Otvety na bilety po topograficheskoy anatomii

1
История развития оперативной хирургии, вклад российских ученых в развитие.
Трансплантация органов и тканей.


1. Идея о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Николаю Ивановичу Пирогову. Пирогов(1810-1881) – русский хирург, занимался клинической хирургией, анатомией и экспериментальной хирургией.Н.И. Пирогов разработал методы топографо-анатомического исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры, выполнил крупные топографо-анатомические исследования, результаты которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая анатомия».
Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов.
Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.
Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время С.-Петербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г.
самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском факультете Московского университета (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).
На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирур- гов, сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, развитии современной топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.
П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохранения анатомических препаратов в парах консервирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препаратов были описаны в «Кратком руководстве к приготовлению препаратов по топографической анатомии.
Под редакцией П.И. Дьяконова написан также «Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано экспериментальное отделение, в котором проводились практические занятия со студентами.
В оперативной хирургии и топографической анатомии пропагандировал клиническое направление, связывал оперативные приемы с физиологическими и патологическими процессами.С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьяконова Федор Александрович Рейн, продолживший работу по оснащению кафедры.
Профессор Владимир Васильевич Кованов (19091994) ученик Н.Н. Бурденко, участник Великой Отечественной войны. Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечно-сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо-экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий.Основатель школы советских топографоанатомов В. Н. Шевкуненко (18721952). Возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико-хирургической академии, впоследствии названной Военно-медицинской академией, одновременно заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей.Основное направление научной деятельности – создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков.Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. Установление В.Н. Шевкуненко возможности двух типов ветвления крупных артериальных стволов магистрального и рассыпного.

2. Термин «трансплантология» образован от латинского слова transplantare - пересаживать и греческого слова logos - учение. Другими словами, трансплантология - это учение о пересадках органов и тканей. Трансплантация - это замещение тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно. Сами пересаживаемые участки тканей или органы называются трансплантатами.
В зависимости от источника и вида пересаживаемых трансплантатов различают 5 видов трансплантации:
Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей и органов.Аутотрансплантация обеспечивает истинное приживление пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и пластике не возникает иммунологического конфликта в виде реакции отторжения трансплантата. По этому признаку аутотрансплантация на сегодняшний день является самым совершенным видом трансплантации. В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и свободными аутотрансплантатами.Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотрансплантатами: большая подкожная вена бедра, межреберные артерии, внутренние грудные артерии.Аутотрансплантацией является использование для восстановления пищевода (после его резекции по поводу рака или при рубцовых стриктурах) аутотрансплантатов тонкой, ободочной кишки, желудка.
Изотрансплантация - пересадка между генетически однородными организмами. Это пересадки между близнецами человека в клинической трансплантологии или между особями внутри генетически однородных линий животных в экспериментальной трансплантологии.
Аллотрансплантация - пересадка между организмами одного и того же вида, но генетически разнородными. Это внутривидовая трансплантация, в медицине это пересадка от человека к человеку.Для аллотрансплантации имеется два источника донорских тканей и органов: труп и живой донор-доброволец. Аллотрансплантацией является и широко применяемое в медицине переливание крови как жидкой ткани.
Для широкого использования аллотрансплантации главное значение имеют три проблемы:
юридическое и морально-правовое обеспечение забора органов как от трупа, так и от живого донора-добровольца;
консервация трупных органов и тканей;
преодоление тканевой несовместимости.
В законодательном обеспечении аллотрансплантации ключевое значение имеют критерии смерти, при наличии которых возможен забор органов, законодательство, регулирующее правила забора органов и тканей, возможности использования аллотрансплантатов живых доноров-добровольцев.Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление тканевой несовместимости тканей донора и реципиента.
Ксенотрансплантация - пересадка органов или тканей между организмами разных видов. Это межвидовая трансплантация, в медицине это пересадка органов или тканей животных человеку.В современной хирургии пересадка органов и тканей животных человеку - наиболее проблемный вид трансплантации. С одной стороны, донорских органов и тканей от разных животных может быть заготовлено практически неограниченное количество. С другой стороны, главным препятствием для их использования является выраженная тканевая иммунная несовместимость, приводящая к отторжению ксенотрансплантатов организмом реципиента.
Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата. При этом виде трансплантации в организм больного вживляются различные искусственные изделия и устройства из разнообразных материалов. К ним относятся синтетические протезы кровеносных сосудов: плетенные, вязанные, тканные из различных синтетических нитей, протезы клапанов сердца, металлические протезы крупных суставов: тазобедренного, коленного, вживляемые искусственные желудочки сердца.
Несколько особняком в системе основных терминов трансплантологии стоит термин «реплантация», под которым понимается хирургическая операция по приживлению отделенного при травме участка ткани, органа или конечности на прежнем месте. Этим же термином обозначается внедрение удаленного зуба в его же альвеолу.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Пересадка внутренних органов вот уже более 50 лет является важнейшим разделом клинической хирургической трансплантологии. Трансплантация крупных органов имеет ряд особенностей. При изъятии органа из донора-трупа ключевое значение имеют сроки его изъятия после установления факта смерти. Время сохранения жизнеспособности у разных органов различно после прекращения кровообращения: у головного мозга 5-6 мин, у печени 20-30 мин, у почки 40-60 мин, у сердца до 60 мин. Важнейшее значение имеет консервация изъятых органов, т.е. сохранение их тканей в жизнеспособном состоянии, сохранение органов в банках тканей, возможность их подбора для больного по признаку наибольшей иммунной совместимости органа-донора и организма-реципиента.
Живыми донорами обычно являются близкие родственники больного: родители, братья и сестры. Такой вариант трансплантации возможен только по отношению к парным органам, а конкретно к почкам.Почка явилась первым органом, трансплантация которого стала применяться в клинической практике. Источником донорской почки может быть как труп, так и живой донор-доброволец.Первую в мире трансплантацию почки человека выполнил в СССР хирург Ю.Ю. Вороной в 1934 г. В 1953 г. в США Хьюм осуществил первую успешную пересадку почки между близнецами.В нашей стране регулярные пересадки почек больным стали выполняться с 1965 г. после того, как в 1965 г. крупнейший российский хирург академик Б.В. Петровский выполнил успешную трансплантацию почки больному.
В настоящее время трансплантация почки выполняется по жизненным показаниям, к которым относятся: хроническая почечная недостаточность на почве гломерулонефрита, пиелонефрита, токсические поражения почек и другие необратимые заболевания почек, ведущие к полному прекращению их функции.Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в декабре 1967 г. кейптаунским хирургом К. Барнардом (ЮАР). Пациентом был Л. Вашканский с тяжелой сердечной недостаточностью. С трансплантированным сердцем он прожил 17 дней и умер от развившей тяжелой двусторонней пневмонии.
В январе 1968 г. тот же К. Барнард осуществил еще одну пересадку сердца зубному врачу Ф. Блайбергу, который прожил 19 мес с пересаженным сердцем.Кроме почек и сердца в ряде хирургических клиник и центров трансплантации органов разных стран выполняются операции по трансплантации печени, легких, эндокринных желез.

Билет № 2

Хирургический инструментарий, классификация.
Операции на почке.


1. Xирургический инструментарий делится на две группы.
Общехирургические инструменты - это инструменты, наиболее часто применяемые в клинике и используемые для основных манипуляций. Довольно часто эти инструменты являются многофункциональными.
Специальные инструменты - это инструменты, которые применяются только в отдельных областях хирургии. Довольно часто инструменты этой группы применяются только при выполнении конкретного этапа какой-либо одной операции.
Общехирургические инструменты, в свою очередь, могут быть разделены на 4 подгруппы в зависимости от своего конкретного назначения:
инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, остеотомы, долота, кусачки и т.д.;
инструменты для остановки кровотечения: лигатурные иглы Купера и Дешана, кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота, Холстеда), клипсы и зажимы для их наложения;
инструменты для соединения тканей: иглодержатели, хирургические иглы, пинцеты для наложения скобок Мишеля, сшивающие аппараты, инструменты для костных швов и др.;
вспомогательные инструменты:
- для создания экспозиции: ранорасширители, крючки, зеркала и т.д.;
- для удерживания и смещения органов: пинцеты, подъемники, зонды и т.д.
По количеству составляющих деталей инструменты могут быть разделены на однодетальные (как правило, цельнокованые или штампованные) - скальпели, долота, стамески, крючки, а также сборные, которые, в свою очередь, могут быть безшарнирными (пинцеты, троакары) и шарнирными (зажимы, иглодержатели, щипцы). Последняя группа классифицируется по количеству шарниров: одношарнирные (зажимы, ножницы, большинство щипцов) и многошарнирные (щипцы-кусачки с двойной передачей, желудочные жомы).
ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ
Инструменты для разъединения тканей
Скальпель - небольшой однодетальный инструмент с коротким лезвием и длинной рукояткой. Предназначен для рассечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, апоневрозов, мышц и т.д.). Выделяют несколько видов скальпелей: остроконечный, брюшистый, глазной.Применение скальпеля зависит от формы его лезвия: брюшистый скальпель служит для рассечения кожи, остроконечный - для более тонких манипуляций, когда, кроме разреза, необходимо сделать еще прокол. Глазной скальпель применяется для небольших разрезов. Ножницы являются сборным инструментом. Ножницы могут быть прямыми, изогнутыми по плоскости или под углом. Кроме того, бывают ножницы тупоконечные и остроконечные. Широко используются тупоконечные ножницы Купера, изогнутые по плоскости для тупого расслоения мышц. Для рассечения мозговых оболочек - ножницы Рихтера, изогнутые по ребру под углом. Для снятия марлевых и гипсовых повязок - специальные перевязочные ножницы Листера, изогнутые по ребру, с пуговкой на бранше. Их применяют там, где по каким-либо причинам невозможно использование скальпеля (например, при разрезании ненатянутых тканей или когда необходимо сделать разрез на определенную глубину, не затрагивая подлежащие слои). Долота и стамески предназначены эти инструменты для обработки кости: стамеской можно соскоблить излишки костной ткани (при остеосинтезе или пластике), а при помощи долота и молотка хирург рассекает или надсекает кость. Костные ложечки -Применяются для удаления остатков кости при лечении. Распаторы предназначены для удаления надкостницы с костей. Костные щипцы используются для скусывания фрагментов кости - при обработке ран мозгового и лицевого отделов головы. Щипцы-кусачки Люэра отличаются округлой формой рабочей части с полостью внутри, в которую помещается откусанный фрагмент кости. Щипцы-кусачки Листона изготовлены по типу бокорезов и обеспечивают сравнительно тонкую и прямую линию рассечения. Щипцы-кусачки Дальгрена отличаются тем, что режущая часть у них выполнена в виде крючка и ее можно заменить при поломке или износе. Эти щипцы применяются при трепанации костей свода черепа.Резекционные ножи - для разреза сухожилий вблизи суставов, и ампутационные ножи - при удалении конечностей: односторонние для бедра и плеча и двусторонние для голени и предплечья.
Инструменты для остановки кровотечения
Для остановки кровотечения в основном используются различного вида кровоостанавливающие зажимы. По форме рабочей части выделяют зажимы прямые
и изогнутые. Более удобными являются изогнутые зажимы, которые накладываются на культю выделенного и пересеченного сосуда и не ухудшают обзор раны. Сосудистый зажим Гепфнера может быть использован при сшивании поврежденной сонной артерии по способу конец в конец. Зажим Кохера с зубчиками и зажимы Бильрот без зубчиков захватывают сосуды с окружающими тканями. Для остановки из небольших сосудов - малые зажимы «москит», зажимы Холстеда, захватывающие с сосудом незначительное количество ткани.Лигатурные иглы используются для перевязки сосуда на протяжении. В челюстно-лицевой хирургии их применяют для перевязки сонных артерий и их ветвей. Кончик иглы может быть острым или тупым. При этом игла Купера используется для перевязки глубоко расположенного сосуда, а игла Дешана - для поверхностно лежащего. Инструменты для соединения тканей
Иглодержатели по форме близко напоминают кровоостанавливающие зажимы, однако отличаются более толстой и короткой рабочей частью. Предназначены для удерживания хирургических игл.Хирургические иглы предназначены для наложения швов на ткани. По форме иглы делятся на прямые и изогнутые. По поперечному сечению выделяют колющие (круглого сечения) и режущие (треугольные, прямоугольные, в форме трапеции). По размеру иглы делятся на 12 групп по длине (номера от 1 до 12, при этом чем больше номер, тем меньше игла) и на 3 группы по толщине (толстые, тонкие, глазные). Кроме этого отдельную группу составляют атравматические иглы, в заднюю часть которых крепится стерильный шовный материал.
Вспомогательные инструменты
Крючки могут быть односторонними и двусторонними. Односторонние крючки состоят из рукоятки и рабочей части. Примером их являются трехзубый и четырехзубый хирургические крючки Фолькмана. Двусторонний крючок (Фарабефа) более универсален, так как имеет две рабочие части разных размеров. Кроме этого он меньше травмирует удерживаемые ткани. Седловидный крючок используется для удерживания перешейка щитовидной железы при операциях на ней и трахее. Крючок Лимберга используется при лечении переломов скуловой дуги.Роторасширитель предназначен для принудительного раскрытия рта при неотложных состояниях. Ранорасширители используются для расширения краев операционной раны. Например: лестничный ранорасширитель, трахеостомического ранорасширителя Труссо.
Языкодержатель применяется для захватывания языка и его смещения при операциях на полости рта.Пинцеты - двухдетальные инструменты с пружинящими рабочими частями Предназначены для захвата и удерживания тканей, органов, перевязочного материала. Анатомический пинцет отличается более нежным, но при этом и менее прочным захватом. Хирургический пинцет имеет на рабочей поверхности зубцы, которые травмируют ткани, но зато очень крепко их захватывают. Корнцанги предназначены для захвата стерильного белья, шовного материала, инструментария из стерилизаторов.
Шпатели - инструменты с уплощенной и затупленной рабочей частью. Нейрохирургические шпатели используются для отодвигания ткани головного мозга при нейрохирургических вмешательствах. Терапевтический шпатель нужен для смещения в сторону языка при осмотре полости рта и состояния миндалин. Зонды. Главным назначением пуговчатого зонда является ревизия свищевых ходов. Желобоватый зонд используется при рассечении фасции или апоневроза для предохранения подлежащих тканей от повреждения. Зонд Кохера используется аналогично лигатурным иглам при операциях на щитовидной железе.
Новое в хирургическом оборудовании. Совершенствование техники операций и современный уровень хирургии неразрывно связаны с созданием более сложной аппаратуры и совершенствованием хирургического инструментария. Так, появились механизированные инструменты для разъединения тканей: электронож, электротрепан, электропила, ультразвуковой и лазерный скальпели, криоскальпель, ультразвуковые фрезы и пилы, сшивающие аппараты--Применение сшивающих аппаратов, механизирующих хирургический шов, расширило возможности хирургического лечения, улучшило исходы операции, позволило создать ряд новых методов лечения. Первенцем сшивающих аппаратов явился аппарат для циркулярного сшивания сосудов конец в конец, разработанный группой отечественных инженеров и врачей.

2. I. Хирургические доступы к почкам:
А. чрезбрюшинные: 1) срединная 2) параректальная лапаротомия
Б. внебрюшинные
1) вертикальные: разрез Симона (1) (по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости)
2) горизонтальные: разрез Пеана (2) (в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник)
3) косые:
а. разрез Федорова (4) (начинают на уровне XII ребра от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы живота, заканчивая его на уровне пупка или выше него) – позволяет подойти к мочеточнику на всем его протяжении и к общей подвздошной артерии
б. разрез Бергмана-Израэля (3) (начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной паховой связки) – показан при опухолях почек, обширных травмах почки и комбинированных поражениях органов брюшной полости
II. Пиелотомия – вскрытие почечной лоханки:
а) задняя пиелотомия – операция выбора для удаления камней лоханки:
1. Обнажаем забрюшинное пространство доступом Федорова
2. Выделяем почку из жировой капсулы, вывихиваем в рану и поворачиваем передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы.
3. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладываем две шелковые лигатуры, между которыми рассекаем стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника.
4. Из просвета лоханки специальными щипчиками извлекаем камень, затем производим ревизию лоханки и чашечек, проверяем состояние прилоханочного сегмента мочеточника. Введением мочеточникового катетера проверяем проходимость мочеточника.
5. Ушиваем лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию швов укрепляем жировой капсулой или полоской фиброзной капсулой почки.
6. Укладываем почку на место. Подводим резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного просачивания мочи в первые дни через шов. Ушиваем рану.
Преимущества операции: задняя поверхность лоханки наиболее доступна; нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины; обеспечивается хорошее дренирование раны.
б) передняя пиелотомия – показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди – операцию проводят путем рассечения передней стенки лоханки. Недостатки: возможно ранение элементов почечной ножки; затруднено дренирование послеоперационной раны.
в) нижняя пиелотомия. Суть операции: почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают, освобождают только нижний полюс почки, заднюю стенку лоханки и верхний отдел мочеточника; используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов; дальнейший ход операции не отличается от задней пиелотомии.
г) верхняя пиелотомия: используется для удаления камней из верхней чашечки при внутрипочечном расположении лоханки. Суть операции: после обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу, продольным разрезом рассекают освобожденный верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки; рану лоханки ушивают наглухо, подводят дренажную трубку.
Пиелолитотомия – вскрытие лоханки почки с целью удаления из нее камней.
III. Резекция почки – удаление части почки.
Показания: а. киста почки б. инфаркт почки в. злокачественная опухоль г. туберкулез, эхиннококкоз д. закрытые раны и травмы почки
Техника резекция полюса почки:
1. Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют ее из окружающих тканей. На сосудистую ножку не более, чем на 15 мин накладывают сосудистый зажим.
2. На 1,5-2 см дистальнее предполагаемой линии резекции по выпуклому краю почки надсекают и отслаивают фиброзную капсулу с тем, чтобы после резекции этой же частью капсулы прикрыть почечную рану.
3. Паренхиму почки иссекают плоскостным поперечным или клиновидным сечением в пределах здоровых тканей и производят гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами.
4. Иссекают кусок мышцы и укладывают в почечную рану. Два края лоскута почки, получившегося в результате иссечения, сводят до соприкосновения и сшивают редкими узловыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов.
5. Операцию заканчивают подведением резинового дренажа под полюс почки.
IV. Нефрэктомия – удаление почки.
Показания: а. огнестрельное ранение с разможением почки б. закрытые повреждения почки в. почечно-каменная болезнь (наличие коралловидных камней) в. пионефроз г. гидронефроз д. опухоли почек.
Техника стандартной нефрэктомии:
1. Внебрюшинным доступом обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы.
2. Выделяют почку из жировой капсулы и выводят ее в рану.
3. Последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник
4. Накладывают две лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней трети.
5. Используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанный сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Федорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами почки.
6. На ножку выше лигатуры накладывают зажим Федорова и почку отсекают. Под зажим подводят вторую прошивную лигатуру.
7. Проводят контроль почечного ложа на гемостаз, к почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, послойно закрывают операционную рану.
Другие варианты нефрэктомии:
1) субкапсулярная нефрэктомия: почку удаляют без фиброзной капсулы, которую предварительно тупо отделяют от паренхимы на всем протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки
2) нефрэктомия по поводу опухоли почки: вначале перевязывают сосудистую ножку, а уже затем выделяют и пересекают мочеточник; также должна быть удалена вся жировая ткань, париетальная брюшина, соприкасающаяся с опухолью и увеличенные парааортальные л.у.
3) нефрэктомия при гидронефрозах и пионефрозах: предварительно необходима пункция для эвакуации содержимого
4) при выраженных деформациях позвоночника, ребер и тазовых костей выполняют чрезбрюшинную нефрэктомию.
Декапсуляция почки. Операцию производят с целью уменьшения внутритканевого давления органа, возникшего в результате острого воспалительного отека. Снятие фиброзной капсулы улучшает циркуляцию крови во внутриорганной сосудистой сети, способствует восстановлению функции почки и уменьшает явления уремии.
В последнее время большая эффективность восстановления функции почки достигается путем гемодиализа, особенно при раннем его применении, что позволяет с каждым годом все реже прибегать к декапсуляции почек.
Паранефральная блокада
Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обострение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.
Положение больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы выпрямителя туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство (паранефральное клетчаточное пространство). При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

Билет №3
Местная анестезия. Препараты для местной анестезии. Виды, техника, осложнения и опасности.
Операции на мочевом пузыре и мочеточнике.

1. Анестезия местная искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. Для А. м. не требуется специальной длительной предоперационной подготовки. Кроме того, после операции или иной манипуляции, проведенной под А. м., больной обычно не нуждается в постоянном наблюдении, необходимом после общей анестезии. Противопоказаниями к А. м. являются: непереносимость местных анестетиков вследствие повышенной индивидуальной чувствительности, повышенная нервно-психическая возбудимость или нарушения психики больного, воспалительные или рубцовые изменения в тканях, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.
Виды:
Терминальная, или поверхностная, анестезия наступает при непосредственном контакте местного анестетика с тканями. В частности, При вскрытии небольших поверхностных абсцессов пользуются анестезией охлаждением. Ее вызывают хлорэтилом, реже эфиром, испарение которых с поверхности кожи приводит к временному охлаждению и замерзанию последней. В офтальмологии, оториноларингологии, урологии, при различных эндоскопических исследованиях с целью анестезии поверхность кожи и слизистых оболочек смазывают (орошают) раствором местноанестезирующих веществ или прикладывают к ним смоченные раствором этих веществ тампоны. Используют 15% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,253% растворы дикаина, 25% растворы лидокаина и тримекаина. Кроме того, местные анестетики применяют в виде полосканий и аэрозолей. При анестезии трахеи и бронхов используют также аспирационный метод, при котором на высоте вдоха закапывают или вводят анестетик через катетер. Д
Инфильтрационная. В основе инфильтрационной анестезии лежит послойное пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетикаПропитывание тканей в области операции 0,25-0,5% новокаина, 1-2% новокаина (для регионарного обезболивания). Блокада на 1-1,5 ч. Проводится снаружи внутрь послойно: лимонная корочка, затем остальные ткани. Пропитывают и боковые стороны, чтобы блокировать нервные стволы, идущие вблизи. Проводниковая (регионарная). Блокируется чувствительность нерва на его протяжении. Анестетик вводят приневральную клетчатку. Иглу вводят без шприца – при контакте с нервом возникает острая боль. 1-2% новокаина, блокада через 3-5 минут при эндоневральном введении, через 10-15 минут при введении в периневральное пространство. чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина Футлярная. Разновидность инфильтрационной – анестезия поперечного сечения конечности). Внутрикостная. Конечности придают возвышенное положение, накладывают жгут. Бировской иглой с мандреном прокалывают ткани и вращательными движениями продвигают иглу через кортикальный слой кости на 1-1,5 см в губчатое вещество. Подтянув иглу обратно на 0,3-0,5 см вводят 0,25-1-2% новокаина. Блокада по Вишневскому – послойно тугим наполнением.
Модифицированная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому. При данном виде анестезии не предусматривается подведение местного анестетика непосредственно к нервному стволу. Производят анестезию по типу поперечного сечения конечности, при котором заполняют раствором новокаина все фасциально-мышечные футляры. Таким образом введенный анестетик рассасывается медленно (футляры замкнуты) и таким образом достаточно обезболивает проходящие в них нервные стволы. Техника. Иглой доходят до кости, оттягивают иглу на себя на 1 мм и производят инъекцию. Зоны выпадения чувствительности. Плечо. Задний футляр плеча – по задней поверхности плеча и предплечья. Передний футляр плеча – по латеральной поверхности предплечья. Бедро. Задний футляр бедра – задняя область бедра и голени, подошвенная и тыльная область стопы. Голень. Передний КФФ голени – область I межпальцевого промежутка стопы. Латеральный КФФ голени – передне-латеральная поверхность голени, тыл стопы за исключением I межпальцевого промежутка. Задний КФФ голени – подошва стопы, медиальная поверхность пятки.
2. Надлобковое внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия)
Показания: камни, опухоли мочевого пузыря, аденомэктомия, ранения мочевого пузыря. Положение больного на спине, таз приподнят. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Предбрюшинную клетчатку тупым путем сдвигают вверх вместе с брюшиной. Обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, прошивают ее двумя провизорными кетгутовыми лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2 3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют пункцией или через катетер. Между провизорными лигатурами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно. После оперативного вмешательства стенку мочевого пузыря или зашивают наглухо двухрядным швом.
Капиллярная пункция мочевого пузыря
Показания: задержка мочи и невозможность опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6 8 см. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно к поверхности тела.
Доступы к почке и мочеточнику Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману Израэлю или по Федорову. Еще до операции хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по БергмануИзраэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 34 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке. Вдоль линии разреза послойно рассекают: 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задненижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассече нием четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и под-вздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание последующей атрофии иннервируе-мых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения ободочной кишки. В верхнеме-диальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное вскрытие плеврального синуса. При повреждении брюшины или плевры отверстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом.

Билет 4.

Топографическая анатомия надплечья и плечевого сустава.
Операции при грыжах межпозвоночных дисков ( грыжи Шморля). Скалиозе. Поясничная (люмбальная) пункция.

1. Верхняя конечность разделяется на надплечье, плечо, предплечье, кисть.
Область надплечья разделяется на лопаточную область симметричную ей подключичную область, дельтовидную область и подмышечную область. Плечевая область делится на передную и задную. Локтевая также делится на передную и задную. Предплечье аналогичным образом. Кисть подразделяется на область ладони, область пальцев и тыл кисти .
Подключичная область: Границы. Верхняя - ключица; медиальная - наружный край грудины; нижняя - горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная - передний край дельтовидной мышцы. Треугольники подключичной области:
I - trigonum clavipectorale;II - tr. pectorale; III - tr. subpectorale.В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидногрудной борозды. Проекция v. axillaris занимает самую медиальную часть пучка. По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.Слои: Кожа тонкая, умеренно подвижная. Подкожная жировая клетчатка.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II-III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки. В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.
Следующим слоем является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale
Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia davipectoralis. Она образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius.Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.Следующий слой - клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки.Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы. Верхняя - линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная - по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная - от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.
Слои:Кожа толстая, малоподвижная.Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.Fascia supraspinata et fascia infraspinata - собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства - надостное и подостное.
Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a., v. et n. suprascapular.Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m.teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный (трехстороннее отверстие) и латеральный (четырехстороннее отверстие).Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки являются снизу - большая круглая мышца, сверху - малая круглая, а с латеральной стороны - сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы области
Передняя - нижний край m. pectoralis major; задняя - нижний край m. latissimus dorsi; медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по верхности плеча.
Слои: Кожа тонкая. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции.Поверхностная фасция развита слабо.
Собственная фасция, fascia axillaris. Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.
Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:
- передняя - f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;
- медиальная - f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;
- латеральная - f. brachi
Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей.Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.
Лимф. Узлы: 1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки подсобственной фасцией вдоль подмышечной вены.2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.
Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треугольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают участие в формировании truncus subclavius, подключичного лимфатического ствола.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы. Верхняя - наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя - линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.
Слои: Кожа относительно толстая, малоподвижная.Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. .
Поверхностная фасция развита слабо.Собственная фасция, fascia deltoidea, по верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные волокна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют
три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления - ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis.
Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок плечевой кости
Плечевой сустав (articulatio humeri) – это шаровидный сустав, образованный суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Надо отметить, что практически плоская суставная поверхность лопатки не могла бы обеспечить хорошего сочленения с шаровидной головкой плечевой кости, поэтому конгруэнтность (т. е. соответсвие суставных поверхностей указанных костей) достигается благодаря наличию особой суставной губы (labrum glenoidale), увеличивающей объем суставной впадины лопатки, и в то же время не уменьшающей подвижности в суставе. Суставная капсула состоит из синовиальной и фиброзной оболочек. Она фиксируется на лопатке к ее суставной губе, при этом в полости сустава оказывается надсуставной бугорок; а на плечевой кости – к ее анатомической шейке (tuberculi majus и minus расположены вне полости сустава). Фиброзная капсула сустава укреплена следующими связками: lig. coracohumerale (клювовидно-плечевой связкой), которая натянута между клювовидным отростком и большим и малым бугорками плечевой кости – она укрепляет сустав сверху; а также ligg. glenohumeralia (так называемыми связками Флуда) – верхней, средней и нижней, укрепляющими сустав по бокам. Кроме указанных выше связок сустав укреплен сухожилиями мышц: спереди – сухожилием подлопаточной мышцы, сзади – сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышц, кроме того над суставом между акромионом и клювовидным отростком натянута lig. coracoacromiale, являющаяся своеобразным сводом плечевого сустава и препятствующая отведению плеча выше горизонтального уровня. Как видно хуже всего сустав укреплен снизу, здесь капсула образует подмышечный заворот (recessus axillaris) и здесь чаще всего происходят вывихи плеча. Плечевой сустав окружает определенное количество синовиальных сумок, которые образуют своеобразный скользящий аппарат между костями и мышцами. Спереди от сустава расположена подлопаточная сумка (bursa subtendinea m. subscapularis), которая сообщается с полостью сустава – именно по этой причине при гнойном воспалении в суставе гной прорывается именно сюда, так же как и в межбугорковое влагалище, являющееся выворотом синовиальной оболочки сустава и окутывающее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Еще одной из самых больших сумок данной области является поддельтовидная (она часто сливается с подакромиальной), распложенная под одноименной мышцей и прикрывающая сустав спереди и снаружи (в отличие от подлопаточной сумки связи с полостью сустава она не имеет).

2. Межпозвоночные диски представляют собой фиброзно-хрящевые прокладки, расположенные между телами позвонков. Они выполняют роль буферов, смягчающих нагрузку на позвоночный столб. С возрастом возникают дегенеративные изменения в студенистом ядре - в нем уменьшается содержание воды. Это влечет за собой потерю его основной функции - буферной. В кольце появляются участки размягчения, щели. В ряде случаев в результате разрыва или растяжения структурно измененных волокон фиброзного кольца развиваются грыжи межпозвоночных дисков. Грыжа представляет собой выпячивание или выпадение (прорыв через фиброзное кольцо) студенистого ядра диска. Также массы студенистого ядра могут проникать в тело позвонка. В дальнейшем они превращаются в хрящ с образованием хрящевого узелка (грыжа Шморля), который обычно ничем не проявляется и лишь свидетельствует о неполноценности межпозвоночного диска.  Наиболее часто грыжи дисков возникают в поясничном отделе позвоночника. Это связано с тем, что этот сегмент подвержен наибольшим динамическим и статическим нагрузкам. Хирургическое лечение грыж межпозвоночных дисков показано при смещении диска давностью более 6 месяцев и снижении высоты межпозвоночной щели больше чем на 1/3. Абсолютным показанием к операции является сдавление спинного мозга и его корешков. Хирургические вмешательства при межпозвоночных грыжах направлены на достижение декомпрессии (устранение сдавления) спинного мозга, его корешков и позвоночных артерий. Существует несколько видов операций при данной патологии. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Дискэктомия - это хирургическое удаление части межпозвоночного диска или даже всего диска с последующим формирование неподвижного сращения двух соседних позвонков. Обезболивание при данной операции используется общее, т.е. Наркоз. Минимальная длина кожного разреза составляет 7 - 9 см. Доступ к поврежденному диску осуществляется путем ламинэктомии (удаление части дуги позвонка) на уровне пораженного сегмента. Кроме удаления диска производится в иссечение части костных отростков позвонков, к которым грыжа диска прижимает спинной мозг или артерии. Радикальное удаление диска создает лучшие условия для формирования фиброзного анкилоза (сращения) между позвонками. Не удаленные части диска могут служить причиной рецидива заболевания. Взамен удаленного диска развивается соединительная рубцовая ткань. Микродискэктомия - по существу это то же самое что и дискэктомия. Отличие состоит в том, что часть хирургических манипуляций производится с использованием микроскопа. .Разрез на коже делается небольшой - длиной от 15 до 25 мм. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Эта методика относится к минимально-инвазивным операциям. Вмешательство выполняют открытым способом или чрескожно через заднебоковой доступ. При этом делается два небольших разреза по 6 - 7 мм. Поврежденный межпозвоночный диск удаляют и вместо него вставляют два раздвижных титановых имплантата B-Twin. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Она наиболее эффективна при межпозвоночных грыжах размером не более 6 мм. под местной анестезией производят прокол иглой межпозвонкового диска на глубину около 2 см. Положение иглы и точную локализацию ее кончика контролируют с помощью компьютерной томографии. Через просвет иглы в диск вводят световод. Лазерным излучением производят выпаривания воды и денатурацию белка, не испаряя саму ткань студенистого ядра. Это приводит к уменьшению объема диска и грыжа как бы втягивается. Сколио
·з стойкое боковое отклонение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]от нормального выпрямленного положения. Считается, что наиболее благоприятным временем для оперирования является момент перед окончанием роста позвоночника. Исправление деформации осуществляется путем фиксации смежных позвонков при помощи металлоконструкций. При этом подвижность позвоночника, конечно, снижается. Металлические скобы остаются в теле пациента навсегда.
Метод Харрингтона (Harrington)
Суть метода заключается в использовании металлической конструкции, которая состоит из стержня и крючков, которые свободно перемещаются и крепятся к задней поверхности позвоночника в нужных местах. Стержень-дистрактор устанавливают на вогнутой стороне искривления, закрепляя крючками на суставном отростке грудного и поясничного позвонков. На выпуклой стороне искривления используют стержень-контрактор. Послеоперационный период сопровождается ношением гипсового корсета сроком до двух недель. Последующее ношение специального корсета – от полугода до года.
Метод Котреля-Дюбуссе (Cotrel-Dubousset)
Одним из главных его отличий от методики Харрингтона является отмена необходимости длительного ношения послеоперационного корсета. Принцип метода Котреля-Дюбуссе основан на использовании имплантата, состоящего из прутьев и фиксационных крючков. Прутьям придают необходимый изгиб и крепят их на позвонках.
Метод Люке (Luque)
Эта конструкция представляет собой сочетание L-образного цилиндрического стержня и проволочной фиксации, которая позволяет равномерно рассредоточить корригирующий элемент по длине деформации позвоночника.
Метод Цильке (Zielke)
Конструкция состоит из нескольких парных элементов: двух стержней и двух винтов. Такая система позволяет образовать прочную конструкцию, с помощью которой можно создать достаточные для исправления кривизны корректирующие условия. После операции по Zielke необходимо ношение гипсового корсета с последующим переходом на специальный фиксирующий корсет, который носят до 10 месяцев.
Люмба
·льная пу
·нкция - введение иглы в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], а также с лечебной или анестезиологической целью.
Эту манипуляцию нужно производить в положении пациента лежа или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. . Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 12 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 510 мл. Иногда манипуляцию проводят без обезболивания. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 47 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой.

Билет 5.
Топографическая анатомия плеча.
2. Операции при внематочной беременности. Операция Винкельмана.

1. Границы передней области плеча.
Верхняя граница передней области плеча проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины;
нижняя граница передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча;
две боковые границы передней области плеча соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.
1. Итак, самым поверхностным слоем плеча является кожа (cutis). При этом на внутренней поверхности она более мягкая, нежная, легко собирается в складку. На задней поверхности плеча над трицепсом кожа, наоборот, более грубая, прочнее связана с жировыми отложениями. 2. Следующий слой – это жировые отложения (panniculus adiposus). У каждого человека они выражены индивидуально. В жировых отложениях проходят следующие сосуды и нервы: - латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) проходит в sulcus bicipitalis lateralis, т. е. латеральнее длинной головки бицепса, и далее продолжается в sulcus deltoideopectoralis, расположенную между дельтовидной и большой грудной мышцами; - медиальная подкожная вена руки (v. basilica) проходит в sulcus bicipitalis medialis и где-то на уровне нижней и средней трети плеча уходит под фасцию, присоединяясь к нервно-сосудистому пучку (о ней я писал раньше); - медальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) – ветвь медиального пучка плечевого сплетения; - верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior) – ветвь подмышечного нерва; - задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior) и нижний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior) – ветви лучевого нерва. Из-за обильной иннервации внутримышечные инъекции в трицепс достаточно болезненны. 3. Далее располагается поверхностная фасция (fascia superficialis), образующая футляры для нервов и вен; 4. Следующий слой – это фасция плеча (fascia brachii), сверху продолжающаяся в подмышечную, дельтовидную и другие фасции, снизу – в фасцию предплечья. Фасция охватывает мышцы плеча плотным чехлом, а также отдает межмышечные перегородки, делящие данную область на переднее и заднее фасциальные ложа. 5. Содержимым фасциальных лож будут мышцы (musculi), они и будут следующим слоем. При этом мышцы переднего фасциального ложа будут делится глубокой фасцией плеча на два слоя – поверхностный и глубокий. В первом будет расположена двуглавая мышца плеча, во втором – клювовидно-плечевая и плечевая мышцы. Содержимым заднего фасциального ложа является трехглавая мышца плеча.
Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа
В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее - n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. Basilica. N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовидно-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышечной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу. На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасциального ложа.На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии определяется крупный ствол n. radialis. Почти сразу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча.
Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь - глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия
В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от плечевой артерии (перекрещивая ее).
N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и a. collateralis ulnaris superior.
N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пирогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.
N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами.

В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior.
Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (артерия лежит ближе всего к кости, в результате чего здесь возможно её пальцевое прижатие в случае кровотечения; по этой же причине на этом участке эффективна остановка кровотечения с помощью жгута), срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в подкожную клетчатку плеча.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Границы. Верхняя граница проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости. Боковыми границами являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков. Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциального ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.19).Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoideus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и а. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. А. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.
6. Наконец, самый внутренний и центральный слой – это плечевая кость (humerus).Топография сосудисто-нервного пучка


2. Внематочная беременность осложнение[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], когда прикрепление [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] происходит вне полости [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как без лечения она может привести к смертельному исходу.При внематочной беременности зигота не достигает полости матки и прививается в трубе, или выталкивается из трубы в обратном направлении и прикрепляется в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или на окружающей брюшине. Поскольку вне матки нет нормальных условий для развития [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] внедряются в ткань органа и повреждают ее, вызывая кровотечение в брюшную полость.
Все виды вмешательств при внематочной беременности делятся на радикальные (сальпингэктомия, сальпинговариэктомия, ампутация матки), паллиативные (резекция маточной трубы, сальпингостомия), органосберегающие (сальпинголизис, неосальпингостомия, фимбриопластика, различные анастомозы).
Первые два вида операций направлены на удаление субстрата и предотвращают рецидив внематочной беременности, выполняются часто по жизненным показаниям. Последний вид операций относится к высокотехнологичным и направлен на сохранение репродуктивной функции женщины.
Оперативные доступы
1.Среднесрединная или нижнесрединная лапаротомия
2. Надлобковый разрез по Пфанненштилю
3. «Точечный» при использовании лапароскопической техники .
Традиционно для определения и лечения внематочной беременности при необходимости хирургического вмешательства применяются два различных вида операций – лапаротомия и лапароскопия. Лапаротомия, открытая операция на нижней части живота, выполняется в том случае, когда внематочная беременность вызвала внутреннее кровотечение и разрыв маточной трубы, будучи скорее экстренным методом лечения. Альтернатива лапаротомии – лапароскопия, хирургическая операция минимального доступа, предполагающая выполнение двух небольших надрезов в области пупка и введение в брюшную полость лапароскопа. Обе операции позволяют определить точное расположение плодного яйца и дальнейший ход лечения внематочной беременности. После подтверждения внематочной беременности и определения точного расположения эмбриона выполняется одна из операций, предполагающих удаление плодного яйца. Выбор операции зависит от степени повреждения маточной трубы с плодным яйцом и состояния другой трубы. Если маточная труба повреждена в результате осложненной беременности, наблюдается кровотечение, рекомендуется полное удаление трубы посредством сальпингэктомии. Если же повреждение трубы минимально, выполняется удаление плодного яйца через небольшой надрез. Такая процедура называется сальпинготомией и позволяет сохранить маточную трубу.
Операция при яичниковой беременности
Объем оперативного вмешательства при яичниковой беременности зависит от характера и величины гематомы, возникшей в результате ее нарушения. Объем операции следует ограничить резекцией в пределах неизмененной части.
Техника операции. Лигируют и пересекают собственную и воронкотазовую связки яичника, мезоовариум, мезосальпинкс с иссечением маточного участка трубы. Культи придатков сближают и перитонизируют круглой связкой матки обычным способом.
Операция Винкельмана применяется для лечения водянки яичка. Операция Винкельмана заключается в том, что хирург после доступа к оболочкам яичка удаляет серозную жидкость, после чего производит выворачивание оболочек – то есть, оболочки сшиваются вокруг яичка наоборот (как бы наизнанку). Такой метод приводит к тому, что образующаяся эпителием оболочек жидкость остается не между листками, а всасывается окружающими тканями. проводится обычно под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой. Разрез кожи длиной от 3 4 см до 7 8 см проводится в продольном направлении по передненаружной поверхности увеличенной половины мошонки.

Билет 6.
Топографическая анатомия локтевой области и локтевого сустава.
Доступы к паранефральному пространству, паранефральная блокада, вскрытие паранефрита

Передняя локтевая область: Границы. Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней области плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части - верхнюю и нижнюю.
Кожа (cutis) тонкая, через нее хорошо просвечиваются сосуды, лежащие в подкожной жировой клетчатке. 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены хорошо, рыхлые, что объясняет возникновение обширных гематом, при неправильной пункции вен локтевого сгиба. В жировых отложениях проходят сосуды и нервы, а именно: v. basilica – у локтевого края области, v. cephalica – у лучевого; и продолжаются соответственно первая – в медиальную локтевую борозду, вторая – в латеральную. Между этими двумя венами расположена промежуточная локтевая вена (v. intermedia cubiti), берущая свое начало в верхней трети предплечья от v. cephalica, косо пересекающая переднюю локтевую область и впадающая в v. basilica. V. intermedia cubiti наиболее часто используется для пункций. Вены сопровождаются нервами. N. cutaneus antebrachii lateralis проходит вместе с v. cephalica, а n. cutaneus antebrachii medialis – c v. basilica. Около v. basilicae где-то на уровне медиального надмыщелка плечевой кости в жировой клетчатке расположена группа поверхностных локтевых лимфатических узлов (nodi lymphatici cubitales superficiales). 3. Фасция плеча (fascia brachii) истончена, а вот фасция предплечья в передней локтевой области укреплена за счет биципитального апоневроза (так называемая фасция Пирогова), который берет свое начало от сухожилия двуглавой мышцы и прикрепляется к локтевой кости. 4. Под фасцией расположены мышцы (musculi), которые в данной области образуют три возвышения; ими, собственно, и ограничена локтевая ямка (fossa cubiti). Первое верхнее возвышение образовано двуглавой мышцей плеча, а также плечевой мышцей. Второе медиальное нижнее возвышение образовано круглым пронатором (m. pronator teres), а также начальными частями передней группы мышц предплечья. Наконец, нижнее латеральное возвышение образовано за счет плечелучевой мышцы (m. brachioradialis), которая берет свое начало от нижней трети латерального края плечевой кости и доходит до шиловидного отростка лучевой кости, а также за счет m. supinator, которая расположена под предыдущей мышцей, и начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и гребня супинатора, охватывает сзади лучевую кость и прикрепляется к ее передней поверхности.
ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ
Границы. Круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже межнадмыщелковой линии, по бокам - вертикальные линии, проведенные через надмыщелки.
Слои
Кожа толстая, подвижная. В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani. Сумка может воспаляться (бурсит) при длительном давлении на нее (у граверов, часовщиков и т. д.) и при травме.Собственная фасция плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под фасцией в верхней половине области медиально располагается медиальная головка трехглавой мышцы плеча, переходящей в мощное сухожилие. С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii. От латерального надмыщелка начинаются мышцы-разгибатели кисти и пальцев.
N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки трехглавой мышцы. На уровне надмыщелков он располагается под фасцией в sulcus cubitalis posterior medialis, в костно-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Здесь он вплотную прилегает к капсуле локтевого сустава. У нижней границы области n. ulnaris уходит под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.
Находясь поверхностно и рядом с костными образованиями, локтевой нерв часто травмируется, что может проявиться хорошо всем известной кратковременной жгучей болью, а в более тяжелых случаях - выпадением его функции.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO CUBITI
образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris (рис. 3.23).

Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio humeroradial. Incisura radialis сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Форма суставов допускает движения по двум осям: сгибание и разгибание, а также вращение (пронациюсупинацию).
Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам.
Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris.
Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Капсула почки жировая( син.: клетчатка околопочечная, клетчатка паранефральная, паранефрон) слой жировой забрюшинной клетчатки, окружающий почку и отделенный от других слоев забрюшинной клетчатки почечной фасцией.
Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный.
Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства. Доступы к почке со стороны поясничной области называют люмботомией. Наиболее часто применяют доступ по Федорову и Бергман - ну-Израэлю.
Разрез Федорова. Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7-8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.
Разрез Бергманна. Кожу и глубжележащие слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Федорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра.
Паранефрит – гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном гнойном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.

При гнойных заболеваниях клетчатки забрюшинного пространства единственным способом лечения является хирургический с широким вскрытием пораженной области. Как и при гнойных заболеваниях других областей, проведение оперативного доступа часто становится оперативным приемом.
При гнойном поражении околопочечной клетчатки (паранефрите) в случаях с четко установленным диагнозом используют доступ по Федорову или Бергманну. Если поражение вышло за пределы околопочечной клетчатки, используют более широкий доступ по Бергманну-Израэлю.
Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза.
Произвести паранефральную блокаду:
а) Обезболивание кожи и подкожной жировой клетчатки 0,25% раствором новокаина.
б) Вкол иглы производят между нижней поверхностью 12 ребра и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник.
в) Длинную иглу для пункции вводят перпендикулярно поверхности тела в ранее определенную точку и затем постепенно продвигают по направлению к пупку.
г) Продвижение иглы предваряют непрерывным нагнетанием в мягкие ткани 0,25% раствора новокаина. По мере продвижения иглы, удерживая канюлю в левой руке между большим и указательным пальцами, часто снимают шприц с иглы, чтобы уловить момент, когда из нее перестанет вытекать раствор новокаина.
д) Первый провал иглы ощущается при попадании ее в забрюшинную клетчатку.
е) Второй провал иглы – при попадании ее в околопочечную клетчатку. Из иглы прекращается обратное вытекание жидкости.
ж) Ввести в околопочечную клетчатку 60-100 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны. Блокаду можно производить и с двух сторон.

БИЛЕТ № 7.
Топографическая анатомия предплечья.
Операции на желудке: гастростомия, ушивание раны желудка, ушивание прободной язвы желудка, гастроэктомия, резекция желудка

1. Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior et posterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, проходящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области (рис. 17.6).
Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимо названных кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнутри), а иногда и третья вена - v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.
В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующие мышцы: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Во втором залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, расположенном под глубоким листком собственной фасции, находятся m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. В четвертом лежит m. pronator quadratus. Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона- Пирогова, вмещающее при развитии флегмоны до 0,25 гноя.
В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разгибатели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. brachio- radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. supinator. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - первый слой; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - второй слой.


На предплечье выделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на передней поверхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевого нерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв с артерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокой ветвью лучевого нерва.
Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде между m. brachioradialis (снаружи) и m. flexor carpi radialis (изнутри). Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается на всем протяжении кнаружи от артерии, а в нижней трети уходит под сухожилие плечелучевой мышцы на тыл предплечья, кисти и пальцев.
Локтевой сосудисто-нервный пучок, включающий локтевую артерию, две вены и расположенный кнутри от них локтевой нерв, про- ходит между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в локтевой борозде.
Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (а. comitans n. medianus) из передней межкостной артерии располагается в срединной борозде между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней трети предплечья выходит на поверхность под собственную фасцию.
Передний межкостный пучок образован передним межкостным нервом (ветвь n. medianus) и передней межкостной артерией (из сис- темы локтевой артерии) с сопровождающими венами, располагается на передней поверхности межкостной мембраны. В нижней трети предплечья у верхнего края квадратного пронатора, отдав ветви к лучезапястному суставу, артерия переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья.
Задний межкостный сосудисто-нервный пучок, образованный глубокой ветвью лучевого нерва и a. interossea posterior (из системы a. ulnaris), с сопровождаемыми венами располагается между поверхнос- тным и глубоким слоями мышц тыльной поверхности предплечья.
2. Операции на желудке: гастростомия, ушивание раны желудка, ушивание прободной язвы желудка, гастроэктомия, резекция желудка

Гастростомия – создание соустья между желудком и внешней средой.
Показания:
1) неоперабельные опухоли глотки, пищевода, желудка
2) рубцовые стриктуры пищевода
3) кардиоспазм
4) черепно-мозговая травма с невозможностью осуществления акта глотания
5) для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах.
Виды гастростомии:
а) трубчатый свищ (Витцеля и Кадера)
б) губовидный (Топровера)
1. Способ Витцеля.
а. Доступ: трансректальная, параректальная по Ленандеру или верхняя срединная лапаротомия.
б. На переднюю стенку желудка укладывают резиновую трубку в направлении к привратнику (по Витцелю) или в направлении ко дну желудка (по Гернеру – лучше, т.к. трубка обращена в газовый пузырь и пища не вытекает).
в. Серозно-мышечными швами трубку инвагинируют в стенку желудка. У нижнего конца трубки накладывают кисетный шов, в центре его вскрывают желудок и погружают конец трубки в просвет желудка. Кисетный шов затягивают с образованием трубчатого свища.
г. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для предупреждения инфицирования брюшной полости по ходу канала свища.
д. На переднюю брюшную стенку трубку выводят через дополнительный разрез со швами-держалками, которыми трубку фиксируют к коже.
NB! После удаления трубки свищ самостоятельно заживает.
2. способ Штамма-Сенна-Кадера:
а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.
б. Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса.
в. На переднюю стенку желудка накладывают три концентрических кисетных шва с интервалом 1,0-1,5 см один ниже другого.
г. В центре первого кисетного шва стенку желудка вскрывают и в его просвет вводят резиновую трубку. Вокруг нее завязывают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Так же затягивают второй и третий кисетный шов, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка.
д. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для герметизации щели между трубкой и желудком.
е. Рану брюшной стенки послойно ушивают до трубки. Образуется трубчатый свищ, который после удаления трубки заживает самостоятельно.
3. способ Топровера:
а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.
б. В рану извлекают переднюю стенку желудка в виде конуса и поочередно, как при способе Кадера, накладывают три кисетных концентрических шва один ниже другого.
в. В центре первого кисетного шва желудок вскрывают на протяжении 1 см и вводят внутрь резиновую трубку. На трубке кисетные швы завязывают.
г. Образованный из желудочной стенки конус подшивают на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине.
д. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно.
е. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота, а вблизи трубки – к коже.
ж. Образуется губчатый свищ на длительное время. Данный свищ может быть закрыт только оперативным путем.
УШИВАНИЕ РАН ЖЕЛУДКА
Различают закрытые и открытые ранения желудка. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов.
Раны желудка чаще располагаются в области тела и дна, реже в области привратника и кардиальной части.
Так как изолированные повреждения желудка встречаются редко, то во время операции необходимо произвести тщательный осмотр других органов брюшной полости.
Техника операции. Верхним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость, удаляют скопившуюся кровь и излившееся содержимое желудка. Производят осмотр желудка и других органов брюшной полости.
Наиболее трудно обнаружить раны в области прикрепления связок. Такие ранения нередко сопровождаются обширными субсерозными гематомами. Для отыскания их необходимо рассечь серозную оболочку, удалить гематому и перевязать кровоточащие сосуды.
Если рана локализуется по малой кривизне вблизи кардиальной части, необходимо рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, что позволяет оттянуть желудок вниз и подойти к месту ранения.
При локализации раны в области дна следует рассечь желудочно-селезеночную связку.
Подозревая сквозное ранение желудка, рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте и осматривают заднюю стенку желудка.
Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двух- или трехрядным швом. Для лучшей герметичности иногда к ушитой ране желудка подшивают сальник на ножке.
Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия.
Резекция желудка – удаление части желудка:
а) дистальная – удаляют 2/3 желудка
б) проксимальная – удаляют 95% желудка
Показания:
1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела
2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)
Противопоказания:
1. старческий возраст
2. декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем
3. патологические изменения почек и печени
Резекция желудка по Бильрот-1:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия
2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.
3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.
4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку  для формирования гастродуоденоанастомоза.
5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.
6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.
Преимущества способа: наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки: трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.
Резекция желудка по Бильрот-2. Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.
4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.
5. Закрываем культю 12-перстной кишки:
а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима
б – затягивание нити
в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом
г – затягивание кисетного шва
6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.
7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.
8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.
9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.
10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.
11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.
Гастрэктомия – полное удаление желудка.
Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.
1. Верхнесрединная лапаротомия.
2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.
4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.
5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).
Операции при прободной язве желудка.
Способы хирургического лечения прободной язвы:
а) ушивание перфоративного отверстия
б) иссечение язвы
в) иссечение язвы с ваготомией
г) резекция желудка
Ушивание прободной язвы.
Показания:  перфорация язвы у молодых пациентов, у лиц старческого возраста, у лиц с тяжелыми сочетанными заболеваниями
Техника ушивания прободной язвы:
1. Верхнесрединная лапаротомия
2. Ревизия передней и задней стенки желудка и 12-перстной кишки
3. Ушивание язвы различными способами:
а) на края отверстия в поперечном направлении к продольной оси желудка или 12-перстной кишки накладывают два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду швов можно подвести сальник на ножке.
б) двухрядный шов: внутренний шов Матешука через все слои, наружный ряд – серозно-мышечные швы (накладываются за пределами инфильтрата)
в) если у больного имеется опасность сужения выходной части желудка или 12-перстной кишки, рекомендуетсяоперация Оппеля-Поликарпова: сальник на ножке вводят в перфоративное отверстие, прошив его двумя нитями; концы нитей продвигают через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу; нити подтягивают, сальник погружают в просвет желудка и тампонируют прободного отверстие; нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют «серозными» швами.
 
4. Тщательная ревизия брюшной полости, ее осушение, при угрозе развития перитонита – дренирование.
5. Установка назогастрального зонда, послойное зашивание раны брюшной полости.
Осложнения: возможно сужение выходной части желудка; несостоятельность швов.
Техника иссечения язвы:
1. Верхнесрединная лапаротомия
2. На желудок в проекции язвы накладывают две держалки.
3. Между держалками двумя полуовальными разрезами иссекают язву (целесообразнее иссекать в поперечном направлении, чтобы не допустить сужения желудка)
4. Рану желудка зашивают швами Матешука и серозно-мышечными швами в поперечном направлении.
5. Устанавливают назогастральный зонд, послойно зашивают рану брюшной полости.
Осложнения: рак из зашитой язвы; стеноз выходной части желудка; повторная перфорация; рецидив язвы.

БИЛЕТ № 8
Топографическая анатомия кисти.
2. Холецистэктомия, холецистостомия виды, показания инструментарий, доступ, технические приемы.

Границы.Кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см. выше шиловидного отростка луча. Области кисти – запястье, пясть, пальцы. Лучевым и локтевым краями она разделяется на ладонную и тыльную области. Внешние ориентиры – шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, кожные складки запястья, борозды и складки ладони, ладоннопальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев.
Ладонная область. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. У локтевого края ладони проксимально – гороховидная кость. Латеральнее ее находится сосудистонервный пучок. Средняя лучезапястная складка служит проекционной линией лучезапястного сустава. Между двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев находится треугольня ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Она соответствует расположению ладонного апоневроза. Проксимальная треть продольной кожной складки, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза – запретная зона Канавела, здесь проходит двигательная ветвь мышц срединного нерва I пальца. Напротив межпальцевых складок три возвышения – подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий II–IV пальцев. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Кожа толстая, малоподвижная. В подкожном слое, у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы. У латерального края запястья проходит r. palmaris superficialis a. radialis. Фасция является утолщением дистального отдела фасции предплечья. Вблизи гороховидной кости фасция образует канал, где проходит сосудистонервный пучок. Удерживатель сухожилий сгибателей – связка, состоящая из поперечных волокон, перекинутых в форме моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Связка натянута между ладьевидной и трапециевидной костями с одной стороны, гороховидной и крючковидной костями с другой. В этом месте формируется канал запястья, через который проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв. Передняя стенка канала – поверхностный листок связки, задняя – кости запястья и глубокий листок связки. Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и Vпальцев покрыты тонкой пластинкой, а на ладонной впадине она представлена ладонным апоневрозом.
Продольные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II и V пальцев. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называют комиссуральными отверстиями. От продольных пучков апоневроза к глубоким поперечным пястным связкам, проксимально под апоневроз, идут вертикальные сухожильные перегородки, образующие фиброзные межпястные каналы, где находятся червеобразные мышцы. Выделяют две фасциальные межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная – идет вертикально вглубь, затем, горизонтально образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к V пястной кости. Медиальная – прикрепляется к V пястной кости. Фасциальные ложа  латеральное, срединное и медиальное. Латеральное, спереди – собственная фасция; сзади – глубокая фасция и I пястная кость; медиально – латеральная межмышечная перегородка; латерально – за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем расположены мышцы I пальца – m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis. Медиальное, спереди и медиально – собственная фасция, прикрепленная к V пястной кости, сзади – V пястной костью, латерально – медиальной межмышечной перегородкой. В нем расположенны мышцы V пальца: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Срединное: спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая фасция, латерально и медиально – одноименными межмышечными перегородками. В нем расположенны сухожилия сгибателей, делящие его на две щели: подапоневротическую и подсухожильную, в которых находятся поверхностная и глубокая артериальные дуги. Сухожилия сгибателей II–V пальцев находятся в общем синовиальном влагалище от пространства Пирогова до середины пястных костей. Сухожилие V пальца далее лежит в отдельном синовиальном влагалище и заканчивается у основания дистальной фаланги.
Область тыла кисти: В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка – анатомическая табакерка. В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекциялучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2–3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястнофаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8–10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней – поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей. Под ним располагается 6 костнофиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство, где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые – к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.

2. Показания к холецистэктомии
острый холецистит – показана немедленная операция;
хронический холецистит с рецидивированием;
камни в общем желчном протоке. Которые невозможно удалить менее травматично (могут осложниться острым панкреотитом, который представляет собой смертельно опасную патологию);
гангрена пузыря – развивается при закупорке артерии, питающей орган, в результате чего ткани попросту отмирают;
эмпиема желчного пузыря;
кишечная непроходимость, развившаяся в результате обструкции кишки камнем – камень обычно в кишку попадает через дефект в стенке.
Традиционная операция
Данный вид вмешательства в последнее время постепенно вытесняется новыми, менее травматичными методиками, однако он никогда не будет забыт полностью. Дело в том, что преимущество современных методов заключается в меньшем повреждении тканей организма. Однако всегда будут встречаться случаи, когда процесс будет достаточно запущен и возникнет повышенный риск распространения инфекции. Открытая операция в таком случае является предпочтительным вариантом, т.к. дает возможность хорошо санировать очаг инфекции. Недостатком данного вмешательства является высокая травматичность и послеоперационный рубец на передней брюшной стенке.
Лапароскопическая холецистэктомия
Операция выполняется под общим обезболиванием. После обработки передней брюшной стенки в ней делается несколько проколов, через которые в брюшную полость вводятся видеокамера и инструменты, при помощи которых выполняются манипуляции.
Непосредственно холецистэктомия. Выполняется в несколько этапов:
отделение пузыря от окружающих тканей при наличии сращений;
выделяется пузырный проток и пузырная артерия, на них накладываются клипсы, после чего образования пересекаются;
отделение желчного пузыря от нижней поверхности печени;
извлечение пузыря из брюшной полости (нежелателен разрыв пузыря, так как может развиться желчный перитонит).
После инструменты из полости извлекаются, газ выпускается. Места проколов ушиваются.
Если пузырь очень сильно сращен с окружающими тканями в области своего протока, то допускается сперва отделение пузыря от печени, а затем пересечение протока и артерии. Однако это чревато осложнениями в виде распространения камней в желчные протоки.
Стандартный набор для лапароскопической холецистэктомии включает видеоэндоскопический комплекс (оптические трубки, камера, монитор, осветитель), инсуфлятор, аквапуратор электрохирургический блок и набор инструментов; троакары диаметром 10-12 мм (2 шт.) и 5 мм (2), переходник к инструментам диаметром 5 мм, зажимы зубчатые (2) и мягкие (2), диссекторы (2), ножницы и микроножницы различной формы (3), крючки (3), лопатка (2), аппликатор клипов (2), эндолупы и шинный материал, холангиографические канюли (2), клипы, пакеты для извлечения желчного пузыря, сбора камней и др. В операционной должен быть передвижной рентгеновский аппарат для проведения динамической холангиографии и серийных снимков.
Холецистостомия- хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря
Виды лапароскопических холецистостомий а) кожная холецистостомия - желчный пузырь подшивают к небольшому разрезу на коже; б) апоневротическая холецистостомия - желчный пузырь подтягивают и подшивают к апоневрозу брюшной стенки, что способствует выполнению операции при сравнительно малоподвижном пузыре и особенно у тучных больных; в) пункционная чреспеченочная - дренаж проводят через иглу, введенную в желчный пузырь чрескожно, чреспеченочно г) пункционная чреспузырная - дренаж вводят с помощью иглы в желчный пузырь через его переднюю стенку
- чрескожная, чреспеченочная микрохолецистостомия под ультрасонографическим контролем - транспапиллярная эндоскопическая ретроградная холецистостомия
Показания:
острый холецистит у ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
наличие в области шейки желчного пузыря обширного плотного инфильтрата.
Различают холецистостомию "вплотную", когда дно желчного пузыря подшивают к брюшной стенке, и холецистостомию "на протяжении", когда в просвет желчного пузыря вводят трубку, а пространство между передней брюшной стенкой, дном желчного пузыря и трубкой отграничивают тампонами.
Доступ - косой разрез в правом подреберье. В рану выводят дно желчного пузыря и накладывают серозно-серозный кисетный шов. Пунктируют полость пузыря и через место прокола вскрывают, извлекают камни, Введенную дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, который погружают вторым кисетным швом. Серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами к брюшине и к апоневрозу.
Техника проведения холецистостомии
После вскрытия брюшной полости передхирур-гом лежит фундальная часть желчного пузыря, нередко окутанная сальником. От фундальной части желчного пузыря тупым путем отделяют сращенный с ним сальник. После этого накладывают серо-серозный шов на фундальную часть и как можно более толстой иглой, соединенной через резиновую трубку с отсасывающей системой, быстро прокалывают фундальную часть и попадают в полость желчного пузыря. Иногда пузырь сразу же освобождается от густого гноя, в других случаях вначале выделяется «белая» желчь и только в конце отсасывания отходит седиментированный гной (рис. 5-376). В ряде случаев из желчного пузйря отходит 100 мл или больше гнойного содержимого.
Стенки опорожненного желчного пузыря, до того напряженные в результате наполнения желчью, теперь расслабляются и спадаются. Игла извлекается из просвета, при этом обращают внимание на то, чтобы гной из пункционного отверстия не выделялся наружу. Образовавшееся при пункции отверстие расширяют ножницами и оставшееся содержимое желчного пузыря удаляют, по возможности, полностью, заводя в по-
Лость пузыря наконечник отсоса.
После удаления всего содержимого из пузыря начинают создавать стому. Через отверстие в фундальной части глубоко в просвет желчного пузыря заводят дренажную трубку. Это может быть обычная резиновая трубка с двумя-тремя боковыми отверстиями или катетер Реггег, можно применить и катетер с баллоном (Foley). Завязыванием кисетного шва катетер укрепляют в пузыре. Стому, как и при гастростомии, фиксируют к париетальной брюшине . Однако край кожи при этом не захватывается в скрепляющий шов, Так как холецистостома обычно долго не поддерживается.
Иногда приходится накладывать стому на маленький сморщенный желчный пузырь. В этом случае не представляется возможным укрепить к париетальной брюшине вершину глубоко лежащего желчного пузыря. Поэтому дренажную трубку прочно фиксируют кисетным швом к желчному пузырю, обвертывают тампонами из марли, которые вместе с трубкой выводятся к брюшной стенке.

Билет 9.
Топографическая анатомия ягодичной области и верхней трети бедра. Бедренный канал.
Дренирование поджелудочной железы, спленэктомия.

1. Нижняя конечность отделяется от туловища спереди и сверху паховой складкой (plica inguinalis), сзади и сверху - гребнем подвздошной кости (crista iliaca) и условной линией, соединяющей задневерхнюю ость подвздошной кости с остистым отростком IV поясничного позвонка.
На нижней конечности выделяют: ягодичную область, области бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы.
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу - ягодичной складкой, изнутри - межъягодичной складкой (срединной линией), снаружи - линией, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости (рис. 17.10).
Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, так как фиброзными перемычками сращена с глубжележащей собственной фасцией, содержит пушковые волосы, сальные и потовые железы. Иннервируется верхними, средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатое строение. Поверхностная фасция слабо выражена, а в наружных отделах области она расщепляется на два листка и делит клетчатку на два слоя - поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничной области, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposa lumboglutealis).
Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка. Поверхностный листок образует фас- циальное влагалище последней. Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя: среднюю ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную с близнечными и квадратную мышцу бедра.
Между мышцами первого и второго слоя находится значительный слой рыхлой жировой клетчатки, в котором располагаются основные сосуды и нервы, выходящие из полости таза через над- и подгру- шевидное отверстия
Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв, ветви их располагаются глубже - между средней (второй слой) и малой (третий слой) ягодичными мышцами. Через подгрушевидное отверстие проходят изнутри кнаружи внутренние половые артерия и вены (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudeudus), нижние ягодичные артерия и вены (a.et v. gluteae inferiors), седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), и самое наружное положение занимает нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior). Глубокий (третий) слой мышц формируют малая ягодичная (вверху) и наружная запирательная (внизу).
В ягодичной области имеется два глубоких клетчаточных пространства: между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц и между средней и малой ягодичными мышцами. Первое (подъягодичное) клетчаточное пространство по ходу седалищного нерва сообщается с глубокой клетчаткой задней поверхности бедра, через подгрушевидное отверстие - с пристеночной клетчаткой малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу половых сосудов - с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки и по ходу ветвей нижней ягодичной артерии - с ложем приводящих мышц бедра. Второе клетчаточное пространство замкнутое, так как средняя и малая ягодичные мышцы заключены в одно фасциальное влагалище.


ВЕРХНЯЯ ТРЕТЬ БЕДРА
Передняя и задняя области бедра (regiones femori anterior et posterior), ограничены сверху и спереди паховой складкой, сверху и сзади - ягодичной складкой, снизу - условной горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше основания надколенника. Их разделяют две вертикальные линии, соединяющие надмыщелки бедра с передневерхней остью подвздошной кости снаружи и симфизом изнутри.


Кожа бедра тонкая, подвижная, с хорошо развитыми потовыми (в верхних отделах) и сальными железами. Иннервируется кожа бедренной ветвью бедренно-полового, передними кожными ветвями бедренного нерва, латеральным кожным нервом бедра и кожной ветвью запирательного нерва (из поясничного сплетения) спереди и задним кожным нервом бедра (из крестцового сплетения) сзади.
Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, делится на несколько слоев.
Собственная фасция бедра (широкая фасция; f. lata) представляет собой довольно толстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в нее вплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этот утолщенный участок собственной фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется для пластических операций. Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает к бедренной кости три межмышечных перегородки: медиальную, образующую, кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка, латеральную и заднюю



Содержимым переднего костно-фасциального ложа являются мышцы - сгибатели бедра или разгибатели голени - и основной сосудисто-нервный пучок нижней конечности (a., v., n. femorales). Передняя группа мышц образована m. tensor f. Мае, m. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, состоящая из m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.
Бедренный сосудисто-нервный пучок в верхней трети бедра располагается между двумя листками собственной фасции в sulcus iliopectineus, где артерия занимает центральное положение, вена расположена кнутри от нее, а нерв - кнаружи и отделен от артерии глубокой пластинкой собственной фасции. На 5-6 см ниже паховой связки бедренный нерв распадается на двигательные и кожные ветви, прекращая свое существование, и лишь только одна длинная ветвь (n. saphenus) достигает стопы. На этом же уровне от бедренной артерии, помимо поверхностных ветвей, отходит самая крупная ветвь - глубокая артерия бедра, отдающая две артерии, окружающие бедро, и в виде прободающих ветвей уходящая на заднюю поверхность. В средней трети бедра пучок располагается между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и покрыт спереди портняжной мышцей. В нижней трети бедра a. et v. femoralis и n. saphemus входят в бедренно-подколенный гунтеров канал, образованный m. vastus medialis снаружи, m. adductor magnus изнутри и lamina vastoadductoria спереди. В пределах этого канала бедренная артерия отдает нисходящую ветвь колена, которая вместе с n. saphenus через переднее отверстие, расположенное в сухожильной пластинке, выходит на поверхность бедра.
Содержимым медиального костно-фасциального ложа являются приводящие мышцы бедра: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Здесь под гребенчатой мышцей (m. pectiineus) располагается второй сосудисто-нервный (запирательный) пучок бедра, проникающий на бедро из полости малого таза через запирательное отверстие.


Содержимым заднего костно-фасциального ложа являются мышцы-разгибатели бедра или сгибатели голени: полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы бедра и седалищный нерв с сопровождающими сосудами. Седалищный нерв в верхней трети бедра располагается под собственной фасцией между двуглавой мышцей изнутри и нижним краем большой ягодичной мышцы снаружи, в средней и нижней трети нерв находится между двуглавой мышцей снаружи, полусухожильной и полуперепончатой мышцами изнутри.
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 12 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие  бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.
Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.
Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел ПироговаРозенмюллера [Rosenmuller].
Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8).
Стенки бедренного канала
Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели cornu superius.
Латеральная стенка бедренного канала  медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя стенка бедренного канала  глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.
Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
2. Дренирование поджелудочной железы, спленэктомия.
СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
исходы операций во многом зависят от надежной эвакуации экссудата и возможности постоянного промывания зоны оперативного вмешательства. При ферментативном (непродуцированном) выпоте до 200мл устанавливается силиконовый дренаж с внутренним просветом до 5 или в зоне винслова отверстия и выводится наружу через прокол передней брюшной стенки ниже реберной дуги по передней подмышечной линии (В.А. Кубышкин, 1996). Г.Н. Акжигитов (1974) считает, что при обнаружении отечной формы панкреатита целесообразно подвести к поджелудочной железе тонкую трубочку для введения антибиотиков и зашить брюшную полость наглухо.Лапаротомия и рассечение капсулы поджелудочной железы с тампонадой сальниковой сумки является наиболее старой и распространенной операцией. В.А. Иванов и М.Н. Молоденков (1960) после выделения поджелудочной железы по окружности и удаления панкреатических участков поджелудочной железы подводили к ее поверхности 4-5 марлевых тампонов и толстую резиновую дренажную трубку.

При отечном панкреатите основная цель дренирования-эвакуация выпота из сальниковой сумки и профилактика гнойных осложнений. Тампоны не осуществляют дренирующей функции как таковой и без максимального удаления очагов некроза способствуют прогрессированию гнойно-некротического процесса. Поэтому с одной стороны, не следует применять тампоны до развития секвестрации ткани железы и окружающей клетчатки, с другой - нельзя уповать на самопроизвольное отторжение некротических тканей. При обширном некрозе тканей следует программировать многократные повторные их удаления (В.А. Кубышкин, 1996).
Обычные марлевые тампоны недостаточно обеспечивают дренирование экссудата из брюшной полости. К основному очагу некроза лучше подвести 2 "сигарных" тампона (предварительно обернутых перчаточной резиной) и между ними уложить толстую резиновую трубку диаметром до 2 см. По бокам от срединных тампонов укладываются по 1-2 отграничивающих тампона (Акжигитов Г.Н.,1974).По мнению В.А. Кубышкина (1966) только при изолированных гнойниках в поджелудочной железе, сальниковой сумке или забрюшинной клетчатке оправдано использование резиново-марлевых тампонов (Penrose) с дренажной трубкой, которые выводятся наружу в зависимости от проецирования абсцесса на переднюю или боковую брюшную стенку, по наиболее короткому пути.Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию. К.С. Симонян (1972) при наличии глубокого абсцесса поджелудочной железы, а А.А. Иванов (1967), А.К. Панько и Ю.Л. Горский (1970) при всех формах деструктивного панкреатита дренированием поджелудочной железы через дополнительный поясничный разрез. Дренирующий канал при выведении тампонов через желудоч-но-ободочную связку оказывается длиннее и направленным косо вверх, при поясничном дренировании коротким и направленным вниз. Дренирование через люмботомию облегчает отток отделяемого поджелудочной железы, предотвращает попадание его в свободную брюшную полость и уменьшает вероятность развития различных осложнений (Г.Н. Акжигитов, 1974; С.А. Шалимов, 1990). При локализации гнойного процесса в области крючка железы производится дренирование очага через головку поджелудочной железы справа от мезентериальных сосудов. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и формирования тупым путем отверстия в деструктивно измененных головке и крючке поджелудочной железы дренаж проводится под горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, укладывается между портальной веной слева и нисходящей ветвью двенадцатиперстной кишки справа и выводится по средней подмышечной линии. Другой дренаж из этого же разреза подводится в подпеченочное пространство, через него осуществляется эффективный отток вводимой жидкости (С.А. Шалимов и соавт.,1990).С.А. Шалимов и соавторы (1990) предложили метод лечения гнойного панкреатита путем формирования изолированного дренажного канала. Суть метода в следующем: рассеченную желудочно-ободочную связку у большой кривизны желудка фиксируют узловатыми швами к верхней половине срединной раны. Большой сальник заворачивают в сальниковую сумку и в 3-5 см от стенки поперечной ободочной кишки фиксируют к париетальной брюшине и апоневрозу в области нижней половины операционной раны. После вскрытия гнойников и удаления некротических масс свободный край большого сальника отдельными узловыми швами фиксируют к корню брыжейки поперечной ободочной кишки, а свободный край рассеченной желудочно-ободочной связки - к задней стенке желудка у малой кривизны.В полость малого сальника вводят 2-3 толстых трубчатых дренажа. Операционную рану зашивают до дренажей. После удаления гнойно-некротических масс в области головки поджелудочной железы дренирование производится следующим образом. Дренаж к головке проводится из разреза по задней подмышечной линии в правом подреберье через сальниковое отверстие как можно выше, а дренаж тела и хвоста поджелудочной железы - через разрез передней брюшной стенки по левой срединно-ключичной линии. Область головки и крючка дополнительно дренируется из разреза по задней подмышечной линии справа после широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру (С.А. Шалимов и соавт., 1990).Все вышеперечисленные дренирующие операции исключают внутриорганное дренирование междольковой клетчатки, которая поражается одна из первых (Савельев В.С. и соавт., 1983).
Спленэктоми
·я  [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] по удалению [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Показания
Экстренные
открытые и закрытые повреждения селезёнки;
тромбоцитопеническая пурпура при угрозе [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ];
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] с разрывом селезёнки
как этап расширенной [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] при [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Плановые
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] селезёнки
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] селезёнки
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] селезёнки
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] поражение селезёнки
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
заболевания системы крови:
идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения
аутоиммунная [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], протекающая со [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и явлениями [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Классификация хирургических доступов к селезёнке
Спленэктомия из лапаротомного доступа: посредством верхней срединной [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]; является самым распространённым[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Трансторакальная спленэктомия: посредством левосторонней [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] с последующей диафрагмотомией[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Лапароскопическая спленэктомия: с использованием [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] техники; является наименее травматичным[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Косой разрез, параллельный левой рёберной дуге[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Торакоабдоминальный доступ: с одновременным вскрытием [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и левой [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] полостей посредством [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
При удалении селезенки можно применить прием, предложенный Войно-Яси-нецеским (1923 г.), хирург заводит обе кисти за заднюю поверхность селезенки, разрывает селезеночно-диафрагмальные связки и отделяет от задней поверхности брюшной стенки селезенку вместе с хвостом поджелудочной железы. Теперь селезенка свободно откидывается в правую сторону, после чего хорошо становятся видными сзади у верхнего края поджелудочной железы селезеночные сосуды. Ближе к хирургу лежит селезеночная вена, за ней артерия. После наложения лигатуры на артерию перевязывается вена и пересекается селезеночная связка. Можно воспользоваться и другим приемом. Селезенку приближают, вытянув желудок за большую кривизну. Пересекают между зажимами желудочно-селезеночную связку с короткими желудочно-селезеночными артериями (веточки левой желудоч-но-сальниковой артерии). После этого селезенка становится более мобильной, что позволяет хирургу наложить на ее ножку один-два зажима и пересечь ее. Селезенка удаляется. Сосуды перевязываются с прошиванием. К ложу селезенки подводится марлевый тампон проверяется, полностью ли остановлено кровотечение. Тампон остается на время ревизии других органов живота. После этого тампон извлекается. Хирург смотрит, насколько он промок кровью, нет ли маленьких сгусточков.После завершения ревизии хирург тщательно отмывает брюшную полость большим количеством физиологического раствора. Под левый купол диафрагмы к ложу селезенки подводится через прокол брюшной стенки дренажная трубка. Для этого хирург прокалывает кожу остроконечным скальпелем в точке пересечения задней подмышечной линии и 11 ребра. Большим кровоостанавливающим зажимом брюшная стенка прокалывается изнутри кнаружи в направлении сделанного на коже разреза. Трубка имеет косо срезанный торец и 34 боковых отверстия. Конец трубки устанавливается к ложу удаленной селезенки. Трубка подшивается к коже двумя шелковыми швами.


БИЛЕТ № 10
Топографическая анатомия тазобедренного сустава. Бедренный канал. Бедренные грыжи.
Пункция перикарда. Операции при ранении сердца.

1. Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ееfacies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок,labium acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.
Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.
Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118 121°), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84 87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными. Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorale; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70 75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90°.
Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemoral et ischio-femorale) перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.
1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении.
2. Lig. pubofemorale находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.
3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет ла-терально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.
4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками (см. рис. 55) и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.
Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит г. acetabulars, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 12 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие  бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.
Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.
Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел ПироговаРозенмюллера [Rosenmuller].
Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8).
Стенки бедренного канала
Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели cornu superius.
Латеральная стенка бедренного канала  медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя стенка бедренного канала  глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.
Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. Бедренная грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием и болью в области бедра (особенно при физическом напряжении).
Симптомы бедренной грыжи:
появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое исчезает в лежачем положении;
неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды.

В норме бедренного канала не существует, он образуется только при формировании бедренной грыжи. Грыжевое выпячивание проходит внутри от бедренной вены в бедренном канале и далее через его наружное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней области бедра. У женщин бедренная грыжа встречается чаще из-за особенностей анатомического строения таза. Он шире, чем у мужчин, что обусловливает большие размеры потенциально слабых мест под паховой связкой и меньшую прочность соединительной ткани.
Лечение бедренной грыжи
Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.
Бедренный способ операций при бедренной грыже.
Разрез кожи длиной 1012 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 23 см выше паховой связки.
Паховый способ операций при бедренной грыже.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже).

2. Пункция перикарда может выполняться с:
а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)
б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах
Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.
Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.
Техника пункции перикарда по Ларрею:
1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.
2. Затем иглу наклоняют  и под углом 45
· к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).
3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.
Операции при ранениях сердца.
Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:
а) внутригрудное кровотечение
б) тампонада перикарда
в) нарушение сердечной деятельности.
Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.
При ранениях сердца необходимо:
1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови
2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)
3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.
Техника ушивания ран сердца:
1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)
2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков
3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.
При больших рваных ранах сердца  накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями,  при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).
5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.
6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.
7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.


Билет 11.





1. Топографическая анатомия бедра.
2. Операции на печени, желчевыводящих протоках, холицистэктомия.


1. Внешние ориентиры передней области бедра. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмы-щелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.
Границы передней области бедра
Верхняя граница передней области бедра  линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки);  латеральная граница передней области бедра  линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра;  медиальная граница передней области бедра  линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра;  нижняя граница передней области бедра  поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.
Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней поверхности бедра.
Паховая, или пупартова связка, проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.
В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.
Бедренный треугольник, скарповский, ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной  длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершинаобразована пересечением этих мышц, а основание  паховой связкой. Высота бедренного треугольника 1520 см.
Слои передней области бедра. Поверхностные артерии и вены в области бедренного треугольника
Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus .
Поверхностная надчревная артерия,Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, Поверхностная наружная половая артерия, a. pudenda externa superficialis. одноименных вен .
Большая подкожная вена ноги, впадает в бедренную вену.
Нервы передней области бедра
Под медиальной частью паховой связки разветвляется - бедренная ветвь бедренно-полового нерва.
Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра.
Кожная ветвь запирательного нерва, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.
В подкожной клетчатке бедренного треугольника располагаются три групп поверхностных паховых лимфатических узлов. По проекции бедренной артерии расположены нижние поверхностные паховые (1) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней конечности. По проекционной линии паховой связки расположены поверхностные паховые верхнемедиальные (2) и верхнелатеральные (3) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales superomediales et superolaterales.В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.
Широкая фасция, вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она окружает все мышцы бедра. На наружной поверхности бедра она особенно плотная; образует изолированные футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее для m. gracilis. Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа:
переднее фасциальное ложе бедра, compartimentum femoris anterius, содержащее мышцы-разгибатели голени,  заднее фасциальное ложе бедра, compartimentum femoris posterius, содержащее мышцы-сгибатели,  медиальное фасциальное ложе бедра, compartimentum femoris mediale, в котором находятся приводящие мышцы бедра.
Бедренный треугольник и его содержимое располагаются в переднем фасциальном ложе.
В подфасциальном слое передней области бедра под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum . Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к под-вздошно-лобковому возвышению, eminentia iliopubica.
Мышечная лакуна. Стенки мышечной лакуны
Стенками мышечной лакуны являются: спереди  паховая связка, сзади  гребень лобковой кости, медиально  arcus iliopectineus.
Через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра выходят m. iliopsoas и бедренный нерв, n. femoralis (ветвь поясничного сплетения).
Сосудистая лакуна. Стенки сосудистой лакуны
Стенками сосудистой лакуны являются: спереди  паховая связка, сзади  гребень лобковой кости, латерально  сухожильная дуга, медиально  лакунарная, или джимбернатова, связка, lig. lacunare [Gimbernat].Через lacuna vasorum проходят бедренные артерия и вена (вена располагается медиально, а артерия латерально), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва.
Приводящий канал это пространство между большой приводящей и широкой медиальной мышцами в нижней трети бедра, сообщающееся с подколенной ямкой; место прохождения бедренной артерии, вены и подкожного нерва бедра. Сосуды проходят через канал в подколенную ямку; нерв же прободает фасциальную пластинку и появляется на медиальной поверхности бедра.
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 12 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие  бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.
Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера [Cooper], располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально лакунарная связка, lig. lacunare [Gimbernat], располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.
Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел ПироговаРозенмюллера [Rosenmuller].
Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8).
Стенки бедренного канала
Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели cornu superius.
Латеральная стенка бедренного канала  медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя стенка бедренного канала  глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.
Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
Запирательный канал! Представляет собой отверстие, расположенное в верхненаружной части запирательной мембраны. Ограничен наружной и внутренней запирательными мышцами и нижней поверхностью горизонтальной ветви лобковой кости. Запирательный канал идет в косом направлении, соответствуя паховому. Длина его 2 см. Он соединяет полость малого таза с фасциальным ложем группы приводящих мышц бедра. Наружное отверстие канала открывается позади m. pectineus. Через канал проходит сверху n. obturatorius (из поясничного сплетения), ниже a. obturatoria (из внутренней подвздошной артерии) и внизу v. obturatoria. При запирательных грыжах в канале находится грыжевой мешок.
1. Резекция печени 
Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. Краевая и клиновидная -удаление периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швов и иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция выполняется двумя способами - с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае - край печени, подлежащий резекции, прошивают по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего отсекают, а края раны сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов печень временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ноже. Атипичные резекции выполняются с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно междолевой щели, отступя на 1-1,5 см в сторону от удаляемой части. Типичные резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомии). . Холецистостомия Холецистостомия - наружное дренирование желчного пузыря. Показания:острый холецистит у ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;наличие в области шейки желчного пузыря обширного плотного инфильтрата. Различают холецистостомию "вплотную", когда дно желчного пузыря подшивают к брюшной стенке, и холецистостомию "на протяжении", когда в просвет желчного пузыря вводят трубку, а пространство между передней брюшной стенкой, дном желчного пузыря и трубкой отграничивают тампонами. Доступ - косой разрез в правом подреберье. Холецистоеюностомия - анастомоз петли тощей кишки, проведенной через брыжейку поперечной ободочной кишки в желудочно-ободочную связку с желчным пузырем. Для предотвращения заброса кишечного содержимого в желчный пузырь накладывают энтероэнтероанастомоз.Холецистодуоденостомия - наложение анастомоза желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз накладывают с помощью двухэтажного узлового шва - внутренним кетгутовым и наружным шелковым.
Холецистэктомия и операции на желчных протоках
1. Холецистэктомия - удаление желчного пузыря. Показания: хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный); флегмона; гангрена; прободение; рак желчного пузыря. Доступ- косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге. Холецистэктомия от шейки. Этапы операции: пункция и опорожнение желчного пузыря; рассекают брюшину, покрывающую спереди печеночно-двенадцатиперстную связку, и выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток; выше места впадения выделяют артерию, перевязывают двойной лигатурой артерию и пузырный проток на расстоянии 0,5см от места впадения в общий; Разрезая брюшинный листок печеночно-двенадцатиперстной связки, продолжают его в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пузырь и удаляют. Производят гемостаз. Листки серозной оболочки над пузырным ложем и вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки, рассеченные при выделении пузыря, сшивают узловыми кетгутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят резиновый дренаж и марлевые тампоны (по показаниям). Холецистэктомия от дна. Рассекают брюшной листок, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке. Брюшину тупо сдвигают с пузыря (соблюдая осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря). Пузырь в области дна захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. После выделения желчного пузыря из его ложа пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и производят интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный пузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку и перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки. 2 Операции на желчных протоках Хирургические вмешательства на желчевыводящих протоках следующие: вскрытие желчных протоков с последующим наложением глухого шва или дренажа - холангиотомия; наложение соустья между общим желчным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой - протока; реконструктивные операции. Холедохотомия. Показания - камни, сужения общего желчного протока, гнойный холангит. Доступ - как при холецистэктомии. В печеночно-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, и между ними продольно рассекают общий желчный проток. После ревизии желчных и печеночных протоков проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях. Операцию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают узловыми кетгутовыми швами и фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной связке. Желчный проток зашивают наглухо при отсутствии инфекции и при полной уверенности в его проходимости.



Билет 12



1. Топографическая анатомия коленного сустава, подколенной ямки.
2. Операции при медиастените. Медиастеностомия по Носилову. Медиастеностомия по Савиных. Паравертибральная и трансторокальная медиастенотомия.





1. Коленный сустав (articulatio genu)
Сустав образуется бедренной костью, большеберцовой костью и надколенником. Суставные площадки на проксимальном конце большеберцовой кости углубляются за счет наружного и внутреннего менисков. Последний имеет полулунную форму и переходит в lig. transversum, располагающуюся по переднему краю суставной поверхности и вплетающуюся в наружный мениск. Внутри сустава находятся lig. cruciatum anterior (от внутренней поверхности латерального мыщелка к eminentia intercondiloidea, направлена снаружи внутрь и сзади наперед) и lig. cruciatum posterior (от наружной поверхности медиального мыщелка к eminentia intercondiloidea, следует изнутри кнаружи и спереди назад). Суставная сумка образует спереди пять заворотов: recessus superior находится под сухожилием четырехглавой мышцы бедра; recessus anterior superior medialis ,et lateralis образуются при переходе капсулы с мыщелков бедра на мениски; recessus anterior inferior medialis et lateralis образуются при переходе капсулы с менисков на большеберцовую кость. Сзади находятся четыре заворота: recessus posterior superior medialis et lateralis появляются при переходе капсулы сустава с бедра на мениски; recessus posterior inferior medialis et lateralis образуется при переходе капсулы с заднего края менисков на большеберцовую кость. Суставная капсула укреплена связками. Спереди располагаются lig. patellae proprium, retinaculum patellae medialis et lateralis. Последние представляют собой фиброзные пучки, отщепившиеся от собственной связки надколенника. От медиального мыщелка бедра к большеберцовой кости перекидывается lig. collaterale tibiale, а от латерального мыщелка бедра к головке малоберцовой кости lig. collaterale fibulare. Сзади находится lig. popliteum obliquum, под ней lig. popliteum arcuatum. В местах соприкосновения сухожилий с костями расположены слизистые сумки: под сухожилием четырехглавой мышцы bursa suprapatellare (она часто составляет одно целое с верхним заворотом); под связкой надколенника bursa infrapatellare и др.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА - ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА,
REGIO GENUS POSTERIOR - FOSSA POPLITEA
Внешние ориентиры. На задней поверхности при сгибании ноги в коленном суставе пальпируются: сверху и медиально сухожилия mm. semitendinosus и semimembranosus, сверху и латерально сухожилие m. biceps femoris. Головки икроножной мышцы, образующие нижний угол ромба подколенной ямки, пальпацией обычно определить не удается. Выпуклость этой области обусловлена жировой клетчаткой, выполняющей подколенную ямку. Проекции. Подколенные сосуды и болыпеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину, проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху направляется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости. Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке в восходящем направлении иногда идет v. femoropoplitea (BNA), связывающая v. saphena parva и v. saphena magna. На границе с передней областью медиально разветвляется п. saphenus, латерально - возвращающиеся ветви п. cutameus surae lateralis. Ветви п. cutaneus femoris posterior доходят до суствной линии (рис. 48). Fascia poplitea является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза. Плотная фасция не позволяет определить пульс на подколенной артерии при разогнутом положении конечности. Дно подколенной ямки составляют planum popliteum femoris и задняя часть коленного сустава, укрепленная lig. popliteum obliquum и одноименной мышцей т. popliteus. Последняя начинается на латеральном мыщелке бедра, прикрепляется к задней, медиальной стороне tibiae. Сосудисто-нервный пучок. Под fascia poplitea поверхностно, от проксимального угла ромба подколенной ямки к ее дистальному углу, идет п. tibialis. Он отдает ветви к мышцам: m. gastrocnemius, m. soleus, m. plantaris, т. popliteus, а также кожную ветвь - п. cutaneus surae medialis. Последний, сопровождая v. saphena parva, идет вначале в борозде между головками m. gastrocnemii, а на голени соединяется с п. cutanacus surae lateralis в п. suralis. Медиально и глубже нерва лежит подколенная вена, прикрывающая отчасти одноименную артерию. Подколенные артерия и вена заключены в плотное фасциальное влагалище (рис. 49). Латерально от п. tibialis идет вторая ветвь седалищного нерва п. peroneus communis, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв отдает п. cutaneus surae lateralis. По сторонам от артерии лежат лимфатические узлы подколенной ямки nodi lymphatici, собирающие лимфу от задней поверхности голени. Отсюда лимфа по сосудам, сопровождающим кровеносные стволы, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы. В подколенной артерии выделяют четыре отдела: вначале артерия лежит в промежутке между m. semimem-branosus и т. vastus medialis. N. tibialis здесь проходит на 1-2 см кнаружи от сосудов. От начального отдела подколенной артерии идут ветки к тонкой, портняжной и полуперепончатой мышцам. Второй отдел подколенной артерии лежит в промежутке между m. semimembranosus и т. gastrocnemius. Он отдает артерии коленного сустава (пять), а также ветви к мышцам. Третий отдел лежит на lig. popliteum obliquum в непосредственной близости от задних верхних заворотов сумки коленного сустава. От этого отдела подколенной артерии идут ветви к мышцам. Четвертый отдел подколенной артерии проходит в промежутке между нижним краем m. popliteus и т. tibialis posterior под сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Верхние суставные артерии коленного сустава начинаются выше суставной щели: a. genus superior lateralis -наиболее крупная; на пути к передней поверхности коленного сустава она огибает под сухожилием m. biceps femoris верггшй край латерального мыщелка бедра; a. genus superior medialis, небольшая по калибру, идет кпереди, огибая под сухожилиями m. semimembranosus и т. adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра. A. genus media отходит от a. poplitea на уровне суставной щели, направляясь вперед, разветвляется в сумке коленного сустава и в его крестообразных связках. Нижние суставные артерии коленного сустава отходят от a. poplitea на уровне верхнего прикрепления подколенной мышцы или суставной щели, обычно на 3-4 см ди-сталънее верхних суставных артерий: a. genus inferior lateralis огибает латеральный мениск, идет под lig. colla-terale fibularae и прикрыта подошвенной мышцей и латеральной головкой m. gastrocnemius; a. genus inferior medialis огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibialae, под сухожилиями m. gracilis, m. sartorius, m. semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius. Верхние и нижние суставные артерии коленного сустава образуют на его передней поверхности две анастомоти-ческие сети: глубокую и поверхностную (рис. 50). Хирургический доступ к сосудам подколенной ямки нередко осуществляется через жоберову ямку, расположенную на медиальной стороне области коленного сустава (рис. 51). Границы жоберовой ямки: снизу медиальный мыщелок бедра и медиальная головка m. gastrocnemius, сверху - край т. sartorius, спереди - сухожилие т. adductor magnus, сзади - сухожилия т. semimembranosus, т. semitendinosus и т. gracilis. При доступе через промежуток между указанными мышцами, оттягивая сухожилие m. adductor magnus кпереди, обнаруживают в клетчатке подколенной ямки прежде всего подколенную артерию, лежащую наиболее медиально и ближе к кости.

2.МЕДИАСТИНИТ-серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Возникает при воспалительных заболеваниях или перфорациях органов средостения; лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение. В последние годы участились медиастиниты, обусловленные инструментальными перфорациями пищевода, трахеи, бронхов. Инфекция может попасть в средостение и непрямым путем (лимфогенным) при воспалительных изменениях соседних органов: легких, ребер, шеи.
Медиастинотомия операция вскрытия средостения. Медиастинотомия производится как самостоятельная операция для вскрытия и дренирования медиастинальных флегмон и абсцессов, для декомпрессии, при нарастающей эмфиземе средостения или используется как доступ для выполнения различных операций в самом средостении (удаление опухолей, кист) и на расположенных в нем органах.
Операции при передних медиастинитах. При передних ограниченных медиастинитах, развившихся вследствие ранения грудины и клетчатки средостения, иногда может быть применен трансстернальный доступ к медиастинальному гнойнику с поперечной стернотомией. При этом помимо полноценного дренирования абсцесса обязательно резецируют измененные участки костей. Разновидностей трансстернального дренирования средостения предложено много. Главным их недостатком является опасность развития остеомиелита грудины, поэтому они используются исключительно при имеющихся уже на момент операции повреждений или остеомиелита грудины. Определенное практическое значение имеет предложенный Маделунгом внеплевральный парастернальный доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей. Уровень и сторону предстоящего дренирования определяют с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки и осторожной межреберно-загрудинной пункцией переднего средостения.
В случаях верхнего переднего медиастинита применяют шейную медиастинотомию. Для этой цели поперечным разрезом выше рукоятки грудины вскрывают и дренируют передний отдел верхнего средостения. Этим способом можно адекватно дренировать гнойники, расположенные выше уровня дуги аорты. При переднем нижнем ограниченном медиастините можно использовать внебрюшинную переднюю медиастинотомию. Разрезом на уровне мечевидного отростка, при необходимости с его резекцией, выделяют и тупо оттесняют диафрагму книзу. Входят в клетчаточный слой позади грудины, вскрывают и опорожняют гнойник, промывают рану и дренируют ее силиконовыми трубками.
Операции при задних медиастинитах. При верхнем заднем медиастините для дренирования средостения используют способ, предложенный В.И.Разумовским (1899). Техника операции заключается в следующем. Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Из разреза вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучек. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.
При нижних задних медиастинитах проводится чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову. При этом способе вскрывают брюшную полость верхне-срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания герметизма гнойной полости. Дренируют поддиафрагмальное пространство.
До настоящего времени сохраняет свое значение и "классический" способ задней медиастинотомии по И.И.Насилову (1888), хотя сам по себе способ довольно травматичен, а послеоперационная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивается прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднаскостично резицируют 2-4 ребра на протяжении 5- 7 см . Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Отслаивают кнаружи париентальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором. Для доступа к нижним отделам пищевода И.И.Насилов рекомендовал делать разрез справа от позвоночника.
В случае диффузного медиастинита, развившегося вследствие поздно распознанного ранения пищевода, применяют чрезплевральную медиастиотомию по В.Д. Добромыслову (1900). Техника операции состоит в следующем. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье со стороны повреждения. Легкое отодвигают кпереди. Предполагаемое место повреждения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе он герметически ушивается с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют. Вдоль пищевода в средостении устанавливают двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают. Сложности хирургического лечения гнойного медиастинита обусловлены трудностью создания условий адекватного дренирования. Большое признание в последние десятилетия получил метод герметичного дренирования средостения с постоянным промыванием гнойника антисептическими растворами и активной аспирацией содержимого, предложенный Н.Н.Каншиным (1973). Метод дренирования заключается в использовании силиконовых двухпросветных дренажных трубок, вводимых через внеплевральный доступ с последующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, растворами протеолитических ферментов.

Билет 13.
Топографическая анатомия голени.
Операции на тонком кишечнике. Резекция (этапы, техника). Анастомозы (конец в конец, бок в бок, бок в конец). Энтеротомия. Энтеростомия. Илеотрансверзоанастомоз.
1.Границы области: вверху горизонтальной плоскостью проходящей через бугристость большеберцовой кости, а внизу плоскостью проведенной через основания ладыжек.
Слои: Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Собственная фасция голени плотная и сращена с надкостницей большеберцовой кости. От собственной фасции отходит два отрога- передний и задний. Вместе с обеими костями голени и межкостной мембраной эти перегородки образуют 3 мышечно-фасциалных ложа.
Переднее, латеральное, заднее.
Мышцы голени: В переднем мышечно-фасциальном ложе находятся:
- передняя малоберцовая мышца.
- длинный разгибатель пальцев.
- длинный разгибатель первого пальца.
В заднем мышечно-фасциальном ложе в поверхностном слое находятся:
- икраножная
- камболовидная.
-подошвенная.
В глубоком слое распологаются:
- задняя большеберцовая мышца.
Длинный сгибатель пальцев.
-длинный сгибатель 1 пальца.
Наружное ложе представлено:
- короткой
- длинной малоберцовыми мышцами.
СОСУДЫ И НЕРВЫ ГОЛЕНИ.
Основной сосудисто-нервный пучок голени представлен задней большеберцовой артерией, двумя венами и большеберцовым нервом. Пучок расположен в заднем мышечно-фасциальном ложе в груберовом канале. В области голеностопного сустава пучок переходит в медиальный лодыжечный канал. В переднем мышечно-фасциальном ложе лежит передняя большеберцовая артерия вены и глубокая ветвь малоберцового нерва
В наружном ложе находится поверхностная ветвь малоберцового нерва.
Особенностью сосудисто-нервных пучков голени их расположение в мышечно-фасциальных каналах.
МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ КАНАЛЫ ГОЛЕНИ.
Грубберов канал находится в заднем мышечно фасциальном ложе под глубоким листком собственной фасции. Спереди канал ограничен задней большеберцовой мышцей. Сзади глубоким листком собственной фасции. Медиально – длинным сгибателем пальцев. Латерально – длинным сгибателем большого пальца. Канал имеет одно входное и 2 выходных отверствия.
А) переднее отверствие находится вверху в межкостной
мембране, через него проходят на переднюю поверхность
Голени передняя большеберцовая артерия.
Б) нижнее отверствие ограничено задней большеберцовой
мышцей и ахилловым сухожилием, через него проходит
основной сосудисто – нервный пучок в лодыжечный канал.
Нижний канал малоберцовых мышц является ответвлением груберого канала в нем проходит малоберцовая артерия и вены. Канал ограничен сзади длинным сгибателем первого пальца стопы. Спереди – малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей.
Верхний канал малоберцовых мышц. Канал имеет два отдела верхний и нижний. В верхнем отделе общий малоберцовый нерв делится на поверхностный и глубокий. В нижнем – идёт только поверхностный.
4 -6 три фиброзных канала находятся на передней поверхности области голеностопного сустава. За счёт уплотнения собственной фасции образуются удерживатели сухожилий.
7. Медиальный лодыжечный канал. Канал пропускает из груберова на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю большеберцовую артерию, вену, большеберцовый нерв.
8. Канал Пирогова находится в верхней половине задней поверхности голени где проходит малая подкожная вена.
ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ СОСУДИСТО – НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ.
Передняя большеберцовая артерия : средина между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой. К середине расстояния между лодыжками спереди.
Проекционная линия задней большеберцовой артерии на один поперечный палец сзади от края большеберцовой кости к середине расстояния между внутренней ладыжкой и ахилловым сухожилием.

Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец прямое соединение концов полых органов с наложением двух или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.
Анастомоз бок в бок: наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и со-единяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно_кишечного тракта
разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.
Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).
При названии анастомоза первым всегда указывают более проксимально расположенный
орган, а затем орган, расположенный дистальнее: например, илеотрансверзоанастомоз конец
в бок конец подвздошной кишки соединяется с боковой поверхностью поперечной.
Энтеростомия
Кишечный свищ может быть наложен на тощую кишку (еюностомия) для питания больного
или на подвздошную кишку (илеостомия) для отведения кишечного содержимого.
Еюностомия по Витцелю. П о к а з а н и я : распространенный рак желудка, химические
ожоги желудка, исключающие возможность наложения гастростомы.
Положение больного на спине. Обезболивание эндотрахеальный наркоз.
Доступ верхняя срединная лапаротомия,верхний левосторонний трансректальный раз-
рез. Отыскивают и выводят в рану петлю тощей кишки длиной 4050 см от flexura duodenojejunalis. Между приводящим и отводящим ее коленами накладывают межкишечный анастомоз. На отводящую петлю оральнее межкишечного анастомоза укладывают еюностомическую трубку, которую погружают в стенку кишки узловыми шелковыми швами (как при гастростомии по Витцелю). Конец трубки через небольшой разрез погружают в просвет кишки и проводят в отводящую кишку дистальнее анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами, чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким образом, еюностомическая трубка располагается в канале, образованном стенкой кишки с
серозным покровом. Еюностомическую трубку выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный небольшой разрез.
Илеостомия. Доступ правосторонний нижний трансректальный или пара ректальный раз-
рез (возможен косой разрез в правой подвздошной области).
Н а л о ж е н и е и л е о с т о м ы . По извлечении петли подвздошной кишки ее подшивают
непрерывным швом к пристеночной брюшине по краям разреза. В образовавшейся на дне раны площадке из стенки подвздошной кишки делают отверстие и подшивают края кишки узловыми швами с образованием губовидного свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем
повторной операции.
Резекция тонкой кишки
П о к а з а н и я : опухоли кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой кишечной
непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения. Положение больного на спине. Обезболивание эндотрахеальный наркоз. Доступ срединная лапаротомия. На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше. Этим достигаются лучшее кровоснабжение противобрыжеечного края кишки в области анастомоза, а также увеличение ширины просвета кишки в месте анастомоза. Отступя на 1,01,5 см от линии предполагае-
мой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные
жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно
жестким.зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают.
Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшивания задней его стенки узловыми
серозно_мышечными швами. Особенно тщательно накладывают швы у брыжеечного края кишки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают задние края (губы) анастомоза непрерывным обвивным кетгутовым швом, а передние края (губы) вворачивающим швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно_мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами. Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно_мышечных швов.

Билет 14.
Топографическая анатомия стопы.
Операции на толстом кишечнике. Шов толстой кишки. Колостомы. Операция Гартмана.

1. Граница между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри - по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.
1. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая. Многочисленные поверхностные вены тыла стопы вливаются с медиальной стороны в v. saphena magna, а с латеральной в v. saphena parva. Между ними имеется дугообразный анастомоз. Здесь же проходят кожные нервы: nn. cutanei dorsalis medialis et intermedius (из n. fibularis superficialis) и n. cutaneus dorsalis pedis lateralis (из n. suralis).
Апоневроз тыла стопы является продолжением собственной фасции голени и укреплен в проксимальном отделе retinaculum mm. extensorum superius et inferius. Мышцы на тыле стопы располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен сухожилием m. tibialis anterior, которое лежит наиболее медиально. Кнаружи находится сухожилие m. extensor hallucis longus. Еще латеральнее проходят сухожилия m. extensor digitorum longus. Второй слой мышц состоит из m. extensor hallucis brevis и m. extensor digitorum brevis. Обе мышцы начинаются от наружной и верхней поверхностей пяточной кости; их сухожилия сливаются с сухожилиями длинных разгибателей пальцев. В третьем слое залегают четыре ram. interossei dorsales. Основной артерией тыла стопы является a. dorsalis pedis, являющаяся продолжением передней большеберцовой артерии. Артерия проходит между сухожилиями m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus в сопровождении вен и m. fibularis profundus, который иннервирует на тыле стопы короткий общий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца. От артерии ответвляются на уровне ладьевидной кости аа. tarseae medialis et lateralis, а на уровне плюсневых костей a. arcuata, от которой отходят три аа. metatarseae dorsales. Последние отдают ветви аа. digitales для IIV пальцев. В области I межпальцевого промежутка ствол a. dorsalis pedis образует свои конечные ветви: r. plantaris profundus, проникающую на подошву, где она принимает участие в образовании латеральной дуги подошвенной артерии, и a. metatarsea dorsalis prima, направляющуюся к первому межпальцевому промежутку. Подошвенная поверхность стопы. Кожа области очень толстая и плотная. Подкожная  клетчатка хорошо развита и пронизана фиброзными перемычками, идущими от кожи к апоневрозу. В клетчатке проходят кожные нервные ветви из nn. plantaris medialis et lateralis и n. suralis. Подошвенный апоневроз, распространяющийся от пяточного бугра до головок плюсневых костей, очень прочен. От апоневроза в глубину идут две продольные фасциальные пластинки, которые образуют на подошве три костно-фиброзных ложа: медиальное, среднее и латеральное. Медиальная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I  плюсневой костям. Латеральная фасциальная пластинка прикрепляется к V плюсневой кости. Медиальное ложе подошвы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца и ведающие его функцией.  Поверхностно расположена m. abductor hallucis. Под ней залегает m. flexor hallucis brevis, между двумя головками которой проходит сухожилие m. flexor hallucis longus. Мышца прикрепляется своим сухожилием к основанию первой фаланги большого пальца. Еще глубже располагается m. adductor hallucis, две головки которой прикрепляются к основанию I фаланги пальца. Латеральное фасциальное ложе заполнено m. abductor digiti minimi, под ней располагается m. flexor digiti minimi brevis и m. opponens digiti minimi. В среднем фасциальном ложе мышцы располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен m. flexor digitorum brevis. Во втором слое находятся сухожилия mm. fl. digitorum longus, quadratus plantae. От сухожилий общего длинного сгибателя пальцев отходят mm. lumbricales, достигающие дорсального апоневроза IIV пальцев. В третьем слое проходит через подошву снаружи кнутри сухожилие m. fibularis longus. Еще глубже следует глубокий листок подошвенной фасции, за которым между плюсневыми костями находятся mm. interossei. Среднее фасциальное ложе сообщается с задним глубоким фасциальным ложем голени, откуда на подошву приходят сухожилия глубоких сгибателей; с тыльной поверхностью стопы по ходу a. plantaris profunda и сухожилий червеобразных мышц; с подкожным слоем подошвы через отверстия в апоневрозе для сосудов и нервов, а также с медиальным и латеральным фасциальными вместилищами подошвы. Кровоснабжение подошвы осуществляется от ветвей а. tibialis posterior, которая чаще на уровне верхушки медиальной лодыжки разделяется на аа. plantaris medialis et lateralis. A. plantaris medialis проходит вдоль медиальной фасциальной перегородки. A. plantaris lateralis крупнее предыдущей, направляется через подошву в латеральную сторону, а на уровне основания V плюсневой кости поворачивает медиально, образуя arcus plantaris, идущую до первого межплюсневого промежутка, где она соединяется с r. plantaris profundus из тыльной артерии стопы. От дуги отходят четыре аа. metatarseae plantares, из которых возникают ветви для IIV пальцев. Nn. plantaris medialis et lateralis являются ветвями n. tibialis и сопровождают одноименные артерии, иннервируя кожу и мышцы подошвы.

2. Операции на толстом кишечнике. Шов толстой кишки. Колостомы. Операция Гартмана.
Классификация операций
Различают операции паллиативные и радикальные.
Паллиативные операции:
наложение калового свища;
создание искусственного заднего прохода;
формирование обходного анастомоза.
Радикальные операции - одномоментная резекция - поперечно-ободочной, сигмовидной, правой или левой половины ободочной кишки.
2. Техника операции (радикальной)
Вместо двурядного шва применяют трехрядный. Резекция правой половины ободочной кишки (правосторонняя гемиколонэктомия) - удаление слепой кишки с терминальным отделом подвздошной, восходящей ободочной кишок, правого изгиба и правой половины поперечной ободочной кишки.
Основные моменты - мобилизация правой половины толстой кишки вместе с конечным отделом подвздошной, перевязка основных сосудистых стволов, удаление всей правой половины толстой кишки с червеобразным отростком и отрезком подвздошной кишки, формирование анастомоза между культей тонкой кишки и поперечно-ободочной кишкой конец в бок или бок в бок. Резекция левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколонэктомия) - удаление сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, левого изгиба и левой половины поперечной ободочной кишки одним блоком. Анастомоз накладывают конец в конец между поперечно-ободочной и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишок.
3. Аппендэктомия
Показания - острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его.
Доступ - косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру).
При перитоните - срединный разрез. Разрез Волковича-Дьяконова проводят в правой подвздошной области, середина его проходит на границе средней и наружной трети линии соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и брюшину. В рану выводят купол слепой кишки с отростком. Проводят отсечение брыжейки отростка на зажимах, культю ее лигируют. У основания накладывают кисетный шов. Отросток пережимают и перевязывают. Культю отростка погружают в кисетный и Z- образный швы.
3. Резекция толстой кишки
Показания:
рак;
завороты и инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки;
обширные травмы толстой кишки;
свищи, язвенные колиты.
Доступ - параректальный, срединный, трансреактальный или комбинированый разрез.
4. Противоестественный задний проход по способу Майдля.
Доступ - косой разрез в левой подвздошной области, параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы, извлекают петлю сигмовидной кишки. Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки на протяжении 4-5 см сшивают серозно-мышечными швами, что создает резкий перегиб кишки в виде двустволки.
Шов толстой кишки
Поврежденный участок кишки тщательно отгораживают салфетками, производят туалет раны и приступают к ее зашиванию. Небольшие раны диаметром 0,20,3 см можно зашить кисетным швом с последующим наложением двух рядов узловых серозно-мышечных швов. При более обширных повреждениях толстой кишки ушибленные или неровные края раны иссекают и рану зашивают трехрядным швом в поперечном направлении к ее оси. Вначале накладывают краевой непрерывный скорняжный шов. Затем меняют салфетки, инструменты, моют руки и поверх непрерывного шва накладывают второй и третий ряд серозно-мышечных узловых швов. К нитям последнего ряда швов подвязывают сальник на ножке или жировые подвески. Некоторые хирурги первый ряд непрерывного шва накладывают только на слизистую оболочку кишки и прикрывают его двумя рядами серозно-мышечных узловых швов (Г. Ф. Николаев).
Для предупреждения инфицирования брюшной полости стенку кишки на расстоянии 2 см вокруг зашитой раны подшивают узловыми швами к париетальной брюшине (колопексия). 
Колостомы
Термином «колостома» в настоящее время обозначают искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков толстой кишки для постоянного или временного отведения фекалий от дистального отдела кишки. 
Независимо от локализации и типа колостомия преследует цве цели: ликвидацию кишечной непроходимости и отведение кала от нижележащего отдела толстой кишки.
Пристеночная колостома позволяет осуществить только декомпрессию кишечника. Кишечное содержимое лишь частично поступает в сформированное отверстие. Достигнуть полного отключения дистальных отделов толстой кишки не удается, поэтому мы практически не применяем этот вид колостом. Характерным примером пристеночной колостомы является цекостома.
Двуствольная (петлевая) колостома формируется из наиболее подвижных сегментов толстой кишки поперечной ободочной или сигмовидной. Отличительной особенностью петлевой колостомии является наличие сохраненной задней стенки колостомы, которая образует неподатливую «шпору». В такой ситуации кишечное содержимое имеет выход только через сформированное отверстие в стоме и не проникает в отводящее колено кишки. 
Раздельная двуствольная колостома формируется при операциях, сопровождающихся резекцией различных отделов толстой кишки, когда имеются противопоказания к одномоментному восстановлению непрерывности кишечника. При раздельной колостомии полностью отключаются дистальные отделы толстой кишки, поскольку приводящий и отводящие отрезки колостомы разобщены.


Операция Гартмана.
Операция Гартмана заключается в удалении части сигмовидной и прямой кишки с выведение на переднюю брюшную стенку противоестественного заднего прохода (колостомы).
Чаще всего операция проводится по поводу онкологических заболеваний и дивертикулеза верхней части прямой кишки и нижней части сигмовидной кишки.
Техника
Положение больного на спине, с разведенными ногами, лежащими на специальных подставках. Брюшную стенку рассекают от верхнего края лобковой кости до пупка. После доступа в брюшную полость и тщательного осмотра доступных для этого органов начинается подготовка пораженного участка к удалению. Заключается она в рассечении брюшины, отслаивании прямой кишки от крестца, пересечении связок и перевязке сосудов, питающих удаляемый участок.
После завершения подготовки на прямую кишку ниже пораженного участка накладывается сшивающий аппарат и кишка пересекается. Края оставшейся прямой кишки ушивают и погружают в малый таз, сшивая над культей брюшину малого таза. С другой стороны удаляемого участка также накладывают сшивающий аппарат и тоже пересекают. И финальными этапами операции является наложение противоестественного заднего прохода (колостомы) и ушивание брюшной полости наглухо.
Осложнения
К основным осложнениям относятся:
1.Кровотечения
2.Паретическая кишечная непроходимость
3.Послеоперационные инфекционные осложнения (перитонит, нагноение послеоперационной раны и т.д.)


Билет 15
Топографическая анатомия мозгового отдела головы, границы, слои, оболочки, кровоток, ликворообращение.
Аппендэктомия.

1. Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

В мозговом отделе головы различают свод черепа, fornix cranii, и основание, basis cranii. Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа, fornix cranii

В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные, ушной раковины и области сосцевидных отростков. Сходство анатомического строения первых трех позволяет объединить их в одну - лобно-теменно-затылочную.

Лобно-теменно-затылочная область, regio frontoparietooccipitalis
Границы. Передняя - надглазничный край, margo supraorbital, задняя - наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам - начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии.
Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна из-за прочного соединения с подлежащим сухожильным шлемом, galea aponeurotica, многочисленными фиброзными тяжами.
Подкожная клетчатка ячеистая, промежутки между соединительнотканными перегородками заполнены жировой тканью. В отличие от других областей в областях головы (свода черепа и лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией. Адвентиция сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате сосуды, находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов За подкожной клетчаткой следует мышечно-апоневротический слой, состоящий из затылочно-лобной мышцы, m. occipitofrontalis, c лобным и затылочным брюшками и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки: сухожильного шлема, galea aponeurotica. Как уже отмечалось, с кожей сухожильный шлем связан прочно, а с более глубоким слоем - надкостницей - рыхло (рис. 5.2).тим объясняется то, что раны свода черепа нередко бывают скальпированными. Триада тканей - кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком отслаивается от костей свода черепа на большем или меньшем протяжении. Клетчатка под galea aponeurotica рыхлая. Между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа также находится рыхлая клетчатка (поднадкостничная). Строение плоских костей черепа имеет особенности. Они состоят из двух пластинок компактного костного вещества: прочной наружной, lamina externa, и менее эластичной, хрупкой внутренней, lamina interna («стекловидной» - lamina vitrea). Между пластинками находится губчатое вещество - диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены. Диплоические вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными синусами твердой мозговой оболочки - внутричерепной венозной системой. Это сообщение происходит через так называемые выпускники (emissarium) - отверстия в соответствующих костях, где проходят эмиссарные вены. Из них наиболее постоянны v. emissaria parietalis, v. emissaria occipitalis, v. emissaria condilaris и v. emissaria mastoidea.
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TEMPORALIS
Границы. Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы.
Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. В переднем отделе кожа тоньше и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку. Подкожная клетчатка рыхлая, слоистая, поэтому гематомы в этой области распространяются в ширину. Фасция височной области, fascia temporalis, имеет вид апоневроза с веерообразно ориентированными пучками соединительнотканных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области, по верхней височной линии, фасция замыкает сверху височную ямку. На 3-4 см выше скуловой дуги фасция расслаивается на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок прикрепляется к наружной стороне скуловой дуги, а глубокий - к внутренней. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межфасциальная (межапоневротическая) жировая клетчатка. Височная мышца, т. temporalis, - жевательная мышца, поднимающая нижнюю челюсть. Она начинается от надкостницы височной кос-
ти и от глубокой поверхности височной фасции. Здесь она широкая и плоская. Книзу ее пучки сходятся, она становится .уже, проходит позади скуловой дуги и переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти.
ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ, REGIO AURICULARIS
На границе мозгового и лицевого отделов головы располагается область ушной раковины. Вместе с наружным слуховым проходом она входит в состав наружного уха.
Наружное ухо, auris externa
Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.
Ушная раковина, auricula, называемая обычно просто ухом, образована эластическим хрящом, покрытым кожей. Этот хрящ определяет внешнюю форму ушной раковины и ее выступы: свободный загнутый край - завиток, helix, и параллельно ему - противозавиток, anthelix, а также передний выступ - козелок, tragus, и лежащий сзади него противокозелок, antitragus. Внизу ушная раковина заканчивается не содержащей хряща ушной мочкой. В глубине раковины за козелком открывается отверстие наружного слухового прохода. Вокруг него сохраняются остатки рудиментарной мускулатуры, не имеющей функционального значения. Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, состоит из хрящевой и костной частей. Хрящевая часть составляет примерно одну треть, костная - две трети длины наружного слухового прохода. В целом его длина равна 3-4 см, вертикальный размер - около 1 см, горизонтальный - 0,7-0,9 см. Проход сужается в месте перехода хрящевой части в костную. Направление слухового прохода в общем фронтальное, но образует S-образный изгиб как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Чтобы увидеть находящуюся в глубине барабанную перепонку, необходимо выпрямить слуховой проход, оттягивая ушную раковину назад, кверху и кнаружи.
ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА, REGIO MASTOIDEA
Границы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.
Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) более тонка, чем в заднем.
В подкожной клетчатке проходят задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задний ушной нерв, n. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва). Под собственной фасцией, являющейся продолжением фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх нее расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они собирают лимфу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), в борозде на медиальной стороне отростка проходит затылочная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям затылочной области. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под названием треугольника Шипо (рис. 5.7). Границами треугольника являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади - crista mastoidea, а сверху - горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо производят трепанацию сосцевидного отростка при мастоидитах и хроническом воспалении среднего уха. У задней границы треугольника Шипо находится сосцевидное отверстие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит сосцевидная эмиссарная вена, связывающая поверхностные вены с сигмовидным синусом твердой мозговой оболочки.

2. Аппендэктомия удаление червеобразного отростка. Показания: острый, хронический аппендицит. Как правило, используется косой переменный доступ ВолковичаДьяконова.

Косым разрезом длиной 910 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу).

С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.
Этапы аппендэктомии. I выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II перевязка брыжейки; III отсечение отростка от брыжейки; IV наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI отсечение отростка, обработка его культи; VII погружение культи отростка в кисетный шов; VIII наложение Z-образного шва.

Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости (рис. 8.63).

Отсечение брыжейки отростка при аппендэктомии. Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0,25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

Удаление отростка при аппендэктомии. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.

Слепую кишку при аппендэктомии осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 23 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами.

Билет 16.
Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой.
Операции при прямых паховых грыжах.

1. Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет определить положение на покровах черепа средней менингеальной артерии, ее ветвей и важнейших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом: от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят основную (нижнюю) горизонтальную линию.
Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю) горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят три вертикальные линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к суставу нижней челюсти и заднюю к задней точке основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии пересекаются с сагитальной линией, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру
Ствол средней менингеальной артерии (a.meningea media) определяется в месте пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас над серединой скуловой дуги.
Передняя ветвь артерии проецируется на уровне пересечения передней вертикали со второй горизонталью.
Задняя ветвь артерии проецируется в точке пересечения второй горизонтали с задней вертикалью.
Центральная борозда мозга (sulcus centralis) или ролландова борозда проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагитальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней вертикалями.
Глубокая латеральная борозда (sulcus lateralis) или сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и второй горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалями.
Для определения проекции теменно-затылочной борозды (sulcus parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности полушария, доводят проекционную линию глубокой латеральной борозды и вторую горизонталь до пересечения с сагитальной линией. Отрезок сагитальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней ее третями.
Для определения проекций мозговых артерий проводится третья горизонтальная линия, которая проходит параллельно двум предыдущим от точки пересечения задней вертикали с направлением боковой щели мозга.
Ход передней мозговой артерии (a.cerebri anterior) соответствует положению третьей горизонтальной линии.
Направление ветвей средней мозговой артерии (a.cerebri media) в их начальном отделе совпадает с линией боковой щели мозга.
Проекция задней мозговой артерии (a.cerebri posterior) располагается над задним отрезком второй горизонтальной линии.
Паховая грыжа патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. Паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой удлиненную щель, которая находится в нижнем отделе брюшной стенки в толще брюшных мышц. Длина канала составляет 44,5 см. Направление канала идет по косой книзу, к срединной полости. Стенки пахового канала образуют желоб паховой связки (нижняя стенка), нижние пучки внутренней косой и поперечной мышц живота (верхняя стенка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка) и поперечная фасция живота (задняя стенка).
Канал имеет два отверстия: входное, которое называется глубоким паховым кольцом (anulus inguinalis profundus) и выходное поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis)
Поверхностное паховое кольцо располагается над лобковой костью в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Глубокое паховое кольцо находится в поперечной фасции живота
Паховые грыжи могут быть разделены на косые и прямые паховые грыжи. Косые паховые грыжи проходят косо через внутреннее паховое кольцо и окружены волокнами m. cremaster, в том месте, где она спускается книзу пахового канала параллельно семенному канатику и сосудам яичка. Прямые паховые грыжи проходят через дно пахового кольца. Косые паховые грыжи выходят из брюшной полости латеральнее нижней эпигастральной артерии и вены, а прямые паховые грыжи выходят из брюшной полости медиальнее этих сосудов. Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. При грыжах этого типа протрузия органов в момент рождения отсутствует. Грыжи этого типа выявляются позднее, когда под действием повышенного давления в области слабого места возникает протрузия органов.
При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики используют все перечисленные способы укрепления задней стенки
Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала
После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ¬ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тканями по методу Шоулдайса и аллопластики по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечественных клиник.
Заслуживают внимания и быстро развивающиеся способы лапароскопической герниопластики. Чаще всего ослабленные паховые промежутки укрепляют полипропиленовой сеткой из внутрибрю-шинного или предбрюшинного доступа. Подкупают малая травма-тичность операции и очень короткий послеоперационный период (23 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе. Однако высокая стоимость операций и пока еще большое количество противопоказаний вызывают определенную сдержанность хирургов в оценке этих способов.
По А. В. Мартынову (1926), пластика пахового канала проводится по следующему плану: рассекают апоневроз наружной косой мышцы, выделяют мешок, перевязывают у шейки и отсекают. Внутренний (верхний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над семенным канатиком. Наружный (нижний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловатыми швами к верхнему листку апоневроза, уже подшитого к паховой связке. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову при операции паховой грыжи анатомически обоснована. Она показана при наличии малого пахового промежутка и при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы.
Билет 17
1. Венозный отток из полости черепа. Места и механизмы образования гематом.
2. Операции при косых паховых грыжах.

Вены мозга делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены, расположенные в мягкой мозговой оболочке, собирают кровь из коры и белого вещества-Верхние впадают в sinus sagittalis superior, нижние – в sinus transversus и другие пазухи основания черепа. , глубокие вены - из белого вещества полушарий, подкорковых узлов, стенок желудочков и сосудистых сплетений и с ливаются в одну большую церебральную вену (v. cerebri magna Galeni), которая впадает, в sinus rectus. Вены мозжечка впадают в v. cerebri magna и синусы основания черепа. Все вены несут кровь к коллекторам венозной крови - венозным синусам твердой мозговой оболочки, расположенным между двумя ее листиками.
Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным венам, позвоночным венам, а затем по vv. brachiocephalicae и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, в обеспечении оттока крови определенное значение имеют диплоэтические вены черепа, vv. emissariae (выпускники, соединяющие синусы с наружными венами черепа), а также мелкие вены, выходящие из черепа вместе с черепно-мозговыми нервами.
Характерной особенностью вен мозга является отсутствие в них клапанов и обилие анастомозов. Разветвленная венозная сеть мозга, широкие синусы обеспечивают оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости.
Отток крови из полости черепа происходит через внутреннюю яремную вену, отчасти через позвоночную вену и эмиссарии - венозные выпускники, расположенные внутри плоских костей черепа и соединяющие венозные синусы твердой мозговой оболочки с диплоическими венами и с наружными венами головы.
Венозные синусы
Верхний сагиттальный синус (лат. sinus sagittalis superior) располагается вдоль верхнего края серповидного отростка твёрдой мозговой оболочки, оканчиваясь сзади на уровне внутреннего затылочного выступа, где открывается чаще всего в правый поперечный синус.
Нижний сагиттальный синус (лат. sinus sagittalis inferior) распространяется вдоль нижнего края серпа, вливается в прямой синус.
Прямой синус (лат. sinus rectus) расположен вдоль места соединения серповидного отростка с намётом мозжечка. Имеет четырёхгранную форму, направляется от заднего края нижнего сагиттального синуса к внутреннему затылочному выступу, открываясь в поперечный синус.
Поперечный синус (лат. sinus transversus) парный, находится в поперечной борозде костей черепа, располагаясь вдоль заднего края намёта мозжечка. На уровне внутреннего затылочного выступа поперечные синусы сообщаются между собой. В области сосцевидных углов теменных костей поперечные синусы переходят в сигмовидные синусы, каждый из которых открывается через ярёмное отверстие в луковицу ярёмной вены.
Затылочный синус (лат. sinus occipitalis) находится в толще края серпа мозжечка, распространяясь до большого затылочного отверстия, затем расщепляется, и в виде краевых синусов открывается в сигмовидный синус или непосредственно в верхнюю луковицу ярёмной вены.
Пещеристый (кавернозный) синус (лат. sinus cavernosus) парный, расположен по бокам от турецкого седла. В полости пещеристого синуса располагаются внутренняя сонная артерия с окружающим ее симпатическим сплетением, и отводящий нерв. В стенках синуса проходят глазодвигательный, блоковый нервы и глазной нервы. Пещеристые синусы соединяются между собой межпещеристыми синусами. Через верхний и нижний каменистые синусы соединяются, соответственно, с поперечным и сигмовидным.
Межпещеристые синусы (лат. sinus intercavernosi) располагаются вокруг турецкого седла, образуя с пещеристыми синусами замкнутое венозное кольцо.
Клиновидно-теменной синус (лат. sinus sphenoparietalis) парный, направляется вдоль малых крыльев клиновидной кости, открываясь в пещеристый синус.
Верхний каменистый синус (лат. sinus petrosus superior) парный, идёт от пещеристого синуса вдоль верхней каменистой борозды височной кости и открывается в поперечный синус.
Нижний каменистый синус (лат. sinus petrosus inferior) парный, залегает в нижней каменистой борозде затылочной и височной костей, соединяет пещеристый синус с сигмовидным.
Эпидуральные гематомы при закрытых травмах обычно локализуются в области перелома черепа, чаще всего его свода. Трудности диагностики этого осложнения усугубляются иногда и тем, что эпидуральные гематомы нередко наблюдаются и при отсутствии переломов кости или на стороне, противоположной перелому.
Различают три вида эпидуральных кровоизлияний:
1) из ветвей оболочечных артерий, чаще всего из средней артерии;
2) из вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вен diploe;
3) из синусов и вен, идущих к синусам.
Различают следующую л ока лизанию эпидуральных гематом:
1) переднюю (лобновисочную);
2) наиболее часто наблюдающуюся среднюю (височно-теменную);
3) заднюю (теменно-височно-затылочную);
4) базально-височную.
Наиболее характерна для эпидуральной гематомы, развившейся вследствие разрыва средней оболочечной артерии на фоне сотрясения и ушиба мозга легкой или средней степени, следующая клиническая картина:
1) светлый промежуток продолжительностью обычно 3-12 ч, после которого по мере увеличения объема гематомы и усиления реактивных изменений в мозговой ткани постепенно нарастают общемозтовые признаки сдавления мозга (заторможенность, сопорозное и, наконец, коматозное состояние);
2) очаговые симптомы в виде расширения зрачка на стороне гематомы и пирамидной симптоматики-на противоположной.
Субдуральные гематомы
Острые субдуральные гематомы составляют около 40% общего числа острых внутричерепных гематом. Под этим названием подразумевается массивное скопление крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Большинство субдуралЬных гематом травматической этиологии, реже они являются следствием поражения мозговой оболочки воспалительного характера у пожилых людей и у больных алкоголизмом.
Источником оубдуралыных гематом при закрытой черепно-мозговой травме обычно являются шальные вены, идущие по конвекситальной поверхности мозга к сагиттальному синусу и рвущиеся в момент травмы вследствие колебательных смещений мозга. При отрыве вены в месте ее впадения в сагиттальный синус отверстие в нем может оставаться зияющим и кровь изливается в субдуральное пространство. Значительно реже источником кровотечения являются разорванные затылочные вены, впадающие в поперечный синус. У новорожденных массивная субдуральная гематома, сдавливающая мозг, обычно является следствием родовой травмы, и в первую очередь наложения щипцов, но наблюдается и в тех случаях, когда это вмешательство не применялось.
Субдуральные гематомы обычно располагаются по конвекситальной поверхности полушария большого мозга на довольно обширном протяжении. Чаще всего они бывают односторонними, иногда двусторонними.

2. Паховая грыжа патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. Паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой удлиненную щель, которая находится в нижнем отделе брюшной стенки в толще брюшных мышц. Длина канала составляет 44,5 см. Направление канала идет по косой книзу, к срединной полости. Стенки пахового канала образуют желоб паховой связки (нижняя стенка), нижние пучки внутренней косой и поперечной мышц живота (верхняя стенка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка) и поперечная фасция живота (задняя стенка).
Канал имеет два отверстия: входное, которое называется глубоким паховым кольцом (anulus inguinalis profundus) и выходное поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis)
Поверхностное паховое кольцо располагается над лобковой костью в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Глубокое паховое кольцо находится в поперечной фасции живота
Паховые грыжи могут быть разделены на косые и прямые паховые грыжи. Косые паховые грыжи проходят косо через внутреннее паховое кольцо и окружены волокнами m. cremaster, в том месте, где она спускается книзу пахового канала параллельно семенному канатику и сосудам яичка. Прямые паховые грыжи проходят через дно пахового кольца. Косые паховые грыжи выходят из брюшной полости латеральнее нижней эпигастральной артерии и вены, а прямые паховые грыжи выходят из брюшной полости медиальнее этих сосудов.
При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.
Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва-Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Билет 18
Топографическая анатомия лица.
Операции при бедренных грыжах.

1. Область лица представляет собой передний отдел головы человека, ограниченный сверху краем волосяного покрова головы, снизу углами и нижним краем нижней челюсти, с боков краями ветвей нижней челюсти и основанием ушных раковин. На лице локализуются начальные звенья органов чувств-анализаторов зрительных (глаза), слуховых (уши), обонятельного (нос), а также начинаются воздухоносные пути, обеспечивающие дыхание. Ротовое отверстие открывает пищеварительный канал.
Лицо делится на несколько топографических областей:
лобная;
область глазницы;
область носа;
подглазничная;
область рта;
подбородочная;
щечная;
скуловая.
подвисочная.
височная.
Лобная область - Это часть лица между началом волосяного покрова и верхними краями орбит.
Глазничная область - Парная область лица, границы которой проходят по надглазничному краю лобной кости и нижнеглазничному краю верхней челюсти, охватывает веки, глазницу и ее содержимое. Глазница, orbita, парное симметричное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом. Стенки глазницы образованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя стенка глазницы от передней черепной ямки и лобной пазухи;
нижняя стенка глазницы от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaris (гайморовой пазухи); медиальная стенка глазницы от полости носа и латеральная от височной ямки.
Носовая область - Срединная область лица, сверху ограничена линией, соединяющей медиальные концы бровей, снизу горизонтальной линией, проходящей через основание перегородки носа, с боков орбитами и носогубными бороздами.
Подбородочная область - Занимает участок между подбородочно-губной бороздой сверху и нижним краем нижнечелюстной кости, с боков ограничена вертикальной линией, опущенной мысленно от углов рта.
Подглазничная область - Сверху ограничивается подглазничным краем верхнечелюстной кости, медиально носогубной бороздой, с боков местом соединения скулового отростка верхней челюсти с верхнечелюстным отростком скуловой кости.
Щечная область - Распространяется от носогубной борозды до основания ушной раковины, сверху отграничена скуловой областью, снизу нижним краем нижней челюсти.
Скуловая область - Соответствует проекции скуловой кости.
Область рта расположена между областью носа вверху и подбородочной областью внизу. Верхняя граница области проходит по горизонтальной линии, проведенной через основание перегородки носа, нижняя по подбородочно-губной борозде, по бокам область ограничена носогубными бороздами. К области рта относятся губы и полость рта.
Височная область - Границы: снизу скуловая дуга, сверху и сзади верхняя височная линия, спереди лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Область соответствует височной мышце и покрывающей ее височной фасции.
Подвисочная область область головы, ограниченная спереди телом верхней челюсти и основанием ее скулового отростка, сзади капсулой околоушной железы, сверху большим крылом клиновидной кости, снаружи ветвью нижней челюсти, скуловой дугой и нижней частью височной мышцы.
Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, a. carotis externa, через ее ветви: a. facialis, a. temporalis superficialis и a. maxillaris. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica из a. carotis interna. Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в области глазницы. Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, в результате чего раны лица сильно кровоточат. Вместе с тем благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей раны лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно. Как и на своде черепа, артерии лица располагаются в подкожной жировой клетчатке, в отличие от других областей. Вены лица, как и артерии, широко анастомозируют между собой. От поверхностных слоев венозная кровь оттекает по лицевой вене, v. facialis, и частично по позадичелюстной, v. retromandibularis, от глубоких по верхнечелюстной вене, v. maxillaris. В конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену. Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с венами, впадающими в пещеристый синус твердой мозговой оболочки (через v. ophthalmica, а также через эмиссарные вены на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших осложнений (менингита, флебита синусов и т. д.). Чувствительная иннервация на лице обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus, V пара): n. ophthalmicus (I ветвь), n. maxillaris (II ветвь), п. mandibularis (III ветвь). Мимическую мускулатуру иннервируют ветви лицевого нерва, n. facialis (VII пара), жевательную III ветвь тройничного нерва, n. mandibularis.
2. Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.
Бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку, спускаясь в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди (и сверху) медиальной частью паховой связки, сзади (и снизу) горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее гребешковой фасцией, снаружи бедренной веной (сосудистым влагалищем), а с медиальной стороны вогнутым краем лакунарной связки. Поперечные размеры внутреннего бедренного кольца у мужчин составляют 1,2 см, у женщин 1,8 см. Большие размеры внутреннего бедренного кольца у женщин отражают анатомические особенности таза женщин, имеющего большие размеры в горизонтальной плоскости. В раннем детском возрасте внутреннее бедренное кольцо имеет вид узкой щели, чем, очевидно, объясняется большая редкость бедренных грыж у детей. При осмотре передней стенки живота со стороны брюшной полости под паховой связкой видно небольшое углубление брюшины, расположенное соответственно внутреннему бедренному кольцу медиальнее бедренных сосудов; это углубление (fovea femoralis) отделяется от лежащей над ним fovea inguinalis medialis лишь паховой связкой, а от лежащей под ним fovea obturatoria верхней ветвью лонной кости. Пройдя через внутреннее бедренное кольцо (anulus femoralis internus) и образуя бедренный канал (длиной 12 см), бедренные грыжи выходят из-под паховой связки кнутри от бедренной вены. Наружное бедренное кольцо (anulus femoralis externus) располагается на расстоянии 22,5 см книзу от паховой связки. Бедренный канал является «слабым» местом в сосудистой лакуне. Проходя короткий бедренный канал, бедренная грыжа встречает на своем пути имеющиеся здесь анатомические образования, которые и составляют оболочки грыжевого мешка предбрюшинную клетчатку, фасциальную пластинку (septum femorale), образованную поперечной фасцией, хорошо развитую жировую клетчатку канала, решетчатую фасцию, подкожную клетчатку и кожу.
Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.
Бедренный способ операций при бедренной грыже.
Разрез кожи длиной 1012 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 23 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 23 таких шва. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже).
Паховый способ операций при бедренной грыже.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже).

Билет 19.
Топографическая анатомия шеи: треугольники, сосуды шеи.
Особенность операций при врожденных паховых грыжах.

Шея – область, верхняя граница которой проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка. В переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью располагаются органы – трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудистонервные пучки, грудной проток находится в проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам. На шее выделяют четыре области: переднюю, грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы, латеральную и заднюю.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ (regio cervicalis anterior) - передняя часть шеи, ограниченная сверху нижним краем нижней челюсти, снизу - верхним краем рукоятки грудины, с боков - передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.
МЕДИАЛЬНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШЕИ (trigonum colli mediale) - парная половина передней области шеи, разделенной срединной линией.
НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio supra-hyoidea) - верхняя часть передней области шеи выше подъязычной кости.
ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum submandibulare) - участок медиального треугольника шеи, ограниченный сверху краем нижней челюсти, спереди, сзади и снизу - передним и задним брюшками двубрюшной мышцы.
ТРЕУГОЛЬНИК ПИРОГОВА (trigonum linguale, син. язычный треугольник) - участок поднижнечелюстного треугольника, ограниченный спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху подъязычным нервом, снизу и сзади - промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы; описан Н.И.Пироговым как место для перевязки язычной артерии на протяжении.
ПОДПОДБОРОДОЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum submentale) - участок передней области шеи, ограниченный сверху краем нижней челюсти, снизу - подъязычной костью, с боков - передними брюшками двубрюшных мышц.
СОННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum caroticum) -участок медиального треугольника шеи, ограниченный сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сверху - задним брюшком двубрюшной мышцы, снизу - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (regio sub-hioidea) - нижняя часть передней области шеи ниже подъязычной кости.
ЛОПАТОЧНО-ТРАХЕАЛЬНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum omotracheale) - участок медиального треугольника шеи, ограниченный сверху и ла- терально - верхним брюшком лопаточноподъязычной мышцы,снизу и латерально-грудино-ключично-сосцевидной мышцей, медиально - срединной лини ей шеи.
ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ (regio sternocleidomastoidea) - парная область шеи, соответствующая границам грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum scalenovertebrale, син. лестнично-позвоночный промежуток) - промежуток в нижней части грудино-ключично-сосцевидной области, ограниченный спереди и латерально передней лестничной мышцей, сзади и медиально - длинной мышцей шеи, снизу - куполом плевры; содержит начальный отрезок подключичной артерии с началом её ветвей: щито-шейным стволом, позвоночной и внутренней грудной артериями, позвоночную вену, шейногрудной узел, слева дугу грудного протока.
ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ (regio cervicalis lateralis, син. латеральный треугольник шеи) - парная боковая часть шеи, имеющая треугольную форму и ограниченная спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - латеральным краем трапециевидной мышцы, снизу -ключицей.
ЛОПАТОЧНО-ТРАПЕЦИЕВИДНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum omotrapezoideum) - верхняя часть латерального треугольника шеи, ограниченная спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади - краем трапециевидной мышцы, снизу -нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.
ЛОПАТОЧНО-КЛЮЧИЧНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum omoclaviculare) - нижняя часть латерального треугольника шеи, ограниченная сверху нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу - ключицей, спереди - грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ (regio cervicalis posterior, син. выйная область) - задняя часть шеи, ограниченная сверху наружным затылочным бугром и верхней выйной линией, снизу - горизонтальной линией, проходящей через акромиальные отростки лопаток и остистый отросток VII шейного позвоночника, с боков - латеральными краями трапециевидной мышцы.
ФАСЦИИ ШЕИ
Поверхностная фасция
Собственная фасция (поверхностный листок собственной фасции)
Лопаточно-ключичная фасция (глубокий листок собственной фасции)
4.Внутришейная фасция
Пристеночная пластинка
Висцеральная пластинка
5.Предпозвоночная фасция.
Фасциальные ложа и клетчаточные пространства шеи
Ложе поднижнечелюстной железы
Надгрудинное межапоневротическое пространство
Сонное влагалище
Превисцеральное пространство
Претрахеальное пространство
Ретровисцеральное пространство
Предлестничный промежуток
Межлестничный промежуток
Предпозвоночное пространство
ЛОЖЕ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (син. капсула поднижнечелюстной железы, подъязычно-нижнечелюстной мешок, saccus hyomandi-bularis) - фасциальное вместилище в поднижнече-люстном треугольнике шеи, образованное двумя пластинками собственной фасции шеи и надкостницей внутренней поверхности нижней челюсти между её нижним краем и челюстно-подьязычной линией; включает поднижнечелюстную слюнную железу, поднижнечелюстные лимфатические узлы, лицевые артерию и вену.
НАДГРУДИННОЕ МЕЖАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium interaponeuroticum sup-rasternale) - срединное клетчаточное пространство в подподъязычной области шеи, образованное второй и третьей фасциями шеи, прикрепляющимися к наружному и внутреннему краям рукоятки грудины; содержит жировую клетчатку и яремную венозную дугу, сообщается по бокам с позади - грудино-ключично-сосцевидными слепыми карманами.
СОННОЕ ВЛАГАЛИЩЕ (vagina carotica) - фасциальное влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи, образованное внутришейной фасцией; содержит общую сонную артерию и её ветви, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.
ПРЕВИСЦЕРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium previscerale) - клетчаточное пространство между париетальным и висцеральным листками внутри-шейной фасции впереди гортани,щитовидной железы и трахеи, распространяющееся от подъязычной кости сверху до левой плечеголовной вены снизу.
ПРЕТРАХЕАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium pretracheale) - часть превисцерального пространства шеи, расположенная впереди шейного отдела трахеи.
РЕТРОВИСЦЕРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium retroviscerale) - клетчаточное пространство щелевидной формы между внутришейной и пред-позвоночной фасциями шеи позади глотки и пищевода, распространяющееся вверх в виде заглоточного пространства до наружного основания черепа и вниз до уровня верхней апертуры грудной клетки, где переходит в клетчатку заднего средостения.
ПРЕДЛЕСТНИЧНЫЙ ПРОМЕЖУТОК (spatium antescalenum) - межмышечный промежуток в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, ограниченный спереди и снаружи грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, сзади - передней лестничной мышцей; содержит подключичную вену.
МЕЖЛЕСТНИЧНЫЙ ПРОМЕЖУТОК (spatium interscalenum) - межмышечный промежуток в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, ограниченный спереди передней, сзади - средней лестничными мышцами, снизу - 1-м ребром; содержит плечевое сплетение и подключичную артерию.
ПРЕДПОЗВОНОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium prevertebrale) - костно-фасциальное пространство между предпозвоночной фасцией и телами шейных позвонков; содержит длинные мышцы головы и шеи, клетчатку, правый и левый симпатические стволы.
Существует несколько техник удаления паховой грыж у детей, но все они по большей части сводятся к одной схеме: осуществляется небольшой разрез под общим наркозом в паховой области, врач рассекает ткани и добирается до пахового кольца – того места, где в мошонку спускается грыжевой мешок;затем хирург аккуратно отделяет грыжевой мешок от яичка: кажется, как будто яичко находится прямо в мешке, но на самом деле это не так – они просто немного склеены между собой;после этого хирург надрезает грыжевой мешок и проверяет: не остались ли внутри петли кишечника или иные органы?если внутри паховой грыжи что-то находится, то оно вправляется назад в брюшную полость;затем грыжевой мешок отсекается, а та его часть, которая выходит из пахового канала, перевязывается;на этом операция заканчивается, хирург зашивает рану. Само по себе хирургическое вмешательство, при отсутствии осложнений, достаточно быстрое и простое. Иногда оно занимает всего 15 минут.
Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.
В этих случаях основная цель операции ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы.
Грыжевое содержимое врожденной паховой грыжи вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.
Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва.
Отступя 1,52,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,52,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.
Пластику пахового канала при врожденной паховой грыже производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.
Хирургические вмешательства по поводу врожденных грыж у детей имеют некоторые особенности: Паховое кольцо ребенка сформировано не до конца, с возрастом оно может сузиться. Поэтому у детей хирурги всегда ограничиваются только отсечением грыжевого мешка, и никогда не укрепляют во время операции паховое кольцо. Это облегчает вмешательство.У детей подобные операции всегда проводятся под общим наркозом, в то время как у взрослых может применяться местная анестезия. Наркоз дается легкий, непродолжительный, поскольку операция выполняется быстро.У детей операцию можно выполнять через очень маленький разрез, иногда 1 – 1,5 см. В этом случае операция считается практически эндоскопический. Рубец после нее практически незаметен.Паховая грыжа у девочек оперируется еще проще, чем у мальчиков, потому что она не связана с яичком. Эта операция настолько проста, что грыжесечение девичьей грыжи практически всегда становится дебютом молодых хирургов.

БИЛЕТ № 20
1. Фасции и клетчаточные пространства шеи. Органы шеи
2. Особенность операции при ущемленной грыжи.


1. В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая н рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц груднно-ключнчно-сосцевндных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасини шеи образуется надгрудbнное межапоневротическое клетчаточное пространство. spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем. ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу к внутренней поверхности рукоятки грудины н обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus. sternohyoideus. steraothy-roideus. omolivoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи и париетальной образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасшш и третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebral, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно- фасциальные футляры для длинных мыши головы н шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до Ш IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи. переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного н плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное пространство расположенное кзади от одноименной фаспци заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков.

Органы шеи: щитовидная и паращитовидная железа, шейный отдел пищевода, гортань, трахея.

Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до грудины на 1.5 2.0 см. В 1/ 3 всех случаев имеется пирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя оболочка или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы меж долевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов. Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино-щитовидными. грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса лопаточно-подъязычными мышцами. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимается к шитоперстневндной связке возвратный гортанный нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. На заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается по две паращитовидные железы: верхняя на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы. Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными -аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями; непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea iina. Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от которого кровь отводится по парным верхней и нижней щитовидным венам. VY. thyroideae superiores. et inferiores. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar кроме щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы. Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и пери артериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Паращитовидные (околощитовидные) железы (glandulae parathyroideae) эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участвующий в регуляции обмена кальция и фосфатов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 48 мм и шириной 34 мм, т.е. величиной с небольшую горошину. Количество паращито-видных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары верхняя и нижняя.
Верхние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superiores) залегают между фиброзной капсулой щитовидной железы и висцеральной пластинкой внутришейной фасции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полюсом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.
Нижние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae inferiores) располагаются у нижнего полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной капсулой и висцеральной пластинкой внутри-шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия.

Пищевод (esophagus) представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 1224 мм с продольными складками слизистой оболочки. Пищевод подразделяют на шейную часть (pars cervicalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis).
Шейная часть пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет длину около 5 см и переходит в грудную часть (pars thoracica) на уровне яремной вырезки грудины (incisura jugularis sterni), что соответствует уровню Th II. Переход глотки в пищевод происходит в срединной плоскости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости.
Синтопия пищевода
Спереди к пищеводу прилегают перстневидный хрящ и трахея, закрывающая его почти полностью, за исключением узкой полоски его передней стенки слева.
Сзади шейная часть пищевода прилегает к предпозвоночной фасции (lamina prevertebral), выстилающей длинные мышцы головы и шеи (тт. recti capitis et colli), лежащие на шейной части позвоночника.
С боков к шейной части пищевода прилегают доли щитовидной железы (lobi gl. thyroideae) и нижние щитовидные артерии, ниже происходит отклонение шейной части пищевода влево, поэтому левая общая сонная артерия (а. carotis communis sinistra) может соприкасаться с пищеводом, тогда как правая лежит на расстоянии 12 см от него. В бороздах между трахеей и пищеводом расположены возвратные гортанные нервы (пп. laryngei recurrentes). На расстоянии 12 см латеральнее пищевода расположены сосудисто-нервные пучки медиального треугольника шеи, причём это расстояние слева меньше из-за отклонения пищевода. Медиальнее сосудисто-нервного пучка в толще предпозвоночной фасции лежит симпатический ствол (truncus sympaticus).
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Кровоснабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalica).
Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

Гортань. Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпа-ловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae. а с боков черпаловидно-надгортанные связки, plicae aiyepiglotticae. Нижняя гранииа -перстневидный хрящ, cartilago cricoidea. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнешитовидная связка, lig. cricothyroideum. Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует шитовидный хряш. cartilago thyroidea. Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, nun. stemohyoideus« stemothyroideus. thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани располагаются перстнешитовидная. m. cricothvroideus. задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, m. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei transversus et obliquus на внутренней поверхности -щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus. шитонадгортанная мышца, т. thyroepiglottic us. черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Полость гортани подразделяется на три отдела: верхний преддверие. vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulдres: средний межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам: нижний подсвязочный. подголосовая полость, cavitas infraglottica. От места прикрепления связки преддверия идут к передним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, образуют голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.Кнаружи от черпало-видно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis. Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи. Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения.

Трахея. Ниже гортани начинается трахея (trachea), состоящая из 1620 подковообразной формы хрящей (cartilagines tracheales), соединённых друг с другом кольцевидными связками (ligamenta annularia). Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой (paries membranaceus). Трахея подразделяется на шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracica) части. Шейная часть простирается от начала трахеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка до верхней апертуры грудной клетки (apertura thoracis superior), что соответствует уровню нижнего края ThII. Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом. Поэтому первые се хрящи лежат не глубже 1,52 см от уровня кожи, на уровне яремной вырезки (incisws jugularis) трахея залегает на глубине 4 см. По этой причине технически верхняя трахеостомия легче, чем нижняя трахеостомия.
Синтопия шейной части трахеи
В верхнем отделе трахея окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделённый от трахеи рыхлой соединительнотканной клетчаткой.
Спереди трахея покрыта висцеральной пластинкой внутришейной фасции. Верхние хрящи трахеи покрыты перешейком щитовидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены (w. thyroideae inferiores), обильное венозное непарное щитовидное сплетение (plexus thyroidea impar), а над яремной вырезкой часто выдаётся левая плечеголовная вена (v. brachiocephalica sinistra). Поэтому при проведении нижней трахеостомии всегда требуется большая осторожность. При трахеостомии необходимо отвести левую плечеголовную вену вниз. Кровотечение при этой операции более значительное, чем при проведении верхней трахеостомии. Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков верхняя часть трахеи охвачена боковыми долями щитовидной железы.
В нижнем отделе шейной части трахеи (на уровне яремной вырезки) к ней сбоку прилежат общие сонные артерии, проходящие в составе сосудисто-нервных пучков шеи медиального треугольника шеи.
Необходимо помнить, что перешеек щитовидной железы приращён к хрящам трахеи и имеет с ней единое кровоснабжение. По этой причине при проведении верхней трахеостомии у детей известны случаи, когда после отодвигания перешейка щитовидной железы книзу нарушалось кровоснабжение хрящей трахеи и наступало их омертвение. Поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеостомию.
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток/ Кровоснабжается шейная часть трахеи ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимённым венам в плечеголовные вены (v. brachio-cephalica).
Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола.Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).


2. Грыжесечение при ущемленных грыжах. Сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфеткой во избежание инфицирования раны грыжевыми водами. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 2030 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже. Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносяший проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.



БИЛЕТ № 21
1. Топографическая анатомия грудной клетки.
2. Вагосимпатическая блокада и проводниковая анестезия.


1. Грудь (thorax, pectus) часть туловища, расположенная между шеей и животом.
ГРАНИЦЫ. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключицы, а сзади по горизонтальной линии, проведённой через остистый отросток VII шейного позвонка.
Нижняя граница груди проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по рёберным дугам и сзади по прямой линии, проведённой от дистального конца XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ
Костные образования, используемые в качестве опознавательных пунктов
Ключица.
Грудина (рукоятка, угол, тело, мечевидный отросток).
Рёбра.
Рёберная дуга (arcus costalis) образована хрящами VIIX рёбер.
Остистые отростки позвонков.
Лопатки с их отростками, краями, углами и остью.
Другие ориентиры

Яремная вырезка
Подгрудинный угол
Межреберья (spatia intercostales). Самые широкие второе и третье, наиболее узкие пятое, шестое, седьмое.
Сосок молочной железы (papilla mammaria). У мужчин соответствует IV ребру четвертому межреберью. Расположение у женщин зависит от размеров молочной железы.

Условные линии
1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior).
2. Грудинная линия (linea sternalis) расположена по латеральному краю грудины.
3. Окологрудинная линия (linea parasternalis)
4. Среднеключичная линия (linea medio-clavicularis
5. Передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior
6. Средняя подмышечная линия (linea axillaris media)
7. Задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior)
8. Лопаточная линия (linea scapularis)
9. Околопозвоночная линия (linea paraver-tebralis
10. Задняя срединная линия (linea mediana posterior)
СТЕНКИ ГРУДИ
Различают стенки груди (parietes thoracis) и полость груди (cavum thoracis). Стенки груди образованы костной основой позвоночником, рёбрами и грудиной, образующими грудную клетку (compages thoracis), и мягкими тканями, в частности наружными и внутренними межрёберными мышцами, а также мышцами, относящимися к плечевому. Послойное строение мягких тканей, покрывающих грудную клетку, имеет различия по областям.
ОБЛАСТИ ГРУДИ
Выделяют следующие области груди. Предгрудинная область (regio presternalis) ограничена краями грудины.
Грудная область (regio mammaria) ограничена сверху ключицей, снизу VI ребром, медиально краем грудины, латерально дельтовидно-грудной бороздой и средней подмышечной линией. Верхняя часть этой области от ключицы до III ребра называется подключичной областью. В грудной области выделяют три треугольника ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), грудной треугольник (trigonum pectorale) и подгрудной треугольник (trigonum subpectoral).
Подгрудная область (regio inframammaria) ограничена сверху VI ребром, снизу рёберной дугой, медиально краем грудины, латерально средней подмышечной линией.
Лопаточная область (regio scapularis) ограничена сверху линией, соединяющей акромиально-ключичное сочленение с остистым отростком выступающего позвонка, снизу горизонтальной линией, проведённой через нижний угол лопатки, медиально линией, проведённой по медиальному краю лопатки, латерально задним краем дельтовидной мышцы и средней подмышечной линией.
Подлопаточная область (regio infrascapularis) ограничена сверху горизонтальной линией, проведённой через нижний угол лопатки, снизу XII ребром, латерально средней подмышечной линией, медиально околопозвоночной линией.
Позвоночная область (regio vertebralis) ограничена с боков околопозвоночными линиями, сверху горизонтальной линией, проведённой через остистый отросток выступающего позвонка, снизу горизонтальной линией, проведённой через остистый отросток XII грудного позвонка. Задней срединной линией область подразделяют на правую и левую половины.

Костная основа стенок груди грудная клетка (compages thoracis), состоящая из 12 грудных позвонков, 12 пар рёбер и грудины. Рёбра (costae) узкие, длинные изогнутые пластинки, расположенные по бокам от грудных позвонков

Стенки грудной клетки
Грудная клетка (compages thoracis) имеет заднюю, переднюю и две боковые стенки, а также верхнюю и нижнюю апертуры (рис. 9-8). Задняя стенка грудной клетки в целом образована грудной частью позвоночного столба, а также задними отделами рёбер от головки до их углов. Тела грудных позвонков выступают в полость груди в виде валика. По бокам от этого валика располагаются лёгочные борозды {sulci pulmonales).
Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми частями рёбер, боковые костной частью рёбер.
Верхняя апертура грудной клетки {apertura thoracis superior) ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями I рёбер и передней поверхностью I грудного позвонка. Через это отверстие проходят пищевод, трахея, блуждающие и ди-афрагмальные нервы, симпатический ствол, сонные и подключичные артерии, внутренние яремные и подключичные вены, грудной лимфатический проток и др.
Нижняя апертура грудной клетки {apertura thoracis inferior) ограничена задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем рёберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура грудной клетки закрыта диафрагмой, через которую проходят пищевод, сосуды и нервы (см. раздел «Мышцы груди»).

Формы грудной клетки
Грудная клетка с мышцами пояса верхней конечности по форме представляет собой сплющенный в переднезаднем направлении конус, направленный основанием кверху; лишённая мышц пояса верхней конечности грудная клетка, напротив, конусообразно расширяется книзу.
В зависимости от типа телосложения различают три формы грудной клетки.
У широкотелых (брахиморфных) субъектов отмечают широкую и короткую грудную клетку, имеющую приближающееся к горизонтальному расположение рёбер, большой подгрудинный угол (до 120°), относительно более широкие межреберья, широкую грудину, относительно малый сагиттальный диаметр верхней апертуры, небольшую разницу между переднезадним и поперечным размерами.
У узкотелых (долихоморфных) субъектов грудная клетка, напротив, плоская (поперечный размер преобладает над переднезадним), узкая и длинная, имеет меньший подгрудинный угол (до 90100°), наклонное положение рёбер, узкую грудину, меньший показатель относительной окружности. Сагиттальный диаметр верхней апертуры грудной клетки преобладает над фронтальным.
К третьей форме относят равномерную грудную клетку со средним подгрудинным углом. У женщин грудная клетка обычно короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин.

2. Вагосимпатическая блокада
Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения. Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик: голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника: затем иглу оттягивают от позвоночника на 0.5 см и в клетчатку вводят 40 50 мл 0.25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаина. тем надежнее достигается блокада двух нервов блуждающего и симпатического. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм). сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.

Проводниковая анестезия – это один из видов анестезии, при котором выполняется блокирование нервной передачи в той области тела, где планируется выполнение операции, что проявляется полным обездвиживанием и обезболиванием.Синонимы проводниковой анестезии: блокада нервов, периферическая анестезия, нервная анестезия, стволовая анестезия, нервная блокада, проводниковый наркоз. Проводниковая анестезия является одной из разновидностей регионарной анестезии.
В месте проведения проводниковой анестезии пациент может испытывать различные ощущения. В момент прокола иглой – либо небольшой дискомфорт, либо некоторую болезненность, выраженность которой не больше, чем боль, ощущаемая при взятии на анализ крови из вены. В момент введения местного анестетика в обезболиваемой области могут возникать чувства тяжести, распирания, жара. Если при проведении проводниковой анестезии не возникает никаких технических сложностей, то продолжительность неприятных ощущений исчисляется всего лишь несколькими секундами. При проведении операции проводниковая анестезия гарантирует полное отсутствие боли при ясном сознании пациента. Если же пациент чувствует беспокойство и хочет поспать, то проводниковая анестезия может быть скомбинирована с седацией. Обезболивание при проводниковой анестезии достигается благодаря блокаде нерва или группы нервов, по которым идёт передача болевого импульса от источника боли (места операции) к головному мозгу, обрабатывающему этот сигнал и выдающему его нам уже непосредственно в виде ощущения боли. В зависимости от того, какой именно нерв будет блокирован – анестезия той или иной области тела и наступит.
Технически проводниковая анестезия представляет собой один или несколько уколов раствора местного анестетика в область, где расположен необходимый для блокады нерв. Для того чтобы регионарная анестезия подействовала, лекарственный препарат должен быть введен в непосредственной близости от нерва - в нескольких долях миллиметра от него. Если местный анестетик будет введен чуть дальше нерва, то анестезия не разовьётся, а пациент при операции будет ощущать боль, что потребует изменения тактики анестезии, в частности, применения другого вида наркоза. В том случае, когда местный анестетик будет введен непосредственно в сам нерв, может развиться такое осложнение анестезии, как нейропатия.
К сожалению, в силу анатомических особенностей организма человека при помощи проводниковой анестезии можно обезболить не любую часть тела. Поэтому примерный перечень основных операций, которые могут быть обезболены при помощи проводниковой анестезии, будет следующим: операции на верхних и нижних конечностях, операции по удалению паховой или бедренной грыжи, некоторые операции на половых органах, операции на щитовидной железе, операции на сонных артериях, стоматологические операции.
К наиболее серьёзным осложнениям проводниковой анестезии относятся развитие нейропатии, а также возникновение неблагоприятной реакции на местный анестетик.
Неблагоприятная реакция на местный анестетик проявляется или развитием аллергической реакции, или системной реакцией организма. Системная реакция организма возникает при случайном непреднамеренном введении раствора местного анестетика в кровеносный сосуд, она может проявиться сердечной аритмией, головокружением, слабостью, потерей сознания. Аллергическая реакция на местный анестетик - явление крайне редкое, встречающееся примерно в 1 случае на 50000 анестезий.
Нейропатия – это повреждение или нарушение работы нерва, проявляющееся различными признаками: чувством «ползанья мурашек», онемением, болью или мышечной слабость в анатомической области, анестезию которой проводили. Однако не стоит огорчаться и пугаться проводниковой анестезии. Частота развития нейропатии не такая уж и большая - менее 1% случаев. Кроме того, в большинстве случаев за несколько месяцев (реже в течение года) происходит полное восстановление работоспособности поврежденного нерва. И, что самое главное, развитие новых технологий проводниковой анестезии позволило свести к минимуму вероятность развития данного рода осложнения.

















БИЛЕТ № 22
Топографическая анатомия легких.
Трепанация черепа.


1. Топографическая анатомия легких.
Лёгкое – парный орган дыхательной системы, в виде усечённого конуса. В легком выделяют верхушку, выступающую на 3-4 см над ключицей и 3 поверхности:
Рёберную.
Медиастенальную, направлена к средостению.
Диафрагмальную.
Нижние границы лёгкого – по среднеключичной на уровне 7-го ребра,
- по лопаточной линии – на уровне 10 ребра,
- паровертебрально – на уровне 11- го ребра.
Структурная организация лёгкого.
В правом имеется 3, а левом 2 доли. В левом лёгком выделяют 9 или 10 сегментов (нередко происходит срастание верхушечного сегмента верхней доли с задним с образованием одного, т. обр., общее количество сегментов в левом легком равняется 9), правом – 10. Сегментом принято называть участок лёгочной ткани вентилируемый бронхом третьего порядка. Корень лёгкого – это комплекс главного бронха и сосудисто – невных образований расположенных в воротах лёгкого. Корень правого лёгкого расположен глубже корня левого лёгкого. Корни и ворота лёгких не покрыты висцеральной плеврой. Справа лёгочная артерия лежит спереди, бронх позади её и выше, а вена ниже лёгочной артерии покрывает ветви лёгочной артерии. Слева спереди лежит ветвь лёгочной вены, под ними сверху располагается лёгочная артерия и ниже главный бронх. Положение элементов сверху вниз слева: артерия, бронх, вена ( А, Б, В). Справа – (Б, А, В). Спереди назад расположение элементов одинаково (В, А, Б).
Кровоснабжение: от правого желудочкалегочной стволправая и левая легочные артерии, по которым венозная кровь поступает из правого желудочка в легкое. Отток артериальной крови происходит по легочным венам (верхним и нижним) в левое предсердие. Питание и обмен веществ в лёгочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий, их от 2-х до 4-6, отходят от аорты. На уровне бронхиол и альвеол между системой бронхиальных артерий и системой легочных вен имеются анастомозы.
Иннервацию лёгкого осуществляют ветви легочного сплетения, расположенного в воротах легкого на бронхе и получающего парасимпатические и чувствительные нервные волокна от блуждающего нерва, симпатические и чувствительные волокна от 2-х нижних и 5-ти верхних грудных узлов симпатического ствола. Симпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру сосудов и стимулируют секрецию бронх. желез. Парасимпатические – гладкую мускулатуру бронхиол, спазм которой может приводить к удушью.
Лимфоотток: лимф сос подразд-ся на поверхностные и глубокие. Лимфа в бронхолегочные ЛУ далее в нижние трахеобронхиальные ЛУ, расположенные у бифуркации трахеи верхние правые и левые трахеобронхиальные ЛУ правые и левые трахеальные ЛУ надключичные ЛУ.

Трепанация черепа.
Выделяют костно-пластическую трепанацию и резекционную трепанацию черепа. Общие принципы:
Положение больного лежа на столе, голова жестко фиксирована. Фиксирую с помощью скобы трехточечной фиксации мейфилда-Киса.
Стрижка/бритье волос, обработка кожи.
Разрез кожи и мягких тканей. При разрезании пальцы располагают перпендикулярно ране. После разреза на края раны накладывают скобы (или на верхний – скобы, на нижний – зажимы), плотно прижимая пальцами края раны во избежание кровотечения. Способы кожного гемостаза: использование кровоостанавливающих зажимов, наложение специальных кожных клипс (Михеля, Рейни), использование специальных пластиковых скоб.
Трепанация (краниотом, пила Оливекрона).
Закрытие раны. Обязательно двухслойное ушивание кожно-апоневротического лоскута. Сначала накладывают инвертированные (узлом внутрь) узловые швы на апоневроз и гемостаз. При зашивании раны исп двухрядный шов: 1 ряд – инвертированные швы на апоневроз, 2 - швы на кожу., из пролена. Дренаж устанавливают до полного зашивания апоневроза и фиксируют к коже, удаляют через 24 часа после операции независимо от кол-ва и хар-ра выделяемого.
Послеоперационное ведение (антибиотики, люмбальный дренаж)

«Золотой стандарт» краниотомии: свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного фрезевого отверстия – меньшая травматичность операции, снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы.

Алгоритм трепанации черепа по Олевекрону (костно-пластическая трепанация). Показания: мозговые грыжи, гидроцефалия, последствия закрытой и открытой травм черепа и головного мозга и др.
1: Под эндотрахеальным наркозом. Над ухом дугообразный разрез с выкраиванием лоскута с основанием книзу.
2: Лоскут отвернут книзу, рассечена надкостница. Начинают высверливать отверстия в черепе копьевидной фрезой коловоротом.
3: Заканчивают шаровидной. Просверлены 5 отверстий по периметру диаметром 1см.
4: Через отверстия поэтапно проводником Паленова проводят пилу Джигли.
5: Перепиливают перемычки между отверстиями. Участок свода снимается как"крышка". Рассекаю твердую мозговую оболочку. Основной этап плановой операции.
6: Дренирование субдурального пространства по общим принципам. Укладывание на место "крышку" свода черепа.
7: Подшивают "крышку" к костям черепа. Швы на кожу.

Декомпрессионная трепанация черепа по Кушингу. Показания: необходимость стойкого снижения повышенного ВЧД при опухолях и др заболеваниях, когда невозможно устранить заб.
1: Под эндотрахеальным наркозом. Над ухом полулунным разрезом рассечен шлем основанием книзу.
2: Лоскут откинут книзу. Тщательный гемостаз. Рассечена надкостница.
3: Копьевидной фрезой, коловоротом засверлена височная кость.
4: Досверливается височная кость шаровидной фрезой.
5: Кусачками Люера раскусывается отверстие с 1 см. до 5-6 см.
6: Крестообразное рассечение твердой мозговой оболочки. Обследование зондом Паленова эпи и субдурального пространства.
7: Дренирования субдурального пространства трубочными дренажами от системы рассеченными продольно. Кожные швы до дренажей.
Набор инстументов: помимо общехирургических – скальпель, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, ножницы, иглодержатели и тд. используют: для расширения мягких покровов головы: ранорасширитель Эдсона с острыми многозубчатыми губками, ранорасш Янсена с винтовым механизмом; для просверливания отверстий в своде черепа: фрезы, плоские сверла Дуайена, для ручной трепанации: коловороты с набором сверл и фрез; также кусачики Люэра, пила Джигли.




БИЛЕТ № 23
Топографическая анатомия молочной железы.
Пункция и катетеризация подключичной вены
1.Топографическая анатомия молочной железы.
Молочная железа (mamma) - парный орган, женщин имеет различную величину и форму зависимости от возраста и индивидуальных анатомических особенностей. Она расположена на передней стенке грудной клети на уровне от III до VI ребра. Медиально молочная железа своим основанием достигает грудины. Латерально на уровне передней подмышечной линии она спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на переднюю зубчатую мышцу.
В центральной части железы располагается пигментированный околососковый кружок молочной железы, в центре которого выступает сосок молочной железы. В зависимости от степени развития молочной железы уровень расположения соска и околососкового кружка различен. У молодых женщин он чаще всего соответствует уровню V ребра.
Между обеими молочными железами находится углубление - пазуха.
Железистая часть органа образует тело молочной железы. Оно состоит из 15-20 долей, расположенных радиально вокруг соска. Каждая из долей имеет выводной млечный проток. Каждые 2-3 протока, сливаясь вместе, открываются на вершине соска млечным отверстием. Всего бывает от 8 до 15 таких млечных отверстий в соске.
Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую. Если кормление ребёнка при цилиндрической и грушевидной формах соска протекает нормально, то коническая его форма для кормления неблагоприятна, так как ребёнок не может прихватывать маленький конический сосок. Это влечёт за собой необходимость проводить подготовку грудных сосков уже во время беременности.
Млечные протоки открываются либо непосредственно на верхушке грудного соска, либо внутри соска. Отдельные млечные протоки впадают в млечные пазухи. В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, потовые железы и железы околососкового кружка.
Мужская молочная железа, состоящая из соединительной ткани со следами железистых элементов, представляет клинический интерес в связи с возможностью развития гинекомастии.
Добавочные молочныe железы. Нередки также случаи, когда у женщин и мужчин возникают добавочные молочные железы, расположенные выше и ниже обычного местонахождения молочной железы.
Маститы. При воспалении ткани молочной железы возникают маститы, которые могут быть гнойными И негноЙными.
Кровоснабжение молочной железы. Артериальное кровоснабжение молочной железы происходит из следующих источников
Внутренняя грудная артерия отдаёт прободающие ветви в третьем, четвёртом и пятом межреберьях, проникающие в вещество молочной железы изнутри.
Передние межрёберные ветви внутренней грудной артерии отдают для кровоснабжения молочной железы ветви из третьей-седьмой межрёберных артерий. Эти прободающие ветви пронизывают большую грудную мышцу и вступают в вещество железы. Передние межрёберные артерии анастомозируют с третьей-восьмой задними межрёберными артериями, отходящими от грудной части аорты.
Грудная латеральная артерия спускается по передней зубчатой мышце и отдаёт впереди ветви, кровоснабжающие наружные отделы грудной железы.
Венозный отток из молочной железы происходит по одноимённым венам.
Лимфоопок от молочной железы
Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, расположенных в три этажа.
Наиболее поверхностно под основанием грудного соска расположено подсосковое лимфатическое сплетение. Поверхностный лимфоотток от молочной железы осуществляется внутрикожно и идёт на противоположную сторону.
Глубже в пределах околососкового кружка залегает поверхностное околокружковое сплетение.
Ещё глубже расположено глубокое околокружковое сплетение. Группы лимфатических узлов
Подмышечные лимфатические узлы - основная группа лимфатических узлов, принимающих лимфу от молочной железы. Часть их лежит поверхностно, субфасциально. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на пять подгрупп: латеральные (наружные), средние (центральные), задние (подлопаточные), медиальные (грудные, парамаммарные) и верхушечные (апикальные).
Латеральные (наружные) подмышечные узлы расположены на латеральной стенке подмышечной полости у клювоплечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка. Преимущественно принимают лимфу от свободной верхней конечности.
Средние (центральные) подмышечные узлы располагаются вдоль подмышечной вены, в основном по передней и медиальной её поверхности. К этим узлам oттeкaeт лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки.
Задние (подлопаточные) подмышечные узлы располагаются вдоль подлопаточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подлопаточной области, а иногда и от молочной железы.
Медиальные (грудные, парамаммарные) подмышечные лимфатические узлы, локализующиеся по наружному краю большой грудной мышцы по ходу латеральных грудных сосудов, являются узлами первого этапа для наружных квадрантов молочной железы. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы,лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргuуса). Лимфатический узел, локализующийся на четвёртом зубце, - лимфатический узел Бартельса.
Верхушечные (апикальные) подмышечны лимфатические узлы - общее название большой группы лимфатических узлов, расположенных в подключичной области. Принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов, а также от верхних квадрантов молочной железы, поступающую по лимфатическим сосудам, прободающим большую грудную мышцу. Таким образом, они одновременно служат узлами первого этапа для верхних отделов молочной железы. Выносящие сосуды от верхушечных лимфатических узлов впадают в надключичные лимфатические узлы, являющиеся в данном случае лимфатическими узлами второго этапа.
Парастернальные лимфатические узлы располагаются загрудинно в первом-седьмом межреберьях по ходу внутренней грудной артерии. В них поступает лимфа от нижневнутреннего квадранта и центральных отделов железы. Парастернальные лимфатические узлы, лежащие во втором-четвёртом межреберьях, - лимфатические узлы первого этапа опока от молочной железы, а узлы первого межреберья - узлы второго этапа, так как в них впадают выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов.
от основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторальные узлы, откуда лимфа опекает в центральные подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфатическим узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам молочной железы относят узлы, лежащие меЖдУ малой и большой грудными мышцами. В них поступает лимфа от верхних квадрантов железы. Выносящие сосуды несут лимфу в подмышечные лимфатические узлы.
Под малой грудной мышцей расположены субпекторальные лимфатические узлы, получающие лимфу от верхних квадрантов молочной железы. от субпекторальных лимфатических узлов лимфа опекает к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.
Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может происходить в нескольких направлениях.
К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают наиболее часто (60-70% случаев).
К верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 20- 30% случаев.
к парастернальным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 10% случаев.
В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. Отмечают в 5% случаев.
К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. Отмечают в 2% случаев.
Иногда отмечают метастазирование в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы.

2.Пункция и катетеризация подключичной вены

Показания: длительная инфузионная терапия при тяжелых состояниях больного.
Инструменты u оснащение: стерильные иглы дЛя пункции, в/в катетер с канюлей-заглушкой, леска-проводник.
Обезболивание: местная новокаиновая анестезия, у детей - наркоз.
Больной лежит на спине с валиком под плечами, с головой, повернутой в противоположную сторону. Положение хирурга - со стороны пункции подключичной вены.
Оперативный доступ. Подключичные доступы. Точка Аубаньяка: на I см ниже ключицы, на границе внутренней и средней трети ключицы. Вкол производят под углом 30 градусов к коже, направление продвижения иглы - к ключично-грудинному сочленению.
Техника. Применяют методику Сельдингера. После проведения послойной анестезии пункционной иглой пунктируют подключичную вену. В нее вводят леску-проводник. Иглу удаляют, по проводнику вращательными поступательными движениями вводят полиэтиленовый катетер. Проводник удаляют, контролируя нахождение в вене шприцем. Кiпетер промывают и заполняют раствором гепарина. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. При nyнкции подключичной вены подключичным способом используют точку Иофе, расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудино-ключичной сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной плоскости.
Технические ошибки и осложнения:
1. Про кол плевры и легкого.
2. Прокол подключичной артерии.
3. Повреждение плечевого сплетения.
4. Воздушная эмболия.
5. Повреждение грудного лимфатического протока.
6. Сквозной прокол.



БИЛЕТ24
Топографическая анатомия передней брюшной стенки.
2. Межреберная новокаиновая блокада. Пункция плевральной полости.

1. Границы:
Верхняя мечевидный отросток, реберная дуга;
Нижняя паховая складка, гребень подвздошной кости;
Латеральная линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).
Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира (особенно значительное у женщин), за исключением области пупка, в которой жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало.

Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки: поверхностный листок (lamina superficialis) этой фасции связан с поверхностным слоем подкожной жировой клетчатки, в котором содержатся поверхностные сосуды передней брюшной стенки, а внизу листок переходит в соответствующую (поверхностную) фасцию бедра и промежности; глубокий листок (lamina profunda s. Thomsoni) поверхностной фасции нередко бывает настолько плотным, что может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота. Прикрепляется этот листок, в отличие от поверхностного, к пупартовой связке или к широкой фасции бедра, на 1,52 см ниже пупартовой связки.
Проходящие преимущественно в толще поверхностного листка и между поверхностным и глубоким листками подкожной фасции животаповерхностные артерии и вены и их ветви (аа. et vv. epigastricae superficiales, circumflexae ilium superficiales, intercostales et lumbales) не имеют большого практического значения, так как они незначительны по калибру, а кровотечение из них обычно легко останавливается. Перевязка этих сосудов не ведет к каким бы то ни было осложнениям.
Собственная фасция (f. propria) живота представлена в виде тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают как perimisium externum брюшных мышц.
Мышечный слой передней брюшной стенки образуется из m. rectus abdominis, mm. obliquus externus et internus и m. transversus abdominis. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота проходят 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии с одноименными венами.
Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц и поперечных мышц живота, образовав влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), а в нижней трети только переднюю его стенку (lamina anterior), соединяются друг с другом по белой линии живота (linea alba). Последняя представляет собой сухожильное переплетение всех шести широких мышц живота, расположенное по срединной линии и отделяющее обе прямые мышцы друг от друга.
Следует помнить, что по белой линии живота представлены лишь следующие слои: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, сросшиеся апоневрозы обеих косых и поперечной мышц живота и поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
В области пупка в белой линии имеется отверстие (пупочное кольцо anulus umbilicalis). Пупок (umbilicus) является одним из слабых мест брюшной стенки, так как в этой области имеется лишь тонкая кожа, сращенная с рубцо-вой тканью, и пупочная фасция (часть поперечной), сращенная с брюшиной. Пупочное кольцо часто (особенно у женщин) является местом образования пупочных грыж.
На внутренней поверхности брюшной стенки от пупка к левой продольной борозде печени идет круглая связка печени (lig. teres hepatis), в толще которой проходят пупочная и около-пупочные вены, имеющие существенное значение в коллатеральном кровообращении при возникновении затруднений его в системе воротной вены. Поэтому при разрезах брюшной стенки эту связку следует щадить и разрез выше пупка производить слева. Книзу от пупка идут plica umbilicalis mediana, medialis et lateralis.
Полулунная или спигелиева линия (l. semilunaris). Эта линия представляет собой границу между мышечной частью поперечной мышцы живота и ее сухожильным растяжением. Само сухожильное растяжение'поперечной мышцы (спигелиева фасция) может служить местом выхода одноименных грыж, часто склонных к ущемлению.
Не лишена практического интереса топографическая анатомия также и брюшной стенки в области прямых мышц живота (mm. recti abdominis). Как известно, кпереди от нижней части прямой мышцы, в общем с ней влагалище, находится непостоянная пирамидальная мышца (m. pyramidalis), начинающаяся от верхней ветви лобковой кости и вплетающаяся в белую линию. Задняя стенка (lamina posterior) влагалища прямых мышц живота на расстоянии двух-трех поперечных пальпев (около 5 см) ниже пупка обрывается, образуя дугообразную (дугласову) линию (l. arcuata). Ниже этой линии задняя поверхность прямых мышц живота покрыта лишь поперечной фасцией и брюшиной.
Мышечный слой передней брюшной стенки изнутри выстлан тонкой соединительнотканной пластинкой поперечной фасцией (f. transversalis), являющейся частью внутрибрюшной фасции (f. endoabdominalis). Поперечная фасция покрывает не только внутреннюю поверхность поперечной мышцы, но и задний листок влагалища прямой мышцы, а ниже дугласовой линии и внутреннюю (заднюю) поверхность прямой мышцы живота. Внизу поперечная фасция прикрепляется к верхним горизонтальным ветвям лобковых костей и паховой связке, ниже пограничной линии переходит во внутритазовую фасцию, вверху в диафрагмальную фасцию.
Иннервация и кровоснабжение 
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7 12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущими в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.
Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.

Иннервацию брюшной стенки осуществляют с восьмого по двадцать второй межреберные нервы, пролегающие между внутренними косыми и поперечными мышцами живота. Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Иннервация прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, которые, так же как и одноименные артерии, вступают в прямую мышцу живота со стороны латерального края ее.

Межреберная новокаиновая блокада. Пункция плевральной полости.
В каждое межреберье вводят 10 мл 0,51% раствора новокаина. При проведении блокады в области задних частей ребер по мере продвижения иглы в межреберье контролируют целость сосудов (контрольная аспирация).
Целью межреберной новокаиновой блокады является введение раствора в межреберье к месту расположения нерва. Межреберные блокады в зависимости от места введения новокаина делят на парастернальные, передние, боковые и задние.
Межреберную блокаду производят в положении больного лежа на здоровом боку. Вначале тонкой иглой выполняют внутрикожную инфильтрацию («новокаиновый желвак»), затем через эту зону проводят более толстую иглу сначала перпендикулярно до нижнего края ребра, а затем, несколько оттянув иглу назад, ее вводят снизу вверх в несколько косом направлении под нижний край ребра. В каждое межреберье вводят 10 мл 0,51% раствора новокаина. При проведении блокады в области задних частей ребер по мере продвижения иглы в межреберье контролируют целость сосудов (контрольная аспирация).
Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции плевральной полости являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями.
Воздух удаляют, проводя пункцию плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.
Чаще всего пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.
После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки.
Длинной иглой (длина 812 см, диаметр не менее I мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.








БИЛЕТ № 25

1. Топографическая анатомия пахового канала.
2. Дренирование плевральной полости.


1. ПАХОВЫЙ КАНАЛ
Паховый канал, canalis inguinalis, имеет вид щели в нижнем отделе брюшной стенки. Он содержит у мужчин семенной канатик, funiculus spermaticus, у женщин - круглую связку матки, lig. teres uteri. Канал имеет косое направление. От поверхностного пахового кольца, располагающегося над передним отделом верхней ветви лобковой кости, канал направляется косо латерально кверху и несколько назад к глубокому паховому кольцу, которое находится на 1-1,5 см выше середины паховой связки; длина канала 4-5см.
Стенками пахового канала являются:
а) передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота
б) задняя - поперечная фасция живота;
в) нижняя - желоб паховой связки;
г) верхняя -нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.
Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis super ficialis, ограниченного сверху и снизу соответственно медиальной и латеральной ножками паховой связки, crus mediale et crus laterale, латерально - fibrae intercrurales, медиально и книзу - lig. reflexum. Глубоким паховым кольцом, anulus inguinalis profundus, является воронкообразное углубление поперечной [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], Медиальное глубокого пахового кольца залегают сосуды - нижние надчревные артерия и вены, a. et vv. epigastricae inferiores, которым соответствует plica umbilicalis lateralis, что важно помнить при необходимости рассечения глубокого пахового кольца в случаях ущемления грыж.
2. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Техника дренирования плевральной полоcти. В cедьмом-воcьмом межреберье по средней подмышечной линии анестезируют мягкие ткани. Скальпелем прокалывают покровы в межреберье, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных нервов и сосудов. Подготовленную широкопросветную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость после удаления скальпеля (рис. 110). Край кожной раны рядом с дренажем прошивают одним фиксирующим швом и закрепляют им трубку. Наружный конец трубки, снабженный клапаном, опускают в сосуд с антисептическим раствором. Нередко у пострадавших с гемопневмотораксом для удаления воздуха и более быстрого и надежного расправления легкого надо установить вторую трубку от системы для переливания крови (диаметром 5-6 мм). Ее вводят с помощью троакара во втором межреберье по среднеключичной линии и подсоединяют к водоструйному или электрическому отсосу.

Билет 26.
Топографическая анатомия грыж передней брюшной стенки.
Операции на легких: краевая резекция легких, лобэктомия, пульмонэктомия, торокопластика.
1. Грыжей живота (hernia abdominalis) называется выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины.
В состав грыжи входят грыжевые ворота
грыжевой мешок
грыжевое содержимое.
Грыжевыми воротами называется слабое место брюшной стенки, через которое внутренние органы брюшной полости, находящиеся в грыжевом мешке, выходят за ее пределы. Грыжевой мешок париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шейка самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам. Грыжевым содержимым являются большой сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж. Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные, herniae abdominales externae, и внутренние, herniae abdominales internae, выходящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости.
Внутренние грыжи диагностируются, как правило, во время лапаротомии по поводу острой кишечной непроходимости, обусловленной ущемлением внутренней брюшной грыжи. К внутренним грыжам относятся: грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, hernia recessus duodenojejunalis; грыжа сальниковой сумки, hernia bursae omentalis; ретроцекальная грыжа, hernia retrocaecalis, и др., а также различные виды диафрагм альных грыж.
Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних. В зависимости от анатомической локализации различают: 1) паховые грыжи (косые и прямые); 2) бедренные грыжи; 3) грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи); 4) пупочные грыжи; 5) грыжи спигелевой линии; 6) поясничные грыжи; 7) запирательные грыжи; 8) послеоперационные грыжи.
По этиологическому признаку различают врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи; по клиническим признакам вправимые (herniae reponibilis), невправимые (herniae inreponibilis) и ущемленные (herniae incarceratae) грыжи.
При вправимой грыже содержимое ее свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно.
Невправимая грыжа отличается от вправимой наличием сращений грыжевого содержимого со стенками мешка и невозможностью его вправления. Признаков непроходимости кишечника нет.
Ущемлением грыжи называется резкое и по стоянное сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие этого нарушается кровообращение грыжевого содержимого, наступают венозный стаз и отек, что быстро приводит к затруднению вправления содержимого в брюшную полость. Развиваются явления кишечной непроходимости, в грыжевом мешке скапливается геморрагический выпот, нередко инфицированный, наступает интоксикация организма и, наконец, некроз ущемленных внутренностей.
Среди разновидностей ущемления различают ущемление стенки кишки и ретроградное ущемление. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах.
Ретроградное ущемление характеризуется тем, что при ущемлении двух и более кишечных петель кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в тех петлях, которые расположены между выпавшими, имеют с ними общую брыжейку, но находятся в брюшной полости.
Особым видом грыж являются так называемые скользящие грыжи. Грыжевой мешок скользящей грыжи представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже другие органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин в клетчатку больших половых губ. Прямой - грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Операции на легких: краевая резекция легких, лобэктомия, пульмонэктомия, торокопластика.
Основными показаниями к операциям на легких и плевре являются бронхоэктазии, доброкачественные и злокачественные опухоли, хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный туберкулез, хроническая эмпиема плевры. Резекция легких – удаление части легкого. Этапы операции– выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным, что дает возможность уточнить объем и характер поражения и расправить оставшиеся части легкого после лобэктомии или сегментэктомии. Сращения рассекают электроножом, термокаутером или прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, его выделяют вместе с плеврой – экстраплеврально. Это уменьшит кровопотерю, предупредит вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии эмпиемы плевры позволит удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале – легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток. Сосуды обнажают после рассечения висцерального плеврального листка и разделения клетчатки. Рассекают и разводят в стороны адвентицию. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5–7мм. Культю ушивают через все слои. Швы накладывают, чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале – центральный шов, а по сторонам – накладывают еще по 2–3 шва. После завязывания всех нитей культя приобретает серповидную форму. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой – плевризируют. Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют прилежащую легочную ткань. Изолированное удаление одного или нескольких сёгментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и бронха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. Атипичные резекции (краевые и клиновидные) осуществляют путем наложения на легкое одного или двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. При необходимости накладывают дополнительные узловые или Побразные швы. Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру.
При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры.
При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.
торакопла
·стика - операция иссечения нескольких ребер с целью вызвать западение грудной стенки и поджатие легкого; примен. при гнойных заболеваниях плевральной полости, нек-рых формах легочного туберкулеза и др.
Больного укладывают на здоровый бок с приподнятым туловищем и плотным валиком под грудью. Рука с больной стороны максимально оттягивается вниз, чтобы расширить межлопаточное пространство. Разрез начинается на надплечье, идет около позвоночника и загибается кнаружи по ходу IX ребра. Покровы груди рассекаются до ребер послойно с анестезией и гемостазом. Лопатку вместе с мышцами отделяют от грудной стенки и большим крючком отводят кнаружи край длинной мышцы спины, отслаивают медиально. Затем последовательно производят поднадкостничную резекцию участков ребер, начиная с нижних. По Н. Г. Стойко, резицируют: из XI ребра 7 8 см, X 1012, IX 1214, из VIII, VII, VI, V ребер удаляют участки 1416 см, а начиная с IV, снова постепенно уменьшают длину резецированных ребер и только I ребро желательно удалить как можно полнее. По существу, во всей операции единственно трудным моментом является резекция I ребра, так как оно находится глубоко в мышцах и рядом с ним проходят крупные сосуды и нервы. Для облегчения резекции применяют специальные распаторы и кусачки. После окончания резекции ребер снова делается тщательный гемостаз, а перед наложением швов под мышцы закладывается длинная дренажная трубка с отверстиями; конец ее некоторые хирурги опускают в бутылку. Мышцы сшиваются отдельными редкими кетгутовыми швами. Ткани инфильтрируются раствором пенициллина, и накладывается давящая повязка.
Одномоментная резекция всех ребер по описанной методике применяется редко из-за опасности операционного шока. В большинстве случаев операцию расчленяют на два-три этапа: сначала резецируя нижние ребра, потом верхние.
Билет 27.
Этажи, сумки, мешки, каналы и синусы брюшной полости.
Операции на длинных трубчатых костях и суставах, остеоперфорация, резекция кортикальной пластинки, остеосинтез (накостный, внутрикостный). Наложение аппарата Илизарова. Менискэктомия. Артроскоп

Брюшинная полость часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины.
Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку имеет выход во влагалище). В. связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутри-брюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально с трех сторон и экстраперитонеально с одной стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком и есть брюшинная, или брюшная, полость в собственном смысле этого слова (рис. 98). В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Давление в замкнутой полости в норме приближается к атмосферному и равно 00,25 мм рт. ст. Количество серозной жидкости обычно не превышает 2530 мл. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки.
При патологических состояниях (скопление жидкости, крови или гноя) объем брюшной полости увеличивается. Для более удобного изучения топографической анатомии брюшной полости ее условно делят на два этажа верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum.
В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка.
Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных мезентери-альные синусы (правый и левый).
Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади правой венечной и правой треугольной связками печени, слева серповидной связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.
Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra.
Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.
Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа серповидной и круглой связками печени.
Следует особо выделить латеральный отдел, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху lig. gastrolienal и диафрагмой, внизу lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.
Левое поддиафрагмальное пространство отде лено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.
Подпеченочное пространство, bursa subhepatiса, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, патоморфологически оно может быть разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный участок подпеченочного пространства углубление, называемое печеночно-почечным карманом. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпе-ченочного пространства.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху хвостатой долей печени и снизу почеч-но-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenore-nale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.
Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа преддверие сальниковой сумки.
Преддверие сальниковой сумки, самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу двенадцатиперстной кишкой, сзади париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.
Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней париетальный листок брюшины; верхней хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней брыжейка поперечной ободочной кишки; левой селезенка и ее связки lig. gastrolienal et phrenicolienale.
Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости.

В местах перехода с брюшной стенки на органы и с органов на брюшную стенку брюшина образует различной формы углубления: карманы, синусы, каналы. В нижнем этаже брюшной полости выделяют два брыжеечных синуса, два боковых канала и пять наиболее часто встречающихся карманов.
Корень брыжейки делит пространство, заключенное между частями ободочной кишки, на два брыжеечных синуса.
Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.
Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он больше правого. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Он также выполнен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом является верхнелевый угол синуса.
Правый боковой канал, canalis lateralis dexter, расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим) отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, внизу в правую подвздошную ямку. Глубина и длина канала представляют большие индивидуальные различия. Иногда он может быть разделен брюшинными связками, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости, слепой и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.
Левый боковой канал, canalis lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левого канала также индивидуально изменчивы.
Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis. Он обычно расположен слева у тела IIIII поясничного позвонка под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), называемое recessus duodenojejunalis. Отверстие этого углубления обращено влево, глубина его варьирует в пределах нескольких сантиметров. Однако в некоторых случаях может быть больших размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего изгиба, или грыжей Трейтца.
Карманы брюшины в области илеоцекального угла. Между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки имеется углубление recessus ileocaecalis superior; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой recessus ileocaecalis inferior; оба кармана образованы одноименными складками брюшины. Позади слепой кишки выявляется recessus retrocaecalis. В некоторых случаях они могут также увеличиваться в размерах и превращаться в места внутренних грыж илеоцекального отдела.
Брюшинный карман брыжейки сигмовидной кишки, recessus intersigmoideus, встречается довольно часто. Вход в карман в большинстве случаев представляет собой круглое или овальное отверстие. Полость кармана имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Межсигмовидный карман ограничен спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади париетальной брюшиной и открывается в левый боковой канал брюшной полости. Здесь также возникают аналогичные

Операции на длинных трубчатых костях и суставах, остеоперфорация, резекция кортикальной пластинки, остеосинтез (накостный, внутрикостный). Наложение аппарата Илизарова. Менискэктомия. Артроскопия.
Внутрикостная анестезия проводится преимущественно на нижних конечностях. При операциях на конечностях по поводу ранений, переломов и остеомиелитах. Анестезирующее средство введённое в губчатое вещество кости ( обычно в эпифиз) распространяется в мягкие ткани по венам имеющим обильную связь с внутрикостными венами, поэтому внутрикостную анестезию можно считать одним из видов внутривенной анестезии.
НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ: - Артериальный жгут,
- Набор для местной анестезии,
- Внутрикостная игла с мандреном типа Дюфо.
ТЕХНИКА: Накладывается жгут на среднюю треть бедра. Область бугристости большеберцовой кости обрабатывается как на операцию. Делается местная анестезия области бугристости большеберцовой кости( обычно 0,5% раствором новокаина- 20 мл.). Затем в бугристость вводится внутрикостная игла с мандреном на глубину 3-4 см, мандрен удаляется. Внутрикостно вводится 10-20 мл 2% р-ра новокаина для обезболивания процесса введения анестезирующего раствора. Затем вводится 120-160 мл 0,5% р-ра новокаина. Обезболивание происходит до уровня жгута. Обезболивание достаточно глубокое, позволяющее проводить ампутации,экзортикуляции, остеотомии.
ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Показаниями являются артрит, гематомы. Положение больного на спине со слегка согнутой ногой в коленном суставе. Точка пункции находится с латеральной стороны в средней трети края подколенника. После проведения местной анестезии смещается кожа вниз от точки вкола. Пункция проводится толстой иглой со шприцом, направляем конец иглы под надколенник.
ПУНКЦИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА. Показания: травматический гемартроз, экссудативный артрит, вывих плеча.
Доступ: после проведения местной анестезии, вкалывают иглу между акромеальным и клювовидным отростками. Пункцию плечевого сустава больному проводят в положении сидя.
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ.
Остеоперфорация. Показания: наличие остеомиелита, как правило острого гематогенного. Доступ осуществляется вне проекции сосудисто- нервных пучков к области метафиза и диафиза. Обезболивание общее.
По ходу данной операции мышцы раздвигаются, надкостница рассекается продольно и отсепаровывается распатором, как правило она утолщена при остеомиелите и под ней находится поднадкостничная флегмона. Оголённая кость перфарируется в метафизарной эпифезарной части множественными отверствиями наложенными сверлом, диаметром от 0,5 до 0,3 см в зависимости от возраста. Отверствия накладываются и на диафизарную часть кости, при этом вскрывается костно- мозговой канал по всей его длине. Через перфоративные отверствия вводятся трубочные дренажи для введения антибиотиков и лаважа.
Мышцы ушиваются, пропуская дренажи. Отдельно ушивается мышечная фасция, для профилактики мышечных грыж. Редкие швы на кожу с дренированием подкожной клетчатки. В ряде случаев изменение в костно-мозговом канале достаточно выражены с наличием первичных секвестров, когда отдренировать через просверленные отверствия не представляется возможным проводится операция на диафизе – трепанация кости или резекция кортикальной пластинки. Когда вместо остеоперфорации удаляется по всей длине костно – мозгового канала резицируется участок кости кортикально её пластинке размерами до 1 см шириной.
ОСТЕОТОМИЯ. Показания: удлинение костей, атеросклероз, эндартериит.
Приимущественно проводится на области голени, когда оперативным путём косо рассекаются большеберцовая и малоберцовая кости в средней трети и накладывается в ней очаговый остеосинтез аппаратом Елизарова. Декомпрессия в области остеотомии по мере роста трансплантанта позволяет удлинить кости до 40 см. и способствует развитию колотерального кровотока и снижению ишемии при атеросклерозе.
ОСТЕОСИНТЕЗ. Оперативное соединение отломков кости. Сопоставление отломков и удержание их в нормальном положении в большинстве случаев обеспечивают консервативными способами –гипсовой повязкой,
- лангетой,
- скелетным вытяжением.
Которые так же могут быть этапом в лечении переломов.
Следующий этап или основной метод является оперативный остеосинтез, который делится на – внутрикостный (интермедулярный)
- накостный (экстрамедуллярный)
- компрессионно – дистракционный.
Экстрамедуллярный остеосинтез осуществляется с помощью стержней Цито и Богданова. Показаниям к их применению являются поперечно – зубчатые переломы длинных трубчатых костей.
Техника выполнения: под общим обезболиванием осуществляется доступ к области перелома. Освобождается проксимальный конец, и стержень вводится в костно – мозговой канал. Затем специальным молотком через бугристость проводится под кожу. Рассекается кожа в области выхода и стержень проводят в дистальный костно – мозговой канал. Кость оказывается насажена на металлическую конструкцию по всей длине костно – мозгового канала. По заживлению перелома металлическая конструкция удаляется.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ.
Показаниями являются сложные переломы длинных трубчатых костей. Когда собрать перелом на стержне не представляется возможным накладывается сверху на перелом пластина с множественными высверленными отверствиями, через которые болтами крепятся пластина и отломки в единую конструкцию. Подобный остеосинтез часто применяется при переломах голени.
ВНЕОЧАГОВЫЙ КОМПРЕССИОННО – ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ.
Осуществляется аппаратами различных конструкций. Смысл которого заключается в проведении спиц перекрещивающихся проксимальнее и дистальнее перелома. Таких спиц может быть несколько уровней. Кроме того спицы могут проводится и через область перелома если требуется смещение отломков. Путём наложения колец на скрещивающиеся спицы и соединения колец подвижными штифтами позволяет проводить компрессию области перелома, а при появлении регенерата – растяжение, что позволяет срастить сложные многооскольчатые переломы.
Менискэктомия:
Открытая менискэктомия
Для этого небольшим косым разрезом книзу послойно вскрывают коленный сустав. Нога при этом согнута в коленном суставе. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и связок надколенника, хирург пинцетами приподнимает синовиальную оболочку сустава и вскрывает ее. Далее рана растягивается крючками. После этого отыскивается мениск. Аккуратно зажимом захватывается передний рог мениска и его отсекают скальпелем. Далее мениск отсекается у заднего его прикрепления. После удаления мениска рана послойно зашивается.
После операции менискэктомии
В послеоперационном периоде проводят лечение синовитов (воспаления синовиальной оболочки сустава), которое заключается в назначении противовоспалительных средств. Для профилактики контрактур (ограничений подвижности в суставе) назначаются ранние активные безнагрузочные движения в оперированном суставе со 23-го дня, упражнения четырехглавой мышцы бедра и т.д. Назначают массаж, электростимуляцию мышц, упражнения в воде, в отдельных случаях УВЧ и магнитотерапию.Швы обычно снимают на 89-й день. Ходьба на костылях с дозированной нагрузкой показана до 3 недель. Через 23 недели обычно объем движений в суставе становится полным, после чего пациент выписывается из клиники. Общая трудоспособность восстанавливается через 46 недель, Заниматься спортом можно через дватри месяца
Артроскопия:Под спиномозговой или эпидуральной анастезией.Перед проведением артроскопии на бедро пациента накладывается так называемый турникет – жгут, с помощью которого удается уменьшить степень кровотечения в полость сустава. Это улучшает видимость врачу, проводящему артроскопию. Для проведения артроскопии в области коленного сустава проводятся три маленьких (5 – 7 мм) разреза кожи. Через эти разрезы в полость сустава вводятся инструменты. Один из этих инструментов имеет на конце источник света и объектив видеокамеры. Информация от него передается на экран монитора. Через другой инструмент, представляющий собой полую трубку, в полсть коленного сустава вводиться стерильная прозрачна жидкость. Это позволяет увеличить объем полости сустава, что облегчает проведение осмотра и лечебные манипуляции. Через третий разрез в сустав вводится основной рабочий инструмент, с помощью которого и проводятся лечебные манипуляции (удаление мениска, восстановление связок и т.д.). после окончания проведения артроскопии, инструменты удаляются, введенная жидкость откачивается и при необходимости вводится раствор с лекарственным средством (антибиотики, противовоспалительные препараты). На разрезы накладываются стерильные повязки и на область колена накладывается давящая повязка.

БИЛЕТ № 28
Топографическая анатомия желудка.
Операции на нервах и сухожилиях.

1. Топографическая анатомия желудка. Желудок является головным органом пищеварительной системы и представляет собой эластичное мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Голотопия. Желудок проецируется на переднюю брюшную стенку в левом подреберье и собственной надчревной области. Отделы. Входное отверстие желудка называется кардиальным, а выходое пилорическим. Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный отдел, состоящий из дна и тела, и пилорический отдел, состоящий из преддверия и пилорического канала. В желудке выделяют большую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхности.
Синтопия. Выделяют понятие «синтопические поля желудка». Это места, где желудок соприкасается с соседними органами. Синтопические поля желудка необходимо учитывать при сочетанных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастротомий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют пять синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое. поджелудочное и кишечно-обо-дочное.
Положение. В брюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди сальниковую. Положение желудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. Шевкуненко в соответствии с расположением оси желудка выделил три вида положений: вертикальное (форма крючка), горизонтальное (форма рога), косопродольное. Считается, что по¬ложение желудка находится в прямой зависимости от типа телосложения.
Отношение к брюшине. Желудок занимает интраперитонеальное положение. В местах перехода листков брюшиы на малой и большой кривизне образуются связки желудка. Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие.
Поверхностные связки:
1) желудочно-ободочная (часть большого сальника);
2) жел удочно-селезеночная, в ней проходят короткие желудоч-
ные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды;
3) желудочно-диафрагмал ьная;
4) диафрагмально-пищеводная, в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии;
5) печеночно-желудочная, в ней по малой кривизне идет левая желудочная артерия и вена;
6) печеночно-привратниковая продолжение печеночно-желудочной связки. Имеет форму узкой полосы, натянутой меж¬ду воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеночно-желудочной и печеночно-двенадцати-перстной связками и служит правой границей при рассечении связок желудка.

Глубокие связки:
1) желудочно-поджелудочная (при переходе брюшины с верхне¬го края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка);
2) привратниково-поджелудочная (между пилорическим отде¬лом желудка и правой частью тела поджелудочной железы);
3) боковые диафрагмально-пищеводные.
Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом широко-анастомозирующих сосудов, отдающих внутристеночные ветви и образующих густую сеть в подслизистой оболочке (рис. 87). Источник кровоснабжения чревный ствол, от которого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артеральную дугу малой кривизны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формируют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.
Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основные источники иннервации блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное сплетения. От левого блуждающего нерва к пилорическому отделу желудка отходит длинная ветвь Лятарже. Блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, дающей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Между левым и правым нервами имеется большое количество связей в грудной и брюшной полостях, здесь происходит обмен волокнами. Поэтому нельзя говорить об исключительной иннервации левым блуждающим нервом передней стенки желудка, а правым задней. Правый блуждающий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от одной до четырех ветвей, чаще бывает две.

2. Операции на нервах и сухожилиях.
Хирургические вмешательства на нервах охватывают большой диапазон восстановительных операций, проводимых при травмах конечностей. Наиболее распространённые операции на нервных стволах:
невролиз;
шов нерва, или нейрорафия;
резекция невромы;
пластика нервных стволов;
нейротомия.
Шов нерва - метод восстановления анатомической целости нерва наложением на оболочки нерва узловых швов.
Классификация шва нерва:
Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв восстанавливается).
2. Отсроченный ранний шов нерва – во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.
3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) – теряется время активной регенерации аксона.
Этапы наложения шва нерва:
Выделение нерва.
Мобилизация нерва.
Освежение (резекция концов).
Собственно наложение шва.
Закрытие раны и иммобилизация конечности.
Требования к шву нерва:
Точное сопоставление по оси.
Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.
Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, периферический до кровоточивости).
Шов захватывает за эпиневрий.
Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность иммобилизирована.
По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы.
эпиневральный - накладываемый на эпиневральную оболочку нерва
периневральный (интерфасцикулярный) - накладываемый на периневральную оболочку отдельных пучков нервного ствола с их сопоставлением.
Невролиз операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Рубцовое ущемление наиболее часто возникает после тупого повреждения нерва или перелома кости, расположенного около места прохождения нерва. Однако невролиз нередко не даёт желаемых результатов. Техника. Невролиз выполняют под микроскопом.
Нейротомия - операция полного пересечения или частичного поперечного рассечения нерва.
Техника: вскрывают фасциальное влагалище 1 см разрезом, высвобождают нерв маленьким изогнутым тупым крючком, Накладывают провизорные швы тонкой иглой из шёлка по 2 с каждой стороны. Разрез одним движением – бритвой. Нерв поддерживают крючком, затягивают швы до 1 мм.
Резекция нерва - операция удаления патологически измененной части нерва.
Пластика нервных стволов
Пластикой нерва называют восстановление нерва на уровне дефекта свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники. Требования, предъявляемые к пластике нервов
1. Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 23 см, когда мобилизация нерва нецелесообразна или вредна, а изменение положения в суставе не может компенсировать дефект.
2. Благоприятный исход пластики нерва бывает при величине дефекта до 5 см, при более обширных повреждениях результаты, как правило, неудовлетворительные.
Виды пластики нерва
Свободная пластика цельным стволом
Свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами
Свободная пластика васкуляризированным нейротрансплантатом
Несвободная пластика по Странгу
Тубулизация нерва
Лоскутная пластика
Пластика дефекта нерва его ветвями.
Метод тубулизации нерва соединение концов поврежле нерва при помощи различных трубок желатиновых, агаровых и т.д.). Наибольшее распространение получил способ тубулизации пользованием отрезков вены.

Операции на сухожилиях
Оперативные вмешательства на сухожилиях сложный раздел практической хирургии. Особенности строения сухожилия:
наличие в структуре сухожилия прочных продольных волокон, слабо связанных между собой;
наличие сухожильных влагалищ, образующих вместе с сухожилием замкнутую камеру;
обильное кровоснабжение;
функциональная сложность сухожильного аппарата.
Среди операций на сухожилиях выделяют тенорафию, тенотомию, тенолиз, тенодез и пластические операции.
Тенорафия сшивание сухожилия; основной оперативный приём в восстановительной хирургии сухожилий.
Требования, предъявляемые к сухожильным швам.
Шов должен быть простым и технически легко выполнимым.
Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия.
При наложении шва необходимо обеспечь сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей.
Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
Суть сухожильного шва заключается в сшивании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва и удерживании их фиксированными в этом положении в течение 34 нед, необходимых для срастания. После сшивания накладывают гипсовую повязку в положении рас е.: зо¬ления конечности.
Показания к наложению шва сухожилия:
Свежее ранение.
Применение отсроченного шва.
Квалификация швов сухожилия:
1. Первичный шов сухожилия накладывается в первые 4-6 часов.
2. Ранний вторичный шов.
3. Поздний вторичный шов. Накладывается через 6 недель после повреждения.
4. Швы расположены на поверхности сухожилия(шов Брауна)
5. Внутристволовые швы с узелками нитями расположенными на поверхности сухожилия(шов Лате).
6. Внутристволовые швы с узелками погруженными между концами сухожилий (шов Кюнео)
Доступ к повреждённому сухожилию создают угловым или лоскутным разрезом(во избежание образования рубцовых спаек с кожей).
Способы сухожильного шва
Предложено множество различных способов наложения сухожильного шва. Все эти способы можно разбить на следующие группы:
применение швов с нитями и узлами на поверхности сухожилия;
применение внутриствольных швов с узлами и нитями на поверхности сухожилия;
внутриствольные швы с узлами, погружёнными между концами сухожилий.
Для сухожильного шва обычно используют шёлк. Кетгут считают малопригодным для этих целей. Для пластических операций на сухожилиях используют металлическую проволоку; через 3 нед, когда происходит соединение концов сухожилия, проволоку обычно удаляют. Многие хирурги применяют капроновую нить.
Способ Кюнео - каждый конец сухожилия прошивают сначала поперечно, затем крестообразно в виде шнуровки.
Способ Блоха-Бонне - каждый конец сухожилия прошивают сначала поперечно, затем крестобразно.
Способ Розова - каждый конец сухожилия прошивают сначала поперечно, затем продольно вдоль оси.
Способ Баннелла - съемный шов, при котором нить проводят через проксимальный и дистальный отрезки сухожилия, далее выводят её через кожу и фиксируют с помощью узла на пуговице.
Обработка и шов сухожилий
При обработке концов сухожилий придерживаются следующих правил. Размятые концы экономно отсекают бритвенным ножом. Если сухожилие разрезано острым предметом (нож, стекло), то ограничиваются протиранием его физиологическим раствором и соскабливанием гематомы после повреждения.
Атравматичность метода, которая так необходима при операциях на сухожилиях, достигается следующим образом: употребляют очень острые ножи, стараются щадить ткани при захвате пинцетами освежённого края раны, кровь вытирают осторожно, периодически увлажняют обнажённые концы сухожилий тёплым изотоническим раствором хлорида натрия и т.п. (В.И. Розов).
Тенотомия оперативное вмешательство направленное на рассечение сухожилия
Тенолиз оперативное вмешательство, направленное на освобождение сухожилий от рубцов.
Тенодез операция, направленная на ограничение определённого вида движения в суставе. Эту операцию производят с использованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц. Тенодез применяютют для удерживания сегмента конечности в функционально удобном положении, оперативное вмешательство необходимо при невозможности восстановления функции поражённых мышц или же компенсации их. Чаще всего тенодез применяют при оперативном лечении по поводу «свисающей» стопы при парезе после повреждения спинного мозга, афишного или малоберцового нерва. Наибольшее распространение получил тенодез разгибательныхх тыльных сгибателей по способам, сложенным Путти и Чаклиным.

БИЛЕТ № 29
Топографическая анатомия печени, поджелудочной железы и селезенки.
Доступы в брюшную полость. Правила ревизии органов брюшной полости.


1. Топографическая анатомия печени.
Печень относится к большим железам пищеварительного тракта. Печень отличается четырьмя морфофункциональными особенностями: 1) является самым крупным органом; 2) имеет три системы кровообращения: артериальную, венозную и портальную; 3) через нее проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт; 4) служит огромным депо крови; 5) участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумины, глобулины, факторы свертывающей системы крови, играет важную роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, играет большую роль в лимфоотделении и лимфообращении.
Голотопия. Печень взрослого человека расположена в правом подреберье, собственно надчревной области, и частично в левом подреберье. Проекция печени на переднюю брюшную стенку имеет вид треугольника и может быть построена по трем точкам: верхняя точка справа на уровне 5-го реберного хряща по среднеключичной линии, нижняя точка 10-й межреберный промежуток по среднеподмышечной линии, слева на уровне 6-го реберного хряща по парастернальной линии. Нижняя граница печени совпадает с реберной дугой.
Положение печени. Печень по отношению к фронтальной плоскости может находиться:
в дорсопетальном положении, т.е. диафрагмальная поверхность печени запрокидывается назад и передний ее край может располагаться выше реберной дуга;
вентропетальном положении, т. е. диафрагмальная поверхность обращена вперед, а висцеральная назад. При вентропетальном положении затрудняется хирургический доступ к нижней поверхности печени, а при дорсопетальном положении к верхней.
Печень может занимать правостороннее положение, тогда ее правая доля сильно развита, а размеры левой доли уменьшены. Левосторонее положение печени характеризуется расположением органа в го¬ризонтальной плоскости и хорошо развитой левой долей, которая в некоторых случаях может заходить за селезенку.
Синтопия печени.
Диафрагмальная поверхность правой доли печени граничит с плевральной полостью, левой доли с перикардом, от которых отделена диафрагмой. Висцеральная поверхность печени соприкасается с различными органами, от которых на поверхности печени образуются вдавления.
Левая доля печени граничит с нижним концом пищевода и желудком. К квадратной доле прилежит пилорическая часть желудка. Правая доля печени в области прилежания шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и печеночной кривизной обо-дочной кишки. Кзади от этого вдавления поверхность правой доли печени граничит с правой почкой и надпочечником.
Ворота печени это анатомическое образование, которое составляют поперечная и левая продольная борозды висцеральной поверхности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы и выходят желчные протоки и лимфатические сосуды. Ворота печени могут располагаться посередине между краями печени или смещаться к заднему или переднему ее краю.
Отношение к брюшине мезоперитонеальное. Печень имеет следующие связки: 1) венечную, прочно фиксирующую задневерхнюю поверхность печени к диафрагме, по краям переходящую в треугольные связки; 2) серповидную, расположенную в сагиттальной плоскости на границе правой и левой долей и переходящую в круглую связку, которая направляется к пупку и содержит частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени вниз к органам направляются связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная. Наиболее важной считается печеночно-дуоденальная связка, так как в ней проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (лежит глубже всех образований). Перечисленные связки не играют решающей роли в фиксации печени.
Фиксирующий аппарат печени. В правильном анатомическом положении печень удерживают: 1) внебрюшинное поле (часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной); 2) нижняя полая вена, лежащая на задней поверхности печени и принимающая в себя печеночные вены. Выше печени вена фиксирована в отверстии диафрагмы, ниже прочно связана с позвоночником; 3) внутрибрюшное давление, тонус мышц передней брюшной стенки и присасывающее действие диафрагмы.
Структура печени. Воротная вена, печеночная артерия и желчные протоки называются портальной системой (портальная триада, триада Глиссона). Ход ветвей элементов портальной системы внутри печени относительно совпадает. Печеночные вены называются кавальной системой. В настоящее время деление печени производится по портальной и кавальной системам. В клинической практике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по Куино (1957). По этой схеме печень делится на две доли, пять секторов и восемь сегментов. Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот. Долей, сектором и сегментом называется участок печени, имеющий обособленные кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение.
Таким образом, в правой доле печени выделяют два сектора и четыре сегмента: правый парамедианный (5-й и 8-й сегменты) и правый латеральный (6-й и 7-й сегменты) секторы.
В левой доле печени выделяют три сектора и четыре сегмента: левый парамедианный (3-й и 4-й сегменты), левый латеральный (2-й сегмент) и левый дорзальный (1-й сегмент) секторы.


Доли, секторы и сегменты печени отделяют друг от друга четыре основные щели:
Междолевая борозда (ось печени или центральная портальная щель) идет косо под углом 60° по диафрагмальной поверхности от середины ямки желчного пузыря к основанию средней печеночной
Правая портальная щель на диафрагмальной поверхности проецируется по линии, проведенной на границе наружной и средней третей расстояния между междолевой бороздой и пра-вым краем печени, а на висцеральной поверхности печени прохо¬дит правее ямки желчного пузыря и ворот печени.
Левая портальная щель начинается на висцеральной поверх-ности печени в области ворот, пересекает борозду7 пупочной вены и переходит на классическую левую долю.
Дорсальная щель имеет дугообразную форму, в некоторых участках печени прерывается, она разделяет печень во фронталь¬ной плоскости.
Артериальное снабжение печени происходит из общей печеночной артерии, которая после отхождения от нее желудочно-двенадцатиперстной называется собственной печеночной артерией и делится на правую и левую.
Вены печени собираются из центральных дольковых вен и, в конечном счете, формируют три крупных ствола, впадающих в нижнюю полую вену на уровне перехода ее через диафрагму. Воротная вена собирает кровь от органов брюшной полости: кишечника, селезенки, желудка, формируется из трех крупных стволов: селезеночной вены, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной вен. Воротная вена формируется позади головки поджелудочной железы. Это первый отдел вены, который называется pars pancreatica. Второй отдел воротной вены находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и называется pars retroduodenalis. Третий отдел вены располагается в толще печеночно-двенадцатиперстной связки над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и называется pars supraduodenalis.
Топографическая анатомия поджелудочной железы. Поджелудочная железа является второй большой железой желудочно-кишечного тракта. Поджелудочная железа состоит из двух неравных частей. Экзокринная часть (или внешнесекреторная) составляет основную массу органа и вырабатывает пищеварительные ферменты (трипсин, амилазу, липазу). Эндокринная часть поджелудочной железы (островки Лангерганса) выделяет в кровь гормоны, участвующие в регуляции углеводного и липоид-ного обменов.
Особое топографо-анатомическое положение поджелудочной железы обусловливает технические трудности при оперативном доступе к ней.
Поджелудочная железа расположена позади желудка, в забрюшинном пространстве и лежит горизонтально на теле 2-го поясничного позвонка. Головка железы лежит в изгибе двенадцатиперстной кишки, а хвост упирается в ворота селезенки. Железа лежит на дне сальниковой сумки, ретроперитонеально. Малоподвижна. Ее головка плотно фиксирована к стенке двенадцатиперстной кишки соединительно-тканными тяжами, а тело и хвост проникающими в эти отделы сосудами. К поджелудочной железе подходят три связки:
lig. gastropancreatica,
lig. pyloropancreatica
lig. lienopancreatica.
Поджелудочная железа располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства. Головка железы лежит во внутренней части изгиба двенадцатиперстной кишки. Позади головки поджелудочной железы проходит 3-й отдел общего желчного протока (pars paxicreatiea), иногда он проходит в толще головки. это определяет развитие механической желтухи при опухоли головки. В месте перехода головки в тело, в желобке на задней поверхности поджелудочной железы, проходит воротная вена, иногда она может располагаться в толще железы.Позади головки поджелудочной железы проходят нижняя полая вена и правые почечные артерия и вена. Передняя поверхность головки поджелудочной железы покрыта корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки. На границе тела и хвоста имеется вырезка, через которую из-под нижнего края железы выходят верхняя брыжеечная артерия и вена и ложатся на восходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы пересекает в поперечном направлении позвоночный столб. Часть правого отдела железы, выступающая кпереди, называется сальниковым бугром. У верхнего края тела железы располагается чревный ствол. Передняя поверхность тела поджелудочной железы покрыта брюшиной, которая является задней стенкой сальниковой сумки. Задняя поверхность желудка отделена от железы узкой щелью полости сальниковой сумки.
Вдоль нижнего края поджелудочной железы располагается корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. Задняя поверхность тела поджелудочной железы тесно взаимосвязана с селезеночными сосудами, для которых в теле железы имеются борозды. Артерия лежит выше вены. Позади тела железы в забрюшинной клетчатке лежит аорта. Хвост поджелудочной железы лежит в воротах селезенки и тесно взаимосвязан с селезеночными сосудами. В забрюшинной клетчатке хвост прикрывает расположенные глубже левые почечные сосуды, ворота и переднюю поверхность левой почки. Главный выводной проток железы (вирсунгов) проходит продольно, ближе к задней поверхности железы, впадает в двенадцатиперстную кишку в середине ее нисходящей части на заднебоковой стенке, как правило, вместе с общим желчным протоком, образуя фатеров сосок. Нередко имеется и добавочный (санториниев) проток, открывающийся выше главного. Конечные отделы поджелудочного, общего желчного протоков и ампулу окружает гладкая мускулатура сфинктера Одди.
Головку поджелудочной железы кровоснабжают верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, которые имеют передние и задние ветви, а тело и хвост многочисленные ветви (до 10), отходящие от селезеночной артерии.
Топографическая анатомия селезенки.
Селезенка непарный лимфоидный орган, расположенный в левом подреберье между 9-м и 11-м ребрами. Сверху она прилегает к нижней поверхности диафрагмы, наружная выпуклая поверхность селезенки тесно соприкасается с реберной частью диафрагмы, сзади с поясничной частью диафрагмы, левой почкой и надпочечником. Снизу селезенка соприкасается с хвостом поджелудочной железы и левым изгибом ободочной кишки, к внутренней ее поверхности подходит дно желудка.
Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот, где в орган вступают артерия и нервы, и выходят вены и лимфатические сосуды. Селезенка самый подвижный паренхиматозный орган брюшной полости.
От ворот селезенки расходятся две связки:
желудочно-селезеночная, идущая к большой кривизне желудка
диафрагмально-селезеночная к поясничной части диафрагмы.
Между листками желудочно-селезеночной связки проходят короткие желудочные артерии и начальный отдел левой желудочно-сальниковой артерии с веной. Нижний полюс селезенки упирается в связку, натянутую поперечно между диафрагмой и селезеночной кривизной ободочной кишки (lig. phrenicocolicum).
Селезенка кровоснабжается селезеночной артерией, отходящей от чревного ствола. Артерия идет вдоль верхнего края поджелудочной железы, отдавая панкреатические ветви. Вблизи ворот селезенки селезеночная артерия отдает короткие желудочные и левую желудочно-сальниковую артерии. Селезеночная вена имеет больший диаметр и располагается ниже артерии. Селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной, формируя ствол воротной вены.

2. Оперативные доступы к органам брюшной полости
ПУНКЦИЯ ЖИВОТА (син. абдоминальная пункция, лапароцентез) - прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшной полости или введения лапароскопа
ЛАПАРОТОМИЯ (син. чревосечение) - оперативный доступ к органам брюшной полости, осуществляемый путем послойного рассечения передне-боковой брюшной стенки и вскрытия брюшинной полости.
ТОРАКОЛАПАРОТОМИЯ - оперативный доступ, заключающийся в одновременном вскрытии грудной и брюшной полостей из одного разреза; применяется при операциях в труднодоступных областях в нижней части грудной и верхней части брюшной полостей.
ВИДЫ И СПОСОБЫ ЛАПАРОТОМИИ
1. Продольные разрезы
Верхняя срединная Л.
Центральная срединная Л
Нижняя срединная Л.
Парамедианная Л.
Трансректальная Л.
Параректальная Л. по Ленандеру-Добротворскому
2.Косые разрезы
Косая Л. по Кохеру
Косая Л. по Федорову
Косая Л. по Черни-Керу
Косая Л. по Мак Бурнею
Косо-переменный разрез по Волковичу-Дьяконову
3. Поперечные разрезы
Поперечная Л. в эпигастрии
Поперечная Л. в мезогастрии
Поперечная Л. в гипогастрии
4. Комбинированные разрезы
Угловой разрез
Угловой разрез по Рио-Бранко
Разрез по Керу
Штыкообразный разрез
Якореобразный разрез
5. Торакоабдоминальные разрезы (тораколапаротомия)

ТРЕБОВАНИЯ К ЛАПАРОТОМНЫМ РАЗРЕЗАМ
Соответствие разреза проекции органа на брюшную стенку.
Достаточное обнажение органа.
Малая травматичность.
Получение прочного операционного рубца.

Ревизия органов брюшной полости: Сначала вскрывается, затем осматривается передняя стенка желудка, затем задняя стенка желудка, диафрагмальная поверхность печени, ворота, нижняя поверхность печени, селезенка, левое поддиафрагмальное пространства.
Её производят с целью обнаружения повреждённых органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота, решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях органов брюшной полости, что позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства.
Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведённой в правое подреберье под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени. Визуально определяют состояние жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки.
Для осмотра селезёнки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки книзу. пальпатор-но определяют наличие повреждений осталь¬ных её отделов.
Из паренхиматозных органов наименее дос¬тупна для обследования поджелудочная же¬леза. Доступы к поджелудочной железе при её ревизии возможны через малый сальник после рассечения желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum) и брыжейку попе¬речной ободочной кишки. Головку подже¬лудочной железы обследуют со стороны как сальниковой сумки, так и нисходящей час¬ти двенадцатиперстной кишки, которую мобилизуют путём рассечения париетальной брюшины по наружному её краю.
Осмотр полых органов в первую очередь проводят при обнаружении содержимого желудка или кишечника в брюшной полости и Е строгой последовательности.
Ревизию двенадцатиперстной кишки и желудка производят после разведения раны ранорасширителем и оттеснения левой доли печени. Низведение желудка даёт возможность провести осмотр малой и большой кривизны, области дна желудка. После ослабления тракции за желудок пальпатор-но обследуют абдоминальный отдел пищевода и всю переднюю стенку желудка. Детальное обследование задней стенки желудка возможно л осле рассечения желудочно-ободочной связки. Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и прилежащих органов важный этап операции.
Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от уровня две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба {flexura duodenojejunalis) (приём Губарева) с тщательным поочередным осмотром каж¬дой кишечной петли по её свободному и брыжеечному краям.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой киш¬ки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.
Билет 30
Топографическая анатомия тонкого кишечника
Ток внутрибрюшной жидкости и правила дренирования брюшной полости.


Ниже пилорического отверстия начинается тонкая кишка,в которой завершается пищеварение и происходит частичное всасывание.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) начальный отдел тонкой кишки, расположенный между желудком и тощей кишкой.
Спереди двенадцатиперстную кишку прикрывают желудок, правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы. Длина ее у взрослого человека 2730 см, емкость 150250 мл.

В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части.
Верхняя часть самая короткая; она имеет округлую форму, длину до 34 см; начинается от желудка и идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника, переходя в области верхнего изгиба в нисходящую часть. Начальный отдел верхней части Д. к. в клинике известен под названием луковицы. Она расположена на уровне L1, интраперитонеально
Нисходящая часть, длина которой 912 см, почти вертикально спускается вниз и заканчивается у нижнего изгиба, расположена на уровне L1-L3. Ретроперитонеально. В просвет двенадцатиперстной кишки в этой части открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). Выше него иногда располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки, в который открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Горизонтальная (нижняя) часть, имеющая длину от 1 до 9 см, идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными синусами на уровне L3. Расположена ретроперитонеально
Восходящая часть длиной 613 см, L3. переходит непосредственно в тощую кишку, образуя в месте перехода изгиб. В верхней части двенадцатиперстной кишки с трех сторон покрыта брюшиной.
Связки:
Печеночно-двенадцатиперстная подходит к верхней части, является правой частью малого сальника, содержит отверстие Винслева.
Дуоденально- почечная связка. Образуется при переходе брюшины с нисходящей части на почку.
Подвешивающая связка тянется от двенадцатиперстно-тощего изгиба до правой ножки диафрагмы,содержит коллагеновые и мышечные волокна
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из дальней и передней верхних, а также нижних панкреатодуоденальных артерий ветвей гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий, которые, анастомозируя между собой, обрадуют переднюю и заднюю дуги. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены. Отток лимфы от Д. к. осуществляется в панкреатодуоденальные, верхние мезентериальные, чревные, поясничные лимфатические узлы.

Источниками иннервации двенадцатиперстной кишки являются блуждающие нервы (парасимпатическая нервная система), чревное (солнечное), верхнее брыжеечное, печеночное и желудочно-двенадцатиперстное сплетения (симпатическая нервная система). В стенке кишки имеются два основных нервных сплетения наиболее развитое межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово).
Тощая и подвздошная кишки.
Граница между ДПК и тощей кишкой Двенадцатиперстно- тощий изгиб расположенный на боковой поверхности тела L2, тощая без четкой границы переходит в подвздошную их общая длина 6-7 м. Диаметр кишки 4см, а у илеолцекального клапана 2,5-3 см.
Тощая кишка (jejunum) располагается в левой половине брюшной полости, вверху, в пределах пупочной области, латеральной области живота и левой подвздошной ямки. В отличие от подвздошной кишки петли ее лежат в большинстве случаев горизонтально и косо, длина ее составляет приблизительно 2/5 от совместной длины с подвздошной кишкой, стенки ее толще, диаметр кишки больше, количество складок и ворсинок в полости кишки и количество сосудов больше, лимфоидных элементов (folliculi lymphatici solitarii) меньше. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ.
Подвздошная кишка (ileum) помещается в правой половине брюшной полости, внизу, в пределах правой латератьной области живота и частично в пупочной области, в подчревье и полости малого таза. Петли кишки вверху располагаются вертикально, внизу и в полости малого таза горизонтально. Брыжейка (mesenterium) тонкой кишки состоит из двух листков брюшины, между которыми располагаются сосуды и нервы, снабжающие кишку, и жировая клетчатка. Кишка фиксирована к свободному, длинному краю брыжейки. Корень брыжейки (radix mesenterii) имеет длину в среднем 1216 см. Он прикрепляется к задней брюшной стенке в косом направлении, сверху вниз, слева направо, от левого края тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Линия прикрепления брыжейки изменчива, угол ее наклона по отношению к средней линии у взрослых колеблется от 12° (приближается к вертикали) до 63° (приближается к горизонтали). Ширина брыжейки, равная в среднем 1415 см, постепенно нарастает от flexura duodenojejunalis и укорачивается при приближении к илеоцекальному углу.

Синтопия. Спереди и сверху петли тощей и подвздошной кишки прилегают к поперечной ободочной кишке, ее брыжейке и к задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от сальника к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине задней брюшной стенки и косвенно к органам, расположенным в забрюшинном пространстве.
Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии aa. jejunales и ilei (в количестве от 6 до 21), а также ветви a. ileocolica, которая питает конечную часть подвздошной кишки. Тощие и подвздошные артерии соединяются друг с другом аркадами первого, второго и третьего порядка, от которых отходят прямые ветви к стенкам кишки, образующие в подслизистом слое сплетение. В пределах первых 1020 см аркады первого порядка прилежат вплотную к кишке и отдают ей прямые ветви. Следует помнить, что в 10% случаев ветви первой и второй aa. jejunales не анастомозируют друг с другом.

Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены, которые сопровождают одноименные артерии, и, сливаясь друг с другом, как и артерии, образуют аркады первого, второго и третьего порядка, от которых идут vv. jejunales и ilei. Последние, сливаясь с v. ileocolica, w. colicae dextra и media, дают начало v. mesenterica superior.
Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное сплетение plexus mesentericus superior. Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов через заднюю блуждающую хорду, а затем через солнечное сплетение и его связи с брыжеечным сплетением. Преганглионарные парасимпатические волокна направляются к терминальным узлам, расположенными в стенке кишки и составляющим интрамуральную нервную систему кишки вместе с нервными сплетениями. Последние состоят из трех сплетений: субсерозного (plexus subserosus), ауэрбаховского сплетения (plexus mesentericus), расположенного между продольными и кольцевыми мышечными слоями и мейснеровского подслизистого сплетения (plexus submucosus).
Ток внутрибрюшной жидкости и правила дренирования брюшной полости.
Внутрибрющная жидкость течет снизу вверх. При перитоните может быть сочувственный плеврит, но никогда при плеврите не будет перитонита.
Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу. При любом методе дренирования никогда не перевязывают дренажи и не оставляют их в повязках. Дренажи должны быть соединены с емкостями, которые располагаются ниже больного для того, чтобы было создано небольшое отрицательное давление, способствующее лучшей эвакуации жидкости из брюшной полости.
В настоящее время предложен еще один способ дренирования брюшной полости, который назван «аспирационным» [Генералов А. И. с соавт., 1979]. При этом способе непрерывный полихлорвиниловый катетер, длиной всего около 11,5 м, вводят, как обычно, через отдельный разрез приблизительно на 1,52 см медиальнее верхней ости подвздошной кости. Прокол брюшной стенки производят в косом направлении для того, чтобы катетер не перегибался. Конец катетера с дополнительными боковыми отверстиями укладывают на дно малого таза. Катетер должен прилегать к внутренней поверхности подвздошной кости. Снаружи его правильнее фиксировать 23 полосками лейкопластыря по направлению к подмышечной впадине. Для того чтобы катетер не смещался, на него нанизывают плотно прилегающую муфту, которую фиксируют к коже провизорным швом у места входа катетера в брюшную стенку. Далее, при короткой трубке, катетер наращивают таковым аналогичного диаметра и опускают в емкость, расположенную на 6070 см ниже уровня больного.
Если катетер уложен правильно и хорошо функционирует, его можно использовать для выведения жидкости из брюшной полости при проточном промывании.

Билет 31
Топографическая анатомия толстого кишечника.
Операции на артериях: шов артерии, шунтирование, и протезирование.

1. Длина толстой кишки в среднем равна 2м. Различают 3 части: слепую, ободочную, прямую.
Анатомические различия тонкой и толстой кишки:
У толстой кишки продольный слой мускулатуры представлен 3 ментами.
Свободная
Сальниковая
Брыжеечная.
Огни имеют ширину около1 см и наиболее выражены на слепой и восход. ободочной. Между ними образуются расширения- гаустры, отделенные друг от другаперехватами. К лентам фиксированы сальниковые отростки.
Слепая кишка - участок толстой кишки, расположенный ниже верхнего края подвздошной кишки. Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой. У основания его сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Она покрыта брюшиной со всех сторон. Когда слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и подвздошной фасции. А может быть покрыта брюшиной со всех сторон.
Синтопия слепой кишки
Кпереди от слепой кишки располагаются петли тонкой кишки, справа боковая брюшная стенка, сзади и снизу отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой т. iliacus и т. psoas major. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди.

Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, и нередко прикрывает его и vasa testicularis (ovarica) в том месте, где они подходят к общим подвздошным сосудам.
Червеобразный отросток
Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.
Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:
1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, отросток направлен вниз, в полость малого таза;
2) медиальное положение аппендикса отросток лежит параллельно подвздошной кишке;
3) латеральное положение аппендикса отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);
4) переднее положение аппендикса отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;
5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
6) ретроцекальное положение аппендикса отросток находится позади слепой кишки.

Восходящая ободочная кишка - правая боковая область живота, продолжение слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб - переход восходящей ободочной в поперечно-ободочную. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.
Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально, начинается в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно.

Поперечно- ободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой, снизу - с петлями тонкой кишки, спереди - с передней брюшной стенкой, сзади - с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной.
Нисходящая ободочная кишка - левая боковая область живота. Отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и большим сальником, позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки, располагается мезоперитонеально.

Сигмовидная ободочная кишка - левая подвздошная и лобковая область, располагается интраперитонеально, обладает значительной подвижностью. Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке имеет два участка - первый направлен слева направо, второй - вниз. Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей - верхней и нижней брыжеечной артерии. Кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией.

Кровоснабжение
Осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечной
Верхняя брыжеечная и ее ветви
Повздошно-ободочная:
- артерия червеобразного отростка
-восходящая артерия
Правая ободочная
Средняя ободочная
Нижняя брыжеечная
Левая ободочная
Сигмовидная
Верхняя прямокишечная.
Кровоотток По одноименным венам в Верхнюю и Нижнюю брыжеечную,а далее в воротную.
Слепую, восходящую, поперечную ободочную ветви блуждающего нерваи ветви брпыжеечног сплетения.
Нисходящая и сигмовидня тазовые внутреносные нервы и поясничными внутреносными нервами.


2. Операции на артериях: шов артерии, шунтирование, и протезирование.

Прерванный в артериальной системе кровоток независимо от причины (частичное повреждение сосуда, небольшие надрывы или надрезы в продольном или в поперечном направлениях и т. д.) может быть восстановлен наложением сосудистого шва. Одно из главных условий при этом - избежать сужения просвета сосуда! Чаще всего накладывается обычный непрерывный шов. Узловые или непрерывные матрацные швы должны накладываться только поперечно по отношению к ходу сосуда. Тем самым свойственное для данных швов некоторое сужение просвета сосуда будет в какой-то мере предотвращено. На очень коротких отрезках сосудов применяют обычные узловые швы или шов с повторным прокалыванием перед тем, как его завязать (шов «восьмеркой»). На практике было проверено, что ряд швов не суживает просвет в том случае, если он прошивается вблизи от края ненамного больше, чем толщина стенки сосуда. Это особенно трудно осуществлять при наложении шва на тонкостенные маленькие сосуды. Основной сосудистый шов- шов Карреля
Хороший сосудистый шов должен удовлетворять следующим требованиям: он должен быть достаточно герметичным (не следует слишком доверять свертывающей способности крови), не должен нарушать ток крови (никакого сужения и завихрения). Для этой цели стенка сосуда должна прокалываться иглой наиболее щадящим образом. Игла должна не проталкиваться, а весьма деликатно проводиться. Интима должна прилегать к интиме, и в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Расстояние отдельных швов от края стенки сосуда должно быть не меньше толщины сосуда. Отдельные швы должны находиться один от другого на расстоянии примерно 1 мм.

Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены. Шунтирование.
Наиболее физиологичным и поэтому оптимальным методом является применение аутопластических тканей для трансплантации. Поэтому в целях замещения сосудов и закрытия их дефектов заплатой идеальным считается применение большой скрытой вены больного. В связи с тонкостенностью и возникающими из-за этого осложнениями вены предплечья мало применимы.
Наиболее подходящей для наложения шунтов («by-pass») благодаря толщине ее стенки, сопротивляемости, длине и ширине просвета является большая скрытая вена. Следует, однако, отметить, что примерно в 20"/о случаев сосуд гипоплазирован, облитерирован или по каким-либо другим причинам не может быть применен. В таких случаях вместо наложения аутовенозного обходного шунта надо искать иное решение (пупочная вена, тромбэндартерэктомия, применение синтетических протезов).
Извлечение большой подкожной вены и ее приготовление для трансплантации не связано с особыми трудностями. Вена выделяется на 45 см. под Пупартовой связкой, вблизи от ее впадения в бедренную вену. Разрез производится по проекции этой вены, длиною 67 см. В этом участке, в районе овального отверстия, в вену впадают две больших боковых ветви. Их можно применять в качестве небольших заплат. При ошибке, когда препаровка идет в неправильном направлении, эти боковые ветви могут быть спутаны с большой скрытой веной. Большая скрытая вена проходит по медиальной стороне бедра, на высоте колена, сзади медиального мыщелка, по медиальной поверхности голени к стопе.
В разрезе, произведенном в верхней части бедра, вена перевязывается. Ее ветви лигируются у самого ствола тонкой и крепкой лигатурой, а затем отсекаются. После этого вена тупым путем отпрепаровывается книзу по направлению к колену. Во время препаровки пальцем легко определяются ее боковые ветви, они перевязываются и пересекаются. На бедре на 45 см ниже первого разреза накладывается следующий кожный разрез длиною 56 см. Из этого разреза производится дальнейшая препаровка сосуда вверх и вниз.
Изъятый участок большой скрытой вены промывается в направлении снизу вверх солевым раствором гепарина. При этом под некоторым давлением проверяется наличие или отсутствие боковых отверстий. Если в одном из мест в стенке вены оказалась фонтанирующая боковая ветвь, то ее или перевязывают, или прошивают атравматичной иглой. Адвентицию вены удалять не следует. Только в пределах линии швов анастомоза сосуд несколько освобождают от адвентиции, чтобы облегчить наложение швов.
Если при наложении лигатур на ветви вены адвентиция несколько натягивается и образует небольшой изгиб сосуда, то тонкими сосудистыми ножницами надрезают ее в этом натянутом месте и устраняют изгиб сосуда. В особенности хорошо видны эти места натяжения адвентиции, когда сосуд заполняется раствором под давлением.
Учитывая наличие в вене клапанов, ствол вены переворачивают нижним концом кверху так, чтобы нижний конец был соединен во время наложения анастомоза швами с центральной частью артерии. Крайне неприятное ощущение испытывает хирург, когда после, казалось бы, блестяще выполненной шунтирующей операции заполнение шунта кровью сверху вниз происходит только до первого венозного клапана, и на протяжении этого отрезка определяется пульсация (здесь не следует заблуждаться, если имеется передаточная пульсация). Еще хуже обстоит дело, если происшедшая ошибка обнаруживается толь ко при послеоперационном контроле, во время ангиографии. Все это может произойти из-за недостаточной внимательности, приведшей к неправильному расположению аутовены.
Замещение сосудистым протезом из синтетической ткани Протезирование.
Для применения большой скрытой вены имеется ряд ограничений. Наиболее существенным ограничением является недостаточная прочность этой вены. На больших магистральных сосудах (аорта, подвздошные, подключичные, общие сонные артерии), где трансплантат подвергается высокому давлению, большая скрытая вена, что само собой разумеется, неприменима. В этих случаях применяются искусственные протезы. Лучше всего себя зарекомендовали для этих операций протезы из фторолон-лавсана, тефлона или дакрона. Стенка синтетического сосуда по своей структуре может быть тканой, вязаной или гомогенной (велюр).
Тканые, проницаемой структуры пористые протезы в биологическом отношении более выгодны. Они легче прорастают элементами соединительной ткани. Однако эта пористость стенки протеза из-за высокой проницаемости должна быть обязательно защищена по описанному ниже способу.
У больного забирается небольшое количество неподвергнутой еще гепаринизации крови в небольшой сосуд, в который помещают затем синтетический сосудистый протез. Избыток крови удаляют из протеза, сжимая его и протаскивая между двумя сомкнутыми пальцами. Если не подготовить таким образом сосудистый протез, может возникнуть большая кровопотеря.
Пористость вязаных синтетических протезов меньше, поэтому описанная выше подготовка их не обязательна. Наряду с этим прорастание таких сосудов соединительной тканью протекает более длительно, и в связи с этим осложнения возникают тоже более часто. В целом эти сосудистые протезы повышенной плотности применяются при таких операциях, когда необходимо уменьшение проницаемости (при нарушениях свертываемости крови, как, например, при геморрагическом диатезе или при операциях, производимых с экстракорпоральным кровообращением и т. д.). Такого рода протезы применяются у больных при общем тяжелом состоянии, в пожилом возрасте, когда потери даже небольшого количества крови через протез следует строго избегать.
Гомогенные (велюровые) протезы изготовляются по специальной текстильной технологии. Они хорошо заполняются и смачиваются кровью и объединяют в себе положительные качества обоих ранее упомянутых образцов протезов, однако они значительно дороже.
В целях улучшения биологических свойств сосудистых протезов из синтетического волокна были предложены различные методы пропитывания. Это производилось также с целью применения этих протезов при сравнительно длительном искусственном кровообращении.
Синтетические протезы применяют только в тех случаях, когда нет необходимой вены для проведения намеченной пластики, наложения заплаты, шунта на крупных магистралях (бедренная, подвздошная, сонная артерии), для создания длинных шунтов. Мы считаем нецелесообразным применять синтетические сосудистые протезы диаметром меньше 6 мм и комбинацию синтетического протеза и вены. Это возможно только в случаях крайней необходимости. Частота возникновения закупорки синтетических сосудистых протезов небольшого калибра весьма велика, несмотря на длительное применение антикоагулянтов. Поэтому их применение должно быть по возможности ограничено.


Билет 32.
Топографическая анатомия забрюшинного пространства.
Операции на венах: Троянова – Тренделенбурга – Бэбкока – Маделунга –Линтона – Коккета
Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.
Стенки забрюшинного пространства
Верхняя стенка забрюшинного пространства  поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.
Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства  позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).
Передняя стенка забрюшинного пространства  париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки.
Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю.
В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади.
Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis.
У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены с tunica fibrosa печени.
Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка.
Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.
Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо - или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.
Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости).
С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
2. 1. Троянова – Тренделенбурга
Больную укладывают на операционный стол в горизонтальном положении с несколько ротированной кнаружи конечностью. Под колено подкладывают небольшой мягкий валик. После обработки операционного поля спиртом и йодной настойкой определяем локализацию сафено-бед-ренного соединения: под пупартовой связкой нащупываем бедренную артерию, овальная ямка лежит тотчас кнутри от нее. Мы пользуемся преимущественно косым разрезом длиной 10 см, идущим на 22,5 см ниже паховой складки так, что 1/з его располагается кнаружи от проекционной линии бедренных сосудов, а 2/з кнутри. По линии намеченного разреза делают местную анестезию. После анестезии кожи и подкожной клетчатки в вертикальном положении длинной иглой под фасцию вводят 2030 мл анестезирующего раствора. Затем раствор с помощью той же иглы вводят в проксимальном и дистальном направлении, после этого производят разрез кожи и подкожной клетчатки, которую тупо расслаивают до обнажения ствола большой подкожной вены. Не выделяя вену, вводят по ходу ее раствор новокаина. С помощью диссектора под вену подводят шелковую лигатуру-держалку и на дистальную ее часть накладывают зажим. Затем, мягко потягивая вену в дистальном направлении, выделяют ее ствол до места впадения в бедренную вену, перевязывая при этом боковые ветви. У места впадения в бедренную вену большую подкожную вену перевязывают шелковой лигатурой и культю ее прошивают. Далее выделяют ствол большой подкожной вены в дистальном направлении на протяжении 1012 см, перевязывая все боковые ветви, и этот отрезок вены резецируют.
2. Бэбкока.
Операция Бэбкока – заключается в том, что в начале подкожной вены бедра делается разрез. Выделяется подкожная варикозная вена. В просвет вены вводится гибкий зонд, другой конец которого выводится с другого конца варикозной вены, у области колена. На конце зонда имеется округлое образование. Вена фиксируется к нем и выводится зондом. В настоящее время применятся методика стриппинга и минифлебэктомий, которые в сущности являются модификациями операции Бэбкока, но при этом вместо разреза используется толстый прокол, после которого практически не остается рубца.
3. Маделунга.
Разрез кожи и подкожной клетчатки на бедре проводят по всему протяжению подлежащей удалению большой подкожной вены от верхней трети до медиального мыщелка бедра (рис. 205). В толще поверхностной фасции обнажают эту вену и перевязывают возможно ближе к месту впадения ее в бедренную вену (операция Троянова) и в нижнем отделе бедра. Вену вместе с варикозными узлами иссекают, кровоточащие ветви перевязывают. В рану в области бедра укладывают временный тампон, смоченный теплым физиологическим раствором, и переходят к операции на голени, где производят разрез кожи над измененной большой подкожной веной от медиального надмыщелка большеберцовой кости до медиальной лодыжки. Ствол вены выделяют из поверхностной фасции, боковые ветви перевязывают. Вместе с веной иссекают покрывающую ее рубцово измененную кожу и собственную фасцию голени, спаянную с варикозными узлами. Рану на бедре и голени послойно зашивают. Накладывают давящую повязку. Ногу после операции помещают в приподнятом положении на шину.
4. Линтона (подфасциальная перевязка коммуникантных вен).
Операцию выполняют при посттромбофлебитическом синдроме или первичном варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей при недостаточности коммуникантных вен. Эта операция может быть как самостоятельной, так и дополнением к комбинированному удалению подкожных вен.
Положение больного зависит от вида доступа: при медиальном - на спине с супинацией голени, при заднем - на животе.
Обезболивание - наркоз или перидуральная анестезия.
Ход операции - при медиальном доступе разрез проходит по внутренней поверхности голени, а при заднем - по задней, начиная от уровня нижней границы подколенной ямки до уровня верхней границы медиальной лодыжки. Вскрывают общую фасцию задней группы мышц по линии разреза кожи и клетчатки, тупо отсепаровывают от нее мышцы и пересекают на зажимах и лигируют коммуникантные вены, выявляющиеся в подфасциальном пространстве. При необходимости удаляют большую или малую подкожную вену через дополнительные разрезы общей фасции. После этого рану голени послойно зашивают наглухо. Накладывают асептические повязки.
5. Кокета (надфасциальная перевязка коммуникантных вен).
Вену выделяют и перевязывают над апоневрозом, перфорантные вены пересекают. Культя вены после перевязки погружается под фасцию, дефект фасции ушивают.
Билет 33.
Органы забрюшинного пространства.
Операции при парапроктитах: острых, хронических. Правила вскрытия острого парапрактита. Методы лечения хронического парапрактита
1. Органы забрюшинного пространства.
Забрюшинное пространство ограничено спереди пристеночным листком серозной оболочки брюшной полости с принадлежащими ей органами, а сзади задней стенкой полости живота, частью которой является поясничная область. Границы поясничной области: верхняя - XII ребро, нижняя - подвздошный гребень, медиальная линия, соединяющая остистые отростки позвонков, латеральная - линия Лесгафта (средняя подмышечная линия) - от конца XI ребра до подвздошного гребня. Особенности покровных слоев: в нижнем отделе области и между поверхностной и собственной фасциями расположен глубокий слой клетчатки - пояснично-ягодичная жировая подушка. Под собственной фасцией спины расположены широкая мышца спины m. latissinus dorsi и наружная косая мышца живота m. obliguses abdominis externus. Мышцы медиального отдела m. erector spinae, m. guadratus lumborum, m. psoas major. Мышцы латерального отдела располагаются в несколько слоев: 1 слой - m. latiddinus dorsi et m. obligiis externus abolominis, вблизи подвздошного гребня край этих мышц расходятся, образуя trigonum lumbale (треугольник пти) - сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки. Следующий слой составляют m. serratus posteriorinferior и m. obliguus internus abolomiuis - между ними образуется spatium lumbale (ромб Лесгафта-Грюнфельда) - сюда могут выходить гнойники забрюшинной клетчатки, поясничные грыжи (т7 к. в апоневрозе поперечной мышцы, который образует дно spatium lumbale, есть отверстие, через которое проходят n. subcostalu a. et v. subcostalia. И через это отверстие забрюшинная клетчатка связана с межмышлечной и подкожной клетчаткой). Третий слой - медиально представлен глубоким листком fageta thracolumbaris, латерально-поперечной мышцей живота с ее апоневрозом. Глубже перечисленных мышц расположена поперечная фасция - fascia transversales, которая является частью общей круговой фасции живота - fascta enolobolonitnales. В латеральном отделе области эта фасция покрывает m. guaolroctus lumborum и называется jascua guadrata; ближе к позвоночнику gascta enoloabdonesles переходит на n. psoas major и называется jascia hsraxis. Клетчатка, находящаяся во влагалище m. guaolratus и m. psaas major, часто служит путем распространения натечных абсцессов при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Выше сухожильных дуг, образованных jascia guadrato и jascia psoatis; между поясничным и реберной частями диафрагмы имеется треугольный промежуток, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо, фасции разрыхлены - trigonum lumbocostale - отверстие Бахдалка - самое слабое место диафрагмы. Здесь образуются диафрагиальные грыжи. Здесь же забрюшинная клетка почти вплотную прилегает к плевре и плевральной клетчатке и гнойный процесс может переходить из забрюшинной клетчатки на плевру. 2. Слои забрюшинной клетчатки Под внутрибрюшной фасцией расположен первый слой забрюшинной клетчатки, которая вверху переходит в клетчатку поддиафрагиального пространства, внизу - в клетчатку малого таза, потоком - в предбрюшинную клетчатку. В этом слое при закрытых травмах живота нередко образуются забрюшинные гематомы (до 3,5 литров крови) Впереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция. Эта фасция образует наружную капсулу почки (способствующую фиксации почки), футляр для мочеточника; у позвоночника эта фасция вплетается во влагалище крупных сосудов. Таким образом, забрюшинная фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела: 1) задний (в его клетчатке расположены аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, начало грудного протока) 2) передний (здесь расположены почки, надпочечники, мочеточники). Второй слой забрюшинной клетчатки - окружает почку и мочеточник - paranephron et paraureterium. Книзу этот слой достигает мочевого пузыря. Кпереди от забрюшинной фасции расположен третий слой забрюшинной клетчатки - он расположен вдоль и позади colon ascenoleus n. colondes-ctnoleus и называется paracolon (околообочная клетчатка).
3. Почки Скелетотония: по бокам от позвоночника, левая от ThXI до ZI-II, правая от ThXII до ZI-II. Оболочки почки:а) capsula fibrosa - плотно прилегает к паренхиме;б) capsula adiposa s. Paranephron в) capsula externa - образована забрюшинной фасцией Почки целиком расположены забрюшинно. Паристальная брюшина переходя с почек на соседние органы, образует свизи: ligg. hepatorenale, deodenorenau, lienorenale, которые помогают фиксировать почку В воротах почек лежат почечные сосуды, нервы, лимфатические узлы, лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение: лоханка и начальный отдел мочеточника расположены кзади, кпереди от них проходит a. renale с оплетающими ее нервами, кпереди от артерии n. renau. Синтония: сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, m. guadratus, anomebrogy поперечной мышцы живота; изнутри - к поясничной мышце; со стороны брюшной полости - к правой доли печени, colon ascendens и нисходящей части duodenum - правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом panereas, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника к верхним полюсам обеих почек прилегает надпочечник. Кровоснабжение: a. renale, иногда - добавочные ветви от аорты и ее ветвей. V. renalis впадают в v. cava inferios.Иннервация: plexus renalei, источниками которого являются верхний и нижний почечно-артериальные симпатические узлы.Лимфтоотток: в узлы, расположенные вокруг брюшной аорты и v. cava infertos.
4. Надпочечники Расположены на уровне ThXI-XII в дупликатуре переднего листка фасциальной почечной капсулы Мочеточники: проекция на переднюю брюшную стенку - по наружному краю m. rectus (на уровне пупка), на заднюю брюшную стенку - по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков. Делится на брюшной и тазовый отделы. Каждый мочеточник имеет 3 сужения (isthmus): 1 - место перехода лоханки в мочеточник, 2 - место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов; 3 - над местом прободения стенки мочевого пузыря. Мочеточник лежит на m. psoas, всегда расположен забрюшинно, тесно связан с брюшной соединительнотканными перемычками.У пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них: правый - a. iliaca externa, левый - a. iliaca располагается медиальный край colon descendens, кнутри - аорта, кнаружи от правого мочеточника расположен медиальный край colon ascendens et caecum, кнутри - p. cava inferior
Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 2631 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis. Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 24 мм. Среднее сужение (до 46 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,54 мм) непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 812 мм в поперечнике, нижнее до 6 мм. Проекции мочеточников.На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis. Этой близостью мочеточника к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.
Брюшная аорта (aorta abdominalis) следует по передней поверхности позвоночника, несколько влево от средней линии тела. Имеет протяжение от XII грудного до IV поясничного позвонка, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии. От аорты отходят парные пристеночные сосуды: нижние диафрагмальные и четыре поясничные артерии. От бифуркации аорты вниз по крестцу следует одиночная крестцовая артерия. Висцеральными ветвями брюшной аорты являются: 1) чревная артерия (a. coeliaca), которая отходит на уровне XII грудного позвонка; представляет собой ствол длиной 0,51 см; разделяется на селезеночную, левую желудочную и печеночную артерии; 2) верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior); начинается на уровне I поясничного позвонка, проходит между поджелудочной железой и восходящей частью двенадцатиперстной кишки в брыжейку тонкого кишечника; 3) почечные артерии (аа. renalis); отходят на высоте III поясничного позвонка и направляются к воротам почек; 4) семенные артерии (аа. testiculares или аа. ovaricae); начинаются на высоте III поясничного позвонка; 5) нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior); отходит на уровне III поясничного позвонка. Аорту опереди перекрывают поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкого кишечника. Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется на уровне IVV поясничного позвонка от слияния общих подвздошных вен. Расположена на телах позвонков справа от аорты, но с уровня II позвонка несколько уклоняется вправо и вперед, направляясь к отверстию в сухожильной части диафрагмы. В вену вливаются правая v. testicularis или v. ovarica, почечные, надпочечниковые, поясничные (45 пар), печеночные (24 ствола) и нижние диафрагмальные вены. Поясничные вены, размещенные сегментарно, соединены анастомозами. Последние формируют восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens), следующие по бокам позвоночника и выше диафрагмы продолжающиеся как v. azygos и v. hemyazygos. За счет этих вен создается окольное кровообращение, несущее кровь из нижней полой вены в верхнюю. Нижняя полая вена спереди пересечена корнем брыжейки тонкого кишечника, нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, головкой поджелудочной железы, задней поверхностью печени. Сзади вены проходят правый пограничный симпатический ствол, правые почечная и поясничные артерии; вблизи правого края расположены мочеточник, почка и надпочечник В забрюшинном пространстве находится большое количество лимфатических узлов, которые собирают лимфу от органов брюшной полости. Они размещены у корня брыжейки кишечника, вдоль аорты, нижней полой вены и у начала крупных органных сосудов.На уровне III поясничного позвонка из слияния правого и левого поясничных и непарного кишечного лимфатических стволов образуется грудной лимфатический проток (ductus thoracicus). Поясничные стволы (truncus lymphaticus lumbalis dexter et sinister) собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, стенок брюшной полости. Кишечный ствол (truncus lymphaticus intestinalis) принимает лимфу от органов брюшной полости. В начале образования лимфатического протока наблюдается расширение его cisterna chyli. Цистерна и грудной проток расположены на передней поверхности тел позвонков. Поднимаясь вверх, проток проходит в грудную полость вместе с аортой.Нервы забрюшинного пространства образуют густую и сложную сеть, формирующую ряд сплетений: чревное, брыжеечные, почечные, аортальное и др.Чревное сплетение (plexus coeliacus, s. solaris) расположено вокруг чревной артерии и формируется за счет больших и малых внутренностных, блуждающих, правого диафрагмального нервов, ветвей поясничного отдела пограничных симпатических стволов. Оно имеет ряд узлов, наиболее крупными из них являются два полулунных. Сплетение примыкает к надпочечникам, частично покрывается спереди поджелудочной железой.Ганглии симпатической нервной системы находятся у места отхождения от аорты верхней брыжеечной (13 ганглия, нижней брыжеечной (12 ганглия), почечный (12 ганглия) артерий. Они формируются также по ходу печеночного, селезеночного и других сосудов. Аорта и отходящие от нее сосуды окружены густой сетью нервных волокон, связанных в одно целое с упомянутыми ганглиями.Поясничный симпатический  ствол (truncus sympathicus lumbalis) является продолжением общего ствола, проникающего из грудной полости между боковой и промежуточной ножкой диафрагмы. Нерв располагается на внутренней поверхности поясничной мышцы и имеет 4 ганглия, соединен связями со стволом другой стороны, дает ветви к нервным сплетениям брюшной полости. Правый ствол расположен за нижней полой веной, левый ствол за аортой.Поясничное нервное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей XII грудного и четырех поясничных спинномозговых нервов. Сплетение образует n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius, n. femoralis.


2. Операции при парапроктитах: острых, хронических. Правила вскрытия острого парапрактита. Методы лечения хронического парапрактита
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (paraproctitis; от греч. para вокруг, около и proktos задний проход) острое или хроническое воспаление клетчатки, прилегающей к заднему проходу и прямой кишке.
Острый парапроктит течет с образованием абсцесса или флегмоны. Часто источником парапроктита являются фурункул, опрелость» экзема, ссадина в области заднего прохода и т. П Возбудители острого парапроктита чаще полимикробная флора кишечная палочка и кокки, реже только кокки. Различают следующие виды острого П. (рис. 1): подкожный (параанальный);седалищно-прямокишечный (ишио-ректальный); тазово-прямокишечный, или подбрюшинный (пельвиоректальный, или субперитонеальный); подслизистый. покой). Хирургическое вмешательство откладывать не следует. Операция должна быть произведена после первой бессонной ночи, даже если инфильтрат определяется нечетко или если гнойник уже вскрылся самостоятельно. После своевременно вскрытого гнойника рана полностью заживает у большинства больных. После самостоятельного вскрытия гнойника стойко выздоравливает только около 1/3 больных. Обезболивание рауш-наркоз, который в случае необходимости может быть несколько продолжен. Разрез всегда необходимо делать широкий, чтобы он обеспечивал хороший отток и по возможности предупреждал образование свищей. Следует тщательно избегать повреждения сфинктера прямой кишки. При подкожном парапроктите делают разрез кожи над инфильтратом в виде полудуги. Допустимы и радиальные разрезы при небольших ограниченных поверхностных гнойниках, расположенных около анального кольца. Если при исследовании раны выявляется истончение слизистой оболочки по линии задних крипт, то целесообразно иссечение кожи и слизистой оболочки над гнойной полостью в виде треугольника (операция Габриэля), вершиной направленного к крипте, а основанием кнаружи (см. рис. 6 в ст. Задний проход), без рассечения сфинктера. При распространении глубоких парапроктитах на подкожную клетчатку со всеми признаками подкожного абсцесса доступ из просвета кишки не применим. Эти обширные гнойники следует вскрывать широким дугообразным разрезом кожи через инфильтрат, отступя от заднего прохода на 34 см. Ткани в глубине раздвигают только тупо, лучше пальцем, особенно при расположении гнойника ближе кпереди, из опасения повредить уретру (у мужчин). Подковообразный позадипрямокишечный гнойник вскрывают широким дугообразным разрезом с пересечением анально-копчиковой связки. Полость заполняют тампонами с мазью Вишневского. При подслизистых гнойниках широким вертикальным разрезом над местом наибольшей припухлости рассекают слизистую оболочку. Рану дренируют на 12 суток марлевыми полосками, смоченными мазью Вишневского или любой другой мазью. Перевязки первые 58 дней делают ежедневно по мере промокания повязки. Во время перевязок следует обильно орошать раны перекисью водорода или раствором фурацилина 1 : 5000. С 58-го дня перед перевязкой, обычно после стула, делают сидячую теплую ванну с раствором марганцовокислого калия. После вскрытия гнойника из просвета кишки и введения резинового дренажа следует до удаления последнего задержать стул назначением внутрь настойки опия по 56 капель 3 раза в день в течение 23 дней.
Хронический парапроктит (paraproctitis chronica) проявляется в виде двух форм без свищей и со свищами. Первая форма протекает как медленно нарастающий воспалительный инфильтрат, чаще всего специфической (туберкулезной) этиологии. Под влиянием консервативного лечения этот воспалительный процесс может подвергнуться обратному развитию. Но обычно инфильтрат увеличивается и рано или поздно вскрывается самостоятельно или его вскрывает хирург. Вторая форма  (синоним: свищевая форма хронического парапроктита, параректальный свищ, прямокишечный свищ, анальный свищ, свищ заднего прохода) возникает у 1035% больных острым П. и сопровождается свищами. Консервативное лечение хронических параректальных свищей почти не дает эффекта.
Правила вскрытия острого парапрактита. 1 этап - вскрытие и дренирование гнойника. Для этого применяют 2 вида разрезов: радиальные и полулунные. Радиальный разрез обычно применяют при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается интрасфинктерно. Такой разрез не травмирует мышечные волокна сфинктера заднего прохода. Полулунный разрез применяют при т азово-прямокишечных, позадипрямокишечных и седалищно-прямокишечных абсцессах. 2 этап –ликвидация внутреннего отверстия свища, соединяющего полость гнойника с прямой кишкой. Методы лечения хронического парапрактита. Для консервативного лечения хронических парапроктитов свищей применяются тепловые процедуры, как и для лечения острых парапроктитов в первой их стадии, а именно сидячие ванны, грелки, согревающие компрессы. Кроме того, применяются физиотерапевтические процедуры, лучи кварцевой лампы, токи УВЧ, лампа Минина, местная дарсонвализация, ионофорез с йодистым калием, новокаином, с антисептиками и т. д. Все эти процедуры дают обычно лишь временный эффект больной становится опрятнее, исчезают опрелости, экзематозное раздражение кожи, рассасываются перифокальные инфильтраты, уменьшается количество отделяемого, иногда заживают свищи. Стойких положительных результатов при этих методах лечения получить не удается. Все методы оперативного лечения свищей прямой кишки и заднего прохода можно разделить на следующие группы: 1) рассечение свища, 2) иссечение свища с ушиванием или тампонадой раны, 3) иссечение свища с инвагинацией его культи, 4) иссечение свища с подшиванием кожи ко дну раны, 5) иссечение свища с временным перемещением его, 6) низведение слизистой оболочки, 7) новые методы.Рассечение перемычки, отделяющей свищевой ход от заднепроходного канала, возможно медленно, путем перетяжки лигатурой, а также путем одномоментного разреза скальпелем или ножницами. В настоящее время обезболиванием можно совершенно снять болевые ощущения на время операции. Но в послеоперационном периоде после того, как действие анестетика закончится, больные от ущемления здоровой кожи в области заднего прохода испытывают сильные боли. Поэтому нужно после проведения лигатуры через канал свища рассечь слизистую оболочку и кожу или иссечь из них ленту от внутреннего до наружного отверстия. При этом лигатурой перетягивают только глубжележащие, менее болезненные ткани. игатуру завязывают петлей, которую развязывают каждые 45 дней и снова туго завязывают. Так, постепенно лигатурой пересекается мостик тканей, отделяющих свищ от анального канала. Волокна части сфинктера или всей его толщи, попавшие в медленно пересекаемый пучок, не расходятся, а в глубине уже рассеченные волокна покрываются грануляциями и начинают срастаться. Вся процедура замедленного рассечения лигатурой занимает в среднем от 3 до 4 недель. Часто хирургами применяется метод простого рассечения свища. Метод несложен, общедоступен и довольно радикален. Но он также имеет свои отрицательные стороны. После анестезии тканей, окружающих свищ, через наружное отверстие свища вводят пуговчатый или желобоватый зонд. При полном и прямолинейном ходе свища конец зонда выводят через внутреннее от верстие в просвет прямой кишки. Зонд не удается вывести в просвет кишки, если свищ неполный или если канал его извилист. Тогда, введя зонд по свищу на возможную глубину, хирург прободает зондом остающиеся ткани с тем, чтобы кончик зонда вышел в просвет кишки через измененный участок слизистой оболочки. Указательный палец левой руки хирурга должен при этом находиться в просвете кишки и встретить зонд. После этого конец зонда выводят за пределы заднепроходного отверстия. При небольшой перемычке тканей это легко удается сделать, не сгибая зонд. Но если имеется массивная перемычка тканей или если внутреннее отверстие свища находится высоко, то кончик зонда удается вывести, только сильно согнув его. З'атем по зонду скальпелем производится рассечение всех тканей, отделяющих свищ от канала заднего прохода. Края образовавшейся раны расходятся. Рана принимает вид желоба (корыта), на дне которого лежит рассеченный канал свища. Некоторые хирурги добавляют к рассечению тщательное выскабливание свища острой ложечкой. В рану вводят тампон с мазью Вишневского. Через несколько дней рана покрывается грануляциями, постепенно выполняется ими и эпителизируется с краев. При наличии нескольких кожных отверстий свища полагается рассечь кожу над всеми ходами, а потом рассечь основной магистральный канал, открывающийся в слизистой оболочке кишки. Все раны тампонируют, и заживление их под тампонами идет путем гранулирования и эпителизации с краев. Операция рассечения применяется при подкожно-подслизистых свищах или при свищах, проходящих через внутреннюю часть волокон наружного сфинктера. Рассечение свища, расположенного кнаружи от сфинктера, как правило, поведет к нарушению функции этой мышцы.

Билет 34
Этажи и слои таза.
Кишечный шов.

1. Полость малого таза разделяют на три этажа, или отдела.
Первый, или верхний, этаж (cavum pelvis peritoneale) выстлан брюшиной и представляет собой нижнюю часть брюшной полости. Здесь располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе брюшины с передней брюшной стенки на мочевой пузырь образуется поперечная пузырная складка. У мужчин брюшина позади пузыря покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырную выемку (excavatio retrovesicalis), или дугласово пространство. У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, но, кроме того, в этом отделе полости малого таза у женщин располагаются большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), а также самый верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку и затем с матки на прямую кишку образуются две брюшинные выемки: передняя excavatio vesicouterina (переднее дугласово пространство) и задняя excavatio rectouterina (заднее дугласово пространство).
Второй, или средний, этаж малого таза (cavum pelvis subperitoneale) заключен между брюшиной, внутренними стенками таза с их фасциями и диафрагмой таза. В медиальных отделах этого этажа располагаются окруженные клетчаткой и фасциями лежащие внебрюшинно части органов малого таза, а по периферии сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и нижним конечностям. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки и часть влагалища. Вся полость малого таза, ее стенки и внутренности, выстланы тазовой фасцией (f. pelvis), которая является как бы продолжением в тазу фасции, выстилающей стенки живота и по аналогии называющейся внутренностной фасцией таза.
Клетчатка таза окружает органы таза, образуя клетчаточные пространства пристеночные (у стенок таза) и висцеральные (вокруг органов таза). К пристеночным клетчаточным пространствам относятся: парные боковые, которые вдоль сосудов сообщаются со всеми висцеральными пространствами; предпузырное, или позадилобковое, располагающееся между лонными костями и передней брюшной стенкой спереди и предпузырной фасцией сзади; позадипрямокишечное, или предкрестцовое, находящееся между задней пластинкой фасции прямой кишки и крестцом. Последнее пространство кверху продолжается в забрюшинную клетчатку. Среди висцеральных клетчаточных пространств наибольшее значение в практическом отношении имеют околопрямокишечное и околоматочное, или параметральное.
Последнее делится на переднее (между мочевым пузырем и ма кой), заднее (между маткой, брюшиной дугласова пространства и прямой кишкой) и два боковых (между листками широкой связки матки).
Третий, или нижний, этаж полости малого таза cavum pelvis subcutaneum заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза, внутренними запирательными мышцами и кожными покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. В третьем этаже полости малого таза имеется седалищно-прямокишечное клетчаточное пространство, наиболее выраженное в заднем отделе. Здесь с каждой стороны проходят внутренняя половая артерия, вена и нервы.

2. Кишечный шов.
Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника), а также и на другие полые органы, стенки которых имеют брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (В. В. Кованов, 1985).
Показания к применению кишечных швов: 1) нарушение целостности стенки полого органа пищеварительного аппарата как со вскрытием его просвета, так и при повреждении серозной или серозно-мышечной оболочки органа;
2) наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, пищеводом, желудком или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчными протоками);
3) резекция кишки, желудка или пищевода.
Требования к наложению кишечных швов:  1) сопоставляемые края сегментов должны быть одинаковой длины. В тех случаях, когда сегменты, на которые накладывают швы, имеют разную длину, можно применить L-образный шов;  2) шов должен сближать абсолютно свободные поверхности;  3) шов должен сохранять васкуляризацию соединяемых поверхностей. Для этого, по мере возможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. При этом имеет значение расстояние между стежками. Для однорядного шва, независимо от его типа, расстояние между швами должно составлять 33,5 мм. Большее расстояние может нарушить состоятельность шва, а меньшее (менее 2 мм) ведет к нарушению кровоснабжения и, как следствие, к удлинению сроков заживления раны, некрозу стенки и развитию несостоятельности шва;
4) наложению шва должно предшествовать обеспечение эффективного гемостаза соединяемых поверхностей. При неэффективном гемостазе возникает опасность развития внутристеночной гематомы;  5) при наложении шва необходимо сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой. Сближение тканей различных структур приводит к формированию неполноценного рубца;
шов должен обеспечивать полную биологическую и физическую герметичность;  7) при наложении шва необходимо обеспечить сохранение неизменённого просвета кишки или незначительное уменьшение её диаметра.
По отношению к просвету кишки швы делят на непроникающие и проникающие.  Непроникающими асептическими швами называются такие швы, при которых нить не проникает в просвет кишки. В зависимости от захвата в шов элементов стенки различают: а) серозные швы захватывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина); б) серозно-мышечные швы захватывается серозная и мышечная оболочки (наружный футляр); в) серозно-мышечно-подслизистые швы прошивают три наружные оболочки и не прошивают слизистую оболочку.
Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки.
Различают следующие проникающие швы: а) сквозной шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подслизисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.
По методике наложения различают такие швы: отдельные узловые; П-образные; непрерывные (накладывают одной длинной нитью); непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка завязывают в узел).
По сопоставлению тканей после затягивания шва различают: краевые швы (в шов проходит край Разреза стенки кишки); вворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками: выворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками; комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.  По количеству рядов различают: однорядные, двухрядные и трехрядные швы.
По материалу нитей различают: кетгутовые, шелковые, капроновые, лавсановые и другие швы.  Непроникающие швы.
Шов Ламбера отдельный узловой серозно-мышечный шов. Накладывают круглой и тонкой (кишечной) иглой. В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити (шелк, капрон, лавсан) № 24. Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки. Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать 0.5 см. Однако при соединении тканей различной толщины глубина захвата более толстой стенки должна быть большей, чем тонкой. Это может возникнуть при соединении стенки желудка и тонкой кишки, в частности, в том случае, когда стенка желудка гипертрофирована.После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенке органа.
Шов Пирогова  отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу вкалывают между слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают на серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также иодслизистый слой, который обладает наибольшей механической прочностью.  При завязывании узла однородные ткани соприкасаются.
П-образный серозно-мышечный шов Гели  накладывают чаще всего при соединении тканей различной толщины, а также в тех случаях когда один из соединяемых органов менее подвижен или его стенка патологически изменена. Преимуществом шва является то. что нить проходит через серозную и мышечную оболочки параллельно оси органа, что уменьшает опасность ее прорезывания. При завязывании нитей узел должен располагаться на менее подвижном органе или на более измененной стенке.
Кисетный шов  непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др.
Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большой диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса.
После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажимом. После наложения шва культю захватывают анатомическим пинцетом и погружают в него. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том. что стенки кишки полностью покрывают культю, нити связывают.  При необходимости поверх кисетного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы.


Билет 35
Органы таза.
Внутритазовая блокада.

1. Первый, или верхний, этаж представляет собой нижнюю часть брюшной полости. Здесь располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник. У мужчин брюшина позади пузыря покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырную выемку (excavatio retrovesicalis), или дугласово пространство. У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, но, кроме того, в этом отделе полости малого таза у женщин располагаются большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), а также самый верхний участок влагалища. Второй, или средний, этаж малого таза заключен между брюшиной, внутренними стенками таза с их фасциями и диафрагмой таза. В медиальных отделах этого этажа располагаются окруженные клетчаткой и фасциями лежащие внебрюшинно части органов малого таза, а по периферии сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и нижним конечностям. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки и часть влагалища. Третий, или нижний, этаж полости малого таза заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза, внутренними запирательными мышцами и кожными покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. В третьем этаже полости малого таза имеется седалищно-прямокишечное клетчаточное пространство, наиболее выраженное в заднем отделе. Здесь с каждой стороны проходят внутренняя половая артерия, вена и нервы.
2. Внутритазовую блокаду в травматологии и ортопедии выполняют при переломах таза. Данная процедура является частью консервативной терапии при асептическом некрозе головки бедра, входит в программу предоперационной подготовки при лечении гнойных заболеваний тазобедренного сустава, применяется с качестве диагностического мероприятия в ходе дифференциальной диагностики артрогенных и мышечных контрактур.
Внутритазовую блокаду (по Школьникову Селиванову) выполняют при переломах костей таза. Положение больного на спине. В точке на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости иглу длиной 1516 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 1214 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости (рис. 4). При односторонней блокаде вводят 400450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней по 250300 мл с каждой стороны.

Билет 36
Топографическая анатомия поясничной области.
Регионарная анестезия: спинно-мозговая, перидуральная.

Границы поясничной области: верхняя - XII ребро, нижняя - подвздошный гребень, медиальная линия, соединяющая остистые отростки позвонков, латеральная - линия Лесгафта (средняя подмышечная линия) - от конца XI ребра до подвздошного гребня. Кожа области утолщена. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией лежит слой жировой клетчатки, распространяющийся в ягодичную область, образуется пояснично-ягодичная подушка (massa adiposa lumboglutealis). Собственная фасция области покрывает широчайшую мышцу спины и переходит на наружную косую мышцу живота Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) начинается от заднего участка крыла подвздошной кости, поверхностного листка f. thoracolumbalis, остистых отростков 6 нижних грудных позвонков и 4 нижних ребер, следует кнаружи и кверху, собираясь в пучок, и заканчивается на crista tuberculi minoris плеча. Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior) тонкими листками расположена глубже предыдущей. Начинается от поверхностного листка f. thoracolumbalis в области от X грудного до II поясничного позвонков, следует кнаружи и заканчивается 4 зубцами на IXXII ребрах.
Следующим слоем является грудино-поясничная фасция Вирхова (f. thoracolumbalis), состоящая из двух листков:
1) поверхностного, начинающегося от вершин остистых отростков позвонков и идущая позади выпрямляющей туловище мышцы, 2) глубокого, фиксированного к поперечным отросткам IIV поясничных позвонков и следующего впереди той же мышцы. У наружного края этой мышцы фасциальные листки срастаются между собой.
Выпрямляющая мышца спины (m. erector spinae) представляет собой комплекс мышц, расположенных продольно по сторонам остистых отростков позвонков.
Характер положения мышц поясничной области позволяет выделить участки с недостаточно выраженной мышечной прослойкой, где возможно образование поясничной грыжи. К этим участкам стенки живота относятся: 1) поясничный треугольник Пти (trigonum lumbalis Petiti), ограниченный передненижним краем широчайшей мышцы спины, задненижним краем наружной косой мышцы живота и снизу крылом подвздошной кости; дно треугольника представлено внутренней косой мышцей живота; 2) поясничный ромб Лесгафта Грюнфельда (rhombus lumbalis), образованный сверху нижней задней зубчатой мышцей, снаружиXII ребром, снутри выпрямляющей мышцей спины и снизу внутренней косой мышцей живота; дно ромба представлено поперечной мышцей живота.
Внутрибрюшинная фасция (f. endoabdominalis) выстилает глубокие мышцы поясничной области. К последним относятся: 1) квадратная мышца поясницы (rn. quadratus lumborum), начинающаяся от XII ребра и поперечных отростков IIV поясничных позвонков и следующая тонким листком к внутренней губе крыла подвздошной кости; 2) круглая большая поясничная мышца (m. psoas major), начинающаяся на боковой поверхности тела XII грудного и тел и поперечных отростков поясничных позвонков, идущая вдоль позвонка и под пу-партову связку к малому вертелу бедра; 3) круглая малая поясничная мышца (m. psoas minor), начинающаяся от боковой поверхности XII грудного и I поясничного позвонков и следующая в том же направлении вниз на бедро.
За вчутрибрюшинной фасцией расположен слой клетчатки с жировыми включениями (textus cellulosus retroperitoneale), представляющий собой непосредственное продолжение предбрюшинной клетчатки. Вверх этот слой распространяется как клетчатка поддиафрагмального пространства и внизу переходит в клетчатку малого таза.
Забрюшинная фасция как следующий слой области возникает выше почки, отщепившись от f. endoabdominalis. Подойдя к почке, фасция разделяется на два листка: задний листок, или позадипочечную фасцию (f. retrorenalis), и передний листок, или переднюю фасцию (f. praerenalis). Обходя почку с окружающей ее околопочечной клетчаткой (paranephron) спереди и сзади, листки фасции образуют наружную капсулу почки (capsula renis externa). Ниже почки эти листки сближаются и, будучи соединены между собою соединительнотканными перемычками, продолжаются вниз, сопровождая мочеточники. Следуя внутри, листки фасции принимают участие в образовании фасциальных футляров для аорты, нижней полой вены и их ветвей. У наружного края почки обе фасции сливаются. Передний листок, расщепившись, охватывает надпочечник. Впереди f. praerenalis расположен третий слой забрюшинной клетчатки, который сосредоточен позади восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки и кнутри от них позади ободочной фасции Тольда. Он называется околоободочной клетчаткой (paracolon). Кнутри этот слой несколько не доходит до средней линии тела, кнаружи распространяется за брюшину боковых каналов брюшной полости.

2. К регионарной анестезии относятся спинальная (спинномозговая анестезия), эпидуральная (или перидуральная анестезия) и проводниковая анестезия (различные виды блоков нервных сплетений). 
1. Спинно-мозговая. При этом виде обезболивания раствор местного анестетика (совкаина, тримекаина, новокаина) вводят в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки. Анестетик быстро связывается с нервными корешками и наступает анестезия всей части тела, располагающейся ниже места пункции. Если относительная плотность введенного раствора (1 % раствора совкаина, 4 5 % раствора новокаина) меньше относительной плотности спинномозговой жидкости, то происходит ее перемещение в вышележащие отделы. Обычно при спинномозговой анестезии расходуется до 3 мл 5 % раствора новокаина или 0,6 0,8 мл 1 % раствора совкаина. Длительность анестезин при использовании совкаина 1,5 3 ч.
В настоящее время спинномозговую анестезию применяют главным образом при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы, и на нижних конечностях. Иглу вводят на уровне позвонка Т 12, так как введение анестетика выше этого уровня может вызвать нарушения деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров. Даже при более низком уровне анестезии, как правило, наблюдается снижение АД. Артериальная гипотензия возникает вследствие воздействия анестетика на rammi communicantes, проводящие сосудосуживающие импульсы из сосудодвигательного центра к периферии, что ведет к параличу вазомоторов (висцеральных и соматических).
Методика анестезии несколько проще, чем методика эпидуральной анестезии, так как вытекание жидкости из иглы является точным показателем попадания в позвоночный канал. Наиболее часто анестетик вводят в центральный канал, пунктируя его в промежутке между позвонками L1 L2 или Т12 L1.
Положение больного на операционном столе зависит от вида применяемого местного анестетика. При проведении анестезии совкаином, относительная плотность которого меньше, чем относительная плотность спинномозговой жидкости, после выполнения спинномозговой пункции и введения препарата больного следует уложить на спину, чтобы раствор не успел переместиться кверху. Если пункция выполнена в положении лежа, то уровень анестезии регулируется изменением положения операционного стола.
Преимущества: хорошая анестезия и релаксация мышц живота.
Недостатки: возможность развития выраженной артериальной гипотензии, угнетения дыхания, головной боли, задержки мочеиспускания, явлений менингизма. При случайном повреждении иглой корешков спинномозговых нервов у больного может возникнуть травматический радикулит.
Для опытного анестезиолога даже такое осложнение, как остановка дыхания, не является угрожающим. При остановке дыхания необходимо произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ. При возникновении выраженной артериальной гипотензии следует начать инфузию плазмозаменителей, при отсутствии эффекта ввести адреномиметические вещества (эфедрина гидрохлорид, мезатон).
Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] в пространство, содержащее[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Сразу после инъекции в субдуральное пространство анестетика быстро развивается чувство онемения в нижней части туловища.
Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная»  один из методов регионарной [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], при котором [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]вводятся в эпидуральное пространство [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] через [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]), потере общей чувствительности ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]) или к расслаблению мышц (миорелаксация).
Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг.
Эпидуральная анестезия может применяться:
Для местного обезболивания. В случае отсутствия хирургического вмешательства, например, при родах.
Как дополнение к общей анестезии. Эпидуральная анестезия может снизить необходимость [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] в случаях гинекологических ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]) и других операций ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]).
В качестве полной анестезии. Некоторые операции (например, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]) могут выполняться под эпидуральной анестезией. Пациенты обычно остаются в сознании, однако доза для такой анестезии значительно выше, чем для местного обезболивания.
Для послеоперационного обезболивания. Препараты вводятся в течение нескольких дней. Пациенту дается возможность контролировать количество вводимого препарата для снижения боли.
Для эпидуральной анестезии применяюся специально предназначенные (особо очищенные и не содержащие консервантов) растворы для эпи- и субдурального введения. Наиболее часто применяются местные анестетики  [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.




















15

Приложенные файлы

  • doc 19065168
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий