S S 2014 DERZh EKZ ZADAChI

Івано-Франківський базовий медичний коледж
Предметна (циклова) методична комісія хірургічних дисциплін



ЗАТВЕРДЖУЮ ЗАТВЕРДЖУЮ
Голова П(Ц)МК Заступник директора
хірургічних дисциплін з навчально-методичної роботи
____________ В.М.Василюк та післядипломної освіти
Протокол № « » ____ 201__ р. ____________ О.Д.Воєвода
« » __________ 201__ р.



Комплекс задач та алгоритмів практичних навиків для проведення державного іспиту з дисципліни «Медсестринство в хірургії» спеціальність «Сестринська справа».

Дисципліна «медсестринство в ХІРУРГІї»


Спеціальність 5.12010102 «Сестринська справа»


Підготували викладачі:
Стасюк П.Б., Цибаньов О.А., Гуменюк Т.П.










м. Івано-Франківськ
2014 рік

№ 1
Дівчина, внаслідок ДТП, у важкому стані з клінічною картиною внутрішньої кровотечі доставлена в хірургічне відділення для проведення екстреного оперативного втручання.
1. Які дії повинні бути виконані черговою палатною медичною сестрою в передопераційному періоді?
2. Одягніть стерильний халат та маску медичної сестри.
3. Поняття про передопераційний період. Підготовка хворого до планової та екстреної операції.

Відповідь.
1. Дії медичної сестри: реєстрація в журналі обліку пацієнтів, транспортування в палату, катетеризація вени, забір крові з вени, постановка назогастального зонда, катетеризація сечового міхура, підготовка операційного поля, інфузійна терапія згідно призначень лікаря, премедикація, транспортування в операційну.
2. Одягання стерильного халата та маски медичної сестри.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Підготувати необхідне.

Попередня підготовка.



Алгоритм виконання.
Операційна.


1. Бікс з халатами.


1. Медсестра обробляє руки одним із методів.
2. Забезпечується присутність санітарки.

1. Одягнути шапочку, маску, бахіли, фартух.
2. Обробити руки одним із методів.
3. Відкрити стерильний бікс за допомогою педалі підставки для біксів.
4. Оцінити якість стерилізації білизни по індикатору та витягнути халат.
5. Взявши халат за верхні частини комірця, розгорнути його не торкаючись ним оточуючих предметів, і одягнути на себе.
6. Зав’язати зав’язки на рукавах, попросити санітарку підтягнути, поправити та зав’язати халат на спині.
7. Подати обережно пасок халата санітарці, тримаючи його за 50-60см від кінців.
8. Одягнути рукавички та обробити 96% етиловим спиртом або 0.5% розчином гібітану
9. Охайний вигляд.






















1. УВАГА! Всі наступні етапи виконувати так, щоб не порушити стерильність халату, рук, рукавичок.
2. Санітарка стоїть по заду медсестри, не торкаючись її рук та передньої поверхні операційного одягу.


3. Передопераційний період – час від моменту госпіталізації
хворого до початку операції. Тривалість його буває різною і
залежить від: 1) характеру захворювання; 2) важкості стану
хворого; 3) терміновості операції; 4) потреби доопераційної
підготовки.
Попередня підготовка до операції. Напередодні
операції хворому роблять очисну клізму. Хворий приймає
гігієнічну ванну або душ, йому замінюють натільну і постільну
білизну. Ранком в день операції хворому голять волосся в
ділянці операційного поля сухим способом.
За наявності рани підготовка операційного поля має
особливості. Повязку знімають, рану накривають стерильною
серветкою, шкіру навколо рани протирають антисептиком і
голять волосся. Всі рухи мають проводитися в напрямку від
рани, щоб уникнути її забруднення. Після гоління волосся
серветку з рани знімають, шкіру навколо рани змазують 5 %
спиртовим розчином йоду і рану знову накривають стерильною
серветкою. В операційній рану також обробляють спиртовим
розчином йоду та ізолюють стерильною операційною білизною.
Очищення товстої кишки проводять напередодні
(ввечері) операції очисними або сифонними клізмами до чистої
води. Ранком, не менше, ніж за 3-4 години до операції
виконують очисну клізму, як заключний стан очищення кишки.
Доставка хворого в операційну проводиться на
каталці. В екстрених випадках під час транспортування може
проводитися інфузійна терапія, штучна вентиляція легень.
Якщо у хворого зовнішня кровотеча і накладений
джгут, то його знімають тільки під час операції.
Хворих з гострою кишковою непрохідністю
доставляють в операційну із зондом, введеним у шлунок.

№ 2
На приймальний покій доставили пацієнта, який випадково вилив сірчану кислоту на передню поверхню правого стегна та гомілку. Чоловік неспокійний, скаржиться на пекучі болі в нижній кінцівці, просить допомоги. На правому стегні та гомілці по передній поверхні множинні опікові міхурі з геморагічним вмістом, що частково пошкоджені. Окремі ділянки ушкодженої поверхні білуватого, мармурового кольору.
1. Визначте ступінь і площу опікової поверхні.
2. Надати допомогу в разі опіку кисті.
3. Опіки. Класифікація, визначення площі та клінічна картина опіків. Тактика під час надання першої допомоги.

Відповідь.
1. Хімічний опік ІІІА–ІІІВ ступеня. Обпечена половина гомілки та стегна, за правилом „девяток” – 9%. Індекс Франка приблизно 27%. Визначити площу опіку можна ще за правилом долоні, за методом Постнікова і за стандартними таблицями.
2. Накладу пов`язку «лицарська рукавичка».
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Підготувати необхідне.

Алгоритм виконання.
Перев’язувальна.


Марлевий бинт( 4 – 6см.)


1. Поясніть, будь-ласка, пацієнту зміст маніпуляції, яку Ви будете виконувати.
2. Посадіть пацієнта на стілець обличчям до себе.
3. Накладіть перший закріплюючий тур вище променево-зап’ястного суглобу.
4. Для виконання другого туру проведіть косо бинт по тильній поверхні китиці до нігтьової фаланги великого пальця, закриваючи його зворотніми ходами.
5. Третій тур проведіть косо по тильній поверхні китиці в напрямку променево-зап’ястного суглобу та закріпіть його цьому ж місці, де знаходиться перший тур.
6. Четвертий і наступні тури виконайте так само, як і попередні, закривши при цьому всі вражені пальці китиці.
7. Зафіксуйте пов’язку на зап’ястку двома фіксуючими турами.
8. Дайте, будь-ласка, пацієнту пораду про його наступну тактику при даному виді пов’язки.






1. Постійно спостерігайте за виразом обличчя пацієнта
2. Праву руку починають бинтувати з І пальця, а ліву – з V пальця.
3. Долоня повинна бути вільна від турів бинта.


3. Опік (combustio) – ураження тканин, яке виникає внаслідок дії екзогенної енергії, залежно від характеру джерела останньої розрізняють термічні, хімічні, електричні та променеві опікові ураження.
Для оцінки застосовується чотириступенева класифікація опіків: І – гіперемія і набряк шкіри; ІІ – некроз і відшарування зовнішніх шарів епідермісу, утворення піхурів; ІІІА – частковий некроз шкіри з неповним ураженням мальпігієвого шару і збереженням дериватів шкіри; ІІІБ – тотальний некроз шкіри з повним ураженням мальпігієвого шару, дерми і дериватів шкіри; ІV – некроз шкіри і глибших тканин. Опіки І-ІІІА ступеню кваліфікуються як поверхневі, при яких можливе спонтанне загоєння за рахунок збережених мальпігієвого шару і дериватів шкіри. Опіки ІІІБ-ІV ступеню трактуються як глибокі – спонтанне загоєння неможливе з огляду на повне ураження росткового шару шкіри та її дериватів, необхідне хірургічне пластичне закриття опікової рани.
Під площею опіку розуміють виражене у відсотках співвідношення площі опікової поверхні до загальної площі тіла. Методики визначення площі опіку наступні. «Правило дев’яток» (Wallace A.) ґрунтується на факті, що площа певних анатомічних ділянок тіла людини становить величину, кратну 9 % від загальної площі: голова і шия – 9 %, кожна верхня кінцівка – 9 %, передня і задня поверхня тулуба – по 18 %, кожна нижня кінцівка – 18 %, зовнішні геніталії й промежина – 1 %. «Правило долоні» базується на факті, що площа долоні приблизно дорівнює 1 % площі тіла – це дає змогу визначити, скільки «долоней» покриває уражену ділянку. Метод Постникова полягає у прикладенні до опікової поверхні стерильної целофанової плівки; однак метод трудомісткий, вимагає безпосереднього контакту з опіковою поверхнею, не враховує вікових особливостей. Метод Вілявіна дозволяє вирахувати площу опіку на рисунках силуетів десятикратно зменшеного людського тіла середнього зросту, нанесених на міліметровий папір; проте недоліком є неможливість зображення і розрахунку площі опіку бокових поверхонь тіла. За допомогою розрахункових карт Lund і Browder обчилюють площу опіку окремих анатомічних сегментів, використовуючи змасштабовані контури людського тіла. Стандартні таблиці визначення опікової поверхні (J.H.Davis) дозволяють точно визначити площу опіку з урахуванням вікових особливостей кількісних співвідношень різних анатомічних ділянок.
Прогноз опіку визначають «Правилом сотні» та вираховуючи індекс Франка.
«Правило сотні» визначає прогноз опіку за формулою:
Р = М + S,
де Р – прогноз, М – вік хворого у роках, S – загальна площа опіку. Сприятливий прогноз при Р менше 60, умовно сприятливий – 61-80, сумнівний – 81-100, несприятливий – понад 101. Проте метод не враховує глибину опікового ураження.
Індекс Франка визначається за формулою
ІФ = Ss + 3 x Sp,
де ІФ – величина індексу Франка, Ss – площа поверхневого опіку, Sp – площа глибокого опіку, 3 – коефіцієнт, який відображає факт, що глибокі опіки втричі важчі, ніж поверхневі. При ІФ менше 30 – прогноз сприятливий, 30 – 60 – умовно сприятливий, 61 – 90 – сумнівний, понад 91 – несприятливий. Однак метод не враховує вік потерпілих.
Перша допомога при термічних опіках передбачає припинення дії термічного агента, евакуацію з замкнутих приміщень, забезпечення доступу повітря, серцево-легеневу реанімацію, зняття/зрізання одягу з уражених ділянок, знеболення, накладання сухої стерильної пов’язки (опіки І-ІІІ ступеня доцільніше обробляти аерозолями), протишокові заходи (обкутування, тепле пиття, підняття кінцівок вище площини тіла) і транспортування потерпілого в найближчий медичний заклад. Водночас, категорично не дозволяється очищати опікову поверхню від фіксованих сторонніх тіл, відривати шматки приклеєного до рани одягу, пошкоджувати булли, наносити на рану мазі, накладати ватні пов’язки, застосовувати для місцевого охолодження лід або холодну воду (нижче 10°С).
До групи пацієнтів, які потребують невідкладної стаціонарної медичної допомоги відносять обпечених у важкому, шоковому та термінальному станах, з комбінованими ураженнями і опіками дихальних шляхів, обличчя та очей, з ознаками отруєння чадним газом, циркулярними глибокими опіками тулуба, кінцівок і шиї, значним після опіковим набряком кінцівок. Першочергові лікувальні заходи: серцево-легенева реанімація, катетеризація центральних вен і сечового міхура, внутрішньовенні інфузії та оксигенотерапія. До невідкладних заходів також відносяться ампутації обвуглених частин тіла і декомпресійна дермофасціотомія (есхаріотомія). Усім потерпілим з опіками ІІ-ІV ст. і опіками очей слід провести екстрену профілактику правцю.

№ 3
В травматичний пункт звернулася хвора 35 років зі скаргами на сильний біль, сіпаючого характеру в ділянці долонної поверхні нігтьової фаланги 3-го пальця правої кисті, набряк, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла до 38,4°С. Три дні тому голкою уколола палець.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Підготувати необхідні інструменти для розкриття панарицію під місцевою анестезією по Оберсту-Лукашевичу.
3. Місцева анестезія. Види. Речовини для анестезії.
Відповідь:
1. Проблеми: сильний біль, сіпаючого характеру в ділянці долонної поверхні нігтьової фаланги 3-го пальця правої кисті, набряк, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла до 38,4°С.
2. Підготувати необхідні інструменти для розкриття панарицію під місцевою анестезією по Оберсту-Лукашевичу.
Послідовність.
Зміст.
Примітка.

Місце виконання.

Підготувати необхідне.


Алгоритм виконання.
Операційний блок, гнійна перев’язувальна.

Шафа із загальним інструментарієм.
Лоток.

В лоток з шафи, де зберігається інструменти операційного блоку, відібрати:
Загальний інструментарій:
1. Корнцанг – 1
Цапки – 2
Шприц та голка – 1 (2 мл.)
Пінцет хірургічний – 2
Зонд жолобкуватий – 1
Зонд гудзиковий -1
Інструменти для розсічення тканин.
1.Скальпель черевцевий – 1
2. Ножиці - 1
Інструменти для спинення кровотечі.
Кровоспинні затискачі прямі та зігнуті
А) Кохера – 2,
Б) Більрота – 2 - 4
В) затискач по типу “ москіт” -1
Інструменти для розширення тканин.
1. Гачки двозубі гострі – 2
Спеціальний інструментарій.
Кусачики Люера – 2
Ложечка Фолькмана – 1
Імпровізований джгут - 1
Увага! З метою знеболювання використовується провідникова анастезія по Оберсту-Лукашевичу із застосуванням імпровізованого джгута.

Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію



3.Методи місцевої анестезії достатньо різноманітні. Анестезією, залежно від потреби, можна викликати змазуванням або зрошуванням слизових оболонок: ока ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]), [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] 1-3% розчином [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] або іншими знеболювальними засобами. Анестезія [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] досягається охолодженням її за допомогою [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] або [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], рідше холодовими пакетами (вода, лід). Більш ефективніше місцеве знеболення – введення за допомогою [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] та [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] знеболювального (головним чином 0,25-0,5% розчину [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]). Також при [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] застосовують інфільтраційну анестезію, суть якої полягає в просочуванні тканин значною кількістю 0,25% розчину новокаїну («повзучий інфільтрат» за [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]). Для складніших оперативних втручань використовують провідникову анестезію (за Лукашевичем-Обрестом), що викликає знеболювання певної (анатомічної) ділянки (або декількох ділянок) тіла. Виконують цей вид знеболення [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] анестезуючого розчину по ходу нервів, у [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], в підпавутинний простір [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (спинномозкова анестезія), в клітковину між тілом [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] і твердою оболонкою спинного мозку (епідуральна анестезія).

№ 4
Хворий, 35років, звернулась в клініку зі скаргами на обмежене відкривання рота. Захворювання пов’язує з травмою. При огляді відмічається незначний набряк м’яких тканин правої скроневої ділянки, відкривання роту на 1,0-1,5см. Незначна біль при пальпації суглобового відростка нижньої щелепи зліва, при навантаженні на підборіддя визначається крепітація та біль в лівому вусі. Повного змикання щелеп не визначається.
1. Визначте проблеми пацієнта. Про яке пошкодження можна подумати?
2. Накладіть пов’язку «вуздечка».
3. Закрита черепно-мозкова травма. Діагностика струсу та здавлювання головного мозку. Перша допомога, транспортування. Принципи лікування хворих.
Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: обмежене відкривання рота, набряк м’яких тканин правої скроневої ділянки, відкривання рота на 1,0-1,5см, біль при пальпації суглобового відростка нижньої щелепи зліва та лівому вусі при навантаженні, крепітація. У пацієнта перелом нижньої щелепи.
2. Накладаю пов’язку «вуздечка».
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Приготувати необхідне.

Алгоритм виконання.
Перев’язувальна.

Марлевий бинт.( 5 *10 см.).


1. Поясніть, будь-ласка, пацієнту зміст маніпуляції, яку Ви будете виконувати.
2. Посадіть пацієнта на стілець обличчям до себе.
3. Зробіть навколо голови перший та другий закріплюючи (циркулярні) тури бинта, захвативши при цьому лобний та зовнішній потиличний горби.
4. Для накладення третього туру проведіть бинт від потилиці косо донизу під праве вухо на праву бокову поверхню шиї під нижню щелепу.
5. Четвертий тур проведіть вертикально догори попереду лівого вуха через тім’яний горбок і опустіть донизу попереду правого вуха під нижню щелепу.
6. П’ятий тур виконайте так само як четвертий, але на тім’яній ділянці п’ятий тур накладіть на Ѕ ширини попереду від четвертого.
7. Шостий тур проведіть так само, як і два попередніх – у вертикальному напрямку.
8. Для накладання сьомого туру проведіть бинт з-під нижньої щелепи під лівим вухом косо на потилицю над праве вухо, а далі – навколо голови – восьмий тур.
9. Ще раз виконати під вухами тур та над вухами один тур, а потім ще один, закріпивши ним передній тур.
10. Зав’яжіть кінці бинта навколо голови.
12. Відріжте ножицями надлишок бинта.
13. Дайте, будь-ласка, пацієнту пораду про його наступну тактику при даному виді пов’язки.





1. Надайте голові пацієнта зручне положення для бинтування.
2. Постійно спостерігайте за виразом обличчя пацієнта


13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
3. Черепно-мозкова травма може бути представлена у вигляді такої схеми (Є.Г.Педаченко)
Струс головного мозку виникає при ударі будь-яким предметом по голові. Зміни в ЦНС мають оборотний характер. Порушуються процеси збудження і гальмування в корі, підкірці і стовбурі мозку, пригнічується функція ретикулярної формації.
Зразу ж після травми з'являються головний біль, нудота, блювання, запаморочення. Спостерігаються припливи крові до голови, підвищена пітливість. Характерна ретро- й антероградна амнезія.
Під час об'єктивного обстеження хворого виявляють горизонтальний дрібнорозмашистий ністагм, в'ялу реакцію зіниць на світло, зниження черепних рефлексів, однобічну згладженість носо-губної складки, незначну асиметрію сухожилкових рефлексів. Неврологічні симптоми дуже динамічні. Тиск спинномозкової рідини в 60 % випадків нормальний. У 30 % випадків розвивається гіпертензивний лікворний синдром, а в 10 % гіпотензивний.
На місці події треба надати хворому горизонтального положення з піднятою головою, розстібнути одяг. При блюванні голову хворого треба повернути набік, потім звільнити верхні дихальні шляхи від слизу і блювотних мас.
За наявності рани на голові накладають асептичну пов'язку, якщо рана кровоточить, потрібно через пов'язку притиснути рану до кістки рукою (до припинення кровотечі). У неврологічне відділення транспортують хворих, в яких рана не потребує первинної хірургічної обробки. Інших хворих транспортують у нейрохірургічне відділення.
У стаціонарі обов'язково проводять рентгенографію черепа.
Призначають постільний режим (від 3 до 14 днів). Хворому не рекомендується писати і читати, дивитися телепередачі. Рекомендується тривалий сон (10 13 год на добу). Медична сестра за призначенням лікаря виконує оксигенотерапію, гіпербарооксигенацію. Хворим уводять ненаркотичні анальгетики, нейролептики, гангліоблокатори. З метою нормалізації метаболічних і нейродинамічних процесів призначають вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, прозерин, галантамін, один із препаратів ноотропного ряду (пірацетам, аміналон, фенібут, церебролізин, вінкалін, білобіл).
Показані вазоактивні препарати (кавінтон по 2 4 мл, курантил по 2 мл, актовегін по 5 10 мл та ін.).
При гіпертензивному лікворному синдромі вводять 40 % розчин глюкози, 25 % розчин магнію сульфату, діуретики (манітол, лазикс, діакарб). При гіпотензивному синдромі вводять 5 10 % розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, реополіглюкін.
На 3 5-й день після травми, якщо симптоми посилюються, виконують спинномозкову пункцію. Медсестра повинна підготувати набір інструментів і асистувати лікареві під час цієї маніпуляції.
Стиснення головного мозку (Compresio cerebri)
Стиснення, стиск, компресія (у деяких авторів – здавлювання) головного мозку може бути зумовлене внутрішньочерепними гематомами (епідуральними, субдуральними, внутрішньомозковими та внутрішньошлуночковими), гідромами (гігромами), вдавленими переломами, а також наростаючим агресивним набряком мозку, пневмоцефалією. Стиснення головного мозку може бути без супутнього забою або на фоні забою.
Під гематомою слід розуміти таку кількість крові, яка може викликати синдром компресії та дислокації головного мозку. Розрізняють гострі гематоми – клінічне проявляються наростанням симптоматики в перші декілька діб після травмування, підгострі гематоми – клінічне проявляються в перші 2-3 тижні і хронічні гематоми, клінічна картина яких проявляється у більш пізні строки.
Травматичні внутрішньочерепні гематоми характеризуються своєрідною фазністю неврологічної симптоматики у вигляді так званого «світлого» проміжку. За перебігом цей проміжок може бути класичним – явним, чи стертим – прихованим.
Класична картина травматичної внутрішньочерепної гематоми характеризується наступною динамікою: безпосередньо після травми голови у хворого розвивається первинний симптомокомплекс черепно-мозкової травми у вигляді загальномозкової (обов’язково – порушення свідомості) та вогнищевої симптоматики. із попереднім діагнозом струсу чи забою головного мозку хворі поступають до лікувального закладу.
Найбільш інформативними клінічними ознаками внутрішньочерепної гематоми є наростання на фоні порушеної свідомості парезів і паралічів кінцівок, анізокорія, брадикардія, епілептичні припадки, «світлий» проміжок (в тому числі і так званий «стертий світлий» проміжок без вираженого покращення стану хворого).
Такий класичний перебіг, як правило, характерний для субдуральної гематоми, де джерелом кровотечі є ушкоджені вени чи синуси головного мозку, інколи – артеріальні та артеріовенозні аневризми судин головного мозку. Субдуральна гематома – це накопичення крові або її згустків під твердою мозковою оболонкою, як правило, над 2-3 частками мозку.
Джерелом кровотечі при епідуральних гематомах (локалізуються над твердою мозковою оболонкою) є оболонкові судини (a. meningea media або її гілочки), розриви синусів, кровотеча із вен диплое. Вони частіше локалізуються у скроневій ділянці і обмежені швами кістки (по лінії приростання твердої мозкової оболонки). Епідуральні гематоми характеризуються швидким (артеріальна кровотеча) наростанням симптоматики (гомолатеральний мідріаз, контра-латеральний геміпарез), коротким «світлим» проміжком, часто стертим, вираженістю загальномозкової симптоматики (частіше – сопор, кома, а не оглушення, як при субдуральній гематомі), поєднанням з переломом скроневої кістки на боці гематоми.
Для внутрішньомозкових і внутрішньошлуночкових гематом характерна виражена як загальномозкова, так і вогнищева симптоматика, можлива горметонія та децеребраційна ригідність, поява яких вказує на несприятливий прогноз.
При гідромі відбувається локальне накопичення ліквору в субдуральному просторі (між твердою і арахноїдальною оболонками) через надрив (розрив) арахноїдальної оболонки по типу клапана, який пропускає ліквор в одному напрямку. В клінічній картині серед симптомів наростаючої компресії головного мозку часто спостерігається симптоматика подразнення кори головного мозку – епісиндром. Діагностика травматичних внутрішньочерепних гематом грунтується на ретельному обстеженні соматичного, психоневрологічного статусу хворого з урахуванням динаміки клінічної картини і допоміжних методів обстеження. Допоміжні методи обстеження проводяться у певній послідовності, починаючи з простих, і при неясності діагнозу, доповнюються складними методами обстеження. Найпростішим і доступним неінвазивним методом діагностики при цьому є ехо-енцефалографія (ЕхоЕГ). ЕхоЕГ вперше застосував у 1955р. шведський вчений H.Leksel. Вираженість зміщення серединного ехо (М-ехо) понад 4-6 мм, поява додаткового ехо-сигналу («гематомне ехо»), дають змогу уточнити діагноз внутрішньочерепної гематоми. Але при гематомах лобнополюсної, потиличної, двобічної локалізації зміщення серединного ехо може бути незначним і навіть відсутнім. Люмбальна пункція при підозрі на внутрішньочерепну гематому повинна проводитися з великою обережністю. Високий лікворний тиск, наявність субарахноїдального крововиливу вказують на ймовірність гематоми. Але лікворна гіпотензія, особливо при ліквореї, не виключає наявності внутрішньочерепної гематоми. Протипоказанням до проведення люмбальної пункції в гострий період є виражений гіпертензійний синдром, наявність вітальних порушень, швидке наростання компресійного синдрому. У випадках, чи діагноз внутрішньочерепної гематоми не викликає сумнівів, необхідність в проведенні люмбальної пункції відпадає. Церебральну ангіографію в діагностиці травматичної внутрішньочерепної гематоми вперше застосував у 1936 р. W.Zohr. Вона дозволяє уточнити не тільки локалізацію, а й диференціювати різні види гематом (епідуральну, субдуральну, внутрішньомозкову). Зміщення судин (передньої та середньої мозкових артерій, мозочкових артерій та вен мозку), уповільнення мозкового кровотоку, наявність безсудинної зони вказують на внутрішньочерепну гематому, її характер і локалізацію. Для епідуральних гематом характерна безсудинна зона у формі двояковипуклої лінзи. Для субдуральних гематом – безсудинна зона у вигляді серпа або півмісяця з нерівним внутрішнім судинним контуром. В останні роки церебральна ангіографія при диференційній діагностиці гематом витісняється комп’ютерною томографією (КТ) чи магнітно-резонансною томографією (МРТ). Комп’ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія здійснили революцію в діагностиці ЧМТ. КТ є головним методом обстеження в гострій стадії, а МРТ більш інформативна в підгострій і хронічній стадіях. Для внутрішньочерепної гематоми характерні прямі симптоми – зміна щільності гематоми в порівнянні з мозковою речовиною, та непрямі симптоми – зміщення шлуночкової системи. Епідуральна гематома має двояковипуклу форму. Вона обмежена внутрішньою пластинкою черепа і твердою мозковою оболонкою по лінії прикріплення до черепних швів. Субдуральна гематома не обмежена лінією швів кісток 1 поширюється на більшу частину півкулі. Внутрішньомозко-В1 гематоми і субарахноїдальні крововиливи можуть мати Найрізноманітнішу форму. Контузійні вогнища мозку характеризуються зоною підвищеної, зниженої чи нормальної щільності, що може бути оточена набряком. На підвищення внутрішньочерепного тиску вказує вклинення мозку (підфальксне, скронево-тенторіальне, мозочково-тенторіальне, мигдаликів мозку в шийно-потилично-дуральну лійку), облітерація субрахноїдальних цистерн базису мозку в результаті компресії. Останнім діагностичним і першим хірургічним прийомом при внутрішньочерепних гематомах є накладання діагностичних пошукових (трефінаційних) фрезових отворів . Діагноз підтверджується після розтину твердої мозкової оболонки, огляду субдурального простору за допомогою шпателя чи ендоскопа. Для підтвердження внутрішньо-мозкової гематоми проводять пункцію в зоні флюктуації, зниження напруження м’якої мозкової оболонки і речовини мозку, відсутності його пульсації, канюлею на глибину 3-4 см. При виявленні внутрішньочерепної гематоми розширюють фрезові отвори чи накладають нові для утворення лоскута. Якщо гематому не виявлено, а мозок вибухає в рану і в’яло пульсує, може бути прийняте рішення про накладання трефінаційних отворів на протилежному боці черепа. Лікування внутрішньочерепних гематом хірургічне.


№ 5
Пацієнту, який внаслідок гострої профузної шлунково-кишкової кровотечі втратив 1300мл крові, показане переливання одногрупної, однорезусної сумісної еритроцитарної маси.
1. Визначте проблеми пацієнта. Після проведення яких проб проводять біологічну пробу?
2. Алгоритм проведення біологічної проби?
3. Шлунково-кишкові кровотечі.

Відповідь:
1. Проблеми пацієнта: блювання кавовою гущею, мелена, загальна слабкість, біль в епігастрії, блідість шкірних покривів та слизових оболонок, шум у вухах, мушки перед очима, загострення рис обличчя. Проби: придатність флакона до переливання, індивідуальна та резус сумісність.
2. Алгоритм проведення біологічної проби при переливанні крові донора.
Послідовність
Зміст
Примітка

Мета:


Показання:


Протипоказання:

Місце виконання:

Матеріальне забезпечення:












Алгоритм виконання:















































Оцінка результату.























Оформлення документації:
Попередження реакції при трансфузіях компонентів крові

Переливання компонентів крові донора

Відсутні

Маніпуляційна, палата хворого


Стерильні: система ПК, контейнер з компонентом крові донора, лоток, ватні кульки, серветки, гумові рукавички.
70% етиловий спирт
Протишоковий набір.
Не стерильні: маска, окуляри, фартух, джгут, валик, пластир, штатив – підставка, обладнання для гігієнічної обробки рук згідно наказу № 798, лоток для відпрацьованого матеріалу, ємкості для дезінфекції, педальне відро

Психологічно підготуйте хворого та отримайте його згоду на проведення даної маніпуляції.
Проведіть гігієнічне миття рук. Одягніть маску, окуляри, фартух.
Проведіть гігієнічну антисептику рук. Одягніть стерильні гумові рукавички
Візьміть контейнер з компонентом крові донора і візуально оцініть його придатність до переливання.
Заповніть систему ПК компонентом крові донора.
Надайте пацієнту зручне лежаче положення..
Перевірте якість пульсу на променевій артерії. На нижню третину плеча накладіть джгут, під лікоть – валик. Запропонуйте пацієнту стиснути і розтиснути декілька разів пальці кисті, потім затиснути їх в кулак. Оберіть найоб’ємнішу і найменш рухому вену.
Обробіть місце пункції двохкратно стерильною ватною кулькою, змоченою етиловим спиртом. Нижче місця пункції підкладіть марлеву серветку. Зафіксуйте вену і здійсніть венепункцію. Зафіксуйте муфту голки лейкопластиром.
Відкрийте систему гвинтовим затискачем повністю і струминно влийте 10-15мл крові. Закрийте систему і протягом 3хв. спостерігайте за хворим. Знову відкрийте систему і струминно влийте 10-15мл, закрийте і протягом 3 хв. спостерігайте за станом пацієнта. Знову відкрийте затискач і струминно влийте 10-15мл крові, потім протягом 3 хв. спостерігайте за пацієнтом, перекривши систему.
Відсутність реакції у пацієнта після триразової перевірки дає право на продовження трансфузії.
Продезінфікуйте використане обладнання.
Зніміть рукавички, проведіть гігієнічну антисептику рук.

Відсутність реакції у хворого після трьохкратної перевірки дає право продовжувати переливати кров. При біологічній несумісності крові поведінка хворого може ставати неспокійною, він відчуває жар в усьому тілі, стиснення в грудях, скаржиться на болі в області серця, живота, в попереку та голови, пульс стає частим, погіршуються його властивості. Може знижуватися АТ, частішати дихання, шкіра спочатку стає бліда, а потім ціанотично – червона. В таких випадках слід відразу ж зупинити переливання крові.

При проведенні навички дотримуйтесь вимог наказів № 408, № 720, № 798 ,№ 120,№ 585, № 955 ,№ 740, та № 211

Зробіть відмітку у відповідній медичній документації.

























Перед біологічною пробою контейнер з компонентом крові, виставити з холодильника і витримати при кімнатній температурі 30-40хв., в екстренних випадках підігріти на водяній бані при t +37єС кімнатної температури





















При появі будь-яких скарг (прискорення пульсу, зниження артеріального тиску, занепокоєння хворого, болі в попереку, загальну слабкість, головокружіння) слід негайно припинити переливання, від’єднати систему від голки (не можна виймати голку з вени, щоб не втратити подальший доступ до неї) і негайно повідомити лікаря


3. Величина і швидкість кровотечі залежать від розмірів ураженої судини. За частотою виникнення розрізняють одноразові, повторні і часто рецидивуючі кровотечі. У чоловіків виразки ускладнюються кровотечею вдвічі частіше, ніж у жінок .
Клініка. Гастродуоденальна кровотеча, як правило, виникає раптово. Тяжкість стану хворого залежить від величини і швидкості крововтрати.
Основними ознаками шлунково-кишкової кровотечі є блювання з домішками крові (haemathemesis), яке характерне у більшості випадків для захворювань шлунка, при дуоденальних виразках трапляється рідко. У хворого з’являються дьогтеподібні випорожнення (melaena), особливо при профузних кровотечах і кровотечах, що продовжуються. Поряд із цим, підсилюється перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора), виникають кров’янисті проноси. Зустрівшись із таким хворим, медичний працівник повинен вирішити три питання: 1. Яка причина кровотечі, її джерело? 2. Скільки втрачено крові? 3. Чи продовжується кровотеча?
Характерною ознакою виразкових кровотеч є зменшення болю в епігастрії (симптом Бергмана).
Стан хворого різко погіршується, виникають ознаки гострої крововтрати: а) запаморочення; б) блідість шкірних покривів; в) наростає загальна слабість; г) виникають зміни гемодинаміки (тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення пульсового та зниження венозного тиску).
При лабораторному дослідженні крові знаходять значні зміни гемограми: знижується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту.
Для верифікації діагнозу шлунково-кишкової кровотечі, крім загального, біохімічного аналізу крові, коагулограми, важливе значення мають додаткові методи обстеження: ургентна ендоскопія, рентгенологічне дослідження та ін.
При встановленні остаточного діагнозу кровотечі із виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки слід проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть проявлятись кровотечею.
Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка виникає у хворих на цироз печінки, розпочинається раптово, блюванням темними згустками крові (венозна кров), після фізичного або емоційного напруження. У таких хворих спостерігають асцит, спленомегалію, розширення вен передньої черевної стінки, ("голова медузи"). При фіброгастроскопії виявляють варикозне розширення вен стравоходу. При проведенні спленопортоманометрії – підвищений тиск (портальну гіпертензію), нормальний тиск у портальній системі 100-120 мм вод. ст.
Кровотеча при раці шлунка виникає при розпаді пухлини й арозії судини. У хворих попередньо відмічається слабість, зниження апетиту, появляється нудота, інколи блювання, прогресує схуднення. Кровотеча проявляється блюванням і чорними випорожненнями. У загальному аналізі крові виявляють зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, збільшення ШОЕ. При фіброгастроскопічному, рентгенологічному дослідженні знаходять пухлину шлунка.
Кровотеча при поліпозах шлунка або дванадцятипалої кишки: хворі скаржаться на постійний тупий біль в епігастрії, відчуття шлункового дискомфорту (нудоту, блювання). При розпаді або виразкоутворенні поліпів може виникати блювання з домішками крові та появлятись кров у калі. У загальному аналізі крові виявляють зниження вмісту еритроцитів, гемоглобіну. При фіброгастродуоденоскопії та рентгенологічному дослідженні знаходять поліпозні розростання слизової шлунка чи дванадцятипалої кишки.
Кровотеча при ерозивному гастриті: для цих хворих характерний тривалий шлунковий анамнез (біль в епігастрії, нудота, печія, зниження апетиту і т. ін.). Вирішальне значення для встановлення діагнозу мають дані фіброгастроскопії, під час якої виявляють кровотечу з ерозій слизової оболонки шлунка.
Кровотеча при синдромі Меллорі-Вейса: у цих хворих, як правило, відсутній шлунковий анамнез. Кровотеча виникає раптово, під час сильного блювання, внаслідок поперечного розриву поздовжніх складок слизової оболонки субкардіального відділу шлунка. Вирішальне значення для встановлення діагнозу також мають дані фіброгастроскопії, під час якої виявляють кровотечу із тріщини слизової субкардіального відділу шлунка.
Лікування. Хворі з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар, незалежно від ступеня крововтрати і причини, що її викликала. У розпалі гострої кровотечі допустима евакуація хворого тільки на невелику відстань (у межах району, міста) під прикриттям переливання крові або її компонентів. Хворих з ознаками продовження кровотечі направляють у реанімаційне відділення або в операційну. У великих містах таких хворих госпіталізують у спеціалізовані відділення шлунково-кишкових кровотеч. Під час надання першої медичної допомоги, хворого вкладають у ліжко, на живіт кладуть міхур із льодом (холод), внутрішньом’язово вводять 2 мл 1 % розчину вікасолу, адроксону або внутрішньовенно 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію. При наявності ознак геморагічного шоку виконують внутрішньовенне вливання желатинолю, реоглюману, фібриногену, кріопреципітату і т. ін. Транспортування здійснюють тільки в лежачому положенні, краще санітарним транспортом.
Лікування хворих із шлунково-кишковими кровотечами може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять при неуточненому діагнозі, незначній кровотечі, у хворих із клінікою зупиненої кровотечі, наявністю супровідних захворювань і протипоказань до операції, а також у випадках відсутності необхідних умов для виконання операції (плавання в океані, експедиція та ін.).
Для покращання коагуляційних властивостей крові внутрішньовенно призначають: фібриноген (1 г розводять в 0,9 % розчині NaCl – 250 мл – два або три рази на добу), 10 % розчин хлориду кальцію – 10 мл, 5 % розчин
·-амінокапронової кислоти по 100-150 мл через кожні 6 год. Поряд із цим, призначають по 20-30 мл 5 % розчину
·-амінокапронової кислоти пити через кожні 30 хв. Внутрішньовенно вводять суху або нативну плазму, кріопреципітат, внутрішньом’язово вводять 1 % розчин вікасолу до 3 мл на добу.
Для зниження шлункової секреції призначають 0,1 % розчин сірчанокислого атропіну, препарати регуляторних пептидів – даларгін, сандостатин. У хворих із шлунково-кишковою кровотечею виразкового походження призначають блокатори Н2-рецепторів гістаміну (циметидин, або беломет, гістодил, тагомет) 200 мг 3 рази на день або ранітидин (зантак, гістак, ранісан) 0,15 г 2 рази на день, фамотидин (невофам, ульфамід, квамател) по 0,02 2 рази на день), нізатидин, омепразол по 1 табл. 3 рази на день. Крім цього, призначають антациди – маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15 мл 3-4 рази на день.
Для поповнення крововтрати переливають компоненти крові (краще еритроцитарну масу, плазму крові). Їх необхідно переливати краплинно, щоб не перенавантажити кров'яне русло і не підняти артеріальний тиск. При крововтратах першого ступеня препарати крові не переливають. При крововтраті другого ступеня (до 1500 мл) необхідно перелити не менше 500 мл еритроцитарної маси і плазми; при крововтраті третього ступеня (більше 1500 мл) їх необхідно влити не менше 750 мл. Слід пам’ятати, що при великих крововтратах 60 % дефіциту об'єму циркулюючої крові поповнюють за рахунок переливання компонентів крові (еритроцитарної, тромбоцитарної мас, плазми, альбуміну і т. ін.), а решту – за рахунок кровозамінників (перфторану, реополіглюкіну, реоглюману, желатинолю і т. ін.). Взагалі, співвідношення перелитої крові та кровозамінників повинно становити 1:3, і лише при тяжких крововтратах – 1:1. На практиці поповнення крововтрати регулюють, як правило, за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, венозний тиск) і гемограми (еритроцити, гемоглобін, гематокрит).
Після зупинки кровотечі хворим рекомендують дотримуватись ліжкового режиму протягом 8-10 днів. Якщо немає показань до операції, хворого починають годувати, для цього краще використати дієту Мейленграхта. В її склад входить манна або протерта рисова каша, яйця, овочеві пюре, протерте м'ясо, масло, цукор. Їжу приймають по 100-150 мг кожних 3 години в охолодженому вигляді. Дієту поступово розширюють. Приймання їжі нейтралізує соляну кислоту, зменшує голодну перистальтику, чим створює умови для формування тромбу і зупинення кровотечі.
Поряд із цим, для зупинки кровотечі використовують і ендоскопічні методи. Так, при ерозивному гастриті поверхню слизової оболонки шлунка зрошують 5 % розчином
·-амінокапронової кислоти або 3 % розчином пероксиду водню, 0,2 % розчином тромбіну. Для зупинки кровотечі з виразки на неї наносять клей МК-6, МК-8, "Ліфузоль", "Статизоль". При необхідності проводять електрокоагуляцію судини, що кровить. При кровотечах із поліпів здійснюють ендоскопічну поліпектомію. При кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу під контролем ендоскопа за допомогою спеціального інжектора можна вводити в них склерозувальні препарати (тромбовар, варикоцид, вістарин, 700 спирт та ін.). Для зменшення кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу застосовують зонд Блекмора
Поряд із цим, для зменшення портального тиску вводять краплинно 1 мл (10 ОД) пітуїтрину в 200 мл 5 % розчину глюкози. Внаслідок скорочення гладенької мускулатури кишечника і спазму артерій черевної порожнини тиск у портальній системі зменшується на 1/3. Пітуїтрин не можна вводити при інших кровотечах. Слід зазначити, що консервативні та ендоскопічні методи зупинки кровотечі у багатьох випадках є тимчасовими і дозволяють виграти час для підготовки хворого до операції.
При вирішенні питання про хірургічне лікування хворих із шлунково-кишковими кровотечами розрізняють такі види операцій:
1. Термінові, що проводять після госпіталізації хворих при наявності пульсуючої або струминної кровотечі з судин дна виразки, а також у хворих із рецидивною кровотечею з виразки, встановленої ендоскопічно.
2. Відстрочені, що виконують у найближчі 2-3 доби з моменту госпіталізації: у хворих із капілярною шлунково-кишковою кровотечею, що продовжується; у хворих із зупиненою кровотечею і високою вірогідністю рецидиву кровотечі (тромбована судина, пухкий тромб на дні виразки).
3. Планові, які виконують після надійно зупиненої кровотечі, стабілізації основних показників гомеостазу, покращання загального стану хворого.
Провідним напрямком у хірургії шлункових і дуоденальних кровотеч є органозберігаючі та органощадні (резекція певного сегмента шлунка) операції. У хворих із кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу не завжди можна розраховувати на ефективність операції, оскільки можливі рецидиви кровотечі. У хворих із геморагічним ерозивним гастритом, синдромом Меллорі-Вейса, поліпозом та іншими захворюваннями підхід до оперативного лікування є індивідуальним; воно виконується при неможливості зупинити кровотечу консервативними методами.

№ 6
До вас звернувся хворий зі скаргами на біль в правій паховій ділянці. Вважає себе хворим біля двох років після того, як вперше зауважив випинання в правій паховій ділянці, яке його раніше не турбувало. В лежачому положенні випинання самостійно ховалось в черевну порожнину. Після підйому тягаря раптово з’явився біль. Випинання вправити в черевну порожнину не вдалось. Звернувся в лікарню. При огляді в правій паховій ділянці наявно різко болюче випинання розміром з куряче яйце, яке не вправляється в черевну порожнину. При перкусії над випинанням визначається тупий звук. Живіт м’який, болючий при пальпації в нижніх відділах.
1. Визначте проблеми пацієнта. Яке ускладнення виникло у хворого?
2. Складіть набір інструментів для лапароцентезу.
3. Черевна грижа: клінічна картина, діагностика,лікування та догляд за хворими.

Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: біль в правій паховій ділянці, випинання в правій паховій ділянці, яке його раніше не турбувало. Наявне різко болюче випинання розміром з куряче яйце, яке не вправляється в черевну порожнину. Живіт м’який, болючий при пальпації в нижніх відділах. У хворого защемлена пахова кила. Потребує негайної госпіталізації в хірургічне відділення.
2. Набір інструментів для лапароцентезу.
Послідовність
Зміст
Примітка

Мета виконання

Підготувати необхідне



Алгоритм виконання


Операційний блок


1. Шафа з загальним інструментарієм.
2. Шафа з спеціальним інструментарієм.
3. Лоток.
4. Необхідні медикаменти.

В лоток з шафи, де зберігається загальний інструментарій відібрати:
Загальний інструментарій:
1. Корнцанги прямі – 1
3. Шприц 20 мл – 1
4. Голки ін’єкційні – 2
5. Пінцети:
а) хірургічні – 2
Інструменти для розсічення тканин
1. Скальпель – 1
2. Ножиці гострокінцеві хірургічні – 1
Інструменти для спинення кровотечі
1. Кровоспинні затискачі:
а) Більрота – 2
Інструменти для зшивання тканин
1. Голкотримач Гегара – 1
2. Голки ріжучі – 2
Спеціальний інструментарій
1.Троакар – 1
2. Блукаючий катетер – 1























Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію.


3. Грижі живота, які частіше зустрічаються у чоловіків переважно в осіб
молодого віку (80-85%) залишаються одним з найпоширеніших хірургічних
захворювань.
Грижі живота поділяють на зовнішні та внутрішні.
Зовнішні грижі живота утворюються в анатомічно слабих місцях черевної стінки. Розрізняють такі види зовнішніх гриж живота: пахові, стегнові, пупкові, білої лінії живота. Виділяють також післяопераційні і післятравматичні грижі.
Зовнішні грижі живота складаються з грижових воріт, грижового
мішка, грижового вмісту та зовнішніх грижових оболонок.
Етіологія. Розрізняють грижі вроджені та набуті грижі.
До факторів, що створюють передумову для грижі відносяться
анатомічна “неповноцінність” черевної стінки, “особливість” будови тазу та
великі розміри “внутрішнього кільця” у жінок, паралічі нервів, що
іннервують черевну стінку.
До причин, що ведуть до грижі, відносяться: важка фізична праця,
тяжкі пологи, тривалий кашель, запори та інші патологічні стани, що
супроводжуються частим підвищенням внутрішньочеревного тиску.
Клініка та діагностика. Грижі частіше всього розвиваються
повільно при поступовому наростанні характерних симптомів.
Біль, спочатку слаба, що мало турбують хворого, поступово зростають
та починають заважати виконанню важкої фізичної праці й навіть при
швидкій ходьбі. Через деякий час після появи білей хворий починає помічати
в області больових відчуттів вип’ячування, яке з’являються при фізичному
напруженні й зникає в стані спокою. Вип’ячування поступово збільшується ,
набуває округлої чи овальної форми.
Дослідження локального статусу проводиться по загальній схемі:
огляд, активні рухи, перкусія, пальпація, аускультація та спеціальні прийоми
дослідження.
При огляді хворого в горизонтальному положенні можна не знайти
ніяких ознак грижі. При кашлі, натужуванні та при підійманні голови
з’являється вип’ячування.
Перкусія грижового вип’ячування дає тимпаничний звук при
наявності в грижі петель кишки та притуплення, коли в грижовому мішку
знаходиться сальник або не порожнистий орган.
До спеціальних прийомів дослідження відносять визначення
грижових воріт. Треба дати характеристику форми, розмірів (дають розміри в
см) грижових воріт, грижового вип’ячування.
Особливої уваги заслуговує діагностика защемлення грижі передньої
черевної стінки. Основною клінічною ознакою защемлення є наявність
болісного невправимого вип’ячування в області грижових воріт.
Діагностичні труднощі виникають у хворих, що не знали до приступу
про існування в них грижі і особливо у осіб молодого віку.
Диференційна діагностика в таких випадках досягається суворим
дотриманням загальновідомого правила: у кожного хворого, особливо у осіб
молодого віку, що скаржиться на білі в животі, й особливо при підозрі на
кишкову непрохідність, повинні бути ретельно обстежені місця
післяопераційних рубців й звичайних виходжень гриж.
Наявність різко болісного невправимого вип’ячування та відсутність
симптому кашльового товчка є найбільш постійними симптомами
защемлених гриж передньої черевної стінки. Всі інші клінічні ознаки
защемлення мають вторинний характер й визначаються, головним чином,
наступними обставинами:
1. Характером самого защемленого органа (кишечник, сальник,
сечовий міхур).
2. Тяжкістю порушення кровообігу в защемленому органі.
3. Стадією розвитку захворювання.
Різниця в клінічних проявах в залежності від характеру защемлення
кишки проявляються при так званому рихтеровському защемленні кишки.
Корисно пам’ятати, що у жінок значно частіше защемляються
стегнові грижі, а в чоловіків пахові.
Загальні принципи лікування гриж живота. Основним принципом
оперативного лікування гриж живота є індивідуальний, диференційований
підхід до вибору метода грижесічення.
Важливе значення надається підготовці кишечника. Перехід хворого на
безшлакову дієту з включенням у раціон спеціалізованих харчових продуктів
підвищеної біологічної цінності дозволяє досягти гарної підготовки.
Безпосередньо очищення кишечника здійснюють за добу до операції шляхом
перорального прийому препарату фортраст, що дозволяє відмовитися від
багаторазового використання очисних клізм.
Стосовно до ущемлених гриж питання діагностики та хірургічної
тактики на ЕМЕ можуть обговорюватися у відношенні трьох категорій
хворих.
1. Хворі, в яких діагноз защемленої грижі не викликає сумнівів.
2. Хворі, в яких потрібно диференціювати защемлену грижу від інших
захворювань або від невправимої фіксованої грижі.
3. Хворі з так званим “анамнестичним” защемленням.
Єдиним методом лікування хворих з защемленою грижею є
оперативне лікування. Це диктує необхідність термінового направлення
хворих зразу після встановлення діагнозу защемленої грижі на етап
кваліфікованої хірургічної допомоги. Слід повторити загальновідоме
положення про недопущенний спосіб вправлення защемленої грижі.
Неприпустимість таких прийомів визначається небезпекою травми
защемленого органа, вправлення в черевну порожнину нежиттєздатного
органа, а також уявного вправлення защемленої грижі.
Протипоказано застосування теплових процедур та наркотичних
засобів.
Хворі, у яких діагноз защемленої грижі викликає сумніви, повинні
направлятися в хірургічний стаціонар, в такому ж терміновому порядку, як і
хворі з безсумнівним діагнозом защемленої грижі.
У випадку вправлення грижі хворі також підлягають терміновій
евакуації на етап надання кваліфікованої хірургічної допомоги для вирішення
питання про лікувальну тактику.
В хірургічному відділенні хворі з встановленим діагнозом защемленої
грижі підлягають терміновій операції.
Перед операцією у всіх хворих повинен бути випорожнений сечовий
міхур, а при наявності ознак кишкової непрохідності обов’язково
випорожнення шлунку з допомогою шлункового зонду.


№ 7
Хворий поступив у хірургічне відділення з гострою шлунково-кишковою кровотечею. Група крові В(Ш), резус-позитивна. Виникла необхідність гемотрансфузії.
1. Визначити придатність крові у флаконі.
2. Проведіть пробу на індивідуальну сумісність.
3. Покази та протипокази до гемотрансфузій.

Відповідь.
1. Огляд флакона. Перевіряємо цілісність та герметичність закупорки флакона.
Огляд етикетки. Перевіряємо написи на етикетці групи крові, резус–належності, дату забору крові на термін використання, кількість крові, вид консерванта, прізвище лікаря, який проводив забір крові, прізвище донора.
Огляд вмісту флакону. При стоянні кров ділиться на три шари: на дні шар еритроцитів та тромбоцитів, вище над ним – тонкий сірий шар лейкоцитів і зверху прозора, трохи жовтувата плазма. Шари повинні бути добре виражені з чіткими межами. Наявність пластівців, помутніння і забарвлення плазми в червоний колір свідчать про інфікування крові та руйнування еритроцитів (гемоліз).
Переливання проводять за допомогою одноразової системи для переливання крові з фільтром зі швидкістю 40-60 крапель за 1 хв.
2. Проведіть пробу на індивідуальну сумісність.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Підготувати необхідне.




Попередня підготовка до виконання навику.






Алгоритм виконання.

















Заповнити медичну документацію.
Маніпуляційна.


Пробірка з відстояною кров’ю.
Чашка Петрі.
Флакон з кров’ю донора.
Фізіологічний розчин 0,9%
Скляна паличка.

Одягти халат, шапочку, маску, окуляри, фартух.
Помити руки під проточною водою з милом, витерти рушником.
Одягнути дві пари стерильних гумових рукавичок.
З вени хворого взяти 10мл крові, відцентрифугувати або дати відстоятися.

1. На обезжирену чашку Петрі нанесіть краплину сироватки пацієнта.
2. Додайте до неї в 10 разів меншу краплину крові донора (з флакона).
3. Змішайте сироватку з кров(ю скляною паличкою.
4. Через 4 хвилин додайте в чашку Петрі 1 краплину фізіологічного розчину, почекайте 1 хв.


5. Оцініть результати.




6. Продезінфікуйте обладнання та посуд.





















1. Дотримуйтесь співвідношення крові донора та реціпієнта.
2. Дотримуйтесь асептики при роботі з флаконом консервованої крові.
3. Дотримуйтесь температурного режиму (15-25°С) та часу.
4. При наявності аглютинації – кров несумісна. При відсутності наступна проба.
5. Занурте в 5% розчин хлораміну на 1 годину.


3. Показання до переливання крові:
- абсолютні: гостра крововтрата 20 % і більше ОЦК; операції з
використанням штучного кровообігу;
- відносні: крововтрата в об'ємі 10 - 20 % ОЦК; анемія будь-якої
етіології з рівнем гемоглобіну нижче 80 г/л; триваючі кровотечі,
зумовлені порушенням зсідання крові; великі глибокі опіки;
цитопенічні стани (лейкопенія, тромбоцитопенія).
Протипоказання до гемотрансфузії:
- важкі порушення функції печінки та нирок;
- гостра серцева недостатність та захворювання пов'язані з
застоєм в малому колі кровообігу; абсолютне протипоказання - набряк
легень, гострий септичний ендокардит;
- гіперкоагуляційні стани - тромбофлебіти, тромбози, емболії,
інфаркти;
- черепно-мозкова травма, набряк мозку та інші стани, що
супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску;
- захворювання, при яких небезпечні різкі коливання
артеріального тиску;
- алергічні стани та захворювання (гостра екзема, бронхіальна
астма);
- активний і дисемінований туберкульоз.

№ 8
До вас звернувся хворий зі скаргами на біль в ділянці правої ключиці. Під час роботи впав, вдарився правим плечем. При обстеженні рухи в правому плечовому суглобі різко обмежені, наявна припухлість і деформація, визначається крепітація.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Накладіть пов’язку «Дезо».
3. Переломи кісток. Види, клінічні симптоми переломів.

Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: біль в ділянці правої ключиці, рухи в правому плечовому суглобі різко обмежені, наявна припухлість і деформація, визначається крепітація в зоні перелому, порушення функції кінцівки. У хворого перелом ключиці.
2. Пов’язка Дезо.
Послідовність.
Зміст
Примітка.

Місце проведення.

Підготувати необхідне.

Алгоритм виконання.
Перев’язувальна.


Марлевий бинт.


1. Поясніть, будь-ласка, пацієнту зміст маніпуляції, яку Ви будете виконувати.
2. Посадіть пацієнта на стілець обличчям до себе.
3. У підпахвинну впадину враженого боку покладіть ватно-марлеву подушечку товщиною 5см.
4. Накладіть перший, циркулярний закріплюючий тур, прибинтувавши плече в середній третині до тулуба.
5. Зігніть передпліччя у ліктьовому суглобі під прямим кутом і всю руку приведіть до грудної клітки.
6. Виконайте другий тур бинта, який прямує від підпахвинної ямки здорової сторони у косому напрямку до надпліччя хворої; перейдіть через надпліччя назад і опустіть вниз по задній поверхні плеча.
7. Третім ходом огинають ліктьовий суглоб, з під ліктя бинт проходить по передньо-нижній стороні передпліччя, прибинтовується при цьому передпліччя і виходить через бокову поверхню здорової сторони на задню поверхню тулуба.
8. Накладіть четвертий тур, спрямувавши бинт в косому напрямі по спині на надпліччя, поверніть його вниз по передній поверхні плеча, обхопивши лікоть знизу.
9. Зафіксуйте пов’язку на грудній клітці спереду булавкою.
10. Дайте, будь-ласка, пацієнту пораду про його наступну тактику при даному виді пов’язки.






1. Бинтування проводимо у напрямку враженого боку.
2. Постійно спостерігайте за виразом обличчя пацієнта














3. Виконавши поперечний хід бинта через спину, всі чотири ходи повторіть кілька разів, поки не буде досягнута повна фіксація.





3. Переломи кісток поділяють на відкриті і закриті. За локалізацією розрізняють діафізарні (позасутлобові), ме-тафізарні (навколосуглобові) й епіфізарні (внутрішньосуглобо-ві) переломи. Часто перелом поєднується з вивихом (переломо-вивих). У дітей площина перелому може проходити через епіфізарний хрящ. Такі переломи називають епіфізеолізами.
Залежно від форми і розміщення площини перелому розрізняють поперечні, косі, поздовжні, гвинтоподібні, осколкові, убиті і компресійні переломи.
Переломи кісток можуть бути без зміщення, з незначним і повним зміщенням відламків. Зміщення відламків може відбуватися в одній площині (фронтальній, сагітальній чи вертикальній), у двох (фронтальній і сагітальній) чи трьох площинах (фронтальній, сагітальній і вертикальній).
Залежно від характеру зміщення розрізняють зміщення відламків у ширину, довжину, під кутом, по периферії.
Діагностика перелому грунтується на даних анамнезу, загального обстеження і рентгенографії.
Ознаки перелому: локальна болючість, деформація і порушення функції кінцівки, її вкорочення, патологічна рухливість, крепітація кісткових відламків.
Основні симптоми характерна деформація, патологічна рухливість, кісткова крепітація.
Під характерною деформацією розуміють зміну конфігурації кінцівки, а також видимі зміщення кісткових відламків.
Патологічна рухливість наявність рухів поза суглобом.
Кісткова крепітація це характерний хруст, який виникає під час тертя кісткових відламків.
За відсутності зазначених вище симптомів діагноз перелому може бути встановлений у разі виявлення сукупності таких симптомів: болю, різкої локальної болючості в ділянці перелому або болючості під час навантаження на вісь, наявності гематоми в місці перелому, деформації кінцівки в зоні ушкодження та її вкорочення, вимушеного положення і порушення функції кінцівки. Діагноз підтверджується результатами рентгенологічного дослідження.


№ 9
На підприємстві бензопила відрізала робітнику праву руку на рівні середньої третини плеча. Об’єктивно: стан потерпілого важкий, виражена загальмованість, довкола плями крові, одежа справа промокла кров’ю, з культі плеча пульсуючою струминою витікає яскраво-червона кров. Ампутована рука лежить поруч.
Визначте проблеми пацієнта. Надайте першу медичну допомогу.Яким чином проводяться інструктажі та навчання з питань охорони праці.
Проведіть проби на резус-сумісність крові донора та реципієнта.
Класифікація кровотеч. Гостра крововтрата,її критерії, клінічні ознаки.

Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: стан важкий, виражена загальмованість, з культі плеча пульсуючою струминою витікає кров. Ампутована рука лежить поруч. У хворого травматичний шок, відрив верхньої кінцівки, артеріальна кровотеча, геморагічний шок.
Перша медична допомога (ПМД):
1. Артеріальний джгут.
2. Знеболення.
3. Асептична пов’язка.
4. Транспортна іммобілізація.
5. Госпіталізація. Підключення до центральної вени.
Навчання та інструктажі з питань охорони праці.
1) Навчання з питань охорони праці – це навчання працівників, учнів, курсантів, студентів, слухачів з метою отримання необхідних знань і навичок з питань охорони праці або безпечного ведення робіт;
2) постійно діюча комісія для перевірки знань працівників з питань охорони праці на підприємстві створюється під головуванням керівника або заступника керівника підприємства;
3) склад постійно діючої комісії для перевірки знань працівників з питань охорони праці на підприємстві;
4) Інструктажі з питань охорони праці за характером і часом проведення поділяються на вступний, первинний, повторний, позаплановий та цільовий. На прохання працівника може бути проведений додатковий інструктаж;
5) методика проведення вступного інструктажа;
6) методика проведення первинного інструктажа;
7)методика проведення повторного інструктажа;
8)методика проведення позапланового інструктажа;
9)методика проведення цільового інструктажа.

2. Резус – сумісність крові донора та реципієнта:
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Підготувати необхідне.





Попередня підготовка до виконання навику.






Алгоритм виконання.













Заповнити медичну документацію.
Маніпуляційна.


Пробірка з відстояною кров’ю.
Чашка Петрі.
Флакон з кров’ю донора.
Водяна баня.
Пісочний годинник на 10 хв.
0,9 % розчин натрію хлориду

1. Одягти халат, шапочку, маску, окуляри, фартух.
2. Помити руки під проточною водою з милом, витерти рушником.
3. Одягнути дві пари стерильних гумових рукавичок.
4. З вени хворого взяти 10мл крові, відцентрифугувати або дати відстоятися.

1. На обезжирену чашку Петрі нанесіть 1кр сироватки пацієнта.
2. Нанесіть на чашку Петрі краплю крові донора за допомогою шприца
3. Змішайте сироватку реципієнта з кров(ю донора скляною паличкою у співвідношенні 10:1.
4. Поставте на водяну баню на 7-10хв при температурі 47°С.
5. Через 10 хвилин додайте до краплі на чашці Петрі 1кр 0,9% фізіологічного розчину.
6. Оцінити результат через 1-2хв.
7. Продезінфікуйте гумові рукавички обладнання та посуд.




















1.Дотримуйтесь співвідношення крові донора та реципієнта.
2. Дотримуйтесь асептики при роботі з флаконом консервованої крові.

3. Дотримуйтесь часу та температурного режиму.
4. При наявності аглютинації кров не переливати.

5. Занурити в 5% розчин хлораміну на 1 годину.




3. Кровотечею називається витікання крові з кров'яного русла. Відповідно до причини розрізняють кровотечі реr rrhexium (шляхом розриву судинної стінки), реr diabrosium (шляхом руйнування судинної стінки включно з її роз'їданнням - арозією), реr diapedesum (при підвищенні проникливості судинної стінки). Анатомічна класифікація кровотеч передбачає їх розподіл на артеріальні (яскраво-червона кров витікає пульсуючою струминою), венозні (повільне витікання крові темного кольору), капілярні (кровоточить уся ранова поверхня – «кров'яна роса»), паренхіматозні (кровотеча з печінки, селезінки, нирок; важко спиняється, бо судини фіксовані до строми органа і не спадаються) і змішані. Зовнішні кровотечі виникають при порушенні цілості шкіри і слизових оболонок, при внутрішніх кровотечах кров надходить у замкнуті середовища людського організму або безпосередньо в тканини. Приховані - це кровотечі, які візуально не визначаються, без видимих клінічних проявів; для їх діагностики потрібні спеціальні додаткові і лабораторні методи дослідження. Залежно від термінів виникнення кровотечі бувають первинні і вторинні (ранні та пізні).
Серед причин кровотечі розрізнять пошкодження судин і геморагічні діатези. Останні бувають природжені та набуті - зумовлені патологією тромбоцитів (тромбоцитопенія, тромбоцитопатія), недостатністю плазмових факторів зсідання крові (гіповітаміноз К, коагулопатія споживання, автоімунні захворювання, гемофілія), судиною патологією (синдром Рандю-Ослера, хвороба Шенляйн-Геноха), гіперфібринолітичним синдромом, синдромом дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові.
Доцільно згадати також про протилежні до геморагії порушення системи гемостазу – тромбози; їх етіологія сформульована у тріаді Вірхова: зміни внутрішньої поверхні судинної стінки, сповільнення кровоплину, зміни хімізму крові, тобто підвищення її зсідальної активності. Наведені явища відіграють провідну роль серед захисних механізмів при кровотечі.
Клінічна картина кровотеч визначається місцевими (наявність кровотечі чи крововилива) і загальними (погіршення загального стану, загальна слабкість, запаморочення, блідість шкіри і слизових оболонок, холодний липкий піт, падіння артеріального тиску, тахікардія, тахіпное, шум в вухах, мигтіння і потемніння в очах, нудота, спрага та ін.) ознаками. Розрізняють три ступені крововтрати: помірна - до 25 % ОЦК; велика - в середньому 30-34 % ОЦК; масивна - понад 40 % ОЦК. Останню слід трактувати як геморагічний шок. У його розвитку має значення не лише згадана кількість крововтрати, а й швидкість кровотечі. Геморагічний шок протікає у трьох стадіях: компенсований зворотній шок; декомпенсований зворотній шок; незворотній шок. Власне перша стадія геморагічного шоку характеризується включенням компенсаторних і адаптаційних механізмів, спрямованих на підтримування артеріального тиску і газообміну: тахікардія, тахіпное, мобілізація крові з печінки, селезінки, кишечника, судинний спазм, перехід тканинної рідини в судинне русло, олігоурія, підвищення активності кісткового мозку, централізація кровообігу. До захисних реакцій організму під час кровотечі слід віднести самоспинення кровотечі - рефлекторний спазм стінки ураженої судини та активація зсідальної системи крові з утворенням згустка, що перекриває просвіт судини.
Патогенез гострої крововтрати включає наступні ланки: гіповолемія (зменшення об'єму циркулюючої крові), синдром малого серцевого викиду (зниження хвилинного об'єму серця), погіршення реології крові, ішемія органів і тканин. При тривалій централізації кровообігу виникають патологічні реакції: децентралізація кровообігу (патологічна секвестрація циркулюючої крові в мікроциркуляторне русло внаслідок ацидозу і ішемії в тканинах зі зниженою перфузією), зниження об'єму циркулюючої крові (вихід рідкої частини крові з судинного русла у тканини), поліорганна недостатність.
Важкість стану пацієнта і оцінку дефіциту ОЦК обчислюють за шоковим індексом Альговера– відношення частоти пульсу до систолічного тиску:
без крововтрати індекс в нормі становить 0,54;
дефіцит 10 - 20 % ОЦК – індекс становить 0,78;
дефіцит 21 - 30 % ОЦК – індекс становить 0,99;
дефіцит 31 – 40 % ОЦК – індекс становить 1,11;
дефіцит 41 – 50 % ОЦК – індекс становить 1,38.
Однак усі наведені компенсаторні, адаптаційні і захисні механізми є недостатніми і хворий з кровотечею потребує невідкладної допомоги.
Термінологічний словник

Petechia
- невеликий обмежений (точковий) крововилив в шкіру

Purpura
- невеликий обмежений крововилив в слизову

Ecchymosis
- великий крововилив в шкіру або слизову

Sugillatio, suffusio
- площинні обмежені крововиливи в підшкірну клітковину при травмі чи геморагічному діатезі

Visices
- смугодібні крововиливи в шкіру

Haematoma
- велике обмежене скупчення крові в тканинах

Enterorrhagia
- кровотеча з кишківника

Epistaxis
- кровотеча з носа

Encephalorrhagia
- крововилив в мозок

Gastrorrhagia
- кровотеча зі шлунка

Haemoptoe
- відхаркування крові

Haemoptysis
- відкашлювання крові

Haematemesis
- блювання кров'ю

Haematuria
- виділення крові з сечею

Haemopericardium
- крововилив в порожнину перікарду

Haemothorax
- крововилив в плевральну порожнину

Haemoperitoneum
- крововилив в черевну порожнину

Haematometra
- крововилив в матку

Haematocele
- крововилив в оболонку яєчка

Haemophtalmia
- крововилив в очне яблуко

Menorrhagia
- збільшена менструальна кровотеча

Metrorrhagia
- маткова кровотеча

Мelaena
- чорний кал при кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту




№ 10
У хворої біль в ділянці 2 пальці лівої китиці. В поліклініці була зроблена операція – розкрито сухожилків панарицій. В наступні дні мучилась від сильного болю в ділянці лівої китиці, відмічалась лихоманка 39єС, загальна слабість, в’ялість, апатія. Порушення сну. На 5-й день хвора знову звернулась в поліклініку.
При огляді: загальний стан середньої важкості, температура 38,5°С, пульс 118уд/хв. Місцево визначається різкий набряк лівої китиці, шкіра гіперемійована, рухи в суглобах пальців відсутні.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Накладіть хрестоподібну пов’язку на променево-зап’ястний суглоб.
3. Гостра гнійна хірургічна інфекція. Шляхи зараження. Профілактика та лікування окремих видів гнійно-запальних захворювань фурункула, карбункула, абсцесу, флегмони, бешихи, остеомієліту, тромбофлебіту тощо.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: сильний біль в ділянці лівої китиці, лихоманка 39°С, загальна слабість, в’ялість, апатія, порушення сну, набряк лівої китиці, шкіра гіперемійована, рухи в суглобах пальців відсутні. У хворої флегмона китиці.
2. Хрестоподібна пов’язка на променево-зап’ястний суглоб.
1. Хворого зручно посадити або надати лежаче положення.
2. Ділянці, яка бинтується, надати зручного положення.
3. Стати так, щоб бачити обличчя хворого.
4. Бинт взяти в праву руку головкою догори.
Етапи виконання:
Зробити закріплюючий тур в ділянці променево-зап’ястного суглобу.
Через тильну поверхню перейти на кисть, зробити коловий тур на кисті.
Через тильну поверхню перейти на ділянку променево-зап’ястного суглобу (при цьому перехідні тури перехрещуються).
Другий і третій пункти повторити 3-4 рази
Зафіксувати пов’язку в ділянці суглобу 2-ма закріплюючими турами.



3. Розвиток і перебіг гнійно-запального процесу залежить в основному від: 1) вірулентності мікрофлори; 2) стану реактивності організму, його імунітету; 3) якості лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію мікрофлори та загоєння рани.
На сьогодні нараховують більше 30 збудників хірургічної інфекції: бактерій, вірусів, грибків. Слід відмітити, що останнім часом збільшилась кількість захворювань, що викликаються різними грамнегативними мікробами (протеєм, синьогнійною паличкою, бактероїдами).
Усі види хірургічної інфекції можна поділити на три групи: 1) інфекційні хірургічні захворювання (фурункул, карбункул, панарицій, мастит, остеомієліт і т. ін.), що, як правило, виникають внаслідок порушення локальних механізмів захисту тканин від мікробів; 2) ранова інфекція – як ускладнення після травм і операцій; 3) інфекційно-запальні ускладнення, що виникають у процесі лікування основного захворювання і не пов’язані безпосередньо з хірургічним втручанням на ураженому органі. Прикладом такого ускладнення можуть бути: післяопераційна пневмонія після резекції шлунка, запалення сечового міхура після черепно-мозкової травми, післяін’єкційні абсцеси та ін.
Класифікація хірургічної інфекції
1.          За походженням: нозокомінальна (внутрішньолікарняна), позалікарняна.
2.          За характером збудника: неспецифічна – аеробна (стафілококова, стрептококова, колібацилярна, синьогнійна), анаеробна (клостридіальна, неклостридіальна), грибкова; специфічна (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз та ін.) неспецифічна інфекція.
3.          За джерелом інфікування: екзогенна; ендогенна.
4.          За клінічним перебігом: гостра, хронічна, латентна, атипова.
5.          За клінічними проявами: гнійна, гнильна, анаеробна, специфічна
(правець,актиномікоз, сибірська виразка та ін.).
6.          За поширенням: місцева, прогресуюча (інвазивна), генералізована (сепсис).
7.          За локалізацією: ушкодження шкіри, підшкірної клітковини; ушкодження кісток і суглобів; ушкодження органів грудної клітки, черевної порожнини та ін.
Хірургічна інфекція в організмі може викликати запальний процес, який проявляється місцевими або загальними ознаками.
Місцеві ознаки хірургічних інфекційних захворювань. Це класичні прояви запалення, а саме: почервоніння шкіри (гіперемія - rubor), набряк чи припухлість тканин (tumor), місцеве підвищення температури (cаlor), біль (dolor) та порушення функції (functio laesa) ураженої ділянки або органа. У клінічному перебігу запально-гнійного процесу розрізняють три фази: а) інфільтрації; б) абсцедування; в) розрішення гнійника.
Інфікування тканин та фаза інфільтрації супроводжується гіперемією, скупченням серозного ексудату, некрозом та розплавленням клітин і утворенням гнійного осередку. Навколо такого осередку утворюється лейкоцитарний бар’єр, грануляційний вал та піогена оболонка які обмежують гнійний процес. Проте у багатьох випадках, особливо при зниженні імунітету, мікроби можуть поширюватися по лімфатичних, кровоносних судинах, а також контактним шляхом на навколишні тканини, органи та порожнини (черевну, плевральну, суглоби тощо) й спричиняти флегмону, перитоніт, емпієму плеври, гнійний артрит. У разі розвитку інфекції на шкірі та в підшкірній клітковині місцеві ознаки запалення є досить вираженими. Крім них, дуже часто спостерігають рожеві смуги на шкірі, що відходять від гнояка по ходу лімфатичних судин – лімфангіїт. При пальпації гнійника, внаслідок некрозу й утворення гною, в центрі запального процесу відмічається розм’якшення (флуктуація) (рис. ).
При наявності гнійної та анаеробної (клостридіальної та неклостридіальної) інфекцій, поряд із місцевими ознаками запалення, нерідко виникає некротичне ураження шкіри, підшкірної клітковини, фасцій, м’язів; запалення лімфатичних судин (лімфангоїт), вузлів (лімфаденіт); вен (тромбофлебіт).
Загальні ознаки хірургічних інфекційних захворювань. У розвитку хірургічного інфекційного процесу розрізняють періоди інкубації, розпалу та реконвалесценції (одужання). Тривалість інкубаційного періоду визначається особливостями макро- і мікроорганізмів, процес їх взаємодії може тривати від декількох годин до декількох діб.

№ 11
Хворий 30р, їхав на мотоциклі з перевищеною швидкістю і на перехрестку був збитий вантажівкою. Через 25хв доставлений в стаціонар.
Об’єктивно: хворий в стані помірного алкогольного сп’яніння, збуджений, в свідомості. Про випадок пам’ятає. Критично оцінює свої дії. Шкіра та слизові оболонки бліді. Обличчя покрите холодним потом. Пульс ритмічний 88уд\хв, слабого наповнення, АТ=85/55мм.рт.ст.. Патології внутрішніх органів не виявлено. На передній поверхні в середній третині правого передпліччя наявна глибока рвана рана, яка кровоточить, а в глибині видно відламки обох кісток.
1. Визначте проблеми пацієнта, надайте невідкладну допомогу на місці події.
2. Проведіть транспортну іммобілізацію при переломі кісток передпліччя.
3. Переломи кісток передпліччя, кисті і пальців. Перша допомога, транспортування і лікування, іммобілізація.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: хворий збуджений. Шкіра та слизові оболонки бліді. Обличчя покрите холодним потом. По передній поверхні правого передпліччя наявна глибока рвана рана великих розмірів, в глибині якої видно відламки обох кісток. У хворого відкритий перелом обох кісток правого передпліччя.
Перша медична допомога (ПМД):
- тимчасова зупинка кровотечі за допомогою джгута Есмарха,
- знеболення,
- асептична пов’язка,
- транспортна іммобілізація,
- госпіталізація.
2. Транспортна іммобілізація при переломі кісток передпліччя.
1. Посадити пацієнта на стілець. Надати здоровій кінцівці середньо-фізіологічного положення.
2. Асептична пов’язка на рану.
3. Кут 90° в ліктьовому суглобі та 30° в плечовому.
4. Відмоделювали шину Крамера на здоровій кінцівці.
А) Відміряти довжину від пальців до ліктьового згину, згинаючи шину під прямим кутом.
Б) Відміряти довжину від ліктьового згину до плечового суглоба. Згинаючи шину під кутом 120°.
В) Виміряти відмодельовану шину по здоровій руці.
5. Прикласти шину до хворої кінцівки та закріпити її спіральними турами бинта.
6. Обидва кінці шини фіксують між собою за допомогою бинта.
7. Передпліччя додатково фіксується за допомогою косинки.


3. Перша допомога при переломі передпліччя полягає в використанні загальних знеболюючих засобів і правильній іммобілізації суглоба. В цьому випадку необхідно знерухомити не тільки променекістковий суглоб, а й пальці. Для. цих цілей використовують тонку дощечку (але не картон). Довжина дощечки - від кінчиків пальців до верхньої третини передпліччя, ширина - з долоню. Дощечку покривають шаром вати в 2-3 см і обгортають бинтом. Імпровізовану шину кладуть з поверхні долоні на передпліччя та кисть. На кисть і пальці підкладають жмут вати, обгорнутий марлею, зап'ястя і передпліччя ретельно прибинтовують до шини (Рис.18, ж). Бинт повинен міцно фіксувати кінцівку до шини, але ні в якому разі не здавлювати судини і нерви, інакше в найближчі години після травми з'явиться і буде наростати набряк. Знерухомлену руку краще підвісити на косинці до шиї (Рис.18, а). Не слід забувати про протинабрякальну і знеболюючу дію холоду (обов'язково прикласти до місця пошкодження кульку з льодом).
При наданні першої допомоги при переломі кісток передпліччя з пошкодженням крупного нервового ствола, не слід забувати, що пов'язка з косинки фіксує не тільки плече, передпліччя, але й кисть (кисть не повинна звисати з пов'язки!).



№ 12
У хірургічне відділення поступив хворий у важкому стані. Із анамнезу відомо, що він хворіє 3дні. Захворювання почалося з болю в епігастрії, який перемістився в праву здухвинну ділянку, а 12 годин тому болі різко посилилися, була багаторазова блювота. Язик сухий. Живіт не приймає участі в акті дихання, напружений на всьому протязі. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Після огляду хірурга встановлено діагноз: гострий апендицит, перитоніт.
1. Яка передопераційна підготовка хворого?
2. Обробка рук за методом Спасокукоцького-Кочергіна. Основні вимоги до хірургічної обробки рук згідно наказу МОЗ України № 798 від 21.09.2010.
3. Гострий апендицит. Клінічна картина, діагностика, лікування. Догляд за хворими в післяопераційний період.


Відповідь.
1. Згідно з існуючим положенням, усі діагностичні, організаційні й тактичні питання при наданні невідкладної допомоги хворим з "гострим животом" повинні бути вирішені впродовж двох, максимум чотирьох годин. Інколи перед операцією проводять часткову санітарну обробку: миють лише забруднені ділянки тіла, дезінфікують ймовірне операційне поле, проводять гоління. Медична сестра під контролем лікаря повинна визначити групу крові хворого, виміряти температуру тіла, відправити кров на визначення резус-фактора. При термінових показаннях налагоджує внутрішньовенне вливання і з уже підключеною системою доставляє хворого в операційну, де йому продовжують проводити необхідні заходи з корекції гомеостазу під час анестезії та операції. Передопераційна підготовка повинна здійснюватися швидко та інтенсивно. Хворого необхідно оперувати тільки після покращення його стану, діяльності серцево-судинної, дихальної систем, корекції водно-електролітного, білкового, вуглеводного і жирового обмінів. Використовуючи комплекс адекватної терапії, у більшості випадків вдається добре підготувати хворих до операції, навіть у термінальній фазі перитоніту та з тяжким ступенем інтоксикації.
2. Обробка рук за методом Спасокукоцького-Кочергіна.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання

Підготувати необхідне









Алгоритм виконання
Операційний блок.


Одноразове мило.
2 стерильні тази.
0,5% розчин нашатирного спирту.
2 марлеві серветки.
Бікс зі стерильними серветками та кульками.
96% етиловий спирт.
Стерильні гумові рукавички.
Корнцанг у 6% розчині перекису водню.

1. Помийте руки під проточною водою з милом 2 рази до верхньої третини та 2 рази до середньої третини передпліч.
2. Висушіть руки стерильною серветкою.
3. Помийте руки до середньої третини передпліччя з допомогою стерильної серветки в першому тазу протягом 3 хвилин в 0,5% розчином нашатирного спирту.
4. Помийте руки до нижньої третини передпліччя в другому тазу 3 хв. з 0,5% розчином нашатирного спирту.
5. Висушіть руки стерильним рушником.
6. Обробіть руки 700 етиловим спиртом протягом 5 хвилин.
7. Обробіть нігтьові ложа йодонатом.














1. Увага! На руках не повинно бути довгих нігтів, лаку, обручок, годинника, подразнень, гнійників.
2. Дотримуйтесь послідовності (долоні, тильні поверхні кістей, кожен палець, міжпальцеві складки).

3. Дотримуйтесь часу та змініть стерильну серветку.
4. Увага! Не торкайтесь нестерильних предметів.



Статус: Чинний

[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ]


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ


НАКАЗ

21.09.2010
N 798

м.Київ


Про затвердження методичних рекомендацій "Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу"



Відповідно до вимог статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" та з метою методичного забезпечення діяльності державної санітарно-епідеміологічної служби та закладів охорони здоров'я з питань застосування дезінфікуючих засобів для профілактики внутрішньолікарняних інфекцій
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити методичні рекомендації "Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу", що додаються.
2. Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду довести методичні рекомендації "Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу" до відома Міністра охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальників управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, Головним державним санітарним лікарям АР Крим, областей, міст Києва та Севастополя, на водному, повітряному, залізничному транспорті, міністерств, інших центральних органів виконавчої влади в установленому порядку.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Мухарську Л. М.
Перший заступник Міністра, головний державний санітарний лікар України
С.А.Риженко

ПЕРЕДМОВА

Методичні рекомендації призначені для медичного персоналу закладів охорони здоров’я усіх форм власності та фахівців санітарно-епідеміологічної служби України.

Методичні рекомендації розроблені авторським колективом фахівців МОЗ та НАМН України у складі:
- Мухарська Л.М., Салманов А.Г., к.мед.н. (Департамент організації санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України);
- Сердюк А.М., проф., акад.. НАМНУ, Корчак Г.І., д.мед.н., Сурмашева О.В., д.мед.н., Міхієнкова Г.І., н.с., Ніконова М.А., к.б.н, Подзерей З.А., н.с., Романенко Л.І., н.с. (ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва НАМН України»);
- Морозова Н.С., проф., д.мед.н. (кафедра дезінфектології та профілактики внутрішньо лікарняних інфекцій Харківської медичної академії післядипломної освіти);
- Дронов О.І., проф., д.мед.н., Скоморовський О.А., доц. к.мед.н. (кафедра загальної хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця);
- Пономаренко М.С., проф., д.мед.н. Клименко І.В. (Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика).

При розробці методичних рекомендацій використана сучасні дані вітчизняної та закордонної наукової літератури, рекомендації та нормативна документація, досвід розвинених країн світу у галузі хірургічної та гігієнічної обробки рук медичного персоналу.

Введено в дію вперше.

Методичні рекомендації «Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного
персоналу » схвалені Профільною комісією по розробці нормативних і методичних документів з проблеми «Комунальна гігієна» МОЗ України (протокол №2 від 23.09.2009 р.) та Проблемною комісією «Гігієна навколишнього середовища» АМН та МОЗ України (протокол №7 від 21.09.2009 р.)

Рецензенти:
- Григор’єва Т.Г., проф., д.мед.н., зав. кафедрою комбустіології, реконструктивної і пластичної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти;
- Карабан О.М., проф., д.мед.н., зав. кафедрою епідеміології Харківського медичного університету.


ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
___________ № ___________

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ «Хірургічна ТА ГІГІЄНІЧНА обробка рук МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ»

1. Загальні положення

Методичні рекомендації призначені для співробітників закладів охорони здоров’я, а також санітарно-епідеміологічних і дезінфекційних станцій.
1.2. Визначення термінів
- Антимікробний засіб – засіб, який пригнічує життєдіяльність мікроорганізмів (дезінфектанти, антисептики, стерилянти, хіміотерапевтичні засоби, що включають антибіотики, засоби, які очищують, консерванти).
- Антисептики – хімічні речовини мікробостатичної та мікробоцидної дії, що використовуються для профілактичної і терапевтичної антисептики інтактних та пошкоджених шкірних і слизових покривів, порожнин, ран.
- Антисептик для рук – засіб на основі спирту з додаванням або без додавання інших сполук, призначений для деконтамінації шкіри рук з метою переривання ланцюгу передачі інфекції.
- Внутрішньолікарняна інфекція (ВЛІ) – будь-яка клінічно виражена хвороба інфекційної природи, яка уражає пацієнта внаслідок перебування в стаціонарі або відвідування лікувальної установи, а також інфекції, які виникають у персоналу закладу охорони здоров’я в результаті їх професійної діяльності.
- Гігієнічна антисептика рук – це обробка рук шляхом втирання антисептика в шкіру рук для ліквідації транзиторних мікроорганізмів.
- Інвазивні втручання – використання апаратів і пристроїв, що долають природні бар'єри організму, з якими збудник може проникнути безпосередньо в кров'яне русло, органи і системи організму хворого.
- Звичайне миття рук – процедура миття водою із звичайним (без протимікробної дії) милом.
- Подразнюючий контактний дерматит (КД) – неприємні відчуття та зміни стану шкіри, які можуть проявлятися в сухості шкіри, появі свербежу або печії, почервонінні, лущенні епідермісу та утворенні тріщин.
- Резидентні мікроорганізми – мікроорганізми, що постійно живуть та розмножуються на шкірі.
- Спороутворюючі бактерії – це бактерії, які мають здатність утворювати особливі структури, що вкриті щільною оболонкою, їх умовно називають спорами, вони високо резистентні до дії багатьох фізико-хімічних факторів.
- Транзиторні мікроорганізми – мікроорганізми, які тимчасово потрапляють на поверхню шкіри людини при контакті з різними живими та неживими об’єктами.
- Хірургічна антисептика рук – це процедура втирання антимікробного засобу (антисептика) в шкіру рук (без застосування води) для ліквідації транзиторних мікроорганізмів та максимально можливого зниження кількості резидентних мікроорганізмів.
- Хірургічне миття рук – це процедура миття рук з використанням спеціального антимікробного засобу, для ліквідації транзиторних мікроорганізмів та максимально можливого зниження чисельності резидентних мікроорганізмів.
1.3. Гігієна рук передбачає хірургічну і гігієнічну обробку рук, просте миття і захист шкіри рук.
1.4. Для гігієни рук медичного персоналу використовують антисептичні засоби, які зареєстровані в Україні в установленому порядку.

2. Загальні вимоги

2.1. Персонал закладу охорони здоров’я слідкує за чистотою своїх рук. Рекомендується, щоб нігті були коротко підстрижені у рівень з кінчиками пальців, без покриття лаком та тріщин на поверхні нігтів, без накладних нігтів.
2.2. Перед обробкою рук знімаються браслети, часи, обручки.
2.3. Обладнання для гігієни рук наведено в Додатку 1.
2.4. В приміщенні, де проводиться обробка рук, умивальник розташовують в легкодоступному місці, обладнують краном з холодною та гарячою водою та змішувачем, який бажано приводити в дію без доторкання рук, а струмінь води повинен бути спрямований прямо у сифон злива для запобігання розбризкуванню води.
2.5. Біля умивальника доцільно встановити три дозатори:

із засобом для антимікробної обробки рук;
із рідким милом;
із засобом для догляду за шкірою.
2.6 Рекомендуються дозатори із зручним для приведення в дію ліктем важелем, який ні в якому разі не можна захоплювати руками, а також не можна торкатися руками зливного отвору дозатора.
2.7. Кожне місце для миття рук за можливості обладнується дозаторами одноразових рушників, серветок та ємкістю для використаних засобів.
2.8. Не рекомендується висушування рук за допомогою електросушарок через неминуче завихрення повітря, в якому можуть бути забруднюючі частки, а також через недостатнє висихання рук.
2.9. Не слід доливати засіб в дозатори антисептиків, які не повністю випорожнені. Всі випорожнені ємкості необхідно заповнювати в асептичних умовах, щоб запобігти їх інфікуванню. Рекомендується використовувати одноразові ємкості.
2.10. Дозатори миючих засобів та засобів догляду за шкірою перед кожним новим заповненням рекомендується ретельно вимивати та дезінфікувати.
2.11. В закладах охорони здоров’я рекомендується мати декілька антисептиків для індивідуального вибору співробітниками з підвищеною чутливістю шкіри; потрібно дотримуватися інструкції/методичних вказівок з використання засобу.
2.12. За відсутності централізованого водопостачання або наявності іншої проблеми з водою, відділення забезпечуються закритими ємкостями для води з кранами. В ємкості заливають кип'ячену воду і замінюють її не рідше одного разу на добу. Перед наступним заповненням ємкості ретельно миються (за необхідності дезінфікуються), обполіскуються і висушуються.

3. Хірургічна обробка рук

Хірургічна обробка рук є важливою та відповідальною процедурою, яку проводять перед будь-яким хірургічним втручанням з метою попередження інфікування хірургічної рани пацієнта та одночасного захисту персоналу від інфекцій, що передаються через кров або інші виділення організму хворого. Вона складається з кількох етапів згідно з додатком 2:
- звичайне миття рук;
- хірургічна антисептика рук, або їх миття з використанням спеціального антимікробного засобу;
- надягання хірургічних рукавичок;
- обробка рук після операції;
- догляд за шкірою рук.

3.1. Звичайне миття рук перед хірургічною обробкою рук

3.1.1. Звичайне миття перед хірургічною обробкою рук проводиться заздалегідь у відділенні або шлюзовому приміщенні операційного блоку, альтернативно – в кімнаті для антисептичної обробки рук, в передопераційній перед першою операцією, в подальшому – за потребою.
Звичайне миття призначене виключно для механічної очистки рук, при цьому з рук усувається забруднення, піт, частково змиваються спороутворюючі бактерії, а також частково транзиторні мікроорганізми.
3.1.2. Для миття рук використовуються звичайне рідке, порошкове мило або мийний лосьйон з нейтральним значенням рН. Слід віддавати перевагу рідкому милу або мийному лосьйону. Використання мила в брусочках неприпустимо.
3.1.3. Не рекомендується використання щіток для обробки шкіри рук та передпліч. Тільки за наявності забруднення руки та нігті очистити за допомогою м’якої продезінфікованої щітки.
3.1.4. Враховуючи високу кількість мікроорганізмів під нігтями рекомендується обов’язкова обробка піднігтьових зон. Для цього використовують спеціальні палички або м'які продезінфіковані щіточки, найкраще – одноразового використання.
3.1.5. Руки миють теплою водою. Гаряча вода призводить до знежирення та подразнення шкіри, оскільки посилює проникнення детергентів в епідерміс шкіри.
3.1.6. Техніка звичайного миття здійснюється таким чином:

- кисті рук та передпліччя змочуються водою, потім наноситься миючий засіб так, щоб він покривав усю поверхню кистей рук та передпліч. Руки з піднятими догори кінчиками пальців та передпліч, з низько опущеними ліктями треба мити біля однієї хвилини. Особливу увагу необхідно приділяти обробці піднігтьових зон, нігтів, білянігтьових валиків та міжпальцевих зон;
- після обробки миючим засобом руки ретельно відмивають водою від мила та висушують одноразовими рушниками чи серветками. Останньою серветкою закривають кран з водою.

3.2. Хірургічна антисептика рук

3.2.1. Хірургічна антисептика рук проводиться із застосуванням різних спиртових антисептиків методом їх втирання в кисті рук та передпліччя, включаючи ліктьові згини.
3.2.2. Втирання засобу здійснюють відповідно до розробленої стандартної процедури згідно з додатком 3.
3.2.3. Антисептик наносять на руки порціями (1,5 - 3,0 мл), включаючи ліктьові згини і втирають в шкіру протягом часу, вказаного розробником. Перша порція антисептика наноситься тільки на сухі руки.
3.2.4. Протягом всього часу втирання антисептика шкіра підтримується вологою від антисептика, тому кількість порцій засобу, який втирається, та його об'єм суворо не регламентуються.
3.2.5. Під час процедури особливу увагу приділяють обробці кистей рук, яку проводять відповідно до стандартної методики згідно з додатком 4. Кожну стадію обробки повторюють не менше ніж 5 раз. При виконанні техніки обробки рук враховується наявність так званих «критичних» ділянок рук, які недостатньо змочуються засобом: великі пальці, кінчики пальців, міжпальцеві зони, нігті, білянігтьові валики та піднігтьові зони. Найбільш ретельно обробляють поверхні великого пальця та кінчики пальців, оскільки на них зосереджена найбільша кількість бактерій.
3.2.6. Останню порцію антисептика втирають до його повного висихання.
3.2.7. Стерильні рукавички надягають тільки на сухі руки.
3.2.8. Після закінчення операції/процедури рукавички знімають, руки обробляють антисептиком протягом 2 х 30 с, а потім засобом для догляду за шкірою рук. Якщо на руки під рукавичками потрапила кров або інші виділення, ці забруднення попередньо знімають тампоном або серветкою, що змочені антисептиком, миють з миючим засобом. Потім ретельно відмивають водою від мила та висушують одноразовим рушником чи серветками. Після цього руки обробляють антисептиком 2 х 30 с.

3.3. Хірургічне миття рук

Хірургічне миття рук складається з двох фаз: 1 фаза – звичайне миття і 2 фаза – миття з використанням спеціального антимікробного засобу.
3.3.1. 1 фаза – звичайне миття рук – проводиться у відповідності з п. 3.1.
3.3.2. Перед початком 2 фази хірургічного миття кисті рук, передпліччя та ліктьові згини змочують водою, за винятком тих засобів, які за вказівкою розробника наносять на сухі руки, а потім додають воду.
3.3.3. Антимікробний мийний засіб в кількості, що передбачена розробником, наносять на долоні та розподіляють по поверхні рук, включаючи ліктьові згини.
3.3.4. Кисті рук з направленими догори кінчиками пальців та передпліччя, з низько розташованими ліктями, обробляють засобом протягом терміну, який приписаний розробником даного засобу.
3.3.5. Протягом всього часу миття кисті рук та передпліччя змочують антимікробним мийним засобом, тому кількість засобу суворо не регламентується. Кисті рук весь час тримають догори.
3.3.6. Під час миття дотримуються послідовності дій відповідно до вказаної у додатках 3 та 4.
3.3.7. Після закінчення часу, відведеного на обробку рук антимікробним мийним засобом, руки ретельно обполіскують водою. При обполіскуванні вода повинна весь час протікати в одному напрямку: від кінчиків пальців до ліктів. На руках не повинно бути залишку антимікробного мийного засобу.
3.3.8. Руки висушують стерильним рушником або стерильними серветками з додержанням правил асептики, починаючи з кінчиків пальців.
3.3.9. Хірургічні стерильні рукавички надягають тільки на сухі руки.
3.3.10. Після операції/процедури рукавички знімають і проводять обробку рук антисептиком згідно з п. 3.2.8.
3.4. Якщо між операціями проходить не більше 60 хвилин, проводять тільки антисептичну хірургічну обробку рук.

4. Гігієнічна обробка рук

Гігієнічна обробка рук включає звичайне миття рук водою зі звичайним (неантимікробним) милом та гігієнічну антисептику рук, тобто втирання спиртового антисептика, без застосування води, у шкіру рук з метою зниження числа мікроорганізмів, що знаходяться на них (схема методів наведена у додатку 5, вимоги до антимікробних засобів та спиртових антисептиків – в додатку 6).
Звичайне миття рук зі звичайним милом рекомендується проводити на початку і в кінці робочого дня, а також протягом дня у випадках «макроскопічно видимого забруднення рук», у тому числі виділеннями організму.
Стандартною процедурою упродовж робочого дня є антисептична обробка рук без застосування води, тобто втирання спиртового антисептика в шкіру рук.

4.1. Показання

4.1.1. Звичайне миття рук із застосуванням неантимікробного миючого засобу рекомендується проводити:
- на початку та в кінці робочого дня;
- перед приготуванням та роздачею їжі;
- у всіх випадках перед обробкою антисептиком, коли руки явно забруднені;
- при контакті зі збудниками ентеровірусних інфекцій в разі відсутності відповідних антивірусних засобів рекомендується механічне усунення вірусів при пролонгованому у часі (до 5 хв.) митті рук;
- при контакті зі споровими мікроорганізмами – пролонговане у часі миття рук (щонайменше 2 хв.) для механічного усунення спор;
- після користування туалетом;
- у всіх інших випадках за відсутності ризику інфікування або спеціальних вказівок.
4.1.2. Гігієнічну обробку рук із застосуванням спиртових антисептиків рекомендується проводити перед:
входом в асептичні приміщення (передопераційну, стерилізаційні відділення, відділення реанімації, гемодіалізу та ін.);
виконанням інвазійних втручань (установлення катетерів, проведення ін'єкцій, бронхоскопії, ендоскопії та ін.);
діяльністю, при якій можливо інфікування об'єкта (наприклад, приготування інфузій, наповнення ємкостей розчинами та ін.);
кожним прямим контактом з пацієнтами;
переходом від інфікованої до неінфікованої ділянки тіла пацієнта;
контактом із стерильним матеріалом та інструментарієм;
застосуванням рукавичок.
Після:
контакту із забрудненими предметами, рідинами чи поверхнями (наприклад з системою збору сечі, забрудненою білизною, біосубстратами, виділеннями хворого та ін.);
контакту з вже введеними дренажами, катетерами чи з місцем їх введення;
кожного контакту з ранами;
кожного контакту з пацієнтами;
зняття рукавичок;
користування туалетом;
після чистки носа (при риніті є велика ймовірність наявності вірусної інфекції з наступним виділенням S.aureus).
4.1.3. Наведені показання не є остаточними. В ряді конкретних ситуацій персонал приймає самостійне рішення. Крім того, кожний заклад охорони здоров’я може розробити свій перелік показань, який включають в план профілактики ВЛІ, з урахуванням специфіки того чи іншого відділення.

4.2. Звичайне миття

4.2.1. Звичайне миття призначене виключно для механічної очистки рук, при цьому з рук усувається забруднення, піт, частково змиваються спороутворюючі бактерії, а також частково інші транзиторні мікроорганізми. Процедуру проводять згідно з п.п. 3.1.2.-3.1.5.
4.2.2. Техніка звичайного миття здійснюється таким чином:
- кисті рук змочують водою, потім наносять миючий засіб так, щоб він покривав усю поверхню кистей рук та зап'ястя. Руки миють близько 30 с. Особливу увагу приділяють обробці піднігтьових зон, нігтів, білянігтьових валиків та міжпальцевих зон;
- після обробки миючим засобом руки ретельно відмивають водою від мила та висушують одноразовими рушниками чи серветками. Останньою серветкою закривають кран з водою.

4.3. Гігієнічна антисептика

4.3.1. Стандартна методика втирання антисептика включає 6 стадій і представлена в додатку 4. Кожну стадію повторюють не менше 5 разів.
4.3.2. Антисептик в кількості не менше 3 мл вливають в заглиблення сухої долоні і енергійно втирають в шкіру рук та зап'ястя протягом 30 с.
4.3.3. Протягом всього часу втирання засобу шкіру підтримують вологою від антисептика, тому кількість порцій засобу, який втирається, суворо не регламентується. Останню порцію антисептика втирають до його повного висихання. Витирання рук не допускається.
4.3.4. При виконанні обробки рук враховують наявність так званих «критичних» ділянок рук, які недостатньо змочуються антисептиком: великі пальці, кінчики пальців, міжпальцеві зони, нігті, білянігтьові валики та піднігтьові зони. Найбільш ретельно обробляють поверхні великого пальця та кінчики пальців, оскільки на них зосереджена найбільша кількість бактерій.
4.3.5. За наявності видимого забруднення рук усувають його серветкою, що змочена антисептиком, та миють руки з миючим засобом. Потім ретельно відмивають водою від мила та висушують одноразовим рушником чи серветками. Останньою серветкою закривають кран. Після цього руки обробляють антисептиком двічі по 30 с.

5. Використання медичних рукавичок

5.1. Використання рукавичок не дає абсолютної гарантії захисту пацієнтів та персоналу від збудників інфекції.
5.2. Використання медичних рукавичок захищає пацієнтів та медичний персонал від розповсюдження транзиторної та резидентної мікрофлори безпосередньо через руки та опосередковано через контакти з забрудненими об'єктами оточення.
5.3. Для використання у медичній практиці рекомендується три типи рукавичок:
- хірургічні – використовуються при проведенні інвазивних втручань;
- оглядові – забезпечують захист медперсоналу при використанні багатьох медичних маніпуляцій;
- побутові – забезпечують захист медперсоналу при обробці обладнання, забруднених поверхонь, інструментарію, при роботі з відходами медичних закладів та таке інше.
5.4. Стерильні рукавички рекомендується використовувати при:
усіх хірургічних оперативних втручаннях; для зниження частоти проколів рекомендується застосовувати дві надіті одна на одну рукавички, верхню рукавичку заміняти кожні 30 хв. протягом операції; рекомендується також застосовувати рукавички з індикатором перфорації, в яких пошкодження рукавички швидко призводить до видимої зміни забарвлення в місці проколу;
інвазивних маніпуляціях (внутрішньовенні інфузії, відбір біопроб для досліджень та таке інше);
установленні катетера або провідника через шкіру;

маніпуляціях, пов'язаних з контактом стерильного інструментарію з інтактними слизовими оболонками (цистоскопія, катетеризація сечового міхура);
вагінальному обстеженні;
бронхоскопії, ендоскопії шлунково-кишкового тракту, санації трахеї;
контакті з ендотрахеальними відсосами та трахеостомами.
5.5. Нестерильні рукавички рекомендується використовувати при:
контакті зі шлангами апаратів штучного дихання;
роботі з біологічним матеріалом від хворих;
заборі крові;
проведенні внутрішньом'язових, внутрішньовенних ін'єкцій;
проведенні очистки устаткування та дезінфекції;
видаленні секретів та блювоти.
5.6. Вимоги до медичних рукавичок:
- для операцій: латексні, неопренові;
- для оглядів: латексні, тактилонові;
- при догляді за пацієнтом: латексні, поліетиленові, полівінілхлорідні;
допускається використання рукавичок з тканини під гумовими;
рукавички повинні бути відповідного розміру;
рукавички повинні забезпечувати високу тактильну чутливість;
містити мінімальну кількість антигенів (латекс, латекс-протеїни);
при виборі медичних рукавичок рекомендується врахувати можливі алергічні реакції в анамнезі пацієнтів на матеріал, з якого виготовлено рукавички;
для проведення передстерилізаційної очистки гострого медичного інструментарію необхідно використовувати рукавички з текстурованою зовнішньою поверхнею.
5.7. Одразу після використання медичні рукавички знімаються і занурюються в розчин дезінфектанту, безпосередньо в місці використання рукавичок.
5.8. Після знезараження рукавички одноразового використання підлягають утилізації.
5.9. Правила використання медичних рукавичок:
використання медичних рукавичок не створює абсолютного захисту і не виключає дотримання техніки обробки рук, яка застосовується в кожному окремому випадку одразу після зняття рукавичок при загрозі інфікування;
рукавички одноразового використання не припустимо використовувати повторно, нестерильні рукавички стерилізації не підлягають;
рукавички треба замінювати одразу, якщо вони пошкоджені;
не допускається миття або обробка рук в рукавичках між проведенням «чистих» і «брудних» маніпуляцій, навіть в одного пацієнта;
не допускається пересування в рукавичках у відділенні(ях) стаціонару;
перед надяганням рукавичок не можна використовувати засоби, які містять мінеральні масла, вазелін, ланолін тощо, бо вони можуть призвести до порушення міцності рукавичок.
5.10. Хімічний склад матеріалу рукавичок може викликати алергію миттєвого та сповільненого типу або контактний дерматит (КД). КД може з'явитися при застосуванні рукавичок з будь якого матеріалу. Цьому сприяє: подовжене безперервне перебування в рукавичках (більше ніж 2 год.), використання припудрених зсередини рукавичок, використання рукавичок при наявному подразненні шкіри, надягання рукавичок на вологі руки, занадто часте використання рукавичок протягом робочого дня.
5.11. Помилки, які часто виникають при використанні рукавичок:
використання медичних одноразових рукавичок при роботі у харчоблоці. В цих випадках слід віддавати перевагу рукавичкам багаторазового використання (побутовим);
неправильне зберігання рукавичок (на сонці, при низьких температурах, попадання на рукавички хімічних речовин тощо);
натягування рукавичок на руки, які зволожені залишками антисептика (додаткове навантаження на шкіру та острах зміни матеріалу рукавичок);
ігнорування необхідності проведення антисептичної обробки рук після зняття рукавичок при контакті з потенційно інфікованим матеріалом;
застосування хірургічних рукавичок для асептичних робіт в той час, як для цього достатньо використання оглядових стерильних рукавичок;
використання звичайних медичних рукавичок при роботі з цитостатиками (недостатній захист медперсоналу);
недостатній догляд за шкірою рук після застосування рукавичок;
відмова від рукавичок в ситуаціях, які на перший погляд здаються безпечними.
5.12. Вторинне використання одноразових рукавичок або їх дезінфекція забороняються. Проведення гігієнічної антисептики рук в одноразових рукавичках допускається виключно в ситуаціях, які вимагають частої заміни рукавичок, наприклад, при заборі крові. В цих випадках рукавички не повинні мати проколів або бути забруднені кров'ю чи іншими виділеннями.
5.13. Знезаражування рукавичок проводять згідно з інструкцією фірми-виробника.

6. Переваги та недоліки методів обробки рук

6.1. Ефективність, практичне застосування та прийнятність обробки рук залежать від методу та супутніх умов обробки, які є в закладі охорони здоров’я.
6.2. Звичайне миття має низьку ефективність щодо усунення як транзиторних, так і резидентних мікроорганізмів. При цьому мікроорганізми не гинуть, а з бризками води потрапляють на поверхню раковин, одяг персоналу, навколишні поверхні.
6.3. В процесі миття можливе вторинне забруднення рук мікроорганізмами з водопровідної води.
6.4. Звичайне миття негативно діє на шкіру рук, оскільки вода, особливо гаряча, та миючий засіб призводять до порушення поверхневого водно-жирового шару шкіри, що посилює проникнення детергенту в епідерміс. Часте миття з детергентом призводить до набряку шкіри, пошкодженню епітелію рогового шару, вимиванню жирів та природних волого-утримуючих факторів, що може привести до подразнення шкіри та викликати КД.
6.5. Гігієнічна антисептика рук має декілька практичних переваг, порівняно з миттям (табл.1), що дозволяє рекомендувати її до широкого практичного застосування.
Таблиця 1.
Переваги гігієнічної антисептики рук спиртовими антисептиками порівняно зі звичайним миттям

Показники
Гігієнічна антисептика
Звичайне миття

Наявність води
не потрібно
потрібно

Наявність умивальників
не потрібно
потрібно

Тривалість процедури
30 с
30 с – 2 хв.

Наявність рушників
не потрібно
потрібно

Можливе розповсюдження мікроорганізмів в оточуючому середовищі
неможливе
можливе

Подразнення шкіри
дуже рідко
часто


6.6. До помилок гігієнічної антисептики слід віднести можливе втирання спиртового антисептика у вологі від антисептика руки, що знижує його ефективність та стерпність шкірою.
6.7. Економія антимікробного засобу та скорочення часу експозиції робить будь-який метод обробки рук неефективним.

7. Можливі негативні наслідки обробки рук та їх профілактика

7.1. При порушенні вимог інструкції/методичних вказівок щодо застосування засобів для обробки рук та при недбалому відношенні до профілактичного догляду за шкірою можуть виникати КД.
7.2. Причиною КД також можуть бути:
часте застосування антимікробного миючого засобу;
тривале застосування одного й того ж антимікробного миючого засобу;
підвищена чутливість шкіри до хімічного складу засобів;
наявність подразнення шкіри;

занадто часте звичайне миття рук, особливо із застосуванням гарячої води та лужних миючих засобів, або засобів без пом'якшувальних добавок;
подовжена робота в рукавичках;
надягання рукавичок на вологі руки;
відсутність в медичній установі обґрунтованої системи догляду за шкірою;
7.3. Для профілактики КД, окрім уникнення причин КД згідно з п.п.7.1-7.2., рекомендується виконувати наступні основні вимоги:
- забезпечувати персонал потенційно слабкими до подразнення шкіри рук і в той же час ефективними засобами для обробки рук;
- при підборі антимікробного засобу враховувати його індивідуальну прийнятність для шкіри, запах, консистенцію, колір, зручність застосування;
- в лікувальному закладі рекомендується мати декілька засобів з тим, щоб співробітники, які мають підвищену чутливість шкіри, мали можливість вибору засобу, прийнятного для себе;
- впроваджувати в практику антисептики, що виготовлені на основі спирту з різними пом'якшувальними добавками (властивості антисептиків на основі спирту наведено в додатку 7);
- проводити обов'язковий періодичний інструктаж щодо застосування антимікробного засобу (доза, експозиція, техніка обробки, послідовність дій) та догляду за шкірою.

8. Догляд за шкірою рук

8.1. Догляд за шкірою рук є важливою умовою профілактики передачі збудників ВЛІ, тому що тільки неушкоджену шкіру можна ефективно обробити антимікробним засобом.
8.2. КД можна уникнути тільки за умови впровадження в закладі охорони здоров’я системи догляду за шкірою, оскільки при використанні будь-яких антимікробних засобів є потенційний ризик появи подразнення шкіри.
8.3. При виборі засобу догляду за шкірою враховується тип шкіри рук та наступні властивості засобу: здатність утримання нормального стану жирового мастила шкіри, вологи, рН на рівні 5,5, забезпечення регенерації шкіри, добру усмоктуваність, здатність засобу надавати шкірі еластичності.
8.4. Рекомендується застосовувати тип емульсії, протилежний емульсійний оболонці шкіри: емульсії типу М/В (масло/вода) повинні застосовуватись для жирної шкіри, а також при підвищеній температурі та вологості повітря; для сухої шкіри рекомендується застосовувати емульсії В/М (вода/масло), особливо при низькій температурі та вологості (табл. 2.)

Таблиця 2.
Вибір засобу догляду за шкірою в залежності від її типу.

Тип шкіри
Властива шкірі емульсійна оболонка
Засіб догляду за шкірою

Себостатична
М/В
В/М

Нормальна
М/В
М/В

Себорейна
В/М
М/В


8.5. При підборі засобів догляду за шкірою важливо враховувати їх сумісність з антимікробними засобами для обробки рук для запобігання негативній дії кремів чи лосьйонів на антимікробний ефект засобу.
8.6. Доцільно наносити на руки крем чи інший засіб декілька раз протягом робочого дня, ретельно втирати в шкіру сухих та чистих рук, особливу увагу приділяти обробці ділянок шкіри між пальцями та білянігтьових валиків.






Директор Департаменту
організації санітарно -
епідеміологічного нагляду Л.М. Мухарська
















Додаток 1
до розділу 2
методичних вказівок
«Хірургічна та гігієнічна обробка рук
медичного персоналу»

Обладнання для гігієни рук

Водопровідна вода.
Умивальник з холодною та гарячою водою та змішувачем, який бажано приводити в дію без доторкання рук.
Закриті ємкості з кранами для води, за наявності проблем з постачанням води.
Рідке мило з нейтральним значенням рН.
Спиртовий антисептик.
Антимікробний миючий засіб.
Засіб догляду за шкірою.
Нестерильні та стерильні одноразові рушники чи серветки.
Дозуючі пристрої для миючих та дезінфікуючих засобів, засобів для догляду за шкірою, рушників чи серветок.
Ємкості для використаних рушників та серветок.
Рукавички гумові одноразові нестерильні та стерильні.
Рукавички гумові побутові.





















Додаток 2
до розділу 3
методичних вказівок
«Хірургічна та гігієнічна обробка рук
медичного персоналу»


Схема методів хірургічної обробки рук



Хірургічна обробка









Звичайне миття

Миття з антимікробним мийним засобом







Хірургічна антисептика








Додаток 3
до розділу 3
методичних вказівок
«Хірургічна та гігієнічна обробка рук
медичного персоналу»

Хірургічна антисептика рук методом втирання засобу










СТАДІЯ 1
За необхідності вимити руки миючим засобом, ретельно обполоснути


СТАДІЯ 2
Ретельно осушити руки одноразовим рушником











СТАДІЯ 3
За допомогою дозатора (натискати ліктем на важіль) влити антисептичний засіб у заглиблення сухої долоні




СТАДІЯ 4
В першу чергу змочити антисептичним засобом кисті рук, потім передпліччя та ліктьові згини











СТАДІЯ 5
Антисептичний засіб окремими порціями втирати протягом часу, вказаного розробником. При цьому кисті рук треба тримати вище ліктьових згинів





СТАДІЯ 6
Після антисептичної обробки не використовувати рушник.
Дочекатись повного висихання рук.
Одягнути рукавички тільки на сухі руки



Додаток 4
до розділу 3
методичних вказівок
«Хірургічна та гігієнічна обробка рук
медичного персоналу»

Стандартна методика обробки кистей рук антисептиком згідно з EN 1500



СТАДІЯ 1
Долоня до долоні рук, включаючи зап’ястя

СТАДІЯ 2
Права долоня на ліву тильну сторону кисті та ліва долоня на праву тильну сторону кисті




СТАДІЯ 3
Долоня до долоні рук з перехрещеними пальцями



СТАДІЯ 4
Зовнішня сторона пальців на протилежній долоні з перехрещеними пальцями




СТАДІЯ 5
Колоподібне втирання лівого великого пальця в закритій долоні правої руки та навпаки





СТАДІЯ 6
Колоподібне втирання зімкнутих кінчиків пальців правої руки на лівій долоні та навпаки



Додаток 5
до розділу 4
методичних вказівок
«Хірургічна та гігієнічна обробка рук
медичного персоналу»


Схема методів гігієнічної обробки рук


Гігієнічна обробка




Звичайне миття

Гігієнічна антисептика






















Додаток 6
до розділу 4
методичних вказівок
«Хірургічна та гігієнічна обробка рук
медичного персоналу»

Вимоги до антимікробних засобів та спиртових антисептиків

1. Антимікробні та антисептичні спиртовмісні засоби для втирання повинні відповідати таким вимогам:
- широкий спектр антимікробної дії по відношенню до транзиторної (гігієнічна обробка рук) та транзиторної і резидентної мікрофлори (хірургічна обробка рук);
- швидка дія, тобто тривалість процедури обробки рук повинна бути якомога коротша;
- пролонгована дія (після обробки шкіри рук антисептик повинен затримувати протягом певного часу розмноження та реактивацію резидентних мікроорганізмів (3 години) під медичними рукавичками);
- активність в присутності органічних субстратів;
- відсутність негативного впливу на шкіру;
- максимально низька дермальна резорбція;
- відсутність токсичної, алергенної побічної дії;
- відсутність системної мутагенної, канцерогенної та тератогенної дії;
- низька вірогідність розвитку резистентності мікроорганізмів;
- готовність до безпосереднього використання (не потребувати завчасної підготовки);
- прийнятна консистенція та запах;
- легке змивання зі шкіри рук (для миючих композицій);
- тривалий строк придатності.
2. Всі антимікробні засоби, незалежно від методу їх застосування, повинні мати активність по відношенню до транзиторних бактерій (за виключенням мікобактерій), грибів роду Candida, а також вірусів, які мають оболонку.
3. Засоби, які застосовуються у фтизіатричних, дерматологічних, інфекційних відділеннях повинні бути додатково досліджені в тестах з Mycobacterium terrae (туберкулоцидна активність) для використання у фтизіатричних відділеннях, з Aspergillus niger (фунгіцидна активність) для використання в дерматологічних відділеннях, з Poliovirus, Adenovirus (віруліцидна активність) для використання в інфекційних відділеннях при потребі.

Додаток 7
до розділу 7
методичних вказівок
«Хірургічна та гігієнічна обробка рук
медичного персоналу»

Властивості антисептиків на основі спирту*

Показники
Результат дії

Спектр антимікробної дії
Бактерицидна (в т.ч. антибіотико-резистентні штами), фунгіцидна, віруліцидна

Утворення резистентних штамів
відсутнє

Швидкість виявлення антимікробної дії
30 с – 1,5 хв. – 3 хв.

Подразнення шкіри
При тривалому порушенні правил застосування може виникнути сухість шкіри

Утримання ліпідів шкіри
Практично не змінюється

Трансдермальна втрата води
Практично відсутня

Вологість та pH шкіри
Практично не змінюються

Захисна дія на шкіру
Наявність спеціальних зволожуючих та жировідновлюваних добавок

Алергенна та сенсибілізуюча дія
Не спостерігається

Резорбція
Відсутня

Віддалені побічні ефекти (мутагенність, канцерогенність, тератогенність, екотоксичність)
Відсутні

Економічна доцільність
Висока

* Сучасні високоякісні антисептики містять різні пом’якшувальні добавки для догляду за шкірою рук. Чисті спирти при частому застосуванні підсушують шкіру рук.

Література
Методичні рекомендації «Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика», Наказ МОЗ України від 04.04.2008 № 181. Київ, 2008. - 55 с.
Наказ МОЗ України від 10.05.2007 № 234 «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах». Київ, 2007.
Гигиена рук в здравоохранении: Пер. с нем./ Под ред.. Г. Кампфа - К.: Здоров'я, 2005.-304 с.
Профилактика внутрибольничных инфекций, 2-е издание/ Практическое руководство. ВОЗ, Женева. - 2002. WHO/CDS/CSR/EPH/2002/12.
Воусе J.M., Pittet D. HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force, HICPAC/ Draft guideline for hand hygiene in healthcare settings, 2001.
ЕN 1500:1997/ Chemical disinfectants and antiseptics. Hygienic handrab. Test method and requirements (phase 2/step 2).
WHO Guidelines on hand Hygiene in Health care (Advanced Draft): A summary. //World Alliance for Patient Safety. – WHO/EIP/SPO/QPS/05.2
3. Гострий апендицит - захворювання, яке спричиняється порушенням функції червоподібного відростка. Заглиблення у стінку відростка мікробів (стрептокок, стафілокок та ін.) і виникнення запального процесу - вторинні явища. Інфекція часто проникає в просвіт відростка, рідше заноситься течією крові з будь-яких інфекційних вогнищ (наприклад, при ангіні), гострий апендицит виявляється в різноманітних патологоанатомічних змінах у відростку. Особливо небезпечним є деструктивний апендицит (флегмонозний, флегмонозно-виразковий, гангренозний). Руйнування відростка закінчується його перфорацією. Запалення відростка завжди супроводжується запаленням очеревини. Перитоніт або затихає і закінчується утворенням гнояка або поширюється все далі , що може призвести до смерті.
Гострий апендицит починається зазвичай раптово. На тлі цілковитого здоров'я виникають сильні болі під ложечкою або в ділянці пупка. Нерідко спостерігається нудота, блювання. Обмацування викликає виразні болі в ділянці розміщення сліпої кишки. Черевна стінка напружена або лише у правій здухвинній ділянці, або в обох, іноді на всьому протязі передньої стінки живота. Відведення руки людини, яка натискує злегка на живіт, викликає різкі болі. Перша допомога. Негайно направити в лікарню для обстеження і операції. Не ставити клізми, не вживати проносних та інших ліків. Заборонити приймання їжі. Не давати знеболюючих. Про все це ніколи не можна забувати: чимало людей загинуло через порушення названих вимог.
Догляд за хворими з апендицитом. У більшості випадків хворі на гострий апендицит своєчасно звертаються за медичною допомогою і не потребують особливої передопераційної підготовки. У випадку пізнього звертання за допомогою, наявності гострого апендициту, ускладненого перитонітом, хворого готують до операції як при перитоніті. Після апендектомії при неускладненому гострому апендициті післяопераційний період перебігає, як правило, без ускладнень. Для зменшення болю хворим впродовж 1-2 днів призначають знеболювальні, інколи наркотики. Якщо немає ускладнень, дозволяють сідати і вставати на 2-3-й день після операції. З появою перистальтики кишечника (кінець 2-3 доби) хворим дозволяють приймати їжу. Першу перев'язку проводять на 2-й день після операції. Дренажі видаляють залежно від перебігу післяопераційного періоду (3-4-а доба). При відсутності ускладнень виписування хворого із стаціонару здійснюють на 7-8 день.
Схема ведення післяопераційного періоду у хворих після апендектомії:
I. Режим: 1. 1-й день: а) хворий знаходиться в ліжку (бажано - функціональному); б) проводити дихальну гімнастику і ЛФК (рухи руками і ногами); в) у кінці дня можна повертатись на правий бік. 2. Вставання хворого з ліжка: а) при хронічному і гострому апендициті - на 2-3 день (індивідуальний підхід); б) при сприятливому перебізі післяопераційного періоду у хворих з деструктивними формами апендициту - на 4-5 день, при ускладненнях - строго індивідуальний підхід.
II. Зняття швів: а) 5-й день - зняття швів "через один"; б) 6-й день - зняття всіх швів.
III. Дієта: а) при перебізі післяопераційного періоду без ускладнень: 1-й день - голод, змочування губ; 2-й день - несолодкий чай, мінеральна вода, кефір, йогурт; 3-й день - суп, рідка манна каша, сире яйце; 4-6 день - стіл №15; б) при ускладненнях - строго індивідуальний підхід.
IV. Основні призначення медикаментів і маніпуляцій: 1) 1-2 день -розчин промедолу 1-2% - 1,0 або 2,0 мл підшкірно; 2) антибіотики (відповідно до чутливості мікрофлори) - при гострому, особливо деструктивному апендициті; 3) содові інгаляції, гірчичники на грудну клітку, вібраційний масаж, дихальна гімнастика - для профілактики і лікування запальних процесів дихальних шляхів; 4) газовивідна трубка - на 2 день, гіпертонічна клізма при стійкому метеоризмі - на 3 день, акт дефекації повинен бути на 3-4 день.
V. Виписування хворого із стаціонару при відсутності ускладнень -на 7-8 день.

№ 13
Хвора поступила зі скаргами на біль в правому плечовому суглобі. Півгодини тому впала з турніка. При огляді: правий плечовий суглоб деформований, права кінцівка вкорочена, пальпується суглобова западина. Рухи в суглобі різко обмежені та болючі, наявна пружна фіксація.
1. Визначте проблеми пацієнта. Які види вивихів ви знаєте?
2. Накладіть колосовидну пов’язку на плечовий суглоб.
3. Вивихи. Клінічна картина. Діагностика. Принципи лікування хворого з вивихом.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: правий плечовий суглоб деформований, права кінцівка вкорочена, пальпується суглобова западина, рухи в суглобі різко обмежені та болючі, наявна пружна фіксація. У хворої вивих плечового суглоба. Вивих – зміщення суглобових поверхонь однієї або декількох кісток з порушенням їх нормального анатомічного взаєморозміщення та цілісності капсульно-зв’язкового апарату суглобу. Розрізняють такі види вивихів: травматичні і патологічні, вроджені,набуті і застарілі. Основні клінічні ознаки: виражений біль, який в наступні дні поступово зменшується; вимушене положення вивихнутої кінцівки; відсутність активних і різке обмеження пасивних рухів у суглобі.
2. Колосовидна пов’язка на плечовий суглоб.

Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Підготувати необхідне.

Алгоритм виконання.
Перев’язувальна.


Марлевий бинт (5*10, або 7*14 см).


1. Поясніть, будь-ласка, пацієнту зміст маніпуляції, яку Ви будете виконувати.
2. Посадіть пацієнта на стілець обличчям до себе.
3. Голівку бинта візьміть у праву руку, а кінець бинта – у ліву руку.
4. Зробіть перші два закріплюючі тури у верхній третині плеча.
5. Третій тур бинта спрямуйте по
передній поверхні грудної клітки до підпахвинної ямки здорової сторони, і повернувши його на задню поверхню грудної клітки, проведіть його у поперечному напрямку паралельно попередньому ходу, на плече.
6. Четвертий тур бинта обведіть навколо верхньої третини плеча та спрямуйте на передню третину плечового суглобу на 1/3 вище попереднього.
7. Повторіть тури бинта до повного закриття ділянки плечового суглобу та надпліччя.
8. Зафіксуйте пов’язку на грудній клітці спереду булавкою, або зав’яжіть на верхній третині плечового суглобу.
9. Дайте, будь-ласка, пацієнту пораду про його наступну тактику при даному виді пов’язки.






Постійно спостерігайте за виразом обличчя пацієнта.


3. Вивих це стійке зміщення суглобових кінців кісток, що спричинює порушення функції суглоба. Вивихнутою вважають дистальну частину з'єднання.
Часткове роз'єднання суглобових кінців називається підвивихом.
При повному вивиху і значному зміщенні суглобових кінців кісток їх суглобові поверхні не стикаються.
Розрізняють природжені і набуті (травматологічні) вивихи. Вивихи, які систематично повторюються і виникають при незначній механічній дії,, називають звичними.
Зміщення суглобових поверхонь кісток супроводжується розривом суглобової капсули. Нерідко при цьому виникає ушкодження зв'язок і судин.
Хворий зазвичай скаржиться на деформацію суглоба, відсутність активних і пасивних рухів. Під час огляду привертає увагу деформація суглоба, згладженість його контурів, фіксація кінцівки у вимушеному положенні, параартикулярний набряк. Методом порівняльної пальпації виявляють відсутність ділянки вивихнутої кістки, фіксацію кінцівки, зміну її довжини, болючість і різке обмеження пасивних рухів у суглобі.
Перша допомога іммобілізація кінцівки, транспортування хворого в травматологічний пункт. Вправляти вивих можна тільки після рентгенологічного дослідження. Лікування полягає у вправлянні вивиху і фіксації кінцівки.
Патологічні підвивихи і вивихи виникають унаслідок запальних дегенеративно-дистрофічних і нейротрофічних уражень суглобів, розвитку злоякісних та доброякісних пухлин.
Лікування патологічних вивихів комплексне (лікування основного захворювання, ліквідація патологічного процесу в суглобі і проведення реконструктивно-відновних операцій на суглобах).

№ 14
Хворий поступив у нейрохірургічне відділення із закритою черепно-мозковою травмою. Діагностовано внутрішньо-мозкову гематому, та різану рану нижньої третини плеча з артеріальної кровотечею, яку зупинено шляхом накладання джгута Есмарха. Проведено трепанацію черепа. На наступний день під час перев’язки післяопераційної рани в тім’яній ділянці голови раптово почалась артеріальна кровотеча.
1. Продемонструйте техніку тимчасової зупинки кровотечі методом пальцевого притискання артерії на протязі.
2. Накладіть артеріальний джгут Есмарха при артеріальній кровотечі в нижній третині плеча.
3. Тимчасові та остаточні методи зупинки кровотечі.


Відповідь.
1. Техніка тимчасової зупинки кровотечі методом пальцевого притискання артерії на протязі. Необхідно притиснути артерію в трьох точках:
- на 1см допереду від верхнього краю вушної раковини,
- кут нижньої щелепи,
- по передньому краю посередині грудинно-ключично-сосцеподібного м’яза до поперечного відростка VI шийного хребця.
2. Накладіть артеріальний джгут Есмарха при артеріальній кровотечі в нижній третині плеча.
Джгут розтягуємо посередині.
Розтягнутою частиною прикладаємо до внутрішньої поверхні верхньої або нижньої третини плеча. В натягнутому стані заводимо кінці на зовнішню сторону. Перехоплюємо кінці в одну руку.
Не послаблюючи джгута, один кінець розтягуємо, обмотуємо навколо руки. Слідкуємо при цьому, щоб тури джгута перекривали один одний на 1\3 або на 2\3.
Обмотуємо навколо руки розтягуючи, другий кінець.
Кінці джгута закріплюємо на замок або зав`язуємо.
Оцінюємо якість накладеного джгута: якщо кровотеча зупинилась і рука зблідла – джгут накладено вірно.
На папері пишемо час, дату накладання джгута, розписуємось (ПІБ). Закріплюємо папір на видне місце під джгутом.
Рану закриваємо серветкою.
Периферійну ділянку кінцівки укутуємо, не прикриваючи при цьому джгут.
На руку накладаємо підтримуючу косинкову пов`язку.

3. У рамках першої допомоги проводиться тимчасова зупинка кровотечі: туга тампонада рани, тиснуча пов'язка, підвищене положення кінцівки, максимальне згинання кінцівки в суглобі, накладення джгута, пальцеве притискання, накладення затискача на судину, що кровоточить. При капілярній кровотечі достатньою є асептична пов'язка.
Правила накладення джгута. Джгут накладають при артеріальній кровотечі вище місця ушкодження, підклавши під джгут матерію. Перед накладення проводять пальцеве притиснення, кінцівці надають підвищене положення. Джгут можна тримати 1,5 – 2 год (влітку 2 год, зимою і пацієнтам в шоку 1 год),під джгут кладуть записку з вказаним точним часу накладення. Джгут не можна накладати в с/3 плеча, щоб не пошкодити променевий нерв. Не слід накривати джгут одягом або пов’язкою. Кінцівку з джгутом обов’язково іммобілізують. Критерії правильно накладеного джгута: зупинка кровотечі, блідість кінцівки, відсутність пульсу на периферії, спорожнення вен. Неправильно накладений або невчасно знятий джгут може спричинити некроз шкіри, парези паралічі, турнікетний шок, ішемічну контрактуру кінцівки, гангрену кінцівки.
Правила пальцевого притискання артерій. Пальцеве притискання артерій виконується при артеріальній кровотечі в ділянках, де артерії близько прилягають до кістки, коли складно накласти джгут. A.temporalis притискають до скроневої кістки на 2 см вище і вперед від отвору зовнішнього слухового проходу. A.facialis притискають до нижньої щелепи на 2 см вперед від кута нижньої щелепи. A.carotis притискають до «сонного» горбика поперечного відростка шостого шийного хребця посередині внутрішнього краю кивального м’яза (сонний трикутник, трикутник Пірогова). A.subclavia притискають до першого ребра за ключицею (досередини) в середній третині останньої. A.axillaris притискають до головки плечової кістки посередині переднього краю росту волосся в пахвовій западині. A.brachialis притискають до внутрішньої поверхні плечової кістки в середній третині медіального краю двоголового м’яза. A.femoralis притискають до горизонтальної гілки лобкової кістки посередині пахвинної зв’язки. A.poplitea притискають до задньої поверхні великогомілкової кістки у підколінній ямці при зігнутому коліні. Aorta abdominalis притискають кулаком до поперекового відділу хребта зліва від пупка.
Максимальне згинання (спосіб Адельмана) в кульшовому суглобі спиняє кровотечу з судин стегна, відповідно в колінному суглобі – з судин гомілки і стопи, в ліктьовому суглобі – з судин кисті і передпліччя. Пере розгинання суглобів застосовують в кульшовому і плечовому суглобах.
Кінцевого спинення кровотечі досягають механічними, фізичними, хімічними і біологічними методами.
До механічних методів зупинки кровотечі належать: перев’язка або прошивання судини в рані, прошивання судини за її ходом, закручування або роздавлювання дрібних судин, накладення судинного шва, протезування або шунтування судин, тампонада рани тривалістю до 5-6 діб, стискаюча пов’язка тривалістю до 2-3 діб, ендоваскулярна емболізація судин, видалення або резекція органа.
Фізичні методи зупинки кровотечі наступні: гіпотермія (міхур з льодом, промивання шлунка холодною водою), локальне заморожування рідким азотом, дія високих температур (серветки, змочені гарячим фізіологічним розчином) електрокоагуляція, лазерна коагуляція.
Хімічні методи зупинки кровотечі бувають місцевої дії (перекис водню, судино звужуючі препарати – адреналін, норадреналін, інгібітори фібринолізу –
·-амінокапронова кислота) та системного впливу (інгібітори фібринолізу –
·-амінокапронова кислота, хлорид кальцію, дицинон, етамзилат, вікасол, аскорбінова кислота, рутин.
Біологічні методи зупинки кровотечі поділяють на місцевої дії (тампонування рани пасмом сальника або м’язом на судинній ніжці, препарати плазми – тромбін, фібриноген, гемо статична губка) та системного впливу (інгібітори фібринолізу – контрикал, трасилол, фібриноген, кріопреципітат, свіжозаморожена плазма, антигемофільна плазма, тромбоцитарна маса.
Компенсація крововтрати включає переливання крові та її препаратів, а також відновлення втраченого об'єму тканинної рідини кровозамінниками.

№ 15
Гравець під час гри футбол вдарився головою об стінку воріт та втратив свідомість на 2хв. При поступленні в лікувальний заклад хворий скаржиться на: головний біль стискаючого характеру, шум в вухах, нудоту. Двічі була блювота. Об’єктивно: хворий блідий, спостерігається підвищена пітливість, пульс 76уд/хв, АТ=105/70мм.рт.ст.. В тім’яній ділянці наявна неглибока рана з помірною кровотечею. Хворому проведено ПХОР і призначено лікування.
1. Визначити проблеми пацієнта. Який вид ЧМТ можна запідозрити у потерпілого?
2. Накладіть пов’язку «чепець».
3. Первинне хірургічне оброблення поверхневих ран м’яких тканин, показання та протипоказання до операції. Можливі помилки під час оброблення ран. Принципи й техніка дренування ран.

Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: головний біль стискаючого характеру, шум в вухах, нудота, дворазова блювота, підвищена пітливість, наявність рани. У потерпілого струс головного мозку легкого ступеня так, як втрата свідомості була 2хв.
2. “Накладання пов’язки „Чепець”
Послідовність
Зміст
Примітка.

Місце виконання.

Приготувати необхідне.

Алгоритм виконання.
Перев’язувальна.


Марлевий бинт ( 5*10см.)


1. Поясніть, будь-ласка, пацієнту зміст маніпуляції, яку Ви будете виконувати.
2. Посадіть пацієнта на стілець обличчям до себе.
3. Зробіть зав’язку, відрізавши ножицями смужку бинта довжиною 80-90см.
4. Середню частину смужки бинта прикладіть до тім’яної ділянки, а кінці опустіть донизу попереду вушних раковин та запропонуйте пацієнту тримати зав’язку у натягнутому стані.
5. Візьміть голівку бинта у праву руку, а кінець бинта – у ліву руку.
6. Зробіть перший, закріплюючий тур бинта, навколо голови захвативши при цьому лобний та зовнішній потиличний горби.
7. Розкрутіть бинт до найближчого кінця зав’язки, обведіть навколо нього і спрямуйте косо через чоло до протилежного кінця зав’язки.
8. Обведіть бинт навколо іншого кінця зав’язки і спрямуйте його косо через потилицю на протилежний бік.
9. Повторіть попередні тури бинта, покривши повністю склепіння черепа.
10. Закінчіть пов’язку накладенням циркулярного туру навколо голови.
11. Зав’яжіть кінці бинта навколо голови.
12. Звислі кінці зав’язки закріпіть вузлом під нижньою щелепою.
13. Відріжте ножицями надлишок бинта.
14. Дайте, будь-ласка, пацієнту пораду про його наступну тактику при даному виді пов’язки.






1. Пацієнт або помічник тримає кінці зав’язки. у натягнутому стані.
2. Постійно спостерігайте за виразом обличчя пацієнта
3. Для кращої фіксації пов’язки повторіть перший тур 2-3рази.
4. Кожні наступний тур покриває попередній на Ѕ або 2/3.
5. Кінець бинта розріжте в повздовжньому напрямку на 30-35см.




3. ПХО це операція, метою якої є перетворення забрудненої інфікованої рани в чисту асептичну рану, шляхом висікання країв і дна рани з послідуючим накладанням швів.
Оптимальний термін для проведення ПХО - 12год. з моменту поранення. Тоді рану зашивають наглухо і такі шви називаються первинні.
Допустимі терміни проведення ПХО 12-24год. Тоді шви не зав’язують і чекають 2-3 доби. Якщо рана нагноїлася, її лікують як гнійну, нитки витягують. Якщо рана не нагноїлася, нитки зав’язують. Такі шви називаються вторинні, або наводящі.
ПХО на проводиться на кистях рук і обличчі.

Туалет рани – маніпуляція, яку може виконувати любий лікар і м/с після 24год. з моменту поранення.
Туалет рани включає:
Промивання рани антисептиком.
Видалення з рани сторонніх тіл, некротичних мас, згустків крові.
Зупинку кровотечі.
Накладання асептичної пов’язки.


№ 16
До вас звернулась хвора зі скаргами на різкий біль в задній ділянці шиї, обмеженість рухів головою, загальну слабість, недомагання, втрату працездатності. У хворої підвищена температура тіла до 39°С. Хворіє на протязі 4-х днів. При огляді: задня поверхня шиї набрякла, шкіра – синюшно-багрового кольору, в центрі гіперемії визначається щільний, різко болючий при пальпації інфільтрат з множинними вогнищами.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Одягання стерильного халата на хірурга.
3. Загальна гнійна хірургічна інфекція. Види сепсису. Клінічна картина та лікування.

Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: різкий біль в задній ділянці шиї, обмеженість рухів головою, загальна слабість, недомагання, втрата працездатності. Підвищена температура тіла до 39°С. Хворіє на протязі 4-х днів. У хворої – карбункул шиї. Лікування в хірургічному стаціонарі: розкриття, санація та дренування гнійника, антибіотикотерапія.
2. Одягання стерильного халата на хірурга.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Підготувати необхідне.

Попередня підготовка.



Алгоритм виконання.
Операційна.


1. Бікс з халатами.


1. Медсестра обробляє руки одним із методів.
2. Забезпечується присутність санітарки.

1. Одягнути шапочку, маску, бахіли, фартух.
2. Обробити руки одним із методів.
3. Відкрити стерильний бікс за допомогою педалі підставки для біксів.
4. Оцінити якість стерилізації білизни по індикатору та витягнути халат.
5. Взявши халат за верхні частини комірця, розгорнути його не торкаючись ним оточуючих предметів, внутрішньою стороною від себе, одягнути на хірурга.
6. Зав’яжіть зав’язки на рукавах хірурга, попросіть санітарку підтягнути, поправити і зав’язати халат на спині.
7. Хірург подає обережно пасок халата санітарці, тримаючи його за 50-60см від кінців.
8. Одягнути рукавички на хірурга, обробити 96% етиловим спиртом або 0.5% розчином гібітану
9. Охайний вигляд.























1. УВАГА! Всі наступні етапи виконувати так, щоб не порушити стерильність халату, рук, рукавичок.
2. Санітарка стоїть по заду хірурга, не торкаючись його рук та передньої поверхні операційного одягу.













3. Сепсис (зараження крові) загальна неспецифічна гнійна інфекція, яку спричинюють різні збудники. Виникає внаслідок поширення (генералізації) в організмі людини мікроорганізмів із первинного місцевого гнійного вогнища.
Сепсис характеризується типовою клінічною маніфестацією, яка не залежить від виду збудника; важким перебігом; переважанням інтоксикаційних проявів над локальними змінами, високим рівнем летальності. Сучасне розуміння сепсису значною мірою ґрунтується на наведених визначеннях (дефініціях) цієї патології і належних до неї станів, узгоджених Чиказьким консенсусом експертів (1991 р., СІІІА), які було рекомендовано II Конгресом хірургів України (1998 р., Донецьк) для практичного застосування в
державній охороні здоров'я.
Визначення (дефініції) сепсису та належних до нього станів (Чиказький консенсус експертів, 1991 р., США)
Інфекція притаманний людині феномен, що характеризується запальною відповіддю на наявність або вторгнення мікроорганізмів у тканини організму, які в нормі є стерильними.
Бактеріемія наявність візуалізованих (виявлених зором) бактерій у крові.
Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) системна запальна відповідь на численні клінічні ураження, яка маніфестується як мінімум двома з таких ознак:
температура тіла > 38 °С або < 36 °С;
тахікардія > 90 за 1 хв;
частота дихальних рухів > 20 за 1 хв, або Ра СО2 32 лейкоцити > 12 000/мм3 або < 4000/мм3, або > 10% незрілих форм у лейкоцитарній формулі.
Сепсис ССЗВ, спричинений вогнищем інфекції.
Важкий сепсис сепсис, поєднаний з органною дисфункцією, гіпоперфузією та гіпотензією. Гіпоперфузія і перфузійні розлади можуть супроводжуватися (але не обмежуються) лактатним ацидозом, олігурією або гострими розладами ЦНС.
Септичний шок сепсис із гіпотензією, яка існує попри адекватну інфузійну інтенсивну терапію, і ознаками перфузійних розладів, які не обмежуються лактат ним ацидозом, олігурією або гострими розладами ЦНС. Пацієнти, які отримують інотропні або вазопресорні препарати, незважаючи на наявність перфузійних розладів, можуть не мати гіпотензії.
Гіпотензія систолічний АТ 90 мм рт. ст. або його зниження на 40 мм рт. ст. від базового рівня (за відсутності інших очевидних причин для гіпотензії).
Синдром поліорганної недостатності (СПОН) наявність розладів функції органів у пацієнтів із гострими захворюваннями, які унеможливлюють утримування гомеостазу без медичного втручання. Точна статистика випадків сепсису в Україні не відома. У США щороку реєструють 300 000400 000 випадків цього захворювання. Септичний шок залишається найчастішою причиною смерті пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії, він розвивається у 40% септичних хворих. Попри інтенсивне лікування, летальність у разі сепсису сягає 5060%, позаяк сепсис розвивається внаслідок взаємодії трьох головних чинників мікроорганізму, місцевої та системної ланок захисту макроорганізму. До головних чинників, з якими пов'язують почастішання випадків цього захворювання, відносять: неналежне раннє оброблення ран потенційних вхідних воріт інфекції та неадекватне лікування гнійної хірургічної інфекції (фурункулів, абсцесів, панариціїв тощо) чи гострої хірургічної патології (апендицит, холецистит, панкреатит та ін.);
зростання інтенсивної онкологічної хіміо-, гормоно- та променевої терапії;
поширення використання кортикостероїдів та імуносупресивної терапії під час трансплантації органів і лікування запальних захворювань;
збільшення виживання пацієнтів, які мають дефекти імунного захисту, а саме: проблемних новонароджених, осіб похилого та старечого віку, діабетичних хворих, онкологічних хворих, реципієнтів донорських органів,
хворих із СПОН або гранулоцитопенією;
інтенсивне застосування в медицині інвазивних засобів протезів, інгаляційних приладів, внутрішньосудинних та урологічних катетерів;
неконтрольоване вживання населенням антибіотиків, яке формує сприятливі умови для селекціонування, розвитку та колонізації агресивної антибіотикорезистентної флори.
Сепсис не має інкубаційного періоду, але обов'язково має вхідні ворота інфекції з ушкодженням зовнішніх покривів, через які в організм потрапляють збудники та первинне вогнище (ділянка запалення, яка виникла внаслідок проникнення та розмноження в тканинах мікроорганізмів
абсцеси, флегмони, фурункули, гостра хірургічна патологія). Про сепсис йтиметься, коли, здолавши гуморальні та клітинні механізми захисту макроорганізму, велика кількість високовірулентних збудників розмножуються в тканинах і постійно виділяють у кровотік нові бактерії та токсини (септицемія) або, використавши кровообіг як транспортний
шлях, утворюють нові гнійні вогнища в інших органах (метастазуюча інфекція септикопіємія). В обох випадках важкість клінічного перебігу захворювання зумовлена токсемією наявністю в крові бактерійних токсинів. Попри те, що кожен тип мікроорганізмів має потенційну можливість спричиняти розвиток септичного синдрому чи септичного шоку, найчастіше цю патологію зумовлюють грамнегативні бактерії. У пацієнтів відділень інтенсивної терапії тріада головних септичних чинників містить Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus і коаґулазонегативні стафілококи. Із сечового тракту в цих хворих найчастіше колонізується Escherichia coli. Сучасні дослідники вказують і на суттєве зростання частоти
грампозитивної, переважно стафілококової, флори. Анаеробні інфекції рідше спричинюють сепсис: зазвичай в осіб із важкими ураженнями організму на ґрунті інтра- абдомінальних чи тазових інфекційних вогнищ.
Сепсис розвивається як закономірне продовження локального вогнища інфекції, в якому триває локальне розмноження (мультиплікація) мікроорганізмів. Головним ініціатором сепсису є продукування чи звільнення бактеріями ендотоксину або інших запальних субстанцій бактерійного генезу. Ендотоксин діє на власні клітини людського організму (лейкоцити, тромбоцити, ендотеліоцити), які починають надмірно продукувати медіатори запалення, продукти неспецифічної та специфічної ланок імунного захисту виникає синдром системної запальної відповіді (гіпо- або гіпертермія, тахікардія, тахіпное, лейкоцитоз або лейкопенія). Оскільки головною мішенню цих медіаторів є ендотелій судин, пряме чи опосередковане його ушкодження, спазм чи парез судин, зменшення інтенсивності кровотоку
призводять до розвитку синдрому підвищеної проникності капілярів порушення мікроциркуляції в усіх важливих системах й органах, прогресування гіпотензії, поява гіпоперфузії чи порушення функції окремих або кількох важливих для життя систем організму. Типове ураження ендотелію судине при сепсисі Власне ушкодження й недостатність мікроциркуляції є визнаним патогенетичним фіналом сепсису, який спричинює розвиток або прогресування синдрому поліорганної недостатності, а часто і смерті. Більшість дослідників вважають, що в разі запізнення з адекватним лікуванням сепсису ці механізми набувають тенденції до самопрогрєсування і втрачають залежність від первинного запального вогнища й продукування ендотоксину.
Класифікація сепсису ґрунтується на визначенні його етіологічного чинника (бактерійний грампозитивний, бактерійний грамнегативний, бактерійний анаеробний, грибковий), наявності вогнища інфекції (первинний крип-
тогенний вогнище не можна виявити, вторинний виявляють причинне вогнище), локалізації цього вогнища (хірургічна, акушерсько-гінекологічна, урологічна, ото генна тощо), джерела (ранове, післяопераційне, післяпологове тощо), часу появи (ранній розвивається протягом 2 тиж від
моменту виникнення вогнища, пізній розвивається після 2 тиж від моменту виникнення вогнища), клінічного перебігу (блискавичний, гострий, підгострий, хронічний, септичний шок), його форми (токсемія, септицемія, септикопіємія).
Клінічна картина сепсису дуже різноманітна, залежить від форми захворювання та його клінічного перебігу, етіологічного чинника й вірулентності останнього. Класичними ознаками гострого сепсису вважають наявність первинного вогнища інфекції, гіпер- або гіпотермію, тахікардію, тахі-пное, погіршення загального стану пацієнта, розлади ЦНС (збудження або загальмованість), гепатоспленомегалію, інколи жовтяницю, нудоту, блювання, проноси, анемію, лейкоцитоз чи лейкопенію, тромбоцитопенію. Виявлення метастатичних вогнищ інфекції свідчить про перехід у фазу септи-копіємії. Гарячка є найчастішим, часто єдиним, проявом сепсису, але в деяких випадках її може не бути.
№ 17
Медичну сестру запросили оглянути студента, який під час спортивних змагань отримав травму лівої верхньої кінцівки. Об’єктивно: ліве плече в нижній третині набрякле, а в середній – деформоване. В місці деформації визначається біль та крепітація. Потерпілий збуджений, тримається за ліве плече, з рани якого пульсує яскраво червона кров та наявні кісткові уламки.
1. Визначте основні проблеми пацієнта? Надати першу медичну допомогу?
2. Накладіть артеріальний джгут Есмарха при артеріальній кровотечі у верхній третині плеча.
3. Лабораторні та інструментальні методи діагностики кровотеч.

Відповідь:
1. Проблеми пацієнта: ліве плече в нижній третині набрякле, а в середній – деформоване, в місці деформації визначається біль та крепітація, потерпілий збуджений, тримається за ліве плече, з рани якого пульсує яскраво червона кров та наявні кісткові уламки.
Алгоритм ПМД:
1) Тимчасова зупинка кровотечі.
2) Знеболення.
3) Асептична пов'язка.
4) Транспортна іммобілізація.
5) Гспіталізація потерпілого до найближчого лікувального закладу де йому зможуть надати необхідну медичну допомогу.
2. Накладіть артеріальний джгут Есмарха при артеріальній кровотечі у верхній третині плеча.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання

Приготувати необхідне



Алгоритм виконання
Будь – яке


1. Джгут Есмарха.
2. Ватно – марлевий валик.
3. Ручка.
4. Папір

1. Посадити пацієнта на стілець.
2. Обгорнути рушником місце накладання джгута на 2-3см вище від місця кровотечі.
3. Зробити перший тур з силою достатньою для зупинки кровотечі та зникнення пульсації артерій на периферії кінцівки.
4. Накласти наступний тур джгута через надпліччя враженої сторони до підпахвинної западини протилежної сторони.
5. Оцінити правильність накладання джгута.
6.Записати на листку дату і точний час накладання джгута і зафіксувати записку під джгут.
7. Охайний вигляд.


1. Взяти джгут Есмарха і розтягнути його по середині.
2. У підпахвину западину покласти валик.
3. УВАГА! Не повинно бути перехрещень турів.
4. УВАГА! Джгут послаблюється через кожні 30 хв. на 5 хв.
5. Джгут не можна накладати більш чим на 1 годину взимку, та 2 години в літку.


3.   Лабораторні та інструментальні методи діагностики.     Лабораторні методи обстеження:     1.Загальний аналіз крові (розгорнутий) на « cito»( терміново) .     2. Загальний аналіз сечі.     3. Визначення групи крові і Rh-фактора.     4. Коагулограма. 
   5. Біохімічний аналіз крові.     6. ЕКГ.     Величину крововтрати можна визначити за питомою вагою, гематокритом, гемоглобіном (за П.К.Дяченко, 1968)     
Питома вага
Гематокрит
Гемоглобін
Крововтрата

1057 - 1054
44 - 40
110 г/л
до 500 мл

1053 - 1050
38 - 32
100 г/л
до 1000 мл

1049 - 1044
31 - 23
80 г/л
до 1500 мл

1043 і нижче
23 і нижче
50 г/л і нижче
більше 1500 мл

   Лабораторними дослідженнями виявляється зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту. На початку кровотечі ці показники не відображають істинного її ступеня, зниження їх спостерігається лише через декілька годин. В крові визначається постгеморагічний нейтрофільний лейкоцитоз, анізоцитоз, пойкілоцитоз і поліхромазія. Спостерігається також зниження рівня загального білка в плазмі крові, порушення електролітного та азотистого обміну. При масивних кровотечах з падінням артеріального тиску має місце збільшення кількості сечовини в крові в результаті зменшення фільтраційної функції нирок.     З інструментальних методів обстеження найважливішу роль відіграють ендоскопічні методи, які дають можливість встановити не тільки джерело кровотечі і її причину, а й визначити зупинилась кровотеча чи триває.     При ендоскопії визначаються ознаки стабільного чи нестабільного гемостазу.     Ознаками стабільного гемостазу є відсутність крові в шлунку і цибулині ДПК, дно виразки вкрите фібрином білого або брудно-сірого кольору, просвіт виступаючої над кратером виразки судини закритий тромбом білого кольору.     Ознаками нестабільного гемостазу є наявність світлої крові, згортків крові в шлунку, пухкого згортку крові темно-коричневого кольору над виразкою, визначається пульсація судини. Абсолютна ознака нестабільного гемостазу - витікання крові з судини.     У зв'язку з широким впровадженням ендоскопічних методів обстеження роль рентгенологічних методів значно зменшилася. При проведенні контрастної ренгеноскопії, рентгенографії у хворих з кишково-шлунковими кровотечами визначається симптом "відштовхування" барієвої суміші.     В окремих випадках У спеціалізованих відділах для діагностики шлунково-кишкових кровотеч застосовують селективну ангіографію гілок черевної аорти. При продовженні кровотечі у хворих визначається потрапляння контрасту в просвіт шлунково-кишкового тракту.


№ 18
У пацієнта хірургічного відділення, хворого на виразкову хворобу шлунку різко виникли слабкість, запаморочення, блювання “кавовою гущею”. При огляді: шкірні покрови бліді, вологі, пульс 120уд/хв. слабкого наповнення, АТ=90/60мм.рт.ст.. Живіт м’який, болісний в епігастральній ділянці.
1. Надайте невідкладну допомогу.
2. Визначте групу крові за допомогою цоліклонів анти-А та анти-В.
3. Поняття про групи крові. Поняття про резус-фактор.

Відповідь.
1. Невідкладна допомога при шлунково-кишковій кровотечі:
1) Строгий ліжковий режим.
2) Холод на епігастральну ділянку.
3) Назогастральний зонд, останній промити до чистих вод.
4) Підключитись до центральної вени.
5) Розпочати замісну, гемостатичну та інфузійну терапія. Гемотрансфузії (при гемоглобіні менше 80г/л).
6) При неефективності – ендоскопічне втручання або операція.
2. Визначте групу крові за допомогою цоліклонів анти-А та анти-В.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Підготувати необхідне.





Попередня підготовка до виконання навику.






Алгоритм виконання.
















Заповнити медичну документацію
Маніпуляційна.


Стерильні марлеві кульки.
96% етиловий спирт.
Стерильний скарифікатор.
Стерильні скляні скельця, палички.
Цоліклони анти – А та анти – В.
Посуд для використаного матеріалу.

Одягти халат, шапочку, маску, окуляри, фартух.
Помити руки під проточною водою з милом, витерти рушником.
Одягнути дві пари стерильних гумових рукавичок.
З фаланги четвертого пальця правої руки хворого взяти краплю крові (на предметне скло).

1. Розкрийте ампули цоліклонів анти-А та анти-В і дві ампули з розчинниками, змішайте та дочекайтесь повного розчинення.
2. Нанесіть на обезжирену емальовану тарілку краплину цоліклону анти-А та анти-В.
3. Додайте до них в 10 разів меншу краплину крові пацієнта у співвідношенні 10:1.
4. Змішайте кров з цоліклонами за допомогою скляних паличок.


5. Оцініть результат через 2-3хв при денному освітленні.
6. Продезінфікуйте посуд та обладнання.




















1. Дотримуйтесь часу (1-2 хвилини).





2. Дотримуйтесь співвідношення крові, що досліджується та цоліклонів.
3. Можна використовувати різні краї предметного скла.
4. Дотримуйтесь часу.

5. Занурте в 5% розчин хлораміну на 1 годину.


3. В еритроцитах містяться аглютиногени А і В. В сироватці крові є аглютиногенні антитіла - аглютиніни а і
·. При зустрічі іn vitro аглютиніну
· і аглютиногену А чи аглютиніну
· і аглютиногену В відбувається аглютинація - реакція між сироваткою і еритроцитами, яка приводить до склеювання еритроцитів. На основі цих даних групи крові характеризуються за кількістю в них аглютинінів сироватки і аглютиногенів еритроцитів.
Перша група крові характеризується тим, що в її еритроцитах відсутні аглютиногени, а в сироватці є два аглютиніни –
· і
·. Повна формула першої групи крові 0 (І)
·
·.
2) В крові другої групи еритроцити мають тільки один аглютиноген А, а в сироватці є тільки один аглютинін
·. Повна формула крові II групи А (ІІ )
·.
III група крові характеризується тим, що еритроцити містять тільки один аглютиноген В, а її сироватка містить тільки один аглютинін
·. Повна формула - В (Ш)
·.
3) IV група крові відрізняється тим, що її еритроцити містять два аглютиногени А і В, а сироватка зовсім не містить аглютинінів. Повна формула крові IV групи крові АВ (IV). Людей з І групою крові - 41 %, А (II) - 38%, В (III) - 18% , АВ (IV) - 3%.
Групу крові можна визначити за допомогою стандартних сироваток , цоліклонів та стандартних еритроцитів.



№ 19
До вас звернулась жінка зі скаргами на біль в лівій молочній залозі, підвищену температуру тіла. Три тижні назад жінка народила дитину, яку годує грудьми. Вважає себе хворою 5днів після того, як в лівій молочній залозі появився ледве помітний щільний інфільтрат, який не зник після зціджування молока. Дитина відмовилась від грудей. При огляді: ліва молочна залоза набрякла в верхньозовнішньому квадранті відмічається гіперемія шкіри. При пальпації в місці гіперемії визначається щільний, різко болючий інфільтрат з ділянками розм’якшення в центрі.
1. Визначте проблеми пацієнтки.
2. Продемонструйте обробку рук методом С-4.
3. Запальні захворювання грудної залози. Симптоми, лікування хворих, догляд, профілактика маститу.

Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: біль в лівій молочній залозі, підвищена температуру тіла. Дитина відмовилась від грудей. Ліва молочна залоза набрякла,відмічається гіперемія шкіри. У хворої лактаційний мастит.
2. Продемонструйте обробку рук методом С-4.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Підготувати необхідне.





Алгоритм виконання.


Операційний блок.


Робочий розчин первомуру.
Стерильний таз.
Одноразове мило.
Бікс із стерильними серветками.
Корнцанг у 6% розчині перекису водню.

1. Приготуйте 2,4% розчин С-4 (первомур).
1.1 Обережно налийте в скляну банку 171мл 33% перекису водню.
1.2 Додайте 69мл 100% мурашиної кислоти.
1.3 Закрийте банку та енергійно перемішайте.
1.4 Банку з сумішшю поставте в холодильник на 1годину.
1.5 Приготовлену суміш розбавте дистильованою водою, дотримуючись вимог техніки безпеки в об’ємі до 10л. (9760мл. дисцильованої води + 240мл. суміші).
2. Готовий розчин перелийте до стерильного тазу для обробки рук в кількості 5л.
3. Помийте руки під проточною водою з милом протягом 1-2хв (двічі до верхньої третини передпліччя двічі до середньої третини передпліччя).
4. Висушіть стерильним рушником.
5. Обробіть руки розчином С-4 протягом 1хв до верхньої третини передпліччя та 30секунд кисті.
6. Висушіть руки стерильним рушником (серветкою).










1. Обережно! Працюйте в масці та рукавичках.




2. Періодично струшувати для утворення надмурашинох кислоти
3. Увага! використовується протягом 1 доби.





4. Дотримуйтесь послідовності миття рук.
5. Брудна вода на кисті рук не повинна потрапляти.
6. Дотримуйтесь часу.


3. Мастит запальний процес у молочній залозі, який розвивається найчастіше (у 90 % випадків) у післяпологовий період (лактаційний мастит).
Захворювання спричинюють стрептококи, стафілококи і кишкова паличка.
Виникненню маститу сприяють такі фактори:
наявність на сосках тріщин;
застій молока (лактостаз);
порушення особистої гігієни;
раніше перенесені інфекційні захворювання.
Виділяють серозну, інфільтративну і гнійну стадію гострого маститу.
За локалізацією розрізняють: а) поверхневий абсцес молочної залози; б) абсцес у товщі молочної залози; в) ретромамарний мастит.
Захворювання розпочинається гостро. Температура тіла підвищується до 39 40 °С, виникають сильний біль у молочній залозі, озноб.
Під час огляду виявляють гіперемію молочної залози. Вона збільшена, напружена. Пальпаторно визначають болючий інфільтрат, без чітких меж. Часто виявляють лімфангіїт, регіонарний лімфаденіт.
Медсестра повинна накласти пов'язку на уражену молочну залозу. З неї потрібно зціджувати молоко.
Проводять ретроградну новокаїнову блокаду, призначають антибіотики і сульфаніламідні препарати. Якщо зціджування молока неможливе, з метою припинення лактації призначають парло-дел (по 0,005 г 2 рази на день протягом 4 5 днів).
У разі несприятливого перебігу захворювання мастит переходить в інфільтративну стадію.
За неефективності лікування маститу в інфільтративній стадії настає стадія нагноєння. Розвивається абсцедивний або флегмонозний мастит.
При абсцедивному маститі спостерігаються гарячка, озноб, біль у молочній залозі. Під час пальпації виявляють різку болючість, розм'якшення інфільтрату, флуктуацію.
У разі поширення запалення розвивається флегмонозний мастит. Загальний стан хворої важкий. Спостерігається гарячка. Молочна залоза різко збільшена, пастозна. Інфільтрат охоплює всю залозу.
Лікування хірургічне. Роблять розрізи вздовж вивідних проток молочної залози, не травмуючи грудний сосок і ареолу.




№ 20
Працівник водоканалу, що виконував ремонтні роботи з приводу заміни зношених труб по вулиці Гетьмана Мазепи, м. Івано-Франківськ, отримав травму правого плеча. При огляді лікарем визначається рана 7х9см з рваними краями, з дна якої відмічається помірна кровотеча. Патології з боку кісток верхньої кінцівки – нема.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Підготувати набір для ПХОР.
3. Поняття про рани. Види ран. Принципи надання першої медичної допомоги в разі поранення. Який наказ затверджує алгоритм дій при профілактиці, діагностиці та лікуванні правця? Активно-пасивна профілактика правця у випадку ушкодження. Транспортування потерпілого.

Відповідь:
1. Проблеми пацієнта: кровотеча з ділянки рани, біль в ділянці рани, інфікування рани.
2. Підготувати набір для ПХОР.
Послідовність.
Зміст.
Примітка.

Показання.



Місце виконання.


Підготувати необхідне.


Алгоритм виконання.
Первинна хірургічна обробка виконується в поранення в перші 6годин з часу отримання рани.

Операційний блок, перев’язувальний кабінет.

Шафа з інструментами операційного блоку.
Лоток.

З шафи, де зберігається загальний інструментарій, відібрати у лоток наступні інструменти.
Загальний інструментарій.
Корнцанг – 2
Цапки – 4
Шприц та голка – 2
Зонд жолобковатий – 1
Зонд гудзиковий – 1
Пінцет анатомічний – 2
Інструменти для розсічення тканин.
1. Скальпель черевцевий – 1
2. Скальпель гострокінцевий – 1
3. Ножиці: Купера – 1
4. Прямі гострокінцеві хірургічні – 1
Інструменти для спинення кровотечі.
1. Кровоспинні затискачі Кохера – 4
2. Більрота – 4
3. Затискач по типу “москіт” – 2
Інструменти для розширення тканин.
Гачки Фарабефа – 2
Гачки трьохзубі – 2
Інструменти для зшивання тканин.
1. Голки ріжучі – 2
2. Голки колючі – 2
3. Голкотримач Гегара – 2
4. Пінцети: хірургічний – 2











Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію.


3. Рана (vulnus)- це механічне порушення цілості шкіри або слизових оболонок з можливим пошкодженням прилеглих тканин.
Клінічна картина рани залежить від місцевих порушень тканин та органів і від загальних реакцій організму у відповідь на травму. Місцевими симптомами рани є біль у рані; дефект покривних, іноді глибоких тканин або зяяння рани; кровотеча.
Біль у момент поранення зумовлюється механічним пошкодженням рецепторів у нервових стовбурів. Зяяння рани зумовлюється її величиною, глибиною та кількістю поперечно-пересічених еластичних волокон шкіри. Кровотеча залежить від кількості та анатомічної будови пошкоджених судин. Клініка і симптоми будуть пов’язані з локалізацією, кровотечею, ураженням життєво важливих органів і залежатимуть від перебігу ранового процесу, розвитку інфекції.
Структура рани: краї, стінки, дно, кути, вміст.
Класифікація ран.
I. За  характером   пошкодження:   вогнепальна,   нанесена  холодною зброєю.
II. За характером пошкодження тканини залежно від агента, який ранить: колота, різана, рубана, укушена, вогнепальна, змішана, отруєна, садно, подряпина.
III. За формою дефекту: лінійна, дірчаста, клаптева.
IV. За ступенем руйнування тканин: рана з малою зоною пошкодження, яка характеризується невеликим руйнуванням тканин за ходом ранового каналу; рана з великою зоною пошкодження, що утворилася внаслідок збиття важким    предметом    на    виробництві,    дорожньо-транспортних    пригод, стихійного лиха.
V. За глибиною пошкодження: поверхнева, проникаюча, наскрізна, тангенційна.
VI. За причиною пошкодження: операційна, випадкова.
VII. За ступенем її інфікованостІ: асептична, забруднена мікробами, інфікована.
VIII. За   загоюванням   рани:    загоюванням    первинним    натягом, загоювання вторинним натягом.
Різана рана має лінійну форму, гострі краї зяють, сильно кровоточать. Тканини довкола неї руйнуються мало. Зяяння рани дозволяє провести її обстеження, сприяє відтоку ранових виділень. Така рана має найсприятливіші умови для загоєння.
Рубані рани характеризуються великою глибиною з можливим пошкодженням кісток та життєво важливих органів, забиттям та струсом зовнішніх тканин, кровотечею, що уповільнює регенерацію.
Колоті рани мають значну глибину і незначне пошкодження покривів, звивистий рановий канал.
Забиті, рвані, і розмічені рани характеризуються наявністю великої кількості розмічених, забитих, просякнутих кров’ю тканин зі зниженою життєздатністю.
Садно та подряпина не мають великих пошкоджень, але можуть бути вхідними воротами для інфекції.
Укушені рани характеризуються масивною інфікованістю вірулентною флорою ротової порожнини тварини або людини, що призводить до нагноєння. Найважчим ускладненням є сказ.
Вогнепальні рани відрізняються від інших ран глибиною ранового каналу, складними змінами анатомічних співвідношень тканин, наявністю травматичного некрозу, високим ступенем інфікованості.
Перша допомога потерпілому на до госпітальному етапі полягає в зупинці кровотечі і захисті рани від подальшого забруднення шляхом накладання асептичної пов’язки і за необхідністю транспортної іммобілізації.
До основних принципів лікування гнійних ран відносять радикальну хірургічну обробку, дренування поліхлорвІніловим трубчатим дренажем, тривале промивання антисептиками, раннє закриття за допомогою первинних або вторинних швів, загальну та місцеву антибактеріальну терапію, підвищення специфічної та неспецифічної реактивності організму. Провідна роль у комплексному лікуванні гнійних ран належить активній хірургічній обробці, яка вилучає гнійно-некротичне вогнище, що обумовлює зниження загальної інтоксикації організму, гідратації та ацидозу, нормалізації метаболізму тканин, тобто утворення умов для сприятливого перебігу запального процесу.
Наказ МОЗ України № 198 від 05.08.99 «Про вдосконалення профілактики, діагностики та лікування правця.
У всіх випадках поранень проводять екстренну профілактику правця у прищеплених і не прищеплених.
Прищепленим вводять 0,5мл правцевого анатоксину (ПА – 0,5мл).

Не прищепленим вводять 1,0мл ПА і 3000 МО ППС дробно:
На одній руці вводять 1,0мл ПА п/ш, сироватку на другій руці.
В/ш 0,1 мл розведеної кінської сироватки “Діафер” (червона) 1:100 в нижню третину передпліччя.
Чекають 20хв.
Якщо папула до 9мм (0,9см), тоді вводять 0,1мл ППС, п/ш в ділянку плеча.
Чекають 40хв.
Решту дози (до 3000 МО) вводять п/ш в ділянці плеча.

Терміни ревакцинації:
30-45д. – 0,5мл ПА
Через рік, 9-12міс – 0,5мл ПА
Через кожних 5-10 років життя – 0,5мл ПА.



№ 21
Чоловік 35р. під час робіт на дачі поранив сапою ліву гомілку в ділянці колінного суглобу. Звернувся в хірургічне відділення через 4год після нанесення травми. При огляді: у верхній третині по передній поверхні лівої гомілки рана 10х5см з нерівними краями, на дні пошкоджені м’язи, фасція та уламки кісток, рана забруднена землею, кровотеча помірна.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Надати допомогу в разі перелому кісток гомілки.
3. Поняття про анаеробну інфекцію. Газова гангрена, правець. Клінічна картина.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: у верхній третині по передній поверхні лівої гомілки рана 10х5см з нерівними краями, на дні пошкоджені м’язи, фасція та уламки кісток, рана забруднена землею, кровотеча помірна.
2. Надати допомогу в разі перелому кісток гомілки.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце проведення

Підготувати необхідне


Алгоритм виконання














Подальша тактика
Будь – яке


Шина Крамера.
Бинт.
Вата.

Шину Крамера модулюють по здоровій кінцівці, а саме:
А) відміряють довжину підошви і згинають на цю відстань шину під кутом 90°;
Б) відміряють довжину гомілки до колінного суглоба і згинають шину під кутом 10-15°.
Шину переносять на пошкоджену кінцівку, прикладають по задній поверхні ноги і фіксують бинтовою пов’язкою.
Беруть довгу шину Крамера. Згинають П – подібно. Довжина поперечної частини повинна дорівнювати ширині стопи.
Прикладають дві П – подібно зігнуті шини Крамера на гомілку, яка при цьому захоплюється шиною з зовнішнього і внутрішнього боку.
Фіксують марлевим бинтом.
Потерпілого транспортують у лікарню. При можливості вводять знеболюючі засоби.







1. Шина Крамера обкладається ватою, яку фіксують бинтом.




3. анаеробна інфекція частіше виникає внаслідок осколкових уражень ділянок кінцівок з великими м’язовими масивами, що охоплені фаціальними футлярами. Важливе значення має стан захисних сил організму і особливо місцевих порушень у рані.
Збудниками, які спричиняють виникнення анаеробної газової гангрени, вважають анаеробні спороутворювальні бактерії роду Clostridia: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticum, Cl. septicum. Клостридії виділяють ендотоксини, які спричиняють некроз сполучної тканини та м’язів, спричиняють гемоліз, тромбоз судин, уражають міокард, печінку, нирки. Усім клостридіям притаманне газоутворення та наявність набряку тканин.
Інкубаційний період коливається від 1 до 7 днів (3-5 діб у середньому). Чим раніше з’являються симптоми газової інфекції, тим гірший прогноз. Найнебезпечніша блискавична форма, що виникає через 3-5 годин після ураження.
У місці пошкодження на ранніх стадіях процесу відзначається лише блідість шкіри. Вона набуває мармурового кольору, на ній з’являються фіолетові та бронзові плями, ділянки зелено-жовтого кольору, пухирці, інколи з геморагічною рідиною. Рана стає сухою. Тканини в рані брудно-сірого кольору, тьмяні, м’язи випинаються з рани, в них відсутня еластичність, вони не кровоточать. Кількість ексудату незначна, він бурого кольору з пухирцями газу. Набряк кінцівки поширюється в боки, контроль за його розвитком проводиться за допомогою лігатури, яку накладають на кінцівку вище місця ураження. Пальпаторно визначають крепітацію (хрускіт лопнувших пухирців газу), що більш повно проявляється у вигляді потріскування під час гоління шкіри довкола рани (симптом бритви).
Правець (tetanus – грецьке зціпеніння, судома) – гостре інфекційне захворювання, що супроводжується тонічними та клонічними судомами. Збудник правця – спороутворююча паличка Cl. tetani – яка є анаеробом, дуже чутливим до кисню. Спорова форма збудника правця широко розповсюджена у природі: у пробах землі паличка правця визначається у 20 – 100% випадків, у 1/3 зразків кетгуту були знайдені спори правцевої палички.
З зовнішнього середовища палички попадають в організм людини при пораненнях, а також під час пологів, абортів при порушенні правил асептики. Забруднення ран землею, пилом, уривками одягу, попадання інших сторонніх тіл при випадкових пораненнях, особливо вогнепальних, при травмах у працівників сільського господарства, будівельників створюють загрозу розвитку правця. Слід звернути увагу, що забруднення рани, наявність збудника в рані не завжди призводять до розвитку захворювання.
Класифікація правця:
І. В залежності від воріт проникнення збудника: раньовий, післяопіковий, після відморожень, післяпологовий або післяабортний правець, правець новонароджених, криптогенний (без виявлення воріт упровадження).
ІІ. За розповсюдженістю: загальний (розповсюджений), місцевий (обмежений).
ІІІ. За клінічним протіканням: гостра, підгостра та стерта форми правця.
Інкубаційний період триває від 4 до 14 діб, але хвороба може розвинутися й пізніше. Для розвитку правця необхідні певні умови: вірулентний збудник, достатня кількість мікроорганізмів, наявність нежиттєздатних тканин у рані, виконана з запізненням первинна обробка рани, анемія, переохолодження пораненого, тривала наявність джгута на кінцівці, наявність сторонніх тіл у рані, відсутність у хворого імунітету. Чим менший інкубаційний період, тим важче протікає хвороба.
Розвиток хвороби та протікання її, визначаються дією правцевого токсину, який виробляється паличкою в процесі її життєдіяльності в тканинах організму. В склад токсину входить 2 компоненти – тетаноспазмін, який викликає судоми, та тетанолізин, який викликає лізис еритроцитів. Токсин розповсюджується по пери- та ендоневральним щілинам, просовуючись до рухових центрів спинного та продовгуватого мозку, інший шлях розповсюдження токсину – гематогенний: токсин переноситься кров’ю у центральну нервову систему.
Причиною летальних випадків при правці є асфіксія, яка розвивається внаслідок тонічних судом або паралічу дихального центру. Смерть може наступити від зупинки серця під дією судом, гіпоксії, асфіксії.
Діагностика правця має велике прогностичне значення.
Суб’єктивне дослідження.
Скарги хворого. До початкового прояву правця відносять загальні та місцеві ознаки, які раніше не спостерігалися у пораненого: стріляючі, смикаючі болі у рані, які ірадіюють по нервовим стовбурам, печія та кольки у рані, підвищена місцева пітливість, у деяких випадках наявність парестезій, що супроводжуються підвищенням м’язового тонусу, зміною положення кінцівки.
Коли захворювання вже розвинулось, хворі скаржаться на відчуття страху, безсоння, підвищену збудженість, здригування. Спостерігається підвищена температура тіла та підвищена пітливість.
Об’єктивне дослідження.
Об’єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, суворо послідовно і починається з визначення загального стану хворого (за ступеню порушення основних функцій життєво важливих органів і систем – свідомість, кровообіг, дихання).
Загальні ознаки, які спостерігаються в продромальному періоді захворювання: розбитість, нездужання, слабкість, підвищена пітливість, утруднення при ковтанні їжі.
За наявності вказаних ознак виникає необхідність у цілеспрямованому дослідженні хворого з метою виявлення гіперрефлексії та рігідності м’язів. Під час перев’язки слід уважно обдивитись рану, при цьому можна замітити судомні скорочення м’язів у рані, а при торканні рани пінцетом або марлевим шариком - з’являється м’язове посмикування.
Оглядаючи хворих з важкою травмою, особливо які знаходяться у безсвідомому стані, треба бути особливо уважними, слід визначати тонус усіх м’язів, а також жувальних (відведення нижньої щелепи), рігідність м’язів потилиці (шляхом згинання голови), м’язів глотки (за актом ковтання).
Кардинальними симптомами правця є м’язова гіпертонія, рігідність, тонічні та клонічні судоми. За наявності низхідної форми правця рігідність починається з жувальних м’язів та м’язів обличчя. Висхідна форма характеризується початковою наявністю м’язової рігідності навколо рани. Судоми, які у початковому періоді носять місцевий характер, проявляються у вигляді тризму (спазм жувальних м’язів),дисфагій (спазм ковтальної мускулатури), рігідності потиличних м’язів, судоми м’язів обличчя (risus sardonicus). За прогресування правця судоми розповсюджуються на м’язи тулуба, спини, живота з розвитком опістотонусу (вигнуте положення – перерозгинання тіла внаслідок тонічного скорочення м’язів спини та шиї).
Судоми викликаються навіть незначними зовнішніми подразниками – світлом, різким звуком, незначним поштовхом. Тривалість судом – від декількох секунд до декількох хвилин. Свідомість під час судом зберігається, судоми супроводжуються значними болями у м’язах. Під час загальних судом відбувається зупинка дихання, яка триває весь період судом, та за тривалого приступу судом може відбутися смерть хворого від асфіксії.
Судоми з’являються на фоні загальних ознак інфекційного захворювання; високої температури тіла, тахікардії, підвищеної пітливості.

№ 22
Хвора отримала удар колючим предметом у праву верхню кінцівку. Об’єктивно на місці події: загальний стан середньої важкості, шкірні покриви та слизові оболонки бліді, пульс слабкий 120уд/хв, АТ=100/60мм.рт.ст.. В середній третині по внутрішній поверхні правого передпліччя рана з невеликим вхідним отвором, з якої пульсуючим струменем витікає кров яскраво-червоного кольору.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Накласти джгут-закрутку.
3. Загальні та місцеві ознаки нагноєння ран. Основні принципи місцевого лікування. Догляд за хворими з гнійними ранами залежно від перебігу ранового процесу.


Відповідь.
Проблеми пацієнта: шкірні покриви та слизові оболонки бліді, пульс слабкий 120уд/хв, АТ=100/60мм.рт.ст., в середній третині по внутрішній поверхні правого передпліччя рана з невеликим вхідним отвором, з якої пульсуючим струменем витікає кров яскраво-червоного кольору. У хворої – колота рана правого передпліччя з артеріальною кровотечею.

2. Накласти джгут-закрутку.
Послідовність
Зміст
Примітка

Підготувати необхідне



Алгоритм виконання
Кусок марлі,
носова хустинка,
кусок тканини,
дерев’яна паличка.

Джгут закрутку обводять навкруги кінцівки так, щоб закрутка розміщувалась спереду. Кінцівку стискують шляхом закручування дерев’яної палички до припинення кровотечі. Паличку закріплюють в боковій частині закрутки. Пишуть час, коли накладено.
Перед накладанням джгута кінцівка повинна бути припіднята для створення відтоку з неї крові.
Джгут – закрутка накладається вище місця кровотечі.





3. Ознаки нагноєння ран
При великих ранах в клініці нагноєння будуть загальні та місцеві ознаки. При малих – загальних ознак може не бути, або вони слабо виражені.

Загальні ознаки – загально токсичний синдром:
підвищення температури тіла;
заг. слабкість, порушення сну, апетиту;
в крові – лейкоцитоз, прискорене ШОЕ.

Місцеві ознаки:
dolor (біль пульсуючого або сіпаючого характеру)
calor (місцеве підвищення температури)
tumor (набряк)
rubor (почервоніння)
funkcia lаezа (порушення ф-ції)

Тактика м/с при нагноєнні рани:
Повідомити лікаря.
Підготувати все необхідне для переведення хворого в гнійну частину відділення.

Фази протікання гнійних ран:
І. Гідратації.
ІІ. Дегідратації.
ІІІ. Епітелізації.

Фаза гідратації хар. наявністю в рані всіх 5 ознак запалення, утворенням і виділенням гною з рани. Протікає приблизно 5-10 днів. Поступово рана очищується від гною; зменшуються, а потім зникають ознаки запалення і з дна рани починають утворюватись грануляції.
Дегідратація – початок утворення грануляції – пухкої сполучної тканини з великою кількістю судин (при доторкуванні добре кровоточить яскраво червоною кров’ю). Грануляції заповнюють всю рану.
Епітелізація є кутова і крайова. Рубець вкривається епітелієм.

Лікування гнійних ран:
Загальне.
Місцеве.

Принципи загального лікування:
А/б (пеніцилін, ампіцилін, гентаміцин, цефалоспорини), сульфаніламідні препарати (бісептол, норсульфазол). Ударна доза 2р - 4таб, потім по 2таб *4р.на день.
Дезінтоксикаційна терапія: форсований діурез (розбавити і вивести токсини), дезінтоксикаційні кровозамінники.
Десенсибілізуючі препарати (CaCl2, дімедрол, піпольфен).
Вітамінотерапія.
Імуностимулюючі.
Симптоматична терапія.

Місцеве лікування залежить від фази протікання раневого процесу:
В фазу гідратації рану промивають антисептиками (3% перекис водню) і накладають пов’язку з розчинами, які будуть відтягувати на себе гній (забезпечувати дренування):
фурацилін 0,02% - 400мл + димексид 50мл (1:4);
хлоргексидину біглюконат;
гіпертонічний розчин NaCl;
діоксидин;
розчин етонію;
В фазу дегідратації лікування направлене на максимальне збереження грануляцій:
мазь Вишневського;
синтоміцинова мазь;
міромістинова мазь;
етонієва мазь;
левосинова, левоміколева мазі.
В фазу епітелізації рану змащують 5-10% спиртовим розчином йоду, 1-2% р-ном бриліантового зеленого.

У всіх випадках поранень проводять екстренну профілактику правця у прищеплених і не прищеплених.


№ 23
У пацієнта після ДТП виявлено рану по зовнішній поверхні правої гомілки розміром 3х5см, з якої пульсуючим струменем витікає кров яскраво-червоного кольору, повздовжня вісь гомілки деформована. В ділянці рани визначається патологічна рухомість, кісткова крепітація. Пульс 96уд/хв, ритмічний, слабкого наповнення, артеріальний тиск 100/60мм.рт.ст..
1. Надайте невідкладну допомогу потерпілому.
2. Підготувати набір для скелетного витягання.
3. Травматизм. Види й профілактика травматизму. Поняття про ізольовані, змішані та комбіновані травми. Принципи надання першої медичної допомоги.


Відповідь.
1. У потерпілого наявний відкритий перелом кісток гомілки з артеріальною кровотечею. Отже, в першу чергу необхідно зупинити кровотечу , наклавши джгут Есмарха в нижній третині стегна. Після цього знеболити, накласти асептичну пов’язку , провести транспортну іммобілізацію за допомогою шини Крамера і доставити хворого в стаціонар.
2. Підготувати набір для скелетного витягання.
Послідовність
Зміст
Примітка

Показання.



Місце проведення.

Оснащення робочого місця.





Алгоритм виконання.
Скелетне витяжіння проводиться у разі переломів кісток зі зміщенням відломків по довжині.

Операційний блок травматологічного відділення.

Шина Бєлєра.
Троси до шини Бєлєра.
Гирі по 2 кг.
Шафа з інструментами операційного блоку.
Лоток.

I. З шафи де зберігається загальний інструментарій, відберіть:
Загальний інструментарій.
1. Корнцанг – 1
2. Цапки – 4
3. Шприц 10,0 або 20,0; 1-2шт.
II. З шафи де зберігається спеціальний інструментарій, відберіть:
Спеціальний інструментарій.
Дуга для витяжіння – 1
Гвинт для компресії дуги – 1
Торцевий ключ – 1
Аппарат ЦИТО – 1
Додатковий матеріал.
1.Гумові пробочки – 2-4
2. Шнурок з гирями, бокові тяги – 1
3. Шина Бельера – 1
Увага!
Гумовими пробочками фіксуються стерильні марлеві кульки, зволожені 960 етиловим спиртом.









Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію.


3. Сукупність травм певних груп населення, які виникають на певній території за визначений проміжок часу, називається травматизмом.
Розрізняють виробничий і невиробничий травматизм. Травма вважається виробничою, якщо людина була травмована на робочому місці під час виконання службових обов'язків, а також по дорозі на роботу чи з роботи. Якщо потерпілий працює на державному підприємстві, то з 1-го дня йому оформлюють листок непрацездатності зі 100 % оплатою. У разі невиробничої травми листок непрацездатності видають із 6-го дня, і оплачується він відповідно до прийнятих у галузі правил з урахуванням стажу роботи, посади та ін. На перші 5 днів видається довідка про тимчасову непрацездатність у зв'язку з травмою, яка не оплачується. Розрізняють сільськогосподарський, промисловий, транспортний, військовий, побутовий і спортивний травматизм.
Множинна травма характеризується ушкодженням багатьох ділянок тіла в межах однієї системи. Поєднана травма це ушкодження опорно-рухового апарату і внутрішніх органів. Комбінована травма виникає під дією механічних і немеханічних факторів.


№ 24
Жінка 44 роки, під час автомобільної катастрофи отримала забійну рану волосистої частини голови і закритий перелом лівого стегна в середній третині. Об’єктивно: загальний стан середньої важкості. Артеріальний тиск 110/70мм.рт.ст., пульс 100уд/хв. Ліва нижня кінцівка деформована, відмічається різкий біль при рухах.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Визначити групу крові за допомогою стандартних сироваток.
3. Ускладнення при переливанні крові.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта. У потерпілої наявна рана волосистої частини голови, деформація лівої нижньої кінцівки, болі в ділянці пошкодження. Невідкладна допомога полягає в знеболенні, транспортна імобілізація пошкодженої кінцівки за допомогою шини Дітеріхса, накладанні асептичної повязки на волосисту частину голови, транспортування хворої в стаціонар.
2. Визначити групу крові за допомогою стандартних сироваток.
Послідовність
Зміст
Примітка

Підготувати необхідне.









Алгоритм виконання
дві серії О (І), А (ІІ), В (ІІІ) груп стандартних гемаглютинуючих сироваток;
одну серію сироватки АВ(ІV) групи;
тарілку; предметне скло; 8 піпеток;
стерильне перо Дженера, скарифікатор або ін’єкційну голку;
0,9% розчин NaCl; годинник; 70% спирт; вату.

1. Одягають гумові рукавички.
2. Надрізають пилочкою ампули сироваток І, II, III груп, відламують, в кожну ампулу вкладають піпетку і розташовують їх у відповідні гнізда маркованого штатива. Розкривають ампулу з фізіологічним розчином, занурюють у неї піпетку і ставлять на штатив. Ампулу з IV групою сироватки ставлять на штатив, не розкриваючи.
3. На градуйовану тарілку капають піпетками з кожної ампули по краплі сироватки біля відповідних позначок.
4. Обробляють ваткою зі спиртом нігтьову фалангу IV пальця лівої кисті пацієнта, проколюють її стерильною голкою-скарифікатором. Першу краплю крові стирають сухою ваткою, а потім різними кінцями скляних паличок 6 крапель крові переносять на тарілочку поряд із краплями сироваток і перемішують їх у гомогенну масу (краплі крові повинні бути в 10 разів меншими від крапель сироватки.
5. Після змішування тарілку похитують, потім на 1-2хв ставлять. У міру появи аглютинації, але не раніше ніж через 3хв, в кожну краплю суміші піпеткою додають по краплі фізіологічного розчину, перемішують іншими скляними паличками і через 5хв читають результат.
6. Занурюють тарілку, скарифікатор, предметні скельця, піпетки і рукавички в дезінфекційний розчин.
Оцінка результату:
- якщо реакція аглютинації не настала – перша група крові;
- якщо аглютинація настала з сироватками першої і третьої груп і не настала з другою – друга група крові;
- якщо настала реакція з І і II групами і не настала з III – третя група;
- якщо аглютинація настала з усіма трьома сироватками – четверта група.
Якщо у хворого виявлена IV група крові, необхідно провести контрольне дослідження з сироваткою IV групи. При належності крові до групи АВ (IV) реакція аглютинації відсутня.
Визначити групу крові слід при температурі
18–25 0С . При низькій або дуже високій температурі можлива панаглютинація, тобто аглютинація з будь–якою кров’ю (в усіх трьох краплях).

При використанні слабких сироваток можлива псевдоаглютинація В усіх сумнівних випадках слід повторити визначення групи крові,суворо дотримуючись інструкції.
Визначення групи крові необхідно проводити в добре освітленому приміщенні, при температурі від 15 до 24 °С (при нижчих чи вищих температурах може відбутися несправжнє склеювання еритроцитів- псевдоаглютинація. Також необхідно мати мікроскоп, тому що в деяких випадках аглютинація виявляється тільки при збільшенні.
Для виключення будь-якої помилки і сумніву у результатах дослідження групу крові визначають (дублюють) одночасно двома сироватками першої, другої і третьої груп різних серій.


3. Ускладнення, які можуть виникати при порушеннях техніки переливання крові та її компонентів
Повітряна емболія виникає при умові неправильного заповнення системи, внаслідок чого бульбашки повітря попадають в вену хворого*. У разі виникнення повітряної емболії у хворих з'являються: утруднене дихання, задуха, біль і відчуття загрудинного здавлення, ціаноз обличчя, тахікардія. Масивна повітряна емболія з розвитком клінічної смерті потребує проведення невідкладних реанімаційних заходів - непрямий масаж серця, штучне дихання у спосіб "рот у рот", виклик спеціалізованої реанімаційної бригади.
* При переливанні крові та її компонентів категорично забороняється використання будь-якої нагнітальної апаратури.
Профілактика цього ускладнення полягає в точному дотриманні всіх технічних правил трансфузії, монтажу систем і апаратури. Необхідно старанно заповнювати трансфузійним середником всі трубки і частини апаратури, стежити за виведенням повітряних бульбашок із трубок. Спостереження за хворим під час трансфузії має бути постійним до її закінчення.
Тромбоемболія - емболія згустками крові, виникає при попаданні у вену хворого різної величини згустків, які утворилися в концентраті еритроцитів (крові), а також, що буває рідше, занесених потоком крові з тромбованих судин.
Мікроагрегати, що утворюються в консервованій крові, попадаючи в судинне русло хворого, затримуються в легеневих капілярах і, як правило, піддаються лізису. У разі попадання багатьох, чи більших згустків крові розвивається клінічна картина тромбоемболії розгалужень легеневої артерії: раптовий біль у грудній клітці, різке виникнення чи зростання задухи, поява кашлю, іноді, кровохаркання, блідість шкірних покривів, ціаноз, у ряді випадків розвивається колапс - холодний піт, падіння артеріального тиску, частий пульс.
Лікування цього ускладнення потребує застосування активаторів фібринолізу - стрептази (стрептодекази, урокінази), яку вводять через катетер, краще, коли є умови для його фіксації в легеневій артерії. При локальному впливі на тромб в добовій дозі 150000,0 МО (по 50000,0 МО три рази). У разі внутрішньовенного введення добова доза стрептази складає 500000,0 - 750000,0 МО. Показане безперервне внутрішньовенне введення гепарину (24000,0 - 40000,0 ОД на добу), негайне струминне введення не менше 600,0 мл свіжозамороженої плазми під контролем коагулограми.
Профілактика тромбоемболії легеневої артерії полягає в правильній техніці заготівлі і переливання крові та її компонентів, при яких виключається можливість попадання згустків крові в вену хворого, використанні під час гемотрансфузії фільтрів і мікрофільтрів, особливо у разі масивних і струминних переливань. Якщо відбувається тромбоз голки, необхідно зробити повторну пункцію іншої вени, але ні в якому разі не намагатися різними способами поновити прохідність затромбованої голки.

Причиною виникнення реакцій та ускладнень найчастіше є порушення встановлених правил переливання крові та її компонентів, нечіткого визначення показань чи протипоказань для призначення тієї чи іншої трансфузіологічної процедури, неправильної оцінки стану реципієнта в процесі трансфузії чи після неї. В окремих випадках реакції можуть спостерігатися і незалежно від того, чи були будь-які порушення в процесі переливання.
Слід зазначити, що перехід на поповнення дефіциту клітин чи плазми компонентами крові у хворого різко зменшує кількість реакцій та ускладнень. Практично не буває ускладнень при переливанні відмитих розморожених еритроцитів. Суттєво зменшується кількість ускладнень у разі дотримання принципу "один донор - один реципієнт" (особливо зменшується ризик передачі вірусного гепатиту). Але це правило має обмежену сферу застосування у зв'язку з неможливістю одержання адекватної кількості компонентів крові у одного донора.
Залежно від важкості клінічного перебігу, температури тіла і термінів появи ускладнень розрізняють посттрансфузійні реакції трьох ступенів: легкі, середні та важкі.
Легкі реакції супроводжуються підвищенням температури тіла в межах 1 град. C, болем у м'язах кінцівок, головним болем, ознобом, нездужанням. Ці явища короткочасні і зникають без будь-яких спеціальних лікувальних заходів.
Реакції середньої важкості проявляються підвищенням температури тіла на 1,5 - 2,0 град. C, ознобом, збільшенням частоти пульсу і дихання, іноді з'являється кропивниця.
У разі важких реакцій температура тіла підвищується більше як на 2,0 град. C, спостерігається лихоманка, ціаноз губ, блювання, сильний головний біль, кропивниця чи набряк Квінке, лейкоцитоз.
Хворі з посттрансфузійними реакціями потребують обов'язкового лікарського нагляду і своєчасного лікування. Залежно від причини виникнення і клінічного перебігу розрізняють пірогенні, антигенні (імунні), алергічні та анафілактичні реакції.
Пірогенні реакції і ускладнення (не пов'язані з імунологічною несумісністю)
Основною причиною пірогенних реакцій є попадання ендотоксину в трансфузійне середовище. Такі реакції та ускладнення пов'язані з використанням для консервації крові чи її компонентів розчинів, не позбавлених пірогенних властивостей, недостатньо оброблених систем і апаратури для трансфузії. Ці реакції можуть бути результатом проникнення мікробної флори у кров або її компоненти в момент її забору чи під час зберігання. Завдяки застосуванню одноразових пластикатних контейнерів для заготівлі крові та її компонентів, одноразових систем для трансфузії частота таких реакцій та ускладнень значно зменшується.
Ускладнення, що можуть виникнути під час переливання крові та її компонентів
Причини: імунологічна несумісність; посттрансфузійні метаболічні порушення; масивні гемотрансфузії; недоброякісність перелитої крові чи її компонентів; похибки в методиці трансфузії; передача інфекційних захворювань від донора до реципієнта; помилки у визначенні показань і протипоказань до гемотрансфузії.
Ускладнення, викликані переливанням еритроцитів (крові), несумісних за груповим фактором системи AB0, так звані гемолітичні реакції
Причина: невиконання правил, передбачених Інструкцією з техніки переливання крові та її компонентів, по методиці визначення груп крові за системою AB0 і проведення проб на сумісність.
Патогенез: масивне внутрішньосудинне руйнування перелитих еритроцитів природними аглютинінами реципієнта з виходом у плазму строми зруйнованих еритроцитів і вільного гемоглобіну. Ці продукти розпаду еритроцитів мають тромбопластинову активність, призводить до розвитку синдрому ДВС з вираженими порушеннями в системі гемостазу і мікроциркуляції з подальшим порушенням центральної гемодинаміки і розвитком гемотрансфузійного шоку.


№ 25
Медична сестра офтальмологічного медичного центру при роботі з обладнання що генерує лазерне випромінювання, відмітила пекучий біль в очах, сльозотечу, погіршення зору.
1. Визначте наявні проблеми пацієнтки.
2. Накласти пов’язку на обидва ока.
3. Які засоби для надання невідкладної першої медичні допомоги повинні бути в приміщенні з приладами, що генерують лазерне випромінювання.



Відповідь.
1. Проблеми пацієнтки: пекучий біль в очах, сльозотеча, погіршення зору.

2. Накласти пов’язку на обидва ока.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.
Перев’язувальна.








1. Постійно спостерігайте за виразом обличчя пацієнта
3.Кожний наступний тур покриває попередній на Ѕ або 2/3.





Підготувати необхідне.
Бинт шириною 8-10см, дві марлеві серветки, ножиці.


Алгоритм виконання.
І. Фіксуючий тур. Накладають два циркулярні оберти навколо голови. Бинт ведуть по лобній ділянці над вушною раковиною під потиличним горбом і по протилежній стороні голови назад на лобну ділянку.
2. Продовжують бинтування з лобної ділянки через потилицю косо вниз під праву вушну раковину, через щоку косо вгору до правого ока, накладають на нього першу серветку і продовжують бинтувати, прикріплюючи серветку на лобну ділянку.
3. Обводять бинт навколо голови і через лобну ділянку косо вниз до лівого ока, накладають на нього іншу серветку, продовжують бинтування по ній через щоку під лівою вушною раковиною і через потилицю косо вгору на лобну ділянку.
4. Чергуючи кругові фіксуючі оберти навколо голови з бинтуванням одного й другого ока декілька разів, закінчують пов'язку. Останній тур - фіксуючий навколо голови.
5. Фіксація пов'язки. Невикористану частину бинта відрізають ножицями, кінець довжиною 30см розсікають надвоє, утворені кінці обводять навколо голови з обох боків і зав'язують.




3. У приміщеннях, де розміщені прилади для лазерного випромінювання, слід передбачати наявність аптечок для надання невідкладної першої медичної допомоги з наступним переліком медикаментів:
- стерильні матеріали (бинт, серветки);
- промедол 2 % (3-5 мл);
- одноразові шприци (3-5 шт. на 2 мл, 5 мл);
- індивідуальний пакет (асептична пов’язка - 3-5 шт., піпетка - 3-5 шт., дистильована вода, лід);
- дезинфікуючий розчин;
- розчин дикаїну (0,15 %) - 50-100 мл (або очна плівка з дикаїном);
- мазі з антибіотиками та сульфаніламідними препаратами.


№ 26
Пацієнт 34р., внаслідок дорожньо-транспортної пригоди втратив свідомість. Пульс поверхневий 92уд/хв., АТ=100/50мм.рт.ст.. Шкірні покриви ціанотичні. В проекції тім’яної кістки голови визначається велика скальпована поверхнева рана, яка помірно кровоточить.
1. Проблеми пацієнта.
2. Скласти набір інструментів для трепанації черепа.
3. Перелом склепіння та основи черепа. Діагностика та перша допомога. Особливості транспортування хворих.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: втратив свідомість, пульс поверхневий 92уд/хв., АТ=100/50мм.рт.ст., шкірні покриви ціанотичні, в проекції тім’яної кістки голови визначається велика скальпована поверхнева рана, яка помірно кровоточить. У хворого струс головного мозку.

2.Скласти набір інструментів для трепанації черепа:
Послідовність.
Зміст.
Примітка.

Місце виконання.

Приготувати необхідне.


Алгоритм виконання.

Операційний блок.

Шафа з загальним інструментарієм.
Шафа із спеціальним інструментарієм.
Лоток.

В лоток з шафи, де зберігається інструменти операційного блоку, відібрати:
Загальний інструментарій.
Корнцанг – 2
Цапки – 4
Шприц та голка – 2
Зонд жолобкуватий – 1
Зонд гудзиковий – 1
Пінцет анатомічний - 2

Інструменти для розсічення тканин.
1.Скальпель черевцевий – 1
2. Ножиці: Купера – 1
3. Прямі гострокінцеві хірургічні – 1

Інструменти для спинення кровотечі.
1. Кровоспинні затискачі Кохера – 8 – 10,
2. Більрота – 8 - 10,
3. Затискач по типу “москіт” – 4 - 6шт.

Інструменти для розширення тканин.
1. Гачки Фарабефа – 2

Інструменти для зшивання тканин.
1. Голки ріжучі – 2,
2. Голки колючі – 2,
3. Голкотримач Гегара - 2,
Пінцет хірургічний –2,

Спеціальний інструментарій.
Коловорот – 1
Ручний трепан із фрезами – 1
Дротяна пилка Джиглі – 1
Провідник Поленова для пили – 1
Кісткові щипці Люера –1
Кусачики Дальгрена – 1
Прямий распатор Фарабефа –1
Шилоподібне долото –1
Жолобувате долото – 1
Пряме долото – 1
Молоток з накладкою – 1
Кісткова ложка Фолькмана – 1

Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію.













3. Переломи кісток черепа. Розрізняють переломи склепіння та основи черепа.
Переломи склепіння черепа виникають унаслідок сильних ударів, які супроводжуються стисненням і розривом кісток черепа.
Діагностика закритого перелому часто важка. Діагноз встановлюють за наявності деформації черепа, втиснень чи виступів, рухливості і крепітації кісткових відламків.
При відкритому переломі діагноз уточнюють під час первинної хірургічної обробки рани (зондувати рану не можна). При закритих переломах хворого транспортують у травматологічне відділення, наклавши на місце перелому міхур з льодом та виконавши транспортну іммобілізацію. При відкритому переломі фельдшер повинен провести туалет рани, накласти асептичну пов'язку і транспортувати хворого в травматологічний стаціонар. Якщо в рану випадає речовина мозку, потрібно накласти пов'язку, змочену теплим розчином антисептика (фурациліну).
При переломі передньої мозкової ямки основи черепа виникають тріщини, які поширюються на орбіту і кістки носа. При переломі середньої мозкової ямки ці тріщини поширюються на піраміду скроневої кістки і ділянку слухового ходу, а при переломі задньої мозкової ямки на великий потиличний отвір. Такі переломи супроводжуються забоєм головного мозку, тому їх клініка залежить від важкості черепно-мозкової травми. Характерні лікворея з носа і вуха, крововиливи в параорбітальну клітковину (симптом окулярів) і кон'юнктиву очного яблука, екзофтальм. Унаслідок розриву і стиснення черепних нервів з'являються симптоми, характерні для ушкодження лицевого, слухового та інших нервів.
Перша медична допомога полягає в туалеті рани, накладанні асептичної пов'язки, тампонаді зовнішнього слухового ходу і носового ходу стерильною турундою (не закапуючи при цьому розчини антисептиків). Після виконання транспортної іммобілізації хворого направляють в нейрохірургічне відділення.
У нейрохірургічному відділенні проводять первинну хірургічну обробку рани, декомпресійну трепанацію черепа, дегідрата-ційну терапію, антибіотикотерапію. Хворі потребують зондового харчування. Потрібно слідкувати за функцією кишечнику і сечового міхура.
При ушкодженні склепінная черепа (без ушкодження речовини головного мозку) призначають дегідратаційну терапію, виконують спинномозкову пункціко.
Черепно-мозкова травма може супроводжуватися гіпер- чи гіпотензивним лікворним синдромом.
Гіпертензивний лікворний синдром розвивається при підвищенні лікворного тиску вище за 200 мм вод. ст. Характеризується дифузним головним болем розпирального характеру, який посилюється вранці, іррадіює в очні яблука і скроні.
Гіпотензивний лікворний синдром виникає при зниженні лікворного тиску до 100 мм вод. ст. і нижче. Характеризується посиленням головного болю і погіршенням самопочуття під час зміни положення тіла хворого (з горизонтального на вертикальне). Головний біль зменшується, якщо голова опущена.

№ 27
Ви медична сестра приймального відділення. До Вас доставлений чоловік у стані алкогольного сп’яніння, який тривалий час пролежав на вулиці у снігу. Об’єктивно: шкіра стоп холодна на дотик, багряно-ціанотичного кольору, множинні пухирі, наповнені кров’янистим вмістом.
1. Проблеми пацієнта.
2. Накласти пов’язку на стопу «калоша».
3. Види холодової травми. Класифікація відморожень за ступенем ушкодження. Клінічна картина. Тактика медичної сестри в наданні першої медичної допомоги. Лікування та догляд за хворими з відмороженнями. Профілактика холодової травми.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: шкіра стоп холодна на дотик, багряно-ціанотичного кольору, множинні пухирі, наповнені кров’янистим вмістом. У хворого відмороження ІІІ ступеня, площею біля 10%.
2. Накласти пов’язку на стопу «калоша».
Послідовність
Зміст

Місце виконання.
Перев’язувальна.


Підготувати необхідне.
бинт шириною 10-12см,
ножиці.

Алгоритм виконання.
1. Роблять два циркулярні тури у нижній третині гомілки.
2. Бинт ведуть по бокових поверхнях стопи три чотири рази.
3. Перегинають бинт, притримуючи його з обох боків стопи переходять на кінчики пальців, обмотуючи їх та стопу спіральними турами в напрямі до гомілково-ступневого суглобу.
4. Закінчується пов’язка двома турами в нижній третині гомілки.
5. Фіксація. Ножицями відрізають надлишок бинта, кінець розрізають надвоє на відстань 8-10см. Утворені кінці обводять навколо гомілки з двох боків, зав'язують між собою, краї відрізають.





3. Відмороження (congelatio) – ураження тканин, спричинене дією низьких температур. Загальні прояви холодової травми називаються замерзанням або охолодженням. Прийнято розрізняти два періоди відморожень – дореактивний і реактивний, що наступає після припинення дії холодового чинника. За аналогією з опіками під глибиною відмороження розуміють глибину ураження морфологічних шарів шкіри і нижче розташованих тканин: І – гіперемія і набряк шкіри; ІІ – поверхневий некроз шкіри без ураження мальпігієвого шару, утворення піхурів; ІІІ – некроз усіх шарів шкіри і частково підшкірної клітковини; ІV – повний некроз шкіри і глибших тканин (фасціально-апоневротичних, м’язових, кісткових). Відмороження І-ІІ ступеню трактуються як поверхневі, можливе спонтанне загоєння, ІІІ-ІV ступеню – як глибокі, спонтанне загоєння неможливе, необхідне пластичне закриття ран. З метою виявлення характеру судинних змін у хворих з холодовою травмою застосовують капіляроскопію нігтевого ложа.
Ступінь патологічних змін, спричинених холодовою травмою, визначається температурою, специфічними погодними умовами, станом теплоізоляційного захисту тіла, загальними і місцевими порушеннями в організмі.
Перша допомога при відмороженнях полягає в припиненні дії холодового агента, серцево-легеневій реанімації, знятті одягу з уражених ділянок і їх зігріванні, накладанні термоізолюючої пов’язки, обкутуванні, гарячому питті, транспортуванні потерпілого в найближчий медичний заклад. Не можна розтирати уражену ділянку снігом, прикладати лід, пошкоджувати міхурі, проводити швидке зігрівання грілками чи гарячою водою. Обов’язковою є профілактика правця.
До потерпілих, що потребують стаціонарного лікування відносять осіб з загальним охолодженням, пацієнтів з різким набряком, похолоданням і гіпестезією кінцівок на фоні відморожень ІІІ-ІV ст., з гангреною кінцівок.
Лікування передбачає місцеве застосування антисептиків, підсікання піхурів, етапні некректомії та ампутації, пластичне закриття ран, системне поліпшення загального кровообігу, детоксикацію, антибіотикотерапію, десенсибілізацію, загальноукріплююче лікування.
За умови дії на тканини частих, повторних (хронічних) помірно низьких температур розвивається обмороженн, озноблення (pernio) – дистрофічні зміни у поверхневому шарі епідермісу і нервових закінченнях – біль, свербіння, ціаноз і набряк шкіри.
Загальне замерзання – патологічна гіпотермія організму (в тому числі смертельна) внаслідок тривалої дії низької температури і неможливості підвищити теплотворення в організмі.




№ 28
В приймальний покій звернувся хворий зі скаргами на болі в верхній половині живота, нудоту, блювоту, що появились після вживання жирної їжі. При об’єктивному обстеженні: шкіра жовтушного кольору, язик обкладений білим налетом. При пальпації в правому підребер’ї пальпується утвір розміром 6х8х8см, різко болючий. Симптоми Кера; Ортнера; Георгієвського-Мюссі позитивні.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Підготувати до роботи стіл перев’язувальної сестри.
3. Гострий холецистит. Гострий панкреатит. Клініка, діагностика, особливості лікування. Тактика медичної сестри в разі гострого холециститу та панкреатиту.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: болі в верхній половині живота, нудота, блювота, що появились після вживання жирної їжі, шкіра жовтушного кольору. У хворого гострий холецистит. Підготовка до операції: загальний аналіз крові, сечі, група, резус, біохімія, коагулограма, очисна клізма, назогастральний зонд, премедикація.
2. Підготувати до роботи стіл перев’язувальної сестри.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.

Підготувати необхідне.








Попередня підготовка.






Алгоритм виконання.



























Заповнити медичну документацію.
Перев’язувальна.


Стіл перев’язувальної сестри.
Бікс, у якому розміщені 2стерильних простирадла, церата, затискачі для утримання білизни – 3шт, інструменти, перев’язувальний матеріал.
Два корнцанги в 6% розчині перекису водню.
Склянка з 3% розчином хлораміну.
Ветош.

1. Поверхню столу протерти ганчіркою, змоченою в 3% розчині хлораміну.
2. Одягнути халат, шапочку, маску.
3. Медсестра повинна вимити руки з милом під проточною водою, висушити, одягнути рукавички.
4. Перевірте дату стерилізації на кришці біксу.

Медсестра перевіряє якість проведення стерилізації.
Зі склянки з 6% розчином перекису водню візьміть два корнцанги.
Візьміть з бікса стерильну церату, обережно, на витянутих руках розгорніть її та накрийте інструментальний стіл.
За допомогою корнцангів дістаньте з біксу стерильне простирадло складене в двоє та накрийте на перев"язувальний стіл так, щоб краї простирадла звисали на 20 – 30 см.
За допомогою корнцанга достаєте з біксу друге простирадло і накриваєте аналогічно першому але нижні два шари простирадла накривають стіл, а два верхні – накривають матеріал, що на столі.
1 корнцанг кладете в склянку з 6% розчином перекису водню.
За допомогою другого корнцанга з біксу почергово дістаєте дістаються два білизняні затискачі і прикріплюються на вільні кінці верхньої частини простирадла.
До верхньої частини простирадла за допомогою третього білизняного затискача фіксується бірка з вказівкою дати та часу накриття стерильного столу.
З біксу за допомогою корнцангів викладається перев’язувальний матеріал та інструменти.


























1. Накриття столу проводиться після вранішнього, поточного прибирання та протирання столу 3% розчином хлораміну.
2. Бікс відкриває санітарка.
3. Для накриття столу використовуйте корнцан-ги, які зберігаються в посудині з 6% розчином перекису водню.
4. Стіл перекривається кожні шість годин.


3. Гострий холецистит серед гострих хірургічних захворювань черевної порожнини займає друге місце після апендициту і складає 12-15% від загальної їх кількості. Жінки хворіють у 3-5 разів частіше, ніж чоловіки. З віком ця різниця зменшується. Безкам’яний холецистит зустрічається в 5-10 % випадків. Частота післяопераційних ускладнень при цьому захворюванні становить 20-30 %, а післяопераційна летальність к\оливається на рівні 4-19 %.
Основними причинами гострого холециститу є :
1. Жовчекам’яна хвороба; полігенетична жовчева гіпертензія,
2. Ентерогенний шлях інфікування (висхідний) при явищах застою в жовчевивідній системі; гематогенний шлях - по системі ворітної вени при захворюваннях кишечника; лімфогенний шлях при запальних процесах у сусідніх органах.
Клінічна класифікація (за О.О.Шалімовим, 1976).
1. Кам’яний холецистит.
1) неускладнений холецистит.
2) катаральний (калькульозний або безкам’яний.
 
 
2. Деструктивний (флегмонозний, флегмонозно-виразковий, гангренозний).
2. Безкам’яний холецистит.
1) обтураційний:
а)водянка жовчевого міхура;
б) флегмона жовчевого міхура;
в) емпієма жовчевого міхура;
г) гангрена жовчевого міхура.
2. Перфоративний:
а) з місцевим перитонітом;
б) з розлитим перитонітом.
3. Гострий холецистит, ускладнений ураженнями жовчевих шляхів:
холедохолітіаз, холангіт, стриктура холедоха, папіліт, стеноз фатерового соска.
4. Гострий холецистопанкреатит.
5. Гострий холецистит, ускладнений жовчевим перитонітом.

 
Клініка та діагностика.
У хворих спостерігається гострий початок захворювання на грунті порушення дієти (смажена, жирна, гостра їжа, алкоголь, яйця, креми, гриби та ін.). З’являється різкий біль у правому підребер’ї з ірадіацією в спину, праву лопатку і ключицю, іноді в праву руку, за грудину, в епігастральну ділянку. Виникає гіркота в роті, нудота, блювота. При об’єктивному дослідженні виявляються іктеричність склер, жовтушність шкірних покривів. При пальпації відмічаються біль у правому підребер’ї, в епігастральній ділянці; виявляється напруження м’язів черевної стінки різної інтенсивності; збільшений, напружений та болючий жовчевий міхур.
Патоанатомічними симптомами є:
- симптом Ортнера - болючість при перкусії в ділянці правої реберної дуги;
- симптом Мерфі - посилення болю при натискуванні на передню черевну стінку у проекції жовчевого міхура під час глибокого вдиху;
- симптом Кера - підсилення болю при пальпації в точці жовчевого міхура;
- симптом Георгієвського-Мюсі (френікус-симптом) - різкий біль при натискуванні ніжок правого грудинно-ключично-сосковидного м’язу.
Поряд з цим у хворих з’являються ознаки інфекції та інтоксикації організму - підвищена температура тіла від субфебрильної до високої, тахікардія, з’являється тенденція до зниження атртеріального тиску, язик сухий обкладений сірим чи білим нальотом.
При лабораторному дослідженні в загальному аналізі крові виявляються лейкоцитоз та зсів лейкоцитарної формули вліво; зменшення кількості еритроцитів; прискорена ШОЕ, при біохімічному дослідженні крові може бути збільшення білірубіну (з 2-ої доби після загострення); підвищення лужної фосфатази, амінотрансферази; підвищення активності амілази крові і сечі.
При рентгенологічному дослідженні на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини, у 15-20 % хворих знаходять рентгеноконтрастні конкременти. За даними УЗД у 90-95 % випадків вдається виявити конкременти, збільшений жовчний міхур, набряк його стінки. У виключних випадках використовується лапароскопія.


№ 29
В травмпункт звернулась хвора зі скаргами на біль та повільне виділення темно-червоної крові в ділянці рани на нижній третині лівого передпліччя. Годину тому впала на тротуарі. При об’єктивному огляді: права китиця у вимушеному положенні, активні рухи в променево-зап’ястковому суглобі відсутні, пасивні, різко болючі. На рентгенографії правого передпліччя порушення цілісності нижньої третини променевої кістки.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Визначити резус-належність експрес-методом.
3. Кровозамінники. Характеристика їх.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: венозна кровотеча ,виражений біль в ділянці рани, порушення рухів лівим передпліччям. На рентгенографії правого передпліччя порушення цілісності нижньої третини променевої кістки. У хворої перелом правої променевої кістки.ПМД: знеболення, іммобілізація, госпіталізація.
2. Визначити резус-належність експрес-методом.
Послідовність
Зміст
Примітка

Місце виконання.
Маніпуляційна

Оцінка результату:
- якщо відбулася аглютинація (наявні видимі на око зерна) -резус-фактор позитивний (Rh+);
- якщо аглютинація відсутня- резус-фактор негативний (Rh-).
На станціях переливання крові резус негативну кров додатково досліджують стандартним реагентом - антирезус Rh(DC). Тільки негативна реакція з реагентами анти-D і анти-DC дає право віднести досліджувану кров до резус-негативної. У тих випадках, коли у хворого кров рідкісної антигенної структури, для індивідуального підбору донорів резус-належність визначають за допомогою анти-D IgM, а також непрямим антиглобуліновим тестом (непряма проба Кумбса) за допомогою IgG (неповних) анти-D антитіл.

.

Підготувати необхідне.
Антирезус сироватка D (IV групи),
пробірка,
піпетка (капіляр),
голка-скарифікатор,
вата, спирт,
фізіологічний розчин,
гумові рукавички,
посудина з дез.розчином.


Алгоритм виконання.
1. Одягають гумові рукавички.
2. Відкривають кришку флакона з сироваткою, беруть 1краплю піпеткою і вносять у пробірку.
3. Обробляють ватою, змоченою спиртом, IV палець лівої кисті пацієнта, проколюють голкою, першу краплю стирають сухою ваткою, а іншу беруть піпеткою (капіляром) і вносять у пробірку. Крапля крові повинна опуститись на дно пробірки по її стінці. Співвідношення сироватки і крові 1:10.
4. Через 3хв додають у пробірку 2-3мл 0,9 % розчину натрію хлориду, розмішують, погойдуючи пробіркою, і читають результат.
5. Занурюють інструменти і матеріал, який стикався з кров'ю, в дезінфекційний розчин.


3. Кровозамінники - це фізично однорідні трансфузійні речовини
з цілеспрямованою дією на організм, що здатні замінити або
нормалізувати певну функцію крові шляхом впливу на морфологічний
або хімічний склад внутрішньосудинної рідини. Завдання інфузійної
терапії: поповнення об’єму циркулюючої крові при крововтраті,
поповнення інтра- та екстрацелюлярного об’єму рідини при
дегідратації, поліпшення мікроциркуляції, відновлення осмотичного,
електролітного, кислотно-лужного балансу, дезінтоксикаційна
терапія. Інфузійна терапія має волемічний, реологічний,
гемодилюційний, симпатоадреналовий ефект та діють на системи
дихання і гемостазу.
Кровозамінники, які використовуються в практиці, за своєю
дією поділяються на чотири групи.
1. Кровозамінники гемодинамічної (протишокової) дії - препарати
декстрану (поліглюкін, реополіглюкін, макродекс, декстран,
реомакродекс), желатину (желатиноль, плазможель, гелофузин),
гідроксиетилкрохмалю (венофундин, рефортан, стабізол),
поліетиленгліколю (поліоксидин).
2. Дезінтоксикаційні - препарати полівінілпіролідону (перистон,
неокомпенсан), полівінілового спирту (полідез, неогемодез).
3. Препарати для парентерального живлення поділяються на
білкові гідролізати (аміноплазмоль, гідролізин, амінопептид,
амінозол), суміші амінокислот (інфезол, аміноплазмаль, амінофузин),
вуглеводні препарати (глюкоза, фруктоза), жирові емульсії
(інтраліпід, ліпофундин, емульсан).
4. Регулятори водно-електролітного та кислотно-лужного ба-
лансу – сольові розчини (ізотонічний розчин хлориду натрію,
Рінгера, Рінгера-Локка), коректори електролітного і кислотно-лужного
балансу (лактосол, рінгер-лактат), осмодіуретики (манітол, сорбітол).
5.Переносники кисню – емульсії фторовуглеців.

№ 30
Хворий звернувся через дві доби після появи почервоніння і припухлості на передній поверхні правої гомілки. Температура тіла підвищилась до 39,5єС. При огляді виявлено набряк всієї правої гомілки та гомілково-ступневого суглобу, значне почервоніння з чіткими краями, яке доходить до колінного суглобу. При пальпації відчуває різкий біль.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Обробити руки стериліумом та іншими сучасними препаратами.
3. Уявлення про некроз. Причини. Суха та волога гангрена. Місцеві й загальні прояви. Профілактика та лікування, догляд за хворими після операції.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: почервоніння і припухлість на передній поверхні правої гомілки. Гіпертермія 39,5°С, набряк всієї правої гомілки і правого гомілково-ступневого суглобу. Почервоніння з чіткими краями, яке доходить до колінного суглобу, різкий біль в ділянці правої гомілки, що посилюється при пальпації. . У пацієнта бешихове запалення правої гомілки. Лікування в хірургічному відділенні бензилпеніциліном, УФО.
2. Обробити руки стериліумом та іншими сучасними препаратами.

Підготувати необхідне



Алгоритм виконання





Обробка рук за допомогою дегміциду
проточна вода,
мило,
стерильні рушнички,
стерильні серветки,
1 % розчин дегміциду.
Після миття рук під проточною теплою водою з милом протягом 2-3 хв. їх ретельно ополіскують, оскільки залишки мила інактивують засіб. Потім долоні і передпліччя протирають почергово двома серветками, рясно змоченими 1 % розчином дегміциду
(3 хв. кожною), витирають насухо стерильним рушником і одягають стерильні гумові рукавички. При повторній обробці рук достатньо обробити їх одним тампоном протягом 2-3 хв.


Підготувати необхідне






Алгоритм виконання
Обробка рук діоцидом
проточна вода,
мило,
стерильні рушнички,
стерильні серветки,
таз,
розчин діоциду (1:5000) в кип'яченій нагрітій До 40-50 °С воді,
96% спирт.
Після того, як руки помили з милом і сполоснули проточною водою, їх занурюють у таз, миють протягом 3 хв. марлевою серветкою до ліктів у розчині діоциду (1:5000) в кип'яченій нагрітій До 40-50 °С воді. При збовтуванні і митті в розчині утворюється велика кількість піни. Після миття руки витирають стерильним рушником і протягом 2 хв. обробляють серветкою, змоченою 96 %
спиртом.


Підготувати необхідне




Алгоритм виконання

Обробка рук ритосептом
проточна вода,
мило,
стерильні рушнички,
стерильні серветки,
розчином ритосепту.

1. Руки миють 2 хв. стерильними щітками з милом в теплій проточній воді.
2. Витирають стерильним рушником.
3. 2 хв. обробляють руки серветкою, змоченою розчином ритосепту.
4. 2 хв. знову обробляють новою серветкою, змоченою ритосептом.


3. Змертвіння, або ж некроз (necrosis – лат. мертвий) означає відмирання ділянки тканин чи органа в живому організмі. Невеликі локальні змертвіння тканин, звичайно зовнішніх, поверхневих, називаються некрозом.
Розрізняють дві головні форми некрозу – коагуляційний, або сухий, та колікваційний, або вологий.
Сухий некроз виникає переважно внаслідок або повільно прогресуючого зменшення кровопостачання (ішемізації) тканин з бідним вмістом у них рідини, або дії на тканини фізичних та хімічних агентів з швидким випаровуванням з них води та коагуляцією білків протоплазми клітин. Сухий некроз може навіть довго зберігати архітектуру тканини, наприклад, шкіри, м'язів, сухожилків, судин, нервів, кісток.
Вологий некроз розвивається частіше від сухого і виникає під впливом більшості травмівних чинників, окрім полум'я, концентрованих кислот та деяких інших агентів, що швидко зневоднюють тканини. Йому сприяє, крім особливостей тканин, темпу розвитку некрозу та характеру некротизуючого чинника, приєднання інфекції, переважно гнильної. Некроз
внутрішніх органів (гангрена) завжди має вологий тип. Макроскопічною морфологічною особливістю вологого некрозу, котра відрізняє його від сухого некрозу, є відсутність так званої демаркаційної зони – лінії чіткого розмежування змертвілих і здорових тканин, невизначеність цієї лінії. Вологий некроз, особливо масивний (гангрена), відзначається інтоксикацією організму як продуктами розпаду тканин, так і інфекцією, що ускладнює його, і загрожує життєздатності організму. Вологий некроз тканин, розташованих як зовні, так і в глибині тіла (некроз органів), супроводжується розпадом і перетворенням їх на аморфну масу. Ішемічний некроз мозкової тканини, інфекційний некроз легеневої тканини (абсцес та гангрена), часто туберкульозний, казеозний некрози, а також значна кількість гумозних некрозів завершуються розплавленням некротичної тканини з утворенням рідкої маси (детриту тканин та ексудату). Ця маса в мозковій тканині за відсутності інфекції може розсмоктатись, утворивши порожнину – кісту, а у разі приєднання інфекції перетворюється на абсцес. При інфекційній природі некрозу, наприклад, в легенях, продукти розпаду та ексудат виділяються
частково чи повністю через бронхи назовні з формуванням порожнини абсцесу легень чи каверни (при туберкульозі). За відсутності такого дренування та лікування процес поширюється по легенях та плеврі. Масивні гнійні стафілококові деструкції легень (поширені множинні абсцеси) та гангрена легень, спричинені змішаною аеробною та анаеробною інфекцією, які супроводжуються і емпіємою плеври (гнійним та гнильним плевритом), через велику інтоксикацію, погане дренування та низьку опірність інфекції часто спричинюють смерть хворих.
Поряд із вологою гангреною кінцівок є також і сухі види гангрени. Це майже завжди ішемічна гангрена, яка розвивається поступово у людей з недостатньо розвинутими м'якими тканинами (чи атрофією), відсутністю в них набряку і не ускладненими інфекцією.


№ 31
До Вас звернувся хворий зі скаргами на біль, відчуття печії та поколювання в пальцях рук. На протязі 6год працював на відкритому повітрі при температурі -20°С. При огляді: різка блідість пальців рук. Рухи в суглобах пальців затруднені, шкіра пальців на дотик холодна.
1. Визначте проблеми пацієнта. Невідкладна допомога.
2. Накладіть пов’язку «рукавичка».
3. Поняття про післяопераційний період. Профілактика ранніх і пізніх ускладнень.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: біль, відчуття печії і поколювання в пальцях рук, різка блідість пальців рук. Рухи в суглобах пальців затруднені, шкіра пальців на дотик холодна. Перша медична допомога (ПМД): водяна ванна для рук починаючи від температури води кімнатної температури, поступово протягом години температуру води збільшують до 40є С.
2. Накласти пов`язку «рукавичка».
Послідовність
Зміст

Місце виконання.
Перев’язувальна.


Підготувати необхідне.
бинт шириною 10-12см,
ножиці.

Алгоритм виконання.
1. Роблять два циркулярні витки навколо променево-зап'ясткового суглоба.
2. На суглобі роблять перегин бинта на 90°, бинт ведуть по долонній поверхні кисті, огинають кінчики нігтьових фаланг пальців і по тильній поверхні кисті повертаються до променево-зап'ясткового суглоба.
3. Перегинають бинт, притримуючи його з обох боків суглоба пальцями лівої руки, і ведуть у протилежному напрямку, обходячи кінчики пальців до променево-зап'ясткового суглоба з долонного боку. Роблять 3-4 такі поворотні витки.
4. Змінюють напрям бинтування на 90°, закріплюючи поворотні оберти спіральними навколо кисті, повертаються до променево-зап'ясткового суглоба, де накладають фіксуючий циркулярний тур.
5. Фіксація. Ножицями відрізають надлишок бинта, кінець розрізають надвоє на відстань 8-10см. Утворені кінці обводять навколо суглоба з двох боків, зав'язують між собою, краї відрізають.


3. Післяопераційний період – це проміжок часу з моменту закінчення операції до моменту виписки. Після виписки хворий перебуває в періоді реабілітації.
Післяопераційний період поділяють:
Ранній – перші кілька днів з моменту проведення операції. При об’ємних операціях наз. реанімаційний – можуть знадобитись реанімаційні заходи, виникнути ускладнення, пов’язані з операцією та наркозом.
Пізній – через кілька днів і до виписки із стаціонару. Пізні післяопераційні ускладнення пов’язані з приєднанням інфекції.
Варіанти перебігу післяопераційного періоду:
Перебіг без ускладнень.
Перебіг з ускладненнями.

У післяопераційному періоді необхідно уважно стежити за станом функцією найважливіших органів і систем, оскільки хірургічна операція наркоз призводять до відповідних патофізіологічних змін в організмі.
У перебігу післяопераційного періоду розрізняють три фази (стадії) катаболічну, зворотного розвитку і анаболічну.
За термінами виникнення всі ускладнення поділяються на ранні і пізні Ранні - це ускладнення, які виникають у перші 48 год. після операції. Пізні - це ускладнення, які виникають через 48 год. після операції.

Ранній післяопераційний період: причина – сама операція або наркоз:
кровотеча з рани (викликати лікаря);
гостра затримка сечі (грілка, спазмолітики, катетеризація);
больовий або операційний шок (для профілактики кожні 2 години вводять знеболюючі – наркотичні та ненаркотичні ,– потім рідше і відміняють);
післяопераційний психоз (укласти хворого в ліжко, зафіксувати, викликати лікаря, психіатричну бригаду);
біль в горлі, блювання, сухість в роті;
рекураризація – повторне розслаблення м’язів при застосуванні під час операції міорелаксантів (хворого інтубують і переводять на штучне дихання);
ускладнення з боку інших органів і систем.


Пізній післяопераційний період:
нагноєння операційної рани (перевести в гнійну хірургію);
гіпостатична (застійна) пневмонія (профілактика – дихальна гімнастика, содові інгаляції).
Розвитку ускладнень у післяопераційний період сприяють такі фактори: наявність післяопераційної рани, вимушене положення тіла, вплив операційної травми і наркозу. У ранній післяопераційний період з боку рани можуть виникнути такі ускладнення: кровотеча, інфікування рани, розходження швів. Розрізняють 3 види кровотечі: зовнішню (витікання крові в операційну рану, що проявляється промоканням пов'язки), кровотечу по дренажу (кров витікає по дренажу, який залишають у рані або в якій-небудь порожнині) і внутрішню кровотечу (кров виливається в порожнини тіла).




№ 32
В операційній судинного відділу хворому з ішемічною гангреною правої нижньої кінцівки вирішено зробити ампутацію на рівні середньої третини стегна. Але у хворого погано виражені вени.
1. Які симптоми вказують на наявність гангрени?
2. Підготувати набір для венесекції.
3. Облітеруючі захворювання судин нижньої кінцівки. Діагностика, клінічна картина, перша допомога, принципи лікування, догляд за хворими.


Відповідь.
1. Для сухої гангрени характерна наявність вогнища некрозу, яке відмежовується від здорових тканин демаркаційною лінією. Некротичні ділянки сухі, ущільнені, чорного кольору. Найчастішою причиною сухої гангрени буває облітеруючий атеросклероз. У хворого відсутня пульсація на центральних артеріях нижньої кінцівки, симптом переміжної кульгавості, біль в нижній кінцівці, трофічні зміни. Симптоми загальної інтоксикації.
2. Підготувати набір для венесекції.
Послідовність.
Зміст
Примітка

Показання.




Місце виконання.


Підготувати необхідне.


Алгоритм виконання.




















Венесекція застосовується при погано виражених венах, сильно розвинутій жировій клітковині, при тривалих інфузіях.

Операційний блок, перев’язувальний кабінет.

Шафа з інструментами операційного блоку.
Лоток.

В лоток з шафи, де зберігається інструменти операційного блоку, відберіть:
Загальний інструментарій:
1. Корнцанги – 2 шт.
2. Шприц – 10,0 – 1 шт.
3. Цапки – 4 шт.
4.Скальпель:
а) черевцевий – 1 шт.
б) гострокінцевий – 1шт.
5. Гачки Фарабефа – 2 шт.
Гачки зубчаті гострі – 2 шт.
6. Кровоспинні затискачі:
а) Затискач Більрота – 4-6 шт.
б) затискач Кохера – 4-6 шт.
7. Ножиці хірургічні гострокінцеві – 1 шт.
8.Лігатури шовкові
9. Пінцет хірургічний – 2 шт.
10 Пінцет анатомічний – 2 шт.
11.. Голкотримач Гегара – 1 шт.
12. Голки хірургічні :
а) ріжучі – 2 шт.
б) колючі –2шт.
Спеціальний інструментарій.
1. Затискач „москіт” – 2 шт.
2. Голки Дешана – 2 шт.
3. Катетер в/в – 1 шт.
Увага!
Після фіксації катетера в вені промийте його робочим розчином гепарину.







Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію.


3. Облітеруючі захворювання артерій є частою причиною інвалідності і смертності працездатного населення.
Розрізняють облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз і аорто-артеріїт.
Облітеруючий ендартеріїт зустрічається в осіб молодого віку. Розвитку захворювання сприяють нікотинова й алкогольна інтоксикація, переохолодження. Облітераційний ендарте ріїт розвивається на фоні загальної алергічної реакції з явищами первинного або вторинного судинного спазму, який призводить до зменшення швидкості кровотоку і гіпоксії тканин. У 87 % ви-) падків уражуються обидві кінцівки.
У клінічному перебігу облітераційного ендартеріїту виділяють продромальну (І), ангіоспастичну (II), ангіотромботичну (III) і гангренозну (IV) стадії.
У І стадії переважають загальні симптоми: слабість, озноби, швидка втома під час ходьби. У II стадії хворого непокоять біль у литкових м'язах, парестезії стоп, переміжна кульгавість, похолодання дистальних відділів кінцівки. Під час обстеження кінцівок виявляють блідість шкіри, зменшення волосяного покриву, похолодання дистальних відділів кінцівок і зниження пульсації периферійних артерій. У III стадії хворі скаржаться на постійний біль у кінцівці, який змушує їх уночі опускати нижню кінцівку, що призводить до набряку стопи і гомілки, посилення трофічних розладів. Периферійний пульс зникає. У IV стадії захворювання розвиваються некрози пальців і гангрена нижніх кінцівок.
У І стадії захворювання рекомендують санаторно-курортне лікування, вітамінотерапію. У II стадії застосовують судинорозширювальні препарати. Віддають перевагу препаратам пролонгованої дії (андекалін, падутин та ін.). Проводять фізіотерапевтичні процедури, оксибаротерапію. У III стадії доцільним є стаціонарне лікування. Призначають препарати, які впливають на реологічні властивості крові (реополіглюкін, реоглюман, реома-кродекс, курантил, трентал, ескузан), а також вітаміни групи В, неробол, ретаболіл, актовегін, солкосерил.
З хірургічних методів лікування застосовують поперекову симпатектомію на боці ураження.
У IV стадії продовжують лікування судинорозширювальними препаратами, проводять некректомії і малі ампутації.
Облітеруючийий атеросклероз. Хворіють переважно чоловіки віком понад 40 років. Уражуються великі артерії, черевна аорта. Можлива оклюзія черевної аорти, біфуркації аорти і клубових артерій, підколінної артерії.
Основним клінічним синдромом аортоклубових оклюзій є ішемія нижніх кінцівок. Хворі скаржаться на біль у нижніх кінцівках, переміжну кульгавість, імпотенцію. Може непокоїти біль у животі, що виникає внаслідок ішемії кишечнику. Дистальні частини нижніх кінцівок бліді, волосяний покрив зменшений, пульсація на периферійних артеріях знижена, з'являється шум у проекції артерій. Застосувавши датчик з постійною допплєрівсь-кою хвилею, визначають систолічний індекс (індекс систолічного AT "кісточка/плече"). Якщо цей показник менше ніж 0,9, то це свідчить про облітераційне ураження артерій на рівні аорти або артерій нижніх кінцівок.
У разі прогресування процесу у хворих розвиваються трофічні розлади, гангрена.
Хворим на облітераційний атеросклероз необхідно відмовитися від куріння. Таким хворим слід провести корекцію ліпідного обміну. Проводять також лікування артеріальної гіпертензії, цукрового діабету. Медикаментозне лікування облітераційного атеросклерозу включає застосування антикоагулянтів і дезагре-гантів (аспірин, тиклопідин), тромболітиків, вазоактивних (пен-токсифілін, нафтидрофурин, буфломедил, стандартизований екстракт Gingko biloba), антисклеротичних (ангінін, продектин) і судинорозширювальних препаратів.
Хворим виконують хірургічні втручання та ендоваскулярну реваскуляризацію (ендартеріектомію, шунтування, черезшкірну транслюмінальну ангіопластику із застосуванням балончиків).
Тромбоз артерій є наслідком атеросклерозу, емболія - захворювань серця (ішемічна хвороба серця, ревматичні пороки серця, міокардити, ендокардити та ін.). Гостра артеріальна непрохідність це раптове припинення кровотоку по магістральній артерії внаслідок тромбозу, емболії чи спазму.
Первинний тромб (після його відриву або фрагментації) зупиняється, як правило, у місці біфуркації артерії, фізіологічного або патологічного звуження. При цьому виникає спазм периферійних артерій. Навколо первинного тромбу утворюється свіжий тромб (тромб "наїзник", або пролонгований тромб), який перекриває колатералі. Унаслідок порушення газообміну в тканинах утворюються недоокислені продукти, розвивається ацидоз. У зоні ішемії накопичується ішемічний токсин, збільшується кількість біологічно активних речовин, що підвищує ризик розвитку краш-синдрому.
Хворі з емболією периферійних артерій скаржаться на гострий сильний біль у кінцівці, який з'явився раптово. Шкірні покриви стають блідими, кінцівка холодна, змінюються поверхнева і глибока чутливість, зникає пульс, порушується функція кінцівки.
Ішемізована кінцівка блідо-землистого кольору. У разі прогресування ішемії з'являються мармуровість шкіри і ціаноз. Венозний малюнок стертий, підшкірні вени спадаються. Кров з вен легко витискується, вони мають вигляд борозни. Розвиваються рухові порушення, ішемічні контрактури. Зникають температурна і глибока чутливість, розвивається повна анестезія.


№ 33
Пацієнт, що звернувся самостійно, при виконанні будівельних робіт отримав рвану рану спини 9х15см. Об'єктивно: пов'язка просякла геморагічними виділеннями з підсочуванням свіжої крові та частково сповзла.
1. Визначте наявні та потенційні проблеми пацієнта?
2. Зняти вузлові шви на муляжі.
3. Поняття про хірургічну операцію. Види хірургічних операцій.


Відповідь.
1. Проблеми пацієнта. Наявні: кровотеча з ділянки рани, різкий постійний біль в ділянці рани, інфікування рани. Потенційні: гостра крововтрата, болевий шок, повторне (додаткове інфікування рани).
2. Зняти вузлові шви на муляжі.
Послідовність
Зміст

Місце проведення
Перев’язувальна або біля ліжка хворого.


Оснащення робочого місця
1. стерильний столик, де розміщені 2пінцети, ножиці, лоток, 5-6марлевих кульок і серветок;
2. нестерильний столик із корнцангом у потрійному розчині, йодонатом, спиртом, ефіром (очищеним бензином), клеолом (липким пастирем тощо), нестерильним лотком, гумові рукавички.

Попередня підготовка



1. Надати зручного положення для пацієнта.
2. Одягнути халат, шапочку, маску, окуляри.
3. Помити руки під проточною водою з милом, осушити, одягнути стерильні гумові рукавички.
4.На бирочці перевірити час накриття стерильного столу, відкрити стіл та за допомогою корнцангу взяти зі столу стерильні інструменти, перев’язувальний матеріал в ниркоподібний лоток.

Алгоритм виконання
1. Після обробки швів йодонатом беруть пінцетом із лотка ножиці вправу руку (пінцет знаходиться в лівій), пінцетом за ділянку вузлика підтягують нитку, зміщуючи її до середини рани, при цьому на поверхні із тканин з'являється біла нитка (не забарвлена йодонатом. Нитку підсікають ножицями і витягують із тканин.
2. Після зняття швів ділянку, де вони були накладені, обробляють спиртом і закінчують перев'язку.


3. Хірургічна операція або операційне втручання – це механічна дія на тканини та органи з метою лікування та діагностики захворювання.
Класифікація оперативних втручань:
1. Неінвазивні (безкровні). Наприклад, вправлення вивиху суглоба, зіставлення кісткових відламків при закритому переломі кістки.
2.Інвазивні (кроваві), коли порушується цілість шкіри або слизових оболонок.
3.Малоінвазивні операції. Наприклад, видалення каменя із жовчного протока з допомогою спеціального фібродуоденоскопа.
В залежності від терміновості розрізняють:
1. Планові операції, виконують у довільний проміжок часу в сприятливій для хворого ситуації (вправима пахвинна грижа).
2. Термінові операції – це операції, що не можуть бути відкладені на значний термін через прогресування захворювання (злоякісні пухлини, виразкова хвороба 12-палої кишки ускладнена стенозом тощо).
3. Невідкладні операції (екстрені) виконують протягом дуже короткого часу після госпіталізації хворого (1-2 години) – гострий апендицит, кишкова непрохідність, перитоніт, гострі гнійні захворювання тощо.
4. Ургентні операції виконують негайно, паралельно ведучи боротьбу з шоком чи навіть з клінічною смертю (тяжкі кровотечі внаслідок розриву селезінки, печінки, розрив крупних судин). Розрізняють: діагностичні та лікувальні операції. Мета діагностичних операцій – уточнення діагнозу,
визначення стадії процесу у хворих, при неможливості встановити точний діагноз при клінічному обстеженні.
До діагностичних операцій відносять: а) біопсії; б) спеціальні діагностичні втручання; в) традиційні хірургічні втручання з діагностичною метою.
1. Біопсія – забір тканин на гістологічне дослідження.
Розрізняють 3 види біопсій:
а) Ексцизійна біопсія – видалення всього утвору (лімфовузол, аденома молочної залози). Після експрес- дослідження і виявлення злоякісного росту виконують лікувальну операцію.
б) Інцизійна біопсія – для гістологічного дослідження висікають частину органа. Найбільш інформативними є ділянки на межі патологічно змінених і нормальних тканин. Це особливо стосується злоякісних новоутворів.
в) Пункційна біопсія. Виконують черезшкірну пункцію органа (утвору), після чого мікростовпчик тканин, що залишився в голці наносять на скло і відправляють для гістологічного дослідження (ТАПБ – тонкоголкова аспірацій на пункційна біопсія).
2. Спеціальні діагностичні втручання: лапароскопія, торакоскопія. У онкологічних хворих їх виконують для уточнення стадії процесу (наявність канцероматозу серозних оболонок, метастазів).
Залежно від впливу операції на захворювання розрізняють:
1. Радикальні операції (апендектомія, видалення доброякісних пухлин), які повністю усувають хворобу.
2. Паліативні операції, які не виліковують хворого від захворювання, але полегшують його страждання і продовжують життя (гастростомія, протиприродній задній прохід – при неоперабельних формах раку).

Операції можуть бути:
1. Одномоментні (апендектомія).
2. Багатомоментні (операції з приводу аденоми простати, пухлин прямої кишки).
3. Повторні операції, їх виконують на тому ж органі з приводу тієї ж патології на протязі раннього післяопераційного періоду. В назві ці операції мають приставку "ре"-: релапаротомія, реторакотомія. Повторні операції можуть бути запланованими (планована релапаротомія для санації черевної
порожнини при розлитому гнійному перитоніті) і вимушеними внаслідок розвитку ускладнень (релапаротомія за неспроможності гастродуоденального анастомозу).
Розрізняють поєднані і комбіновані операції.
1. Поєднаними (симультанними) називають операції, які виконують на двох або більше органах з приводу двох або більше захворювань. При цьому операції можуть бути виконані як з одного, так і з різних доступів (апендектомія і видалення кисти яйників, резекція шлунка і холецистектомія).
2. Комбінованими називають операції, при яких з метою лікування одного захворювання втручання проводять на декількох органах. Наприклад: у хворої рак молочної залози: виконують радикальну мастектомію і видалення яйників для виключення стимулюючого впливу гормонів.
Розрізняють:
1. Типові операції по чітко розробленим схемам (пахова грижа, апендектомія).
2. Нетипові операції. До них відносяться операції при тяжких травматичних пошкодженнях, вогнепальних пораненнях.
З розвитком хірургічної техніки виділився ряд спеціальних операцій:
1. Мікрохірургічні операції виконують під збільшенням від 3 до 40 разів з допомогою збільшуючих окулярів або оперативного мікроскопа.
2. Ендоскопічні операції виконують з використанням ендоскопічної апаратури (ендоскопічна холецистектомія).
3. Ендоваскулярні операції (розширення звуженої частини судини, стентування коронарних судин, видалення атеросклеротичних бляшок, пломбування аневризм судин головного мозку).
Етапи операції:
1. хірургічний доступ
2. хірургічний або операційний прийом
3. завершення операції.
Порядок ходу операції:
1. Укладання хворого на операційний стіл – операційна поза (на спині, животі і т.д.).
2. Обробка операційного поля.
3. Операційний (хірургічний) доступ.
Вимоги до хірургічного доступу.
1. Доступ має бути настільки широким, щоб забезпечити зручне виконання операційного прийому.
2. Доступ повинен бути мінімально травматичним.
3. Доступ має бути анатомічним.
4. Доступ має бути фізіологічним
5.Доступ має бути косметичним (наприклад, поперечна лапаротомія за Пфаненштілем).
Основний етап операції (хірургічний або оперативний прийом). Виконується видалення патологічного вогнища. Завершення операції (зашивання рани, дренування рани).



№ 34
Хворий 75років скаржиться на часті позиви сечопуску, особливо вночі, сечопуск утруднений. Хворий відмічає, що сеча виділяється тонкою струєю, іноді по краплинах. При ректальному дослідженні визначається гладко еластичне утворення.
1. Визначте проблеми пацієнта.
2. Підберіть все необхідне для катетеризації сечового міхура та проведіть його на фантомі.
3. Аденома передміхурової залози. Клінічна картина, діагностика, лікування. Перша допомога в разі гострої затримки сечі.

Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: часті позиви сечопуску, особливо вночі, сечопуск утруднений. Хворий відмічає, що сеча виділяється тонкою струєю, іноді по краплинах. У хворого аденома простати.
2. Підберіть все необхідне для катетеризації сечового міхура та проведіть його на фантомі.

Катетеризація сечового міхура чоловіка гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея
Процедура 12.1


Оснащення: стерильний катетер, рукавички - 2 пари (стерильні та нестерильні), стерильні серветки (середні - 4 штуки, малі - 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильна вазелінова олія, шприц із 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі


Етапи
Обґрунтування

1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на проведення процедури
Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію

2. Підстелити під таз пацієнта клейонку і пелюшку
Забезпечується інфекційна безпека

3. Допомогти пацієнту набути необхідного для процедури положення: лежачи на спині або напівсидячи з розведеними ногами
Забезпечується необхідна умова для проведення процедури

4. Надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення зовнішнього отвору сечівника і промежини. Зняти рукавички і кинути їх у водонепроникний мішок
Забезпечується інфекційна безпека

5. Надіти стерильні рукавички
Забезпечується інфекційна безпека

6. Обгорнути статевий член стерильними серветками
Забезпечується інфекційна безпека

7. Відтягнути передню шкірочку статевого члена (якщо вона є), захопити статевий член збоку лівою рукою (якщо ви правша) і витягнути його на максимальну довжину перпендикулярно до поверхні тіла
Розпрямляється передній відділ сечівника

8. Обробити головку статевого члена серветкою, змоченою в антисептичному розчині - тримати її правою рукою
Забезпечується інфекційна безпека

9. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Витягти катетер з упаковки: тримати його на відстані 2 см від бічного отвору стерильним пінцетом, зовнішній кінець катетера тримати IV-V пальцями
Забезпечується правильне виконання процедури

10. Виконання процедури
Попросити помічника змастити катетер стерильною вазеліновою олією
Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизової оболонки сечівника

11. Просувати катетер у сечівник, прикладаючи невелике рівномірне зусилля, поки катетер не досягне сечового міхура і не з'явиться сеча.
Примітка: якщо під час просування катетера з'являється перешкода, слід припинити процедуру
За наявності обструкції на шляху катетера процедуру катетеризації виконує лікар

12. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину.
Примітка: якщо сеча не з'явилася, перед наповненням балона спробувати ввести рідину через катетер, щоб переконатися в тому, що він розташований правильно
Забезпечується фіксація катетера

13. Закінчення процедури
Повернути на місце передню шкірочку. З'єднати катетер із посудиною для збирання сечі (опустити катетер у сечоприймальник). Прикріпити трубку катетера Фолея пластиром до стегна
Забезпечується вільний відтік сечі

14. Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер Фолея і посудину для збирання сечі, не мають перегинів
Виключається порушення відтоку сечі

15. Скинути серветки. Зняти рукавички, вимити руки
Забезпечується інфекційна безпека

16. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію пацієнта на неї
Забезпечується документування медсестринського догляду



3. Аденома передміхурової залози. Ця доброякісна пухлина виявляється в 50 % чоловіків віком 50 років і у 80 90 % чоловіків віком понад 80 років.
Аденома передміхурової залози є наслідком гормонального дисбалансу статевих гормонів, зумовленого віковими змінами в чоловічому організмі. Аденома зменшує просвіт і збільшує довжину передміхурової частини сечівника, зменшує еластичність його стінок. Це призводить до порушення відтоку сечі із сечового міхура.
У країнах СНД застосовується класифікація, згідно з якою в перебігу захворювання виділяють 3 стадії. У 1-й стадії сечовий міхур здатний повністю спорожнюватися за рахунок гіпертрофії детрузора. Друга стадія характеризується наявністю залишкової сечі після сечовипускання. У 3-й стадії сеча, переповнюючи сечовий міхур, постійно виділяється краплинами.
Під час пальцевого дослідження через пряму кишку виявляють збільшену і щільну передміхурову залозу. Поверхня її гладенька.
Хворим із порушеннями сечовипускання проводять аналіз сечі для виключення інфекції і гематурії. Діагноз встановлюють у разі виявлення простатоспецифічного антигену, після дослідження уродинаміки. Проводять УЗД,
Абсолютними показаннями до хірургічного лікування є порушення функції нирок, гідронефроз, гостра затримка сечі.
Медикаментозне лікування включає антиандрогенну терапію (фінастерид), застосування
·-блокаторів (теразозин, доксазозин, тамсулазин). Призначають фітотерапевтичні засоби (спеман, ортирон, гентос, простагуд та ін.).
Максимально радикальною операцією при аденомі передміхурової залози є аденомектомія. Проводять також трансуретраль-ну резекцію передміхурової залози, трансуретральну інцизію передміхурової залози, трансуретральну електровапоризацію (випарювання) залози спеціальним електродом Vapor + rode, трансуретральну балонну дилатацію передміхурової залози, лазерні технології, термотерапію, трансуретральну голкову абляцію передміхурової залози (використовується радіочастотна енергія, котра вивільнюється інтерстиціальними датчиками).

№ 35
Хворий з рвано-забійною раною нижньої третини лівої гомілки звернувся в травмпункт. Йому промили рану розчином антисептика, краї рани обробили йодонатом і наклали асептичну пов’язку. Через місяць після травми хворий почав скаржитись на загальне нездужання, посіпування жувальних і мімічних м’язів обличчя, утруднене ковтання.
1. Визначте дійсні проблеми пацієнта. Яке захворювання можна запідозрити у пацієнта?
2. Проведіть екстрену профілактику правця.
3. Профілактика анаеробної інфекції після поранень. Перша допомога у разі анаеробної інфекції.

Відповідь.
1. Проблеми пацієнта: загальне нездужання, посіпування жувальних і мімічних м’язів обличчя, утруднене ковтання. У хворого правець.
2. Проведіть екстренну профілактику правця.
Вводять протиправцевий анатоксин 0,5мл, якщо не прищеплений – 1 мл + 3 тис МО ППС, після проби!!!
Екстрена профілактика правця починається з первинної хірургічної обробки рани з одночасним проведенням специфічної профілактики правця.
Вводять тільки 0,5 мл правцевого анатоксину:
- Постраждалим, які мають документальне підтвердження, що вони отримали раніше три ін'єкції правцевого анатоксину, але останнє щеплення було зроблено в період до 10років тому;
- Постраждалим, які мають документальне підтвердження, що вони отримали дві ін'єкції правцевого анатоксину протягом останніх 5років;
- Постраждалим, які мають документальне підтвердження, що вони отримали лише одну ін'єкцію правцевого анатоксину протягом останніх 2років;
- Дітям і підліткам, в анамнезі яких не було протипоказань до щеплень, які не мають документального підтвердження про щеплення.
Вводять 1 мл правцевого анатоксину, а потім іншим шприцом вводять в іншу ділянку тіла ППЛІ (250 МО) або після проведення внутрішньошкірної проби ППС (3000 МО):
- Дорослим (старше 18років), які не мають ніяких відомостей про щеплення проти правця ;
- Особам, які мають повний курс щеплень, - якщо остання ревакцинація проведена більше 10років тому;
- Двічі щепленим особам – якщо останнє щеплення проведене більше 5років тому;
- Одноразово щепленим особам - якщо з моменту щеплення пройшло більше 2років;
- Дітям, підліткам та дорослим, не щепленим проти правця (тобто. що не одержали АКДП, АДП, АДП-М, АП-анатоксин ) і які не мають медичного протипоказань до щеплень.
Всі особи, що отримали активно-пасивну профілактику, повинні бути в подальшому ревакциновані 0,5мл правцевого анатоксину в період від 6місяців до 2років.
Екстрена профілактика правця передбачає первинну хірургічну обробку рани і створення при необхідності специфічного імунітету проти правця.
Екстрену специфічну профілактику правця проводять при:
-травмах з порушенням цілісності шкіри та слизових;
-відмороженнях та опіках другої, третьої і четвертої ступені;
-позалікарняних абортах;
-пологах поза медичними закладами;
-гангрені або некрозі тканин любого типу, абсцесах;
-укусах тварин;
-проникаючих ушкодженнях шлунково-кишкового тракту;
Для екстреної специфічної профілактики правця застосовують:
-АП-анатоксин;
-протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ);
-при відсутності ППЛІ – сироватку протиправцеву очищену концентровану рідку (ППС);
Схема вибору профілактичних засобів при проведенні екстреної специфічної профілактики правця представлена в таблиці №1. АП-анатоксин вводять підшкірно в підлопаткову ділянку. ППЛІ вводять в дозі 250 МО в/м у верхній зовнішній квадрат сідниці. При необхідності застосування ППС з метою екстреної профілактики її вводять в дозі 3000 МО п/ш. Перед введенням ППС для виявлення чутливості до чужорідного білка в обов’язковому порядку виконують в/ш пробу з розведеною (1:100) сироваткою, яка знаходиться в коробці з препаратом (ампула маркована червоним кольором).
Для виконання в/ш проби використовують індивідуальну ампулу, а також стерильний шприц з поділами 0,1мл і тонку голку. Розведену сироватку вводять в/ш в згинальну поверхню передпліччя в об’ємі 0,1мл. Облік реакції проводять через 20 хвилин.
Пробу вважають негативною, якщо діаметр набряку або почервоніння, що з’явились на місці введення, менше 1см.
Пробу вважають позитивною, якщо набряк або почервоніння досягає в діаметрі 1см і більше.
При негативній в/ш пробі із ампули (маркованої синім кольором) ППС вводять п/ш в об’ємі 0,1мл.
При відсутності загальної реакції (дивися нижче) через 30хв. вводять стерильним шприцом решту дози сироватки, ампула з якою повинна зберігатися закритою стерильною серветкою. Особам з позитивною в/ш пробою або у випадках появи анафілактичної реакції на п/ш ін’єкцію 0,1мл ППС надалі введення ППС протипоказано. В такому випадку показано введення ППЛІ.
Специфічну профілактику правця здійснюють із дотриманням наступних умов:
-розкриття ампул і процедуру введення ППС і АП-анатоксину проводять при суворому дотриманні правця асептики і антисептики;
-не застосовуються препарати в ампулах з порушенням цілісності і маркування, при зміні фізичних властивостей (нерозчинні пластівці, сторонні включення, мутні сироватки, імуноглобуліни);
-безпосередньо перед введенням АП-анатоксину ампулу струшують до отримання гомогенної суміші;
-відкрита ампула з АП-анатоксином зберіганню не підлягає.
Введення препаратів реєструють у встановлених облікових формах з вказанням дати щеплення, дози, підприємства де виготовлений препарат, номера серії, реакції на введення препарату.
Реакції на введення препаратів. Введення сироватки протиправцевої інколи супроводжується розвитком різних алергічних реакцій: негайної, що виникає зразу ж після введення або через кілька годин; ранньої – на протязі доби після введення і пізньої – на 2-му тижні і пізніше. Ці реакції проявляються симптомокомплексом сироваткової хвороби (підвищення температури, поява сверблячки і висипань на шкірі, біль в суглобах та ін.) і дуже рідко анафілактичним шоком. Враховуючи можливість виникнення шоку при введенні ППС, за кожним щепленим необхідно забезпечити медичне спостереження на протязі 1 години після введення препарату. Місця проведення щеплень повинні бути забезпечені засобами протишокової терапії.
Особи, що отримали ППС, повинні бути попереджені про необхідність негайного звертання за медичною допомогою у випадку появи ознак, характерних для сироваткової хвороби.
Після введення АП-анатоксину можуть спостерігатися як загальні реакції, так і нездужання і підвищення температури, так і місцеві реакції у вигляді почервоніння, набряку, болісності, які проходять через 24-48год. Дуже рідко виникає шок.
Протипокази до введення препаратів. Для застосування ППС з лікувальною метою протипоказань нема. Протипоказання до застосування специфічних засобів екстреної профілактики правця:
-наявність в анамнезі підвищеної чутливості до відповідного препарату;
-вагітність (в першій половині протипоказано введення АП-анатоксину і ППС; у другій – протипоказано введення ППС).
Форма випуску. Сироватка протиправцева кінська очищена концентрована рідка – в ампулах по 2, 3 і 5мл, що містять 1 профілактичну дозу (3000МО) – для екстреної профілактики правця, і вмістом 10 і 20мл, що містять 10000, 20000 або 50000 МО – для лікування правця. Сироватка, розведена 1:100, для визначення чутливості людини до кінського білка в ампулах по 1мл і маркованих червоним кольором.
Випускається в комплекті. Комплект складається із 1 ампули ППС і 1 ампули сироватки, розведеної 1:100. В пачці 5 комплектів.

№ 36
Пацієнт госпіталізований в хірургічне відділення з лікарським діагнозом : Гостра кишкова непрохідність.
Які потенційні проблеми можуть виникнути у пацієнта?
Алгоритм постановки назогастрального зонда?
Кишкова непрохідність, етіологія, клініка , лікування.

Відповідь.
1.-Біль спастичного характеру зумовлений перерозтягненням стінки кишечника внаслідок порушенням пасажу кишкового вмісту та газів по ШКТ;
- нудота та блювота викликана накопиченням шлункового та кишкового вмісту, порушенням його пасажу;
-виражене вздуття живота зумовлене порушенням відходження стільця та газів, парезу кишечника.
-відсутність або утруднене відходження стільця та газів через наявність перешкоди чи парезу кишечника;
-виражена загальна слабкість, в’ялість , погіршення апетиту,як наслідок всмоктування токсичних продуктів кишкового вмісту;
- розвиток парезу кишечника та перитоніту внаслідок перфорації стінки кишки та потрапляння її вмісту у вільну ЧП.

2. Алгоритм постановки назогастрального зонда.
Уведення назогастрального зонда (пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна)
Процедура 10.2


Оснащення: стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5-0,8 см, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильна вазелінова олія чи гліцерин, лоток, чисті рукавички, лейкопластир (1х10 см), затискач, ножиці, заглушка для зонда, безпечна шпилька


Етапи
Обґрунтування

1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту хід проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури
Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта

2. Підготувати оснащення (зонд слід тримати в морозильній камері не менше ніж 1,5 год)
Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу

3. Визначити найсприятливіший спосіб уведення зонда: притиснути спочатку одне крило носа і попросити пацієнта дихати, потім повторити ці дії з іншим крилом носа
Процедура дозволяє визначити найбільш прохідну половину носа

4. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від кінчика носа до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка
Забезпечується правильне введення зонда в шлунок

5. Виконання процедури
Допомогти пацієнту набути високого положення Фаулера (див. процедуру 4.31)
Створюється фізіологічне положення при ковтанні

6. Прикрити груди пацієнта рушником
Захищається одяг від забруднення. Забезпечується інфекційна безпека

7. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички
Забезпечується інфекційна безпека

8. Добре обробити сліпий кінець зонда стерильною вазеліновою олією чи гліцерином
Полегшується введення зонда. Запобігаються неприємні відчуття і травмування слизової оболонки носа

9. Попросити пацієнта трохи закинути голову
Забезпечується можливість швидкого введення зонда

10. Увести зонд через нижній носовий хід на відстань 15-18 см
Природні вигини носового ходу полегшують проведення зонда

11. Попросити пацієнта повернути голову в природне положення
Забезпечується можливість подальшого введення зонда

12. Дати пацієнту склянку з водою і трубочкою для пиття. Попросити пити маленькими ковтками, ковтаючи зонд. Можна додати у воду шматочок льоду
Полегшується проходження зонда через ротоглотку. Зменшується тертя об слизову оболонку. Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриваючи вхід у стравохід. Холодна вода зменшує ризик виникнення нудоти

13. Допомагати пацієнту ковтати зонд, м’яко просуваючи його в глотку під час кожного ковтання
Зменшується дискомфорт. Полегшується просування зонда

14. Переконатися, що пацієнт може чітко говорити і вільно дихати
Забезпечується впевненість, що зонд у стравоході

15. Переконатися в правильному розташуванні зонда в шлунку - ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку, або приєднати шприц до зонда - при аспірації в зонд повинен надходити вміст шлунка
Забезпечується можливість проведення процедури. Підтверджується правильне положення зонда

16. У разі потреби залишити зонд на тривалий час: відрізати пластир завдовжки 10 см, розрізати його в довжину на 5 см
навпіл. Прикріпити лейкопластир нерозрізаною частиною до спинки носа. Обгорнути кожною розрізаною смужкою лейкопластиру зонд і закріпити смужки хрест-навхрест на спинці носа, уникаючи натискування на крила носа
Виключається зсування зонда

17. Закрити зонд заглушкою (якщо процедура, заради якої було введено зонд, виконуватиметься пізніше) і прикріпити безпечною шпилькою до одягу пацієнта на грудях
Не допускається витікання шлункового вмісту між годуваннями

18. Допомогти пацієнту набути зручного положення
Забезпечується правильне положення тіла

19. Закінчення процедури
Зняти гумові рукавички, занурити їх у дезінфекційний розчин. Вимити і висушити руки
Забезпечується інфекційна безпека

20. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта
Забезпечується послідовність медсестринського догляду

21. Промивати зонд кожні 4 год 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду
Забезпечується підтримка прохідності зонда











3. Кишкова непрохідність.
Кишкова непрохідність (ileus) – повне або часткове порушення проходження вмісту по кишковому тракту. Займає третє місце серед гострих захворювань живота. Післяопераційна летальність становить 6-8 % (О.О. Шалімов, 2001).
Основними причинами кишкової непрохідності можуть бути: 1) спайки черевної порожнини після травм, поранень, перенесених операцій та запальних захворювань органів черевної порожнини і таза; 2) довга брижа тонкої або товстої кишок, що зумовлює підвищену їх рухливість; 3) пухлини черевної порожнини і заочеревинного простору.
Класифікація кишкової непрохідності:
І. За походженням:
1. Уроджена.
2. Набута.
ІІ. За клінічним перебігом:
1. Гостра.
2. Хронічна.
ІІІ. За порушенням пасажу кишкового вмісту:
1. Повна.
2. Часткова.
ІV. За рівнем непрохідності:
1. Тонкокишкова.
2. Товстокишкова: а) висока; б) низька.
V. За морфо-функціональною природою:
1. Динамічна кишкова непрохідність: а) паралітична; б) спастична; в) гемодинамічна.
2. Механічна кишкова непрохідність: а) странгуляційна; б) обтураційна; в) змішана.
Клініка. У клінічному перебігу кишкової непрохідності виділяють три стадії:
1. Стадію гострого порушення кишкового пасажу (фазу компенсації).
2. Стадію гемодинамічних розладів у стінці кишки та її брижі (фазу субкомпенсації).
3. Стадію перитоніту (фазу декомпенсації). Початок захворювання раптовий, частіше через 1-2 год після приймання їжі. Найбільш раннім і постійним симптомом кишкової непрохідності є переймоподібний біль у животі, який буває найбільш сильним при странгуляційній формі непрохідності. Біль поступово наростає, але на термінальній стадії захворювання, після розвитку гангрени кишечника і перитоніту, стихає. Другою ознакою кишкової непрохідності є блювання (75-80 %), найбільш часто трапляється при високих рівнях непрохідності (вузлоутворенні, завороті тонкого кишечника, спайковій непрохідності).
Характерними ознаками кишкової непрохідності є здуття живота, затримка випорожнень і газів. При огляді живота можна побачити скорочення кишки (перистальтичні хвилі) і почути перистальтичні шуми (бурчання) на відстані. При пальпації, на початковій стадії захворювання живіт м’який, помірно болючий, згодом виникає м’язовий захист, з’являються симптоми подразнення очеревини. При перкусії можна виявити зону високого тимпаніту над роздутою кишкою. При аускультації живота на початку захворювання прослуховують підсилені перистальтичні шуми, а згодом, з погіршанням стану хворого, перистальтичні шуми згасають: “шум початку”, “тиша кінця” (Мондор).
Для кишкової непрохідності характерні деякі патогномонічні ознаки: а) симптом Валя – обмежене еластичне ковбасоподібне утворення; б) симптом Склярова – “шум кишкового плеску”; в) симптом Ківуля – металевий звук над роздутою петлею кишки; г) симптом Шланге – видима перистальтика кишки після пальпації живота; д) симптом Спасокукоцького – “шум падаючої краплі”; е) симптом Грекова (Обухівської лікарні) – зяяння анального отвору та балоноподібне розширення ампули прямої кишки. При рентгенологічному дослідженні виявляють чаші Клойбера – рівні рідини і газу в петлях кишечника (рис. 3.5.52).
Особливості клінічного перебігу деяких форм кишкової непрохідності:
1. Странгуляційна непрохідність. При цій формі кишкової непрохідності (завороті, защемленні, вузлоутворенні і т. ін.), поряд із перекриттям просвіту кишки настає порушення крово- і лімфообігу в її стінці та стиснення нервів брижі (рис. 3.5.53).
Основні клінічні ознаки странгуляційної кишкової непрохідності значною мірою залежать від рівня її непрохідності. При високій странгуляційній непрохідності швидко настає зневоднення організму внаслідок блювання та порушення секреторної функції кишечника, зменшується об’єм циркулюючої крові, вона згущується (ріст рівня гематокриту, еритроцитів, лейкоцитозу та ін.). Все це призводить до виникнення гуморального синдрому Самаріна (гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, гіпоксія та ін.), некрозу стінки кишки, перитоніту та погіршання стану хворого.
При низькій кишковій непрохідності вищевказані ознаки на початку захворювання виражені в меншій мірі і наростають згодом.
2. Обтураційна кишкова непрохідність. Може виникати внаслідок рубцевого звуження кишки, закупорки її просвіту пухлиною, клубками аскарид, стороннім тілом, каловим каменем і т. ін. На відміну від странгуляційної кишкової непрохідності, перебігає не так бурхливо. На перше місце при цій патології виступають ознаки порушення пасажу кишечника (тривалий переймоподібний біль, затримка випорожнення, метеоризм та ін.). Ознаки деструкції кишки та перитоніту при цій формі кишкової непрохідності відступають на друге місце (рис. 3.5.54).
3. Інвагінація – особливий вид кишкової непрохідності, що виникає внаслідок входження однієї ділянки кишки в іншу, яка є проміжною формою між обтураційною та странгуляційною кишковою непрохідністю і при якій, поряд із закупорюванням просвіту кишки інвагінатом, має місце защемлення брижі інвагінованої кишки. Інвагінуватись може тонка кишка в товсту (ілеоцекальна інвагінація), тонка в тонку і товста в товсту. Слід відмітити, що поряд із простою (три циліндри) інвагінацією, можуть зустрічатись 5- і 7-циліндрова інвагінація. Основними патогномонічними ознаками інвагінації є: періодичний переймоподібний біль у животі, наявність у черевній порожнині еластичного малоболючого рухомого валика і поява крові в калі. Якщо крові немає, слід виконати пробу Бабука: для цього здійснюють легкий масаж інвагінату в животі та дослідження промивних вод на еритроцити після клізми; наявність формених елементів крові свідчить про інвагінацію.
4. Динамічна кишкова непрохідність виникає внаслідок ураження патологічним процесом нервово-м’язового апарату кишки та брижі. Вона ділиться на паралітичну і спастичну. Паралітична непрохідність часто виникає після абдомінальних операцій, запальних захворювань органів черевної порожнини, травм і отруєнь.
Спастична кишкова непрохідність може виникати при свинцевій коліці, неврозах, істерії, гельмінтозах та ін. Діагностика цієї форми кишкової непрохідності не є тяжкою, особливо, коли відома її причина. Основними клінічними ознаками спастичної непрохідності є: розпираючий переймоподібний біль у животі, затримка газів і випорожнень. При пальпації живіт не здутий, м’який, болючий.
5. Гемодинамічна мезентеріальна кишкова непрохідність виникає внаслідок тромбозу або емболії мезентеріальних судин. Найбільш часто зустрічається у хворих із захворюваннями серця, мітральною й аортальною вадами, інфарктом міокарда, бородавчастим ендокардитом. Переважно уражається верхня брижова артерія (широкий просвіт, відгалуження від аорти під кутом 450).
Початок захворювання гострий: хворі збуджені, неспокійні, приймають вимушене колінно-ліктьове положення або положення на боці із зігнутими ногами; у них швидко розвиваються ознаки абдомінального ішемічного шоку (частий пульс, зниження артеріального і пульсового тиску, холодний піт, ціаноз слизових і акроціаноз). У клінічній картині швидко наростають явища інтоксикації. Під час огляду живіт симетричний, м’який, перистальтика кишечника спершу (1-2 год) посилена (гіпоксичне посилення перистальтики), пізніше – згасає (“могильна тиша”). На початку захворювання спостерігають затримку газів, випорожнень, потім – пронос із домішками крові. При відсутності крові в калі слід провести дослідження (макроскопічно) промивних вод кишечника, як після проби Бабука при інвагінації.
При встановленні діагнозу кишкової непрохідності слід проводити диференційну діагностику з проривною гастродуоденальною виразкою, гострим панкреатитом, гострим холециститом, нирковою колікою і т. ін.
Лікування. Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають госпіталізації в хірургічне відділення. Протягом перших 1,5-2 год після прийняття у стаціонар таким хворим проводять обстеження і комплексну консервативну терапію, яка має диференційно-діагностичне значення і одночасно є передопераційною підготовкою. Для боротьби з абдомінальним больовим шоком призначають аналгетики, спазмолітики, нейролептаналгетики, паранефральні новокаїнові блокади.
Ліквідацію гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного і білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10 % розчину глюкози, альбуміну, протеїну й плазми крові. Розрахунок кількості рідини, необхідної для нівелювання гіповолемії, здійснюють за показниками гематокриту, верхньою межею норми якого вважають 40 %. На кожні 5 % вище цієї величини слід переливати 1000 мл рідини.
Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикації проводять за допомогою внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, рефортану, перфторану, неогемодезу та ін.
Декомпресію шлунково-кишкового тракту здійснюють за допомогою назогастрального зонда й промивання шлунка, а також сифонної клізми. Своєчасно і технічно правильно виконана сифонна клізма має важливе значення для ліквідації кишкової непрохідності та попередження різних ускладнень.
Ліквідувати кишкову непрохідність такими консервативними засобами вдається у 50-60 % хворих із механічною кишковою непрохідністю.
Пацієнтам із динамічною (паралітичною) кишковою непрохідністю доцільно провести стимуляцію кишечника. З цією метою: 1) підшкірно вводять 1,0 мл 0,05 % розчину прозерину; 2) через 10 хв внутрішньовенно струминно вводять 60 мл 10 % розчину хлористого натрію; 3) проводять гіпертонічну клізму. При неефективності консервативної терапії протягом 1-2 год здійснюють хірургічне лікування.
Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує. У більшості випадків при механічній кишковій непрохідності проводять розрізання спайок, що стискають кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінацію, видалення обтуруючих пухлин тощо. При нежиттєздатності певної ділянки кишки виконують її резекцію разом із 30-40 см привідного й 15-20 см відвідного відділу ураженої кишки і накладанням анастомозу “бік у бік” або “кінець у кінець” (рис. 3.5.55). Життєздатність петлі кишки визначають після її звільнення і закутування у серветку, змочену теплим фізіологічним розчином хлористого натрію. Відновлення кольору, наявність пульсації судин, перистальтичних рухів кишки свідчить про її життєздатність.
Для видалення застійного кишкового вмісту і забезпечення декомпресії кишечника в післяопераційний період проводять назогастроінтестинальну інтубацію, яка передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8-9 мм і довжиною до 3-3,5 м із множинними отворами діаметром 2-2,5 мм уздовж усього зонда, крім частини, що знаходитиметься в стравоході, глотці та ззовні. Запропоновано декілька способів проведення зонда в кишку (назогастральний, через гастростому, цеко- або апендикостому; рис. 1.7.7). Цю процедуру треба виконувати за показаннями, в кожному конкретному випадку індивідуально.
У зв’язку із загрозою виникнення пневмонії, у хворих похилого віку інтубацію кишечника краще проводити через гастростому або цекостому. На сьогодні широке клінічне застосування здобула інтубація кишечника назогастральним способом із використанням другого товстого зонда як провідника першого (за Л.Я. Ковальчуком, 1981). Така методика не тільки спрощує саму процедуру інтубації, але й полегшує проникнення через пілоричний сфінктер і дуоденоєюнальний згин, а також попереджує закидання кишкового вмісту в ротову порожнину й трахею. При цьому зонд намагаються провести в тонку кишку якомога далі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики і відходження газів, проте не пізніше як на 7 добу, оскільки більш тривала експозиція зонда несе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.
У кінці операції черевну порожнину дренують в обох клубових ділянках та обох підребер’ях спареними синтетичними дренажними трубками діаметром 0,8-1 см.
У післяопераційний період усім хворим продовжують лікування, спрямоване на корекцію гомеостазу. З цією метою здійснюють вливання рідин (не менше 3 л на добу): 5-10 % розчину глюкози з інсуліном, розчину Рінгера-Локка, білкових препаратів (альбуміну, протеїну, плазми крові та ін.), жирових емульсій (веноліпіду, інтраліпіду, емульсану та ін.). З метою профілактики інфекції призначають антибіотики широкого спектра дії, особливо проти кишкової групи мікробів (морфоциклін, мономіцин, коліміцин, амікоцин, левоміцетин і т. ін.), сульфаніламідні препарати (етазол, бактрим).
При сприятливому перебігу післяопераційного періоду працездатність у хворих відновлюється через 3-4 тижні, однак якщо під час операції була проведена резекція кишечника, то після операції у хворих можуть виникати різні порушення всмоктування і стійка втрата працездатності.















































































13PAGE 146015


13 PAGE \* MERGEFORMAT 1411715










Рисунок 22Стадия 1Стадия 3 Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 7 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 19031377
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий