6f39c383 lechenie sd


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Иркутский государственный медицинский университет

министерства здравоохранения и социального развития










ХАМНУЕВА Л.Ю.,

АНДРЕЕВА Л.С., ШАГУН О.В.









ЛЕЧЕНИЕ САХ
АРНОГО ДИАБЕТА.

Учебное пособие















Иркутск, 2010



2


Хамнуева Л.Ю.,
д.м.н., заведующая кафедрой эндокринологии и клинической
фармакол
о
гии ИГМУ

Андреева Л.С.,
к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической
фа
р
макологии ИГМУ

Шагун О.В.,
к.м.
н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической

фармакологии И
Г
МУ


Рецензенты:

Заведующая кафедрой

госпитальной терапии ИГМУ д.м.н.

Орлова Г.М.

Заведующая кафедрой

факультетской

терапии ИГМУ д.м.н.

Козлова Н.М.






В настоящем пособии предста
влены современные взгляды на
немедикаментозное (диетотерапия, физические нагрузки) и медикаментозное
лечение сахарного диабета. Приводится перечень таблетированных
сахароснижающих препаратов и препаратов инсулина, приводятся схемы
наиболее употребляемых ко
мбинаций сахароснижающих препаратов. Целью
пособия является ознакомление с современными принципами лечения сахарного
диабета 1 и 2 типа. Учебное пособие предназначено для студентов старших
курсов медицинских ВУЗов.

И
здание 2
-
ое, переработанное и дополнен
ное
.





Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия для студентов

м
е
д
ицинских вузов (протокол № 2

от

10 ноября 2005
г.
)



© Л.Ю. Хамнуева, Л.С. Андреева, О.В. Шагун, 2010


© Иркутский государственный



медицинский университет 2010




3





Список сокращений
.

АГ


артериальная гипертензия

АТ


ангиотензин

ГНГ


глюконеогенез

ГПП
-
1


глюкагоноподобный пептид
-
1

ДПП
-
4


дипептидилпептидаза
-
4

ДН


диабетическая нефропатия

ДР


диабетическая ретинопатия

иАПФ


ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ


индекс массы тела

ИР


инсулинорезистентность

ПСП


пероральные сахаросгижающие препараты

СД


сахарный диабет

СЖК


свободные жирные кислоты

СКФ


скорость клубочковой фильтрации

СМ


сульфонилмочевина

Х
Е


хлебная единица
















4


Учебная цель:

Дать студентам базисные знания о
современных принципах
лечения сахарного диабета
, обратить особое внимание на значимость
правильности выбора тактики л
ечения в зависимости от типа сахарного диабета
,
клиничес
кого т
ечения, стадии развития болезни
, а также на вопросы, связанные
с обучением больных введению инсулина,

самоконтролю за проводимым
лечением, соблюдению диеты и расчета необходимой калорийности питания и
хлебных единиц.


Студент должен знать:

1.

О
сновна
я задача лечения


достижение компенсации СД. Критерии
компенсации СД.



2.

Принципы диетотерапии СД 1 и 2 типа. Понятие о физиолог
ическом
соотношении основных инг
ридиентов в суточном рационе
, о калорийности
пищи, о хлебных единицах.

3. Современные предст
авления об инсулинотерапии СД 1 и 2 типа. Абсолютные
и относительные показания. Осложнения инсулинотерапии.

4. Механизм действия сахароснижающих

пероральных препаратов. Показания
и противопоказания

к назначению
, методика лечения, осложнения.

5.

Профилакт
ика и диспансерное наб
людение больных СД. Экспертиза
трудоспособности.

6. Принципы обучения больных в школе « сахарного диабета».


Студент должен уметь
:

1.
Определить степень компенсации углеводного обмена.

2. П
роводить лечение СД в зависимости от типа СД
.

3. Владеть техникой введения инсулинов.

4. Рассчитать

соотношение основных ингридиентов и

калорийность суточного
рациона пациента с

СД в зависимости от массы тела и выпо
лняемой нагрузки,
определить потребность в хлебных единицах.


5

5. Рассчитать необход
имую дозу инсулина с учетом хлебных единиц.

6. Проводить определение экспресс
-
методом глюкозы в крови, глюкозы и
ацетона в моче.

7. Выписывать рецепты фармацевтических препаратов, применяемых в лечении
СД.


Вопросы для самоконтроля:

1.

Основные цели терапи
и СД
. Критерии компенсации СД 1 и 2 типа.

2. Принципы расчета суточной калорийности рациона питания

с учетом массы
тела и характера выполняемой физической нагрузки.

3. Понятие «хлебная единица», потребность в инсулине короткого действия на 1
ХЕ.

4. Основны
е инсулины, используемые в нас
тоящее время в клинической
пра
к
тике, фармакокинетика инсулинов.

5. Основные схемы инсулинотерапии, используемые в настоящее время.

6. Основные группы таблетированных сахароснижающих

(ТССП) препаратов,
механизм действия.

7. При
нципы комбинации таблетированных сахароснижающих (ТССП)
препаратов между собой, противопоказания к назначению ТССП из группы
сульфониламидов и бигуанидов.

8. Показания к назначению инсулинотерапии пациентам с СД 2 типа.

9. Цели и принципы обучения больны
х СД

в «школах диабета».










6



ЛЕЧЕНИЕ

САХАРНОГО ДИАБЕТА
.



В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что строгая и длительная
компенсация углеводного обмена уменьшает частоту осложнений СД. Это
убедительно показано результатами исследовани
й DCCT (1993) и UKPDS
(1998).


Целью лечения СД является достижение компенсации диабета на протяжении
длитель
ного времени, т.е. показателей гликемии
, которые являются практически
идентичными, наблюдаемыми у здорового человека на протяжении суток.



Основными направлениями в лечении сахарного диабета являются:


СД 1 ТИПА:

1.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ (ЕДИ
НСТВЕННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕ
НИЯ)

2.

ОБУЧЕНИЕ И САМОКОНТР
ОЛЬ

3.

ПИТАНИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ

НАГРУЗКИ ЛИШЬ УЧИТЫВ
АЮТСЯ
ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДОЗЫ И
НСУЛИНА

СД 2 ТИПА:

1.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

2.

ФИЗИЧЕСКАЯ А
КТИВНОСТЬ

3.

САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕП
АРАТЫ (ТАБЛЕТИРОВАНН
ЫЕ
И/ИЛИ ИНСУЛИН
, АГОНИСТЫ ГПП
-
1
)

4.

ОБУЧЕНИЕ И САМОКОНТР
ОЛЬ


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТ
ОТЕРАПИИ
.

Общие требования к диете:




питание

должно быть физиологичным

по составу продуктов;



питание должно быть изокалорийным

при СД

1 типа и субкалорийным

при СД 2 типа (как правило
,
при СД 2 типа

имеется ожирение);



пищу следует принимать 5


6 раз в течение суток;



исключить легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские
изделия, варенья, сладкие напитки);



пища должн
а содержать достаточное количество клетчатки;



ограничение жиров животного происхождения, из общего количества
жиров 40
-
50% должны быть раститель
ного происхождения. У детей
дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно
ограничиваться;


7



Суточн
ая калорийность должна покрываться за счѐт:


углеводов на 55

60%,


белков на 15

20%,


жиров на 20
-
25%;



необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные
единицы (ХЕ)): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые

сорта
овощей (картофель, кукуруза), фрукты для больных СД 1 типа.



Определение суточной

энергетической ценности рациона
.


Суточный рацион должен обеспечить все энергети
ческие потребности
организма и поддержание "идеальной" массы тела (т.е. нормально
й массы,
характерной для данного человека с учетом его пола, роста). Кроме того, расчет
энергетической ценности рациона производится с учетом характера
деятельности человека.

Методика расчета суточной энергетической ценности рациона.


Вначале рассчит
ывается базальный энергетический баланс (БЭБ), т.е.
суточное количество энергии, необходимое для под
держания основного обмена
(процессов жизнедеятельности, без учета физической активности). БЭБ зависит
от фенотипа человека. О фенотипе можно судить по инде
ксу массы тела (ИМТ),
см таблицу.

ИМТ = вес (кг
) / рост (м
2
)


Пример: вес 72, рост 165 см. ИМТ = 72 кг / 1,65м
2
= 72 / 2,7 = 26,6


(предожирение)


Табл. Зависимость базальной энергетической потребности от


фенотипа.

Ф
ЕНОТИП, ТИПЫ

ОЖИРЕНИЯ

ИМТ,


кг/м
2

Количество
жира в массе
тела,%

Количество
энергии
р
сутки,
ккал/кг

Дефицит массы тела

18.5

5


10

25

Нормальная масса тела

18,5
-

24,5

20


25



20

Избыточная масса тела

�25,0



Предожирение

25,0
-

29,9

25


30

18



19

Ожирение I степени

30,0
-

34.9

30


35


17

Ожирение II степени

35,0
-

39,9

30


35


17


8

Ожирение III степени

�40,0

40

15



Для того чтобы рассчитать БЭБ, необходимо после определе
ния фенотипа
умножить энергетическую потребность
p

(в ккал/кг
) на массу тела (в кг).


Для того чтобы рассчитать суточную энергетическую цен
ность рациона (с
учетом выполняемой работы), необходимо к БЭБ добавить определенное
количе
ство килокалорий в зависимости от характера выполняемой рабо
ты.

По характеру трудо
вой деятельности все профессии делят на 5 групп:


I группа

(очень легкая работа)


работники умственного тру
да:
административно
-
управленческий аппарат, бухгалтеры, науч
ные работники,
врачи (нехирургического профиля), юристы, ху
дожники и т.п.


I
I группа

(легкая работа)


работники, занятые легким физи
ческим трудом
или преимущественно умственным трудом в соче
тании с незначительными
физическими усилиями: работники сфе
ры обслуживания, медсестры, санитарки,
швеи, агрономы, работ
ники радиоэлектрон
ной промышленности, домашние
хозяйки и т.п.


III группа

(среднетяжелая работа)


хирурги, рабочие
-
станочники,
текстильщики, наладчики, слесари, работники ком
мунально
-
бытового
обслуживания, пищевой промышленности и т.п.


I группа

(тяжелая работа)


строительные рабочие, метал
лурги, рабочие
деревообрабатывающей, нефтяной, газовой про
мышленности, механизаторы
сельского хозяйства и т.п.


 группа

(очень тяжелая работа)


каменщики, землекопы, бетонщики,
чернорабочие, грузчики и т.п.

Примечание.
Больным сахарным диабетом тяжелая и очень тяжелая работа
противопоказана.


С учетом характера выполняемой рабо
ты расчитывается суточная
энергетическая ценность рациона


Характер работы

Суточная энергетическая ценность рациона, ккал


9

Очень легкая

Легка
я

Среднетяжелая

Тяжелая

Очень тяжелая

БЭБ + 1/6 ВЭБ

БЭБ + 1/3 БЭБ

БЭБ + 1/2 БЭБ

БЭБ + 2/3 БЭБ

БЭБ + БЭБ


Рас
считанная энергетическая ценность рациона является исходной и далее
должна корректироваться в зависимости от динамики массы тела. Суточную
э
нергетическую ценность в дальнейшем следует уменьшить больным с
избыточной массой тела, если масса тела

не сни
жается, и увеличить больным с
нед
остаточной массой тела, если масса тела

не повышается.


Пример расчета суточной энергетической цен
ности ра
циона (с учетом
выполняемой работы).

Рост 175, вес 99 кг., слесарь.

1.

ИМТ = 99 кг / 1,75м
2
= 99 / 3,06 = 32,3 (ожирение 1 степени)

2.

БЭБ = энергетическая потребность
p

(в ккал/кг) умноженная на


массу тела (в кг).


Количест
во энергии (
р)
в

сутки = 17 ккал/кг.


р

= 17 ккал ·99 кг. = 1680 ккал/сут


3. Суточная энергетическая цен
ность рациона с учетом выполняемой


работы = БЭБ +1/2БЭБ (слесарь


III

группа


среднетяжелая работа).



1680 + 840 = 2520 ккал/сут

Суточная энергетическая цен
ность рациона = 2520 ккал/сут.

Расчет основных ингредиентов пищи в суточном рационе
.


Соотношение основных ингредиентов пищи в суточном ра
ционе больного
практически не отличается от

такового в рационе здорового человека, т.е.



60% суточной энергетической ценности обеспечивается углеводами,



24%


жирами,



16%


белками.

Для того чтобы рассчитать необходимое суточное количество белков, жиров
и углеводов, нужно долю суточной энергетиче
ской ценности (в ккал),
обеспеченную белками, разде
лить на 4 (1 г белков при сгорании дает 4 ккал),
обеспеченную углеводами


также на 4 (1 г углеводов при сгорании дает 4 ккал),
обеспеченную жирами


на 9 (1 г жиров при сгорании дает 9 ккал).


Далее с
ледует рассчитать количество продуктов, необходимое для
обеспечения суточной энергетической ценности рациона. Для этого используют

10

специальные таблицы, в которых указаны состав и энергетическая ценность
продуктов.


О
сновные источники жиров:

Насыщенных


мо
лочные продукты, животный жир;

Полиненасыщенных


растительное масло, рыба.

О
сновные источники углеводов:

Хлеб из муки грубого помола, крупы, овощи, фру
к
ты.

О
сновные источники животных белков:

Рыба, мясо, птица, яйца, кефир, молоко, сыр, тв
о
рог.

Распред
еле
ние приемов

пищи в течение дня.

Одним из необходимых условий диетотерапии больных са
харным диабетом
является дробное питание и дробное введение углеводов на фоне лечения
инсулином или сахароснижающими пероральньми препаратами. Количество
приемов пищи в т
ечение суток 4
-

6 раз. Такой прием пищи более целесообразен,
так как позв
оляет избежать больших колебаний

содержания глюкозы в крови.

Наиболее часто применяется 4 и 5 разовый прием пищи со сле
дующим
распределением суточной энергетической ценности:



1. I завт
рак


25%;
1. завтрак


30%


2. II за
втрак


15%;
2. обед


40%;


3. обед


3
0%;
3. полдник


10%;


4. ужин


20%;
4.
ужин


20%.


5. II ужин


10%.




Л
ЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИА
БЕТА 1 ТИПА ПОДРАЗУМ
ЕВАЕТ:


1.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ (ЕДИ
НСТВЕННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕ
НИЯ)

2.

ОБУЧЕНИЕ И САМОКОНТР
ОЛЬ

3.

ПИТАНИЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ

НАГРУЗКИ ЛИШЬ УЧИТЫВ
АЮТСЯ ДЛЯ
КОРРЕКЦИИ ДОЗЫ ИНСУЛ
И
НА


Рекомендации по диетотерапии

СД 1 типа
.



Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие
легкоу
с
ваиваемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия,
варенья, сла
д
кие напитки);



Суточная калорийность должна покрываться за счѐт:

углеводо
в на 55
-
60%,

белков на 15
-
20%,


11

жиров на 20
-
25%;



Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыще
н
ных
жиров моно
-

и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1);



У детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не дол
ж
но
ограничиват
ь
ся;

Не
обходимо документировать следующие продукты (считать хлебные
ед
и
ницы): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей
(ка
р
тофель, кукуруза).


Методика подсчета хлебных единиц для больных СД 1

типа.

Особенностью питания больных с сахарным диабет
ом
,

получающих
инсулинотерапию
,

является подсчет хлебных единиц.

Пища содержит белки, жиры, углеводы. Инсулин необходим для утилизации
углев
одов, содержание которых удобно

п
одсчитывать в хлебных единицах

(ХЕ)

(
табл
ица
).

Суммарное потребление углеводов при

СД 1 типа не должно
отличаться от такового у здорового человека.

1 ХЕ соответствует 12 г
углеводов (1 ХЕ


50 ккал).

ТАБЛИЦА УГЛЕВО
ДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ, СОСТАВЛ
ЯЮЩИХ 1
ХЛЕБНУЮ ЕДИНИЦУ (

12 граммов углеводов).

Наименование продукта

Вес (гр)

Объем

Хлеб рж
аной формовой

25

1 кусочек (шириной 1 см)

Батон нарезной

20

1 тонкий кусочек

Булочка
-
сдоба

20

1/2 штуки

Крекеры

15

5 штук

Пшеничная мука

15

1 ст. ложка

Макароны, спагетти, вермишель

45

2 ст. ложки

Каша гречневая, перловая, ячневая,
пшенная, овсяная
, рисовая.

50

2 ст. ложки

Молоко обезжиренное

210

1 стакан

Кефир нежирный

265

1 +1/2 стакана

Йогурт

200

1 стакан

Картофельное пюре

70

2 ст. ложки

Горошек зеленый

75

4 ст. ложки

Свекла

90

1 средняя

Груша

90

1 средняя

Персики

90

1 штука


12

Слива

200

1
стакан


Яблоко

90

1 среднее

Апельсин


170

1 средний



Лимон

260

1 средний

Мандарин

120

2
-
3 штуки

Земляника

120

10 штук

Банан, грейпфрут

50

1/2 штуки

Соки: мандариновый, апельсиновый,
яблочный

100

1/2 стакана


Томатный, морковный

200


1 стакан




Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки.

Примен
има только к взрослым больным СД 1
-
го типа и СД 2
-
го типа,
получающим инсулин
*


Категория
п
ациентов

Количество ХЕ в сутки

Пациен
ты с близкой к нормальной
массой тела:

Тяжелый физический труд

Среднетяжелый ф
изический труд

работа «сидячего»
типа

Малоподвижный образ жизни



25


30

20


22

16


18

12


15

Пациенты с избыточной массой тела
или ожирением

Тяжелый физический труд

Средн
етяжелый физический труд

работа «
сидячего
»

типа

Малоподвижный образ жизни



20


25

15


17

11


16

не менее 10

Пацие
н
ты с дефицитом массы тела

25


30

За один прием пищи рекомендуется принимать не б
о
лее 4


5 ХЕ.

За один прием пищи рекомендуется принимать не более 4

5 ХЕ

Инсулин короткого действия в дозе 12 ед. и более приобретае
т свойства
инсулина средней длительности

вследствие замедления всасывания
,
поэтому не следует за один раз вводить более чем 8
-
10 ед. инсулина
короткого действия.

1 ед. инсулина короткого

действия снижает уровень глюкозы

в крови на
2 ммоль/л.


В течение су
ток для утилизации 1 ХЕ требуется различное
количество вводимого инсулина (короткого действия):


Утром на 1 ХЕ


1,5
-
2 ед. инсулина.


13


В обед на 1 ХЕ


1,2
-
1,5 ед. инсулина


Вечером на 1 ХЕ


1,2
-
1,0 ед. инсу
лина

Пример расчета дозы инсулина короткого действия с учетом
съеденной пищи (подсчет в ХЕ)

Завтрак 3 ХЕ = (1:2) = 6 ед инсулина короткого действия

Обед 4 ХЕ = (1:1,5) = 6 ед инсулина короткого действия

Ужин 4 ХЕ = (1:1)

= 4 ед инсулина короткого действия


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Физическая активность

(ФА) повышает качество жизни, но

не

является методом
саха
роснижающей терапии при СД

1
-
го типа

Ф
А повышает риск ги
погликемии во время и после нагрузки, поэтом
у основная
задача

-

профилактика гипогли
кемии, связанной с ФА

Риск гипогликемий и
н
д
и
видуален и зависит от исходной гл
икемии, дозы
ин
сулина
,
вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени
тренирова
н
ност
и п
ацие
нт
а. Правила профилактики гипоглик
емии являются
ориентировочными и долж
ны

адапт
и
рова
ть
ся каждым пацие
н
том эмпирически
.

Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов)

-

дополнител
ь
н
ый прием углеводов:



Изм
ерить гликемию перед и после ФА и

решит
ь, нужно ли
дополнительно
принять
1
-
2 ХЕ (ме
дл
е
нн
оус
вояемых углеводов) до и
после ФН



При исходной гликемии

> 13 ммоль/л или, если ФА имеет место в
пределах 2 часо
в
после еды, до
по
л
н
ительн
ы
й прием ХЕ перед ФА не
требуется.




В о
т
су
т
стви
и самокон
троля необходимо пр
инять 1
-
2 ХЕ до и 1
-
2 ХЕ
после ФА
.

Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов)



снижение
до
зы инсулин
а, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:



Уменьшить дозу препаратов

инсулина к
ороткого
и п
родлен
н
ого действия,
котор
ые
буду
т

действовать
во

время и после

ФА, на

20 50%



При очень длительных и/и
ли интенс
ивных ФА: уменьшить дозу инсулин
а,
котор
ый
будет дейст
вовать в ночь после ФА, иногда
-

на следующее

утро.



Во время и после
длительных ФА: дополнит
ел
ь
ный само
конт
роль
гл
и
кемии каждые 2
-
3 часа,
пр
и необ
ходимости


прием 1
-
2 ХЕ
медленн
оусвояемых углеводов (при
гликемии 7 ммоль/л) или
быстроусвояемы
х углеводов (при гликемии ниже ммоль/л
)



Во время ФА нужно иметь при себе углевод
ы в большо
м количестве, чем
обычно не менее 4 ХЕ при кратковременн
ой и д
о 10 ХЕ при длительной
ФА.

Больным СД 1
-
го типа, проводящим самоко
нтроль и владеющим методами
профилактики
гипогликемий, можно заниматься любыми видами
ФА

в том

14

числе спортом,

с учетом следую
щих противоп
оказаний и мер
предосторожн
ост
и
:

Вре
менные противопок
азани
я к ФА
:

-

У
ровень гл
ю
козы плазмы выше

13 ммоль/л в сочетания с ацетонурией или
выш
е 16

ммоль/л,
даж
е без ацетонурии (в условиях ин
сули
новой
недостаточн
ости ФА будет

усиливать ги
п
ергликеми
ю
)

-

Гемоф
тальм,
о
т
слойка сетчатки, перв
ые полгода после лазерко
агуляции

сетчатк
и; неконтролируемая артериальная гип
ерте
н
зия.

Соблюдать осторожность и дифферен
циров
анно

выбирать вид ФА при:

-

З
анятиях видами спорта,
при которых трудно купировать ги
погликемию
(
п
одводное плавание, дельтапланери
зм, серфинг

и тд.)

-

У
худше
ни
и субъективного распознавания гипогликемии


-

Ди
стал
ьной н
ейро
п
атии с поте
рей чувствительности и вегетати
в
но
й
ней
ропатии (ортостатическая гипотон
ия, артериаль
н
ая гипертония)

-

Н
ефропатии (возможность повышения АД)

-

Н
е
п
ролиферативной (возможность повышен
ия А
Д), преп
ролиферати
вной
(противопоказана ФА с резким повышением АД
, бокс, ФА высокой
интенсивности и

продолжительности) и
пролиферативн
ой ДР (то же плюс бег,
поднятие тяжестей,

аэроби
ка; ФА с вероятностью травмы глаза или
головы
мячом, шайбой и т.
д.)

Ин
сулинотерапия при СД 1 типа.

У здорового человека инсулинемия обусловлена двумя ком
понентами:
базальной инсулинемией и гиперинсулинемией в ответ на прием пищи
(посталиментарная гиперинсулинемия).

Базальная инсулинемия



это уровень инсулина в крови в пром
ежутках
между приемами пищи и в ночные часы. Он доволь
но постоянен и относительно
невелик (поджелудочная железа в эти периоды времени выделяет в кровь
инсулин со скоростью приблизительно 1
-
2 ЕД/ч).

Посталиментарная (постпрандиальная) гиперинсулинемия



эт
о
значительное увеличение количества инсулина в крови, обусловленное приемом
пищи. Уровень посталиментарной гипериисулинемии зависит от количества и
состава принятой пищи, главным образом углеводов, и поэтому подвержен
значительным колебаниям.


Следователь
но, рациональный режим инсулинотерапии дол
жен имитировать
как базальную (пролонгированный инсулин), так и посталиментарную физио
-
логическую инсулинемию (инсулин короткого действия).

Инсулинемия в течение суток (здоровый человек), схема

1
.


15













завтрак


обед


ужин



В

большинстве случаев рекомендуется и
нтенсифицированная
(синоним
-

базис
-
болю
с
н
ая) и
н
сулинотерапия с разделением инсул
и
на на:

• фоновый или базальн
ый (используются препараты средней продолжительности
и

длительного действия) и

• пищевой, или
п
рандиальный (используются препараты короткого и
ультракороткого действия).

Коррекция дозы инсули
на должна осуществляться еж
едневно с учетом данных
самоконт
роля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище (
ХЕ).


(схема 2).











завтрак


обед


ужин


П
ри распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более
высокую потребность в инсулине в дневное время, особенно после еды, и
относительно низкую потребность в ноч
ные ч
асы (основной источник глюкозы
в ночное время
-

печень).

Для детей,
подростков, беременных, п
ацие
нтов с высоким риском сосудистых
осложн
енной препаратами первого ряда выбора являются аналоги
г
е
н
нои
нж
е
нерного инсулина человека ультракороткого и дл
и
тел
ьн
ого
действия
.


16



Инсулины, рекомендуемые к применению у больных СД.

Вид инсулина

Международн
ое
непатентован
ное название

Торговые
названия,
зарегистрированн
ые в России

действие

начал
о

пик

длительн
ость

Ультракоротк
ого действия
(аналоги
инсулина
человека)

Инс
улин
лизпро

Хумалог

Через
5
-
15
мин

Через
1
-
2 ч

4
-
5 ч

Инсулин
аспарт

НовоРапид

Инсулин
-

глулизин

Апидра

Короткого
действия

Инсулин
растворимый
человеческий
генно
-

инженерный

Актрапид НМ
Хумулин Регуляр

Инсуман Рапид
ГТ

Биосулин Р

Инсуран Р

Генсул
ин Р

Гансулин Р

Ринсулин Р

Хумодар Р

Через
20
-
30
мин

Через
2



5
-
6 ч

Средней
продолжитель
ности
действия

Изофан
-

инсулин
человеческий
гено
-

инженерный

• Протафан НМ

• Хумулин НПХ

• Инсуман Базал

• Инсуран НПХ

• Биосулин Н

• ГенсулинН

• Гансулин Н

• Ринсу
лин НПХ

• Хумодар Б

Через
2 ч.

Через
6


10 ч

12


16ч

Длительного
действия
(аналоги
инсулина
человека)

Инсулин
гларгин

Лантус

Через
1
-
2 ч

Не
выра
жен

До 24 ч

Инсулин
детемир

Левемир

Смеси
инсулинов
короткого
действия и
НПХ
инсулинов

Инсулин
двух
фазны
й
человеческий
генно
-

инженерный

Микстард НМ ЗО

Хумулин МЗ

Инсуман Комб 25
ГТ

Биосулин 30/70

Генсулин М30

Га
нсулин 30Р

Такие же, как у
инсулинов короткого
действия и НПХ
-
инсулинов, т. е. в смеси
они действуют
раздельно


17

Хумодар К 25
-
100

Смеси

ультракоротк
и
х аналогов
инсулина и
про
-

таминированн
ых аналогов
инсулина

двухфазный
инсулин
лизпро

Хумалог Микс 25

Хумалог Микс 50


Такие же, как у
аналогов
ультракороткого
действия и НПХ
-

инсулинов т. е. в смеси
они действуют
раздельно





Рекомендуемые режимы инсу
линотерапии
.


Перед завтраком

Перед обедом

Перед ужином

Перед сном

КИ (А) + ПИ

КИ (А)

КИ (А)

ПИ

КИ (А)

КИ (А)

КИ (А)

ПИ

КИ (А) + ПИ

К И (А)

КИ (А) + ПИ

-

КИ (А) + ПИ

КИ (А) + ПИ

КИ (А)

ПИ

Примечании:

КИ


инсулин короткого действия; ПИ


инсулин средн
ей продолжи
-
тельности действия; А


аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт.





Лечение инсулином у больных сахарным диабетом типа 1 проводят с
использованием базисно
-
болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно
вводимого инсулина ра
зличной продолжительности действия состояние уровня
инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина. Инсулин средней
продолжит
ельности или продлѐнного действия вводят

дважды в день

(гларгин


1 раз в сутки)
, создавая базальный уровень инсулина. П
еред каждым основным
приѐмом пищи вводят инсулин короткого

(ультракороткого)

действия
,

имитируя
пиковую секрецию инсулина в ответ на прием пищи.


Режим введения инсулина подбирается как взрослому, так и ребенку
индивидуально с целью обеспечения оптимал
ьного метаболического контроля.


Дозу пролонгированного инсулина рассчитывают исходя из потребности в
базисном инсулин
е

(примерно
-

1 Ед в час), что в сутки составляет 24
-
28 Ед. Это
количество инсулина продленного действия вводят обычно в два приема: о
коло
2/3 от указанной уточной дозы перед завтраком и около 1/3 от суточной дозы
перед сном.
Инсулин короткого действия вводят из расчета уровня гликемии и
предпол
а
гаемого количества потребленных углеводов (ХЕ) в каждый прием
пищи. При расчете необходимой д
озы инсулина кроткого действия, вводимого

18

перед бол
ь
шими приемами пищи, учитывают, что
в течение суток для
утилизации 1 ХЕ тр
е
буется различное количество вводимого инсулина
(короткого/ультракороткого дейс
т
вия):

Утром на 1 ХЕ


1,5
-
2 ед. инсулина.

В обед на

1 ХЕ


1,2
-
1,5 ед. инсулина

Вечером на 1 ХЕ


1,2
-
1,0 ед. инсулина

При расчете дозы короткого или ультракороткого инсулина также
необход
и
мио учитыать, что 1ЕД инсулина снижает уровень гликемии примерно
на 2,22 ммоль/л, а 12 г. глюкозы (50 ккал) повыш
а
ют
его а 2,77 ммоль/л.

Пример расчета дозы инсулина

ультра
короткого
/
короткого действия с
учетом съ
е
денной пищи (подсчет в ХЕ).

Завтрак

3 ХЕ =
(1
ХЕ
:2

ед инсулина
) = 6 ед инсулина короткого
де
й
ствия

Обед

4 ХЕ = (1
ХЕ
:1,5

ед инсулина
) = 6 ед инсул
ина короткого
действия

Ужин

4 ХЕ = (1
ХЕ
:1

ед инсулина
) = 4 ед инсулина коро
т
кого
действия

В случае гипергликемии перед приемом пищи (более 6 ммоль/л) на каждые 2
ммоль глюкозы крови необходимо ввести дополнительно 1 единицу инсулина,


Суточна
я п
отребность в инсулине (ед/кг

массы тела).

1.

Дебют диабета
-

0,5


0,6

2.

«Медовый месяц»
-



0,5

3.

длительный диабет
-

0,7


0,8

4.

препубертат
-

0,6
-

1,0

5.

пубертат
-

1,0


2,0

6.

декомпенсация (кетоацидоз)


1,0


1,5

Коррекция дозы инсулина.


Ежедневная коррекция дозы инсулина должна осуществляться в зависимости
от следующих факторов:



уровень гликемии в течение суток (профиль);



содержание углеводов в каждый прием пищи;



уровень и интенсивность физической нагрузк
и;



наличие интеркуррентного заболевания;


После изменения дозы инсулина как у детей, так и взрослых последующую
коррекцию дозы инсулина средней продолжительности или длительного
действия следует проводить не ранее чем через 2
-
3 дня.


19


Устройства

для инъекций инсулина.



Все дети, подростки, страдающие сахарным диабетом типа 1, а также
беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным
зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны
быть обеспечены инъекторами инсулина
(шприц
-
ручки);



возможно также применение одноразовых пластиковых инсулиновых
шприцов, калиброванных по концентрации инсулина.

Техника инъекций инсулина.



инсулин короткого действия должен вводится за 30 минут до приема пищи
(при необходимости
-

за 40
-
60 мин
);



инсулин ультракороткого действия (ЛизПро и
инсулин аспарт вводится непосредственно
перед приемом пищи при необходимости
после еды;



инъекции инсулина короткого действия
рекомендуется делать в подкожную клетчатку
живота, инсулина средней прод
олжительности
действия
-

бедер или ягодиц (рис 1);



инъекции инсулина рекомендуется делать
глубоко в пoдкoжнyю клетчатку через широко
сжатую кожу под углом 45 или 90 в том
случае, если подкожно
-
жировой слой толще, чем
длины иглы;



рекомендуется ежедневная
смена мест введения
инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития
липодистрофий.




Обучение больных и принципы самоконтроля.

Эффективность лечения СД зависит от совместных усилий врача и больного,
направленных на достижение компенсации

СД. Большую часть жизни больной
находится один на один со своей болезнью. В этой связи обучение больных
является обязательным компонентом проводимого лечения. Многолетние
исследования показывают, что только обучение больного и выполнение им всех
рекоменда
ций, которые он получил в период обучения в школе больного
диабетом, способствует снижению уровня гликозилированного гемоглобина в
крови на 0,9


1,5%. Для обучения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в

20

нашей стране и за рубежом эффективно применяются стр
уктурированные
программы. Обучение проводится в школах СД. Обучение больного в школе
диабета предусматривает получение знаний и четкое представление об
ежедневном режиме и проведении различных манипуляций, необходимых для
стабильного течения сахарного диа
бета (сущность СД, информация по диете,
умение проводить определение содержания глюкозы в крови и моче
самостоятельно, овладение техникой инъекций инсулина, умение
самостоятельно изменять дозу инсулина).

Для контроля компенсации сахарного диабета разработ
аны многочисленные
экспресс
-
методы определения содержания глюкозы в крови. Используют тест
полоски для визу
ального определения

и глюкометры
.



Обследование больных СД 1 типа (без осложнений).

Всем больным СД не имеющим осложнений диабета необходимо пров
о
ди
ть
контролировать следующие показатели:



самоконтроль гликемии 3
-
4 раза в день (в дебюте заболевания и при
деко
м
пенсации
-

ежедневно);



гликированный гемоглобин Н
b
А


(позволяет оценить состояние
углеводн
о
го обмена в предшествующие 60
-
90

дней)

1 раз в 3 м
е
ся
ца;



биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, триглиц
е
риды,
o
бщий белок, АЛТ,
ACT
, К, Са,
Na
, мочевина, креатинин


1 раз в год (при
отклонении от нормы исследование повторяют по мере необходимости);



общий анализ крови


1 раз в год;



общий анализ

мочи


1 раз в год;



тест на микроальбуминурию


1 раз в год, через 5 лет от начала дебюта
з
а
болевания;



контроль АД


при каждом посещении врача;



ЭКГ


1 раз в год;



осмотр ног


при каждом посещении врача;



осмотр офтальмолога


1 раз в год, после 5 лет от
начала дебюта
заболев
а
ния; по показаниям чаще;



консультация невролога


по показаниям;



р
ентгенография органов грудной клетки


1 раз в год;

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении
с
о
путствующей патологии, появлении дополнительных ф
а
к
торов риска вопрос о
частоте обследований решается индивидуально
.

Показания к госпитализации больных СД 1 типа.


21



дебют СД (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения
больн
о
го правилам самоконтроля гликемии, режима пит
а
ния, труда и т.п.);



диабетич
еский кетоацидоз;



прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);



прогрессирование сосудистых осложнений;



ургентные состояния: инфекции, инт
оксикации, показания к операции



ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИ
АБЕТА 2 ТИПА.

Подбор адекватной комплексной терапии и

достижение компенсации
забол
е
вания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Для
достиж
е
ния компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально
воздейс
т
вовать на все известные звенья патогенеза данного з
а
болевания.


Основные напра
вления лечения СД 2 типа:

1.

Д
иетотерапия

2.

Ф
изические нагрузки

3.

Пероральные сахароснижающие препараты

(
ПСП
)

4.

Инкретиномиметики

5.

Инсулинотерапия

6.

Обучение и самоконтроль

Рекомендации по диетотерапии.

Диетотерапия
-

необходимая составляющая часть лечения СД 2 типа
при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии.

1. диетотерапия больных СД 2
-
го типа с избыточной массой
тела/ожирением, не получающих инсулин

1.1.

Основной принцип

-

умеренно гипокалорийное питание с дефицитом
калорий

на
500


1000 ккал в сутк
и но не менее 1500 ккал в су
тки (мужчины) и
1200 ккал в сутки

(женщины).

1.2. Более выраженное ог
ра
н
и
ч
ение калорийности применяется лишь
н
а
короткое врем
я и только п
од наблюдением врача. Голода
н
ие категорически
противопоказа
н
о.

1.3. Снижение калорий
н
ости д
остигается за счет огранич
ения продуктов с
в
ысок
и
м содержа
н
ием жиров, простых

углеводов, а также ограничения сложн
ых
углеводов примерно вдвое от п
ривычного для пациента потребления
.

1.4. Приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности)
:



Жиры


н
е более 30% (предпочтитель
ны

растительные, т
.е,
ненасыщен
н
ы
е)



Углеводы


50
-
55% (предпоч
тител
ь
ны сложные;
потребление простых
углеводов до
10% от суточной калорийности не влияет на показатели
углеводного и липидноп обмена)


22



Белки


15
-
20% (животн
ого и растительного происхождения).

1.5. Подсчитывать углеводы

по системе ХЕ нет необходимости.

2. Диетотерапия больных СД 2
-
го типа с избыточной массой
тела/ожирени
ем, полу
чающих инсулин



П
р
ин
ципы гипокалорийного питания (см. выше пп. 1.1


1.4)



Необходим
подсчет угле
водов по системе ХЕ (как при СД 1
-
го типа)
.

3. Диетотерапия больных СД 2
-
го типа с близкой к нормальной массой
тела, не получающих инсулин



Расчет суточной калорийно
сти
н
е проводится, так как снижать массу тела
путем гип
окал
орийн
ого питания не н
ужно.



Подсчитывать или рег
ламентировать потребление макроц
утрие
н
тов не
требуется за исключением ограничения просты
х углеводов при высокой
постпран
диально гликемии,

4. Диетотерапия больных СД 2
-
го типа с близкой к нормальной массой
тела, получающих инсулин.



Необходим подсче
т углеводов по системе ХЕ (как при СД 1
-
го типа)
.



Расчет суточной

калорийности не проводится, так

как снижать массу тела
путе
м

ги
по
калорийного питания не нужно.


Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2
-
го типа, вне
зависимости
от массы тела и вида сахароснижающей терапии



Включ
ение в рацион продуктов, бога
ты
х растительными волок
н
ами
(клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола),
поли
н
енасыще
н
ными жирными кислотами (растительные жиры в
небольшом количестве,
рыба и морепродукты)
.



Умере
н
ное

пот
ребле
н
ие

бескалорийных сахарозамени
телей



Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200 мг

в сутки



Употребление алкогольных нап
итков возможно
в

количестве не более 1
усл. единицы в сутки для же
нщин и 2 усл. едини
ц для мужчин*
, при
отсутствии панкреатита
, выражен
ной

нейроп
ати
и, гиперт
риглицеридемии,
алкогольной зависимости



Н
е рекомендуется:



рутинное употребление витами
нов в отсутствие клин
ических признаков

авитаминоза
.



рут
и
нное применение ант
иокс
идантов из
-
за недос
таточной изученн
ости

их отдаленной эффект
ив
н
ости
и

безопасности


*
Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г
крепких на
п
итков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.


Рекомендации по физической
активности при СД 2 типа.

o

Ре
гулярная ФА при С
Д

2
-
го типа улучшает компенсацию углеводного
обмена, помогает снизить и поддерж
ать массу тела, уменьшить
инсули
норезисте
нтности и степень абдоминальн
ого ожирения,

23

способствует снижению гипе
ртриглицерид
емии, повышению
сердечно
-
сосудистой т
ренирован
нос
ти
.

o

ФА должна переноситься пациен
том,
подбирать
ся индивидуально с
учетом возраста больного, осложнений С
Д и сопутствующ
их заболеваний.

o

Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в
некоторых случ
аях до 60 минут), предпочтите
льн
о ежедневно, но
н
е менее
З


5 дней в неделю, с суммарной продолжительностью
н
е менее 150
мину
т

в неделю.

o

Прот
ивопоказания и меры предосторожн
ости


в ц
елом такие же, как для
ФА при СД 1
-
го типа

и опр
еделяются наличием осложнений СД и
сопутствующ
их забо
леваний
.

o

Д
ополнительные факторы, ограничива
ющие ФА при СД
2: ИБС, болезни
органов дыхания, суставов и др.

o

Риск ИБС требует обя
зательного проведения ЭКГ (п
о показаниям


нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы
ФА
.

o

У больных СД2, получающих ин
сули
н

или пер
оральные
сахаросн
ижаю
щие препараты, стимулирующие секрецию

и
н
сул
ин
а (
и
крайне редко


другие сахаросн
ижающие
средства), ФА может вызвать
гипо
гликем
ию. К
оррекция

дозы

пероральных сахароснижающих
препаратов, стимулирующ
их

секрецию ин
сул
ина, при ФА про
водит
ся по
тем же правилам, что и
коррекция дозы инсули
на.


Задачей обучения больных СД типа 2

является их мотивация на изменение
образа жизни и привычек, которые сопровождали больного на протяжении всей
жизни до развития диабета. Это относится в первую оч
ередь к режиму питания
(прием почти 50% суточной калорийности пищи приходится на вторую
половину дня или ужин),


режиму сна и отдыха, к уменьшению гиподинамии за
счет регулярных физических нагрузок, к отказу от курения и приема
избыточных доз алкоголя и вы
полнению всех тех мероприятий, которые
являются составляющими здорового образа жизни. Самоконтроль СД и
достижение его компенсации будет способствовать задержке развития
сосудистых осложнений диабета.


МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА

Характеристика перор
альных сахароснижающих препаратов,
применя
е
мых при терапии СД 2 типа.

Препарат

Суточная
доза (мг)

Кратность

при
е
ма,
раз
/
день

Длительность

действия
,

ч

1. Производные сульфонилмочевины:

стимуляция секреции и
н
сулина





24

Глибенкламид
микронизирова
н
ный (Манин
ил
-

3,5; манинил
-

1,75)

1,75
-
14

1
-
2

16
-
24

Гликлазид МВ (Диабетон МВ,
глидиаб МВ)

30
-
130

1

24

Глипизид (Глибинез)


2,5
-
30

5
-
20

1
-
2

12
-
24

Глипизид
GITS
(Глибенез
-
ретард)

5
-
20

1

24

Гликвидон

(Глюренорм)

30
-
120

1
-
3

8
-
12

Глимепирид (Амарил, глемаз)

1
-
8

1

24

2. Меглитиниды
: стимуляция секреции инс
у
лина





Репаглинид (Новонорм)


0,5
-
16

3
-
4

3
-
4

Натеглинид (Старликс)

120
-
480

3
-
4

3
-
4

3. Бигуаниды:

снижение продукции глюкозы печенью, снижение
инсулин
о
резистентности мышечной и жировой тк
а
ней.


Метформин
(Глюкофаж, Си
о
фор
500мг, 850мг,
1000 мг;
Метфо
р
мин
BMS
, багомет,
формин)

500
-
3000

2
-
3

8
-
12

4. Глитазоны (тиазолиндионы):

снижение продукции глюкозы печенью,
сн
и
жение инсулинорезистентности мыше
ч
ной и жировой тканей




Пиоглитазон

(Актос)

15
-
45

1

16
-
24

Розиглитазон
(Авандиа
, роглит
).

2
-
8

1
-
2

12
-
24

5
. Ингибиторы а
-
глюкозидазы:

снижение всасывания глюкозы в кишечн
и
ке.


Акарбоза
(Глюкобай)

150
-
300

3

6
-
8

6.Агонисты глюкагоноподобного пептида
-
1


Эксенатид (Баета)

10
-
20мг

2

10

7. Ингибиторы дипептидилпе
птидазы
-
4

Ситаглиптин (Янувия)
25.50.100мг

100

1

24

Вилдаглиптин (Галвус) 50мг

50
-
100

1
-
2

16
-
24

Комбинированные препараты

Глибенкламид + метформин
Глибомет (2,5/400)

Глюкованс (2,5/500; 5/500)


1
-
2

16
-
24


25

Росиглитазон + метформин
Авандамет (1/500; 2/50
0; 2/1000;
4/1000)


1
-
2

12
-
24

Глимепирид + росиглитазон
Авандаглим (4/4; 4/8)


1

24

Вилдаглитин +метформин Галвус
Мет (50/500; 50/850;

50/1000)


1
-
2

16
-
24







1.

Производные сульфонилмочевины (СМ).

Показания:



СД 2 типа с преобладанием недостаточной сек
реции инсулина (без
ожир
е
ния) при неэффективности диеты и физических н
а
грузок.

Противопоказания
:



СД ти
па 1
;



кетоацидоз;



беременность и лактация;



почечная и печеночная недостаточность;



присоединение острого инфекционного заболевания;



обширные или полостн
ые операции;



прогрессирующее снижение массы тела больного при
неудовлетворител
ь
ных показателях состояния углеводного обмена;



острые макроваскулярные осложнения (инфаркт миокарда, инсульт,
гангр
е
на).

Механизм действия
СМ связан со способностью стимулироват
ь секрецию
эндогенного инсулина, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной
группы связываются со специфическими рецепторами на п
о
верхности мембран

-
клеток, что приводит к закрытию АТФ
-
зависимых калиевых каналов и
деполяр
и
зации мембран

-
клеток, что

в свою очередь способствует открытию
кальци
е
вых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток.
Данный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина, в связи с чем,
его ко
н
центрация в крови и печени во
з
растает. Это способствует утилизации

глюкозы гепатоцитами и перифер
и
ческими клетками и снижению уровня
гликемии.

Начинать терапию СМ следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу
по мере необходимости (под контролем уровня гликемии). В каждом

26

ко
н
кретном случае дозу препарата следует
подбирать индивидуально, помня о
выс
о
ком риске гипогликемических состояний у лиц пож
и
лого возраста.

Глибенкламид
(манинил 1,75, 3,5, 5,0 мг) обладает выраженным
сахаросн
и
жающим эффектом, в связи с чем назначение его на ранних стадиях
забол
е
вания может прив
ести к гипогликемическим состояниям.
Микрон
и
зированные формы глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) обладают высокой
биодоступностью и низким ри
с
ком развития гипогликемических состояний.

Глипизид
оказывает достаточно выраженный сахароснижающий эффект,
при этом пред
ставляет минимальную опасность в плане гипогликемических
р
е
акций. Указанное преимущество глипизида обусловлено отсутствием
кумулятивного эффекта, поскольку образующиеся при его инактивации в печени
м
е
таболиты не обладают гипогликемизирующим действием. В на
стоящее время
применяется н
о
вая пролонгированная форма глипизида
-

глибенез ретард,
к
о
торая обеспечивает оптимальное содержание препарата в крови при
однокра
т
ном

приеме.

Гликвидон
(глюренорм)
препарат, назначение которого возможно у лиц с
з
а
болеваниями поч
ек, т.к. около 95% полученной дозы препарата выводится
через желудочно
-
кишечный тракт и лишь 5%

через почки. Кроме того изучение
дейс
т
вия гликвидона на функцию печени доказало возможность его безопасного
пр
и
менения у лиц с нарушением ее функции.

Гликлазид
(диабетон, глидиаб)
помимо сахароснижающего эффекта
оказыв
а
ет положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза,
нек
о
торые гематологические показатели и реологические свойства крови.
Перечисленные эффекты гликлазида обусловлены его способностью с
нижать
степень агрегации тромбоцитов, увеличивая индекс их относительной
дезагрегации, и вязкость кр
о
ви.

Глимепирид
(амарил, глемаз)
-

в отличие от всех вышеперечисленных
преп
а
ратов, связывается с другим рецептором на мембране

-
клетки.
Особенности а
с
социа
ции глимепирида с рецептором способствуют быстрому
наступлению сах
а
роснижающего действия, а быстрая диссоциация с тем же
рецептором
-

практич
е
ски снижает риск гипогликемических состояний. Так, при
однократном примен
е
нии глимепирида поддерживается его посто
янная
концентрация в крови, необх
о
димая для обеспечения сахароснижающего
эффекта в теч
е
ние 24 ч.


Побочные эффекты при применении СМ,

как правило, наблюдаются в
и
с
ключительных случаях

и проявляются диспепсическими расстройствами,
ощущ
е
ниями металлического
вкуса во рту, аллергическими реакциями, лейко
-

и
тромб
о
цитоненией, агранулоцитозом. Перечисленные нежелательные

27

последствия пр
и
менения этих препаратов требуют снижения дозы или их
полной отмены и пра
к
тически не наблюдаются при использовании ПСМ второй
гене
р
а
ции.

При патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида

2. Меглитиниды
.

Показания:



СД 2 типа с преобладанием недостаточной секреции инсулина (без
ожир
е
ния) и выраженной гипергликемии после еды при неэффекти
в
ности
диеты и физических н
а
грузок
.

Противопоказания
:



СД ти
па 1
;



кетоацидоз;



беременность и лактация;



беременность и лактация;



патология почек* и печени
;

* при патологии п
о
чек разрешено применение репаглинида.


Механизм действия.

Меглитиниды

стимулируют секрецию инсулина, связываясь со с
воими
специфи
ч
ными рецепторами на

-
клетках. Они быстро всасываются, поэтому
прием пр
е
парата непосредственно перед едой. Пик концентрации через 40
-
60
минут, что п
о
зволяет контролировать постпрандиальную гликемию.
Продолжительность де
й
ствия 3
-
4 часа.

Натег
линид (Старликс), Репаглинид (Новонорм)

3. Бигуаниды

(метформин)
.

Показания:



СД 2 типа с преобладанием инсулинорезистентности (с ожирением) и
г
и
пергликемией натощак. В настоящее время бигуаниды являются
стартовой терапией СД 2 типа.



Прот
ивопоказания:



СД типа 1;



кетоацидоз;



беременность и лактация;



нарушения функции почек и печени
;



выраженная сердечная недостаточность

(ХСН 2А и более)
;



выраженная
анемия
;



алкоголизм;



пожилой возраст.

Исследования последних лет показали, что риск летального п
о
вышения в
крови
уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения ме
т
формином

28

составляет всего лишь 0,084 случая на 1000 больных в

год.

Соблюдение
противопоказ
а
ний к назначению метформина исключает риск ра
з
вития
указанного побочного эффекта.

Механизм действия
.
Мет
формин может успешно применяться как в виде
м
о
нотерапии СД 2 типа, так и в комбинации с СМ и инсулином.
Антигипергликем
и
ческий эффект метформина прежде всего связан со
снижением продукции глюк
о
зы печенью. Описанное действие метформина
обусловлено его спосо
бностью п
о
давлять глюконеогенез, блокируя ферменты
данного процесса в печени, а также продукцию СЖК и окисление жиров.
Важным звеном в механизме действия ме
т
формина является его способность
снижать имеющуюся при СД 2 типа инсулин
о
резистентность. Данный эфф
ект
препарата обусловлен способн
о
стью метформина активир
о
вать тирозинкиназу
инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ
-
4 и ГЛЮТ
-
1 в мышечных
клетках, стимулируя тем самым утилизацию глюк
о
зы мышцами.

Кроме того, метформин усиливает анаэробный гликолиз в то
нком кишечн
и
ке,
что замедляет процесс поступления глюкозы в кровь после приема пищи и
снижает уровень постпрандиальной гипергликемии. Повышение
чувствительн
о
сти к инсулину при этом не сопровождается увеличением его
секреции поджел
у
дочной железой.

Доказано

положительное влияние метформина и на фибринолитические
свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена
-
1,
ур
о
вень которого значительно повышен при СД 2 типа. Помимо снижения
активн
о
сти ингибитора активатора плазминогена
-
1, метформин
уменьшает
также и пр
о
лиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке in vitro и
скорость ат
е
рогенеза у ж
и
вотных.

Необходимо помнить, что эти препараты не изменяют секрецию инсул
и
на
и не дают эффекта в его отсутствие.


У больных, находящихся на лече
нии метформином, наблюдается снижение
массы тела,
п
ричем снижение массы тела происходит преимущес
т
венно за счет
уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин способств
у
ет снижению
липидов в сыворотке крови. При этом уменьшается концентрация общего
хол
е
ст
ерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности
и, во
з
можно, повышается уровень липопротеидов высокой плотн
о
сти, что
оказывает положительное влияние на течение макроангиоп
а
тии.

В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов
применяется только
метформин. Период п
о
лураспада метформина составляет 1,5
-
3 ч. Препарат
выпускается в таблетках по 0,5 и 0,85 г. Терапевтические дозы 1
-
2 г в сутки
(ма
к
симум до 2,5
-
3 г в день).


29

Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже нормальн
ого ее
уровня, вот почему при лечении больных СД этим препаратом отсутствуют
г
и
погликемические состояния.

Противопоказания.

Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют
увел
и
чению содержания лактата, пирувата, аланина, т.е. веществ, являющихся
предш
е
ствен
никами глюкозы в процессе глюконеогенеза. Ввиду т
о
го что при
действии бигуанидов количество увеличивающегося лактата превышает
образование пир
у
вата, это может являться основой для развития молочно
-
кислого ац
и
доза (лактат
-
ацидоз). Исходя из выше сказанного
противопоказания
для применения бигуан
и
дов
-

любые заболевания сопровождающиеся
гипоксическими состояниями (
перечислены выше
).

4.
Тиазолидиндионы (глитазоны).

Механизм действия.
Тиазолидиндионы (глитазоны)
-

потенциаторы (или
се
н
ситайзеры) действия инсулина
. Повышают чувствительность
периферич
е
ских тканей к инсулину. К препаратам этой группы относятся
пиоглитазон и розигл
и
тазон. Являются селективными агонистами ядерных
рецепторов
PPR
-
γ, распол
о
женными в ядрах клеток инсулинзависимых тканей.
Стимуляция этих р
ецепторов приводит к активации процессов утилизации
глюкозы в инсулинзависимых тк
а
нях, снижению инсулинорезистентности
жировой ткани, скелетных мышц, печ
е
ни.

Показания:



СД 2 типа с преобладанием инсулинорезистентности.

Противопоказания:



СД типа 1;



кетоац
идоз;



беременность и лактация;



патология печени (АЛТ >2,5 раза)
;



сердечная недостаточность любой степени выраженности;

5. Ингибиторы α
-
глюкозидазы.

Показания:



СД 2 типа с преобладанием гипергликемии после еды при неэффективн
о
сти
диеты и физических н
а
груз
ок.



Профилактика СД 2 типа

Прот
ивопоказания:



СД типа 1;



кетоацидоз;



беременность и лактация;



заболевания желудочно
-
кишечного тракта.


30

Ингибиторы α
-
глюкозидазы представляют собой псевдотетра
-
сахариды
(акарбоза) и псевдомоносахариды (миглитол, акарб
о
за).

Меха
низм действия
: конкурируя с моно
-

и дисахаридами за места связыв
а
ния на
пищеварительных ферментах, они замедляют процессы последов
а
тельного
расщепления и всасывания углеводов по всему тонкому к
и
шечнику, что
приводит к снижению уровня постпрандиальной гипер
гликемии, и облегч
а
ет
достижение компенсации угл
е
водного обмена.

Основным
побочным эффектом

ингибиторов α
-
глюкозидаз являются мете
о
ризм
и диарея, в связи с чем, они противопоказаны пациентам с язвенным кол
и
том и
грыжами различной локализации.

6.
Инкретином
иметики (Агонисты рецепторов глюкагоноподобного
п
о
липептида
-
1 (ГПП
-
1).

Препарат эксенатид (Баета)

Механизм действия:
Эксенатид представляет собой миметик инкретина. При
гипергликемических состояниях усиливает глюкозозависимую секрецию
и
н
сулина из В
-
клет
ок

поджелудочной железы. Эта секре
ция инсулина
прекращ
а
ется по мере снижения концентраций глюкозы в крови и
приближения ее к норме, тем самым уменьшается

потенциальный риск
гипогликемий. Экс
е
натид улучшает функцию В
-
клеток, подавляет
неадекватно повышенную

секрецию глюкагона, замедляет опорожнение
желудка, тем самым способствуя нормал
и
зации гликемии.

Препарат

Стартовая
доза (мкг)

Кратность и время введ
е
ния

Коррекция дозы

Эксенатид

5

2 раза в сутки в течение 60
мин перед утренним и
вече
р
ним приемом п
и
щи.
Вв
одят п/к в область бедра,
живота, предпл
е
чья

Через 1 месяц после
начала лечения д
о
зу
можно увел
и
чить до
10 мкг два раза в
с
у
тки

П
оказания:
Дополнительная терапия к метформину, производным
сульф
о
нилмочевины или комбинации метформина и производных
сульфон
илмочев
и
ны

Противопоказания:



СД 1 типа



Кетоацидоз



Тяжелая почечная недостаточность



Тяжелые заболевания желудочно
-
кишечного тракта



Беременность и лакт
а
ция



Возраст до 18 лет


31



Гиперчувствительность к компонентам препарата


7.
Препараты, усиливающие эффекты ин
кретинов (ингибитор
ы

дипепт
и
дилпептидазы
-
4



ДПП
-
4
)

Ситаглиптин

(Янувия),

вилдаглиптин (галвус)

Механизм действия:
высокоселективные

ингибитор
ы

дипептидилпептид
а
зы
-
4. Ингибируют

активность ДПП
-
4 в течение 24 часов, в
результате чего предотвр
а
щается гидро
лиз инкретинов ферментом ДПП
-
4,
увеличивается уровень циркул
и
рующих ГПП
-
1 и ГИП в 2
-
3 раза, нарастает
плазме
н
ная концентрация инсулина и С
-
пептида, снижается концентрация
глюкогона в плазме крови. Вышеперечи
с
ленные эффекты приводят к
уменьшению гликемии на
тощак и после пищевой н
а
грузки.


Препарат

Стартовая доза (мг)

Кратность и время вв
е
дения

Янувия

100

1 раз в сутки независимо от приема
п
и
щи

Галвус

50

1
-
2 раза в сутки

Показания:
Монотерапия в качестве дополнения к диете и физическим
н
а
грузкам при СД 2

типа; комбинированная терапия в сочетании с метформином
или тиазолидинди
о
нами

Противопоказания:



СД 1 типа



Кетоацидоз



Беременность и лактация



Возраст до 18 лет



Гиперчувствительность к компонентам препарата


Недопустимые комбинации ПСП
.



комбинация различн
ы
х препаратов сульфонилмочевины



сульфонилмочевина + меглитиниды


Рекомендуемые комбинации препаратов



сульфонилмочевина + бигуаниды;



сульфонилмочевина + тиазолидиндионы;



сульфонилмочевина + эксенатид;



бигуаниды + эксенатид;



сульфонилмочевина + бигуанид +эксе
натид;



меглитиниды + бигуаниды;



меглитиниды + тиазолидиндионы;


32



бигуаниды + тиазолидиндионы;



акарбоза + любые сахароснижающие препараты;



бигуаниды + ингибиторы ДПП
-
4;



тиазолидиндионы + ингибиторы ДПП
-
4.


Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД

2
-
го
типа




Выбор целевой гли
кемии и препара
тов для ее достижения должен быть
индивидуаль
ным, с

учетом ожидаемого снижения Н
b
А1с
, отдаленных
преимуществ конкретного препарата, его переносимост
ь
, безопасности,
удобства применения, стоимости
и

ко
мплаентности

больного.



Основой лечения всех больных СД

2
-
го типа является изменение образа
жизни


р
а
ционал
ьное питание и повыш
ение физической акти
вности
Первый этап терапии СД 2
-
го типа:



изменение образа жизни с одновременным назначением метформина.



в случае противоп
оказаний к метформину или его непереносимости на
первом этапе

терапии назначаю
т ПСМ, если на диетотерапии не

достигаются целевые показател
ь

контроля



При выраженной декомпен
сации (глюкоза плазмы натощак > 13.9 ммоль/л
или случайной точке

16.7 ммоль/л, или

НЬА
1
с> 10%) следует сразу
назначать и
н
сул
ин

(после достижение компенсац
ии возможен перевод на
пероральную сахароснижающую
терапию).

Второй этап терапии СД 2
-
го типа:



При неэффективн
ости мон
отерапии в максимально переносим
ой дозе
переход
я
т
к

комбинированно
й медикаментозной терапии.



Критерием для назначения комби
нированной терапии является Н
b
А1с

с
выше целевого

уровня, установленного
для конкретного пациента, через 3

месяца лечения
.



Ко
мбинированная терапии проводится с использованием препаратов с
различным

м
еханизмом
/ точкой прило
жения сахароснижающего действия



в качестве комби
ни
рованной терапии на втором этапе возможно назначение
базального

инсулина

Третий этап терапии СД 2
-
го типа:



Добавление или интенсификация инсулинотерапии. Инсулинотерапия
назначается п
ри отсутствии достижения целевого уровня Н
b
А1с на
максимально переносимых дозах комбинации пероральных
сахароснижающих средств через З месяца лечения
.


ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА
.

Показания:


33



Неэфффективность диеты и максимальной дозы других
сахароснижающих
препаратов и их комбинаций

при

уровне

Н
b
А1с
�7,0
-
7,5%



Противопоказания
к назначению или непереносимость других
сахаро
снижающих препаратов.



Кетоацидоз



Оперативное вмешательство, острые интеркурентные и обострение
хронических заболеваний, сопровождающихся

декомпенсацией
углеводного обмена (возможен временный перевод на
инсулинотерапию).

Препараты инсулина, применяемые
при лечении б
ольных СД 2 типа те же, что и
при СД 1 типа.

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию
НЕОБХОДИМО
:



Обучить пациента

методом самоконтроля



Предупредить о возможности гипогликемии, информировать о еѐ
симптомах и методах устранения и профилактики



Пересмотреть принципы диетотерапии

Возможные схемы начала инсулинотерапии при СД 2
-
го типа (
I

этап)
при
продолжении терапии перо
ральн
ыми сахараснижающими средствами


Схема

Варианты

Только базальный
инсулин

-

1 инъекция инсулина средней продолжительности
действия вечером (редко
-

утром), или

-

2 инъекции инсулина средней продолжительности
действия утром и вечером, или


-

1 инъекц
ия аналога инсулина длительного
действия вечером (редко
-

утром) или


2 инъекции
аналога инсулина длительного действия утром и
вечером

Смешанный
инсулин

-

1 инъекция готовой смеси ультракоротких аналогов
инсулина и протаминированных аналогов инсулина
или
смеси инсулинов короткого действия и НПХ
-

инсулинов (перед завтроком или перед ужином)


Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при СД 2


типа

(
II

этап)
при отмене терапии пероральн
ыми сахароснижающими
средствами


Базальный инсулин +
инсулин коро
ткого
действия (раздельно
-

2 инъекции инсулина средней продолжительности
действия + инсулин короткого действия перед
завтраком и ужином («классическая» традиционная

34

или в виде готовых
смесей)

терапия)

-

2 инъекции готовой смеси ультракоротких аналогов
инс
улина и протаминированных аналогов инсулина
или смеси инсулинов короткого действия и НПХ
-

инсулинов (перед завтраком и перед ужином)

-

2 инъекции инсулина средней продолжительности
действия (или 1 инъекция аналогов длительного
действия) + инсулин коротк
ого действия перед одним
(главным) приемом пищи





Возможные схемы интесифицированной инсулинотерапии при СД 2 типа
(
III

этап)

при отмене терапии пероральной сахаросни
жающими
средствами


Режим многократных
инъекций

(ин
тенсифицированная
инсулинотерапия
)

-

2 инъекции инсулина средней продолжительности
(или 1 или 2 инъекции аналога длительного действия)
+ инсулин короткого действия перед завтраком, обедом
и ужином

Режим м
ногократных
инъекций

готовых
смесей инсулина

-

3 инъекции готовой смеси ультракоротких

аналогов
инсулина и протаминированных аналогов инсулина
или смесу инсулинов короткого действия и НПХ
-

инсулинов (перед завтраком, обедом и ужином)

Режим многократных
и
нъекций

перед едой

-

инсулин кор
откого действия перед завтраком
, обедом
и ужином, без п
родленного инсулина


Выбор схемы инсулинотерапии (от более простой к более сложной) зависит от:



Степень исходной гипергликемии



Необходимой скорости снижения гликемии



Индивидуального целевого уровня гликемии



Образа жизни больного



Предпочтений и возможно
стей больного


Дозы инсулина индивидуа
льны, увеличение проводится по
степенно до
достижения индивидуальных целевых значений гликемии или
HbA
1
c
.




Терапевтические цели

при СД

1
-
го и

2
-
го

типа
.

1. показатели углеводного обмена

Показатели

компенсация

субкомп
енсация

декомпенсация

НЬА


(%)

‹ 7,0

7,0


7,5

�7,5


35




Глюкоза
плазмы,
моль/л

Натощак/перед
едой

‹ 6,5

6,5
-
7,5

�7,5


Через 2 часа
после еды

‹ 8,0

8,0
-
10,0

�10,0


2. показатели липидного обмена

Показатели ммоль/л

Целевые знач
е
ния

мужчины

женщины

О
бщий

холест
е
рин

4,5


Холестерин
ЛПНП

2,6


Холестерин ЛПВ
П

�1,0


�1,2


Триглицериды

1,7


3. показатели контроля артериального давления

Показатель мм.рт.ст.

Целевые знач
е
ния

с
истолическое АД



130

диа
столическое АД




80


Обследование больных СД 2

типа (без осложнений).

Всем больным СД
,

не имеющим осложнений диабета
, необходимо

контролировать следующие показатели:



самоконтроль гликемии (натощак и через 2 часа после еды)
-

в дебюте
заб
о
левания и при декомпенсации


ежедневно несколько раз в день, в

дал
ь
нейшем в зависимости от возраста и вида сахароснижающей терапии.
На инсулинотерапии в молодом возрасте


ежедневно не менее 1
-
3 раз в
с
у
тки, на диете и таблетках в пожилом возрасте


несколько раз в неделю в
разное время;



гликированный гемоглобин Н
b
А
1
с

1 раз в 3
-
4 м
е
сяца;



биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, триглиц
е
риды,
o
бщий белок, АЛТ,
ACT
, К, Са,
Na
, мочевина, креатинин


1 раз в год (при
отсутствии изменений);



общий анализ крови


1 раз в год;



общий анализ мочи


1 раз в год;



тест
на микроальбуминурию


ежегодно 2 раз в год с момента диагностики
диабета;


36



контроль АД


при каждом посещении врача;



ЭКГ


1 раз в год;



осмотр стоп



при каждом посещении врача;



осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с расширенным зрачком)


1
раз в го
д с момента диагностики диабета, по показ
а
ниям чаще;



консультация невролога


1 раз в год с момента диагностики диабета, по
показаниям чаще;



р
ентгенография органов грудной клетки


1 раз в год;

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединен
ии
с
о
путствующей патологии, появлении дополнительных фа
к
торов риска вопрос о
частоте обследований решается индивидуально.


ПОКАЗАНИЯ

К

ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

БОЛЬНЫХ

СД

2

ТИПА
:



выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на
инсулинотерапию;



пре
кома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);



прогрессирование сосудистых осложнений;



необходимость обучения больного в "школе сахарного диабета"
-

госпитализация в дневной стационар.



























37













Вопросы для самоконтроля по

теме

«
Лечение сахарного диабета
»:


1)

Абсолютным показанием для инсулинотерапии является (4 ответа):


а) кетоацидоз, диабетические комы (кроме гипогликемической)







б) диабетическая нефропатия
III

стадии (уремии)



в) беременность и лактация


г) отсутствия эффекта от диетотерапии


д) тяжелые поражения печени (гепатит, цирроз)


2) Аллергические реакции на введение инсулина проявляются (3 ответа):


а) уртикарной генерализованной сыпи



б) появлением на месте введения инсулина гиперемии, уплотнения


в) желудочно
-
кишечных проявлений


г) гипогликемии


3) Калорийность диеты больного сахарным диабетом 2 типа рассчитывают, исходя из (1
ответ):


а)

реальной массы тела


б) идеальной массы тела и физической нагрузки


в) длительности сахарного диабета


г) возраста


д) наличия сопутствующих заболеваний желудочно
-
кишечного тракта


4) Пациент 56 лет, стр
адает сахарным диабетом 2 типа. Диабет компенсирован диетой и


приемом глюренорма. Ему предстоит операция по поводу калькулезного холецистита.


Какова тактика сахароснижающей терапии (1 ответ):


а) сохранение прежней схемы лечения



б) отмена глюренорма


в) назначение препаратов инсулина


г) добавление преднизолона


д) назначение манинила


5) Механизм сахароснижающего эффекта бигуанидов включает (3 ответа):


а
) повышение утилизации глюкозы мышечной тканью


б) стимуляцию секреции инсулина β
-
клетками


в) торможение глюконеогенеза


г) снижение инсулинорезистентности


д) все выше перечисленное


6) Абсолют
ными противопоказаниями для применения бигуанидов является (3 ответа)
:


38


а) кетоацидоз


б) хронические заболевания, сопровождающиеся тканевой гипоксией


в) диабетическая сенсомоторная полинейропатия



г) умеренная лейкопения


д) диабетическая нефропатия 3 стадии


7) Побочные эффекты бигуанидов (3 ответа):


а) молочнокислого ацидоза


б) аллергических кожных реакций


в) диспепсических реакций


г) холестаза


8) Суточная потребность в инсулине на первом году сахарного диабета (1 ответ):


а) 1 ед на 1 кг массы тела


б) 0,5
-
0,6 ед на 1 кг массы тела


в) 0,8
-
0,9 ед на 1 кг массы тела



г) 1
-
1,2 ед на 1 кг массы тела


9) Сахарный диабет 1 типа следует лечить (1 ответ):


а) только диетотерапией


б) сульфаниламидными препаратами


в) инсулином на фоне диетотерапии


г) го
лоданием


д) бигуанидами


10) Какой из препаратов инсулина имеет наименьшую продолжительность действия (1
ответ)


а) актрапид


б) протафан


в) хумалог


г) инсулин гларгин (лант
ус)


11) Если у больного сахарным диабетом 1 типа возникает заболевание,


сопровождающееся подъемом температуры, то следует (1 ответ):


а) отменить инсулин


б) отменить пероральные сахароснижающие средства



в) уменьшить суточную дозу инсулина


г) уменьшить содержание углеводов в пище


д) увеличить получаемую суточную дозу инсулина


Ситуационные задачи

по теме

«
Лечение сахарного диабета
»:

Задача
№ 1

Пациент

М., 56 лет. Сах
арный диабет

2 типа

выявлен случайно при
диспансеризации. Лечение СД не получает.
Работает преподавателем
химии в школе.
При осмотре кардиолога определена ХСН 1 на фоне
артериальной гипертензии.

Объективно
: рост 170 см, вес 106 кг
.
Кожа умеренной влажнос
ти,
распределение подкожной клетчатки равномерное. Дыхание

39

везикулярное. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены,
АД 160/90 мм. рт. ст. Печень не увеличена.

Дополнительно:

Гликемия

натощак


7,2 ммоль/л,
после еды через 2 часа


7,9
ммоль/л.

С
-
пептид

-

5,2
нг/мл (
норма
0,9
-
4,00).

HbA
1
c
:

9,0%

Биохимический анализ крови
:

общий белок


75

г/л (60


82), альбумин


46

г/л (32
-
50);
общий
билирубин



13
,1 мкмоль/л (3,4


20,5),
креатинин


0,13

ммоль
/л (0,05


0,14),
мочевина



4
,5 ммоль(2,5


9,0),
АЛТ


65

(0
-
60),

АСТ


5
3 (10
-
42).

Вопрос
:

определите тактику терапии СД у данного пациента.



Задача

2

Пациентка

А., 58 лет. Страдает сахарным диабетом 15 лет. Принимает
Глибенкламид (М
анинил
)
-

3,5 мг по 1
,5 таблетки

утром и вечером.

+
метформин 100
0 м
г 2 раза в день.

Диету соблюдает.

В течение
последнего

год состояние больной ухудшилось: появились полиурия,
полидипси
я, прогрессирует общая слабость и резкое снижение веса,
отмечае. Отмечает чувство «ползания мурашек» в стопах, ощущение
«ватных» стоп, сн
ижение зрения.

Объективно
: Рост

-

170

см, вес

-

52

кг
. Кожные покровы обычной
окраски, чистые, выражена сухость кожи. Язык сухой.
Тоны сердца
ритмичные,
ясные
, АД

-

180/110 мм. рт. ст. Пульс

-

7
7

уд/мин.

Печень
не увеличена. При осмотре стоп
-

снижение тем
пературной и
тактильной чувствительности, гиперкератоз, язвенных дефектов нет.


Дополнительно:

ОАК:
эритроциты


3,8

,
Hb



128

г/л (130


160),
лейкоциты



7,
6
,
тромбоциты



311 (150


400),
СОЭ



6

мм/час (1


10).

Биохимический анализ крови
:

общий белок


65

г/л (60


82), альбумин


45

г/л (32
-
50);
общий
билирубин



14
,1 мкмоль/л (3,4


20,5),
креатинин


0,13

ммоль
/л (0,05


0,14),
мочевина



6,5 ммоль(2,5


9,0),
АЛТ


45 (0
-
60),

АСТ


33 (10
-
42), холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л.

ОАМ:

с/ж, прозрачная, реакция кислая,

удельный вес


102
8, белок


отриц.
, эпителиальные клетки


неб
-
е к
-
во, л
ейкоциты
-

1
-
2 в поле
зрения.

Ацетонурия


положительная реакция.


Суточный диурез

-

4 л.


40

Проба Нечипоренко:
лейкоциты


500, эритроциты

0 , цилиндры



0, белок


нет.

СКФ:

п
о
MDRD



78

мл/мин
.

HbA
1
c
:

10
, 6 %

Г
ликемия
:


натощак 10,5


11,2


9,6 ммоль/л
.
, в течение дня через 2
часа после приемов пищи от 14.5 до 17.8 ммоль/л

ЭКГ:
ритм синусовый, ЧСС
-

8
8

ударов/мин. Нормальное положение


ЭОС.

Осмотр

окулиста.

Глазное дно:
множество ретинальных геморрагий,
мягкие и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр
сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии.

Вопросы:

определите тактику терапии СД у данной пациентки.


Задача

3

Пациентка Е., 2
2
года
. Поступила с
жалобами на сухость во рту,
жажду, учащенные мочеиспускания с большим количеством мочи,
слабость, зуд во влагалище. Сахарный диабет 1 типа впервые
выявлен
13 месяцев

назад, диету не соблюдает, самоконтроль глюкозы в крови
проводит 1 раз

в 2 недели.

Работает бухгалтером.

Получает
инсулинотерапию
:


за 30 минут до завтрака (7.00) Актрапид 4 ед + Протафан 8 ед


за 30 минут до обеда (13.00) Актрапид 5 ед


за 30 минут до ужина (18.00) Актрапид 4 ед + Протафан 6 ед


Объективно
: рост 156 см
, вес

5
2 кг
.
Кожа сухая. Дыхание
везикулярное
, одышки нет. Пульс 7
8 уд
/мин. Тоны сердца ритмичны,
АД 110/7
0 мм. рт. ст.
Язык сухой. Живот мягкий, болезненности при
пальпации нет, печень не увеличена
.

При осмотре стоп: стопы теплые
на ощупь, определяется пульсац
ия на артериях тыла стопы с обеих
сторон, язвенных дефектов нет, нарушений тактильной,
температурной, вибрационной чувствительности нет.

Данные обследования
:

ОАК:
эритроциты


4,0

,
Hb



138

г/л (130


160),
лейкоциты



5,
6
,
тромбоциты



35
1 (150


400),
С
ОЭ



16

мм/час (1


10).

Биохимический анализ крови
:

общий билирубин



12
,1 мкмоль/л (3,4


20,5),
креатинин


0,10

ммоль
/л (0,05


0,14),
мочевина



3
,5 ммоль(2,5


9,0),
АЛТ


2
5 (0
-
60),

АСТ


23 (10
-
42), холестерин 4,3 ммоль/л.


41

ОАМ:

с/ж, прозрачная, реак
ция кислая,

удельный вес


102
8, белок


отриц.
, эпителиальные клетки


неб
-
е к
-
во, л
ейкоциты
-

1
-
2 в поле
зрения.

Ацетонурия


отрицательная

реакция.


HbA
1
c
:

9
, 6 %

Г
ликемия
:


натощак
12
,5


11,2


10
,6 ммоль/л
., в течение дня через 2
часа после приемов
пищи
от 13,5 до 17,
8 ммоль/л

Вопросы:

определите тактику терапии СД у данной пациентки.




Э
ТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ВОП
РОСАМ ДЛЯ САМОКОНТРО
ЛЯ

по теме

«
Лечение сахарного диабета
»:


1



А
,

Б
,

В
,

Д

2



А,Б,В

3



Б

4



В

5



А
,

В
,

Г

6



А
,

Б
,

Д

7



А,Б,В

8



Б

9



В

10



В

11



Д


Эталоны ответов к ситуационным задачам

по теме

«
Лечение
сахарного диабета
»:

Задача №1:

Пациент нуждается в 1.
диетотерапии
:

гипокалорийное питание
1500
-
1800

ккал в су
тки за
счет огранич
ения продуктов с в
ысок
и
м содержа
н
ием жиров,
простых

угл
еводов, а также ограничения сложн
ых углеводов примерно вдвое
от п
ривычного для пациента потребления
.


В

рацион

необходимо включать
продукты
, бога
тые

растительными волок
нами:
овощи и зелень, крупы,
изделия из муки груб
ого помола;
растительные жиры в небольш
ом
количестве, рыба и морепродукты.
Умере
н
ное

пот
ребле
н
ие

бескалорийных
сахарозамени
телей
. Употребление алкогольных нап
итков возможно
в

количестве не более
2 усл. единиц . 2.
Активизации физической активности:

ходьба 30 минут в день 5 раз в неделю. 3.
Назн
ачении препаратов
метформина

по 500мг 2 раза в сутки 4.
Проведении самоконтроля гликемии

и
АД 5
-
6 раз в неделю. 5.
Коррекции артериальной гипертензии

(целевое АД
не выше 130
\
80 мм.рт.ст.)

6.
Исследовании липидного спектра и коррекции
его при необходимости.

7. Контроль гликозилированного гемоглобина
должен быть проведен повторно через 3 месяца от начала терапии, при

42

сохраняющемся превышении этого показателя выше целевых значений будет
показана коррекция сахароснижающей терапии.

Задача №
2
:

Пациентка нуждается

в 1.
переводе на инсулинотерапию
. Показанием для
инсулинотерапии в данном случае будут являться: клинические проявления
дефицита инсулина (резкое снижение массы тела , ИМТ 16,5, характерные
для гипергликемии жалобы, гипергликемия как натощак, так и в тече
ние дня
на фоне приема максимальных дозировок ПСП. Перевод на
инсулинотерапию необходимо проводить в условиях стационара, пациентка
должна быть госпитализирована в срочном порядке. Учитывая
гипергликемию как натощак, так и в течение дня, потребуется отмен
а ПСП и
назначение инсулина средней продолжительности действия (протафан) утром
и перед сном + инсулин короткого действия (актрапид) за 30 минут до
завтрака, обеда и ужина). Необходимо обучение пациентки. 2.
Коррекции
артериальной гипертензии

с обязательны
м назначением ингибиторов АПФ
(целевое АД не выше 130
\
80 мм.рт.ст.)

3.
назначении гиполипидемической
терапии

(учитывая повышение триглицеридов, целесообразно назначить
фенофибрат 145 мг в сутки). 4.
Проведении лазерной фотокоагуляции
сетчатки

(изменения на
глазном дне соответствуют препролиферативной
стадии диабетической ретинопатии) 5. Параллельно нормализации гликемии
назначение препаратов тиоктовой кислоты, витаминов группы В, ухода за
стопами для
лечения диабетической нейропатии
.

Задача №
3
:

Пациентка нуж
дается в 1.
изменении
инсулинотерапи
и
. В сутки пациентка
должна потреблять углеводов на 16 ХЕ (ИМТ 21
-

нормальная масса тела,
сидячая работа). Должно быть 6 приемов пищи: 1
-
ый завтрак 4ХЕ, 2
-
ой
завтрак 1 ХЕ, обед 5ХЕ, полдник 1 ХЕ, ужин 4 ХЕ, 2
-
ой ужин 1 Х
Е.
Сообразно с данной схемой питания следует скоррегировать
инсулинотерапию:

за 30 минут до завтрака (7.00) Актрапид 8 ед


за 30 минут до обеда (13.00) Актрапид 8ед


за 30 минут до ужина (18.00) Актрапид 4
-
5 ед


необходимо также увеличение дозировки про
тафана до 1
2
ед утром
и
10

ед вечером, причем вечерняя иньекция протафана может быть
перенесена на 22.00. Суточная дозировка инсулина будет
приблизительно составлять
4
2 ед в сутки

(0,8

ед на кг).

2.
н
еобходимо обучение пациентки.
в школе «сахарного диабета»
, так как она
не владеет навыками подсчета ХЕ и самоконтроля.
3. для
проведения
указанных мероприятий целесообразна госпитализация в
эндокринологическое отделение





43







Список лит
ературы, рекомендованной для подготовки к
занятию:


Основная

литература

1.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для
ст
у
дентов мед
и
цинских ВУЗов). М., ―Медицина‖, 2000 г.

2. Потемкин В.В. Эндокринология (учебник для студентов медици
н
ских ВУЗов).
М., ―Медицина‖, 1999 г.

3.
Дедов И.И., Мельниченко Г.
А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для
ст
у
дентов мед
и
цинских ВУЗов). М., ―ГЭОТАР
-
Медиа‖, 2007

г.



Дополнительная

литература

1.Балаболкин М.И. Эндокринология. М.,‖Медицина‖, 1989 г.

2. Балаболкин М.И. Диабетология. М.,‖Медицина‖, 2000 г.


3. Дедов И.
И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Москва, издательство
«Б
е
рег»,1998 г.

4. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный
диабет у детей и по
д
ростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002.

5. Руководство «Клиническая эндокринологи
я». Под ред. Н.Т.Старковой.
Москва, ― Медицина‖, 1991 г.

6. Научно
-
практический медицинский журнал ― Сахарный диабет ―.

7.Научно
-
практический медицинский журнал ―Проблемы эндокринол
о
гии―


Информационное обеспечение

1.
Обучающая интерактивная компьютерная прог
рамма «сахарный диабет», 2005.

2.
компьютерная программа «расчет суточного рациона питания у больных
сахарным диаб
е
том», 2005.

3
.

http
://
professional
.
diabetes
.
org
/

-

сайт американской диабетологической
ассоци
а
ции

4
.
http://webmed.irkutsk.ru/

-
сайт содержит информацию:


Алгоритмы специализированной медицинской
помощи больным сахарным
диаб
е
том

Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа, IDF


44

Осложн
ения сахарного диабета

Стандарты лечения сахарного диабета, ADA
2007

Проблемы эндокринологии

(журнал)

Сахарный диабет

(журнал)

5
.



сайт журнала «Диабетология» на английском языке





ЛИТЕРАТУРА

1.

Балаболкин М. И. Диабетология. М.: Ме
дицина, 2000. 671 с.

2.

Балаболкин М. И. Эндокринология. М.: Универсум Паблишинг, 1998. 581 с.

3.

Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Новая классификация,
крит
е
рии диагностики и компенсации сахарного диабета //
Consilium

Medicum
.
2000. №5
. С. 3
-
7.

4.

Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая
программа « Сахарный диабет» (Методические рекомендации). М.: Медиа Сфера,
2002. 88 с.

5.

Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию. М.: Издательство Берег,
1998. 220 с.

6.

Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы. М.: Медицина, 2000. 345 с.

7.

Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у
д
е
тей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002. 391 с.

8.

Дедов И. И. и соавт. Ожирение. Мета
болический синдром. Сахарный диабет 2
типа (Методические рекомендации ). М.: Медиа Сфера, 2000. 111 с.

9.

Лавин Н. А. Эндокринология. М.: Медицина, 1999. 320 с.

10.

Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская
лит
е
ратура, 2001. Том

№ 2. 565 с.

11.

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. М.: Медицинская
литерат
у
ра, 2001. Том №2. 596 с.

12.

Смирнова О. М., Горелышева В. А., Никонова Т. В., Соловьева О. Е.
Гетерогенность сахарного диабета . Особенности дебюта заболевания (
кла
ссификация, диагностика, лечение, возможность профилактики ). Пособие для
врачей. М. 2002. 21с.

13.

Смирнова О. М. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа. Диагностика,
тактика лечения. Методическое пособие. М. 2002. 16 с.

14.

Смирнова О. М. Современные принц
ипы лечения сахарного диабета 2 типа //
РМЖ. 2001. Том 9. №2. С. 25
-
28.

15.

Шестакова

М.В. Диабетическая нефропатия: эволюция представлений о
механизмах раз
вития, профилактике и лечении//

Medicum

consi
l
ium
. 2000. Том 3.
№ 11.


16.

Удовиченко О.В., Анциферов М.Б.
Диабетическая остеоартропатия // Лечащий
врач. 2002. №5 ,с
-
18
-
23.


45










Приложенные файлы

  • pdf 19096721
    Размер файла: 666 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий