Khronichesky pielonefrit

Хронический пиелонефрит. Определение. Этиология. Предрасполагающие факторы. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Лечебная программа. Роль медицинской сестры в профилактике заболевания.

Хронический пиелонефрит (ХП) – вялотекущий и периодически обостряющийся неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей (лоханок, чашечек и интерстициальной зоны почек) с последующим поражением (склерозом) паренхимы клубочков и сосудов почек и осложняющийся артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью.
ХП составляет 60% всех заболеваний почек. В 2 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. В большинстве случаев ХП возникает после острого.
Этиология.
Хронический пиелонефрит – всегда инфекционное заболевание: кишечная палочка (в 60-80%); группа микробов протея; синегнойная палочка; клебсиелла; энтерококк; реже - стафилококк, стрептококк; микоплазма, вирусы, грибы, уреаплазма, L-формы бактерий, ассоциации возбудителей.
Предрасполагающие факторы:
- особенности анатомического строения уретры у женщин (она более широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции в мочевыводящие пути), расположение уретры вблизи влагалища;
- инфицирование мочевыводящих путей в детстве;
- пороки развития почек и мочевыводящих путей;
- обструкция мочевых путей МКБ;
- вульвовагинит, аднексит;
- перенесенный острый пиелонефрит;
- хронические инфекции в лор-органах, полости рта;
- беременность (сдавление мочевыводящих путей увеличенной маткой;
- ранний послеродовый период;
- применение гормональных контрацептивных средств;
- артериальная гипертензия с нефроангиосклерозом;
- прием лекарственных средств (сульфаниламиды, некоторые антибиотики);
- хроническая интоксикация алкоголем;
- сахарный диабет;
- в пожилом возрасте, особенно после 70-ти лет, встречается чаще у мужчин, в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и затруднением мочеиспускания;
- рефлюксы на различных уровнях; нефроптоз;
- инструментальные обследования мочевых путей (катетер);
- подагра;
- вторичный иммунодефицит ( риск инфицирования мочевых путей);
- генетическая предрасположенность.
Клинические проявления: разнообразны, от бессимптомного до развития септического шока. Вне обострения клиника весьма скудная. Лишь целенаправленный опрос больных помогает выявить характерные симптомы и синдромы:
1/ болевой синдром: боли в поясничной области (нередко односторонние), ноющего характера, тупые; ощущение холода в пояснице (поэтому ее часто укутывают); иногда боли довольно интенсивные, могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро.
2/ интоксикационный синдром: эпизоды немотивированного субфебрилитета и познабливаний, иногда температура повышается до 38,5-39,0оС с нормализацией к утру; могут регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет не только на холоде, но и в тепле;
3/ синдром нарушения мочеотделения: (болезненное учащенное мочеиспускание, никтурия), выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающая при стоянии мутный осадок.
Общие симптомы:
4/ АВС (астено-вегетативный синдром): слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли; общая разбитость, миалгии, тошнота, поносы;
5/ отечный синдром (пастозность лица) выраженные отеки нехарактерны;
6/ синдром артериальной гипертензии: она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите; увеличение левой границы сердца, тоны приглушены;
7/ анемический синдром: бледность кожных покровов, анемия в крови;
8/ постепенно развивается хроническая почечная недостаточность, первые проявления которой: полиурия, никтурия, жажда, сухость во рту, уменьшение плотности мочи.
Диагностический профиль исследований:
1/ ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ.
2/ ОАМ: лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, микрогематурия, цилиндрурия – редко;
- моча мутная, плотности мочи;
- диурез > 2-3 л/сутки (полиурия) – обнаруживается рано и длится весь период болезни.
3/ Исследование мочи на стерильность, определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам.
4/ Проба по Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над гематурией.
5/ Проба по Зимницкому: плотности мочи в течение суток – гипостенурия.
6/ БХАК: острофазовых показателей, креатинина и мочевины (при развитии ХПН).
7/ Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек.
8/ Рентгеноурологическое исследование: экскреторная урография; ретроградная пиелография; почечная ангиография.
9/ Хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек.
10/ Радиоизотопная ренография.11/ Радиоизотопное сканирование почек.
12/ УЗИ почек. 13/ КТ почек.
14/ Исследование глазного дна. 15/ ЭКГ.
Лечебная программа.
1/ Режим: постельный на время лихорадки (1-2 недели) в период обострения.
2/ Лечебное питание: с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов; обильное питье > 2 л в период обострения, если нет задержки жидкости в организме. 3/ Этиологическое лечение:
фторхинолоны: ципрофлоксацин; норфлоксацин; левофлоксацин.
АБ: амоксиклав, цефуроксим, цефаклор, цефотаксим, цефтриаксон.
Нитрофураны (фурадонин) – средство выбора у беременных.
общей реактивности организма: поливитамины, адаптогены (женьшень, лимонник китайский, тималин, эстифан);
- улучшающие почечный кровоток: пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин.
Симптоматическое: диуретики, ИАПФ, препараты железа;фитотерапия: толокнянка (медвежьи ушки), листья брусники, клюквенный морс, сок; цветки василька, листья березы, трава хвоща полевого, плоды можжевельника;
- прием минеральных вод, физиотерапия, санаторно-курортное лечение.
Роль медицинской сестры в профилактике заболевания:
Необходимо грамотно уметь объяснить пациенту всю важность своевременного и полноценного лечения острого инфекционно-воспалительного процесса в почках. Не менее важна санация очагов хронической инфекции в организме и лечение заболеваний, которые вызывают нарушение оттока мочи из почек. При вторичной прфилактике важное значение имеет диспансеризация пациента, когда имеет место регулярное обследование и наблюдение (ан. мочи, крови, функциональное состояние почек), осмотры окулиста, невропатолога и др. специалистов по показаниям.




Хроническая болезнь почек –
это не заболевание, а синдром, то есть схожее состояние, которое может возникать при различных заболеваниях. В некоторых случаях допускается постановка диагноза хроническая болезнь почек, однако стоит понимать, что это не нозологическое заболевание. Хроническая болезнь почек может быть признана у пациента только когда нарушение функции почек наблюдается на протяжении трёх месяцев и больше или же в течении этого времени присутствуют признаки нефропатии, даже при нормальной скорости фильтрации клубочков.
Хронической болезни почек причины
Причин развития хронической болезни почек довольно много. Наиболее частые из них, которые из четырёх случаев примерно в трёх приводят к развитию хронической болезни почек, являются:
Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия). Плохо контролируемая или запущенная артериальная гипертензия наиболее часто приводит к развитию хронической болезни почек. Однако, сама хроническая болезнь почек способствует развитию гипертензии. То есть, артериальное давление и состояние работы почек взаимосвязаны. Более того, у девяти пациентов из десяти на 3-5 стадии хронической болезни почек развивается артериальная гипертензия.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Довольно часто при сахарном диабете развивается так называемое диабетическое поражение почек, что в итоге приводит к хронической болезни почек.
Возрастное снижение функции почек или старение почек. Практически у всех пожилых людей старше 75 лет наблюдается первая-вторая степень хронической болезни почек. Как правило, если нет сопутствующих заболеваний, влияющих на работу почек, то хроническая болезнь почек не развивается более второй стадии.
Также существуют и другие заболевания, которые повышают риск прогрессирования хронической болезни почек. К таким заболеваниям относятся:
Стеноз почечной артерии
Гломерулонефриты
Блокада оттока мочи
Поликистоз почек
Хронические инфекции почек
Гемолитический уремический синдром
Повреждение почек в следствии отравления ядами или лекарствами
Гиперлипидемия
Обструкция мочевого тракта или инфекции мочевых путей
Острая почечная недостаточность
Аутоиммунные заболевания
Системные инфекции
Наследственная отягощенность
Ожирение
Курение и многие-многие другие причины.
 
Хронической болезни почек симптомы
Симптомы почек различаются в зависимости от [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Так на первой и второй стадии болезни, как правило пациент не предъявляет ни никаких жалоб и синдром определяется лабораторными исследованиями. На третьей стадии начинают развиваться симптомы общего недомогания, которые обычно возникают при любой болезни, поэтому специфическими их тоже нельзя назвать. Больной может жаловаться на быструю утомляемость, хроническую усталость, сонливость, головные боли и так далее. В последствии пациент может жаловаться на:
снижение аппетита и похудение,
снижение работоспособности,
сухость и раздражение кожи, зуд,
бледность кожи,
мышечные спазмы,
отёчность ног,
отёки под глазами,
частые позывы на мочеиспускание.
К тому же, хроническая болезнь почек сопровождается одним из или сразу несколькими клиническими синдромами со всеми вытекающими симптомами:
анемия,
азотемия,
артериальная гипертензия,
ацидоз,
электролитные нарушения.
Диагностика
Диагноз ставится на основе клинических исследований:
Определение скорости клубочковой фильтрации. Это одно из основных исследований. При этом следует учитывать, что отсутствие изменения скорости клубочковой фильтрации не является исключением наличия хронической почечной болезни, так как на первой стадии она может быть нормальной. То есть, если скорость клубочковой фильтрации нормальная, но присутствует почечное повреждение любой этиологии на протяжении трёх и более месяцев, то мы имеет дело с хронической болезнью почек первой степени. Однако, снижение скорости клубочковой фильтрации на протяжении трёх месяцев и более всегда говорит о наличии хронической болезни почек.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] - необходимо для определения состояния почек, их функции и наличия или отсутствия почечного повреждения.
Общий анализ мочи необходим для определения функции почек.
Анализ крови для определения наличия креатинина и контроля уровня электролитов.
Для определения первопричины, а так же лечения первичного заболевания могут быть назначены другие дополнительные анализы и методы исследования.
Хроническая болезнь почек лечение
В лечении хронической почечной болезни используют два направления:
первое - это лечение заболевания вызвавшее развитие хронической болезни почек
и второе - нефропротективное лечение, являющееся универсальным при всех почечных патологиях.
Лечение основного заболевания специфическое и зависит от самого основного заболевания. Нефропротективное лечение общее при всех патологиях почек и направлено на замедление прогрессирования хронической почечной болезни. В основном замедление процесса достигается методом блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. для этого используется целый ряд препаратов: блокаторов рецепторов ангиотензина, прямых ингибиторов ренина, блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов альдостерона и так далее. Также при нефропротективном лечении важным является снижение уровня протеинурии за счёт нормализации внутриклубочковой гипертензии и защиты от эндоцитоза протеинов проксимального эпителия. В лечении хронической болезни почек, очень важно проводить при сопутствующей гипертонии антигипертензивную терапию. В случае прогрессирующей хронической почечной недостаточности на 4 стадии развития хронической болезни почек, ставится вопрос о проведении диализа или трансплантации почек. На пятой степени болезни обязательно проведение диализа или трансплантации почек.

Хроническая почечная недостаточность

ХПН – клинический синдром, обусловленный необратимым и прогрессирующим повреждением почек (гибелью нефронов) со снижением их функции менее чем на 20% от нормы, вследствие различных патологических состояний (первичных или вторичных хронических заболеваний почек).
ХПН необратима, прогрессирует, проходя три стадии:
почечного резерва.
Почечная недостаточность (продукты метаболизма накапливаются в крови).
Терминальная стадия (почки не способны поддерживать гомеостаз).
ХПН – результат каждого повреждения почек, при котором хронически нарушается выделительная метаболическая функция почек, и возникают типичные проявления с задержкой азотистых продуктов, ацидоз и анемия.
Терминология ХПН:
ХПН – общий термин, описывающий необратимое падение скорости клубочковой фильтрации (КФ) в течение нескольких лет;
Азотемия – увеличение уровня мочевины и креатинина в крови;
Уремия – фаза ХПН, при которой появляются признаки выраженной почечной патологии (неврологическая симптоматика, сердечно-сосудистый, гематологический и другие синдромы);
Терминальная фаза ХПН – снижено количество нефронов менее10% от нормы; показан гемодиализ и пересадка почки.
При ХПН нарушаются основные гомеостатические функции почек по поддержанию постоянного объёма жидкости, ионного состава и КЩС:
Развивается азотемия (из-за снижения КФ);
Нарушается КЩС (метаболический ацидоз) и электролитный состав (снижается содержание кальция, но увеличивается содержание фосфора и калия;
Формируется АГ и анемия;
Нарушается синтез ренина.
Морфологический эквивалент ХПН – нефросклероз (замещение нормальной почечной ткани рубцовой). Почки обладают большими компенсаторными возможностями. Даже гибель 50% нефронов (или снижение КФ на 90%) может не проявляться клиническими признаками ХПН. Только снижение нефронов до 30% (КФ снижается до 30 мл/мин; норма – 120мл/мин) приводит к задержке в организме больного мочевины, креатинина и других азотистых шлаков.

Этиология (причины):
Ренальные: 1 место сахарный диабет (диабетический нефроангиосклероз) – 35% всех причин терминальной ХПН. У 1/3 больных СД (особенно 1 типа) обычно через 10 лет развивается ХПН. 2 место – АГ (даёт 30% всех ХПН) за счёт нефросклероза почечных артерий. 3 место – прогрессирующие формы хронического гломерулонефрита (15%).
Наследственные причины: врождённый поликистоз почек;
Системные заболевания: СКВ, склеродермия, амилоидоз почек;
Реже: МКБ с ХПН.
Преренальные: первичное поражение сосудов почек (двусторонний стеноз почечных артерий), кардиальные причины, приём НПВС.
Постренальные причины: длительная обструкция мочевыводящих путей (врождённое, ДГПЖ, опухоли МВС).
ХПН часто осложняется ОПН.
Клиническая картина:
Нарушения КЩС (кислотно-щелочного состояния) и электролитного обмена – самый главный симптом. Так, фосфат кальция, откладываясь в мягких тканях (кожа, сердце, суставы, сухожилия, мышцы, сосуды), вызывает кожный зуд (часто мучительный), мышечную слабость и аритмии; появляются изменения в скелете (почечная остеодистрофия) с симптоматикой: боли, тофусы, частые переломы костей вследствие остеомаляции.
Сердечно-сосудистый синдром: АГ (из-за избыточной продукции ренина) ( ангиопатия сетчатки глаз; энцефалопатии, ГЛЖ, приступы ОЛЖН или ХСН. Пульс напряжён, акцент II тона на аорте; увеличиваются темпы развития атеросклероза и шансы возникновения инфаркта миокарда и инсульта, развивается сухой или экссудативный перикардит (с тампонадой) ( шум трения перикарда («похоронный звон уремика») – тнеблагоприятный признак.
Поражение ЖКТ: диспептические нарушения (тошнота, мучительная рвота, приводящая к дегидратации; анорексия, язык обложен), далее воспаление и кровоизлияния слизистых ЖКТ, появляются признаки гастрита, энтерита, колита (поносы, похудание), образование язв на всём протяжении ЖКТ ото рта до прямой кишки (язвы желудка отмечаются у ј больных с уремией); нарушается функция печени (гепатит) и поджелудочной железы.
Неврологический синдром (уремическая энцефалопатия вследствие накопления уремических токсинов) с поражением ЦНС. Вначале: астения, слабость, головные боли, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему и памяти, нарастающая апатия, извращение сна (днём сонливость, вечером бессонница), а позднее – спутанность сознания и мышления, подёргивание отдельных групп мышц, мышечный тремор, генерализованные судороги. Может развиться периферическая полинейропатия.
Дерматологический синдром: сухие и бледно-желтоватые кожные покровы, одутловатость лица, расчёсы вследствие кожного зуда. После испарения пота на коже остаётся тонкий слой белого порошка (уремический иней).
Иммунные нарушения с лимфоцитопенией, повышенной восприимчивостью к инфекции.
Гематологический синдром: нормохромная анемия, геморрагический диатез (гематомы) (воздействие на костный мозг уремических токсинов), геморрагии: носовые, маточные или в ЖКТ.
Мочевой синдром: гипо-, изостенурия, полиурия, в терминальной стадии – олигурия; немного эритроцитов в поле зрения, протеинурия.
Эндокринный синдром: импотенция, аменорея, невынашивание беременности.
Интоксикационный: часто наслаивается банальная инфекция (пневмония).
Запах аммиака изо рта.

Диагностика:
Ранняя диагностика затруднена, (многолетнее, малосимптомное течение ХПН, полиморфизм проявлений ХПН под разными масками: гипертонической, анемической, астенической и других) и больным ставят неправильные диагнозы.
ОАК: анемия, тромбоцитопения, снижение гематокрита, удлинено время кровотечения, хрупкость сосудов.
БХАК: азотемия, гиперлипидемия, снижение уровня витамина Д и кальция; повышены уровни аммиака, глюкозы, калия, фосфора, мочевой кислоты.
ОАМ: протеинурия, цилиндрурия;
Снижение плотности мочи менее 1,018кг/л в пробе Зимницкого (при диурезе более 1,5 л), никтурия на фоне снижения КФ(60мл/мин;
Снижение размеров почек (УЗИ, рентгенметоды, КТ, изотопная ренография)
Биопсия почек.

Прогноз:
ХПН может нарастать медленно, годами, с длительными ремиссиями, во время которых больной трудоспособен.

Лечение:
Своевременно направить больного к нефрологу.
Стол № 7 (малобелковая диета), ограничить поступление фосфатов с пищей (при расщеплении 100 г белка образуется 30 г мочевины. Лучше употреблять в пищу яичный белок, телятину, говядину, птицу. Суточное количество белка- до 40 г/сут (до 0,6 г/кг массы тела).
Ограничение соли.
Коррекция водного баланса. Объём выпиваемой воды в день (1-2 литра.
Нормализация уровня калия в крови: калийсберегающие диуретики, петлевые диуретики, антагонисты калия – глюконат кальция, при гипокалиемии – внутрь раствор калия хлорида.
Витамин Д (дигидротахистерол), 0,2-0,4 г/сут.
Сода внутрь 4-9 г/сут, клизмы с содой, в/в 4% раствор натрия бикарбоната – для купирования ацидоза.
Лечение анемии: препараты железа, эритропоэтины.
Противоазотемические: кофитал в/в, парентерально по 10 мл; леспенефрил - внутрь по 1 ч.л. 3 раза/день.
Энтеросорбенты – внутрь, стимулируют обратный ток токсинов из крови в кишечник, где они связываются с сорбентами.
Ретаболил или тестостерон в/м.
Витамины
Переливание эритроцитарной массы.
Коррекция гиперпаратиреоза – ацетат кальция, кальцитриол.
При гиперлипидемии: статины (симвастатин, ловастатин, аторвастатин).
При АГ: эналаприл, ламиприл, фозиноприл, дилтиазем; (-адреноблокаторы, снижение АД до 130/80 – целевой уровень.
Гемодиализ (внепочечное очищение крови), обеспечивает выживаемость более 5-ти лет у 70% больных.
Пересадка почки.





Острая почечная недостаточность (ОПН)  это быстрое, острое прекращение деятельности почек вследствие тяжелого поражения большей части почечной ткани.
Отчего это бывает
Существует три группы причин, вызывающих ОПН:
Преренальные: сердечная недостаточность, шок, коллапс, тяжелые аритмии, значительное уменьшение объема циркулирующей крови (например, при кровопотере).
Ренальные: чаще всего  острый некроз (отмирание) почечных канальцев под воздействием ядов, тяжелых металлов, суррогатов алкоголя, лекарственных препаратов или в результате недостатка кровоснабжения почки; реже  [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], острый тубулоинтерстициальный нефрит и др.
Постренальные: острая двухсторонняя закупорка мочеточников в результате мочекаменной болезни.
Что происходит
Выделяют 4 фазы или стадии острой почечной недостаточности.
Признаки первой, начальной фазы зависят от причины острой почечной недостаточности, но уже здесь снижается количество мочи, выделяемой больным, снижается также кровяное давление, учащается пульс.
Во второй фазе (олигурической) количество мочи уменьшается катастрофически, часто прекращается совсем. Состояние больного очень тяжелое. Поражаются практически все системы организма. Характерны глубокие расстройства обмена веществ, прямо угрожающие жизни больного.
В третьей фазе (восстановительной, полиурической) количество мочи увеличивается, оно становится даже большим, чем в нормальных условиях, но моча практически ничего не выводит из организма, кроме воды и солей, поэтому в этой фазе сохраняются многие опасности для жизни больного.
При благоприятном течении болезни и энергичном лечении выделение нормального количества и качества мочи восстанавливается, функция почек постепенно на протяжении 2-3 месяцев нормализуется.
Диагностика
Помимо характерной клинической картины, в диагностике стадии и тяжести ОПН важное значение имеет определение креатинина, мочевины и калия в крови, а также мониторинг количества выделяемой мочи. При необходимости используют УЗИ, рентгенографические и радионуклидные методы.
Лечение
Лечение острой почечной недостаточности проводится в реанимационных отделениях больниц. При сосудистых катастрофах, травмах больные обычно доставляются в стационар немедленно, при отравлениях обращение за медицинской помощью может быть несвоевременным. Поэтому малейшее подозрение на возможность отравления должно заставить больного и его близких сразу обратиться за медицинской помощью. В современных условиях больных острой почечной недостаточностью с успехом поддерживают с помощью аппаратов искусственной почки пока идет восстановление почечной функции.
В целом, при своевременно начатом лечении в полном объеме прогноз, как правило, благоприятный.



















Приложенные файлы

  • doc 18911820
    Размер файла: 99 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий