Изменение стоматологического статуса после ФАД…


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
1 Журнал «Российская стоматология». – М., 2013. - №3, том 5. – С.16 - 23. Изменение стоматологического статуса у пациентов при включении фотодинамической терапии в план комплексного лечения хроническ ого генерализованн ого пародонтит а средней степени. Крихели Н.И., Пустовойт Е.В., Попова А.Е. Резюме : а нтибактериальный эффект фотодинамической терапии может использоваться в лечени и воспалительных заболеваний пародонта, в том числе и в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени. В статье рассмотрена методика проведения ф отодинамической терапии с применением двух различных систем, представлены результаты лечения пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести , проводимого соответственно различным алгоритмам фотодинамической терапии. Анализ результатов лечения проведен по итогам клинических обследований сразу после лечения и в отдаленные сроки. Ключевые слова : хронический пародонтит средней степени, фотодинамическая терапия. В этиотропной терапии хронического пародонтита часто применяются антисептические и анти бактериальные средства, поскольку о дним из основных этиологических факторов развития воспалительных заболеваний пародонт а является активация пародонтопатогенной микрофлоры, формирование микробной биопленки, качественные и количественные изменения нормально й микрофлор ы рта. Однако нередко подобные препараты оказывают и негативное влияние на микрофлору рта, провоцируя формирование резистентных штаммов микроорганизмов, вызывая дисбиоз полости рта. 2 В последние годы было предложено применение антибактериального эффекта фотодинамической терапии (ФДТ) в этиотропной терапии воспалительных заболеваний пародонта [3, 5 ] . Механизм метода заключается в о введении фотосенсибилизатора в зону поражения и его локальной активации низкоинтенсивным излучением с длиной волны, со ответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора [ 1 , 9 ] . Синглетный кислород и свободные радикалы, образующиеся в результате этой фотохимической реакции, – это не стабильн ые и активн ые частицы , обладающие выраженным цитотоксическим эффектом. При взаимодейств ии с биологическими структурами происходит разруш ение активных частиц и гибель клеток - мишеней [ 2 , 7 ] , однако эти частицы быстро взаимодействуют с другими молекулами и атомами, поэтому фотодинамическая терапия оказывает только местное воздействи е, на расстоянии не более 0,02мм от места их формирования [ 1 1 ] . Одним из важных факторов успешного применения фотодинамической терапии является способность фотосенсибилизатора избирательно накапливаться в энергодефицитных клетках (опухолевых, микробных, по врежденных), что и обуславливает возможность их уничтожения с помощью данного метода [ 6 , 12 ] . Таким образом, фотодинамическая терапия позволяет уничтожать патогенные микроорганизмы вне зависимости от их спектра чувствительности, резистентности к антибактер иальным препаратам, не вызывая при этом дисбиоза полости рта [4, 10 ] . Цель исследования : повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени с применением фотодинамической терапии. 3 Нами были поставлены следующие задач и: 1. Оценить состояние гигиены рта и изменение клинической картины тканей пародонта у пациентов до и после лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени. 2. П ровести сравнительную характеристику эффективности применения источников света мал ой мощности и различных фотосенсибилизаторов при проведении фотодинамической терапии в лечени и хронического генерализованного пародонтита средней степени. 3. Предложить алгоритм применения фотодинамической терапии в лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести. 4. Определить показания к применению фотодинамической терапии на этапах лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени. 5. Определить длительность ремиссии у пациентов с хроническим генерализованным парод онтитом средней степени после проведения им фотодинамической терапии. Объем и структура исследования : было проведено лечение 75 пациентов в возрасте от 35 до 67 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. В клинике пациенту проводили обследование, сбор анамнеза, изучение результатов дополнительных методов исследований. Алгоритм обследования включал: 1. Пародонтологическое обследование пациентов с заполнением пародонтограммы . 2. Определение уровня гигиены полости рта по индексу АР I по Лангу (1977) . 4 3. Оценк у состояния тканей пародонта по модифицированному индексу SBI по Мюлеманну и Сону (1971), индексу CPI по ВОЗ (1997), PI по Расселу (1956) . 4. Анализ результатов рентгенологического исследования. 5. Изучение микрофлоры па родонтальных карманов с помощью ПЦР - диагностики . 6. Биохимическое исследование ротовой жидкости с оценкой изменения количества общего белка и активности ферментов: щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы . По результатам комплексн ого обследования пациенту ставился диагноз и составлялся план санации полости рта. Материалы и методы. В нашей работе использовалась система « FotoSan » ( CMS Dental, Копенгаген, Дания) . В систему входит:  светодиодная лампа, излучающая свет в красном спектр е, 85% излучения приходится на спектр длин волн 625 - 635 нм,  препарат - фотосенсибилизатор, представляющий собой раствор толуидинового синего 3 степен ей вязкости ( low , medium , high ) ,  насадки (пародонтологические для передачи излучения через пародонтальный карман и тупые для трансгингивальной передачи излучения) Вторая система для ФДТ состояла из фотосенсибилизатора «Фотодитазин» (ООО «Вета - Гранд, РФ), для активации которого использовался фототерапевтический светодиодный аппарат «Фотодин - К» (ООО «Полироник» , РФ) с длиной волны 660нм и максимальной мощностью 900мВт. Для доставки излучения использовалась насадка с точечным рассеивателем диаметром 4мм и насадка с полимерным рассеивателем диаметром 10 - 12мм. 5 «Фотодитазин» (химическое название N - диметилглюкаминов ая соль хлорина Е6) – полимерный гель для наружного применения, 1мл геля содержит 5 мг активного вещества, максимальная эффективность геля достигается при длине световой волны 662нм. Всем пациентам вначале была проведена базовая терапия, включающая професс иональную гигиену рта, обучение и контроль индивидуальной гигиены рта, лечение кариеса и его осложнений, шинирование подвижных зубов и избирательное пришлифовывание по показаниям. После обследования все пациенты были разделены на группы: А) В первой группе ( группа сравнения) провод илось традиционное лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени, включающее открыт ый кюретаж пародонтальных карманов и их антисептическую обработку 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Б) Во второй гру ппе проводилась ф отодинамическая терапия с использованием системы « FotoSan » , в этой группе пациентов было выделен о две подгрупп ы . В первой подгруппе пациентам перед проведением открытого кюретажа было выполнено 2 процедуры ФДТ с использованием системы « FotoSan » с интервалом 2 - 3 дня . После выполнения открытого кюретажа на 4 день пациентам был проведен еще 1 сеанс ФДТ. (рис.1, 2) 6 Рис.1. Пациент К., 36 лет. Состояние до лечения. Рис.2. Пациент К., 36 лет. Состояние после лечения. Во второй подгруппе б ыло выполнено 3 сеанса ФДТ с использованием системы « FotoSan » с интервалом 2 - 3 дня, хирургические методы лечения хронического пародонтита не проводили (рис. 3, 4) . Рис.3. Пациент А., 56 лет. Состояние до лечения. 7 Рис.4. Пациент А., 56 лет. Состояние после лечения. В) В третьей группе была проведена ф отодинамическая терапия с использованием препарата - фотосенсибилизатора « Фотодитазин » и светодиодного аппарата «Фотодин - К». В этой группе пациент ы также были выделен ы в две подгрупп ы. В первой подгруппе перед проведением открытого кюретажа пациентам было выполнено 2 процедуры ФДТ . После выполнения открытого кюретажа на 4 день этим пациентам был проведен еще 1 сеанс ФДТ (рис.5, 6) . Рис. 5. Пациент Т., 62 года. Состояние до лечения. 8 Рис. 6. Пациент Т., 62 года. Состояние после лечения. Во второй подгруппе пациентам было выполнено 3 сеанса ФДТ с использованием препарат а «Фотодитазин» и светодиодного аппарата «Фотодин - К» с интервалом 2 - 3 дня. Пациентам этой группы хирургические методы лечения хронического пародонтита не проводили (рис. 7, 8) . Рис. 7. Пациент С., 42 года. Состояние до лечения. 9 Рис.8. Пациент С., 42 года. Состояние после лечения. Пациентам второй и тр етьей групп исследования на этапе проведения базовой терапии и в послеоперационном периоде антибиотики или антисептики не назначались. Алгоритм проведения фотодинамической терапии с использованием системы « FotoSan» :  Очищение поверхностей зубов от налета профилактической пастой и щеткой.  Тщательное промывание пародонтальных карманов от остатков профилактической пасты физиологическим раствором с использованием шприца с тупоконечной насадкой.  Высушивание и изоляция обрабатываемых участков с помощью стерильны х марлевых салфеток.  Внесение в пародонтальные карманы и нанесение на край десны препарата - фотосенсибилизатора с использованием шприца с тупоконечной насадкой .  Экспозиция геля в пародонтальных карманах 8 - 10 минут (рис.9).  Облучение обработанных фотосенсиби лизатором пародонтальных карманов по 30с в каждой зоне с использованием различных насадок с 10 вестибулярной и оральной сторон аппаратом (пародонтальные и трансгингивальные) (рис.10, 11). При использовании системы « FotoSan » промывание пародонтальных карманов от фотосенсибилизатора перед облучением не проводилось, так как ранее была установлена возрастающая активность толуидинового синего в растворе с микроорганизмами [8]. Рис.9. Экспозиция фотосенсибилизатора « FotoSan » в пародонтальных карманах. 11 Рис. 10. Облучение пародонтального кармана лампой « FotoSan ». Рис.11. Использование трансгингивальной насадки для облучения пародонтального кармана. Алгоритм проведения фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в сочета нии с аппаратом «Фотодин - К» :  Очищение поверхностей зубов от налета профилактической пастой и щеткой.  Тщательное промывание пародонтальных карманов от остатков профилактической пасты физиологическим раствором с использованием шприца с тупоконечной насадкой.  Высушивание и изоляция обрабатываемых участков с помощью стерильных марлевых салфеток.  Внесение в пародонтальные карманы и нанесение на край десны препарата - фотосенсибилизатора «Фотодитазин» с использованием шприца с тупоконечной насадкой .  Экспозиция геля в пародонтальных карманах 8 - 10 минут (рис.12). 12  Промывание пародонтальных карманов физиологическим раствором от геля - фотосенсибилизатора.  Облучение обработанных фотосенсибилизатором пародонтальных карманов с использованием различных насадок с вестибулярной и оральной сторон аппаратом «Фотодин - К» (60с – рассеивающая насадка, 30с – точечная насадка) (рис.13) . Рис.12. Экспозиция фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в пародонтальных карманах. Рис.13. Облучение аппаратом «Фотодин - К» пародонтальных карманов с помощью рассеивающей насадки. 13 По окончании курса лечения пациентам было проведено повторное определение показателей клинических индексов, составлен график повторных посещений для контрольных осмотров. Повторное определение индексов у пациентов , прошедших хирургическое лечение, проводились не ранее, чем через 1 месяц после операции, во избежание повреждения формирующегося прикрепления во время зондирования пародонтальных карманов. Через 12 месяцев после окончания лечения в один из контрольных ос мотров были проведен ы повторн ые клинические обследования. Результаты исследования и обсуждение. В нашем исследовании эффективность коррекции индивидуальной гигиены у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени оценивалась по инде ксу API. Во всех группах пациентов, которым проводилось лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени, эффективность коррекции индивидуальной гигиены сразу после лечения была достаточно высокой и составила более 90% по сравнению с исхо дным уровнем гигиены. Значения индекса гигиены во всех исследуемых группах снизились в среднем в 12 раз. Через 12 месяцев после проведения лечения было установлено, что в группах пациентов, которым проводилось хирургическое лечение хронического пародонтита , значения индекса API увеличились в 3,9 раза по сравнению с показателями API , определенными непосредственно после лечения . В группах пациентов, которым хирургический этап в составе комплексного лечения не проводился, значения индекса API увеличились в 4,3 раза по сравнению с результатами, полученными сразу после лечения (рис.14) . Обучение и контроль индивидуальной гигиены рта у пациентов на этапах лечения позволили достичь и поддержать оптимальный уровень гигиены рта, а регулярные профилактические осмотры и коррекция индивидуальной гигиены рта на этапе поддерживающей терапии сохранили 14 уровень гигиены рта как оптимальный и удовлетворительный при оценке по индексу API через 12 месяцев после окончания курса комплексного лечения во всех группах пациентов. Дост ижение более высокого уровня индивидуальной гигиены у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение хронического пародонтита средней степени, может быть обусловлено высоким уровнем мотивации этих пациентов к поддержанию гигиены. Рис.14. Показател и индекса API в группах исследования (в %). Оценка динамики изменения симптома кровоточивости десневой борозды сразу после лечения показала, что индекс SBI снизился достоверно у пациентов во всех группах. Однако у пациентов, которым был проводилось хирург ическое лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени (первая подгруппа вторая группа, первая подгруппа третья группа), было выявлено выраженное снижение индекса SBI в 1,7 раза по сравнению с таковым показателем в группе пациентов, кот орым было проведено только 15 консервативное лечение (вторая подгруппа вторая группа, вторая подгруппа третья группа) (рис.15). Эта тенденция сохранялась и через 12 месяцев после окончания лечения. Снижение эффективности лечения по оценке индекса SBI сразу по окончанию лечения в группах пациентов, где хирургический этап был исключен, может быть обусловлено применением только консервативных методов лечения хронического пародонтита средней степени. Тенденция к дальнейшему снижению эффективности терапии в группах пациентов, прошедших консервативное лечение, наблюдающаяся и в отдаленные сроки после лечения, свидетельствует об уменьшении сроков ремиссии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести при исключении из плана комплексно го лечения хирургического этапа. Рис.15. Показатели индекса SBI в группах исследования (в %). При оценке интенсивности заболевания пародонта в динамике 16 индекса С PI было выявлено, что в группах пациентов, которым в план комплексного лечения хронического пародонтита средней степени помимо открытого кюретажа были включены сеансы ФДТ (первая подгруппа вторая группа, первая подгруппа третья группа), произошло более выр аженное снижение показателей этого индекса, чем у пациентов, которым проводилось лечение с применением только ФДТ (вторая подгруппа вторая группа, вторая подгруппа третья группа). Так, у пациентов, прошедших в дополнение к открытому кюретажу курс лечения с системой « FotoSan », произошло снижение индекса в 1,9 раз более выраженное, чем в группе пациентов, прошедших только курс ФДТ системой « FotoSan », при обследовании сразу по окончании курса лечения. Через 12 месяцев после лечения разница между показателями и ндекса СPI в этих группах увеличилась в 3,4 раза. Было установлено, что у пациентов, прошедших в дополнение к открытому кюретажу курс ФДТ парой «Фотодитазин» - «Фотодин - К», сразу по окончании курса лечения произошло снижение индекса CPI в 2,7 раз по сравне нию с таковым показателем в группе пациентов, прошедших только курс ФДТ парой «Фотодитазин» - «Фотодин - К», и было в 2 раза ниже, чем в контрольной группе,. Через 12 месяцев у пациентов, прошедших в дополнение к открытому кюретажу курс ФДТ парой «Фотодитази н» - «Фотодин - К», произошло снижение индекса CPI в 3,2 раза по сравнению с показателем CPI в группе пациентов, прошедших только курс ФДТ парой «Фотодитазин» - «Фотодин - К», и в 1,7 раза, чем в группе сравнения (рис.16). Снижение показателей эффективности лечения в группах, где проводили только консервативную терапию подтвердили целесообразность включения этапа хирургического лечения в план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени даж е при условии проведения ФДТ. Более низкая эффективность лечения в группе сравнения подтверждает целесообразность включения ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин» и аппарата «Фотодин - К» в план 17 комплексного лечения хронического генерализован ного пародонтита средней степени. Рис.16. Показатели индекса CPI в группах исследования. Оценка результатов лечения по индексу РI через 12 месяцев выявила, что у пациентов, которым был проведен открытый кюретаж в составе комплексного лечения хроническог о генерализованного пародонтита средней степени тяжести (первая подгруппа вторая группа, первая подгруппа третья группа), произошло снижение индекса в 1,3 раз по сравнению с таковым показателем у пациентов, которым проводилось только консервативное лечение (вторая подгруппа вторая группа, вторая подгруппа третья группа). При сопоставлении изменений значений индекса PI с группой сравнения было установлено, что значение индекса достоверно ниже в группах, где в план комплексного лечения хронического генерализо ванного пародонтита средней степени были включены открытый кюретаж и ФДТ. Кроме того, в группах 18 пациентов, из плана лечения которых был исключен открытый кюретаж, несмотря на сеансы ФДТ с использованием тех же систем, эффективность лечения через 12 месяцев составила 8% и 9% соответственно (рис.17.). Полученные результаты подтверждают, что проведение открытого кюретажа является обязательным этапом лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени, который не может быть полностью заменен ФДТ . Однако включение ФДТ в комплексное лечение, сочетающее его с проведением открытого кюретажа, повышает эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени и способствует продлению ремиссии этого заболевания в отдаленные сроки. Рис.17. Показатели индекса PI в группах исследования. Выводы: 1. Фотодинамическая терапия может быть рекомендована для включения в 19 план комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести. 2. П роведени е курса фотодинамичес кой терапии перед этап ом хирургического лечения позволяет уменьшить объем вмешательства и потребность в применении антисептических и антибактериальных препаратов. 3. Проведение открытого кюретажа является обязательным этапом лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и не может быть полностью заменено фотодинамической терапией. 4. Полное исключение хирургического этапа из комплексного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести приводит к уменьшению сроко в ремиссии этого заболевания и снижению эффективности его лечения в отдаленные сроки. 5. Фотодинамическая терапия может использоваться для повышения эффективности механическо го удалени я биопленки в комплексном лечении хронического пародонтита средней тяжести, н а этапе поддерживающей терапии, а также для повышения эффективности лечения пациентов, имеющих противопоказания к проведению хирургических вмешательств . 6. Эффективность использования системы «FotoSan» не имеет достоверных отличий по сравнению с эффективнос тью применения «Фотодитазина» с аппаратом «Фотодин - К» для фотодинамической терапии , что свидетельствует о возможности применения для фотодинамической терапии низкоинтенсивных светодиодных аппаратов с различными фотосенсибилизаторами с одинаковой эффективно стью. Фотодинамическая терапия позволяет повысить эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени , расширить показания к малоинвазивному вмеша тельству на пародонте, эффективно воздействовать на пародонто патогенны е микроорг а низм ы , а 20 также способств ует восстановлению костной ткани . Фотодинамическая терапия – эффективный и щадящий метод лечения воспалительных заболеваний пародонта, который эффективен для профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний пародонта , достижения и поддержания длительно сти периода ремиссии и снижения объемов хирургических вмешательств на пародонте . Список литературы: 1 . Гейниц А.В., Сорокатый А.Е., Ягудаев Д.М., Трухманов Р.С. Современный взгляд на механизм фотодинамической терапии. Фотосенсибилизаторы и их биодоступность // Урология. - 2006. - №5. - С.94 - 98 2 . Дмитриев В., Казаков А., Миков А., Свирин. Методы повышения эффективности лазерной терапии в онк ологии// Фотоника. - 2008. - №1. - С.24 - 27 3 . Орехова Л.Ю., Лукавенко А.В., Лукавенко А.А. Лазерные технологии в клинической пародонтологии // Материалы XIX и XX Всероссийских научно - практических конференций. – М., 2008. – С. 279 - 280. 4 . Рисованный С.И., Рисованная О.Н. Влияние бактериотоксической светотерапии на течение хронического генерализованного пародонтита// Российский стоматологический журнал. - 2005. - №2. - С.27 - 31 5 . Савинова О.А. Лечение заболеваний пародонта диодным лазером методом ФДТ (PAD). Стоматолог - практик, №1(175), 2009, с.18 - 20. 6 . Странадко Е.Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии// Лазерная медицина. - 2002. - Т.6. - 21 вып.1. - С.4 - 8. 7 . Dahl T.A., Midden cytotoxicity for bacteria // Journal of Photochemistry and Photobiology - 1987. - № 46. - P. 345 - 352. 8. pathogens// International Journal of Immunopatho logy and Pharmacology. - 2004. - Vol.17. - P.245 – 254. 9. Henderson B. W., Dougherty T. J. How does photodynamic therapy work? // Journal of Photochemistry and Photobiology - 1992. - № 55. - P. 145 - 157. 10. Meisel P., Kocher T., Photodynamic therapy for periodontal diseases: state of the art // Journal of Photochemistry and Photobiology - 2005. - № 79. - P. 159 - 170. 1 1. Moan J., Berg K. The photodegradation of porphyrins in cells that that can be used to estimat e the lifetime of singlet oxygen// J ournal of Photochemistry and Photobiology. - 1991. - Vol.53. - P.549 - 553. 1 2. Wainwright M. Photodynamic antimicrobial chemotherapy (PACT)// Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 1998. - Vol.42. - P.13 – 28

Приложенные файлы

  • pdf 22533835
    Размер файла: 963 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий