Zadachi EKZ

1
У больного 38 лет за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились интенсивные схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота пищей, слизью, не приносящая облегчения. Подобные явления отмечает впервые. Анамнез без особенностей. Работает слесарем.
Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, стонет. Кожные покровы бледные. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 ударов в минуту. Язык сухой. При осмотре правая половина живота вздута, левая западает, При пальпации болезненность во всех отделах живота, больше в околопупочной области, где пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется высокий тимпанит. Перистальтика редкая, резонирующая. Определяется «шум плеска». Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул был за несколько часов до заболевания.
При ректальном исследовании ампула заполнена калом, сфинктер тоничен.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера.
Ваш диагноз.
Наиболее вероятная его причина.
Патофизиологические изменения в организме при данной патологии.
Дифференциальная диагностика.
Лечебная тактика.

Задача № 2
Больной 60 лет в течение последних 6 месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. К врачу не обращался, не обследовался. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе. Перестали отходить газы, стула не было 3 дня.
Общее состояние больного средней тяжести. Язык покрыт белым налетом, суховат. Пульс 94 удара в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот вздут, симметричный, при пальпации болезненный во всех отделах. При перкуссии – тимпанит. Перистальтика кишечника резонирующая, неравномерная. Определяется «шум плеска». Перитонеальные симптомы положительные. Ректальное исследование – ампула пустая.
При обзорной рентгеноскопии определяются чаши Клойбера. Пневматоз кишечника.
1. Ваш диагноз.
Вероятная причина заболевания.
Патофизиологические изменения в организме.
Нужны ли еще дополнительные обследования.
Дифференциальный диагноз.
Лечебная тактика.

Задача № 3

Больной 36 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, с иррадиацией в поясничную область. Была тошнота, однократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Отмечал учащение мочеиспускания. Возникновение болей ни с чем не связывает. Боли отмечает в течение 10 часов. После приема но-шпы эффекта не было. Обратился к участковому терапевту, был направлен в экстренное хирургическое отделение. Подобные явления впервые.
В анамнезе хронический гастрит, в детстве был аскаридоз.
Состояние больного удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно напряжен и болезнен в правой половине. Перистальтика умеренная, равномерная. Симптомы Бартомье-Михельсона, Образцова, Коупа I – положительные. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Щеткина-Блюмберга – отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа сомнительный.
Ректальное исследование без особенностей.
Лейкоцитов в крови –13,0х109/ л. Анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз.
С какими заболеваниями в первую очередь следует дифференцировать.
Какие дополнительные методики исследования могут верифицировать диагноз.
Причины развития данной патологии.
Лечебная тактика.
Задача № 4
Больной, 43 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренные постоянные боли в правой подвздошной области без иррадиации, тошноту, подъем температуры тела до 37,6оС.
Заболел остро 4 дня назад, когда появились боли в эпигастрии постоянного ноющего характера, тошнота, однократная рвота. Постепенно боли переместились в правую подвздошную область. Больной никуда не обращался. Самостоятельно в течение 3 дней принимал анальгин, тетрациклин. Боли уменьшились, но полностью не стихли. Сохранялась субфебрильная температура. Через 4 дня от начала заболевания вызвал “Скорую помощь”, доставлен в хирургическое отделение дежурной больницы.
При поступлении состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5оС. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 84 уд. в мин., ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотное, неподвижное с четкими контурами образование 12х8 см подходящее к крылу подвздошной кости. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Мочеиспускание не нарушено. Стул был сутки назад.
Лейкоцитов в крови-11,2х10 9/ л.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие обязательные методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологии?
4. Причины развития данного патологического процесса?
5. Какой должна быть лечебная тактика при данном заболевании?

Задача № 5
Больная, 32 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области и над лоном без иррадиации, тошноту, учащенное мочеиспускание.
Заболела 8 часов назад, когда появились постоянные ноющие боли в эпигастрии, тошнота. Была однократная рвота пищей, съеденной накануне. Через 6 часов от начала заболевания боли переместились в нижние отделы живота, больше справа, появились учащенные позывы на мочеиспускание, тенезмы.
Больная замужем, имеет 2 детей. Месячные регулярные, в срок, последний раз 18 дней назад. В анамнезе хронический гастрит.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Температура тела 37,3оС. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный. АД-110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации умеренно напряжен и болезненный в правой подвздошной области и над лоном. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен. Перистальтика умеренная, равномерная.
При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки.
В анализе крови лейкоцитов-12,0х109/ л. Анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?
4. Какой должна быть хирургическая тактика при данном заболевании?
5. Возможные причины данной патологии.
Задача № 6
Больная, 36 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, многократную рвоту слизью с примесью желчи, вздутие живота, задержку стула.
Боли появились 10 часов назад после приема грубой растительной пищи. Затем присоединилась рвота, перестали отходить газы. После приема спазмолитиков эффекта не отмечала. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе аппендэктомия.
Состояние средней тяжести. Пульс 88 уд. в мин. АД-130/80 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот асимметричный за счет выбухания правых отделов кишечника. При пальпации вздут, болезненный больше в правой половине живота. Перкуторно определяется высокий тимпанит. Перистальтика неравномерная, справа резонирующая. Определяется “шум плеска”. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Ректально: в ампуле прямой кишки кал обычной консистенции.
В крови лейкоцитов 8,0х109/ л, анализ мочи без патологии.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости: раздутые петли тонкого кишечника, “чаши Клойбера”.
1. Ваш диагноз?
2. Причины заболевания.
3. Патофизиологические изменения в организме.
4. Какие исследования еще необходимы?
5.Дифференциальная диагностика.
Лечебная тактика.
Задача № 7
Больная, 65 лет, поступила в клинику с жалобами на боли по всему животу, схваткообразного характера, вздутие живота, задержку стула.
Больна в течение 6 дней, когда появились вздутие живота, умеренные боли по всему животу. Интенсивность болей постепенно нарастала, дважды была рвота слизью. Перестали отходить газы. 3 дня не было стула. Последние 4 месяца отмечает запоры, слизь в кале. Участковым терапевтом была направлена в экстренное хирургическое отделение.
Состояние средней тяжести. Пульс 84 уд. в мин. АД-150/90 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в левой подвздошной области, где неотчетливо пальпируется опухолевидное образование. При перкуссии - тимпанит. Перистальтика неравномерная, резонирующая. Определяется “шум плеска”. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Ректально: сфинктер атоничен, ампула пустая.
1. Ваш диагноз?
2. Причины заболевания.
3. Дифференциальная диагностика.
4. Дополнительные методы обследования.
5.Лечебная тактика.

Задача № 8
Больной 68 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в нижних отделах живота, постоянные, без иррадиации.
Заболел 20 часов назад, когда появились боли в животе без определенной локализации постоянного ноющего характера, тошнота. За медицинской помощью не обращался. После приема анальгина и но-шпы боли уменьшились, но полностью не стихли. Доставлен машиной “Скорой помощи”. Страдает хроническим колитом, атеросклерозом.
При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37оС. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 84 уд. в мин., ритмичный. АД 160/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика в нижних отделах живота ослаблена. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Бартомье-Михельсона сомнительны. Стула не было в течение суток. Мочеиспускание не нарушено.
При ректальном исследовании патологии не выявлено.
Лейкоцитов в крови 8,0х10 9/л. Анализ мочи без патологии.
Диагностирован острый аппендицит. Больной взят на операцию. Под местной анестезией доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. В правой подвздошной области мутный выпот. Червеобразный отросток гангренизирован с перфорацией до 0,3 см в средних отделах.
1. Ваш диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования можно было выполнить этому больному?
3. С чем связана стертость клинических проявлений аппендицита у больного?
4. Назовите особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.
5. С какими заболеваниями следовало дифференцировать данную патологию.
Какова дальнейшая хирургическая тактика.

Задача № 9
Больной 68 лет, поступил в клинику через 16 часов с момента заболевания с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту сначала съеденной пищей, затем желчью, наличие резко болезненного невправимого выпячивания в области послеоперационного рубца после нижнесрединной лапаротомии.
4 года назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. Страдает ИБС, гипертонической болезнью.
Состояние тяжелое, стонет от болей. Кожные покровы чистые, с серым оттенком. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Пульс 104 уд. в мин., аритмичный. АД 160/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, где в зоне послеоперационного рубца определяется напряженное, резко болезненное выпячивание размерами 12х10х6 см, в брюшную полость не вправляется, перкуторно над ним притупление. Перистальтика неравномерная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание не нарушено. Стул был сутки назад.
Диагностирована ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. После 1,5 часовой подготовки взят на операцию. При вскрытии грыжевого мешка выделилось до 200 мл мутного выпота с каловым запахом, ущемленными органами являются сальник и сигмовидная кишка с признаками нежизнеспособности.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Дифференциальная диагностика.
4. Перечислите принципы предоперационной подготовки.
Перечислите признаки нежизнеспособности кишки.

Задача № 10
Больная 28 лет, поступила с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, многократную рвоту слизью, не приносящую облегчения, задержку стула и газов.
Боли появились 8 часов назад, после приема пищи. Интенсивность болей нарастала. Была многократная рвота. Машиной “Скорой помощи” доставлена в экстренную хирургию. Подобные явления впервые. Два года назад кесарево сечение.
Состояние средней тяжести, беспокойна, стонет. Пульс 88 уд. в мин. Язык суховат, покрыт белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания. По средней линии ниже пупка послеоперационный рубец. При пальпации живот вздут, болезненный больше в нижних отделах живота. Перистальтика кишечника резонирующая. В нижних отделах перкуторно высокий тимпанит. Определяется “шум плеска”. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Ректально – без особенностей.
При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области.
Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали.
1. Сформируйте диагноз.
Причины заболевания.
Патофизиологические изменения в организме при данной патологии.
Какие консервативные мероприятия проводились больной.
Дальнейшая тактика.
Задачи оперативного вмешательства.

Задача № 11
Больная 40 лет поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, без иррадиации. Боли появились 3 дня назад около пупка, затем переместились в правую подвздошную область. После приема спазмолитиков эффекта не отмечала. Накануне вечером наблюдалась повышение температуры тела до 38 градусов С, боли усилились. Утром обратилась к участковому терапевту, была направлена в экстренное хирургическое отделение.
В анамнезе хронический гастрит, сальпингит. Менструации регулярные. Беременностей – 2, роды – 2.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 92 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный, правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпации напряжение и болезненность в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование с неравномерной консистенцией. Симптомы Ситковского, Раздольского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга – положительные. Перистальтика ослаблена.
При ректальном обследовании – без особенностей. Мочеиспускания не нарушены.
Лейкоцитов в крови 13х10 9/л.
Ваш диагноз.
Какими дополнительными методами его можно уточнить.
Причины заболевания.
Дифференциальная диагностика.
Лечебная тактика.

Задача № 12
Больная, 52 лет, поступила в клинику с жалобами на боли по всему животу, постоянные, без иррадиации, многократную рвоту слизью, не приносящую облегчения, общую слабость, сердцебиение.
3 дня назад боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую подвздошную область. Возникновение болей ни с чем не связывает. Была однократная рвота пищей. Бригадой “Скорой помощи” доставлена в экстренное хирургическое отделение. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит, гипертоническая болезнь.
Состояние тяжелое. Температура тела 37,2оС. Пульс 128 уд. в мин. АД-95/60 мм рт. ст. Число дыханий 24 в минуту. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен во всех отделах и болезненный, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика вялая. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Стула не было. Мочеиспускание безболезненное.
Лейкоцитов в крови 18х109/ л.
1. Ваш диагноз?
2. Причина данного заболевания?
3. Тактика?
4. Дополнительные методы обследования.
5. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции?
6. Задачи оперативного вмешательства.

Задача № 13
Больной 76 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на разлитые боли по всему животу, постоянного характера, усиливающиеся при движении, тошноту, двукратную рвоту застойным желудочным содержимым, задержку стула и газов.
Заболел 1,5 суток назад, когда появились боли в правой подвздошной области. Через 8 часов боли приняли разлитой характер. Бригадой «Скорой помощи» доставлен в экстренное хирургическое отделение. В анамнезе хронический холецистит, хронический колит. 10 лет назад – инфаркт миокарда.
При поступлении состояние тяжелое. Кожа бледно-серого цвета, тургор снижен, черты лица заострены. В легких дыхание жесткое, везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах. Перистальтика не выслушивается. Положительные симптомы раздражения брюшины.
При ректальном обследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
Общий анализ крови: эритроциты-4,5, гемоглобин-120, лейкоциты-18х109/л, гематокрит-42%.
Ваш диагноз?
Назовите клинические особенности при данной патологии у пожилых людей.
Дополнительные методы диагностики.
Дифференциальная диагностика и лечебная тактика.
Объем предоперационной подготовки.
Основные этапы оперативного лечения.

Задача № 14
Больной 32 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, вздутие живота, тошноту, общую слабость.
Боли появились 3 дня назад после употребления жирной пищи и алкоголя. Дважды была рвота пищей, не приносящая облегчения. После приема баралгина эффекта не отмечал. Интенсивность болей нарастала. Обратился к участковому терапевту, было назначено обследование желудка. На 3 день от начала заболевания была вызвана “Скорая помощь”. Больной доставлен в экстренную хирургию. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 92 уд. в мин. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный. При пальпации в эпигастрии и левом подреберье определяется болезненность и ригидность. При перкуссии в верхних отделах живота повышенный тимпанит. Перистальтика кишечника неравномерная, в верхних отделах резонирующая. Пульсация брыжеечной аорты не определяется. Симптом Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Амилаза мочи 512 ед., билирубин 22 мкмоль/л, за счет непрямого.
В течение 20 часов консервативная терапия эффекта не дала: боли сохраняются, появился положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Выполнена диагностическая лапароскопия, обнаружены очаги стеатонекрозов, геморрагический выпот по левому флангу.
1. Ваш диагноз?
2. Причины заболевания?
3. Дополнительные методы обследования
4. Дифференциальная диагностика.
5. Принципы консервативной терапии, проводимой больному.
6. Дальнейшая тактика.

Задача № 15
Больная 14 лет, поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота больше справа, резкую общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов С. Больна 2 дня. Вначале повысилась температура тела, появилась общая слабость, головная боль. Затем стали беспокоить боли в животе, была неоднократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Осмотрена участковым врачом, направлена в экстренное хирургическое отделение.
В анамнезе лямблиоз.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, в легких хрипов нет. Язык покрыт белым налетом. При осмотре правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпации определяется напряжение и болезненность в нижних отделах живота больше справа. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Раздольского положительные. Перистальтика ослаблена.
При ректальном обследовании отмечается болезненность передней стенки прямой кишки.
В крови лейкоцитов 12х10 9/л.
Ваш диагноз.
Клинические особенности данной патологии в детском возрасте.
Анатомо-физиологические особенности, обуславливающие данную клинику у детей.
Дополнительные методы диагностики.
Дифференциальная диагностика.
Лечебная тактика.

Задача № 16
Больная 53 лет, поступила в первые сутки от начала заболевания с жалобами на сильные боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту. В течение года перенесла несколько подобных приступов, в том числе тяжелых.
При поступлении температура тела 39 градусов С. При осмотре выраженная желтушность склер и кожных покровов. Пульс 115 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. При пальпации выявлено напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
В крови лейкоцитоз 14,6х10 9/л. Амилаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Билирубин крови 63 мкмоль/л, за счет прямой фракции. Протромбиновый индекс – 80%. Анализ мочи: реакция кислая, плотность 1022, число лейкоцитов 1-3 в поле зрения, положительная реакция на уробилин и желчные пигменты. Общий белок 75,3 г/л.
Больной в течение 20 часов проводилась консервативная терапия. Эффекта не отмечено. Выполнена срочная операция. В брюшной полости небольшое количество желчного выпота. Печень увеличена, серовато-коричневого цвета, мягкая, с множеством рубцов под капсулой. Желчный пузырь 10х5х3 см, с утолщенной гиперемированной стенкой. Шейка пузыря в большом плотном инфильтрате. Пузырный проток не дифференцируется. Общий желчный проток расширен до 12 мм, напряжен, стенка его утолщена, двенадцатиперстная кишка не изменена.
Ваш диагноз.
Дополнительные методы обследования.
Дифференциальная диагностика.
Принципы консервативной терапии, которая проводилась больной.
Методы интраоперационного обследования.
Дальнейшая хирургическая тактика.

Задача № 17
Больной 24 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на сильные, внезапно возникшие боли в эпигастральной области постоянного характера, многократную рвоту съеденной пищей и желудочным содержимым с примесью желчи.
Заболел остро около 12 часов назад, когда на фоне полного благополучия появились вышеуказанные жалобы. Заболевание связывает с обильным приемом пищи и алкоголя. В анамнезе аппендэктомия нижнесрединным доступом.
Состояние при поступлении тяжелое, стонет от болей. Бледен, лицо покрыто холодным потом. Пульс 112 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот несколько вздут, больше в верхних отделах, здесь же отмечаются резкая болезненность и напряжение при пальпации. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика угнетена. Перкуторно – в отлогих местах притупление. Стула не было в течение суток. Мочеиспускание не нарушено.
В анализе крови: лейкоцитов 14,2х10 9/л. Анализ мочи без патологии, амилаза мочи 64 ед.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости в желудке большое количество жидкости, выше пупка слева в тонкой кишке несколько поперечных уровней шириной до 3 см.

С диагнозом острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость после короткой интенсивной инфузионной подготовки взят на операцию. На операции: в брюшной полости до 1,5 л геморрагического выпота. Петли тонкой кишки равномерно раздуты на всем протяжении, в корне ее брыжейки и позади нисходящего отдела ДПК выраженный отек и геморрагическое пропитывание. Желчный пузырь напряжен, практически не опорожняется, конкрементов в нем не пальпируется. При вскрытии желудочно-ободочной связки поджелудочная железа и парапанкреатическая клетчатка резко отечны в области головки и тела железы очаги геморрагических некрозов сливного характера без четких границ.
Сформулируйте окончательный диагноз.
Чем обусловлена диагностическая ошибка на дооперационном этапе.
Каковы, на Ваш взгляд, причины заболевания у больного?
Назовите основные патогенетические звенья процесса.
Каким должен быть объем хирургического вмешательства.
Назовите основные принципы послеоперационного ведения больного.

Задача № 18
Больная, 65 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резко болезненное выпячивание в пупочной области, повышение температуры тела до 38,5оС, общую слабость.
В течение 10 лет страдает пупочной грыжей. Последние 3 года грыжа утратила способность вправляться в брюшную полость, но не беспокоила. Неоднократно осматривалась хирургом, от оперативного лечения категорически отказывалась.
В течение последних 6 дней появились нарастающие боли в области выпячивания, присоединились отечность, краснота. Повысилась температура тела до 38оС. Накануне перенесла острый трахеобронхит. Страдает хроническими запорами.
Состояние средней тяжести, питание повышенное. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс 90 уд. в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Язык чистый, обложен серым налетом. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика обычная. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Мочеиспускание не нарушено. В области пупка выпячивание 5х5 см, напряженное, резко болезненное, в брюшную полость не вправляется. Кожа над ним ярко гиперемирована, отечна. Симптом кашлевого толчка отрицательный.
В крови лейкоцитов 10х10 9/ л. Анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз?
2. Какие причины данного заболевания Вы знаете?
3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию?
Дополнительные методы исследования.
Какой должна быть хирургическая тактика.
Какой способ операции наиболее рационален в данном случае?

Задача № 19
Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резко болезненное, невправимое выпячивание в правой паховой области, вздутие живота, задержку газов.
Заболел более 8 часов назад, когда после поднятия тяжести на работе появились интенсивные боли в области грыжевого выпячивания. Обратился в медпункт, был направлен к хирургу в поликлинику, затем доставлен в экстренную хирургию.
Выпячивание появилось 3 года назад, постепенно увеличивалось, самостоятельно вправлялось в положении лежа. К врачу больной не обращался.
Состояние средней тяжести. Температура тела в норме. Пульс 90 уд.в мин. Кожные покровы бледные, влажные. Язык покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный в правой паховой области, где определяется грыжевое выпячивание размером 8х5 см, напряженное, резко болезненное, расположенное кнутри и кверху от лонного бугорка. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Перистальтика неравномерная, ослабленная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Больной был оперирован.
На операции : выделен и вскрыт грыжевой мешок, в нем имеется серозно-геморрагический выпот и две петли тонкой кишки, которые визуально были не изменены, перистальтировали, пульсация сосудов отчетливая. Ущемляющее кольцо рассечено, кишечные петли вправлены в брюшную полость. Операция закончилась грыжесечением и пластикой пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому. В первые сутки после операции у больного появились признаки распространенного перитонита.
1. Ваш диагноз при поступлении больного в клинику?
2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?
Дифференциальная диагностика.
Причина послеоперационного перитонита?
5. Какую хирургическую тактику нужно применить в данном случае?
6. Принципы терапии в послеоперационном периоде

Задача № 20
Больная 66 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резко болезненное выпячивание в левой паховой области, вздутие живота, задержку стула и газов, тошноту, рвоту.
Заболела остро 20 часов назад. После поднятия мешка с картошкой появилось опухолевидное выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обращалась. Прикладывала горячую грелку. Боли не стихали, приняли схваткообразный характер, появилось вздутие живота, неоднократная рвота с примесью желчи. Доставлена машиной “Скорой помощи”.
Состояние средней тяжести. Повышенного питания. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 98 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, при перкуссии тимпанит с металлическим оттенком, определяется “шум плеска”. При пальпации болезненность в нижних отделах живота, больше слева. Перистальтика не выслушивается. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. В левой паховой области под паховой складкой опухолевидное образование 6х4 см, резко болезненное, “кашлевой толчок” отрицательный.
При ректальном пальцевом исследовании ампула прямой кишки пустая, новообразований не пальпируется.
В крови лейкоцитов 12,4х109/л. Анализ мочи без патологии.
По экстренным показаниям больная взята на операцию. Под местной анестезией бедренным доступом после вскрытия грыжевого мешка выявлено, что ущемленная петля подвздошной кишки багрово-красного цвета, кровоизлияния в брыжейке, пульсация сосудов не определяется, перистальтики нет. После комплекса мероприятий цвет кишки не изменился, перистальтики нет, серозный покров кишки тусклый, пульсация брыжеечных сосудов не определяется.
Сформулируйте диагноз.
Предполагаемый механизм ущемления.
Дифференциальная диагностика.
Дополнительные методы обследования.
Признаки нежизнеспособности кишки.
6. Какова дальнейшая хирургическая тактика?

Задача № 21
Больной 72 лет, пришел на прием к хирургу поликлиники с жалобами на опухолевидные образования в обоих паховых областях.
Год назад начал отмечать при физической нагрузке, натуживании, кашле появление в обеих паховых областях выпячиваний, самостоятельно исчезающих в горизонтальном положении.
В течение 3-х последних лет испытывает значительные затруднения при мочеиспускании, Моча выделяется тонкой вялой струей. Мочеиспускания частые, малыми порциями. 6 месяцев назад доставлялся бригадой «Скорой помощи» с острой задержкой мочи в урологическое отделение. После консервативного лечения выписан домой.
Страдает хроническим бронхитом, запорами.
Состояние удовлетворительное, питание повышенное. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс 88 ударов в минуту, АД 160/90 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика обычная. Симптомов раздражения брюшины нет. В положении стоя в паховых областях имеются округлой формы образования размерами 5х5 см, при пальпации эластической консистенции, легко вправляются. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы, диаметром 1,5 см. Кашлевой толчок - против вводимого в них пальца.
При ректальном исследовании определено увеличение предстательной железы III степени.
Ваш диагноз.
Какие причины данного заболевания Вы знаете.
Дополнительные методы исследования.
Какой должна быть хирургическая тактика.
Какой способ хирургического лечения наиболее рационален в данном случае.

Задача № 22
Больной 47 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на резко болезненное выпячивание в правой паховой области.
В течение 2-х лет страдает правосторонней паховой грыжей. За 3 часа до поступления в стационар у больного после подъема тяжести (работает грузчиком) в правой паховой области появилось выпячивание, резкая болезненность, что заставило больного вызвать «Скорую помощь».
Состояние удовлетворительное. Нормостеник. В легких везикулярное дыхание. Пульс 86 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика обычная. Симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области выпячивание 5х5 см, резко болезненное, плотноэластической консистенции. Симптом кашлевого точка отрицательный. При осмотре в положении лежа – выпячивание самостоятельно вправилось в брюшную полость.
Ваш диагноз.
Причины данного заболевания.
Необходимы ли дополнительные методы исследования.
Какой должна быть хирургическая тактика.
Нужна ли больному экстренная операция.
Задача № 23
Больной 32 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на резко болезненное выпячивание в правой паховой области, тошноту, многократную рвоту с неприятным запахом, боли по всему животу.
В течение 5 лет страдает правосторонней паховой грыжей. Неоднократно осматривался хирургом поликлиники, от хирургического лечения категорически отказывался.
Сутки назад при кашле появились сильные боли в области выпячивания, оно перестало вправляться в брюшную полость. Попытки самостоятельно вправить выпячивание неудачны. Появились тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, которые в последующем распространились по всему животу.
Состояние больного тяжелое. В сознании, контактен, адекватен. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс 124 удара в минуту, АД 90/40 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт серым налетом. Живот вздут, напряжен и болезненный по всему животу. Перистальтика не выслушивается. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Газы не отходят. Задержка мочи 8 часов. В правой паховой области выпячивание 6х5 см, напряженное, резко болезненное, в брюшную полость не вправляется, кожа над ним не изменена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.
В крови лейкоцитов 12х10 9/л., сдвиг влево. Анализ мочи без патологии.
После предоперационной подготовки выпячивание самостоятельно вправилось.
Ваш диагноз.
Какие причины данного заболевания Вы знаете.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Какой должна быть хирургическая тактика. Сроки выполнения операции.
Какой способ операции наиболее рационален в данной ситуации.

Задача № 24
У больного 23 лет, оперированного по поводу гангренозного аппендицита, на 7 сутки после аппендэктомии, появились боли внизу живота, температура тела до 38 градусов С, тенезмы, учащенное мочеиспускание, малыми порциями, с резями; общая слабость.
При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 98 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Число дыханий 20 в минуту. Температура тела 38, 2 градусов С. Дыхание с жестким оттенком. Живот подвздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах живота, над лоном. Перистальтика вялая, единичная. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный.
При ректальном исследовании определяется болезненное нависание передней стенки прямой кишки, инфильтрат размерами 6х7 см, ампула прямой кишки пустая.
Ваш диагноз.
Причины данной патологии.
Какими дополнительными методами обследования можно уточнить диагноз.
Хирургическая тактика.
Оптимальный способ хирургического лечения.

Задача № 25
Больной, 37 лет, поступил в клинику экстренной хирургии с жалобами на боли в эпигастрии и правой половине живота постоянного характера, усиливающиеся при движении, без иррадиации, сопровождающиеся общей слабостью, потливостью.
Боли появились 2 часа назад внезапно, по типу “кинжальных”. Возникновение болей ни с чем не связывает. В течение последних 3 лет периодически отмечал боли в эпигастральной области, возникающие после еды через 1,5 часа, изжогу. К врачу не обращался. Работает водителем междугороднего автобуса. Курит. У отца язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Больной занимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами. Пульс 92 уд. в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания не участвует, при пальпации резко напряжен, болезненный во всех отделах. “Печеночная тупость” отсутствует. Перистальтика вялая. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
В крови лейкоцитов-12,3х109/ л.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?
4. Какой должна быть лечебная тактика при данной патологии?
Возможные объемы оперативного пособия при данной патологии?

Задача № 26
У больного, 48 лет, находящегося на лечении в кардиологическом отделении по поводу инфаркта миокарда в течение недели стала нарастать слабость, появилась рвота “кофейной гущей”, дважды был жидкий дегтеобразный стул.
В анамнезе в течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Отмечает сезонность обострений. Дважды лечился консервативно в терапевтических отделениях.
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный пот. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 102 уд. в мин. АД-90/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, число дыханий 28 в мин. Язык покрыт коричневым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Перистальтика равномерно усилена. Ректально: на перчатке кал черного цвета.
В крови эритроцитов-2,5х10 12/л, гемоглобин-84 г/ л, гематокрит-27%.
ФГДС: по малой кривизне желудка в области угла язвенный кратер 1,5х1,0 см, прикрытый рыхлым тромбом красного цвета, в двенадцатиперстной кишке белесоватый звездчатый рубец на медиальной стенке.
1. Ваш диагноз?
2. Определить степень кровопотери, вариант гемостаза по Форестеру (1987).
3. Что, на Ваш взгляд, могло спровоцировать данное осложнение у этого больного?
4. Какие механизмы развития язвенной болезни Вы знаете?
5. Какой должна быть лечебная тактика?

Задача № 27
Больной 65 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, без иррадиации, сопровождающиеся тошнотой, головокружением, слабостью.
Заболел 6 часов назад. В анамнезе отмечает изжогу, боли в эпигастрии связанные с приемом пищи через 1-2 часа в течение последних 1,5 лет. Не обследовался. Курит в течение 40 лет, страдает хроническим панкреатитом.
Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы влажные, слегка бледные. Температура тела 37,2оС. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 72 уд. в мин., ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот не вздут, симметричен, верхние отделы в акте дыхания не участвуют, при пальпации там же умеренно напряжен и болезненный. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и френикус-симптом справа. Печеночная тупость сохранена.
При обзорной рентгенографии брюшной полости симптом Жобера отрицательный.
В анализе крови лейкоцитов 8,4х109/л. Общий анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз?
2.С какими заболеваниями следует дифференцировать?
3.Дополнительные методы обследования.
4.Патогенез, этиология данного заболевания.
5.Хирургическая тактика и предполагаемый объем хирургического вмешательства.
Какова последовательность действий хирурга при данной патологии.

Задача № 28
Больной 27 лет, поступил в хирургическое отделение с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, подобные явления отмечает впервые. Работает шофером. Питание не регулярное. Курит. У матери язвенная болезнь желудка.
При экстренной ФГДС выявлена язва ДПК 0,5х0,3 см с черным плотным тромбом без подтекания крови. Назначена гемостатическая, инфузионная и противоязвенная терапия.
Внезапно на 4-е сутки больной в коридоре потерял сознание и упал.
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный пот. Язык сухой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. АД 80/50мм рт. ст. Пульс 118 уд. в мин., ритмичный, симметричный, слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика равномерная, усилена. Больной транспортирован в палату.
На месте проведена фиброгастроскопия: в желудке кровь, на медиальной стенке ДПК язва 0,5х0,3 см с кровоточащим сосудом в центре.
Эритроцитов в крови - 3,5, гемоглобин - 98, гематокрит - 28%.
1. Ваш диагноз?
2. Какой должна быть хирургическая тактика?
Возможные объемы предстоящего хирургического вмешательства.
Какова, на Ваш взгляд, степень тяжести кровопотери и объемы интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии?
Этиология, патогенез данной патологии.

Задача № 29
Больной 47 лет направлен на консультацию к хирургу из терапевтического отделения, где находился на стационарном лечении в течение трех недель.
Поступил с жалобами на чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, рвоту застойным содержимым и пищей к вечеру в большом количестве, до двух раз в неделю.
Страдает язвенной болезнью ДПК в течение 15 лет. Отмечает ежегодные сезонные обострения.
Общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен серым налетом. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 90 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации незначительно болезненный в эпигастрии. Нижняя граница желудка определяется в мезогастрии на уровне пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул и диурез в норме.
При рентгеноскопии желудка: задержка бария в желудке до 14 часов.
При ФГДС в желудке натощак слизь с незначительной примесью желчи. Привратник рубцово деформирован, сужен до 0,5 см, эндоскопом непроходим.
Сформулируйте диагноз.
Этиопатогенез заболевания и развившегося осложнения.
Какова тактика хирурга.
План ведения больного.
Возможные объемы оперативного лечения.

Задача № 30
Больная 60 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье, интенсивные, с иррадиацией в область сердца, повторную рвоту желчью, не приносящую облегчения, озноб. Боли в правом подреберье появились накануне после погрешностей в диете. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Подобные болевые приступы, меньшей интенсивности, отмечает в течение 3 лет. Лечилась у терапевта по месту жительства по поводу хронического холецистита, не обследовалась. В анамнезе сахарный диабет.
Состояние средней тяжести. Питание повышено. Склеры, кожные покровы обычной окраски. Пульс 90 уд.в мин. Язык покрыт белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в правом подреберье, где пальпируется напряженный болезненный желчный пузырь. Печень у края реберной дуги. Перистальтика равномерная. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
В крови лейкоцитов-18х109/ л.
1. Ваш диагноз?
2. Возможные причины заболевания.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Дифференциальная диагностика.
5. Лечебная тактика.

Задача № 31
Больная, 62 лет, поступила с жалобами на умеренные боли в правом подреберье без иррадиации, желтуху.
Больна в течение 7 дней, когда после приема жареной пищи появились интенсивные боли в правом подреберье, рвота желчью. После приема спазмолитиков боли уменьшились. На следующий день отметила мочу темного цвета, желтушность склер. На 4 день от начала заболевания обратилась к участковому терапевту. Была консультирована инфекционистом. Направлена в экстренную хирургию. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит, гипертоническая болезнь.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтой окраски. Пульс 84 уд. в мин. Температура тела 36,6 оС. Язык покрыт белым налетом. Больная повышенного питания. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень у края реберной дуги. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюм
·берга отрицательные. Перистальтика равномерная.
В крови лейкоцитов - 6,0х109/л. Билирубин общий –212 мкмоль/л, прямой-160 мкмоль/л, амилаза мочи-32 ед.
1. Ваш диагноз?
2. Причина желтухи?
3. Дополнительные методы обследования.
4. Дифференциальная диагностика.
5. Лечебная тактика.
6. Варианты хирургического вмешательства.

Задача № 32
У больного 43 лет, злоупотребляющего алкоголем, сутки назад появилась резкая опаясывающая боль в верхней половине живота, многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения, общая слабость. Приемом спазмолитиков и анальгетиков боли не купировались. Подобные явления отмечает впервые. Бригадой “Скорой помощи” доставлен в экстренную хирургию.
Состояние при поступлении тяжелое. Пульс 110 уд.в мин. АД 100/60мм рт.ст. Язык сухой. Верхние отделы живота в акте дыхания не участвуют. При пальпации в эпигастральной области отмечается резкая болезненность и ригидность. При перкуссии высокий тимпанит над поперечно-ободочной кишкой. Перистальтика резко ослаблена. Положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга.
В анализе крови лейкоцитов-12,0х109/л, амилаза мочи-2048 ед., крови-512 ед. Сахар крови-11,4 ммоль/л. Билирубин-34,2 мкмоль/л, за счет непрямой фракции.
1. Ваш диагноз?
2. Причины и патогенез данной патологии.
3. Дифференциальная диагностика.
4. Дополнительные методы обследования и лечебная тактика.
5. Принципы консервативной терапии.
Показания к операции.

Задача № 33
Больная 67 лет, поступила с жалобами на интенсивные боли в правом
подреберье, без иррадиации, повторную рвоту желудочным содержимым, не приносящую облегчения.
Больна в течении 20 часов, когда после употребления жирной пищи
появились боли в правом подреберье. Была 3 раза рвота, не приносящая
облегчения. Темепартура тела повысилась до 38оС. Вызвала машину “Скорой помощи”. После введения спазмолитиков боль не купировалась. Подобные
явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит, хронический колит.
Состояние средней тяжести. Питание повышено. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Пульс 98 уд. в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, правая половина живота отстает в акте дыхания, при пальпации определяется напряжение и болезненность в правом подреберье. Перистальтика неравномерная, в правых отделах живота ослаблена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Образцова, френикус-симптом положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой половине живота. Мочеиспускание не нарушено.
В крови лейкоцитов 12х109/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какое осложнение развилось у больной?
3. Дополнительные методы обследования.
4. Дифференциальная диагностика.
Лечебная тактика.

Задача № 34
Больная 49 лет поступила с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу, тошноту, озноб, головные боли.
Боли появились 10 часов назад после погрешностей в диете. Прием но-шпы болей не купировал. Бригадой“Скорой помощи” была доставлена в экстренную хирургию. Подобные боли, меньшей интенсивности, отмечает периодически в течение 2 лет. Ранее боли быстро купировались но-шпой. К врачу не обращалась, не обследовалась. Страдает ожирением, мать оперирована по поводу калькулезного холецистита.
Состояние средней тяжести. Склеры желтой окраски. Пульс 98 уд.в мин. Температура тела 37,9оС. Язык покрыт белым налетом. Живот напряжен, резко болезненный в правом подреберье. Перистальтика равномерная, ослабленная. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень перкуторноу края реберной дуги.
В крови лейкоцитов 13,4х109/л, билирубин - 82 мкмоль/л, за счет прямой фракции.
Больной в течение 1 суток проводилась консервативная терапия. Эффекта не отмечалось. Выполнена срочная операция.
На операции выявлен флегмонозноизмененный желчный пузырь, холедох диаметром до 15 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с примесью песка.
Ваш диагноз?
Какие дополнительные методы обследования можно было применить.
Дифференциальная диагностика.
Принципы консервативной терапии, которая проводилась больной.
Методы интраоперационного исследования.
6. Дальнейшая хирургическая тактика.

Задача № 35
Больная 62 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, интенсивные, опаясывающего характера, повторную рвоту слизью и желчью, не приносящую облегчения, общую слабость, сердцебиение.
Больна в течение 3 дней, когда после погрешностей в диете появились боли в правом подреберье. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Была рвота с примесью желчи. Интенсивность болей нарастала. Боли стали носить характер опоясывающих. Бригадой “Скорой помощи” доставлена в экстренную хирургию. 2 года назад по поводу болей в правом подреберье, менее интенсивных, купирующихся спазмолитиками, была обследована участковым терапевтом. На УЗИ выявлены камни в желчном пузыре. От предложенной операции отказалась. В анамнезе гипертоническая болезнь.
Состояние средней тяжести. Питание повышено. Пульс 100 уд. в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Температура тела в норме. Склеры и кожные покровы обычной окраски. Язык покрыт белым налетом, суховат. Живот вздут, болезненный в верхней половине, особенно в эпигастрии, где определяется ригидность мышц. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом Мейо-Робсона, Ортнера, Кера слабоположительные.
При исследовании мочи обнаружено повышение амилазы до 1024 ед. Консервативное лечение в течение 12 часов эффекта не дало: состояние ухудшилось, боли в эпигастральной области сохраняются, появились симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Амилаза мочи снизилась до 64 ед., появилась глюкоземия - 14 ммоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Причина заболевания?
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать.
4. Какая консервативная терапия была назначена больной?
5. Есть ли показания к операции?
6. Варианты оперативного вмешательства.

Задача № 36
У больной 43 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, ознобы, общая слабость.
При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 96 уд. в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Число дыханий 28 в мин. Температура тела 38,4оС. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно определяется болезненность по ходу IХ-Х межреберья. Перкуторно в нижних отделах притупление перкуторного звука. При аускультации дыхание в нижних отделах справа не проводится. Язык покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в правом подреберье. Перистальтика равномерная, ослабленная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Послеоперационный шов в правой подвздошной области без особенностей. Мочеиспускание не нарушено.
В крови лейкоцитов - 18х10 9/л.
При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности.
Какое осложнение следует заподозрить?
Причины данной патологии.
Какими дополнительными методами его можно уточнить?
Лечебная тактика.
Послеоперационное ведение больного.

Задача № 37
Больной 38 лет госпитализирован в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и поясничной области, усиливающиеся после приема пищи и при физических нагрузках, изжогу, отрыжку кислым.
Работает водителем. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью ДПК с типичными сезонными обострениями, характеризующимися болями в эпигастрии через 1,5-2 часа после приема пищи, ночными болями. Неоднократно лечился в терапевтических стационарах. Последнее ухудшение состояния в течение 2-х месяцев.
На фоне типичного обострения язвенной болезни болевой синдром постепенно приобрел постоянный характер, присоединились боли в поясничной области. Амбулаторное лечение в течение 3 недель эффекта не дало.
При поступлении общее состояние и питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области справа и выше пупка. Стул неустойчивый.
При ФГДС в желудке следы желчи, слизистая желудка в антральном отделе гиперемирована. Привратник сомкнут, в ДПК на задне-медиальной стенке язвенный дефект с омозолелыми краями 1,2х1,0 см, глубиной до 0,7 см.
При рентгенологическом исследовании: желудок с признаками гипертрофии, перистальтика глубокая. Эвакуация из желудка ускорена. По задне-медиальному контуру луковицы ДПК язвенная ниша со стойким депо бария до 1,5 см в диаметре, глубиной 0,7 см. Умеренно выраженный дуодено-гастральный рефлюкс.
Сформулируйте диагноз.
Какое осложнение развилось у больного.
Какие методы дополнительного исследования необходимо применить.
Назовите основные патогенетические звенья развития язвенной болезни.
Тактика хирурга и возможные объемы оперативного вмешательства.
План ведения послеоперационного периода.

Задача № 38
Больная, 40 лет поступила в клинику с жалобами на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и подключичную область, частую рвоту желчью, желтуху.
Заболела 3 дня назад. После обеда внезапно почувствовала сильные боли в правом подреберье. После инъекции спазмолитиков врачом «Скорой помощи», боли несколько уменьшились. На второй день заболевания появилась иктеричность склер, затем больная заметила обесцвеченный кал и интенсивно окрашенную мочу. В день поступления в стационар с утра появились резкие, приступообразного характера боли в области правого подреберья. Инъекции спазмолитиков боли не купировали.
Состояние средней тяжести. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Температура тела 37,4 градуса С. АД 130/100 мм рт. ст.
При пальпации живота имеется напряжение мышц передней брюшной стенки справла. Пальпировать желчный пузырь из-за резкой болезненности не представляется возможным. Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси – положительные. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. В крови лейкоцитов – 13,3х10 9/л, диастаза мочи 16 ед. Билирубин крови 70 ммоль/л, сахар крови 4,8 ммоль/л.
В результате проведенной интенсивной терапии в стационаре, боли в правом подреберье уменьшились, постепенно стала исчезать желтуха.
Ваш диагноз.
Возможные причины заболевания.
Дополнительные методы обследования.
Дифференциальная диагностика.
Лечебная тактика.

Задача № 39
Больной 22 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на разлитые боли по всему животу, вздутие живота, задержку стула и газов, тошноту, рвоту, температуру тела до 38,5 градусов С.
Заболел 3 суток назад, когда появились боли в эпигастрии, которые затем локализовались в правой подвздошной области. Через 2 суток боли стали носить разлитой характер. Появилась тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, повышенная температура тела до 38,5 градусов С.
При осмотре у больного состояние средней тяжести. Пульс 112 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком. Число дыханий 28 в минуту. Температура тела 38, 8 градусов С. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот вздут, отмечается напряжение и болезненность по всему животу, больше в правой подвздошной области. Перистальтика ослабленная. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах живота.
Ваш диагноз.
Какими дополнительными методами исследования его можно уточнить.
Объем предоперационной подготовки.
Способ обезболивания, доступ и характер оперативного вмешательства.
Принципы послеоперационного ведения больного.

Задача № 40
Больная 58 лет, поступила с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в поясницу, больше слева, повторную рвоту с примесью желчи, не приносящую облегчения, слабость.
Заболела остро, когда 3 дня назад после погрешности в диете, появились боли в эпигастрии, горечь во рту, неукротимая рвота, частый жидкий стул, а затем – вздутие живота, метеоризм, урчание. Принимала спазмолитики и анальгетики – без эффекта. Боли усилились, стали постоянными. Бригадой «Скорой помощи» доставлена в экстренную хирургию.
Состояние больной средней тяжести. Пульс 110 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык суховат, у корня обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, но болезненный в эпигастральной области. В области 10-11 межреберья слева отмечается гиперстезия кожи. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомов раздражения брюшины нет.
Рентгенологически определяется повышенная пневматизация поперечно-ободочной кишки, высокое стояние купола диафрагмы.
Ваш диагноз.
Этиопатогенез заболевания.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать.
Дополнительные методы исследования.
Лечебная тактика.
По каким клинико-лабораторным критериям можно судить либо об эффективности лечения, либо о неуклонном прогрессировании заболевания.

Задача № 41
В экстренное хирургическое отделение бригадой «Скорой помощи» доставлен больной 46 лет, в состоянии алкогольного опьянения. Контакт с больным затруднен. Со слов сопровождающих, около 3 суток назад после злоупотребления алкоголем, жаловался на появление острых резких интенсивных болей в верхней половине живота, которые затем приобрели разлитой характер. Была неоднократная, неукротимая рвота с примесью желчи.
При поступлении состояние тяжелое. Лицо бледное. Пульс 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Температура тела в норме. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный во всех отделах, особенно в эпигастрии, где определяется ригидность мышц. При перкуссии – высокий тимпанит над поперечно-ободочной кишкой. Перистальтика резко ослаблена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
В анализе крови лейкоцитоз – 14х10 9/л. Анализ мочи: белок – 0,33 г/л, единичные эритроциты, амилаза мочи – 128 ед.
Взят на операцию в экстренном порядке. На операции: в брюшной полости – выпот с геморрагическим оттенком, отек и геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечно-ободочной кишки. Висцеральная брюшина гиперемирована. Петли кишечника раздуты, вяло перистальтируют. Забрюшинная клетчатка отечна, с участками ткани бурого цвета.
Ваш диагноз.
Этиопатогенез заболевания
Дифференциальная диагностика.
Верна ли хирургическая тактика.
Как закончить операцию?
Принципы дальнейшей консервативной терапии.

Задача № 42
У больной 57 лет, оперированной по поводу ущемленной бедренной грыжи с некрозом ущемленной петли тонкой кишки, на 7 сутки после лапаротомии, резекции 1 м тонкой кишки с анастомозом конец в конец, грыжесечения по Локвуду-Бассини появились невыраженные болевые ощущения в левой мезогастральной области, повышение температуры тела до 38 градусов С, общая слабость.
При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 86 ударов в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Число дыханий 20 в минуту. Температура тела 37,9 градусов С. Живот не вздут, при пальпации слева от лапаротомной раны в мезогастральной области, пальпируется опухолевидное образование 6х7 см, малоболезненное, ограниченное в подвижности, без отчетливой флюктуации. Перистальтика несколько ослабленная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Послеоперационные швы без признаков воспаления. Мочеиспускание не нарушено. Стул был сутки назад.
В крови лейкоцитов 12х10 9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При рентгеноскопии брюшной полости свободного газа, чаш Клойбера не выявлено.
На УЗИ брюшной полости в левой мезогастральной области гипоэхогенное образование 4х5 см с жидкостным включением.
Ваш диагноз.
Причины данной патологии.
Какими дополнительными методами исследования можно уточнить диагноз.
Лечебная тактика.
Оптимальный способ хирургического лечения.

Задача № 43
Молодой мужчина при автокатастрофе ударился правой половиной грудной клетки. Его беспокоят сильные боли в области ушиба, особенно при дыхании. При осмотре выраженная болезненность при пальпации 5-7 ребер справа от передне-подмышечной линии. Подкожная эмфизема в этой области. При аускультации ослабление дыхания справа. При перкуссии тимпанит, состояние больного относительно удовлетворительное, одышки и тахикардии нет. Отмечается некоторая бледность кожных покровов.

Ваш предварительный диагноз?
План обследования.
Причина появления подкожной эмфиземы.
Дифференциальный диагноз.
Хирургическая тактика на догоспитальном и госпитальном этапе.

Задача 44
У больного 38 лет за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились интенсивные схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота пищей, слизью, не приносящая облегчения. Подобные явления отмечает впервые. Анамнез без особенностей. Работает слесарем.
Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, стонет. Кожные покровы бледные. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 ударов в минуту. Язык сухой. При осмотре правая половина живота вздута, левая западает, При пальпации болезненность во всех отделах живота, больше в околопупочной области, где пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется высокий тимпанит. Перистальтика редкая, резонирующая. Определяется «шум плеска». Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул был за несколько часов до заболевания.
При ректальном исследовании ампула заполнена калом, сфинктер тоничен.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера.
Ваш диагноз.
Наиболее вероятная его причина.
Патофизиологические изменения в организме при данной патологии.
Дифференциальная диагностика.
Лечебная тактика.

Задача 45
Больной 36 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, с иррадиацией в поясничную область. Была тошнота, однократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Отмечал учащение мочеиспускания. Возникновение болей ни с чем не связывает. Боли отмечает в течение 10 часов. После приема но-шпы эффекта не было. Обратился к участковому терапевту, был направлен в экстренное хирургическое отделение. Подобные явления впервые.
В анамнезе хронический гастрит, в детстве был аскаридоз.
Состояние больного удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно напряжен и болезнен в правой половине. Перистальтика умеренная, равномерная. Симптомы Бартомье-Михельсона, Образцова, Коупа I - положительные. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Щеткина-Блюмберга – отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа сомнительный.
Ректальное исследование без особенностей.
Лейкоцитов в крови –13,0х109/ л. Анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз.
С какими заболеваниями в первую очередь следует дифференцировать.
Какие дополнительные методики исследования могут верифицировать диагноз.
Причины развития данной патологии.
Лечебная тактика.

Задача 46
Больная, 32 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области и над лоном без иррадиации, тошноту, учащенное мочеиспускание.
Заболела 8 часов назад, когда появились постоянные ноющие боли в эпигастрии, тошнота. Была однократная рвота пищей, съеденной накануне. Через 6 часов от начала заболевания боли переместились в нижние отделы живота, больше справа, появились учащенные позывы на мочеиспускание, тенезмы.
Больная замужем, имеет 2 детей. Месячные регулярные, в срок, последний раз 18 дней назад. В анамнезе хронический гастрит.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Температура тела 37,3оС. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный. АД-110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации умеренно напряжен и болезненный в правой подвздошной области и над лоном. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен. Перистальтика умеренная, равномерная.
При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки.
В анализе крови лейкоцитов-12,0х109/ л. Анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?
4. Какой должна быть хирургическая тактика при данном заболевании?
5. Возможные причины данной патологии.

Задача 47
Больная, 32 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области и над лоном без иррадиации, тошноту, учащенное мочеиспускание.
Заболела 8 часов назад, когда появились постоянные ноющие боли в эпигастрии, тошнота. Была однократная рвота пищей, съеденной накануне. Через 6 часов от начала заболевания боли переместились в нижние отделы живота, больше справа, появились учащенные позывы на мочеиспускание, тенезмы.
Больная замужем, имеет 2 детей. Месячные регулярные, в срок, последний раз 18 дней назад. В анамнезе хронический гастрит.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Температура тела 37,3оС. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный. АД-110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации умеренно напряжен и болезненный в правой подвздошной области и над лоном. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен. Перистальтика умеренная, равномерная.
При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки.
В анализе крови лейкоцитов-12,0х109/ л. Анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?
4. Какой должна быть хирургическая тактика при данном заболевании?
5. Возможные причины данной патологии.

Задача 48
Больная 40 лет поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, без иррадиации. Боли появились 3 дня назад около пупка, затем переместились в правую подвздошную область. После приема спазмолитиков эффекта не отмечала. Накануне вечером наблюдалась повышение температуры тела до 38 градусов С, боли усилились. Утром обратилась к участковому терапевту, была направлена в экстренное хирургическое отделение.
В анамнезе хронический гастрит, сальпингит. Менструации регулярные. Беременностей – 2, роды – 2.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 92 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный, правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпации напряжение и болезненность в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование с неравномерной консистенцией. Симптомы Ситковского , Раздольского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга – положительные. Перистальтика ослаблена.
При ректальном обследовании – без особенностей. Мочеиспускания не нарушены.
Лейкоцитов в крови 13х10 9/л.
1.Ваш диагноз.
2.Какими дополнительными методами его можно уточнить.
3.Причины заболевания.
4.Дифференциальная диагностика.
5.Лечебная тактика.

Задача 49
Больная 14 лет, поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота больше справа, резкую общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов С. Больна 2 дня. Вначале повысилась температура тела, появилась общая слабость, головная боль. Затем стали беспокоить боли в животе, была неоднократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Осмотрена участковым врачом, направлена в экстренное хирургическое отделение.
В анамнезе лямблиоз.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, в легких хрипов нет. Язык покрыт белым налетом. При осмотре правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпации определяется напряжение и болезненность в нижних отделах живота больше справа. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Раздольского положительные. Перистальтика ослаблена.
При ректальном обследовании отмечается болезненность передней стенки прямой кишки.
В крови лейкоцитов 12х10 9/л.
Ваш диагноз.
Клинические особенности данной патологии в детском возрасте.
Анатомо-физиологические особенности, обуславливающие данную клинику у детей.
Дополнительные методы диагностики.
Дифференциальная диагностика.
Лечебная тактика.

Задача 50
Больная 53 лет, поступила в первые сутки от начала заболевания с жалобами на сильные боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту. В течение года перенесла несколько подобных приступов, в том числе тяжелых.
При поступлении температура тела 39 градусов С. При осмотре выраженная желтушность склер и кожных покровов. Пульс 115 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. При пальпации выявлено напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
В крови лейкоцитоз 14,6х10 9/л. Амилаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Билирубин крови 63 мкмоль/л, за счет прямой фракции. Протромбиновый индекс – 80%. Анализ мочи: реакция кислая, плотность 1022, число лейкоцитов 1-3 в поле зрения, положительная реакция на уробилин и желчные пигменты. Общий белок 75,3 г/л.
Больной в течение 20 часов проводилась консервативная терапия. Эффекта не отмечено. Выполнена срочная операция. В брюшной полости небольшое количество желчного выпота. Печень увеличена, серовато-коричневого цвета, мягкая, с множеством рубцов под капсулой. Желчный пузырь 10х5х3 см, с утолщенной гиперемированной стенкой. Шейка пузыря в большом плотном инфильтрате. Пузырный проток не дифференцируется. Общий желчный проток расширен до 12 мм, напряжен, стенка его утолщена, двенадцатиперстная кишка не изменена.
Ваш диагноз.
Дополнительные методы обследования.
Дифференциальная диагностика.
Принципы консервативной терапии, которая проводилась больной.
Методы интраоперационного обследования.
Дальнейшая хирургическая тактика.
Задача № 43
Больной С., 40 лет, жалуется на сильные боли и выраженный отек правой нижней конечности. Заболел 3 дня назад, когда развился отек до паховой складки и появились умеренные распирающие боли в ней; лечился в стационаре участковой больницы. В течение последних суток состояние значительно ухудшилось, и больной вечером доставлен в приемный покой ЦРБ. Больной осмотрен дежурным врачом. Беспокоят сильные боли в конечности, общая слабость, гипертермия до 380 С. При осмотре состояние больного тяжелое, пульс 100 – 110 ударов в минуту, сухой язык. Правая нижняя конечность резко отечная, прохладная на ощупь в дистальных отделах, кожа напряжена. Цианоз кожных покровов конечности распространяется на правую ягодичную область. На голени и бедре имеются багрово-цианотичные пятна и пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. На стопе кожная чувствительность снижена, на голени и бедре определяется гиперестезия. Пульсация артерий стопы и подколенной артерии пальпаторно не определяется.
Сформулируйте диагноз.
Какие дополнительные методы исследования необходимы для его подтверждения.
Проведите дифференциальную диагностику.
Какова хирургическая тактика?

Задача № 51
В больницу доставлен больной 40 лет через 4 часа от начала заболевания с жалобами на острые постоянные боли по всему животу, сухость во рту. Заболел остро, когда возникли боли в верхних отделах живота, была однократная рвота. Осмотр больного выявил: бледен, лежит на спине с согнутыми в коленях ногами. Пульс - 90 ударов в минуту, АД - 110/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах больше справа. Язык сухой. Живот втянут, в дыхании не участвует, отмечается напряжение мышц во всех отделах, при перкуссии усиливается боль во всех отделах, но больше по ходу правого латерального канала, исчезновение печеночной тупости. Кишечные шумы не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки в ампуле кал обычного цвета, тонус сфинктера снижен.
Ваш предположительный диагноз?
Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
Проведите дифференциальный диагноз.
Какова хирургическая тактика?

Задача № 52
В хирургическое отделение скорой помощью доставлен больной через 10 часов от начала заболевания с предположительным диагнозом «аппендикулярный инфильтрат». Больного беспокоят периодически возникающие боли в правой подвздошной области. Больной и ранее отмечал подобные боли, но кратковременные и меньшей интенсивности. Обследование больного выявило: температура 37.0°C, пульс 90 ударов в минуту, живот умеренно вздут, мягкий, при перкуссии - притупление перкуторного звука в правой подвздошной области, при аускультации - резкое усиление кишечных шумов, наступающее в момент усиления боли, при пальпации определяется колбасовидное плохо смещаемое болезненное образование в правой подвздошной области. При ректальном исследовании выявлено зияние заднепроходного отверстия, кровянистые выделения из прямой кишки.
Ваш предположительный диагноз?
Дополнительные методы исследования?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Какой должна быть хирургическая тактика при данном заболевании?

Задача № 53
В сосудистое отделение поступил больной 58 лет с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Жалобы при поступлении на боли в левой голени, возникающие при ходьбе через каждые 50-60 метров, быструю утомляемость ног и повышенную чувствительность к холоду, больше выраженную слева. При поступлении на заднеберцовой и тыльных артериях стопы пульс не определяется.
Через несколько дней после госпитализации ночью у больного появились и начали нарастать боли в левой голени и стопе, чувство онемения и похолодания левой нижней конечности.
Опускание ноги с кровати на некоторое время притупляло боль, но потом она вновь усиливалась. Прием анальгина внутрь лишь кратковременно уменьшал болевые ощущения. Больной провел бессонную ночь. К врачу не обращался.
Во время утреннего обхода лечащий врач, осмотрев больного, установил, что левая нога выше колена бледная, холодная на ощупь. Движения в суставах сохранены. Болевая и тактильная чувствительности несколько снижены, глубокая сохранена. Пальпация мышц голени безболезненна.

Чем можно объяснить внезапное ухудшение состояния больного?
2. Какие специальные методы исследования показаны в данном случае для уточнения диагноза и выбора наиболее адекватного метода хирургического лечения?
Какой должна быть тактика в данном конкретном случае?
Какие виды оперативных вмешательств возможны у представленного больного?

Задача № 54
При поступлении в отделение больной 42 лет предъявляет жалобы на периодические боли в животе (больше в верхних его отделах) опоясывающего характера, многократную рвоту. Заболел остро 4 часа назад. Рвота появилась через 1 час после начала заболевания, рвотные массы носили дуоденальный характер. Из анамнеза известно, что 2 года назад больной был оперирован по поводу желчнокаменной болезни - произведена холецистэктомия. Год назад находился на обследовании с подозрением на "забытый камень" холедоха, хронический панкреатит. Результаты обследования неизвестны. При осмотре в отделении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела - 36.8°С. Частота дыхательных движений - 20 в 1 минуту. Пульс - 92 удара в 1 минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена, печень не увеличена. Анализы: гемоглобин - 138 г/л, лейкоциты - 8.8х109/л, высокая амилазурия (диастаза мочи - 512 ед по Вольгемуту).
Ваш диагноз?
Дополнительные методы обследования?
С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
Лечебная тактика?

Задача № 55
При поступлении в хирургическое отделение больной предъявил жалобы на сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени. При осмотре отмечался акроцианоз. Частота дыхательных движений - 28 в 1 минуту. Пульс - 100 ударов в 1 минуту. В анализах мочи отмечена высокая амилазурия (диастаза мочи по Вольгемуту - 2048). Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через трое суток на фоне лечения отмечено снижение активности амилазы в крови до нижних границ нормы (диастаза мочи равнялась 4 ед). Однако при этом появились признаки неадекватного поведения. На коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна) Одышка - до 38 в 1 минуту. Пульс - 150 ударов в 1 минуту. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы ослабленные.
Какова причина ухудшения состояния больного?
Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Хирургическая тактика.
Возможные объемы оперативного вмешательства при данной патологии?

Задача № 56
Больная, 49 лет. Заболела 3 дня тому назад. После обеда почувствовала внезапно острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, лопатку, правое надплечье. Неоднократно была рвота желчью. После инъекции спазмолитиков врачом скорой помощи боли несколько уменьшились. На второй день заболевания появилась иктеричность склер (подобные боли в правом подреберье с появлением желтухи были полгода тому назад). Затем больная заметила обесцвеченный кал и интенсивно окрашенную мочу. В день поступления в стационар с утра появились резкие приступообразные боли в области правого подреберья. На сей раз инъекции спазмолитиков боли не сняли. При пальпации живота имеется напряжение брюшной стенки справа. Из-за напряжения мышц живота не удается определить желчный пузырь и печень.
В результате проведенной интенсивной терапии в стационаре боли в правом подреберье стихли, напряжение брюшной стенки уменьшилось, постепенно стала исчезать желтуха. Лейкоцитоз 12,2 х 10 /л. Диастаза мочи 16 ЕД. Билирубин крови 56 мколь/л. Сахар крови 4,8 ммоль/л.
Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
Ваш диагноз.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Тактика хирурга.




Задача № 57
Больная М., 65 лет. Поступила в хирургическое отделение с жалобами на постоянные, тупые неинтенсивные боли в эпигастрии и правом подреберьи, повышенную утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, субфебрильную температуру по вечерам.
Больна в течение 4 месяцев. Начало заболевания ни с чем не связывает. Отмечает постепенное нарастание клинических проявлений. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, питание несколько снижено, склеры субиктеричны. Со стороны органов грудной полости патологии не выявлено. Живот обычной формы, при пальпации отмечается умеренная болезненность в области правого подреберья. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Край ее уплотнен, при пальпации слабо болезнен. При перкуссии живота патологических изменений не выявлено.
Лабораторные данные: Ан.крови Нb 107 г/л, Эр. 3,5х1012/л, лейк. 9,3х109/л, формула без патологии, СОЭ 39 мм/ч. Биохимический анализ: общ.белок 56,8 г/л; билирубин: общ. 45,2 мкмоль/л, прям. 37,7 мкмоль/л. АСТ-48, АЛТ-39 (до 32). По данным УЗИ – подозрение на очаговое поражение правой половины печени.

Ваш предположительный диагноз.
Дополнительные методы лабораторного и инструментального обследования.
Дифференциальный диагноз.
Возможные объемы оперативного вмешательства при данной патологии.

Задача № 58
На прием к участковому терапевту ЦРБ обратился подросток К., 16 лет с жалобами на частые носовые кровотечения, особенно во время уроков физической культуры. Из анамнеза также отмечает частые головные боли, которые связывает с большой нагрузкой в школе и одышку при беге, усилившуюся в последние 2 года.
При осмотре состояние больного удовлетворительное. Подросток хорошо развит физически. Кожные покровы лица и слизистые розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 68 уд. в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, усиление II тона над аортой, систолический шум над всей поверхностью сердца.

Ваш предварительный диагноз.
Какими дополнительными исследованиями он может быть подтвержден.
Алгоритм лечебно-тактических мероприятий.

Задача № 59
Больная Н., 46 лет.
Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Две недели назад появились уплотнения по ходу варикозно-расширенных вен. Лечилась амбулаторно.
Утром, следуя на очередной прием к хирургу поликлиники, почувствовала резкую боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, кратковременно потеряла сознание. Машиной скорой помощи доставлена в больницу.
Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное. Пульс до 140 уд. в мин., АД 80/60. Резкий цианоз лица и грудной клетки. Резкая одышка до 40 в минуту. По внутренним поверхностям бедер, по ходу большой подкожной вены бедра уплотнение, краснота.
Диагноз.
План обследования.
Тактика лечения.
Дифференциальная диагностика.

Задача № 60
У больного, 55 лет, около 2-х месяцев назад клинически и при R-логическом исследовании была диагностирована крупозная пневмония. В связи с непереносимостью антибиотиков лечился в основном физиотерапевтическими процедурами. Через три недели госпитализирован повторно. Возобновилась гипертермия с проливными потами, похудание, боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель с гнойной мокротой. В общем анализе крови умеренная анемия, лейкоцитоз 16х109/л со сдвигом лецкоцитарной формулы влево. Проводилась антибактериальная противовоспалительная терапия. На 2 день госпитализации во время приступа сильного кашля появились резкие колющие боли в грудной клетке, одышка.
При осмотре состояние больного тяжелое, бледен. Отмечается цианоз лица, кистей рук. Аусукльтативно отмечается ослабление дыхания в апрввой половине грудной клетки, там же перкуторно отмечается тимпанит. Пульс 105 в минунту, А/Д 95/60. R-логически: выявлено колабирование правого легкого, широкий горизонтальный уровень жидкости, резкое смещение тени средостения влево.
Какова причина ухудшения состояния больного?
Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
Дифференциальный диагноз.
Лечебная тактика.





















































ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

Острый холецисто-панкреатит.
Перфоративная язва желудка.
Инвагинация.
Облитерирующий атеросклероз.
Острый панкреатит.
Облитерирующий атеросклероз.
Острый геморрогический панкреонекроз.
Острый холецистит, осложнённый механической желтухой.
Первичный рак печени.
Рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха.
Варикозная болезнь, тромбофлебит кожных узлов, ТЭЛА.
Правосторонний пиопневноторакс.
Острый аппендицит с ретроцекальным ретроперитониальным расположением червеобразного отростка.
Аденома простаты. Острая задержка мочи.
Острый перфоративный аппендицит, разлитой перитонит.
Острый холецистит.
Острый холецистит.
Прикрыта перфоративная язва ДПК.
Острый гангренозно-перфоративный аппендицит.
Острая спаечная кишечная непроходимость.
Ущемлённая паховая грыжа.
Острый аппендицит разлитой перитонит.
Перфоративная язва ДПК.
Острая спаечная кишечная непроходимость.
Инвагинация.
Острый панкреатит. Геморрогический панкреонекроз.
Острый панкреатит, панкреонекроз, ферментативный перитонит.
Острая кишечная непроходимость.
Острый аппендицит. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс содружественный плеврит справа.
Травматический разрыв уретры.
ПХЭС. Стеноз фатерова соска.
Хронический калькулёзный холецистит.
Малигизированная язва желудка ХНДП III степени.
Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.
Острая артериальная непроходимость.
Острая артериальная непроходимость.
Острый тромбофлнбит поверхностных вен левой голени.
Острый тромбоз глубоких вен голени, ТЭЛА.
Рак слепой кишки.
Наружный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов.
Рак сигмовидной кишки, частичная кишечная непроходимость.
Острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз слева.
Напряжённая гематома операционного шва после струмэктомии со сдавлением возвратного гортанного нерва. Удаление паращитовидных желез.
Химический ожог пищевода.
Заворот тонкой кишки.
Острый аппендицит ретроцекальное расположение червеобразного отростка.
Острый аппендицит тазовое расположение червеобразного отростка.
Травмы груды.
Мочекаменная болезнь.
Острый венозный тромбоз.
Острый холецистит.
Острый холецистит, осложнённый механической желтухой.
Острый панкреатит.
Острый панкреатит.
Аппендикулярный инфильтрат.
Перфоративная язва ДПК.
Острый аппендицит, тазовое расположение червеобразного отростка.
Острая спаечная кишечная непроходимость.
Острый аппендицит, тазовое расположение червеобразного отростка.
Заворот сигмовидной кишки. ОКН.
Острый аппендицит.
Острая стрессовая язва желудка, осложнённая кровотечением.
Ущемлённая пупочная грыжа.
Острый аппендицит.
Острый аппендицит.
МКБ. Острый левосторонний пиелонефрит.
Острый гепатогенный остеомелит.
Язвенная болезнь желудка, малигнизация.
Обострение хронического гнойного отита, абсцесс средней черепной ямки.
Острый левосторонний гной средний отит.
Рак лёгкого.
Фиброаденома левой молочной железы.
Аденома щитовидной железы.
Одонтогенный остеомелит нижней челюсти справа.
Абсцесс подмышечной области слева.
Перелом нижней челюсти.
Желудочно-кишечное кровотечение.
Язвенная болезнь ДПК, осложнённая кровотечением.
Портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
Перелом верхней челюсти ЗЧМТ.
Перелом обеих костей голени, вторичное смещение отломков.
Закрытый перелом обеих лодыжек правой голени.
Вывих головки плечевой кости.
Перелом плечевой кости.
Перелом локтевой кости со смещением.
Перелом локтевой кости в в/трети без смещения, полный вывих головки лучевой кости.
Ножевое ранение грудной клетки.
Утопление.
Внезапная смерть.
Пептическая язва анастомоза после резекции желудка, осложнённая кровотечением.
Стеноз восходящего отрезка аорты.
Коарктация аорты.
Острый гнойный тиреоидит
Эмболия левой бедренной артерии .
Острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз справа, венозная гангрена правой нижней конечности.
Центральный рак правого лёгкого.
Рак сигмовидной кишки, ОКН, перфорация опухоли, перитонит.
Острый аппендицит ретроцекальное расположение червеобразного отростка.
Острый правосторонний паранефрит.
Задний вывих правого локтевого сустава.








Задача для экзамена по хирургическим болезням у студентов V курса лечебного факультета



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 715

Приложенные файлы

  • doc 19029889
    Размер файла: 255 kB Загрузок: 8

Добавить комментарий