобливо змінених судин.
Травматичний шок - специфічна реакція організму на травматичну дію, яка викликає надмірне збудження нервової системи з розладом нейрорегуляції. Звичайно шок розвивається протягом кількох годин - однієї доби. На розтині шок характерної картини ііс мас. Спостерігається лише різке повнокрів’я внутрішніх орга- нш, набряк легенів, недокрів я кіркового шару нирок. Мікроскопічно - переповнення кров’ю капілярів. Вважають, що шок характеризується наявністю масивних ушкоджень тканин і органів, масивною крововтратою, депонуванням крові у внутрішніх органах, настанням смерті у перші години після травми. Якщо є медична документація цієї травми - клінічна картина шоку підтверджується судово-медичними знахідками.
Травматичний токсикоз (Краш-синдром). Розвивається внаслідок тривалого здавлювання м’язів (частіше верхніх чи нижніх кінцівок), яке супроводжується або їх роздавлюванням або порушенням кровопостачання з наступним некрозом м’язів. Спостерігається при обвалах споруд, транспортних катастрофах і т. ін. Після звільнення тривало здавленої частини тіла і відновлення кровообігу, білки змертвілих м’язів всмоктуються в кров і, потрап
ляючи до нирок, спричинюють пігментний або міоглобінуричний нефроз та гостру ниркову недостатність.
Вторинні причини смерті розвиваються у травмованої людини через якийсь час, іноді досить значний. На сучасному етапі розвитку судової медицини всі вторинні причини травматичної смерті ПОДІЛЯЮТЬ НЯ три груди-
Інфекційні ускладнення травм - бувають найбільш частою
А ■."".і''.*тт'"•»_/^•
вторинною причиною смерті. Це - гншнии менінгіт при черепно- мозковій травмі, пневмонія при травмі грудної клітки; перитоніт при травмі черевної порожнини. Іноді після травми розвивається навіть сепсис.
Інтоксикація. .Після синдрому тривалого роздавлювання, при тромбозі вен брижі з наступною гангреною, всмоктування змертвілих білків спричинює інтоксикацію, яка також може призвести до смерті.
Нарешті, після травми молочної залози у жінок іноді розвиваються пухлини, після перитоніту - спайкова хвороба з непрохідністю кишечнику і деякі інші.
Здатність до самостійних цілеспрямованих дій смертельно травмованих осібУ процесі розслідування кримінальних справ, пов’язаних з нанесенням людині ушкоджень, що спричинили смерть, у працівників дізнання та слідства можуть виникнути питання про можливість смертельно пораненої людини вчиняти самостійні дії. Голов- ним чином це буває при сумнівах у правдивості показань свідків про певні вчинки людини, що зазнала несумісних з життям ушкоджень. У першу чергу, тому що потерпілий, який перед смертю отримав важкі, найчастіше черепно-мозкові травми, ще деякий час був у свідомості, розмовляв, вчиняв супротив, самостійно рухався, телефонував, заподіював собі додаткові рани тощо.
Даючи судово-медичну оцінку одержаним ушкодженням, експерт зобов’язаний виходити з даних про анатомо-фізіологічну будову травмованої ділянки. Так, абсолютно виключається можливість самостійно ходити, коли є масивні ураження стволової частини головного та шийного відділу спинного мозку, а також у разі розділення тулуба чи травматичної ампутації ніг. Водночас, навіть при пораненні головного мозку, потерпілий може зберегти здатність
ЗО
до активних цілеспрямованих дій з метою самооборони або ж виконання інших дій - кликати на допомогу (за винятком випадків втрати язика), розповідати про обставини отримання травми тощо.
Добре відомо, що ушкодження головного мозку, в перший період після виникнення, може супроводжуватися світлим проміжком, коли травмована людина поводить себе без ознак смертельної загрози для життя, а потім втрачає свідомість і помирає. В нашій практиці мали місце декілька випадків заподіювання поранень голови, мозку та його оболон гострими і тупими предметами, коли потерпілі певний час жили, рухалися, розмовляли.
Так, одного разу жінка К., віком 59 років, з метою самогубства, забила собі два цвяхи в череп і робила спробу вбити ще декілька предметів, зокрема напилок, але її зупинили сусіди. Вона детально розповіла про причини, які її спонукали до цього кроку. У клініці під час трепанації вилучили два цвяхи довжиною 8 і 10 см. У післяопераційний період самостійно ходила, їла, але відмовлялася від уживання ліків. Стан її погіршувався, і через 21 день від вчиненого вона померла внаслідок гнійного лептоменінгіту.
В іншому випадку - 21-річний юнак молотком розбив собі луску правої тім’яної кістки на ділянці 4x3 см, ушкодив тверду мозкову оболону і в товщу правої півкулі мозку ввів олівець на глибину
см. Після травми спілкувався з медичними працівниками і прожив 7,5 годин.
Мали місце випадки, коли потерпілі не підозрювали, що в порожнині черепа містяться сторонні предмети (зламані кінчики ножів), вели повноцінне життя декілька років, а смерть наставала внаслідок іншої причини.
Одного разу, при дослідженні трупа 52-річного чоловіка, що помер раптово, виявили кулю від німецької гвинтівки калібру 7,65 мм, яка містилася в товщі м’яза задньої стінки лівого шлуночка серця. Вона була розташована паралельно довжині серця і значно змінилася від тривалого перебування в товщі м’яза. Зі слів родичів, померлий тривалий час, понад 30 років, працював на важких фізичних роботах (молотобойцем, ковалем, слюсарем). Поранення отримав у кінці Другої світової війни, з приводу цього лікувався у стаціонарі. Прожив з кулею в серці 33 роки (Н. І. Кобзєва,
Н.Є. Іваненко, А. С. Лісовий). Напевне, поранення не спричинило порушення провідності нервових волокон і організм справився з такою травмою. Найнебезпечнішими травмами серця є ушкодження міжшлуночкової перегородки та передсердя.
31
Відомі спостереження, коли після отримання уражень великих судин (аорти, сонної і стегнової артерій) потерпілі бігали, кликали на допомогу, розповідали про обставини отримання поранень (С. Т. Джи- гора, А. С. Лісовий).
У судово-медичній літературі є чимало описів випадків, коли люди, навіть після розділення тулуба колесами залізничного транспорту, впродовж десятків хвилин зберігали свідомість, робили спробу підніматись на руках, розповідали про обставини події (трагедії) (М. М. Стрілець).
Масивні травми, що несумісні з життям, можуть бути заподіяні під час виконання виробничих завдань, транспортних пригод і т. п. Потерпілі з такими ушкодженнями, внаслідок емоційних стресів, деякий час активно спілкуються з рятувальниками і їхні показання дуже важливі для встановлення сутності того, що відбулося (Ю. П. Шупик).
Відповідаючи на питання слідства, судово-медичний експерт повинен не тільки враховувати характер травм, а й мусить дати оцінку загальному фізичному стану потерпілого, швидкості крововтрати та об’єму її, наявності алкогольного сп’яніння тощо. Вирішення цих завдань дуже складне і потребує консультацій клініцис- тів-хірургів, нейрохірургів, психіатрів та інших.
Розділ IV СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА УШКОДЖЕНЬ, СПРИЧИНЕНИХ ТУПИМИ ПРЕДМЕТАМИРізноманітних тупих предметів - незліченна кількість, тому класифікувати їх досить важко. Спроб зробити це було багато, проте, на жаль, і до сьогодні єдиного погляду на це питання не вироблено.
Найпоширенішою нині є класифікація за формою, що запропонована А. І. Мухановим:
з переважною плоскою поверхнею;
з обмеженою плоскою поверхнею;
із сферичною поверхнею;
із циліндричною поверхнею;
із тригранним кутом;
із двогранним кутом чи ребром.
Підвиди - предмети з прямолінійними, дугоподібними чи іншої форми ребрами.
Цілком погоджуючись із зазначеною класифікацією, наводимо також класифікацію, запропоновану В. Л. Поповим та модифіковану авторами підручника:
за формою: плоска (трикутна, квадратна, кругла, овальна, прямокутна, багатокутна та ін.), найчастіше - це торцеві поверхні;
кутаста, у вигляді вершин три-, чотиригранного та інших кутів;
ребриста (гранчаста) - з двома, трьома і більше ребрами;
крива (циліндрична, сферична тощо);
комбінована (поєднання плоскої і кривої; плоскої та кутастої; кривої та кутастої; плоскої і ребристої);
за рельєфом: рівна (гладка), нерівна (шорстка).
Найчастіше трапляються ушкодження, спричинені тупими твердими предметами, чи такі, що виникли при контакті з ними.
33
Характер травм залежить від механізму їх утворення.
Останній можна поділити на такі види:
Удар - короткочасний процес взаємодії тіла (чи частини його) людини й тупого предмета, коли тупий предмет діє однобічно доцентрово,- менше за 0,1-0,01 секунди. За такого механізму травми, як правило, спостерігаються досить значні ушкодження (рани, переломи кісток, порушення цілості органів тощо). Звичайно, такі ушкодження спричинюються невеликими за розмірами предметами чи знаряддями, які мають значну кінетичну енергію.
Стискання (здавлення) - двобічна, у напрямку один до одного доцентрова дія двох масивних тупих предметів, між якими перебуває тіло людини чи його частина. Найчастіше такий механізм має місце, коли на тіло людини діють предмети, один з яких або обидва рухаються.
Розтягання - процес взаємодії тіла людини чи його частини з двома твердими предметами, які діють у різних напрямках, відцентрово; рухаються обидва предмети або один з них.
Тертя - взаємодія поверхні тіла чи його частини з травмуючою поверхнею тупого предмета, який діє по дотичній. У цьому випадку може рухатися як травмуючий предмет, так і тіло людини чи його частина.
Залежно від механізму дії спостерігаються типові для нього ушкодження. Так, при ударах характерними є забиті рани, синці, вдавлені переломи; при стисненні - розчавлення, сплющення тіла чи його частини; при розтягуванні - відшарування шкіри, рвані рани; при терті - масивні садна.
Безумовно, це лише типові ушкодження, властиві тому чи іншому механізму, але, окрім них, можуть траплятися й інші. А деякі травми - садна, синці, порушення цілості внутрішніх органів та кісток можуть спостерігатися за будь-якого з указаних механізмів. Саме такі ушкодження взагалі характерні для дії тупих предметів.
Охарактеризуємо морфологічні особливості вищезгаданих ушкоджень та їх судово-медичне значення.
Як було зазначено, тупими предметами можуть бути спричинені різноманітні травми - від таких незначних, як садно, крововилив (синець), рана до масивних (переломи кісток, ушкодження внутрішніх органів, розтрощення, розчавлення тіла чи розділення його).
Садно - поверхневе ушкодження шкіри, що не проникає крізь
сосочковий шар.
34
Садно є наслідком дії тупого предмета на будь-яку ділянку тіла. Як правило, від одного контакту з тупим предметом може виникнути одне садно, але, якщо предмет, який діяв, мав значну поверхню, то від одного контакту може утворитися декілька сачен, що може пояснюватися й різноманітністю форм поверхні ііла.
Форма саден досить різна й певною мірою залежить від форми діючого тупого предмета. Значно впливає на загальний вигляд садна й механізм дії. Так, при стисканні та ударі садно може від- гворити не тільки форму, а й окремі елементи рельєфу поверхні травмуючого предмета. У разі динамічного контакту спостерігаються садна-смуги, ширина яких відповідає одному з параметрів діючого предмета. Взагалі на розміри садна впливає багато чинників: по-перше, розмір травмуючого агента, потім час і напрямок ції. Останній виявляється у заглибинах на початку та смужках відшарованого епідермісу в кінці садна. Воно може мати розміри під кількох міліметрів до десятків квадратних дециметрів.
Морфологічно садно є ділянкою, де порушена цілість верхніх шарів епідермісу - тобто, це ушкодження, дно якого розташоване нижче від рівня нетравмованих ділянок шкіри чи слизової оболонки. За морфологічними змінами дна та стінок садна можна визначити час його виникнення. Після утворення садна місце травми під ииливом зовнішніх чинників підсихає й втрачає попередній вигляд - ноно не блискуче й не вологе. Через кілька годин після змертвіння відшарованого епітелію та згортання крові утворюється кірочка. І іона спочатку розташована нижче від рівня шкіри, потім поволі підіймається над оточуючою шкірою, а з 4—5-ї доби спостерігається відшарування її країв від шкіри, що є результатом епітелізації. Через 7-9 днів цей процес завершується, і кірочка самостійно відпадає. Місце, де було садно, після відділення кірочки, має «молодий» вигляд - ділянка шкіри тут блідо-рожева, блискуча. Ще днів через 5-7 зовнішній вигляд цієї поверхні шкіри не відрізняється під оточуючої. Таким чином, садно зникає, не залишаючи сліду.
Судово-медичне значення садна. Наявність садна дає змогу ■ тверджу вати факт нанесення ушкодження; вказує на кількість кон- і актів тіла з предметами, що його завдали; у деяких випадках дає можливість скласти уявлення про форму, розміри та особливості поверхні травмуючого чинника і механізм травми; характер поверхні садна чи його кірочки дозволяє визначити давність виникнення ушкодження.
35
Синець (крововилив) - вихід крові за межі судин з просяканням шкіри та підшкірної жирової клітковини.
Залежно від глибини проникнення крововиливи можуть бути поверхневими (внутрішньошкірними) та глибокими - накопичення крові у підшкірній жировій клітковині з утворенням підшкірних гематом. Найчастіше крововиливи мають округлу або близьку до неї форму. Розміри та форма крововиливів значною мірою залежать від параметрів травмуючого тупого предмета. В окремих випадках у місці контакту з травмуючим предметом крововиливу немає, а навколо вказаної ділянки - з обох боків - чітко видно синці. Це пояснюється морфологічними особливостями стінок судин - вони витримують більше навантаження при стисненні, ніж при розтяганні.
Звичайно, такі явища спостерігаються при нанесенні ударів довгими, незначної ширини, предметами, наприклад, палицею, більярдним києм тощо.
Істотне значення для судово-медичної оцінки крововиливів має їх колір. У перші 3-4 доби він синій або синьо-багряний. Це зумовлено тим, що субстратом синця є відновлений гемоглобін. Потім через утворення білівердину та холеглобіну колір змінюється на зеленкуватий, а з 7—9-ї доби стає жовтявим (як наслідок появи білірубіну). Починаючи з 8—10-ї доби синець втрачає інтенсивність, а потім зникає зовсім.
Як і садно, крововилив зникає, не залишаючи слідів.
Судово-медичне значення крововиливів. Будучи досить частими об’єктами уваги судово-медичних експертів, крововиливи дають змогу вирішити ряд суттєвих для слідства питань. їх наявність є безумовним свідченням, що травму спричинено тупим предметом. За кількістю синців можна встановити кількість контактів (найчастіше один синець - наслідок одного удару) з тупим предметом. Колір крововиливу дозволяє діагностувати давність його виникнення, а форма й розміри - отримати уявлення про травмуючий предмет.
Так, на дослідження надійшов труп молодої жінки з великою кількістю крововиливів на обличчі й інших частинах тіла. Деякі крововиливи мали вигляд численних коротких паралельних одна одній рисок. Експерти висловили думку про ребристу підошву взуття як знаряддя травми, що було підтверджено слідчими діями.
Локалізація крововиливів вказує на місце прикладення сили, але необхідно пам’ятати, що у деяких випадках крововиливи переміщуються. Наприклад, при ударах, нанесених у ділянку лобових
36
горбів, їх можна спостерігати на верхніх повіках. На відміну від і ііден, крововиливи можуть виникати й на тих ділянках тіла, які не (іули травмовані. Так, при переломах основи черепа спостерігають крововиливи навколо очей, так званий симптом окулярів. Вказані прояви виникають незалежно від місця прикладення сили - лоб, по тилиця, скроня чи тім’я.
Рана - ушкодження, що проникає глибше сосочкового шару шкіри. Тупими предметами можуть бути спричинені: забиті рани; рвані рани;
- рвано-забиті рани.
Забита рана є наслідком удару, рвана - розтягування, а рвано- піиитя - поєднання обох механізмів. Найчастіше останні виникаючі. від удару під кутом.
Морфологічними ознаками ран, спричинених тупими предме- іами, є наявність нерівних, просякнутих кров’ю країв. Крім того, і пита рана, як правило, оточена зсадненнями, її краї досить часто розтрощені, а у глибині спостерігаються неушкоджені сполучно- і клнинні перетинки. Саме цими ознаками забита рана відрізняння від ран, спричинених гострими предметами.
Найчастіше забиті рани утворюються у місцях, де шар м’яких іканин незначний і шкіра близько прилягає до кістки (голова, передпліччя| гомілки). Розміри та форма забитих ран залежать іаісож від розмірів і форми травмуючого предмета. Якщо ушкод- м'ння спричинено незначними за розмірами предметами, то рана пікож невелика. При цьому квадратні та прямокутні предмети і ворюють П- та Г-подібні рани, трикутні - кутоподібні, круглі п овальні - С-подібні. Від удару ребром предмета утворюються прямолінійні рани. Глибина їх досить значна, краї зсаднені, н кутах ран, як правило, наявні неширокі сполучнотканинні пере- і нпки.
При травмі, спричиненій циліндричними предметами, рани прямолінійні, часто з надривами країв, які значно розтрощені та шаднені (О. В. Филипчук).
Рани, спричинені дією масивних предметів з великою поверхнею, мають різноманітні форми та розміри, краї їх просякнуті кро~ и1 ю, розтрощені, у глибині чітко видно тканинні перетинки. Шкіра навколо рани значно зсаднена. При травмі ділянки тіла, де є волосся,
■ и і лине досить часто лишається неушкодженим (Ф. П. Кривко).
Судово-медичне значення ран. Дослідження ран, спричине
37
них тупими предметами, дає можливість стверджувати, що нанесено травму, визначити час і механізм її утворення, кількість ударів і отримати уявлення про травмуючий предмет.
На відміну від саден та крововиливів, рана завжди залишає по собі слід - рубець (шрам). Тому такі ушкодження можуть бути досліджені через досить значний термін після виникнення.
Переломи
Перелом - це порушення цілості кісткової тканини під впливом зовнішньої механічної дії.
Переломи можуть бути наслідком як безпосередньої дії травмуючого предмета (локальні, місцеві, прямі переломи), так і опосередкованої (переломи на відстані, конструкційні). Якщо останні дають змогу скласти думку лише щодо механізму утворення, то вивчення прямих переломів дає можливість ще й отримати дані про особливості предмета, яким спричинено перелом. Цьому сприяють морфологічні характеристики переломів..
Найкраще механізм утворення локальних та конструкційних переломів видно при переломах ребер.
Переломи ребер
Місцеві (локальні) переломи - це наслідок сильного розгинання у місці докладання сили при прямому ударі. При цьому на внутрішній пластинці утворюється основна тріщина, від якої променями можуть відходити додаткові розколини; якщо вони досягають зовнішньої кісткової пластинки ребра, може статися її зруйнування з виникненням вільно розміщених уламків, спрямованих відкритим кутом до пристінної (парієтальної) плеври.
Конструкційні переломи ребер утворюються на деякій відстані від місця удару чи стиснення. Спочатку ламається зовнішня кортикальна пластинка ребра, а потім через стиснення виникає перелом і внутрішньої пластинки ребра. Гострі кінці осколків спрямовані в бік м’яких тканин грудної стінки.
Трубчасті кістки ламаються внаслідок зсуву, стиснення, згинання, скручування та відриву.
Стиснення - дія на кістку у повздовжньому напрямі (наприклад, при падінні з висоти на ноги). Внаслідок цього утворюються забиті переломи метадіафізарних ділянок, що можуть поєднуватися з переломами, які розколюють діафіз.
Скручування - обертання кістки навколо повздовжньої вісі при фіксації одного з її кінців. Наслідок цього, як правило,- гвинтоподібні переломи.
38
Відриє - відділення частини кісткової тканини в місці прикріплення сухожилля. Найчастіше спостерігається у молодих осіб.
Гвинтоподібні, забиті та відривні переломи завжди конструкційні.
Зсув виникає при різкому ударі ребром, краєм чи вузькою обмеженою поверхнею тупого твердого предмета.
Згинання кістки спричинюються дією на неї у поперечному напрямку тупого предмета з широкою поверхнею. На випуклій поверхні вигину виникає ділянка розтягнення, а на ввігнутій - ділянка стиснення. В переломах трубчастих кісток розрізнюють дрібнозернисту «площадку», що характеризує початок руйнування; грубо- іернисту східчасту ділянку (ділянку поширення перелому), «шеврон» та «гребні» у ділянці долому (А. І. Зорькін із співавторами).
Переломи лопаток
Двобічні осколкові переломи лопаток найчастіше є наслідком наїзду на грудну клітку (зі спини) транспортного засобу при ДТП. Вони супроводжуються масивними крововиливами в оточуючі м’які тканини спини.
Як правило, ці переломи багатоосколкові, поширюються і на иопаткову ость, і на її шийку. Ізольовані переломи лопаток виникають у ділянці прямої дії сили.
Переломи груднинної кістки
Ушкодження виникають від локальних ударів у груди, вони призводять до відриву тіла груднинної кістки з утворенням поперечно розташованих переломів. Краї переломів на внутрішній поверхні відносно рівні з невеликим розходженням та відривом ОКІС- ІЯ. Здебільшого переломи супроводжуються масивними кровови- ііивами у клітковину середостіння.
Переломи хребетного стовпа
У шийному відділі хребта переломи можуть виникати під час різкого згинання, розгинання шиї, навантаження по осі хребетного с ювпа чи від прямої дії на хребці.
Переломи тіл хребців. Перший та другий шийні хребці добре ізольовані кістками черепа і м’якими тканинами, тому їх переломів від прямої дії майже не виникає. При непрямій дії (навантаження по осі) спостерігаються переломи суглобових площин (косо сагітальні переломи шийного хребця). За такої самої дії на друці іі шийний хребець виникають переломи на межі тіла хребця і суглобових площин з утворенням ділянки розриву на верхній поверхні. При непрямій дії на інші шийні хребці характерним є верти
39
кальне розтріскування компактної пластинки по передній поверхні, чого не спостерігається на першому і другому хребцях.
Переломи тіл грудних і поперекових хребців трапляються при падінні з височини на ноги, сідниці, плечі. Вони також мають компресійний характер - ушкоджується верхня замикаюча пластинка, іноді навіть із вдавленням її у тіло хребця. Частіше спостерігаються переломи передньо-верхнього краю тіла зі зміщенням його і утворенням вільного уламка. Спостерігаються також фрагментарні компресійні переломи хребців. При таких переломах тіла хребців набувають вид клинів через сильне сплющення їхніх передніх відділів.
Переломи остистих відростків. При дії ззаду наперед на шийну ділянку хребта переломи найчастіше локалізуються у нижніх відділах. Площина переломів розміщується похило згори вниз і ззаду наперед. Ділянка розриву міститься зверху гребеня, долому - на нижній поверхні.
При ударі збоку ділянка розриву міститься з боку дії сили, а долому - на протилежному боці.
Переломи остистих відростків грудної ділянки хребта подібні до переломів його шийної ділянки, а в поперековому відділі, у зв’язку з горизонтальним відходженням відростків, під час дії сили ззаду виникає зминання верхівки, її осколковий чи забитий перелом.
Переломи поперечних відростків хребців. При травмах шийного відділу хребта найбільш часто ушкоджуються поперечні відростки четвертого та п’ятого хребців. При травмах грудного відділу частіше ушкоджуються поперечні відростки середньогруднинної ділянки, а у поперековому відділі - відростки третього, рідше четвертого та п’ятого хребців.
При ударі ззаду у поперечні відростки шийних і поперекових хребців лінії переломів завжди косопоперечні із загальним напрямком ззаду наперед та ззовні усередину. При цьому лінія розриву розташована на задній поверхні відростка, а стиснення - на передній.
Аналогічні за напрямками і формами переломи поперечних відростків спостерігаються і в грудному відділі за умови дії на них предмета з обмеженою травмуючою поверхнею. Якщо удар нанесено предметом з широкою поверхнею - поперечні відростки з обох боків або з одного ламаються через притиснення відростків до горбків ребер. Лінії розривів локалізуються на передніх поверхнях відростків, а стиснення - на задніх.
Дужки хребців можуть ушкоджуватися унаслідок дії на ділянку остистих відростків ззаду. Найчастіше ці переломи розміщуються на межі тіл і дужок з двох боків. Ділянка розриву розташо- илііа на верхній поверхні, а долому - на. нижній. У шийному відділі чужки хребців ушкоджуються при вертикальній дії сили (падіння п;і голову) з місцем стикання у тім’яній ділянці.
При падінні на тім’яно-скроневу ділянку голови переломи час- і миє виникають, з протилежного боку,- в місці з’єднання тіла Крсбця з дужкою. Лінія розриву міститься на верхній поверхні, ■і стиснення - на нижній. При падінні з місцем стикання у лобо- II пі ділянці, перелом виникає у ділянці кореня дужки другого шийного хребця. Ділянка розриву розташована на нижній поверхні, ,і стиснення - на верхній.
У грудному відділі переломи дужок можуть статися як при а инанні, так і при розгинанні хребтового стовпа. При згинальному переломі ділянка розриву міститься на нижній поверхні дужки, її стиснення - на верхній.
Переломи кісток таза
Ушкодження кісток таза можуть утворюватися як при ударах і різних боків, так і при стисненні в різних напрямках.
Удар тупим твердим предметом на ділянці лобкового симфізу може призвести до неповного або повного його розриву, а також ■ причинити одинарні, подвійні, оскольчасті одно- або двобічні пере- ішми верхніх гілок лобкових кісток на ділянці лобкових горбів та < хожі переломи нижніх лобкових гілок. Лінії розривів розташовані па внутрішніх, а стиснення (долому) - на зовнішніх поверхнях, і'.одночас можуть спостерігатися і конструкційні (непрямі) переломи па ділянках клубово-лобкових симфізів або висхідних гілок сіднич- пнх кісток. Лінії розриву конструкційних переломів розташовані на юннішньоверхніх поверхнях, а стиснення - на внутрішньонижніх.
Удар в ділянку крижів ззаду призводить до двобічних розривів (повних чи часткових) крижово-клубових сполучень; повного чи неповного поперекового перелому крижів, частіше - між другим і а третім хребцями із ділянками розриву на передніх, а долому - па задніх поверхнях. Іноді .можуть виникати також вертикальні переломи крижів через отвори з одного боку.
Удар на ділянці крила клубової кістки спричинює обмежений осколковий перелом. При цьому ділянки розриву та долому розміщуються, відповідно, на зовнішній та внутрішній поверхнях. При ■пі ж сили на ділянку клубової ямки, навпаки, лінія розриву розта-
41
шована на внутрішній, а стиснення - на зовнішній поверхні. Удари в зазначені ділянки можуть спричинити і переломи на відстані (конструкційні), зокрема розрив крижово-клубового сполучення з боку нанесення удару чи розрив лише передніх однойменних зв’язок.
Удар у ділянку великого вертлюга стегнової кістки може призвести до локальних або конструкційних переломів, серед яких - перелом вертлюжної ямки. Як правило, це косопоперечний перелом - від верхньопереднього до задньозовнішнього відділу. Нерідко лінія перелому кульшової западини переходить на тіло клубової кістки і далі на сідничну кістку, закінчуючись у її верхнього краю. Від кульшової западини лінія перелому може також поширюватись на зовнішню поверхню клубової кістки у поперечному напрямку чи косопоперечно, на сідничну кістку. Ділянка розриву розташована на внутрішній поверхні, а долому- на зовнішній.
Окрім локальних переломів, можуть спостерігатися й конструкційні ушкодження у вигляді прямовисного крайового перелому крижів у місці удару і розривів крижово-клубового сполучення як у вказаному місці, так і з протилежного боку, а також переломи гілок лобкових кісток або висхідної гілки сідничної кістки з боку удару.
Удари по діагоналі спереду назад чи ззаду наперед спричиняють переломи відповідно у передньому чи задньому напівкільці таза із значними ушкодженнями в місці удару.
Стиснення в передньо-задньому або ж задньо-передньому напрямку спричинює у передньому напівкільці частковий чи повний розрив симфізу, переломи верхніх гілок лобкових кісток поблизу лобкових горбів. Спостерігаються також ушкодження кульшових западин, за яких ділянка розриву розташована на зовніш- ньоверхній поверхні, а ділянка стиснення - на внутрішньонижній. Також трапляються одно- або двобічні переломи висхідних гілок лобкових кісток із ділянкою розриву на внутрішній поверхні, а долому - на зовнішній; одно- і двобічні переломи нижніх гілок лобкових кісток з такою самою локалізацією ділянок розриву та долому; переломи висхідної частини сідничних кісток із ділянок розриву на зовнішніх і стиснення - на внутрішніх поверхнях. У задньому напівкільці спостерігаються повні чи часткові (тільки передніх крижово-клубових зв’язок) розриви крижово-клубових з’єднань. Може також траплятися поперечний перелом крижів на рівні другого - третього хребців, із ділянкою розриву на передній і долому - на задній поверхнях.
При стисненні таза у боковому напрямку механізм і локалізація переломів залежать від місця прикладання стискаючої сили. Звичайно на ділянці заднього напівкільця вони схожі з переломами від ударів на ділянці клубової ямки, але локалізуються з двох боків. На ділянці переднього напівкільця механізм переломів та їх розміщення аналогічні переломам при ударах збоку в ділянку великого вертлюга стегнової кістки, але локалізуються вони з двох боків.
Ушкодження можуть супроводжуватися:
емфіземою;
гемо- та пневмотораксом;
жировою емболією.
Підшкірна емфізема пов’язана з надривом плеври за наявності нневмоторакса або з розривом підшкірної жирової клітковини грудної клітки чи медіастінальної плеври. При масивній підшкірній емфіземі повітря може проникнути в підшкірну жирову клітковину шиї, передньої грудної стінки і навіть нижньої половини тулуба.
Пневмоторакс може виникнути при різних видах травми грудей, але частіше спостерігається при численних переломах ребер і розвивається за рахунок надривів тканини легень та дрібних бронхів. Пневмоторакс часто спричинює ателектаз легень.
Гемоторакс часто супроводжує закриту травму грудей, є наслідком кровотечі з ушкоджених судин різного калібру - від аорти до дрібних судин стінки грудної клітки. Гемоторакс буває однобічним та двобічним. За об’ємом - від декількох мілілітрів до 3-
літрів крові.
Жирова емболія відзначається численними петехіальними крововиливами в шкіру верхньої половини тулуба та кон’юнктиви; недокрів’ям внутрішніх органів, «сухою» поверхнею легень у випадку смерті в ранні строки після травми. Якщо смерть настає в ближчі після травми дні, то виявляється наростання набряку легень із збільшенням їх маси і розсіяними крововиливами в паренхіму. У ще більш віддалений період до вказаних змін приєднуються: абсцедуюча пневмонія, численні розсіяні крововиливи в кору та білу речовину різних відділів головного мозку. Найбільш вірогідні ознаки жирової емболії -- мікроскопічне виявлення крапель жиру у капілярах велико- і 'о кола кровообігу і, насамперед,- головного мозку, легень, нирок.
Морфологічні прояви черепно-мозкової травми
Серед травм мирного часу найбільш поширеними є ушкодження, спричинені тупими предметами, переважно - черепно-мозкові.
43
Вони характеризуються різноманітністю клініки та морфології, часто закінчуються інвалідизацією або смертю.
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — це сукупність ушкоджень м ’яких покривів голови, переломів кісток лицьового та мозкового черепа, ушкоджень тканини головного мозку, його оболон, судин і нервів із внутрішньочерепними крововиливами. Вона може бути як ізольованою, так і спричиненою в комплексі з іншими травмами тіла. ЧМТ, з урахуванням можливої загрози інфікування внутрішньочерепного вмісту, поділяються на закриті та відкриті; відкриті - на проникні та непроникні.
Закрита ЧМТ - це ушкодження, за якого відсутнє порушення цілісності покривів голови, або рана м’яких тканин без порушення цілісності апоневрозу. Переломи кісток склепіння без ушкодження м’яких тканин над ним є закритою ЧМТ. Це - клінічна інтерпретація закритої ЧМТ, бо вона враховує можливість інфікування внутрішньочерепного вмісту при ушкодженні апоневрозу.
Відкрита ЧМТ - це рани м’яких покривів голови з порушенням цілісності апоневрозу або переломи кісток склепіння з ушкодженням м’яких тканин у цьому місці.
Відкрита ЧМТ без ушкодження твердої мозкової оболони є непроникною. Травма з ушкодженням твердої мозкової оболони - проникною.
Переломи кісток основи черепа належать до відкритих ЧМТ, а переломи з виділенням ліквору з вушного ходу чи носа - до відкритих проникних.
Складовими елементами ЧМТ є ушкодження шкіри (рани, садна, крововиливи), кісток (переломи та тріщини), розриви оболон та забої тканини головного мозку,внутрішні крововиливи.
Рани м’яких тканин голови, спричинені тупими предметами, мають такі самі морфологічні особливості, як і рани інших частин тіла, за винятком того, що краї їх можуть бути досить рівними, а кінці майже гострими, але в глибині їх завжди є неушкоджені перетинки сполучних тканин та волосини.
Найістотнішим питанням при судово-медичній експертизі є визначення механізму травми, складовими якого є: деформація; ротація; градієнт тиску; кавітація.
Під час дії на кістки черепа тупих твердих предметів відбувається деформація черепа, внаслідок чого різко зростає тиск у місці прикладання сили, що супроводжується руйнуванням тканини мозку в цій ділянці.
44
При ударах, які наносяться в передньо-задньому чи задньо- передньому напрямку, очноямкові частини лобових кісток, великі крила клиноподібних кісток відчувають на собі двофазну зміну, що проявляється в попередньому їх уплощенні з наступним різким поверненням до початкового стану. Внаслідок повернення до попереднього положення, тканина головного мозку на ділянках основ лобових часток і верхівок скроневих часток розтрощується. Коли очноямкові частини лобової кістки і великі крила основної кістки руйнуються, то ділянки розтрощення тканини мозку, як правило, на цих ділянках не спостерігається.
Ротація полягає в тому, що при травматичному впливі на голову виникають складні обертальні рухи головного мозку водночас у 2-3 площинах. Унаслідок цього виникають розриви черепно- мозкових нервів, перехідних вен, артерій.
Суть градієнта тиску в утворенні просторово зорієнтованого тиску між місцем прикладання сили і місцем протиудару. В місці прикладання сили тиск у дуже короткий термін часу різко підвищується, а в ділянці протиудару, навпаки, різко знижується. Від місця прикладання сили до умовного центру поступово знижується позитивний тиск, а від місця протиудару до того ж центру - негативний тиск. В умовному центрі тиск практично дорівнює нулю.
З градієнтом тиску тісно пов’язане явище кавітації. Зниження тиску в ділянці протиудару призводить до порушення безперервності рідини, внаслідок чого відбувається утворення порожнин - кавітаційних бульбашок. Утворюючись із «ядра», кожна порожнина зростає до критичних розмірів, далі лопається, що супроводжується перепадом тиску, який сягає дуже великого рівня (від декількох атмосфер до десятків атмосфер). При цьому виникають ■шачні руйнування тканини і оболон головного мозку.
Зазначені травматичні зміни можуть бути гострими, підшст- рими та хронічними. їх прояв залежить від їх локалізації, розмірів, а також віку потерпілих.
Внутрішньочерепні крововиливи супроводжуються, як правило, забоями мозку (кірковими або кірково-підкірковими). Особливо небезпечними є крововиливи просочувального характеру та поширені крововиливи у стовбур мозку. Останні можуть бути первинними та вторинними.
Вирішення питання про походження внутрішньостовбурових крововиливів (первинних чи вторинних) має велике значення для
45
судово-медичних експертів, коли йдеться про юридичну кваліфікацію тяжкості травми та оцінку її наслідків, а також при розслідуванні «лікарських справ» про своєчасну і спеціалізовану допомогу хворим з ЧМТ.
Достовірною діагностичною ознакою для диференціації послідовності і давності вказаних крововиливів є наявність одночасних морфологічних змін у стовбурі мозку та серці. При вторинних крововиливах у стовбурові відділи мозку, що, як правило, є ознакою його набряку, спостерігаються екхімози під ендокардом лівого шлуночка у вигляді плям, смуг, цяток, які локалізуються на міжшлуночковій перегородці та папілярних м’язах і нагадують «плями Мінакова» при гострій втраті крові (А. С. Лісовий,
О.М. Шамаєв, В. А. Шевчук).
Череп є комплексом плоских кісток, що, сполучаючись між собою, утворюють досить складну конфігурацію, особливо на ділянці основи. Травма черепа здебільшого пов’язана з безпосередньою дією тупого твердого предмета на склепіння черепа, унаслідок чого виникають ушкодження м’яких покривів і переломи кісток.
Розрізнюють такі види переломів кісток черепа:
лінійні з їх різновидом - тріщиною (неповний перелом);
розходження швів;
вдавлені з їх різновидом - терасоподібними переломами;
дірчасті та осколкові переломи.
І. Види травматичної дії на голову (за В. Л. Поповим):
Інерційна травма (травма прискорення) - однобічна короткочасна доцентрова дія на голову, при якій травмуючий предмет має велику ударяючу поверхню і масу, що значно перевищує масу голови (наприклад, удар великою дошкою по голові чи удар головою під час падіння на площину).
Імпресійна травма - однобічна, короткочасна доцентрова дія на голову предмета, що має масу, значно меншу від маси голови, обмежену ударяючу поверхню і високу (куля) чи середню (молоток) питому енергію удару.
Компресійна травма - двобічне (частіше діаметральне) одночасне, доцентрове ушкодження голови двома предметами з масами, що значно перевищують масу голови.
Місце прикладання сили - ділянка поверхні голови, з якою в момент удару контактує травмуюча поверхня ушкоджувального предмета.
46
Зона удару - об’ємна ділянка голови, яка включає такі, що збігаються з місцем докладання сил ушкодження м’яких тканин голови, кісток черепа, оболон і тканини головного мозку.
Зона протиудару - об’ємна ділянка голови, що протистоїть місцю прикладання сили, відособлена від нього. Вона включає ушкодження тканини головного мозку і його оболон.
Типи травматичної дії на голову:
Удар спереду, удар ззаду, удар збоку, удар зверху, удар знизу.
На формування виду, характеру, особливостей переломів кісток впливають певні фактори такі, як:
властивість травмуючого предмета;
механізм його дії;
анатомо-морфологічна будова черепа;
геометрична форма (брахіцефалія, краніоцефалія, доліхоцефалія);
індивідуальні особливості черепа;
наявність і характер захисту голови.
Вважаємо за необхідне підкреслити, що ЧМТ часто є наслідком тяжких злочинів проти життя та здоров’я людини, тому висновки судово-медичної експертизи значною мірою можуть допомогти слідству у встановленні істинної сутності того, що сталося. Вони допомагають установити час спричинення ушкоджень, особливості травмуючого фактора, силу дії, характер і ступінь тяжкості ЧМТ тощо.
Розділ V
ТРАНСПОРТНА ТРАВМАУ процесі експлуатації транспорту у людей трапляються несмертельні або смертельні ушкодження, сукупність яких має назву транспортний травматизм.
Весь транспорт, залежно від сфери його використання, поділяють на: наземний, підземний, водний і повітряний.
І. Наземний транспорт
Колісний:
а) рейковий (потяги залізниці та метро, трамваї);
б) нерейковий (автомобілі, мотоцикли, колісні трактори, велосипеди, гужовий транспорт тощо).
Неколісний:
а) гусеничний (трактори, танки, бронетранспортери);
б) негусеничний (сани, ескалатори, ліфти, транспортери тощо).
Підземний транспорт
Його види залежать від характеру роботи: це колісний рейковий - у шахтах і метро; колісний нерейковий - автомашини, трактори, бульдозери; неколісний - ліфти, транспортери, ескалатори тощо, що використовуються в шахтах під землею.
Ш. Водний транспорт:
а) надводний (гвинтомоторний, на підводних крилах, глісер- ний, на повітряних подушках тощо);
б) підводний (підводні човни, батискафи тощо).
Повітряний транспорт:
а) гвинтомоторний (літаки, гелікоптери та ін.);
б) реактивний (літаки, ракети);
в) безмоторний (планери, дельтаплани, повітряні кулі);
г) інші повітроплавні пристосування (парашути тощо).
Транспортною травмою вважається лише та, що заподіяна під
час механічного руху транспортного засобу.
Кожний з перелічених видів транспорту може спричинити ушкодження, які класифікують як специфічні, характерні або не
48
характерні. Специфічні й характерні ушкодження на одязі чи тілі дають судово-медичному експертові можливість установити вид травмуючого транспорту та механізм травми.
Ушкодження, специфічні для конкретного виду транспортної травми, утворюються у місці контакту частин транспорту з тілом чи одягом. Вони відбивають форму, малюнок, розміри певних частин і деталей транспортних засобів.
Характерні ушкодження - це такі, механізм утворення яких відповідає механізму й фазам певного виду транспортної травми.
Ушкодження, не характерні для транспортної травми,- результат дії будь-якого твердого предмета (синці, садна, подряпини і т. інЦ До цієї групи належать також ушкодження, специфічні для інших видів травми (вогнепальні, колоті, колото-різані, різані, рубані рани, странгуляційні борозни тощо).
Найчастіше судово-медичному експертові доводиться стикатися з травматизмом, пов’язаним з використанням наземного транспорту, переважно з автомобільним травматизмом.
Автомобільна травмаПід час виконання судово-медичних експертиз у випадках ав- тотравм судово-медичному експертові доводиться вирішувати цілу низку питань, що цікавлять слідчі органи:
Чи є на тілі загиблої людини ушкодження?
Чи прижиттєві вони?
Чи є виявлені ушкодження специфічними й характерними для автотравми?
Який тип автомобіля (вантажний, легковий) спричинив травму, якою його частиною або деталлю травмовано людину?
Яким було взаємне місцеположення постраждалої особи та автомобіля у момент зіткнення?
Чи не було переїзду колесами автомобіля, якими колесами, через які частини тіла і в якому напрямку?
Яка послідовність спричинення ушкодження, тобто який механізм травмування?
Якщо травма заподіяна в салоні або кабіні автомобіля, то на якому місці перебував постраждалий, чи не був він за кермом?
Наявність в органах і тканинах алкоголю, наркотичних речовин, ступінь сп’яніння?
49
Насамперед судово-медичний експерт повинен зробити кваліфікований і мотивований висновок про причину смерті, бо в ньому, крім іншого, міститься відповідь на дуже важливе запитання: чи не настала смерть ще до зіткнення з транспортним засобом - від серцевого нападу, крововиливу в мозок тощо.
Щоб вирішити перелічені вище запитання, треба мати чітке уявлення про види автомобільної травми, фази травмування та механізм утворення ушкоджень у кожній фазі.
Класифікація автотравм (за А. О. Солохіним, О. О. Матишевим,
В. В. Сафроновим, С. І. Христофоровим)
Травма від зіткнення автомобіля, що рухається, з людиною (пішоходом, велосипедистом, мотоциклістом):
а) зіткнення з передньою частиною автотранспорту;
б) зіткнення з боковою частиною автотранспорту;
в) зіткнення з задньою частиною автотранспорту.
Травма від переїзду пішохода колесами автомобіля.
Повний переїзд:
а) переднім, заднім чи обома колесами одного боку;
б) передніми колесами, задніми колесами, передніми й задніми колесами.
Неповний переїзд:
а) переднім колесом;
б) заднім колесом.
Травма від випадіння пасажира (водія) з автомобіля, що рухається:
а) із кабіни автомобіля;
б) із кузова автомобіля (вперед, вбік, назад);
в) від падіння з підніжки автомобіля.
Травма внаслідок дії на пасажира (водія) внутрішніх частин салону, кабіни та кузова автомобіля:
а) на водія;
б) на пасажира на передньому сидінні;
в) на пасажира на задньому сидінні;
г) на пасажирів салону і кузова.
Травма від здавлювання тіла (пішохода, водія, пасажира) між частинами автомобіля й перепонами.
50
Від здавлювання між:
а) двома автомобілями;
б) автомобілем та іншими транспортними засобами;
в) автомобілем і нерухомими предметами (стіна, стовп, паркан);
г) автомобілем і ґрунтом;
ґ) частинами автомобіля (дверцятами і рамою); частинами автомобіля і вантажем, що перевозиться.
Комбіновані види автомобільної травми:
а) від зіткнення автомобіля, що рухається, з людиною і переїзду її колесом;
б) від падіння людини з автомобіля, що рухається, і переїзду її колесом;
в) травма водія чи пасажира внаслідок дії внутрішніх частин салону автомобіля з наступним випадінням і переїздом тіла колесами;
г) інші можливі комбінації.
Кожний вид автомобільної травми складається з кількох послідовних фаз, унаслідок чого на тілі та одязі постраждалої людини утворюються відповідні ушкодження.
Травма від зіткнення автомобіля, що рухається, з людиною складається з трьох - чотирьох фаз.
Перша фаза - це контакт тіла людини з передньою, бічною або задньою поверхнею автомобіля. Локалізація ушкоджень залежить від типу автотранспортного засобу, а ступінь ушкоджень - від маси й швидкості руху автомобіля.
Якщо відбувається зіткнення з легковим автомобілем, то у людини, яка перебуває у вертикальному або близькому до нього стані, ділянка прикладання сили міститься на рівні гомілок на тій поверхні, з якою відбувся контакт. Ушкодження спричинюються ударами бампера, фар, підфарників, облицювання радіатора, переднього краю капота та інших деталей. Це можуть бути синці, садна, відшарування м’яких тканин у вигляді «кишень», заповнених кров’ю, переломи кісток. Синці й садна часто мають форму деталей, від зіткнення з якими вони утворились. Важливого значення набуває осколковий перелом трубчастих кісток (великої гомілкової, стегнової). Осколок збоку має форму трикутника, основа якого є місцем прикладання сили (найчастіше - дія бампера), а вершина вказує напрямок, в якому рухався автомобіль відносно тіла постраждалої людини.
Якщо перший удар нанесено задньою частиною легкового автомобіля, то можуть виникати аналогічні за локалізацією ушко
51
дження, але звичайно менш значні, тому що швидкість, а отже, й кінетична енергія транспортного засобу, що рухається назад, набагато менша. Через це замість типового осколкового частіше спостерігається поперечний або косопоперечний перелом внаслідок зсуву верхньої частини кістки. При ударі бічною поверхнею легкового автомобіля сила діє по дотичній, тому в місцях контакту з бічними поверхнями переднього, заднього крила або дверцят виникають садна та синці.
Часто при ударі тіло обертається навколо своєї вертикальної осі на 90-180°. При фіксованій стопі можуть статися гвинтоподібні переломи діафізів гомілкових і стегнової кісток та розриви бічних зв’язок колінного суглоба. Крім уже названих ушкоджень, у зв’язку з великою масою та швидкістю травмуючого автозасобу, спостерігається явище загального струсу тіла у вигляді надривів і розривів внутрішніх органів та утримуючого їх зв’язкового апарату.
При зіткненні вантажного автомобіля з пішоходом ділянка контакту розміщується значно вище - від стегон до верхньої частини тулуба. Осколковий перелом від удару бампером локалізується на рівні середини або верхньої третини стегна. Ділянки таза і тулуб також можуть ушкоджуватися бампером, облицюванням радіатора та фарами. Передній край капота, залежно від поверхні контакту, спричинює ушкодження лопаток, плечей, груднини, ребер і хребта. Якщо контакт з краєм капота не вище від плечового пояса, то за рахунок інерції може мати місце надмірне розгинання хребта у шийному відділі з переломами хребців і ушкодженням спинного мозку. При цьому голова може вдаритись об верхню частину капота і також отримати ушкодження.
Вантажівки мають значно більшу масу, ніж легкові автомобілі, і тому ушкодження кісток, тканин і органів також будуть більш тяжкими. Зіткнення вантажного автомобіля з пішоходом спричинює масивні крововиливи, великі садна, осколкові переломи кісток таза і лопаток, численні прямі й непрямі переломи ребер по трьох - чотирьох лініях, ознаки загального струсу у вигляді численних значних ушкоджень внутрішніх органів і зв’язкового апарата.
Отже, у фазі зіткнення автомобіля з пішоходом ушкодження виникають від удару частинами автотранспорту та загального струсу.
Ушкодження, специфічні для зіткнення з автотранспортним засобом, в основному утворюються на шкірі постраждалої людини.
Це відбитки, у вигляді крововиливів чи саден, бампера, отвору для заводної ручки, візерунка облицювання радіатора, номерного знака, фар і підфарників, заводських емблем тощо. При дотичному зіткненні - це сліди дії підніжок, дзеркал заднього виду, виступаючих ручок дверцят, крюків, що утримують борти, бічних планок- накладок на бортах, виступаючих гайок, болтів і додаткових оздоблень.
Іноді саме відбитки додаткових оздоблень дають змогу встановити конкретний автомобіль. Характерним є осколковий перелом трубчастих кісток гомілки або стегна. Оскільки при зіткненні тіла з передньою чи задньою поверхнями легкового автомобіля центр маси тіла потерпілої людини (крім дітей) перебуває вище від місця первинного контакту, сила інерції кидає тіло на капот, лобове скло, дах салону чи кришку багажника і заднє скло автомобіля. Це - друга фаза зіткнення автомобіля з пішоходом. Ушкодження, що при цьому виникають, локалізуються на поверхні тіла, вище від центра маси тіла (спина, лікті, плечі, голова). У цій фазі внаслідок удару об капот можуть утворитися численні локальні (в місці удару) та конструкційні (на відстані від місця удару) переломи ребер, лопаток, остистих відростків, хребта, кісток таза з масивними крововиливами у м’які тканини. На голові часто виникають лінійні подряпини чи навіть рани від дії осколків скла; садна, забиті рани, лінійні або осколкові переломи кісток черепа - від удару об капот або скло. Зрідка, якщо голова вдаряється, наприклад, об гайку склоочисника, виникають вдавлені або дірчасті переломи кісток склепіння черепа. Зовнішні ушкодження голови часто супроводжуються закритою та відкритою черепно-мозковими травмами з крововиливами під оболони мозку, в його шлуночки, з осередками забою відповідно до місця прикладання сили і на протилежному боці (протиудар), або навіть значним руйнуванням тканини мозку.
Ушкодження при закиданні тіла на автомобіль виникають внаслідок удару об поверхні автомобіля і загального струсу.
При зіткненні вантажного автомобіля з пішоходом чи легкового - з дитиною, тобто коли центр маси тіла розташований на рівні або вище від місця первинного контакту, цієї фази в механізмі травми не спостерігається.
Третьою фазою при зіткненні людини з передньою чи задньою частиною легкового автомобіля є ковзання тіла по капоту ;ібо кришці багажника і падіння на дорожнє покриття чи ґрунт. Оскільки капот і кришка багажника мають досить рівну, гладку
53
поверхню, ковзання по них, як правило, пошкоджень не спричинює. При зіткненні з легковим автомобілем людина падає і найчастіше вдаряється головою та протилежною первинному удару поверхнею тіла, тобто наявне обертання навколо горизонтальної осі тіла. Тож синці та садна від удару об дорожнє покриття виникають на передніх поверхнях голови, тулуба й кінцівок, якщо первинний удар пішоходу прийшовся ззаду. На протилежну місцю удару поверхню тіло падає і після зіткнення з вантажним автомобілем, автобусом або тролейбусом, але без обертання навколо горизонтальної осі. Крім зовнішніх ушкоджень, може статися й загальний струс.
Нарешті, після падіння тіла на покриття дороги або ґрунт може відбутися ковзання тіла, внаслідок чого утворюються великі садна відкритих частин тіла з численними паралельними подряпинами на поверхнях саден (четверта фаза). Ці подряпини відповідають напрямку ковзання вказаних частин тіла по нерівній поверхні.
Травма від переїзду пішохода колесами автотранспорту інколи спостерігається як самостійний вид автотравматизму, наприклад, коли неушкоджена людина внаслідок алкогольного (наркотичного) сп’яніння або якогось гострого захворювання лежить на шляху автомобіля, що рухається. В інших випадках переїзд є продовженням якогось виду автотравми - переїзд через лежаче тіло після зіткнення та відкидання.
Цей вид автотравми також складається з кількох фаз. Перша фаза — це контакт колеса автомобіля, що рухається, з тілом людини. Фактично це удар, внаслідок чого утворюються ушкодження шкіри у вигляді синців або саден. Від удару тіло посувається вперед (друга фаза), треться об дорожнє покриття, і при цьому утворюються садна й подряпини на нижній поверхні тіла і сліди тертя на одязі чи взутті. Ознаки тертя більш виражені при переїзді легковими автомобілями, бо їх колеса мають менший діаметр, через що не відразу накочуються на тіло.
При накочуванні колеса на тіло наявне його тертя об шкіру, а також стискання у ділянці зчеплення та розтягнення - перед колесом. Під час здавлювання колесом відбувається відшарування пткіри, роздавлювання підшкірної жирової клітковини, м’язів, внутрішніх органів і переломи кісток. На відстані перед колесом шкіра перерозтягується, що спричинює розтріскування епідермісу або навіть надриви шкіри. Внутрішні органи зміщуються і силою тиску зсуваються у бік руху колеса, іноді видавлюючись через
54
розриви м’яких тканин і шкіри або через природні отвори (ротова порожнина, пряма кишка, піхва).
На шкірі, взутті чи одязі від тиску колеса досить часто утворюється відбиток малюнка протектора у вигляді візерунчастих крововиливів відповідно до заглибин протектора (негативний відбиток) або як нашарування бруду з опуклих частин протектора (позитивний відбиток). Візерунок протектора - специфічна ознака переїзду колесом. Наприкінці перекочування колесо ніби зіскакує з тіла, і тому ушкодження тканин і органів у цій ділянці менші порівняно із ділянкою накочування. У цей момент тіло може відштовхуватись назад з тертям його нижньої поверхні об дорожнє покриття. Крім того, тертя може тривати і внаслідок волочіння тіла після переїзду. Залежно від характеру дорожнього покриття, одягу пост- раждалого й тривалості волочіння можуть утворитись садна, рани і навіть - стирання кісток.
Значно частіше трапляється переїзд колесами вантажного автотранспорту. Це зумовлено тим, що у сучасного легкового автомобіля дуже низько розміщуються нижні краї передніх крил, нижній край бампера і малий кліренс. Краї цих деталей упираються в тіло лежачої людини, і автомобіль штовхає її впродовж кількох метрів. При цьому на нижній поверхні тіла утворюються потертості одягу й великі садна. Сучасні бампери виготовляють з пластичних матеріалів, тому при стиканні з тілом вони часто ламаються, і їх гострі краї спричинюють ушкодження м’яких тканин, схожі на колоті та різані рани.
Слід переїзду - це обмежена смуга здавлювання тіла між колесами та дорожнім покриттям або ґрунтом. Ушкодження у смузі переїзду залежать від маси автомобіля, характеру дорожнього покриття, від того, якою поверхнею звернута постраждала людина до колеса, через яку частину тіла і як переїздить автомобіль - одним чи спареними колесами тощо. Переїзд через голову звичайно супроводжується деформацією, залежно від пози - у передньо-задньому або бічному напрямку. Сплощення зумовлене багатоосколковим переломом кісток черепа та руйнуванням тканини головного мозку, який може видавлюватись через розриви м’яких покривів голови або природні отвори.
Переїзд через грудну клітку спричинює численні осколкові переломи ребер по трьох, чотирьох лініях, переломи груднини і, можливо, переломи ключиць. Усі ці ушкодження утворюються при переїзді через грудну клітку людини, що лежить на спині. Коли ж
55
автомобіль переїздить людину, яка лежить на шляху грудьми й животом, то ключиці й груднина можуть залишатися нєушкод- женими, проте спостерігаються осколкові переломи лопаток, переломи хребта або тільки остистих відростків у смузі переїзду. Остисті відростки мають косопоперечну лінію перелому, причому скіс спрямований у бік руху колеса, тобто ззаду наперед для нормального анатомічного положення вертикально стоячої людини.
Переїзд через живіт спричинює розриви внутрішніх органів - печінки, підшлункової залози, нирок, селезінки, відрив брижі тонкого кишечнику та розриви його петель. При переїзді через верхній відділ живота можливий повний розрив печінки та підшлункової залози внаслідок притискування цих органів до хребта. Частини зруйнованих органів грудної або черевної порожнин через розриви діафрагми можуть видавлюватись відповідно у черевну чи грудну порожнини або через розриви шкіри - назовні.
Переїзд кінцівок супроводжується відшаруванням шкіри, ушкодженням м’язів аж до розтрощення та осколковими переломами трубчастих кісток.
Переїзд через тазову ділянку часто призводить до розривів сполучень кісток та осколкових переломів самих кісток. Переломи кісток таза можуть супроводжуватись розривами промежини, сечового міхура та матки, особливо у вагітних.
Інколи автомобіль переїжджає лежачу людину вздовж, що спричинює ушкодження двох-трьох частин тіла.
Усі зазначені ушкодження можуть бути значно меншими, якщо має місце переїзд легковим автомобілем або якщо тіло лежало на м’якій поверхні (пісок, пухкий ґрунт і т. ін.).
Травма від випадання пасажира (водія) з автомобіля, що рухається. Виокремлюють три види випадання, котрі відрізняються один від одного локалізацією й масивністю ушкоджень.
Пасажири випадають, головним чином, з кузовів вантажних автомашин, причому частіше — у сільській місцевості, де водії більшою мірою ігнорують правила руху та перевезення пасажирів.
Випадання може бути вперед, назад і вбік. Випадання вперед трапляється під час різкого гальмування автомобіля, що рухається. Випадає пасажир, який стоїть біля кабіни. У цьому процесі можна виділити три фази:
а) удар об кабіну і капот автомобіля;
б) удар об дорожнє покриття;
в) ковзання по дорозі чи ґрунту.
56
У кожній з перелічених фаз виникають ушкодження.
Падіння і кузови автомобіля. У першій фазі, після різкого зменшення швидкості автомобіля, тіло людини, яка перебуває в кузові, продовжуючи рухатись за інерцією, натикається на передній борт і кабіну, вдаряючись об них передніми поверхнями нижніх кінцівок, передньою поверхнею таза та живота. Потім тіло і голова нахиляються вперед, ноги відриваються від підлоги кузова і піднімаються, тіло ковзає по кабіні, лобовому склу та капоту. Ушкодження, що у творюються на передній поверхні, спричинені ударом та тертям об зазначені частини автомобіля, а особливо - об виступаючі деталі, такі, як: металічна решітка вікна заднього виду, край водозливного жолоба на передній поверхні кабіни, склоочисники, гаки, котрі утримують капот, і т. ін. Зовні це виявляється у вигляді саден, подряпин і синців, які містяться на передніх поверхнях обличчя, грудної клітки, живота, таза й нижніх кінцівок. Коли голова торкається дорожнього покриття, відбувається поворот тіла навколо горизонтальної осі і воно вдаряється об ґрунт задньою поверхнею (друга фаза).
Крім зовнішніх ушкоджень, у першій і другій фазах виникають ушкодження внутрішніх органів як наслідок ударів і загального струсу тіла. При ударі головою об тверде покриття виникають лінійні, осколкові переломи кісток склепіння черепа, а інколи - й кільцеподібні переломи основи черепа з входженням шийного відділу хребта у черепну порожнину. Якщо потерпілий ударяється об землю потилицею чи обличчям, хребет у ШИЙНОМУ відділі надмірно згинається або розгинається, внаслідок чого виникають переломи окремих хребців (частіше шостого - сьомого) з ушкодженням спинного мозку. Головний мозок і його оболони ушкоджуються як у зоні удару, так і в зоні протиудару. Загальний сщус тіла виявляється в ушкодженні внутрішніх органів та їх зв’язкового апарату.
Аналогічні механізми утворення ушкоджень наявдні також при випаданні через задній борт (за різкого збільшення швидкості) або через бічний борт - при крутому повороті автомобіля. Через те, що борти звичайно нижчі за кабіну, поворот тіла навколо горизонтальної осі може статися ще в повітрі, але тіло вдаряється об дорожнє покриття протилежним боком.
Після падіння з кузова потерпіла людина може ковзати по дорожньому покриттю (третя фаза), і при цьому виникають значні потертості одягу, взуття, а також садна й подряпини шкіри. Крім того, через лежаче тіло можуть ще й переїхати колеса автомобіля.
57
Випадання з кабіни вантажного автомобіля чи з салону легкового автомобіля у першій фазі може супроводжуватись ударами об частини транспорту, найчастіше - об дверцята й підніжку, потім відбувається удар об дорожнє покриття чи ґрунт. Тіло, що випало з автомобіля, може ще котитись або тягтися по дорожньому покриттю, при цьому утворюються ушкодження.
Травма внаслідок падіння з підніжки автомобіля трапляється дуже рідко - у випадку, коли людина їде, стоячи на підніжці вантажного автомобіля, і зривається при різкому повороті. Процес травмування має дві або три фази. У першій фазі потерпіла особа може отримати удар переднім краєм кузова в бік або спину, внаслідок чого утворюються вертикальні ушкодження у вигляді смугоподібного синця, можливо - з локальними переломами ребер, особливо, якщо удар завдається кутом кузова. Потім відбувається падіння з ударом об ґрунт чи дорожнє покриття, і нарешті - ковзання або кочення по твердому покриттю. Першої фази може не бути. Ушкодження у кожній фазі відповідають вищенаведеним.
Травма внаслідок дії на пасажира (водія) внутрішніх частин салону, кабіни та кузова автомобіля. Цей вид автотравми складається з двох типових фаз:
а)зіткнення тіла з частинами салону, кабіни, кузова автомобіля;
б)притискування тіла частинами салону, кабіни, вантажем, що змістився.
Спостерігається цей вид автотравми досить часто:
коли стикаються два автомобілі;
коли автомобіль стикається з нерухомою перепоною;
коли автомобіль перевертається на шляху або падає з висоти.
Травми, отримані у салоні чи кабіні, досить різноманітні, їх вид
залежить від швидкості автотранспортних засобів під час зіткнення, особливостей конструкції салону або кабіни, місцезнаходження - постраждалої особи. Найбільшою мірою ушкоджуються голова, грудна клітка, коліна, стопи, вертлюжні западини, голівки стегнових кісток тощо. У водія грудна клітка притискається до рульового колеса, внаслідок чого в її нижньому відділі ламаються ребра по дузі, яка відповідає нижньому краю руля, ушкоджуються легені, а іноді - печінка та селезінка. Центральною частиною руля ламається груднина і ушкоджується серце. Від дії педалей можуть ушкоджуватись стопи, а від удару об панель для приладів ламаються надколінки, вертлюжні западини з вивихами голівок стегнових кісток.
58
Голова водія найчастіше ушкоджується від удару об дах салону чи кабіни і рідше - об лобове скло. У пасажира переднього сидіння грудна клітка вдаряється об панель, а голова часто пробиває лобове скло, внаслідок чого на шкірі обличчя утворюються подряпини і рани від розбитого скла. В ранах інколи виявляють дрібні частки скла. Надколінки і вертлюжні западини ушкоджуються від ударів колінами об панель. Крім того, досить часто спостерігаються зовнішні ушкодження верхніх кінцівок від ударів об внутрішні поверхні дверцят, причому у водія більше страждає ліва, а у пасажира - права рука. У першій фазі від ударів об руль фіксованих рук у водія з’являються переломи й вивихи фаланг, частіше - перших пальців, переломи кісток п’ястків і передпліччя.
Наслідками загального струсу організму є розриви внутрішніх органів та надриви зв’язкового апарату. При зіткненні з перепоною від різкого згинання хребта у шийному відділі можуть зламатися хребці й ушкодитися спинний мозок. Подібні ушкодження виникають і при ударі ззаду одного автомобіля іншим, але в цьому випадку переломи хребців зумовлені надмірним розгинанням хребта у шийному відділі, здебільшого за відсутності підголівників. Пасажири заднього сидіння у першій фазі отримують ушкодження від ударів об спинки передніх сидінь та дверцята. Взагалі ушкодження пасажирів заднього сидіння менш значні, ніж у водія і, особливо, у пасажира переднього сидіння.
Друга фаза - це стискання водія чи пасажира частинами деформованого салону, зміщеними двигуном, сидіннями, задньою стінкою кабіни та багажника, а також сторонніми предметами, що перебували у салоні чи кабіні автомобіля. Здавлюванням спричинюються переломи кісток скелета, ушкодження внутрішніх органів, асфіксія.
За ушкодженнями водія та пасажирів можна визначити напрямок удару при зіткненні автомобіля з перепонами. Виявлений зв’язок ушкоджень з дією окремих деталей салону чи кабіни дає змогу визначити місце кожного постраждалого в автомобілі.
Різноманітні ушкодження пасажирів кузова автомобіля в основному залежать від характеристик вантажу та його розміщення відносно пасажирів.
Травма від здавлювання тіла (пішохода, водія, пасажира) між частинами автомобіля й перепонами. Цей вид автотравми трапляється досить рідко. Здавлювання пішохода відбувається
59
при притисканні його автомобілем, частіше - вантажним, до стіни, стовпа, дерева, паркана. Водій інколи стискається між двома автомобілями, один з яких рухається, наприклад, при об’їзді автомобіля, з якого виходить водій, іншим автомобілем. Пасажир кузова може бути притиснутий вантажем, що перевозиться. Крім того, і водій, і пасажир можуть бути стиснуті частинами автомашини при перевертанні останньої.
Теоретично можна виокремити дві фази цього виду автотравми - удар і здавлювання, але друга фаза звичайно спричинює настільки значні ушкодження, що розрізнити фази за морфологією ушкоджень неможливо. Локалізація ушкоджень залежить від типу автомобіля, який придавив людину (вантажний чи легковий); пози, в якій перебував потерпілий до зіткнення (стояв, сидів, лежав); від того, якою частиною автомобіля він притиснутий (бампером, заднім бортом, боковою поверхнею тощо) і до якого предмета (стіни, іншого бампера, стовпа тощо).
Здавлювання тіла автомобілем спричинює масивні й тяжкі ушкодження - великі крововиливи або садна, переломи кісток, розриви внутрішніх органів, часто сплющення окремих частин (голови, грудної клітки, таза). Іноді трапляється повне відділення кінцівок, наприклад, при здавлюванні між двома бамперами.
Розпізнавання комбінованих автотравм полягає у встановленні комбінацій видів, кількості фаз і механізмів утворення ушкоджень.
Кваліфіковано виконана судово-медична експертиза автомобільної травми потребує обов’язкового виконання таких дій:
вивчення обставин справи конкретного випадку та протоколу огляду місця події;
ретельне дослідження одягу і взуття постраждалої людини, зовнішнє та внутрішнє дослідження тіла з обов’язковим додатковим розтином по задніх поверхнях тулуба і кінцівок;
виділення кісток і дослідження їх переломів;
встановлення частини автомобіля або деталей, якими спричинено кожне ушкодження, і можливого механізму його утворення;
групування ушкоджень за предметами, що їх спричинили, механізмом і послідовністю утворення;
формулювання висновків щодо можливості утворення груп ушкоджень у конкретних фазах та видах автомобільної травми;
60
формулювання висновків щодо можливості травмування людини конкретним автомобілем та утворення ушкоджень за обставин, встановлених слідчими органами.
У межах своєї компетенції судово-медичний експерт відповідає на інші запитання, поставлені слідчими органами.
Мотоциклетна травмаСукупність ушкоджень, які виникають у водія мотоцикла або моторолера, пасажира чи пішохода і пов’язані з рухом цього виду транспорту, має назву мототравма.
Виокремлюють такі види мототравми:
а) при зіткненні мототранспорту з пішоходом;
б) при переїзді людини мотоциклом;
в) при падінні з мотоцикла;
г) при зіткненні мотоцикла з іншим транспортним засобом, що рухається;
ґ) при зіткненні мотоцикла з нерухомою перепоною;
д) при перекиданні мотоцикла.
В. І. Кононенко і М. М. Тагаєв виділяють ще варіанти і підва- ріанти мототравми залежно від місця контакту мототранспорту з людиною відносно її центра ваги і подовжньої осі.
У кожному виді мототравми, за аналогією з автотравмою, можна виділити дві - три фази (О. В. Пермяков):
а) удар частинами (об частини) мотоцикла чи коляски;
б) удар об дорожнє покриття або перепону;
в) ковзання чи кочення по дорозі.
При зіткненні мототранспорту з пішоходом наявний удар останнього виступаючими частинами: колесом; крилом колеса по гомілці на різних рівнях; фарою і кермом у ділянках таза, крижів або живота; підніжкою мотоцикла чи коляски - на рівні гомілки. Отже, всі ушкодження від удару мотоциклом локалізуються у ділянках нижньої половини тіла постраждалої особи. Первинний удар може супроводжуватись утворенням саден, синців, ран на боці контакту з частинами мотоцикла. Відповідно до зовнішніх ушкоджень утворюються масивні крововиливи у м’які тканини, поперечні або осколкові переломи кісток гомілки, стегна, переломи кісток таза, розриви внутрішніх органів.
Якщо первинний удар був нанесений нижче від центра маси тіла потерпілого, тіло відхиляється відповідно вперед, назад або вбік, може ковзнути по колясці, після чого падає на дорожнє покриття. У разі, коли первинний удар нанесено вище від центра маси, тіло відкидається на дорожнє покриття.
Від цього удару утворюються ушкодження верхньої половини тіла - голови, грудної клітки, живота. Удар головою може спричинити садна або крововиливи у м’які тканини, лінійні, вдавлені, осколкові переломи кісток черепа, забої мозку, відповідно до зон удару та протиудару. Крім того, часто спостерігаються переломи ребер і ознаки загального струсу.
Впавши на дорогу, тіло людини може ковзати по її поверхні, унаслідок чого утворюються садна, подряпини шкіри та потертості одягу і взуття.
Переїзд через тіло людини мотоциклом, за даними О. В. Пермякова, трапляється рідко через конструктивні особливості мотоцикла. Інколи наявні випадки переїзду через дітей. Лише переїзд через ділянку живота або грудної клітки дитини може спричинити переломи ребер та ушкодження внутрішніх органів зі смертельними наслідками. Переїзд же кінцівок, навіть у дітей, як правило, супроводжується лише ушкодженням м’яких тканин у вигляді саден і крововиливів. Переїзд мотоциклом чи мототранспортом тулуба дорослої людини практично не зустрічається, за винятком переїзда колесом коляски, але смертельних наслідків це, звичайно, за собою не тягне.
При падінні з мотоцикла найбільшою мірою страждає водій. У першій фазі спостерігаються характерні і навіть специфічні ушкодження, котрі локалізуються у ділянці промежини внаслідок удару об бачок для пального і фару. Від удару об руль, двигун, бачок ушкоджуються передні й передньо-внутрішні поверхні нижніх кінцівок. У цій фазі трапляються переломи лобкових, стегнових і гомілкових кісток. Далі водій мотоцикла, внаслідок інерції, викидається у напрямку руху мотоцикла, падаючи на дорожнє покриття (друга фаза). Від удару об тверде покриття виникають переломи кісток мозкового та лицевого черепа з ушкодженням головного мозку, іноді - переломи хребців у шийному відділі, переломи ребер і ушкодження рук. Унаслідок загального струсу і локальних ударів ушкоджуються внутрішні органи грудної клітки й живота. Таким чином, у водія ушкоджуються і нижня, і верхня половини тіла.
62
У пасажира заднього сидіння також спостерігаються ушкодження голови, грудної клітки, живота, верхніх і нижніх кінцівок. На відміну від нього, у пасажира коляски нижні кінцівки звичайно залишаються неушкодженими.
При зіткненні мотоцикла з автотранспортом, що рухається, або з нерухомими перепонами (стовп, стіна, паркан) у водія і пасажира виникають ушкодження тих самих ділянок і частин тіла, що й при падінні з мотоцикла, тільки більшість із них утворюється при ударі об частини автотранспорту чи поверхню нерухомого предмета. У разі зіткнення з транспортом, що рухається, часто виникають додаткові ушкодження від переїзду тіла потерпілого.
При перекиданні мотоцикла ушкодження у мотоцикліста від контакту з деталями і частинами мотоцикла локалізуються на нижніх кінцівках, причому значною мірою на тій нозі, у бік якої падає мотоцикл. Ушкодження від удару об ґрунт або дорожнє покриття утворюються на голові, тулубі і кінцівках - поверхнях, які контактують з дорогою. Деякі ушкодження є наслідком здавлювання тіла між твердим дорожнім покриттям і частинами перекинутого мотоцикла. Характерними при перекиданні мотоцикла є опіки другого, а іноді й третього ступеня на внутрішніх поверхнях гомілок від притискання до розігрітого двигуна.
Травма внаслідок дії гусеничного транспортуУшкодження гусеничним транспортом є, найчастіше, сільськогосподарською або військовою травмою.
Травма від гусеничного транспорту може статися внаслідок:
зіткнення з пішоходом;
переїзду через тіло лежачої людини.
Процес травмування становлять або всі, або кілька таких фаз:
а) первинний удар передньою, задньою поверхнею або гусеницею;
б) відкидання по ходу руху транспорту з ударом об ґрунт;
в) переїзд через тіло;
г) волочіння тіла по ґрунту.
Найбільше судово-медичне значення для діагностики гусеничної травми має переїзд через тіло чи його частини, бо на шкірі залишаються специфічні ушкодження - паралельні суцільні або
63
переривчасті садна у вигляді прямокутників, розташовані на однаковій відстані одне від одного. Вони є наслідком дії ґрунтоза- чепів траків, з яких складається гусениця. У деяких випадках гусениці можуть ковзати по тілу, залишаючи великі садна, наприклад, якщо людина лежить у борозні, через яку переїжджає трактор. Коли людина лежить на дорозі чи щільній поверхні ґрунту, переїзд через тіло спричинює численні осколкові переломи кісток і значні ушкодження - аж до повного роздавлювання внутрішніх органів.
Рейкова травмаСукупність ушкоджень, що виникають у людини внаслідок експлуатації рейкового транспорту, належать до рейкової травми.
Цей вид травми включає залізничну, трамвайну, травму в метро. До нього може бути віднесена також травма у шахті чи на будівництві, пов’язана з механізмами, що рухаються по рейках.
Найчастіше судово-медичному експертові доводиться стикатися із залізничною травмою, яка може бути наслідком:
а) зіткнення пішохода із залізничним транспортом, що рухається;
б) переїзду людини колесами залізничного транспорту;
в) падіння із залізничного транспорту, що рухається;
г) удару людини, що рухається на залізничному транспорті, об нерухомі предмети;
ґ) здавлювання частин тіла між вагонами;
д) придавлювання людини частинами залізничного транспорту до нерухомих споруд;
е) травмування всередині залізничного транспортного засобу, що рухається, під час катастроф;
є) комбінації окремих видів залізничної травми, наприклад - зіткнення людини із залізничним транспортом, що рухається, з наступним падінням тіла на рейки та переїздом колесами.
Залізнична травма - це найчастіше нещасний випадок або самогубство. Здавлювання між вагонами, придавлювання до нерухомих споруд чи удар об нерухомі предмети трапляється переважно зі зчіплювачами вагонів та іншими робітниками залізниць, внаслідок порушення правил безпеки праці.
У кожному виді залізничної травми можна виокремити такі самі фази, що й при автотравмі. Так, при зіткненні людини з поїз-
64
дом мамині: первинний контакт з частинами поїзда, відкидання потерпілого вперед чи вбік, падіння на залізничне полотно або насип, ковзання та кочення по шпалах або покритому гравієм насипу. У кожній фазі утворюються ушкодження, серед яких можуть бути характерні й навіть специфічні.
Специфічним при залізничній травмі вважається слід на тілі від переїзду колесами, що відбиває особливості будови коліс транспорту та головки рейки. Цей слід складається з кількох елементів. У ділянці стискання тіла між головкою рейки і поверхнею колеса утворюються смуги давлення: на верхній поверхні тіла - від колеса, а на нижній - від рейки. По внутрішній поверхні головки рейки рухається гребінь колеса, призначення якого - утримувати поїзд на рейках.
Ножицеподібна дія цього гребеня (реборди) і внутрішньої поверхні головки рейки призводять до розділення тіла чи окремих його частин. Якщо гребінь на ділянці, де лежить тіло, не щільно прилягав до головки рейки, повного розділення може не бути. У таких випадках зберігається шкіра з розривами, поперечними до смуги тиску (внаслідок перерозтягнення). М’які тканини, внутрішні органи, а також кістки в ділянці тиску розчавлюються. На ділянці тіла, на яку накочується колесо, шкіра, силою тиснення й тертя, відтягується і притискується до поверхні головки, утворюючи уздовж 2,5-5 см ділянку защемлення (первинний щипок). За цією ознакою можна розпізнати, з якого боку щодо тіла рухався транспорт.
Якщо тіло розділене гребенем колеса, то по краю лінії розриву шкіри наявні кутоподібні клапті, верхівки яких вказують напрямок руху колеса. Від тертя об внутрішню та зовнішню поверхні колеса утворюються смуги тертя на шкірі, що виглядають як великі садна, ширина яких зменшується від початку до кінця ділянки контакту з колесом. Сукупна ширина ушкодження від дії колеса - 12-15 см, а від дії головки рейки - 7-7,5 см. Ця особливість допомагає визначити, якою поверхнею тіла лежала на рейці постраждала людина, а якою - була звернута догори.
Ушкодження у ділянці перекочування коліс внаслідок зсаднен- ня шкіри і руйнування м’яких тканин, внутрішніх органів та кісток має форму перевернутої трапеції з широкою верхньою основою та вузькою - нижньою. Зовні сліди здавлювання та тертя мають вигляд «пергаментних плям» - саден жовто-бурого кольору. Часто одяг і шкіра потерпілого, особливо у ділянках тертя, забруднені чорною масною речовиною.
65
Якщо тіло, що лежить на колії, зачіпляється виступаючими вниз деталями залізничного транспорту, то воно може тягнутися по ходу руху потягу, іноді - на значну відстань, отримуючи тяжкі ушкодження від ударів об рейки, гравій і т. ін.
Травма пасажира всередині вагона, що рухається, при раптовій зупинці або перекиданні вагона є наслідком ударів об деталі інтер’єру вагона - найчастіше це краї столиків, полиць, підлога тощо.
Методики дослідження та оцінки ушкоджень, які утворюються при рейковій травмі, такі самі, як і при експертизах інших видів дорожньо-транспортних травм.
Авіаційна травмаПід авіаційною травмою розуміють сукупність ушкоджень, що виникають у членів екіпажу, пасажирів, технічного персоналу та інших осіб у процесі експлуатації літальних апаратів.
Умовно, за місцем спричинення, авіаційні травми можна поділити на чотири групи:
травма у літальному апараті в повітрі;
травма при падінні літального апарата на землю;
травма на землі всередині літального апарата;
травма людини на землі поза літальним апаратом.
За обставинами травми у кожній з груп виокремлюють кілька підгруп.
Травма у літальному апараті в повітрі.
У повітрі літальні апарати можуть зіткнутися з іншими об’єктами - як рухомими, так і нерухомими.
Рухомі об ’єкти - це інші літаки, повітряні кулі, планери, дельтаплани, парашути і навіть птахи.
Нерухомі предмети - аерозонди, телевізійні вишки, труби промислових об’єктів, висотні будинки, гори тощо.
Під час зіткнення може бути втрачене управління літальним апаратом, що тягне за собою його падіння, або можуть статися пошкодження, що викликають вибух, пожежу, отруєння. Все це часто є наслідком несправності літака. Зіткнення у повітрі з іншими об’єктами особливо небезпечно для невеликих військових або навчальних літаків, бо це може спричинити їх розгерметизацію й значні пошкодження, котрі виключають можливість подальшого польоту і потребують катапультування льотчика.
66
Під час польоту літак може вибухнути з різних причин, і тоді люди, що перебувають у ньому, отримують ушкодження, спричинені вибуховою хвилею й уламками інтер’єру салону. Якщо вибух має значну силу, то на землю падають лише уламки літака й частини пошматованих тіл. Залежно від висоти, на якій сталася катастрофа, частини тіл можуть розсіюватися на площі до кількох десятків квадратних кілометрів.
Травма при падінні літального апарата на землю
На землю літаки падають частіше при зльоті або посадці, але падіння відбувається і з великої висоти. При цьому ушкодження є результатом або лише падіння літака, або ще й вибуху та пожежі. Під час перебування літака на землі екіпаж і пасажири можуть отримати ушкодження внаслідок вибуху, пожежі чи отруєння.
Літак, що після вибуху не розвалився у повітрі, падає на землю під кутом від прямого до гострого. Чим ближче до прямого кут падіння літака, тим більша воронка в ділянці його удару і тим на меншій площі розсіюються шматки тіл. Ушкодження членів екіпажу та пасажирів при падінні з невеликої висоти спричинюються:
деталями сидінь;
ременями безпеки;
частинами зруйнованого обладнання та інтер’єру.
Враховуючи, що робоче місце кожного члена екіпажу має своє
особливе устаткування й обладнання, і знаючи, ударом об яку деталь може спричинитись те чи інше конкретне ушкодження, можна встановити місцезнаходження членів екіпажу в момент удару об землю. Якщо літак падає на землю під кутом, близьким до прямого, то всі, хто перебував у ньому, отримують приблизно однакові ушкодження. Основний напрямок дії сили - знизу - угору, а звідси й характер ушкоджень: переломи кісток таза, компресійні переломи хребта, кільцеподібні переломи основи черепа. Значний загальний струс викликає розриви внутрішніх органів та їх переміщення: серця, через ушкодження діафрагми - в черевну порожнину, печінки і нирок - в тазову ділянку і таке інше.
У випадках, коли літак падає з невеликої висоти під гострим кутом до землі, екіпаж і пасажири переднього салону отримують значно важчі травми, ніж пасажири хвостового салону. Останні можуть залишитись живими, отримавши лише садна та синці, тоді як у членів екіпажу спостерігаються тяжкі черепно-мозкові травми, травми грудної клітки з переломами груднини, ребер, ушко
67
дження внутрішніх органів грудної і черевної порожнин, переломи кісток верхніх та нижніх кінцівок.
Часто падіння літака супроводжується пожежами в кабіні чи салонах, внаслідок чого до механічних ушкоджень додається дія термічних і хімічних факторів. Хімічні чинники, що можуть мати місце при аваріях на авіаційному транспорті, досить численні. Це вихлопні гази поршневих двигунів, пари авіаційного палива, зависі антифризу, авіаційних масел і таке інше. Під час пожежі особливо небезпечними є високотоксичні мономери (формальдегід, вінілхлорид, ціаніди), які утворюються при розкладанні, під дією високої температури, полімерних матеріалів, якими оздоблені кабіни та салони авіатранспорту.
Крім перелічених видів авіаційної травми, може бути й комбінація двох або більше їх варіантів. Наприклад, падіння літака з невеликої висоти при зльоті чи посадці, яке супроводжується пожежею у салоні і отруєнням продуктами горіння.
Розгерметизація кабіни трапляється здебільшого у швидкісних одномісних військових літаках, в яких передбачене катапультування пілота. При розгерметизації на значних висотах виникають ушкодження внаслідок різкої зміни барометричного тиску або ударної дії зустрічного повітря. Зміна барометричного тиску спричинює висотну декомпресію, ознакою якої при розтині є наявність пухирців повітря у судинній системі тканин і органів та підшкірна емфізема. Дія зустрічного потоку повітря може призвести до розривів легень, шлунка, м’яких тканин обличчя і особливо рота.
Якщо пілот у момент катастрофи займав активну робочу позу, то його кисті й стопи фіксовані на ручках і важелях управління літаком, внаслідок чого утворюються характерні ушкодження - синці і рани кистей та переломи окремих фаланг пальців і п’ясткових кісток кистей. Від педалей і зачепів, котрі фіксують стопи, виникають рани та переломи передніх і середніх відділів ступнів. Катапультування передбачає перекладення кистей рук на рукоятки або поручні і переставлення ступнів на підніжки катапульти. Якщо ушкодження кистей ручками катапульти якоюсь мірою схоже на ушкодження від дії ручок управління літаком, то від дії підніжок катапульти ушкоджуються не передні й середні, а задні відділи ступнів. Спостерігаються переломи п’яткових, таранних і нижніх відділів гомілкових кісток. При катапультуванні можуть утворитися ушкодження кісток таза, хребта і основи черепа від дії крісла ката
68
пульти у напрямку знизу - угору та ушкодження голови і плечей від ударів об захисний ліхтар і краї кабіни.
Судово-медична експертиза авіаційної травми досить складна і потребує цілеспрямованих поетапних дій. Наприклад, при експертизі трупа пілота необхідно:
максимально виявити всі ушкодження, водночас встановлюючи, яким предметом або фактором заподіяно кожне з них;
згрупувати однотипні ушкодження, за допомогою додаткових методів дослідження встановити послідовність їх утворення;
зіставленням ушкоджень з деталями обладнання, управління та інтер’єру кабіни однотипного літака виявити можливий механізм травмування;
для формування висновків щодо конкретних обставин травми враховувати дані про стан здоров’я пілота перед польотом та наявність в організмі алкоголю, наркотиків та інших речовин, що могли спричинити розлад здоров’я під час польоту.
Травма на землі всередині літального апарата
Під час перебування літального апарата на землі екіпаж і пасажири можуть отримати ушкодження внаслідок вибуху, пожежі чи отруєння.
Травма людини на землі поза літальним апаратом
Це, як правило, аеродромна обслуга, яка травмується літаком. Ушкодження людини гвинтомоторним літаком, що рухається по землі, спричинюється ударами лопатей гвинта, крил, ударами та переїздом колесами. Гвинти спричинюють схожі на рубані ушкодження голови і верхньої частини тулуба. Крило, при значній швидкості літака, може розчленувати людину на рівні контакту. Колесо літака діє аналогічно колесу важкого вантажного автомобіля. Реактивний літак може діяти на людину струменем газів, чбиваючи її з ніг і спричинюючи опіки, або засмоктувати у двигун, ушкоджуючи внутрішніми деталями.
Воднотранспортна травмаСукупність ушкоджень, що виникають у членів екіпажу, пасажирів та інших осіб у процесі експлуатації морських і річкових плавальних засобів, називають воднотранспортною травмою.
Ушкодження, які утворюються при такій травмі, спричиняються:
дією гребних гвинтів;
дією підводних крил;
69
дією якорів;
придавлюванням людини до стінки причалу;
придавлюванням людини до корпусу іншого судна тощо.
Ушкодження гвинтами великогабаритних суден виникають,
якщо людина затягується під корпус струменем води. Малогабаритні судна, маючи малу осадку, під час руху можуть зіткнутися з плавцем, занурюючи його у воду та ушкоджуючи корпусом і гвинтом. Ушкодження гвинтами частіше локалізуються на голові, верхніх кінцівках і верхній частині тулуба, але можуть спостерігатися й на інших частинах тіла. Вони схожі на рубані рани, але зі здертими краями. Гвинти моторних човнів частіше ушкоджують лише м’які тканини, тоді як гвинти великогабаритних судів можуть відчленувати якусь частину або навіть розділити тіло. Від дії гвинтів малогабаритних човнів звичайно утворюється кілька ран, які схожі за формою і розташовані на однаковій відстані одна від одної. Повне розділення тіла може бути наслідком дії крил судів на підводних крилах, які рухаються з великою швидкістю. При розділенні тіла у ділянці контакту виникають осколкові переломи кісток скелета.
При зіткненні корпусу судна з людиною, яка плаває у воді, спричинюється тупа травма голови і тіла, тяжкість якої залежить від типу судна, його маси і швидкості. Ця травма може супроводжуватись утворенням саден, крововиливів, поверхневих ран або осколкових переломів кісток черепа, численних переломів ребер, переломів лопаток, хребта, кісток таза, а також загальним струсом тіла з ушкодженням внутрішніх органів.
Під час швартування суден до причалу або одне до одного людина, яка впала за борт, може бути придавлена до стінки причалу чи корпусу іншого судна. При такій травмі спостерігається здавлювання голови, грудної клітки, таза та кінцівок, що супроводжується численними переломами кісток, деформацією голови і грудної клітки, ушкодженнями внутрішніх органів.
Безпосередньою причиною смерті здебільшого є утеплення, але смерть може настати також від механічної травми, переохолодження організму, а на підводних човнах - ще й від термічних ушкоджень або барометричної травми.
Кваліфіковані висновки при водній травмі можна робити тільки після всебічного дослідження трупа з урахуванням даних додаткових методів дослідження, обставин справи, а за необхідності — і результатів інженерних і водолазно-технічних експертиз.
70
Р о з д і л VI І ТРАВМА ПРИ ПАДІННІУшкодження, що їх людина отримує при цьому виді травми, залежать від того, з якої висоти та за яких умов відбулося падіння. Виділяють такі види падіння:
а) падіння з висоти власного зросту - так зване падіння на площині;
б) падіння з висоти кількох метрів (з дерев, вікон перших, других поверхів і невисоких споруд);
в) падіння з кількох десятків метрів (з багатоповерхових будинків, інших висотних споруд);
г) падіння з дуже великої висоти (дахи хмарочосів, гірські вершини, з нерозкритим парашутом).
Падіння з висотиПадіння може бути:
вільним, коли тіло не стикається ні з якими перепонами до контакту з поверхнею землі;
ступінчастим, якщо тіло під час падіння стикається з балконом, будівельним риштуванням, гілками дерев тощо.
При падінні в горах людина може бути травмована камінням, яке падає разом з тілом або слідом за ним.
Характер ушкоджень залежить ще й від таких чинників, як маса тіла людини, властивості поверхні, на яку впало тіло (пухкий грунт чи асфальтове покриття), наявність і властивості одягу, частина, якою тіло контактувало з поверхнею.
Вільне падіння людини характеризується рядом особливостей:
зовнішні ушкодження локалізуються тільки на поверхні, якою тіло контактувало з твердим покриттям;
зовнішні ушкодження не відповідають внутрішнім, із значною перевагою останніх;
характерні численні конструкційні, тобто ті, що виникають поза зонами прямої дії сили, переломи кісток;
значно виражені ознаки загального струсу тіла.
71
Шкіра людини дуже добре протистоїть дії тупих твердих предметів, особливо, якщо сила спрямована перпендикулярно до її поверхні. Тому поверхня шкіри або зовсім не ушкоджується, або на ній утворюються незначні синці, садна і значно рідше - рани, які виникають, як правило, не від удару об поверхню, а від дії уламків кісток зсередини.
Внутрішні ушкодження, навпаки, досить тяжкі і тим значніші, чим з більшої висоти впало тіло. Це - численні переломи кісток скелета, розриви і навіть відриви внутрішніх органів, ушкодження головного мозку - від поверхневих осередків забою до цілковитого його руйнування. Відірвані внутрішні органи чи їхні частини можуть переміщуватись з однієї порожнини в іншу. Якщо внутрішні органи не відриваються, то загальний струс тіла виявляється у надривах зв’язкового апарату і в численних дрібних крововиливах у тканини внутрішніх органів.
Переломи кісток бувають як локальні, так і конструкційні (на відстані). Локалізація переломів залежить від зони прикладення сили. Падіння на голову супроводжується деформацією голови, осколковими переломами кісток склепіння та основи черепа. Падіння на спину спричинює переломи лопаток, крижів, тазових кісток, локальні переломи ребер - по навколохребтових і лопаткових лініях, конструкційні - по середньо-, передньопахвових та інших лініях. Спостерігаються також переломи хребта у вигляді розривів міжхребцевих дисків, переломи остистих і поперечних відростків.
При падінні на передню поверхню тіла спостерігаються локальні переломи кісток лицевого черепа, ключиць, груднини, лобкових кісток, ребер - по навкологруднинних і середньоключичних лініях, та конструкційні - по середньо- та задньопахвових лініях. Падіння на випрямлені ноги спричинює локальні переломи п’яткових кісток, конструкційні (вбиті) переломи гомілкових кісток у ділянках ме- тафізів, компресійні переломи хребців у поперековому і грудному відділах, переломи шийок стегнових кісток та тазостегнових суглобів. Може також мати місце кільцеподібний перелом кісток основи черепа. Аналогічні переломи кісток основи черепа (як конструкційні), компресійні переломи хребців, переломи сідничних кісток з розривами крижово-тазових сполучень спостерігаються при падінні на сідниці.
У разі падіння на прямі ноги, долілиць чи горілиць наявні симетричні ушкодження й переломи кісток стоп, лопаток, ребер з двох боків. Падіння на бік спричинює локальні переломи ребер, пере
72
ломи шийки стегна і вертлюжної западини з боку падіння і конструкційні переломи ребер - з протилежного боку.
Ступінчасте падіння. Якщо людина, падаючи з висоти, вдаря- сться об якісь виступаючі предмети, то тіло її в повітрі може перевертатись, а ушкодження утворюються на будь-яких поверхнях, у тому числі й на поверхні, протилежній місцю контакту з землею.
Судово-медичний експерт повинен пам’ятати про необхідність виявлення серед множинних ушкоджень від падіння, ушкоджень, спричинених іншими предметами чи факторами, які передували падінню людини з висоти. Це стосується й ушкоджень, що могли утворитися у процесі боротьби чи при самозахисті. Крім того, пам’ятаючи, що навколо житлових будинків завжди є під’їзні шляхи, треба диференціювати падіння з висоти та автомобільну травму.
Падіння на площиніОкреме місце займає експертиза у разі падіння з висоти власного зросту, тобто з положення стоячи.
Таке падіння може бути мимовільним, наприклад, якщо людина послизнулась, а може бути наслідком поштовху чи удару, тоді йдеться про падіння з прискоренням. Найбільш небезпечним є ушкодження голови, яке часто супроводжується переломами кісток черепа і ушкодженням головного мозку та його оболон.
Удар головою об тверде покриття чи якісь тверді виступаючі предмети спричинює лінійні переломи кісток черепа, котрі поширюються по площі у напрямку дії сили. Лінії переломів можуть завершуватися поверхневими розколинами або перериватися, доходячи до швів чи природних отворів черепа. У ділянці контакту голови з твердою поверхнею (зона удару), ушкодження мозку, особливо у разі закритої внутрішньочерепної травми, можуть бути відсутніми або проявлятися у вигляді обмежених крововиливів під м’які мозкові оболони та дрібнокрапкових крововиливів у сіру речовину мозку. На протилежному боці, тобто в ділянці, протилежній місцю удару, майже завжди утворюються зони забою, які є осередками червоного розм’якшення сірої речовини з дрібно- чи исликокрапковими крововиливами навколо. Крововиливи можуть поширюватись у білу речовину мозку. У всіх випадках падіння на площині, більші ушкодження головного мозку, здебільшого, виникають на боці, протилежному місцю удару.
73
Якщо людина падас навзнак, що частіше трапляється при мимовільних падіннях, ударяючись об тверде покриття потилицею, то ділянкою протиудару є полюси й основи лобових і скроневих часток мозку.
Падіння долілиць спричинює ушкодження мозку в ділянці удару (полюси й основи лобових і скроневих часток), а ще більші - у ділянці протиудару (полюси потиличних часток).
Падіння на ділянку тім’яного горба супроводжується виникненням зони протиудару на основах і верхівках скроневої і лобової часток протилежного боку тощо.
Крововиливи під оболони і в шлуночки мозку можуть спостерігатися в усіх випадках падіння на площині.
У разі судово-медичного дослідження падіння на площині експерт повинен звертати увагу на ознаки падіння з прискоренням, спричиненим поштовхом чи ударом сторонньої людини. Ці ушкодження звичайно локалізуються на поверхні тіла, протилежній місцю контакту з твердим покриттям.
Направляючи на дослідження труп з підозрою на падіння з висоти, слідчий зазвичай ставить перед експертом основні питання:
Які ушкодження виявлені на тілі трупа, їх локалізація, механізм утворення, давність виникнення, прижиттєвість, ступінь тяжкості?
Чи не могли ушкодження утворитися при падінні тіла з висоти?
Судячи з локалізації ушкоджень на тілі, яке падіння наявне - вільне чи ступінчасте?
Якою поверхнею (частиною тіла) потерпіла особа вдарилася об тверде покриття?
Чи немає на тілі ушкоджень, що виникли до падіння тіла з висоти, їх характер, локалізація, ступінь тяжкості?
Наявність в організмі алкоголю, наркотиків і ступінь сп’яніння?
Слідчого можуть цікавити і деякі інші питання, виходячи з обставин справи і даних огляду місця події.
Розділ VII СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА УШКОДЖЕНЬ, СПРИЧИНЕНИХ ГОСТРИМИ ПРЕДМЕТАМИГострими предметами вважаються такі, травмуюча частина яких має гострий кінець, гострий край чи те й друге. На відміну від тупих предметів, гострі не відзначаються різноманітністю і класифікуються за механізмом дії. їх поділяють на знаряддя:
а) колючі;
б) ріжучі;
в) рубаючі;
г) колюче-ріжучі;
ґ) пиляльні;
д) комбінованої дії.
Ушкодження, спричинені гострими предметами, відрізняються одне від одного залежно від глибини проникнення у тіло травмуючого знаряддя. Вони можуть бути поверхневі й глибокі. Це: подряпини, рани, вруби та розруби кісток.
Подряпини, спричинені гострими предметами, незалежно від форми й механізму дії останніх, не відрізняються між собою морфологічними ознаками. Власне, вони аналогічні саднам, лише лінійні та вужчі. Процес їх заживления такий самий, як і саден.
Інша річ - рани. Вони істотно залежать від знаряддя, яким спричинені. Найяскравіше це спостерігається при ушкодженнях, спричинених колючими предметами, які мають лише гострий кінець (шило) або й гостре лезо (ніж). Характер рани залежить від довжини травмуючого предмета та його поперечника.
За останніми параметрами колючі предмети поділяють на:
а) конічні (шило, голка, цвях);
б) плоскі (ножі, одно- чи двобічно гострі);
в) гранчасті (напилок, стилет);
г) невизначеної форми (ножиці, уламки скла).
Проникаючи у тіло, колюче знаряддя розсовує і розриває тканини бічними стінками. Ушкодження, що спричинюються такими
75
предметами, називають колотими. Колючі предмети, позбавлені ребер, розсовують тканини по ходу еластичних волокон, а ті, що мають гострі ребра, розривають тканини незалежно від ходу еластичних та м’язових волокон.
Найбільш часта локалізація ушкоджень - на тулубі, рідше - на голові та інших частинах тіла. Форма і розміри ран на шкірі безпосередньо залежать від форми й поперечного розрізу знаряддя травми. Волосся навколо ран, як правило, не ушкоджується. Конічні та циліндричні предмети з гострими кінцями утворюють лінійні рани, які можуть, залежно від ходу м’язових волокон, мати овальну чи веретеноподібну форму. При пораненні знаряддям з гранями вхідним отворам притаманні розрізи гострими ребрами або розриви шкіри. Таким чином утворюється зіркоподібна рана з променями, число яких відповідає кількості ребер. Ця закономірність зберігається до 5 ребер, після чого отвір за виглядом тотожний спричиненому циліндричним предметом. Глибина ранового каналу більша від довжини і ширини рани на шкірі. При таких ушкодженнях внутрішня кровотеча значно більша, ніж зовнішня. На кістках утворюються дірчасті переломи, які часто мають форму поперечного розрізу предмета.
За ушкодженнями на шкірі, кістках і внутрішніх органах можна встановити вид гострого знаряддя, форму й розміри поперечного розрізу, кінцевої частини, довжину предмета - з глибини його занурення в тіло, напрям і кількість ударів.
Знаряддя, що мають тільки гострий край (лезо), називають ріжучими, а ушкодження, ними заподіяні,-різаними.
Ріжучі предмети діють, розсікаючи тканини гострим краєм (лезом). Рани частіше локалізуються на шиї, відзначаються сильною зовнішньою кровотечею. Довжина рани значно більша від глибини і ширини. Кінці ран гострі з поверхневими надрізами шкіри. Численні надрізи вказують на кількість рухів клинка в рані. Стінки гладкі. Ріжучий предмет може надсікати надкісницю, губчасту речовину і розсікти хрящ, залишаючи на стінках ушкодження сліди - траси.
Ушкодження дають змогу встановити вид гострого предмета, місце прикладання сили, за трасами виявити конкретний екземпляр ріжучого предмета.
Предмети, що мають гострий кінець і один чи два гострих края (леза), називають колюче-ріжучими. За формою клинки підрозді
76
ляють на два типи: тип фінського ножа (гострий кінець і одне лезо) і тип кинджала (двогострий). Поперечний розріз фінського ножа має форму вузького клина, а кинджала — вузького витягнутого ромба. Ушкодження, спричинені колюче-ріжучими предметами, називають колото-різаними. Найчастіша локалізація ушкоджень - тулуб, рідше - шия, кінцівки, голова. З боку леза кінець рани завжди гострий, можливо - з додатковим надрізом шкіри. З боку обушка кінець може бути різної форми, що залежить від товщини й форми першого: П-подібної, М-подібної, заокругленої, гострої. Глибина ранового каналу, як правило, відповідає довжині клинка на рівні занурення, а довжина рани шкіри без додаткових надрізів - ширині клинка на тому самому рівні. На плоских кістках і хрящах часто спостерігаються щілясті або щілясто-дірчасті переломи, причому на їхніх стінках можуть зберегтися траси.
За колото-різаними ушкодженнями можна встановити вид травмуючого гострого предмета, довжину, ширину й товщину клинка чи його частини, що була занурена в тіло, кількість лез у клинка, наявність обушка, форму кінцевої частини клинка, конкретний екземпляр колюче-ріжучого предмета (за трасами), кількість і напрямок ударів, орієнтацію частин клинка (обушка, леза) і його площини в момент занурення в тіло щодо поверхні тіла, уявити картину взаємного переміщення постраждалої людини та злочинця (за локалізацією ушкоджень на одній чи різних поверхнях, за напрямками і довжиною рани на шкірі і рановими каналами тощо).
Рубаючі знаряддя - предмети, що мають гострий край і велику масу. Рубані ушкодження найчастіше спричинюються сокирою. Механізм ушкодження - розсічення тканин з наступним їх розсовуванням. Разом з тим упор на «носок» чи «п’ятку» призводить до розриву тканин в ділянці відповідних кінців ран. Найчастіше ушкодження локалізуються на голові, рідше - на тулубі, шиї і кінцівках.
Форма ран шкіри, як правило, веретено- чи дужкоподібна. Ступінь зсаднення країв рани залежить від гостроти леза - чим гостріше, тим менше зсаднення. Рана шкіри, утворена дією тільки леза, має гострі кінці, але в разі упору на «носок» чи «п’ятку» цей кінець буде П- чи М-подібним. Стінки рубаних ран рівні. Довжина та глибина рани перевершують її ширину. Для ушкоджень трубчастих кісток характерні надруби, розруби та відруби. Надруби і розруби мають або обидва гострі кінці, або один гострий, а другий - П-подібний. Надруб - поверхневе, а розруб - глибоке ушкодження кістки. Відруб - повне відділення частини кістки. Стінки
77
ушкоджень кісток і хрящів характеризуються наявністю слідів - трас. На плоских кістках спостерігаються надруби, а також подовжньо-дірчасті або клиноподібно-дірчасті та оскольчасті переломи. На їхніх стінках також можуть залишатися сліди - траси внаслідок дії леза рубаючого предмета.
Розміщення ран на обмеженій ділянці та їх паралельне розташування свідчить, що взаємне місцеположення потерпілого і того, хто наносив ушкодження, у процесі травмування не мінялося.
Рубані ушкодження дають можливість установити вид травмуючого знаряддя, довжину його леза, наявність «носка» та «п’ятки», напрямок дії, кількість ударів; орієнтацію в момент удару леза, «носка», площини клина відносно подовжньої осі тіла, наявність або відсутність факту взаємного переміщення нападаючого та потерпілого, можливість самоушкодження і навіть конкретний екземпляр травмуючого знаряддя.
Пиляльні знаряддя характеризуються наявністю зубців з гострим кінцем і двома короткими гострими краями. Ушкодження, що ними спричинюються,- пиляні. Прижиттєві ушкодження найчастіше утворюються від дії циркулярної пилки, а посмертні - від дії дворучної пилки, ножівки по дереву чи металу.
Пиляні рани при неповних розпилах мають довгасту форму з дрібнозазубленими краями, часто з одним або двома роздвоєними кінцями. При повному розділенні тулуба або кінцівки характер ушкоджень країв шкіри може зберігатися. На кістках розрізнюють надпили, розпили і відпили. Надпили з хвилястим розводом пилки - дугоподібні, з простим розводом - роздвоєні у вигляді ластівчаного хвоста. Ширина жолоба, як правило, відповідає ширині розводу пилки. Поверхня відпилу завжди нерівна через велику кількість поверхневих валиків і борозенок, паралельних одне одному.
Пиляні ушкодження дають можливість встановити вид травмуючого гострого предмета, визначити його тип, ширину розводу, висоту зубців та крок пили.
Враховуючи можливості судово-медичної експертизи, слідство у справах про насильну смерть, причиною якої були ушкодження від дії гострих предметів, може запропонувати для вирішення такі запитання:
Що стало причиною смерті потерпілого?
Яким видом знаряддя нанесено ушкодження?
Чи не спричинено воно предметом, представленим на експертизу (кинджалом, ножем, долотом, сокирою, пилкою тощо)?
78
Одним чи декількома предметами нанесені ушкодження?
Травми спричинені одно- чи багаторазовою дією?
Яка послідовність нанесення ушкоджень?
В якому напрямку діяв травмуючий предмет?
В якому положенні перебував потерпілий у момент отримання ушкоджень?
Яке можливе взаєморозташування потерпілого та нападника в момент нанесення ушкодження?
З якою силою нанесено удар (удари)?
Чи не міг потерпілий сам собі спричинити ушкодження, що були виявлені, чи вони нанесені іншою особою?
Для колюче-ріжучого знаряддя можуть бути поставлені й інші запитання:
Яка форма колюче-ріжучої зброї, її розміри та характер поперечника (одно- чи двобічно гострий, наявність обушка та його товщина тощо)?
Чи збігається кількість ран на шкірі з кількістю ранових каналів?
Для рубаючого знаряддя:
Які властивості були притаманні травмуючому предмету (довжина леза, гострота та товщина його тощо)?
Розділ VIII СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ВОГНЕПАЛЬНИХ УШКОДЖЕНЬПід вогнепальними ушкодженнями розуміють травми, які виникли при пострілах з усіх видів вогнепальної зброї, від вибухів боєприпасів (патронів, гранат, мін, вибухових речовин) чи їх частин (детонаторів, запалів, капсулів). Вогнепальною називають зброю, в якій травмуючий снаряд виштовхується енергією, що утворилася у результаті перетворення твердої речовини (пороху) на газоподібну. Постріл - це процес виштовхування снаряда з каналу цівки енергією порохових газів.
Наслідками вогнепальних травм є тяжкий перебіг, значний процент інвалідизації поранених, висока смертність. Значні труднощі виникають при їх діагностиці і судово-медичній експертизі.
Частота вогнепальних ушкоджень залежить від поширення вогнепальної зброї серед населення. В Україні процес її придбання регламентується відповідними законодавчими актами, де зазначено категорії осіб, яким дозволено купувати або зберігати зброю. Окрім того, кримінальним законодавством передбачена відповідальність за незаконне носіння, зберігання, придбання, виготовлення й збут вогнепальної зброї, бойових припасів або вибухових пристроїв (ст. 263 КК України - до 5 років позбавлення волі), та за недбале зберігання вогнепальної зброї і боєприпасів (ст. 264 КК України - до 3 років позбавлення волі).
Ці заходи спрямовані на запобігання випадковим чи навмисним вогнепальним ушкодженням. Адже часто вогнепальні травми - наслідок того, що зброя, здебільшого мисливська, потрапляє до рук «несерйозних», а інколи і злочинних. А ще варто назвати тих горе- винахідників, в основному - школярів-підлітків, чия невгамовна енергія шукає вихід і не завжди його знаходить. І якщо не спрямувати їх допитливий розум, живу думку, молоде завзяття й технічну кмітливість у потрібному напрямі, може статися біда, інколи непоправна.
80
Вогнепальну зброю поділяють на артилерійську та стрілецьку, останню - на групову (кулемети, міномети) та ручну (індивідуальну).
Найчастіше судово-медична практика має справу з ушкодженнями від пострілів з ручної стрілецької зброї, які поділяють на такі групи:
За призначенням:
а) бойова (автомати, гвинтівки, карабіни, пістолети, револьвери);
б) мисливська (одно-, дво-, трицівкові рушниці, штуцери);
в) спортивна (гвинтівки, пістолети, револьвери);
г) спеціального призначення (будівельно-монтажні, сигнальні, стартові пістолети).
За способом виготовлення:
а) штатна (стандартна);
б) саморобна (самопали);
в) дефектна (обрізи).
За довжиною цівки:
а) довгоцівкова (понад 500 мм) - автомати, гвинтівки, карабіни, рушниці);
б) середньоцівкова (200-500 мм) - револьвери, автомати;
в) короткоцівкова (до 200 мм) - пістолети, револьвери.
За характером цівки:
а) нарізна (автомати, гвинтівки, пістолети);
б) гладкоцівкова (мисливські рушниці);
в) комбінована (мисливські та спортивні рушниці, штуцери).
За механізмом пострілу:
а) автоматична (автомати);
б) напівавтоматична (пістолети, карабіни);
в) неавтоматична (мисливські рушниці).
За діаметром цівки (калібром):
а) дрібнокаліберна (4-6 мм);
б) середньокаліберна (7-9 мм);
в) великокаліберна (більш як 9 мм).
Найчастіше для спорядження вогнепальної зброї використовуються набої, які складаються з кількох елементів: гільзи, заряду (пороху), снаряда (куля, дріб (шріт) та капсуля з вибуховою речо- ииною (гримуча ртуть, азид чи стифнат свинцю).
Гільза, якою всі інші складові з’єднуються в одне ціле, в набоях для бойової зброї - металічна, а для мисливської - виготовлена
81
з картону, пластмаси чи комбінована. Для спорядження бойових набоїв використовується тільки бездимний порох (нітроцелюлоза), а в мисливських, поряд з ним, і димний (суміш вугілля, калійної селітри та сірки).
Снарядом найчастіше слугує куля. Вона може бути свинцева (безоболонкова) або ж оболонкова - свинець, покритий латунню, мельхіором тощо. Застосовуються також кулі спеціального призначення (трасуючі, розривні, бронебійні, запалювальні).
Форма, маса та калібр куль залежать від системи зброї. Останнім часом з’явилися набої, де одна куля відсутня, її замінено значною кількістю тонких дротинок, виготовлених з надзвичайно міцного металу. Власне, це вже не куля, а своєрідний шріт. Окрім того, зроблено спроби відмовитися від гільзи - порох спресовано, до нього у головній частині приклеєно кулю, а знизу нанесено капсульну суміш. Постріл відбувається так само, як і при звичайних набоях, а у зброї відсутні пристрої для викидання порожньої гільзи та потовщена цівкова коробка.
Залежно від початкової швидкості кулі, кількості та якості пороху в патроні і конструктивних особливостей зброї, її можна поділити на зброю сильного, середнього чи слабкого бою. Наприклад: початкова швидкість кулі при пострілі із автомата Калашни- кова АКМ-710 м/с, і він належить до зброї сильного бою. При пострілі із пістолета Макарова - початкова швидкість кулі 315 м/с. Незначна потужність патронів малокаліберної спортивної зброї сприяє тому, що куля вилітає з невеликою швидкістю і діє на близьких відстанях, тобто, йдеться про зброю середнього чи слабкого бою.
У мисливських набоях снарядом слугує різного калібру дріб (шріт), інколи металеві цвяшки, гвинтики, ошурки, пісок, навіть сіль. До складу мисливського набою входять прокладки, пижі (клейтухи) з картону, пластмаси, повсті тощо, вони розміщуються між порохом і дробом та над дробом.
Механізм пострілу. Натискаючи на спусковий гачок, змушують бойок бити по капсулю, внаслідок цього останній вибухає і запалює порох. При згоранні останнього миттєво утворюється велика кількість газів, які через малий простір мають колосальну енергію, і розвивають великий тиск (2000-3000 атм., або 202,6-303,9 кПа). Завдяки цьому куля (дріб тощо) виштовхується в канал цівки і, набуваючи поступального та обертального руху навколо своєї осі,
спричинює різні ушкодження залежно від н кінетичної енергії, яку можна вирахувати за формулою:
„ ти2р_ри2
Е= ; т =—;
£ 20
де Е - кінетична енергія кулі; р - маса кулі; V - швидкість кулі; 2 = 9,8 «10.
Залежно від кінетичної енергії кулі розрізняють чотири пояси (види) її дії - розривний, пробивний, клиноподібний та забиваючий.
Розривний (роздрібний) пояс: дія характеризується тим, що куля, маючи величезну кінетичну енергію (сотні кг/м), утворює значні розриви шкіри, трощить кістки, хрящі, руйнує внутрішні органи.
Пробивний пояс: куля, маючи десятки кг/м енергії, ушкоджує щільні середовища, вибиваючи невеликий круглястий отвір, що наближується за розміром до діаметра її поперечного перерізу, ви- носячи з собою часточки пробитого середовища й утворюючи таким чином дефект-мінус тканини.
Клиноподібний пояс дії кулі спостерігається, коли її енергія послаблюється до незначних величин (одиниці кг/м). Куля діє як клин, розсуваючи щільні тканини і не утворюючи їх дефекту. Шкіра, як правило, розривається в напрямку ходу сполучнотканинних волокон, утворюючи різної форми отвори, краї яких легко сходяться.
Забиваючий пояс: Коли куля вже втратила свою швидкість, кінетична енергія її стає вкрай малою і в момент зіткнення з тілом людини вона лише вдаряє його, утворюючи садна, крововиливи, а подекуди -- й неглибокі рани, тобто діє як тупий предмет, забиваючи тканину.
При вогнепальних ушкодженнях куля діє з великою силою на дуже малу ділянку тіла. Тканини тут стискаються, потім розриваються, частково втрачають свою структуру. Водночас значна енергія у вигляді ударної хвилі миттєво передається прилеглим тканинам, спричинюючи їх коливання. Тому за кулею, що рухається, утворюється пульсуюча порожнина, яка передає коливальні рухи прилеглим тканинам і органам. Отже, дія кулі на тіло людини складається з прямої - удар та бічної - дія енергії, що передається прилеглим тканинам.
Якщо куля рухається із значною швидкістю й потрапляє у порожнину, де є рідина, або ж у тканини, багаті на рідину, то може мати місце гідродинамічна дія. Внаслідок цього в даному органі чи частині його відбуваються значні руйнування. Найчастіше така
83
картина спостерігається при пораненнях головного мозку, печінки, серця, у стані діастоли, переповненого шлунку, сечового міхура.
Вважаємо за необхідне зупинитися на окремих питаннях, пов’язаних з механізмом пострілу та кінетичною енергією, що утворюється під час пострілу.
Вище йшлося про способи спорядження зброї набоями, які не мають металевих частин,- гільзи і стаканчика капсуля. Весь набій обгортається тонкою плівкою, яка згоряє під час пострілу. В такій зброї постріл зумовлено електричним розрядом від акумулятора, що вкладається у приклад.
Кінетична енергія кулі залежить від багатьох факторів зовнішнього середовища: вологості, вітру, наявності перешкод тощо. Все це, як і довжина цівки, впливає на швидкість кулі.
Велике значення для слідства мають відповіді судово-медичної експертизи вогнепальних ушкоджень на такі запитання:
Чи є ушкодження вогнепальним?
Який з отворів вхідний, а який вихідний?
З якої відстані зроблено постріл?
Який напрямок має рановий канал?
З якої зброї зроблено постріл?
Яка послідовність вогнепальних ушкоджень?
Власною чи сторонньою рукою заподіяно поранення?
Чи був здатний смертельно поранений до самостійних дій?
Яке було положення потерпілого та стрільця у момент пострілу?
Одним чи кількома пострілами спричинено поранення?
Окрім того, залежно від конкретних обставин справи, слідчим
можуть бути поставлені й інші запитання.
Відповіді на перелічені запитання можна одержати при ретельному дослідженні всіх виявлених ушкоджень на тілі (шкіра, внутрішні органи, порожнини тіла) та одязі.
Питання про характер ушкоджень вирішується виходячи з результатів дослідження особливостей вхідного та вихідного отворів (ран). Великий вплив на характер кульових ран має відстань (дистанція) пострілу, бо за різних дистанцій вхідні рани набувають різного вигляду.
Встановлення відстані (дистанції) пострілу. В судовій медицині та криміналістиці виокремлюють такі дистанції пострілу:
впритул;
з близької дистанції;
з неблизької дистанції.
84

Визначення дистанції пострілу є одним з основних питань експертизи вогнепальних травм. В основу диференціації дистанцій пострілів покладено такі ознаки:
а) наявність і характер слідів дії додаткових факторів пострілу (газів, кіптяви, полум’я, порошинок);
б) ступінь розсіювання дробового заряду при ушкодженнях з мисливської зброї.
Таблиця 1
Класифікація ушкоджувальних факторів пострілу
(за В. Л. Поповим та з доповненням А. С. Лісового )
Ушкоджувальні фактори пострілу
¥ * Т. ... V
вогнепальний снаряд і його частини продукти згорання пороху і капсульного складу зброя вторинні
снаряди
> 1 > і \ і > Вогнепальний снаряд (звичайна куля, кулі спеціального призначення, дріб, картеч, атипові снаряди) Осколки вогнепального снаряда, що розірвався Деталі мисливського патрона Елементи патрона газової зброї
Еластична куля
Деталі патрона помпової зброї
із каналу цівки Кіптява пострілу
Частинки порохових зерен
Металеві частинки Частинки капсульного складу
Мастила зброї Залишки (кристали) ОР Частинки парафіну Частинки матеріалу кулі (гума, пластмаса тощо) Металеві частинки (залізо - синьородистий свинець з перхлоратом калію)
Частинки волокнистих пижів
Відбитки фрагментів пластмасових контейнерів та пижів
Дульний кінець зброї
Рухливі частини зброї
Приклад
Осколки зброї, що розірвалася
Осколки і час-тини перепони
Фрагменти одягу, взуття
Осколки
ток
К1С-
‘Примітка. Матеріал, поданий після доповнення А. С. Лісового.
85
Власне, щодо «нарізної зброї можна користуватися таким визначенням: постріл зроблено у межах зони додаткових факторів - близький постріл, поза межами такої зони - неблизький постріл. Хоча цей поділ є дуже умовним. Характер впливу додаткових факторів залежить від якості та кількості пороху, довжини цівки, особливостей об’єкта, на який діють такі фактори. Обгрунтовано на це питання можна відповісти тільки після всебічного вивчення об’єкта, зокрема й шляхом дослідження експериментальних мішеней. Бажано при проведенні експериментів використовувати зброю та набої одного гатунку (табл. 1).
Найсуттєвішим завданням судово-медичного експерта та лікаря є детальне вивчення характеру та особливостей змін в організмі людини при вогнепальних ушкодженнях (табл. 2).
Таблиця 2
Механізм утворення вогнепального кульового поранення
(за В. П. Поповим)

86
Класифікація вогнепальних ушкоджень За характером ушкоджувального фактора:
кульові (оболонкові, безоболонкові), дробові, картечні, від куль спеціального призначення та нетипових; від вторинних та інших снарядів - складових частин патрона; від дії продуктів холостого пострілу.
За дистанцією пострілу:
впритул, з близької дистанції, з неблизької дистанції.
За ділянкою ушкодження:
голова, шия, грудна клітка, живіт, таз, кінцівки.
За числом ушкоджень:
поодинокі, множинні.
За видами вогнепальних ушкоджень:
ізольовані, сполучені.
За глибиною проникнення снаряда:
поверхневі, глибокі.
За характером ранових каналів:
наскрізні, сліпі, дотичні (відкриті, закриті), проникні, непроникні.
За характером ушкоджень тканин і органів:
з обширними ушкодженнями м’яких тканин;
з переломами кісток;
з ушкодженням внутрішніх органів;
з ушкодженням магістральних судин;
з ушкодженням магістральних нервових стволів.
Морфологічні ознаки вогнепальних травм залежать від дистанції пострілу, кінетичної енергії кулі, зброї, з якої заподіяно ушкодження, ушкодження локалізації та ряду інших складових. Найбільш показові зміни спостерігаються в ділянці вхідних ран. Особливості цих змін, у першу чергу, зумовлюються дистанцією пострілу.
Вхідний кульовий отвір при пострілі впритул
Постріл впритул наявний тоді, коли дульний зріз зброї стикається з тілом чи одягом людини (або з іншим об’єктом).
Контакт може бути щільний (герметичний) - по всьому зрізу або нещільний (частковий, негерметичний, під кутом). Загальна картина вигляду вхідного отвору в усіх випадках однакова. Крізь
87
вхідний отвір майже всі додаткові фактори пострілу заносяться у рановий канал. Навколо рани може утворитися незначний наліт кіптяви, яка проривається між мішенню (об’єктом ураження) та дульним зрізом цівки під час віддачі зброї. Внаслідок дії порохових газів з’являються ознаки, за якими діагностується постріл впритул.
Гази, проникаючи під шкіру, відшаровують підшкірну жирову клітковину навколо вхідного отвору. Якщо під шкірою знаходяться кістки (наприклад, при пострілах у голову), гази, проникаючи між шкірою та кісткою, піднімають (спучують) шкіру та розривають її. Внаслідок цього вхідний отвір має вигляд рваної рани, зірчастої форми (кількість розривів може бути різною - від 3-4 до 8-10). Зіставляючи краї, завжди встановлюють дефект тканини.
Спучення шкіри газами призводить до утворення найістотнішої ознаки пострілу впритул - відбитку дульного зрізу (штамп- відбитку, штанц-марки). Шкіра, піднята газами, ударяється об дульний зріз зброї, забивається, втрачаючи верхній шар дерми. Потім це місце (власне, за морфологічними ознаками це садно), підсихає і стає досить помітним. За формою відбитку можна визначити систему зброї, з якої зроблено постріл.
Позаяк порохові гази мають у своєму складі окис вуглецю, це призводить до утворення карбоксигемоглобіну, дуже стійкої сполуки (майже у 200-500 разів міцніша за оксігемоглобін). Внаслідок цього м’які тканини навколо вхідного отвору мають яскраво- червоний колір. І, нарешті, на стінках ранового каналу осідають кіптява та порошинки (додаткові фактори пострілу), які можна виявити лабораторним шляхом.
Дещо специфічно виглядають вхідні кульові рани, завдані впритул, на ділянках тіла, де зовсім немає кісткової основи (передня черевна стінка) або вона незначна (стегно, грудна клітка тощо). У таких випадках вхідний отвір найчастіше круглий, розриви шкіри менш виражені. Навколо вхідного отвору чітко видно штамп- відбиток. До речі, оптимальний термін для його повного виявлення дорівнює 10—12 годинам, тобто часу, необхідному для повного висихання травмованої ділянки шкіри. Додаткові фактори пострілу незначні. Дефект тканини спостерігається завжди, а його розміри залежать від сили діючого снаряда. При застосуванні зброї сильного бою він, як правило, більший за поперечник кулі, бо у процесі утворення дефекту беруть участь і гази. Якщо ж постріл зроблено із зброї середнього чи слабкого бою, то розриви вкрай не-

значні, а дефект-мінус тканини близький до діаметра кулі. Усі інші параметри вхідного отвору від пострілу впритул такі самі, як зазначено вище.
Особливості вхідного отвору при пострілі з близької відстані
Найсутгєвішою ознакою пострілу з близької дистанції є наявність навколо вхідного отвору додаткових факторів пострілу (порошинок, кіптяви, частинок металів) або слідів їх дії (зміни волосся під дією розжарених порошинок, червоний колір країв тощо).
Вхідна рана оточена нашаруванням кіптяви та порошинками чи тільки порошинками, бо останні, маючи більшу масу, летять далі, ніж кіптява. Порошинки не лише осідають на поверхні шкіри, а й, порушуючи цілість епідермісу, проникають усередину, утворюють картину, схожу на татуювання. Крім цієї, механічної, дії, їм властива ще й термічна - обпалення волосся навколо вхідного отвору. З дуже близьких дистанцій на травмовану ділянку діють і гази - механічно (забиваючи шкіру), термічно (обпалюючи волосся) та хімічно (утворюючи карбоксигемоглобін), що призводить до зміни кольору країв рани на яскраво-червоний.
На характер та особливості змін з боку ушкодженої ділянки тіла, в першу чергу шкіри, впливає відстань, що розділяє дульний зріз і об’єкт ушкодження та сила бою зброї. Коли ця дистанція дорівнює декільком сантиметрам (її розміри варіюють в межах від 1- 5 до 20-35 см), то за рахунок розривної та забиваючої дії порохових газів спостерігаються розриви країв рани. Або ж вона може бути оточена широким кільцем здирання. Порохові гази вже не поширюються вглиб рани, а площа впливу інших додаткових факторів (відкладення кіптяви та порошинок, обпалення волосся) залежить від відстані пострілу - чим більша дистанція, тим більша площа відкладення кіптяви та менша її інтенсивність. При використанні димного пороху інколи можуть утворюватися опіки II- III ступенів.
Механічна дія газів призводить до ушкодження епідермісу, внутрішньошкірних та підшкірних крововиливів (В. Л. Попов, В. І. Молчанов).
Результатом механічної дії газів, кіптяви та порошинок є утворення так званої пергаментної плями. Цей феномен спостерігається, коли постріл зроблено з відстані до 8-10 см. Розмір плями
89
сягає 6-8 см у діаметрі. Кульовий отвір має округлу або овальну форму з добре видимим дефектом-мінусом тканини.
Термічна дія порохових газів виявляється у зміні (обпаленні) волосся, незначних опіках шкіри, а на одязі - обпаленні ворсу. Наявність та характер зазначених явищ залежить від багатьох факторів - кількості та якості пороху, способу виготовлення набоїв, довжини цівки зброї, відповідності снаряда калібру зброї, дистанції пострілу, особливостей ділянки ураження (наявність волосся, ґатунок матеріалу одягу тощо).
Ознакою хімічної дії є поява червоного чи рожевого забарвлення країв вхідного отвору та оточуючих його тканин - результат сполучення гемоглобіну з чадним газом, наявним у продуктах згорання пороху. Внаслідок такої взаємодії утворюються дуже стійкі сполуки: карбоксі-, мет-, оксі- та сульфгемоглобін.
Найсуттєвішою основою діагностики близької відстані пострілу є наявність слідів кіптяви. Здебільшого - це надзвичайно розжарені окисли металів, склад яких залежить від характеру набоїв: матеріалу кулі - свинець (при безоболонкових кулях), мідь (при оболонкових), якості пороху (бездимний чи димний), особливостей капсульного складу.
Окрім кіптяви, навколо вхідного отвору осідають частки не повністю згорілих або цілі порошинки. Прояви їх механічної, термічної та хімічної дії аналогічні вже описаним.
Саме поняття «близька відстань пострілу» досить умовне. Власне, воно є даниною історії, бо з розвитком техніки: удосконаленням набоїв, у першу чергу пороху, способу їх виготовлення, характеристик зброї (наявність пристроїв для поглинання звуку - глушників) тощо, ця відстань значно зменшилася, і для пересічної особи це поняття є незрозумілим. Тому доцільніше користуватися іншим визначенням - постріл у межах дії додаткових факторів. Воно має досить широкі рамки - від 20-25 см для пістолета «Форт» до 40-45 см для автомата Калашникова.
Вогнепальний вхідний отвір має круглясту або ж близьку до неї форму, що майже відповідає діаметру кулі. Проходячи крізь шкіру, куля здирає своєю поверхнею частинки епідермісу, утворюючи так званий «поясок здирання».
Поверхня кулі значною мірою вкрита кіптявою, змазкою, які стираються краями вхідного отвору, осідають на них, утворюючи «поясок забруднення». Найвагомішою його складовою є метали, що дає право іменувати його «пояском металізації».
90
Ширина зазначених елементів вхідного отвору дорівнює 1-3 мм. Необхідно зазначити, що при близькій дистанції пострілу вони погано або й зовсім невидимі, позаяк укриті нашаруванням додаткових факторів пострілу. Для того, щоб їх побачити, останні потрібно змити, стерти тощо. Зрозуміло, це роблять тільки тоді, коли всі інші дослідження закінчені.
Вхідний кульовий отвір при пострілі з неблизької відстаніЯк уже зазначалося, найвагомішою діагностичною базою визначення дистанції пострілу є наявність його додаткових чинників, або ознак їх дії. Якщо навколо вхідного отвору можна виявити їх наявність, відстань пострілу вважається близькою. їх відсутність свідчить про неблизьку дистанцію. У таких випадках на об’єкт діє лише куля. Вона в першу чергу спричинює ушкодження шкіри - її дефект.
Отвір має округлу форму, овальну, інколи щілеподібну, більш або менш виражений дефект-мінус тканини, «поясок здирання» та «поясок забруднення й металізації». Потрібно зазначити, що вказані зміни чітко проявляються лише через деякий час після поранення. Це зумовлено тим, що ушкоджена шкіра підсихає внаслідок випарування вологи з травмованих ділянок.
Рановий канал
Пробивши шкіру, куля, як правило, продовжує свій шлях у тілі людини. При цьому утворюється рановий канал, який являє ділянку тканин, що травмуються на всьому шляху руху кулі від вхідного до вихідного отворів або до зупинення снаряда при сліпих пораненнях.
Ранові канали бувають:
наскрізні - куля проходить крізь усе тіло людини;
сліпі - куля залишається в тілі людини;
за розташуванням площини, в якій пролягає рановий канал, відносно вертикальної осі, ці канали поділяють на: горизонтальний, сагітальний та фронтальний.
За малюнком поздовжньої осі ранові канали поділяють на: 1) прямі; 2) скривлені; 3) ламані; 4) безперервні; 5) переривчасті.
Прямолінійний канал спостерігається, коли травмуючий агент (куля, шріт) рухається в тілі жертви прямолінійно, не відхиляю
91
чись від вхідного до вихідного отворів. Снаряд, зустрівши на своєму шляху перепону (кістка, хрящ), може обігнути її, тоді канал буде скривленим, або ж змінити напрямок руху в інший бік, і канал буде ламаним. Таке явище спостерігається і в тих випадках, коли у мить пострілу тіло людини було у непрямолінійному положенні, наприклад, людина різко нахилилась уперед чи вбік. При випрямленні тіла рановий канал стає ламаним.
Шлях кулі може бути безперервним (прямим, ламаним, скривленим) або переривчастим.
В останньому випадку треба розрізняти первинно-переривчасті ранові канали - снаряд послідовно проходить через кілька частин тіла та вторинно-переривчасті, які утворюються внаслідок взаємного зміщення ушкоджених тканин і органів після проходження снаряда.
Такий вигляд ранового каналу дає можливість визначити послідовність нанесення ушкодження. Враховуючи, що після першого поранення деякі травмовані органи, наприклад, легені, зміщуються, тобто утворюється переривчастий рановий канал, можна впевнено діагностувати наступні ушкодження, після яких канал залишається прямолінійним.
Зміни в ділянці ранового каналу досить значні й зумовлені декількома факторами. Так, при ударі кулі в тіло людини в його тканинах виникає головна ударна хвиля, яка з великою швидкістю поширюється, утворюючи ділянку молекулярного струсу. Струс стінок ранового каналу триває ще деякий час після проходження кулі. Загалом же вказані фактори призводять як до утворення ранового каналу, так і до порушення структури оточуючих тканин та подальшого їх відмирання (некротизації).
Якщо в паренхіматозних органах канали можуть спадатися, то при ушкодженні кісток утворені снарядом отвори своїх розмірів та форми у подальшому не змінюють, завдяки цьому навіть при дослідженні лише самих кісток можна скласти чітку й однозначну думку про напрямок руху кулі, а отже, й ранового каналу, в тілі людини. Так, при проходженні крізь плоску кістку куля вибиває в ній отвір. Утворюється ушкодження досить характерного вигляду - на місці входу кулі отвір, як правило, круглий, відповідає параметрам кулі, а на виході отвір значно більший за діаметр снаряда. Таким чином, з плоскої кістки вибивається фрагмент у вигляді усіченого конуса, широкою основою спрямованого в бік руху кулі.
Коли наявна травма трубчастих кісток, то спостерігається зовсім інша картина: утворюється осколковний перелом, при цьому
92
фрагменти кістки виносяться в бік руху снаряда й перебувають між кісткою та вихідним отвором у м’яких тканинах. Там їх можна виявити шляхом пальпації, при розтині, а також за допомогою рентгенологічних, ультразвукових досліджень.
Вихідний вогнепальний отвірТретім елементом вогнепального наскрізного ушкодження є вихідний отвір. Він утворюється тоді, коли кінетична енергія кулі є достатньою для подолання всіх перепон (шкіра, м’які тканини, кістки, внутрішні органи) і виходу назовні. Така куля може спричинити додаткові ушкодження цій самій або навіть іншій особі.
При виході з тіла людини куля піднімає та випинає шкіру, яка внаслідок розтягнення, що виникає при цьому, розривається. Утворюється вихідний вогнепальний отвір, який має досить сталі морфологічні ознаки, що дають змогу однозначно відрізняти його від вхідного: це відсутність дефекта-мінус тканини, «поясків здирання» та «забруднення». Форма рани, як правило, щілиноподібна або зірчаста.
Доцільно зазначити, що в небагатьох випадках вихідний отвір буває атиповим - форма його овальна, спостерігається, хоча й незначний, дефект тканини. Така картина наявна при збереженні кулею на виході значної кінетичної енергії.
Краї вихідного отвору здебільшого вивернуті назовні. Але коли в місці виходу кулі шкіра щільно притиснута до ременя, цупкої тканини одягу тощо, то навколо отвору утворюється зона забою, яка за формою та зовнішнім виглядом нагадує «поясок здирання». Якщо одяг на цій ділянці просякнутий жирними речовинами, то навколо рани на шкірі утворюється «поясок забруднення». Така картина, природно, ускладнює диференціацію вхідного та вихідного вогнепальних отворів. Але на допомогу приходять ті ознаки, що за будь-яких обставин не можуть спостерігатися навколо вихідного отвору - додаткові фактори пострілу (порошинки, їхні частки), сліди дії високої температури.
Все викладене дає змогу науково аргументовано відрізняти вхідний та вихідний вогнепальні отвори при ушкодженнях, спричинених кулями, а отже,- визначити напрямок ранового каналу, дистанцію пострілу та ряд інших суттєвих моментів. У таблиці З наведено основні діагностичні показники цих елементів вогнепальної рани, травми.
93
Таблиця З
Ознаки вхідного та вихідного кульових поранень на шкірі
Ознака У вхідному отворі У вихідному отворі
Форма рани і наявність дефекту Кругла або овальна з дефектом тканини Зірчаста, щілиноподібна, дуж- коподібна, як правило, без дефекту тканини
Форма дефекту Конусоподібна, з вершиною, спрямованою всередину Конусоподібна, з вершиною, спрямованою назовні
Розміри рани Дефект у дермі менше або дорівнює діаметру кулі в епідермісі наближається до її діаметра Переважно більші за розміри вхідного отвору
Краї Краї частіше дрібнофестон- часті, іноді рівні и похилі Як правило, нерівні, часто вивернуті назовні
«Поясок здирання» Як правило, добре видний, шириною 1-3 мм, зовнішній діаметр приблизно дорівнює поперечнику кулі Частіше відсутній, спостерігається у разі удару країв об одяг або тверді предмети, що притиснені до тіла у місці вихідного отвору
«Поясок обтирання» «забруднення» Утворюється за рахунок стирання нашарувань на кулі. Інколи на ньому можна виявити волокна одягу Відсутній, але краї можуть бути забруднені частками волокон
«Поясок металізації» Розташований відповідно до «пояску обтирання» Частіше відсутній, але може мати місце при пораненні свинцевими кулями
Ушкодження дробомЗначна частина небойових вогнепальних ушкоджень спричиняється дробом (шротом), тобто свинцевими кульками різного діаметра, якими споряджаються патрони для мисливської зброї. Дріб, залежно від величини поперечника, поділяють на калібри (номери). Нині їх виробляють 15. Нумерують, починаючи з № 11 до № 1, після чого йдуть так звані нулівки 0, 00, 000, 0000 (С. Н. Ко- лесников, 1980). Кулька кожного наступного калібру зменшується у діаметрі на 0,25 мм, тобто дробинка № 1 має в діаметрі 4 мм, а № 11-1,5 мм. «Нулівки» відповідно збільшуються від 4,25 мм до 5 мм (0000).
94
Окремий вид свинцевих кульок називається картеччю. Вона виробляється різного діаметра - від 5,25 мм до 10 мм.
Власне, для мисливської зброї виготовляються кулі (Бренеке, Вицлебена, «Кіровчанка», Якана тощо), поперечник яких наближається до діаметра каналу цівки ненарізної зброї.
Види мисливської зброї: 1) дробові (гладкоцівкові) рушниці для стрільби шротом чи спеціальними кулями; 2) кульові (нарізні) мисливські рушниці-штуцери чи мисливські гвинтівки; 3) комбіновані рушниці, що мають як гладеньку, так і нарізну цівку для стрільби шротом і кулями.
Конструкції мисливської зброї досить різноманітні: одно- і багатоцівкові (до чотирьох), одно- та багатозарядні, з деяких із них можна робити постріли поодинокі та вести автоматичну стрільбу. Найбільш популярні гладкоцівкові (одно- та двоцівкові) мисливські рушниці. їх калібр - від 12 до 32. Слід пам’ятати, що калібр мисливської зброї не відповідає діаметру цівки, а визначається тією кількістю шротинок, яку можна виготовити з одного фунту (407,5 г) свинцю. Отже, калібр може залежати і від країни-виробника (адже метричне значення фунта не всюди однакове).
Різноманітність систем мисливської зброї, набоїв для них дуже ускладнює визначення зв’язку особливостей зброї і характеру ушкоджень, що нею спричинені. Дуже своєрідно діють нестандартні, саморобні набої. Саме від того, споряджені вони промисловим шляхом чи зроблені у домашніх умовах, здебільшого залежить характер спричинених травм.
Особливості вогнепальних ушкоджень головним чином є наслідком дії дробового заряду. Дріб вилітає з цівки однією суцільною масою, тому при близьких відстанях пострілу утворює один отвір значних розмірів. Із збільшенням дистанції шріт розсіюється, і тоді кожна дробинка діє як окремий снаряд. Додаткові фактори пострілу (головним чином - порошинки) залежно від якості та гатунку пороху можуть виявлятися на відстані до 70-150 см.
Численні спостереження довели, що при пострілах з дистанції до 2 м утворюється один вхідний отвір, як правило, круглої форми, ііаметром 3—3,5 см з нерівними краями, які мають багато виступів.
11 ри збільшенні відстані пострілу збільшується й площа ураження, центральний отвір має незначні розміри (1-1,5 см при пострілі з 2- 5 м), а основна частина шротинок діє самостійно, вражаючи об’єкт м;і площі 10-15 см2. Починаючи з дистанції 5 м площа розсіювання
95

дробинок збільшується до 25-30 см2, а центральний отвір взагалі відсутній.
Дальність польоту шроту залежить від багатьох факторів (початкової швидкості, характеру цівки, якості пороху, маси). Найістотнішим з них є маса. Так, дріб великого діаметра летить на відстань до 300 м, а малого - близько 200 м. Ушкодження ж шротом спостерігаються на відстані 20-30 м. Але відомі окремі випадки, коли ушкодження, навіть смертельні, однією шротинкою спричинялися з відстані 50-60 м (І. А. Милотворський; А. С. Лісовий).
При пострілах з мисливської зброї ушкодження є результатом дії не лише шроту, а й клейтухів. Останні виготовляються з повсті, пластмаси, паперу тощо. Досягаючи об’єкта ураження, вони, залежно від їх кінетичної енергії, можуть або лише вдарити (контактувати з ним), або ж спричиняти ушкодження, інколи досить значні.
При вирішенні питання про відстань пострілу з мисливської зброї завжди потрібно враховувати особливості набоїв (спосіб їх виготовлення, якість пороху, характер шроту), наявність концентраторів чи розсіювачів шроту, а також характеристики цівки рушниці (наявність чи відсутність звуження або розширення її кінцевої частини). Саме через таку велику кількість факторів, що впливають на дальність польоту шроту, при експериментальних пострілах необхідно користуватися тотожними набоями і тим самим або однотипним зразком зброї. Та навіть з додержанням вказаних умов визначити відстань пострілу іноді досить важко. Дещо можуть зарадити спеціальні таблиці, запропоновані О. Ф. Лисициним, Ю. С. Сапожниковим, В. П. Юдіним. Але й їх використання не завжди дає змогу однозначно вирішити це важливе питання. Та й допуски у цих таблицях надзвичайно великі - відповідь може бути й такою: «Постріл зроблено в межах від 4 до 21 метра». На жаль, більш достовірних методів ще не знайдено.
Ушкодження холостими набоями
Якщо в набої відсутній снаряд (куля чи шріт), його називають холостим або глухим. При пострілах такими набоями можуть спричиняти різноманітні ушкодження, зокрема й значні. Діючою силою є гази, які утворюються внаслідок згоряння пороху, тиск їх досягає 2000- 3000 атм., внаслідок чого при пострілах впритул та з
96
Сдаоїю-медичіна травматологія (вчення про ушкодження)

Два цвяхи, вбиті в порожнину черепа з метою самогубства (Випадок С. Т. Джигори та А. С. Лісового)

Куля в серцевому м’язі, з якою по- страждалий прожив понад ЗО років (Випадок Н. Є. ІваненЩ Н. І. Кобзєвої та А. С. Лісового)
Судово-медична експертиза Vшкoджeнь,
спричинених тупими предметами

Тупа травма. Розсічена рана брови
(Випадок В. О. Гука)

Тупа травма. Велике зсаднення обличчя при ковзанні по ґрунту (Випадок А. М. Конєва)

Тупа травма. Падіння з висоти на арматуру, яка стирчала із землі (Випадок А. В. Гуржія)
Судово-медична експертиза ушкодиеиіь,
спричинених тупими предметами


в
Тупа травма: а - численні забиті рани голови; б - деформація (сплющення кісток лицьового черепа; в - камінь із слідами крові, яким спричинені ушкодження) (Випадок Є. А. Ксєнзова та А. Г. Козирука)

Тупа травма. Закрита черепно-мозкова травма: а - набряк, крововиливи та садна на шкірі голови; б - переломи кісток черепа; в - крововиливи під м’які мозкові оболони (Випадок М. М. Кобєлєва та А. Л. Голубовича)

Судово-медична експертиза ушкоджень,
спричинених тупими предметами
Тупа травма:
а - численні ушкодження на шкірі голови круглої та кільцеподібної форми; б - вдавлений перелом кісток склепіння черепа; в - знаряддя, яким були спричинені ушкодження (Випадок Л. Л. Голубовича та В. А. Зайкова)

Судово-медична експертиза ушкоджень,
спричинених тупими предметами

Гупатравма. Численні забиті рани волосистої частини голови (Випадок В. О. Білічака)
Тупа травма. Симптом «окулярів» при переломі кісток основи черепа (Випадок С. П. Моноха)
Тупа травма:
.і багатоосколковий перелом кісток склепіння черепа із відбитками травмуючого предмета; б - загальний вигляд молотка, яким спричинено перелом черепа; в - робоча
поверхня молотка (Випадок П. Л. Голубовича)



Судово-медична експертиза ушкоджень,
спричинених тупими предметами
Тупа травма:
а - специфічні за формою крововиливи на тілі; б - те саме на молочній залозі при збільшенні; в, г - ребристі підошви черевика, яким спричинені ушкодження (Випадок А. М. Ратневського)

Судово-медична експертиза ушкоджень,
спричинених гострими предметами
Г ' "
^ ,л
1 - ;
. ” ЩЩ т і '-’у; - щШШ
і;
‘г^Ц ^ \ Шґ*
,
і '
'* Ж ’ >' 'і \ ЯЕ * і
Ш!і!ШІ!ПИ![!іНП5і!ЖііШШШГ і

Гостра травма:
■ і колоті рани на шкірі голови; б - дірчасті переломи кісток склепіння черепа; в - викрутка, якою спричинені ушкодження (Випадок В. О. Зайкова)
Судово-медична експертиза ушкоджень,
спричинених гострими предмета®
1Ж«|Ш
!§^И
Гостра травма:
а - різані та колото-різана рани на шиї; б - численні колото-різані рани на тулубі; в - різана рана на кисті від захвату гострого предмета при самозахисті; г - пошкодження на одязі потерпілого; д - одна з ран тулуба з ознаками дії колючо-ріжучого знаряддя, що має лезо та обушок; е - ніж* яким спричинені ушкодження (Випадок М. М. Кобєлєва та А. Л. Гэлубовича)

Сдаово-медмчіиа експертиза ушкоджень,
спричинених гострими предметами

Гостра травма:
а - колоте ушкодження стінки дуги аорти; б - загальний вигляд катетера, яким спричинено ушкодження (Випадок В. О. Білічака та В. О. Зайкова)

Гостра травма:
« різані рани шиї; б, в~ численні різані рани обох верхніх кінцівок при спробі імітаціїсамогубства (Випадок М. М. Кобєлєва)
Судово-медична експертиза ушкоджень,
спричинених гострими предметами
Гостра травма: а - рубана рана голови; б - вруб на кістках склепіння черепа із трасами від дії леза сокири (Випадок В. В. Купріна та В. О. Зайкова)

Авторська модифікація схематичного зображення ушкоджень на шкірі від дії різних частин клина сокири


Судово-медична експертиза ушкоджень,
спричинених гострими предметами




Гостра травма: а - численні рубані рани голови, шиїта спини; б - численні лінійні рани на шкірі шиї і голови; в - ушкодження кісток склепіння черепа від дії рубаючого знаряддя; г- сокира, якою спричинені ушкодження (Випадок С. П. Моноха та В. О. Зайкова)

Транспортна травма



Транспортна травма. Переїзд колесами автотранспортного засобу через голову (Випадок А. В. Гуржія)
Транспортна травма. Переїзд колесами рейкового транспорту через тулуб (Випадок А. В. Гуржія)
Транспортна травма. Переїзд колесами рейкового транспорту через шию (Випадок В. В. Купріна)

Транспортна травма
Авіаційна травма: а - відрив лівої верхньої кінцівки; б - ушкодження правої гомілки та в - підошви лівого черевика від дії фіксаторів педалі керування (Випадок І. М. Шевченка та П. Л. Голубовича)


Травма при падінні

Тупа травма. Падіння з висоти на ноги
(Випадок М. М. Кобєлєва)
Тупа травма. Падіння з висоти на голову (Випадок!. С. Легкодимова)
Падіння з висоти:
а - садна на обличчі; б - перелом кісток склепіння черепа (Випадок А. С. Лісового)


Судово-медична експертиза
вогнепальних ушкоджень

Вогнепальна травма. Ушкодження, спричинені гумовими кулями
(А. С. Лісовий, Т. М. Івасишин та О. О. Смолін)
а



Вогнепальна травма. Кульове ушкодження з пістолета Макарова:
а - перерваний рановий канал: закритий дотичний рановий канал на руці і вхідний кульовий отвір на тулубі; б, в - ті самі ушкодження після відновлення за методикою А. М. Ратневського; г - куля, знайдена у кінці сліпого ранового каналу (Випадок С. П, Моноха та В, О. Зайкова)

Судово-медична експертиза
вогнепальних ушкоджень
Вогнепальна травма. Вигляд вхідних дробових отворів залежно від дистанції пострілу: а - штамп-відбиток при пострілі впритул з одного ствола двоцівкової рушниці; б - постріл впритул під кутом до тіла; в - постріл з близької дистанції, з садном від дії клейтуха; г- постріл з неблизької дистанції (Випадок В. О. Зайкова, В. М. Огаренка; А. С. Лісового)

Судово-медична експертиза
вогнепальних ушкоджень

Вогнепальна травма. Самогубство із використанням помпової зброї (ВипадокА. С. Лісового)

Вогнепальне ушкодження з автомата Калашникова: а - наскрізний рановий канал голови та тулуба (напрямок показаний зондом); б - куля у кінці сліпого ранового каналу у підлопатковій ділянці (Випадок Л. Л. Голубовича та І. С. Легкодимова)

Судово-медична експертиза
вогнепальних ушкоджень


Вогнепальна травма. Вихідний кульовий отвір кістки склепіння черепа (Випадок А. Г. Кози рука)
на синтетичному матеріалі при
пострілі впритул(Випадок А. С, Лісового)
1 I I IКраї вхідного кульового отвору

Схема розсіювання додаткових факторів пострілу: а - загальний вигляд вхідного вогнепального отвору на мішені: 1 - нашарування кіптяви; 2 - поясок забруднення; 3 - нашарування порошинок; б - відстані, на яких можна виявити додаткові фактори пострілу
Судово-медична експертиза у випадках
кисневого голодування (механічна асфіксія!)
Механічна асфіксія. Петля Схематичне зображення правильного зняття (зашморг) із кількох обертів петлі (зашморгу) з шиї із збереженням вузла гумового шланга на шиї (задушення петлею)
(Випадок В. О. Білічака)
а

б
в

Механічна асфіксія: а - дрібні крововиливи в шкіру обличчя; б - крововиливи у сполучнотканинні оболонки ока; в - горизонтальна странгуляційна борозна на шиї (Випадок Ю. О. Марчука)




Судово-медична експертиза у випадках
кисневого голодувати (механічна асфіксія)


Механічна асфіксія: Атипове розташування странгуляційної борозни на бічних поверхнях голови та шиї без здавлювання дихальних шляхів, але з травмуванням нервового сплетіння (Випадок І. С. Легкодимова)
Механічна асфіксія: утоплення. Дрібнопу- хирчаста піна біля отворів рота та носа (Випадок А. С. Лісового)


Садово-меда™© дослідження у вигадках смерті внаслідок дії високої температури

Дія високої температури. Обгорання трупа, посмертна позащбоксера»
(Випадок А. С. Лісового)

Дія високої температури. Поза «боксера» від зсідання тканин внаслідок дії високої температури
(Випадок і. М. Шевченка)
Розлад здоров8^ і смерть унаслідок дії теж™ чім о" та атмосферної електрики (електротравшаа)


Враження електричним струмом: електромітки на шиї та лівій руці (самогубство)

Електротравма. Електродріт, що був затиснутий у руці, та елек- тромітка долонної поверхні лівої кисті (Випадки Л. Л. Голубовича та А. С, Лісового)
Судово-медична експертиза живих осіб

Невиправне знівечення обличчя. Травматична ампутація кінчика носа
(Випадок Н. І. Борисенко)


Численні подряпини на руках, спричинені власного рукою (Випадок А. С. Лісового)
Сда©в©=[міедм™а експертиза статевих станів і статевих злочинів


Схематичне зображення різновидів дівочої перетинки: а - бахромчаста; б - кільцеподібна; в - перегородчаста; г - схема огляду статевих органів жінки
Судово-медична експертиза трупа.
Оглзд трутна на місці мого виявлення

Огляд місця події. Новонароджена дитина, знайдена у контейнері для сміття (Випадок М. М. Кобєлєва)

Огляд місця події. Новонароджена дитина, знайдена в картонній коробці (Випадок В. В. Купріна) '•

Судово-медична експертиза трупа.
Оглвд тру па на місці його видалення

Валіза судмедексперта (В. В. Білкун, 1999)

'V.
'**-аЦвїШИВегі
■^: '-Ігйг-<—1—1—
Огляд місця події. Труп із колото- різаними ушкодженнями грудей та живота. В одній з ран стирчить ніж - знаряддя вбивства (Випадок М. С. Таланова)

Трупні явища. Муміфікація м’яких тканин трупа з частковим ушкодженням їх тваринами (Випадок В. М. Огаренка)
Судово-медична експертиза
речових доказів

Речові докази. Бризки крові на знарядді травми (Випадок І. В. Петрової)

Речові докази. Схема розташування шарів волосся: а - людини; б - тварини

Речові докази. Схема ушкодження волосся: а - нестрижене; б, г - ушкоджене тупими предметами; в - нещодавно стрижене; д - давно нестрижене; е - дія високої температури

Судово-медична експертиза
речових доказів


Речові докази. Схематичне зображення доведення походження дитини від конкретного батька методом геномної дактилоскопії

Судово-медич™ криміналісти«™ методи дослідження
і—
Ж
шшшшашттіж ! ■111111111- Й|ііІ!ІІ:
Ідентифікація знаряддя травми за трасами на кістках черепа: а - рана на шкірі голови; б - ушкодження на кістках черепа із трасами; в - напилок, яким спричинена травма; г - відображення трас на пластичній масі та зіставлення їх із трасами на кістці черепа (Випадок В. М. Отренка)



Судово-медичні криміналістичні методи дослідженню

Встановлення цілого за фрагментами. Зіставлення країв шкіри на шиї та тулубі при від- членуванні голови
(Випадок Л. Л. Голубовича)

Ідентифікація особи. Уламок скла у кістковому мозолі після травми гомілки (Випадок П. Л. Голубовича)
Ідентифікація особи. Можливості відновлення обличчя при гнильних змінах за методикою А. М. Ратневського (Випадок Є. А. Ксєнзова та П. Л. Голубовича)


Судово-медичні криміналістичні методи дослідження


б
Ідентифікація особи за прижиттєвою фотографією та представленим черепом: а - прижиттєва фотографія; б - представлений череп; в - фото суміщення фотографії та черепа (Випадок 8. М. Огаренка)

Судово-Медичні криміналістичні методы дослідження«ж«*#—»
< Ч '•*-?»4І''.
*г ,Т^ ^
'- -' ■“>
■■ ф І
;# Ьа '*1 *8 ?»
Й'
1 5 ?
Ідентифікація особи. Спалені кісткові рештки, що надійшли на експертизу
(Випадок Л. Л. Голубовича та А. Л. Голубовича)

Пляшка, введена в черевну порожнину через піхву (Випадок із практики ККЛШМД)
близької відстані можуть утворюватися різноманітні ушкодження - від таких незначних, як крововиливи та садна, до дуже важких і навіть смертельних.
При використанні холостих набоїв для мисливської зброї травмуючим фактором, окрім газів, може бути клейтух (пиж). При цьому окремі з них, зокрема пластмасові пижі-контейнери, можуть спричинити досить значні ушкодження (Ю. О. Крапівкін).
Крім вогнепальних ушкоджень із нарізної та мисливської зброї, у своїй практиці правоохоронці та судово-медичні експерти інколи мають справу з травмами, спричиненими газовими, будівельно- монтажними пістолетами, помповими рушницями тощо. Численні спостереження свідчать, що характер вхідних отворів у таких випадках практично не відрізняється від аналогічних гіри ушкодженнях стандартною вогнепальною зброєю. Такі травми, як правило, неглибокі, ранові канали або відсутні зовсім, або ж досить малої довжини (1—2,2 см). Проте інколи ушкодження від зазначених видів зброї можуть бути тяжкими (наприклад, поранення ока), а інколи й смертельними.
Якщо мав місце вибух, то травми бувають дуже значними. Вони спричинюються багатьма факторами - вибуховою хвилею, частинами пристрою, що спрацював, осколками, додатковими утвореннями (шматки каміння, цегли тощо).
Масивність травм, надзвичайна різноманітність їх не дають можливості для однозначного визначення. Питання про механізм спричинення таких ушкоджень вирішується головним чином під час огляду місця події зіставленням пошкоджень оточуючих предметів і травм на тілі людини. Тільки така загальна оцінка дає змогу скласти вірогідну думку про те, що трапилося.
Останнім часом у світі значного поширення як знаряддя самооборони набули нові види вогнепальної зброї, зокрема газова, помпова, а також зброя, де ушкоджувальний снаряд виготовлений з еластичних матеріалів (гума, пластик тощо).
Важливою є проблема вивчення та експертизи ушкоджень, що ішникають при застосуванні газової зброї самооборони, яка призначена для захисту особи від злочинних посягань. Застосування її призвело до появи ушкоджень, що раніше були невідомі клініцистам, судовим медикам та працівникам органів правопорядку. До 1993 р. в Україні така зброя легально не продавалася і не вироблялася. Лише після прийняття Постанови Кабінету Міністрів України «Про продаж, придбання, реєстрацію, обмін і застосу-
97
вання спеціальних заходів самозахисту, заряджених речовинами сльозогінної і подразнюючої дії» від 7 вересня 1993 р. № 706 в державі було дозволено цивільним громадянам володіти такими виробами. У жовтні того самого року МВС України розробило норми про порядок механізму реалізації цієї Постанови. З того часу лікарі і криміналісти стикаються з результатами застосування таких засобів досить часто. Внаслідок цього проблема вивчення особливостей травм, спричинених газовою зброєю, набула значної актуальності.
Особливості ушкодження газовою зброєюГазова зброя - різновид ствольної (цівкової) зброї (гвинтівки, пістолети, револьвери), призначеної для ураження на певній відстані живої цілі шляхом тимчасового позбавлення її здатності до цілеспрямованих рухів або проявів фізичної агресії внаслідок подразнювальної дії активної хімічної речовини, яка виштовхується з канала цівки енергією порохових газів, або капсуля патрона. Використання патронів, споряджених нервово-паралітичними, отруйними та іншими сильнодіючими речовинами до газової зброї, в Україні заборонено.
За довжиною цівки вона може бути довго- і короткоцівка, за властивостями цівки - гладкоцівкою. Калібр зброї може бути малий, середній та великий (він варіює від 5,5 до 11,43 мм). Газова зброя є автоматичною (пістолет BYLFORSE), напівавтоматичною (більшість моделей пістолетів) та неавтоматичною (наприклад: компактний двоцівковий пістолет курково-ударного типу калібру 6 і 9 мм Vmarex Mod, Dezzinger).
Залежно від цільового призначення патрони до газової зброї можуть бути: газовими, сигнальними, шумовими та дослідними. У деякі моделі газової цівкової зброї вмонтовані розсікані різних видів. Одні з них загвинчуються в цівку і тоді видалення його можливе без особливих утруднень, інші закріплюються іншими методами або ж (найчастіше у револьверів) становлять одне ціле з цівкою (стволом).
У пістолетів розсікач частіше хрестоподібної форми і складається з двох взаємно перпендикулярних перетинок, інколи він гвинтоподібної форми і, крім головної функції, виконує ще одну - його площа розрахована таким чином, що тиск, який утворюється в мо-
98

мент пострілу, є достатнім для забезпечення спрацювання автоматики пістолета.
Найсуттєвішим вражаючим фактором при застосуванні газової зброї самооборони є дія хімічних інгредієнтів. Потерпілі, як правило, скаржаться на подразнення слизових оболонок, підвищене виділення сліз, порушення дихання тощо. Оцінювання ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у таких випадках проводиться за загальною схемою, зокрема встановлюють наявність, характер та особливості травм шкіри. Але досить часто таких морфологічних змін немає. Тоді необхідно встановлювати ознаки дії хімічних агентів. При цьому пріоритетними доказами є клінічні прояви отруєнь. Нерідко клінічна картина неповна і не має чіткої діагностичної межі. Скарги потерпілих розпливчасті, не специфічні для конкретної хімічної речовини. Головну увагу при клінічному обстеженні необхідно звертати на зміни з боку слизових оболонок очей, верхніх дихальних шляхів та порожнини рота. Наслідком хімічної травми можуть бути запалення та подразнення слизових оболонок.
Судово-медична оцінка ступеня тяжкості тілесних ушкоджень має базуватися на даних клінічного обстеження, а також на результатах огляду місця події та проведеному аналізі повітря, з допомогою спеціальних хімічних засобів як в місці події, так і и лабораторних умовах.
Особливу увагу необхідно приділити дослідженню ушкоджень слизових оболонок та структури ока, оскільки за таких травм, окрім механічної дії, на око впливають хімічні фактори, які дифундують у тканини в ділянці порушення цілості їх та утруднюють процес регенерації. Загалом же судово-медичну оцінку шкоди здоров’ю проводять на підставі комплексних досліджень, керуючись при цьому вимогами, викладеними в «Правилах судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень», затверджених наказом МОЗ України 17.01.1995 року № 6.
Але головну загрозу для здоров’я та життя людини становить іастосування набоїв до газової ствольної зброї, які споряджені пробом (шротом). Вони можуть спричиняти такі самі ушкодження, нк і звичайна вогнепальна зброя і саме тому поліморфізм заподіяних травм досліджується у звичайному, для вогнепальних ушкоджень, плані. Тобто, спочатку ретельно вивчають морфологічні огобливості ушкоджень на тілі візуально та з допомогою збільшувальних приладів (лупа, мікроскоп). Доцільно використовувати
99
рентгенографічні дослідження, в процесі яких можливе не тільки виявлення наявності снарядів, а й встановлення їх топографії. Після цього детально вивчається одяг з проведенням медико-криміналіс- тпчних досліджень, спрямованих на виявлення ознак дії вогнепальної зброї.
При пострілах впритул із газової зброї дробовими патронами спостерігається наявність відбитку дульного зрізу, порушення цілості шкіри - дефект тканини. Вхідний отвір майже правильної круглої форми і в діаметрі дорівнює 0,6-1,2 см. Навколо нього наявне відкладання кіптяви у вигляді однієї або двох зон, залежно від виду застосованої зброї. Шкіра, м’які тканини візуально, в ділянці травми, мають ушкодження (аналогічні спричиненим малокаліберною зброєю). Такі самі травми й у тонких плоских кістках. Цілість трубчастих кісток не порушується.
Збільшення відстані пострілу веде до того, що спостерігаються лише незначні зміни з боку епідерміса і, на відміну від пострілів впритул, не супроводжуються ушкодженнями м’яких тканин та кісток (А. С. Лісовий, Т. М. Івасишин, О. О. Смолін, 2003).
Особливості ушкоджень, спричинених дробовими патронами до газової зброї, наведено у табл. 4.
Табліщя 4
Властивості зброї Ознаки травматичних факторів пострілу
1. Конструкційні ознаки зброї
1.1. Форма і розміри дульного кільця - розміри та конфігурація штамп-відбитку відображає дульний кінець зброї
1.2. Наявність і орієнтація перетинки каналу цівки менша кількість ушкоджень від окремих дробинок у секторі, що відповідає проекції перетинки цівки;
зниження інтенсивності відкладень кіптяви в проекції ііеретснки цівки;
деформація та фрагментація дробу;
виступання в просвіт ушкодження ділянки шкіри, кістки, тканини одягу в проекції перетинки
2. Сила зброї
2.1. Механічна дія порохових газів - розривна та контузійна дія на шкірі спостерігається при пострілах впритул та на відстані до 1 см
2.2. Довжина ранового каналу - при пострілах впритул та з дистанції 1-3 см проникають у порожнину черепа, грудей та живота
100
Продовження табл. 4
Властивості зброї Ознаки травматичних факторів пострілу
2.3. Обсяг вогнепальних ушкоджень по ходу ранового каналу * відшарування шкіри при пострілах впритул; :
ушкодження тільки плоских кісток
незначний обсяг руйнування тканини лише на початку ранового каналу при пострілах впритул або з відстані до 1 см
2.4. Ушкодження від пижів - лише поверхневі рани та садна
3. Калібр зброї
3.1. Внутрішній діаметр цівки - найчастіше використовується 9-мм зброя
1.2. Кількість та діаметр дробу діаметр дробу обмежується можливістю проходження каналом цівки з вертикальною або горизонтальною перетинкою;
налічує декілька десятків
4. Види використаного патрону
1.1. Дробовий патрон встановлення наявності дробу в тілі потерпілого та ушкоджень від нього;
виявлення великої кількості свинцю навколо вхідного отвору та в рановому каналі; '
^ наявність пижів та їхніх фрагментів у ділянці травми
1.2. Саморобний дро- бовий патрон саморобні пижі із картону, паперу, вати;
наявність у ділянці ушкоджень великої кількості частинок герметики з парафіну, силікатного клею, фарби, м’якого олов’яного припою
5. Вогнепальний снаряд та додаткові фактори пострілу
'. 1. Дія дробу компактно діє на відстані до 15 см;
відносно компактно на відстані від 10 до 25 см;
дія дробового осипу більше ніж 15-45 м
5,2. Пижі - дальність польоту фрагментів пижів до 180 см
5.3. Кіптява пострілу - візуально визначається на відстані пострілу не більше ніж 60 см
5.4. Частинки пороху - виявляють на відстані в межах 150 см
У кінці XX ст. в Україні було законодавчо регламентовано порядок використання незвичайної вогнепальної зброї, патрони якої споряджаються еластичними кулями. Так, Постановою Кабі-
101

нету Міністрів України «Про внесення змін до правил застосування спеціальних засобів при охороні громадянського порядку в Україні» від 04.08.1997 р. № 829 було легалізовано застосування співробітниками спеціальних підрозділів набоїв з еластичними кулями.
Особливістю такої «нелетальної» зброї є те, що еластичні кулі зазвичай не спричинюють ушкоджень, небезпечних для життя.
Проведені дослідження з вивчення характеру та особливостей ушкоджень тіла людини при пострілах еластичними кулями дає можливість констатувати, що їм притаманні певні особливі ознаки. При ураженні тіла, не захищеного одягом, характер ушкоджень залежить від анатомічної будови тіла людини - товщини підшкірної жирової клітковини; глибини розташування та міцності кісткової тканини; товщини (об’єму) м’язів; ширини між- ребрових проміжків; пружно-еластичних властивостей різних частин (ділянок) тіла.
.Якщо ушкоджувалися ділянки грудей, живота чи кінцівок, зокрема стегна, то при пострілах впритул та з близької відстані спостерігалися проникні поранення грудної та черевної порожнин. При цьому мали місце вогнепальні переломи кісток грудної клітки (груднини, ребер, лопатки). Характер вхідних отворів залежить від дистанції пострілу і, за зовнішніми ознаками, досить близько нагадує ушкодження, спричинені звичайними снарядами.
У процесі обстеження потерпілих використані снаряди можуть бути виявлені шляхом пальпації чи за допомогою інструментальних методів дослідження, зокрема рентгенологічного (В. Д. Сухий).
У разі нанесення травм еластичними кулями в ділянку голови впритул чи з досить близької відстані можуть спостерігатися не тільки ушкодження м’яких тканин, а й переломи кісток черепа, зокрема скроневої, та порушення цілості оболов і речовини головного мозку. Всі такі ушкодження сліпі, а мозок травмується не лише діючим снарядом, а й фрагментами кісток. Найчастіше такі травми призводять до смерті (А. С. Лісовий, М. І. Шамаєв, Т. А. Ма- лишева).
Морфологічними ознаками дії еластичних куль на тіло людини є наявність дефектів шкіри, зсаднення на краях його. При пострілах впритул навколо вхідного отвору спостерігається «штамп- відбиток» у вигляді садна, що повторює, за розміром та формою, конструкційні особливості будови зброї.
102
Характер травм, спричинених помповою зброєюГладкоцівкові помпові рушниці почали випускати ще на початку XIX ст. як поліцейську вогнепальну зброю багатоцільового призначення. З часом, після певних конструктивних змін, така іороя почала використовуватися як штатна для спеціальних підрозділів, особливо при проведенні операцій в умовах обмеженого простору.
Поступово помпові рушниці потрапили до цивільного обігу, ' і ; ївши «зброєю самозахисту», «рушницею фермера», «автомобільною зброєю» тощо. Це призвело до появи ушкоджень, отриманих 11 такої зброї поза територіями, де ведуться бойові дії, а отже, зумовило необхідність криміналістичного і судово-медичного ви-
ІІ'ІСННЯ.
Помпові рушниці належать до магазинної довгоцівкової зброї і ручним перезарядженням, найчастіше за системою Кольта. Конструктивною особливістю такої зброї, крім способу перезарядження, і довжина цівки та можливість заміни його й наявність пістолетного руків’я, а не прикладу, в певних моделях. Механізм пострілу , них аналогічний використовуваному у гладкоцівковій зброї: після натискання на спусковий гачок зведений курок б’є по задній поверхні ударника, а останній наколює капсуль. Внаслідок його ви- нуху загоряється порох, утворюючи значну кількість газів, що ніпптовхують із патрона заряд, пижі та прокладки.
Патрони до помпових рушниць споряджаються із застосуванням металевих гільз та ряду складових, виготовлених із пластмаси:
пижів-обтюраторів, які розташовані безпосередньо на породному заряді;
контейнерів, у яких поміщається заряд шроту; дно їх суцільне, а корпус розділений на чотири рівні пелюстки;
пижі шротові, що містяться у верхній частині патрона, над ' нарядом, й утримують його від випадання з патрона.
Окрім металевого шроту, може бути використаний пластмасо- і'іні або ж сферичні гумові кулі чи гумова картеч.
Ушкодженням, спричиненим помповою зброєю, притаманні і лісі властивості:
при пострілі впритул отвір має такі самі характеристики, як і V разі враження із звичайної мисливської зброї;
103
до дистанції 0,5 м включно на мішені залишається суцільний отвір - «мінус тканина» - з відносно рівними краями діаметром близько 2,5 см;
па відстані до двох метрів вхідний отвір один, у діаметрі приблизно 3-4 см, краї його клаптеподібні, але спостерігаються й ураження окремими дробинами, що розташовані на віддалі до 5 см від центру;
на дистанціях 3 м і більше суцільний отвір вже не утворюється, наявні сліди окремих шротин (осип) діаметром 7 см і більше;
на дистанції 5 м він (осип) вже набуває діаметра 20 см і збільшується до 50-55 см на відстані 12 м, причому спостерігається явне згущення його до центру.
Кіптява пороху візуально спостерігається до 0,5 м, досягаючи діаметра 30-20 см, із збільшенням відстані наявність її можна встановити лише із застосуванням додаткових методів дослідження (огляд з допомогою лупи) в інфрачервоному промінні, методом кольорових відбитків), а починаючи з 1,5 м відкладень кіптяви не виявлено.
До таких самих відстаней фіксується й наявність незгорілих частинок пороху.
Окрім традиційних додаткових факторів пострілу, при застосуванні помпової зброї на мішенях можуть спостерігатися частинки пижів (пластмасових та виготовлених із волокнистого матеріалу). Вони, досягаючи мішеней, проявляються у вигляді сірого кольору слідів із статичними відбитками своєї поверхні (пластмасові) та плям темно-жовтого чи коричневого кольору (волокнцсті). При цьому слід ураховувати, що до 70 см елементи пластмасових пижів і контейнерів на мішенях не відображаються. Вперше вони з’являються при пострілах на відстані в 1 м. А кінцевою межею їх є дистанція 3-3,5 м. Вовнисті ж пижі руйнуються, і на мішенях можна виявити їхні відбитки чи наявність місця, де порушується цілісність матеріалу об’єкта. Окремі їхні частинки досягають граничної відстані -5 м.
Відбитки фрагментів пластмасових пижів ще можуть бути виявлені на відстані 3—5 м, а на більших мають місце лише сліди дна контейнера в радіусах 20-50 см і більше відносно центра осипу шроту.
Купчастість бою помпових рушниць тотожна тій, що спостерігається при використанні класичних мисливських рушниць.
104
Поранення автоматичною чергоюПевні системи зброї дають змогу одноразовим натиском на спусковий гачок стріляти чергами - автомати, кулемети, пістоле- ти-кулемети. Темп пострілів досягає тоді 500-900 за хвилину. Тому положення зброї та травмованого об’єкта уздовж автоматичної черги майже не змінюється. Характер ушкоджень головним чином залежить від відстані пострілу та довжини черги (кількості вистріляних набоїв).
Якщо дистанція була близькою, а черга короткою, то вогнепальні рани локалізуються на невеликій площині, поряд одна з одною, або ж утворюють поєднаний (подвоєний або потроєний) отвір. При пострілах з близької відстані довгими чергами із зброї, яка була погано зафіксова, вхідні рани розташовані на незначній нідстані між собою.
Вогнепальним ушкодженням, спричиненим автоматичною чергою, притаманні певні розпізнавальні ознаки: множинність, щільне розташування між собою, однобічність відносно тіла та однаковий напрям ранових каналів, подібність форм та розмірів, властиво для вхідних отворів, що виникли від уражень на одній і тій самій дистанції.
Якщо постріли чергою зроблено на неблизькій відстані, то ушкодження поодинокі, з усіма морфологічними ознаками, властивими вогнепальним ураженням на відповідній дистанції. У таких випадках можна вираховувати відстань та місце пострілу, для цього потрібно умовно продовжити лінії ранових каналів у зворотний, від вхідних отворів, бік. Місце їх перетинання вкаже на дистанцію пострілу.
Вибухова травмаУ практиці співробітників органів правопорядку, судово- медичного експерта і лікарів хірургічного профілю можуть траплятися випадки, коли люди травмуються внаслідок спрацювання шібухової речовини (ВР).
Вибух є результатом фізичного та хімічного перетворення речовини, що супроводжується миттєвим виділенням великої кількості енергії. Хімічні вибухи відбуваються за рахунок швидкого переходу потенціальної енергії ВР в енергію стиснених газів у результаті хімічної реакції. Вибухові пристрої можуть спричинити
105
ушкодження як у результаті випадку (ненавмисного), так і навмисного (злочинного) застосування їх. У практиці слідчих органів бувають події, коли ураження, навіть смертельні, виникають при порушенні техніки безпеки у роботі з ВР, несанкціонованими роботами з ними чи у випадках непередбачених контактів із вибухово- небезпечними об’єктами (наприклад, під час проведення земляних чи будівельних робіт).
Навмисні вибухи найчастіше передбачають такі протиправні цілі:
посягання на життя і здоров’я людей;
залякування;
терористичний акт;
хуліганство;
диверсія;
знищення слідів злочину;
самогубство;
незаконна риболовля.
Вибухові пристрої можуть бути промислового та кустарного виробництва. В останніх випадках для їх виготовлення використовують різноманітні ВР - порох, меланіт, нітрогліцерин, тринітротолуол тощо. Вмістилищами, «корпусами» ВР слугують металеві коробки, дерев’яні і пластмасові ящики, пляшки (скляні чи пластикові) і таке інше. Зверху упаковки кріпляться різноманітні, зазвичай металеві, деталі, що виконують роль снарядів.
Під час вибуху ВР, у результаті миттєвого переходу їх у газоподібний стан, в обмеженому просторі підвищується тиск, досягаючи сотень атмосфер, що призводить до руйнування корпусу. Частини його й металеві снаряди отримують значну кінетичну енергію.
При вибухах спрацьовують декілька факторів: хвиля нагрітих газоподібних продуктів; ударна хвиля середовища, що оточує вибух; частини вмістилища заряду; осколки тощо.
Вибухові гази та ударна хвиля руйнують навколишні предмети, частини яких стають вторинними снарядами. Ударна хвиля, що досягає тиску в 200-300 тис. атмосфер, діє як тупий твердий предмет і може спричиняти ушкодження у вигляді розривів шкіри та одягу, смертельних ран внутрішніх органів, відриву кінцівок. Тотожні, досить значні, часто-густо смертельні, травми заподіюються осколками і вторинними снарядами.
Гази вибуху, мають високу температуру, зумовлюють термічну дію, спричинюючи опалення волосся та одягу, опіки різних ступенів.
Ці ушкодження вкрай різноманітні і широко видозмінюються - від незначних крововиливів й саден до великих ран із втратою сутності шкіри та частин тіла, переломів кісток, відкритих та закритих травм порожнин тіла аж до розділення його на частини. Такі ураження можуть спричинятися на різних відстанях від епіцентру вибуху, а характер і кількість їх зворотно-пропорційна дистанції, що розділяє вибуховий пристрій та потерпілого.
Залежно від використовуваних при виготовленні вибухового пристрою снарядів, а це можуть бути голки, кульки, стріли тощо або ж отруйні речовини чи засоби, яким властива термічна дія (напалм, фосфор та ін.), ушкодження на тілі мають специфічні особливості. В першу чергу, їм притаманні ознаки дії тупих предметів, хоча в окремих випадках вони нагадують кульові поранення.
Прояви дії травмуючих факторів вибуху, залежно від відстані, дають змогу, на думку В. Л. Попова (1997), виділити три дистанції:
а) дуже близьку (контактний вибух або стикання), коли діють продукти детонації, ударна хвиля та осколки;
б) відносно близьку, коли травми утворюються від поєднаного впливу осколків та ударної хвилі;
в) неблизьку, коли вражають тільки осколки.
Ушкодження від дії вторинних снарядів можуть спостерігатись
на будь-якій із вказаних відстаней.
У випадках вибухової травми судово-медична експертиза відзначається складністю і певними особливостями. До останніх належать питання щодо природи вибуху, характеру діючих факторів та відстані, що відділяла епіцентр вибуху від постраждалого.
Вирішення цих питань можливе лише при прискіпливому зіставленні результатів огляду місця події, даних судово-медичних і інших (криміналістичних, балістичних, вибухотехнічних, хімічних тощо) експертиз.
Ушкодження пневматичною зброєюТілесні ушкодження різного ступеня, а інколи й смертельні, можуть бути спричинені пневматичною зброєю, яка за своїм зовнішнім виглядом нагадує вогнепальну. Це - різновид нарізної довго- або короткоцівкової зброї, яка використовується для тренування й спортивної стрільби. Викидання снаряда із цівки відбувається за рахунок енергії стисненого повітря (чи газу). Снарядом
107
слугує безоболонкова, найчастіше, куля певної конструкції (кругла, тупо- та гостроконечна із хвостовим оперенням).
Уперше така зброя в Європі з’явилася в 1430 р. Спочатку застосувалася для полювання, а згодом - і як бойова. Але через невелику дальність польоту снаряда (приблизно 100-150 м) та незначну ефективність втратила своє військове значення. Вона має калібр від 3 до 5,6 мм.
Ушкодження, нанесені кулями із пневматичної зброї, нагадують вхідні отвори, спричинені снарядами вогнепальної зброї. Вони мають круглу форму, вхідний отвір з дефектом тканини, краї його можуть бути зідрані, із нашаруваннями залишків металу кулі. При пострілі впритул та до 5 см відстані навколо вхідної рани спостерігається ділянка зсаднення за рахунок травмуючої дії повітряного струменя. Звичайно ж навколо рани відсутні ознаки, властиві вогнепальним травмам (відкладення кіптяви, зерен пороху), але можуть бути сліди від рушничного мастила.
У літературних джерелах є повідомлення про смертельні враження, спричинені пневматичною зброєю (ушкодження серця). У нашій практиці мала місце експертиза, коли злочинець вистрілив із пневматичного пістолета в голову. Куля пройшла крізь м’які тканини потилиці й досягла кістки. Вилучили її при хірургічній обробці рани. Зазвичай ці ушкодження сліпі, тому, досліджуючи видалений снаряд, можна скласти думку про види зброї. Нанесення ушкоджень із пневматичної зброї на ділянки тіла, які мають незначний захист від впливу факторів зовнішнього середовища, може призвести до тривалого розладу здоров’я або й інвалідності. Таким може бути наслідок поранення ока, після чого потерпілий може частково чи повністю втратити зір. Небезпечним є й ушкодження магістральних судин, у першу чергу шиї.
Вогнепальні пошкодження одягуБудучи штучним покровом людини, одяг першим контактує з травмуючими факторами, оберігаючи тіло від дій зовнішнього середовища. При вогнепальних травмах одяг пошкоджується у 62- 66% випадків (В. І. Молчанов, А. О. Мовшович). Тому детальне дослідження одягу в таких випадках є обов’язковим. Більш того, він інколи є самостійним об’єктом експертизи для вирішення питань про дистанцію та напрямок пострілу, послідовність спричинення травм та їх механізм, для відтворення картини події.
108
При пострілах впритул і з близької відстані одяг приймає на себе значну кількість додаткових факторів, затримуючи їх на поверхні. Якщо одяг багатошаровий, то додаткові фактори пострілу можуть повністю ним затримуватися, й тоді вхідний отвір на тілі не матиме ознак близького пострілу.
Вивчення одягу треба починати ще при огляді місця події. Визначається точне розміщення пошкоджень, первинний вигляд їх, наявність додаткових факторів пострілу та вживають заходів для їх фіксації. Одяг на трупі описують послідовно - зверху вниз та ззовні до тіла і, як правило, з трупа не знімають.
У тих випадках, коли для судово-медичного дослідження направляють труп померлого до лікарні, експерт повинен отримати одяг покійного, бо без нього не може бути з’ясовано ряд істотних питань, зокрема про відстань пострілу. Інколи її встановлюють лише шляхом дослідження одягу.
Вигляд вхідних отворів на одязі залежить від багатьох причин, на значення вивчення цього об’єкта вказав ще М. І. Пирогов (1849). Пізніше розробкою цього питання займалися І. О. Конце- вич, І. В. Крижанівська (1949), Л. С. Вощула (1973) та ін.
Результати їх досліджень значно розширили діагностичні можливості при проведенні експертизи вогнепальних травм.
Вхідні отвори при пострілі впритул. Унаслідок механічної дії газів при пострілі впритул тканини одягу розриваються і вхідний отвір набуває форми чотирипроменевої зірки. Найбільш вірогідно це пояснюється дією газів та структурою тканини, в якої нитки основи та поробку взаємно перпендикулярні. Деякі автори не виключають можливості впливу структури внутрішньої поверхні каналу цівки - чотирьох нарізів. На жаль, остаточного пояснення цього явища немає. У центрі пошкодження, при зіставленні країв, чітко видно дефект тканини, який у декілька разів перевищує діаметр основи кулі. При пострілах впритул у в’язаних і трикотажних тканинах розриви, як правило, відсутні, отвір має овальну або круглу форму із значним дефектом матеріалу. Краї вхідного отвору зазвичай вкриті кіптявою, частина якої міститься між шарами одягу й навіть на внутрішній його поверхні. При застосуванні димного пороху крихкі, легкозаймисті матеріали (вата, марля) у момент пострілу загоряються, що може спричинити опіки на тілі.
На ворсистих тканинах одягу від руху газів ворсинки набувають віялоподібного розташування навколо вхідного отвору.
109
Кольорові матеріали одягу під дією розпечених газів можуть частково знебарвлюватися, набирати коричневого кольору різних відтінків (А. Р. Деньковський).
Навколо отвору можна виявити відбитки дульного зрізу зброї. На одязі, виготовленому з окремих видів синтетичних матеріалів, спостерігаються штанц-марки у вигляді плоских контурів чи рельєфних заглиблень, що за розмірами та формою відповідають дульному зрізу зброї (А. С. Лісовий). Краї отвору оплавлюються, а окремі волокнини на кінцях мають потовщення у вигляді булав, груш тощо.
При пошкодженнях одягу дробом впритул отвори мають овальну форму, значні розміри, рідко - окремі розриви. На синтетичних матеріалах спостерігаються торочки, неушкоджені петлі, оплавлення ниток (Л. С. Вощула).
Вхідні отвори при пострілі з близької відстані. Навколо вхідного отвору, звичайно круглого чи овального, наявні додаткові фактори пострілу: кіптява, порошинки, інколи сліди обпалених волокнинок. На світлих тканинах віднайти додаткові фактори заряду легко навіть неозброєним оком, для виявлення їх на темних, просякнутих кров’ю, забруднених тканинах потрібні додаткові дослідження. Окрім цього, можна здійснити ряд проб на визначення хімічної природи нашарувань (пороху, металів, кіптяви тощо). Саме за результатами цих досліджень можна дати достовірну відповідь на запитання щодо дистанції пострілу.
Вхідні отвори на одязі при ураженнях дробом з відстані 1-2 м мають округлу форму, краї їх з торочками, напівкільцями та дугоподібними заглибинами від дії окремих дробин.
Вхідні отвори при пострілах з неблизької відстані. Форма їх, як правило, кругла чи овальна, розміри близькі до діаметра основи кулі, краї отворів нерівні, з торочками. Дуже велике значення має якість тканини одягу. Так, при пошкодженні шовкових, бавовняних тканин і тканин, виготовлених з синтетичних волокон, отвір круглий, дефект тканини чіткий. Якщо одяг суконний, то отвір від кулі малопомітний, тому що його виповнюють розщеплені нитки, складається враження, що дефекту тканини зовсім немає. На світлих матеріалах досить часто спостерігається темний «поясок забруднення». На темних і забруднених тканинах його можна виявити лише шляхом лабораторних досліджень.
Потрібно пам’ятати, що порошинки можуть не тільки накладатися на поверхні одягу, а й пробивати тонкі шари його наскрізь.
Таким самим чином діють частинки металів, що входять до складу додаткових факторів пострілу.
Якщо постріл зроблено із змащеного ствола, то поряд з відкладаннями порошинок та кіптяви розташовуються бризки рушничного мастила.
Якщо одяг був пошкоджений дробом на відстані, коли вже немає компактного снаряда (більше за 2 м), то спостерігається шачна кількість невеликих округлих отворів, розташованих на більших чи менших ділянках пошкодженого одягу. Ці отвори дуже часто мають вкрай незначний дефект тканини, погано видні. На світлих тканинах вони оточені темними «поясками забруднення».
Як і при вогнепальних травмах, спричинених зброєю, спорядженою патронами з металевими снарядами, так і в разі застосування еластичних куль на одязі можуть спостерігатися певні особливі зміни, властиві таким пораненням. Зокрема, порушення цілості - розриви з дефектом матеріалу або ж порушення структури ііого та відкладення додаткових факторів пострілу і складових елементів кулі. На внутрішній поверхні одягу, в місцях контактів з діючим снарядом, спостерігаються налипання епідермісу (В. Д. Сухий). Коли пошкодження заподіяні із газової цівкової дробової та помпової зброї, то зміни на матеріалах одягу аналогічні таким, як при застосуванні патронів, споряджених дробом. Якщо одяг виготовлявся не із тканих, а із синтетичних матеріалів, то для пострілів впритул характерні відбитки дульного зрізу навколо вхідного отвору і відкладення додаткових факторів пострілу та їх сліди на внутрішній поверхні (А. С. Лісовий).
Вихідні отвори в тканинах одягу. При пострілах з усіх відстаней вихідні отвори мають різноманітну форму: зірчасту, кутову, щілинну тощо. Правильної круглої форми вихідні отвори не мають. Може спостерігатися витягування через отвір внутрішніх шарів одягу (вати), а сам отвір має випуклу форму. Навколо нього відсутні додаткові фактори пострілу, «пояски забруднення».
Особливості судово-медичної експертизи живих осіб з вогнепальними ушкодженнямиПри судово-медичній експертизі живих осіб з вогнепальними ушкодженнями одним із головних завдань, поряд із визначенням ступеня тяжкості ушкодження, є встановлення відповідності об’єктивних даних щодо ушкодження версіям розшуку. Це набуває особ
111
ливої важливості у таких випадках застосування вогнепальної зброї, як при підозрі на симуляцію нападу, на самоушкодження тощо.
Вирішення експертних питань значно ускладнюється, у першу чергу, тим, що судовий медик оглядає потерпілого й ушкодження на ньому лише через кілька днів, тижнів, а іноді - й місяців після поранення. Ще складніше буває експерту дійти правильного висновку у разі, коли він особисто вже не бачить первинних ознак поранення, а ґрунтується лише на куцих записах у відповідній медичній документації. Адже за час, що минає, до огляду, вогнепальне ушкодження, як правило, вже піддано хірургічній обробці й перебуває у процесі загоєння або вже загоїлось, а важливі первинні ознаки - безповоротно знищені.
Допомогти справі можуть адекватно та повноцінно заповнена уся медична документація, правильно збережені та надані експерту біологічні матеріали, отримані в процесі хірургічної обробки вогнепального поранення, і одяг потерпілого.
Медичні документи потерпілого мають надаватися експерту тільки в оригіналах і з усіма додатками. З них експерт долучає до складеного ним висновку відомості про походження поранень; опис усіх виявлених ушкоджень; дані стосовно хірургічної обробки поранень й інші, отримані в ході операції, особливо щодо видаленого вогнепального снаряду і можливих сторонніх тіл; дані рентгенографії та інших спеціальних досліджень; результати медикаментозного лікування; перебіг загоєння тощо. Окрім Медичних документів, експерт вивчає й інші матеріали справи (протокол огляду місця події, показання свідків, підозрюваного тощо), вибирає з них інформацію, необхідну для висновку.
Обстеження потерпілого експерт зазвичай проводить у стаціонарі лікувального закладу або у відділенні експертизи потерпілих, обвинувачуваних та інших осіб бюро судово-медичної експертизи. Воно завжди починається з опитування, з’ясування анамнестичних даних щодо обставин поранення, отримання медичної допомоги і скарг на момент обстеження. Бажано, щоб експерт під час опитування з’ясував і занотував такі дані: коли, де, за яких обставин і в яку ділянку тіла потерпілий був поранений; чим поранений, з якої зброї і хто зробив постріл; з якої приблизно відстані був зроблений постріл; що робив потерпілий у момент поранення, яке при цьому було положення його тіла та ушкодженої ділянки, зокрема, який одяг був на цій ділянці тіла; коли, ким і де була надана перша і подальша медична допомога, у чому вона полягала.
112
За наявності одягу, в якому був потерпілий на момент отримання ушкодження, його передають для дослідження в медико- криміналістинне відділення бюро судово-медичної експертизи.
Залежно від засобу скоєння протиправних дій і типу зброї, яка використовувалася при цьому, можуть бути проведені балістична, вибухотехнічна, хімічна, фізико-хімічна, токсикологічнна, гідрологічна та інші експертизи.
При вогнепальних ушкодженнях судово-медичному експерту можуть бути поставлені такі запитання:
Чи є ушкодження вогнепальним?
Який з отворів вхідний, а який вихідний (при наскрізному пораненні)?
Яким снарядом утворено ушкодження?
3 якої зброї зроблено постріл?
3 якої відстані (дистанції) зроблено постріл?
Яке було положення потерпілого та стрільця у момент пострілу?
Який напрямок має рановий канал?
Чи взаємодіяв вогнепальний снаряд з перешкодою до потрапляння у тіло?
Одним чи кількома пострілами спричинено поранення?
Яка послідовність вогнепальних ушкоджень?
Власного чи сторонньою рукою заподіяно поранення?
Чи був здатний смертельно поранений до самостійних дій?
Окрім того, залежно від конкретних обставин справи, слідчим
можуть бути поставлені й інші запитання.
Розділ IX СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗАУ ВИПАДКАХ КИСНЕВОГО ГОЛОДУВАННЯ (МЕХАНІЧНА АСФІКСІЯ)Серед причин насильної смерті механічна асфіксія займає одне з перших місць. Сам термін «асфіксія» у перекладі з грецької означає «втрата пульсу», тобто він не відображає суті явища, проте широко застосовується для характеристики процесу кисневого голодування (гіпоксії), який є наслідком багатьох патологічних змін в організмі, зумовлених зовнішніми та внутрішніми причинами. Коли тривале гостре порушення зовнішнього дихання зумовлене механічними причинами, наявна механічна асфіксія. Остання характеризується затрудненням чи повним припиненням надходження повітря до організму людини й розвитком кисневоі-
дування (гіпоксії).
Патофізіологи розрізняють такі види гіпоксії:
а) істинно гіпоксична (недостача кисню в повітрі);
б) анемічна (внаслідок втрати крові);
в) циркуляторна (застійна);
г) чистотоксична;
ґ) зменшення кисневого об’єму крові (утворення карбоксі- чи метгемоглобіну).
Прижиттєвий перебіг порушення (чи припинення) зовнішнього дихання характеризується ввімкненням компенсаторних реакцій - у першу чергу, зниженням часткового тиску кисню, що стимулює, через хіміорецептори, посилення газообміну в легенях, та деяким вирівнюванням парціального тиску кисню, а також звуженням судин органів черевної порожнини та ніг і, таким чином,- унормуванням забезпечення кров’ю головного мозку та серця. Але якщо причину утруднення дихання не буде усунуто, з часом компенсаторні можливості вичерпуються і внаслідок накопичення в організмі вуглекислоти розвивається асфіксія.

114
У процесі перебігу її можна виокремити чотири стадії. Кожна ч них має певні морфофізіологічні ознаки.
Перша стадія характеризується затрудненням вдиху та видиху повітря (інспіраторна та експіраторна задишка), змішаними судомами та порушенням координації рухів на перших же секундах асфіксії. Впродовж цієї стадії спостерігається накопичення вуглекислоти й підвищення артеріального тиску. Пульс уповільнюється, розвивається застій крові в легенях та правій половині серця, ударний об’єм останнього збільшується. Проявляється гіподинамія, рухи не координуються. Наприкінці першої хвилини втрачається свідомість. Проявом цієї стадії є синюшність обличчя. Збудження гладких м’язів та розслаблення сфінктерів призводить до мимовільного виділення калу, сечі, сперми.
Якщо причину механічної асфіксії усунути на цій стадії, то людина швидко й безболісно повернеться до життя. Якщо ж ні, то розвивається друга стадія.
Вона характеризується короткочасним припиненням дихання. Власне, це є позамежне гальмування головного мозку. Організм захищає центральну нервову систему від незворотних змін, спричинених браком кисню. Усунення причини затруднения дихання досить швидко приведе до повного відновлення життєвих функцій людини. В іншому випадку настає третя стадія - термінальне дихання.
Головною ознакою цієї стадії є безсистемні, поверхневі дихальні рухи, поодинокі судоми.
Продовження процесу асфіксії призводить до стійкого зупинення дихання, що є ознакою четвертої стадії.
Навіть у цьому стані людину можна повернути до життя, але тут завжди чатує загроза децеребрації.
Весь процес прижиттєвого перебігу асфіксії триває 4-8 хв, майже рівномірно розподіляється по стадіях, тобто тривалість кожної - 1-1,5-2 хв.
Окрім однотипного прижиттєвого перебігу, всі види механічної асфіксії характеризуються ще й подібністю морфологічних ознак, які спостерігаються при дослідженні трупів. Вони отримали назву «загальноасфіктичні». Необхідно зазначити, що вони характерні не лише для механічної асфіксії, а й спостерігаються у всіх випадках смерті, що настає швидко (наприклад, ураження електричним струмом). Умовно ці ознаки можна поділити на дві групи - зовнішні та внутрішні. До перших належать синюшність та одут
115
лість обличчя, дуже інтенсивні темно-сині чи темно-фіолетові трупні плями, цяткові крововиливи на слизових оболонках повік, ознаки мимовільного виділення калу, сечі, сперми.
Внутрішні ознаки зумовлені швидким настанням смерті і є такими: рідка, темна (бо переповнена вуглекислотою) кров, яка накопичується у правій половині серця, венозне повнокрів’я всіх органів, цяткові крововиливи на поверхні легенів (під вісцеральною плеврою), під епікардом (плями Тардьє).
Нині запропоновано декілька класифікацій механічної асфіксії:
а) повішення;
б) задушення зашморгом;
в) задушення руками;
г) закриття отворів рота і носа;
ґ) закриття дихальних шляхів чужорідними предметами;
д) здавлення органів грудної та черевної порожнини;
е) утоплення;
є) асфіксія внаслідок перебування у закритому просторі.
Перших три види механічної асфіксії можна віднести до странгуляційного задушення, для їх визначення істотною є наявність слідів, що свідчать про здавлення органів шиї петлею, зашморгом чи руками.
Найчастіше спостерігається повішення, тобто здавлення органів шиї петлею, що затягнулася під дією маси тіла чи його частини. Повішення може бути повним (коли ноги не торкаються землі, підлоги тощо) чи неповним.
Однією з ознак повного повішення є розриви інтими сонних артерій у місці її роздвоєння (ознака Амюсса). Такі зміни не спостерігаються при неповному повішенні, яке трапляється в практиці значно частіше. Адже для смертельної асфіксії не потрібно маси всього тіла, петля може затягнутися й від маси однієї лише голови (приблизно 3-5 кг).
Процес асфіксії при повішенні тісно пов’язаний з порушенням кровообігу в ділянці шиї та голови. Це зумовлено тим, що сонні артерії стають непрохідними, коли петля затягується під масою 3- 5 кг, хребтові - 15-20 кг, а яремні вени - при надзвичайно малих (просто мізерних) зусиллях стиснути органи шиї. Отже, коли не одночасно стискаються артерії та вени (при неповному повішенні), спочатку припиняється відток крові, а приток її ще деякий час триває. Внаслідок цього розвивається повнокрів’я мозку та його оболон, що вельми негативно впливає на перебіг процесу асфіксії.
116
Головним фактором повішення є наявність петлі. її виготовляють з цупкого, м’якого та напівцупкого матеріалу. Петлі бувають відкритими та закритими, рухомими (що ковзають) й нерухомими. Положення петлі на шиї може бути типове, атипове та бічне. При типовому положенні вузол розташовано ззаду, при атиповому - спереду, а при бічному - збоку. Чим цупкіший та тонший матеріал петлі, тим глибшим буде слід від неї - негативний відбиток, странгуляційна борозна. У випадках, коли петля виготовлена з м’якого матеріалу,- борозна може бути майже непомітною.
Механізм смерті при повішенні не є лише наслідком механічної асфіксії - у генезі незворотних змін важливу роль відіграють й інші фактори: вже згадане порушення кровопостачання мозку та гіпоксія його; надавлювання зубом другого шийного хребця (при атиповому повішенні) на довгастий мозок; подразнення блукаючого нерва, внаслідок розтягування, спричинює уповільнення роботи серця, а інколи і його зупинення.
Діагностика повішення базується на ретельному вивченні обставин справи, загальної картини смерті асфіктичного характеру та наявності на шиї странгуляційної борозни.
При повішенні остання незамкнена, там, де був вузол, вона відсутня; нерівномірно виражена, більш контурована з протилежного від вузла боку, розташована на шиї косо, знизу вгору міститься, як правило, вище від верхньої межі щитоподібного хряща.
Виразність странгуляційної борозни залежить від матеріалу петлі, тривалості перебування тіла в петлі, маси, під якою вона затягувалася, та положення тіла після смерті.
Одним з найважливіших питань при експертизі трупа у разі повішення є встановлення прижиттєвості виникнення странгуляційної борозни. Воно здавна хвилювало дослідників і практиків. Було запропоновано багато вірогідних та абсолютних ознак, які допомагають провести диференційну діагностику прижиттєвих і посмертних странгуляційних борозен. Значні досягнення у вивченні прижиттєвих странгуляційних борозен належать ученим України: М. С. Бокаріусу, Ю. С. Сапожникову, М. О. Оболон- ському, І. О. Концевич.
їхні праці дали змогу встановити критерії діагностики таких ушкоджень. Так, прижиттєві борозни характеризуються ущільненням власне дерми, гомогенізацією та порушенням тинкторіальних властивостей тканин, набряканням клітин росткового шару епідер
117
місу, кровонаповненням судин шкіри з крововиливами у ділянці борозни. Досить показовими є зміни у нервових елементах шкіри та стовбурі блукаючого нерва (І. О. Концевич).
Останнім часом київськими дослідниками розроблено метод виявлення ознак прижиттєвого походження борозни шляхом установлення змін рівнів кислотно-естрагованих і вільних фракцій гістаміну та серотоніну (у прижиттєвій борозні їх вміст у 1,5-2 рази вищий) (Б. В. Михайличенко, В. О. Сушко).
При дослідженні спинно-мозкової та перикардіальної рідин було встановлено, що у разі зажиттєвості повішення в них підвищується вміст катехоламінів - адреналіну та норадреналіну майже більше як у три рази (А. М. Біляков).
Серед ознак, що дають змогу визначити прижиттєвість повішення, відмічено й ряд інших, які встановлюють у процесі дослідження трупа. Це, крім вже згаданої ознаки Амюсса, крововиливи у медіальні ніжки груднинно-ключично-соскоподібного м’яза та у зовнішню оболонку загальних сонних артерій (ознака Мартіна), у підшкірну жирову клітковину та м’язи шиї.
Зазначені ознаки властиві борозні, що утворилася при повному повішенні, і значно менш виражені - при неповному. Доречно зазначити, що при повному повішенні, коли тіло довго перебуває у петлі, трупні плями утворюються на кистях і нижніх кінцівках. При цьому на їх фоні спостерігається багато цяткових крововиливів.
Повішення, як правило, є самогубством. Убивство та нещасний випадок у разі повішення трапляються дуже рідко.
На трупах повішених (на голові та кінцівках) досить часто наявні садна і крововиливи. Утворюються вони від контактів з оточуючими предметами, інколи - через судоми. Про судоми при повішенні знали ще в глибоку давнину. Так, Гомер в «Іліаді» писав: «Петлею шию стягнули, і смерть їх швидко настала; недовго посмикавши ногами, всі разом затихли».
Щоб встановити істинну причину ушкоджень при повішенні, необхідно ретельно оглянути місце події, бо аналогічні травми могли бути отримані й під час самооборони та боротьби з убивцями. Коли ж місце, де було виявлено труп, оточене предметами, об які могла вдаритися людина при повішенні під час судом, ця обставина пояснить походження саден і крововиливів.
Задушення петлею (зашморгом). Характерною ознакою цього виду механічної асфіксії також є странгуляційна борозна. Вона ви
118
никає внаслідок здавлення шиї, але, на відміну від такої при повішенні, є рівномірною й щільною.
Петля, найчастіше, затягується руками або за допомогою закрутки. Дуже велике значення має дослідження вузла, за характером якого інколи можна визначити фах злочинця (моряк, рибалка, швець). Тому доцільно розрізати петлю з протилежного від вузла боку, а сам вузол надійно зафіксувати, не порушуючи його первинного вигляду.
При такому виді задушення странгуляційна борозна характеризується замкнутістю, невисоким і горизонтальним розташуванням на шиї (на рівні або й нижче від щитоподібного хряща). Майже завжди, як і при повішенні, вона чітко виражена і має певні морфологічні ознаки, які відбивають особливості матеріалу петлі (зашморгу) - його рельєф та ширину, а також кількість зроблених витків.
При дослідженні трупа привертає до себе увагу різка синюшність та одутлість обличчя, значна кількість крововиливів на обличчі та слизовій оболонці очей. Досить часто виявляють переломи під’язикової кістки (головним чином - ріжків) і хрящів гортані.
Задушення петлею, як правило, є вбивством. Інколи - самогубство, ще рідше - нещасний випадок.
Задушення руками. У механізмі смерті, крім вищезазначеного, значну роль відіграють здавлення нервово-судинного пучка, подразнення гілок блукаючого нерва та каротидного синуса. Спостерігається миттєва втрата свідомості.
Загальні асфіктичні ознаки при задушенні руками менш виражені, ніж при повішенні та задушенні петлею.
До видових ознак необхідно віднести садна та крововиливи на шиї, які утворюються внаслідок натиснення нігтями на шкіру. Садна часто-густо напівокруглої форми, рідше лінійні. Кількість їх залежить від того, однією чи двома руками здавлювали шию, а інколи - й від індивідуальної характеристики вбивці - правша він чи лівша. Крововиливи, як і садна, утворюються в товщі шкіри та у підшкірній жировій клітковині, відповідно до місць контакту стискуючих пальців. Крововиливи мають округлу форму і часто досить глибокі. При цьому вираженість зовнішніх і внутрішніх ознак неоднакова. Внутрішні крововиливи більш масивні, локалізуються навколо гортані, трахеї, стравоходу, судин і нервів шиї. Майже завжди спостерігаються переломи хрящів гортані і трахеї, під’язикової кістки чи тільки її ріжків.
119
Задушення руками - це завжди вбивство. Необхідно зазначити, що смерть при травмі шиї (удар ребром долоні) може статися майже миттєво, але не внаслідок задушення чи шоку, як досить часто вважають, а через миттєве рефлекторне зупинення серця. Подразнення нервових закінчень, що переходить на блукаючий нерв, впливає на серце як гальмо, воно зменшує частоту та послаблює сили його скорочень (В. І. Воскобойников).
Це потрібно враховувати, якщо обставини справи невідомі. Жертва досить часто чинить опір, обороняється. Це стає причиною неодноразового стискування шиї, утворення на шкірі та й у м’яких тканинах додаткових ушкоджень. Останні спостерігаються не тільки на шиї, а й на обличчі (садна, крововиливи навколо рота), на грудях, животі, руках.
Обороняючись, жертва заподіює ушкодження нападникові, спричиняючи садна, рани, переломи кісток, вириваючи волосся, розриваючи одяг. Залишки травмованих тканин, а також волоконця одягу треба шукати під нігтями загиблого, і це дає змогу здебільшого визначити імунно-біологічні константи вбивці.
Закриття отворів рота та носа. Якщо отвори рота та носа закриваються м’якими предметами (ковдрою, подушкою), то будь^ яких видових ознак як при зовнішньому, так і при внутрішньому дослідженні не виявляється. Виняток становлять лише поодинокі крововиливи на слизових губ - внаслідок притискання їх до зубів. У порожнині рота, носі та дихальних шляхах інколи можна виявити окремі ниточки, пушинки, часточки вати тощо.
Якщо отвори рота та носа закриваються руками, то можна виявити садна, крововиливи навколо перших, досить значні крововиливи на слизових оболонках губ, а також, що рідше, переломи хрящів і кісток носа, переломи та переломовивихи зубів. Усі ці ушкодження є наслідком дії рук нападника.
Попри наявність чи відсутність видових ознак асфіксії, завжди спостерігаються ознаки загальноасфіктичні. Саме на їх основі, за відсутності інших причин смерті, діагностують механічну асфіксію внаслідок закриття отворів рота й носа.
Закриття отворів рота й носа м’якими предметами найчастіше є нещасним випадком, але може бути й вбивством. Потерпілі, як правило, діти або ж хворі. Відомі випадки «присипання дітей» - коли мати, годуючи дитину грудьми, засинає і вони перекривають отвори рота і носа. Немовля може померти при закритті отворів рота та носа ковдрою при щільному закутуванні. Обов’язковою
умовою вірогідної діагностики є проведення лабораторних (судово-гістологічних, бактеріологічних, вірусологічних) досліджень з метою визначення наявності або виключення патологічних процесів (запалення легенів), які спричинюють гостру дихальну недостатність.
Закриття отворів рота й носа може статися у хворих на епілепсію під час нападу, коли голова контактує з м’якими предметами, що закривають обличчя (подушка). У нашій практиці мав місце випадок, коли напад епілепсії стався у хворого на засніженому полі - він помер від цього виду механічної асфіксії, що підтвердилося судово-гістологічним дослідженням. На обличчі померлого було дуже багато цяткових саден від контакту з кіркою снігу. А місце, де розташовувалася голова потерпілого, мало вигляд негативної маски із снігу, який покрився тонкою кіркою.
Закриття отворів рота та носа може бути й убивством. Тоді, крім зовнішніх та внутрішніх видових і загальних ознак асфіксії, можна виявити сліди боротьби на тілі й одязі.
В окремих випадках такий вид механічної асфіксії може бути спричинений шляхом накладання клейких стрічок, які закривають зовнішні отвори дихальних шляхів. При дослідженні трупа, окрім традиційних крововиливів на шкірі, ушкоджень на слизовій оболонці губ, ясен і щік, виявляють садна лінійної та округлої форми незначних розмірів навколо носа і рота. На фоні синюшності, в ділянці носо-губного трикутника, особливо чітко видима під основою носа «зона білої шкіри». У процесі внутрішнього дослідження привертав до себе увагу ціаноз органів грудної клітки, цяткові крововиливи під голосовими зв’язками та під ендокардом лівого шлуночка (В. Г. Бурчинський, О. І. Велігжанін, В. Т. Юрченко,
О.В. Михайленко).
Надзвичайно рідкісним є самогубство шляхом закриття отворів рота та носа. Нам довелося спостерігати один такий випадок. Студент медичного вузу в палаті інтенсивної терапії надягнув маску для подачі кисню й перекрив вентиль на трубці. При судово- медичному дослідженні трупа, окрім загальноасфіктичних, будь- яких видових ознак смерті виявлено не було. Значною мірою у встановленні істини допомогла передсмертна записка з поясненням того, що штовхнуло юнака на такий неординарний шлях добровільного позбавлення життя.
Закриття дихальних шляхів сторонніми предметами. Механічна асфіксія у таких випадках розвивається внаслідок повного
121
або часткового припинення надходження повітря до організму людини через перекриття дихальних шляхів сторонніми предметами (тілами).
Вони можуть бути сипучі - зерно, пісок і т. ін., тверді - куски м’яса, сала, деталі іграшок, зубні протези тощо, рідкі - кров та напіврідкі - їжа чи блювотні маси.
Зазначені предмети можуть проникати досить глибоко, а можуть зупинятися на різних рівнях трахеї або нижніх відділів гортані.
Коли у дихальні шляхи потрапляють сипучі предмети, вони глибоко проникають у бронхи (до розділення бронхів II та III порядків). Перебіг асфіксії більш повільний, ніж при інших видах задушення. Смерть настає через 10-25 хв, а інколи - й через години. У дітей це відбувається значно повільніше, ніж у дорослих.
При дослідженні трупів людей, що загинули внаслідок асфіксії цього виду, окрім загальноасфіктичних ознак, виявляють сипучі тіла у дихальних шляхах та шлунку - вони потрапляють туди під час вдиху, а також емфізематозні зміни в легенях та великі крововиливи під плеврою.
Досить часто причиною такого виду механічної асфіксії є потрапляння у дихальні шляхи досить значних за розмірами твердих предметів. Генез смерті у таких випадках такий самий, Дк і при потраплянні сипучих. Діагностичним доказом причини смерті є виявлення стороннього предмета у дихальних шляхах. А наявність у місці його розташування та вище від нього реактивних змін слизової оболонки (крововиливи, набряки, порушення цілості) є безумовною ознакою прижиттєвості потрапляння такого предмета.
Механічна асфіксія може статися й внаслідок аспірації крові із ушкоджених судин під час вдиху. Це може мати місце при значних різаних ранах на шиї, при кровотечі з судин носа та голови (при переломах основи черепа). У таких випадках вдихана та заковтнута кров проникає до альвеол. Легені збільшуються, при розтині тіла відразу ж виступають із грудної порожнини. При розрізі вони сухі, строкаті. Останнє пояснюється наявністю наповнених кров’ю та вільних від неї альвеол.
Серед інших причин, які можуть спричинити механічну асфіксію, є аспірація їжі та блювотних мас. Найчастіше це трапляється при алкогольному сп’янінні або через хворобу чи травму. У немовлят це може статися через недогляд за дитиною: вона відригує їжу, а та затікає у дихальні шляхи. У таких випадках при здав-
І
ленні розрізаних легенів з бронхів у вигляді хробачків виділяються залишки їжі. Досить доказовими є судово-гістологічні дослідження.
Закриття дихальних шляхів сторонніми предметами є найчастіше нещасним випадком, нерідко наявні й вбивства, особливо дітей, літніх людей та хворих. Така смерть може бути й самогубством, вчиненим особою з патологічною психікою.
Вдавлення грудної клітки та живота. Цей вид механічної асфіксії є наслідком обмеження дихальних рухів легенів та одночасно, через здавлення грудей і живота, різкого порушення загального кровообігу. Маси тіла у 40-50 кг достатньо, щоб через декілька годин зупинити грудне дихання середньої сили дорослої людини, для сильної людини потрібно 80-100 кг. Для немовляти причиною асфіксії може стати туго накладений компрес.
Такий вид механічного задушення спостерігається при скупченні значної кількості людей, під час обвалів, землетрусів, техногенних катастроф тощо. Як вбивство та самогубство бувають вкрай рідко.
При зовнішньому дослідженні спостерігаються численні крововиливи на шкірі обличчя, шиї та верхньої частини грудної клітки, так звана екхімотична маска. Вона є показником порушення кровообігу в системі верхньої порожнистої вени (зокрема, переповнення басейну безіменних та яремних вен кров’ю). При внутрішньому дослідженні трупа спостерігаються крововиливи під шкірою, інколи - переломи ребер та розриви внутрішніх органів. У легенях так званий карміновий набряк та великі ділянки ателектазу з екхімозами яскраво-червоного кольору. Кров у судинах легенів насичена киснем внаслідок діафрагмального дихання, саме тому легені яскраво-червоного кольору. Набряк розвивається через повільне настання смерті.
Необхідно зазначити, що карміновий набряк легенів є типовим для здавлення тільки грудної клітки, коли зберігається діафраг- мальне дихання. Коли ж одночасно здавлюються грудна клітка й живіт, смерть настає дуже швидко і набряк легенів не встигає розвинутися.
Спостерігається також різкий застій крові у печінці та нирках, тканини їх темно-червоного, з чорним відтінком, кольору.
Утеплення - це асфіксія внаслідок закриття дихальних отворів рідиною: водою, нафтою, олією тощо.
Утоплення є типовою асфіксією, але з деякими особливостями. Менш тривалим є період задишки, особливо експіраторної.
123
У стадії термінального дихання людина робить глибокий вдих і широко відкриває рота. Вода при цьому дуже глибоко проникає в альвеоли, розширює їх і розриває стінки, внаслідок чого потрапляє у кровоносні капіляри легенів, а звідти - в ліву половину серця. Така картина вмирання властива так званому справжньому утопленик».
Смерть може статися й за інших обставин - коли потрапляння води у верхні відділи дихальних шляхів спричинює стійкий спазм голосової щілини й таким чином спричинює асфіксію. Вода при цьому потрапляє в легені у незначній кількості й знову ж таки під час термінального дихання.
Морфологічними ознаками зазначеного виду асфіксії є блідість трупних плям, «гусяча» шкіра, піна біля отворів рота і носа. Коли утеплення сталося в холодній воді, трупні плями, внаслідок потрапляння кисню через розрихлений епідерміс та окиснення редукованого гемоглобіну, набувають червонуватого відтінку. Трупне заклякання, яке піднімає волосся, утворює, особливо на плечах і стегнах, «гусячу» шкіру.
Отвори рота та носа оточені дрібнопузирчастою щільною піною, що має форму гриба; нею наповнені дихальні шляхи (ознз*а С. В. Крушевського). їх кількість прямо пропорційна тривалості процесу утеплення. Утворюється піна від збивання води з повітрям та бронхіальним слизом. Вона має велике діагностичне значення, бо зберігає свою конфігурацію у вигляді сітчастого малюнка навіть після висихання, зберігається біля рота і носа - 3 дні, а у трахеї та бронхах - до 5 днів при теплій погоді й до 15 - при холодній.
У трупів утоплеників збільшений об’єм легенів, які здебільшого наповнені кров’ю. На їхній поверхні, під вісцеральною плеврою,- світло-червоні круглі крововиливи діаметром до 0,4-0,5 см з нечіткими межами (плями Рассказова - Лукомського - Пальтауфа), поряд з ними спостерігаються менші за розміром, але значно інтен- сивніші за кольором крововиливи (плями Тардьє). Поряд з цими явищами на поверхні легенів можна виявити відбитки ребер.
У дихальних шляхах, крім піни, наявні окремі піщинки, частинки мулу тощо. У шлунку та кишках можна виявити воду, в більшій чи меншій кількості. Вода може проникнути й у пазуху основної кістки (ознака В. А. Свєшникова), там же можна виявити піщинки, планктон та крововиливи під слизову оболонку.
Вода, яка проникає у дихальні шляхи, містить значну кількість планктону, який потім розноситься практично по всьому тілу.
—.
Особливо багато його скупчується у нирках, печінці, кістковому мозку. Кількість одиниць діатомового планктону - дуже важливий показник при визначенні прижиттєвості утоплення (їх має бути не менше ніж 10 на 1 г наважки). Склад планктону дає змогу визначити, в якому водоймищі потонув потерпілий.
Планктон може потрапити до організму людини разом з водою й після її смерті. Але у таких випадках він виявляється лише в легенях та інколи - у шлунку (С. П. Дідківська, М. Д. Канівець).
Окрім ознак, що вказують на смерть унаслідок утоплення, на трупах людей, витягнутих з води, наявні ознаки, що свідчать лише про перебування трупа у воді,- мокрий одяг, мокре волосся, пісок, мул, водорості на поверхні тіла, блідість шкіри, «гусяча шкіра», а також зміни епідермісу на кистях і стопах - його мацерація. Спочатку він набухає, а потім зовсім відокремлюється, часто разом з нігтями. Тому рука набуває випещеного вигляду. Це явище отримало назву «рука прачки», «рукавичка смерті».
Процес мацерації значною мірою залежить від температури води, в якій перебував труп,- чим тепліша вода, тим швидше розвивається мацерація. Так, влітку за температури 20-22 °С перші прояви її спостерігаються приблизно через годину, а повне відокремлення епідермісу - через 4-5 діб; за температури 14-16 °С - відповідні зміни спостерігаються через 6-8 год і 8-10 діб, а за температури 2-4 °С - 1-2 доби та 30-38 діб (С. П. Дідківська).
Перебуваючи у воді, труп покривається водоростями, може бути пошкоджений внаслідок ударів об різні предмети, що є у воді, об дно водоймища. Його можуть пошкодити риби, раки, водяні комахи.
При дослідженні трупів, витягнутих з води, необхідно пам’ятати, що вони могли опинитися там уже після смерті потерпілого, або ж причиною смерті було не утоплення. Смерть може статися внаслідок захворювання (гостра серцево-судинна недостатність) чи травми (перелом шийного відділу хребта при стрибках у воду). Диференційна діагностика причин смерті (утоплення, хвороба чи травма) досить складна, особливо гнильно-змінених трупів, і потребує копітких лабораторних досліджень.
Найчастіше утоплення - нещасний випадок, але буває і самогубство, і вбивство.
Асфіксія у закритому просторі. Це дуже рідкісний вид механічної асфіксії, причиною її є брак повітря в ізольованому приміщенні чи пустотілих виробах (скрині, ящики, холодильники тощо).
125
Унаслідок відсутності надходження повітря концентрація кисню зменшується, а вуглекислого газу - зростає. Це призводить до розвитку гіпоксії та гіперкапнії. Цей вид механічної асфіксії не має видової ознаки. Діагноз встановлюють на основі виявлених загаль- ноасфіктичних ознак, відсутності ушкоджень, значних патологічних змін внутрішніх органів та з урахуванням обставин справи.
Такий вид асфіксії є нещасним випадком.
У тих випадках, коли підозрюється смерть від механічної асфіксії, для вирішення судово-медичній експертизі можуть бути поставлені такі запитання:
Чи настала смерть внаслідок механічної асфіксії?
Від якого конкретного виду асфіксії настала смерть?
Коли настала смерть?
При повішенні та задушенні петлею (зашморгом):
Смерть настала внаслідок повішення (задушення петлею)?
Який характер має странгуляційна борозна (замкнута, переривчаста, горизонтальна тощо)?
Скільки часу перебував труп у петлі?
Прижиттєвим чи посмертним було накладання петлі?
Якщо петля накладена посмертно, то внаслідок чого настада смерть?//
Чи можна за особливостями странгуляційної борозни бклас- ти уявлення про характер та матеріал, з якого була виготовлена петля?
Які тілесні ушкодження є на трупі, механізм виникнення та ступінь тяжкості їх?
При задушенні руками:
Причиною смерті стало задушення руками чи інші фактори зовнішньої дії?
Задушення вчинено однією чи двома руками? Лівою чи правою?
Було здавлення одно- чи багаторазовим?
У разі закриття ©творів рота й носа, дихальних шляхів сторонніми предметами, здавленні грудної клітки і живота:
Чи могла смерть настати внаслідок закриття дихальних отворів та шляхів сторонніми предметами (бажано вказати, якими, конкретно, підозрюється: подушка, шматок їжі, блювотні маси тощо)?
Стороннє тіло потрапило в дихальні шляхи прижиттєво чи посмертно?
126
Чи немає ознак, які свідчать, що стороннє тіло було введено в дихальні шляхи потерпілого іншою особою?
Чи могла смерть статися внаслідок здавлення грудей та живота (зазначити, в яких конкретних умовах: при обвалах, притисканні до поверхні рухомими деталями або ж коліном і т. ін.)?
Ураховуючи можливість виникнення безпомічного стану (тяжка хвороба, алкогольне або наркотичне сп’яніння), визначте, чи міг він сприяти потраплянню в організм стороннього тіла?
При утопленні:
У даному випадку смерть настала від утоплення чи її спричинила хвороба або ж тіло опинилося у воді після смерті?
Які причини могли посприяти утопленню (алкогольне або наркотичне сп’яніння, хвороба, травма тощо)?
Як довго тіло перебувало у воді?
Чи є на тілі тілесні ушкодження та який механізм їх виникнення?
Розділ X
СУДОВО-МЕДИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯУ ВИПАДКАХ СМЕРТІВНАСЛІДОК ДІЇВИСОКОЇ ТЕМПЕРАТУРИ
Тепловий обмін в організмі підпорядкований чіткій системі саморегулювання. Якщо температура тіла підвищується або знижується, то нормалізація її забезпечується такими механізмами: біохімічного терморегуляцією - зниженням чи підвищенням інтенсивності біохімічних процесів, що постійно тривають:
біофізичною терморегуляцією - зростанням чи зміщенням тепловіддачі шляхом тепловипромінювання, теплопровідності, зміни ступеня потіння та виділення тепла з фізіологічними відправленнями.
При тривалому підвищенні температури в організмі зменшується кількість води, що супроводжується порушенням мінерального обміну і розпадом тканинних білків. Це призводить до утворення гістаміноподібних речовин, токсинів шкіри та некрофер- ментів. Температура тіла підвищується до 42-43,5 °С. Гіпертермія організму супроводжується порушенням функцій багатьох систем і органів.
Отже, тривале перебування людини в умовах підвищеної температури (вище за 30-35 °С), та ще й при значному фізичному навантаженні, має наслідком зрив терморегуляції, що спричинює розлад здоров’я або навіть смерть.
Розрізняють загальну та місцеву дію високої температури на організм людини.
Загальна дія проявляється у тепловому ударі. Якихось характерних морфологічних змін при розтині у таких випадках не виявляється. Як правило, спостерігається картина смерті, що швидко настала. Різновид теплового удару - сонячний удар трапляється, коли на тіло й непокриту голову діє сонячне проміння. При цьому можуть спостерігатися прояви місцевої дії сонячної енергії у ви-
128
гляді опіків першого, зрідка - другого ступеня. Сонячний удар може статися навіть при дії сонячного проміння лише на непокриту, частіше позбавлену волосся, голову.
У таких випадках під час розтину спостерігаються набряк оболон та кори головного мозку, дрібні крововиливи в них. Смерть унаслідок теплового чи сонячного удару - явище рідкісне, навіть за сприятливих для перегрівання організму умов. Як правило, вона настає на фоні якихось захворювань. Найчастіше - це серцево-судинні захворювання, патологія органів дихання чи ендокринної системи, відповідальної за терморегуляцію, наприклад, гіпертиреоз. Тому під час розтину тіла треба ретельно дослідити всі внутрішні органи і виявити ці захворювання або інші фактори, що сприяли настанню смерті,- наприклад, алкогольне, наркотичне сп’яніння тощо.
Місцеві ушкодження унаслідок дії високої температури виникають, коли температура тканин підвищується понад 50 °С, що призводить до загибелі клітин. Вони проявляються у різного виду опіках - залежно від температури та діючого фактора (відкрите полум’я, розжарені предмети, палаючі рідини, пара, розплавлений бітум тощо).
За глибиною ураження шкіри та тканин, що прилягають до неї, розрізнюють чотири ступені ОПІКІВ.
Опіки першого ступеня - це поверхневе запалення шкіри - еритема. В місці опіку иікіра червона, болюча на дотик, припухла. На трупі ці ділянки бліднуть і розпізнаються лише за буруватим чи жовтуватим кольором і лущенням епідермісу. Опік 3/4 поверхні тіла може спричинювати смерть.
Опіки другого ступеня - ураження шкіри з відшаруванням рогового шару й утворенням пухирів, заповнених серозною рідиною, що містить лейкоцити і білки. Рідина спочатку прозора, але швидко мутнішає внаслідок згортання білків. Після розривів пухирів і витікання рідини поверхня росткового шару, що є дном опіків, волога, блискуча, блідо-рожева або яскраво-рожева, якщо кров містить велику кількість карбоксигемоглобіну. Після підсихання поверхня дерми жовтувато-бура чи червоно-бура, ущільнена, з сіткою добре помітних дрібних судин. Смертельним може бути опік 1/2 поверхні тіла.
Опіки третього ступеня характеризуються вологим або сухим первинним некрозом шкіри.
Вологий некроз утворюється внаслідок дії пару чи гарячих
129
рідин. Шкіра має «варений» вид, жовтуватого кольору, припухла, набрякла. По краях можуть бути опіки II ступеня (пухирі).
Сухий некроз виникає внаслідок дії полум’я або розжарених предметів. Шкіра ущільнюється, бурого кольору (можуть виникати опіки з обвуглюванням - чорного кольору), досить чітко відмежовані від неушкодженої шкіри.
Розрізнюють ступені: III-А - коли частково уражається ростковий шар, та ІІІ-Б, що характеризується некрозом усієї товщі шкіри з ушкодженням потових і сальних залоз. Заживлення опіків третього ступеня закінчується утворенням рубців.
Опіки четвертого ступеня - це обвуглювання шкіри, підшкірної жирової тканини, м’язів і навіть кісток.
Причини смертіУнаслідок опіків на місці пожежі смерть настає рідко, як правило, коли горить одяг, просякнутий пальним, або вогонь палає навколо потерпілої людини.
Частіше на місці події причиною смерті є гостре отруєння окисом вуглецю або продуктами горіння синтетичних матеріалів. Тоді у крові виявляють великий вміст карбоксигемоглобіну (близько 60%) чи інші хімічні речовини (ціаніди, азотисті сполуки). Смерть може настати також унаслідок механічної травми при обвалах палаючих споруд. Опіки тіла, особливо глибокі й великі, призводять до порушень функцій усіх внутрішніх систем і органів, котрі мають назву «опікова хвороба».
Перебіг опікової хвороби поділяють на періоди: опіковий шок, опікову токсемію, період інфекційних ускладнень, опікове виснаження, видужання.
Опіковий шок (різновид травматичного шоку може бути причиною смерті у перші дві - три доби). Тяжкість опікового шоку і наслідки ураження зумовлені не стільки величиною опіків взагалі, скільки площиною глибоких уражень шкіри. Шок зумовлений надмірним подразненням центральної нервової системи, що спричинює зміни рефлекторних судинних реакцій. Це, у свою чергу, призводить до мікроциркуляторних порушень, наслідком яких є підвищена проникність судин. Зменшується обсяг циркулюючої крові, руйнуються її формені елементи, розвивається олігурія. Ці порушення можуть спричинити такі ускладнення, як інфаркт міокарда, гостру виразку шлунка, ниркову недостатність.
130
Опікова токсемія - виступає на перший план починаючи з третьої - четвертої доби. Вона зумовлена інтоксикацією організму продуктами розпаду білків, токсинами бактерій і токсичними речовинами, що всмоктуються з опікових ран.
Інфекційні ускладнення. На п’яту - сьому добу смерть, як правило, настає від пневмонії, септикопіємії, септицемії, абсцесів, порушень функцій печінки та нирок.
Інтоксикація, септицемія, бактеріемія спричинюють значні дистрофічні зміни внутрішніх органів, порушення процесів обміну і, як наслідок, може розвинутись опікове виснаження.
Судово-медичне дослідження трупів з опіками та обгорілихЗовнішній огляд під час дослідження трупа дає можливість виявити залишки одягу чи місця, які були ним прикриті у процесі згоряння. В одних випадках одяг, що горить, спричинює додаткові опіки, а в інших, коли він щільно прилягає до тіла, навпаки, захищає ці ділянки від дії полум’я, гудрону тощо. Смуги неушкодженої шкіри дають можливість встановити характер деталей одягу (тугий комірець, щільно прилягаючий бюстгальтер і т. ін.). Огляд волосся і і шкіри дозволяє визначити характер діючого фактора. Під дією полум’я волосся обгоряє, набуваючи рудого кольору і колбоподіб- пого здуття. При опіках рідинами волосся не страждає. Форма і напрямок смуг опіків теж дають можливість встановити характер діючого фактора, а також позу, в якій потерпілий був під час горіння, бо полум’я дає смуги опіків, що спрямовані вгору, а рідини - донизу. Під дією розжарених предметів на шкірі можуть залишитися їхні відбитки. Наявність кіптяви свідчить про опік полум’ям; а відсутність її у щілинах зморшок на обличчі вказує на прижиттєвість потрапляння у вогонь. Трупні плями яскраво-рожевого кольору на ділянках неушкодженої шкіри свідчать про наявність у крові кар- (кжсигемоглобіну, який зазвичай утворюється при вдиханні окису вуглецю, і про прижиттєвість потрапляння загиблої особи у вогонь.
При зовнішньому огляді детально описують, малюють на схемі і а фотографують виявлені ушкодження, у тому числі опіки, їхні форму, площину, ступінь. У процесі дослідження звертають увагу на включення на поверхнях і вглибині опіків (частки їжі, кави, бітуму, напалму тощо), котрі можуть бути складовими фактора, що ■ причинив опік.

Внутрішнє дослідження при опіках першого і другого ступенівне має особливостей. Опіки третього і четвертого ступенів призво-дять до різкого ущільнення шкіри, м’язів і внутрішніх органів. Цесаме по собі технічно ускладнює розтин. Крім того, таке ущільнен-ня різко зменшує розміри трупа, а отже, й усіх його внутрішніхорганів, більшість з яких має вигляд вареного або запеченого м’яса,що також ускладнює розпізнавання хворобливих змін тканин.
У таких випадках першочерговому вирішенню підлягає питан-ня про прижиттєвість потрапляння тіла у вогонь.
Про прижиттєвість потрапляння тіла у вогонь свідчать:
висока концентрація карбоксигемоглобіну в крові глибокихсудин (більше ніж 50%);
яскраво-червоний колір м’язів, крові в глибоких судинах;
наявність кіптяви в трахеї, бронхах і навіть у альвеолах;
опіки слизових оболонок гортані, голосових зв’язок, трахеї.
Експертиза повністю звугленого трупаПевні труднощі виникають при експертизі повністю
го трупа. Основні питання, що потребують вирішення,- це при-чина смерті та прижиттєвість потрапляння загиблого у вогонь.Іноді вони розв’язуються одночасно, наприклад, за наявностіознак отруєння окисом вуглецю. В інших випадках виявляютьсяінші причини смерті: вогнепальне ураження, механічна асфіксія,тупа травма. Особливо треба бути уважним у разі черепно-моз-кової травми, бо епідуральні крововиливи можуть бути і прижит-тєвими, і утворитися внаслідок дії високої температури. Прижит-тєві гематоми мають веретеноподібну форму, у м’яких тканинахвідповідно ним містяться крововиливи. Посмертні гематомимають серпоподібну форму, розміщуються на протилежному віддії вогню боці.
У разі сумніву зразки тканин і органів необхідно піддати гістологічному дослідженню. Про прижиттєвість опіків свідчать артеріальні тромби в ушкоджених тканинах, крайове розміщення лейкоцитів, реактивно-дистрофічні та некротичні зміни у периферичній нервовій системі, м’язах і шкірі.
Іноді з метою приховування злочину трупи чи їх частини спалюють. Тоді судово-медичному експертові доводиться досліджувати лише звуглені кістки.

132
Дослідження трупів у випадках кримінальних спаленьЦя проблема турбувала вчених давно, наукові пошуки зумовлювалися потребами судово-медичної експертної практики. Перші посилання на спробу вирішення окремих питань щодо цього містіться в підручнику Е. Гофмана (1928), де описуються досліди (ІгаІТ, СіішЬиге, МайсШса (1853) з установлення часу спалення і рупів дорослих людей. Ці експерименти здійснювалися у зв’язку і убивством графині Пьорлітц і спаленням її тіла.
Нині існує комплексна методика дослідження кісткових залишив, що дає змогу вирішувати ряд питань ідентифікації особи.
Залежно від температури спалювання розрізнюють п’ять ступенів розжарювання кісткової тканини. Обвуглювання кістки починається вже при температурі 300-350 °С. При температурі 400- (>50 °С кістка набуває сірого кольору: темно-сірого - при температурі 400-450 °С та світло-сірого - при температурі від 450 °С до 650 °С. Лише після 650 °С починається біле розжарювання кістки.
І Ілйбільша деформація та усадка кісткової тканини наявні після 900-950 °С.
Уже при чорному розжарюванні кісток починається їх руйну- влиня. Цей процес також залежить від багатьох факторів, серед чких найбільш сприятливий - перепад температури. Наприклад, на межі ділянок кістки, які ще прикриті м’якими тканинами, та на які висе діє полум’я. Руйнуються кістки завжди, навіть без будь-якого віручання. Виняток становлять лише дрібні кістки стоп і кистей, чкі можуть зберігатися незруйнованими. Як правило, довгі труб- члеті кістки руйнуються не повністю - без цілеспрямованого ме- ■■л пічного руйнування зберігаються окремі їх фрагменти, такі, як верхні (головки) і нижні епіфізи та частини їх діафізів. На окремих лрактеристиках цих фрагментів базується ідентифікація особи.
Уже зазначалося, що дія температури, вищої за 650 °С, призводи п, до усадки кісток, тобто до зменшення їх розміру. Зменшення по довжині може досягти 12,5% для діафізів та 20% - для епіфізів. По і овщині усадка може перевищувати 30%. На усадку впливає і це іі вік людини. У молодих і старих людей вона більша, ніж у се- Р«'Дньому віці.
І Іри температурі вище за 700 °С, крім усадки кісткової тканини відбувається ще й деформація кісток. Більше деформуються
133
діафізи кісток, вони скривлюються та скручуються. Скривлення зумовлено розм’якшенням тканини, а коли утворюються подовжні розколини, то різниця температур внутрішніх і зовнішніх шарів кісткової тканини (останні більш розігріті) спричинює спіралеподібне закручування навколо подовжньої осі.
Отже, під час спалення змінюється колір кісток, відбувається їх руйнування, деформація та зменшення розмірів.
Визначення наявності кісткової тканини. Якщо на місці події не виявлено цілих кісток чи їх фрагментів і слідчий змушений брати на дослідження зразки золи, одне з головних завдань судово-медичної експертизи - визначити наявність (або відсутність) у цих зразках часток кісткової тканини.
Сьогодні воно вирішується або методом емісійного спектрального аналізу суміші золи палива і кісток (М. М. Стрілець; В. О. Татаренко), або методом мікроскопії. Останній запропоновано М. М. Стрільцем у 1972 р. і ґрунтується на специфіці мікроструктур часток золи кісток.
Видова належність. Якщо виявлені на згарищі кістковічза- лишки мають чіткі анатомо-морфологічні ознаки, що не змінились під дією вогню, то це питання не дуже складне і вирішується порівняльно-анатомічним способом за методикою В. І. Пашкової, В. І. Пашкової та Б. Д. Резнікова. Якщо ж на експертизу потрапляють уламки спалених кісток без характерних ознак, то вибір методики залежить від характеру тканини (компактна чи губчаста речовина).
Компактну речовину неспалених кісток досліджують за методикою Ю. М. Гладишева - вивчення діафізів на поперечних шліфах та за методикою Л. Л. Голубовича - на подовжніх шліфах. Належність кісткової тканини людині або тварині встановлюється за характерною мікроскопічною будовою шліфів.
Якндо ж на дослідження надходить губчаста речовина кісток, то її видову належність можна встановити за методикою М. М. Стрільця і Л. Л. Голубовича, яка ґрунтується на вимірюванні довжини та ширини кісткових лакун, а також на підрахунку їх кількості на одиниці площі.
На жаль, цей метод не може застосовуватись для дослідження губчастої речовини у стані білого розжарювання. У таких випадках видову належність найкраще встановлювати методом, розробленим Л. Л. Голубовичем, А. С. Лісовим та П. Л. Голубовичем, який ґрунтується на різниці між об’ємом незгораючої мінеральної
134
частини в одиниці загального об’єму губчастої речовини кісток людини і тварин.
Статева приналежність кісток. Коли встановлено, що фрагменти чи уламки кісток належать людині, вирішується питання про стать особи, якій вони належали.
З цією метою використовують вимірювання окремих параметрів плечових, стегнових кісток, кісток гомілки та передпліччя. Оцінювання отриманих результатів проводять за спеціальними таблицями, в яких результати вимірювань кісток чи їх фрагментів групуються за ступенем розжарювання останніх (чорне, сіре, біле).
Довжину тіла (зріст) загиблого обчислюють за допомогою спеціальних регресивних рівнянь, розроблених окремо для чоловічих, жіночих кісток чи кісток осіб, стать яких не встановлено (Л. Л. Голубович, П. Л. Голубович, А. Л. Голубович).
Питання щодо віку загиблого є найскладнішим з усіх, до цього розглянутих. Розв’язується воно за допомогою рівнянь множинних регресій, одержаних шляхом математичних розрахунків окремо для сірого (В. Ф. Мордасов) та білого (Л. Л. Голубович) розжарювання кісток. Методика визначення віку базується на кількісних характеристиках різних форм вторинних остеонів.
Відхилення від паспортного віку в той чи інший бік становить:
3,6 років - в інтервалі 17-25 років;
4,3 роки - в інтервалі 26-35 років;
7,9 років - у старшому віці.
Питання про наявність кісткової тканини та видову її приналежність вирішується незалежно від того, рештки яких кісток скелета досліджують. Щодо встановлення статі, віку та довжини тіла, то вивчення цього питання ще триває.
У деяких випадках експертові вдається здійснити й ідентифікацію особи спаленого трупа. Це можливо, якщо на кістках зберег- нися сліди деформацій: старих переломів, природжених вад тощо. Як приклад, наводимо випадок з практики авторів.
До судово-медичного моргу м. Запоріжжя було доставлено обвуглений труп невідомого громадянина, який загинув унаслідок ураження електрострумом високої напруги під час глушіння риби в Дніпрі. Глушіння риби проводилося таким чином. Потерпілий перебував у дерев’яному човні під найбільш провисаючою лінією електропередачі і мав довгий дріт, один кінець якого - прив’язаний до каменя, занурювався у воду, а протилежний - прив’язувався до каменя й закидався на дріт лінії електропередачі. Унаслідок елект
135
ричного розряду, що потрапляв у воду, оглушена риба спливала на поверхню й підбиралася рибалкою. Дріт, що закидався, у місці контакту перегоряв, тому маніпуляція прив’язування наступного каменя й закидання дроту на лінію високої напруги повторювалася. Під час одного з кидків дріт, що був занурений у воду, відірвався від каменя й влучив у рибалку. При зовнішньому огляді - одяг повністю відсутній. Волосся на голові теж відсутнє, шкіра голови, тулуба й кінцівок ущільнена, з розривами, напружена, чорного або темно-коричневого кольору. Передні поверхні гомілок позбавлені шкіри. Ліва гомілка деформована. Кістки по передній поверхні обвуглені. Після відшарування м’яких тканин встановлено зрощення великої та малої гомілкових кісток між собою на межі нижньої й середньої третин. Після випилювання фрагменту кісток і спалення до змішаного сіро-білого розжарювання, з’ясувалося, що з малогомілкової кістки стирчить трикутний уламок скла, за яким загиблого опізнала дружина.
Перед судово-медичною експертизою може постати питання про час, потрібний для повного спалення трупа дорослої людини, його частин або трупа дитини. Його вирішенню було присвячено багато експериментальних досліджень, результати яких досить неоднозначні. Дійсно, час спалення залежить від багатьох умов: якості й кількості палива, а отже, від температури і часу горіння; від технічних можливостей топки, печі, багаття тощо. Для розрахунків часу спалення ще й тепер судово-медичні експерти користуються рівнянням, запропонованим Ю. М. Кубицьким, але тільки у разі, коли є всі необхідні дані щодо процесу спалення. В середньому на спалення трупа дорослої людини потрібно близько 12-15 год, а новонародженої дитини - 1,5-2 год. У крематорії спалення триває 30-40 хв при температурі близько 1000 °С.
Метод спектрографічного дослідження кісток з метою встановлення видової, статевої приналежності, регіону проживання та віку на цей час поширення не набув через значну залежність результатів від складу палива.
Виявлення загиблої людини на місці пожежі або зі слідами дії високої температури передбачає вирішення таких запитань:
Від чого настала смерть і чи не є її причиною дія високої температури?
Давність настання смерті?
Прижиттєво потрапила людина в осередок пожежі чи після смерті?
Чи є на тілі ушкодження, не характерні для дії високої температури, та чим вони могли бути спричинені?
Чи наявні у крові та сечі (або м’язових тканинах за відсутності рідкої крові) алкоголь, наркотики?
У разі повного згоряння трупа ставиться питання про ідентифікацію за кістковими залишками, що передбачає визначення походження кісток від людини чи тварини. При встановленні належності кісткових залишків скелета людини - про належність їх чоловікові чи жінці, про зріст загиблої людини та її вік. В окремих випадках, за наявності прижиттєвих ушкоджень, захворювань чи вад розвитку кісткової системи - про встановлення походження кісток від конкретної особи.
Розділ XI РОЗЛАД ЗДОРОВ’Я ТА СМЕРТЬ УНАСЛІДОК ДІЇ НИЗЬКОЇ ТЕМПЕРАТУРИГіпотермія, як і гіпертермія, також супроводжується розладом функцій систем організму, що проявляється по-різному - від почуття дискомфорту до настання смерті.
Статистика випадків смерті від загального переохолодження організму (Г. А. Акімов із співавторами) свідчить, що загибель людей з цієї причини трапляється в усіх країнах СНД, і не тільки там, де переважають низькі температури, а навіть на півдні України і в Криму. Більш як половина смертельних випадків спостерігається при температурі навколишнього повітря ВІД\^ °С до -12 °С; лише 12-13% гинуть при температурі від -ІЗ °С до -25 °С, а близько 9% - при плюсових температурах (0 °С... + 10 °С). До того ж, смерть від переохолодження може настати не тільки у холодні пори року (осінь, зима, весна), а навіть влітку.
Вплив низької температури набуває вияву або як загальна дія на організм (переохолодження), або як місі/еві прояви (озноблення, відмороження).
Загальне переохолодження організму настає внаслідок порушення теплового балансу. Організм втрачає тепла більше, ніж продукує. Цьому сприяють:
метеорологічні фактори - підвищена вологість, вітер, швидка зміна температури, охолодження у воді тощо;
стан здоров ’я - загальні соматичні та психічні захворювання, травми, перевтома, емоційний стрес;
вік - найменш стійкими до холоду є новонароджені діти та старі. Окремо треба зазначити, що дуже часто причинами переохолодження є одяг, який не відповідає погодним умовам, алкогольне сп’яніння, а особливо - поєднання цих факторів.
На початку охолодження тіла під дією низької зовнішньої температури організм мобілізує резервні можливості для підтримання температури на потрібному рівні. При цьому інтенсивно утилізується алкоголь, якщо він наявний в організмі, швидше перетрав
138
люється їжа у шлунку. Пізніше енергетичні затрати компенсуються за рахунок цукру крові, глікогену печінки і м’язів. Коли резервні можливості вичерпані, починається зниження температури тіла, що, у свою чергу, гальмує біохімічні процеси в органах, тканинах і клітинах. Зниження температури тіла до ЗО °С призводить до кисневого голодування центральної нервової системи внаслідок того, іцо засвоєння кисню тканинами різко знижується, хоча у крові (навіть у венозній) утримується значна його кількість (явища аноксії на фоні гіпероксигенії). Настає спазм кровоносних судин - за температури тіла 28 °С кровоток зменшується у два рази. Цим явищем зумовлені фізична слабкість, пригніченість, сонливість. При зниженні температури тіла до 26-24 °С організм у цілому не може функціонувати і настає смерть. Але кожний орган і кожна тканина має свою межу зниження температури (біологічний нуль), нижче га яку їх фізіологічні функції припиняються. Так, для кори головного мозку біологічний нуль становить 31 °С, нижче цього рівня настає втрата свідомості, а центри дихання й кровообігу припиняють діяльність при 24 °С.
Безпосередньою причиною смерті можуть бути:
первинне припинення дихання;
судинний колапс;
холодовий шок;
фібриляція шлуночків серця.
Унаслідок дії низької температури смерть настає від переохолодження організму, а не від замерзання. Замерзання тканин відбувається тільки після смерті, якщо температура навколишнього середовища нижче від 0 °С.
Зовнішні ознаки смерті внаслідок переохолодженняСмерть внаслідок переохолодження судово-медичний експерт уже може запідозрити, оглядаючи труп на місці події.
Людина, яка мерзне, набуває характерної пози «калачиком» - руки й ноги зігнуті і притиснуті до тіла. Здебільшого одяг на трупі щільно загорнутий, але іноді у період агонії у людини виникає почуття жару і відповідні галюцинації, внаслідок чого вона роздяга- ■ і'і.ся і розкидає свій одяг. У такому разі, а також у випадках алкогольного сп’яніння чи самогубства через переохолодження пози «(калачиком», як правило, не спостерігається.
139
Тепло тіла людини, котра вмирає на снігу, розтоплює його, перетворюючи на лід, в який інколи вмерзає одяг.
У кутках очей можуть бути замерзлі сльози, а біля отворів носа і рота, на вусах і бороді -льодяні бурульки.
Може виявитися різко виражене трупне заклякання й «гусяча шкіра» як результат скорочення м’язів шкіри, що підіймають волосся.
При тривалій прижиттєвій дії холоду на відкриті частини тіла часто наявне озноблення. Ці ділянки синюшні, набряклі, на розрізах - на вигляд соковиті, з великою кількістю дрібних крововиливів.
Трупні плями червоного кольору. Такий колір при мінусових температурах є наслідком надмірного вмісту в крові кисню. Якщо ж переохолодження організму відбувається при плюсовій температурі і підвищеній вологості повітря, то рожевий або червоний колір трупних плям частіше зумовлений з’єднанням кисню повітря з кров’ю капілярів через розпушений вологою шар епідермісу.
У випадках, коли на чоловіках, котрі загинули від переохолодження, був короткий одяг (куртки), може спостерігатися втяг- нення у пахвинний канал сім’яних канатиків і яєчок (ознака Пунарє- ва), а також червоний колір і припухлість головки статевого члена.
Внутрішні ознаки смерті від переохолодження Привертає до себе увагу переповнення кров ’ю серця та крупних судин. Прогресуючий спазм судин від периферії до центру зумовлює переповнення кров’ю правої половини серця. Ліва половина переповнюється в результаті надмірного надходження крові з легень.
Якщо смерть настає при температурі -15 °С і нижче, кров у серці і судинах - червона, зі згустками. Такий самий колір мають трупні плями і слизові оболонки. Якщо ж смерть настає за більш високої температури - кров темна, а слизові оболонки й трупні плями синюшні. Синюшно-фіолетові трупні плями і темна кров спостерігаються також за наявності в організмі великої кількості алкоголю.
Головний мозок і його болони, а також легені - повнокровні. У легенях - червоні крововиливи, іноді значних розмірів.
Слизова оболонка шлунка занадто складчаста, потовщена, з крововиливами, які мають назву «плями Вишневського», бо вперше описані ним у 1895 році.
140
Вважають (Т. В. Плющєва, В. І. Алісієвич), що під дією низької температури на організм відбувається поступове згасання функцій центральної, а також периферійної нервової системи. Звичайно ж страждають ганглії сонячного сплетіння, які контролюють трофічну функцію. У відповідь на дію холоду відбувається вазоконстрик- ція дрібних судин, які живлять стінки шлунку. Тривалий спазм цих судин спричинює ішемічний некроз тканин, зумовлений недостатнім припливом крові. Порушуються окисно-відновні процеси у тканинах слизової оболонки, внаслідок чого відбувається їх загибель. Тривалий спазм судин, ішемія тканин, розлад проникності судинних стінок тягне за собою вихід за межі судин плазми крові (набряк тканин), а потім і еритроцитів (геморагічне просякнення). На ділянки некротизованої тканини з боку шлункової порожнини діє хлористоводнева кислота, яка ще більше посилює некроз тканин, а потім і їх руйнування, бо рН на поверхні шару слизу, яким «крита слизова оболонка, дорівнює 2, а у примембранній частині - більше за 7.
Підтвердженням того, що некротизація тканин пов’язана з розвитком ішемії невеликих ділянок, обмежених розгалуженням окремих судин, слугує клиноподібна форма некрозів та їх інфарк- топодібний вигляд (В. П. Десятов). Кров, що виділяється зі зруйнованих судин під дією шлункового соку, перетворюється на солянокислий гематин, котрий просякає некротизовані тканини.
Таким чином, процес утворення плям Вишневського є багатоскладовим. У цьому беруть участь внутрішні фактори - активізація парасимпатичної системи, венозний застій, вазоконстрикція, що забезпечує тривалу ішемію тканин, а також зовнішні фактори агресії - підвищення рівня рН, руйнування слизово-бікарбонат- иого бар’єра, пригнічення простагландинів, котрі у нормі сприяють швидкій регенерації ушкодженої тканини.
За механізмом утворення плями Вишневського можна віднести до класичної стресової дії, про що свідчить дослідження функціональної активності гіпофізо-адренокортикальної систем на різних 1 гадіях холодового шоку. Встановлено, що після дії холоду протягом короткого терміну спостерігається швидке зниження рівня і шококортикоїдів (з різних гормонів на 60-75%) і значне підвищення їх біохімічного попередника - вільного холестерину. Найбільшою мірою знижується рівень фракції гідрокортизону. Потім наростає фаза активації, яка характеризується (відповідно кори н іднирників) відновленням попередньої кількості гормонів та їх
141
накопиченням у залозі. Але при тривалій дії низької температури настає виснаження наднирників.
Таким чином спостерігаються особливості відповіді наднирників на дію холоду. Спочатку відзначається спустошення депо гормонів у корі, зниження концентрації глюкокортикоїдів у крові; накопичення природних попередників глюкокортикоїдів і катехола- мінів у залозі з наступною інтенсифікацією синтезу гормонів і, нарешті, виснаження залози на висоті її функціональної напруги.
Плями Вишневського зазвичай відсутні у випадках швидкого переохолодження, характерного для дітей, людей похилого віку або для людей у стані алкогольного сп’яніння, яке спричинює розширення периферійних судин, що сприяє інтенсивній втраті тепла, а отже, швидкому переохолодженню. Таким чином, алкоголь не запобігає, а, навпаки, сприяє більш швидкому переохолодженню.
Переповнення сечею сечового міхура при переохолодженні зумовлено порушенням його інервації. Оскільки в тканинах алкоголь при переохолодженні швидко утилізується, а в сечі зберігається, за його концентрацією в сечі можна розрахувати,\яку кількість алкоголю і за який час до настання смерті загиблий вживав.
Проліферативно-дистрофічні зміни епітелію канальців нирок. Мікроскопічно визначаються помірним повнокрів’ям внутрішніх органів, набряканням, а згодом - зморщуванням клітин, виникненням осередків крововиливів і некрозів (як поверхневих, так і глибоких).
І нарешті, як зазначалося вище, біохімічним дослідженням можна встановити зниження (аж до повного зникнення) цукру крові, глікогену печінки та м’язів.
Інколи, якщо тіло після смерті перебуває на сильному морозі, мозок замерзає і, розширюючись, розриває череп разом з м’якими покривами. Останні при розмерзанні просякаються гемолізованою кров’ю, що може навести на думку про черепно-мозкову травму. Але при замерзанні частіше розходяться шви черепа, а не ламаються кістки. Крім того, відсутність слідів забою та крововиливів у тканини мозку, під оболони і в м’які покриви, а також саден по краях розривів шкіри свідчитиме на користь замерзання мозку.
Гемоліз крові і просякання нею м’яких тканин значно інтенси- вніші, якщо розмерзання тіла відбувається швидко - у теплому приміщенні або за допомогою гарячої води. Тому треба, щоб замерзлий труп відтавав при кімнатній температурі, поволі, як правило, протягом доби.
142
Місцева дія холоду виявляється у відмороженнях різного ступеня, яких найчастіше зазнають відкриті або погано захищені ділянки тіла: вуха, ніс, підборіддя, вилиці, верхні та нижні кінцівки.
Відмороження виникають тільки у живих людей і проявляються після відігрівання вражених ділянок, тому що відмороження є реактивним процесом, для якого потрібна оптимальна температура.
Як і при опіках, розрізнюють чотири ступені відмороження.
Перший ступінь характеризується почервонінням або посинінням і набряком шкіри. Звичайно супроводжується лущенням епідермісу і сильним свербіжем. Минає безслідно, але деякий час зберігається підвищена чутливість до холоду.
Другий ступінь - це утворення пухирів, що з’являються через кілька годин або через 1-2 дні. Пухирі заповнені спочатку прозорою (серозною), а потім червонуватою, внаслідок гемолізу, рідиною, легко розриваються. Ранова поверхня спочатку волога, блискуча, але швидко покривається кірочкою, під якою відбувається загоєння. Для повного загоювання потрібно 2-3 тижні. Рубці не утворюються, але довго зберігається чутливість до холоду.
Третій ступінь супроводжується некрозом усієї товщі шкіри та підшкірної жирової клітковини. Уражені тканини не болючі, з пухирями, заповненими кров’янистою рідиною. Приблизно через тиждень некротизовані тканини відокремлюються з утворенням ранової поверхні, яка загоюється протягом 2-2,5 місяців. На місці уражених ділянок утворюються рубці.
Четвертий ступінь - некроз глибоких м’яких тканин з ураженням кісткової тканини. Загоювання досить тривале - кілька місяців, іноді до року. У разі відмороження кисті чи стопи після загоювання може залишатися кукса. Перебіг захворювання при третьому і четвертому ступенях часто ускладнюється гангреною, сепсисом, остеомієлітом тощо, внаслідок чого може настати смерть.
Судово-медичне обстеження живих осіб з приводу відморожень у практиці трапляється досить рідко. Мета експертизи - встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень. Питання вирішується за тривалістю розладу здоров’я (І—III ступені) або за відсотком втрати працездатності (IV ступінь).
Підозрюючи смерть від переохолодження тіла, слідчий передбачає вирішення таких основних питань:
Яка причина смерті і чи не від переохолодження вона настала?
Коли настала смерть?
143
Чи є на тілі загиблої особи ушкодження та яким предметом або фактором вони спричинені? Яка давність їх виникнення?
Чи не могли вони утворитись унаслідок дії низької температури, прижиттєві ушкодження чи виникли після смерті?
Якщо тіло людини замерзло, то чи прижиттєво воно потрапило під дію низької температури?
Наявність у крові та сечі алкоголю та за який час до настання смерті він вживався?
Які фактори могли сприяти переохолодженню організму (легкий одяг, алкогольне або наркотичне сп’яніння, прижиттєві захворювання)?
Стосовно живих осіб виникають запитання про наявність ушкоджень; про можливість їх виникнення унаслідок дії низької температури при вказаних обставинах; про ступінь тяжкості отриманих ушкоджень або відсоток втраченої працездатності.
Розділ XII РОЗЛАД ЗДОРОВ’Я ТА СМЕРТЬ УНАСЛІДОК ЗМІНИ
БАРОМЕТРИЧНОГО ТИСКУ (БАРОТРАВМА)
Людина найкраще почуває себе при звичайному для її організму тиску - 760 мм рт. ст. (100 кПа). Але іноді умови роботи (найчастіше під водою), заняття підводним спортом або гірським туризмом, підйом на літальних апаратах на значні висоти і навіть перебування у барокамерах з метою лікування потребують від організму включення резервних механізмів регулювання.
Поступовість зниження або підвищення барометричного тиску забезпечує адаптацію і відповідно нормальне функціонування організму. Так, при поступовому зануренні на глибину під час водолазних робіт тренована людина витримує тиск до 4 атмосфер (400 кПа). З іншого боку, значні групи населення живуть, працюють і нормально почувають себе у гірських районах, на висоті до 5000 метрів над рівнем моря, де атмосферний тиск дуже знижений. Якщо ж підвищення або зниження барометричного тиску сягає критичного рівня, а організм до цього не пристосований, настає розлад здоров’я. Різкі зміни барометричного тиску можуть спричинити смерть.
За дією на організм розрізнюють:
Дію тільки підвищеного барометричного тиску (при водолазних, кесонних роботах, при спортивних зануреннях з аквалангами, лікувальних процедурах у барокамерах і т. ін.);
Дію тільки зниженого барометричного тиску (гірська хвороба).
Швидкий перехід від підвищеного до зниженого тиску (швидкий підйом водолаза, розгерметизація літальних апаратів на значних висотах).
Комбінована дія високого та низького барометричного тиску (у зонах вибухів ядерних бомб, ракет, резервуарів з газом чи пальним).
145
Дія підвищеного барометричного таску
Ушкодження та смерть унаслідок дії підвищеного барометричного тиску, як правило, є причинами нещасних випадків при водолазних роботах, заняттях підводним спортом, роботах із застосуванням компресорів, при лікуванні в барокамерах чи навіть при інтратрахеальному наркозі та штучній вентиляції легень.
Підвищений барометричний тиск справляє на організм або місцеву, або загальну дію.
Місцева дія спостерігається при вибухах компресорів, розривах шлангів, у яких повітря перебуває під високим тиском, при випадковому чи умисному спрямуванні на людину струменя стиснутого повітря. Тоді останнє діє як тупий твердий предмет, спричинюючи садна, крововиливи, а при його значній величині - навіть рани та переломи кісток. Потрапляння струменя стиснутого повітря у природні отвори призводить до розривів шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів. При потраплянні до рота виникають розриви слизових оболонок і шкіри губ, щік, розриви легенів (баротравма) стравоходу та шлунку з гемо- та пневмотораксом і гемо- пневмоперітоніумом (накопичення крові або повітря у плевральній чи черевній порожнинах). При потраплянні у пряму кишку найчастіше рветься сигмоподібна кишка з виникненням гемопневмо- перітоніуму. Крім того, повітря або газ, проникаючи у підшкірну жирову клітковину, зумовлюють повітряну (газову) емфізему, а потрапляючи у судини - емболію.
Загальна дія різко підвищеного барометричного тиску, за неполадок при проведенні водолазних робіт або при різкому зниженні тиску внаслідок розгерметизації літальних апаратів на великих висотах, виявляється у баротравмах:
легенів;
придаткових порожнин носа;
слухового апарата.
При баротравмі повітря чи газ крізь розриви стінок альвеол і бронхів проникає у капіляри, венули та вени легенів, звідти потрапляє в ліву половину серця і розноситься по судинах великого кола кровообігу. Внаслідок цього розвивається артеріальна, газова чи повітряна емболія внутрішніх органів, у тому числі і судин головного мозку, що звичайно закінчується смертю. Водночас повітря або газ роздуває та розриває тканини легенів, унаслідок
чого на розтинах останні роздуті, на розрізах - з різного розміру крововиливами, здебільшого значними. При прориві газів у плевральні порожнини розвивається гемопневмоторакс, а у підшкірну жирову клітковину - емфізема. Баротравма легенів може мати місце і при швидкому підйомі з глибини на поверхню води або при розгерметизації на значній висоті літальних апаратів. Це зумовлено тим, що об’єм повітря або газової суміші при великому тиску значно зменшується, а при його зниженні - різко збільшується.
При зовнішньому дослідженні трупа померлого внаслідок баротравми привертають до себе увагу сліди кровотечі із зовнішніх слухових ходів і носа, численні дрібні крововиливи у сполучнотканинні оболонки очей та в шкіру, синюшність слизових оболонок і шкірних покривів.
На розтині можна виявити розриви легеневої тканини. Якщо, перев’язавши судини, що несуть кров до легенів і відводять її, виокремити грудний і шийний комплекс, занурити його у воду і надути легені, то з розривів будуть виділятися бульбашки повітря. Розтин лівої половини серця, мозку та інших внутрішніх органів, занурених у воду, теж супроводжуватиметься виділенням бульбашок повітря. У порожнинах серця і великих судин - змішані згортки крові, які не тонуть у воді через велику кількість бульбашок газу. Кров трупа темна та рідка, повнокрів’я тканин і органів, особливо переповнена кров’ю права половина серця; недокрів’я селезінки; набряк і повнокрів’я тканин мозку та його обо- лон, дрібні крововиливи під серозні оболонки. Розриви дрібних бронхів, судин і тканини легенів виявляються при гістологічному дослідженні.
Крім змін, характерних для високого барометричного тиску, спостерігаються в основному численні механічні, термічні та хімічні ушкодження.
Баротравма придаткових порожнин носа спричинює ушкодження слизових оболонок дихальних шляхів носа та носоглотки з наступною носовою кровотечею.
Баротравма слухового апарата супроводжується розривами барабанних перетинок з кровотечею із зовнішнього слухового ходу. Самостійне судово-медичне значення цих ушкоджень незначне, бо вони завжди супроводжують баротравму легенів.
147
Дія зниженого барометричного тиску
Несприятливий вплив зниженого барометричного тиску проявляється або у гіпоксії (гірська хвороба), або у декомпресійних розладах при аварійних ситуаціях на літальних апаратах, або у «закипанні» рідких середовищ організму.
Орська хвороба може розвинутися під час підйому у гори на значну висоту. Характеризується некомпенсованим кисневим голодуванням, що проявляється у розладі системи дихання та кровообігу, а при важких формах гіпоксії - в ейфорії, галюцинаціях і навіть розладі психіки. Від нестачі кисню дихання та серцебиття прискорюються, внаслідок чого кров’яний тиск на якийсь час підвищується. Оскільки зовнішній атмосферний тиск і тиск у поверхневих судинах не врівноважені, можливі розриви судин слизової оболонки носових порожнин і барабанної перетинки з кровотечею. Із селезінки та інших депо у кров’яне русло виводиться додаткова кількість формених елементів крові. Незважаючи"!^ це, серце, яке не отримує потрібної кількості кисню, швидко втомлюється, через пдо у периферійних судинах починається застій крові, а потім набряк легенів.
Швидкий перехід від підвищеного до зниженого тиску
Кесонна хвороба (декомпресійна хвороба). Причиною смерті, крім баротравми легенів, може бути газова емболія без розриву тканини легенів. Із збільшенням тиску на організм, особливо під час тривалих робіт під водою, у крові розчиняється велика кількість газів, переважно азоту, який при поступовому підйомі на поверхню, виводиться через легені. Якщо ж підйом відбувається досить швидко, то газ не встигає виділитися через легені і накопичується у вигляді бульбашок у кровоносних судинах, суглобах, підшкірній жировій клітковині, мієлінових оболонках спинного мозку. Це явище супроводжується дуже сильним болем у всьому тілі й особливо - у суглобах. Воно має назву «кесонна хвороба». Якщо немає барокамери, яка дає змогу здійснити правильну декомпресію, можуть виникнути різні ускладнення або навіть смерть унаслідок газової емболії. Діагностику газової емболії проводять за методикою П. А. Сунцова (1863). Газова емболія може бути діагностована також рентгенографічним методом.
148
При підводних роботах у зв’язку з підвищенням парціального тиску може спостерігатися отруєння газами - азотом, вуглекислим газом, киснем або іншими, що входять у дихальні суміші.
Висотна хвороба. Ускладнення при розгерметизації літальних апаратів на значних висотах мають такий самий характер, як і при декомпресійній хворобі, зумовленій швидким підйомом людини з глибин при водолазних роботах. (Вони вже розглядалися вище).
«Закипання» рідин організму наявне при розгерметизації літальних апаратів у стратосфері, на висоті 18-20 км. Це виявляється в утворенні кишень у підшкірній жировій клітковині внаслідок накопичення пари та газів (азот, вуглекислий газ) з відшаруванням шкіри.
У живих осіб, уражених дією високого або низького барометричного тиску, тяжкість тілесних ушкоджень кваліфікується залежно від терміну розладу здоров’я або за відсотком втрати загальної і професійної працездатності.
У разі смерті унаслідок зміни барометричного тиску слідчий може поставити перед експертом запитання:
З якої причини настала смерть і чи не пов’язана вона з різким перепадом барометричного тиску (підвищенням або зниженням)?
Давність настання смерті?
Які ушкодження виявлено на трупі і який їх зв’язок із причиною смерті (або розладом здоров’я для живих осіб)?
Чи могли виявлені ушкодження виникнути за відомих обставин?
Які обставини або фактори могли сприяти настанню смерті?
Розділ XIII
РОЗЛАД ЗДОРОВ’Я ТА СМЕРТЬ УНАСЛІДОК ДІЇ ТЕХНІЧНОЇ ТА АТМОСФЕРНОЇ ЕЛЕКТРИКИ (ЕЛЕКТРОТРАВМА)
Людство ще не навчилось приборкувати і використовувати для господарських потреб атмосферну електрику (блискавку), виробництво ж електроенергії пов’язане не тільки з безперечною користю, а й із значними негативними наслідками. Це - їшачне уповільнення течії річок з одночасним підйомом рівня води вище за греблі, що зумовлює підтоплення житла і сільськогосподарських угідь; загибель дрібної риби та риб’ячого молодняка при проходженні води через турбіни; загибель хижих птахів, які знищують сільськогосподарських шкідників при посадці на лінії електропередач; знищення численних комах-запилювачів, що, безумовно, знижує врожайність сільськогосподарських культур. Годі й казати про те страшне лихо, яке принесла всьому людству - і чи не найбільшою мірою Україні - аварія на ЧАЕС.
При злочинному порушенні правил безпечної експлуатації джерел електроенергії винні можуть бути притягнуті до відповідальності за статтями 271, 272 КК України.
Найчастіше, безпосередньо для людини, негативні наслідки використання електроенергії виявляються у частих пожежах при коротких замиканнях або ураженні електрострумом зі смертельним кінцем чи тілесними ушкодженнями.
Електротравма - це комплекс загальних і місцевих змін в організмі, які виникають під впливом електрики.
Найчастіше ураження електричним струмом трапляються у побуті та на виробництві, рідше - у лікувальних закладах при фізіотерапевтичних процедурах. Іноді людина уражається атмосферною електрикою (блискавкою).
Як правило, електротравма - це наслідок нещасного випадку, але може бути заподіяна з метою самогубства або вбивства.
150
Електротравма виникає при прямому контакті з електроприладом чи електродротом, що перебувають під напругою, але ураження може відбутися і на відстані - через електричну (вольтову) дугу, «крокову напругу» або блискавку.
Наслідки електротравми залежать від:
властивостей (характеристик) електроструму;
умов контакту з електропровідником;
стану навколишнього середовища;
стану та особливостей організму потерпілого.
Ураження технічною електрикоюХарактеристики електроструму, що зумовлюють уражальну дію, це - тип струму, напруга, частота, сила та ін.
Тип струму - постійний та змінний. Найбільш небезпечним вважається змінний струм напругою до 250 вольт (В). Значно меншу небезпеку для організму становить постійний електрострум невисокої напруги. Так, напруга постійного струму 100 В за дією відповідає напрузі змінного струму у 42 В. При напрузі у 500 В і змінний, і постійний струми однаково небезпечні, а при напрузі вище за 500 В постійний струм стає небезпечнішим.
Напруга. Виокремлюють струм високої напруги (більш ніж 250 В) та струм низької напруги (до 250 В). Основна маса уражень припадає на струм низької напруги. Діти, люди похилого віку та особи, які мають підвищену чутливість до електроструму, можуть смертельно уражатися при напрузі 90 В і навіть 40 В. Водночас струм напругою у кілька тисяч вольт може заподіяти тілесні ушкодження, які не спричинюють смерть. Це зумовлено тим, що ураження настає на відстані 25-30 см від джерела високої напруги. У вольтовій дузі, яка утворюється* обвуглюються м’які тканини і кістки, котрі стають діелектриками і перешкоджають подальшому проходженню струму.
Частота струму. Найбільш небезпечним є струм частотою 40-60 герц (Гц). Отже, змінний струм силою 0,1 ампера (А), напругою 110-125 В і частотою 50 Гц, діючи на організм людини, як правило, спричинює смерть. Водночас струм силою 2-3 А, напругою 1500-3000 В та частотою від 10 000 Гц до 1 000 000 Гц не справляє шкідливого впливу на організм, а навіть має лікувальний ефект. Це дає можливість застосовувати його для фізіотерапевтичних процедур.
151
Сила струму. Вважають, що небезпечною є сила струму 50 мА, а смертельним є ураження струмом силою 0,1 А і вище, найчастіше наявне при напрузі від 110 до 250 В.
Умови контакту з електропровідником
При ураженні електрострумом відіграють роль тривалість і щільність контакту. Короткочасне торкання дроту з високою напругою (більш ніж 250 В) може закінчитися без серйозних наслідків для організму. Водночас тривалий контакт з дротом під напругою 60 В може призвести до смерті. Особливо небезпечним є провідник струму, затиснутий у руці, бо скорочення м’язів кисті веде до більш щільного контакту і людина сама практично не може Звільнитися.
Включення в ланцюг електроструму може бути рдно- або двополюсним.
Однополюсний контакт - контакт з одним полюсом, менш небезпечний для організму, за винятком випадків щільного контакту в місці виходу струму (заземлення).
Двополюсне вмикання - контакт з обома полюсами струму з петлею від одного полюса через тіло людини до другого.
Петлі струму. Ступінь тяжкості електротравми залежить від петель струму, тобто шляхів, якими струм проходить у тілі. Найбільш небезпечними вважаються шляхи струму, що проходять через центральну нервову систему та серце. Це ланцюги електроструму із включенням обох рук, лівих руки та ноги, лівої руки і правої ноги, спини та грудей і т. ін. Швидше й легше струм проходить через ті тканини, які мають менший опір. Вважають, що найменший опір електроструму чинить кров. Цотім, за мірою його зростання - слизові оболонки, печінка, нирки, м’язи, тканина мозку, легені, сухожилля, нервова, кісткова тканини і, нарешті, шкіра. Особливо великий опір має суха, мозоляста шкіра (від кількох тисяч до 1-1,5 млн Ом).
У деяких випадках ураження людини може статись за так званої «крокової напруги», якщо людина наближається менш як на 10 кроків до обірваного дроту високої напруги. В міру віддалення від дроту, що лежить на землі, напруга знижується, а ураження саме і зумовлено різницею потенціалів між нижніми кінцівками, одна з яких перебуває ближче, а друга далі від дроту. При цьому чим довший крок, тим більша різниця потенціалів, а отже, і небезпека для здоров’я та життя. Особливо небезпечним є падіння
152
біля обірваного дроту, бо в такому разі струм пройде через життєво важливі центри.
Стан навколишнього середовища. Небезпека ураження зростає в дощову погоду або за значної вологості повітря.
Стан здоров’я ураженої людини, безумовно, має важливе значення при електротравмі. Більш тяжкі наслідки спостерігаються в осіб, хворих на серцево-судинні захворювання, хвороби нирок, печінки, ендокринної та нервової систем. Негативно впливають також алкогольне сп’яніння та пригнічений стан людини.
Механізм дії струму на організм
Розрізнюють специфічну (механічну, електролітичну й теплову) і неспецифічну дію струму.
Механічна дія: електричний струм, проходячи через тканини, спричинює дуже болючі м’язові судоми, які зміцнюють і ущільнюють контакт з провідником. Крім того, внаслідок скорочення можуть відбутися розриви м’язової тканини, сухожиль, а у фізично розвинених осіб - навіть відривні переломи кісток. Скорочення діафрагми, м’язів голосової щілини та міжреберних м’язів може призвести до припинення дихання.
Електролітична дія: під дією струму порушується іонна рівновага, що спричинює некроз тканин. Біля аноду тканини коагулюються, а біля катоду - розплавляються (коліквація).
Теплова дія: через електричний опір тканин організму електроенергія струму перетворюється на теплову енергію відповідно до закону Джоуля - Ленца. Внаслідок цього у місці контакту утворюється знак струму (електромітка), а також опіки різного ступеня - аж до обвуглювання кісток. У кістках, за ходом петлі струму, внаслідок розплавлення та наступного застигання фосфорнокислого кальцію можуть утворюватись кульки білого кольору діаметром 1-5 мм («перлини»), які містяться у порожнинах, що виникають в результаті випаровування вологи кісток. Температура у місці розплавлення сягає 1000 °С і більше.
Неспецифічна дія струму. Як наслідок електротравми можуть спостерігатися такі вторинні явища:
опіки різного ступеня - при займанні одягу від вольтової дуги чи блискавки;
«тупі» травми — при падінні з різної висоти після ураження електрострумом;
153
акустичні ушкодження слухового апарата - при ураженні блискавкою.
Смерть при електротравмі може настати:
від первинного припинення дихання внаслідок тонічного скорочення діафрагми, міжреберних м’язів і м’язів голосових зв’язок або паралічу дихального центру довгастого мозку;
-- від первинного зупинення серця, спричиненого паралічем судинорухового центру довгастого мозку, рефлекторним корона- роспазмом, фібриляцією шлуночків серця чи порушенням калієво- натрієвого співвідношення, внаслідок чого припиняється передача збуджувальних імпульсів.
До початку огляду трупа слід подбати, щоб електромережа була вимкнутою, бо тіло може перебувати під напругою.
Під час огляду місця події вже сама обстановка може навести на думку про електротравму:
сліди ремонту підключених електроприладів;
електромережа з оголеним дротом;
сліди короткого замикання;
ввімкнуте в розетку пристосування для самогубства із закріпленими на тілі оголеними кінцями електродроту та інше.
Як при зовнішньому огляді трупа на місці події, так і при його експертизі треба дуже ретельно шукати знаки струму (електромітки).
Типова електромітка - це ушкодження, що виникає у місці контакту тіла з провідником електричного струму, являє ділянку шкіри надмірної щільності з піднятими краями та втягнутою серединою, яка часто імпрегнована металом провідника електроструму. Колір електромітки сірувато-білий або жовтуватий, з рожевим вінчиком по краях. Нетипова електромітка може мати вигляд садна, мозолі, опіку чи навіть рани. Форма, розміри ±а рельєф електромітки залежать від характеристик контактуючої поверхні - та провідника струму.
У 10—12% випадків електротравм знаки струму відсутні - як правило, при значних за площею контактах з вологою чи мокрою поверхнею тіла. Електромітка підлягає обов’язковому гістологічному дослідженню, за якого у роговому шарі виявляються сото- або щілиноподібні порожнини. Клітини і ядра базального шару орієнтуються паралельно ходу струму у тілі, внаслідок чого мають
Діагностика електротравм

154
вигляд частоколу або віяла, рідше - розміщуються під кутом до поверхні шкіри. У шкіру на різну глибину проникають частки металу провідника струму, які, крім гістологічного дослідження, можуть бути виявлені контактно-дифузійним, гістохімічним, спектрографічним, рентгенографічним методами. При зовнішньому дослідженні спостерігаються характерні для смерті, що швидко настала, дрібні крововиливи у сполучнотканинні оболонки очей.
Внутрішнє дослідження, як правило, не виявляє ніяких характерних ознак дії електричного струму. Наявні лише ознаки смерті, що швидко настала: повнокрів’я внутрішніх органів, темна рідка кров, численні дрібні крововиливи під серозні оболонки - епікард, плевру легень, миски нирок тощо.
Судово-медичний діагноз - «електротравма» - ґрунтується на даних зовнішнього і внутрішнього досліджень трупа, результатах гістологічного та медико-криміналістичного досліджень, з урахуванням обставин справи.
Ураження атмосферною електрикоюБлискавка - це електричний розряд, сила якого може сягати мільйона ампер, а напруга - кількох мільйонів вольт.
Ураження блискавкою відбувається або при безпосередньому влученні у постраждалу особу, або через будь-які електроприлади, наприклад, радіоприймачі, телевізори, телефони тощо.
Дія блискавки на організм, в основному, термічна, механічна, акустична.
Термічна дія. На тілі ураженої особи здебільшого виявляють ознаки дії високої температури - від обмежених ділянок опіків другого ступеня до повного обвуглювання тіла. Волосся майже завжди обгоряє. Може обгоріти й одяг, причому іноді - тільки білизна при непошкодженому верхньому одязі. Монети у кишенях і гаманцях, металеві гудзики, пряжки, цвяшки взуття та інші металеві предмети часто розплавляються. Іноді на шкірі травмованого з’являються розгалужені відповідно до судин шкіри червоні або буро-коричневі фігури блискавки, які на трупах звичайно зникають протягом першої доби.
Механічна дія блискавки виявляється у виникненні ушкоджень - саден, розривів одягу, шкіри і тканин, переломів кісток, відривів кінцівок чи навіть роз’єднанні тіла на частини.
155
Внутрішнє дослідження виявляє такі самі зміни, як і при ураженні технічною електрикою. Ураження блискавкою - завжди нещасний випадок.
Ураження як технічною, так і атмосферною електрикою не завжди закінчується смертю, тому, особливо у випадках виробничої травми, судово-медичному експертові доводиться встановлювати ступінь тяжкості тілесних ушкоджень або втрати працездатності. Це здійснюється з урахуванням тривалості розладу здоров’я чи відсотків втрати працездатності.
Смерть за можливості ураження технічною чи атмосферною електрикою потребує вирішення низки запитань: '
Від чого настала смерть і чи не є її причиною ураження електричним струмом?
Які ушкодження виявлені на тілі загиблої особи і чи не могли вони виникнути унаслідок дії електричного струму?
За наявності на тілі «знаків струму», де розміщена точка входу та виходу електричного струму?
На які захворювання страждала особа за життя і чи не могли вони спричинити смерть або сприяти їй при ураженні електрострумом?
Чи немає ознак спричинення електротравми з метою вбивства, самогубства?
Чи наявні в організмі загиблої особи алкоголь, наркотики та їх вплив на причину смерті?
Розділ XIV УРАЖЕННЯ ІОНІЗУЮЧИМ ВИПРОМІНЮВАННЯМЛюдина постійно перебуває під впливом радіації, джерелами якої, з одного боку, є природні випромінювання радіоактивних речовин землі, води, повітря і космосу, а з іншого - наслідки технічної діяльності людини в галузі енергетики (атомні електростанції), промисловості, озброєння, сільського господарства, а також охорони здоров’я (дослідження за допомогою рентгенівських променів чи лікування шляхом опромінювання і т. ін.). Найчастіше людина вражається іонізуючим випромінюванням при порушенні правил безпеки під час роботи з джерелами випромінювання або у разі вибуху ядерного заряду. Відповідальність за порушення зазначених правил настає за ст. 274 КК України. Лікареві потрібно знати основні ознаки променевої хвороби, а судово-медичному експертові - ще й її патологічну анатомію.
Іонізуюча дія на організм полягає у розділенні електролітично- нейтральних атомів на позитивно заряджені іони та негативно заряджені електрони. Іонізуючу дію можуть зумовлювати численні види випромінювання, це:
рентгенівські промені - короткі електромагнітні хвилі;
альфа-частки - ядра атомів гелію, що складаються з двох протонів і двох нейтронів;
бета-промені - негативно заряджені частки (електрони);
гамма-промені - електромагнітні хвилі, ще коротші за рентгенівські;
нейтрони - важкі незаряджені частки (основа ядер атомів);
протони - важкі, позитивно заряджені частки (складові частки всіх атомів);
важкі іони - ядра атомів, позбавлені орбітальних електронів.
Під час проходження іонізуючого випромінювання крізь організм живої людини відбувається ушкодження тканин і різних органів. Джерелами опромінювання можуть бути як зовнішні фактори,
157
так і внутрішні (при проникненні радіоактивних часток до організму). Останній шлях треба вважати досить ймовірним і небезпечним в Україні. Після аварії на Чорнобильській АЕС у ґрунті залишилася ще значна кількість радіоактивних стронцію і цезію, які можуть потрапляти до організму людей і домашніх тварин з водою та харчовими продуктами рослинного і тваринного походження. Ці елементи, накопичуючись у кістковій і м’язовій системах, створюють основне радіаційне навантаження на організм. Воно особливо небезпечне тим, що може спричинити в клітинах органів зміни онкологічного характеру, негативний вплив на зародок в утробі матері, генетичні зміни, небезпечні для прийдешніх поколінь унаслідок ураження ДНК та інші.
Залежно від дози і зони радіаційного випромінювання розвивається місцеве або загальне, несмертельне чи смертельне ураження організму. Ушкодження, що виникають в організмі Ураженої людини, залежать від поглиненої дози, тобто кількості енергії, поглиненої одиницею маси опромінених тканин (вимірюється в греях (Гр); 1 Гр = 100 радам (Рад)). Але й опромінивши організм, одна й та доза справляє різну дію, яка залежить від іонізуючої здатності різних видів випромінювання. Тому для передбачення можливих наслідків і надання необхідної допомоги, лікарям треба знати еквівалентну дозу, яка дорівнює поглиненій дозі, помноженій на коефіцієнт якості іонізуючого випромінювання. Для бета- і гамма-випромінювання коефіцієнт дорівнює одиниці, для протонів і швидких нейтронів - варіює від 3 до 10, для альфа-часток дорівнює 20. Еквівалентна доза вимірюється в берах (Бр) або зівертах (Зв). 1 Зв = 100 Бр.
Біологічним порогом, за яким розвиваються відчутні хворобливі зміни, вважається доза поглиненої енергії 0,1-0,3 Гр.
Залежно від величини іонізуючого навантаження на організм і терміну опромінювання виокремлюють гостру і хронічну променеві хвороби.
Розрізнюють кілька форм променевої хвороби з індивідуальною клінікою і відповідно патологоанатомічними змінами.
«Смерть під променем» - при отриманні дози понад 150 Гр смерть може настати миттєво - від паралічу життєвих центрів головного мозку та колапсу. Спостерігаються морфологічні ознаки смерті, що швидко настала.
Церебральна форма хвороби розвивається унаслідок дії дуже великих доз променевої енергії (понад 80 Гр). Клінічно захворювання виявляється у порушенні діяльності центральної нервової
158
системи та системи кровообігу. Загальний стан хворого тяжкий (нервове збудження, судоми, прискорені дихання та пульс, блювання тощо). Смерть може настати в перші години чи дні після ураження.
Кишкова, або судинна форма радіаційного ураження спостерігається після опромінення дозою більш як 10 Гр. Смерть настає через кілька днів (3-5-та доба), картина перебігу хвороби така сама, як і викладена вище. У патологоанатомічній картині найбільш виражені зміни у кишечнику.
Кістково-мозкова форма хвороби спостерігається при променевому ураженні дозами до 10 Гр. Вона характеризується найбільш розгорнутою клінічною і патологоанатомічною картиною. Хвороба, як правило, без медичного втручання закінчується смертю через 2-6 тижнів після опромінення.
У перебігу гострої променевої хвороби виокремлюють чотири періоди з найбільш характерними для кожного патологоанатоміч- ними змінами.
Перший період (період первинної загальної реакції) характеризується почуттям тяжкості у голові, м’язовою слабкістю, сонливістю, нудотою та блюванням. Патологоанатомічна картина цього періоду: макроскопічно на перший план виступають явища гострого порушення кровообігу; мікроскопічно — ознаки підвищення функцій щитоподібної залози, гіпофіза, кровотворної тканини і дегенеративні зміни в інших органах (лімфатична тканина, статеві органи тощо).
Другий період - відносного благополуччя (прихований період) може тривати тиждень і більше. Спостерігаються неврологічні розлади та випадіння волосся. У цей період безпосередньо від променевого ураження смерть зазвичай не настає, а якщо настає, то макроскопічних патологоанатомічних ознак може не бути. При мікроскопії виявляються ознаки наростання дистрофічних і атрофічних змін. Так, в органах кровотворення спостерігається пригнічення процесів гемопоезу, спустошення лімфатичних фолікулів і пульпи селезінки, лімфатичних вузлів і кісткового мозку, дистрофічні зміни епітелію, слизової оболонки кишечнику.
Третій період (період виражених клінічної та патологоанато- мічної картин захворювання) - з 3-го - 6-й тиждень після опромінювання. Найбільш тяжкі зміни розвиваються саме в цей період. Одним з найбільш яскравих симптомів цього періоду променевої хвороби є ознаки геморагічного діатезу; внутрішньошкірні і під
159
слизові крововиливи, погане самопочуття, аплазія кровотворної тканини. Досить типовими є крововиливи в легені - іноді до повної апоплексії частки або й цілої легені; у слизову оболонку травного тракту, особливо в іліоцекальній ділянці і прямій кишці; під епікард правого передсердя і правого вушка серця; у шкіру та підшкірну жирову клітковину. Крововиливи можуть бути масивними. Це призводить до обширних кровотеч у паренхіму органів і в природні порожнини, що саме по собі може спричинити смерть. Найбільш небезпечними є крововиливи в легені і травнийтракт. Смертельними можуть стати й незначні крововиливи у життєво важливі органи (надниркові залози, головний мозок і т. ін.).
Щодо кровотворних органів, спостерігаються- явища аплазії кісткового мозку, які часто супроводжуються набряком та повно- крів’ям ретикулярної строми. У зв’язку з цим кістковий мозок, особливо трубчастих кісток, може мати яскраво-червоне забарвлення, хоча під мікроскопом виявляється майже повне зникнення кровотворної тканини. Лімфатичні вузли, особливо зачеревні, дещо збільшені, соковиті, червоного кольору як на поверхні, так і на розрізах.
Четвертий період. У випадках, коли смерть настає пізніше шести тижнів після опромінювання, як у клінічному перебігу, так і в патологоанатомічній картині захворювання важливе значення мають інфекційні запальні процеси.
Гостра форма променевої хвороби є наслідком не тільки зовнішнього опромінення, а й того, що велика кількість радіоактивних речовин потрапляє всередину організму (інтракорпоральне опромінення). Найчастіше через дихальні шляхи і стравохід, хоча можливе й безпосереднє забруднення радіоактивними речовинами ран або опікових поверхонь. Якщо таким чином в організм потрапляє кількість радіоактивних речовин, яка здатна спричинити гостру форму променевої хвороби, то остання принципово не відрізняється від променевої хвороби, спричиненої зовнішнім опроміненням, але смерть у ранні строки у цих випадках не настає.
Залежно від шляху потрапляння радіоактивних речовин в організм (через дихальні шляхи, стравохід, шкіру тощо) у патологоанатомічній картині променевої хвороби на перший план виступають ураження органів відповідних систем. Наприклад, при потраплянні радіоактивних речовин через стравохід найбільшими є ураження кишечнику; а через дихальні шляхи - зміни в легенях і т. ін.
160
Променева хвороба, спричинена радіоактивними речовинами, що потрапили в організм, може перейти у хронічну форму, смертельна розв’язка якої настає через місяці або навіть роки після початку захворювання. При цьому досить ясно й чітко проявляються специфічні риси ураження, пов’язані з фізичним станом, шляхами проникнення і виведення, характером розподілення радіоактивних речовин. Віддалені наслідки в усіх цих випадках є результатом безперервної іонізації тканин організму радіоактивними речовинами, що розпадаються.
У разі проникнення в організм радіоактивних речовин у дозах, здатних спричинити підгостру чи хронічну форму хвороби, її початковий період або зовсім відсутній, або слабо виражений.
Латен тний період дуже збільшується, але спостерігається наростання анемії і кахексії.
Залежно від того, де локалізується радіоактивна речовина і якими шляхами вона виділяється з організму, виникають віддалені специфічні ураження.
Наприклад, полоній накопичується у клітинах ретикулоендо- теліальної системи, а виводиться через нирки, тому найбільшою мірою ушкоджуються нирки, печінка, травний тракт. Стронцій фіксується у кістках, спричинюючи глибокі зміни кісткового мозку і кісткової тканини - аж до утворення остеосарком. Радіоактивні речовини, що потрапляють у легені, спричинюють пневмонію, а в подальші строки - склероз і рак.
Дистрофічні та пухлинні процеси, які розвиваються протягом хронічної променевої хвороби, нічим не відрізняються від таких, що розвиваються з інших причин, тому для визначення променевої етіології хвороби потрібен точний анамнез про контакт людини протягом тривалого часу з радіоактивним випромінюванням та радіометричне і радіографічне підтвердження наявності в організмі радіоактивних речовин.
Як правило, патологоанатомічні зміни в органах і тканинах не є специфічними для променевої хвороби, тому необхідна диференціальна діагностика щодо таких захворювань, як геморагічна алейкія, аліментарно-токсична алейкія, гострий лейкоз, сибірка, чума, сепсис, травматичний шок, колапс та інші.
Як зазначалося вище, залежно від дози опромінення, а відповідно іі строку настання смерті, при дослідженні трупа спостерігаються дещо різні патологоанатомічна, макроскопічна й мікроскопічна картини.
161
Так, якщо смерть настає у перший тиждень після опромінення, то при зовнішньому огляді тіла можуть спостерігатися:
опіки І, II, III ступенів;
петехіальні крововиливи в шкіру і слизові оболонки;
іноді випадіння волосся;
дрібні крововиливи і кровоточивість ясен.
При внутрішньому дослідженні:
венозне повнокрів’я та петехіальні крововиливи під плевру, чергування ділянок емфіземи і ателектазів, іноді, наприкінці першого тижня - серозно-геморагічна пневмонія;
дрібні крововиливи під епікард;
дрібні крововиливи у слизову оболонку шйунку (іноді з утворенням гострих виразок і ерозій), тонкого кишечнику, повнокрів’я лімфатичних фолікулів, точкові крововиливи гк^верхівках складок сліпої і прямої кишок;
застійне повнокрів’я печінки;
дрібні крововиливи у кіркову речовину і слизові оболонки мисок нирок та сечового міхура;
селезінка в’яла, з мізерним кров’янистим зішкрібом, наприкінці першого тижня вже зменшена;
лімфатичні вузли дещо збільшені, повнокровні, мікроскопічно спостерігається розпад лімфоцитів і лімфобластів, повнокрів’я, явища еритрофагії, наприкінці першого тижня - спустошення лімфатичної тканини;
в яєчках під мікроскопом спостерігається розпад сім’яутво- рювального епітелію;
повнокрів’я кісткового мозку, при його здавленні виділяється кров’яниста рідина;
надниркові залози в’ялі, бліді;
повнокрів’я та набряк оболон і тканини головного мозку;
дрібні крововиливи у пристінну плевру і очеревину;
переповнення кров’ю великих судин венозної сітки, кров рідка.
Якщо смерть настає через 1-2 тижні після опромінення,
то при зовнішньому огляді спостерігаються:
опіки І, II, III ступенів;
пігментація на місцях опіків І ступеня;
великі крововиливи у шкіру, підшкірну жирову клітковину й слизові оболонки;
потоншення підшкірної жирової клітковини;
162
некротично-геморагічний гінгівіт, тонзиліт;
крововиливи у слизову оболонку і м’які тканини ротової порожнини та глотки;
яєчка атрофічні.
Внутрішнє дослідження і мікроскопія виявляють:
гостре повнокрів’я і набряк легенів; обширні крововиливи під і ілевру і в паренхіму легенів аж до апоплексії частки чи навіть цілої легені. Чергування ділянок ателектазів і емфіземи. Некротично-геморагічна бронхопневмонія, що нагадує інфаркт легені;
великі крововиливи у клітковину переднього середостіння, в перикард і під ендокард. Крововиливи під епікард, більше в ділянці правого вушка і передсердя. Мікроскопічно білкова дистрофія міокарда;
множинні крововиливи (від цяткових до великих ділянок) ч утворенням гострих виразок на ділянках дна і пілоруса шлунку;
великі периваскулярні крововиливи в брижу з поширенням на стінку тонкої кишки, масивні крововиливи в порожнину кишки, невеликі крововиливи у слизову оболонку по всій довжині тонкої кишки з утворенням виразок, атрофія лімфатичного апарата кишечнику, великі крововиливи в параректальну клітковину, в стінку сліпої кишки і слизову оболонку прямої кишки, фібринозно-виразковий коліт;
венозне повнокрів’я, білкова і жирова дистрофія печінки;
крововиливи в навколониркову клітковину, під капсулу і в тканину нирок, а також у слизову оболонку сечового міхура;
селезінка значно зменшена, на розрізах суха, сіро-червоного кольору з мізерним кров’янистим зішкрібком пульпи;
лімфатичні вузли збільшені, темно-червоного кольору.
мікроскопічно гостре спустошення лімфатичної тканини, набряк і переповнення кров’ю синусів, явища еритрофагії, збільшення кількості плазматичних клітин;
кістковий мозок блідий, сухий, при його здавленні виділяється сукровична рідина, крововиливи у губчастій речовині плоских кіс- гок. Кістковий мозок трубчастих кісток масний;
яєчка зменшені, з крововиливами на розрізах;
надниркові залози бліді, відзначається потоншення кіркового шару, котрий на розрізах жовто-сірого кольору, крововиливи в капсулу і кірковий шар;
повнокрів’я і набряк тканини головного мозку і його оболон, іноді з дрібними крововиливами;
163
спостерігається повнокрів’я великих судин венозної сітки з периваекулярними крововиливами, обширні крововиливи під очеревину і пристінну плевру.
Якщо смерть настає через шість і більше тижнів після опромінювання,- при зовнішньому огляді спостерігаються:
опіки, що в’яло загоюються, або пігментація на їх місці з характерним розташуванням пігментованої та депігментованої ділянок (опіки чітко відокремлені, мають на краях пігментовану ділянку з вузькою каймою депігментованої шкіри);
значне зменшення підшкірного жирового шару і його ослизнення;
вогнища некрозу мигдалин з некротичним гінгівітом;
чітко виражені явища атрофії яєчок.
При внутрішньому дослідженні і мікроскопії тканин:
старі крововиливи у тканину легень, некротична бронхопневмонія, іноді з утворенням абсцесів;
старі крововиливи, мікроскопічно-білкова та жирова дистрофія міокарда;
крововиливи у слизову оболонку шлунку з ділянками некрозу та фібринозно-виразкового гастриту;
старі крововиливи, атрофія слизової оболонки і лімфатичного апарата кишечнику, некротично-виразковий коліт;
жирова дистрофія печінки;
білкова дистрофія паренхіми нирок;
селезінка значно зменшена у розмірах, суха, на розтинах сі- ро-червоного кольору з мізерним зішкрібком пульпи;
макроскопічно та мікроскопічно - явища атрофії лімфатичної тканини, наявність великої кількості плазматичних клітин, ери- трофагія;
кістковий мозок ослизлий, блідий, з ділянками регенерації, які мають червоний колір;
яєчка з явищами гостро вираженої атрофії;
гостро виражені явища атрофії надниркових залоз;
набряк і повнокрів’я оболон і тканини головного мозку;
рідка кров.
Не всі випадки ураження іонізуючим випроміненням закінчуються смертю. Тоді наявна втрата працездатності того чи іншого ступеня. Визначається відсоток втрати загальної, а за необхідності - і професійної працездатності. У разі радіаційної травми про короткочасний розлад здоров’я, на жаль, не йдеться.
При місцевій дії променевого випромінювання дозами від 7-8 до 25-30 Гр можуть виникати променеві опіки. На жаль, іноді такі опіки з’являються і при передозуванні під час лікувальних сеансів онкологічних хворих. Залежно від дози розвивається еритема з подальшою пігментацією та лущенням шкіри, сухий або мокрий епідерміт. Останній супроводжується утворенням трофічних виразок, які дуже повільно і погано гояться. Інколи на місці опіків розвивається навіть гангрена. Якщо вказані наслідки пов’язані з неналежним виконанням професійних обов’язків медичним працівником, він може притягатись до відповідальності за ст. 140 КК України.
У випадках загибелі людини внаслідок дії іонізуючого випромінювання перед судово-медичним експертом можуть бути поставлені на вирішення такі специфічні запитання:
Яка причина смерті і чи не спричинена вона іонізуючим опроміненням?
Які ушкодження виявлено на тілі загиблої людини, механізм їх утворення і зв’язок з дією іонізуючого випромінювання?
Яку дозу іонізуючого випромінювання отримав потерпілий, виходячи з клініки променевої хвороби, і чи була вона безумовно смертельною або небезпечною для життя?
Які прижиттєві захворювання або інші фактори могли сприяти настанню смерті?
У разі отримання людиною дози, що не спричинила смерть, виникають запитання про зв’язок розладу здоров’я з опроміненням та про ступінь тяжкості викликаного захворювання.
Якщо мало місце передозування під час лікування онкозахво- рювань, виникають такі запитання:
Чи була потреба в опроміненні при конкретному захворюванні і чи правильно розраховані разова та курсова дози?
Чи наявний прямий причинний зв’язок між опромінюванням і погіршенням стану здоров’я?
Що могло сприяти розладу здоров’я, крім опромінювання?
Для кваліфікованого вирішення питань у разі смерті слідчий
повинен надати експертові прижиттєву медичну документацію загиблої особи. Якщо ж справа стосується живих осіб, то, крім медичної документації, доцільно залучати лікарів інших спеціальностей (рентгенологів, радіологів, онкологів та ін.), призначивши комісійну судово-медичну експертизу.
Розділ XV
СУДОВО-МЕДИЧНА ТОКСИКОЛОГІЯЗагальні питання токсикологіїНа цей час у всьому світі відкрито, здобуто, синтезовано кілька мільйонів хімічних речовин і сполук. Більшість із них Уією чи іншою мірою використовують у промисловості, сільському господарстві, медицині та у побуті. Збільшення необхідних або мимовільних контактів людини з хімічними речовинами може негативно впливати на її здоров’я, спричинюючи отруєння.
Токсикологія (від грец. токсикон - отрута, логос - вчення) - наука, що вивчає отруйні речовини та спричинені ними отруєння організму.
Токсикологія вивчає фізичні й хімічні властивості отрут, шляхи їх введення і дії на організм, розробляє методи якісного та кількісного визначення отрут в організмі чи навколишньому середовищі, питання лікування і профілактики отруєнь.
Сфери застосування хімічних речовин дуже різноманітні, а знання вже настільки широкі, що загальну токсикологію поділено на окремі галузі.
Виробнича токсикологія пов’язана з вивченням хімічних речовин у промисловості, сільському господарстві і їх впливом на навколишнє середовище.
Військова токсикологія - вивчає дію бойових отруйних речовин у бойовій обстановці та застосування інших хімічних речовин у військах.
Харчова токсикологія займається харчовими отруєннями.
Судово-медична токсикологія вивчає отруєння, наявні у побуті, тобто ті, що виникають унаслідок нещасних випадків, а також випадки самогубств або вбивств за допомогою отрут. Предметом вивчення судової медицини стають отруєння, пов’язані з професійною діяльністю людини, а також харчові отруєння, що виникають у домашніх умовах, у системі громадського харчування, дитячих, навчальних чи лікувальних закладів.
166
Під отруєнням розуміють розлад здоров’я або смерть людини, що спричинені отрутою, яка потрапила до організму.
Не всяка хімічна речовина, введена до організму, є отрутою. Наприклад, кухонна сіль, без якої не готується майже жодна страва, при вживанні одночасно великої кількості призводить до тяжкого розладу водно-сольового обміну, що може закінчитися навіть смертю.
Отрутою прийнято вважати речовину, яка, будучи введеною в організм іззовні, у невеликій кількості, діючи хімічно чи фізико- хімічно, за певних умов спричинює розлад здоров’я чи смерть.
Із визначення поняття отрути очевидно, що нею не можуть бути токсичні речовини, які виробляються в організмі, внаслідок порушення внутрішньоорганного чи клітинного обміну, хімічні речовини, яких для розладу здоров’я потрібно вжити велику кількість, хвороботворні агенти та інші.
Умови дії отрути на організм людиниСтосовно отруєння людини, токсикологія вивчає два основні процеси, що відбуваються в організмі: токсикодинаміку - тобто реакцію організму на дію отрути та токсикокінетику - процес перетворення токсичної речовини в організмі.
У природі не існує таких хімічних речовин чи токсинів, які б, потрапивши до організму, за будь-яких умов діяли як отрута. Тому і сам термін «отрута» можна вважати умовним. Наприклад, слабка хлористоводнева (соляна) кислота виробляється у шлунку спеціальними залозами і сприяє перетравлюванню та засвоюванню їжі, а 5- 10 г тієї самої, але концентрованої кислоти, введеної у шлунок, достатньо для того, щоб спричинити отруєння зі смертельним кінцем. Практично всі лікарські препарати, уживані у великих дозах, або коли їх концентрація збільшиться до певного рівня, можуть стати отруйними.
Токсична дія хімічної речовини на організм залежить від деяких умов, які характеризують отруту та організм.
З боку отрути це:
хімічна структура;
фізичний (агрегатний) стан;
доза;
концентрація;
розчинність у воді чи жирах;
167
шляхи введення;
супутні речовини, що вводилися до організму разом з отрутою;
умови та термін зберігання отрути до застосування.
З боку організму це:
вік людини;
стан здоров’я;
маса тіла;
звикання до конкретної хімічної речовини;
у деяких випадках - статева належність.
Звісною мірою на дію отрути впливає і навколишнє середовище.і'
Щоб отрута почала діяти, вона має бути введена до Організму і розчинитися у його середовищах - воді чи жирах.
Якщо ж речовина нерозчинна у цих середовищах, вона не може справити на людину токсичної дії.
Саме через це нерозчинний у рідинах організму сірчанокислий барій застосовують як контрастну речовину при рентгенівському дослідженні травного тракту, тоді як розчинні солі - вуглекислий та хлористий барій, потрапивши до організму, можуть спричинити отруєння.
Має значення і початковий агрегатний стан отрути: тверда маса, рідина чи газ. Відомо, що газоподібна та рідка речовини діють значно швидше й ефективніше за тверду.
Шляхи введення отрутПерш ніж почати діяти на організм у цілому чи вибірково на системи та органи, отрута має потрапити у кров. Найшвидше й ефективніше діє речовина, яка безпосередньо введена в кров (внутрішньовенно). На другому місці, за здатністю всмоктувати рідини, стоять серозні оболонки - при введенні отрути у черевну, плевральну, черепну порожнини, спинномозковий канал, порожнини суглобів і так далі. Звідти речовина відразу потрапляє до лімфатичної системи, яка тісно пов’язана з венозною системою. Далі йдуть внутрішньом’язове введення та через слизові оболонки дихальних шляхів (для паро- і газоподібних речовин) і травного тракту. Причому, введенням отрути через пряму кишку досягається проникнення її у кров гемороїдальних сплетінь і підчеревну вену, обминаючи печінку, де відбувається нейтралізація і відфіль
168
тровування шкідливих речовин. Звісно, що результат дії однакової дози отрути буде сильнішим і швидшим при введенні через пряму кишку, ніж через шлунок. Обминає печінку і частина отрути, що всмокталася безпосередньо у роті. Якість і швидкість всмоктування зі шлунку великою мірою залежить від його вмісту. Дуже швидко отрута всмоктується з порожнього шлунку, особливо, якщо на його слизовій оболонці є виразки. Навпаки, велика кількість їжі зумовлює відносно повільне всмоктування отрути, крім того, подразнення слизової оболонки отрутою, при переповненому шлунку, дуже часто спричинює блювання з виведенням більшої кількості, а то й усієї хімічної речовини, що ще не всмокталася у кров.
Майже не відбувається всмоктування хімічних речовин через слизову оболонку сечового міхура та неушкоджену шкіру.
Наприклад, досліди з лабораторними тваринами довели, що смертельною для них видалася доза азотнокислого стрихніну, введеного під шкіру 0,75 мг/кг маси, тоді як при введенні навіть 5,5 мг/кг маси у сечовий міхур та сама отрута виявилася індиферентною.
З інших слизових оболонок суттєве значення може мати оболонка носа, через яку вводиться, шляхом втягування через ніздрі, наркотична речовина - кокаїн, та слизові оболонки жіночих статевих органів - при введенні засобів з метою переривання вагітності. Через неушкоджену шкіру також всмоктуються деякі речовини: фенол, йодоформ, сулема, тетраетилсвинець, гідразин та інші отрути. Це, звичайно, нещасні випадки. Характер токсичної дії в таких випадках, зумовлює не тільки хімічна структура отруйної речовини, а й площа контакту.
Мають значення також речовини, що потрапили до організму разом з отрутою.
Велика кількість рідини, уживана разом з алкоголем, значно чпижує його концентрацію і уповільнює всмоктування. Білки, що містяться у стравах, адсорбують солі важких металів. Міцний чай і кава послаблюють дію таких алкалоїдів, як стрихнін, атропін, морфін, бо дубильні речовини утворюють з ними солі, що погано всмоктуються зі шлунку і кишок. Кисла реакція шлунку сприяє 11 Вадкому всмоктуванню цианідів, а молоко та інші страви, що містять у своєму складі жири, прискорюють отруєння речовинами, які містять фосфор тощо.
169
Термін і умови зберіганняТермін і умови зберігання зумовлюють гарантії очікуваної дії хімічних речовин. Так, більшість ліків потребує дотримання зазначених умов. На упаковці завжди вказується кінцевий термін зберігання. Більшість таблетованих форм розкладається під дією вологи та ультрафіолетових променів і тому випускаються у непроникних для них упаковках, а настої, відвари й інші форми рекомендується зберігати у прохолодних місцях.
Речовина може діяти тільки тоді, коли вона лот іила до
організму у певній кількості (дозі). Якщо кількість речовини досить мала, вона не справляє на організм помітного впливу - така доза зветься індиферентною. Мінімальна доза, яка спричинює отруєння організму, буде токсичною, а така, що спричинює смерть,- летальною. Між індиферентною і токсичною дозами, стосовно лікарських речовин, розміщуються лікувальні дози (разова, добова, курсова - окремо для дорослих та дітей). Коли говорять про дозу, не йдеться про якусь сталу величину, скажімо, 0,5 г. Бо така доза кухонної солі для організму буде індиферентною, але вона буде лікувальною для аспірину, анальгіну та ін., токсичною - для кокаїну і смертельною - для морфіну. З цього випливає, що величина дози зумовлена, в першу чергу, хімічною природою речовини. Токсична дія речовини підвищується не пропорційно зростанню дози. Частіше токсичність отрути підвищується швидше, ніж дає збільшення дози. Наприклад, підвищення дози у два рази може підвищити токсичність у 10, а то й у 20 разів. Вважають, що це явище зумовлене різким падінням опірності клітин при насиченні органу отрутою.
Як уже зазначалося, для отруєння більше значення має не абсолютна доза вживаної отрути, а її концентрація в організмі, що перебуває у прямій залежності від маси тіла. Отже, одна і та сама доза речовини для людини масою 100 кг буде лікувальною, а для такої, що має масу 50 кг,- може бути токсичною.
Поряд з характеристиками отруйної речовини для її дії неабияке значення має і стан організму, до якого отрута потрапляє.
Дози і концентрація
Загальний стан здоров’яВідомо, що особи, які страждають на хронічні захворювання серцево-судинної, дихальної систем, крові, а особливо на захворювання печінки і нирок, переносять однакову концентрацію отрути значно гірше за фізично здорових суб’єктів. Хвороби печінки зумовлюють зниження її дезінтоксикаційної функції, а захворювання нирок уповільнює виведення отрут з організму аж до повного припинення. Внаслідок цього навіть препарати, що призначені з метою лікування, накопичуються в організмі і можуть спричинити отруєння. Важливе значення на перебіг отруєння справляє і стан центральної нервової системи. Температура тіла в клініці отруєння також відіграє важливу роль. Наприклад, отрути, що діють на нервову систему, підсилюють свій вплив при зниженні температури тіла. Препарати наперстянки значно знижують свій ефект на серце при підвищенні температури тіла, бо такі препарати блокують центри блукаючого нерва.
Старі люди страждають більше за молодих і середнього віку осіб, бо в них спостерігаються вікові порушення з боку всіх систем і органів. Малі діти також значно гірше переносять отруєння, особливо алкоголем і наркотиками, а от до стрихніну, хініну і солей йоду вони менш чутливі.
Вважається, що стать не відіграє важливої ролі у процесі отруєння, але це твердження справедливе лише до певної міри, бо, безумовно, чутливість жінок до отрут підвищується у певні періоди фізіологічного стану (вагітність, лактація, менструація).
Так, нам доводилося спостерігати випадки загибелі молодого здорового подружжя від отруєння чадним газом. При цьому у крові чоловіка концентрація карбоксигемоглобіну становила 76%, а у вагітної (на 6-му місяці) дружини лише 37%. В іншому випадку в крові чоловіка концентрація карбоксигемоглобіну дорівнювала 68%, а у менструюючої дружини - всього 53%.
Взаємодія отруйних речовинЯкщо до організму одночасно або в короткий проміжок часу надходить кілька хімічних речовин, може проявитися їх комбінована дія. Причому одна речовина може підвищити дію іншої (синергізм), інша, навпаки,- значно зменшити або звести нанівець дію речовини, яка введена одночасно (антагонізм). Синергізм бу
171
ває простіш - коли спостерігається сумація дій отрут синерпстів (наприклад, алкоголь, ефір і хлороформ), або підсиленим, якщо комбінована дія синергістів значно перевищує сумарну дію окремих речовин (морфін і хлороформ, алкоголь і ціанамід).
Антагонізм, розрізнюють хімічний і фізіологічний. Прикладом хімічного антагонізму можуть слугувати кислоти і луги. Фізіологічний антагонізм, коли дві речовини, не реагуючи хімічно, справляють на організм протилежну дію. Наприклад, хлоралгідрат нейтралізує окремі частини центральної нервової системи, тоді як стрихнін їх збуджує; морфін пригнічує дихальний центр головного мозку, а атропін його збуджує.
Про шляхи введення отрут в організм вже йшлося, Але треба зазначити ще і вплив на отруєння умов зовнішнього середовища. При підвищеній вологості повітря швидше настає отруєння окисом вуглецю, що іноді спостерігається у банях. Підвищення температури довкілля сприяє досягненню ефекту сп’яніння при вживанні алкоголю. Низька температура при алкогольному сп’янінні знижує реактивність організму і обтяжує отруєння, хоча якоюсь мірою і прискорює протвереження.
Взаємодія організму й отрутПотрапляння до організму навіть субтоксичних доз отрути призводить до розладу здоров’я через порушення звичайного нормального функціонування клітин тканин і органів.
Звикання людини до якоїсь конкретної речовини, наприклад, до алкоголю та наркотиків, зумовлює потребу нарощення звичайно прийнятних доз для отримання очікуваного ефекту.
Так, наркомани-морфіністи, починаючи з дози 0,01 г морфіну поступово доводять його дозу до 0,5 г, а іноді - до 1 г на добу.
Звикання спостерігається до тих речовин, які згодом приєднуються до біохімічних процесів у організмі так, що людині вже важко без них обходитися (алкоголь), або до речовин, які значно змінюють процеси збудження і проведення у нервовій тканині, супроводжуючись ейфорією (наркотики). Особливості біохімічної дії цих речовин полягають у тому, що звикання спричинює глибокі токсичні зміни тканин організму.
Іноді у людей спостерігається підвищена чутливість організму до окремих хімічних речовин (ідіосинкразія), внаслідок чого малі дози тих чи інших ліків (іноді навіть запах), можуть призвести до
отруєння. Ідіосинкразія в одних осіб зберігається постійно, в інших має сезонний характер, у жінок може з’являтися в період вагітності або менструації. Причому сама людина інколи й не знає про підвищену чутливість до якихось речовин.
Наприклад, одна чарка горілки у деяких людей сричинює тяжкий ступінь алкогольного сп’яніння з сильним збудженням і затьмаренням свідомості; два, три вдихи хлороформу чи ін ’скція новокаїну можуть призвести до настання смерті. Знання цього явища дуже важливе для слідчого та судово-медичного експерта при виконанні експертиз щодо обвинувачення лікарів у неправильному призначенні і застосуванні ліків.
Одні отрути починають діяти безпосередньо після їх контакту з організмом у місці цього самого контакту. Дія інших проявляється через деякий час (іноді значний) після всмоктування у кров. Це не означає, що одні отрути справляють тільки місцеву, а інші тільки загальну дію. Мова йде про переважний їх вплив.
ТоксикодинамікаМ. В. Попов поділяв дію отрути на:
а) первинну, тобто ту, що виникає у місці її контакту з тканинами;
б) послідовну дію, яка проявляється у порушенні функції органів залежно від первинної дії;
в) метотоксичну, що зумовлює більшою чи меншою мірою віддалені наслідки, котрі не пов’язані з дією самої отрути (мето- токсична дія проявляється вже після виведення отрути з організму).
Первинну дію справляють мінеральні та інші хімічно активні речовини, що відщеплюють іони. Наприклад, концентровані кислоти, контакту яких з клітинами досить для того, щоб спричинити згортання і обезводнення білків тканин, або препарати ртуті, що зумовлюють загибель ниркового епітелію внаслідок безпосередньої дії на його білки.
Більшість хімічних речовин діє послідовно. Звичайно отрута, яка має не надто виражену місцеву дію, починає діяти після проникнення її у кров. Причому отрути крові діють досить швидко, бо зв’язують гемоглобін крові, викликають ланцюг біохімічних змін і перешкоджають тканинному газообміну.
173
Інші отрути кров’ю розносяться по всьому організму і накопичуються в тканинах різних органів у кількості, яка залежить від спорідненості тканин з окремими отрутами. На цьому етапі інтоксикації першорядне значення має кровозабезпечення органа. Чим воно вище, тим швидше виявиться порушення його функції. Саме із цим та з рефлекторною дією пов’язана першочергова, порівняно з іншими органами, дія навіть малих доз отрут на кору головного мозку. Механізм дії більшості отруйних речовин пов’язаний з їх впливом на осмотичний тиск, реакцію середовища, на здатність вступати в молекулярні реакції з ферментами, блокуючи їх. Наприклад, фосфорорганічні отрути блокують фермент хоіпінестеразу, ціаніди пригнічують дію цитохромоксидази, порушуючи тканинне дихання. В деяких випадках отрути беруть на себе функцію субстрату, що взаємодіє з ферментами. Наприклад, майже усі антихо- лінестеразні отрути (ФОСи) можуть бути аналогами медіаторів, антивітаміни (дезоксипиридоксин та інші) - аналогами коферментів, фторфенілаланін і деякі антибіотики - аналогами амінокислот і т. ін.
Під метотоксичною дією розуміють наслідки отруєння, які виникають через деякий час після виведення отрути з організму. Це розлад діяльності нирок після отруєння сулемою, біла гарячка внаслідок хронічного отруєння алкоголем тощо.
ТоксикокінетмкаОтрути, що потрапили до організму, змінюються в ньому. Хід перетворення отрути в організмі, в цілому, є процесом детоксикації, він здійснюється шляхом окиснення, поновлення гідролізу та синтезу. При цьому відбувається зміна одного типу перетворення іншим. Більшість речовин включається до метаболізму, який за сприятливих умов закінчується утворенням води і двоокису вуглецю. Процес перетворення відносно короткий і не супроводжується значними органічними порушеннями органів. Яскравим прикладом такого перетворення в організмі є процес алкогольного сп’яніння. В інших випадках зі слабоводорозчинної токсичної речовини можуть утворюватися водорозчинні метаболіти, які й виводяться з організму. Інколи проміжні продукти перетворення отрути можуть бути такими ж токсичними, як і початковий продукт. Так, при розпаді метилового спирту утворюється формальдегід і мурашина кислота, які також є сильними отрутами.
174
Шляхи виведення отрут з організмуОтрути чи їх метаболіти виводяться з організму головним чином нирками, легенями, через кишечник і значно меншою мірою іншими шляхами.
Нирками виводяться всі водорозчинні і нелеткі отрути.
Легенями виводяться газоподібні і леткі речовини або леткі метаболіти інших отрут (етиловий спирт, фенол, хлороформ, ефір та інші).
Через слизову оболонку шлунку виділяється більшість алкалоїдів, йод, метиловий спирт.
Через слизову оболонку кишечнику виділяються солі важких металів.
Печінкою виводяться ефірні олії, наркотичні речовини тощо.
Деяка кількість отрут виводиться слинними, сльозними, молочними, потовими залозами. Зокрема, солі важких металів, наркотичні сполуки.
Виводячись через вказані органи і системи організму, токсичні речовини спричинюють їх зміни, іноді - досить значні. Ці зміни спричинюють тяжкі розлади здоров’я постраждалої особи. Водночас макроскопічні зміни дають змогу, в окремих випадках, установлювати попередній діагноз уже під час розтину трупа.
Наприклад, синій колір слизової оболонки кишечнику - при отруєнні солями міді, сулемовий гінгівіт, коліт і «велика сулемова нирка» - при отруєнні солями чи парами ртуті тощо.
Класифікація отрут і отруєньНезважаючи на те, що отруєння вивчають вже протягом кількох століть, загальновизнаної класифікації їх ще й досі не існує. Судових медиків найбільшою мірою задовольняє класифікація, що ііідображає дію отрут на організм. За цією класифікацією всі отрути можна розділити на ті, що діють переважно у місці їх контакту з організмом (корозійні отрути), та ті, які переважно починають діяти після всмоктування у кров (резорбтивні отрути).
І.Корозійні отрути.Концентровані кислоти неорганічні (мінеральні) - сірчана, хлористоводнева (соляна), азотна; органічні - оцтова, щавлева, .'Шьдегід мурашиної кислоти (формальдегід), карболова (фенол) і її похідні - лізол, крезол, трикрезол та інші.
175
їдкі луги - їдкий натр, їдкий калій, їдкий амоній (нашатирний спирт).
Інші корозійні отрути - перманганат калію, перекис водню та ін.
Група резорбтивних отрут більш значна. У ній прийнято виділяти три підгрупи: кров'яні, деструктивні та функціональні отрути.
Кров’яні отрути можна розподілити на карбоксигемогло- бінутворювальні - окис вуглецю (чадний газ) та метгемоглобіну- творюючі - бертолетова сіль, анілін, нітроанілін, нітробензол, ді- нітробензол, окис азоту та інші. Отрути крові зв’язують гемоглобін, утворюючи карбоксигемоглобін та метгемоглобіагєпояуїш, які є досить стійкими. Крім того, від дії цих отрут частково руйнуються еритроцити. До отрут крові слід віднести ще такі, що ведуть до гемолізу еритроцитів - миш’яковий водень, отрута гриба блідої поганки - аманітгемолізин. Щоправда, остання має значення лише при вживанні сирих, солоних, маринованих грибів, бо під час нагрівання вище за 70 °С ця отрута розкладається на нетоксичні похідні.
Деструктивні отрути - речовини, які, потрапляючи до організму, спричинюють некротичні та дистрофічні зміни внутрішніх органів, в основному таких, як печінка, нирки, серце, головний мозок. До цих отрут належать:
а) солі важких металів (ртуті, свинцю, цинку, миш’яку);
б) сполуки неметалів (фосфор);
в)інші деструктивні отрути (фторид натрію, сполуки міді тощо).
Деструкцію паренхіматозних органів зумовлюють також деякі гриби (бліда поганка - аманітотоксин, сморжі - гельвелова кислота).
До третьої підгрупи слід віднести отрути, які після всмоктування у кров спричинюють порушення функцій окремих систем. За цією ознакою виділяють:
Загальнофункціональні отрути - синильна кислота та її похідні, сірководень, вуглекислий газ;
Нейротропні отрути, які підрозділяють на такі, що:
а)пригнічують центральну нервову систему:
і > наркотики, етиловий спирт, хлороформ, ефір, метиловий спирт, етиленгліколь, тетраетилсвинець, дихлоретан та інші;
176
снодійні лікарські засоби (фенобарбітал, нембутал, барбаміл, ноксирон, етамінал та амітал натрію, реладорм, каметон, бромізовал та інші);
транквілізатори (мепробамат, триоксазин, сібазон, еленіум, клозамід, мезапам, назепам і т. ін.);
б) збуджують центральну нервову систему — судомні отрути (стрихнін, ерготамін, цикутотоксин);
в) діють на периферійну нервову систему (кураре, коніїн, бо- тулотоксин та ін.).
Хімічні речовини, що переважно впливають на серцево-судинну систему (серцеві глікозиди, антиаритмічні, спазмолітичні).
Хімічні речовини, які переважно діють на матку (естрогени, ерготамін).
Звичайно більшість функціональних отрут зумовлює порушення діяльності всіх органів і тканин, тому така класифікація досить умовна.
Клінічний перебіг отруєньОтруєння можуть розвиватися і перебігати у різні проміжки часу: гостро - від кількох хвилин до кількох днів; хронічно - від кількох тижнів до місяців і навіть років та підгостро.
Гострі отруєння наявні, коли отрута досить сильна, діє одноразово, короткочасно. Серед гострих - виділяють окремо так звану блискавичну форму отруєння, перебіг якої обмежується кількома хвилинами. Це спостерігається при дії бойових отруйних речовин (синильної кислоти, фенолу та деяких інших). Діагностика блискавичних форм досить складна, бо стадії клінічного перебігу нашаровуються одна на одну. Гостре отруєння більшістю речовин перебігає протягом кількох діб і стадії його розпізнають досить чітко.
Хронічні форми отруєння спостерігаються, коли діюча отрута невеликими дозами надходить до організму протягом кількох тижнів, місяців і навіть років, наприклад, солі свинцю у поліграфії. У міру того, як отрута накопичується в організмі, повільно розвиваються і хворобливі зміни.
Підгострі отруєння наявні при одноразовому надходженні до організму отрути, яка всмоктується поступово, повільно і через це спричинює розлад здоров’я, який триває досить довго. Найчастіше
177
така форма буває при отруєнні вісмутом, сулемою, бертолетовою сіллю та іншими речовинами.
У перебігу отруєння можна виділити ті самі стадії, що і при захворюванні. Особливо типовими стосовно цього є інфекційні хвороби.
Виділяють такі стадії отруєння:
а) прихована стадія - від введення отрути в організм до перших симптомів;
б) продромстьна - початкові нетипові та нез’ясовані симптоми;
в) стадія нарощування - характеризується підсиленням типових ознак та появою нових;
г) стадія віщого розвитку — коли всі ознаки досягають найбільшого ступеня;
ґ) стадія розв’язання - зниження дії отрут, яке відбувається або швидко, або повільно;
д) стадія одужання - повернення до нормального стану;
е) заключна стадія, або повне повернення до стану здоров’я, або перехід у хронічну форму, за якою проявляється метотоксична дія отрути. Іноді відбувається перехід до інвалідності.
Смерть звичайно настає або на стадії нарощування чи - найвищого розвитку і, рідше, у більш пізній стадії, від будь-яких ускладнень.
Походження отруєньЗа походженням розрізнюють випадкові та навмисні отруєння. Серед випадкових трапляються так звані домашні, медичні і професійні отруєння.
Випадкові домашні отруєння найчастіше спостерігають при недбалому зберіганні ліків чи інших отруйних речовин, які застосовуються у побуті, городництві або садівництві. Найчастіше страждають малі діти або дорослі, які перебувають у нетверезому стані. Щоправда, іноді дорослі тверезі люди випадково вживають отруту, переплутавши її з іншими речовинами.
У нашій практиці був випадок, коли один господар, готуючись до обприскування саду, в одну пластикову літрову ємкість налив інсектицид Бі-58 (рогор), а в іншу, таку саму - питної води. У процесі роботи він випадково, замість води, відпив невеликий ковток рогору. Зрозумівши свою помилку, постраждалий намагався само
178
стійно промити шлунок, викликав блювання, але через кілька годин настала смерть.
Медичні отруєння - це такі, що спричинили розлад здоров’я чи смерть внаслідок застосування отрути замість лікарського препарату або коли не зроблена попередня проба на чутливість організму до конкретних ліків.
Як приклад, можна навести випадок, що трапився у районній лікарні, коли чотирирічній дівчинці з приводу перелому плечової кістки була накладена пов’язка, де замість гіпсу застосували хлорне вапно. На скарги дитини на сильний пекучий біль у руці, медичні працівники не звернули увагу, пояснюючи батькам біль та збудження переломом кістки. Лише через 12 год попутним транспортом дитина була доставлена до обласної клінічної дитячої лікарні, де, нарешті, встановили помилку і зняли пов’язку, але на четверту добу дівчинка померла від деструкційної пневмонії. Відомо, що хлорне вапно, замочене у воді, має властивість всмоктуватися через неушкоджену шкіру. У процесі токсикокінетики хлорного вапна в організмі відділяється вільний хлор, який виводиться через легені, ушкоджуючи їх тканину. Під час попереднього слідства було встановлено, що в аптеці, де хлорне вапно розфасовували у пакети, воно випадково було вміщене до паперового пакету з написом «гіпс». Медична сестра, що безпосередньо накладала пов’язку, звернула увагу на запах хлору від мокрого «гіпсу», але не надала цьому належного значення. Всі винні медичні працівники були притягнуті до карної або дисциплінарної відповідальності.
Професійні отруєння трапляються у випадках порушення техніки безпеки праці або, частіше, у випадках аварій на хімічних підприємствах чи в лабораторіях.
Побутові отруєння мають місце у виді самогубств, нещасних нипадків або вбивств. З метою самогубства найчастіше застосовують побутові засоби (оцтова есенція, інколи - мінеральні кислоти чи луги), а також лікарські препарати, вжиті у великій кількості (снодійні, транквілізатори та ін.). Отруєння як нещасні випадки передусім спостерігаються внаслідок передозувань наркотиків чи ■ пікогольних напоїв.
Отруєння як вбивства бувають, на щастя, дуже рідко. У таких випадках застосовують сильнодіючі отрути, але водночас вони не повинні мати сильного специфічного запаху чи смаку, щоб не привернути уваги жертви. Такі отрути звичайно домішуються до їжі або напоїв.
179
Значення медичної документації для діагностики отруєнняВідомості про прижиттєвий перебіг отруєнь мають важливе значення як для встановлення факту отруєння, так і для подальшого розслідування справи. Зокрема, функціональні отрути не залишають якихось специфічних морфологічних змін тканин і органів, і тому діагностика отруєнь може базуватися переважно на *' их даних.
Наприклад, сильне блювання і пронос з калом, а ' на рисовий відвар, є характерними симптомами отруєння миш 'яком; сильне збудження, розширені зіниці, почервоніння обличчя, хрипкий голос, сухість у роті та ін — дають підстави запідозрити отруєння атропіном чи подібною до нього речовиною.
Водночас, слід пам’ятати, що тільки висококваліфіковані записи в медичній документації можуть сприяти судово-медичному експертові у встановленні діагнозу. Загальні ж вислови про блювання, пронос чи збудження судово-медичному експертові мало що дають, бо збудження може супроводжувати отруєння кокаїном, морфіном, атропіном, хлороформом і навіть алкоголем. Блювота та пронос спостерігаються при багатьох отруєннях і, в першу чергу, при отруєннях харчовими отрутами та токсинами.
Таким чином, в історії хвороби має бути детально відтворено: скарги, загальний стан і особливо - симптоми та стадії перебігу отруєння. Тільки в таких випадках медична документація матиме важливе значення при встановленні факту отруєння і визначенні конкретної отрути.
У цьому розділі не розглянуто особливостей огляду місця події і трупа при підозрі на смерть від отруєння, особливостей зовнішнього, внутрішнього дослідження трупа та забирання внутрішніх органів на подальші лабораторні дослідження. Відомості про цс досить детально викладено у відповідних розділах.
При підозрі на смерть від отруєння судово-медичний експерт повинен вирішувати цілу низку питань, поставлених слідчим. Основним і першочерговим є таке: чи було наявне у даному конкретному випадку отруєння? Якщо факт отруєння встановлено, необхідно відповісти ще й на інші запитання:

Специфіка питань, що вирішуються при діагностиці отруєнь180
Від якої саме отрути настала смерть?
Яким шляхом отруту введено (через рот, легені, неушкоджену шкіру чи ін’єкцією) та у якому вигляді (порошок або таблетки, рідина, розчин, газ)?
Яким способом отрута могла потрапити до організму (з їжею, напоями, як ліки або як протиотрута)?
Яка концентрація (доза) отрути в організмі? (Одночасно вирішується питання, чи не мала потерпіла особа підвищеної чутливості або, навпаки, звикання до отрути?)
Як швидко настала смерть після введення отрути?
Якщо отрута виявлена у трупному матеріалі, то чи не потрапила вона в тканини після смерті?
Застосована отрута з метою самогубства чи вбивства, або потрапила до організму випадково (нещасний випадок)?
Якщо смерть не настала, то як отрута вплинула на розлад здоров’я і втрату працездатності?
За необхідності та можливості вирішуються й інші питання, що цікавлять слідчі органи, наприклад: чи своєчасно було розпізнано отруєння і чи правильно та у повному обсязі проведено лікування і т. д.
Для того, щоб встановити діагноз «отруєння», судово-медичний експерт не може обмежитися лише даними судово-медичного розтину трупа. Він повинен встановлювати причину смерті тільки на основі детального вивчення обставин події:
клінічного прижиттєвого перебігу отруєння;
судово-медичного дослідження трупа;
судово-токсикологічного дослідження тканин і органів;
результатів інших лабораторних досліджень і в першу чергу - судово-гі отологічного.
Незалежно від того, настала смерть вдома, на вулиці чи в ліку- натьному закладі, дослідження трупа проводить тільки судово- медичний експерт.
Особливості підготовки до дослідження трупа при підозрі на отруєнняДослідження трупа доцільніше проводити в окремому секційному залі, щоб запахи інших трупів не заважали диференціюва- і и запах об’єкта, підозрюваного як засіб отруєння.
181
Секційний стіл, посуд і інструменти мають бути попередньо чисто вимитими та сухими, гумові рукавички судово-медичного експерта - новими. Якщо для миття столу, інструмента і посуду застосовують миючі засоби, то після миття вони мають бути добре промиті водопровідною, а інструменти та посуд бажано ополоснути ще й дистильованою водою.
Приміщення секційного залу перед розтином ТруПа^необхід- но ретельно провентилювати для видалення сторонніх запахів (дослідження таких об’єктів слід доручати судово-медичним експертам, які не страждають на гостру чи хронічну нежить).
Під час розтину трупа бажано зовсім не використовувати воду для обмивання органів, щоб не вимити або не розбавити отруту. Обмивання тіла проводиться тільки після цілковитого закінчення розтину і зашивання порожнин герметичними швами, які запобігають потраплянню води в порожнини, що може знизити концентрацію отрути.
Ні в якому разі не дозволяється викидання будь-яких частин тіла та органів, промивання травного тракту перед вміщенням його в черевну порожнину після дослідження, а також застосування консервуючих хімічних речовин, бо судово-медичний експерт завжди повинен передбачати можливість ексгумації.
Особливості ексгумації при підозрі на отруєнняІнколи груп буває похований без судово-медичного чи патоло- го-анатомічного дослідження або при первинному розтині не було запідозрене отруєння. Але через деякий час (кілька днів, тижнів, місяців чи навіть років) відкриваються нові обставини, які прямо або побічно вказують на смерть від отруєння. У таких випадках слідчими органами, постановою призначається ексгумація.
Основна мета ексгумації - забирання внутрішніх органів і інших тканин для судово-токсикологічного дослідження.
Якщо внутрішні органи збереглися, то їх забирають як і прм звичайному розтині. Навіть у разі, коли мав місце попередній розтин і всі органи змішалися з вмістом шлунку, кишок і кров’ю, експерт повинен намагатися забрати окремі органи у окремі банки. Крім того, обов’язково забирають зразки одягу, оббивка труни, прикраси і таке інше, в яких можуть міститися свинець, ртуті,, олово, миш’як та інші отруйні речовини. Обов’язковим є забирап ня близько 2 кг землі в окремі ємкості (над, під труною, з боків і
182
кінців), бо в землі завжди містяться хімічні речовини, які з ґрунтовими водами можуть потрапляти у тканини трупа чи, навпаки, з трупа отрути з гнильною рідиною можуть вимиватися у грунт.
Іноді слідчі звертаються до судово-медичних експертів за порадою про доцільність призначення ексгумації, тому судово-медичні експерти повинні чітко уявляти строки збереження і механізми перетворення отрут у тканинах трупа. Так, солі важких металів, миш’як та деякі інші отрути в тканинах і органах зберігаються до повного розкладання останніх, а у волоссі, нігтях і кістках - десятки і навіть сотні років. Окис вуглецю у м’язах трупа може бути виявлений протягом кількох тижнів. Результати виявлення алкоголю у крові і тканинах можуть враховуватися лише за відсутності ознак гниття, бо з початком гнильних процесів алкоголь у тканинах трупа може як дуже швидко зникати, так і утворюватися. Є дані, що в тканинах трупів осіб, котрі зовсім не вживали алкогольні напої, в процесі гниття накопичувалося до 1,5%о* алкоголю.
Трактування позитивних і негативних результатів судово-токсикологічного дослідженняСудово-токсикологічним дослідженням виявляється не тільки наявність отруйної речовини в тканинах і органах, надісланих судово-медичним експертом, але звичайно вказується й її концентрація в одиниці маси. Бажано, щоб судово-медичний токсиколог зазначав ще й допустимі норми виявленої речовини в одиниці маси кожного органа, згідно з фармакопеєю. Що ж стосується судово-медичної оцінки результатів судово-токсикологічного дослідження, то це - пріоритет судово-медичного експерта.
І.У разі виявлення якоїсь хімічної речовини в тканинах і органах трупа, судово-медичний експерт повинен виключити цілу низку випадкового надходження отрути до організму або в тканини трупа.
Чи не потрапила отрута до організму як лікарський засіб? У першу чергу це снодійні, транквілізуючі препарати, наркотичні речовини, а також хлороформ, атропін, стрихнін, хінін, кофеїн, аспірин та інші. Особливо треба пам’ятати про препарати, які вводяться безпосередньо перед смертю як ліки, що стабілізують різні системи й органи, або протиотрутні при лікуванні отру
* %0 - проміле - одна тисячна частка числа, десята частка процента.
183
єння іншими речовинами. Наприклад, при лікуванні отруєння морфіном застосовують антидот - атропін, який більш: стійкий до гниття і може бути виявлений в тканинах після цілковитого виведення або розкладання морфіну. При отруєнні сулемою постраж- далому можуть призначати серцеві глікозиди (наперстянку), снодійні та стрихнін. Ці ліки можуть виявлятися, а ртуть-=тгітякщо з моменту отруєння до смерті минуло 10-15 діб - час необхідний для виведення сулеми з організму живої людини.
Щоб не припуститися цих помилок, потрібно з’ясувати, які ліки, від яких хвороб і як довго до смерті постраждалий їх уживав.
Чи не потрапила отрута у складі продуктів харчування або замість них? При цьому маються на увазі не харчові отруєння, а випадкове, помилкове потрапляння невеликих кількостей отруйних речовин до організму. Наприклад, оцтова кислота як харчова добавка, фторид натрію замість солі (у незначній кількості) і т. ін.
Чи не потрапила отрута з навколишнього середовища? Говорячи про отрути навколишнього середовища, мають на увазі професійні отруєння як причину гострого розладу здоров’я або хронічного отруєння виробничими шкідливими хімічними речовинами. Можуть бути й інші шляхи надходження отрути до організму.
У нашій практиці був випадок виявлення судово-токсикологічним дослідженням цинку в тканинах і органах 40-річної жінки, яка досить часто користувалася відбілювальтт цинковим кремом для обличчя.
Чи не потрапила отрута до тканин трупа вже після смерті? Таке можливо, коли не дотримуються правил судово-медичного розтину та забирання матеріалу на судово-токсикологічне дослідження. Це і застосування консервації трупа до розтину (вдома) чи після розтину (в морзі) і неправильна підготовка інструмента, банок; вміщення органів та тканин у металеві бляшанки замість скляних банок тощо. Хімічні речовини можуть потрапити в тканини трупа вже після поховання, із землі, одягу, прикрас домовини і т. ін.
Нарешті, отрута може бути помилково виявлена через порушення методики судово-медичного дослідження, тому у разі сумнівів у правильності отриманих результатів, судово-медичний експерт має право вимагати повторної експертизи, для чого завжди має залишатися частина внутрішніх органів трупа, направлених на судово-токсикологічне дослідження.
184
Таким чином, висновок про отруєння робиться тільки після виключення всіх випадкових можливостей надходження отрути до організму.
У разі, коли у судово-медичного експерта є підозра на отруєння, а отруту при судово-токсикологічному дослідженні не виявлено, треба враховувати кілька причин негативних результатів.
Чи не могла отрута виділитися з організму людини ще за її життя? Якщо смерть настає досить швидко після надходження до організму отрути, остання майже завжди виявляється при судово-токсикологічному дослідженні. В інших випадках, і це стосується переважно функціональних отрут, вони встигають вивестися з тканин і органів. Особливо цінним об’єктом у такому разі стає сеча, що міститься у міхурі, і кал, але іноді і в цих виділеннях отруту не виявляють.
Чи не розклалася отрута в організмі за життя? Деякі отрути (етанол, кокаїн, бертолетова сіль) в організмі досить швидко розкладаються з утворенням похідних, які або зовсім не виявляються при судово-токсикологічному дослідженні, або у процесі перетворення стають нетоксичними.
Чи не розклалася отрута в тканинах після смерті? Дуже швидко розкладаються леткі отрути - ціанисті сполуки, оцтова кислота; трохи повільніше - кокаїн, хлороформ, спирт; деякі можуть зберігатися від кількох тижнів до кількох місяців - атропін, стрихнін, морфій та інші алкалоїди. Солі важких металів зберігаються дуже довго.
Чи не потрапила отрута до організму у дуже незначній кількості? Деякі отрути, потрапляючи до організму навіть у лікувальних дозах, за певного збігу обставин, наприклад 0,1 г морфію при хворобах серця, печінки, можуть спричинити смерть, а при судово-токсикологічному дослідженні такі концентрації не завжди виявляються.
Чи може бути отрута виявлена існуючими методами і методиками судово-токсикологічного дослідження? Незважаючи па значні досягнення судово-медичної токсикології, ще й нині не існує методик виявлення ботулотоксину, отрут грибів і деяких інших.
Чи не видалилася отрута у процесі судово-медичного дослідження трупа? Це можливо при промиванні органів трупа водою, що категорично забороняється існуючою інструкцією (про це вже йшлося раніше).
185
Нарешті, не можна виключати можливості помилок при виконанні судово-токсикологічного дослідження, що не дає змоги виявити отрути в організмі."'Ч
При діагностиці отруєння беруть до уваги і результати інших додаткових методів досліджень. У першу чергу це:
судово-гістологічне дослідження внутрішніх органів;
біологічне дослідження, де важливе місце займають досліди на лабораторних тваринах;
ботанічний метод при отруєнні частинами рослин;
спектральний, рефрактометричний, флюоресцентний та ін.
Таким чином, виявлення в тканинах і органах трупа конкретної
хімічної речовини при судово-токсикологічному дослідженні не означає, що було наявне отруєння цією речовиною, і навіть не завжди може свідчити про отруєння. Проте - відсутність отрути в організмі не може заперечувати факту отруєння.
Діагностика отруєння дуже складна, тому судово-медичний експерт може дійти висновку про отруєння тільки на основі ретельного вивчення обставин смерті, медичної документації (за її наявності), аналізу результатів судово-медичного дослідження трупа і оцінки результатів судово-токсикологічного та інших додаткових методів дослідження.
Судово-медична експертиза осіб, які після вживання отрута залишилися живимиУ випадках, коли після отруєння людина залишилася живою, може призначатися судово-медична експертиза для вирішення ряду питань:
Якою отрутою спричинений хворобливий стан людини?
Яким шляхом отрута потрапила до організму?
Яке отруєння мало місце - побутове, медикаментозне, професійне, військове?
Який ступінь тяжкості тілесних ушкоджень наявний, або який відсоток працездатності втрачено внаслідок отруєння?
Три перших питання вирішуються на основі вивчення обставин отруєння, медичної документації, скарг обстежуваного. Питання про ступінь тяжкості або втрату працездатності внаслідок отруєння вирішується за правилами судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень та правилами медико-соціальних експертних комісій.
186
Розділ XVI
СУДОВО-МЕДИЧНА ДІАГНОСТИКА ОТРУЄНЬ ОКРЕМИМИ ХІМІЧНИМИ РЕЧОВИНАМИ ТА СПОЛУКАМИ
Отруєння корозивними речовинамиЦе отрути, які переважно діють у зоні первинного контакту. До них належать: концентровані кислоти, концентровані луги, фенол, формальдегід, перекис водню, спиртовий розчин йоду, перманганат калію та ін.
Дисоційовані кислоти (сірчана, соляна, азотна) діють своїми іонами водню, котрі, стикаючись з тканинами, зумовлюють їх дегідратацію, коагуляцію білків з утворенням кислих альбумінів.
ІІедисоційовані кислоти (більшість органічних) діють безпосередньо цілою молекулою. У ділянці безпосередньої дії кислот виникає коагуляційний (сухий) некроз, але у надлишку діючої речовини відбувається розплавлення тканини. Особливо чутливими до іонів водню є судини та нервові волокна. При ураженні значних площин подразнюється велика кількість нервових закінчень і смерть може настати в перші години після отруєння від больового шоку. Якщо кислота руйнує стінку шлунку і потрапляє в черевну порожнину, смерть може настати від перитоніту. Руйнуючи судини, кислоти потрапляють у кров, де частина Н-іонів нейтралізується лужністю крові. Під дією зазначених іонів реакція крові змінюється в кислий бік, що призводить до утворення метгемоглобіну і згортання крові. Розвивається гіпоксія, від якої, в першу чергу, страждає центральна нервова система (судоми, розширення зіниць, затьмарення свідомості). Нарешті вільні Н-іони паралізують дихальний центр і настає смерть від асфіксії. Смерть ще може настати від асфіксії внаслідок ларингоспазму або набряку легенів при перораль-
187
ному та інгаляційному надходженні отрути. Проходячи стравоходом, кислоти можуть призвести до його перфорації, що в подальшому ускладнюється гнійним медіастенітом, емпіємою плеври, кровотечею із зруйнованих судин, пневмонією, серцево-судинною недостатністю або токсичним нефрозом. \
На відміну від кислот, концентровані дуги діють гідроксильними групами, котрі зумовлюють омилювання жирів і гідроліз білків з утворенням лужних альбумінів, які розчиняються у воді. Тканини набрякають і пом’якшуються через те, що луги проникають значно глибше, ніж кислоти (колікваційний некроз). Уражені тканини набувають сірувато-білого кольору, а після утворення лужного гематину - буро-коричневош. Резорбція лугів спричинює не- компенсований алкалоз, а дія катіонів калію і амонію - глибокі порушення обміну речовин, що тягне розлад діяльності органів і систем. У першу чергу - серцево-судинної.
При пероральному введенні кислот і лугів до організму навколо рота на губах та підборідді сліди «хімічних опіків» у вигляді патьоків. Значні зміни спостерігаються також у стравоході, в шлунку, дванадцятипалій кишці. Майже завжди наявний значний набряк тканин гортані, котрий може спричинити асфіксію.
Ступінь некрозу тканин при отруєнні кислотами та лугами залежить від їх концентрації, рівня дисоціації і тривалості контакту. Із збільшенням зазначених характеристик підвищується і ступінь нєкротизації.
Гістологічно виявляють дистрофічні зміни внутрішніх органів у вигляді випадіння жовчних пігментів гепатоцитів і дрібних некрозів печінки, набухання слизової оболонки звивистих канальців нирок, їх некротичних змін та крововиливів у паренхіматозні органи і стінки стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки поблизу ділянок некрозів.
Отруєння окремими кислотами.
Для смертельного отруєння потрібно 5-10 мл соляної, 20-40 мл оцтової, близько 10 мл карболової кислоти, 20-40 мл лізолу. У побуті найчастіше трапляється отруєння оцтовою кислотою у вигляді есенції (40-80% розчин кислоти), оскільки вона дуже поширена, бо застосовується у харчовій промисловості і вдома як приправа до страв та домішка при домашньому консервуванні.
Випадки смерті від дії кислот на шкіру в літературі не відомі, тож отруєння настає після надходження їх до травного тракту. Вже при зовнішньому дослідженні, при отруєнні сірчаною, СОЛЯНОК)
188
чи азотною кислотою, привертають до себе увагу сірувато-жовті плями навколо рота на місці патьоків з досить чіткими межами. Вони щільні на дотик, слизові оболонки губ можуть бути крихкими. Слизові оболонки язика, глотки, стравоходу щільні, сірого кольору, відшаровуються. Слизова оболонка шлунку темно-бура. Виняток становить отруєння азотною кислотою, коли вона має сірувато- жовтий колір. Такий колір утворюється через те, що кислота діє не тільки Н-іонами, а й аніонами, які розкладають білки. При цьому виділяється амінокислота триптофан, що з кислотою утворює нітросполуки триптофану і ксантопротеїнової кислоти яскраво- жовтого кольору, якими просочені усі тканини, уражені азотною кислотою.
Травний тракт звичайно далі дванадцятипалої кишки не вражається. Протягом усієї ураженої ділянки травного тракту визначається сильнокисла реакція середовища, але якщо у постраждалої особи було блювання, їй промивали шлунок, а залишки кислоти зв’язалися білками тканин, то реакція може бути і нейтральною. Слизові оболонки потовщені, щільні, крихкі. Вони заповнені згортками крові, які містять змінений гематин. Місцями слизова оболонка зруйнована на значну глибину, бувають перфорації стінки шлунку та стравоходу з проникненням кислот у черевну порожнину чи середостіння. Перфорація найчастіше спостерігається при дії концентрованої сірчаної кислоти, причому не обов’язково прижиттєво. При перфорації після смерті дія кислоти, що вилилась, локалізована, а запальна реакція оточуючих тканин - відсутня.
Дія оцтової кислоти характеризується сильним набряком слизової оболонки шлунку, яка має темно-червоний колір. Поряд з тим застосування льодяної оцтової кислоти супроводжується утворенням майже чорного кольору слизової оболонки шлунку. На відміну від сірчаної та хлористоводневої кислот, які діють одразу дуже великою кількістю Н-іонів, оцтова кислота діє невеликими їх порціями. І хоча одночасна дія Н-іонів виражена менше, триває вона значно довше. Тож і тяжкість ураження буде досить великою.
Для ураження фторводневою (плавиковою) кислотою смертельна доза - 10-15 мл. Характерним є ушкодження зубної емалі у иигляді тьмяно-жовтуватого забарвлення з утворенням дрібних дефектів.
Похідні хромової кислоти - хромат натрію, біхромат калію, х ромовий галун (смертельна доза - 0,2-0,5 г) спричинюють некроз гісанин, які залежно від структури речовини та її концентрації ма-
189
ють зеленувато-сіре, сіро-коричневе, сірувато-жовте, жовтогаряче й темно-червоне забарвлення. Тканини при цьому можуть бути як сухими зморшкуватими, так і набряклими з плямистими крововиливами.\
Карболова кислота (фенол), як/і її похідні (лізол, крезол), діє цілою молекулою. До організму може потрапити як перорально, так і через дихальні шляхи або навіть через неушкоджену шкіру. Має як сильно подразнювальну, так і загальнотоксичну (нервово- паралітичну) дію. Смертельна доза при введенні через дихальні шляхи становить 1-2 г, перорально - 10-30 мл. При розтині має різкий, специфічний запах. У стравоході і шлунку утворюються сірувато-білі щільні крихкі струпи, явища бронхопневмонії, значне збільшення нирок з потовщенням кіркового шару, що має сірувато- жовтуватий колір поряд з темно-червоними пірамідками. Гістологічно виявляють явища бронхопневмонії, нефрозо-нефриту, дрібні крововиливи у речовину головного мозку. Сеча отруєного, залишена на повітрі, набуває темно-зеленого кольору (карболова сеча).
Формалін (40% розчин формальдегіду). Широко розповсюджений у сільському господарстві, промисловості і медицині. Отруєння буває як нещасний випадок, або з метою самогубства. Має різкий специфічний запах. Смертельна доза - 10-30 мл формаліну. Формальдегід веде до швидкого зсідання білків з утворенням струпа. Крім вираженої місцевої дії, справляє ще й загальну дію на організм, і, в першу чергу, на центральну нервову систему, що спричинює задишку, синюшність, серцеву недостатність. При дослідженні трупа - щільний, крихкий білувато-сірий струп стравоходу і шлунку. У шлунку крихти відшарованої слизової оболонки. Легені і головний мозок повнокровні, набряклі, іноді розвивається бронхопневмонія. Від порожнин та органів відчувається запах формаліну, який досить стійкий.
Отруєння окремими лугами.Смертельна доза при отруєнні їдким натром і їдким калієм - 10-20 мл, нашатирним спиртом - 25-30 мл. Діють луги переважно ОН-іонами.
На відміну від кислот, сліди хімічної дії лугів на шкірі навколо рота і по ходу травного шляху не мають чіткого відмежування від прилеглих тканин, які значно набряклі. Слизові оболонки рота, глотки сіруватого кольору, набряклі. Шлунок м’який, слизова оболонка його набрякла, інфільтрована кров’ю і продуктами її розпаду, чорно-бурого або зеленувато-бурого кольору. Якщо людина вми-
190
рає через кілька днів, може початися формування струпа. Перфорація спостерігається дуже рідко при застосуванні великої кількості отрути високої концентрації, але луги продовжують свою дію і після смерті, просякаючи стінки шлунку, проникаючи у прилеглі органи і тканини, розм’якшуючи їх та надаючи сірого кольору. Гістологічно при гострому отруєнні діагностують дистрофічні зміни внутрішніх органів, колікваційний некроз уражених слизових оболонок, геморагічний набряк тканин, набряк і запальні зміни у трахеї, бронхах, легенях (бронхопневмонія).
Аміак може проникати в організм у вигляді газу або насиченого 33% водного розчину (нашатирний спирт). Має різкий, специфічний запах. Ступінь дисоціації їдкого амонію дуже невисокий - близько 1%, тому дія ОН-іонів досить слабка, хоча після тривалого впливу на слизову оболонку шлунку виникає її відшарування у вигляді пухирів з наступним їх некрозом. Аміак добре проникає через тканини у кров і, досягаючи мозку, подразнююче на нього діє. При надлишку аміаку може настати параліч нервової системи і смерть від асфіксії. На кров аміак справляє гемолізуючу дію і зумовлює утворення лужного гематину. Смертельна доза - 10-20 мл насиченого розчину (33%) або 25-50 мл аптечного (10%) нашатирного спирту. На розтині - слизові оболонки ротової порожнини, глотки, стравоходу яскраво-червоні, відшаровуються. Слизова оболонка шлунку також із відшаруваннями, яскраво-червона, іноді темно-червона. Кров часто має лаковий вигляд. Від тканин відчувається запах аміаку. Гістологічне дослідження виявляє пневмонію, у нирках прояви нефрозу, некроз звивистих канальців; розширення з переповненням кров’ю судин головного мозку, вогнища розм’якшення і крововиливи у ньому.
Отруєння деякими іншими корозивними отрутами.
Перекис водню. У медицині застосовують 3% водний розчин. Використовують ще й 33% розчин (пергідроль). Застосовується для промивання ран у медицині, для відбілювання тканин у промисловості, волосся - у побуті, протравлювання насіння - у сільському господарстві. Смертельна доза пергідролю - 100 мл. Після вживання усередину дуже швидко втрачається свідомість, Гявляється набряк гортані і глотки, зростає серцево-судинна недостатність і через кілька годин або діб настає смерть. На розтині гнизові оболонки гортані, глотки, стравоходу, шлунку - білувато- сірі, набряклі, нібито пінні, через велику кількість бульбашок газу. Іноді виділяється так багато газу, що може розірватися шлунок.
191
Перманганат калію - сильний окисник, що має подразнювальні властивості. Водні розчини широко застосовують в медицині, сільському господарстві, лабораторній практиці. Отруєння трапляються як самогубства, нещасні випадки (переважно у дітей) та при введенні концентрованих ррзчинів у матку з метою переривання вагітності. Смертельна доза - 15-20 г. Після потрапляння отрути всередину розвивається набряк гортані, зв’язок голосової щілини, з’являються і швидко зростають явища серцево-судинної недостатності, аж до колапсу. При дослідженні трупа виявляють коричнево-червоні струпи по ходу стравоходу та у шлунку, дистрофічні зміни паренхіматозних органів (у першу чергу в печінці), явища бронхопневмонії.
Схожу картину отруєння дає і потрапляння до організму спиртового розчину йоду.
Отру™ з переважно загальною дією (резорбтивні отрути)Отрути, що діють переважно на кров.Усмоктуючись у кров, деякі отрути призводять до змін її властивостей та функцій. За способом дії на кров отрути поділяють на кілька груп:
аглютинуючі отрути (фазін);
отрути, що впливають на процес кровотворення (бензол, талій, свинець);
гемолітичні отрути (зміїна отрута, аманітгемолізин, гельве- лова кислота);
гемоглобінотропні отрути (окис вуглецю, бертолетова сіль, нітрати, анілін).
Дві перші групи мають більш теоретичне значення, бо на практиці трапляються дуже рідко. Інтерес вчених до гемолітичних отрут зростає, оскільки останнім часом збільшилася кількість отруєнь, зокрема грибами (сморжами і блідою поганкою), а також почастішали випадки укусів гадюками. Загальнохарактерним для цих отрут є масивний внутрішньосудинний гемоліз, що супроводжується жовтяницею, гемолітичною анемією, дистрофією печінки, гемоглобінурійним нефрозом. При гістологічному дослідженні внутрішніх органів виявляють вогнищеві або дифузні центроло- булярні некрози печінки, коагуляційні некрози епітелію ниркових канальців та циліндри у їх дистальних відділах.
Карбоксигемоглобінутворювальна отрута - окис вуглецю. Отруєння чадним газом спостерігають настільки часто, що за кількістю поступається хіба що отруєнню алкоголем. Утворюється оксид вуглецю при неповному згорянні органічних речовин, котрі містять вуглець. Найбільш часто отруєння чадним газом спостерігається в холодний період року, коли користуються пічним опаленням або коли людина перебуває у зачиненому гаражі при працюючому двигуні автомобіля. Газ не має кольору і запаху, до того ж отруєння настає повільно, ознаки інтоксикації з’являються, коли 30% гемоглобіну перетворюється на карбоксигемоглобін. В отруєної людини дуже швидко наростає м’язова слабкість, і часто вона самостійно не може покинути загазоване приміщення. Смерть настає, коли у крові накопичується більш як 60% карбоксигемо- глобіну. Труп має рожевий колір шкіри і слизових оболонок, яскраво-рожевий колір трупних плям, червоний колір крові і м’язів на розрізах. Кров на наявність і концентрацію карбокси- гемоглобіну забирається у флакон з-під пеніциліну з порожнин серця і крупних судин. У цьому є сенс, бо бувають випадки блискавичної форми отруєння чадним газом. Така швидка форма спостерігається, коли концентрація окису вуглецю у навколишньому повітрі перевищує 1%. Особа, що перебуває в приміщенні з високою концентрацією чадного газу в повітрі, миттєво втрачає свідомість (подібно до інсульту), у неї починаються судоми і за кілька хвилин настає смерть від припинення дихання. У випадках блискавичної форми отруєння карбоксигемоглобін у концентрації до 80% судово- медичним дослідженням виявляється лише в крові з порожнин серця і великих судин. У периферичній крові концентрація кар- I»оксигемоглобіну значно нижча. Факт отруєння оксидом вуглецю можна встановити вже під час розтину, проводячи попередні проби на наявність карбоксигемоглобіну.
Сутність проби базується на тому, що карбоксигемоглобін - сполука досить стійка до дії 33% розчинів лугів (МаОН, КОН) (проба Гоппе-Зейлера) та формаліну (проба Лібмана). Яскраво- червоний колір крові під дією цих речовин не змінюється, тоді як під дією їх на звичайну кров оксигемоглобін перетворюється відповідно на лужний гематин (бурого кольору) або формаліновий пігмент (коричнево-чорного кольору). Карбоксигемоглобін у сухій ' рові, чи навіть у гнильно змінених м’язах, може зберігатися до 1 ! місяців. Поряд із тим, якщо постраждала особа була швидко ішдьнена з зони загазованості і їй проводили інтенсивну дезінтокси-
193
каційну терапію, та все ж не врятували - у крові трупа карбокси- гемоглобін може бути відсутній. Коли особа, перебуваючи у стані алкогольного сп’яніння, потрапляє в зону загазованості, дія алкоголю і чадного газу може сумуватися.
Метгемоглобшутворювальні отрути.
Ряд речовин (бертолетова сіль, нітрогліцерин, анілін, нітробензол, нітрит натрію, гідрохінон, динітробензол), потрапляючи у кров, утворюють з глобіном досить стійку сполуку метгемоглобін, через що кров нездатна транспортувати кисень до тканин організму і настає гостре кисневе голодування. При пероральному введенні смертельна доза аніліну становить 10—20 г, нітриту натрію - 1-2 г, гідрохінону-- 5-10 г, хлорату калію - 10-15 г. Крім властивості зв’язувати гемоглобін, окремі представники цієї групи ще мають вибірковий вплив ца різні системи організму. Так, отруєння хлоратом калію спричщіює ураження нирок з розвитком нефриту, що супроводжується уремією, нітрит натрію пригнічує судинно-руховий центр, гідрохінон та анілін уражають дихальний центр головного мозку.
Перщі ознаки інтоксикації, як і при отруєнні окисом вуглецю, з’являються при концентрації метгемоглобіну 30%, а смерть настає, коли вона сягає 70-80%. У високій концентрації метгемоглобін знизкує резистентність еритроцитів і призводить до їх гемолізу. Надлишок речовин, які утворюють метгемоглобін, може накопичуватися у печінці і підшкірній жировій клітковині. Тому, якщо людина після отруєння залишилася живою, через деякий час явища метгемоглобінутворення можуть повторитися внаслідок виходу речовий у кров з депо.
У померлого від отруєння метгемоглобінутворювальними речовинами, трупні плями, а також кров, м’язи на розрізах і внутрішні органи мають сіро-коричневе забарвлення, печінка і нирки значно збільшені у розмірах. У печінці - ознаки білкової та жирової дистрофії У нирках - явища гемоглобінурійного нефрозу. Отруєння динітробензолом супроводжується запахом гіркого мигдалю від пороадин і органів.
Отруєння цими речовинами підтверджується судово-токсикологічними, спектрофотометричними або газохроматографічними дослідженнями, якими встановлюється якісна та кількісна наявність метгемоглобіну у крові трупа.
Отруєння деструктивними речовинами.
Десфуктивні речовини здебільшого мають подвійну дію. Тобто, вони чістково спричинюють подразнювальну місцеву дію в зоні
контакту і загальну - на організм після резорбції. Спільним для всіх деструктивних отрут є їх здатність після всмоктування у кров справляти на організм дію, що спричинює дистрофічні, атрофічні чи навіть некротичні зміни, переважно паренхіматозних органів. До деструктивних отрут належать солі важких металів (ртуті, свинцю, міді, цинку, миш’яку і металоїда фосфору та ін.). Названі отрути порушують усі види обміну речовин, блокуючи функції ферментів. Уражаються також центральна та периферична нервова система. Більшість названих речовин може накопичуватися в організмі, зумовлюючи хронічне отруєння.
Усі солі важких металів можна поділити на кілька груп:
сполуки ртуті;
група миш’яку;
солі свинцю;
група цинку.
До групи ртуті належать також вольфрам і молібден.
Ртуть - рідкий метал сірувато-білого кольору. Разом зі своїми сполуками широко застосовується у промисловості, сільському господарстві, медицині. Металічна ртуть не розчиняється в рідинах організму і через це не отруйна. Дуже отруйні випаровування ртуті та її солі - дихлорид ртуті (сулема), хлорид ртуті (каломель), гранозан й інші сполуки, котрі добре розчиняються у воді.
Потрапивши до організму, пара чи солі ртуті діють на білки тканин, пов’язуючи та інактивуючи карбоксильні, сульфгідрильні, амінні групи. Внаслідок пригнічення ферментної активності порушуються процеси внутрішньоклітинного обміну електролітами, споживання глюкози. Страждає також гормональна й імунологічна активність.
Найбільш часто спостерігається отруєння парою ртуті при розливанні металічної ртуті, яка, потрапляючи на підлогу, одяг чи інші предмети, починає випаровуватися, спричинюючи хронічне отруєння, а також отруєння сулемою, меркузалом чи гранозаном. Як правило, це або нещасні випадки, або самогубство.
Сулема - білий кристалічний порошок, до якого, з метою попередження про токсичність, додаються рожеві або сині барвники, і 'мертельна доза сулеми варіює від ОД до 0,5 г. При потраплянні в ірганізм симптоми отруєння з’являються дуже швидкій Це спільні ми я всіх отруєнь ознаки: нудота, блювання, пронос, слабкість, головинії біль, а також і специфічні для отруєння важкими металами - н-талевий присмак у роті. Блювання та пронос бувають кривавими.
195

Спочатку спостерігається збільшення кількості сечі, але швидко настає анурія. У сечі з’являються кров, білок, циліндри. Смерть настає через 2-3 дні.\
При дослідженні привертає до себе увагу характерна для отруєння ртуттю тріада. Це ртутний стоматит - темно-сіра кайма на яснах, на межі із зубами; ртутний виразковий коліт; нефрозонефрит. При ентеральному введенні препаратів ртуті, у шлунку, в місцях контакту з отрутою іноді утворюються виразки на загальному коричневато-сірому тлі слизової оболонки. На слизовій оболонці товстої кишки також з’являються численні виразки і крововиливи. Типові зміни спостерігаються в нирках. Вони значно збільшені у розмірах (у 1,5-2 рази), жовтувато-сірі (велика біла сулемова нирка). Кірковий шар значно потовщений з численними точковими і смужковими крововиливами, набряклий. Пірамідки мають темно-червоний колір. Межі між кірковим і мозковим шарами нирок чіткі. Гістологічно епітелій звивистих канальців нек- ротизований, інколи наявне місце відкладання вапна та численні крововиливи. Мікроскопічні зміни товстої кишки залежать від часу, який минув від уживання отрути до настання смерті. Проявляються вони від плямистої гіперемії слизової оболонки до досить великих ділянок її некрозу, які можуть проникати у більш глибокі шари тканин. Слизові оболонки набряклі, гіперемовані. Підслизовий і м’язовий шари також набряклі, іноді дуже сильно. Запально- некротичні зміни зменшуються від висхідного і поперечного відділів до прямої кишки. Оскільки клінічна картина отруєння ртуттю дуже схожа на дизентерію, його треба підтверджувати судово- токсикологічним дослідженням. Ртуть може зберігатися в тканинах багато місяців, іноді й років.
Значні особливості має отруєння ціанистою ртуттю, бо при введенні в організм через шлунок, під дією соляної кислоти утворюється синильна кислота, яка і зумовлює клініку отруєння. Смертельна доза ціанистої ртуті - 0,2-1,0 г.
Сполуки миш’яку. У чистому вигляді мити ’як - це метал сірого кольору, який зовсім неотруйний. Усі ж його сполуки, як неорганічні, так і органічні - дуже отруйні, особливо сполуки тривалентного миш’яку (оксид миш’яку). Використовуються сполуки миш’яку для протруєння зерна у сільському господарстві та в медицині як засіб дератизації.
Отруєння миш’яком - це або нещасний випадок, або самогубство. Хоча в минулому сторіччі миш’як застосовували і для вбив-
196

ства як речовину без запаху, смаку і кольору. Смертельна доза становить 0,1-0,2 г.
Сполуки миш’яку — арсеніти калію, натрію, кальцію, миш’яковистий водень, потрапляючи до організму, у місцях контакту справляють місцеву дію (від легкого запалення до некрозу слизових оболонок). Усмоктуючись у кров, вони утворюють незворотні комплекси з сульфгідрильними групами тиолових ферментів й іншими біологічно-активними сполуками. Внаслідок цього знижується інтенсивність окислювальних процесів у тканинах, порушується жировий і вуглеводний обмін.
Сполуками миш’яку уражається нервова і судинна системи організму. Капіляри і дрібні судини паретично розширюються, відбувається перерозподілення крові, у зв’язку з чим падає артеріальний тиск і розвивається колапс.
Залежно від шляхів введення і дози миш’якових сполук виділяють шлунково-кишкову та паралітичну форми отруєння.
Шлунково-кишкова форма виникає при введенні отрути у травний тракт. Через 0,5-1 годину після вживання миш’яку починає иідчуватися присмак металу у роті, відчуття дряпання і печіння у горлі, біль у животі, нестримне блювання. Через кілька годин Уявляється пронос, причому виділення мають вигляд рисового нідвару (холероподібні випорожнення). Виділення сечі різко зменшується, аж до анурії. Судоми з’являються у м’язах гомілки, потім поширюються на інші групи м’язів. За рахунок перерозподілення крові відзначається посиніння обличчя, нігтів і похолодання кінці- іюк. Смерть звичайно настає через 1-2 дні після вживання отрути.
Дослідження трупа виявляє сухість шкіри, зневоднення тканин, загустіння крові в судинах. Судини слизової оболонки травного тракту навпаки розширені, слизова оболонка набрякла, з великою кількістю цяткових крововиливів. На слизовій оболонці шлунку дрібні виразки, в яких можуть міститися кристали миш’яку. На очеревині і серозних оболонках кишок - накладення фіброзно- геморагічного характеру, внаслідок чого вони клейкі. У порожнині кишок - рідкий вміст з білуватими пластівцями. Слизова оболонка мішечнику також набрякла, з дрібними крововиливами. Гістологічно виявляються дистрофічні зміни міокарда і паренхіматозних органів.
Паралітична, або нервова форма отруєння виникає, коли отрута вводиться парентерально або до шлунка потрапляє одночасно велика кількість миш’яку. Супроводжується сильним голов
197
ним болем і запамороченням, маренням, судомами. Швидко настає глухота, потім розвивається колапс і отруєний впадає в коматозний стан. З боку травного тракту прояви отруєння незначні або зовсім відсутні. Смерть настає досить швидко (від кількох годин до однієї доби) від паралічу дихального та судинно-рухового центру.
На розтині виявляють зміни значно менші, ніж при першій формі. Це повнокрів’я і набряк внутрішніх органів (у першу чергу головного мозку). Дрібні крововиливи у тканину головного мозку і під його оболони, у тканини паренхіматозних органів, слизові оболонки шлунку і кишечнику. Іноді спостерігаються смугасті крововиливи під ендокард лівого шлуночка серця, гостра жовта атрофія печінки.
Випадки хронічного отруєння миш’яком трапляються рідко, здебільшого як професійні, при порушенні техніки безпеки. Клініка таких отруєнь дуже різноманітна. Прояви їх залежать від патологічних змін, що виникають у різних системах і органах. Ці зміни зумовлені: 1) ураженням судинної системи (парези і паралічі), дрібних судин і капілярів, у першу чергу травного тракту (втрата апетиту, нудота, проноси чи закрепи), кон’юнктивіти, пігментні плями, гіперкератози, лишаї на шкірі, ураження нігтів у вигляді білих смуг, що йдуть поперек нігтів (смуги Месса); 2) ураженням центральної і периферійної нервової системи (головний біль, зниження працездатності, парестезії кінцівок, паралічі м’язів - частіше розгиначів, атрофія м’язів).
Смерть при хронічному отруєнні звичайно настає від серцево- судинної недостатності, через дегенеративно змінений серцевий м’яз. Дистрофічних змін зазнають й інші органи (печінка, нирки).
Солі свинцю: оцтовокислий, хлористий, азотнокислий свинець, окис свинцю та інші. До цієї групи належать також вісмут, олово, талій, барій. Випадки гострого отруєння свинцем - явище нечасте. Частими є випадки хронічного професійного отруєння у промисловості, поліграфії. Все-таки інколи в судовій медицині трапляються випадки отруєння свинцем, наприклад, уживання замість алкоголю спиртового розчину свинцевих солей, що приготований для примочок, а також при застосуванні розчинів солей свинцю як абортивного засобу або з метою самогубства. Смертельна доза солей становить 20-50 г. Тоді спостерігається блювання, іноді з кров’ю, біль у животі з тенезмами і проносом, металічний присмак у роті, спрага. При застосуванні одночасно великої кількості свинцевого препарату швидко настає колапс і смерть від паралічу серця. У більш по
198
вільних випадках отруєння з’являються ознаки ураження систем виділення свинцю - розпушення ясен, слинотеча, наявність білка у сечі, розлад з боку нервової системи - судоми, втрата чутливості, ступор, марення, втрата свідомості і смерть на 2-й - 3-й день.
На розтині слизові оболонки шляхів введення отрути (стравохід, шлунок, матка) з явищами значного геморагічного запалення, набряклі. Відзначаються накладення білувато-сірого кольору, ясна ■і сіруватою каймою. Слизові оболонки кишечнику темно-сірого або чорного забарвлення, внаслідок утворення сірчанокислого свинцю при взаємодії з сірководнем, який міститься в кишечнику. У нирках дегенеративні зміни клітин звивистих канальців.
У разі введення розчинів солей свинцю безпосередньо в матку може спостерігатися опік її слизової оболонки за рахунок місцевої дії.
Солі міді Найбільш поширеними солями міді є мідний купорос, бордоська рідина (суміш мідного купоросу з гашеним вапном) і хлорокис міді, які застосовуються у сільському господарстві для боротьби зі шкідниками садів, у будівництві, побуті і т. ін. Звичайно отруєння ними - це нещасні випадки, але можуть бути і самогубства. Смертельна доза мідного купоросу - 1,0-3,0 г.
Симптоми отруєння солями міді такі самі, як і при отруєнні іншими солями важких металів, розглянутих вище. Блювотні маси чмбарвлені у зеленуватий колір, а випорожнення - у темно-сірий, майже чорний. Зеленувате забарвлення мають також слизові обо- ііонки шлунку і дванадцятипалої кишки. Гістологічно виявляються дистрофічні зміни паренхіми нирок і печінки, жирова інфільтрація міокарда, токсичний гепатит.
Клініка і секційні знахідки при отруєнні іншими речовинами наведених груп в основному схожі з найбільш типовими представниками, описаними раніше.
Усі розглянуті отрути - солі важких металів і фосфору - накопичуються і добре зберігаються у кістках, волоссі, нігтях, де мроісуть виявлятися через кілька років, десятиріч і навіть сторіч. Проте слід пам’ятати, що солі важких металів можуть потрапити у трупні тканини з ґрунту, куди заносяться ґрунтовими водами або мтими організмами.
Отруєння отрутами, що спричинюють розлади функцій систем І органів (функціональні отрути).
І І,е найбільша група отрут, до якої також належать майже всі лікарські препарати. Діагностика отруєнь цими речовинами дуже
199
важка, бо хоча вони різні у хімічному відношенні, але зумовлюють неспецифічну клінічну картину отруєння і, що найголовніше для судово-медичного експерта, залишають по собі дуже мізерні, невиразні морфологічні зміни тканин і органів. Тому у випадках отруєння функціональними отрутами діагностика базується на даних обставин справи, огляду місця події, клінічних проявів, результатів розтину та судово-токсикологічного дослідження.
Сучасна судово-медична токсикологія поділяє функціональні отрути на загальнофункціональні та нейротропні.
Дія загальнофункціональних отрут характеризується різким порушенням окисно-відновних процесів у організмі, внаслідок чого розвивається стрімка гіпоксія і настає смерть. До загальнофункціональних отрут належать ціаніди (синильна кислота, ціанистий калій, натрій чи ртуть), сірководень, вуглекислий газ та інші.
Отруєння синільною кислотою трапляються рідко, здебільшого у дітей при вживанні великої кількості зернят кісточок абрикосів, вишні, персиків, мигдалю. Іноді буває і у дорослих за тих самих обставин або при вживанні вишневої, сливової (з кісточками) настойки, що зберігалася більш як два роки. Глікозіди, що містяться у зернятах, під дією шлункового соку гідролізуються з утворенням синільної кислоти. Під дією синільної кислоти тканинний фермент цитохромоксидаза стабілізується у тривалентному стані заліза, за рахунок чого майже на 80% падає поглинання клітинами кисню крові. Крім того, виникає параліч дихального та судинно-рухового центрів. Смерть настає дуже швидко, від кількох хвилин до кількох десятків хвилин. Смертельна доза синільної кислоти - 0,05-0,1 г, ціанистого калію чи натрію - 0,15-0,25 г.
Якщо вжито велику кількість ціанідів, то вже за хвилину з’являється задишка, судоми, зіниці розширюються, людина втрачає свідомість і настає смерть.
Уживання меншої дози ціанідів спричинює клінічні симптоми отруєння через 5-10 хв. Виникає сильний головний біль, біль у ділянці серця, тахікардія, задишка, почервоніння обличчя, запаморочення, нудота, блювання, різка м’язова слабкість. Потім - судоми, втрата свідомості і за 30-40 хв настає смерть унаслідок зупинення дихання і серця.
Антидот ціанідів - метгемоглобінутворювальні речовини, котрі зв’язують вільнодисоційовані ціаніди і навіть забирають їх у цито- хромів, поновлюючи тканеве дихання.
При дослідженні трупа — трупні плями синюшно-червоні через наявність у крові високої концентрації кисню. При внутрішньому дослідженні відчувається запах гіркого мигдалю, повнокрів’я внутрішніх органів, рідкий стан крові. Іноді слизова оболонка шлунку набрякла, рожевого кольору. У вмісті шлунку - частки насіння кісточкових фруктів.
Сірководень - безбарвний, дуже отруйний газ, важчий за повітря, тому накопичується у каналізаційних колодязях, вигрібних ямах, шахтах, звичайних колодязях. Утворюється при розкладанні органічних залишків та мінералів, що містять сірку. Має запах тухлих яєць. Потрапляє до організму через дихальні шляхи. Отруєння настає, якщо концентрація сірководню у повітрі перевищує 10 мг/м3.
Найчастіше отруєння настає, якщо порушується техніка безпеки. При вдиханні сірководню дуже швидко втрачається свідомість, з’являються судоми, рефлекси пригнічуються, наростає порушення серцево-судинної і дихальної діяльності і швидко настає смерть. На розтині - ознаки смерті, що швидко настала. Від органів - запах тухлих яєць.
Вуглекислий газ (діоксид вуглецю). Не має запаху і кольору, важчий за повітря. Отруєння ним - також нещасні випадки через порушення техніки безпеки, наприклад, при чищенні робітниками бродильних чанів для вина чи після квашеної капусти, при очищенні вигрібних ям, колодязів і т. ін. При перевищенні у повітрі концентрації діоксиду вуглецю настає отруєння. Клінічна картина схожа на отруєння сірководнем. Смерть унаслідок паралічу дихального центру. На розтині - морфологічні ознаки смерті, що швидко настала.
Нейротропні отрути. У свою чергу, їх можна поділити на такі, що:
а)пригнічують центральну нервову систему;
б) викликають збудження і судоми;
в)діють переважно на периферійну нервову систему.
До великої групи пригнічувальних отрут відносять снодійні препарати, наркотичні речовини, алкоголь та його сурогати. Отруєння снодійними препаратами - або нещасні випадки внаслідок передозування ліків, або вживання великої кількості з метою самогубства, хоча і випадкові отруєння і вбивства у такий спосіб також не можна виключати. Найбільш відомі снодійні - похідні барбітурової кислоти (фенобарбітал, барбітал, барбаміл, етамінал), а також
201
похідні інших речовин (нітрозепам, ноксирон) тощо. Смертельні дози варіюють у досить широких межах - від 1 г для етаміналу натрію до 5-15 г для ноксирону. Як снодійні речовини діють і транквілізатори - седуксен, триоксазин, еленіум, мепробамат і т. ін.
Потрапивши до організму, снодійні речовини спричинюють різке пригнічення діяльності центральної нервової системи, внаслідок чого людина засинає, але цей сон швидко переходить у коматозний стан, що супроводжується уповільненням дихання, падінням артеріального тиску та олігурією за рахунок падіння ниркового тиску. Протягом 2-3 діб настає смерть унаслідок асфіксії від паралічу дихального центру та різкого набряку легень.
Ззовні іноді спостерігаються прояви токсичного бульозного дерматиту, нейротоксичного дерматоміозу у вигляді різних типів висипань на шкірі.
Морфологічні зміни внутрішніх органів неспецифічні. Зазвичай це ознаки смерті, що швидко настала, численні периваскулярні крововиливи та дистрофічні зміни паренхіматозних органів.
Отруєння психодислептичними засобами та наркотикамиПсиходислептики - речовини, які спричинюють оборотні психічні розлади. Отруєння наркотиками дуже почастішали останнім часом. Здебільшого це нещасні випадки внаслідок значного передозування, при вживанні з метою досягнення ейфорійного стану, що можливо лише при перевищенні терапевтичної дози. У судовій медицині найбільш відомими є засоби алкалоїдної групи: опій та його похідні - морфін, кодеїн, а також папаверин, героїн, кокаїн, гашиш (план, анаша, марихуана) та ін.
За симптоматикою гострого отруєння виділяють три періоди. У перший період поліпшується самопочуття, підвищується настрій і з’являється ейфорійний стан, обличчя червоніє, пульс і дихання прискорюються. У другий період з’являється апатія, сонливість, обличчя блідне, дихання і серцебиття уповільнюються, зіниці звужуються, спостерігаються нудота і блювання.
Якщо в організмі міститься значна кількість наркотиків, то може настати третій період — наркотичний. Він характеризується розслабленням м’язів, зниженням рефлексів, значним звуженням зіниць, за винятком отруєння кокаїном, коли зіниці розширю
202
ються. Свідомість втрачається, людина впадає в кому. Смерть унаслідок паралічу дихального центру. Залежно від дози, смерть може настати через кілька годин або 1-2 дні після вживання наркотику. Смертельна доза морфіну при звичайному (внутрішньом’язовому) введенні становить 0,2-0,4 г, при внутрішньовенному вона знижується до 0,1-0,2 г, але при звиканні організму у деяких осіб може підвищуватися до 5-10 г, тобто зростати у 50 разів. Смертельна доза опію, прийнятого усередину, становить 2-5 г, кокаїну - 1-1,5 г.
При дослідженні трупа виявляють ціаноз шкіри і слизових оболонок, звужені зіниці і ознаки смерті, що швидко настала, може відчуватися специфічний запах від шлунку.
Аналогічну з дислептиками дію на організм справляють ка- набіноли, фенциклидін, мескалін, етиламід, диметилтрептамін, псилоцин та ін. Вважають, що вони порушують діяльність центральної нервової системи, впливаючи на метаболізм медіаторів та синантичну передачу.
У тканинах трупа наркотики (морфін) зберігаються кілька місяців.
Отрути, що спричинюють судоми (збуджуючи центральну нервову систему).
Представники цієї групи - стрихнін, цикута, ерготамін.
Стрихнін - алкалоїд, що міститься у насінні африканських та азіатських рослин - блювотного горіха, чілібухи, бобів св. Ігнатія. У медицині застосовують у вигляді азотнокислої солі для поліпшення травлення та проведення імпульсів у спинному мозку, стимуляції обмінних процесів, а у сільському господарстві - як отрутохімікат у боротьбі з гризунами. Має дуже гіркий смак, тому отруєння ним як нещасний випадок трапляється рідко, але іноді застосовується для самовбивства. Смертельна доза - 0,1-0,3 г. Справляє сильну збуджувальну дію на центральну нервову систему.
Після вживання отруйної дози виникає неспокій, утруднення дихання, розлад ковтання. На цьому фоні раптово виникають тетанічні судоми всього тіла, яке вигинається дугою. У цей період дуже утруднюється дихання, обличчя синіє. Напад триває 2-3 хвилини і закінчується розслабленням м’язів. У подальшому тетанічні судоми повторюються дедалі частіше, причому можуть провокуватися дотиком до тіла, стукотом, голосним звуком, яскравим світлом або виникати мимовільно. Довготривалість нападів зростає, а паузи скорочуються. Смерть настає через кілька годин від паралічу дихальних м’язів. Свідомість при отруєнні стрихніном може збері
гатися до самої смерті. При дослідженні трупа привертає до себе увагу дуже сильне трупне заклякання і ознаки смерті, що швидко настала. Отрута зберігається у тканинах трупа кілька місяців.
Отрути, що діють переважно на периферійну нервову систему.
До них належать міорелаксанти - кураре та курареподібні речовини (диплацин, дитилін), які блокують передачу нервових імпульсів на рівні нервово-м’язових синапсів поперечносмугастих м’язів.
Введення до організму курареподібних речовин зумовлює накопичення ацетилхоліну в ділянці нервово-м’язових синапсів. Внаслідок цього виникає деполяризація кінцевих платівок, що й спричинює розслаблення м’язів. В отруєного виникає птоз, двоїння в очах, ністагм, утруднення мови, жування і ковтання. Дихання поверхневе, з паузами через параліч діафрагми та міжреберних м’язів. Відзначається уповільнення серцевих скорочень та падіння артеріального тиску, свідомість і чутливість зберігаються до самої смерті. Смерть настає від припинення дихання.
На розтині виявляють повнокрів’я внутрішніх органів, рідкий стан крові, велику кількість дрібних крововиливів під серозні оболонки, у підшкірну жирову клітковину, навколо наднирників.
Отруєння міорелаксантами трапляються як нещасні випадки при виконанні операцій, тому лікарі повинні завжди пам’ятати про неможливість застосування зазначених препаратів без використання апаратів штучної вентиляції легенів.
Серед кримінальних отруєнь останніми роками значно почастішали випадки застосування гемітону (клофеліну), який є адре- номіметичним і а-адреноблокувальним засобом (смертельна доза - 4-11 мг). Найчастіше гемітон розчиняють у алкогольному напої, котрим і пригощають жертву. Після вживання суміші у людини дуже швидко виникає слабкість, запаморочення, сонливість, брадикардія, падіння артеріального тиску, уповільнення дихання, зниження температури тіла, зниження сухожилкових рефлексів, тонусу м’язів. Потім втрачається свідомість і настає смерть.
На розтині виявляють ознаки смерті, що швидко настала.
Отруєння алкоголемСеред усіх отруєнь, безперечно, перше місце посідає отруєння етиловим алкоголем. Через це його розглядають окремо, незважаючи на належність до отрут, що пригнічують центральну нервову систему.
Етиловий алкоголь - безбарвна, прозора, летка рідина, пекуча па смак. У різних концентраціях наявний як складова частина алкогольних напоїв. Дія алкоголю на організм зумовлена впливом його па центральну нервову систему. Спочатку відбувається гальмування функції кори головного мозку, а в подальшому, при нарощуванні концентрації етанолу в організмі, гальмівні процеси поширюються на підкіркові вузли, мозочок, центри довгастого і спинного мозку. Одночасно порушується функція вегетативної нервової системи і внутрішніх органів. При цьому може настати коматозний стан і смерть - чи від безпосередньої токсичної дії алкоголю на дихальний центр, або від послаблення серцевої діяльності.
Будучи введеним в організм через рот, алкоголь починає всмоктуватися вже в ротовій порожнині, далі - в шлунку (близько 20%) та в дванадцятипалій і тонкій кишках (80%). Усмоктуючись у кров, алкоголь розподіляється по всіх тканинах, рідинах і органах до настання дифузної рівноваги (фаза резорбції). Це відбувається за 1-1,5 год, іноді і раніше. Після досягнення найвищої концентрації починається виведення алкоголю з організму (фаза елімінації., яка настає через 1,5-3 год).
В організмі під впливом ферментів алкогольдегідрогенази і альдегіддегідрогенази в печінці та під впливом каталази у м’язах, близько 90-92% уживаного алкоголю інактивується за рахунок окиснення до ацетальдегіду, ацетату, вуглекислого газу та води. 8—10% алкоголю виводиться з повітрям, що видихається, сечею, потом, молоком, слізьми і т. д.
Вплив введеного в організм алкоголю залежить не тільки від кількості і концентрації алкогольних напоїв, а й від численних моментів, особливостей і обставин, серед яких важливе значення мають:
індивідуальна толерантність організму до алкоголю;
фізичний і психічний стан;
вік людини;
кількість і характер їжі, що міститься у шлунку;
температура навколишнього середовища і т. ін.
Токсичність етилового алкоголю значно підвищується наявністю в ньому інших спиртів (амілового, ізобутилового та інших) або сивушних олій у самогоні.
Звичайно людина не вживає великої кількісті алкоголю одночасно, тож концентрація його в організмі підвищується поступово, зумовлюючи той чи інший ступінь алкогольного сп’яніння.
205

Вважається, що вміст алкоголю у крові до 0,5 г/л (до 0,5%), не справляє помітного впливу на організм і людина повністю контролює свою поведінку, як і зовсім твереза. Але треба пам’ятати про те, що у дітей навіть така концентрація спричинює значну інтоксикацію, а у дорослих - за певних умов - так зване патологічне сп’яніння.
Вміст алкоголю в крові від 0,5 до 1,5 г/л (0,5-1,5%о) спричинює сп’яніння легкого ступеня, що характеризується емоційною лабільністю, некоординованістю дрібних рухів, почервонінням обличчя, тахікардією, неадекватністю поведінки.
Друга стадія — сп ’яніння середнього ступеня, що відповідає вмісту алкоголю в крові 1,5-2,5 г/л (1,5-2,5%о), характеризується емоційною нестабільністю, пригніченістю, порушенням ходи, мови, орієнтації у просторі і навколишній обстановці. Приєднуються вегетосудинні розлади - пульс слабшає, обличчя блідне, з’являється слинотеча, блювання, частішає сечовиділення.
Вміст алкоголю в крові 2,5-3,0 г/л (2,5-3%о) відповідає ступеню аїльного сп’яніння, яке характеризується ступором, зниженням рефлексів і чутливості до болю, зниженням температури тіла, уповільненням і ослабленням пульсу, дихання, посинінням обличчя.
Якщо вміст алкоголю в крові перевищує 3 г/л (3%о) настає важка алкогольна інтоксикація, загрозлива для життя. Сп’яніла особа впадає в кому з порушенням функції дихання та серцево-судинної діяльності. Можливий колапс і настання смерті. Особливо небезпечний такий вміст алкоголю в організмі людей із захворюваннями серцево-судинної, дихальної і центральної нервової систем.
Вважається, що концентрація алкоголю в крові 5-6%о є безперечно смертельною. Як правило, так воно і є, але іноді бувають випадки, коли за інших причин смерті (падіння з висоти, транспортна травма, утоплення у воді, повішення і т. ін.) у крові судово- токсикологічним дослідженням виявляється 7-8%о і навіть 10%о алкоголю.
Важкій алкогольній інтоксикації сприяють домішки до алкоголю, наприклад, тютюну, опію, барбітуратів, листя і коріння отруйних рослин і т. ін.
Швидкість зниження концентрації алкоголю зумовлена кількома чинниками. В першу чергу, станом обміну речовин в організмі, фізичним стомленням, попереднім голодуванням, важкою фізичною працею, угодованістю і навіть температурою навколишнього середовища. У середньому концентрація у крові знижується
206
на 0,15—0,18%о за годину (позначається як (360). Якщо сп’яніла особа виконує важку фізичну роботу, падіння концентрації зростає до 0,20-0,24%о, під час сну становить 0,10- 0,12%о, а при черепно-мозковій травмі знижується до 0,06-0,08%о.
Досить часто на прохання правоохоронних органів визначається вміст алкоголю в організмі правопорушників (у водіїв автомобілів, що перебували за кермом у стані алкогольного сп’яніння, у робітників на робочому місці і т. ін.). Найточніше це завдання вирішується методом газорідинної хроматографії.
Кров для дослідження найкраще брати з ліктьової вени, продезінфікувавши шкіру розчином дихлориду ртуті 1:1000. У жодному разі не можна обробляти шкіру спиртом, бо це може підвищити фактичну концентрацію алкоголю в крові.
Обчислення концентрації алкоголю в організмі в розрахунку на 96° спирт проводиться за формулою:
А = Рг (С + РТ),
де А - кількість етилового алкоголю в організмі;
Р - маса тіла досліджуваної особи або трупа (в кг);
г - фактор редукції, відношення між концентрацією алкоголю в усьому організмі та у крові;
С - концентрація алкоголю в крові на момент дослідження;
Р - фактор окиснення (в середньому 0,15%о на годину);
Т - час, що минув від уживання алкоголю до дослідження.
Чинник редукції для чоловіків у середньому становить 0,68, для жінок - 0,55, для вгодованих людей дещо нижчий - 0,55-0,65, а для астенічних - вищий - 0,70-0,75.
Наприклад, людина з масою тіла 65 кг, вживала алкогольні напої за п 'ять годин до забирання крові на дослідження. При газорідинній хроматографії концентрація алкоголю в крові - 2%о, чинник редукції становить у середньому 0,68, а показник окиснення - 0,15%о. Підставивши числові значення у формулу і зробивши обчислення, отримаємо:
А = 65 х 0,68 х (2 + 0,15 х 5) — 121,55 г 96° етилового спирту, що дорівнює 490,8 г 40°горілки.
Досліджуючи труп, судово-медичний експерт повинен обов’язково визначити роль алкогольної інтоксикації в танатогенезі смерті. Чи алкоголь є безпосередньою причиною смерті, чи лише сприяв її настанню? Для цього враховуються обставини настання смерті, а за основу для висновків беруть результати судово-медичного
207
V
дослідження трупа і судово-токсикологічного дослідження крові, сечі, а за їх відсутності - склоподібного тіла ока, тканини головного мозку, легень або м’язів стегна.
При зовнішньому огляді привертає увагу одутлість обличчя, набряк повік, інтенсивність трупних плям, синюшність обличчя, розширення судин кон’юнктив. Внутрішнє дослідження виявляє набряк головного мозку, повнокрів’я судинних сплетінь його шлуночків, нерівномірність кровонаповнення серцевого м’яза, повнокрів’я тканин і органів, дрібні крововиливи під плеврою, епікардом, у тканину нирок і наднирників. Часто переповнення сечового міхура, запах алкоголю від порожнин і органів, особливо розрізаних легенів.
Гістологічно - розпушення і набрякання стінок судин, плазматичне їх просякання, периваскулярні крововиливи, застійне венозне повнокрів’я внутрішніх органів.
Висновок про смерть унаслідок алкогольної інтоксикації судово- медичний експерт робить незалежно від захворювання внутрішніх органів, якщо в крові трупа виявлено понад 5%о алкоголю.
У разі несмертельних отруєнь будь-якою отрутою також може призначатись судово-медична експертиза. Судово-медичний експерт повинен встановити причинно-наслідковий зв ’язок між уживанням отрути і настанням смерті, а також визначити ступінь заподіяної отруєнням шкоди здоров’ю. Висновки експерта мають базуватися на аналізі матеріалів справи, оригіналах медичної документації, результатах клінічних, лабораторних і судово-токсико- логічних досліджень, а також даних судово-медичного обстеження постраждалої особи.
Отруєння отрутохімікатамиУ сільських мешканців, а останніми роками і у міських - при обробці виділених земельних ділянок (городів, садів), відносно часто трапляються випадки отруєння отрутохімікатами, які поділяють за походженням та призначенням на кілька груп.
За призначенням виділяють:
гербіциди і дефоліанти - призначені для боротьби з бур’янами;
інсектициди - для впливу на шкідливих комах;
фунгіциди - для знищення грибів;
зооциди — для боротьби з гризунами.
За походженням виділяють: хлорорганічні, фосфорорганічні і
208
ртутьорганічні сполуки, ціаніди, препарати міді, миш ’яку та алкалоїди.
Зазначені речовини застосовують і в побуті для боротьби з комахами домашніх тварин (блохи), помешкань (таргани, міль, комарі і т. ін.).
Більшість отрутохімікатів має властивість довго зберігатися і накопичуватися у навколишньому середовищі (рослинах, ґрунті, водоймах), звідки можуть потрапляти до організму людини. Так, фосфороорганічні сполуки найменш стійкі, зберігаються до одного місяця, а хлорорганічні сполуки - дуети - до 8-10 років. Крім того ці речовини мають тенденцію до кумуляції у жировій тканині, тому надходячи до організму поступово, у невеликій кількості, накопичуються і спричинюють хронічне отруєння.
Хлорорганічні сполуки (гемптохлор, гексахлоран, алдрін та ін.) добре розчинюються у жирах і органічних розчинниках, але погано у воді. До організму потрапляють через дихальні або травні шляхи, а такі, як алдрін і дилдрін можуть просочуватися крізь не- ушкоджену шкіру. Вражаються печінка, нирки, серцевий м’яз, головний мозок, наднирники, щитоподібна залоза, слизові оболонки травного шляху. Вважають, що при отруєнні хлорорганічними отрутохімікатами порушується тканинне дихання.
Гостре отруєння супроводжують біль головний, за грудниною, під грудьми, у м’язах кінцівок, запаморочення, нудота, блювання, тахікардія, задишка, судоми, підвищення температури тіла. Потім приєднуються явища токсичного енцефаліту, кома і смерть через кілька годин після отруєння.
При розтині може відчуватися специфічний запах та виявляють ознаки смерті, що швидко настала.
Фосфорорганічні сполуки (карбофос, сайфос, фосфамід, тіофос, хлорофос, меркаптофос, метілнітрофос, пірофос і багато інших). Випускаються у вигляді рідин або кристалічних порошків. Якщо до складу ФОСів входить сірка - речовина має різкий запах часнику. Хлорофос-фосфамід і оксаметил розчинні у воді, всі інші - тільки у жирах та органічних розчинниках. Добре всмоктуються крізь неушкоджену шкіру або потрапляють до організму через слизові оболонки дихальних шляхів і шлунок. Найменш стійкі з отрутохімікатів у ґрунті, воді і рослинах нейтралізуються протягом місяця, розкладаються під час кип’ятіння.
За походженням отруєння - це нещасні випадки при порушенні техніки безпеки, або самогубства. За механізмом дії ФОСи нале
209
жать до антихолінестеразних речовин. Вони блокують холінесте- разу й інші клітинні ферменти, внаслідок чого надлишково накопичується медіатор - ацетилхолін, що призводить до порушення передачі нервових імпульсів.
Отруєння фосфорорганічними сполуками характеризується неспокоєм, відчуттям страху, запамороченням, слино- і сльозотечею, нудотою, болем у животі, проносами. Потім з’являються звуження зіниць і спазм акомодації, внаслідок чого різко погіршується зір. Спостерігається розлад дихання через спазм бронхів у сукупності з виділенням великої кількості слизу. З’являються парестезії, атаксія, тремор голови і рук, порушення мови, сплутаність свідомості. Нарешті з’являються клоніко-тонічні судоми і розвивається кома. Смерть частіше настає від паралічу дихального центру протягом першої доби. При дослідженні трупа відзначається досить виражене раннє трупне заклякання, велика кількість слизу у дихальних шляхах. Кишечник на окремих ділянках спазмований. Спостерігаються явища гастроентериту. Також наявні дистрофічні зміни паренхіматозних органів, набряк головного мозку, дрібні крововиливи під серозні і слизові оболонки. У більш пізні строки розвивається бронхопневмонія.
Ртутьорганічні отрутохімікати. Етилмеркурхлорид міститься у гранозані, меркузалі, меркугексані та інших речовинах, які застосовують як фунгіциди і бактерициди. Дуже токсичні, легко випаровуються, стійкі у навколишньому середовищі, здатні до накопичення в організмі.
Механізм дії пов’язаний з блокуванням сульфгідрильних груп білків та ферментів, що грубо порушує обмінні процеси організму. Смертельна доза етилмеркурхлориду становить 0,2-0,4 г.
Клінічна і патоморфологічна картини, типові для отруєння препаратами ртуті.
Харчові отруєнняПід харчовими отруєннями розуміють розлад здоров’я - гостре, хронічне захворювання людини чи навіть смерть, пов ’язані із вживанням недоброякісних харчових продуктів.
Продукти, що отруйні за своєю природою і завжди спричинюють справжні отруєння. Це:
а)продукти рослинного походження:
- гриби (мухомор, бліда поганка, сморжі та ін.);
210
зернята кісточкових плодів (абрикоси, персики, мигдаль, вишня, слива і тощо);
інші отруйні рослини (блекота, цикута, аконіт, болиголов пі ін.);
б) продукти тваринного походження:
риба (маринка, вусач, мурена, кочак, мінога та ін.);
залози внутрішньої секреції забійної худоби.
Продукти отруйні тимчасово і в такі періоди можуть спричинювати розлад здоров’я. До них належать продукти:
а) рослинного походження - старі їстівні гриби і зелені кавуни, картопля, зелена з поверхні та ін.;
б) тваринного походження - деякі риби під час нересту.
Продукти неотруйні, самі по собі, але в них можуть міститися отруйні домішки - куколь, гірчак, ріжки та інші (у борошні), пестициди (в овочах).
Окремо виділяють харчові токсикоінфещії і бактеріальні інтоксикації.
Токсикоінфекції виникають унаслідок вживання продуктів харчування, що містять патогенні мікроорганізми (наприклад, яйця домашніх птахів, заражені сальмонельозом).
Інтоксикації спричинює вживання продуктів, які містять токсини (палички ботулізму, стафілококів і т. ін.).
Виокремлюють також розлад здоров’я, який виникає у разі вживання продуктів харчування, уражених ірибами (ріжки, нажитниця).
Усі харчові отруєння характеризуються раптовістю виникнення. Прихований період досить короткий. Найчастіше уражаються кілька осіб, що вживали ці продукти. Більшість харчових отруєнь має бактеріальне походження. Перебігають вони гостро і зазвичай закінчуються одужанням. Винятки становлять отруєння грибами, ботулотоксином і деякими іншими рослинами (наприклад, отруєння дітей блекотою).
Отруєння грибами - явище сезонне, трапляється навесні, влітку та восени.
Отруєння весняними грибами сморжами відбувається через їх зовнішню схожість з їстівними грибами зморжками, а також через неправильну кулінарну обробку, бо їх токсична речовина - гельве- лова кислота — під час варіння з додаванням столового оцту протягом 10 хв переходить у відвар, частково розкладається, і сморжі стають неотруйними. Через 0,5-4 год після вживання грибів з’являється нудота, блювання, біль у животі та головний біль, пронос.
211
Потім розширюються зіниці, виникають судоми і настає кома. На другу добу з’являється жовтяниця, збільшується печінка і селезінка. Смерть настає на 2-6-й день. При дослідженні привертає увагу жовтий колір шкіри і слизових оболонок, особливо склер.
При розтині печінка і селезінка збільшені, жовтого кольору. Під слизовими та серозними оболонками численні дрібні крововиливи. Гістологічно жирова дистрофія серцевого м’яза, печінки, нирок. Летальність становить 20-70%.
Бліда поганка ззовні дещо схожа на шампіньйон, є три різновиди: біла, жовта і зелена. З цього гриба виділено кілька отруйних речовини - аманітотоксин, аманітгемолізин, фалоїдин, а- и Р-ама- нітин. Головну роль в отруєнні відіграє аманітотоксин, бо інші руйнуються при термічній обробці та під дією шлункового соку.
Перші ознаки отруєння виникають через 10-12 год (іноді пізніше): нудота, пронос, олігурія, яка змінюється анурією, диплопія, збільшується печінка, далі настає втрата свідомості і кома. Смерть, найчастіше,- через 2-7 діб. Летальність сягає 45-90%.
При дослідженні - жовтяниця шкіри, відсутність трупного заклякання через дегенеративні зміни м’язів під дією аманітоток- сину. На розтині - явища гастроентериту, крововиливи під серозні оболонки внутрішніх органів. Гістологічно виявляють явища жирової дистрофії серцевого м’яза, печінки, нирок, поперечносмугастих м’язів.
Мухомор має специфічний червоний колір з білими плямами, через що отруюються ним нечасто. Отруйні речовини: мускарин, мускаридин, пільцтоксин. Прояви отруєння з’являються через 1- 6 год. Крім симптомів, звичайних для отруєння іншими грибами, при отруєнні мухомором відзначається слино- та сльозотеча, потіння, задишка. Пульс прискорений і зіниці звужені (внаслідок дії мускарину) або уповільнений і зіниці розширені (під впливом му- скаридину). Потім з’являються судоми, втрата свідомості, і протягом доби настає смерть. На розтині - прояви гастроентериту та ознаки смерті, що швидко настала. Відсоток летальних випадків відносно невеликий (від 1% до 5% - за даними різних авторів).
Отруєння отруйними рослинамиЦей вид отруєнь трапляється в теплу пору року, в основному у дітей або людей, які не розуміються на рослинах. Бувають отруєння аконітом (діюча речовина - аконітин); болиголовом
212
плямистим (містить алкалоїд коніїн); блекотою, дурманом (які містять атропін, скополамін, гіосциамін); цикутою та іншими рос- пинами.
Отруєння починається гостро. Через 15-30 хв після вживання рослин починається слинотеча, «дряпання» у роті та у стравоході, біль у животі, нудота, блювання, пронос, судоми, звуження або розширення зіниць, тахікардія, яка змінюється брадикардією. Смерть настає від припинення дихання та серцевої діяльності. При дослідженні померлої людини виявляють тільки ознаки смерті, що швидко настала. Отруєння підтверджується виявленням часток зазначених рослин при ботанічному дослідженні вмісту травного тракту.
Харчові інтоксикаціїНайбільш небезпечною вважається ботулізм. Інтоксикацію спричинює паличка ботулізму. Відомо шість типів цих мікробів. У нашій країні збудниками захворювання можуть бути типи А, В і Е. Існують у вигляді спор та вегетативних форм, всі типи анаероби. Сухі спори можуть зберігатися десятиріччями, а потрапляючи у сприятливе середовище - перетворюватися на вегетативні форми, які виробляють екзотоксин - утворення білкової природи. Екзотоксин руйнується при нагріванні до температури 80 °С протягом 15-30 хв, а при 100 °С - за 5 - 15 хв. Отрута вражає холінергічні відділи нервової системи, що веде до припинення виділення у си- напсах ацетилхоліну.
Причиною ураження ботулізмом вважаються продукти, що не піддавалися достатній термічній обробці. Найчастіше це продукти, які готуються і вживаються без достатньої термічної обробки: ковбаси, паштети, шинка, риба, м’ясні, рибні та овочеві консерви. Особливо небезпечними є продукти домашнього приготування. Розмножуються палички ботулізму на окремих ділянках продуктів харчування, тому уражаються не всі особи, що вживали один і гой самий продукт. Потрапивши до кишечнику, вегетативні форми проникають у кров і розносяться по всіх органах. Вироблений ними екзотоксин вражає ядра довгастого мозку, серцево-судинну і м’язову системи.
Після вживання заражених паличкою ботулізму продуктів настає прихований період. Варіює цей період у межах від 2 год до 10 діб (у середньому - 18-24 год). При короткому інкубацій
213
ному періоді летальність вища. Перші прояви інтоксикації: нездужання, головний біль, слабкість, неспокій, безсоння, нудота, блювання, сухість у роті, пронос. Потім приєднуються двоїння в очах (сітка, розширення зіниць), зниження слуху. Пізніше виникає порушення ковтання, обмеження рухомості язика, порушення або втрата голосу, затруднення сечовиділення. Кров’яний тиск спочатку трохи знижується, внаслідок брадикардії, яка змінюється тахікардією і підвищенням артеріального тиску. Дихання прискорене (до 50 дихальних рухів за хвилину), поверхневе, безладне. Свідомість зберігається до смерті. Смерть настає протягом 1-2 діб від асфіксії центрального походження. Летальність сягає 40-70%.
На розтині змін, специфічних для ботулізму, немає. Виявляють ознаки смерті, що швидко настала, явища гастроентериту з набряком слизових оболонок, дистрофічні зміни паренхіматозних органів. Хімічних реакцій для виявлення ботулізму не існує, тому для підтвердження отруєння користуються біологічними дослідами на лабораторних мишах, спостерігаючи клініку захворювання.
Стафілококова інтоксикаціяСтафілококи, на відміну від паличок ботулізму,- аероби. Життєдіяльність їх може перебігати у будь-яких продуктах, особливо - молоці, молочних продуктах, а також у м’ясних, рибних продуктах та кондитерських виробах. Стафілококи гинуть під час нагрівання до температури 80 °С через 10-60 хв, а при кип’ятінні - відразу. Розмножуючись у продуктах харчування, стафілококи виділяють гемолізин, дермотоксин, а також ентеротоксин - комплекс специфічних поліпептидів. На цей час відомо шість типів ентеротокси- нів. Вони витримують температуру понад 120 °С. Потрапивши до травного тракту, ентеротоксин спричинює отруєння. Прихований період триває від 0,5 до 4 год, потім з’являються нудота, блювання, біль у животі, пронос. У важких випадках з’являються судоми і настає колапс. Одужання настає через 1-2 доби. Смертельні випадки бувають рідко. Тоді на розтині виявляють явища гастроентериту і дистрофічні зміни внутрішніх органів. Для підтвердження стафілококової інтоксикації проводять біологічні проби на лабораторних тваринах.
Харчові токсикоінфекціїНайчастіше спричинюють сальмонели, яких відомо більш як 140 різновидів. Понад 60 з них патогенні для людини. Джерелом мікробів є худоба, птахи та люди - бацилоносії. Потрапивши у харчові продукти, сальмонели виділяють ентеротоксин, котрий руйнується при термічній обробці при температурі 70 °С за 10-50 хв, а при 100 °С - миттєво. При недостатній термічній обробці ентеротоксин потрапляє до травного тракту і спричинює отруєння. Прихований період триває 12—24 години. Початок бурхливий - нудота, блювання, холодний піт, пронос, можливе підвищення температури тіла до 40 °С. Загальна інтоксикація може супроводжуватися висипаннями на шкірі, збільшенням печінки та селезінки. Клінічні форми токсикоінфекції поліморфні. Інтоксикація триває 3-7 діб. Смертю зараження закінчується нечасто.
На розтині виявляють ентерит або ентероколіт та дистрофічні зміни паренхіматозних органів. Діагноз підтверджується біологічними пробами на лабораторних тваринах.
Токсикоінфекції, спричинені протеєм, кишковою паличкою, мають менше клінічне і судово-медичне значення.
Здебільшого серед масових отруєнь харчовими продуктами доводиться проводити судово-медичні експертизи живих осіб. Тяжкість тілесних ушкоджень визначається за тривалістю розладу здоров’я.
Розділ XVII СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ЖИВИХ ОСІБ
1
Судово-медична експертиза живих осіб - один з основних напрямів діяльності судово-медичних експертів. У цьому розділі викладено підстави експертиз, прийоми й методики медичного обстеження, основи оцінки отриманих результатів та принципи побудови висновків.
За статистикою, експертизи живих осіб посідають перше місце у судово-медичній практиці; кількість їх майже вдвічі перевищує кількість експертиз трупів.
Судово-медична експертиза живих осіб проводиться згідно з вимогами Кримінально-процесуального та Кримінального кодексів України і відповідними Правилами судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень та Правилами проведення судово-медичних експертиз (обстежень) з приводу статевих станів в бюро судово-медичної експертизи, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 січня 1995 року №6.
Виконуються судово-медичні експертизи живих осіб за постановами органів Міністерства внутрішніх справ, Служби безпеки або за рішенням судів у разі, коли вчинено злочин проти здоров’я чи гідності людини. У разі побутових конфліктів, що супроводжуються спричиненням легких тілесних ушкоджень, обстеження потерпілих, як правило, проводиться не за постановою (бо кримінальна справа не порушується), а за направленням міліції або суду.
Експертизу живих осіб оформлюють документом, що має назву «Висновок експерта».
На основі направлення проводиться обстеження живої особи, що документується «Актом судово-медичного обстеження».
Судово-медичні експерти можуть проводити обстеження громадян за їх власним бажанням, і таку експертизу оформлюють документом «Думка спеціаліста».
216
Як доказ у суді може враховуватися лише «Висновок експерта». Експертиза (обстеження) особи проводиться за наявністю особистого посвідчення (паспорта) або, якщо тотожність її підтверджується, працівником правоохоронних органів, який супроводжує цю особу на експертизу.
В обласних центрах судово-медична експертиза (обстеження) живих осіб проводиться у спеціальних підрозділах - відділах експертизи потерпілих, обвинувачених та інших осіб, де працюють фахівці відповідної г алузі. У районах експертиза та обстеження живих осіб належать до функціональних обов’язків міжрайонних (районних) судово-медичних експертів і здійснюються у спеціально виділених кімнатах поліклінік. Крім того, за нагальної потреби су- дово-медична експертиза (обстеження) постраждалих може проводитись у лікарнях, судах, місцях позбавлення волі чи навіть удома.
За необхідності до виконання судово-медичних експертиз залучаються (комісійно) вузькі фахівці (хірурги, акушери-гінеко- логи, окулісти та інші). Лише у деяких випадках судово-медична експертиза живої особи доручається лікареві іншого фаху (не судово-медичному експертові). У такому разі фахівець іменується «лікар-експерт».
Основні підстави для експертизи живих осіб:
заподіяння тілесних ушкоджень;
статеві злочини;
встановлення віку;
сумнівне батьківство, материнство, підозра на підміну чи викрадення дитини;
ототожнення особи;
встановлення загального стану здоров’я;
визначення відсотка втрати працездатності;
експертиза рубців як наслідків давніх ушкоджень чи захворювань.
Найчастіше судово-медичним експертам доводиться стикатися із заподіяними тілесними ушкодженнями. При цьому вирішується низка питань, а саме:
Характер ушкоджень?
Яким предметом чи фактором вони спричинені?
Ступінь тяжкості ушкоджень чи відсоток втрати загальної працездатності?
Чи могли ушкодження утворитись за даних обставин?
Давність спричинення ушкоджень? та ін.
217
Судово-медична експертиза
у випадках спричинення тілесних ушкоджень
Тілесні ушкодження - це порушення анатомічної цілості тканин, органів та їх функцій під впливом зовнішніх факторів: фізичних, хімічних, біологічних чи психічних.
Як правило, фізичні ушкодження супроводжуються травмами шкіри (синці, подряпини, садна), більш глибоких м’яких тканин (рани), кісток і суглобів (переломи, вивихи, переломо-вивихи). Крім того, можуть мати місце відкриті чи закриті ушкодження внутрішніх органів (забої, розриви), у тому числі й різні види черепно- мозкової травми. Під дією біологічних та психічних факторів порушуються загальні функції організму.
За ступенем тяжкості розрізняють:
тяжкі тілесні ушкодження;
тілесні ушкодження середньої тяжкості;
-легкі тілесні ушкодження.
Останні, у свою чергу, поділяють на:
легкі тілесні ушкодження;
легкі тілесні ушкодження, що спричинили короткочасний розлад здоров’я чи незначну стійку втрату працездатності.
Тяжкі тілесні ушкодженняКожний ступінь тяжкості тілесних ушкоджень має свої ознаки. Згідно з Правилами судово-медичного визначення ступеня тяжкості, виокремлюють шість ознак тяжких тілесних ушкоджень:
небезпека для життя;
втрата органа чи його функції;
душевна хвороба;
розлад здоров’я, пов’язаний зі стійкою втратою працездатності не менш як на одну третину;
переривання вагітності;
невиправне знівечення обличчя.
Небезпека для життя. Небезпечними для життя є такі ушкодження, які в момент спричинення чи в клінічному перебігу спричинюють загрозливі для життя явища і без кваліфікованої медичної допомоги, як правило, закінчуються або можуть закінчитися смертю. Загрозливий для життя стан, що розвивається у клінічно
му перебігу ушкоджень, не залежить від строку їх заподіяння, але перебуває у прямому причинно-наслідковому зв’язку з ними. Надання при небезпечних для життя станах медичної допомоги, котра відвертає смерть, не має братися до уваги при визначенні тяжкості ушкоджень. Характеристику ушкоджень, що віднесені до небезпечних для життя, наведено у вищеназваних Правилах....
Крім загрозливих для життя станів, до тяжких тілесних ушкоджень належать такі, що спричинили втрату органа чи втрату органом його функції - втрата зору, слуху, язика, руки, ноги, репродуктивної здатності:
під втратою зору розуміється стійка сліпота на обидва ока або зниження зору до неможливості порахувати пальці на руках на відстані двох метрів і менше (гострота зору на обидва ока 0,04 і нижче). Ушкодження сліпого ока, що призвело до його вилучення, кваліфікується залежно від тривалості розладу здоров’я або як таке, що призвело до непоправного знівечення обличчя;
під втратою слуху розуміється повна глухота на обидва вуха або такий необоротний стан, коли потерпілий не чує розмовної мови на відстані три - п’ять сантиметрів від вушної раковини;
під втратою язика (мовлення) треба розуміти втрату можливості висловлювати свої думки членороздільними звуками, зрозумілими для оточуючих (заїкання не є втратою мовлення);
під втратою руки, ноги треба розуміти відокремлення їх від тулуба або втрату ними своїх функцій (стан, що робить неможливою їх діяльність);
втрата репродуктивної функції - це втрата здатності до злягання, запліднення чи зачаття й дітонародження.
Ступінь тяжкості ушкодження органа, якщо його функція втрачена до останньої травми, встановлюється за ознакою фактично спричиненої тривалості розладу здоров’я.
Душевна хвороба. Під душевною хворобою розуміють відхилення в психіці, які мають вияв у порушеннях сприйняття, пам’яті, мислення, інтелекту, емоцій, волі, загальної поведінки, що спричинені ендо- та екзогенними факторами.
Предметом цікавості судової медицини є психічні захворювання, які виникли внаслідок дії екзогенних (зовнішніх) чинників, в першу чергу травматичних уражень головного мозку. У таких випадках ушкодження кваліфікується як тяжке тоді, коли воно зумовило розвиток або актуалізацію (загострення) психічного захворювання,
219
незалежно від його тривалості й ступеня виліковності. Психічне захворювання діагностується лікарями-психіатрами, а причинно- наслідковий зв’язок з ушкодженням, що його спричинило, встановлюється судово-психіатричною експертизою. Ступінь тяжкості тілесного ушкодження визначається суд о в о-ме д и чн и м и експертами за висновками психіатричної експертизи.
Реактивні стани {неврози, психози) до психічних хвороб, пов’язаних з ушкодженнями, не віднесено (п. 2.1.5 Правил судово- медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень). Виняток, з нашого погляду, становлять реактивні психози, що стали наслідком психічної травми, яка, згідно з п. 1.2 зазначених Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, належить до факторів, що спричинюють порушення функції організму. їх оцінка в кожному окремому випадку потребує всебічного комплексного вивчення особи та її психічного статусу, який передував отриманню травми. Такі експертизи доцільного проводити за участю психологів.
Розлад здоров’я, пов’язаний зі стійкою втратою працездатності не менш як на одну третину. Під розладом здоров’я треба розуміти безпосередньо пов’язаний з ушкодженням хворобливий процес, що, послідовно розвиваючись, призвів до втрати працездатності. Розміри стійкої (постійної) втрати працездатності, пов’язаної з ушкодженням, встановлюються на підставі об’єктивних даних і відповідно до документів, якими керуються у своїй роботі медико-соціальні експертні комісії. Хоча у Правилах... фігурує цифра 33%, або одна третина, її слід вважати умовною, бо судово-медичний експерт при визначенні відсотка втрати загальної працездатності керується таблицями медико-соціальних експертних комісій, де «крок» відсоткової втрати дорівнює 5. Так, відсоток постійної втрати загальної працездатності може становити 5, 10, 15... 30, 35% тощо, тобто кратний 5. Отже, до тяжких тілесних ушкоджень належать такі, що спричинили стійку втрату загальної працездатності на 35 і більше відсотків.
Під стійкою (постійною) втратою загальної працездатності розуміють необоротну втрату останньої повністю або частково. Відсоток стійкої втрати працездатності може бути встановлений після повного загоєння ушкодження і зникнення зумовлених ним хворобливих змін, що не виключає стійких наслідків ушкодження (рубці, анкілози, укорочення кінцівок, деформації суглобів тощо).
220
У інвалідів розмір стійкої втрати загальної працездатності у випадках, коли ушкоджена та частина тіла чи той орган, у зв’язку з патологією яких вони перебувають на інвалідності, необхідно визначати з урахуванням наявності хворобливих змін.
У дітей розмір стійкої втрати загальної працездатності визначають на основі загальних підстав, встановлених Правилами..., але із зазначенням, що ця втрата настане після досягнення працездатного віку.
Переривання вагітності. Ушкодження, що спричинило переривання вагітності, незалежно від її строку, кваліфікується як тяжке, якщо між цим ушкодженням і перериванням вагітності є прямий причинний зв’язок. Для встановлення такого зв’язку потрібне ретельне обстеження потерпілої та вивчення медичної документації.
При опитуванні потерпілої з’ясовують обставини травми: .
коли виникла травма;
-• чим вона спричинена;
в якій позі перебувала жінка;
місце прикладання травмуючої дії;
яким предметом заподіяно травму;
чи падала потерпіла після удару (ударів) і якою частиною тіла вдарилась;
через який час після травми (у годинах чи днях) з’явилися симптоми загрози викидню або передчасних пологів і в чому це проявлялось.
Потім збирається спеціальний акушерський анамнез:
чи були вагітності раніше, їх кількість і перебіг;
як закінчувалися вагітності: строкові пологи, штучне переривання чи мимовільний викидень. Якщо був викидень (викидні), то на якому місяці вагітності це сталося;
яким був перебіг цієї, останньої, вагітності до травми, чи не перебувала потерпіла у гінекологічному відділенні з метою збереження вагітності.
Зібраний акушерський анамнез підтверджується або спростовується вивченням оригіналів медичної документації акушерсько- гінекологічного спостереження (якщо таке є). Звертають увагу на результати лабораторних досліджень, а також на соматичні та інфекційні захворювання постраждалої під час перебігу вагітності.
Лише після збирання анамнезу приступають до обстеження гю- страждалої. При цьому детально описують характер ушкоджень, їх локалізацію, особливості.
221
Обстеження внутрішніх статевих органів проводить лікар аку- шер-гінеколог.
Переривання вагітності належить до тяжких тілесних ушкоджень лише у випадках, коли між травмою, що супроводжувалась відшаруванням плаценти чи розривом плідного міхура з наступним викиднем або передчасними пологами, визначено прямий причинний зв’язок.
У випадках, коли мала місце об’єктивна загроза викидня (збудження матки, кров’янисті виділення), але завдяки своєчасному медичному в'гручанню вагітність збережена, ступінь тяжкості встановлюється за тривалістю проведеного лікування. Якщо ж об’єктивні ознаки загрози переривання вагітності відсутні, встановлюється ступінь тяжкості лише наявних тілесних ушкоджень.
6.1 нарешті, шостий критерій тяжких тілесних ушкоджень - це невиправне знівечення обличчя.
Невиправним знівеченням вважається такс, що потребує для свого усунення оперативного втручання (косметичні операції).
Якщо ж усунення або значне зменшення патологічних змін (вираженого рубця, деформації, порушення міміки і т. ін.) досягається консервативними методами лікування, ушкодження вважається виправним.
Ступінь тяжкості виправних ушкоджень обличчя встановлюється за загальними правилами. Коли ушкодження вважаються судово-медичним експертом невиправними, то, крім встановлення ступеня тяжкості, зазначається, що вони можуть бути перекваліфіковані в тяжкі, якщо будуть визнані як такі, що знівечили обличчя. Таким чином, судово-медичний експерт встановлює, чи є ушкодження виправними, бо знівечення - не медичне поняття. Отже, перекваліфікувати тілесні ушкодження обличчя на тяжкі за ознакою невиправного знівечення обличчя може суд.
Ступінь відповідальності за спричинення тяжких тілесних ушкоджень передбачається статтями 121, 123, 124 КК України.
Тілесні ушкодження середньої тяжкостіДо них належать ушкодження, що характеризуються такими ознаками:
відсутність небезпеки для життя;
відсутність інших ознак тяжких тілесних ушкоджень;
тривалий розлад здоров’я;
222

стійка втрата загальної працездатності менш ніж на третину.
' Якщо для відновлення здоров’я потерпілого після заподіяння йому ушкоджень потрібно понад три тижні, то розлад здоров’я, спричинений дими ушкодженнями, вважається тривалим.
Під стійкою втратою працездатності менш ніж на одну третину розуміють втрату загальної працездатності від 10% до 33%.
До тілесних ушкоджень середньої тяжкості відносять, наприклад, неускладнені закриті переломи довгих трубчастих кісток, легкий ступінь забою мозку і т. ін.
Покарання за спричинення тілесних ушкоджень середньої тяжкості передбачене статтями 122, 128 КК України.
Легкі тілесні ушкодженняЛегкі тілесні ушкодження поділяють на:
легкі тілесні ушкодження;
легкі тілесні ушкодження, що спричинили короткочасний розлад здоров’я або незначну стійку втрату працездатності.
Легким тілесним ушкодженням вважається таке ушкодження, наслідки якого відчуваються не довше ніж 6 днів.
Короткочасним вважається розлад здоров ’я, що триває більше ніж 6 днів, але менше ніж три тижні (21 день).
Незначною вважається стійка втрата загальної працездатності до 10%, тобто, згідно з таблицями медико-соціальних експертних комісій, це може бути тільки 5%.
Прикладом легких тілесних ушкоджень, що спричинили короткочасний розлад здоров’я, може бути струс мозку; перелом кісток носа або їх зміщення з розладом носового дихання.
Відповідальність за заподіяння легких тілесних ушкоджень настає за статтями 125, 128 КК України.
Якщо потерпіла особа після отримання тілесних ушкоджень лікувалася у стаціонарі чи поліклініці, судово-медичний експерт через особу, яка направила її на експертизу чи обстеження (працівники прокуратури, міліції, судді та ін.), повинен вимагати оригінали медичних документів. Об’єктивні відомості з цих документів використовуються при складанні підсумків. За необхідності судово-медичний експерт може направити потерпілу особу на консультацію до відповідного спеціаліста і його висновки використати при складанні підсумків.
223
Судово-медичний експерт може взяти до уваги діагноз, установлений тільки на підставі суб’єктивних факторів, що підкріплені об’єктивною симптоматикою.
Якщо заподіяння тілесних ушкоджень спричинило загострення попередніх захворювань або наявні дефекти лікування, це не має враховуватись при визначенні ступеня тяжкості. Ушкодження хворобливо змінених тканин і органів може бути розцінено як ушкодження здорових, якщо між цим ушкодженням і несприятливим завершенням перебігу хвороби існує прямий причинний зв’язок.
У висновку експерта відображається характер ушкоджень з медичної точки зору (синець, садно, подряпина, рана, перелом кістки, вивих суглоба тощо), їх локалізація, властивості та особливості.
У підсумку судово-медичний експерт, на підставі аналізу даних, встановлених експертизою, визначає:
Вид знаряддя чи засобу, яким могли бути спричинені ушкодження (тупий, твердий, гострий предмети; дія фізичних, хімічних, біологічних, психічних факторів тощо). Якщо тілесні ушкодження мають різне походження, то встановлюється, чим заподіяне кожне з них.
Механізм виникнення ушкодження. Найчастіше органи слідства, міліції чи суду з’ясовують питання про можливість виникнення ушкоджень за обставин та за механізмами, викладеними постраждало ю особою.
Давність спричинення ушкоджень. Якщо виявлено, що ушкодження виникли неодночасно, то визначають строки утворення кожного з них.
Ступінь тяжкості тілесних ушкоджень встановлюють із зазначенням кваліфікаційної ознаки: небезпека для життя; стійка втрата загальної працездатності чи розлад здоров’я.
Ушкодження можуть бути заподіяні різними особами, тому при встановленні ступеня тяжкості треба оцінювати кожне окремо. Допустимим є об’єднання лише однакових за ступенем тяжкості ушкоджень.
У випадках, коли потерпіла особа з тих чи інших причин не пройшла достатнього клінічного й лабораторного обстеження або залишається невизначеною клінічна картина ускладнень, що виникли після травми, судово-медичний експерт утримується від установлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень. У такому разі експерт відповідає на всі інші запитання, обґрунтовуючи немож
224
ливість визначення ступеня тяжкості. Водночас судово-медичний експерт сповіщає особу, що призначила експертизу, про документи, які треба представити для вирішення цього питання, або про необхідність забезпечення повторної явки потерпілого, додаткових обстежень, консультацій тощо.
Висновок експерта видається на руки особі, яка призначила експертизу, пересилається поштою або, на письмове прохання слідчого чи судових органів, видається на руки обстеженій особі.
Інколи слідчі органи ставлять перед судово-медичними експертами запитання, чи не мають спричинені ушкодження ознак перенесених побоїв, мучення, мордувань чи катувань, але вирішення цього питання не належить до компетенції судово-медичного експерта.
Мучення - це дії, спрямовані на позбавлення людини їжі, пиття, тепла, одягу, світла тощо. Тобто тілесними ушкодженнями мучення взагалі не супроводжуються.
Мордування полягає у спричиненні особливо сильного болю шляхом багаторазових щипань, шмагань лозиною чи паском, припікання шкіри сигаретою, уколів голкою і т. ін. Мордування супроводжується порушенням фізіологічних функцій організму і спричинює розлад здоров’я або навіть загрозу для життя.
Судово-медичний експерт повинен ретельно описати такі ушкодження, відзначаючи їх локалізацію, характер, одночасність виникнення. У підсумках спеціаліст вказує, чим заподіяно травми (тупими, гострими, розпеченими предметами), який механізм дії цих предметів, коли і в якій послідовності чи одночасно заподіяні ушкодження; чи могли вони виникнути за вказаних потерпілою особою обставин. Ступінь тяжкості таких ушкоджень визначається на загальних підставах.
Відповідальність за побої, мордування, мучення, катування передбачені статтями 126, 127 КК України.
Судово-медична експертиза визначення відсотка втрати працездатностіТака експертиза виконується комісійно. Згідно з правилами її проведення, працездатність визначається як соціально-правова категорія, що визначає здатність конкретної людини до праці. Остання визначається рівнем професійних знань, умінь, навичок,
225
досвіду, суспільними умовами праці, а головне - станом психічного та фізичного здоров’я.
Працездатність може бути загальною і професійною, повною і частковою.
Повна загальна працездатність - це здатність людини до не- квапіфікованої роботи у звичайних умовах праці.
Повна професійна працездатність — здатність працівника виконувати роботу в повному обсязі за професією, якою він володіє, або на посаді, яку він обіймає, у тих виробничих умовах, у яких він працює. Із професійної працездатності виокремлюється спеціальна - тобто здатність виконувати ту чи іншу спеціальну роботу за різними професіями.
Якщо людина має уроджене каліцтво або перенесла хворобу, що погіршила загальний стан її здоров’я, чи страждає на якесь хронічне захворювання І внаслідок зазначеного може виконувати некваліфіковану роботу або роботу за професією не в повному обсязі, це свідчить про часткову працездатність. Тобто, стан здоров’я дає змогу працівникові виконувати лише більшу або меншу частину роботи згідно зі своєю кваліфікацією. Виконання ж професійних функцій у повному обсязі потребує полегшених умов праці, бо інакше настає розлад здоров’я.
Часткова загальна працездатність - це здатність особи виконувати некваліфіковану роботу не в повному обсязі або в повному обсязі, але за полегшених умов праці.
Часткова професійна працездатність - здатність працівника виконувати роботу за професією, якою він володіє, або на посаді, яку він обіймає, не в повному обсязі, або в повному обсязі, але за полегшених умов праці.
Оскільки про тимчасову втрату працездатності у зв’язку з тілесними ушкодженнями йшлося вище, розглянемо питання про значну постійну або тривалу непрацездатність, наслідком якої є інвалідність.
Групи інвалідності
Перша група інвалідності встановлюється особі, яка нездатна до жодної роботи і потребує постійного стороннього догляду.
Інваліди другої групи нездатні до роботи за фахом, але стороннього догляду не потребують.
До третьої групи належать інваліди, котрі не можуть виконувати трудові операції відповідно до своєї професії у звичайних
226

умовах, але можуть працювати за своєю професією при значному полегшенні цих умов.
Крім груп інвалідності, втрата загальної працездатності визначається у відсотках. Для встановлення відсотка постійної втрати загальної працездатності судово-медичні експерти користуються таблицями медико-соціальних експертних комісій. Наприклад, повна втрата зору на одне око відповідає 35% втрати загальної працездатності, і таке ушкодження кваліфікується як тяжке тілесне за ознакою втрати загальної працездатності більш як на одну третину.
Визначення відсотка втрати професійної працездатності
При встановленні ступеня втрати професійної працездатності судово-медичний експорт керується таблицями «Критерії встановлення ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках, особливостей працевлаштування хворих і інвалідів» (наказ МОЗ України від 05.08.98 № 238, наказ Міністерства юстиції України від 14.10.98 р. № 652/3092).
У кожному конкретному випадку треба брати до уваги вира- женість порушень функцій організму чи окремого органа.
У разі втрати органа враховують:
можливість і ступінь компенсації втрачених функцій;
можливість виконувати свої професійні обов’язки тією чи іншою мірою у звичайних або спеціально створених умовах.
Якщо особа не досягла віку 40—45 років, необхідно враховувати можливість перекваліфікації, набуття нової спеціальності.
Відповідно до правил установлення відсотка втрати професійної працездатності при виявленні таких порушень функцій організму, які перешкоджають виконанню будь-якої роботи, у тому числі і у спеціально створених умовах, втрата професійної працездатності становить 100%.
Здатність виконувати потерпілим роботу тільки у спеці ально створених умовах відповідає втраті професійної працездатності не менш як на 70%.
Залежно від ступеня зменшення обсягу роботи, зниження кваліфікації і відповідно заробітної плати або можливості потерпілим виконувати роботу нижчої кваліфікації та за Іншою професією, втрата професійної працездатності становить 25-60%.
227
Якщо потерпіла особа може виконувати свої професійні обов’язки, але це потребує зміни умов праці і передбачає зниження заробітку або, якщо виконання професійних функцій у повному обсязі потребує більшої напруженості, встановлюється до 25% втрати професійної працездатності.
Залежно від характеру наслідків каліцтва та можливості часткового чи повного відновлення працездатності завдяки заходам медичної реабілітації встановлюють строки подальших обстежень (через шість місяців, один або три роки).
У разі втрати органа, функція якого не відновлюється (наприклад ампутація кінцівки), а також при обстеженні осіб, що досягай пенсійного віку, ступінь втрати професійної працездатності встановлюють без зазначення строку наступного обстеження.
Судово-медична експертиза стану здоров’яСудово-медична експертиза з метою встановлення стану здоров’я проводиться у таких випадках:
заява взятої під варту особи про те, що за станом здоров’я вона не може утримуватись у слідчому ізоляторі;
відмова особи від явки до слідчого або до суду через незадовільний стан здоров’я, підтверджений медичними довідками, що викликають сумнів у судово-слідчих органів;
встановлення стану здоров’я призовників, які відмовляються від військової служби через хвороби;
відмова від роботи ув’язненого через тяжке захворювання;
у справах цивільного позову, коли йдеться про необхідність санаторно-курортного лікування чи додаткового харчування;
ухилення від роботи (нібито за станом здоров’я) злісних неплатників аліментів і у деяких інших справах.
Цей вид експертизи потребує участі лікарів різних спеціальностей, тому виконується комісією.
Такі експертизи можуть проводитись в амбулаторіях чи поліклініках, вдома у хворого (при тяжких недугах) або у стаціонарах - у разі потреби додаткових досліджень з використанням стаціонарної апаратури, всього обсягу сучасних методів діагностики: клінічних, лабораторних, інструментальних (М. П. Мотюк, А. С. Лісовий, Д. Л. Горбатюк).
228
Судово-медична експертиза
удаваних і штучних хвороб
Судово-медичному експертові досить часто доводиться стикатися з ситуаціями, коли особа намагається сфальсифікувати дані щодо своїх ушкоджень чи хвороб. Це проявляється у різних формах:
симуляція і дисимуляція;
-- агравація і дезагравація;
штучні хвороби;
самоушкодження.
Симуляція (удавана хвороба) - зображення симптомів неіснуючого захворювання.
Особа, яка симулює удавану хворобу, завжди має корисну мету, наприклад, небажання служити в армії, займатися суспільнокорис- гюю працею або намагання отримати додаткові матеріальні блага. Завдання судово-медичної експертизи полягає у тому, щоб об’єктивним діагнозом спростувати наявність у обстежуваного захворювання, на яке він посилається.
Симуляція може бути умисною та патологічною. Остання найчастіше властива хворим на істерію і є проявом їхньої хвороби, тому підлягає лікуванню, а не кримінальному переслідуванню.
Умисно симулюються нервово-психічні, соматичні захворювання, розлад органів чуття, а також окремі симптоми хвороб. Із психічних захворювань частіше симулюють епілепсію з удаванням припадків, маніакально-депресивний психоз, недоумкуватість. Для розпізнавання симуляції цих хвороб необхідним є обстеження у стаціонарах психоневрологічних диспансерів під наглядом досвідчених психіатрів.
Діапазон симульованих соматичних захворювань досить широкий:
гіпертонічна хвороба, основний симптом якої - підвищення кров’яного тиску - викликається вживанням ефедрину;
захворювання легень (наприклад, туберкульоз), основний симптом якого -- більші або менші вогнища затемнення легеневої тканини - імітується втиранням у шкіру ртутної мазі або свинцевого пилу; кровохаркання - набиранням крові у рот, наприклад, висмоктування її з ясен перед здаванням на аналіз мокротиння, або додаванням крові безпосередньо у зібране мокротиння; схуднення досягається штучним утриманням від їжі, а кашель імітують;
229
виразкова хвороба шлунка, крім суб’єктивних скарг, «підтверджується» введенням у випорожнення висушеної крові, а у шлунковий сік - аскорбінової кислоти для підвищення кислотності;
хвороби нирок, основним доказом яких є поява у сечі крові (гематурія), білку (альбумінурія, протеїнонурія), цукру (глюкозурія) симулюються додаванням до сечі, що здають на аналіз, курячого яєчного білка, крові та цукру.
Інколи на аналізи здаються виділення дійсно хворих людей або останні проходять обстеження за симулянтів, тому перед обстеженням треба перевірити паспорт, щоб ідентифікувати особу, яка підлягає обстеженню, Із зображенням фотокартки на документі.
Симуляцію нічного нетримання сечі розпізнати досить важко, бо відсутність такого розладу практично ніякими об’єктивними симптомами не підтверджується. Для розпізнавання цієї удаваної хвороби потрібне всебічне стаціонарне обстеження за участю лікаря-психіатра.
Розлад органів чуття - слуху, зору, мовлення (наприклад, заїкання) - інколи симулюють після перенесених травм, особливо черепно-мозкових, і видають за наслідки останніх. Крім окремих прийомів, котрі дають можливість розпізнавати симуляцію, існують і об’єктивні, суто наукові, способи виявлення ступеня втрати зору, слуху тощо.
Симуляція захворювань опорно-рухового апарата також наявна досить часто, особливо часто - обмеженості рухів у суглобах внаслідок контрактури. Для виключення цього розладу потрібне доскональне обстеження в умовах стаціонару. Особливо ретельно вивчають обставини травми: шрам, ущільнення по ходу м’язів чи сухожилків. У таких випадках, крім клінічного спостереження, обов’язковим є рентгенографічне дослідження ураженої ділянки. За відсутності об’єктивних ознак розладу, на які посилається обстежувана особа, треба призначити консультацію психіатра, бо не можна виключити контрактуру як прояв істерії чи якогось іншого нервового або психічного захворювання.
Іноді симулюють поодинокі симптоми, які характерні для багатьох захворювань, але об’єктивних критеріїв розпізнавання не мають,- це головний, серцевий біль, нудота, запаморочення тощо.
Агравація полягає у тому, що людина тією чи іншою мірою перебільшує тяжкість свого дійсного ушкодження або захворювання.
Агравація може бути умисною чи патологічною. Остання властива підозрілим людям, котрі дуже чутливо ставляться до най
230
менших змін стану свого здоров’я. На практиці з агравацією досить часто стикаються при експертизі живих осіб з приводу черепно-мозкової травми, коли потерпіла особа намагається збільшити ступінь тяжкості заподіяних їй тілесних ушкоджень.
Вищевикладене свідчить про те, що розпізнавання симуляції і агравації належить до досить складних експертиз, тим більше, що обстежуваний іноді досить добре «грає» своє захворювання чи ушкодження, особливо коли скаржиться на больові симптоми, розлад функцій органів чуття.
У кожного експерта, як правило, є свій набір «хитрощів», який дозволяє розпізнати симуляцію, але для об’єктивних висновків необхідно керуватися загальними правилами виконання таких експертиз:
щоб довести факт симуляції, хворий (або симулянт) має бути всебічно, повно й об’єктивно обстежений в умовах стаціонару;
необхідно зібрати і вивчити його медичну документацію, звернувши увагу на всі перенесені захворювання, початок і динаміку розвитку симптомів захворювання, з приводу якого проводиться обстеження;
кожний названий обстежуваним симптом має бути ретельно перевірений об’єктивними методами дослідження. Досліджується також функціональний стан усіх систем і органів для виявлення захворювань, невідомих обстежуваному;
у процесі клінічного обстеження бажано організувати постійне медичне спостереження та взяття проб на аналізи в такий час, коли обстежуваний їх не чекає. Аналогічно треба виконувати рентген- дослідження, наприклад, для спростування наявності виразки шлунку, що може дати можливість встановити факт симуляції;
до повного клінічного обстеження і підтвердження захворювання не можна починати лікування, бо це може зашкодити справі;
судово-медична експертиза проводиться комісійно Із залученням фахівців - спеціалістів із захворювання, наявність якого треба спростувати або підтвердити.
При цьому до пацієнта не можна ставитися упереджено як до симулянта, поки не доведено відсутність захворювання,
Дисимуляція І дезагравація - явища, протилежні симуляції та агравації.
Дисимуляція - приховування наявного захворювання (його симптомів) чи ушкоджень.
231
Дсзагравацін - зменшення симптомів захворювання (ушкодження), що має: місце, а також перебільшення результатів лікування.
Частіше до дисимуляції вдається злочинець, який отримав при вчиненні ним злочину ушкодження, виявлення яких може свідчити про його протиправні дії. У таких випадках обстежуваний або зовсім заперечує наявність ушкоджень, або стверджує, що вони не мають жодного зв’язку зі злочином, в якому він підозрюється.
Дисимуляція наявна, наприклад, коли жінка, що підозрюється у дітовбивстві чи кримінальному аборті, взагалі заперечує факт своєї вагітності. Дисимуляція спостерігається і у хворих на венеричні хвороби, котрі притягуються до відповідальності за умисне зараження партнера. У таких випадках вони, як правило, заперечують свою інформованість про хворобу. Інколи люди вимушені приховувати свої захворювання чи ушкодження, щоб залишитися на своїй роботі (наприклад, льотчики чи водії, в яких погіршився зір) чи вступити на навчання до якогось навчального закладу і г. ін.
Такі випадки дисимуляції законом не переслідуються.
Членоушкодження - умисне заподіяння шкоди своєму здоров’ю, яке може здійснюватися різними способами:
а) спричиненням штучних хвороб;
б) приховуванням захворювання, шо вже наявне, або умисною відмовою від лікування, або активним впливом на процес захворювання з метою обтяжити хворобу та відстрочити одужання;
в) спричиненням механічних ушкоджень (вогнепальними, тупими та гострими предметами).
Як симуляція членоушкодження має корисну мету - ухилитись від служби в армії чи від взяття під варту; дострокове звільнення у зв’язку з хворобою. В армії, природно, симулюють тільки ті хвороби, які перелічені в реєстрі протипоказань для військової служби.
Штучні хвороби - це такі, що умисно спричинюються застосуванням фізичних, хімічних і біологічних факторів або їх комбінацій.
Хімічний фактор - це, як правило, тривале вживання або передозування лікарських засобів. Так, досить тривале вживання ефедрину або мезатону зумовлює спочатку гіпертензію, а потім - розвиток гіпертонічної хвороби.
Біологічні фактори - збудники деяких хвороб (дизентерії, туберкульозу тощо).
Фізичні фактори - висока чи низька температура, іонізуюче випромінення і т. ін.
232
Прикладами застосування комбінацій різних факторів може (>ути:
а) механічне ушкодження, термічний чи хімічний опік шкіри з подальшим внесенням в ранову поверхню інфекції (втирання землі, нипорожнень), що призводить до утворення флегмони або гангрени;
б) загальне переохолодження організму або вдихання цукрової пудри спричинюють запалення легенів;
в) куріння замість тютюну листя чаю ари контакті з туберкульозним хворим з високим відсотком ймовірності призводить до захворювання на туберкульоз;
г) рана на радіаційному опіку шкіри дуже довго не гоїться. Як випливає з характеристик діючих агентів, їх дія може бути переважно загальною або місцевою.
Застосування вогнепальної зброї та вибухових пристроїв для спричинення членоушкодження.
Членоушкодження із застосуванням вогнепальної зброї найчастіше трапляються в армії. Звичайно застосовують тип зброї, що закріплено за особою, яка заподіяла собі ушкодження, і вчиняють цей злочин під час перебування на варті, у караульному приміщенні чи на полігоні. Поранення не заподіюють життєво важливим органам, майже ніколи не ушкоджують довгі кістки кінцівок, ребра, кістки черепа. Інколи у заподіювача самоушкодження є спільник, котрий допомагає у здійсненні протиправного наміру.
Вогнепальне ушкодження, як правило, видається за нещасний випадок при чистці, перезарядці чи вправах на стрільбищі. Досить часто застосовують різні прокладки для затримання часток порошинок (носові хустки, деталі одягу і т. ін.), що дає підставу твердити про постріл з неблизької дистанції. З вибухових пристроїв частіше фігурують запали та детонатори, котрі вибухають, якщо їх затиснути в кулаці чи натиснути на них ногою. Ураження з мисливської зброї, а інколи - і з бойової, може видаватися за розбійний напад. Найчастіше вражаються м’які тканини кінцівок, інколи кисті чи відтягнута шкіра тулуба.
Для розпізнавання вогнепальних самоушкоджень судово- медичний експерт повинен ретельно зібрати відомості про випадок, акцентуючи увагу на таких деталях, як: поза постраждалого під час пострілу, положення зброї відносно ураженої ділянки, відстань пострілу тощо. При дослідженні одягу з пошкодженнями необхідно зас тосувати додаткові медико-криміналістичні дослідження для виявлення часток порошинок, кіптяви, слідів дії полум’я та
233
розжарених газів, уважно вивчити описи хірургом вогнепальної рани. У разі вирізування країв їх піддають медико-криміналі стичному дослідженню для встановлення вхідного і вихідного отворів та дистанції посірілу.
Крім одягу й ранової поверхні, обов’язково досліджують рановий вміст, що відділився, у тому числі й на внутрішніх поверхнях хірургічних пов’язок. У рановому каналі можна виявити частки порошинок, кіптяви, прокладок, крізь які стріляли. Окрім вищена- веденого, обов’язковим є проведення слідчого експерименту за участю судово-медичного експерта для підтвердження або спростування показань обстежуваної особи.
Члепоуіпкоджешш Ь застосуванням гострих і тупих предметів.
У побуті для членоушкодження частіше застосовують гострі (ножі, сокири, пилки, шило та інші) або тупі предмети (молотки, обухи сокир), маховики або шестерінки, шнеки побутових механічних чи електричних приладів, в які ніби потрапили пальці, кисті чи інші частини тіла. Завжди висувається версія про нещасний випадок під час виконання господарських чи будівельних робіт, а наслідки дії колюче-ріжучих, колючих і ріжучих предметів пояснюють розбійним нападом чи замахом на самогубство.
В усіх випадках ушкоджень, спричинених гострими предметами, треба дуже ретельно оглянути саме ушкодження, а також оточуючі тканини, на яких можуть збереїтися сліди поверхневої дії знаряддя самоушкодження (сліди приміряння). Якщо наявне від- рубання пальців кисті чи стопи, треба шукати поверхневі сліди дії не тільки на культах пальців, а й на їх відрубаних частинах. Необхідно також дослідити пошкодження на одязі, рукавицях, взутті і цурках (при рубаних травмах). Найчастіше відзначають невідповідність ушкоджень на тілі та одязі (кінцівках, рукавицях, взутті). Це зумовлено тим, що ушкодження звичайно наносять на оголене тіло, а потім на одяг. Якщо ж сліди приміряння відсутні на шкірі, то вони можуть залишитися на одязі чи взутгі. Обов’язковим є проведення слідчого експерименту за участю судово-медичного експерта.
Самоушкодження за допомогою транспортних засобів.
Такі самоушкодження трапляються нечасто і видаються за нещасні випадки. Практично всі докази, щодо заподіяння транспортної травми з метою членоушкодження, досить сумнівні. Однією з побічних ознак самоушкодження при переїзді колесами рейкового транспорту через кисть чи стопу (ізольовано) є відсутність
234
ушкоджень на інших частинах тіла, а також незначне забруднення одягу. Найбільші можливості спростувати версію нещасного випадку надає слідчий експеримент.
Отже, загальними ознаками самоушкоджень є:
локалізація ушкоджень у ділянках, доступних для заподіяння їх власною рукою;
заподіяння ушкоджень поза життєво важливими ділянками;
невідповідність ушкоджень на тілі та одязі;
сліди приміряння на шкірі, одязі чи взутті;
спостерігається повторення у короткий проміжок часу однотипних членоушкоджень у схожих колективах (вогнепальні ушкодження, виразкова хвороба шлунку в армії; туберкульоз, відруби пальців у зонах утримання в’язнів і т. ін.).
Судово-медичне дослідження рубців як слідів колишніх пораненьДля всіх учасників Великої Вітчизняної війни, які отримали поранення, державою встановлено ряд пільг. Через те, що значна кількість поранених втратили документи військових госпіталів, де зафіксовано характер поранення, його перебіг і наслідки, судово- медичним експертам доручено проводити обстеження осіб цього контингенту за направленнями військкоматів. На суд експертів виносяться питання про наявність рубців на тілі обстежуваних; про характер та механізм їх утворення; про можливість їх виникнення під час Вітчизняної війни.
Перш ніж почати огляд, судово-медичний експерт вивчає медичну документацію воєнних та післявоєнних часів (якщо така є), а також ознайомлюється з іншими документами (довідки, записи у військових квитках). Особливу увагу звертають на наявні поранення. Потім збирається анамнез щодо обставин їх виникнення, характеру. Під час обстеження звертають увагу на вік, бо, на жаль, і такі експертизи стикаються з обманом. Огляд обов’язково треба проводити при достатньому денному освітленні - для правильного визначення забарвлення шкіри й рубців. Колір, консистенцію та інші особливості рубця, на який обстежуваний вказує як на наслідок поранення, треба зіставляти з такими самими ознаками післявоєнних рубців, якщо вони наявні. За необхідності рубці вивчають за допомогою стереомікроскопа чи лупи з великим збільшенням.
235
При цьому можна виявити імпрегнацію в шкіру порошинок, часток металу, інших включень.
Якщо під час огляду і обмацування у м’яких тканинах, що оточують рубець, виявлено сторонній предмет щільної консистенції - обов’язковим є рентгенографічне дослідження, яке дає можливість встановити наявність включень (осколки, кулі тощо). Рубці, яким більше ніж 18-20 років, як правило, білясті, інколи коричневуваті, в цілому м’які, але можуть мати ущільнені тяжі, вони тонкі, блискучі, іноді опуклі (за даними 1. М. Серебреннікова).
Класифікація рубців шкіри:
За походженням - травматичні, патологічні (унаслідок захворювань).
За характером рубцевої тканини - нормальні, гіпертрофічні, атрофічні.
Основні підстави експертизи рубців шкіри:
Встановлення наявності рубців (зазвичай давніх і малопомітних).
Ідентифікація особи за рубцями.
Встановлення причин виникнення рубців.
Травматичні:
а) вогнепальні (кульові, осколкові тощо);
б) ушкодження твердими тупими предметами (забиті рани, травматичні ампутації частин кінцівок з утворенням кукс тощо);
в) ушкодження гострими предметами (колючими, ріжучими, колюче-ріжучими, рубаючими, пиляльними, хірургічні втручання тощо);
г) термічні ушкодження (опіки III—IV ступенів, відмороження III—IV ступенів);
ґ) хімічні опіки (місцева дія концентрованих кислот, лугів тощо);
д) радіаційне та лазерне опромінення.
Патологічні:а) фурункульоз;
б) флегмони;
в)туберкульоз;
г) сифіліс;
ґ) проказа;
д) інші рубці, пов’язані з перенесеними хворобами.
Висновок щодо походження рубця має звичайно форму припущення, тобто зазначається, що експерт не виключає його утво
236
рення у часи Великої Вітчизняної війни за тих обставин, на які вказує обстежуваний. І тільки у разі значних розбіжностей між даними анамнезу і характером рубцевої тканини судово-медичний експерт може спростувати твердження про утворення рубця внаслідок поранення під час війни.
Питання, які виникають при експертизі рубців шкіри:
Причини утворення рубців (їх походження)?
Давність утворення рубців?
Підлягає чи ні виправленню конкретний рубець?
Який ступінь тяжкості ушкодження, що мало місце (за характером рубця)?
Який відсоток втрати працездатності у зв’язку з ушкодженням, що мало місце?
Чи могли конкретні рубці утворитись при викладених обставинах та у зазначені терміни? Тощо.
Судово-медична експертиза встановлення вікуЗазначений вид експертизи призначають у разі, коли документи, в яких зафіксовано дату народження (паспорт, свідоцтво про народження) втрачені. Наприклад, під час війни, стихійного лиха, раптового переселення з місця постійного проживання. Інколи такі документи приховують навмисно, щоб уникнути кримінальної відповідальності, служби у Збройних силах і таке інше.
Судово-медичному експертові доводиться встановлювати вік:
покинутих чи підкинутих немовлят;
малолітніх бродяг при улаштуванні їх у дитячий будинок;
при притягненні особи до кримінальної відповідальності у зв’язку із вчиненням злочину.
Треба зазначити, що за тяжкі злочини (вбивство, зґвалтування, розбійний напад, злісне хуліганство тощо) кримінальна відповідальність настає з віку 14 років, за вчинення будь-якого злочину - з 16 років, а повна дієздатність (за відсутності психічних захворювань) - з 18 років. Пенсійний вік жінок настає у 55 років, чоловіків - у 60 років.
Зростання і розвиток організму, змужніння і, нарешті, старіння — біологічні процеси, які, за загальними віковими закономірностями, мають і значні індивідуальні особливості (фізично й розумово недо-
237
розвинеш діти, що виглядають молодшими за своїх ровесників, рано постарілі - у 40-45-річному віці і, навпаки, моложаві особи у віці 60—65 років).
Нижче наведено основні фактори, за якими судово-медичні експерти встановлюють вік:
антропометричні характери стики;
стан шкіри;
ступінь розвитку вторинних статевих ознак;
стан, зміна, кількість зубів;
закостеніння ділянок епіфізарного росту кісток.
Антропометричні характеристики (зріст, маса тіла, окружність грудної клітки, голови, плеча, гомілки) мають значення тільки у період росту й розвитку організму. Так, довжина тіла новонародженої дитини - близько 48-55 см, у п’ять років вона вже приблизно 100 см, у 14-15 років - 150 см; маса тіла при народженні - приблизно 3-4 кг, через півроку вона подвоюється, а до року життя - потроюється і т. д.
Стан шкіри. У дитинстві і юності шкіра дуже еластична, з високим тургором; аае вже у молодому віці еластичність шкіри зменшується, тому у 20 років з’являються перші зморшки на обличчі (лобні та носо-губні); у 25 років - у зовнішніх кутках очей; спереду від козелка - після 30 років; на шиї - у 35 років, на мочці вуха - у 50 років. Після віку 55 років на тильних поверхнях кистей І обличчі з’являються пігментовані ділянки шкіри. Шкіра у похилому віці настільки втрачає еластичність, що, зібрана у зморшки, вона довго не розправляється.
Ступінь розвитку вторинних статевих органів набуває значення у старшому шкільному й юнацькому віці. У 11-13 років у дівчаток зазвичай з’являється оволосІння на лобку і пахвових западинах. У цей же період починається формування молочних залоз і менструації. До віку 18 років, як правило, статеве дозрівання повністю закінчується. У хлопчиків статеве дозрівання настає дещо пізніше. ОволосІння лобка і пахвових западин - у 13-16 років. У віці 15-16 років починається збільшення статевих органів, з’являються полюції, грубішає голос. У віці 17 років починає рости волосся на підборідді, аз 18 - на щоках.
Стан зубів - досить важлива ознака для визначення віку. Перші молочні зуби з’являються у піврічному віці, а до кінця першого року життя їх уже 6-8; до кінця другого року виростають всі 20 молочних зубів. Як правило, з семирічного віку молочні зуби почи-
мають замінюватися на постійні, кількість яких у 13-15 років досягає 28. До двадцяти п’яти років (Іноді - пізніше) виростають другі зуби мудрості, і загальна кількість зубів збільшується до 32. У дитинстві на різцях є дрібні горбочки, які стираються після двадцяти років, а до ЗО років стираються й горби жувальних поверхонь корінних зубів. Стирання різців з появою плям дентину - у віці 35 років. Стертість зубів до появи дентину корінних зубів - у віці 40 років. Стертість різців на 1/3 і стирання корінних зубів до коричневого дентину - 45 років. Зношеність різців і корінних зубів майже наполовину з відкриттям каналів і випаданням багатьох корінних спостерігаються у 50-річному віці.
Точки закостеніння кісток кисті і синостози кісток кінцівок мають дуже важливе значення для визначення віку. Для меншого ступеня рентгенівського опромінення організму рекомендується робити дослідження кисті і дистального кінця передпліччя, користуючись для оцінки таблицями В. І. Пашкової, С. А. Бурова.
У похилому і старечому віці рентгенографія кісток скелета дає можливість виявити явища остсопорозу.
Достовірну підставу для встановлення віку дає оцінка всієї сукупності ознак.
Але й при цьому треба пам’ятати, що кожна з них має значну варіабельність, яку зумовлюють багато факторів: кліматичні, соціальні умови життя, спадковість, харчування, перенесені чи наявні захворювання - особливо ендокринної системи, і багато Інших. Тому відхилення від дійсного віку в той чи інший період може становити:
у перші 10 днів життя - 1-2 дні; до одного року - 1-1,5 місяця; у підлітковому віці - 2-3 роки; у молодому віці (20-35 років) - 5-6 років; у віці від 35 до 50 років помилка може становити 7-Ю років; у віці 60-70 - навіть 10-15 років, тобто експертиза у цей віковий період може визначити вік людини з точністю до ± 20%.
Розділ XVIII СУДОВО-МЕДИЧНА
ЕКСПЕРТИЗА СТАТЕВИХ СТАНІВ І СТАТЕВИХ ЗЛОЧИНІВ
До експертизи статевих станів віднесені:
експертиза статевої належності;
встановлення статевої зрілості;
встановлення здатності до статевих зносин, зачаття або запліднення;
встановлення колишніх пологів;
встановлення штучного припинення вагітності;
встановлення стану статевих органів у випадках визначення ступеня стійкої втрати працездатності у зв’язку з отриманням тілесних ушкоджень.
Експертиза статевої належностіЕкспертиза призначається у разі, коли треба довести правильність встановлення статі певної особи. Найчастіше це пов’язано з призовом на військову службу, отриманням паспорта, реєстрацією шлюбу тощо- Іноді доводиться встановлювати статеву належність у ранньому дитячому віці, але через нерозвиненість статевих органів питання вирішувати ще складніше, ніж щодо дорослих. Питання про статеву належність вирішується у випадках гермафродитизму. Розрізняють:
а) чоловічий гермафродитизм - характеризується наявністю функціонуючих чоловічих статевих залоз, але за наявності і жіночих статевих органів або вторинних статевих ознак;
б) жіночий гермафродитизм - характеризується функціонуванням жіночих статевих залоз за наявності чоловічих статевих органів чи ознак;
в) нейтральний гермафродитизм - характеризується наявністю як чоловічих, так і жіночих статевих органів, розвинених однаково недостатньо, і рудиментами статевих залоз;
г)подвійний гермафродитизм, за якого розвинені і чоловічі, і жіночі статеві органи, а також функціонують залози, специфічно притаманні певній статі.
Остання форма дуже складна для диференціювання, бо в окремі періоди життя можуть переважати функції то чоловічих, то жіночих статевих залоз. Як правило, дослідження у таких випадках проводиться комісійно із залученням акушера-гінеколога, андроло- га, уролога, психіатра та ендокринолога.
При обстеженні особи з метою встановлення статевої належності з’ясовують:
психічний стан (ким вона сама себе вважає - чоловіком чи жінкою);
чи є статевий потяг і до якої статі;
наявність полюцій чи менструацій.
Під час огляду звертають увагу на:
загальний розвиток (будова скелета, статура, форма і розміри таза);
вираженість і ступінь розвитку вторинних статевих ознак (характер росту волосся на голові, обличчі та лобку);
характер розвитку гортані та тембр голосу;
можливість отримання сім’яної рідини.
У разі необхідності здійснюють стаціонарне ендокринологічне дослідження.
Встановлення статевої зрілості осіб жіночої статіВ Україні таку експертизу найчастіше проводять у зв’язку з насильницькими статевими актами з особами жіночої статі, які не досягли повноліття, тобто у віці від 14 до 18 років.
Під ста геиою зрілістю розуміється такий ступінь розвитку жіночого організму, який забезпечує можливість статевого життя, запліднення, вагітності, пологів і годування дитини без розладу здоров’я.
Безумовно, поняття статевої зрілості має передбачати також можливість здійснювати жінкою після пологів материнські функції, тобто догляд за дитиною та її виховання.
Процес статевого дозрівання відбувається поступово і звичайно закінчується у віці до 16-18 років. На його строки впливають: спадковість, расові, соціальні, географічні та інші фактори. Раннє
241
статеве життя та вагітність прискорюють статеве дозрівання. При обстеженні особи жіночої статі судово-медичний експерт характеризує її загальний фізичний розвиток, потім виконують антропометричні виміри.
Нижче наведено мінімальні антропометричні характеристики, що дають змогу виконувати функції, притаманні статевозрілій особі:
зріст стоячи - 150 см (сидячи - 80 см);
довжина тулуба - 55-58 см (вимірюють від сьомого шийного хребця до кінчика куприка);
окружність грудної клітки у спокійному стані - 78-80 см (на видиху - 73-76 см);
окружності: голови - 55 см, правого плеча - 30-31 см, правої гомілки - 40-41 см;
маса тіла - не менш як 45 кг;
мінімальні розміри таза: відстань між вертлюгами - 29 см, між гребенями - 26 см, між остями клубових кісток - 23 см, зовнішня кон’югата - 18 см.
У зазначений віковий період звичайно закінчується ріст других корінних зубів і загальна кількість зубів досягає 28. Мають бути достатньо виражені статеві ознаки: молочні залози з виступаючими сосками, оволосіння лобка і пахвових ділянок. Велике значення надається ступеню розвитку статевих органів. Зовнішні статеві органи мають бути добре розвинуті.
Внутрішні статеві органи досліджує акушер-гінеколог. Вони мають бути розвинуті у відповідній пропорції ~ довжина шийки матки має становити не більше ніж 1/3 від довжини її тіла і мати циліндричну форму. У разі незайманості обстежуваної особи стан і розміри матки встановлюються шляхом дворучного прощупування крізь стінку живота і через пряму кишку. Треба визначити наявність менструацій, їх початок, періодичність. Менструації вказують на наявність овуляції, а відтак, на можливість завагітніти. Проте, враховуючи великий віковий діапазон початку менструацій (у віці від 10 до 18 років), вони можуть вважатися ознакою досягнення статевої зрілості тільки у сукупності з іншими переліченими вище ознаками. У разі, коли всі ознаки досягнення статевої зрілості спостерігаються у віці 14 років або ще раніше, обстеження особи необхідно для виключення ендокринних захворювань.
Встановлення здатності до статевих зносин та зачаття.
Про здатність до злягання у жінок свідчать добре розвинуті ста-
242
тсві органи, відсутність деформуючих ушкоджень чи таких вад, як атрезія піхви, наявність у ній м’ясистих перетинок або пухлин значних розмірів, вагінізму і т. ін.
Здатність до зачаття — одна з ознак досягнення статевої зрілості, але не головна, бо вона визначається за наявністю регулярних менструацій. Менструації у деяких осіб встановлюються у віці 10-12 років, тобто, коли дівчина ще не може вважатися статевозрілою. В інших осіб, за наявності вищеперелічених ознак статевої зрілості, менструації починаються і встановлюються лише у віці 18-19 років.
Незайманість характеризує стан статевих органів осіб жіночої статі, що, як правило, не мали статевих зносин. Основною ознакою незайманості є цілість дівочої перетинки.
Дівоча перетинка (гімен) - складка слизової оболонки, що міститься на межі присінка піхви і самої піхви. Між шарами слизової оболонки розміщується сполучна тканина, багата на судини та нервові закінчення. Повна відсутність дівочої перетинки трапляється як виняток. Вигляд і будова дівочої перетинки досить різноманітні й умовно поділяються на п ’ять типів:
а) зарощеиа, або непрободна;
б) кільцеподібна;
в) губоподібна або кильоподібна;
г) півмісяцева;
д) вїдростчата.
Вони можуть бути тонкими й щільними, високими й низькими. Вільний край їх буває рівним, хвилястим, виїмчастим, торо- частим. У середній частині кільцеподібної перетинки може бути один, два або й три отвори з перегородками між ними. Звичайно цілість дівочої перетинки порушується при першому статевому акті. При цьому розриви супроводжуються кровотечею - дуже незначною при тонкій та помітно більшою при м’ясистій перетинці. Низька валикоподібна перетинка досить добре розтягується і може залишитись цілою аж до пологів. Цілість порушеної дівочої перетинки не відновлюється, але розриви гояться досить швидко. Загоєння розривів тонкої перетинки закінчується за 8-10 днів, а м’ясистої - за 12-14 днів. Після цього терміну встановити давність її порушення досить важко, особливо, коли вільний край бахромчастий, хвилястий, виїмкоподібний чи перетинка відро- стчата. Треба пам’ятати, що природні вийми мають тонкий край по всій довжині, розриви від вільного краю до основи - потов
243
щуються. Дефлорована перетинка ділиться розривами на кілька клаптів, котрі поступово атрофуються, зменшуючись у розмірах, а після пологів на їх місці взагалі залишаються невеличкі виростки, так звані миртоподібні сосочки.
Розриви дівочої перетинки не обов’язково є наслідком статевих зносин, вони можуть виникати і під дією твердих предметів, але при цьому, як правило, ушкоджуються і прилеглі м’які тканини. Ушкодження дівочої перетинки також можуть бути наслідком де- яких захворювань (дифтерія, нома, віспа, сифіліс).
Встановлення колишніх пологівСудово-медичному експертові встановлення факту пологів і строку, коли вони відбулися, доводиться здійснювати у разі, коли жінка підозрюється у вчиненні вбивства своєї новонародженої дитини або у викраденні і присвоєнні дитини; у разі симуляції вагітності чи пологів тощо. Звичайно такі експертизи виконуються разом з акушером-гінєкологом або він залучається як консультант.
Найбільш вірогідними ознаками пологів, що колись мали місце, є щілиноподібна форма маточного зіва з рубцями, а також рубці промежини як сліди розривів, котрі звичайно утворюються при проходженні плода через родові шляхи. Додатковими ознаками пологів можуть бути: в’ялість стінок вагіни, миртоподібні сосочки на місці дівочої перетинки, в’ялість стінок живота з рубцями вагітності на шкірі, пігментація білої лінії живота, сосків і навколососкових кружалець.
Найбільш точно факт пологів, що відбулися, та їх дату можна встановити у перші тижні після них за ступенем зменшення матки та характером виділень з неї. Так, у перший день після пологів дно матки виступає над лобком на 15-18 см, а з кожним наступним днем воно опускається на 1,5-2 см, приходячи до норми протягом З- 4 тижнів. Виділення з матки (лохії) також зазнають характерних змін: як правило, у перші три доби вони кров’яні; у період з четвертої до сьомої доби - водянисто-кров’яні; з восьмої до десятої можуть набувати гноєподібного характеру, а пізніше стають слизуватими. Припиняється виділення лохій через 4-5 тижнів після пологів. Зовнішній зів шийки матки залишається відкритим протягом 10-12 днів після пологів.
244
Безперечно, мають значення для встановлення часу, що минув після пологів, мікроскопічні зміни молозива і грудного молока. За твердженням К. І. Хижнякової, мікроскопічна картина секрету молочних залоз під час вагітності і після пологів досить специфічна, і це дає можливість визначити сірок вагітності та час, що минув після пологів (у разі годування дитини) майже помісячно. Якщо ж жінка дитину не годує, секреція молока припиняється через 4-5 тижнів після пологів.
Під час вагітності порушується звичайний обмін речовин, і, в першу чергу, у крові збільшується кількість вуглеводів, білків і жирів, яка зберігається деякий час і після переривання вагітності. Порушення обміну речовин може бути встановлене біохімічними дослідженнями.
Незаконне проведення абортуВ Україні не існує заборони на штучне переривання вагітності, за винятком тих випадків, коли її строк перевищує 12 тижнів. Якщо ж штучний аборт є необхідним за медичними показаннями (тяжка хвороба матері, загроза внутрішньоутробного каліцтва, наприклад, при хронічному отруєнні чи радіаційному опроміненні), його дозволяє медична комісія. Однак наявні випадки кримінального переривання вагітності, що зумовлено багатьма причинами, у тому числі і соціального характеру. На незаконне проведення аборту, як правило, наважуються особи молодого віку, студентки або учениці, матеріально незабезпечені, незаміжні.
Перш ніж оглянути жінку з метою виявлення ознак незаконно проведеного аборту, судово-медичний експерт повинен з’ясувати, чи була вагітність взагалі. Це питання вирішується збиранням анамнезу, вивченням медичних документів жіночої консультації та пологового будинку, якщо такі є, І використанням способів, прийомів і методик встановлення вагітності, про що вже йшлося вище.
Якщо вагітність дійсно мала місце, то з’ясовується, чи не було мимовільного аборту, який може стати наслідком:
захворювання самої жінки (сифіліс, туберкульоз, інфекційні хвороби, серцеві вади, діабет, нефрит і т. ін.);
вади статевих органів вагітної (ретрофлексія матки, її дву- рогість чи пухлини значних розмірів, пухлини та кісти яєчників, ендометрит венеричного походження тощо);
245
патології розміщення, розвитку плідного яйця, хвороби плода - наприклад, сифіліс, токсоплазмоз, перекручування пуповини, що призводить до загибелі плода;
тяжкої травми вагітної (механічної, особливо ділянки таза і живота; термічної, котра спричинює розлад функції нирок та інших органів; психічної).
Якщо можливість мимовільного аборту спростована, судово- медичний експерт починає обстеження з метою виявлення ознак незаконного аборту.
Способи переривання вагітності досить різноманітні, але всі вони можуть бути поділені на:
а) механічні;
б) хімічні;
в) термічні;
г) комбіновані.
До механічних належать вишкрябування матки, тобто звичайний медичний спосіб, а також введення до порожнини матки якихось твердих або еластичних предметів подовженої форми (дерев’яні загострені палички, дріт, махові пір’їни великих птахів, пластмасові, синтетичні, гумові катетери тощо). Ці засоби призводять до порушення плідного яйця, а нерідко - й стінки матки. Внаслідок цього розвивається кровотеча, а інфекція, внесена «інструментом», викликає запальні процеси піхви, матки або навіть перитоніт - у разі перфорації. Через зазначені ускладнення хворі, як правило, потрапляють до лікарень, де і встановлюється діагноз - незаконне проведення аборту.
Хімічні засоби поділяють на загальної та місцевої дії. Речовини загальної дії приймаються всередину у вигляді лікарських препаратів (сінестрол, пітуїтрин, хінін, пахікарпін), розчинів (солі ртуті, фосфору, азотної, оцтової кислот), відварів і настоїв (ріжки, шафран, мускатний горіх). Засоби місцевої дії вводяться у порожнину матки за допомогою шприців, чашки Есмарха, гумових груш, велосипедних насосів. Частіше застосовують такі розчини: перманганату калію, йодний, нашатирного спирту, горілки, мила, кислот. Хімічні засоби часто призводять до загального отруєння організму без переривання вагітності або, викликаючи аборт, водночас спричинюють такі ускладнення: ендометрит, перитоніт, опіковий вагініт і кольпіт. З названими ускладненнями жінки також часто потрапляють до лікарень.
Нарешті, термічні засоби - гарячі ванни, грілки на живіт чи
246
поперек, банки й гірчичники на ті самі ділянки або навіть введення гарячої води у порожнину матки. Зазначені засоби погіршують загальний стан вагітної, але до викидня призводять рідко. Виняток становить лише введення гарячих розчинів у порожнину матки.
Останнім часом для штучного аборту застосовують простагландин 1 (аналоги: ензапрост Б, простак Р2а) та інші препарати, що досить сильно стимулюють вісцеральні м’язи, спричинюючи їх скорочення та виштовхування плода. Застосовують простагландин або його синтетичні похідні для абортів за медичними показаннями. До того ж вони ефективно діють як у ранні строки вагітності (екстраамніальне введення - до 15 тижнів), так і в пізні (внутрішньовенно - з 13 до 25 тижнів). Простагландини потребують дуже ретельного підбору дози і шляху введення через можливі ускладнення, тому мають застосовуватися тільки у спеціалізованих лікарняних закладах. Як побічні явища при використанні простагландинів трапляються: значне підвищення температури тіла, блювання, пронос, тахікардія, бронхоспазм, що примушує жінку звернутись за медичною допомогою.
Судово-медична експертиза з приводу незаконного проведення абортів - явище нечасте, оскільки в разі благополучного закінчення втручання до правоохоронних органів жодна сторона не звертається. Нерідко вагітна потрапляє до лікарні з маточною кровотечею, але й там не завжди встановлюється факт незаконного втручання, бо аборт (особливо при застосуванні внутрішніх плодозгінних засобів) медичними працівниками сприймається як мимовільний. Часто жінки розповідають про незаконний характер аборту лише тоді, коли виникає реальна загроза їх життю.
Сліди незаконного проведення аборту частіше виявляються під час внутрішнього дослідження після застосування механічних способів втручання: сліди проколів на шийці матки при утриманні її абортними щипцями; подряпини, рани, проколи, розриви на шийці, у каналі та в тілі матки. Вприскування йодного розчину призводить до опіків слизової оболонки піхви. При введенні розчинів у порожнину матки під тиском відшаровується плодовий міхур, відриваються вени матки і, якщо введена рідина або повітря не спричинюють шок чи емболію, то невдовзі розвивається сепсис.
Незалежно від способу втручання частими ускладненнями незаконних абортів є ендометрити і перитоніти. Доказами кримінального втручання можуть бути також ушкодження плода та плодового міхура, якщо вони збереглися. Коли жінку шпиталізують без плода
247
і плодового міхура, то наявність інфекції внутрішніх статевих органів і висока температура тіла свідчать про стороннє втручання, бо мимовільний аборт, як правило, не зумовлює ускладнень.
Залишки плода, частки плодового міхура, тампони з виділеннями з матки треба направляти на судово-токсикологічне дослідження з метою виявлення застосованих отруйних речовин.
Питання, що можуть бути поставлені на вирішення судово- медичним експертам при підозрі на кримінальний аборт:
Чи була жінка вагітною і якщо так, то який термін вагітності?
Чи мало місце переривання вагітності і якщо так, то в який спосіб?
Чи є ушкодження в ділянці статевих органів і чим вони могли бути спричинені?
Чи є ознаки введення до статевих органів сторонніх предметів, рідин або інших речовин?
Чи могла вагітна сама перервати свою вагітність?
Чи не виявлено в тканинах і органах отруйних речовин, шляхи їх введення і чи не вони спричинили переривання вагітності?
У разі смерті жінки внаслідок аборту ставлять, зокрема, такі запитання:
Яка причина смерті жінки?
Коли настала смерть і за який час до смерті перервана вагітність?
Відповідальність за незаконне проведення аборту передбачено ст. 134 КК України.
Встановлення стану статевих органів у випадках стійкої втрати працездатності жінок.
Інколи судово-медичному експертові доводиться встановлювати ступінь стійкої втрати працездатності або придатність жінки до фізичної праці та праці в умовах постійного охолодження у зв’язку із захворюваннями чи патологічним станом статевих органів. Цей вид експертизи виконується комісійно із залученням терапевтів, хірургів, невропатологів, гінекологів. Вимагається та вивчається медична документація обстежуваної. За необхідності обстеження продовжують у стаціонарі із застосуванням інструментальних та лабораторних досліджень.
У разі виявлення захворювань статевих органів або патологічних станів (доброякісні та злоякісні новоутворення, запальні процеси, венеричні захворювання, СПІД, вади розвитку матки та яєч
248
никІв) треба встановити їх зв’язок із статевим життям, абортами, пологами, травмами, шкідливими умовами праці чи переохолодженням. На підставі всебічного обстеження, з урахуванням стану інших органів і систем, комісія встановлює ступінь втрати працездатності, придатність до фізичної праці, зокрема в умовах шкідливого виробництва та постійного переохолодження. Правилами передбачено зазначення комісією у висновку можливості оперативного втручання при деяких станах та захворюваннях, що може відновити працездатність.
Експертиза статевої здатності чоловіків
Цей вид обстеження передбачає вирішення питань про:
здатність до статевих зносин;
здатність до запліднення.
Необхідність такої експертизи виникає при розгляді справ про згвалтування, про батьківство відповідача, про втрату потенції у зв’язку із шкідливими умовами праці, травмою та у деяких інших випадках.
Проводячи обстеження, судово-медичний експерт повинен зібрати відомості про перенесені захворювання, особливо такі, що можуть знижувати потенцію (епідемічний паротит, діабет, туберкульоз, новоутворення, венеричні, а також деякі Інші хвороби, травми статевих органів, ураження центральної нервової системи, радіаційне ураження тощо). Враховуються також шкідливі звички (куріння, наркоманія, алкоголізм, токсикоманія).
З повною вірогідністю можна виключити здатність до статевих зносин тільки у випадках відсутності статевого члена внаслідок травматичної чи хірургічної ампутації та за наявності великих за розмірами невправимих пахвинних кил або пухлин. Навіть епіспадія, гіпоспадія статевого члена, кили калитки значних розмірів, викривлення статевого члена не виключають можливості статевих зноси]і. Для вирішення питання про імпотенцію при неушкоджених статевих органах необхідно залучати фахівців інших спеціальностей - невропатолога, психіатра, уролога, причому обстеження може бути як амбулаторним, так і стаціонарним. Оскільки у таких випадках безперечні симптоми або показники здатності чи нездатності до статевих зносин відсутні, то вирішити питання дуже складно.
Непросто вирішити питання і про здатність чоловіка до запліднення, особливо коли йдеться про запліднення, що сталося за
249
якийсь час (від кількох місяців до кількох років) до обстеження. У такому разі ретельно збирається анамнез та вивчається медична документація. Звертається особлива увага на захворювання у період, коли відбулося запліднення. Найбільше значення мають природжені вади (недорозвиненість яєчок, гермафродитизм) та перенесені хвороби або фактори, котрі можуть уражати внутрішні статеві органи (епідемічний паротит, гонорея, новоутворення або іонізуюче ураження). Як правило, у цих випадках наявні патологічні зміни яєчок.
При обстеженні звертають увагу на стан зовнішніх статевих органів: збільшення чи значне зменшення калитки; ущільнення та значне зменшення яєчок і їх придатків; збільшення чи зменшення й ущільнення передміхурової залози; природжені вади, вади як наслідок травми; травматична ампутація чи пухлини статевого члена.
Незважаючи на наявність вад розвитку чи змін, пов’язаних із захворюваннями та травмами, при вирішенні питання про здатність до запліднення необхідно провести лабораторні дослідження сперми.
Наявність в еякуляті рухомих сперматозоїдів нормальної будови і звичайних розмірів - при встановленні біохімічним дослідженням їх життєздатності - свідчить про можливість запліднення.
Експерт повинен пам’ятати, що навіть значні вади зовнішніх статевих органів, які унеможливлюють статеві зносини, не виключають можливості запліднення.
У разі, коли виявляється відсутність сперматозоїдів (азоос- пермія) або їх нерухомість (некроспермія), може бути зроблений висновок про неможливість запліднення у конкретний час, що не виключає його у минулому. Для вирішення питання про можливість запліднювати у майбутньому хвора людина має пройти курс лікування з подальшими неодноразовими лабораторними дослідженнями еякуляту (Д. Л. Горбатюк, В. І. Андрусик, О. М. Горбатюк).
Статеві злочиниЗґвалтування - це статеві зносини без згоди потерпілої особи, якою може бути як жінка, так і чоловік, але переважно ґвалтують жінок. Зґвалтування може відбуватися:
а) із застосуванням фізичного насильства;
б) із застосуванням психічного примушення;
в) з використанням безпорадного стану.
250
Встановлення факту згвалтування належить до компетенції правоохоронних органів.
Судово-медичні експерти вирішують тільки ті питання, котрі сприяють розкриттю злочину, а саме:
Чи порушена дівоча перетинка, давність порушення, та чи не була вона порушена до зґвалтування?
Чи не припускає будова перетинки можливість статевого акту без її порушення?
Чи наявні достовірні ознаки вчинення статевого акту?
Чи є на тілі постраждало!' особи тілесні ушкодження і, якщо є, то які, їх характер, локалізація та ступінь тяжкості, чи не могли вони утворитися під час зґвалтування?
Які наслідки має статевий акт (вагітність, зараження венеричною хворобою, розлад психічного стану і т. ін.)?
Судово-медичний експерт повинен пам’ятати, що з боку жінки може бути обмова з метою шантажу, тому обов’язковим є виконання певного кола вимог:
обстеження потерпілої здійснюється тільки за постановою або письмовим відношенням особи, яка проводить дізнання (слідчого, прокурора, за ухвалою суду). Винятком є випадки, коли потрібно негайно взяти вміст піхви або матеріал з ротової порожніти чи прямої кишки для лабораторних досліджень. У такому разі судово-медичний експерт бере матеріал за заявою потерпиіої особи, але сповіщає про це правоохоронні органи;
у кожному конкретному випадку встановлюється особа обстежуваної шляхом перевірки паспорта, рідше - посвідчення з фотографією. Інколи особа може бути засвідчена співробітником слідчих органів. Неповнолітні обстежуються за пред’явленням свідоцтва про народження у присутності батьків, опікунів, вчителів І представників правоохоронних органів.
Обстеження осіб жіночої статі судово-медичними експерта- ми-чоловіками здійснюється у присутності медичного працівни- ка-жінки.
Судово-медичний експерт несе відповідальність за збереження матеріалу, відібраного для лабораторних досліджень. Одяг, що був на потерпілій особі, забирається та направляється на дослідження працівником правоохоронних органів, який призначив експертизу.
До початку безпосереднього обстеження потерпілої особи з’ясовують обставини справи, які викладені: у документі про призначення експертизи; у протоколі огляду місця події; при детальному
опитуванні потерпілої тощо. З’ясовують, на що скаржиться потерпіла.
Потім збирають спеціальний анамнез, в якому встановлюють:
в якому віці почалась менструація, її тривалість, ритмічність, характер, дату першого дня останньої менструації;
початок статевого життя, дату останніх статевих зносин;
чи були вагітності, їх кількість і чим кожна з них закінчилася (аборти, викидні, пологи);
якщо були пологи, то який їх перебіг і чи не було післяпологових ускладнень;
перенесені захворювання, у тому числі інфекційні, венеричні, психічні;
наявність шкідливих звичок -- вживання алкоголю, наркотиків, снодійних, паління.
Під таким анамнезом обстежувана особа ставить свій підпис, за малолітню підписується особа, що її супроводжує.
Для вирішення питання про порушення дівочої перетинки обстежувана оглядається на гінекологічному кріслі. Звертають увагу на загальний стан зовнішніх статевих органів, наявність їх ушкоджень, стан присінка піхви й дівочої перетинки (форма, висота, товщина, характер вільного краю, форма отвору, розтягненість, вира- женість кільця скорочення, наявність і характер виділень тощо). Проводять узяття вмісту задніх і бічних склепінь піхви на стерильний марльовий тампон, з якого готують мазки на 2 предметні скла. Висушені тампони, мазки і контрольний тампон (без вмісту піхви) відправляють за направленням судово-медичного експерта на лабораторні дослідження,
За необхідності беруть вміст ротової порожнини, а також визначають стан ділянки анального отвору, беруть на тампони та мазки вміст ампулярної частини прямої кишки. Вміст піхви, ротової порожнини, прямої кишки направляють до імунологічного відділення для встановлення наявності й групової належності сперматозоїдів.
Оглядають тіло обстежуваної і докладно описують усі виявлені ушкодження (локалізація, характер, форма, особливості поверхні, контурів, дна тощо).
При встановленні факту порушення дівочої перетинки експерт визначає його давність і можливий механізм утворення. Треба пам’ятати, що при порушенні перетинки дослідження матки через піхву допустиме тільки після загоєння розривів, тобто через 10- 12 днів після утворення розривів.
252
..івдір/гінт 'її;• "Ціітіпт"1'
чИнШ""іійаі чйі"
Як зазначалося вище, порушення дівочої перетинки, як правило, настає при перших статевих зносинах, але може мати й інше походження, тому сама лише наявність розривів перетинки не може бути доказом статевого акту. Достовірно про статеві зносини свідчить виявлення у вмісті піхви сперматозоїдів, виникнення після статевих зносин венеричних захворювань чи вагітності.
Низька, м’ясиста, легко розтяжна перетинка дає змогу судово- медичному експертові припустити можливість статевого акту без її порушення.
Зґвалтування часто супроводжується не тільки розривами дівочої перетинки, а й більш значними ушкодженнями, наприклад, саднами, надривами, розривами слизової оболонки вагіни, її стінок або навіть розривами промежини. Крім ушкоджень статевих органів, можуть виявлятись тілесні ушкодження у вигляді синців, саден, подряпин на внутрішніх поверхнях стегон, навколо статевих органів; рани молочних залоз від укусів; садна і подряпини на шиї, що утворюються при здавленні руками з метою зламати опір жертви; садна і крововиливи у ділянці зап’ястків чи плечей при утримуванні потерпілої за руки. Крім наведених, на тілі жінки можуть бути й інші за характером І локалізацією ушкодження.
При статевих злочинах найбільш часто спричиняються ушкодження статевих органів та навколо них, на молочних залозах і стегнах. Ушкодження верхніх кінцівок і шиї утворюються як наслідок боротьби та самооборони. Всі ушкодження мають кваліфікуватися залежно від тривалості розладу здоров’я чи втрати працездатності.
Зґвалтування може статися і без фізичного насильства - із застосуванням погроз чи психічного впливу. При цьому ушкоджень на тілі потерпілої звичайно не залишається. Практично не буває ушкоджень і у разі зґвалтування з використанням безпорадного стану потерпілої, спричиненого захворюванням, втратою свідомості, наркотичним чи алкогольним сп’янінням, медикаментозним сном.
При огляді одягу потерпілої звертають увагу на наявність плям сірувато-білуватого кольору, які можуть мати спермальне походження, а також волосся, що може належати насильникові. Відповідно на одязі злочинця може бути виявлене волосся жертви.
При експертизі зґвалтування бажано направити потерпілу особу на обстеження до шкірно-венерологічного кабінету чи диспансеру з метою виключення або виявлення венеричних захворювань (СНІД, гонорея, сифіліс). Необхідність обстеження зумовлена тим, що
253
хвороба може перебігати приховано і потерпіла жінка про неї не знає, тим більше, що твердий шаніф може міститися глибоко у піхві, а виділення при гонореї бувають мінімальними. Висновки експерта про зараження венеричною хворобою базуються на даних медичної документації спеціалізованих шкірно-венерологічних установ.
Обстеження насильника
Якщо, за свідченням жінки, її згвалтували із застосуванням фізичного насильства і насильника затримано, його треба обстежити якомога раніше. На його тілі, особливо на обличчі, шиї, руках, можуть залишитися садна, подряпини й інші ушкодження, що виникли під час боротьби і самооборони постраждалої. Крім загального обстеження, необхідно оглянути статеві органи, на яких також можуть бути ушкодження, у тому числі і такі характерні для статевого акту, як надриви чи розриви вуздечки. На лабораторне дослідження у насильника беруть мазки, відбитки й змиви з голівки статевого органа, особливо Із зовнішнього отвору сечовивідного каналу та препуціального мішка. Там може бути виявлений епітелій піхви, а при статевих зносинах у неприродних формах - епітелій ротової порожнини чи частки калу. Треба також забирати кінцеві відділи нігтьових пластинок, під якими можуть бути елементи крові, епітелій піхви, епідерміс шкіри потерпілої особи.
За згвалтування та його окремі наслідки відповідальність настає за статтями 152, 154, 155, а іноді ще й за статтями 120, 133 КК України.
Задоволення статевої пристрасті неприродним способом
Неприродні способи задоволення статевої пристрасті звичайно мають два різновиди. Перший стосується об’єкта статевого потягу:
а)розбещення;
б)гомосексуалізм (мужолозтво, лесбійська любов);
в)зоофілія (статеві акти із свійськими тваринами);
г) некрофілія (статеві акти з мерцями) і деякі інші.
До другого різновиду належать незвичайні способи отримання статевого задоволення:
а)садизм;
254
минемоб) мазохізм;
в) фетишизм.
До нього належать й статеві акти з жінкою, але через пряму кишку чи через рот.
Насильницьке задоволення статевої пристрасті неприродним способом тягне за собою кримінальну відповідальність (статті 153, 154, 155 КК України). Такий прояв задоволення статевої пристрасті, як лесбійська любов, віднесено до порушень морального плану.
Розбещення неповнолітніх
Розбещувальні дії - це розпусні дії дорослих стосовно дітей чи неповнолітніх протилежної статі, які порушують статеву недоторканність. Частіше здійснюються чоловіками щодо дівчаток.
Розбещення полягає у:
веденні розбещувальних розмов;
показі дітям порнографічних карток;
оголенні перед дітьми статевих органів;
оголенні дитячих статевих органів;
торканні руками або своїми статевими органами дитячих статевих органів.
Розбещувальні дії справляють негативний вплив на психіку та моральний стан дитини, у чому полягає додаткова небезпека цього виду злочину.
Розбещення часто не залишає жодних слідів, тому факт зазначених дій може бути встановлений лише слідчими органами. Судово-медичний експерт під час обстеження дитини може виявити почервоніння слизової оболонки присінка піхви, поверхневі садна й подряпини слизової оболонки і шкіри навколо статевих органів, котрі можуть бути розцінені як наслідок механічної дії при надавлюванні руками чи статевими органами злочинця. Ці ушкодження вважаються непрямими ознаками розбещувальних дій тільки у разі дотримання дитиною правил особистої гігієни, що доводиться чи спростовується при повторному огляді через кілька днів. Інколи розпусник залишає на тілі чи одязі дитини сліди сперми, які після всебічного імунологічного дослідження можуть розцінюватися як доказ розбещувальних дій. Відповідальність за ці злочини передбачена ст. 156 КК України.
Гомосексуалізм
Серед гомосексуалістів (педерастів) розрізняють активних і пасивних партнерів. У разі судово-медичної експертизи з цього приводу більш ефективні результати можна отримати, якщо обстеження проводити у найкоротші терміни після статевих актів і затримання партнерів.
В активного партнера при цьому можна виявити:
надриви чи розриви вуздечки;
частки калу у змивах із статевого органа (особливо з головки та препуціального мішка);
лобкове волосся та помарки крові пасивного партнера.
При обстеженні пасивного партнера найбільшу увагу приділяють огляду відхідника, виявляючи:
можливі надриви, розриви, крововиливи і садна сфінктера та слизової оболонки прямої кишки;
у вмісті прямої кишки можна виявити сперматозоїди;
на шкірі навколо отвору відхідника також можна виявити сліди сперми, волосся та помарки крові, котрі можуть походити від активного партнера.
Для ствердження походження слідів сперми, крові чи волосся від конкретної особи треба провести лабораторні (судово-імуноло- гічні, судово-цитологічні) дослідження.
Більшість фахівців зазначають, що при численних статевих зносинах протягом тривалого часу через пряму кишку у пасивних партнерів можна виявити: лійкоподібне втягнення і радіальну зморшкуватість ділянки відхідникової щілини; зяяння відхідникової щілини; розтягненість сфінктера і згладженість складок слизової оболонки прямої кишки.
Але судово-медичний експерт повинен пам’ятати, що цс лише побічні ознаки, котрі можуть мати місце при закрепах, проносах або у похилому віці внаслідок атрофії шкіри і слизової оболонки. З іншого боку - навіть багаторазові статеві акти протягом тривалого часу можуть не залишати вищезазначених ознак. Свідченням наявності статевих зносин є прояви венеричних захворювань, виявлені у прямій кишці.
Насильницьке задоволення статевої пристрасті неприродним способом тягне відповідальність за ст. 153 КК України.
Такі способи задоволення статевої пристрасті, як зоофілія (содомія, скотолозтво), некрофілія, мазохізм, фетишизм (отри
256
мання статевого задоволення шляхом погладжування, цілування, облизування одягу осіб протилежної статі) переважно належать до компетенції лікарів-психіатрів і кримінальній відповідальності не підлягають.
Садизм - психопатологічний розлад, який проявляється в заподіянні партнерові болю (кусання молочних залоз, припікання сигаретами, щипання, дряпання і т. ін.), з метою отримання статевого задоволення. Найчастіше ушкодження локалізуються на молочних залозах, статевих органах та навколо них. Судово-медичний експерт встановлює наявність ушкоджень, визначає їх характер, механізм і час виникнення, відзначаючи одно- чи багаторазовість їх заподіяння. Крім того, визначають ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, як правило, за тривалістю розладу здоров’я.
Інколи наслідками згвалтування або розбещення неповнолітніх можуть стати вагітність чи зараження венеричною хворобою. Наявність вагітності та її строк доводиться встановлювати також при симуляції або дисимуляції (приховування вагітності; уявна вагітність) для вирішення питання про виконання вироку і в деяких інших випадках (статті 79, 83 КК України). Судово-медичний експерт повинен пам’ятати, що діагностування вагітності, а тим більше, строку зачаття - досить складне питання, особливо, коли жінка обмовляє якогось чоловіка з метою його компрометації або шантажу. В такому разі жінка навмисно називає неправильну дату початку останньої менструації і статевих зносин, за яких, на її думку, сталося запліднення. Для вирішення цього питання судово-медичний експерт залучає фахівців акушсрів-гінекологів і використовує результати лабораторних досліджень.
Розділ XIX СУДОВО-МЕДИЧНЕ ВЧЕННЯ
ПРО СМЕРТЬ ТА ТРУПН8 ЯВИЩА (СУДОВО-МЕДИЧНА ТАНАТОЛОГІЯ)
Одним з вагомих питань медичної науки взагалі і судової медицини зокрема є питання про кінцевий етап життя - смерть. Цій проблемі присвятили свої праці багато відомих учених - медиків і біологів: К. Бернар, Р. Вірхов, І. І. Мечников. Саме 1. і. Мечников у 1903 році дав науці про смерть її сучасну назву - «танатологія». Багаторічне вивчення цього явища дало змогу виділити загальну і окрему танатологію. Загальна танатологія вивчає процеси вмирання, генез і причини, діагностичні можливості встановлення факту та часу смерті, зокрема трупних явищ, дає визначення поняттю «смерть». Значне місце у розвитку загальної танатології належить працям Г. В. Шора. Змістом окремої танатології є вивчення комплексу питань, пов’язаних з окремими, цілком конкретними, причинами смерті, перебігом цього процесу за різноманітних ушкоджень та хвороб.
Розділ танатології, що вивчає всі види насильної та раптової смерті, називається судовою танатологією. Одним з головних питань танатології є визначення самого терміна «смерть». До сьогодні єдиної думки щодо цього немає. Найменувань, визначень, формул існує багато, і нині не викликає заперечень таке: «Смерть - це необоротне припинення основних життєвих функцій організму (кровообігу, дихання, функцій центральної нервової системи)».
Перехід від життя до смерті - не є одномиттєвим, цей процес називається вмиранням і складається з ряду послідовних етапів:
а) передагональний стан - людина непритомна, артеріальний тиск безупинно знижується, тони серця значно послаблені, дихання поверхневе, часте; різко знижені рефлекси;
б) термінальна пауза - свідомість, дихання, пульс, серцебиття, рефлекси відсутні;
258
б)агонія (конання) — свідомість втрачена, але час від часу на коротку мить повертається, дещо частішає пульс та серцебиття, а дихання, навпаки, рідке й до того ж глибоке;
г) клінічна смерть — повне пригнічення свідомості, рефлексів, дихання, діяльності серця: цей стан триває впродовж 5-8 хв. Протягом цього часу ще можна повернути організм до життя;
ґ) біологічна смерть - розвиток необоротних змін у діяльності центральної нервової системи, дихання та кровообігу.
Процес вмирання не завжди відбувається однаково. Залежно від його тривалості розрізняють повільну та швидку смерть. За останньої перебіг усіх етапів швидкоплинний, конання може бути або зовсім відсутнє, або вкрай коротким. Повільна смерть характеризується тривалою агонією (впродовж діб і тижнів), саме тому її називають агональною.
Викладений перебіг затухання життя властивий кінцевому етапу існування будь-якого біологічного організму. Проте є випадки, коли життя опускається до таких мінімальних меж, що фізіологічні прояви його можна встановити лише шляхом копітких досліджень. Тоді мова йде про мниму, або уявну смерть. Це явище відоме ще як летаргічний (істеричний) сон. Причини виникнення його й донині невідомі. Клінічними проявами є нерухомість, зменшення або відсутність реакцій на дії чинників зовнішнього середовища (звук, больові подразники тощо).
Виявлення тіла людини без видимих ознак життя, але й без абсолютних ознак смерті чи наявності несумісних з життям ушкоджень, особливо при огляді трупа на місці події, потребує надання їй невідкладної медичної допомоги та відправлення до лікарні.
Необхідно пам’ятати, що стан мнимої смерті, окрім указаних проявів, може супроводжуватися й наявністю ознаки Бєлоглазова («котяче око»). Зазвичай це явище спостерігається після настання необоротних змін в тілі й проявляється таким чином: при стисканні пальцями очного яблука з боків зіниці набувають щілиноподібної форми, як у котів. У здорових людей при здавлюванні ока форма зіниці не змінюється. Зрідка феномен «котячого ока» може проявлятися при глибокій комі або ж тривалій агонії.
Медичній науці відомі поодинокі спостереження, коли летаргічний сон тривав дні, місяці й навіть роки. У таких випадках людина, не контактуючи з оточуючими, потребує всебічного догляду (харчування, туалету і т. ін.).
259
Останнім часом, з розвитком медичної науки, особливо виходячи із запитів трансплантології, набуло чинності таке поняття, як «смерть мозку» - повний некроз головного мозку при збереженні діяльності серця та газообміну за умови безперервної штучної вентиляції легенів. Але такі явища спостерігаються в умовах медичних закладів.
Свідченням як швидкоплинності процесу вмирання, так і його уповільнення є певні патоморфологічні зміни. Наявність значного венозного повнокрів’я внутрішніх органів, рідкий стан крові, переповнення нею правої половини серця, дрібноцяткові крововиливи під серозними оболонками та масивні темно-фіолетові трупні плями - морфологічні ознаки швидкої смерті. Для повільної ж - характерні нерівномірність кровопаповнення органів, у судинах - білі, червоні та змішані згортки крові.
Знання цих особливостей, безумовно, допомагає в діагностиці характеру перебігу процесу вмирання, а зрештою - у правильній його класифікації.
У медицині прийнято поділяти смерть на природну і неприродну - дві основні категорії причин смерті.
Природна смерть - закономірне закінчення діяльності організму внаслідок повного вичерпання його фізіологічних можливостей (при глибокій старості, значній недоношеності або за наявності несумісних з життям вад анатомо-фізіологічного розвитку).
Неприродна смерть - кінець життя внаслідок хвороби або ушкодження - раніше, ніж вичерпані фізіологічні запаси організму.
Неприродна смерть може бути насильною й ненасильною, раптовою (наглою).
Причини насильної смерті: а) вбивство, б) самогубство, в) випадковість. Ці гри поняття становлять правову (юридичну) основу класифікації смерті, позаяк лікар не завжди має достатньо критеріїв для визначення сутності того, що сталося.
Непосильна смерть - це смерть, яка сталася за обставин, коли жодна правова норма не порушена. Смерть може трапитися внаслідок хвороби або бути природною. У деяких випадках обставини, що їй передували: раптовість, відсутність захворювання, гарне самопочуття напередодні, викликають сумніви щодо насильного характеру смерті. Найчастіше йдеться про можливе отруєння. Зазначене є підставою для обов’язкового судово-медичного дослідження трупів раптово померлих людей.
260
Одна з найсуттєвіших проблем, що постає перед лікарем, це констатація самого факту смерті.
Теоретично можна вважати, що смерть настає, коли припиняється діяльність «вітального триніжника» - серця, легень, головного мозку. Відсутність достовірних ознак діяльності серцево-судинної, дихальної та центральної нервової системи й дає можливість запідозрити, що життя припинилося, настала смерть.
Для того, щоб упевнитися у припиненні функції кровообігу, треба переконатися у відсутності:
а) пульсу, зокрема й на сонних артеріях;
б) серцебиття впродовж 1-2 хв;
в) кровотечі при розрізах периферійних артерій;
г) скорочень серця при рентгеноскопії грудної клітки;
ґ) «зубців» на електрокардіограмі, так звана німа електрокардіограма.
Про відсутність функції дихання свідчать:
а) нерухомість грудної клітки та передньої черевної стінки;
б) відсутність дихальних шумів при аускультації;
в) відсутність екскурсій легенів при рентгеноскопії грудей.
Про припинення діяльності центральної нервової системи свідчить:
а) втрата свідомості (непритомність);
б) відсутність рефлексів;
в) зміна форми зіниці на щілиноподібну при здавлюванні ока, так зване «котяче око», або симптом Бєлоглазова;
г) німа електроенцефалограма.
Проте відсутність видимих ознак життя не є достовірною ознакою смерті. Сумніви щодо необоротності зазначених явищ зникають лише за наявності абсолютних явищ смерті (трупних плям, трупного охолодження, заклякання тощо), які розвиваються тільки в мертвому тілі.
Знання процесів умирання вкрай важливе для визначення необхідності реанімації та вирішення питання про можливість взяття органів і тканин для подальшої трансплантації.
Досліджуючи медичні та правові проблеми життя та смерті не можна обійти мовчанням питання про евтаназію (добру смерть) - навмисне прикорочення життя невидужно хворої людини з метою припинення її страждань, зокрема за допомогою спеціальних знеболювальних засобів.
Проблема евтаназії широко обговорюється у світі з кінця
261
50-х років минулого століття. У ряді держав (Іспанія, Данія, Голландія, Китай, США, Фінляндія, Швеція) створено громадські організації - асоціації «за право людини померти гідно». Це привело до того, що всупереч ст. З («Право на життя») «Загальної декларації прав людини» ООН (1948) в окремих країнах (Голландія, ряд штатів США) ухвалено закони, які дозволяють застосування евтаназії, або ж не вважають її протизаконною (Фінляндія, Швеція).
Евтаназія може бути: активною (прямою) - коли лікар прискорює настання смерті, чи пасивного (непрямою) - у випадках неиадання допомоги хворій людині, добровільного та примусового.
В Україні евтаназія протиправна, ст. 52 «Основ законодавства про охорону здоров’я» декларує, що «медичним працівникам заборонено здійснювати евтаназію - навмисне прискорення смерті чи умертвіння (убивство) невидужно хворого з метою прикорочення його страждань». Лікар зобов’язаний підтримувати життя людини і не має права позбавити його навіть на її прохання. Такий злочин карається за ст. 115 ч. 1 КК України. Коли ж він вчинить таке без згоди пацієнта, то скоєне кваліфікується як «ненадання допомоги хворому медичним працівником», що призвело до тяжких наслідків для потерпілого (ч. 2 ст. 139 КК України).
Ранні трупні явищаУже підкреслювалось, що про необоротність припинення життя свідчить лише наявність абсолютних трупних ознак смерті. Це, насамперед, трупні плями, трупне охолодження, заклякання, висихання.
Коли припиняється робота серця, кров у судинах під дією власної ваги опускається в ті частини тіла, які розташовані нижче, там вона наповнює вени та капіляри, надаючи блідо-синього забарвлення шкірі. Це і є початкова стадія утворення трупних плям. З’являючись через 1-2 год після смерті, а інколи й пізніше, повного свого розвитку вони досягають через 14-16 год, набуваючи через 6-12 год насиченого синьо-багряного кольору. Звичайно трупні плями розміщуються на частинах тіла, що перебувають нижче, на місцях, де немає зовнішнього тиску. Так, скажімо, часто вони відсутні на лопатках і сідницях.
У своему розвитку трупні плями мають три стадії, але чітку межу між ними провести надзвичайно складно, бо процес цей характеризується поступовістю переходу з однієї стадії до іншої.
Перша стадія - гіпостаз, триває від 1-2 до 10-12 год і характеризується наявністю у кровоносних судинах крові та її механічним опусканням.
При натасканні на трупну пляму - вона зникає (визначення стадії трупної плями), а потім відновлюється. Базуючись на даних про час, за який шкіра у місці натискання знову набере первісного кольору, можна скласти уявлення про час, коли настала смерть. Якщо трупна пляма поновлює свій колір через 1-2 хв, то з моменту смерті минуло 5-6 год (перша фаза), через 3-5 хв - 6-12 год (друга фаза).
Якщо змінити положення трупа (наприклад, перевернути його зі спини на живіт) у стадії гіпостазу, то всі трупні плями перемістяться на передню поверхню тіла, а шкіра спини, де вони були раніше, стане блідою.
Друга стадія трупних плям - стаз - настає через 10-12 год після смерті і триває до 30^48 год. За цієї стадії внаслідок дифузії плазма крові просочується крізь стінки судин і кров в них згущується. Тому при натасканні на трупну пляму остання не зникає, а лише блідне. Виокремлюють дві фази стазу. У першій, що триває від 12 до 24 год, більша частина ділянки шкіри в місці трупної плями блідне, а менша - зберігає свій первісний колір. Забарвлення плями відновлюється через 10-15 хв. У другій фазі стазу, яка триває від 24 до 48 год, лише на незначній частині ділянки, на яку натискали, пляма блідне, а первісний колір поновлюється через 30-60 хв.
При зміні положення трупа в стадії стазу деякі з трупних плям переміщаються на нові, розміщені нижче, ділянки, а інші залишаються на місці. Більша частина трупних плям може переміститися в першій фазі стазу. Наприкінці другої фази стазу при перевертанні тіла розташування трупних плям або зовсім не змінюється, або змінюється дуже незначно.
Третя стадія розвитку трупних плям - імбібіція - звичайно настає через дві доби (48 год) після смерті. Характеризується вона тим, що формені елементи крові руйнуються, плазма, просочившись крізь стінки капілярів, просякає (імбібує) тканини, що їх оточують. При натисканні на трупні плями їх колір не змінюється (табл. 5, див. с. 264).
263
Таблиця 5
Зміна трупних плям залежно від часу настання смерті
Стадії та фази Тривалість
(год.) Зміни при дозованому натисканні Час, необхідний для відновлення попереднього забарвлення (хв.)
Гіпостаз 1-12 1 фаза 1-6 Зникають 1-2
II фаза 6-12 3-5
Стаз 12-48 [ фаза 12-24 Бліднішають 10-15
І] фаза 24-48 30-60
Імбібіція Понад 48 Не змінюють забарв лення Час появи та динаміка розвитку трупних плям залежить від причин та характеру смерті, температури зовнішнього середовища. Наприклад, при травмах, які супроводжуються великою втратою крові, при низькій температурі зовнішнього середовища трупні плями розвиваються повільніше. При смерті від асфіксії розвиток трупних плям прискорюється. Ці особливості треба враховувати при огляді група на місці події.
Необхідно зупинитися на деяких особливостях розвитку трупних плям та їх вигляду залежно від певних умов. Так, колір трупних плям залежить від кількості та кольору крові, в якій у момент смерті оксигемоглобін переходить у відновлений гемоглобін. Через це трупна кров темно-червоного кольору з синюватим відтінком набуває синьо-багряного кольору, а при більшій кількості крові -- навіть і лілового (бузкового). Винятки спостерігаються при отруєннях. ціанистими сполуками, при настанні смерті від охолодження, при отруєннях чадним газом унаслідок утворення карбоксиге- моглобіну кров яскраво-червона. При відтаюванні замерзлих трупів синьо-багряний колір трупних плям стає червоним.
Інколи трупні плями подібні до крововиливів, тому виокремлення їх становить певні труднощі, особливо, якщо крововиливи розташовані на фоні трупних плям. Слід пам’ятати, що крововиливи та синці розміщуються еї місцях ушкоджень, вони мають чіткі контури, часто - припухлість, при натисканні не зникають. При розрізі їх з’являються згортки крові або ж рідка кров, при цьому згортки можна зшкребти ножем або змити водою.
264
Трупні плями спостерігаються й при дослідженні внутрішніх органів. Так, у легенях задня поверхня більш яскравого темно-червоного кольору і має вигляд, характерний для гіпостатичної пневмонії, на задній поверхні шлунку - запалення. Подібні явища, але менш виражені, можна спостерігати на задніх поверхнях нирок, селезінки, печінки, підшлункової залози, а також у м’яких тканинах потилично-тім’яних ділянок голови.
Отже, значення трупних плям для встановлення часу настання смерті дуже велике. Перш за все, це одна з ранніх абсолютних ознак смерті. За характером трупних плям, у поєднанні з іншими даними, можна встановити час смерті. Окрім того, локалізація трупних плям дає змогу встановити первісне положення трупа, інколи й отримати уявлення щодо того, на чому лежало тіло, а в окремих випадках - щодо причини смерті (гостре знекровлення тіла, отруєння чадним газом, парами ртуті тощо).
Для дослідження трупних плям використовують динамометри, які дають змогу досягти сили натискання 2 кг/см2 протягом 2-3 сек.
Одним із вживаних Із них є ліворометр - мікродинамометр з прозорою голівкою, що дає змогу постійно спостерігати за зміною кольору плями, аж до її зникнення, зіставляючи із показниками сили тиску. Крім цього, визначають тривалість відновлення забарвлення, що дозволяє об’єктивізувати дані про давність настання смерті (М. П. Туровець, А. І. Муханов, В. І. Кононенко, Ф. Г, ДжамшІді).
Трупне закляканняПісля смерті всі м’язи трупа розслаблюються, а через І-2 год починається їх поступове заклякання. При цьому м’язи щільнішають і Начебто застигають в тому положенні й вигляді, в якому були при розслабленні. Якщо, наприклад, рука трупа була відведена вгору чи вбік від тулуба, то саме в такому положенні вона заклякає.
Процес трупного заклякання супроводжується складними біохімічними реакціями, які зумовлені загальним скипанням білків м’язів, внаслідок чого м’язи тужавіють. Тому для того, щоб розігнути, скажімо, скоцюрблену руку, необхідно докласти значних зусиль.
Безперечно, розвиток трупного заклякання залежить від фізи- ко-хімічних змін у м’язах, але сьогодні єдиної теорії, яка повністю пояснювала би причину настання таких змін, не існує, хоча пояснень цього явища багато: скорочення м’язів під впливом імпульсу
265
вмираючої нервової системи; згортання міозину через накопичення молочної кислоти внаслідок неповного розпаду вуглеводів та при дегідратації; розвиток парабіозу; посмертний розпад аденози- нтрифосфорної кислоти (АТФ).
Кожне з наведених пояснень висвітлює лише окремі грані цього явища, яке можна вважати парабіозом м’язів, спричиненим^ порушенням кровопостачання та дихання й пов’язаним із зазначеними та ще й іншими, донині невідомими, процесами.
Починається заклякання з м’язів обличчя, нижньої щелепи, поширюючись на м’язи рук, тулуба, ніг. Повне заклякання настає через 12-24 год після смерті й зберігається в середньому 2-3 доби. Потім починається поступове розслаблення м’язів, яке відбувається у такій самій послідовності, що й заклякання. Випадки зворотного розвитку трупного заклякання дуже рідкі, у відомих нам літературних джерелах їх описано п’ять, серед них і спостереження одного з авторів підручника (А. С. Лісовий).
На розвиток трупного заклякання, як і на перебіг інших абсолютних трупних явищ, значною мірою впливає температура зовнішнього середовища: за низької температури процес сповільнюється, за високої - прискорюється.
Надзвичайно рідко може спостерігатися так зване каталептичне трупне заклякання - тобто настання його в момент смерті із збереженням первісної пози трупа. Каталептичне трупне заклякання може настати у разі, коли перед смертю мали місце різні судоми і АТФ розщепилася до настання необоротних змін,- наприклад, при отруєнні певними речовинами чи смерті від правця тощо. У цих випадках прижиттєва контрактура м’язів безпосередньо переходить у трупне заклякання. Може воно виникнути й при ушкодженні довгастого мозку, найчастіше - при вогнепальних травмах.
Розвиток трупного заклякання може порушуватися, скажімо, під час роздягання трупа. При цьому треба брати до уваги, що таке порушення не завжди виявляється. Якщо роздягання чи інше втручання відбувалося протягом перших 2-3 год після смерті, то трупне заклякання через деякий час може повністю поновитися.
Якщо ж при огляді трупа трупне заклякання не виявлено і виникає питання: чи воно ще не настало, чи вже минуло, то вирішити його досить легко, зіставляючи з іншими трупними змінами, скажімо, з трупними плямами. Розвиток їх у початковій фазі відповідає гіпостазу, а в кінцевій - імбібіції трупних плям.
266
Таким чином, трупне заклякання - надзвичайно наочна та важлива ознака смерті, детальне вивчення якої може допомогти визначити не тільки давність настання смерті, а інколи й її причини.
Охолодження трупаВідомо, що всі життєві процеси в організмі супроводжуються виробленням тепла. Воно передається потім навколишньому середовищу шляхом нагрівання повітря (конвекція), випромінювання (радіація) та витрат на випарювання рідини з поверхні шкіри й дихальних шляхів. Сталість температури тіла людини зумовлена теплопродукцією (у результаті біохімічних реакцій при обміні речовин) та тепловіддачею, яка регулюється центральною нервовою системою (гіпоталамус).
Після смерті припиняються процеси життя, а отже, й теплопродукція, і температура тіла починає поступово знижуватися (у результаті тепловіддачі).
Швидкість охолодження трупа значною мірою залежить від температури зовнішнього середовища, якості одягу на трупі, роз- винутості підшкірної жирової клітковини, а в деяких випадках -- і від причини смерті.
Різні ділянки тіла охолоджуються неоднаково: обличчя - через 2 год, кисть - через годину, а тулуб може залишатися теплим годин 8-12. Температура у паховій ямці завжди нижча, ніж у прямій кишці, де вона знижується відповідно до падіння температури всього тіла. У трупів людей виснажених та дітей, які померли внаслідок гострої втрати крові, температура знижується швидше. Так, трупи новонароджених охолоджуються приблизно через 6-8 год, що пояснюється більшою поверхнею тіла порівняно з їхньою масою. Швидше охолоджуються і трупи людей, які загинули від отруєння алкоголем, арсеном, фосфором та іншими отрутами, від виснаження організму, а також трупи без одягу, які перебувають на холоді, відкритих місцях тощо.
Повільніше охолоджуються трупи