lektsii patfiz


ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ
Гр. Pathos - страдание, болезнь; logos - учение, наука; physis - природа.
Дословно "патофизиология" - это наука о природе страдания, болезни. Считают, что патофизиология как общая патология возникла в глубокой древности, когда человек впервые столкнулся с болью, страданием и поставил перед собой вопрос: "Что такое боль, страдание? Почему развивается болезнь?" Эмпирический подход к познанию болезни существовал несколько веков, и только в XYIII веке патофизиология оформилась как академическая дисциплина. Сначала она преподавалась на кафедрах общей патологии, а во второй половине XIX века выделилась как самостоятельная учебная дисциплина.
Что же такое патофизиология с современной точки зрения? Патофизиология - это наука о законах патологии. Она изучает общие закономерности происхождения болезненных процессов, механизмы их развития и исходы болезни, в частности, механизмы выздоровления. Эксперты ВОЗ определили патофизиологию как "основу медицинского профессионального интеллекта". В отличие от частных дисциплин особенностью патофизиологии является изучение универсальных механизмов развития болезненных процессов. Например, воспаление где бы оно ни развивалось (в легких, печени, миокарде), имеет общие механизмы развития. То же относится и к лихорадке.
Что же является предметом изучения патофизиологии? Какие болезненные явления она изучает?
ФОРМЫ БОЛЕЗНЕННЫХ ЯВЛЕНИЙ
1. Патологическая реакция - это элементарная реакция организма на чрезвычайный раздражитель, являющаяся в ряде случаев симптомом болезни. Например, лейкоцитарная реакция при воспалении. Патологическая реакция неспецифична. Так, лейкоцитоз характерен для воспаления, инфаркта миокарда, острой кровопотери.
2. Патологический процесс - это совокупность патологических и защитно-приспособительных реакций, возникающих в ответ на повреждающее действие патогенного фактора. Это основной болезненный процесс, локализующийся в том или ином органе. Патологический процесс представляет собой стереотипный ответ организма на действие раздражителя. Это послужило основанием назвать патологический процесс типовым. Сюда относят: воспаление, лихорадку, аллергию, гипоксию и др.
3. Патологическая функция - отклонение функции клетки, ткани, органа, системы от нормы. Патологическая функция определяет симптоматику болезни. (аритмии, сердечная слабость, нарушение секреции желез). Изменение функции нельзя оценивать как разрушительное. В ряде случаев изменения функции проявляются и как защитные (например, охранительное торможение в ЦНС).
4. Патологический рефлекс - нарушение функциональной активности органов, тканей или систем, осуществляемое при участии нервной системы в ответ на болезнетворное раздражение рецепторов и проявляющееся патологическими реакциями организма. Например, повышение АД при раздражении адренорецепторов и возбуждении симпатической нервной системы.
5. Патологическое состояние - стойкое отклонение функций организма от нормы, вяло текущий патологический процесс. Выделяют острые и хронические формы патологических состояний. Острые формы - это множественные патологические функции (например, терминальные состояния). Хронические формы связаны с хроническим течением, чаще – это последствия патологического процесса (например, деформация клапанов сердца после перенесенного эндокардита) или следствие ранее перенесенного заболевания (например, перенесенный инфаркт миокарда вызывает развитие постинфарктного состояния).
6. Болезнь - это интеграция всех патологических форм, что придает организму новое качественное состояние. Болезнь характеризуется снижением трудоспособности человека. Заболевание может быть моносистемным. Например, пневмония сопровождается воспалением, лихорадкой, нарушением дыхательной функции легких, что приводит к гипоксии. Чаще наблюдаются полисистемные заболевания, когда в патологический процесс вовлекается несколько систем (например, при гломерулонефрите нарушается функция почек, нарушается эритропоэз, развивается анемия, то-есть страдает система крови; развивается гипертензия - нарушается функция сердечно-сосудистой системы).
ЗАДАЧИ ПАТОФИЗИОЛОГИИ
1. Разработка теории патологии, теории болезни. Познание патологических процессов, общих для многих заболеваний; получение фундаментальных сведений о сущности болезни, закономерностях ее происхождения, механизмах развития и исходе. Формирование клинического мышления врача.
2. Разработка экспериментальных моделей патологии.
Основным методом является экспериментальное моделирование. Оно может быть: 1) биологическим - воспроизведение болезненных явлений на животных; 2) техническим - с использованием достижений кибернетики, бионики, механики. Например, аппарат искусственного кровообращения, аппарат "искусственная почка"; 3) электронным - электронная модель работы легких. ЭКГ - электронная модель биоэлектрической активности сердца; 4) математическим - формализованное выражение явления в виде математических формул. Например, минутный объем левого желудочка сердца (Q ) можно выразить в виде следующей формулы:
Q = V х 60 где
V l - объемная скорость кровотока в мл/с, 60 - коэффициент перевода сек. в минуту.
При снижении V l уменьшается минутный объем левого желудочка, нарушается доставка кислорода на периферию, развивается гипоксия, метаболические нарушения. 5) компьютерное моделирование
3. Разработка принципов экспериментальной терапии.
Какие это принципы? Это разработка принципов симптоматической терапии (воздействие на симптом заболевания), этиологической терапии (воздействие на причинный фактор), патогенетической терапии (воздействие на ведущее звено в механизмах развития болезни), саногенетической терапии (стимуляция естественных приспособительных и защитных реакций больного организма).
МЕТОДЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ
Они включают методологию и методики познания. Методология является методом научного познания явления. Методология формирует мировоззрение исследователя, мировоззрение врача. Основатель отечественной патофизиологии как самостоятельной дисциплины В.В.Пашутин определил патофизиологию как философию медицины.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
1. Принцип диалектического материализма
В чем сущность этого принципа? Материалистический принцип означает, что любое патологическое явление должно познаваться объективно, так, как оно существует. Диалектика - логика познания. Она раскрывает внутренние связи патологического явления, определяет логику и мышление врача. Диалектический подход позволяет правильно понять соотношение процессов разрушения и созидания в развитии болезни.
2. Принцип биосоциального детерминизма
Болезнь рассматривается с точки зрения биологических законов и одновременно с учетом социальных факторов. Человек - явление не только биологическое, но и социальное. Поэтому при изучении болезни необходимо учитывать действие социальных факторов. Большую роль они играют в развитии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни.
3. Принцип единства анализа и синтеза
Любое явление познается сначала аналитически, на разных уровнях интеграции организма (молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном, организменном). Затем происходит обобщение, синтез, что дает общее представление о закономерностях развития болезни. Такой синтез проводится с позиций нервизма. Большую роль в развитии идей нервизма сыграли И.М.Сеченов, С.П.Боткин, И.П.Павлов. Нервизм был сначала представлен как нарушение вегетативных функций (вегетопатологией), затем кортико-висцеральной патологией. Современный этап нервизма- это психосоматическая медицина. Она рассматривает все расстройства с точки зрения нарушения нервной регуляции.
4. Принцип единства структуры и функции.
Структура и функция находятся в состоянии причинно-следственных отношений. Патологическая функция в патофизиологии является первичной, а нарушение структуры вторично (например, гиперфункция миокарда при пороках сердца приводит к его гипертрофии). Некоторые заболевания не имеют структурной основы (например, неврозы).
5. Принцип единства организма и внешней среды.
В развитии заболевания играют роль факторы внешней среды (экологические, социальные) и сам организм, его генотип. Изменение генотипа под воздействием чрезвычайных факторов внешней среды (мутагенов) приводит к развитию болезни.
6. Принцип сравнительной патологии.
Сравнительно-патологическое направление было разработано И.И.Мечниковым и получило развитие во многих разделах медицины, в том числе и патофизиологии. Этот принцип отражает необходимость познания болезни в филогенезе и онтогенезе. С позиций принципа сравнительной патологии болезненное явление должно изучаться на разных стадиях развития организма, то-есть необходимо учитывать филогенетический аспект. На простейших легче изучить проявления патологии, чем у высокоорганизованных животных, легче понять механизмы развития патологического процесса. Например, у простейших легче изучить фагоцитоз, который выполняет функцию питания. У высокоорганизованных животных он выполняет функцию защиты. То-есть с усложнением организма усложняется и функция фагоцитоза. При использовании принципа сравнительной патологии важно учитывать и онтогенетический, возрастной, аспект. Болезни взрослых часто начинаются в детском возрасте (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, неврозы), а проявляются позже, в среднем и старшем возрасте.
7. Принцип единства теории и практики.
Теория при изучении патологии должна отражать достоверные знания. Она служит научной основой практической деятельности врача. В то же время данные, полученные в клинике, являются источником экспериментального исследования, требуют теоретического обоснования и объяснения.
Все эти принципы относятся к методологии познания. Другой стороной познания болезненного процесса является использование методик. Если методология - это стратегия, то методики - это тактика исследования. Это средства, благодаря применению которых можно изучить те или иные особенности патологического явления
К методикам познания относятся:
1. Экспериментальные
2. Клинико-патофизиологические
3. Лабораторные
4. Статистические
Основными методиками в патофизиологии являются экспериментальные. Объектом исследования в патофизиологии являются животные, у которых возможно воспроизведение симптомов того или иного заболевания (артериальная гипертензия является основой гипертонической болезни).
Клинико-патофизиологические методики бывают: а) инструментальные и б) методики функциональных проб (сахарная кривая, функциональные пробы при патологии сердечно-сосудистой системы).
Лабораторные: анализы крови, мочи, биохимические и морфологические исследования.
Статистические: обработка полученных данных с расчетом среднего арифметического показателя (M) и средней ошибки (m), с расчетом достоверности результатов по специальным таблицам (показатель р<0,05).
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПАТОФИЗИОЛОГИИ.
Выделяют 4 этапа в развитии патофизиологии:
I этап - клинический (конец XYIII - первая 1/3 XIX века). Предмет преподавали на кафедрах общей патологии клиницисты и физиологи (С.Г.Зыбелин, М.Я.Мудров, А.М.Филомафитский).
II этап - морфологический, клеточный. Это - середина XIX века. Этот этап связан с открытием клетки Р.Вирховым. В этот период болезнь приобрела структурную характеристику.
III этап - экспериментальный (конец XIX - первая 1/3 XX (XX века). Этот этап связан с именами К.Бернара и В.В.Пашутина. Особую роль в развитии патофизиологии сыграл В.В.Пашутин. Он выделил патофизиологию из общей патологии. С этого момента патофизиология стала самостоятельной научной и учебной дисциплиной. В.В.Пашутин организовал первые кафедры патофизиологии: в 1874 г. в Казанском университете и в 1879 г. в Медико-хирургической академии (Санкт-Петербург). Пашутин В.В. написал первый учебник по патофизиологии, создал научную школу патофизиологов. Он широко использовал экспериментальные методы исследования на животных.
IY этап - клинико-экспериментальный, современный этап развития патофизиологии. Развитие отечественной патофизиологии обязано А.А.Богомольцу. На этом этапе появилась возможность клинического эксперимента. Изучение патологического явления стало возможным на больном человеке с помощью методов, которые не приводят к осложнениям и не наносят вреда испытуемому. Основные принципы клинического эксперимента - безопасность и добровольность. Благодаря научно-техническому прогрессу в клиническом эксперименте используются современные методы исследования (ЭКГ, ультразвуковое исследование, зондирование сосудов).
ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, САНОГЕНЕЗ
Aitia - причина, logos - учение, наука
Этиология - это наука о причинности заболевания, отражающая закономерную связь чрезвычайного раздражителя, условий и реактивности организма. Вопрос о том, почему заболел человек был и по-прежнему остается в медицине одним из главных. Павлов И.П. отнес этиологию к самым слабым разделам медицины в понимании развития болезни. Он считал, что раскрытие причины заболевания позволит предупредить его развитие. Постановка и решение вопроса этиологии в различные исторические периоды находились в прямой зависимости от соответствующего уровня развития науки, господствующих социологических теорий. На протяжении истории в понимании этиологии болезни существовало и существует в настоящее время несколько направлений, которые по-разному объясняют причины возникновения болезни.
1. Монокаузализм
2. Кондиционализм
3. Конституционализм
4. Детерминизм
Каждое из этих направлений по своему отвечает на вопрос почему и как возникает заболевание.
Монокаузализм
Causa - причина, mono - один
Это направление возникло 2500 лет назад, но наибольший расцвет монокаузализм получил в конце XIX века, когда были открыты возбудители инфекционных заболеваний. С этого момента представители монокаузализма стали придавать этиологическим факторам абсолютное значение в возникновении болезни. Они считали, что наличие причины равнозначно наличию болезни. Однако почти в это же время было обнаружено, что человек может быть только носителем возбудителя, бациллоносителем, а заболевание не развивается. В связи с этими взглядами уже в конце XIX века возникло другое направление в понимании этиологии болезни - кондиционализм.
Кондиционализм
Conditio - условие
Родоночальником кондиционализма был немецкий физиолог и философ М.Ферворн. "Понятие причины есть мистическое понятие, подлежащее изгнанию из точных наук". Представителем позднего кондиционализма является канадский ученый Г. Селье. С точки зрения кондиционализма развитие заболевания определяется только совокупностью условий. Все эти условия равны и среди них нельзя выделить такое, которое могло бы быть единственной причиной болезни. Но условия нельзя отождествлять с причиной, так как сами по себе условия не вызывают заболевание.
В дальнейшем становилось все более очевидным, что далеко не всегда только условия или патогенный фактор определяют возникновение болезни. Не менее важную роль играет и сам организм, его реактивность. Шагом вперед в понимании этиологии явился конституционализм.
Конституционализм
Constitutio - состояние, строение организма
Это направление отражает реактивность организма на действие патогенных факторов окружающей среды. Оно сыграло большую роль в понимании причинности болезни. Конституция в современном понимании - это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, формирующих состояние его реактивности на основании наследственных и приобретенных свойств. Среди многочисленных классификаций конституции наиболее принята в медицине классификация по Сиго. Выделяют 4 типа конституции: 1) дыхательный (респираторный), 2) пищеварительный (дигестивный), 3) мышечный (атлетический, мускулярный), 4) мозговой (церебральный). Существует также деление типов конституции на астенический, гиперстенический и нормостенический. Для астеников чаще характерны заболевания желудочно-кишечного тракта, для гиперстеников- заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ, для нормостеников - заболевания верхних дыхательных путей».
Конституция заметно влияет на характер заболевания в детском возрасте. Отечественный педиатр М.С.Маслов, используя классификацию по Сиго, писал: "Дети мускулярного типа хорошо идут в весе, раньше начинают вставать, но у них раньше наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания... У дигестивных детей нарастание веса идет быстрее, чем у других типов, зато и потери веса под влиянием внешних факторов у них больше. У них чаще наблюдаются расстройства обмена веществ и желудочно-кишечного тракта. Церебральные дети дают замедленное нарастание веса, обнаруживают пониженную выносливость органов пищеварения, склонны к нервным заболеваниям. При респираторном типе часты хронические заболевания дыхательных путей.
Таким образом, конституционализм наиболее близко подошел к пониманию сущности этиологии заболевания. В то же время основоположники этого направления связывали возникновение заболевания только с нарушением генотипа, генома. Они считали, что причина заболевания связана с порочным генотипом. Однако конституция является структурно-функциональной организацией. Она определяется не только генотипом, но и фенотипом. Только 1/5 часть всех заболеваний является наследственными, а остальные - ненаследственные, что противоречит конституционализму.
Детерминизм
Determinare - определять
Это направление наиболее полно раскрывает причинность заболевания. Это философское учение об объективной всеобщей закономерной взаимосвязи раздражителя, условий среды и реактивности организма, о причинной обусловленности природных, социальных и психических процессов.
Чрезвычайный раздражитель - специфический или неспецифический фактор, вызывающий раздражение, повреждение или разрушение различных структур организма.
Все чрезвычайные раздражители могут быть: 1) механическими (разрывы, ушибы, сдавление, переломы), 2) химическими (экзогенные - углеводороды, окислы азота, эндогенные - продукты метаболизма), 3) физическими (УФ-лучи, температура, ионизирующая радиация, рентгеновские лучи), 4) биологические (бактерии, вирусы, паразиты), 5) психогенные (психоэмоциональный стресс, слово). Психогенные факторы, особенно слово врача, могут выступать как отрицательные факторы: развиваются ятрогенные заболевания. В ряде случаев психогенные факторы используются с терапевтической целью (психотерапия).
Ряд раздражителей обладает избирательностью, специфичностью: например, дифтерийная палочка. Большинство раздражителей неспецифичны: одни и те же факторы вызывают различные заболевания. Стресс приводит к развитию инфаркта миокарда, гипертонической болезни, неврозов, язвенной болезни. Некоторые патологические процессы имеют полиэтиологическую природу: различные болезнетворные факторы (физические, химические, биологические) вызывают одно и то же болезненное явление - воспаление. Часто при заболеваниях болезнетворный фактор является пусковым, а заболевание развивается уже после окончания действия раздражителя.
Таким образом, чрезвычайный раздражитель обязателен, но не единственный в развитии болезни. Болезнетворный фактор проявляет себя в определенных условиях. Условия - это категория заболеть или не заболеть. Существуют внешние и внутренние условия, способствующие или препятствующие развитию заболевания.
УСЛОВИЯ
Способствующие
Внешние Внутренние
Препятствующие
Внешние условия, способствующие развитию болезни - это нарушение питания, переутомление, невротические состояния, ранее перенесенные заболевания, плохой уход за больным, неблагоприятная экологическая обстановка. К внутренним факторам, способствующим возникновению патологического явления, относятся наследственная предрасположенность к болезни, патологическая конституция, ранний детский и старческий возраст, пол. К внешним условиям, препятствующим развитию болезни, относятся рациональное питание, нормальный режим дня, отсутствие действия отрицательных стрессовых факторов, благоприятная экологическая обстановка, хороший уход за больным. Внутренние условия, препятствующие возникновению заболевания - это наследственные, расовые, конституциональные факторы, видовой иммунитет человека к некоторым заболеваниям животных (например, чума собак и кошек не передается человеку). Люди, страдающие серповидноклеточной анемией, не болеют малярией.
Среди условий большую роль играет и географическая среда. Так, почечно-каменная болезнь характерна для Центрально-Черноземного региона, тропические болезни - для стран с жарким климатом.
Следовательно, наряду с причиной в развитии болезни необходимо учитывать и условия.
Детерминизм рассматривает возникновение болезни также с точки зрения реактивности организма, то-есть способности организма отвечать на чрезвычайный раздражитель. Реактивность отражает качество болезни. Это проявляется в виде тяжести заболевания, генерализации процесса. Выделяют гиперергическое (бурное течение), нормергическое (типовое течение), гипергическое (вялое, хроническое течение) в развитии заболевания.
Таким образом, с точки зрения детерминизма этиология включает 3 составных части: причинный фактор, условия и реактивность организма. Следовательно, чтобы понять сущность этиологии, необходимо раскрыть взаимосвязь этих факторов. В основе этиологии лежит понятие о причинности - философской категории для обозначения объективной связи в патологии, их которых одно явление (причина) обусловливает другое (следствие), формирует причинно-следственные отношения. Эти отношения определяют механизмы развития болезни - патогенез.
Причина Следствие
Патогенез
ПАТОГЕНЕЗ
Pathos - болезнь, genesis - развитие
Патогенез - это наука о механизмах развития заболевания. Существуют общие механизмы патогенеза:
1. Нейрогенные механизмы
2. Гуморальные механизмы
3. Метаболические механизмы
4. Патоиммунные механизмы
5. Генетические механизмы
Нейрогенные механизмы
Нейрогенные механизмы включают: нейрорецепторы, афферентное, центральное и эфферентное звенья.
1. Нейрорецепторы являются первичным звеном в этом механизме при действии чрезвычайного раздражителя. Его действие на нейрорецепторы происходит опосредованно, рефлекторно. Кроме нейрорецепторов, есть клеточные рецепторы, раздражение которых обусловлено прямым действием патогенного фактора. При раздражении нейрорецепторов возникает рефлекторный потенциал, энергия раздражения. Возбуждение этих рецепторов является пусковым фактором в развитии болезни. Нейрорецепторы образуют рецепторные поля, рефлексогенные зоны. Эти зоны обладают специфичностью, избирательной чувствительностью. Например, рецепторы тонкого кишечника реагируют на брюшнотифозную палочку, рецепторы толстого кишечника - на дизентерийную палочку. Таким образом, специфичность рецепторов, рефлексогенных зон определяет локализацию болезненного процесса. Рецепторы и рефлексогенные зоны обладают также свойством реактивности. Реактивность рецепторов и рефлексогенных зон определяет качество патологии или болезни. Их раздражение ведет к развитию патологического рефлекса (например, возбуждение α-адренорецепторов норадреналином вызывает спазм коронарных сосудов, нарушение коронарного кровообращения и развитие ишемической болезни сердца).
НР

Горм.
БАВ
НМ
Мет.
АФФ


ЦНС

ПСНС
СНС

метаболизм
функция
структура

2. Начало болезни может быть связано с повреждением афферентных (чувствительных) проводников. Раздражение этого звена отражает нарушение в тканях, органах и вызывает дистрофические изменения в них.
3. Центральное звено представлено ЦНС. Многие эмоциональные факторы влияют непосредственно на центральные структуры, вызывая нарушение функции и развитие болезни (например, неврозы, сердечно-сосудистые заболевания). Следствием действия этих стрессорных факторов является формирование в ЦНС патологической системы саморегуляции: развивается дисрегуляция, возникает патологическая доминанта, нарушается интегративная деятельность мозга. Эти процессы отражают психосоматические отношения, что послужило толчком для развития психосоматической медицины. Психосоматические нарушения определяют развитие большинства заболеваний.
4. Эфферентное звено - это регуляторное звено. Оно представлено симпатической и парасимпатической нервной системой. Происходит дисбаланс между этими системами. Преобладание симпатической нервной системы ведет к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, преобладание парасимпатической нервной системы - к развитию аллергии, патологии желудочно-кишечного тракта.
Гуморальные механизмы.
Эти механизмы характеризуют участие гормонов, нейромедиаторов, биологически активных веществ. Гуморальные факторы взаимодействуют с клеточными рецепторами, оказывая на них прямое действие. Гуморальные механизмы определяют специфичность заболевания. Например, главным звеном в развитии сахарного диабета внепанкреатического типа является нарушение функции инсулиновых рецепторов. В развитии аллергических заболеваний большое место занимают биологически активные вещества.
Метаболические механизмы
Эти механизмы являются универсальными. Они могут быть первичным звеном в развитии болезни. В реализации этого механизма большую роль играют нарушение выработки энергии, накопление токсических веществ (свободных радикалов, аммиака, гидроперекисей липидов), нарушение биосинтетических процессов.
Патоиммунные механизмы.
Эти механизмы играют основную роль в аллергических реакциях, при иммунодефицитных состояниях. Но они играют роль и при других заболеваниях, являются вторичными. Например, при атеросклерозе. Реализация этого механизма осуществляется благодаря участию цитотоксических лимфоцитов и образованию патоиммунного комплекса "Антиген-Антитело".
Генетические механизмы.
Эти механизмы являются ведущими в развитии наследственных и хромосомных заболеваний. Но они также принимают участие в развитии других болезней, например, лейкозов, опухолей. Реализация этих механизмов осуществляется через конформацию системы "ДНК-РНК-белок".
САНОГЕНЕЗ
sano - лечить, оздоровлять, geneis – развитие
Саногенез - это учение о механизмах выздоровления. В основе саногенеза лежат те же механизмы, что и в основе патогенеза. Однако их ценность другая: при патогенезе они направлены на разрушение, при саногенезе - на восстановление.
Патогенез
Здоровье Болезнь
Саногенез
Саногенез характеризует обратное развитие болезни.
В саногенезе выделяют 3 группы механизмов:
I. Защитные механизмы
II. Приспособительные механизмы
III. Компенсаторные механизмы
Защитные механизмы
1. Структурные и функциональные барьеры. Это: а) кожа, б) слизистые оболочки органов дыхания и желудочно-кишечного тракта; в) гемато-энцефалический барьер, г) гистогематический барьер.
2. Защитные рефлексы: а) двигательные - кашель, рвота: б) секреторные - слюноотделение, слезотечение.
3. Иммунные: антителогенез, фагоцитоз.
Приспособительные механизмы
1. Охранительное торможение в ЦНС.
2. Гипобиоз. На этом основано применение гипотермии в медицине, использование наркоза.
3. Общий адаптационный синдром (Г.Селье). На стадии резистентности активируется система "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников".
4. Типовые патологические процессы: воспаление, лихорадка.
Компенсаторные механизмы
Compensare - возмещать
Эти механизмы включаются при удалении парного органа. При резекции одного легкого функию удаленного органа берет на себя второе, интактное, легкое. Развивается его гиперфункция. Те же явления наблюдаются и при удалении одной почки. К компенсаторным механизмам относятся явления гипертрофии, например, увеличение массы миокарда левого желудочка при пороках сердца. Восстановление части поврежденной ткани (например, печени) проявляется регенерацией.

ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ
nosos - болезнь, logos - учение, наука
Нозология - это учение о болезни, это наука о происхождении заболевания.
Понятие "болезнь" является интегральным понятием, основой медицины. Понимание сущности болезни позволяет поставить правильный диагноз, назначить оптимальное лечение. Поэтому решение вопроса о происхождении и механизмах развития болезни имеет не только теоретическое, но и практическое значение
Понятие о болезни складывалось исторические и формировалось исходя из основных достижений философской и естественнонаучной мысли своего времени.
Состояние болезни и здоровья взаимосвязаны и переходят друг в друга:
здоровье болезнь
Учитывая такую взаимосвязь здоровья и болезни, для познания сущности болезни человека необходимо познания такого понятия как "здоровье". Эксперты Всемирной организации здравоохранения дали следующее определение понятию "здоровье": "Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия человека". Следовательно, здоровье - это состояние организма, которое характеризуется способностью систем регуляции поддерживать оптимальное состояние внутренней среды организма (гомеостаз). В отличие от четкого понятия "здоровье", которое дано экспертами ВОЗ, исчерпывающего определения болезни пока не дано. Одни определения болезни, принадлежащие крупнейшим философам и патологам, отражают понятие "болезнь" как основу общей патологии. Другие определения раскрывают только частные стороны этой большой, не до конца решенной проблемы. Так, И.М.Сеченов считал, что болезни возникают под влиянием "разрушительных раздражений" окружающей среды. По Р.Вирхову, болезнь - это повреждение клеток, от которых "зависит жизнь, здоровье, болезнь и смерть". Павлов И.П., анализируя понятие "болезнь", говорил о различных поломах структуры и функции, дисрегуляторных нарушениях при болезнях.
Ряд определений болезни отражает преимущественно нарушение адаптационных механизмов. В частности, С.М.Павленко определил болезнь как "следствие полома адаптационных и приспособительных аппаратов организма в результате воздействия патогенного раздражителя". Близкое к этому определению болезни дал отечественный патолог И.В.Давыдовский: "Болезнь - это форма приспособления организма к новым условиям существования". По Н.М.Амосову, "болезнь - это нарушение в организме обратных связей, то-есть нарушение регуляции".
Учитывая эти взгляды на понятие "болезнь", можно предположить, что болезнь есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма при действии на него чрезвычайных раздражителей, в результате чего снижаются его приспособительные возможности, снижается активность процессов адаптации. Следовательно, болезнь - это новое качество, новая форма жизнедеятельности организма по сравнению со здоровым организмом.
Отсутствие окончательного понятия "болезнь" требует анализа сущности болезни с различных сторон этого явления. Поэтому для понимания сущности болезни мы попробуем раскрыть различные аспекты, различные стороны этого патологического явления.
В первую очередь развитие болезни человека подчиняется биологическим законам, поэтому необходимо учитывать особенности биологических процессов, развивающихся в больном организме. Одним из методологических принципов, который позволяет понять сущность болезни человека, является принцип биосоциального детерминизма. Этот принцип учитывает не только биологические законы развития болезни, но и действие социальных факторов. Болезнь представляет собой совокупность патологических и защитных и приспособительных реакций. Они существуют в диалектическом единстве. Следовательно, познание сущности болезни возможно, используя философский, гносеологический подход. Наконец, любая болезнь возникает при действии причинного фактора, имеет свои механизмы развития и исход. С этих позиций для понимания сущности болезни мы должны использовать врачебный, медицинский подход.
Таким образом, в понимании возникновения болезни и ее сущности выделяют 4 аспекта:
I. Биологический акспект
II. Социальный аспект
III. Философский, гносеологический аспект
IY. Медицинский аспект
БИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
С точки зрения этого аспекта развитие болезни связано с фундаментальным свойством живой материи - способностью изменяться под влиянием чрезвычайных раздражителей. Эта способность материи изменяться подчиняется двум основным законам: 1) закону наследственной изменчивости и 2) закону приспособительной изменчивости.
Как реализуются эти законы и почему с точки зрения биологического аспекта развивается болезнь? Ведущую роль в реализации этих законов в развитии болезни с точки зрения этого аспекта играют мутации. Происходящие при действии патогенных факторов внешней среды мутации являются не только фактором, формирующим наследственную изменчивость, но и фактором сохранения этой изменчивости, так как прежде всего они влияют на генетический аппарат клетки. Под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды образуются новые гены, меняется генетический код. Нарушается репликация ДНК, изменяется последовательность нуклеотидов. Мутации влияют на цепочку "ДНК-РНК-белок", что приводит к образованию нового белка с новыми свойствами и изменением его структуры. Таким образом, этот белок имеет качественные и количественные отличия от нормального белка. Вновь образовавшийся белок формирует и новую реактивность организма, изменяется реакция клетки, ткани и органа на действие чрезвычайного раздражителя (мутагена). Происходит полом адаптационных механизмов, изменяется гомеостаз. Следовательно, изменение реактивности организма при мутациях предопределяется изменением метаболизма, функции или структуры.
В развитии болезни играют роль вредные, патологические, мутации и полезные, приспособительные мутации.
Мутации
Патологические Приспособительные
Летальные Рецессивные Благоприятные Неблагоприятные

Наследственные
болезни
Хромосомные Соматические Абсолютное Типовые
здоровье патологические
Хромосомные Соматические процессы
болоезни болезни
Предрасположенность Болезнь
В группе патологических мутаций большую долю, почти 50%, занимают летальные мутации. Они связаны со спонтанными абортами. К этой группе мутаций можно отнести полулетальные (в первые годы жизни) и мутации, проявляющиеся в более позднем возрасте, когда неблагоприятные условия внешней среды активируют патологический ген.
Ряд мутаций бывает рецессивными, скрытыми. Они в определенных условиях предопределяют образование гомозиготы и развитие в этом случае наследственных заболеваний, например, гемофилия.
Третью группу патологических мутаций составляют хромосомные мутации, возникающие при абберации, нерасхождении хромосом. При повреждении хромосом возникают хромосомные заболевания. К этой группе заболеваний относится болезнь Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом). Заболевание характеризуется отставанием в физическом и умственном развитии.
Наследственные и хромосомные болезни связаны с мутациями в гаметах.
Мутации могут возникать в соматических клетках. Это приводит к развитию соматических, ненаследственных, болезней, например, опухолей, лейкозов
Мутации могут менять биологическое состояние клетки, что определяет предрасположенность организма к болезни. Такая предрасположенность к болезни формируется в виде патологической конституции.
Приспособительные, или полезные, мутации бывают благоприятными и неблагоприятными. Благоприятные мутации повышают резистентность организма, его устойчивость к действию факторов внешней среды. Они соответствуют "абсолютному" здоровью. Большинство же приспособительных мутаций являются неблагоприятными. Они снижают жизнеспособность организма, ослабляют его резистентность.. При этих мутациях снижается синтез белка (ДНК-РНК-белок), изменяется реактивность клетки, ткани, что в конечном итоге определяет степень и характер ответных реакций и развитие типовых патологических процессов. Они являются основой развития болезни.
Таким образом, неблагоприятные приспособительные мутации как бы "наделяют" организм способностью болеть. Происходит приспособление организма через болезнь. Такое приспособление тесно связано с факторами внешней среды, фенотипом. Даже при патологически измененном генотипе благоприятные факторы могут снизить риск заболевания, повысить резистентность организма. В то же время неблагоприятные условия внешней среды снижают устойчивость организма, способствуют преобладанию патологических реакций над защитными, приспособительными, что приводит к развитию болезни. Поэтому важнейшим звеном в раскрытии сущности болезни является понимание особенностей влияния на биологические процессы факторов внешней среды, в частности, социальных факторов.
СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
Социальный аспект включает 2 группы факторов:
1. Образ жизни. Это бытовые, производственные, экологические факторы.
2. Нервно-эмоциональные факторы отрицательного характера.
Социальные факторы могут быть охарактеризованы как стресс. Они вызывают нервную напряженность, срыв процессов регуляции и адаптации. Социальные факторы оцениваются как мутагены. Каким образом они действуют на изменение биологических процессов и вызывают развитие болезни? Свое влияние они осуществляют через ЦНС и гормоны. В конечном итоге влияние социальных факторов проявляется в изменении генома.
Социальные ЦНС Гормоны Геном
факторы
ФИЛОСОФСКИЙ АСПЕКТ
Отечественный ученый В.В.Пашутин определил патофизиологию как философию медицины. Этот аспект имеет не только теоретическое, но и практическое значение. С точки зрения этого аспекта болезнь - это внутреннее противоречие здоровью. С позиций философского аспекта болезнь как явление природы относится к категории необходимости. При изменении условий среды меняется и реактивность организма, его приспособление к новым условиям существования. Возникновение и само существование болезни в обществе подчиняется закону естественного отбора. Таким образом, болезнь существует всегда, на протяжении поколений. В то же время болезнь имеет и временную характеристику. С этой точки зрения болезнь для индивидуума является случайностью. Человек может заболеть или не заболеть. Заболевание может возникнуть в детском, молодом или пожилом возрасте. Следовательно, болезнь как категорию необходимости можно оценить в ряде случаев и как категорию случайности.
Необходимость Случайность
Возможность Действительность
Профилактика
Категория необходимости существует в двух формах: возможности и действительности. Возможность заболеть характерна для индивидуума: человек может заболеть или не заболеть. Например, при эпидемии гриппа: одни люди болеют, другие не болеют. Форма действительности характерна для группы населения. В этой группе обязательно кто-то заболеет. В настоящее время болезнь довольно часто переходит из формы возможности в форму действительности. Какое практическое значение для врача имеет философский аспект в понимании сущности болезни? Задача врача сводится к тому, чтобы предотвратить переход болезни как возможности в форму действительности, реальности. Болезнь должна существовать только в форме возможности. Это может быть достигнуто благодаря проведению профилактических мероприятий и широкой диспансеризации населения. Их эффективное проведение должно способствовать оздоровлению общества, снижению заболеваемости населения.
МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ
Это - основной, врачебный аспект понимания сущности болезни. Медицинский аспект более конкретен, чем другие аспекты. Он относится к данному, конкретному больному, так как течение болезни у каждого больного имеет свои особенности. На это указывал еще отечественный ученый М.Я.Мудров в начале XIX века Он считал, что "Надо лечить не болезнь, а больного". Какие основные принципы включает медицинский аспект?
1. Раскрытие причинности заболевания.
Решение вопроса причинности, этиологии заболевания позволяет познать болезнь и даст возможность предотвратить ее начало и развитие.
2. Раскрытие механизмов развития болезни (патогенеза).
Научный диагноз не может быть правильным без понимания этих механизмов. Сложно поставить правильный диагноз, назначить оптимальное лечение.
3. Раскрытие закономерностей обратного развития болезни.
Этот принцип основан на основании механизмов выздоровления - саногенеза. Он отражает резистентность организма, его резервы. На познании саногенеза строится не только лечение болезни путем стимуляции защитных и приспособительных реакций организма, но и профилактика.
Таким образом, понимание этих аспектов формирует общепатологический подход к познанию сущности болезни, позволяет врачу поставить правильный диагноз, назначить адекватное лечение, успешнее проводить профилактику. Учитывая эти аспекты, при анализе болезни можно выделить следующие уровни абстракции в понимании этого патологического явления. IY уровень - болезнь анализируется как философское обобщение, III уровень - болезнь рассматривается как совокупность типовых патологических процессов. II уровень - болезнь рассматривается как нозологическая форма. I уровень абстракции касается характеристики болезни у данного индивидуума. На этом этапе окончательно врач ставит диагноз.
ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ
Латентный, скрытый период. При инфекционных заболеваниях – это инкубационный период. В этот период клинические проявления заболевания не выражены. Длительность этого периода различна: от нескольких часов (при гриппе), до 10-14 дней (при брюшном тифе), до нескольких лет ,при опухолях). Латентный период – это форма предболезни. В этот период активируются защитные и приспособительные реакции организма. В этот период все усилия врача должны быть направлены на познание и раскрытия механизмов развития этого периода, так как на этом этапе легче предотвратить развитие заболевания.
Продромальный период. На этом этапе отмечаются общие неспецифические проявления: головная боль, головокружение, общее недомогание, потеря аппетита и другие проявления.
Период клинических проявлений. На этом этапе можно уже дифференцировать болезнь по характерным симптомам (сыпь, лихорадка, появление болей в той или иной области тела).
Исход болезни.
а) полное выздоровление
б) рецидив
в) переход заболевания в хроническую форму
г) осложнения
д) летальный исход
КРИТЕРИИ БОЛЕЗНИ
1. Важнейшим критерием болезни является снижение приспособляемости и трудоспособности человека. В основе этого критерия лежит патологическая функция. Она определяет симптоматику болезни.
2. Определяющим критерием болезни являются также результаты объективного обследования больного с использованием различных методик (инструментальных, лабораторных).
3. Одним из критериев заболевания являются также жалобы больного
ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ
1. Этиологический принцип: инфекционные и неинфекционные заболевания, профессиональные, наследственные болезни, травма, лучевая болезнь.
2. Органный принцип: болезни сердца и сосудов, почек, печени, легких и другие заболевания.
3. Классификация заболеваний по возрасту и полу: детские болезни, болезни новорожденных, болезни старческого возраста, болезни гинекологического профиля.
4. Классификация заболеваний по общности патогенеза: аллергические, воспалительные болезни, опухоли, шок.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ
Расстройства кислотно-основного равновесия (КОР) - это нарушение физико-химического гомеостаза. Кислотно-основное равновесие определяется соотношением Н+ -ионов и гидроксильных ионов (ОН- -ионов). От их соотношения зависят активность ферментов, интенсивность метаболических процессов, функции ряда органов, чувствительность рецепторов к медиаторам, проницаемость клеточных мембран. Расстройства КОР сопровождают практически все заболевания. Поэтому так же, как и другие виды нарушений обмена веществ, расстройства КОР относятся к типовым патологическим процессам.
Выделяют 2 типа расстройств КОР: ацидозы и алкалозы.
Ацидоз - это типовой патологический процесс, характеризующийся относительным или абсолютным накоплением в организме кислых валентностей или уменьшением щелочных веществ.
Алкалоз - это типовой патологический процесс, характеризующийся относительным или абсолютным увеличением в организме щелочных валентностей или уменьшением кислых веществ.
Классификация нарушений КОС

газовые
компенсированные
АЦИДОЗЫ субкомпенсированные АЛКАЛОЗЫ
некомпенсированные
негазовые
По происхождению ацидозы и алкалозы бывают газовые (дыхательные) и негазовые (метаболические). Ацидозы и алкалозы могут быть компенсированными, субкомпенсированными и некомпенсированными.
Компенсированные формы связаны с сохранением жизнедеятельности клетки, в то время как некомпенсированные формы вызывают нарушения функции клетки. Показателем компенсации является величина рН артериальной крови. В норме рН=7,4 ± 0,05. Если величина рН снижается до 7,24 или увеличивается до 7,56 (колебания составляют ± 0,16), то можно говорить о развитии субкомпенсированных форм. В том случае, если это величина превышает ± 0,16, то это указывает на развитие некомпенсированных форм ацидоза или алкалоза.
Наряду с газовыми и негазовыми формами ацидозов и алкалозов встречаются смешанные формы. Например, газовый ацидоз и негазовый алкалоз, негазовый ацидоз и газовый алкалоз.
Патофизиологические показатели КОС
О состоянии кислотно-основного равновесия и его нарушениях судят по определенным показателям. Их определяют в артериальной крови и моче.
1. рНа = 7,35± 0,05
2. Напряжение СО2 в артериальной крови = 40 мм рт.ст.
3. Актуальные бикарбонаты (АВ) = 21 мМоль/литр. Это - истинные бикарбонаты, их определяют в крови без доступа воздуха.
4. Стандартные бикарбонаты (SB) = 23 мМоль/литр. Эти бикарбонаты определяют в стандартных условиях: Т° = 37°С, РаСО2 = 40 мм рт.ст., и при насыщении крови кислородом.
5. Сумма буферных оснований (ВВ) = 48 мМоль/литр. Это - сумма гидрокарбонатов и фосфатов.
6. Дефицит (избыток) буферных оснований (ВЕ) = ±2,3 мМоль/литр. Эта величина представляет собой разницу между должной и фактической величиной ВВ.
Ряд показателей определяют в моче.
7. Титрационная кислотность мочи (ТКМ) = 20-30 мэкв/сутки.
8. Содержание солей аммония в моче = 30-50 мэкв/сутки
Патофизиологические механизмы развития ацидозов и алкалозов
1. Стадия защитно-компенсаторных реакций
2. Стадия патологических изменений
Стадия защитно-компенсаторных реакций
Эта стадия включает следующие механизмы:
1. Метаболические механизмы компенсации
Клеточные мембраны, клетки сохраняют жизнеспособность при определенных концентрациях кислых и основных валентностей, при колебаниях рН = 7,0-7,8. За пределами этих границ наступает гибель клетки. Этот механизм генетически детерминирован.
2. Механизмы ионообмена между внеклеточной и внутриклеточной жидкость.
Происходит обмен внеклеточных ионов Н+ на катионы Nа+, К+ и Са2+. Большую роль в этом механизме играет костная ткань. При ацидозах ионы Н+ находящиеся во внеклеточном пространстве, могут замещать катионы костной ткани (Nа+ , К+ , Са2+ ), при алкалозе происходит обратный поток ионов.
3. Механизмы разведения и разбавления кислых и щелочных валентностей внеклеточной и внутриклеточной жидкостью.
Накопление кислых и щелочных веществ активирует механизмы гипергидратации, увеличивается содержание межтканевой и внутриклеточной воды. Включение этого механизма снижает концентрацию кислых и щелочных веществ в организме. По продолжительности этот механизм кратковременный.
4. К метаболическим механизмам относятся процессы детоксикации кислых веществ, кетоновых тел, аммиака в печени.
Буферные механизмы компенсации
1. Гидрокарбонатный буфер: Н2 СО3 / NаНСО3 = 1/20
Эта буферная система находится в плазме крови, участвует в компенсации расстройств КОР при наличии всех буферных систем.
2. Фосфатный буфер: NаН2 РО4 /Nа2НРО4 = 1/4.
Это - преимущественно внутриклеточный буфер. Большую роль эта буферная система играет в почечных механизмах компенсации.
3. Белковый буфер: Н Pr /Na Pr. Часть этой буферной системы находится в клетках, часть - в плазме крови.Этот буфер обладает амфотерностью: при накоплении кислых веществ он проявляет себя как щелочь, при накоплении щелочных веществ как кислота.
4. Гемоглобиновый буфер: КHb0 / H Нb = 70/1. Это - внутриэритроцитарный буфер. Эта буферная система выполняет основную роль. Ей принадлежит 3/4 буферной емкости крови. Гемоглобиновый буфер способен связывать ионы Н+ и углекислый газ. При связывании с углекислым газом образуется карбоксигемоглобин. При связывании с водородом образуется восстановленный гемоглобин.
СО2 Н+
Hb --------------- HbСО2 Hb ----------- H Hb
В целом буферная емкость крови равна 140 мэкв/литр.
Экскреторные механизмы компенсации
К этим механимам относятся внутренние органы: легкие, почки, желудочно-кишечный тракт, печень.
Легкие. Легкие выводят летучие кислые соединения в виде СО2. В норме за сутки выделяется 13000-20000 углекислого газа, что соответствует приблизительно выведению 1 литра серной кислоты. При гипервентиляции СО2 выводится из организма в избытке, при гиповентиляции происходит задержка его в крови. Связывание СО2 наиболее интенсивно происходит в эритроцитах.
Почки. В отличие от легких почки выделяют нелетучие кислоты и ионы водорода.
Кровь Эпителий Каналец
NаНСО3
СО2 + Н2О
Н2 СО3
НСО-3 + Н+ NаНСО
Nа+ + Н+ + НСО3
Н2 СО3 СО2 + Н2 О
NаНСО3 СО2 + Н2О
Н2 СО3
НСО-3 + Н+
Nа2 НРО4
Nа+ + Н+ + NаНРО4-
NаН2 РО4
Глютамин
Глютаминовая NН3
кислота
(Глутамат)
NаCL
Nа + CL-
Н+ + NН3 + CL- ----- NН4 CL
В почечном эпителии происходит универсальная реакция. Чем больше в канальцы фильтруется гидрокарбонатов, тем в большей степени они связываются с водородными ионами, поступающими из эпителия. Эта реакция характеризует 1 стадию почечного механизма - стадию аквагенеза. Чем больше в организме накапливается углекислого газа, тем больше секретируется ионов водорода.
II стадия - стадия ацидогенеза. В канальцы фильтруются основные (двузамещенные) фосфаты. Часть основного фосфата связывается с Н+-ионами и образует кислый (однозамещенный) фосфат – NаН2 РО4 , который выводится с мочой. По величине кислого фосфата, выводимого с мочой, определяют титрационную кислотность мочи.
III стадия - стадия аммониогенеза. В эпителии почек с участием глутаминазы происходит дезаминирование глутамина на глутаминовую кислоту (глутамат) и аммиак. Аммиак, как токсическое вещество, секретируется в просвет канальца, соединяется с ионами водорода и образует аммонийный ион – NH4- . Этот ион соединяется в канальцах с ионами CL и образует аммонийную соль. Эта соль выводится с мочой и по ее количеству определяют содержание солей аммония в моче (показатель КОР).
Бикарбонатная и фосфотная системы выводят 1/3 водородных ионов; на долю аммониогенеза приходится 2/3 выводимых водородных ионов.
В целом интенсивность секреции Н+ -ионов зависит от концентрации органических кислот (при негазовом ацидозе). Чем больше выводится этих кислот, тем более выражены фазы ацидогенеза и аммониогенеза.
Желудочно-кишечный тракт. В эпителии желудка Н+-ионы при соединении ионов CL- образуют соляную кислоту. В эпителии кишечника происходит образование и выведение гидрокарбонатов. При ацидозах в желудке увеличивается секреция соляной кислоты, при алкалозах происходит избыточная секреция гидрокарбонатов в кишечнике.
Печень. В печени происходят процессы детоксикации кислых соединений и токсических продуктов (лактата, аммиака, синтез мочевины). Печень секретирует желчь с желчными кислотами и токсическими продуктами. При ацидозах секреция желчи и желчных кислот увеличивается, при алкалозах — снижается.
Если защитно-приспособительные реакции истощаются, то наступает 2-я стадия - стадия патологических изменений.
Стадия патологических изменений
На этой стадии нарушения кислотно-основного равновесия проявляются в виде ацидозов и алкалозов. Разберем компенсированные формы расстройств КОР и характер изменения основных показателей.
Газовый (дыхательный) ацидоз
Причины: заболевания органов дыхания, бронхоспазм, избыточное поступление в организм углекислого газа, расстройства гемодинамики в малом круге кровообращения, отек легких. Все эти причины вызывают затруднение выведения углекислого газа из организма, возрастает напряжение СО2 в артериальной крови, развивается гиперкапния. Это приводит к увеличению бикарбонатов (АВ и SВ). Сумма буферных оснований (ВВ) и дефицит оснований (ВЕ) не изменяются. При декомпенсации - уменьшение дефицита оснований. В организме накапливаются Н+ -ионы. При выраженной гиперкапнии секреция этих ионов увеличивается. Происходит умеренное возрастание титрационной кислотности мочи. При газовом ацидозе происходит вазодилатация мозговых сосудов, наблюдаются головные боли, головокружение, спутанность сознания, повышается внутричерепное давление, развивается отек мозга. Накопление углекислого газа оказывает наркотическое действие - развивается сонливость. Наблюдается бронхоспазм, развивается дыхательная недостаточность.
Лечение: устранение причины, вызвавшей газовый ацидоз, восстановление газообмена, применение бронходилататоров.
Негазовый (метаболический) ацидоз
Развитие негазового ацидоза связано с избыточным образованием в организме нелетучих кислот и накоплением Н+ -ионов. Причины: гипоксия, сахарный диабет, отравления организма органическими кислотами, заболевания, связанные с нарушением метаболизма и накоплением в организме промежуточных продуктов обмена веществ, потеря с кишечным соком бикарбонатов при энтеритах. Избыток водородных ионов связывает бикарбонаты, и содержание АВ и SВ уменьшается. Снижается сумма буферных оснований (ВВ), возрастает дефицит буферных оснований (ВЕ). Буферные системы связывают Н+ -ионы. С другой стороны, усиливается секреция ионов водорода и накопление кислых продуктов в моче, что приводит к увеличению титрационной кислотности мочи и содержания солей аммония в моче. Накопление кислых валентностей вызывает раздражение дыхательного центра и развитие одышки: снижается РаСО2.
Компенсация метаболического ацидоза: активируются процессы детоксикации кислых веществ в печени. В желудке усиливается секреция водородных ионов, уменьшается выведение бикарбонатов с кишечным соком. Избыток водородных ионов связывается буферными системами. Активируются механизмы ионообмена: в костную ткань поступают ионы водорода, из костной ткани выходят катионы Са2+ , Nа+ , К+ . Развивается гиперкалиемия, что приводит к сердечной недостаточности, аритмиям. Потеря ионов Са2+ вызывает декальцинацию костей, развитие остеопороза и остеомаляции. Происходит вазоконстрикция мозговых сосудов. Это приводит к ишемии головного мозга.
Лечение: устранение причины, вызвавшей ацидоз, трансфузия щелочных растворов.
Газовый (дыхательный) алкалоз
Это нарушение КОР характеризуется избыточным выведением СО2 из организма. Причины: высотная и горная болезнь, анемия, избыточная искусственная гипервентиляция, раздражение дыхательного центра, часто встречается у новорожденных. Пусковым механизмом развития газового алкалоза является гипокапния - уменьшение напряжение СО2 в артериальной крови. В норме выведение СО2 из организма составляет 200 мл/мин. Снижение РаСО2 вызывает уменьшение образования АВ и SВ. Сумма буферных оснований (ВВ) и дефицит буферных оснований (ВЕ) не изменяются. При декомпенсации ВВ снижается, величина ВЕ умеренно отрицательная. В почках уменьшается секреция водородных ионов, что вызывает снижение титрационной кислотности мочи и содержание солей аммония в моче. Нарушаются процессы ионообмена между внеклеточным пространством и катионами костной ткани. Развивается гипокалиемия, что приводит к нарушению сердечной деятельности. Развивается гипокальциемия, наблюдается повышение нервно-мышечной возбудимости (тетания), судороги. При газовом алкалозе происходит спазм мозговых сосудов. Это приводит к развитию ишемии головного мозга, обморочным состояниям.
Лечение: устранение причины, вызвавшей алкалоз. Вдыхание карбогена (5% СО2 + 95% 02).
Негазовый (метаболический) алкалоз
Метаболический алкалоз характеризуется абсолютным или относительным накоплением в организме щелочных валентностей. Это может наблюдаться при кишечной непроходимости, избыточном приеме щелочных минеральных вод, инфузии щелочных растворов. При рвоте потеря соляной кислоты и ионов хлора вызывает развитие гипохлоремической формы негазового алкалоза. Во всех случаях пусковым фактором является накопление бикарбонатов (АВ и SВ). Возрастает сумма буферных оснований (ВВ) и избыток буферных оснований (ВЕ). Избыток бикарбонатов связывается с ионами водорода, их секреция в почках уменьшается. Это приводит к снижению титрационной кислотности мочи и содержания солей аммония в моче. При избыточном накоплении ионов НСО3- эти ионы могут секретироваться. Тормозится функция дыхательного центра, умеренно возрастает напряжение в артериальной крови СО2
При метаболическом алкалозе включаются компенсаторные механизмы ионообмена: ионы водорода выходят из костной ткани, а ионы кальция поступают в костную ткань. Развивается гипокальциемия, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости (тетании), особенно у новорожденных. С другой стороны, накопление ионов Са2+ в костной ткани вызывает хрупкость и ломкость костей. Может развиваться гипокалиемия, что вызывает развитие сердечно-сосудистой недостаточности. В связи с вазодилатацией мозговых сосудов возможны головная боль, головокружение, судороги. В желудке тормозится секреция соляной кислоты. В избытке выводятся бикарбонаты с кишечным соком. Тормозится выведение с желчью желчных кислот.
Лечение: устранение причины, вызвавшей алкалоз. Инфузия слабых кислых растворов, восстановление буферной емкости крови .
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
В механизмах нарушения углеводного обмена выделяют 4 стадии:
1. Нарушение переваривания
2. Нарушение всасывания
3. Нарушение промежуточного обмена
4. Нарушение нейрогормональной регуляции
Нарушение переваривания
Переваривание углеводов до дисахаридов начинается в ротовой полости под влиянием амилазы слюны. Уже на этой стадии могут возникать нарушения. Расстройства могут возникать при воспалительных процессах слизистой ротовой полости, воспалении слюнных желез, наличии камней в протоках слюнных желез, врожденном дефекте желез. Углеводы в виде дисахаридов из ротовой полости поступают в желудочно-кишечный тракт, и под влиянием ферментов поджелудочной железы (амилазы, лактазы, мальтазы, карбоангидразы) расщепляются до глюкозы. Нарушение переваривания углеводов в кишечнике может быть связано с воспалительными процессами в поджелудочной железе и ее протоках, закупоркой протоков камнями, сдавлении или спазме протоков, интоксикациях, инфекционных процессах, ишемии поджелудочной железы. Проявляются нарушения переваривания углеводов в виде синдрома бродильной диспепсии, спазма кишечника, метеоризма, болей, развития диарреи.
Нарушение всасывания
Всасывание глюкозы тесно связано с процессами переваривания и происходит в тонком кишечнике. Ведущим механизмом всасывания являются процессы диффузии. Всасывание - процесс активный и энергозависимый. В процессе всасывания играют роль ионы натрия, белки-переносчики и Nа+ - К+ - зависимая АТФаза. Энергетическая недостаточность или дефицит ионов натрия отражается на активном транспорте глюкозы из кишечника в кровь. Основные причины нарушения всасывания: воспалительные процессы в кишечнике, энтериты, атрофия слизистой кишечника. Нарушение всасывания глюкозы сопровождается бродильной диспепсией, гипогликемией (снижение содержания глюкозы в крови менее 3,5-5,7 мМоль/литр), головной болью головокружением, слабостью. При уменьшении содержания глюкозы до 2,5 мМоль/литр и менее развивается гипогликемическая кома.
Иногда при воспалении в связи с повышенной проницаемостью кишечника глюкоза в избытке поступает в кровь и способствует развитию гипергликемии.
Нарушение промежуточного обмена
Нарушение этого этапа отражает расстройство тканевого обмена глюкозы. Выделяют 3 основных проявления нарушений:
Глюкоза в цикле Кребса в присутствии кислорода окисляется до углекислого газа и воды с образованием энергии в виде АТФ. Если возникает дефицит кислорода, то образуются промежуточные продукты, такие как лактат: развивается внутриклеточный лактат-ацидоз.
цикл Кребса ------- СО2 + Н2О + АТФ

Глюкоза 02
Лактат
2. Глюкоза при окислении проходит стадию образования пировиноградной кислоты и ацетил-коэнзима А (АцКоА). На стадии перехода пирувата в АцКоА играет роль фермент пируватдегидрогекназа. Активность этого фермента снижается при недостатке витамина В1. В организме накапливается пируват: он влияет на ЦНС, вызывая нарушение ее функции. Наблюдаются также расстройства функций периферической нервной системы в виде невритов, болей в мышцах, парезов, нарушений движений.
Глюкоза -------Пируват --------------------------------АцКоА --------- цикл Кребса
пируватдегидрогеназа
витамин В1
(тиамин)
На стадии промежуточного обмена нарушается процесс гликогенолиза (распада гликогена). В норме глюкоза при участии гексокиназы превращается в гликоген, который откладывается в печени. Гликоген под влиянием глюкозо-6-фосфатазы вновь распадается до глюкозы. При дефиците глюкозо-6-фосфатазы глюкоза в избытке переходит в гликоген и накапливается в печени. При этом содержание гликогена возрастает не только в клетках печени, гепатоцитах, но и в соединительной ткани, мышцах, миокарде, почках. Избыточное накопление гликогена приводит к развитию гликогеноза. При этом нарушаются функции различных систем. Дефицит глюкозо-6-фофатазы может быть наследственного характера. У детей в этом случае развивается болезнь Гирке.

Гексокиназа
Глюкоза Гликоген
Глюкозо-6-фосфатаза
Нарушение нейрогормональной регуляции
Нарушение на этой стадии проявляются в виде гипергликемии - увеличения содержания в крови глюкозы свыше 5,7 мМоль/литр. Основные формы гипергликемий: 1) алиментарная - при избыточном поступлении в организм углеводов, 2) эмоциональная - при стрессе, неврозах, 3) гормональная - при гиперсекреции большинства гормонов, 4) при дефиците инсулина, 5) при умеренной физической нагрузке, 6) при некоторых видах наркоза. Центральной патологией этой стадии является сахарный диабет. Основным симптомом заболевания является гипергликемия. Если содержание глюкозы в крови превышает нормальную величину в 2 раза, то глюкоза появляется в моче - развивается глюкозурия. Для сахарного диабета характерна полиурия - повышение диуреза. Полиурия развивается по механизму осмотического диуреза. Это приводит к развитию дегидратации и возбуждению. питьевого центра - повышенной жажде - полидипсии. Несмотря на гипергликемию, глюкоза не поступает в клетки. Это приводит к полифагии - избыточному потреблению пищи.
Согласно классификации экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают сахарный диабет I типа (инсулинозависимый, панкреатический) и II типа (инсулинонезависимый, внепанкреатический). В основе развития сахарного диабета I типа лежит дефицит выработки инсулина в -клетках поджелудочной железы. Этот тип сахарного диабета чаще встречается у детей и в молодом возрасте до 35 лет. У людей старшего возраста чаще наблюдается инсулинонезависимый сахарный диабет (II типа). Развитию диабета II типа способствуют избыточный вес, эмоциональный стресс, наследственная предрасположенность.
Панкреатическая инсулиновая недостаточность
Это - инсулинозависимый сахарный диабет, диабет I типа.
Этиология
Среди этиологических факторов играют роль нарушение функции -клеток инсулярного аппарата при психоэмоциональном стрессе, перенапряжении инсулярного аппарата, перегрузке организме глюкозой, аутоиммунные процессы. В -клетках поджелудочной железы вырабатывается белок 64-КД. Иммунная система может отреагировать на этот белок как чужеродный, развивается аутоаллергический процесс. Существуют -тропные вирусы, имеющие сродство к -клеткам. Это вирусы, вызывающие краснуху, корь, респираторные аденовирусы. Они способны образовывать промежуточные антигены с белками -клеток и вызывать развитие аутоаллергического процесса, что приводит к нарушению выработки инсулина. Этот процесс очень медленный и вызывает развитие скрытого сахарного диабета.
Для диагностики скрытого сахарного диабета используется сахарная нагрузка. При скрытом сахарном диабете содержание глюкозы в крови натощак составляет 4,5-5 мМоль/литр. После нагрузки алиментарной глюкозой через 1 час ее концентрация в крови резко увеличивается, но через 2 часа в отличие от здорового человека (I) не снижается до нормы (II).
Механизмы развития сахарного диабета I типа
В механизмах развития сахарного диабета I типа играют роль:
1. Нарушение трансмембранного переноса глюкозы в клетку
2. Нарушение механизмов внутриклеточного превращения глюкозы
Нарушение трансмембранного переноса глюкозы
Глюкоза поступает в клетку благодаря специфическому белку-переносчику, активность которого зависит от ионов натрия и Nа+-К+ -насоса. Этот процесс энергозависим: играет роль Nа+ -К+ -зависимая АТФаза.
Перенос глюкозы в клетку обеспечивается также инсулином. При дефиците инсулина нарушается процесс переноса глюкозы в клетку и глюкоза остается в крови, развивается гипергликемия.
Нарушение механизмов внутриклеточного превращения глюкозы
Инсулин
- 4 раза - 9 раз
Гексокиназа Гликогенсинтетаза
ГЛЮКОЗА ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТ ГЛИКОГЕН
Глюкозо-6- фосфорилаза
фосфатаза
Пентозофосфатный
цикл СНС
НАДФ.Н Катехоламины
- 40%
Цикл Кребса ----------------- АцКоА ЖИРЫ
липаза Адреналин

Холестерин Кетоновые тела
(ацето-ацетат, -оксибутират, ацетон)

Глюкоза в крови с участием гексокиназы превращается в глюкозо-6-фосфат.Глюкозо-6-фосфат с участием гликогенсинтетазы превращается в гликоген в печени. Гликоген с участием фосфорилазы расщепляется до глюкозо-6-фосфата. Часть глюкозо-6-фосфата при участии глюкозо-6-фосфатазы вновь превращается в глюкозу, а часть его переходит в АцКоА. АцКоА как промежуточный продукт обмена веществ включается в цикл Кребса, переходит в жир с участием никотинамиддинуклеотид фосфат восстановленный (НАДФ.Н). Этот фермент активируется в пентозофосфатном цикле. Активность этого цикла зависит от содержания глюкозо-6-фосфата. Из АцКоА образуется некоторое количество холестерина и кетоновых тел в виде ацето-ацетата, -оксибутирата и ацетона.
При инсулиновой недостаточности в 4 раза снижается активность гексокиназы и одновременно активируется распад глюкозо-6-фосфата под влиянием глюкозо-6-фосфатазы. В 9 раз тормозится активность гликогенсинтетазы и активируется распад гликогена. При дефиците инсулина на 40% снижается активность цикла Кребса, в результате чего образуются промежуточные кислые метаболиты - лактат и пируват. Развивается внутриклеточный ацидоз. При инсулиновой недостаточности в 5 раз уменьшается активность пентозофосфатного цикла и НАДФ.Н. В связи с этим под влиянием липазы активируется распад жиров до жирных кислот. В этих условиях АцКоА преимущественно идет на образование холестерина и кетоновых тел. Развивается гиперкетонемия (свыше 100 Моль/литр) и гиперкетонурия (свыше 1000 Моль/литр). Накопление в крови кетоновых тел вызывает развитие кетоацидоза. Развитие кетоацидоза характерно при сахарном диабете у детей. При избыточном образовании холестерина развиваются атеросклеротические изменения микрососудов глазного дна. Развивается диабетическая ретинопатия, происходит снижение зрения. При сахарном диабете повышается сосудистая проницаемость, происходит нарушение соотношения плазменных белков, что приводи к гиалинозу. В результате всех этих процессов может развиваться ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, почечная недостаточность.
В ряде случаев при сахарном диабете может наблюдаться жировая дистрофия печени. Это возникает в том случае, когда при уменьшении содержания гликогена в печени активируется СНС, освобождаются катехоламины, в частности, адреналин. Он активирует тканевую липазу и способствует распаду жиров до жирных кислот. Образовавшиеся нейтральные жирные кислоты поступают в печень, способствуя развитию жировой дистрофии печени. Таким образом, наличие при сахарном диабете гиперкетонемии, гиперкетонурии, внутриклеточного ацидоза и жировой дистрофии печени вызывает развитие синдрома кетоза. Если в печень вместо нейтральных жиров поступают фосфолипиды, то жировая дистрофия печени не развивается.
Инсулинонезависимый сахарный диабет
Это - внепанкреатический сахарный диабет, диабет II типа. Он не связан с поражением -клеток. В этом случае содержание инсулина в крови нормальное.
В развитии этого типа сахарного диабета играют роль факторы риска: 1) избыточное питание (ожирение), 2) генетические дефекты инсулиновых рецепторов, 3) патология эндокринных желез.
Выделяют 2 механизма:
1. Механизмы инсулиновой резистентности клеток
2. Контринсулярный механизм
Механизмы инсулиновой резистентности клеток
Клетки имеют инсулиновые рецепторы. Они определяют активность перехода глюкозы в клетку. Инсулиновые рецепторы могут быть ареактивны. Они могут быть блокированы жирными кислотами. При избыточном питании углеводами рецепторы могут разрушаться и становиться аутоаллергенами. Аутоаллергены вызывают выработку аутоантител (Ig G) и, как следствие, образование патоиммунного комплекса, который блокирует рецепторы. Может быть генетический дефект рецепторов.
Контринсулярный механизм
Адреналин, глюкагон, тироксин
Глюкоза -------------------------------------------------------------- Гликоген
СТГ, АКТГ, кортизол
Аминокислоты
В этом механизме играют роль гормоны противоположные по своему действию инсулину. Это - СТГ, АКТГ, тироксин, кортизол, глюкагон, адреналин.
Адреналин, глюкагон и тироксин стимулируют распад гликогена до глюкозы (процесс гликогенолиза). Развивается гипергликемия. Избыточное образование глюкозы также возможно из аминокислот (процесс гликонеогенеза) вследствие стимуляции этого процесса под влиянием СТГ, АКТГ, кортизола.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА
Основные этапы нарушения жирового обмена:
1. Нарушение переваривания
2. Нарушение всасывания
3. Нарушение промежуточного обмена
4. Нарушение нейрогуморальной регуляции
Нарушение переваривания
Расщепление жиров в кишечнике происходит при участии панкреатической липазы. Секреция липазы и ее активность зависит от активности дигестивных гормонов (холецистокинина, секретина), которые вырабатываются в слизистой тонкой кишки. При воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта выработка этих гормонов нарушается, что влияет на характер переваривания жиров. Секретин определяет количество выделяемого сока поджелудочной железой и липазы. Качество панкреатического сока и активность липазы определяется холецистокинином. Причинами нарушения выработки панкреатического сока и липазы являются воспалительные процессы в поджелудочной железе, сдавление и спазм протоков, камни в протоках. Важную роль в переваривании жиров играет желчь. Желчь эмульгирует жиры и они легче поддаются действию липазы. Холецитокинин способствует выходу желчи из печени в кишечник. Нарушение желчевыделения может быть связано с воспалительными процессами в печени и желчных путях, дискинезиями, желчнокаменной болезнью. Проявлениями нарушений процессов переваривания являются болевой синдром и развитие стеаторреи - жирного поноса. В норме из организма выводится около 10% жиров, при нарушении переваривания - до 50%.
Нарушение всасывания
Для нормального всасывания жиры должны связываться с желчными кислотами и образовывать мицеллы. Дальнейшее всасывание жирных кислот происходит с участием энтероцитов, которые извлекают жирные кислоты из мицелл. Около 5% жирных кислот поступает в кровь путем простой диффузии. Основная масса жиров ресинтезируется с образованием триглицеридов. В крови жирные кислоты связываются с белками (альбуминами) и образуют липопротеиновые комплексы. Основным местом их образования является печень. Нарушение всасывания жирных кислот наблюдается при воспалении желудочно-кишечного тракта (энтериты), дистрофических процессах в слизистой кишечника, при увеличении содержания ионов кальция, связывающего жирные кислоты и затрудняющего поступления их из кишечника в кровь, при гиповитаминозе А и С. Нарушение всасывания жирных кислот приводит к гиполипемии - снижению содержания липидов в крови. Развивается гипоэргоз, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов - А, Д, К, Е, развивается полигиповитаминоз. Нарушение всасывания липидов сопровождается диспепсией
Нарушение промежуточного обмена жиров
Расстройства этого этапа проявляются в виде:
1. Гиперлипемии
2. Кетоза
3. Нарушения пероксидного окисления липидов
Гиперлипемия
Гиперлипемия - это повышение уровня липидов в крови свыше 7±4 г/л. Жирные кислоты в крови связаны с белками и представлены липопротеинами.
Основные формы гиперлипемий
1. Алиментарная гиперлипемия
2. Транспортная гиперлипемия
3. Ретенционная гиперлипемия
4. Идиопатическая гиперлипемия
Алиментарная гиперлипемия
Она возникает при избыточном поступлении в организм жирной пищи. Количество нейтральных жиров в крови возрастает через 3 часа.
Транспортная гиперлипемия
Жир
Депо --------------------------Кровь
Липаза
Стресс ----Адреналин Тироксин
СТГ
В основе этого вида гиперлипемии лежит рефлекторный механизм. Происходит мобилизация жира из депо в кровь. Транспортная гиперлипемия развивается при стрессе, неврозах, кровопотере. Одним из механизмов такой гиперлипемии является уменьшение содержания в печени гликогена при сахарном диабете. Распад гликогена способствует активации симпатической нервной системы, освобождению адреналина и стимуляции клеточной липазы, которая расщепляет жиры до жирных кислот. Жирные кислоты поступают в кровь.
Гликоген ------СНС -------Адреналин ----------Липаза
Ретенционная гиперлипемия
Эта форма характеризуется задержкой липидов в циркулирующей крови. Липиды в крови связаны с белками и циркулируют в виде липопротеинов. В крови липопротеины представлены в виде липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Они содержат разное количество холестерола и фосфолипидов. ЛПЛНП и ЛПНП сожержат преимущественно холестерол, ЛПВП - фосфолипиды. В норме липопротеиновый комплекс, подходя к клетке, подвергается действию фермента - липопротеинлипазы. Комплекс расщепляется и жирные кислоты поступают в клетку.
Липопротеины
Кровь ----------------------------------Жирные кислоты -----Клетка
липопротеинлипаза
Инсулин Гепарин
Желчные кислоты,
избыток жирных кислот
Липопротеинлипаза (ЛПЛ) синтезируется в эпителии капилляров. Она активируется гепарином. При снижении образования гепарина в тучных клетках легких активность липопротеинлипазы снижается, липопротеиновый комплекс не расщепляется и жирные жислоты в комплексе с белками остаются в крови. Активность ЛПЛ снижается также при инсулиновой недостаточности, при ингибировании фермента желчными кислотами, избытком жирных кислот. Липопротеиновый комплекс не образуется при дефиците белков - альбуминов. В этом случае свобоные жирные кислоты накапливаются в крови и не поступают в клетку.
Идиопатическая гиперлипемия
В основе этой формы лежит наследственная недостаточность липопротеинлипазы, генетический дефект синтеза белка.
Гиперлипемия является одним из факторов риска ряда заболеваний: ишемической болезни сердца, атеросклероза, сахарного диабета, опухолевого роста.
Кетоз
В понятие "кетоз" входит накопление в крови кетоновых тел (гиперкетонемия), в моче (гиперкетонурия), жировая дистрофия печени, ацидоз. Избыточное образование кетоновых тел обусловлено нарушением окисления белков, жиров и углеводов в цикле Кребса и нарушением перехода ацетилкоэнзима А (АцКоА) в жиры. В результате этого АцКоА идет на образование кетоновых тел (-оксибутирата, ацето-ацетата, ацетона).
Жиры
Белки -оксибутират
Жиры АцКоА ацето-ацетат
Углеводы ацетон
Цикл Кребса
В норме количество кетоновых тел в крови составляет около 100 мкмоль/литр. Если их содержание становится выше, то это свидетельствует о развитии гиперкетонемии. В моче содержание кетоновых тел не превышает 1000 мкмоль/литр. Если их выводится больше, чем 1000 ммоль/литр, то это указывает на гиперкетонурию. Избыточное накопление кетоновых тел в организме возникает при гипоксии, стрессе, переутомлении, инфекции, инсулиновой недостаточности. При сахарном диабете жировая дистрофия печени возникает при активации клеточной липазы под влиянием адреналина и СТГ. Жирные кислоты поступают из депо в кровь, затем в печень. Развивается жировая дистрофия печени, миокарда.
Нарушение пероксидного окисления липидов
Пероксидное окисление липидов (ПОЛ) осуществляется с участием кислорода. При гипоксии нарушается окисление липидов, активируется образование свободных радикалов. Преимущественно нарушается окисление ненасыщенных жирных кислот.
Оксигеназы
Ненасыщенные жирные кислоты ------------------------ Гидроперекиси липидов
Цх Р-450
Свободные радикалы (ROO, RO2- , О2- , Н2 О2) -----------------------
Накопление гидроперекисей липидов и свободных радикалов наблюдается при нарушении микросомального окисления, дефиците цитохрома Р-450 (Цх Р-450). Происходит повреждение различных компонентов клетки - нуклеиновых кислот, белков, мембран клеток. Это способствует развитию инфаркта миокарда, злокачественного роста, лучевой болезни.
Антиоксидантные системы: токоферол, каротины; ферменты разрушающие пероксиды (каталаза, пероксидаза, супероксиддисмутаза), система глутатиона и механизмы, разрушающие белки и восстанавливающие дезоксирибонуклеиновые кислоты.
Нарушение нейрогуморальной регуляции
Этот этап нарушения жирового обмена проявляется в виде:
1. Ожирения
2. Исхудания
Ожирение
Избыточное отложение жира в жировой ткани занимает ведущее место среди других нарушений обмена веществ. Среди взрослого населения от 30% до60% лиц имеет избыточный вес.
По этиологии выделяют ожирение трех видов: церебральное (16-20% случаев), алиментарное (55-66%), гормональное (около 20%).
По характеру накопления жира различают гиперпластическое ожирение, характеризующееся увеличением количества жировых клеток, и гипертрофическое, связанное с увеличением объема жировых клеток.
Различают 4 степени ожирения:
1 степень - увеличение веса на 30%
2 степень - увеличение веса на 50%
3 степень - увеличение веса на 100%
4 степень - увеличение веса на 200%
Механизмы ожирения
Различают:
1. Алиментарное ожирение
2. Метаболическое ожирение
Алиментарное ожирение
Алиментарное ожирение возникает при переедании, гиподинамии. В основе его развития лежит повышение реактивности периферических и центральных рецепторов. Повышается порог возбудимости рецепторов желудочно-кишечного тракта, что приводит к изменению реактивности центральных рецепторов. Повышается тонус пищевого центра, в частности, вентролатерального ядра гипоталамуса (центр голода). С другой стороны, снижается возбудимость центра сытости (вентромедиальное ядро гипоталамуса).
Метаболическое ожирение
В основе этого механизма лежат нейрогормональные механизмы.
Основные виды метаболического ожирения
1. Церебральное (гипоталамическое)
2. Гипофизарное
3. Гипотиреоидное
4. Панкреатическое
5. Гипогенитальное
Ожирение при участии нейрогормональных механизмов обусловлено избыточным образованием жира или задержкой его в жировых депо.
Избыточное образование жира
Избыточное образование жира связано с активацией пентозо-фосфатного цикла (ПФЦ) и возрастанием активности фермента никотинамиддинуклеотид фосфат восстановленный (НАДФ.Н). Активация ПФЦ может быть наследственного происхождения, при гиперсекреции инсулина, образовании жира из аминокислот.
АцКоА
Глюкоза, аминокислоты -----------------------------------------жир
НАДФ.Н
ПФЦ ---------------- Инсулин
Задержка жира в депо
Задержка жира в жировых депо обусловлена снижением активности фермента липазы, нарушением расщепления жиров и замедлением поступления липидов в кровь. Угнетение активности липазы может возникать при снижении тонуса симпатической нервной системы и уменьшении выработки адреналина, при гиперсекреции инсулина.
Жировые депо ---------------------кровь
Тироксин, СТГ липаза ----------адреналин -----СНС
Исхудание
Исхудание обусловлено уменьшением поступления и всасывания жиров (голодание, воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта) и нарушением отложения жиров в депо, при нарушении нейрогормональной регуляции жирового обмена, связанное с повышением активности симпатической нервной системы, при стрессе.
Патофизиология водно-солевого обмена
Функции воды в организме:
1. В жидкой среде происходят обменные процессы
2. Вода входит в состав слюны, желудочного и кишечного соков, крови, лимфы
3. Вода выводит из организма метаболиты
4. Вода выполняет механическую функцию
5. Вода выполняет терморегуляторную функцию
6. Вода выполняет транспортную функцию
Содержание воды у новорожденного составляет 70% массы тела.
Вода - 70%
Внеклеточная Внутриклеточная
вода - 40% вода - 30%
У взрослых содержание воды меньше и составляет 60% массы тела.
Вода - 60%
Внеклеточная Внутриклеточная
вода - 20% вода - 40%
При этом основную массу воды (40%) составляет внутриклеточная вода.
Патология водно-солевого обмена связана с нарушением обмена внутриклеточной воды. Уменьшение или увеличение ее на 10% опасно для клеток, на 20% - смертельно, клетки погибают.
Изменение водного баланса в организме проявляется в виде:
I. Положительного водного баланса (гипергидратации)
II. Отрицательного водного баланса (гипогидратации, дегидратации, обезвоживания).
Положительный водный баланс
Выделяют:
I. Генерализованную (общую) гипергидратацию
II. Регионарную (местную) гипергидратацию
Генерализованная гипергидратация характеризуется тем, что количество воды увеличивается во всех тканях и органах. Генерализованная гипергидратация характеризуется накоплением воды с разной концентрацией осмотических веществ, в первую очередь, натрия.
Различают:
1. Гиперосмолярную гипергидратацию
2. Изоосмолярную гипергидратацию
3. Гипоосмолярную гипергидратацию
Гиперосмолярная гипергидратация
Гиперосмолярная гипергидратация развивается при трансфузии гипертонических растворов, при употреблении морской воды. В этом случае происходит накопление в организме не только воды, но и электролитов. В норме содержание солей в организме 280-320 мосм/литр. При этой форме гипергидратации содержание солей в межклеточном пространстве увеличивается. Повышение осмотического давления в межклеточном пространстве вызывает переход воды из клеток в сторону высокого осмотического давления. Уменьшвается количество воды в клетках. Нарушается функция клеток. Таким образом, гиперосмолярная гипергидратация сочетается с дегидратацией (обезвоживанием) клеток.
Изоосмолярная гипергидратация
При этой форме гипергидратации происходит накопление в организме изоосмолярной жидкости. Осмолярность плазмы примерно равна 300 мосм/литр. Изоосмолярная гипергидратация возникает при трансфузии изоосмолярных растворов. Различают также алиментарную форму. Такая форма изоосмолярной гипергидратации наблюдается при избыточном потреблении углеводов. 1 молекула углеводов связывает 3 молекулы воды. Особенно часто такая форма наблюдается у детей. Дети рыхлые, пастозные; нарушается клеточный метаболизм. Изоосмолярная гипергидратация развивается при избытке в организме жирных кислот и холестерина. Они способны образовывать с водой комплекс "Вода+жирные кислоты", "Вода+холестерин". При изоосмолярной гипергидратации увеличивается и межклеточная, и внутриклеточная вода.
Гипоосмолярная гипергидратация
При этой форме гипергидратации концентрация осмолярных веществ в межклеточном пространстве ниже 270 мосм/литр. Гипоосмолярная гипергидратация возникает при массивных трансфузиях гипотонических растворов. В развитии гипоосмолярной гипергидратации играет роль антидиуретический гормон (АДГ). При гиперсекреции АДГ усиливается реабсорбция воды в почечных канальцах. Вода накапливается в межклеточном пространстве, и осмолярность интерстициальной жидкости снижается. Содержание же солей в клетке выше, чем во внеклеточном пространстве, и жидкость поступает из межклеточного пространства в клетку. Развивается внутриклеточная гипергидратация. Набухание клеток вызывает нарушение всех функций систем и органов. Происходит снижение активности ферментов, развивается гипоксия, нарушается обмен веществ. Развивается отек мозга, явления аутоинтоксикации. Все эти расстройства можно охарактеризовать как синдром водного отравления.
Регионарная гипергидратация
При регионарной гипергидратации происходит накопление жидкости в межклеточном пространстве. Регионарная гипергидратация относится к изоосмолярной гипергидратации и характеризуется развитием отеков.
Отек - это типовой патологический процесс, характеризующийся регионарным увеличением содержания воды в межклеточном пространстве в результате нарушения общих (нейрогормональных) и местных механизмов регуляции водно-солевого обмена в организме.
Основные виды отеков
1. Сердечные отеки (при сердечной недостаточности)
2. Почечные отеки (нефритические и нефротические)
3. Аллергические отеки
4. Воспалительные отеки
5. Нейрогенные отеки (при неврозах, истерии - отек гортани, крапивница)
6. Эндокринные отеки (при микседеме)
7. Токсические отеки
8. Кахектические отеки (при голодании , дефиците белка)
Если отечная жидкость скапливается в полостях, развивается водянка. Примером водянки может служить скопление жидкости в брюшной полости и развивается асцит. При накоплении жидкости в подкожно-жировой клетчатке развивается анасарка.
Механизмы развития отеков
Различают:
1. Общие (нейрогормональные) механизмы
2. Местные механизмы (факторы Старлинга).
Общие механизмы развития отека
Накопление воды в организме происходит по механизму патологического осморегулирующего рефлекса. Он включает надпочечниковый и гипоталамо-гипофизарный механизмы.
Пусковым фактором в задержке воды в организме является вторичный гиперальдостеронизм. Включение этого механизма происходит рефлекторно. Раздражение волюморецепторов при уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушении почечного кровотока стимулирует выработку альдостерона. Альдостерон задерживает ионы натрия. Повышение концентрации ионов натрия вызывает раздражение осморецепторов. В гипоталамусе стимулируется выработка АДГ. Антидиуретический гормон усиливает реабсорбцию воды в проксимальных канальцах. Происходит задержка воды в организме и развивается отек.
Альдостерон Задержка Раздражение Освобождение
натрия осморецепторов АДГ
Раздражение
волюморецепторов Ренин-АТ-2
Реабсорбция
Отек воды в почечных
канальцах
Надпочечниковый и гипоталамо-гипофизарный механизмы контролируются Na-уретическим гормоном. При изменении (уменьшении) внутрисердечного объема крови, возникающем при сердечной недостаточности, снижается активность натрий-уретического гормона. Это приводит к гиперсекреции АДГ и альдостерона. Альдостерон задерживает ионы натрия, АДГ стимулирует реабсорбцию воды в почечных канальцах, что приводит к задержке воды в межклеточном пространстве и развитию отека
АДГ Усиление
реабсорбции
Na-уретический
гормон Отек
Альдостерон Задержка
натрия
Местные механизмы развития отека
Это - факторы Старлинга. Они определяют локализацию отека.
1. Гидродинамический фактор
2. Нарушение лимфообращения
3. Осмотический фактор
4. Онкотический фактор
5. Повышение проницаемости сосудистой стенки
6. Гидрофильность коллоидов
7. Снижение противодавления тканей
Гидродинамический фактор
На артериальном конце капилляра жидкость выходит в межклеточное пространство под влиянием эффективного фильтрационного давления, равного 14 мм рт.столба; на венозном конце капилляра реабсорбционное давление равно -6 мм рт.ст., и жидкость возвращается в сосудистое русло. При сердечной недостаточности возрастает венозное давление и часть транссудата не возвращается в сосудистое русло, а остается в межклеточном пространстве. Этот механизм играет роль в развитии сердечных отеков, а также при тромбозе, у беременных. При левожелудочковой недостаточности возникает застой крови в малом круге кровообращения, развивается отек легких.
Нарушение лимфообращения
Часть межклеточной жидкости поступает в лимфатическую систему ("систему сброса"). Нарушение лимфооттока при закупорке лимфатических сосудов филяриями вызывает возрастание давления в лимфатической системе и приводит к развитию отека. Этот механизм играет роль в развитии слоновости. Нарушение лимфооттока возникает при повышении давления в верхней полой вене при сердечной недостаточности.
Осмотический фактор
Развитие отека при участии этого фактора обусловлено увеличением содержания ионов натрия в организме вследствие вторичного гиперальдостеронизма, введении гипертонических растворов. Этот механизм играет роль в возникновении почечных (нефритических) отеков.
Онкотический фактор
В крови онкотическое давление равно 22 мм рт.ст. Если оно снижается, то сила реабсорбции уменьшается. При гипопротеинемии вода задерживается в межклеточном пространстве. Этот механизм играет роль в развитии нефротических и кахектических (голодных) отеков.
Проницаемость сосудистой стенки
Повышение проницаемости сосудистой стенки возникает при избыточном освобождении биологических активных веществ (гистамина, брадикинина). Этот механизм является пусковым в развитии воспалительных и аллергических отеков. При воздействии токсических веществ повышается проницаемость сосудистой стенки и развиваются токсические отеки.
Гидрофильность коллоидов
Коллоиды способны связывать воду при ацидозе, микседеме. Этот механизм играет роль в развитии эндокринных отеков.
Противодавление тканей
Развитие отека происходит при уменьшении противодавления тканей. Низким противодавлением обладают ткани легких, головной мозг (при открытой черепно-мозговой травме), подкожно-жировая клетчатка. Именно в этих тканях развиваются отеки.
Распространение отеков ведет к развитию отечной болезни.
Отрицательный водный баланс
Дегидратация, обезвоживание, гипогидратация.
Основные формы:
1. Гиперосмолярная гипогидратация
2. Изоосмолярная гипогидратация
3. Гипоосмолярная гипогидратация
Гиперосмолярная гипоргидратация
Гиперосмолярная гипогидратация возникает при ограничении поступления воды в организм или избыточной ее потери. В этом случае происходит накопление солей в межклеточном пространстве
Гиперосмолярная гипогидратация наблюдается при диабетическом эксикозе (несахарном диабете). Возникновение несахарного диабета связано с дефицитом АДГ. С мочой выводится большое количество воды низкой плотности. Дефицит АДГ возникает при патологии ЦНС, когда нарушается выработка гормона в супраоптическом ядре гипоталамуса.
Основные причины: опухоли, нейроинфекции, черепно-мозговая травма. Это - центральный механизм. Периферический механизм связан с пониженной реактивностью рецепторов почечного эпителия к АДГ. Потеря воды и задержка солей в межклеточном пространстве способствует выходу воды из клеток. Клетки обезвоживаются, развивается внутриклеточная дегидратация. Клетки уменьшаются в объеме их функция нарушается.
Изоосмолярная гипогидратация
Основные причины: 1) потеря жидкости через желудок (гастрический эксикоз), 2) потеря жидкости через кишечник (энтеральный эксикоз), 3) потеря жидкости при потоотделении.
Гастрический эксикоз возникает при рвоте. Происходит потеря воды и солей. Уменьшается содержание межклеточной и внутриклеточной жидкости.
Энтеральный эксикоз связан с потерей воды и натрия через кишечник (при холере, дизентерии). В норме в просвет кишечника поступает до 8 литров жидкости., но она реабсорбируется. При энтеральном эксикозе процессы реабсорбции нарушаются, усиливается моторика кишечника, что вызывает потерю воды и солей.
Потоотделение: человек может терять воду с солями до 1,5 литров в час. Это наблюдается при перегревании, в странах с жарким климатом.
Гипоосмолярная гипогидратация
При этой форме гипогидратации наблюдается потеря ионов натрия. Остающаяся в организме жидкость гипотонична. Причиной гипоосмолярной гипогидратации является минералокортикоидная недостаточность, возникающая при инфекционных процессах, интоксикации. Уменьшение натрия в межклеточной жидкости сопровождается относительным увеличением концентрации солей в клетке. Развивается внутриклеточная гипергидратация. Происходит набухание клеток, нарушение их функции и метаболизма. Может развиться водное отравление.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА
Белки занимают ведущее место среди органических элементов. На их долю приходится более 50% сухой массы клетки. Они выполняют ряд важнейших биологических функций.
Основные функции белков
1. Белки входят в состав ферментов, обеспечивающих регуляцию всех видов обмена веществ.
2. Все двигательные функции организма обеспечиваются взаимодействием сократительных белков - актина и миозина.
3. Белки выполняют пластическую функцию: она заключается в восполнении и новообразовании различных структурных компонентов клетки и тканей
4. Энергетическая функция белков заключается в обеспечении организма энергией, образующейся при расщеплении белков.
5. Белки обусловливают онкотическое давление крови и межтканевой жидкости, участвуют в регуляции водного обмена.
6. Белки входят в состав гормонов и нуклеиновых кислот.
7. Белки выполняют транспортную роль: обеспечивают перенос гормонов, липидов, лекарственных веществ.
Основные этапы нарушения
1. Нарушение переваривания
2. Нарушение всасывания
3. Нарушение промежуточного обмена
4. Нарушение конечного этапа обмена белков
Нарушение переваривания
Переваривание белков начинается в желудке под влиянием фермента пепсина. Большое влияние на его активность оказывает соляная кислота. Выработке соляной кислоты способствуют дигестивные гормоны - гастрин и секретин. При хроническом гастрите, раке желудка выработка этих гормонов снижается. Уменьшается секреция соляной кислоты, активность пепсина снижается. Окончательное переваривание белков завершается в верхнем отделе тонкого кишечника под действием ферментов поджелудочной железы и клеток кишечника. В поджелудочной железе вырабатываются пепсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза. Выработка панкреатического сока и ферментов контролируется секретином и панкреозимином. Нарушение выработки ферментов может быть обусловлено воспалительными процессами в поджелудочной железе, при интоксикациях, при инфекционных процессах, раке поджелудочной железы. Под влиянием ферментов поджелудочного сока полипептиды расщепляются до дипептидов.
Последний этап переваривания белков (мембранное пищеварение) происходит при участии ферментов, синтезируемых клетками кишечника - аминопептидаз и дипептидаз. Эти ферменты расщепляют дипептиды до аминокислот. Нарушения мембранного пищеварения наблюдаются при энтеритах.
Проявлениями нарушения переваривания белков является развитие гнилостной диспепсии, метеоризм, боль.
Нарушение всасывания
Всасывание аминокислот осуществляется по механизму активного переноса аминокислот в кровь, по механизму осмотической диффузии. В этом случае играет роль специфический переносчик. Его активность зависит от энергии АТФ, К+ -Na+ -АТФазы и ионов натрия. При гипоксии снижается выработка энергии и аминокислоты из кишечника в меньшей степени, чем в норме, поступают в кровь. Ограничение всасывания аминокислот наблюдается также при хронических воспалительных процессах в кишечнике, инфекционных заболеваниях, опухолях.
При снижении всасывания аминокислот развивается белковое голодание.
В ряде случаев, например, при остром воспалении повышается проницаемость кишечной стенки и может наблюдаться усиление всасывания не только аминокислот, но и полипептидов. В этом случае возможно развитие аллергических реакций. В кровеносное русло могут попадать аммиак, продукты гниения белков (индол, скатол): развивается интоксикация.
Нарушение промежуточного обмена белков.
1. Нарушение белкового состава крови
2. Изменение обмена тканевых белков
Нарушение белкового состава крови
В норме содержание белков в крови составляет 65-85 г/литр. Изменение белкового состава крови проявляется в виде диспротеинемий.
Основные формы диспротеинемий
1. Гиперпротеинемия
2. Гипопротеинемия
3. Собственно диспротеинемия
Гиперпротеинемия
Гиперпротеинемия - увеличение содержания в крови белков свыше 85 г/литр. Их увеличение может возникать после вакцинации, при усилении выработки γ -глобулинов. В крови могут появляться патологические белки: развивается парапротеинемия. При воспалении, ревматизме в крови могут обнаруживаться белки острой фазы, представленные
β-глобулинами. При раке печени обнаруживается эмбриональный белок - α фетопротеин. Опухолевое поражение миелоидной ткани (миеломная болезнь) вызывает выработку в плазматических клетках патологических белков ( γ -глобулинов).
Гипопротеинемия
Гипопротеинемия - снижение содержания белков в крови ниже 65 г/литр.
Различают три формы гипопротеинемий:
1. Предпеченочную
2. Печеночную
3. Постпеченочную
Предпеченочная форма
Такая форма возникает при дефиците белков в пище, нарушении переваривания и всасывания белков. У детей может развиваться болезнь квашиоркор - в основе заболевания лежит дефицит пищевого белка. В крови снижается содержание альбуминов, развиваются отеки, нарушается функция ЦНС, дети отстают в росте.
Печеночная форма
В печени нарушается синтез альбуминов, фибриногена, протромбина. Основными причинами этой формы являются воспалительные процессы в печени, болезнь Боткина (вирусный гепатит), паразитарные заболевания, наркомания, токсические поражения печени.
Постпеченочная форма
Она возникает при потере белков. Это явление может наблюдаться при обширных воспалительных и нагноительных процессах (синдром раневого истощения), при опухолях (раковая кахексия), при потере сывороточных белков при ожогах, заболеваниях почек.
Собственно диспротеинемия
Такая диспротеинемия характеризуется изменением соотношения белковых фракций. В норме альбуминов в крови содержится 55%, глобулинов - 40%, фибриногена - 5%. Снижение синтеза альбуминов вызывает развитие отеков, расстройства липидного обмена вследствие нарушения образования липопротеинового комплекса, эндокринопатии. Гиперглобулинемия возникает при воспалении, парапротеинемиях. Снижение синтеза фибриногена - гипофибриногенемия и афибриногенемия - приводит к развитию кровотечений.
Нарушение обмена тканевых белков
В тканях превращение белков происходит под влиянием тканевых ферментов - пептидаз. Усиление распада тканевых белков наблюдается при воспалении, распаде опухоли, при лихорадке, аутоаллергических процессах. Развивается пептидная интоксикация.
В тканях белки подвергаются процессам трансаминирования, дезаминирования и декарбоксилирования.
Трансаминирование.
Трансаминирование приводит к образованию аминокислот. В норме содержание аминокислот в крови составляет около 3,5 мМоль/литр. Сущность трансаминирования заключается в обратимом переносе аминогруппы от аминокислоты на α -кетокислоту без промежуточного образования свободного аммиака. Реакция катализируется аминотрансферазами, кофактором которых является пиридоксальфосфат (витамин В6 ).
Аминотрансфераза
Аминокислота ---------------------------------------- α -кетокислота
NH
Нарушения трансаминирования могут возникать при недостаточности пиридоксальфосфата (подавлении сульфаниламидными препаратами кишечной флоры, частично синтезирующий витамин: торможении синтеза витамина В6 при лечении фтивазидом), при ограничении синтеза белков (голодание, заболевания печени). При возникновении некроза в отдельных тканях (миокард, легкие, печень) происходит избыточное образование аминокислот, что приводит к развитию гиперацидемии и гипераминацидурии. Стимулируют этот процесс глюкокортикоиды и тироксин.
Дезаминирование
Сущность дезаминирования заключается в переносе аминогруппы от аминокислоты на α-кетокислоту с образованием свободного аммиака. Реакция катализируется аминооксидазами.
В норме содержание аммиака в крови не превышает 3,5 ммоль/литр. При ускорении процессов дезаминирования накапливается аммиак, развивается аммонийная интоксикация. Она возникает при гипоксии, гипоэргозе, действии нитритов. Аммиак влияет на генный аппарат и может вызывать мутацию через нарушение синтеза ДНК.
Аминооксидаза
Аминокислота ------------------------------------ α -кетокислота
NH3
При угнетении дезаминирования в крови накапливаются аминокислоты развивается гипераминацидемия с последующим выведением избытка аминокислот с мочой - гипераминацидурия. Нарушение дезаминирования возникает при недостатке витаминов В2 , В6 , никотиновой кислоты, при гипоксии.
Декарбоксилирование
В процессе декарбоксилирования образуются СО2 и биогенные амины. При ускорении этого процесса содержание аминов в крови возрастает.
СО2
Аминокислота ------------------------ Амины
Причины: гипоксия, ишемия тканей, воспаление, аллергические процессы. Так, например, при ускорении процессов декарбоксилирования гистидин превращается в гистамин. Накопление гистамина приводит к патологии капилляров, повышается их проницаемость.
СО2
Гистидин ------------------------------------------ Гистамин
При нарушении обмена триптофана образуется серотонин: наблюдается спазм гладкой мускулатуры, сосудов мозга, легких, нарушение функции нервной системы.
Триптофан ----------------------------------Серотонин
СО2
Нарушение конечного этапа обмена белков
Конечными продуктами обмена белков являются аммиак, мочевина, мочевая кислота, креатинин.
Основным показателем нарушения выведения этих продуктов из организма является изменение уровня небелкового (остаточного) азота в крови. Увеличение содержания в крови азотистых веществ носит название гиперазотемия. Различают продукционную, или печеночную, гиперазотемию, связанную с накоплением в крови аминоазота и аммиака. При почечной недостаточности развивается ретенционная гиперазотемия, связанная с накоплением в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты свыше 25 мМоль/литр (при норме 12-24 мМоль/литр). При рвоте потеря ионов хлора вызывает развитие гипохлоремической гиперазотемии.
Большое значение имеет нарушение образования и выделения мочевой кислоты. Мочевая кислота - конечный продукт обмена аминопуринов (аденина и гуанина) у человека. В норме содержание мочевой кислоты у человека составляет 0,25 ммоль/литр. Повышение концентрации мочевой кислоты возникает при избыточном потреблении продуктов, которые содержат пуриновые основания (печень, почки), при нефритах, лейкозе. Избыточное накопление мочевой кислоты приводит к развитию подагры - заболевания, характеризующегося отложением кристаллов мочевой кислоты в хрящах, почке, коже, мышцах. Развивается воспаление, образуются подаргические узелки в тканях, мелких суставах, что вызывает нарушение функций.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИИ
Аллергические заболевания занимают до 30% заболеваемости населения и частота их постоянно растет. Среди заболеваний чаще всего встречаются ринит, крапивница, бронхиальная астма.
Allos - иной, ergon - действие
Следовательно, аллергия - это иное действие.
Аллергия - это типовой патологический процесс, проявляющийся высокой чувствительностью организма к повторному действию раздражителей антигенной природы. Кроме понятия "аллергия", существуют термины "сенсибилизация", "гиперчувствительность". Вещества, вызывающие аллергию, носят название аллергенов.
Аллергия относится к патологии иммунитета, отражающей новую форму чувствительности организма.
Иммунитет
Аллерген ФСИО
Аллергия
В развитии аллергии выделяют 3 периода:
1. Сенсибилизация. Она возникает после 1-го контакта с аллергеном и ничем не проявляется. В этот период повышается чувствительность организма.
2. Период клинических проявлений. Он характеризуется сокращением гладкой мускулатуры, повышением секреции эндокринных желез, болевыми реакциями, развитием лихорадки, воспаления, шока.
3. Период гипосенсибилизации - период снижения повышенной чувствительности.
Этиология аллергии
Этиология аллергии включает:
1. Чрезвычайный раздражитель
2 Условия
3. Входные ворота
4. Реактивность организма
Чрезвычайный раздражитель
Это - антигены, чужеродные вещества. Они обладают слабой чувствительностью, слабой антигенностью. Они могут быть полными и неполными (гаптенами). Полные антигены - это макромолекулярные соединения животного, растительного, пищевого происхождения, аутоантигены. Неполные антигены - это гаптены. К ним относятся лекарственные препараты.
Классификация антигенов
АЛЛЕРГЕНЫ
Эндогенные Экзогенные
Неинфекционные Инфекционные
лекарственные бытовые растительные пищевые
пенициллин, домашняя травы, цветы, коровье моло- яды насекомых-
лечебные пыль, шерсть пыльца и сок, ко, белки кури-
сыворотки, домашних растений ных яиц, рыба, возбудители
сульфанил- животных цитрусовые,
амиды, йод, клещи, пух, мед, кофе, бактерии, ви-
витамины моющие мясо, орехи русы, грибы и
группы В средства, их фрагменты
анилиновые
красители
2. Условия: высокая и низкая температура, ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи, электромагнитные поля, экологические факторы (озон, окислы азота), характер питания (избыточная нагрузка углеводами и белками).
3. Входные ворота. При попадании растительных аллергенов через дыхательные пути чаще развиваются кашель, бронхиальная астма. При попадании аллергена через желудочно-кишечный тракт наблюдаются проявления в виде воспаления. Если аллерген поступает парентерально, например, в кровь может развиваться анафилактический шок. Если аллерген поступает через кожу, могут развиваться дерматиты, сыпь, вплоть до экземы.
4.Реактивность организма.
Чаще аллергическими заболеваниями страдают люди с аллергической конституцией. В целом иммунологическая реактивность у человека определяется состоянием ЦНС, эндокринной системы, генетическими механизмами.
Роль нервной системы. Повышенная чувствительность к аллергическим раздражителям связана с невротизацией. Способствует развитию аллергии активация холинергической иннервации (активация ПСНС).
Холинэстераза Ca2+ цГМФ
Эндокринная система. Преобладание проаллергических гормонов - СТГ, тироксина, минералокортикоидов, ТТГ - формируют аллергию. Такие гормоны как АКТГ, глюкокортикоиды, половые гормоны являются противоаллергическими.
Роль физиологической системы иммунного ответа
Аллергическая предрасположенность обусловлена мутациями в геноме. Физиологическая система иммунного ответа находится под регуляторным влиянием генома. Основную роль играют гены главной системы гистосовместимости (HLA) (6-я пара хромосом), которая способна

HLA Ir Is различить свое и чужое. Эта система регулирует ген иммун-
Тх Тс ного ответа (Ir) и ген иммунной супрессии (Is). Эти гены
формируют степень чувствительности Тх и Тс. При мутаци- ях в основном страдает функция Тс). Это меняет активность иммунного ответа. Повышается чувствительность организма, нарушается иммунитет.
ЦНС, гормоны, генетические механизмы формируют возрастную реактивность. У детей первых трех лет преобладает аллергия на пищевые раздражители. Проявляется в виде экссудативного диатеза, дерматита. В возрасте 3-7 лет наблюдаются проявления со стороны дыхательной системы - аллергический бронхит, бронхиальная астма. До 30 лет проявления аллергии стихают. После 30 лет наблюдается обострение аллергических реакций со стороны дыхательной системы или кожных проявлений.
Патофизиологические механизмы развития аллергических реакций
Эти механизмы делятся на:
1. Повышенную чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ)
2. Повышенную чувствительность немедленного типа (ПЧНТ)
ПЧЗТ: эти реакции развиваются через несколько часов или чуток (до 3-х суток). Это - клеточные реакции, это Т-зависимая аллергия.
Аллергические реакции немедленного типа развиваются через несколько минут. Это - гуморальные реакции, В-зависимая аллергия. Смешанные реакции характерны для аутоаллергии.
ПЧЗТ - это клеточно-опосредованные реакции, IY типа
В развитии этих реакций выделяют следующие стадии:
1. Патоиммунную
2. Патохимическую
3. Патофизиологическую стадию
Патоиммунная стадия
Антиген Макрофаг Тл Тсенс. Тп
Тц
ИЛ-1 ИЛ-2 Тх
Тх Тс
Тт
Антиген реагирует с макрофагом (А-клеткой). Неполный фагоцитоз макрофагом антигена приводит к тому, что частицы аллергена выходят на поверхность клетки А. Они взаимодействуют с Тх при участии интерлейкина-1. Активация Тх усиливает его влияние на Тл через интерлейкин-2. Тл становятся сенсибилизированными (Т-эффекторами). Т-эффекторы - это антигенчувствительные лимфоциты, имеющие на своей поверхности специфические рецепторы.
Т-эффекторы дают клон клеток: 1)Т-памяти - это долгоживущие клетки. Они определяют аллергическую конституцию и способны отреагировать на антиген. 2) Т-цитотоксические лимфоциты. Они повреждают любую клетку, где есть антиген (даже при первичном попадании антигена). При повторном поступлении антигена Т-памяти превращаются в Тц-лимфоциты. 3) При первичном воздействии антигена в организме образуются также Т-хелперы, Т-супрессоры и Т-толерантные лимфоциты. Т-супрессоры тормозят развитие аллергии, а Т-толерантные лимфоциты участвуют в механизмах гипосенсибилизации (снижении повышенной чувствительности). В развитии аллергии основную роль играют Тц. Они взаимодействуют с соматическими клетками, на которых фиксирован антиген. Происходит возбуждение клетки и под влиянием лизосомальных ферментов происходит разрушение клетки. Это взаимодействие приводит к развитию патохимической стадии. При первичном действии антигена продолжительность периода сенсибилизации 3-5 дней.
Патохимическая стадия
В результате взаимодействия Тц с соматической клеткой освобождаются медиаторы аллергии. Они освобождаются из лимфоцитов и в реакциях замедленного типа называются лимфокинами.
1. Фактор переноса (трансферфактор). Он обладает сенсибилизирующим влиянием на интактные лимфоциты. Этот фактор играет роль при переливании крови.
2. Митогенетический фактор. Он стимулирует пролиферацию лимфоцитов, их деление, способствует популяции Т-сенсибилизированных лимфоцитов.
3. Фактор ингибирующий миграцию макрофагов (MIF)). Он способствует накоплению макрофагов в области аллергической альтерации и вызывает развитие воспаления.
4. Лимфотоксин. Он оказывает цитотоксический эффект, вызывает разрушение и гибель клетки-мишени.
5. Фактор хемотаксиса. Он способствует скоплению нейтрофилов и моноцитов в очаге воспаления.
6. Кожнореактивный фактор. Он обусловливает развитие кожных проявлений
7. Интерферон. Он угнетает способность вирусов инфицировать клетку.
8. Простагландины. Они способствуют развитию лихорадки, активируют Тц лимфоциты.
Все эти факторы вызывают формирование типовых патологических процессов: воспаления, лихорадки и шока.
Лимфокины вызывают развитие клинических проявлений
Патофизиологическая стадия
Эта стадия проявляется в виде:
1. Бактериальной аллергии (болезней туберкулинового типа)
2. Контактной аллергии
Бактериальная аллергия
Если организм сенсибилизирован, то на месте введения фильтрата из убитых бактерий через 2-3 дня образуется воспалительный инфильтрат. Бактериальная аллергия является
показателем не только аллергии, но и вакцинации.
Контактная аллергия
Она возникает при контакте с чужеродным веществом (препараты брома, соли тяжелых металлов, красители, косметические средства, новокаин, пенициллин, моющие средства). Эти вещества - гаптены, но, соединяясь с белками кожи, становятся полными аллергенами. Проявляется контактная аллергия кожными реакциями - гиперемия, дерматит, зуд, сыпь.
Повышенная чувствительность немедленного типа
Это - гуморальные реакции, в них участвуют В-лимфоциты.
Механизмы развития
1. Патоиммунная стадия
2. Патохимическая стадия
3. Патофизиологическая стадия
Патоиммунная стадия
Эта стадия отражает механизмы сенсибилизации.
Антиген Макрофаг Вл Всенс. Вп
Вт
ИЛ-1 ИЛ-2
Плазматическая
Тх клетка
IgE IgM IgG

Антиген взаимодействует с макрофагом и с участием Тх, ИЛ-1 и ИЛ-2 В-лимфоциты становятся сенсибилизированными, антигенчувствительными.
При первичном воздействии антигена из Всенс. лимфоцитов образуются В-клетки памяти, которые сохраняют повышенную чувствительность к антигену, Вт лимфоциты и плазматические клетки. Плазматические клетки продуцируют иммуноглобулины IgE и IgG. Основную роль в аллергических реакциях играют IgE - аллергические антитела. IgE фиксируются на соматических клетках, в частности, на тучных клетках. Клетке становится чувствительной к антигену. По своему строению IgE имет тяжелую и легкие цепи. Отрезок Fc (тяжелая цепь) имеет сродство к тучным клеткам. Легкие цепи являются антигенчувствительными: с ними реагирует антиген. Таким образом IgE превращается в рецептор для антигена. Кроме IgE, в плазматических клетках образуются IgG. Они могут проявлять свойства IgE, то-есть быть аллергическими антителами. Часть IgG является блокирующими антителами.
IgE способны образовывать с антигеном патоиммунный комплекс, который вызывает разрушение, лизис клетки и освобождение медиаторов аллергии.
Патохимическая стадия
Под влиянием патоиммунного комплекса из клеток освобождаются медиаторы аллергии, которые способствуют клиническим проявлениям. Основными медиаторами при аллергических реакциях немедленного типа являются:
1. Гистамин - он освобождается из тучных клеток, расширяет сосуды, повышает сосудистую проницаемость, вызывает спазм бронхов и гладкой мускулатуры, увеличивает секрецию слизи.
2. Гепарин - освобождается из тучных клеток, усиливает фибринолитическую активность крови
3. Медленно реагирующая субстанция аллергии - является производной арахидоновой кислоты, образуется в тучных клетках легких. МРСА вызывает медленный спазм бронхиол при бронхиальной астме. Спазм не снимается антигистаминными препаратами. Образуется мокрота, закупоривающая бронхи.
4. Брадикинин вызывает повышение сосудистой проницаемости, расширяет сосуды, вызывает боль, зуд.
5. Ацетилхолин обладает теми же свойствами, что гистамин и брадикинин, но в меньшей степени.
6. Простагландины вызывают эффект, аналогичный гистамину и брадикинину, способствует развитию лихорадки.
7. Фактор хемотаксиса эозинофилов способствует хемотаксису эозинофилов. Эозинофилия свидетельствует об аллергизации организма.
8 Комплемент - участвует в реализации реакций II типа.
Проявлениями действия медиаторов являются воспаление, лихорадка, шок.
Патофизиологическая стадия
На этой стадии формируются типовые патологические процессы и аллергические заболевания. Выделяют 3 группы аллергических реакций:
1. Аллергические реакции I типа: в этих реакциях играют роль IgE
2. Аллергические реакции II типа: в этих реакциях принимают участие IgG
3. Аллергические реакции III типа ( реакции свободных иммунных комплексов).
К I группе аллергических реакций относятся атопические реакции, анафилаксия.
Атопические реакции
К ним относятся сенная лихорадка, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке.
Сенная лихорадка возникает при воздействии пыльцы растений. Заболевание проявляется ринитом, конъюктивитом, зудом, слезотечением, кашлем, иногда лихорадка, бронхит. Все эти симптомы обусловлены участием гистамина.
Бронхиальная астма возникает при действии бытовых аллергенов - домашняя пыль, которая содержит клещи. Заболевание характеризуется приступообразными нарушениями бронхиальной проходимости, клиническим выражением которых являются приступы экспираторного (с затруднением выдоха) удушья. Основную роль в бронхоспазме играет медленно реагирующая субстанция аллергии.
Крапивница - аллергическое заболевание, характеризующееся быстрым образованием отеков очагового характера. В основе патогенеза крапивницы лежит повышение сосудистой проницаемости под влиянием гистамина. Заболевание развивается при действии различных аллергенов. Оно характеризуется лихорадкой, головной болью, общим недомоганием, зудом. Крапивница занимает второе место после бронхиальной астмы.
Ангионевротический отек (отек Квинке) - локально ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки с преимущественной локализацией в области лица, слизистых оболочек полости рта, конечностей. Отек Квинке является одной из разновидностей крапивницы. Заболевание возникает при действии лекарственных препаратов, пищевых аллергенов, пыльцы растений. В патогенезе отека Квинке играет роль гистамин.
Анафилаксия
Анафилаксия - беззащитность. Анафилаксия проявляется общими и местными реакциями. Общая анафилаксия проявляется анафилактическим шоком.
Анафилактический шок может развиваться при введении в организм антибиотиков, антитоксических сывороток, сульфаниламидов, при приеме некоторых пищевых продуктов. При анафилаксии наряду с IgE в развитии шока принимают участие циркулирующие IgG. В образовании патоиммунного комплекса принимает участие медиатор анафилатоксин. Его действие реализуется через выброс гистамина. Шок характеризуется падением артериального давления, расширением сосудов и развитием коллапса, развитием сердечной и дыхательной недостаточности. Анафилактический шок может развиваться при укусе пчел. В этом случае шок развивается с участием ацетилхолина.
Местная анафилаксия (феномен Артюса) возникает на месте повторного введения лекарственного препарата, лошадиной сыворотки в дозе 0,5-1,0 мл кролику с интервалом в 5-6 дней. Местная анафилаксия сопровождается развитием асептического воспаления, гиперемии, отека, эмиграции лейкоцитов. Реакция проявляется после 4-5 инъекций препарата. В механизмах развития феномена Артюса участвуют IgG.
Цитолитические реакции
Аллерген фиксируется на клетках крови. Образуется патоиммунный комплекс с IgG в присутствии комплемента (С-3,С-5). Это комплекс фиксируется на мембранах клеток крови и с участием цитолизина вызывает разрушение клеток. По этому механизму развиваются аллергические гемопатии (анемии, гемолитическая желтуха, лейкопении, тромбоцитопении с явлениями кровоизлияний и кровотечения).
Болезни свободных иммунных комплексов
В качестве антител в этих реакциях выступают циркулирующие IgG. Патоиммунный комплекс образуется в крови с участием комплемента и затем фиксируется на мембранах почек, лимфоузлов, эндотелии микроциркуляторного русла. Аллергическая реакция в виде воспалительного процесса развивается в любом органе.
Примером этих реакций может служить сывороточная болезнь, которая возникает после введения лечебной сыворотки, антибиотиков, гормонов, белковых препаратов. Заболевание проявляется генерализованной реакцией лимфоузлов, лихорадкой, кожными проявлениями в виде крапивницы. В патологический процесс включаются почки, миокард, суставы. В крови образуются конгломераты, которые закупоривают капилляры и нарушают микроциркуляцию.
Аутоаллергия
Аутоаллергия развивается в ответ на действие аутоаллергенов (эндогенных аллергенов). Физиологическая система иммунного ответа реагирует на аутоаллергены выработкой аутоантител.
Аутоаллергены
Естественные Приобретенные
(первичные) (вторичные)

белки нормаль- I II III IY
ных тканей
Аутоаллергия - это состояние аутоагрессии иммунокомпетентных клеток, способных реагировать с белками собственных тканей.
Аутоаллергия относится к смешанной аллергии. Она развивается по механизму повышенной чувствительности замедленного типа и повышенной чувствительности немедленного типа.

ПЧЗТ Тц
ААГ ФСИО
ПЧНТ IgE, IgG, IgM
Механизмы развития аутоаллергии
Существует несколько взглядов на на механизмы развития аутоаллергии.
Первичные ААГ. Некоторые ткани организма в эмбриогенезе развивались вне контакта с ФСИО. Эти ткани оказались в изоляции, за гистогематическим барьером, и протеины этих органов и тканей не имеют генов гистосовместимости. Эти протеины несовместимы с иммунокомпетентными клетками (В- и Т-лимфоцитами) и становятся аутоаллергенами. Эти лимфоциты и А-клетки относятся к этим протеинам как чужеродным. Это - протеины сетчатки, хрусталика, нервной системы, щитовидной железы, мужских половых гонад. При нарушении гистогематического барьера эти протеины выходят в кровь и лимфоциты воспринимают их как чужеродные. При взаимодействии протеинов и лимфоцитов развивается аутоаллергическая реакция. По этому механизму развиваются такие заболевания как тиреодит, энцефаломиелит, офтальмия (воспалительные процессы поврежденного глаза).
Второй механизм, который способствует развитию аутоаллергических реакций, связан с нарушением механизмов толерантности иммунокомпетентных клеток, в частности, Т-клеток. По теории Бернета эти лимфоциты образуют запретный клон. В процессе развития организма эти лимфоциты не способны различать свое и чужое. Этот клон лимфоцитов или исчезает к рождению, или находится в депрессированном состоянии под контролем гена иммунной супрессии (Is). При ослаблении генного контроля функция Т-супрессоров становится недостаточной и агрессивные лимфоциты (лимфоциты запретного клона) экспрессируются, становятся активными и начинают выполнять роль аутоаллергенов. Таким образом, аутоаллергические реакции развиваются в этом случае в результате нарушения генного механизма.
Согласно второму взгляду, при действии мутагенных факторов в организме образуются мутантные лимфоциты, способные выступать как аутоантигены. С участием этого механизма развивается ряд заболеваний.
Ревматоидный артрит: это аутоаллергическое воспаление суставов. Заболевание развивается при участии ревматоидного фактора (IgM). Это антитело. IgM образуются при воздействии аллергена (некоторые участки IgG). IgG имеет антигенные детерминанты - идиотипы. На них реагируют В-лимфоциты. В ответ на идиотипы вырабатывается антиидиотип (IgM). Образуется комплекс "идиотип-антиидиотип", который поражает синовиальные мембраны суставов.
Диссеминированная красная волчанка. ДНК соединительной ткани часто подвергается действию патологических лимфоцитов. В этом случае ДНК выступает как аутоаллерген. В ответ на образование аутоаллергенов образуются аутоантитела. При реакции ААГ+ААТ образуется патоиммунный комплекс, который фиксируется на коже, почках, миокарде, стенке сосудов, вызывая поражение этих тканей.
Миастения. Патологические лимфоциты (В-клетки) способны воспринимать ацетилхолиновые рецепторы как чужеродные, как аутоантигены. Образуются противоацетилхолиновые антитела, которые блокируют ацетилхолиновые рецепторы. Развивается мышечная слабость, мышцы не сокращаются.
Заболевания при действии вторичных (приобретенных) аутоаллергенов
I. Измененные, денатурированные белки способны приобретать свойства аутоаллергенов. Физиологическая система иммунного ответа реагирует на эти белки выработкой аутоантител. Причиной появления таких белков являются обширные ожоги. Образуется патоиммунный комплекс, вызывающий аутоаллергическую реакцию.
II. Ряд инфекционных возбудителей и тканевых аллергенов имеют общие детерминантные группировки. Некоторые штаммы кишечной палочки и белки слизистой кишечника имеют общие детерминанты. По этому механизму развивается язвенный колит аутоаллергического происхождения. Ревмокардит. Стрептококк А имеет сходные детерминантные группировки с кардиомиоцитом. Образуется патоиммунный комплекс, который повреждает миокард. По этому механизму развивается инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. Развитие ее связано с тем, что микрофлора дыхательных путей имеет общие детерминантные группировки с протеинами тканей легких.
III. Ионизирующая радиация может вызывать разрушение тканей и появление аутоаллергенов. При инфаркте миокарда, при некрозах сердечной мышцы кардиомиоциты повреждаются и становятся аутоаллергенами. Они вызывают образование аутоантител с последующим образованием патоиммунного комплекса.
IY. К аутоаллергенам относятся промежуточные аллергены. В этом случае в организме могут образовываться комплексные аутоаллергены. Чаще всего эта группа аутоаллергических заболеваний возникает с участием вирусов. Вирусы включаются в клетку и повреждают ее. На разрушенные клетки физиологическая система иммунного ответа отвечает развитием аутоаллергического процесса.
Гипосенсибилизация
Гипосенсибилизация - снижение повышенной чувствительности организма на действие антигена.
Механизмы гипосенсибилизации лежат в основе принципов лечения и профилактики аллергических заболеваний.
В механизмах гипосенсибилизации участвуют нервная и эндокринная системы, биологические активные вещества.
ЦНС
Эндокринная Биологические
система СНС ПСНС активные
вещества
А-клетки, Т- и В-клетки
Существуют методы неспецифической и специфической гипосенсибилизации.
Неспецифические методы
1. Использование седативных препаратов, вызывающих усиление тормозных процессов в ЦНС. Показано, что при наркозе анафилактический шок не развивается.
2. Преобладание симпатической нервной системы (в частности, -адренергической иннервации) снижает активность аллергической реакции. Можно использовать введение адреналина. Гипосенсибилизация связана с угнетением парасимпатической нервной системы, преобладание холинергических механизмов. С этой целью можно использовать атропин.
3. Снижение активности аллергических реакций возможно при использовании противоаллергических гормонов, в частности, кортизола и АКТГ.
4. Применение антигистаминных препаратов, так как в развитии многих аллергических реакций участвует гистамин.
5. Использование больших доз биологических активных веществ.
Специфическая гипосенсибилизация
1. Устранение аллергена.
2. Нагрузка антигеном. Большие дозы антигена и малые, но часто вводимые дозы антигена вызывают гипосенсибилизацию. При этом развивается толерантность: стимулируется образование Т- и В-толерантных клеток, активируются Т-супрессоры, происходит образование блокирующих антител (IgG).
3. Нагрузка антителами. Введение антител в больших дозах приводит к блокаде и нейтрaлизации антигена.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛИХОРАДКИ
Лихорадка - типовой патологический процесс, в основе которого лежит накопление тепла в организме в результате перестройки терморегуляции под действием чрезвычайных раздражителей инфекционной и неинфекционной природы. Основными симптомами лихорадки являются: озноб, жар, испарина. Лихорадка может быть симптомом, неспецифическим проявлением или самостоятельным заболеванием.
Сравнительно-патологическое значение лихорадки.
Способность к развитию лихорадки сформировалась в процессе эволюции: она наблюдается только у гомойотермных животных и человека. Пойкилотермные животные отвечают на действие ряда патогенных раздражителей повышением теплопродукции, но задержки тепла не происходит: наряду с теплопродукцией активируются и процессы теплоотдачи. В онтогенезе способность развивать лихорадочную реакцию формируется по-разному в зависимости от степени развития ЦНС. У новорожденных и детей первого года жизни способность регулировать теплоотдачу развита недостаточно, поэтому лихорадка протекает у них атипично: она колеблется скачкообразно. В этом возрасте чаще наблюдаются явления перегревания и переохлаждения.
О лихорадке знали давно, но научное понимание процесса развития лихорадки определилось в XX веке.
Существует две теории развития лихорадки:
1) обменно-интоксикационная теория (Р.Вирхов)
2) терморегуляторная теория (С.П.Боткин, И.П.Павлов)
Согласно обменно-интоксикационной теории лихорадка - это инфекционный процесс, процесс самоотровления. Возникновение ее связано с нарушением обмена веществ. С точки зрения терморегуляторной теории лихорадка рассматривается как рефлекс, в основе которого лежит нарушение равновесия процессов теплоотдачи и теплопродукции в связи с перестройкой функции терморегуляторного центра. В настоящее время принята терморегуляторная теория.

Х Х Х Теплопродукция
Терморецепторы ТВН
Т Т Т Теплоотдача
Как происходит терморегуляция в организме? Главный центр терморегуляции находится в заднем гипоталамусе и представлен тормозными вставочными нейронами (интернейронами). Их главной функцией является определение и поддержание нормального температурного гомеостаза. Информация о температуре организма к интегративному центру поступает с периферических терморецепторов (холодовых и тепловых, глубоких и поверхностных: с внутренних органов, сосудистой стенки), а также с центральных тепловых и холодовых терморецепторов, которые расположены в гипоталамусе и спинном мозге. Главный терморегуляторный центр анализирует эту информацию. Если температура снижается, то возбуждаются холодовые термонейроны, которые усиливают теплообразование, и тормозятся тепловые термонейроны, которые ограничивают теплорассеивание. В результате этих процессов температура остается в пределах нормы (36,60 ). При нарушении этого равновесия развивается лихорадка.
По своему происхождению лихорадка бывает инфекционной и неинфекционной. Инфекционная лихорадка возникает при заболеваниях бактериальной и вирусной природы. Неинфекционная лихорадка встречается при стрессе, введении больших доз лекарственных препаратов (например, фенамина, фенацетина, кофеина), при патологических процессах и заболеваниях (кровоизлиянии в мозг, ожогах, инфаркте миокарда, аллергических реакциях).
Лихорадка
Инфекционная Неинфекционная
Заболевания Эмоциональ- Лекарствен- При соматических
бактериальной ная ная заболеваниях
и вирусной
природы
большие дозы кровоизлияния в мозг,
фенамина, фена- инфаркт миокарда, ожоги,
цетина, кофеина аллергические реакции

Этиология лихорадки
Чрезвычайные раздражители, которые вызывают развитие лихорадки, носят название пирогенов.
греч. pyros - огонь
Все пирогены делятся на экзопирогены и эндопирогены, по механизму действия - на первичные и вторичные. Первичные (экзопирогены) являются этиологическими, пусковыми, вторичные (эндопирогены) - патогенетическими.
Пирогены
Экзопирогены Эндопирогены
Лейкопирогены Продукты тканевого ПИК
распада

Экзопирогены чаще бывают бактериального происхождения и представляют собой липополисахариды. Это высокомолекулярные соединения. Действующим, активным началом экзопирогенов является липоид А. Из бактерий получен искуцсственный пироген - пирогенал.
Эндопирогены представлены продуктами распада тканей и лейкопирогенами. Лейкопирогены - низкомолекулярные пептиды, образуются под влиянием экзопирогенов. К эндопирогенам относится патоиммунный комплекс (ПИК). Основную роль в развитии лихорадки играют лейкопирогены. Они способны перестраивать регуляцию теплового обмена на более высоком, установочном уровне.
Стадии лихорадки
Существует 3 стадии развития лихорадки:
I. Стадия повышения температуры
II. Стадия стояния высокой температуры
III. Стадия снижения температуры
В основе этих стадий лежит перестройка процессов терморегуляции. В I стадии увеличиваются процессы теплопродукции и уменьшаются процессы теплоотдачи. Температура повышается. Характерным симптомом этой стадии является озноб. Во II стадии эти процессы выравниваются на более высоком уровне, чем в норме. Симптомом II стадии является жар. В III стадии снижаются процессы теплообразования и преобладают процессы теплоотдачи. Основным симптомом этой стадии является испарина, потоотделение. Снижение температуры на III стадии может быть медленным, литическим (несколько часов, дней) или быстрым, критическим вследствие резкого расширения сосудов, что может привести к развитию коллапса (острой сосудистой недостаточности).
По степени повышения температуры лихорадка разделяется на субфебрильную (повышение температуры в пределах 37-380 С), умеренную (38-390 С), высокую (39-410 С) и гиперпиретическую (выше 410 С). В зависимости от характера колебаний суточной температуры во II стадии выделяют следующие виды лихорадки: 1) постоянную (febris continua) - колебания температуры не превышают 10 С (крупозная пневмония, брюшной и сыпной тиф), 2) послабляющую (febris remittens) - суточные колебания составляют 1,5-20 С (большинство вирусных и многих бактериальных инфекций), 3) перемежающую (febris intermittens) - суточные колебания температуры 2-30 С (малярия, гнойная инфекция, туберкулез), 4) изнуряющую (febris hectica) - суточные колебания температуры достигают 3-50 С (сепсис, перитонит, гнойная инфекция).
Механизмы развития лихорадки
Различают 4 механизма развития лихорадки:
1. Клеточно-молекулярный механизм
2. Рефлекторный механизм
3. Центральный механизм
4. Гуморальный механизм
Клеточно-молекулярный механизм
При участии этого механизма происходит накопление тепла в организме за счет увеличения теплопродукции. Увеличение теплопродукции происходит при окислении белков, жиров и углеводов в присутствии кислорода. Примерно 50% энергии образуется при выработке АТФ, а 50% - при свободном окислении
Пирогенал,
Кишечная палочка Несократительный Химические
АТФ термогенез реакции Вторичная
теплота
Сократительный Сокращение
термогенез мышц
Б, Ж, У + О2
Свободное окисление Первичная
Дифтерийный токсин, теплота
тироксин
Выработка АТФ происходит при окислительном фосфорилировании. Часть АТФ расходуется на химические реакции (осмотические реакции и другие) - на несократительный термогенез. Другая часть энергии АТФ расходуется на сократительный термогенез, сокращение мышц. В результате этих реакций образуется вторичная теплота.
Кроме вторичной теплоты, в повышении температуры участвует и первичная теплота. Она образуется в результате свободного окисления и интенсивно протекает в жировой ткани, в частности, при окислении бурого жира. Образование первичной и вторичной теплоты способствует повышению температуры, развитию лихорадки.
Образование первичной теплоты повышает потребность тканей в кислороде, что менее благоприятно для организма. При преимущественном образовании первичной теплоты может возникнуть дефицит кислорода. В условиях гипоксии образуются кислые метаболиты, которые нарушают функцию тканей и органов. Развивается тепловая альтерация тканей. Поэтому лихорадка с преобладанием первичной теплоты сопровождается интоксикацией. Это часто наблюдается у детей, у которых преобладают процессы химической терморегуляции, но может возникать и у взрослых, если лихорадочный процесс протекает длительно и с высокой температурой.
Существует ряд пирогенов, которые влияют на образование первичной или вторичной теплоты. Так, образование первичной теплоты активируется при воздействии дифтерийного токсина, тироксина. Тироксин вызывает разобщение окислительного фосфорилирования, при этом потребляется большое количество кислорода. На выработку вторичной теплоты большое влияние оказывает пирогенал, некоторые штаммы кишечной палочки.
Рефлекторные механизмы
В основе рефлекторного механизма лежит нарушение соотношения процессов теплопродукции и теплоотдачи. Разберем этот механизм с точки зрения стадий развития лихорадочного процесса.
В I стадии, стадии повышения температуры участвуют термочувствительные (холодовые и тепловые) рецепторы и нетермочувствительные (адренорецепторы и холинорецепторы). На этой стадии изменяется реактивность тепловых и холодовых рецепторов. Повышается активность холодовых рецепторов. Происходит это в результате рефлекторного спазма периферических артериол с участием -адренорецепторов. Процессы теплоотдачи уменьшаются. Увеличивается различие температуры между внешней поверхностью организма (кожей) и внутренней средой. Это вызывает рефлекторное сокращение мышц (активируется сократительный термогенез), повышается теплообразование, возникает мышечная дрожь (озноб). Возникновению озноба и образованию вторичной теплоты способствует активация холинорецепторов (под влиянием ацетилхолина). Возбуждение -адренорецепторов способствует окислению бурого жира и образованию первичной теплоты. Все это приводит к преобладанию процессов теплопродукции и повышению температуры.
Во II стадии повышается активность тепловых рецепторов. Происходит расширение артериол с участием -адренорецепторов при воздействии адреналина, развивается гиперемия. II стадия характеризуется жаром. На этой стадии устанавливается новый уровень температуры по сравнению с исходным.
В III стадии снижается активность холодовых рецепторов, а активность тепловых рецепторов остается на высоком уровне. Угнетаются процессы теплообразования, активируется теплоотдача. Эта стадия характеризуется снижением температуры, усиливается потоотделение. На этой стадии затормаживаются вазоконстрикторы и преобладают адренергические и холинергические реакции, которые способствуют расширению сосудов.
Центральный механизм
В основе этого механизма лежит перестройка функции терморегуляторного центра, который находится в заднем отделе гипоталамуса. Там же находятся тормозные вставочные нейроны, на которые воздействуют лейкопирогены. Под влиянием пирогенов меняется также реактивность холодовых и тепловых рецепторов ЦНС, происходит изменение соотношения процессов теплообразования и теплоотдачи в организме. При этом меняется реактивность тормозных вставочных нейронов, и установочный уровень температуры, который в исходном состоянии находился в пределах нормальных колебаний температуры (около 36,60 С), смещается на новый, более высокий установочный уровень. Таким образом, под влиянием пирогенов формируется новая установочная температурная точка. В развитии лихорадки по центральному механизму большую роль играет ретикулярная формация. Через ретикулярную формацию в ЦНС поступает информация с периферических адренорецепторов. В зависимости от функционального состояния ретикулярной формации (активация или угнетение) наблюдается развитие или торможение лихорадочного процесса. Большую роль в развитии лихорадки играет ЦНС. При возбуждении ЦНС при воздействии стресса развивается эмоциональная лихорадка.
Гуморальные механизмы
Это - эффекторное звено развития лихорадки. В патогенезе лихорадки играют роль гормоны, нейромедиаторы, биологические активные вещества, простагландины.
Простагландин Е1 (ПГ Е1 ) является посредником между пирогенами и тормозными вставочными нейронами. Это приводит к накоплению цАМФ, что формирует новый уровень терморегуляции.
Пироген ПГ Е1 цАМФ ТВН Лихорадка
В развитии лихорадки играют роль катехоламины: норадреналин взаимодействует с -адренорецепторами, вызывая торможение сосудистых реакций теплоотдачи, стимулирует интегративный центр терморегуляции. Адреналин взаимодействует с - адренорецепторами бурого жира, способствуя образованию первичной теплоты, цАМФ, повышению активности несократительного термогенеза. Ацетилхолин активирует сократительный термогенез. Серотонин тормозит сосудистые реакции теплоотдачи.
Большую роль в развитии лихорадки играют гормоны. Выделяют пролихорадочные и противолихорадочные гормоны.
Пролихорадочные гормоны: СТГ, тироксин, ТТГ, прогестерон. Они стимулируют центральное звено в механизмах развития лихорадки, повышают чувствительность тканей к катехоламинам, повышают образование первичной и вторичной теплоты, увеличивают образование цАМФ.
Тироксин Центрогенное звено
ТТГ Чувствительность
Прогестерон тканей к КА, цАМФ,
СТГ образование первичной
вторичной теплоты
Противолихорадочные гормоны: АКТГ, глюкокортикоиды, инсулин, андрогены. Эти гормоны тормозят выработку ПГ Е1 , снижают активность цАМФ, активность тормозных вставочных нейронов, прогестерона и препятствуют развитию лихорадочного процесса.
АКТГ
Глюкокортикоиды ПР Е1 цАМФ ТВН
Инсулин
Андрогены Прогестерон Лихорадка
Лихорадочный процесс оказывает влияние на обмен веществ и функцию органов и систем.
Нарушение обмена веществ при лихорадке
При лихорадке усиливается основной обмен, повышается потребление кислорода. На каждый 10 С повышения температуры основной обмен увеличивается на 10-12%. Усиливается распад гликогена, развивается гипергликемия и глюкозурия. Активируется распад жиров, происходит мобилизация жира из депо; жиры становятся источником энергии лихорадящих больных. При высокой температуре нарушается окисление жирных кислот и повышается образование кетоновых тел. При лихорадке может возникнуть отрицательный азотистый баланс в результате усиленного распада белков. При лихорадке нарушается водно-солевой обмен. В I стадии диурез повышается за cчет увеличения почечного кровотока. Во II стадии происходит задержка в организме натрия и воды. В III стадии - стадии снижения температуры - повышается потеря натрия и воды, развивается дегидратация.
Нарушение функций органов и систем при лихорадке
При лихорадке наблюдаются характерные изменения функции органов и систем. Со стороны ЦНС: при лихорадке повышается функция симпатической нервной системы, повышается раздражительность в начальных стадиях лихорадки. При высокой температуре развивается интоксикация и, как следствие, возникает торможение ЦНС, головная боль, бред, судороги, потеря сознания, кома. Сердечно-сосудистая система: при лихорадке развивается тахикардия, увеличивается минутный объем крови. Артериальное давление немного повышается в I стадию лихорадки, во II стадии остается без изменения, а в III стадии снижается. Может развиваться сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс. Система дыхания: в I стадии лихорадки дыхание урежается, во II и III стадиях частота дыхательных движений увеличивается, развивается одышка. При высокой и длительной лихорадке может наблюдаться развитие периодического дыхания, особенно у детей. При лихорадке усиливается антитоксическая и антимикробная функции печени. В I стадии лихорадки диурез увеличивается в связи с повышением кровяного давления. Во II стадии диурез снижается, а в III стадию диурез вновь увеличивается вследствие потери хлоридов и натрия.
Угнетается функция желудочно-кишечного тракта: снижается секреция пищеварительных соков, слюны, снижается аппетит. Тормозится моторика желудка. кишечника. Может наблюдаться тошнота, рвота, усиление процессов брожения и гниения в кишечнике.
Значение лихорадки для организма
Клиницисты XIX века считали лихорадку опасной для жизни и стремились снизить температуру с помощью жаропонижающих средств. Однако искусственное снижение температуры при лихорадке не устраняло патологических изменений, связанных с развитием основного заболевания. Было показано, что искусственное снижение температуры утяжеляет течение инфекционных заболеваний. Мечников И.И. оценивал лихорадку как защитную реакцию. Лихорадочная реакция сформировалась в процессе эволюции как приспособительная реакция, поэтому ее надо рассматривать как положительную реакцию. В чем заключается положительная роль лихорадки?
В условиях умеренного повышения температуры (до 38,50 С) стимулируется выработка антител, интерферона, лизоцима, активируются процессы фагоцитоза. При лихорадке угнетается размножение некоторых бактерий и вирусов, стимулируется действие ряда лекарственных веществ, в частности, антибиотиков. Активируется антитоксическая и антимикробная функции печени, Активируется система "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников", стимулируются обменные процессы в клетках, повышается их функциональная активность.
Положительная роль лихорадочной реакции послужила основанием для использования пирогенной терапии для лечения ряда заболеваний, таких как сифилис, малярии.
В ряде случаев длительный лихорадочный процесс, сопровождающийся высокой температурой, оказывает отрицательное влияние на состояние организма. Развивается тепловая альтерация тканей. Может наблюдаться нарушение ряда физиологических функций: развивается периодическое дыхание, сердечные аритмии. Высокая лихорадка способствует накоплению в организме метаболитов, что вызывает явления интоксикации с потерей сознания и судорогами. Особенно опасна такая лихорадка у детей, так как дети еще не обладают устойчивой терморегуляцией. Тяжело переносят лихорадку люди пожилого возраста и с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Критическое падение температуры в III стадию лихорадки сопровождается резким снижением сосудистого тонуса и может вызвать у больного развитие коллапса.
Патофизиология тканевого роста
Среди различных механизмов, обеспечивающих жизнеспособность организма в экстремальных условиях, одно из ведущих мест занимает активность клеточных процессов, происходящих в отдельных органах и тканях. В здоровом организме происходит постоянное обновление клеток. На cмену погибшим клеткам образуются новые клетки. Если воспроизводство клеток соответствует функциональной нагрузке органов и тканей, то это свидетельствует о нормальном адаптивном ответе на действие раздражителя. Часто ответная реакция клетки или ткани не соответствует функциональному запросу. Тогда нарушаются адаптивные реакции, происходят функциональные и структурные изменения в виде нарушения тканевого роста.
Рост всего организма или отдельных его клеток, тканей или органов является патологическим, если он перестает способствовать существованию организма в окружающей его среде и становится вредным для него, приводя к метаболическим, функциональным и структурным нарушениям. Это изменения могут проявляться в виде двух процессов: 1) гипербиотических и 2) гипобиотических процессов.
1. Гипербиотические процессы: а) гипертрофия, б) гиперплазия, в) регенерация, г) опухолевый рост.
2. Гипобиотические процессы: а) дистрофия, б) атрофия, в) кахексия.
Коснемся общих понятий этих процессов, механизмов их развития и регуляции.
Гипербиотические процессы
Гипербиотические процессы - это повышение жизнедеятельности тканей, органов, отдельных клеток, сопровождающееся их избыточным ростом и преобладанием анаболических реакций.
Гипертрофия - это процесс увеличения объема органа или его части без увеличения числа клеток.
Виды гипертрофий
Различают ложную и истинную гипертрофию. Ложная гипертрофия - это увеличение органа, вызванное чрезмерным разрастанием межуточной и жировой ткани при атрофии его паренхиматозных элементов (например, разрастание в мышце жировой ткани при одновременной атрофии мышечных волокон).
Истинная гипертрофия - это увеличение объема специфически функционирующих паренхиматозных элементов органа.
Ложная ГИПЕРТРОФИЯ
Истинная
Компенса- Викарная Регенера- Гормональная
торная ционная
Физиоло- Патологи-
гическая ческая
К истинной гипертрофии относится компенсаторная гипертрофия, обусловленная увеличением функции ткани или органа физиологического характера (рабочая гипертрофия) или при каком-либо патологическом процессе (гипертрофия миокарда при пороках сердца). Викарная гипертрофия - это гипертрофия при гибели или выключении одного из парных органов (например, почки, легкого). Регенерационная гипертрофия развивается после повреждения органа или его частичной резекции (например, печени). Гормональная гипертрофия возникает в результате нарушения функции эндокринной системы (гипертрофия конечностей при гиперпродукции СТГ - акромегалия).
Гиперплазия - увеличение объема органа или ткани за счет увеличения числа клеток и внутриклеточных структур вследствие повышенной функции органа или в результате патологического новообразования. Примером может служить гиперплазия ряда эндокринных желез: тимуса, надпочечников.
Регенерация - это восстановление организмом участков органов или тканей, поврежденных или погибших в результате какого-либо патологического процесса.
Регенерация может быть физиологическая, репаративная и патологическая.
Регенерация
Физиологическая Репаративная Патологическая
Клеточная Внутрикле-
точная Физиологическая регенерация - это непрерывное обновление структур на клеточном (смена клеток крови, эпидермиса) и внутриклеточном (обновление клеточных органелл) уровнях, которые обеспечивают нормальное функционирование органов и тканей.
Репаративная регенерация - это полная или неполная восстановление внутриклеточных структур, участков ткани или органа, поврежденных в результате какого-либо патологического процесса.
В силу различных причин (гиповитаминозы, истощение) течение регенерации может принимать затяжной характер, качественно извращаться, сопровождаясь образованием грануляций. В таких случаях регенерация становится патологической.
Таким образом, процессы гипертрофии, гиперплазии и регенерации взаимосвязаны, хотя имеют свои особенности.
Если увеличение массы органа, числа клеток или внутриклеточных структур способствует нормальному росту тканей и их функции, то эти процессы имеют защитно-приспособительный, адаптивный характер. Они подчиняются нейрогуморальной регуляции. При нарушении регуляторного механизма начинается безудержное деление клеток. Изменение роста по такому типу представляет собой опухоль.
Опухоль - это типовая форма нарушения тканевого роста, проявляющаяся патологическим разрастанием структурных элементов ткани и характеризующаяся атипичным ростом, нарушением обмена веществ, структуры и функции.
Остановимся на краткой характеристике доброкачественных опухолей и их отличии от злокачественных опухолей, гипертрофии и гиперплазии.
В отличие от гипертрофии и гиперплазии опухоль всегда превышает объем ткани или органа, где развивается. Эти опухоли не имеют никакого приспособительного значения. Особенностями доброкачественных опухолей является экспансивный и медленный рост без метастазирования. При доброкачественных опухолях в отличие от злокачественных слабо выражен тканевой атипизм, характерно преобладание аэробных процессов. По строению доброкачественные опухоли напоминают зрелую, дифференцированную ткань. Они очень часто представлены одним видом ткани (миома, липома, эпителиома), хотя иногда могут включать различные ткани (например, тератома). Наличие разных видов тканей в тератоме связано с нарушением формирования тканей в процессе эмбриогенеза. Влияние доброкачественной опухоли на организм носит местный характер, однако в ряде случаев могут оказывать общее влияние и стать опасным для жизни (опухоли в головном мозге, полостных органах).
Следовательно, в зависимости от особенностей проявления тканевого роста (гипертрофия, гиперплазия, регенерация или опухоль) могут преобладать патологические или защитно-приспособительные, саногенетические реакции.
Это касается гипертрофии, гиперплазии и, особенно, процессов регенерации. Ткани организма обладают различной регенераторной способностью. Для анализа различий регенераторной способности тканей важно использовать эволюционный подход. Более выраженная регенераторная способность у низкоорганизованных животных по сравнению с высокоорганизованными обусловлена особыми межклеточными и межтканевыми взаимодействиями, в основе которых лежат законы гомологичных и гетерогенных тканей. У низкоорганизованных животных преобладают межклеточные взаимодействия, в которых участвуют гомологичные ткани (эпителий-эпителий), поэтому регенерация у них наиболее выражена. По мере эволюционного развития организма присоединяются межтканевые взаимодействия (например, эпителий-мышечная ткань). В этом случае участвуют гетерогенные ткани, что снижает их регенераторную способность.
Механизмы развития гипербиотических процессов
Большую роль в процессах адаптации организма к действию повреждающего фактора в первую очередь играют гипертрофия, гиперплазия и регенерация. На примере процесса регенерации проанализируем общие механизмы гипербиотических процессов.
Процессы регенерации тесно связаны с обменом веществ. С другой стороны, изменения метаболизма непосредственно влияют на скорость регенерации. Продукты повреждения тканей являются регенераторными стимулами размножения клеточных элементов. Среди этих продуктов большую роль играет тромбоцитарный фактор роста, а также раневые гормоны (протеазы, полипептидазы), трефоны - продукты распада лейкоцитов, десмоны - тканевые специфические вещества. Они появляются в начальной стадии повреждения, когда стимулируются процессы протеолиза, липолиза, развивается ацидоз, наблюдаются явления гидратации тканей. Под влиянием этих факторов происходит пролиферация гистиоцитов и фибробластов. Этому способствует активация таких ферментов как 5-нуклеозидаза, аденозинтрифосфатаза. В механизмах заживления ран первичным натяжением играет роль разрастание клеток эпидермиса. Стимулом для размножения этих клеток является реакция фибробластов с фибрином при участии тромбоцитарного фактора роста. Происходит эпителизация раны, повреждения.
При заживлении ран вторичным натяжением на фоне пролиферации гистиоцитов и фибробластов образуется грануляционная ткань. Из фибробластов освобождается коллагеназа. Сначала она способствует новообразованию нежных коллагеновых и эластических волокон благодаря накоплению сульфгидрильных групп. В дальнейшем происходит лизис волокон с образованием грубых коллагеновых волокон. Это сопровождается угнетением окислительно-восстановительных процессов. На последней стадии происходит дегидратация тканей, снижение биосинтетических процессов, образование рубца (см. схему).
Гипобиотические процессы
Гипобиотические процессы - это процессы, характеризующиеся снижением жизнедеятельности тканей, обусловленные преобладанием катаболических процессов. К ним относятся дистрофия, атрофия и кахексия.
Дистрофия - это типовой патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого метаболизма. При развитии дистрофии преобладают расстройства регуляторных механизмов: 1) ауторегуляция клетки при воздействии токсических веществ, ионизирующей радиации с развитием энергетической недостаточности; 2) нарушение транспортных систем и развитие гипоксии; 3) нарушение функции нейроэндокринной системы
Дистрофия
Ауторегуляция Нарушение Нейроэндокринная
клетки транспортных система
систем
Энергетический Эндокрино- Нейротрофическая
дефицит Гипоксия патии и церебральная
дистрофия

Атрофия - типовой патологический процесс, сопровождающийся значительным нарушением метаболизма, уменьшением массы и объема органа или ткани и ослаблением или прекращением их функции.
В основе атрофии лежит преобладание процессов дисссимиляции над процессами ассимиляции. Это связано со снижением активности цитоплазматических ферментов. Основные механизмы развития атрофии.

Атрофия
От недостатка От бездействия Сдавление органов Денервационный
питания и тканей синдром

Дефицит в пище Почки (затрудненность- Эндокринной
белка, гиповита- мочеиспускания) железы
минозы А и С
Снижение Гипофизарная
функции кахексия

Денервационный синдром характеризуется изменениями в органах и тканях после их денервации. Степень нарушения функций различных тканей и органов после денервации различная. В покровных тканях (эпителий, слизистые, кожа) наблюдаются глубокие расстройства метаболизма с образованием трофических язв. В то же время деятельность ряда внутренних органов (сердца, желудочно-кишечного тракта) через некоторое время восстанавливается. Однако теряется способность этого органа приспособляться к новым условиям существования. Денервированное сердце в условиях покоя работает почти без изменения по сравнению с интактным сердцем. Но любая незначительная нагрузка вызывает заметные изменения функции сердца.
Кахексия - крайняя степень истощения организма, характеризующаяся глубокими нарушениями обмена веществ, резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций. По происхождению. кахексия бывает:
Кахексия
Алиментарная Раневая Раковая При лучевой болезни
Дефицит белка, Гипопро- Отрицательный Блокада тиоловых
авитаминозы теинемия азотистый баланс ферментов
Распад тканевых белков Нарушение синтеза ДНК
Несмотря на ряд различий развития гипербиотических и гипобиотических процессов, выделяют общие механизмы их регуляции.
Патофизиологические механизмы регуляции гипербиотических
и гипобиотических процессов
Нейрогенные механизмы
Эти механизмы связаны с трофической функцией нервной системы. Возбуждение ЦНС снижает активность процессов клеточной пролиферации и регенерации. Десимпатизация органа, уменьшает содержание в нем катехоламинов и усиливает митоз. Экспериментальное повреждение коры головного мозга, особенно, вентромедиальных ядер гипоталамуса, задерживает процессы заживления ран. Денервация ткани тормозит репаративную регенерацию, способствует переходу ее в патологическую, ведет к образованию трофических язв.
Гормональные механизмы
Установлено, что гиперфункция щитовидной и половых желез, гиперсекреция СТГ и минералокортикоидов стимулирует развитие компенсаторной гипертрофии и регенерации, митотическую активность клеток. Недостаток СТГ после гипофизэктомии, тиреоидэктомия, снижение функции половых желез, гиперсекреция глюкокортикоидов подавляют гипертрофию и регенерационные процессы, снижает синтез ДНК. При воздействии кортизола задерживается заживление ран, происходит развитие грануляционной ткани, подавляется пролиферация фибробластов.
Инсулин стимулирует транспорт аминокислот и глюкозы через мембраны мышечных клеток, активирует в них синтез белка, стимулирует переход фибробластов из периода клеточного деления G1 (образование РНК) в период S (образование ДНК), ускоряет митоз.
Аминокислоты
Клетка Синтез белка
Глюкоза
Инсулин
Переход фибробластов
Стимуляция митоза
из периода G1 в период S
Гуморальные механизмы
Гуморальные факторы могут как стимулировать, так и ингибировать процессы гипертрофии и пролиферации.
Длительное введение простагландина Е2 приводит к гиперплазии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Стимулируют размножение клеток и синтез ДНК тромбоцитарный фактор роста, продукты поврежденной ткани (протеазы, полипептиды, десмоны), группа регуляторных пептидов (гастрин, холецистокинин), интерлейкин 1 и 2, трефоны, колониеобразующий фактор, эндотоксины.
Большую роль в процессах тканевого роста играют циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ). Повышение активности цАМФ тормозит синтез нуклеозидкиназы, снижает синтез нуклеиновых кислот, ингибирует митотическую активность.
цАМФ нуклеозидкиназа синтез нуклеиновых кислот митоз
Увеличение содержания цГМФ способствует пролиферации.
Ряд гуморальных факторов тормозит процессы тканевого роста. В частности, в клетках, находящихся в состоянии митоза, вырабатываются специфические вещества - кейлоны. Их увеличение ведет к торможению синтеза ДНК и митоза.
Кейлоны Аденилатциклаза цАМФ Митоз
Функциональные механизмы
В условиях поврежденного органа скорость регенерации в значительной мере определяется количеством удаленной ткани и характером повреждения. Как это происходит? Увеличение функции органа, снижая концентрацию макроэргов (АТФ, креатинфосфата - КФ), активирует генетический аппарат (транскрипцию РНК, ДНК в ядрах клеток). В этом случае повышается синтез белка, увеличивается масса органа.
Функция Активация генома
АТФ, КФ (скорость транскрип- Синтез Регенерация, компен-
органа ции ДНК, РНК в белка саторная гипертрофия
ядрах клеток)
Иммунные механизмы
Показано, что лимфоциты способны переносить регенераторную информацию. С одной стороны, способны влиять на регенераторные процессы, а, с другой стороны, - травма, повреждение изменяют иммунное состояние организма. Преобладание В-лимфоцитов стимулирует регенерацию, преобладание Т-лимфоцитов тормозит ее.
В-лимфоциты Регенерация Т-лимфоциты
В то же время при травме органа снижается активность Т-супрессоров и повышается активность Т-эффекторов.
Т-супрессоры Травма Т-эффекторы
Генетические механизмы
Мутации гена под влиянием физических и химических факторов вызывают трансформацию генного аппарата и чаще приводят к преобладанию гипобиотических процессов.
Метаболические механизмы
При гипербиотических процессах преобладают анаболические процессы и активируется ферментативный синтез крупных молекул углеводов, белков, липидов. Вследствие этих процессов стимулируются компенсаторная гипертрофия и регенерация. Гипобиотические процессы характеризуются преобладанием катаболических процессов, активным разрушением биомолекул, распадом тканевых и клеточных структур.
Заживление ран
первичным натяжением
Фибрин + Фибробласты Эпидермис
Тромбоцитарный фактор роста
Раневые гормоны Гистиоциты Фибробласты Грануляционная ткань
Трефоны, десмоны
5-нуклеотидаза,
аденозинтрифосфатаза Новообразование нежных коллагеновых
Накопление и эластических волокон
Стимуляция протеолиза, липолиза; SH-групп
ацидоз, гидратация тканей
Коллагеназа
Лизис волокон
Угнетение окислительно- Образование грубых
восстановительных процессов коллагеновых волокон


Дегидратация тканей, снижение
биосинтетических процессов Рубец
Заживление ран вторичным
натяжением

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИПОКСИИ
Гипоксия - типовой патологический процесс, характеризующийся снижением напряжения кислорода в тканях ниже 20 мм рт.ст. Патофизиологической основой гипоксии является абсолютная или относительная недостаточность биологического окисления.
Классификация гипоксий
1. Гипоксическая гипоксия
2. Циркуляторная гипоксия
3. Гемическая гипоксия
4. Тканевая гипоксия
5. Смешанная гипоксия
Гипоксическая гипоксия
Выделяют 3 формы
1. Экзогенная (гипобарическая) гипоксия
Она связана со снижением парциального давления кислорода в атмосфере (горная, высотная болезнь, при космических полетах). На уровне 4 км. рО2 во вдыхаемом воздухе снижается в 2 раза, на высоте 8 км - в 3 раза. Развивается гипоксемия и гипокапния, газовый алкалоз. Критический уровень рО2 = 30 мм рт.ст. Нарушается диффузия кислорода из крови в клетки.
2. Респираторная (легочная) форма
Эта форма встречается при заболеваниях легких, бронхитах, легочной гипертензии, шунтировании крови между легочной артерией и легочной веной. Эта форма сопровождается гипоксемией и гиперпкапнией (увеличение рСО2 выше 50 мм рт.ст.). При респираторной форме гипоксии может развиваться дыхательная недостаточность, газовый ацидоз, отек мозга.
3. Дисрегуляторная форма гипоксии
Она встречается при нарушении регуляции дыхания со стороны дыхательного центра (различные поражения ЦНС), нарушении иннервации диафрагмы, межреберных мышц.
Циркуляторная гипоксия
Различают 3 формы:
1. Ишемическая форма гипоксии - возникает при снижении объемного кровотока. Она может быть регионарной (при ишемии отдельных органов и тканей) или общей (при сердечной недостаточности левого желудочка, шоке, коллапсе).
2. Застойная форма гипоксии - возникает при венозном застое, замедлении кровотока. Она может быть местной (при тромбофлебитах вен нижних конечностей) или общей (при сердечной недостаточности правого желудочка сердца). При повышении внутригрудного давления уменьшается венозный возврат крови к сердцу и возникает застой крови в венах.
3. Перегрузочная форма гипоксии - возникает при полетах (при взлете, посадке), использовании скоростных лифтов. В этом случае происходит перераспределение кровотока: при быстром подъеме вверх (взлет, подъем на лифте) кровь перемещается в нижнюю часть тела, нижние конечности. Развивается ишемия головного мозга вплоть до потери сознания. При быстрой посадке самолета, у парашютистов, при спуске лифта кровь перемещается в верхнюю часть тела. В этом случае происходит переполнение сосудов верхней половины тела. Возможно кровоизлияние в мозг. Перегрузочная форма гипоксии является сочетанием застойной и ишемической форм.
Гемическая гипоксия
Гемическая гипоксия возникает при количественных и качественных изменениях гемоглобина в крови. При кровопотерях, анемиях содержание гемоглобина в крови уменьшается, снижается кислородная емкость крови.
Качественные изменения гемоглобина связаны с его инактивацией. При отравлении угарным газом гемоглобин связывается с окисью углерода и образуется карбоксигемоглобин (HbCO). При отравлении нитритами и нитратами образуется метгемоглобин - HbOH. При этом двухвалентное железо переходит в трехвалентное (окисленное) и гемоглобин не способен связывать кислород. При отравлении соединениями, содержащими серу, образуется сульфгемоглобин (HbS). Связь гемоглобина с этими веществами более прочная, чем с кислородом.
Гемическая гипоксия может развиваться при нарушении диссоциации оксигемоглобина.
1. При гиперкапнии (ацидозе), лихорадке оксигенация в легких нарушается и сродство гемоглобина к кислороду в легких снижается. Уменьшается образование оксигемоглобина - сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо.
2. При алкалозе (гипокапнии), охлаждении сродство гемоглобина к кислороду повышается. Гемоглобин насыщается кислородом при низком рО2 в плазме. Оксигемоглобин, который подходит к клетке, не отдает кислород (прочная связь) - сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево.
Тканевая гипоксия
Тканевая гипоксия возникает в результате нарушения митохондриального и микросомального окисления. Недостаточное снабжение клетки кислородом ведет к абсолютной недостаточности биологического окисления. Относительная недостаточность биологического окисления возникает при повышенной потребности клетки в кислороде.
Митохондриальное окисление связано с транспортом электронов в дыхательной цепи. В норме при окислении субстрата образуется 3 молекулы АТФ. При нарушении митохондриального окисления в условиях гипоксии развивается биоэнергетическая недостаточность.
Нарушение митохондриального окисления
2 е 2 е 2 е 2 е
Субстрат ----- НАД.Н ------ ФАД ------ Ко Q------ Цитохромы
!
! 2 е
Н2 1/2 О2 Цитохромоксидаза
Н2 О
Нарушение митохондриального окисления может возникать при недостатке кислорода в организме. Развивается абсолютная недостаточность биологического окисления.
Может быть блокада дыхательных ферментов. Функция цитохромов и цитохромоксидазы нарушается при отравлении цианидами, угарным газом, сероводородом. Флавопротеиды инактивируются при гиповитаминозе В2. Поражение НАД-зависимых дегидрогеназ встречается при действии алкоголя, барбитуратов, при дефиците витамина В1, никотиновой кислоты.
Блокада ферментов приводит к нарушению процессов окисления даже при достаточном напряжении кислорода в артериальной крови. Развивается относительная недостаточность биологического окисления.
Микросомальное окисление происходит в печени.
В норме субстрат (R) при участии кислорода и цитохрома Р-450 окисляется: образуется окисленная форма - ROH.
О2
R ------------------------------------------- R - ОН
цитохром Р-450
Свободные радикалы (ROO, OH, RO )
При недостатке кислорода образуются свободные радикалы. Они повреждают мембраны клеток, вызывают развитие различных патологических процессов в организме (дистресс-синдром, воспаление, инфаркт миокарда, атеросклероз и другие процессы).
Смещанная форма гипоксии
Такая форма может возникать при острой кровопотере, геморрагическом шоке. В этом случае развивается циркуляторно-гемическая гипоксия.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ
Воспаление - наиболее часто встречающееся болезненное явление. Многие заболевания, сопровождающиеся воспалением, заканчиваются на -ит (миокардит, гломерулонефрит, гепатит). Некоторые заболевания, составной частью которых является воспаление, имеют свои названия, например, пневмония.
лат. - inflammatio, гр. - flogosis - гореть
Воспаление - это типовой патологический процесс, характеризующийся развитием альтеративно-дистрофических, сосудисто-экссудативных и пролиферативных реакций на болезнетворные воздействия.
Клинические признаки воспаления: краснота (rubor), принухлость (tumor), жар (calor), боль (dolor), нарушение функции (functio laese). Эти признаки характерны для острого воспалительного процесса, развивающегося на наружных поверхностях организма (кожа, слизистые). При воспалении внутренних органов ряд признаков, например, жар и краснота, могут отсутствовать.
Причины развития воспаления
Воспаление по своему происхождению является полиэтиологическим процессом. Любой чрезвычайный раздражитель может вызвать воспаление. Это - механические (удар, грубая пища, сдавление), физические (ультрафиолетовые лучи, высокая температура, лучевая энергия), химические (кислоты, щелочи, метаболиты), биологические (инфекционные агенты), психогенные факторы. Воспаление может возникнуть по типу условного рефлекса.
Механизмы развития воспаления
Все механизмы развития воспаления делятся на 2 группы:
1. Местные (гуморально-клеточные)
2. Общие (нейрогормональные)
Местные механизмы характеризуются сосудисто-тканевыми реакциями 1) альтеративно-дистрофическими, 2) сосудисто-экссудативными и 3) пролиферативными.
Развитие этих реакций происходит в гистионе. Это - функционально-структурная единица, включающая соединительную ткань (фибробласты, мезенхимальную ткань), микроциркуляторное русло и нервные рецепторы. Гистион в первую очередь отвечает на действие раздражителя.
Воспалительный агент вызывает раздражение или повреждение ткани. Характер проявления (раздражение или повреждение) зависит, с одной стороны, от силы агента и длительности, с другой стороны, от реактивности ткани, где развивается воспаление.
Раздражение
Альтеративно-
дистрофические
реакции
Сосудисто-
Воспалительный агент экссудативные
реакции
Пролиферативные
реакции
Повреждение
Альтеративно-дистрофические процессы
Альтерация (alterare - изменять, повреждать) - это повреждение клетки, ткани. Различают первичную и вторичную альтерацию. Первичная альтерация возникает при непосредственном действии повреждающего фактора, самого воспалительного агента (например, ожог). Вторичная альтерация является следствием первичной альтерации и возникает в результате выхода из клеток лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления и метаболитов. Эти факторы формируют воспалительный процесс даже после окончания действия чрезвычайного раздражителя. Таким образом, вторичная альтеорация является реакцией ткани на уже вызванное вредным фактором повреждение.
В процессе первичной и вторичной альтерации высвобождается большое количество медиаторов, которые отвечают за возникновение и поддержание воспалительного процесса.
Все медиаторы воспаления делятся на гуморальные и клеточные
МЕДИАТОРЫ
Гуморальные Клеточные
Комплемент Кинины Ф-.XII Вазоактив Эйкоза- Нейропептиды
С-3, С-5 ные амины ноиды
Гистамин, ПГ Е2 Вещество Р
серотонин

Лейкотриены
Цитокины,
Нейро- лимфокины
медиаторы
Тромбоксан А2
Адреналин,
ацетилхолин
Гуморальные медиаторы: производные комплемента представлены различными белками, их более 20. Непосредственное отношение к воспалению имеют его фрагменты - С-3, С-5. Они повышают сосудистую проницаемость, ститмулируют фагоцитоз. Источником комплемента является плазма крови.
Кинины - вазоактивные пептиды, являются компонентами "кинин-калликреиновой системы". Среди них большую роль играет брадикинин. Он способствует расширению сосудов, повышает их проницаемость, влияет на нейрорецепторы и оказывает болевой эффект. Активируются кинины фактором Хагемана.
Гуморальные факторы способствуют выработке клеточных медиаторов. К ним относятся вазоактивные амины (гистамин, серотонин), нейтропептиды (вещество Р), нейромедиаторы (ацетилхолин, адреналин), эйкозаноиды - производные арахидоновой кислоты.
Большую роль в воспалении играет гистамин. Он освобождается из тучных клеток под влиянием воспалительного агента и вызывает расширение сосудов, повышение сосудистой проницаемости, падение артериального давления. Серотонин обладает теми же свойствами, но активность его ниже, чем у гистамина.
Они вырабатываются в лейкоцитах, в частности, в моноцитах и макрофагах. Среди эйкозаноидов особая роль принадлежит ПГ Е2 . Он способствует повышению чувствительности нейрорецепторов к брадикинину, вызывает развитие отека, повышает температуру участка воспаления, повышает сосудистую проницаемость.
ПГ Е2
Гиперемия То Увеличение Повышение чувстви-
сосудистой тельности нейрорецеп-
проницаемости торов к брадикинину
Развитие отека Боль
Лейкотриены: к ним относятся цитокины, монокины, лимфокины. Они повышают сосудистую проницаемость, способствуют выработке Тромбоксана А2 , участвующего в тромбообразовании. Нейропептиды - вещество Р - участвует в формировании боли. Нейромедиаторы: ацетилхолин вызывает расширение сосудов, повышение сосудистой проницаемости.
Наряду с альтеративными процессами в тканях при воспалении наблюдаются дистрофические расстройства.
Дистрофические нарушения
Дистрофия - нарушение обмена веществ. Первоначальные расстройства обмена веществ характеризуются стимуляцией метаболических процессов. Усиливается потребление кислорода. Затем потребление кислорода снижается, уменьшается интенсивность метаболических процессов, особенно в центре воспалительного очага. Нарушаются все виды обмена веществ. Происходит распад гликогена до глюкозы. При дефиците кислорода нарушается ее окисление, накапливаются кислые метаболиты (лактат, пируват), развивается ацидоз повреждения. Развитию ацидоза способствует накопление Н+ -ионов - развивается гипер-Н+ -иония. Происходит распад жиров до жирных кислот, что вызывает при нарушении их окисления накопление кетоновых тел. Белковый обмен: наблюдается распад белков до аминокислот, крупнодисперсных белков до мелкодисперсных - явление гиперонкии. При нарушении водно-солевого обмена из клетки выходят ионы К+ и поступают ионы Na+ . Развивается гиперосмия и, как следствие, отек. Внеклеточные ионы К+ раздражают нейрорецепторы и вызывают боль.
Сосудистые реакции
В основе сосудистых реакций лежит действие медиаторов воспаления.
В начальных стадиях происходит кратковременный спазм сосудов (ишемия) под влиянием норадреналина, освобождающегося за счет действия воспалительного агента. Ишемия кратковременная, и вскоре под влиянием медиаторов и метаболитов происходит расширение сосудистого русла. Наступает 2 стадия - стадия артериальной гиперемии. Она характеризуется покраснением участка воспаления, повышением температуры за счет усиленного притока крови в очаг воспаления, расширением микрососудов, ускорением кровотока. При прогрессировании воспалительного процесса артериальная гиперемия сменяется венозной гиперемией.
На этой стадии кровоток замедляется, развивается цианоз, снижается температура участка воспаления. Развитию венозной гиперемии способствует сгущение крови вследствие повышения сосудистой проницаемости под влиянием гистамина, происходит образование тромбов. Большую роль в тромбообразовании играет фактор Хагемана (ф-XII). Альтерация активирует фактор Хагемана, что приводит к микротромбозу. Это ограничивает очаг воспаления.
Альтерация ф. XII микротромбоз
плазминоген плазмин фибринолиз
В дальнейшем процессы альтерации усиливаются и на определенной стадии воспаления фактор Хагемана, влияя на систему "плазминоген-плазмин", способствует активации фибринолиза, что вызывает расплавление тромба и способствует распространению, генерализации процесса.
Венозная гиперемия сначала приводит к развитию предстатического состояния, когда наблюдается маятникообразный ток крови, а затем развивается стаз - остановка циркуляции крови в микрососудах. Образуются конгломераты из форменных элементов крови. Одним из характерных симптомов стаза является феномен слайджа (Sludge - болото, тина), когда эритроциты теряют свою форму, образуют гомогенную массу и закупоривают сосуд.
На стадии венозной гиперемии развиваются явления экссудации - выход жидкой части крови из сосудов в ткань. Вместе с плазмой крови выходят электролиты, белки.
Механизмы экссудации обусловлены следующими факторами: 1) повышением проницаемости сосудов в результате воздействия медиаторов воспаления, в частности, гистамина; 2) увеличением кровяного давления в сосудах очага воспаления, 3) возрастанием осмотического и онкотического давления в воспаленной ткани в результате дистрофических процессов. Все эти факторы способствуют переходу жидкой части крови в межклеточное пространство и образованию экссудата.
Существует несколько видов экссудатов, различающихся по своим физико-химическим свойствам. Наличие умеренного количества альбуминов (3-5%), электролитов, клеток характерно для серозного экссудата. В транссудате количество протеинов меньше 2%. Наличие в экссудате форменных элементов (разрушенных лейкоцитов, остатков тканевых элементов), наличие метаболитов, бактерий характерно для гнойного экссудата. Если в экссудат поступают эритроциты, то он становится геморрагическим. Фибринозный экссудат характеризуется большим содержанием фибриногена, что является результатом значительного повышения проницаемости сосудистой стенки. Гнилостный экссудат характеризуется наличием продуктов гниения при попадании в экссудат патогенных анаэробов. Существуют и смешанные формы экссудата.
Одновременно с экссудацией начинается эмиграция лейкоцитов - выход лейкоцитов из сосудов в ткань. В основе эмиграции лейкоцитов лежит явление хемотаксиса под влиянием хематтрактантов. К ним относятся фрагменты комплемента, калликреин, фрагменты коллагена, лимфокины, цитокины, продукты распада гранулоцитов, катионные белки. В результате хемотаксиса в ткани выходят сначала нейтрофилы, а затем макрофаги (моноциты).Эти клетки образуют воспалительный инфильтрат, который ограничивает очаг воспаления от здоровых тканей и играет положительную роль: при инфекционном воспалении не происходит распространения инфекции и область воспаления очищается от микроорганизмов.
В механизмах эмиграции лейкоцитов различают 3 стадии:
1. Краевое стояние лейкоцитов
2. Прохождение лейкоцита через сосудистую стенку
3. Движение лейкоцита в очаг воспаления
Краевое стояние лейкоцитов
Лейкоциты выходят из осевого тока крови в плазматический. Этому способствует нарушение реологических свойств крови, замедление тока крови. Возрастают адгезивные свойства лейкоцитов и эндотелиальных клеток, происходит прилипание лейкоцитов к стенке сосуда. Это связано с фиксацией на эндотелии хематтрактантов, взаимодействующих со специфическими рецепторами на лейкоцитах. Определенное значение придается снижению отрицательного заряда лейкоцитов, что создает условиях для образования между лейкоцитом и эндотелием кальциевых мостиков.
Прохождение лейкоцита через сосудистую стенку
Лейкоциты образуют псевдоподии, которые проникают в межэндотелиальные щели. Способствуют переходу лейкоцитов в ткани повышение сосудистой проницаемости. Этот процесс требует затраты энергии и осуществляется с повышенным потреблением кислорода и ионов Са2+ и Mg2+ . В процессе перехода из сосудов в ткань лейкоцит выделяет лизосомальные ферменты, изменяющие коллоидные свойства базальной мембраны (обратимый процесс перехода из геля в золь, что обеспечивает повышенную проходимость для лейкоцитов. Вышедшие из сосуда лейкоциты устремляются в очаг воспаления.
Движение лейкоцита в очаг воспаления
Движение лейкоцита определяется явлением хемотаксиса, наличием хемотаксических веществ (хематтрактантов). В этом процессе также играют роль электрокинетическяе явления, обусловленные изменением заряда лейкоцитов и тканей вследствие развития ацидоза. Сначала в очаге воспаления преобладают нейтрофилы, а затем моноциты (макрофаги), которые участвуют в фагоцитозе.
Пролиферация
Пролиферация - это разрастание клеточных элементов в очаге воспаления. Процессы пролиферации происходят одновременно с другими процессами. Основную роль в механизмах пролиферации играют фибробласты, которые активируются кининами. Фибробласты способствуют образованию коллагеновых волокон, которые образуют рубец (при остром воспалении) или грануляционную ткань (при хроническом воспалении).
Кинины Фибробласты Коллагеновые
волокна
Грануляционная Рубец
ткань
При хроническом воспалении преобладают пролиферативные изменения, образуются гранулемы, например, в слизистой полости рта.
В процессе пролиферации принимают участие различные медиаторы.
Стимуляторами пролиферации являются:
1. Трофогены - они представляют собой макромолекулы, образуются в нейронах, тканевых клетках; обеспечивают трофическую функцию.
2. Фактор роста - он освобождается при раздражении пневмоцитов, клеток эпидермального происхождения; он обеспечивает эпителизацию тканей.
3. Раневые гормоны - освобождаются при альтерации, стимулируют митотическую активность фибробластов.
4. цГМФ - стимулирует процессы пролиферации.
Ингибиторами пролиферации являются кейлоны. Они освобождаются из макрофагов, тормозят деление клеток и разрастание тканей.
Большую роль в процессах развития воспаления играет реактивность организма. У новорожденных еще окончательно не сформировалась реактивность, поэтому воспаление у них протекает генерализованно, по типу пупочного сепсиса. Это связано с неспособностью организма локализовать воспалительный процесс. В пожилом возрасте вследствие ослабления защитных и приспособительных реакций развитие воспаления принимает хронический характер.
Наряду с местными механизмами большую роль в развитии воспаления играют общие механизмы, связанные с включением нейрогенных и гуморальных факторов.
Общие механизмы развития воспаления
Общий механизм включает в себя нейрорецепторы, афферентное звено, ЦНС, эфферентное звено (нейрогенное и гуморальное).
Альтеративно-
дистрофические
процессы
Афф. Эфф. Сосудисто-
Воспалительный НР ЦНС экссудативные
агент процессы
Гормоны Пролиферативные
процессы

1. Раздражение рецепторов под влиянием воспалительного агента и медиаторов повышает внутриклеточный потенциал. Часто воспалительный процесс развивается по рефлекторному механизму, с участием нейрорецепторов. Блокада их снижает активность воспаления.
2. Афферентная (чувствительная) иннервация. Повреждение афферентного звена приводит к нарушению нервной трофики и вызывает дистрофические изменения в органах и тканях.
3. ЦНС: включение ее в процесс связано с нервно-эмоциональным стрессом. При стрессах реагируют внутренние органы. Невротические состояния очень часто вызывают воспалительный процесс в виде соматических заболеваний (язвенная болезнь желудка и другие процессы). В основе их развития лежит нарушение психосоматических отношений
4. Эфферентная иннервация. Эфферентное звено представлено нервными и гуморальными звеньями. Возбуждение симпатической нервной системы вызывает снижение воспалительного процесса ( СНС цАМФ медиаторы воспаления). Активация парасимпатической нервной системы стимулирует развитие воспаления ( ПСНС цГМФ медиаторы воспаления).
Эфферентное звено представлено также гормонами. Различают: 1) провоспалительные и 2) противовоспалительные гормоны. К провоспалительным гормонам относят СТГ, минералокортикоиды, тироксин, гормон паращитовидных желез. К противовоспалительным гормонам относятся АКТГ, глюкокортикоиды, инсулин, половые гормоны.
Значение воспаления для организма
С позиций биологической теории И.И.Мечникова в основе воспаления лежит фагоцитоз. Поэтому воспаление необходимо рассматривать как защитную, положительную, реакцию организма.
Особенности воспаления в челюстно-лицевой области
Воспалительные процессы в тканях ротовой полости протекают по разному в связи с различным строением этих тканей, различной иннервацией и особенностями кровоснабжения. Вследствие обильного кровоснабжения ротовой полости при воспалении преобладает стадия сосудисто-экссудативных расстройств, развивается отек слизистой полости рта. Довольно характерным для воспаления в полости рта является развитие абсцессов, флегмон мягких тканей. Это обусловлено распространением воспалительного процесса по клетчатке, межмышечным и межфасциальным пространствам. Тяжелыми формами воспалительного процесса являются периостит и остеомиелит челюсти.
В связи с обильной иннервацией все воспалительные процессы вызывают сильную боль.
Часто воспаление в ротовой полости заканчивается пролиферативными процессами (образование гранулем и фиброзных капсул при пульпитах, развитие склероза при пародонтозе). Возникающий пародонтит сопровождается явлениями ацидоза, расстройством микроциркуляции, нарушениями в микрососудах, что приводит к склерозу - пародонтозу.
Патофизиология гемостаза
Гемостаз - это совокупность биологических и биохимических процессов, направленных на остановку кровотечения.
В гемостазе участвуют:
1. Стенка кровеносного сосуда
2. Клетки крови (тромбоциты)
3. Плазменные ферментные системы - свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая (плазминовая).
Вся эта система подчинена нейрогуморальной регуляции.
Нарушение функции системы гемостаза называют коагулопатии.
Различают:
1. Гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся тромбозом, тромбоэмболической болезнью.
2. Гипокоагуляционный синдром, проявляющийся геморрагическим диатезом, гемофилией.
3. Тромбогеморрагический синдром (коагулопатия потребления), проявляющийся синдромом диссеминированного свертывания крови.
Гиперкоагуляционный синдром
Первой стадией этого синдрома является местная вазоконстрикция. Она ограничивает кровопотерю и способствует местному накоплению гемостатических факторов. Кратковременная вазоконстрикция происходит с участием медиаторов симпатической нервной системы, серотонина, тромбоксана А2.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Это - стадия образования первичного тромба. На этой стадии основную роль играют тромбоциты. Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими их функциями:
1) ангиотрофической функцией - способностью тромбоцитов поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов;
2) адгезивно-агрегационной функцией - способностью тромбоцитов образовывать в поврежденных сосудах первичный тромб;
3) ангиоспастической функцией - способностью тромбоцитов поддерживать спазм поврежденных сосудов;
4) концентрационно-транспортной функцией - способностью тромбоцитов транспортировать факторы свертывания крови.
Ангиотрофическая функция
Тромбоцитам принадлежит важная роль в поддержании нормальной резистентности и функции микрососудов. Тромбоциты периодически контактируют с эндотелиальными клетками и выделяют в эндотелий ряд веществ. Нарушение этой функции вызывает дистрофические процессы в сосудах. Развивается диапедез эритроцитов, появляются петехиальные кровоизлияния, повышается ломкость сосудов. Увеличивается время кровотечения
Адгезивно-агрегационная функция
Пусковым механизмом адгезии тромбоцитов является нарушение функции коллагена. В области поврежденного коллагена тромбоциты меняют свою форму, становятся плоскими, сферическими, образуют псевдоподии, которые способны прикрепляться к эндотелию сосудов. Продолжительность адгезии - 3-10 секунд.
Важнейшим плазменным фактором адгезии тромбоцитов к коллагену является синтезируемый в эндотелии фактор Виллебранда. Тромбоциты способны накапливать его и выделять в окружающую среду при дегрануляции, "реакции освобождения".
Одновременно с адгезией происходит склеивание тромбоцитов друг с другом - агрегация тромбоцитов - и через 1-3 минуты гемостатическая пробка полностью заполняет просвет кровоточящего сосуда.
В агрегации тромбоцитов участвуют коллаген, аденозиндифосфат, адреналин, тромбин, серотонин, тромбоксан А2, аденозин-5-дифосфат, которые также способны поддерживать спазм сосудов (ангиоспастическая функция). В эндотелии сосудистых стенок активируется образование простагландинов. Процессы агрегации активируются ионами кальция и кальций-зависимой аденозинтрофосфатазой.
Большую роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе играют тромбогенные факторы.
Тромбогенные факторы
Тромбоциты способны концентрировать факторы свертывания крови. Это - концентрационно-транспортная функция.
Среди тромбоцитарных факторов для свертывания крови наибольшее значение имеет 3-й пластинчатый фактор (плазменный фактор - 3). Он ускоряет взаимодействие плазменных факторов свертывания, активирует факторы IX (плазменный компонент тромбопластина, или фактор Кристмасса - антигемофильный глобулин В) и фактор X (фактор Стюарта-Проуэра, протромбиназа). Плазменный фактор - 3 защищает эти факторы от действия на них антитромбина III и комплекса "антитромбин III-гепарин".
Из других тромбоцитарных факторов играют роль пластинчатый фактор 4 с высокой антигепариновой активностью, фибринолитический компонент кровяных пластинок, повышающий чувствительность фибриногена к тромбину, фактор, стимулирующий полимеризацию фибрин-мономера и тромбостенин (пластинчатый фактор - 8).
Коагуляционный механизм
Коагуляционный гемостаз связан с активацией тромбогенных факторов.
Выделяют "внешний" и "внутренний" механизмы свертывания крови (см. схему 1).
Внутренний механизм Внешний механизм
Поверхность контакта Повреждение тканей
XII XIIа III (тканевой тромбопластин)
XI XIа VII (проконвертин)
IX IXа
VIII VIIIа IV (ионы кальция)
X Xа
V (проакцелерин) +
фактор тромбоцитов 3
II (протромбин) II а (тромбин)
I (фибриноген) I а (фибрин-мономер)
(XIII – фибринстабилизирующий
фактор)

I р (фибрин-полимер)

Схема 1
Активация тканевых тромбогенных факторов обусловлена образованием тканевой протромбиназы (фактор III), активацией факторов X (фактор Стюарта-Прауэра), VII (проконвертина), V (проакцелерина), IV (ионов кальция). Это "внешний" механизм свертывания крови.
"Внутренний" механизм свертывания крови обусловлен активацией плазменных тромбогенных факторов и связан с активацией XII фактора (фактора Хагемана). Это происходит при контакте крови с поврежденной сосудистой стенкой под влиянием протеаз и адреналина. Во "внутреннем" механизме также принимают участие фактор XI (фактор Розенталя), фактор IX (антигемофильный глобулин - В) и фактор VIII (антигемофильный глобулин - А).
Фактор X (фактор Стюарта-Прауэра) и фактор XIII (фибриностабилизирующий фактор) способствуют превращению протромбина в тромбин, под влиянием которого фибриноген превращается в фибрин. Образующийся фибрин-мономер приводит к появлению протофибрилл фибрина. Соединяясь друг с другом, протофибриллы формируют волокна фибрина. Фибриностабилизирующий фактор XIII образует фибрин-полимер, делает его нерастворимым. Происходит сокращение фибриновых нитей и ретракция кровяного сгустка. Формируется тромб. Это основные механизмы развития гиперкоагуляционного синдрома.
Гипокоагуляционный синдром
Снижение свертывания крови проявляется повышенной кровоточивостью, возникающей как самопроизвольно, так и при незначительных травмах (геморрагический диатез).
Механизмы развития гипокоагуляции
1. Приобретенное или наследственное нарушение синтеза плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови и компонентов калликреин-кининовой системы;
2. Ингибирование или повышенное потребление этих факторов;
3. Увеличение эндогенных антикоагулянтов;
4. Активация фибринолитической системы.
Все эти факторы лежат в основе одной из трех фаз нарушения свертывания крови и ретракции кровяного сгустка.
Первая фаза связана с генетическим дефектом фактора VIII (антигемофильным глобулином А - гемофилия А), фактора IX (фактора Кристмасса - гемофилия В), наследуемых по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой, фактора XI (плазменного предшественника тромбопластина - гемофилия С), фактора XII (фактора
Хагемана), фактора тромбоцитов 3. Дефицит факторов VIII и IX приводит к нарушению механизмов образования активной протромбиназы, что проявляется увеличением времени свертывания крови.
Вторая фаза нарушения свертывания крови - фаза образования тромбина. Нарушение этой фазы встречается при заболеваниях печени вследствие снижения синтеза протромбина, проакцелерина, проконвертина, связаны с гиповитаминозом К.
Нарушения третьей фазы свертывания крови обусловлены уменьшением синтеза фибриногена и является следствием усиления фибринолиза. Это вызвано поступлением в кровь плазминогена, компонентов калликреин-кининовой системы, комплексов гепарина с фибриногеном, профибринолизина и адреналина.
Нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза наблюдается при тромбоцитопении (снижение содержания тромбоцитов ниже 150х109 / литр) и тромбопатии (качественная неполноценность тромбоцитов при нормальном или сниженном их содержании
Тромбоцитопения
Различают три основных механизма тромбоцитопении: усиленное разрушение тромбоцитов, недостаточная их выработка и повышенное потребление тромбоцитов.
Этиология тромбоцитопении
а) Врожденные тромбоцитопении, передающиеся по наследству, связанные с нарушением ферментов в мегакариобластах;
б) Симптоматические тромбоцитопении, аллергические тромбоцитопении вследствие приема лекарственных препаратов или повышенного разрушения тромбоцитов в селезенке;
в) Тромбоцитопении при воздействии ионизирующей радиации;
г) Тромбоцитопении при лейкозах
д) При избыточной периферической утилизации тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Развитие тромбоцитопении обусловлено нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов, уменьшением их адгезивно-агрегационной функции, нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови (серотонина, адреналина, антигепаринового фактора), следствием чего является недостаточное формирование тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания крови.
Тромбоцитопатии
К тромбоцитопатиям относят все формы патологии, при которых имеют место функциональные, биохимические и структурные нарушения тромбоцитов. Частичное или полное выключение функций тромбоцитов происходит под влиянием токсических и лекарственных воздействий, при лейкозе, генетических дефектах структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов.
Антисвертывающая система
К антисвертывающим механизмам относятся:
1. Антисвертывающая система
2. Фибринолитическая система
Антисвертывающая система
К этой системе относятся первичные и вторичные антикоагулянты.
К первичным антикоагулянтам относятся гепарин и антитромбин III. Антитромбин III инактивирует тромбин и другие факторы свертывания крови. Дефицит антитромбина III приводит к развитию тромбоэмболического синдрома.
К вторичным антикоагулянтам относятся фибрин и тромбин. Фибрин адсорбирует и инактивирует тромбин, что приводит к уменьшению содержания его в крови.
Фибринолитическая (плазминовая) система
Плазминовая система - система фибринолиза. Плазмин образуется из плазминогена. Механизмы активации плазминогена делят на две основных группы - с внутренней и внешней активацией (см. схему 2).
Механизмы фибринолиза
Внутренний механизм Внешний механизм
разрушение
фактор XII Белковые активаторы
клеток крови, тканей
Прекалликреин

Плазминоген Плазмин
Калликреин + плазмин
Деградация фибрина
Схема 2
Внутренний механизм запускается фактором XII, который, взаимодействуя с прекалликреином, активирует плазминоген. Плазминоген с участием калликреина и плазмина вызывает протеолиз фактора XII.
Стимуляторами внешнего механизма фибринолиза являются белковые активаторы плазминогена, образующиеся в тканях, клетках крови, бактериях.
Тромбоцитопении и тромбоцитопатии, нарушение свертываемости крови и фибринолиза приводят к развитию геморрагических диатезов.
Тромбогеморрагический синдром (синдром потребления)
Сюда относят синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, обусловленный первичным свертыванием крови (гиперкоагуляцией) с последующим снижением свертывания крови (гипокоагуляцией), сопровождающийся кровотечением, дистрофическим изменениями в органах и тканях и развитием гемокоагуляционного шока.
Этиология: инфекция, гипоксия, микротравмы сосудистой стенки, послеоперационные кровотечения, ожоги, синдром длительного сдавливания.
В I стадии при повреждении стенки сосуда активируются процессы гиперкоагуляции, образуются тромбы. В дальнейшем (II стадия) происходит истощение факторов свертывания крови, увеличивается концентрация плазминогена и плазмина, что приводит к гипокоагуляции и кровотечениям.
При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови происходит блокада микроциркуляторного русла, развивается дистресс-синдром, почечная недостаточность, массивные кровотечения, дистрофические процессы в тканях.
Принципы лечения
1. Устранение этиологических факторов
2. Применение гепарина и антитромбина III
3. Применение донорской плазмы
Нейрогуморальные механизмы регуляции гемостаза
1. Церебро-висцеральные механизмы
Нарушение корково-подкорковых отношений, черепно-мозговая травма, стресс, раздражение рефлексогенных зон.
2. Вегето-висцеральные механизмы
Изменение активности симпатической и парасимпатической нервной системы. Повышение тромбогенного потенциала крови при возбуждении симпатической нервной системы, повышении активности -адренорецепторов, снижение активности парасимпатической нервной системы.
3. Эндокринные механизмы
Увеличение секреции АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина, половых гормонов. Снижение выработки тироксина активирует процессы гиперкоагуляции.
Система регупяции агрегатного состояния крови (РАСК)
Расстройства микроциркуляции: вазоконстрикция, вазодилатация.
2 Нарушение функции висцеральных органов
Нарушение функции костного мозга. Снижение тромбоцитопоэза приводит к уменьшению количества тромбоцитов в периферической крови и развитию гипокоагуляционного синдрома.
Нарушение функции печени. Расстройство функций печени вызывает нарушение выработки факторов свертывания крови (протромбина, тромбина, фибриногена, фибрина) и развитие гипокоагуляционного синдрома.
Нарушение функции селезенки. Повышение активности системы макрофагальных фагоцитов селезенки стимулирует разрушение тромбоцитов, что приводит к развитию гипокоагуляционного синдрома.
Патофизиология атеросклероза
Атеросклероз - это типовой патологический процесс, характеризующийся повреждением интимы артерий и проявляющийся отложением липидов, сложных углеводов, холестерина, элементов крови, кальция и разрастанием соединительной ткани (эксперты Всемирной организации здравоохранения). Атеросклероз является самым распространенным типовым патологическим процессом, повреждающим сосуды эластического и мышечно-эластического типа. Атеросклероз распространен в странах Европы и Северной Америке, меньше - в Африке и Азии. По И.В.Давыдовскому, этот процесс начинается в раннем возрасте. Атеросклеротический процесс поражает сосуды различного диаметра (от аорты до капилляров). Постепенно развивается фиброз или кальциноз сосудов, они становятся более плотными, хрупкими, нарушается их эластичность. Такие сосуды не способны адекватно реагировать на действие различных факторов и менять свои функциональные свойства. В конечном итоге эти сосуды закрываются, развивается ишемия, гипоксия, инфаркт миокарда. Заболевания, в основе которых лежит атеросклеротический процесс, являются наиболее частыми причинами инвалидности и смертности.
Механизмы развития атеросклероза
Проводимые в XX веке исследования по проблеме изучения атеросклероза привели к разработке различных теорий, объясняющих механизмы развития этого патологического процесса.
Для объяснения патогенеза атеросклероза было выдвинуто 3 теории:
1. Теория гиперхолестеринемии
2. Комбинационная теория
3. Теория повреждения сосудистой стенки
Теория гиперхолестеринемии
Согласно этой теории, развитие атеросклероза обусловлено общими метаболическими нарушениями в организме, которые способствуют развитию гиперлипемии и гиперхолестеринемии. Избыток холестерина вызывает инфильтрацию внутренней оболочки нормальной артерии, развивается отек, дистрофические изменения. В 1912 году С.С.Халатов и Н.Н.Аничков выдвинули теорию экзогенной гиперхолестеринемии. Они вводили кроликам по 0,5 г/кг холестерина путем скармливания их яичным желтком и через несколько месяцев у животных развивался атеросклероз. Это - теория экзогенной гиперхолестеринемии, алиментарная теория. Для подтверждения этого взгляда были проведены эпидемиологические исследования групп населения, в рационе которых преобладала растительная пища (Индия) и пища животного происхождения (верблюжье молоко - Африка). У последних обнаружена более частая заболеваемость атеросклерозом. В норме с пищей в организм поступает 1 грамм холестерина, в крови содержится 5 мМ/литр. Но для того, чтобы развился атеросклероз человек должен потреблять 10 грамм холестерина в сутки. Холестерин может образовываться в самом организме (до 5 г/сут). Поэтому возникла теория эндогенной гиперхолестеринемии. Холестерин образуется в печени из белков, жиров и углеводов.
Белки Цикл Кребса
Жиры АцКоА Кетоновые тела
Углеводы Холестерин
Существует ряд факторов, способствующих увеличению холестерина в крови. Атеросклероз относится к болезням цивилизации. Поэтому большую роль в развитии процесса играют социальные факторы - стресс, неврозы. Роль стрессовых ситуаций была доказана при вскрытии жителей Южной Корее, погибших в войне. Несмотря на преобладании в их рационе риса, были выявлены значительные склеротические изменения сосудов. Роль социальных факторов доказана преобладанием склеротических изменений сосудов у городского населения и людей умственного труда.
Стресс -------Гипоталамус ----------------- Адренергические структуры
Адреналин --- Аденилат- --- цАМФ --- липаза спазм vasa vasorum
циклаза
липолиз нарушение трофики стенки
сосудов
гиперлипемия
отложение холестерина и
жирных кислот в сосудистой
стенке
Наряду с нервными факторами в развитии атеросклероза большую роль играет нарушение функции желез внутренней секреции. При снижении функции щитовидной железы происходит ослабление процессов липолиза и жиры накапливаются в организме. Большую роль играет снижение выработки инсулина. При сахарном диабете происходит избыточное образование АцКоА, что стимулирует образование холестерина. Влияние на жировой обмен и на развитие атеросклероза может оказывать недостаточность и других желез внутренней секреции: гипофиза, половых желез. Развитию атеросклероза способствуют гиподинамия, никотин, наркотики.
Комбинационная теория
Эту теорию в 1935 году предложил Н.Н.Аничков. Согласно этой теории развитие атеросклероза зависит не столько от количества холестерина, сколько связана с качественными изменениями холестерина, взаимоотношением его с другими компонентами крови.
Связь холестерина с жирными кислотами
Холестерин легко вступает в связь с жирными кислотами и образует холестеринэстеры. Если холестерин соединяется с насыщенными жирными кислотами животного происхождения (пальмитиновой, стеариновой), то образуются труднорастворимые холестеринэстеры, они легко выпадают в осадок. Эти кислоты стимулируют образование эндогенного холестерина. При соединении холестерина с ненасыщенными жирными кислотами растительного происхождения (линоленовой, линолевой, арахидоновой) образуются легкорастворимые холестеринэстеры, которые легко усваиваются и способствуют выведению холестерина из сосудов. Однако избыточное потребление жиров растительного происхождения приводит к накоплению продуктов пероксидного окисления липидов, которые повреждают сосудистую стенку.
Связь холестерина с лецитином (фосфолипидами)
В норме отношение "холестерин / лецитин" = 1. Атеросклероз развивается в случае, если этот коэффициент увеличивается. Фосфолецитин удерживает холестерин в эмульгированном состоянии и предупреждает выпадение холестерина на эндотелий сосудистой стенки. Этому способствует наличие в организме холина и метионина (творог, рыба).
Связь холестерина с белками
Развитие атеросклероза зависит от концентрации липопротеинов (ЛП) (альфа- и бета-фракций). Альфа-ЛП содержат 40% жиров, бета-ЛП - 93% жиров. К бета-ЛП относятся липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Основную массу составляют ЛПНП и ЛПОНП. Они играют ведущую роль в развитии атеросклероза. ЛПВП являются антисклеротическими. Бета-ЛПНП состоят из холестерина, содержат насыщенные жирные кислоты, бедны фосфолипидами. На эндотелии сосудов есть специальные рецепторы для бета-ЛПНП. Через эти рецепторы ЛПНП поступают в клетку, попадают в лизосомы, где происходит их гидролиз с образованием свободного холестерина. Клетка защищается от избытка холестерина: снижается синтез бета-рецепторов липопротеинов низкой плотности, уменьшается синтез эндогенного холестерина, часть свободного холестерина поступает в кровь. Этот холестерин захватывают ЛПВП, холестерин поступает в печень, где он окисляется до желчных кислот.
ЛПНП -------- Клетка эндотелия -----Лизосомальные ферменты ----- Гидролиз ЛПНП
Желчные ------- Печень ------- ЛПВП + холестерин ----- Кровь -----Свободный
кислоты холестерин
У бета-ЛПВП таких рецепторов нет, но они могут удалять холестерин с рецепторов бета -ЛПНП или блокировать их. Значительное повышение в организме ЛПНП и ЛПОНП. Снижение ЛПВП приводит к накоплению свободного холестерина и развитию атеросклероза.
Гормоны действуют через бета-ЛПВП. При дефиците тироксина, половых гормонов снижается содержание бета-ЛПВП, развивается атеросклероз.
Роль повреждения сосудистой стенки
Вирхов Р. впервые показал, что развитие атеросклероза связано с разрушением основного соединительнотканного вещества сосудистой стенки, и в сосудистую стенку поступают холестерин и кальций.
Основные факторы, играющие роль в развитии атеросклероза
при повреждении сосудистой стенки
1. В основе развития атеросклеротических изменений может лежать гиалиноз сосудистой стенки, обусловленный пропитыванием стенки плазматическими белками. Склерозированию сосудистой стенки может способствовать воспалительный процесс.
2. Важную роль в транспорте липопротеинов в клетки сосудов играют тромбоциты. С одной стороны, они транспортируют ЛПНП к клеточным рецепторам и включают ЛПНП в клетки. С другой стороны, в результате химических превращений в тромбоцитах ЛПНП поступают в клетку, минуя рецепторы, при их блокаде ЛПВП.
Блокада ЛПВП
Тромбоциты ---- ЛПНП ----- Рецепторы ----------Клетки эндотелия
3. Гипоксическое повреждение сосудистой стенки
При гипоксии в эндотелии сосудов накапливаются кислые мукополисахариды, нарушается ферментативная активность липолитических ферментов. Это приводит к тому, что холинэстеры, бета-ЛПНП и ЛПОНП не расщепляются и выпадают в осадок в виде кристаллов холестерина. Эти кристаллы фиксируются кислыми мукополисахаридами на эндотелии сосудов, что приводит к образованию атеросклеротической бляшки. При гипоксии страдает и фибринолитическая активность сосудистой стенки. Накапливаются фибрин, фибриноген, образуется тромб, происходит пропитывание сосудистой стенки солями кальция. Разрастается соединительная ткань, формируется атеросклеротический процесс.
4. Повреждение эндотелия определяется уровнем артериального давления. При гипертензии происходит травматизация сосудистой стенки. Это вызывает альтеративно-дистрофические изменения эндотелия и облегчает образование атеросклеротической бляшки.
5. Под влиянием гипоксии происходит нарушение функции липолитических ферментов. Большую роль играет липопротеинлипаза, которая превращает ЛПНП в ЛПВП. При недостаточности фермента ЛПНП не подвергаются метаболизму, накапливаются и откладываются в сосудистой стенке.
6. Полисахариды и кислые мукополисахариды активируют реакцию со стороны фибробластов. Фибробласты богаты липопротеиновыми ферментами. Фибробласты способствуют образованию коллагеновых волокон. Сосуды становятся жесткими, не эластичными.
Полисахариды -----Фибробласты -----Коллагеновые волокна
7. Роль миоцитов. Образовавшаяся атеросклеротическая бляшка покрывается миоцитами. Кофе, алкоголь, неврогенный фактор рассматриваются как факторы роста. Они способны вызвать мутацию мышечных клеток, которые в дальнейшем подвергаются пролиферации.
А.Н.Климов выдвинул аутоаллергическую теорию атеросклероза. В результате повреждения стенки в эндотелии накапливаются бета-ЛПНП. Их образование стимулируется при гипоксии. Бета-ЛПНП становятся чужеродными, аутоантигенами. В физиологической системе иммунного ответа (ФСИО) образуются аутоантитела (через Т- и В-системы) против бета-ЛПНП. На сосудистой стенке образуется патоиммунный комплекс. Повреждается эндотелий, освобождаются протеолитические ферменты, происходит аутолиз (самопереваривание) стенки. В этом месте осаждаются холестерин, форменные элементы крови, кальций.
Аутоантигены (бета-ЛПНП) ---- ФСИО --- Аутоантитела ---Патоиммуный комплекс
Семейная гиперхолестеринемия
Заболевание характеризуется значительным увеличением содержания в крови ЛПНП. Это обусловлено генетическим дефектом клеточных рецепторов, которые фиксируют на себе ЛПНП. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Заболевание передается из поколения в поколение. Частота выявления составляет примерно 1:500. У больных наблюдаются ксантоматозные отложения на коже и в суставах, что ускоряет развитие атеросклероза. У многих больных с семейной гиперхолестеринемией до сорока лет проявляется ишемическая болезнь сердца.
Наследственная предрасположенность к атеросклерозу связана также с генетическим дефектом ферментных систем, расщепляющих холестерин. Эти ферменты относятся к группе лизосомальных энзимов. Поэтому можно считать, что атеросклероз является одной из форм болезней накопления: лизосомы захватывают проникающий в сосудистую стенку холестерин, но вследствие избыточного его количества не могут его расщепить. Холестерин заполняет лизосомы, они превращаются в липидные капельки и накапливаются в клетке. Клетка трансформируется в липидную каплю более крупных размеров. Происходит формирование атеросклеротический бляшки.
Лизосомальные + Холестерин ------ Лизосомы ------ Мелкие ------ Липидные ферменты липидные капли
капельки крупных
размеров
Атеросклеротическая бляшка
Таким образом. анализ теорий и механизмов развития атеросклероза, эпидемиологические исследования позволяют считать, что атеросклеротический процесс надо рассматривать не просто как медицинскую проблему, но и как общебиологическую проблему.
Общий патогенез атеросклероза
Нейрогенные Наследственные Нарушение Эндокринные Нарушения
факторы факторы диеты нарушения липидного
обмена
Возрастной фактор

Повышенная готовность Гиперхолестеринемия
стенки сосудов к включению и нарушение белкового
холестерина обмена
Пропитывание стенки липидами и белками
АТЕРОСКЛЕРОЗ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
Система крови представлена органами кроветворения, кроверазрушения, циркулирующей кровью и аппаратом нейрогуморальной регуляции. Органы кроветворения - лимфоидная ткань и костный мозг. Кроверазрушение происходит в основном в селезенке. Органы кроветворения и кроверазрушения находятся под контролем нейрогуморальной регуляции.
Нарушение системы эритроцитов
В норме содержание эритроцитов в периферической крови взрослого человека равно 3,5-5,0 х 1012 /л, концентрация гемоглобина - 120-160 г/л. У новорожденных количество эритроцитов 5-7 х 1012 /л, концентрация гемоглобина 180-240 г/л. При этом 80% составляет Hb F. К концу первого месяца содержание эритроцитов составляет 4,7 х 1012 /л, содержание гемоглобина 156 г/л. К третьему месяцу развивается "физиологическая" анемия. Это связано с незрелостью эритрона и недостаточной выработкой эритропоэтина. Содержание эритроцитов - 3 х 1012 /л, концентрация гемоглобина 90 г/л. Во втором полугодии количество эритроцитов составляет 4-4,5 х 1012 /л, концентрация гемоглобина 110-120 г/л. После года содержание гемоглобина и эритроцитов приближается к уровню взрослого человека. Количество эритроцитов может увеличиваться или уменьшаться. Увеличение содержания эритроцитов в крови называют эритроцитозами. Различают первичные и вторичные эритроцитозы.
Эритроцитозы
первичные Вторичные
Абсолютные Относительные
Первичные эритроцитозы - это самостоятельное заболевание кроветворной системы опухолевой природы. Они носят название эритремия, истинная полицитемия, гемобластозы, болезнь Вакеза. В периферической крови определяется повышение концентрации гемоглобина до 180-200 г/л, увеличение количества эритроцитов до 6-8 х 1012 /л. Вторичные эритроцитозы - это приобретенные формы. Они являются реактивными и бывают абсолютные и относительные. Абсолютные эритроцитозы возникают при хронических гипоксических состояниях, эндокринопатиях, врожденных пороках сердца, при высотной болезни, у жителей высокогорья.
Относительные эритроцитозы характеризуются увеличением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без увеличения их абсолютного количества. Встречаются они при сгущении крови вследствие обезвоживания организма.
Содержание эритроцитов может уменьшаться. Уменьшение количества эритроцитов в периферической крови носит название эритропения. Эритропения является одним из признаков анемии.
АНЕМИЯ
Анемия - это типовой патологический процесс, который может возникнуть при формировании болезни, в виде синдрома (например, после острой кровопотери) или в виде самостоятельной болезни. В основе развития анемии лежит уменьшение концентрации гемоглобина ниже 115 г/л и часто содержания эритроцитов ниже 3 х 1012 /л.
Ведущим патофизиологическим фактором в развитии анемий является снижение кислородной емкости крови и развитие гемической гипоксии.
Наряду с количественными изменениями эритроцитов анемии характеризуются качественными изменениями эритроцитов
Все качественные изменения эритроцитов делят на: 1) регенеративные и 2) дегенеративные. Регенеративные изменения бывают физиологического типа (нормобластического типа) и патологического типа (мегалобластического типа). К физиологической регенерации относятия ядросодержащие эритроциты: нормобласты, ретикулоциты, полихроматофилы, эритробласты. К патологической регенерации относятся эмбриональные эритроциты (мегалобласты, мегалоциты), ядерные включения в виде телец Жолли (частицы ядра) и колец Кэбота (остатки оболочки ядра).
Регенеративные Дегенеративные
Физиологический тип Патологический тип
(нормобластический) (мегалобластический)
Дегенеративные изменения представлены старыми эритроцитами. Они встречаются при угнетении эритропоэза. К дегенеративным изменениям относятся изменения эритроцитов по величине (явления анизоцитоза) и форме (явления пойкилоцитоза), гипохромия, анизохромия, гемоглобиновая дегенерация.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
Существует несколько классификаций анемий. Анемии по происхождению делятся на:
1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии)
2. Анемии вследствие нарушения эритропоэза (дизрегуляторные, дисэритропоэтические)
3. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии).
По типу эритропоэза анемии бывают нормобластические и мегалобластические; по цветовому показателю - гипохромные, нормохромные,гиперхромные; по степени регенерации - регенераторные, гипорегенераторные, арегенераторные.
Постгеморрагические анемии
Они бывают острые и хронические. Острые формы возникают при больших кровопотерях (хирургических, акушерских, при травме). Такая анемия развивается при потере 1/3 объема циркулирующей крови.
При острых постгеморрагических анемиях в периферической крови преобладают молодые формы эритроцитов - нормобласты и ретикулоциты. Это клетки физиологической регенерации. Появление их связано с развитием гемической гипорксии, Гипоксия через юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) активирует выработку эритропоэтина, стимулирует иРНК и репликацию ДНК, что приводит к активации митоза эритропоэтинчувствительных клеток и появлению молодых форм эритроцитов - нормобластов и ретикулоцитов. Острая постгеморрагическая анемия нормохромная, регенераторная.
Гипоксия ЮГА Эритропоэтин иРНК Репликация ДНК Активация митоза
Эритропоэтинчувствительные
клетки
Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при небольших, но длительных кровопотерях (например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях почек, патологии гемостаза, экстракции зуба). Эта анемия начинается по типу нормобластической. Затем в периферической крови преобладают дегенеративные изменения эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная
АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ЭРИТРОПОЭЗА
В развитии этих анемий играют следующие механизмы:
1. Нарушение нейрогормональной регуляции эритропоэза
2. Дефицит специфических факторов эритропоэза
3. Нарушение синтеза гема.
Нарушение нейрогормональной регуляции
Развитие анемий с участием этого механизма происходит при черепно-мозговой травме, неврозах, эндокринопатиях (гипосекреции АКТГ, СТГ, глюкокортикоидов, тироксина, андрогенов и гиперсекреции эстрогенов). Длительное воздействие нейрогенных факторов вызывает торможение заднего отдела гипоталамуса, снижение активности эритропоэтина, иРНК. нарушение репликации ДНК, угнетение функции эритрона и снижение активности эритропоэза.
ЧМТ, неврозы Торможение зад- Снижение актив-
эндокринопатии него отдела гипо- ности эритропоэ- иРНК
таламуса тина
Репликация
ДНК
Гипосекреция АКТГ, Гиперсекреция
СТГ, глюкокортикои- эстрогенов
тироксина, андрогенов
Угнетение
функции
Снижение активности эритрона
эритропоэза
Дефицит специфических факторов эритропоэза
Среди специфических факторов в развитии анемий играют роль эритропоэтин, витамин В12 , фолиевая кислота, железо.
При заболеваниях почек нарушается выработка эритропоэтина, что вызывает нарушение эритропоэза и развитие анемии.
Большую роль в развитии дизэритропоэтических анемий играет комплекс "В12 - фолиевая кислота". Нарушение активности этого комплекса приводит к развитию витамин-В12 -фолиеводефицитной анемии, пернициозной, злокачественной анемии, анемии Адиссона-Бирмера. Заболевание характеризуется поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка, ахилия), нервной (дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение чувствительности, рефлексов), системы крови. причиной развития этой анемии чаще всего является эндогенный дефицит витамина В12 (цианкобаламина). В норме потребность в витамина В 12 - 2-3 мкг. Дефицит может возникать при нарушении его усвоения (воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте), нарушении выработки внутреннего фактора Касла, резекции желудка, избыточной потребности в витамине В12, отстутствии переносчика витамина В12 в костный мозг и печень - транскобаламина. Имеются данные о роли блокирующих антител (Ig G), тормозящих образование комплекса "витамин В12 -фолиевая кислота". Снижение активности этого комплекса тормозит образование тетрагидрофолиевой кислоты (фолиновой кислоты), нарушается образование тимидинмонофосфата, пуриновых и пиримидиновых оснований, репликация ДНК на уровне IY класса клеток (эритробластов). Нарушаются процессы пролиферации эритроцитов Это вызывает торможение нормобластического типа эритропоэза, Возрастает неэффективный эритропоэз в связи с увеличением процента разрушающихся в костном мозге неполноценных эритробластов. Активируется мегалобластический тип эритропоэза. В периферической крови появляются клетки патологической регенерации - мегалобласты и мегалоциты. Это эмбриональные клетки, образование которых идет без участия витамина В12 . Возникающая анемия гиперхромная, гиперрегенераторная. Эти клетки быстро разрушаются и не обеспечивают кислородтранспортную функцию крови.
Витамин В12 - Тетрагидро- Тимидиномо- Пуриновые и
фолиевая кислота фолиевая нофосфат пиримидиновые
кислота основания

Мегалобласты, Торможение Нарушение
мегалоциты пролиферации репликации
эритроцитов ДНК
Железодефицитные анемии
Это - наиболее часто встречающиеся анемии. По данным ВОЗ до 20% населения Земли
страдает железодефицитными анемиями, однако наиболее остро эта проблема стоит в акушерстве и педиатрии. Эти анемии чаще всего связаны с эндогенными факторами: нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (воспалительные процессы, гипосекрецией соляной кислоты, авитаминозом С, заболеваниями печени, избыточным использованием железа организмом, отсутствии переносчика железа - трансферрина, а также с потерей железа при острой кровопотере. Эти причины приводят к уменьшению содержания железа в сыворотке крови (в норме 12,5-30 мкМ/л). Снижение уровня железа приводит к развитию сидеропенической анемии: в крови появляются аномальные эритроцитарные клетки - сидеробласты. В периферической крови при железодефицитной анемии преобладают дегенеративные изменения эритроцитов. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная, характеризуется явлениями анизоцитоза (микроцитоза) и пойкилоцитоза (изменение формы).
Нарушение синтеза гема
Синтез гема обусловлен наличием железа и протопорфирина, фермента гем-синтетазы. Одной из причин нарушения синтеза гема является дефицит железа в организме. Другой причиной может быть приобретенный или наследственный дефект протопорфирина. Нарушение синтеза гема может быть также обусловлено снижением активности гем-синтетазы. Активность фермента снижается при гиповитаминозе В6, при свинцовой интоксикации
Железо + Протопорфирин Гем
Гем-синтетаза
Свинцовая Гиповитаминоз В6
интоксикация
Эти анемии, как и железодефицитные анемии, гипорегенеративные, гипохромные, характеризуются дегенеративными изменениями эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).
Гемолитические анемии
Различают анемии с внутрисосудистым гемолизом (приобретенные формы) и с внутриклеточным гемолизом (наследственные формы).
Приобретенные гемолитические анемии
При приобретенных формах анемии разрушение эритроцитов активируется при воздействии гемолитических ядов (фенилгидразина), бактериальных токсинов, желчных кислот, змеиного яда, переливании несовместимой крови. Доминирующим процессом, вызывающим гемолиз эритроцитов, является иммунный механизм (лекарственная аллергия). Поступивший в организм лекарственный препарат связывается с белками мембраны эритроцитов, становится полным антигеном. Антигены через физиологическую систему иммунного ответа вызывает образование противоэритроцитарных антител, и с участием патоиммунного комплекса и комплемента происходит гемолиз интактных эритроцитов. Разрушенные эритроциты вызывают раздражение костного мозга, что ведет к активации нормобластического типа кроветворения. В периферической крови появляются нормобласты, полихроматофилы и ретикулоциты.
По аутоиммунному механизму развивается гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с резус-конфликтом. Если мать Rh-отрицательная, а плод Rh-положительный, то в организм матери поступает Rh-фактор (антиген), который вызывает образование анти-Rh-антител. Эти антитела поступают в кровь плода, образуется патоиммунный комплекс, который вызывает гемолиз эритроцитов. К гемолитической анемии присоединяется гемолитическая желтуха новорожденных. В периферической крови при этой анемии могут появляться эритробласты.
Наследственные гемолитические анемии
К наследственным гемолитическим анемиям относятся:
1. Гемоглобинопатии
2. Мембранопатии
3. Эритроэнзимопатии
Гемоглобинопатии - группа наследственных гемолитических анемий, происхождение которых связано с нарушением синтеза или структуры полипептидных цепей гемоглобина. Нормальный гемоглобин - Hb A1 - характеризуется наличием 4- цепей: (α1 ,α2,
1, 2 ). Качественные изменения гемоглобина характеризуются нарушением его структуры. Если в 2-цепи в положении 6 глутамат заменяется на валин, то развивается серповидноклеточная анемия с образованием HbS. При снижении напряжения кислорода в артериальной крови этот гемоглобин выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов. Тип наследования - рецессивный. Если в положении 6 глутамат заменяется на лизин, то образуется Hb C, развивается мишеневидноклеточная анемия. Тип наследования этой анемии - аутосомно-рецессивный.
В ряде случаев структура гемоглобина может не нарушаться, но изменяется скорость синтеза цепей гемоглобина. Это - количественные гемоглобинопатии, талассемии. Если изменяется скорость синтеза α-цепи, то развивается α-талассемия. Если изменяется скорость синтеза -цепи - -талассемия. Чаще развивается - талассемия. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Гомозиготы быстро погибают.
Мембранопатии - группа наследственных гемолитических анемий, связанная с аномалией белковых или липидных компонентов мембран эритроцитов, что является причиной изменения их формы и преждевременного их разрушения. Эти анемии связаны с генетическим дефицитом в мембране эритроцитов Ca2+ -зависимой АТФазы, холестерина и фосфолипидов. Тип наследования - аутосомно-доминантный. При мембранопатиях повышается проницаемость мембраны эритроцитов под влиянием свободных радикалов, пероксидов. В результате в эритроцит поступает натрий, который связывает воду. Эритроцит набухает, становится сферическим и быстро разрушается. Осмотическая резистетнтность его снижена. К мембранопатиям относится сфероцитарная анемия Минковского -Шоффара.
СР, пероксиды
Na+ Na+ Гемолиз эритроцитов
Н2О
Эритроэнзимопатии - гемолитические анемии, возникающие в результате наследственной недостаточности ферментов в мембране эритроцитов. Примером эритроэнзимопатий служит наследственный дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ), наследуемый по доминантному типу, сцепленному с полом. Так, при недостатке фермента Гл-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего сульфгидрильные группы мембраны эритроцитов от действия различных окислителей (пероксидов липидов, фтивазида, свободных радикалов, сульфаниламидов). Гемолиз эритроцитов при дефиците Гл-6-ФДГ может возникнуть при употреблении в пищу бобов растительного происхождения, конских бобов (Vicia fava). Развивается заболевание фавизм. Болеют чаще дети в возрасте от 1 года до 14 лет., преимущественно мальчики-гемизиготы (одинарный набор хромосом), носители патологической X-хромосомы. Болеют также девочки-гомозиготы с аномальной X-хромосомой
Восстановленный
Гл-6-ФДГ ПФЦ - Гл-6-Фосфат глутатион Эритроцит

СР, фтивазид, пероксиды

Изменения слизистой полости рта при анемиях
При железодефицитной анемии наблюдаются трофические расстройства слизистой полости рта, усиливается кариес зубов, появляется жжение и боль языка, нарушение вкусовой чувствительности.
При В12 -фолиеводефицитной анемии наблюдается атрофия сосочков языка и его слизистой, вплоть до полной атрофии мышечного слоя. Объем языка уменьшается, он становится гладким, "лакированным". В ряде случаев появляются множественные язвы или пузырьки. Могут возникать боли в языке при приеме горячей или кислой пищи.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗОВ
Гемобластозы общее название опухолей, исходящих из кроветворной ткани. Лейкоз (leukos) - системное заболевание крови с преимущественным поражением миелоидной или лимфоидной ткани. В основе развития лейкозов лежит типовой патологический процесс опухолевого перерождения нормальных бластных клеток в злокачественные. Наиболее чувствительны к злокачественному перерождению клетки II-IY классов (недифференцированные бластные клетки). Также существует понятие "лейкемия" - белокровие. Лейкемия - это симптом лейкоза, характеризующийся появлением в периферической крови незрелых, опухолевых клеток.
Классификация лейкозов
По морфологическому признаку лейкозы подразделяются на острые и хронические. Острые лейкозы представлены миелобластным, лимфобластным, моноцитобластным, мегакариобластным, эритробластным, недифференцированным лейкозами. Она характеризуются наличием в периферической крови и пунктате костного мозга опухолевых, бластных клеток. При хронических формах лейкоза в крови определяются созревающие и молодые формы клеток. К хроническим лейкозам относятся миелолейкоз, лимфолейкоз, моноцитарный лейкоз, мегакариоцитарный лейкоз, зритролейкоз. Острые лейкозы чаще встречаются в детском возрасте или у взрослых при обострении. При миелобластных лейкозах часто наблюдается "лейкемический провал", когда отсутствуют переходные формы между бластными клетками и зрелыми сегментоядерными лейкоцитами. Лейкемический провал отражает глубокие нарушения лейкопоэза в кроветворных органах, резкое снижение способности клеток к дифференцировке. По степени лейкемии лейкозы подразделяются на лейкемические (количество опухолевых клеток в периферической крови свыше 100х109 /литр крови), сублейкемические (100-30х100 /литр крови), алейкемические (количество лейкоцитов снижается до нормы) и лейкопенические (количество лейкоцитов ниже нормы). Это - симптом "айсберга".
Современное представление о развитии лейкозов связано с полиэтиологической теорией Н.Н.Петрова.
Этиология лейкозов
В этиологии лейкозов играют роль следующие факторы:
Физические факторы: ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение, электромагнитные волны.
Химические факторы: экзогенные - ароматические углеводороды, бензол, нитросоединения (нитрозамины); эндогенные - стероидные гормоны, продукты обмена триптофана (индол, скатол), продукты обмена холестерина (холестерол), 3-оксиантраниловая кислота.
Биологические факторы: онковирусы, ДНК- и РНК-содержащие вирусы, аденовирусы, ретровирусы.
Наследственные факторы: хромосомные нарушения, наследственные дефекты иммунитета.
Механизмы развития лейкозов
Выделяют два механизма развития лейкозов:
1. Внутриклеточные механизмы 2. Внеклеточные механизмы
Внутриклеточные механизмы
Эти механизмы отражают процессы трансформации нормальной бластной клетки в злокачественную, лейкозную. Все процессы опухолевой трансформации происходят на уровне клеток II-III классов (стволовые клетки). При этом нарушаются процессы развития клеток. Наиболее чувствительны к действию канцерогенов клетки в период деления на стадии G2 , когда происходит синтез РНК и белка. Пусковую роль в развитии лейкозов играют онковирусы
В 50-х годах XX века Л.А.Зильбером с сотрудниками в опухолях были обнаружены вирусные и клеточные антигены. Л.А.Зильбер сформулировал теорию происхождения опухолей. Он показал, что злокачественная трансформация обусловлена способностью онковирусов интегрировать, внедряться, встраиваться в клеточный геном.
Роль ДНК-содержащих вирусов.
В 60-х годах XX столетия Хюбнером была предложена эпигеномно-вирусогенетическая теория происхождения лейкозов. Согласно этой теории, основную роль играют ДНК-содержащие вирусы. ДНК-вирус, включаясь в клетку, образует интегрированный геном, транскрибирует иРНК, образуется вирусная ДНК клетки, вирусная РНК, что приводит к избыточному синтезу нормальных регуляторных белков. Такая клетка приобретает опухолевый фенотип. Клетка беспередельно делится без созревания и сохраняется большее время, чем нормальная. Трансформированная клетка прорастает в ткани (свойство инвазивности), способна метастазировать (перенос клетки лимфой или кровью в другие ткани). что приводит к возникновению очагов экстрамедуллярного кроветворения. Образовавшаяся опухолевая клетка функционально неполноценна: нарушается фагоцитоз, синтез иммуноглобулинов. Метаболические нарушения проявляются в виде усиления процессов гликолиза, нарушения функции ферментов. Опухолевые клетки приобретают свойства анаплазии (преобладание недифференцированных клеток II-III классов), автономного роста, метаплазии. Снижается антигенность лейкозной клетки, характерны хромосомные нарушения.
Дальнейшие исследования изменили взгляд на пусковые механизмы развития опухолей. Была выдвинута мутационно-вирусогенетическая теория. Темин и Балтимор показали, что более важную роль в развитии лейкозов играют РНК-содержащие вирусы.
РНК-вирус с участием фермента ревертаза способствует образованию одной спирали вирусной ДНК. В дальнейшем с участием фермента ДНК-полимеразы происходит репликация ДНК, которая встраивается в ДНК-клетки хозяина. Образуется интегрированный геном. В дальнейшем происходит транскрибирование иРНК, образование вирусной ДНК и вирусной РНК, что приводит к избыточному синтезу регуляторных белков и изменению функции клетки.
РНК-вирус Ревертаза ДНК-вирус ДНК-полимераза Репликация ДНК
Вирусная Вирусная иРНК Интегрированный Внедрение
РНК ДНК геном в ДНК
Избыточный синтез
регуляторных белков
В 70-х годах XX века было высказано предположение, что изменения генетического аппарата клетки нарушают ее реакцию на регуляторные воздействия. Гены, мутации которых способствуют появлению злокачественных клеток, были названы онкогенами. Их идентифицировали с трансформирующими ретровирусами, РНК-содержащими вирусами, которые в далеком прошлом интегрировались в геном клетки и включили генетический аппарат клетки в свой собственный геном. Эти онкогены находятся в любой клетке в неактивном, депрессированном состоянии. Это - протоонкоген или регуляторный ген-X. Этот ген-X обеспечивает синтез нормальных регуляторных белков. Под влиянием мутагенов (физических, химических, биологических) происходит экспрессия, активация регуляторного гена-X. Это приводит к нарушению структуры ДНК. Изменяется функция ДНК-клетки хозяина, образуется интегрированный геном. Через иРНК образуется вирусная ДНК, вирусная РНК и активируется избыточный синтез регуляторных нормальных белков. Однако при выраженных мутациях, особенно с участием РНК-вирусов, наряду с образованием нормальных белков синтезируются и качественно новые, онкобелки - тумор-протеины. Таким образом, при мутациях регуляторный ген-X теряет контроль над синтезом нормальных белков. Большую роль в процессах опухолевой трансформации играют протеинкиназы, способные фосфорилировать белки. Особую роль среди них играет тирозиновая протеинкиназа, которая способна фосфорилировать тирозин и образовывать фосфотирозин. Эти процессы изменяют функцию клеток, их дифференцировку.
Физические, Интегрированный
химические геном иРНК
мутагены
РНК-вирус
Х-ген Х-ген
Вирусная РНК Вирусная ДНК
Активация синтеза
регуляторных белков
Таким образом, в результате процессов опухолевой трансформации образуются лейкозные, злокачественные клетки. В ряде случаев эти клетки уничтожаются макрофагами и естественными киллерами. Поэтому требуется более 4-5, а иногда 8-10 делений, чтобы образовалась лейкозная, пролиферирующая ткань.
Внеклеточные механизмы
Внеклеточные механизмы отражают процессы опухолевой прогрессии. В результате этих процессов образуется опухолевая, лейкозная, ткань.
Безудержное деление клеток и образование опухолевой ткани связано с нарушением функции контактного торможения. В норме клетки, соприкасаясь друг с другом, перестают делиться. В лейкозных клетках онкобелки выходят на поверхность клеток и блокируют фактор контактного торможения. Такие клетки теряют свойство контактного торможения и начинается безудержное деление клеток. Образуется лейкозная ткань. В механизмах пролиферации играют роль тканевые факторы - кейлоны. В норме они тормозят деление клеток. Онкобелки блокируют кейлоны и стимулируется безудержное деление клеток. Кроме того, онкобелки способны связывать ингибитор ростового фактора, что также стимулирует процессы митоза.
На скорость процессов пролиферации и дифференцировки лейкозных клеток большое влияние оказывают внутриклеточные посредники - цАМФ и цГМФ. Увеличение цГМФ активирует процессы пролиферации опухолевой ткани. Снижение цАМФ угнетает процессы дифференцировки клеток, и они остаются уровне клеток II-III классов (стволовых клеток). При развитии лейкоза происходит увеличение соотношения цГМФ/цАМФ.
Если при участии этих процессов происходит 40 и более делений клетки, то формируется опухоль. В механизмах опухолевой прогрессии ведущую роль играет реактивность организма. Она определяется функциональным состоянием основных систем регуляции - иммунной, нервной эндокринной. Если эти системы функционируют нормально, то даже при наличии опухолевых клеток в организме лейкоз не развивается. Полом регуляторных систем стимулирует процессы опухолевой прогрессии.
Иммунная система
Опухолевая прогрессии наблюдается при иммунодефицитных состояниях. Онкобелки обладают слабой антигенностью. Они угнетают физиологическую систему иммунного ответа. В механизмах опухолевой прогрессии играют роль Т- и В-системы.
Тц Тсупр
Клетка
Вц IgG
T- и В- цитотоксические лимфоциты способны уничтожать опухолевую клетку. При их дефиците происходит безудержное деление клеток и разрастание лейкозной ткани. Играют роль Т-супрессоры и блокирующие иммуноглобулины G, которые "защищают" лейкозные клетки от воздействия цитотоксических лимфоцитов. При увеличении активности Т-супрессоров и IgG опухолевые клетки сохраняют свою активность благодаря защите лейкозных клеток от действия цитотоксических лимфоцитов, что способствует образованию лейкозной ткани.
Нервная система
Крайние функциональные состояния (неврозы, хронический стресс, депрессия) активируют процессы опухолевой пролиферации.
Нервные G2 цГМФ Митоз Пролиферация
факторы стимуляция преми-
тотической фазы
Эндокринная система
Гиперсекреция СТГ, инсулина, эстрогенов, тироксина и уменьшение выработки АКТГ и глюкокортикоидов способствует процессу опухолевой прогрессии, пролиферации лейкозной ткани. Роль наследственности
Существует наследственная предрасположенность к заболеванию. Это обусловлено обнаружением в клетках у больных хроническим миелолейкозом в 21-й паре хромосом аномальной филадельфийской хромосомы (Ph’ ). Развитие лейкозов в первый год жизни связано с тем, что мать болела лейкозом. С этой точки зрения большую роль играют семейные лейкозы. Показано, что возникновение лейкоза при наследственной предрасположенности к заболеванию обусловлено наличием в геноме протоонкогена (регуляторного гена Х). В этом случае этот ген может подвергнуться трансформации под влиянием даже физиологических раздражителей, вызвать активацию регуляторного гена Х и развитие заболевания.
Клинические формы лейкозов
В клинике наиболее часто встречаются миелолейкоз и лимфолейкоз. При острых формах миелолейкоза в периферической крови и пунктате костного мозга обнаруживаются незрелые клетки миелоидного ряды - миелобласты и промиелоциты. При хронических формах - созревающие клетки: миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные нейтрофилы. Для хронического миелолейкоза характерно наличие в мазках крови базофильно-эозинофильной ассоциации: появление этих клеток при наличии других клинических симптомов позволяет предполагать развитие миелолейкоза. При острых формах лимфолейкоза в периферической крови и пунктате костного мозга обнаруживаются незрелые формы лимфоцитов - лимфобласты, пролимфоциты, а также большое количество лимфоцитов. Эти лимфоциты отличаются по своим функциональным, метаболическим и структурным характеристикам от нормальных клеток. Например, при приготовлении мазка они быстро разрушаются. Это - клетки лимфолиза или клетки Боткина-Гумпрехта.
Особенности лейкозов у детей
У детей чаще встречается острый лимфобластный лейкоз. Он характеризуется острым течением, поражением лимфоузлов, вилочковой железы, спленомегалией и гепатомегалией. Развиваются боли в суставах, наблюдается деструкция костной ткани, остеопороз. Может наблюдаться лейкозная инфильтрация ткани слюнных и слезных желез. При миелобластном лейкозе может наблюдаться лейкемический провал (наличие в периферической крови бластных клеток и зрелых сегментоядерных нейтрофилов при отсутствии промежуточных форм).
Изменения в организме при лейкозах
При лейкозах страдает общая реактивность организма, нарушается фагоцитоз, снижается иммунитет. Организм становится более чувствительным к действию патогенной флоры, что облегчает развитие различных инфекционных процессов. Для лейкозов характерны нарушения эритропоэза, развитие анемии и гемической гипоксии. Лейкозы сопровождаются геморрагическим синдромом. Развитие его обусловлено снижением продукции тромбоцитов и характеризуется кровотечениями из десен, носа, кишечника. При лейкозах в органах и тканях образуются лейкемические инфильтраты, развиваются дистрофические изменения в тканях.
При лейкозах отмечается бледность слизистой полости рта, увеличение лимфоузлов, миндалин, язвенно-некротические изменения в полости рта, отек слизистой оболочки. На деснах развиваются абсцессы, кровоизлияния. Нарушается вкусовая чувствительность.
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Эти реакции относятся к гиперлейкоцитозам, когда количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается в 2-4 и более раз. В этом случае в крови появляются молодые формы лейкоцитов и незрелые клетки (палочкоядерные нейтрофилы, метамиелоциты, промиелоциты). Лейкемоидные реакции возникают при тяжелых инфекционных процессах, интоксикациях, массивных кровопотерях. В отличие от лейкозов в основе развития этих реакций лежит реактивная гиперплазия миелоидной или лимфоидной ткани. Эти реакции обратимы. Различают лейкемоидные реакции миелоидного типа. Они обусловлены гиперплазией миелоидной ткани. В этой группе выделяют нейтрофильные реакции, возникающие при воспалительных процессах, тяжелых инфекционных заболеваниях. Эти реакции характеризуются появлением в крови молодых форм нейтрофилов (метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов) и незрелых нейтрофилов (миелоцитов, промиелоцитов). К лейкемоидным реакциям миелоидного типа относятся эозинофильные реакции. Они характеризуются выраженной эозинофилией (до 20-40%), развиваются при паразитарных заболеваниях, аллергических процессах. Гиперплазия лимфоидной ткани приводит к развитию лимфатических реакций. Эти реакции наблюдаются при хронических заболеваниях и характеризуются преобладанием в лейкоцитарной формуле лимфоцитов (до 70%), иногда обнаруживаются в крови незрелые лимфоциты типа пролимфоцитов и лимфобластов. Лейкемоидные реакции моноцитарного типа возникают при инфекционном мононуклеозе. В периферической крови наблюдается увеличение моноцитов до 20-30%, иногда появление монобластов и промоноцитов.
Особенности лейкемоидных реакций у детей
У детей эти реакции встречаются чаще, чем у взрослых. Их развитие связано с незрелостью клеточных структур кроветворной ткани. Наиболее часто наблюдаются реакции лимфатического и эозинофильного типа. Реакции лимфатического типа часто встречаются при краснухе, ветряной оспе, скарлатине и характеризуются преобладанием в лейкоцитарной формуле лимфоцитов (до 80%) и общим гиперлейкоцитозом (30-60х109 / литр крови. Лейкемоидные реакции эозинофильного типа наблюдаются у детей с аллергической конституцией. При этих реакциях развивается гиперлейкоцитоз с выраженной эозинофилией: количество эозинофилов в периферической крови достигает 20-60%.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ
Нарушения системы лейкоцитов проявляются в виде:
Лейкоцитозов
Лейкопений
Лейкозов
Лейкемоидных реакций.
Все эти формы характеризуются количественными и качественными изменениями лейкоцитов. В норме содержание лейкоцитов в периферической крови взрослого человека - 4-10х109 /л крови. У новорожденных количество лейкоцитов достигает 20 х 109 /л крови. Наряду с количественными изменениями обнаруживаются и качественные изменения в виде регенеративных и дегенеративных изменений. Регенеративные изменения лейкоцитов в норме обнаруживаются только в костном мозге. Клетки-предшественники миелопоэза способствуют образованию таких как миелобласты, промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты, а также таких клеток как монобласты и промоноциты. Клетки-предшественники Т-лимфоцитов способствуют образованию лимфобластов и пролимфоцитов. Дегенеративные изменения лейкоцитов проявляются в виде токсогенной дистрофической зернистости и телец Князькова-Деле. Появление их обусловлено изменением белковой структуры цитоплазмы. Встречаются эти изменения при гнойно-септических заболеваниях. К дегенеративным изменениям лейкоцитов относится азурофильная зернистость, обусловленная нарушением обмена полисахаридов. В нейтрофилах дегенеративные изменения могут проявляться в виде гиперсегментации ядра ( свыше 5 сегментов) или в виде аномалии Пельгера: ядро представлено двумя сегментами. Тип наследования - доминантный. Дегенеративные изменения лейкоцитов проявляются также в виде изменения величины клеток (явления анизоцитоза) и формы (явления пойкилоцитоза). Вакуолизация цитоплазмы связана с жировой дегенерацией лейкоцитов.
Все качественные (регенеративные и дегенеративные ) и количественные изменения оцениваются по лейкоцитарной формуле. В лейкоцитарную формулу входят базофилы, эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты. Для нейтрофильного ряда характерны изменения, которые отражает ядерный индекс. Он характеризует регенераторную способность костного мозга и рассчитывается по формуле:
Мт + П
Ядерный индекс = ----------- = 0,06-0,08
С
При патологии увеличение числителя за счет появления метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов свидетельствует о высокой регенераторной способности костного костного мозга (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Он характерен для гнойно-септических и воспалительных процессов. Увеличение содержания только палочкоядерных нейтрофилов при появлении деструктивно измененных сегментоядерных нейтрофилов указывает на снижение регенераторной способности костного мозга и может иметь место при тяжелом течении инфекционного процесса, при эндогенной интоксикации. Появление в периферической крови только сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментацией ядра указывает на дегенеративные изменения в костном мозге (сдвиг лейкоцитарной формулы вправо), характеризуется снижением ядерного индекса и встречается при лучевой болезни.
Лейкоцитарная формула у детей
Особенности лейкоцитарной формулы у детей касаются соотношения нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови. При рождении количество нейтрофилов преобладает над количеством лимфоцитов. В дальнейшем происходит увеличение числа лимфоцитов и снижение количества нейтрофилов, и к четвертому дню их количество становится равным (около 45%). Это - первый перекрест. К двум голам развивается нейтропения и лимфоцитоз. Затем число лимфоцитов уменьшается, а количество нейтрофилов возрастает. К четвертому году их соотношение вновь выравнивается. Это - второй перекрест. После пяти лет количество нейтрофилов и лимфоцитов приближается к уровню взрослого человека. Таким образом, в два года, если определяется увеличение количества лимфоцитов, то это физиологический лимфоцитоз.
ЛЕЙКОЦИТОЗЫ
Лейкоцитоз - это патологическая реакция организма, проявляющаяся увеличением содержания лейкоцитов в периферической крови свыше 10 х109 /литр.
Классификация лейкоцитозов
Различают физиологические и патологические лейкоцитозы. Физиологические лейкоцитозы встречаются у новорожденных, при беременности, пищеварительный лейкоцитоз. Мы с Вами коснемся патологических лейкоцитозов, их форм и механизмов развития.
Лейкоцитозы бывают видовые, абсолютные и относительные, общие и местные.
Среди видовых лейкоцитозов выделяют нейтрофильный, эозинофильный, базофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз и моноцитоз.
Видовые лейкоцитозы
Нейтрофилия встречается при острых инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах, стрессах, острой кровопотере, инфаркте миокарда.
Эозинофилия характерна для аллергических заболеваний, глистных инвазий, гипофункции коры надпочечников, хронического миелолейкоза.
Лимфоцитоз отмечается при хронических заболеваниях (туберкулез, бруцеллез, сифилис), коклюше, эндокринопатиях, хроническом лимфолейкозе.
Моноцитоз встречается при дифтерии, свинке, вирусных заболеваниях (корь, краснуха), инфекционном мононуклеозе, малярии, коллагенозах, сыпном тифе, подостром септическом эндокардите.
Базофилия наблюдается при гемофилии, хроническом миелолейкозе, микседеме.
Механизмы развития лейкоцитозов
Выделяют 3 механизма развития лейкоцитозов:
1. Регенеративный
2. Перераспределительный
3. Ангидремический
Регенеративные механизмы
Эти механизмы характеризуются развитием абсолютных лейкоцитозов. В патогенезе лейкоцитоза играют роль нервные, гуморальные и клеточные факторы.
Нейрогенные механизмы
Эти механизмы активируются при стрессе, неврозах, черепно-мозговой травме. Происходит возбуждение гипоталамуса, симпатической нервной системы и освобождение катехоламинов (адреналина). Адреналин через аденилатциклазу и циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) способствует репликации ДНК, что приводит к дифференцировке нейтрофилов: развивается нейтрофильный лейкоцитоз. Активация парасимпатической нервной системы при торможении ЦНС через освобождение ацетилхолина приводит к развитию лимфоцитоза и моноцитоза.
Стресс Гипоталамус СНС Адреналин Аденилатциклаза цАМФ
АКТГ, глюкокортикоиды
Репликация
Нейтрофильный лейкоцитоз ДНК
Гуморальные механизмы
В развитии лейкоцитозов играют роль гормоны. Гиперсекреция АКТГ и глюкокортикоидов вызывает развитие нейтрофильного лейкоцитоза и одновременно эозинопении и лимфопении. Гиперсекреция СТГ и паратгормона приводит к развитию лимфоцитоза и моноцитоза. Роль нейромедиаторов: гиперсекреция адреналина вызывает развитие нейтрофильного лейкоцитоза, гиперсекреция ацетилхолина - лимфоцитоз и моноцитоз.
Клеточные факторы
Стимуляция лейкопоэза обусловлена также участием специфических факторов - лейкопоэтинов. Они влияют на клетки IY класса (пролиферирующие) и способствуют развитию видового лейкоцитоза. Стимуляция лейкопоэза связана также с действием колониестимулирующего фактора (КСФ). Он образуется в клетках III класса - колониеобразующих клетках. При увеличении активности КСФ развивается нейтрофильный лейкоцитоз. Если стимулируется действие гранулоцитарного и макрофагального факторов, в периферической крови увеличивается число гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов. Большую роль в механизмах развития лейкоцитоза играют внутриклеточные посредники, в частности, цАМФ. Циклический аденозинмонофосфат обусловливает дифференцировку лейкоцитов и развитие нейтрофильного лейкоцитоза. Среди клеточных факторов в развитии лейкоцитозов играют роль продукты разрушения лейкоцитов, экзотоксины и эндотоксины. Они вызывают раздражение костного мозга и выход в кровь нейтрофилов.
Перераспределительные механизмы
В основе этого механизма лежит перераспределение лейкоцитов между циркулирующим пулом и пристеночным пулом и депо крови. При возбуждении симпатической нервной системы происходит спазм сосудов и лейкоциты из пристеночного пулы поступают в циркулирующую кровь. Таким образом, в развитии перераспределительного лейкоцитоза играет роль адренергический механизм. Лейкоциты поступают в периферическую кровь также и из депо под влиянием фактора перераспределения (мобилизатора).
И регенеративный, и перераспределительные механизмы способствуют развитию абсолютного лейкоцитоза.
Ангидремический механизм
Развитие лейкоцитоза по этому механизму возникает при сгущении крови (при обезвоживании, недостаточном поступлении воды в организм). При этом концентрация лейкоцитов в единице объема крови возрастает без изменения их абсолютного количества: развивается относительный лейкоцитоз. Такой же лейкоцитоз может развиваться при изменении количества отдельных видов лейкоцитов, например, увеличение нейтрофилов при одновременном снижении количества лимфоцитов без изменения общего количества лейкоцитов.
ЛЕЙКОПЕНИИ
Лейкопения - это патологическая реакция организма, проявляющаяся уменьшением содержания лейкоцитов в крови ниже 4х109 /литр крови.
Классификация лейкопений аналогична классификации лейкоцитозов.
Среди видовых лейкопений различают нейтропении, лимфопении, эозинопении, моноцитопении.
Наиболее часто встречаются нейтропении. Они возникают при действии ионизирующей радиации, цитостатиков, бензола, при аутоаллергических процессах.
Лимфопения характерна для ряда заболеваний (сепсис, диссеминированная красная волчанка, лимфогрануломатоз). У детей лимфопения может быть связана с гипоплазией тимуса, особенно когда она сочетается с агаммаглобулинемией.
Эозинопения наблюдается при злокачественных опухолях, гриппе с осложнениями, гиперпродукции глюкокортикоидов, болезни Иценко-Кушинга, ответе острой фазы.
Моноцитопения встречается при злокачественной анемии, обострении туберкулезного процесса, ревмокардите, при тяжелых септических процессах.
Механизмы развития лейкопений
Выделяют 6 механизмов развития лейкопений:
1. Гипорегенеративные лейкопении, связанные с угнетением лейкопоэза
2. Лейкопении, обусловленные замедлением выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь.
3. Цитолитические лейкопении вследствие повышенного разрушения лейкоцитов
4. Лейкопении вследствие избыточной потери лейкоцитов
5. Перераспределительные лейкопении
6. Наследственные лейкопении
Гипорегенеративные лейкопении
Этот механизм связан с понижением пролиферативных процессов в костном мозге. Наиболее частой причиной нарушения пролиферативных процессов является повреждение клеток-предшественников миелопоэза цитостатиками или при радиационном поражении. Уменьшение выработки лейкоцитов возникает при белковом голодании, В12 -фолиеводефицитной анемии. Одной из причин поражения миелоидного ростка может быть образование антител к поврежденным клеткам-предшественникам.
Бензольная лейкопения. Бензол вызывает денервацию костного мозга, нарушает микроциркуляцию. Происходит угнетение функции костного мозга, что приводит к нарушению репликации ДНК и угнетению лейкопоэза.
Лучевая лейкопения: при воздействии лучевой энергии происходит ионизания воды, образуются свободные радикалы, оказывающие угнетающее действие на тиоловые ферменты и синтез нуклеиновых кислот, нарушается репликация ДНК. Активация процессов пероксидного окисления липидов стимулирует образование пероксидов, вызывающих нарушение митоза и разрушение лейкоцитов.
СР Тиоловые Синтез нуклеиновых Репликация ДНК Угнетение лейкопоэза
ферменты кислот
Алиментарно-токсическая лейкопения (алейкия) - пищевой микотоксикоз, возникающий при употреблении в пищу продуктов, приготовленных из зерен перезимовавших в поле хлебных злаков, зараженных грибками Fusarium sporotrichiella. Развитие лейкопении в этом случае обусловлено наличием в зернах токсических веществ типа кумарина, которые по действию аналогичны бензолу. Такая лейкопения сопровождается сепсисом, язвенно-некротической ангиной, развитием агранулоцитоза - резким снижением в крови количества лейкоцитов до 1-3х109/.литр крови и гранулоцитов до 0,75х109 /литр крови. Для агранулоцитоза характерен язвенно-некротический процесс слизистой полости рта и миндалин, геморрагии, стоматит, поражение костной ткани челюсти.
Лейкопении, обусловленные замедлением выхода лейкоцитов
из костного мозга в кровь
Этот вид лейкопений касается нейтрофилов в связи со снижением их двигательной активности и задержкой в костном мозге (синдром "ленивыых" нейтрофилов). Причиной такой нейтропении могут быть дефекты мембраны клеток, уменьшение количества рецепторов на клетке, запасов в клетке гликогена, который является ее энергетическим субстратом, а также ингибирование подвижности нейтрофилов лекарственными препаратами (например, сульфаниламидами), продуктами жизнедеятельности вирулентных микроорганизмов, вирусов.
Цитолитические лейкопении
Эти лейкопении могут развиваться по механизму аутоагрессии при приеме лекарственных препаратов (амидопирина, сульфаниламидов, антибиотиков). Разрушение происходит под влиянием патоиммунного комплекса (ПИК), который фиксируется на лейкоцитах и с участием цитолизина вызывает разрушение лейкоцитов.
Лекарственный Лейкоцит Антиген ФСИО АТ ПИК
препарат Разрушение лейкоцитов
Гиперспленическая форма. Эта форма лейкопении возникает при заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки - спленомегалией. В этом случае активируется функция макрофагов селезенки, что приводит к лейкоцитолизу.
Лейкопении при избыточной потери лейкоцитов
Повышенная потеря лейкоцитов возникает при воспалении кишечника. Это - желудочно-кишечная форма лейкопении. При этом повышается проницаемость кишечного барьера и лейкоциты теряются с кишечным содержимым.
Избыточная потеря лейкоцитов и развитие лейкопении возникает также при воспалительных процессах в верхних дыхательных путях. Это бронхолегочная форма. Потеря лейкоцитов в этом случае происходит при избыточной секреции бронхиальных желез, с мокротой.
Перераспределительные лейкопении
Перераспределительные лейкопении возникают за счет депонирования лейкоцитов в сосудах внутренних органов при анафилактическом шоку, при гипертермии. В основе развития этой лейкопении играет роль холинергический механизм, активация парасимпатической нервной системы (ПСНС). При возбуждении ПСНС лейкоциты из циркулирующей крови переходят в пристеночный пул или в депо, в ткани. Образуются лейкоцитарные инфильтраты (нейтрофильные инфильтраты в почках, эозинофильные инфильтраты в легких).
Наследственные лейкопении
Эта форма лейкопений представлена нейтропенией.
Различают: 1) периодическую и 2) постоянную нейтропению.
Периодическая нейтропения связана с наследственным дефектом дифференцировки нейтрофилов на уровне метамиелоцитов. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Постоянная нейтропения связана с наследственным дефектом дифференцировки нейтрофилов на уровне промиелоцитов. Тип наследования - рецессивный.
В целом развитие лейкопений сопровождается угнетением фагоцитоза, иммунитета, что облегчает развитие бактериемии и приводит к септическим осложнениям.
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ, ШОК, КОЛЛАПС
Острая кровопотеря - это комплекс типовых патофизиологических расстройств, сопровождающийся различными защитно-приспособительными и патологическими реакциями организма.
Выделяют 2 стадии острой кровопотери:
I. Стадию геморрагического шока
II. Стадию геморрагического коллапса
В норме объем крови в организме составляет 7% от массы тела или 65-75 мл/кг. У детей объем крови в 2 раза больше.
Тяжесть и исход кровопотери зависит от многих факторов: характера кровопотери (наружное или внутреннее), вида кровопотери (артериальная, венозная, капиллярная), объема и скорости кровопотери, условий окружающей среды, реактивности организма, возраста, пола.
Объем кровопотери: 5-15% объема циркулирующей крови не вызывает в организме патологических реакций. Такой объем кровопотери стимулирует защитно-приспособительные реакции. Такая кровопотеря называется донорской. При потере крови в объеме 15-25% в организме формируются патологические реакции. Кровопотеря в объеме 25-35% ОЦК - опасная. Такая кровопотеря вызывает развитие стойких патологических реакций и может привести к шоку. При потере 35-50% ОЦК развивается тяжелый или смертельный геморрагический шок с переходом в геморрагический коллапс.
Большую роль играет скорость кровопотери: чем быстрее теряется кровь, тем более выражены изменения в организме. Особенно опасна кровопотеря из артериальных сосудов. Однако капиллярное, длительное кровотечение может привести к развитию в организме патологических процессов.
Условия окружающей среды: переохлаждение и перегревание, голодание, гипоксия, ионизирующая радиация повышают чувствительность организма к кровопотере.
Реактивность организма: крайние состояния высшей нервной деятельности (стресс, невротические состояния, депрессия, глубокий наркоз), а также переутомление, перенесенные заболевания снижают резистентность организма к кровопотере. В то же время охранительное торможение в ЦНС, оказывающее анестезирующий эффект, повышает устойчивость организма к потере крови.
Большую роль в исходе кровопотери играет возраст: у детей до 1 года резистентность организма к кровопотере понижена и даже одинаковые объемы кровопотери в детском и взрослом организме по-разному влияют на исход кровопотери.
Значительная кровопотеря приводит к развитию геморрагического шока.
Шок (choc - удар) - типовой остро развивающийся патологический процесс, проявляющийся угрожающими для жизни расстройствами функций ЦНС, дыхания, кровообращения, обмена веществ в ответ на действие сверхсильных раздражителей. Геморрагический шок характеризуется теми же явлениями, но в основе его развития лежит снижение объема циркулирующей крови.
Патофизиологические механизмы острой кровопотери и шока
Среди патофизиологических механизмов развития шока выделяют 3 основных механизма:
I. Пусковые механизмы
II. Защитно-приспособительные механизмы
III. Патологические механизмы
Все эти механизмы универсальны и характерны для развития любого вида шока.
Пусковые механизмы
1. Боль 2. Кровопотеря и плазмопотеря 3. Токсикоинфекция
Боль
Травмы, повреждения сосудов и возникающее кровотечение вызывают раздражение болевых рецепторов и возникновение боли. Вначале боль является стимулятором всех защитно-приспособительных реакций организма. Роль боли возрастает при нейрогенном шоке. Длительная интенсивная боль является источником патологических импульсов, вызывает выраженные рефлекторные изменения в организме, сопровождающиеся угнетением функций всех систем организма и обмена веществ.
Кровопотеря и плазмопотеря
Ведущим фактором при развитии геморрагического шока является уменьшение ОЦК. При травматическом и ожоговом шоке в основном теряется плазма. При травматическом шоке плазмопотеря происходит в мягкие ткани, при ожоговом шоке - через ожоговую поверхность. Кровопотеря и плазмопотеря имеют место при синдроме длительного раздавливания: развивается депонирование крови, транссудация.
Механизм кровопотери и плазмопотери включает преимущественно потерю эритроцитов или плазмы крови. Считается, что критической величиной потери эритроцитов является потеря 70% от общего их числа. Это приводит к снижению кислородной емкости крови, развитию гемической гипоксии. Критической величиной плазмопотери является потеря 30% объема циркулирующей плазмы. Например, при ожоговом шоке потеря плазмы вызывает более выраженные изменения: наряду с гиповолемией развивается перфузионная недостаточность, нарушается микроциркуляция. Следствием этой недостаточности являются нарушения метаболизма, дисфункция тканей, органов и систем.
В конечном итоге и кровопотеря, и плазмопотеря приводит к гиповолемии. Это - шокогенный фактор, который обусловливает развитие гиповолемического шока. В эту группу относятся ожоговый, геморрагический, травматический, дегидратационный шоки.
Токсикоинфекция
В процессе формирования шока в организме образуются различные токсические вещества. Развивается аутотоксикоинфекция. Эти вещества представлены метаболическими токсинами, токсинами кишечного и бактериального происхождения.
Метаболические токсины: к ним относятся молочная и пировиноградная кислоты, аммиак, лейкотриены. Они оказывают отрицательное влияние на все системы организма, в первую очередь, на ЦНС. При анафилактическом шоке большую роль играют биологически активные вещества (например, гистамин).
Токсины кишечного происхождения: развитие гипоксии при шоке вызывает повышение проницаемости кишечного барьера. В кровь поступают продукты гниения и брожения - индол, скатол, аммиак, оказывающие токсический эффект на все системы организма, в первую очередь, на ЦНС.
Токсины бактериального происхождения: в условиях гипоксии и повышения проницаемости кишечного барьера микрофлора кишечника поступает в кровь, развивается бактериемия, сепсис. Развитие бактериемии и интоксикации проявляется при снижении защитной функции печени.
Механизм токсикоинфекции, особенно при преимущественном образовании бактериальных токсинов, играет ведущую роль в развитии инфекционно-токсического шока.
Выраженность болевого синдрома, кровопотери и плазмопотери, токсикоинфекции отражают динамику и тяжесть шока, характер его клинических проявлений.
Основные стадии шока
Различают три стадии шока:
1. Эректильную фазу
2. Торпидную. фазу
3. Терминальную фазу
Эректильная стадия - стадия напряжения, возбуждения. Она кратковременная. В этот период активируются защитно-приспособительные реакции организма. Формируется эта стадия в результате болевых раздражений. Происходит возбуждение ЦНС, активация симпатической нервной системы и эндокринной системы, системы дыхания и кровообращения.
Торпидная (субкомпенсированная) стадия - это стадия вялого течения шока. Продолжительность - от нескольких часов до нескольких суток. Она характеризуется торможением ЦНС, снижением функциональной активности всех остальных систем организма. В отличие от эректильной стадии в этот период преобладают патологические реакции.
В терминальной стадии происходит истощение всех функциональных резервов и гибель организма.
Пусковые механизмы (боль, кровопотеря и плазмопотеря, токсикоинфекция) активируют защитно-приспособительные реакции, защитно-приспособительные механизмы.
Защитно-приспособительные механизмы
Все защитно-приспособительные механизмы делятся на:
1. Общие механизмы
2. Системные механизмы
Они отражают процесс адаптации организма к действию шокогенных факторов.
Общие механизмы адаптации
Эти механизмы отражают процессы, происходящие в различных системах организма, изменения обмена веществ. Они проявляются в виде гипербиотических или гипобиотических реакций, в виде активации или торможения функций.
Под влиянием пусковых механизмов возрастает активность всех систем, стимулируется обмен веществ, преобладают гипербиотические процессы. Активация компенсаторных реакций в первую очередь обусловлена повышением тонуса ЦНС, симпатической нервной системы, активацией системы "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников". В гипоталамусе повышается выработка рилизинг-факторов, вазопрессина. Стимулируется секреция гипофизарных гормонов (АКТГ, СТГ). Усиливается выработка гормонов надпочечников, в первую очередь, альдостерона, активируется система "ренин-ангиотензин". Нервные и гуморальные механизмы компенсации стимулируют все функциональные системы организма. На стадии компенсации усиливается метаболизм, сопровождающийся увеличением потребления тканями кислорода. Все эти изменения характеризуют развитие эректильной фазы шока.
Общие механизмы адаптации характеризуются также развитием гипобиотических процессов. В ЦНС развивается охранительное торможение, снижается уровень гормональной активности, происходит перестройка обмена веществ на анаэробный путь. Гипобиотическая форма адаптации снижает чувствительность организма к действию шокогенных факторов. Преобладание тормозных процессов в ЦНС постепенно приводит к развитию торпидной фазы шока.
Системные механизмы адаптации
К этим механизмам относятся:
1. Дыхательные механизмы
2. Гемодинамические механизмы
3. Гемические механизмы
4. Метаболические механизмы
Дыхательные механизмы
Усиливается вентиляция легких, развивается одышка. При гипервентиляции в организм поступает кислород, ликвидируется дефицит кислорода в тканях. Из организма выводятся кислые продукты в виде углекислого газа. Однако при длительной избыточной гипервентиляции развивается газовый алкалоз
Гемодинамические механизмы
Развивается тахикардия, увеличивается сердечный индекс, происходит ускорение тканевого кровотока. Увеличивается потребление кислорода миокардом, возрастает сократительная функция сердечной мышцы. Под влиянием вазопрессина, катехоламинов и активации системы "ренин-ангионензин-альдостерон" возрастает сосудистый тонус артериол и прекапилляров. Увеличение сосудистого тонуса способствует поддержанию артериального давления. Наблюдается централизация кровообращения, что приводит к перераспределению крови к жизненно важным органам. При умеренной кровопотере объем циркулирующей крови может восстановиться через 2 часа. В этом случае более важным является восстановление объема циркулирующей плазмы, чем объема эритроцитов, так как нормализуется микроциркуляция. Увеличение объема циркулирующей плазмы способствует развитию гидремической реакции. При этом межтканевая жидкость поступает в сосудистое русло и частично восполняется дефицит ОЦК, происходит аутогемотрансфузия. Гидремическая реакция стимулируется активацией системы "ренин-ангиотензин-альдостерон" и гиперсекрецией АДГ.
Гемические механизмы
Сразу же после кровопотери наряду с развитием гидремической реакции вследствие вазоконстрикции наблюдается выброс в циркулирующую кровь депонированных эритроцитов, что приводит к поддержанию на достаточном уровне кислородной емкости крови. Развивающаяся при кровопотере гемическая гипоксия через активацию эритропоэтина стимулирует эритропоэз и выброс в периферическую кровь молодых форм эритроцитов - нормобластов и ретикулоцитов. Стимуляция эритропоэза наблюдается на 2-3-и сут после кровопотери. Изменения со стороны свертывающей системы крови характеризуются процессами гиперкоагуляции и образования тромбов, что предупреждает дальнейшую кровопотерю.
Метаболические механизмы
Активируются дыхательные ферменты цикла Кребса. Стимуляция митохондриального окисления ликвидирует биоэнергетическую недостаточность, усиливается экстракция кислорода из крови тканями. Стимулируется гликогенолиз. Со стороны липидного обмена происходит липолиз - распад жиров до жирных кислот, развивается транспортная гиперлипемия. Усиливается синтез сывороточных белков. Отмечаются изменения со стороны водно-солевого обмена: стимулируется выработка альдостерона, происходит задержка ионов натрия, что способствует поддержанию нормального осмотического давления и объема жидкости в организме. Это особенно важно при ожоговом шоке, сопровождающемся потерей жидкости.
Если кровопотеря и действие шокогенного фактора были значительными, то компенсаторные реакции истощаются, активируются патологические реакции, патологические механизмы. Развивается тяжелый геморрагический шок.
Патологические механизмы
Массивная кровопотеря вызывает угнетение ЦНС, нарушение функции эндокринной системы. В начальной стадии тяжелого шока отмечаются расстройства двигательной активности, нарушение рефлекторной деятельности, слуховые и зрительные галлюцинации. Вследствие выраженной гипоксии ЦНС могут возникать кратковременные обмороки, помутнение сознания, бред, нарушение высшей нервной деятельности.
Со стороны системы дыхания: дыхание становится поверхностным, развивается дыхательная недостаточность, периодическое дыхание вплоть до апноэ. Формируется респираторный дистресс-синдром - синдром шокового легкого. Уменьшение транспорта кислорода к тканям приводит к развитию гипоксии и расстройству тканевого метаболизма.
Нарушения функции сердечно-сосудистой системы: уменьшение объема циркулирующей крови вызывает снижение венозного возврата крови к сердцу. Это связано с патологическим депонированием крови в венозной системе. Вследствие расстройства коронарного кровотока развивается миокардиальная форма сердечной недостаточности, уменьшаются ударный и сердечный индексы, наблюдаются расстройства сердечного ритма. Замедляется скорость кровотока, нарушается транспорт кислорода к тканям. Расстройства кровообращения формируют явления геморрагического шока. Если в начальных стадиях шока сосудистый тонус возрастает на фоне развития сердечной недостаточности, то в поздних стадиях шока тонус сосудов падает, происходит генерализованная вазодилатация, развивается стадия геморрагического коллапса - острая сосудистая недостаточность. Коллапс в отличие от шока может сопровождаться потерей сознания. Развитие шока характеризуется нарушением микроциркуляции: ухудшаются реологические свойства крови, происходит истощение факторов свертывания крови, формируется синдром Sludge, образуются микротромбы, возникает стаз. Нарушение системы свертывания крови в ряде случаев приводит к развитию синдрома диссеминированного свертывания крови (ДВС-синдром).
На стадии патологических расстройств развивается острая почечная недостаточность сначала преренального, а затем ренальная происхождения. Формируется "шоковая" почка. В конечном итоге развивается гиперазотемия и уремия. Постепенно развивается печеночная недостаточность, усиливаются процессы аутотоксикоинфекции.
Метаболические механизмы
Расстройства метаболизма касаются всех видов обмена веществ. Преобладают процессы гликолиза. В организме накапливаются органические кислоты, лактат, ионы водорода. Развивается метаболический ацидоз, кетоацидоз.
Патофизиологические принципы коррекции острой кровопотери и шока
1. Ликвидация причины, вызвавшей кровопотерю и шок
2. Устранение болевого синдрома
3. Восстановление объема циркулирующей крови
4. Ликвидация гипоксии
Одновременно проводят комплексное специфическое лечение в зависимости от вида шока.
Последствия выведения из шока
В настоящее время большое внимание уделяют постреанимационным осложнениям. К ним относятся:
1. Развитие энцефалопатии
2. Гормональный дисбаланс
3. Развитие синдрома диссеминированного свертывания крови. Этот синдром связан с первоначальными процессами гиперкоагуляции в микроциркуляторном русле, выключением микроциркуляции и образованием микротромбов с последующей гипокоагуляцией при истощении факторов свертывания крови и возникновением массивных кровотечений, приводящих к развитию гемокоагуляционного шока.
Патофизиологические основы лечебного действия ГБО
Поддержание стабильного уровня обмена веществ обусловлено нормальным содержанием в организме и, в частности, в крови кислорода. В артериальной крови содержание кислорода равно 21 об%. Проходя по капиллярам, кровь отдает кислород тканям, и его содержание в венозной крови составляет 15 об%. Таким образом, в тканях на окислительные процессы используется 6 об% кислорода. При острой кровопотере, шоке различного происхождения, сердечной и дыхательной недостаточности содержание кислорода в крови и тканях уменьшается. Это приводит к снижению активности обменных процессов, нарушению функции органов и тканей. Поэтому обоснованным для ликвидации гипоксии в тканях явилось применение кислорода. Оказалось, что в нормобарических условиях содержание кислорода в организме является недостаточным для метаболических процессов. В условиях нормобарии диффузия кислорода в клетки резко снижена, что практически не оказывает влияния на коррекцию нарушенного обмена веществ в тканях. Поэтому обоснованным в терапии гипоксических состояний явилось использование кислорода под повышенным давлением, использование метода гипербарической оксигенации.
Применение кислорода под повышенным давлением в условиях патологии в первую очередь направлено на коррекцию расстройств метаболизма в тканях. В действии повышенного давления кислорода различают 3 стадии:
1. Адаптационную стадию
2. Токсическую стадию
3. Терминальную стадию
Первая, адаптационная, стадия проявляется комплексом биологических реакций, определяющих основу положительного клинического результата ГБО. Кислород под повышенным давлением вызывает мобилизацию функциональных, метаболических и морфогенетических резервов, способствующих выздоровлению.
На протяжении истории использования ГБО были выдвинуты различные теории, объясняющие лечебный эффект применения кислорода под повышенным давлением.
ТЕОРИИ ГБО
Механическая теория.
Эта теория была выдвинута в XYII веке. Считали, что применение сжатого воздуха способствует сдавлению сосудов, перераспределению крови из поверхностных сосудов в более глубокие ткани и улучшению их кровоснабжения.
Физико-химическая теория
Показано, что в барокамере при оксигенации растворимость кислорода возрастает.
1 ата 02 - 2 об/%
2 ата 02 - 4 об/%
3 ата 02 - 6 об/%
Это физически растворенный кислород. При 3 ата восстанавливается нормальная артерио-венозная разница по кислороду, равная 6 об/%. Этого объема кислорода достаточно для нормального протекания метаболических процессов.
Фармакологическая теория
Согласно этой теории, кислород рассматривается как фармакологический агент. Если кислорода в крови много, то его достаточно и в клетке.
В ряде случаев гипероксемия (насыщение плазмы кислородом) не обеспечивает реакции, происходящие в клетке. При постоянном режиме оксигенации кислород в одних случаях оказывает положительный эффект, в других случаях он неэффективен, а иногда оказывает отрицательное действие.
Поэтому была выдвинута 4 -я теория - адаптационно-метаболическая теория ГБО (А.Н.Леонов).
Первая, адаптационная стадия, согласно этой теории является основой саногенеза (выздоровления).
Основные положения этой теории:
1. Гипербарический кислород рассматривается как естественный адаптогенный регулятор биодинамики клетки.
2. Гипербарический кислород вызывает стереотипные реакции адаптации благодаря его универсальным свойствам: стимулирующим, ингибирующим и заместительным.
3. Гипербарический кислород оказывает прямое, опосредованное и рефлекторное воздействие, проявляющееся специфическими и неспецифическими изменениями функции, метаболизма и структуры клетки соответственно метаболической целесообразности.
В действии гипербарического кислорода выделяют 3 механизма саногенеза:
1. Адаптационно-функциональные механизмы
2. Адаптационно-метаболические механизмы
3. Адаптационно-морфогенетические механизмы
Адаптационнор-функциональные механизмы
Они касаются регуляторных и эффекторных (исполнительных) систем. В условиях ГБО повышается активность нейронов ЦНС, улучшается интегративная деятельность мозга, активируется система "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников", стимулируется функция кислородных рецепторов, представленных адренорецепторами. В условиях ГБО происходит восстановление функциональных систем доставки кислорода к клетке (функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, системы крови). Стимулируется вентиляционная способность легких, нормализуется сосудистый тонус и артериальное давление, повышается сократительная функция миокарда. Стимулируется гидремическая реакция (с участием антидиуретического гормона и кортикостероидов), восстанавливается объем циркулирующей крови.
Адаптационно-метаболические механизмы
Все эти механизмы делятся на:
1. Биоэнергетические
2. Дезинтоксикационные
3. Биосинтетические
Биоэнергетические механизмы адаптации
Эти механизмы проявляются повышением напряжения кислорода в артериальной крови. Усиливается экстракция кислорода из крови тканями, стимулируется митохондриальное окисление. Это способствует выработки энергии в виде АТФ, накоплению креатинфосфата.
Дезинтоксикационные механизмы адаптации
В микросомальном окислении и в процессах детоксикации играют роль оксигеназы, цитохром P-450 и кислород. Гипербарический кислород стимулирует обезвреживающую функцию печени, предотвращает накопление свободных радикалов в организме. Гипербарический кислород ингибирует реакции пероксидного окисления липидов, снижает накопление пероксидов. При воздействии ГБО тормозится развитие лактат-ацидоза в условиях гипоксии. Гипербарический кислород при накоплении в организме аммиака предупреждает развитие аммиачной интоксикации: аммиак превращается в менее токсичные продукты - мочевину и глутамин.
Микросомальное окисление Свободные
радикалы
Аммиак ГБО2 Лактат
Антиоксиданты
Глутамин Мочевина (каталаза, супер-
оксиддисмутаза)

Пероксидное
окисление липидов Пероксиды
Биосинтетические механизмы адаптации
Гипербарический кислород стимулирует образование ферментов, синтез сывороточных белков в печени, иммуноглобулинов. Кислород под повышенным давлением способствует синтезу информационной РНК, которая обеспечивает построение аминокислот, активирует ДНК, оказывая как прямое действие, так и опосредованное действие через ингибирование фермента ДНКазы. Гипербарический кислород стимулирует выработку в гипоталамусе рилизинг-факторов, способствует выработке нейропептидов, стероидных гормонов и нейромедиаторов (катехоламинов).
Ферменты Белки Иммуноглобулины
ДНКаза
ДНК ГБО2 иРНК
Рилизинг- Нейропептиды, Нейромедиаторы
факторы гормоны (катехоламины)

Адаптационно-морфогенетические механизмы
Ультраструктурный уровень адаптации: ГБО2 предупреждает возникновение гиперконтрактур саркомеров и снижает развитие фибрилляции сердца в 4 раза, способствует восстановлению содержания гликогена в печени и миокарде, предупреждает развитие белковой и жировой дистрофии печени.
Субклеточный уровень адаптации: ГБО2 уменьшает дезорганизацию внутриклеточных органелл, ретикулума клетки, способствует восстановлению функции митохондрий в кардиомиоцитах при шоке различного происхождения.
Клеточный уровень адаптации: ГБО2 активирует эритропоэз при острых постгеморрагических состояниях, увеличивает количество гепатоцитов в резецированной печени, способствует пролиферации лимфоидных клеток, повышает иммунный потенциал. Кислород под повышенным давлением предупреждает развитие некробиотических процессов во внутренних органах, стимулирует образование соединительной ткани в зоне раневого процесса, повышает резистентность мембран эритроцитов.
Таким образом, основой адаптационно-метаболической теории гипербарической оксигенации являются саногенетические механизмы действия кислорода под повышенным давлением, направленные на восстановление функционально-метаболических процессов в поврежденных органах и тканях.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Артериальная гипертензия - это повышение артериального давления. Согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения артериальное давление взрослого человека 110-135/75-85 мм рт.ст. считается нормальным. Уровень артериального давления - 140/90 мм рт.ст. считается повышенным. Если повышено систолическое давление, то говорят о систолической артериальной гипертензии. Если диастолическое давление становится выше 95 мм рт.ст. - о диастолической артериальной гипертензии.
Гипертония - это повышение сосудистого тонуса, сопровождающееся повышением АД. Все гипертензии и гипертонии бывают: 1) первичные (эссенциальные) - до 85%. Это собственно гипертоническая болезнь, связана с нарушением нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. 2) вторичные (симптоматические) - связаны с патологией эндокринных желез (гипофиза, надпочечников) и почек - встречаются в 15% случаев.
Первичные Гипертензии Вторичные
Патофизиологические факторы артериальной гипертензии
1. Сердечный фактор
Усиление сердечной деятельности, увеличение сердечного индекса приводит к повышению АД.
2. Сосудистый фактор
Он определяется напряжением сосудистой мускулатуры. Это может быть связано с изменением нейрогенного и миогенного тонуса. Играет роль эластичность сосудов. С возрастом в связи с атеросклерозом эластичность сосудов снижается. В результате этого повышается периферическое сосудистое сопротивление.
3. Увеличение объема циркулирующей крови (гиперволемия).
Гиперволемия вызывает повышение АД. Особую роль играет полицитемическая форма, связанная с увеличением объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ). Увеличение ОЦЭ вызывает усиление работы сердца.
4. Изменение реологических свойств крови
Увеличение вязкости крови (при потери плазмы, обезвоживании) приводит к усилению работы сердца и возрастанию АД.
Механизмы развития артериальной гипертензии
Все механизмы развития артериальной гипертензии делятся на 2 группы: 1) вазопрессорные и 2) вазодепрессорные.
Вазопрессорные механизмы:
1. Нейрогенные
2. Эндокринные
3. Почечные
Вазодепрессорные механизмы:
1. Центрогенные
2. Рефлексогенные
3. Гуморальные
ВАЗОПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Нейрогенные механизмы
Эти механизмы являются ведущими в патогенезе гипертонической болезни. Ланг Г.Ф. является основателем нейрогенной теории гипертонической болезни. Психоэмоциональный стресс нарушает корково-подкорковые отношения, наблюдается расстройство нейродинамики, Повышается возбудимость гипоталамуса. Этому способствует также ишемия головного мозга, гипоксия, черепно-мозговая травма.. Повышается активность гипоталамических структур, симпатической нервной системы, что вызывает избыточную выработку катехоламинов - адреналина и норадреналина. Адреналин вызывает возбуждение 1-адренорецепторов миокарда, что приводит к его гиперфункции, увеличению сердечного выброса и повышению систолического АД. Это - гипердинамическая форма артериальной гипертензии. При повышенной секреции норадреналина реагируют альфа-адренорецепторы сосудов, возрастает диастолическое АД. Это - гипертония сопротивления. Освобождение адреналина и норадреналина вызывает повышение систолического и диастолического АД. Это - смешанная форма артериальной гипертензии.
Cтресс ------- Гипоталамус -----СНС ------ Катехоламины --------Адреналин
норадреналин 1 -адренорецепторы
сердца
гипертония - адренорецепторы
сопротивления сосудов
гипердинамическая
форма
Эндокринные механизмы
В этих механизмах принимают участие гипоталамус, гипофиз, надпочечники, половые железы.
Избыточная выработка в гипоталамусе вазопрессина вызывает повышение миогенного тонуса и возрастание АД. Повышение артериального давления связано с возбуждением аденогипофиза и гиперсекрецией АКТГ и СТГ. Эти гормоны вызывают повышение АД опосредованно, через вазопрессин и гормоны коры надпочечников
Надпочечники: среди гормонов коры надпочечников большую роль играет альдостерон. Альдостерон задерживает натрий в организме и способствует его поступлению в сосудистую стенку. Она набухает за счет накопления воды. Внутренний диаметр сосуда уменьшается, что ведет к повышению АД. Кроме того, натрий повышает чувствительность стенки к действию тироксина и катехоламинов даже в их физиологической концентрации. На их фоне поступление в организм поваренной соли стимулирует повышение АД. Увеличение в организме ионов натрия приводит к задержке воды в организме, что вызывает дополнительную нагрузку на сердце и ведет к повышению АД.
Альдостерон -----Na+ --------- АД
Na+ Тироксин, катехоламины
Половые железы: угасание функции половых желез активирует гипофиз, увеличивается секреция АКТГ и СТГ, которые опосредованно, через вазопрессин и гормоны коры надпочечников, повышают сосудистой тонус и способствуют возрастанию АД.
Почечный механизм
Вторичная артериальная гипертензия развивается при заболеваниях почек. При нарушении их функции (воспалительные процессы, нарушение почечного кровотока) стимулируется юкстагломерулярный аппарата (ЮГА) почек. Происходит выработка ренина, который через ангиотензин-1 (АТ-1) превращается в ангиотензин-2 (АТ-2). АТ-2 повышает миогенный сосудистый тонус. Кроме того, АТ-2 стимулирует выработку альдостерона и активирует эндокринный механизм.
ЮГА -------Ренин ----------- АТ-1 -----АТ-2 ------ Миогенный тонус
Альдостерон ------ Na+ ----------
ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Центрогенный механизм
В ЦНС есть структуры, которые вызывают депрессорный эффект. Это - опиатная система. В нее входят эндорфины и энкефалины. Эта система является антиадренергической. При снижении активности опиоидной системы активируется симпатическая нервная система, усиливается выработка катехоламинов, что ведет к повышению АД.
Рефлексогенные механизмы
В синокаротидной зоне, дуге аорты локализованы депрессорные зоны, представленные рецепторами, которые регулируют уровень АД. При повышении артериального давления происходит возбуждение рецепторов и рефлекторно снижается сосудистый тонус и АД. Выключение этих рецепторов приводит к повышению АД. Это может возникать при воспалительных процессах, атеросклеротических изменениях, при денервации, при адаптации рецепторов (снижение чувствительности рецепторов на действие высокого АД). Развивается гипертония растормаживания
Гуморальные механизмы
Сюда относят систему "кинин-калликреин". Ее основной медиатор - брадикинин. В норме брадикинин способствует снижению сосудистого тонуса и АД. При снижении выработки или активности брадикинина возрастает сосудистый тонус, повышается артериальное давление.
Система "противогипертензин-прогестерон". Противогипертензин относят к вазопрессорному липиду (он образуется в мозговом слое надпочечников) и отождествляют с простагландином Е2 (ПГ Е2 ). ПГ Е2 тормозит функцию ангиотензина -2. Снижение выработки простагландина способствует активации АТ-2 и повышению миогенного сосудистого тонуса и АД. Прогестерон тормозит выработку альдостерона. Снижение активности прогестерона приводит к активации альдостерона, задержке ионов натрия и повышению АД.
Фермент ангиотензиназа разрушает, инактивирует АТ-2. При недостаточности ангиотензиназы активируется АТ-2, что ведет к повышению АД (включается почечный прессорный механизм).
ПГ-Е2 Ангиотензиназа
Ренин --------- АТ-1 ----------- АТ-2 ------------------Сосуды
Прогестерон ------ Альдостерон --------- Na+
Включение прессорных механизмов и нарушение депрессорных механизмов приводит к развитию гипертонической болезни.
Согласно гипотезе Ю.В.Постнова, пусковым фактором в патогенезе артериальной гипертензии является генерализованный наследственный дефект мембранных ионных насосов клеток сосудистой стенки. Этот дефект заключается в снижении активности кальциевого насоса, локализующегося в мембранах эндоплазматической сети, а также натриевого насоса, локализующегося в плазмолемме. Может возникать избыток ионов кальция и натрия в цитоплазме мышечных клеток сосудов, что вызывает их спазм, а также чувствительность сосудов к прессорным факторам (тироксину, катехоламинам) в физиологической их концентрации.
Тироксин Катехоламины
Изменения слизистой полости рта при нарушении функции
сердечно-сосудистой системы
При сердечно-сосудистой недостаточности (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) отмечается цианоз слизистой оболочки, сухость во рту. При выраженных расстройствах наблюдаются тяжелые язвенно-некротические изменения сдизистой полости рта, трофические язвы, болезненность. Гипертоническая болезнь, атеросклероз являются ведущими этиологическими факторами пародонтоза.
В основе патогенеза этих изменений лежат следующие механизмы: 1) нервнорефлекторный (по типу висцеро-висцерального рефлекса или рефлекса центрального происхождения), 2) гемодинамический (нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии) и 3) гуморальный (действие различных метаболитов и биологически активных веществ).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
В последние десятилетия, несмотря на достижения медицинской науки, заболевания сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимают первое место. Это - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, пороки сердца, атеросклероз. Довольно часто они сопровождаются развитием недостаточности кровообращения.
Недостаточность кровообращения - это состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечить ткани и органы достаточным количеством крови, в первую очередь, кислородом для оптимального обмена веществ в этих органах и тканях.
По механизму развития различают: 1) сердечную недостаточность кровообращения, обусловленную ослаблением работы сердца как насоса; 2) сосудистую недостаточность кровообращения, связанную с нарушением тонуса сосудов и упруго-вязких свойств их стенок; 3) смешанную сердечно-сосудистую недостаточность кровообращения
Патофизиология сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность - это состояние, которое характеризуется снижением нагнетательной функции сердца, что приводит к неадекватному снабжению органов и тканей организма кровью и кислородом.
Показателями сердечной недостаточности являются сердечный индекс (СИ) и ударный индекс (УИ). В норме СИ = 3500 мл/мин × м2 , УИ = 50 мл/м2. При сердечной недостаточности эти показатели снижаются.
По происхождению различают следующие формы сердечной недостаточности:
1. Миокардиальную форму
2. Перегрузочную форму
3. Аритмическую форму
4. Перикардиальную форму
Миокардиальная форма возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах
Перегрузочная форма. Различают перегрузку объемом (преднагрузку) и перегрузку давлением (постнагрузку). Перегрузка объемом возникает при перегрузке желудочков сердца избыточным объемом крови (при недостаточности клапанного аппарата сердца, избыточном переливании крови и кровезаменителей). Перегрузка давлением (сопротивлением) возникает в том случае, когда создается дополнительная нагрузка на сердце на выходе крови из сердца, например, при стенозе устья аорты и легочной артерии, гипертонической болезни.
Аритмическая форма. Наиболее частыми причинами этой формы являются множественные экстрасистолы, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, нарушения проводимости.
Перикардиальная форма возникает при воспалительных процессах в перикарде (формирование спаек между перикардом и эпикардом), выпоте в перикард (гидроперикардит). В этом случае страдает диастола, наполнение сердца кровью снижается, уменьшается систола.
Независимо от формы сердечной недостаточности развивается сердечная слабость, в основе которой лежат общие механизмы:
1. Биоэнергетическая недостаточность
2. Разобщение электромеханического сопряжения.
Биоэнергетическая недостаточность
Любая мышца сокращается благодаря активности сократительных белков: актина и миозина. Это сокращение обеспечивается энергией АТФ, которая вырабатывается в процессе обмена веществ, и наличием креатинфосфата (КФ). При гипоксии уменьшается образование энергии (АТФ, КФ), нарушается образование актомиозинового комплекса, снижается активность систолы (сокращение миокарда).
АТФ, КФ
А + М -------------- систола
02
Разобщение электромеханического сопряжения
Сокращение сердца определяется ионами кальция, которые активируют актомиозиновый комплекс. При снижении свободного кальция в цитозоле снижается активность актомиозинового комплекса, что приводит к уменьшению механической работы сердца.
Са2+
Потенциал действия ----------- А + М ------сокращение
02
Наиболее часто встречается миокардиальная форма сердечной недостаточности. Разберем механизмы развития этой формы на примере ишемической болезни сердца (ИБС).
ИБС - это дисфункция сердца, острая или хроническая, возникающая вследствие абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция часто, хотя и не всегда, связана с патологией в коронарных артериях (эксперты Всемирной Организации здравоохранения).

Выделяют острую и хроническую формы ИБС.
Острая форма ----------- ИБС ---------- Хроническая форма
Донекротическая Некротическая Постинфарктное Кардиосклероз
(ишемическая) стадия стадия состояние
Стенокардия Инфаркт
миокарда
Стенокардия - острая стадия ИБС, возникающая при абсолютном или относительном нарушении коронарного кровотока и сопровождающаяся болями за грудиной с характерной иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область.
Инфаркт миокарда - острая стадия ИБС, характеризующаяся развитием некроза отдельных участков миокарда.
Хроническая форма характеризуется развитием постинфарктного состояния: проявляется слабостью, снижением артериального давления, приступами стенокардии, головными болями. В дальнейшем некротический участок может замещаться соединительной тканью и подвергаться склерозированию.
Механизмы развития ишемической болезни сердца
Выделяют:
1. Коронарогенные механизмы
2 Некоронарогенные механизмы
Коронарогенные механизмы
Различают:
1. Кардиостенозирующие
2. Коронароспастические
Коронаростенозирующие механизмы отражают изменения структуры коронарных артерий. Наиболее частыми причинами ИБС являются коронаросклероз, воспалительные изменения в коронарных сосудах, эмболия, тромбоз. Эти причины приводят к уменьшению коронарного кровотока (в норме коронарный кровоток равен 80 мл/мин × 100 г массы миокарда; потребление кислорода миокардом - 8 мл/мин × 100 г массы миокарда). При снижении коронарного кровотока менее 60 мл/мин × 100 г массы миокарда вызывает развитие абсолютной коронарной недостаточности.
Коронароспастические механизмы
Эти механизмы отражают функциональные изменения коронарных сосудов. Происходит коронароспазм и развивается абсолютная коронарная недостаточность.
Коронароспазм по происхождению бывает центрального и периферического характера.
Центральный механизм
Стресс ----------- Гипоталамус -------------------- Симпатическая нервная система
Вазопрессин Норадреналин
Миогенный тонус -адренорецепторы

Нейрогенный тонус
При действии стресса происходит активация гипоталамуса, стимуляция симпатической нервной системы. В результате повышения функции СНС освобождается норадреналин. Он влияет на -адренорецепторы сосудов, возрастает нейрогенный тонус. При избыточной выработке вазопрессина этот гормон вызывает повышение миогенного тонуса.
Периферические механизмы
1. Интеркоронарный рефлекс
2. Кардио-коронарный рефлекс
3. Висцерокоронарный рефлекс
Интеркоронарный рефлекс возникает при наличии патологии в одной из коронарных артерий или ее веточке (атеросклеротическая бляшка, тромб, эмбол). В этом случае происходит раздражение рецепторов и патологическая импульсация с этой артерии поступает на интактную артерию, вызывает ее сужение, спазм.
Кардио-коронарный рефлекс
Импульсация на коронарные артерии поступает с поврежденного миокарда (участков микронекроза, гипоксических участков) и вызывает их спазм. Импульсация на коронарные артерии может поступать с сосочковых мышц, которые даже в покое находятся в состоянии относительной гипоксии. При физической нагрузке гипоксия возрастает, и импульсация с сосочковых мышц поступает на коронарные сосуды и вызывает их спазм.
Висцеро-коронарный рефлекс
В этом случае импульсы на коронарные сосуды поступают с пораженных внутренних органов: желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), органов грудной полости ( при заболеваниях легких), при желчнокаменной и почечнокаменной болезни. Возникающая импульсация вызывает спазм коронарных сосудов. Развивается абсолютная коронарная недостаточность.
Некоронарогенные механизмы
Эти механизмы отражают несоответствие доставки кислорода к миокарду (ДО2 ) и его потребности в кислороде (П02 ).
П02 > ДО2
Эти механизмы не связаны с вовлечением в патологических процесс коронарных сосудов. Развивается относительная коронарная недостаточность.
Выделяют:
1. Метаболические механизмы
2. Гемодинамические механизмы
Метаболические механизмы
Стресс ----- Гипоталамус ----- СНС ---- Адреналин -----
При эмоциях, стрессе происходит возбуждение гипоталамуса и симпатической нервной системы. Освобождаются катехоламины - адреналин, который влияет на 1 -адренорецепторы миокарда. Усиливается работа сердца, увеличивается обмен веществ, возрастает потребность миокарда в кислороде. В ответ на дефицит кислорода включается компенсаторная реакция: адреналин влияет на 2 -адренорецепторы коронарных артерий, вызывает их расширение. Коронарный кровоток (КК) усиливается, возрастает доставка кислорода. Однако увеличение доставки кислорода не удовлетворяет потребности миокарда в кислороде, что приводит к ишемии миокарда и развитию ишемической болезни сердца.
Гемодинамические механизмы
При гипертонической болезни повышение кровяного давления в аорте вызывает увеличение нагрузки на миокард. Это сначала приводит к гиперфункции сердца, а затем к увеличению массы миокарда, его гипертрофии, которая опережает развитие капилляров в миокарде. Развивается гипоксия сердечной мышцы и, как следствие, - ИБС.
Проявление ИБС
1. Стенокардия
2. Дисфункция сердца
3. Кардиогенный шок
Стенокардия
Накопление в миокарде кислых продуктов обмена веществ в результате дефицита кислорода вызывает раздражение рецепторов. Патологическая импульсация с рецепторов поступает в ЦНС и иррадиирует в левую руку и левую подлопаточную область. Проявляется характерной болью за грудиной.
Нарушение сердечного ритма
Нарушение функции автоматизма
Нарушение этой функции связано с изменением активности синоатриального узла. Проявляется нарушение этой функции в виде тахикардии и брадикардии. Синусовая тахикардия - синусовый ритм с частотой 100 уд/мин и более. Синусовая брадикардия - синусовый ритм с частотой 60 уд/мин и менее. В основе нарушений функции автоматизма лежит гипоксия синусового узла. В условиях гипоксии изменяется скорость медленной диастолической деполяризации (МДД): если скорость МДД увеличивается - развивается тахикардия, если замедляется - брадикардия.
Нарушение функции возбудимости
Основными проявления являются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, фибрилляция сердца.
Довольно часто нарушение возбудимости связано с экстрасистолией. Экстрасистолия - преждевременное сокращение сердца. В основе механизмов развития экстрасистол лежит появление гетеротопных очагов возбуждения в миокарде предсердий или желудочков в условиях гипоксии и нарушения обмена веществ. Эти очаги становятся водителями ритма и вызывают преждевременное сокращение того или иного отдела сердца.
Нарушение функции проводимости
Нарушение этой функции связано с блокадой проведения импульса по проводящей системе сердца вследствие органических поражений (инфаркт миокарда, кардиосклероз, травмы) или функциональных (усиление активности блуждающего нерва).
Нарушение функции сократимости
Сократимость миокарда тесно связана с выработкой энергии АТФ и активностью кальциевого насоса и зависит от доставки кислорода к миокарду. При гипоксии снижается выработка энергии, нарушается функция кальциевого насоса, снижается сократительная способность миокарда.
Кардиогенный шок
В основе развития кардиогенного шока лежит нарушение функции сократимости. Кардиогенный шок - это осложнение ишемической болезни сердца, сопровождающееся болевым синдромом, сердечной слабостью, резким снижением систолического давления и развитием сердечно-сосудистой недостаточности.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Наряду с нервной системой большую роль в регуляции функций органов и систем играет гормональная система. Вещества, которые выделяются железами внутренней секреции, называются гормонами. К железам внутренней секреции относятся гипоталамус, гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, кора и мозговое вещество надпочечников, половые железы. В гипоталамусе образуются вазопрессин (АДГ) и окситоцин. Там же образуются либерины, рилизинг-факторы, которые стимулируют выделение аденогипофизом тропных гормонов: АКТГ, СТГ, ТТГ, ГТГ, ФСГ. Эти гормоны влияют на периферические железы, в которых вырабатываются различные гормоны: тироксин в щитовидной железе, глюкокортикоиды и минералокортикоиды в надпочечниках, андрогены и эстрогены в половых железах. Гормоны с кровью, лимфой и по нервным проводникам поступают к тканям, где оказывают свое действие.
По строению гормоны бывают белковые, стероидные, имеют аминокислотный состав. Гормоны обладают дистантным действием, то есть оказывают влияние на органы и системы, расположенные вдали от той железы, где они образуются.
Выделяют 4 типа влияния гормонов на организм: 1) метаболическое (действие на обмен веществ); 2) морфогенетическое (стимуляция дифференцировки, роста); 3) кинетическое (влияние на определенную деятельность исполнительных органов); 4) коррегирующее (изменяющее интенсивность функций органов и тканей).
Нарушения гормональной функции проявляются в виде эндокринопатий.
Формы эндокринопатий
1. Гиперфункция - усиление секреторной деятельности желез. Проявляется в виде тиреотоксикоза, акромегалии.
2. Гипофункция - снижение секреторной функции желез. проявляется в виде микседемы, сахарного диабета.
3. Дисфункция - это выработка качественно отличных по строению гормонов. Проявляется в виде гиперфункции или гипофункции.
4. Тканевая форма - Она возникает в результате нарушения обмена гормона на периферии.
Механизмы развития эндокринопатий
Выделяют три основных механизма:
1. Центрогенные механизмы
2. Периферические механизмы
3. Первичные механизмы
Центрогенные механизмы
Различают:
1. Корково-гипоталамо-гипофизарный механизм
2. Корково-гипоталамо-гландулярный механизм
3. Нарушения связи между отдельными железами
Корково-гипоталамо-гипофизарный механизм
Нарушается взаимоотношение между корой головного мозга и гипоталамусом. Причины: неврозы, стрессы, черепно-мозговая травма, нейроинфекции.
ЦНС Гипоталамус Рилизинг- Аденогипофиз ЖВС
В гипоталамусе нарушается выработка рилизинг-факторов. Это вызывает нарушение функции аденогипофиза, страдают периферические железы внутренней секреции. По этому механизму развивается тиреотоксикоз. При стрессе у некоторых мужчин снижается выработка в аденогипофизе фолликулостимулирующего гормона. В этом случае нарушается сперматогенез, развивается бесплодие.
Церебро-гипоталамо-гландулярный механизм
В этом механизме играют роль нарушения нервнопроводникового пути (СНС. ПСНС). Эндокринопатии развиваются, минуя гипофиз. Нервно-проводниковый путь осуществляет сосудистые, трофические и тропные влияния. При возбуждении СНС повышается потребление йода щитовидной железой и развивается тиреотоксикоз. При денервации СНС и ПСНС развивается атрофия желез внутренней секреции и их гипофункция.
СНС
ЦНС Гипоталамус ЖВС
ПСНС
Развитие эндокринопатий с участием этих механизмов может происходить по моногландулярному типу, с вовлечением в процесс одной железы (щитовидная железа - тиреотоксикоз), или полигландулярному типу, с вовлечением в процесс нескольких желез (гипофиз и кора надпочечников – синдром Иценко-Кушинга.
Нарушение связи между железами.
В норме существуют: 1) антагонистические, 2) синергетические и 3) тропные связи.
Антагонистические отношения : разные гормоны по разному влияют на одну и ту же реакцию. Глюкагон и инсулин по разному влияют на содержание глюкозы в крови.
Синергические отношения: разные гормоны действуют однонаправленно, происходит усиление действия одного гормона другим гормоном. Например, тироксин стимулирует действие норадреналина.
Тропные отношения - это взаимодействие между гипоталамусом, гипофизом и периферическими железами. Если гипоталамус через гипофиз влияет на железы внутренней секреции, то это прямая тропная связь. При избыточной выработке периферических гормонов они влияют на гипоталамус, уменьшается выработка рилизинг-факторов, снижается активность аденогипофиза и периферических желез. Это - обратная тропная связь.
Прямая тропная связь

Гипоталамус Аденогипофиз ЖВС
Обратная тропная связь
Эти связи могут нарушаться. Например, при патологических процессах в гипоталамусе снижается его чувствительность к кортизолу. Стимулируется образование АКТГ, возрастает выработка глюкокортикоидов, развивается синдром Иценко- Кушинга. При длительном лечении гормонами по закону обратной тропной связи тормозится функция соответствующей железы, что приводит к ее атрофии. Например, при лечении воспалительного процесса глюкокортикоидами постепенно снижается функция коры надпочечников и может развиваться атрофия.
Периферические механизмы
Они характеризуются:
1. Недостатком гормона в крови, если ткани их используют активно
2. Избытком гормонов, если ткани их не используют
Периферические механизмы включают:
1. Нарушение связи гормона с белками
2. Блокада клеточных гормональных рецепторов
3. Блокада циркулирующих гормонов
4. Печеночная форма
Нарушение связи гормона с белками.
Гормон связывается в крови с белками и транспортируется к тканям. Чем прочнее связь, тем менее активен гормон. При прочной связи тироксина с белком развивается гипотиреоз. Снижение связи кортизола с белками приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга.
Блокада клеточных гормональных рецепторов
Гормоны проявляют свою активность, если они реагируют с клеточными рецепторами. Существуют внутриклеточные и мембранные гормональные рецепторы.
Гормон
Белок
Р + Г АЦ
Белок
цАМФ
Протеинкиназа
Группа стероидных гормонов (андрогены, эстрогены, кортикостероиды) влияют на клетку через внутриклеточный рецептор. Образующийся комплекс "рецептор-гормон" поступает в ядро клетки, где соединяется с хроматином. Усиливается функция структурных генов, активируются процессы транскрипции, стимулируется синтез белка - опухолевый рост. При блокаде рецептора, чувствительного к половым гормонам, развивается гипофункция.
Белковые гормоны (СТГ, АКТГ, инсулин) взаимодействуют с мебранными рецепторами. Это взаимодействие приводит к активации аденилатциклазы и накоплению цАМФ. цАМФ активирует протеинкиназы и процессы фосфорилирования белковых субстратов.
Блокада рецепторов приводит к развитию эндокринопатий. Функция рецепторов нарушается при интоксикациях, при их генетическом дефекте. Например, при блокаде мембранных рецепторов, реагирующих с СТГ, развивается болезнь карликового роста.
Блокада циркулирующих гормонов.
АКТГ, СТГ, инсулин - белковые гормоны. В ряде случаев на эти гормоны могут вырабатываться аутоантитела (ААТ). ААТ соединяются с гормоном (белком) (ААГ), образуется патоиммунный комплекс, который вызывает инактивацию гормона и приводит к развитию эндокринопатий.
Печеночная форма.
Все гормоны инактивируются в печени. Нарушение метаболических процессов в печени приводит к развитию эндокринопатий. При патологии печени (гепатиты, цирроз) в начальных стадиях процесса гормоны накапливаются в организме, развиваются явления гиперфункции. Но через некоторое время по закону обратной связи избыток гормонов вызывает снижение функции ряда желез. Так, при дефиците АДГ развивается несахарный диабет. Некоторое гормоны, связанные с белками, выводятся с желчью. При нарушении выработки и оттока желчи нарушается выведение гормона. Так, например, нарушение выведения тироксина в начальных стадиях приводит к развитию тиреотоксикоза, а в дальнейшем развивается микседема.
Первичные механизмы эндокринопатий
Инфекционные процессы
Менингококковая инфекция, дифтерия могут сопровождаться кровоизлияниями и некротическими процессами в надпочечниках, что вызывает развитие острой надпочечниковой недостаточности. При эпидемическом паротите у взрослых мужчин поражаются половые железы, развивается орхит.
Опухоли
Одни опухоли растут, сдавливая железы (хромофобная опухоль гипофиза). Нарушается выработка тропных гормонов, развивается гипофизарная кахексия. Часть опухолей секретирует гормоны. При эозинофильной аденоме гипофиза увеличивается секреция СТГ. В этом случае у взрослых развивается акромегалия, у детей - гигантизм. При базофильной аденоме гипофиза активируется выработка АКТГ, развивается болезнь Иценко-Кушинга.
При опухоли сетчатой зоны коры надпочечников активируется выработка половых гормонов и развивается адреногенитальный синдром. Различают два основных адреногенитальных синдрома: 1)изосексуальный: он возникает при раннем или избыточном образовании половых гормонов, присущих данному полу; 2) гетеросексуальный. Этот синдром возникает при избыточном образовании гормонов противоположного пола. При гетеросексуальном синдроме у женщин в избытке вырабатываются андрогены, развивается маскулинизация, вирилизм (рост волос по мужскому типу). Если гетеросексуальный синдром развивается у мужчин, то наблюдается избыточное образование эстрогенов. Это приводит к развитию феминизации и гирсутизма (росту волос по женскому типу).
Аутоаллергические и аллергические процессы
В основе этого механизма лежат аутоаллергические процессы. При участии аутоаллергического механизма происходит повреждение тканей щитовидной железы, развивается аутоаллергический тиреоидит Хашимото. Этот же механизм вызывает поражение мужских половых желез и бесплодие.
Генетические механизмы
Синтез любого гормона представляет собой сложный многозвеньевой процесс, в котором участвуют многие ферменты. Образование и действие фермента определяется активностью соответствующего гена. Мутация гена может привести к нарушению образования фермента и потере его активности. В этом случае будет нарушен биосинтез соответствующего гормона.
АКТГ Надпочечники Холестерин Прегненолон
Ген 21-гидроксилаза
Кортизол Андрогены
В биосинтезе кортизола из прегненолона участвует фермент 21-гидроксилаза. Активность этого фермента регулируется соответствующим геном. При мутации этого гена активность фермента снижается, тормозится образование кортизола, и прегненолон идет на образование андрогенов. У мальчиков в этом случае атрофируются половые железы, у девочек развивается адреногенитальный синдром.
Синдромы эндокринопатий
1. Нарушение функции нервной системы (парезы, параличи)
2. Нарушение обмена веществ
3. Нарушение структуры железы
Изменения в полости рта при эндокринных заболеваниях
При дисфункции женских половых желез часто развивается катаральный стоматит, наблюдается десквамация эпителия.
Сахарный диабет сопровождается резким снижением барьерной функции слизистой оболочки, развиваются явления дисбактериоза, глоссит, катаральный стоматит. Слизистая рта сухая, гиперемирована . Нарушена вкусовая чувствительность.
При болезни Иценко-Кушинга обнаруживаются трофические язвы на языке, слизистой оболочке щек; развивается кандидоз.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Основной функцией системы дыхания является обеспечение газообмена. В норме в организм за 1 мин поступает 250 мл кислорода, а за сутки - до 360 л. В сутки легкие выводят от 300 до 400 л углекислого газа. Нарушение газообмена может привести к развитию дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние, когда кислородтранспортные системы (системы дыхания, кровообращения, крови) не способны обеспечить организм адекватным количеством кислорода. Основой дыхательной недостаточности является гипоксия.
Дыхательная недостаточность характеризуется основными критериями: гипоксемией - уменьшением напряжения кислорода в артериальной крови ниже 60 мм ртутного столба (при норме 85-95 мм рт.ст.) и гиперкапнией - увеличением напряжения углекислого газа в артериальной крови выше 50 мм рт.ст. (при норме 40 мм рт.ст.).
Механизмы развития дыхательной недостаточности
1. Нарушение регуляции дыхания
2. Нарушение биомеханики дыхания
3. Нарушение альвеолярной вентиляции
4. Нарушение диффузии газов
5. Нарушение кровообращения (перфузии) в малом круге
6. Нарушение метаболизма в легких
Нарушение регуляции дыхания
Эти нарушения связаны с расстройством функции дыхательного центра. Причины: черепно-мозговая травма, интоксикации, нейроинфекции, опухоли ЦНС. Среди расстройств регуляции наиболее частыми проявлениями являются одышка, периодическое дыхание, апнейстическое дыхание, апноэ.
Одышка - это изменение ритма и глубины дыхания с чувством недостатка воздуха. В основе развития одышки лежит нарушение регуляции со стороны дыхательного центра. При этом дыхательные нейроны находятся в состоянии возбуждения.
Причины: гипоксемия и гиперкапния, раздражение периферических рецепторов и дыхательного центра продуктами метаболизма и Н+ -ионами. По происхождению одышка может быть легочная, сердечная, легочно-сердечная, сердечно-легочная, анемическая, токсическая, неврогенная. При выраженной сердечной недостаточности одышка проявляется в виде приступов удушья (сердечная астма).
По характеру нарушения вдоха или выдоха различают 2 вида одышки: 1) инспираторную (затруднение вдоха). Такая одышка возникает при поражении диафрагмы, сердечной недостаточности; 2) экспираторную (затруднение выдоха). Причиной такого вида одышки является спазм мелких бронхов, сужение просвета мелких бронхов (при бронхиальной астме), накопление в них секрета, набухание слизистой бронхов).
Периодическое дыхание - дыхание с кратковременными остановками, паузами. Является разновидностью интермиттирующих форм диспноэ. В основе развития периодического дыхания лежи снижение возбудимости дыхательных нейронов коры головного мозга к Н+ - ионам и СО2 . Формы периодического дыхания различны: Чейн-Стокса, Биота. Более глубокие нарушения дыхания - дыхание Биота (при гипоксии, черепно-мозговой травме, при коме).
Апноэ - остановка дыхания. Различают сонное и обструктивное апноэ. Сонное апноэ развивается во время сна и связано с резким понижением возбудимости дыхательных к гипоксемии и гиперкапнии. Обструктивное апное: развивается при нарушении носового дыхания. Уменьшение импульсации с рецепторов носоглотки снижает возбудимость дыхательного центра. Снижается тонус гортани, языка, ослабляется тургор ткани носоглотки, тонус занавески мягкого неба. При этом происходит закрытие носоглотки и нарушение (остановка) дыхания.
Нарушение биомеханики дыхания
Биомеханика дыхания - это дыхательные движения грудной клетки, мышц, диафрагмы. Здоровый человек затрачивает на работу дыхательных мышц около 2% кислорода (от 250 мл кислорода, который используется тканями). Воспалительные процессы межреберных мышц, нарушения их иннервации (столбняк, ботулизм, полиомиелит), паразитарные заболевания легочной ткани, высокое стояние диафрагмы, ее повреждения и нарушения иннервации, травмы грудной клетки нарушают экскурсии легких и приводят к ограничению легочной вентиляции. Изменяется работа грудной клетки. Если в норме она равна 0,5 кГм/литр, то при патологии она повышается, возрастает потребность мышц в кислороде, нарушается экскурсии грудной клетки, ограничивается легочная вентиляция. Это вызывает уменьшение поступления кислорода в кровь и к тканям.
А = Р х V = 0,05 кГм/литр
Нарушение альвеолярной вентиляции
Нарушение альвеолярной вентиляции встречается при заболеваниях легких и бронхов и проявляется в виде гипервентиляции и гиповентиляции. В норме альвеолярная вентиляция равна 5 литров/ мин.
Альвеолярная гипервентиляция
Гипервентиляция может быть следствием возбуждения дыхательного центра при заболеваниях ЦНС, кровоизлиянии в мозг, при горной и высотной болезни. Гипервентиляция как компенсаторная реакция возникает при уменьшении дыхательной поверхности легких, например, при пневмониях, отеке легких. Длительная гипервентиляция ведет к гипокапнии ( снижению парциального давления углекислого газа ниже 40 мм рт.ст.), что становится причиной угнетения дыхательного центра, и тогда гипервентиляция сменяется гиповентиляцией. У новорожденных при длительной гипервентиляции может возникнуть апноэ.
Альвеолярная гиповентиляция
Гиповентиляция бывает двух типов: обструктивного и рестриктивного.
Обструктивный тип наблюдается при нарушении движения воздуха в дыхательных путях. Причины: бронхоспазм или сдавление бронхов, воспалительные процессы в бронхах, дискинезии дыхательных путей. Дискинезии - это нарушение двигательной функции бронхов. При этом нарушаются свойства эластических волокон, которые поддерживают бронхи в нормальном состоянии. При дискинезии происходит спадение легких и закрытие воздухоносных путей. Большую роль в развитии обструктивного типа играет нарушение образования мокроты - дискриния, в частности, гиперкриния - увеличение вязкости мокроты в 2-3 раза, что вызывает закупорку бронхов. Во всех случаях развивается экспираторная одышка - затруднение выдоха.
Рестриктивный тип (ограничение) наблюдается при ограничении экскурсии легких и уменьшении их дыхательной поверхности. Встречается этот тип при интерстициальной пневмонии, эмфиземе легких, фиброзе, пневмотораксе, абсцессе легких, резекции легкого, спадении альвеол. Все эти причины приводят к гиповентиляции, гипоксемии, уменьшению числа функционирующих альвеол. Гиповентиляционные нарушения можно оценить количественно по индексу Тиффно. Этот показатель позволяет дифференцировать обструктивный и рестриктивный типы гиповентиляции. Он представляет собой отношение объема форсированного выдоха в 1-ю сек к жизненной емкости легких и выражается в процентах:
ОФВыд
Индекс Тиффно = -------------- х 100 = 70-80% , где
ЖЕЛ
ОФВыд - количество воздуха, выдыхаемое за 1-ю сек, ЖЕЛ - максимальное количество воздуха, выдыхаемое после максимального глубокого вдоха.
При обструктивном типе гиповентиляции преимущественно уменьшается ОФВыд. и индекс Тиффно снижается. При рестриктивном типе гиповентиляции могут уменьшаться и ОФВыд. , и ЖЕЛ, поэтому индекс Тиффно практически не меняется.
Нарушение диффузии газов
Диффузия газов (кислорода и углекислого газа) происходит в альвеолах между воздухом альвеол и кровью. В норме из альвеолярного воздуха в кровь поступает кислород, а из крови в альвеолы - углекислый газ. 02
АЛЬВЕОЛЫ КРОВЬ
СО2
Нарушение диффузии газов приводит к развитию дыхательной недостаточности и гипоксемии, так как в основном нарушается диффузия кислорода.
Диффузионная недостаточность встречается при респираторном дистресс-синдроме взрослых, который характеризуется отеком мембран альвеол, спадением альвеол при патологии сурфактантной системы (феномен влажных легких). Респираторный дистресс-синдром новорожденных наблюдается у недоношенных детей. Его развитие связано с ишемией легочной ткани и нарушением образования сурфактанта. Диффузионная недостаточность развивается также при утолщении альвеолярной мембраны (болезнь гиалиновых мембран), пневмосклерозе, воспалении легких, отеке.
Диффузионную способность легких (ДСЛ) можно оценить количественно. Этот показатель отражает то количество кислорода, которое способно пройти через альвеоло-капиллярную мембрану за 1 мин при разности рО по обе стороны мембраны, равной 1 мм рт.ст.. В норме ДСЛ для кислорода составляет:
Количество поглощенного О2 за 1 мин 250 мл/м ДСЛ = ---------------------------------------------------------- = ---------------- = 25 мл/мин х мм рт.ст.
рО2 в альвеолах - рО2 в легочных 10
капиллярах
Чем больше сопротивление диффузии кислорода, тем меньше ДСЛ.
Нарушение кровотока (перфузии) в малом круге
Довольно часто нарушения кровообращения в малом круге проявляются в виде повышения давления в легочной артерии - легочной гипертензии. В норме давление в легочной артерии равно 13-15 мм рт.ст. Если давление повышается в 2 раза, то это свидетельствует о гипертензии. В основе развития легочной гипертензии лежат органические и функциональные факторы.
Легочная гипертензия может быть первичной и вторичной, прекапиллярной и посткапиллярной.
Первичная прекапиллярная гипертензия возникает при воспалении сосудистой стенки, микротромбозе, эмболии, повышении вязкости крови, врожденных структурных изменениях сосудов. Вторичная гипертензия может быть прекапиллярной и посткапиллярной. Вторичная прекапиллярная гипертензия возникает при гипоксемии и гиперкапнии, гиперсекреции норадреналина, воздействии ангиотензина-2, серотонина. При этом происходит спазм легочных сосудов и кровоток уменьшается. Развитие дыхательной недостаточности и гипоксии в этом случае обусловлено нарушением поступления крови в капилляры и открытия артерио-венозных шунтов. По норме по шунтам проходит около 7% крови. При спазме легочной артерии и капилляров открываются артерио-венозные шунты и кровь, обходя обменные капилляры, не насыщается кислородом, нарушается выведение углекислого газа и, как следствие, развивается гипоксемия и гиперкапния, которые усугубляют спазм артериол и усиливают явления легочной гипертензии.
Вторичная посткапиллярная легочная гипертензия развивается при клапанных пороках левого сердца, при митральном стенозе, хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, хроническое легочное сердце), сердечно-сосудистой недостаточности левожелудочкового типа, сдавлении легочных вен опухолью, тромбозе вен. В результате этих процессов возникает застой крови в легочных венах. Кровь не поступает в сосуды большого круга кровообращения, развивается гипоксемия, а затем и гипоксия.
Нарушение метаболизма в легких
Нарушение метаболизма в легких играет большую роль в происхождении дыхательной недостаточности. Легкие участвуют в регуляции практически всех видов обмена веществ, и нарушение обмена веществ отражается на газообмене. Патология сурфактантной системы, возникающая при нарушении белкового и липидного обмена, способствует уменьшению процессов диффузии, гипервентиляции, развитию дистресс-синдрома у взрослых и у новорожденных. Расстройство белкового обмена вызывает осаждение на легочной ткани специфического белка - гиалина и образование гиалиновых мембран. Нарушается диффузия кислорода из легких в артериальную кровь, развиваются гипоксемия и гипоксия. Легкие играют большую роль в обмене жиров. При заболеваниях легких происходит накопление липидов в легких. Эти липиды осаждаются на альвеолах и уменьшают диффузионную способность легких. В легких могут накапливаться специфические липидные вещества. В частности, активация медленно реагирующей субстанции аллергии вызывает спазм мелких бронхов и развитие бронхиальной астмы. Нарушаются процессы вентиляции.
При патологии легких нарушается водный обмен. При гиповентиляции задержка воды в организме приводит к возникновению феномена влажных легких, что нарушает диффузию кислорода из легких в кровь. С другой стороны, при альвеолярной гипервентиляции наблюдается избыточное выведение жидкости из организма. Это приводит к высыханию поверхности альвеол, и легкие становятся более подверженными развитию воспалительных процессов. Кроме того, при гипервентиляции возникает обезвоживание организма. Это вызывает нарушение метаболизма и различных функций организма.
При гипервентиляции в избытке выводится углекислый газ, развивается газовый алкалоз. При гиповентиляции углекислый газ накапливается в организме, развивается газовый ацидоз. В легких инактивируются биологические активные вещества, такие как норадреналин, серотонин и другие. Если нарушается их активация, происходит спазм сосудов малого круга кровообращения, развивается легочная гипертензия. Нарушение перфузии в легких приводит к развитию дыхательной недостаточности.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Основной функцией системы дыхания является обеспечение газообмена. В норме в организм за 1 мин поступает 250 мл кислорода, а за сутки - до 360 л. В сутки легкие выводят от 300 до 400 л углекислого газа. Нарушение газообмена может привести к развитию дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние, когда кислородтранспортные системы (системы дыхания, кровообращения, крови) не способны обеспечить организм адекватным количеством кислорода. Основой дыхательной недостаточности является гипоксия.
Дыхательная недостаточность характеризуется основными критериями: гипоксемией - уменьшением напряжения кислорода в артериальной крови ниже 60 мм ртутного столба (при норме 85-95 мм рт.ст.) и гиперкапнией - увеличением напряжения углекислого газа в артериальной крови выше 50 мм рт.ст. (при норме 40 мм рт.ст.).
Механизмы развития дыхательной недостаточности
1. Нарушение регуляции дыхания
2. Нарушение биомеханики дыхания
3. Нарушение альвеолярной вентиляции
4. Нарушение диффузии газов
5. Нарушение кровообращения (перфузии) в малом круге
6. Нарушение метаболизма в легких
Нарушение регуляции дыхания
Эти нарушения связаны с расстройством функции дыхательного центра. Причины: черепно-мозговая травма, интоксикации, нейроинфекции, опухоли ЦНС. Среди расстройств регуляции наиболее частыми проявлениями являются одышка, периодическое дыхание, апнейстическое дыхание, апноэ.
Одышка - это изменение ритма и глубины дыхания с чувством недостатка воздуха. В основе развития одышки лежит нарушение регуляции со стороны дыхательного центра. При этом дыхательные нейроны находятся в состоянии возбуждения.
Причины: гипоксемия и гиперкапния, раздражение периферических рецепторов и дыхательного центра продуктами метаболизма и Н+ -ионами. По происхождению одышка может быть легочная, сердечная, легочно-сердечная, сердечно-легочная, анемическая, токсическая, неврогенная. При выраженной сердечной недостаточности одышка проявляется в виде приступов удушья (сердечная астма).
По характеру нарушения вдоха или выдоха различают 2 вида одышки: 1) инспираторную (затруднение вдоха). Такая одышка возникает при поражении диафрагмы, сердечной недостаточности; 2) экспираторную (затруднение выдоха). Причиной такого вида одышки является спазм мелких бронхов, сужение просвета мелких бронхов (при бронхиальной астме), накопление в них секрета, набухание слизистой бронхов).
Периодическое дыхание - дыхание с кратковременными остановками, паузами. Является разновидностью интермиттирующих форм диспноэ. В основе развития периодического дыхания лежи снижение возбудимости дыхательных нейронов коры головного мозга к Н+ - ионам и СО2 . Формы периодического дыхания различны: Чейн-Стокса, Биота. Более глубокие нарушения дыхания - дыхание Биота (при гипоксии, черепно-мозговой травме, при коме).
Апноэ - остановка дыхания. Различают сонное и обструктивное апноэ. Сонное апноэ развивается во время сна и связано с резким понижением возбудимости дыхательных к гипоксемии и гиперкапнии. Обструктивное апное: развивается при нарушении носового дыхания. Уменьшение импульсации с рецепторов носоглотки снижает возбудимость дыхательного центра. Снижается тонус гортани, языка, ослабляется тургор ткани носоглотки, тонус занавески мягкого неба. При этом происходит закрытие носоглотки и нарушение (остановка) дыхания.
Нарушение биомеханики дыхания
Биомеханика дыхания - это дыхательные движения грудной клетки, мышц, диафрагмы. Здоровый человек затрачивает на работу дыхательных мышц около 2% кислорода (от 250 мл кислорода, который используется тканями). Воспалительные процессы межреберных мышц, нарушения их иннервации (столбняк, ботулизм, полиомиелит), паразитарные заболевания легочной ткани, высокое стояние диафрагмы, ее повреждения и нарушения иннервации, травмы грудной клетки нарушают экскурсии легких и приводят к ограничению легочной вентиляции. Изменяется работа грудной клетки. Если в норме она равна 0,5 кГм/литр, то при патологии она повышается, возрастает потребность мышц в кислороде, нарушается экскурсии грудной клетки, ограничивается легочная вентиляция. Это вызывает уменьшение поступления кислорода в кровь и к тканям.
А = Р х V = 0,05 кГм/литр
Нарушение альвеолярной вентиляции
Нарушение альвеолярной вентиляции встречается при заболеваниях легких и бронхов и проявляется в виде гипервентиляции и гиповентиляции. В норме альвеолярная вентиляция равна 5 литров/ мин.
Альвеолярная гипервентиляция
Гипервентиляция может быть следствием возбуждения дыхательного центра при заболеваниях ЦНС, кровоизлиянии в мозг, при горной и высотной болезни. Гипервентиляция как компенсаторная реакция возникает при уменьшении дыхательной поверхности легких, например, при пневмониях, отеке легких. Длительная гипервентиляция ведет к гипокапнии ( снижению парциального давления углекислого газа ниже 40 мм рт.ст.), что становится причиной угнетения дыхательного центра, и тогда гипервентиляция сменяется гиповентиляцией. У новорожденных при длительной гипервентиляции может возникнуть апноэ.
Альвеолярная гиповентиляция
Гиповентиляция бывает двух типов: обструктивного и рестриктивного.
Обструктивный тип наблюдается при нарушении движения воздуха в дыхательных путях. Причины: бронхоспазм или сдавление бронхов, воспалительные процессы в бронхах, дискинезии дыхательных путей. Дискинезии - это нарушение двигательной функции бронхов. При этом нарушаются свойства эластических волокон, которые поддерживают бронхи в нормальном состоянии. При дискинезии происходит спадение легких и закрытие воздухоносных путей. Большую роль в развитии обструктивного типа играет нарушение образования мокроты - дискриния, в частности, гиперкриния - увеличение вязкости мокроты в 2-3 раза, что вызывает закупорку бронхов. Во всех случаях развивается экспираторная одышка - затруднение выдоха.
Рестриктивный тип (ограничение) наблюдается при ограничении экскурсии легких и уменьшении их дыхательной поверхности. Встречается этот тип при интерстициальной пневмонии, эмфиземе легких, фиброзе, пневмотораксе, абсцессе легких, резекции легкого, спадении альвеол. Все эти причины приводят к гиповентиляции, гипоксемии, уменьшению числа функционирующих альвеол. Гиповентиляционные нарушения можно оценить количественно по индексу Тиффно. Этот показатель позволяет дифференцировать обструктивный и рестриктивный типы гиповентиляции. Он представляет собой отношение объема форсированного выдоха в 1-ю сек к жизненной емкости легких и выражается в процентах:
ОФВыд
Индекс Тиффно = -------------- х 100 = 70-80% , где
ЖЕЛ
ОФВыд - количество воздуха, выдыхаемое за 1-ю сек, ЖЕЛ - максимальное количество воздуха, выдыхаемое после максимального глубокого вдоха.
При обструктивном типе гиповентиляции преимущественно уменьшается ОФВыд. и индекс Тиффно снижается. При рестриктивном типе гиповентиляции могут уменьшаться и ОФВыд. , и ЖЕЛ, поэтому индекс Тиффно практически не меняется.
Нарушение диффузии газов
Диффузия газов (кислорода и углекислого газа) происходит в альвеолах между воздухом альвеол и кровью. В норме из альвеолярного воздуха в кровь поступает кислород, а из крови в альвеолы - углекислый газ. 02
АЛЬВЕОЛЫ КРОВЬ
СО2
Нарушение диффузии газов приводит к развитию дыхательной недостаточности и гипоксемии, так как в основном нарушается диффузия кислорода.
Диффузионная недостаточность встречается при респираторном дистресс-синдроме взрослых, который характеризуется отеком мембран альвеол, спадением альвеол при патологии сурфактантной системы (феномен влажных легких). Респираторный дистресс-синдром новорожденных наблюдается у недоношенных детей. Его развитие связано с ишемией легочной ткани и нарушением образования сурфактанта. Диффузионная недостаточность развивается также при утолщении альвеолярной мембраны (болезнь гиалиновых мембран), пневмосклерозе, воспалении легких, отеке.
Диффузионную способность легких (ДСЛ) можно оценить количественно. Этот показатель отражает то количество кислорода, которое способно пройти через альвеоло-капиллярную мембрану за 1 мин при разности рО по обе стороны мембраны, равной 1 мм рт.ст.. В норме ДСЛ для кислорода составляет:
Количество поглощенного О2 за 1 мин 250 мл/м ДСЛ = ---------------------------------------------------------- = ---------------- = 25 мл/мин х мм рт.ст.
рО2 в альвеолах - рО2 в легочных 10
капиллярах
Чем больше сопротивление диффузии кислорода, тем меньше ДСЛ.
Нарушение кровотока (перфузии) в малом круге
Довольно часто нарушения кровообращения в малом круге проявляются в виде повышения давления в легочной артерии - легочной гипертензии. В норме давление в легочной артерии равно 13-15 мм рт.ст. Если давление повышается в 2 раза, то это свидетельствует о гипертензии. В основе развития легочной гипертензии лежат органические и функциональные факторы.
Легочная гипертензия может быть первичной и вторичной, прекапиллярной и посткапиллярной.
Первичная прекапиллярная гипертензия возникает при воспалении сосудистой стенки, микротромбозе, эмболии, повышении вязкости крови, врожденных структурных изменениях сосудов. Вторичная гипертензия может быть прекапиллярной и посткапиллярной. Вторичная прекапиллярная гипертензия возникает при гипоксемии и гиперкапнии, гиперсекреции норадреналина, воздействии ангиотензина-2, серотонина. При этом происходит спазм легочных сосудов и кровоток уменьшается. Развитие дыхательной недостаточности и гипоксии в этом случае обусловлено нарушением поступления крови в капилляры и открытия артерио-венозных шунтов. По норме по шунтам проходит около 7% крови. При спазме легочной артерии и капилляров открываются артерио-венозные шунты и кровь, обходя обменные капилляры, не насыщается кислородом, нарушается выведение углекислого газа и, как следствие, развивается гипоксемия и гиперкапния, которые усугубляют спазм артериол и усиливают явления легочной гипертензии.
Вторичная посткапиллярная легочная гипертензия развивается при клапанных пороках левого сердца, при митральном стенозе, хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, хроническое легочное сердце), сердечно-сосудистой недостаточности левожелудочкового типа, сдавлении легочных вен опухолью, тромбозе вен. В результате этих процессов возникает застой крови в легочных венах. Кровь не поступает в сосуды большого круга кровообращения, развивается гипоксемия, а затем и гипоксия.
Нарушение метаболизма в легких
Нарушение метаболизма в легких играет большую роль в происхождении дыхательной недостаточности. Легкие участвуют в регуляции практически всех видов обмена веществ, и нарушение обмена веществ отражается на газообмене. Патология сурфактантной системы, возникающая при нарушении белкового и липидного обмена, способствует уменьшению процессов диффузии, гипервентиляции, развитию дистресс-синдрома у взрослых и у новорожденных. Расстройство белкового обмена вызывает осаждение на легочной ткани специфического белка - гиалина и образование гиалиновых мембран. Нарушается диффузия кислорода из легких в артериальную кровь, развиваются гипоксемия и гипоксия. Легкие играют большую роль в обмене жиров. При заболеваниях легких происходит накопление липидов в легких. Эти липиды осаждаются на альвеолах и уменьшают диффузионную способность легких. В легких могут накапливаться специфические липидные вещества. В частности, активация медленно реагирующей субстанции аллергии вызывает спазм мелких бронхов и развитие бронхиальной астмы. Нарушаются процессы вентиляции.
При патологии легких нарушается водный обмен. При гиповентиляции задержка воды в организме приводит к возникновению феномена влажных легких, что нарушает диффузию кислорода из легких в кровь. С другой стороны, при альвеолярной гипервентиляции наблюдается избыточное выведение жидкости из организма. Это приводит к высыханию поверхности альвеол, и легкие становятся более подверженными развитию воспалительных процессов. Кроме того, при гипервентиляции возникает обезвоживание организма. Это вызывает нарушение метаболизма и различных функций организма.
При гипервентиляции в избытке выводится углекислый газ, развивается газовый алкалоз. При гиповентиляции углекислый газ накапливается в организме, развивается газовый ацидоз. В легких инактивируются биологические активные вещества, такие как норадреналин, серотонин и другие. Если нарушается их активация, происходит спазм сосудов малого круга кровообращения, развивается легочная гипертензия. Нарушение перфузии в легких приводит к развитию дыхательной недостаточности.
Патофизиология желудочно-кишечного тракта
Основные функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
1. Функция пищеварения - это совокупность физических, химических, физиологических реакций, способствующих превращению сложных веществ в простые. Эти процессы обеспечиваются моторными, секреторными реакциями, процессами всасывания.
2. Бактерицидная функция. В желудочном соке погибает патогенная флора.
3. Экскреторная функция. Желудочно-кишечный тракт обеспечивает выведение токсических веществ.
4. Кроветворная функция. В желудке образуется внутренний фактор Касла (гастромукопротеид).
5. Регуляция кислотно-основного равновесия
6. Регуляция водно-солевого обмена
7. Инкреторная функция. В желудочно-кишечном тракте образуются дигестивные гормоны.
8. Микрофлора кишечника синтезирует ряд витаминов.
Недостаточность пищеварения - это состояние, когда желудочно-кишечный тракт не способен усваивать поступающие в организм пищевые вещества, что ведет к глубоким нарушениям метаболических процессов, снижению резистентности организма, падению работоспособности, истощению.
Нарушения пищеварения могут быть связаны:
1. С патологией в ротовой полости
2. Нарушением глотания
3. Нарушением функции пищевода
4. Нарушением функции желудка
5. Нарушением функции кишечника
6. Нарушением переваривания с участием ферментов поджелудочной железы.
Расстройства пищеварения могут происходить на любом этапе.
Нарушение пищеварения в полости рта.
В полости рта пища подвергается механической обработке и смачивается слюной. Нарушение жевания возникает в результате повреждения или отсутствия зубов, нарушения функции жевательных мышц. В результате снижается механическая обработка пищи.
Нарушение механической обработки пищи в ротовой полости тесно связано с функцией слюнных желез. Слюна смачивает пищу , способствует образованию пищевого комка и облегчает проглатывание пищи.
Нарушение слюноотделения проявляется в виде увеличения (гиперсаливации) и уменьшения (гипосаливации) отделения слюны.
Гиперсаливация возникает рефлекторно, при воспалительных процессах в полости рта, действии некоторых вегетативных ядов (пилокарпин, физостигмин), раздражении секреторных нервов слюнных желез, при гиповитаминозе А, витаминов группы В. В норме за сутки выделяется 0,5-2,0 литра слюны. При гиперсаливации может выделяться до 8-14 литров слюны. Увеличение выделения слюны приводит к нейтрализации желудочного сока и нарушению пищеварения в желудке.
Гипосаливация возникает при разрушении тканей слюнных желез, их воспалении, образовании камней в слюнных протоках, при нарушении трофики слюнных желез. Гипосаливация затрудняет обработку пищевого комка. Это нарушает акт глотания и функцию пищевода. Кроме того, в слюне содержится фермент амилаза, которая расщепляет углеводы до дисахаридов. При гипосаливации может нарушаться первичная обработка углеводов.
Нарушение акта глотания
Нарушение глотания может быть связано с расстройством функции тройничного, блуждающего, языкоглоточного нервов, парезом языка, при дефектах и поражениях верхнего и мягкого неба, развитии ангины, абсцесса. Акт глотания может нарушаться при спазме глотательной мускулатуры (столбняке, бешенстве, истерии), при механических препятствиях (опухоль, рубец).
Нарушение функции пищевода
Нарушение двигательной функции пищевода может быть пониженной или повышенной. При атонии снижается перистальтика пищевода, замедляется продвижение по нему пищевого комка.
Затруднение продвижения пищи по пищеводу может быть связано со спазмом пищевода или при нарушении иннервации его кардиальной части. Нарушение прохождения пищевой массы по пищеводу затрудняется при его сужении. Причиной сужения могут быть рубцы вследствие химических или термических ожогов, опухолей пищевода, сдавлении пищевода извне (абсцессы, опухоли средостения), дивертикулов пищевода.
Нарушение пищеварения в желудке
Нарушения пищеварения в желудке связаны с расстройством его функций: моторной, секреторной, резервуарной, всасывательной, выделительной.
Разберем первые две функции
1. Нарушение моторной функции
2. Нарушение секреторной функции
Нарушение моторной функции желудка
Основные проявления нарушений моторной функции желудка
Отрыжка (eructatio) - патологическое явление, характеризующееся внезапным выхождение в полость рта некоторого количества желудочного содержимого. Отрыжка бывает пустая (воздухом) и пищей. Отрыжка воздухом встречается при недостаточности ферментативных процессов в желудке, при невротических состояниях. Отрыжка пищей бывает : 1) кислого вкуса и 2) горького вкуса. Отрыжка кислого вкуса возникает при усиленном образовании органических кислот. Отрыжка горького вкуса наблюдается при поступлении желчи в желудок.
горького вкуса поступление желчи в желудок
пищей
кислого вкуса усилении образования
ОТРЫЖКА органических кислот
воздухом (пустая) Недостаточность ферментативных
процессов, невротические состояния
Изжога - ощущение жжения в нисходящей части пищевода из-за поступления в пищевод желудочного сока при открытии кардиальной части желудка. В развитии изжоги играют роль: 1) повышение кислотности желудочного сока при увеличении выработки в желудке органических кислот; 2) нарушение иннервации кардиальной части желудка.
Икота - сочетание быстрого спазма диафрагмы, судорожного сокращения желудка и внезапного сильного вдоха при сужении голосовой щели. Причины: заболевания пищевода, плевры, брюшины, раздражение диафрагмы и центра диафрагмального нерва.
2. Тошнота (nausea) - тягостное ощущение приближающейся рвоты. В основе механизмов развития тошноты лежит возбуждение парасимпатической нервной системы. При этом возникают антиперистальтические движения желудка. Тошнота сопровождается потоотделением, снижением артериального давления.
Рвота (vomitys) - сложный рефлекторный акт, сопровождающийся выведением желудочного содержимого через пищевод в ротовую полость. По происхождению рвота бывает периферической (рефлекторной) и центральной. Периферическая рвота возникает при раздражении рефлексогенных зон: задняя стенка глотки, желудок, кишечник, брюшина, печень, почки. Импульсация из этих зон по афферентным волокнам блуждающего нерва поступает в центр рвоты (дно IV желудочка), а из центра по эфферентным волокнам вагуса поступает в желудок и вызывает антиперистальтические движения желудка.
Рвота центрального происхождения возникает при неврогенных состояниях, черепно-мозговой травме, раздражении центра рвоты ядами и токсинами (при почечной и печеночной недостаточности).
Значение рвоты:
Однократная рвота может носить защитный характер, когда она направлена на очищение желудочно-кишечного тракта от токсических веществ, недоброкачественной пищи.
Неукротимая рвота (при токсической диспепсии у детей, тяжелых токсикозах беременных) приводит к обезвоживанию, голоданию, метаболическому алкалозу, расстройству функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Нарушения функции кишечника
Эти нарушения проявляются в виде:
1. Нарушений моторной функции кишечника
2. Нарушений секреторной функции кишечника
Нарушения моторной функции кишечника
Основные проявления:
Ускорение перистальтики кишечника проявляется в виде поноса - жидкого, частого стула. Наблюдается при невритах, холере, энтероколитах, дизентерии. Ускорение перистальтики может иметь защитное значение: поносы приводят к обезвоживанию, истощению, метаболическому ацидозу.
Замедление перистальтики кишечника проявляется в виде запоров - задержки стула. По механизму развития различают спастические и атонические запоры. Спастические запоры могут быть: 1) центрального и 2) рефлекторного происхождения. Атонические запоры возникают: а) при употреблении пищи, бедной клетчаткой; б) дефиците витамина В1, в) у пожилых людей.
Запоры сопровождаются задержкой пищи в кишечнике, ее гниением и образованием токсических веществ (индол, скатол, крезол), которые всасываются и нарушают функции различных систем организма (ЦНС, сердечно-сосудистой системы), приводят к коме.
Нарушение секреторной функции желудка
В норме в желудке образуется 2,5 литра желудочного сока в сутки. Основным компонентом его является соляная кислота. Поэтому рН желудочного сока — 1,2-1,5. В условиях патологии могут происходить количественные изменения секреции желудочного сока: увеличение секреции (гиперсекреция) и ее уменьшение (гипосекреция).
Гиперсекреция возникает при раздражении блуждающего нерва, при химической и механической стимуляции привратника. Гиперсекреция желудочного сока в условиях патологии приводит к гиперацидному гастриту, язвенной болезни, пилороспазму и пилоростенозу. Гиперсекреция желудочного сока сопровождается увеличением секреции соляной кислоты (гиперхлоргидрией). При длительной гиперсекреции повреждается слизистая оболочка желудка, развиваются эрозии слизистой.
Гипосекреция желудочного сока и снижение его кислотности (гипохлоргидрия) встречается при остром и хроническом гастрите, обезвоживании, невротических состояниях.
Если у больного не определяется свободная кислотность, то развивается анацидное состояние (ахлоргидгия). Сочетание ахлоргидрии с нарушением выработки фермента пепсина, который участвует в расщеплении белков, носит название ахилия. Ахилия встречается при анацидном гастрите, опухоли желудка, атрофическом гастрите, злокачественной анемии.
Гипохлоргидрия и ахлоргидрия ведут к глубоким нарушениям пищеварения. В отсутствии пепсина белки не подвергаются расщеплению, развиваются процессы брожения и гниения. При гипоацидных состояниях привратник зияет, непереработанная пища быстрее поступает в кишечник. Страдает кишечное пищеварение, так как в отсутствии свободной соляной кислоты резко снижается продукция секретина, уменьшается секреция панкреатического сока. Непереваренная пища раздражает рецепторы желудка и кишечника, усиливается перистальтика, развивается понос. Гипоацидное состояние сопровождается голоданием, развитием негазового алкалоза, разрушением витаминов В1, РР, С.
Лабораторные методы исследования секреторной функции желудка
Гиперацидные и гипоацидные состояния по происхождению могут быть функционального и органического характера. Для дифференцировки гиперацидных состояний используется атропиновый тест. Если ввести атропин и кислотность желудочного сока снижается, то это свидетельствует о функциональных изменениях желудочных желез (положительный атропиновый тест) (I). Если после введения атропина кислотность желудочного сока не изменится, то это свидетельстывует об органических поражениях желудка (отрицательный атропиновый тест) (II) - при гастритах, язвенной болезни желудка.
Гипоацидные состояния по происхождению также могут быть функциональные и органические. Используется гистаминовая проба. Если при введении гистамина кислотность желудочного сока растет (положительный гистаминовый тест), то это указывает на функциональные изменения секреции желудочного сока (I). При органических поражениях желудка изменений кислотности при введении гистамина не наблюдается (отрицательный гистаминовый тест) - опухоли желудка, атрофический гастрит (II).
Нарушение пищеварения в кишечнике
Нарушение пищеварения в кишечнике обусловлено расстройством секреторной функции поджелудочной железы. В поджелудочной железе образуются ферменты, участвующие в окончательном расщеплении белков, жиров и углеводов до простых веществ. Причинами расстройств пищеварения в кишечнике являются воспалительные процессы в поджелудочной железе, опухоли, камни в протоках поджелудочной железы, сдавлении протоков опухолью, их спазм. Большую роль в процессах нарушения пищеварения играет расстройство желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени, что приводит к нарушению расщепления и усвоения жиров и потере жирорастворимых витаминов (А, D, К).
Нарушение функции желудка и кишечника может проявляться в виде нарушения аппетита, осложняться язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Расстройства аппетита
Расстройства аппетита могут проявляться в виде следующих нарушений:
1 Анорексии - отсутствия аппетита
2. Гипорексии - снижения аппетита
3. Парарексии - извращения аппетита (поедание несъедобных предметов)
4. Гиперрексии - повышения аппетита.
При сочетании гиперрексии с повышенным потреблением пищи развивается полифагия. Чрезмерное повышение аппетита носит название булимия (волчий аппетит).
Расстройства аппетита могут быть связаны со снижением выделения желудочного сока, нарушением кишечного пищеварения, при острых и хронических гастритах, энтеритах. Расстройства аппетита могут возникать при невротических состояниях, поражениях гипоталамуса, особенно его ядер, центров голода и сытости. Усиление аппетита наблюдается как при заболеваниях желудка, так и при соматических заболеваниях (например, при сахарном диабете).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь характеризуется появлением дефекта на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки и носит хронический характер.
Причины: стресс, эмоции, физическое перенапряжение, курение, нерегулярное питание, употребление горячей пищи, алкоголя.
Механизмы развития: В развитии язвенной болезни большую роль играет повреждающий пептический фактор. При повышении кислотности желудочного сока возрастает его переваривающая способность, в частности, соляной кислоты. Большую роль играет слизь, покрывающая слизистую оболочку желудка . Ряд лекарственных веществ, желчные кислоты нарушают слизистый барьер. Важную роль в развитии язвы играет нервно-трофический фактор. Нарушение функции высшей нервной деятельности ведет к расстройству вегетативной нервной системы, спазму сосудов, питающих слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки, и нарушению питания этих отделов желудочно-кишечного тракта.
Важную роль в механизмах развития язвы придают гуморальным факторам. У больных язвенной болезнью отмечено увеличение содержания гистамина в крови. Воздействуя на рецепторы, гистамин повышает продукцию соляной кислоты и нарушает микроциркуляцию, что ведет к нарушению питания слизистой оболочки и развитию язвы.
Нарушение
микроциркуляции
Гистамин Рецепторы гистамина Язва
Увеличение секреции
соляной кислоты
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Заболевания почек различной природы составляют около 5-6% общей заболеваемости населения. Они характеризуются затяжным течением и высокой смертностью. В основе развития заболеваний почек лежат различные по характеру патологические процессы - преимущественно воспалительные процессы и собственно заболевания почек. Наиболее часто встречаются острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, почечно-каменная болезнь, опухоли. При этих заболеваниях нарушаются основные функции почек.
Основные функции почек
1. Азотовыделительная - выведение азотистых шлаков
2. Осмоволюморегулирующая - регуляция концентрации солей и содержания воды
3. Регуляторная - почки участвуют в регуляции кислотно-основного состояния, артериального давления, регуляции эритропоэза, свертывания крови.
Расстройства функций почек в конечном счете приводят к развитию:
1. Уремического синдрома
2. Отечного синдрома
3. Расстройству диуреза
Для оценки характера нарушений функций почек используют:
1. Функциональные методы
2. Лабораторные методы
Функциональные методы исследования
1. Клубочковая ультрафильтрация
2. Канальцевая реабсорбция
3. Канальцевая секреция
4. Скорость почечного кровотока
Клубочковая ультрафильтрация
Основной функциональной единицей почки является нефрон -капсула Шумлянского. Для исследования клубочковой ультрафильтрации используют вещества, которые только фильтруются, но не реабсорбируются, например, инулин или эндогенный креатинин. С их помощью определяют клиренс (коэффициент очищения). Клиренс — это то количество плазмы, которое очищается от азотистых веществ за 1 минуту. Если этот показатель уменьшается в 3-4 раза, то можно говорить о развитии почечной недостаточности. Расчет клиренса по креатинину проводят по следующей формуле:
Uкр
Cкр = ------------- х Vmin = 100-120 мл/мин х м 2 ,
Pкр
где Uкр - концентрация креатинина в моче
Pкр - концентрация креатинина в плазме
Vmin - минутный диурез
Канальцевая реабсорбция
Реабсобция осуществляется преимущественно в проксимальных канальцах. Реабсорбции подвергаются белки, глюкоза, вода, соли. Процесс реабсорбции отражает концентрационную способность почек. По характеру реабсорбции судят об осмоволюморегулирующей функции почек. В результате реабсорбции из 180 литров первичной мочи образуется 1,2-1,5 литра вторичной мочи в сутки. Это - суточный диурез. Канальцевую реабсорбцию можно оценить по диурезу и относительной плотности мочи. Изменения диуреза проявляются в виде полиурии - увеличения выведения мочи свыше 3 литров/сутки, олигурии - уменьшения суточного диуреза до 500 мл/сут, анурии - cнижение суточного диуреза до 50 мл/сут. Качественные изменения проявляются изменением концентрации осмолярных веществ в моче и относительной плотности мочи.
В норме осмотическая плотность мочи - 600-800 мосм/литр, относительная плотность мочи в среднем равна 1,015-1,025. В зависимости от приема воды или при потреблении сухой пищи относительная плотность мочи колеблется в широких пределах – от 1,002 до 1,035. При патологии осмотические вещества не выделяются и моча становится гипоосмотической или изоосмотической. При снижении относительной плотности мочи до 1,005 говорят о гипостенурии. Осмотическая плотность мочи становится ниже 250 мосм/литр. Если относительная плотность мочи становится равной 1,010-1,012, то говорят об изостенурии. При изостенурии относительная плотность мочи становится равной относительной плотности безбелковой плазмы - 300 мосм/литр.
Канальцевая секреция
Секреция осуществляется преимущественно в дистальных почечных канальцах. Секретируются ионы водорода, натрия, калия, антибиотики, красители. Для определения процессов секреции используется краситель фенолрот (0,5% раствор), который секретируется, но не фильтруется. В норме через 1 час выводится 60% фенолрота. При заболеваниях почек секреторная функция снижается.
Скорость почечного кровотока
Изменения скорости почечного кровотока отражают нарушение всех процессов. Скорость почечного кровотока определяют по парааминогиппуровой кислоте (ПАГ). Важно определять скорость почечного плазмотока, так как плазма очищается от азотистых веществ. Для определения скорости плазмотока используют ту же формулу, что и при расчете клубочковой ультрафильтрации:
Uпаг
Плазмоток = ---------- х Vmin = 600 мл/мин
Pпаг
где: Uпаг - концентрация ПАГ в моче
Pпаг - концентрация ПАГ в плазме
Vmin - минутный диурез
Для определения почечного кровотока определяют гематокрит - соотношение объема плазмы и эритроцитов. Величина его в норме равна 50%. В этом случае почечный кровоток будет равен 1200 мл/мин. При спазме почечных сосудов, заболеваниях почек кровоток снижается.
Лабораторные методы исследования
Одним из методов лабораторного исследования является микроскопия мочевого осадка. В мочевом осадке можно обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В моче здоровых лиц могут встречаться 1-2 эритроцита в поле зрения. Они имеют дискообразную форму, окрашены в желто-зеленый цвет, приобретают звездчатую форму. Увеличение количества эритроцитов в моче - эритроцитурия - возникает при остром гломерулонефрите, повреждении мочеточников и мочевого пузыря. В моче у здоровых лиц обнаруживается 1-2 лейкоцита в поле зрения. Увеличение количества лейкоцитов в моче - лейкоцитурия - характерна для воспалительных процессов в почках и мочевыводящих путях. Цилиндрурия - это появление в моче различного рода цилиндров. Так, гиалиновые цилиндры образуются в результате свертывания белка в просвете канальцев (например, при воспалении). Эпителиальные и зернистые цилиндры встречаются при воспалительных и дистрофических процессах в почках.
Важным показателем поражения почек при гломерулонефрите является увеличение белка в моче - протеинурия - до 1-2 грамм/сутки (при норме 0,1 грамм/сутки). Выраженная протеинурия (до15-20грамм/сутки) встречается при нефротическом синдроме. При сахарном диабете, алиментарной гипергликемии в моче может обнаруживаться глюкоза.
Различные заболевания почек, в первую очередь, гломерулонефрит часто сопровождается нарушением функций почек и развитием почечной недостаточности. Почечная недостаточность - это угасание всех функций почек с преимущественным нарушением клубочковой ультрафильтрации. Она бывает острой и хронической.
Острая почечная недостаточность
Различают следующие формы острой почечной недостаточности:
1. Преренальную (предпочечную) форму
2. Ренальную. (почечную) форму
3. Постренальную (постпочечную) форму
Преренальная форма
Она возникает при уменьшении объема циркулирующей крови, снижении артериального давления, тромбозе приносящих почечных артерий, массивной кровопотере, шоке, обезвоживании. В основе механизмов ее развития лежит снижение фильтрационного давления (ФД):
ФД = АД - (ОД +ВК) = 80 - (30 + 10) = 40 мм рт.ст.
где: АД - артериальное давление в почечной артерии,
ОД - онкотическое давление крови
ВК - внутриканальцевое давление
В результате снижения артериального давления (АД) уменьшается и фильтрационное давление. Например, если фильтрационное давление снижается на 20 мм рт.ст, то ФД будет равно:
ФД = 60 - (30 + 10) = 20 мм рт.ст.
В этом случае снижается диурез, развивается олигурия, нарушаются функции почек.
Ренальная форма острой почечной недостаточности (ОПН)
Эта форма связана с патологией самих почек и встречается при нефропатиях. По происхождению ренальная форма ОПН бывает гломерулярной (клубочковой) и тубулярной (канальцевой).
Гломерулярная форма ОПН. Она бывает приобретенной и наследственной. Приобретенная форма встречается при поражении клубочков (гломерулонефрит, инфекционно-аллергические процессы). При воздействии стрептококка А происходит конформация белков мембраны клубочка. Они становятся аллергенами. Происходит образование антител и на базальной мембране клубочка фиксируется патоиммунный комплекс, который вызывает ее повреждение.
Стрептококк А ----+ белки мембраны ----Антиген ----Физиологическая система иммунного ответа (ФСИО) ---Антитела ---АГ + АТ ----ПИК
Поражение мембраны может возникать при заболеваниях легких. В этом случае протеины поврежденной легочной ткани становятся чужеродными для организма и способны вызывать образование аутоантител. Протеины легочной ткани и образовавшиеся аутоантитела в виде патоиммунного комплекса повреждают базальную мембрану нефрона. Эти патологические процессы ограничивают площадь фильтрационной поверхности , процессы ультрафильтрации уменьшаются, повышается проницаемости мембран, развиваются протеинурия, гематурия, олигурия. Гломерулярная форма ОПН может быть наследственного происхождения. Тип наследования - доминантный сцепленный с полом. Проявляется гематурическим нефритом.
Тубулярная форма ОПН. Выделяют приобретенные и наследственные формы. Приобретенные формы возникают при нефротическом синдроме, отравлении солями тяжелых металлов, синдроме длительного раздавливания, тромбозе внутрипочечных сосудов, при некротических повреждениях и дистрофических изменениях в канальцах, шоке ("шоковая" почка). Нарушаются процессы фильтрации, реабсорбции, снижается концентрационная способность почек. Повышается реактивность почечного эпителия к антидиуретическому гормону (АДГ), развивается олигурия. Наследственные формы: причиной их может быть врожденная дистрофия или атрофия канальцев, дефицит ферментов – энзимопатии. Нарушается реабсорбция различных веществ. Так, вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатазы и гексокиназы нарушается реабсорбция глюкозы в кровь, развивается глюкозурия. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с полом. Дефицит аминотранспортных систем почечного эпителия у новорожденных приводит к развитию гипераминоацидурии. Одним из вариантов первичных тубулопатий является витамин-D-резистентный рахит или гипофосфатемический семейный рахит. Тип наследования - доминантный, сцепленный с полом. Заболевание характеризуется нарушением реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, гиперфосфотурией, снижением концентрации фосфатов в крови. Нарушается фосфорно-кальциевый обмен, происходит задержка роста, деформация костей. В основе заболевания лежит наследственный дефект синтеза метаболитов витамина D в почечных канальцах - 1,25-диоксикальциферола и 1,25-дигидролксикальциферола.
Нарушение функции канальцев наследственного характера проявляется в виде синдрома Фанкони. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Заболевание проявляется аминоацидурией, почечным канальцевым ацидозом, почечной глюкозурией, фосфатурией, гипофосфатемией, гипофосфатемическим рахитом, протеинурией тубулярного происхождения.
ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Ряд факторов способствует образованию камней в почках: нарушение минерального обмена, инфицирование мочевых путей, застой мочи, воспалительные процессы, травмы почек и мочевыводящих путей. Камни состоят из фосфатов (кальциевые соли фосфорной кислоты), уратов (соли мочевой кислоты), могут иметь смешанный характер
Coгласно кристаллизационной теории камни образуются вследствие перенасыщения мочи кристаллоидами и выпадения их в осадок.
Согласно теории белковой матрицы, соли накапливаются вокруг каркаса, состоящего из белков и углеводов. Ведущим факторов в образовании камней является развитие воспалительных процессов. В формировании камней участвуют белки плазмы, поступающие в нефрон и канальцы, а также уромукоид, выделяемый эпителием канальцев при их раздражении.
Постренальная форма ОПН
При этой форме патологический процесс локализуется в мочевыводящих путях. Нарушается выведение мочи. Причины: камни в мочевыводящих путях и мочевом пузыре, воспалительные процессы, спазм мочеточников, сдавление их опухолью. Эти причины могут приводить к почечному рефлюксу - обратному току мочи вследствие изменения перистальтики мочевыводящих путей. Нарушение выведения мочи вызывает повышение внутриканальцевого давления и снижение фильтрационного давления:
ФД = 80 - (30 + 30) = 20 мм рт.ст.
Хроническая почечная недостаточность
Чаще всего ХПН является следствием хронического гломерулонефрита. Возникает ХПН при выключении из функции большого количества клубочков (до 60%). Сохранившиеся нефроны увеличивают свою функцию, гипертрофируются. В этих нефронах усиливается кровоток, возрастает фильтрационное давление. В канальцы через клубочек больше фильтруется воды, белков, солей, глюкозы и других веществ. Развивается осмотический диурез. При ХПН уменьшаются процессы реабсорбции в проксимальных канальцах, вода и составные части мочи большем количестве, чем в норме выводятся из организма. Развивается водный диурез, полиурия. Полиурия связана с ареактивностью канальцев почки к антидиуретическому гормону (АДГ).
Особенности почечной недостаточности у детей
У новорожденных при острой почечной недостаточности обнаруживается низкая устойчивость вследствие несовершенства адаптационных механизмов. Развивается олигурия, гиперкалиемия, в крови повышается содержание креатинина, развивается ацидоз. Нарушается фосфорно-кальциевый обмен, происходит деминерализация костей. В более старшем возрасте у детей нарушается формирование зубо-челюстной области: рано выпадают молочные зубы, развивается кариес. При ХПН возникает афтозный стоматит, усиливаются явления деминерализации скелета, развивается остеопороз.
Синдромы почечной недостаточности
1. Уремия
2. Отеки
3 Нарушение диуреза
Уремия - мочекровие, тяжелая форма почечной недостаточности, характеризуется развитием гиперазотемии (увеличением содержания азотистых продуктов в крови), ацидоза (накоплением кислых продуктов в организме), остеопатии (потерей кальция костной тканью), гиперкалиемии.
Гиперазотемия при уремии характеризуется накоплением в крови продуктов остаточного азота (мочевины, креатинина, мочевой кислоты). В норме содержание остаточного азота в крови не превышает 0,2-0,4 грамм/литр. При почечной недостаточности развивается ретенционная гиперазотемия вследствие нарушения азотовыделительной функции. Могут накапливаться уремические токсины, в частности, карбаминовокислый аммоний, который образуется в кишечнике из мочевины. Продукты остаточного азота и уремические токсины оказывают токсическое влияние на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, систему дыхания. При потере ионов хлора развивается гипохлоремическая гиперазотемия.
Ацидоз - накопление в организме кислых соединений. При уремии нарушаются процессы фильтрации и кислые продукты задерживаются в организме. Кроме того, поражение почечных канальцев приводит к нарушению секреции ионов водорода: развивается выделительный ацидоз.
Остеопатия характеризуется выходом кальция из костей с последующим их размягчением (остеомаляцией). У детей развивается уремический рахит, у взрослых - остеопороз. В основе развития остеопатии лежит нарушение выработки в почках витамина-D3 -гормона. Этот гормон способствует всасыванию кальция из кишечника. При дефиците гормона этот процесс нарушается, уменьшается содержание кальция в крови. Гипокальциемия вызывает активацию паращитовидных желез. Паратгормон способствует выведению кальция из костной ткани в кровь: развивается деминерализация костей, остеодистрофия и остеомаляция. Кости деформируются, нарушается их нормальный рост.
Гиперкалиемия. Накопление калия в крови связано с нарушением секреции ионов калия. Гиперкалиемия вызывает нарушение сердечного ритма.
Отеки - это накопление жидкости в межклеточном пространстве.
Различают нефритические и нефротические отеки.
Нефритические отеки развиваются при гломерулонефрите. Воспалительные процессы в почках, нарушения кровообращения вызывают выработку в юкстагломурулярном аппарате ренина, который способствует образованию ангиотензина -1 (АТ-1) и ангиотензина - 2 (АТ-2). АТ-2 вызывает выработку альдостерона. Альдостерон задерживает в организме ионы натрия. Ионы натрия раздражают осморецепторы, импульсация поступает в гипоталамус, где вырабатывается АДГ. Этот гормон способствует реабсорбции воды в почечных канальцах. Вода поступает в ткани и обусловливает развитие отека.
Юкстагломерулярный ---ренин ---АТ-1--- АТ-2 ---Альдостерон ---Na+
аппарат
Осморецепторы

Н20 АДГ Гипоталамус
При нефротическом синдроме основная роль в развитии отеков принадлежит белкам, онкотическому фактору. При нефротическом синдроме с мочой теряется большое количество белка, развивается гипопротеинемия. Происходит увеличение градиента давления белков между кровью и тканями. Жидкость поступает в сторону высокого онкотического давления, в ткани. Развивается нефротический отек.
Онкотическое давление (ОД)
--------------------------------------------
Сосуд ОД Н2 0
--------------------------------------------
Расстройства диуреза. Расстройства диуреза чаще проявляются олигурией или анурией.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Основные функции печени:
1. Желчевыделения и желчеобразования 2. Метаболическая функция
3. Защитная функция 4. Регуляторная функция
Расстройства этих функций наблюдаются при различных заболеваниях печени: воспалительных (гепатиты), паразитарных заболеваниях, циррозе печени, желчно-каменной болезни, опухолях печени, токсических поражениях печени.
Основные синдромы, возникающие при патологии печени:
1. Желтуха 2. Холемия 3. Гипохолия 4. Портальная гипертензия 5. Желчно-каменная колика 6. Печеночная недостаточность
Наиболее часто в клинике из всех синдромов встречается желтуха.
Желтуха (icterus) - патологический синдром, развивающийся при поражении печени и желчных путей и сопровождающийся желтым окрашиванием кожных покровов, слизистых и склер. В основе развития желтухи лежит увеличение содержания в крови желчного пигмента - билирубина. В норме содержание его в крови составляет 10-15 мМ/л. Если его величина возрастает в 2 раза, то говорят о развитии желтухи.
Билирубин - продукт распада гемоглобина. При гемолизе эритроцитов гемоглобин под влиянием гем-синтетазы распадается в системе мононуклеарных фагоцитов (СМФ) до билирубина, который поступает в кровь: образуется билирубин-1 или гемобилирубин (непрямой, свободный). Бидирубин-1 с кровью поступает в печень и связывается с глюкуроновой кислотой с участием фермента глюкуронилтрансферазы. В результате образуется билирубин-2 (холебилирубин), прямой, связанный. В отличие от билирубина-1 он растворим в воде. Билирубин-2 поступает через желчные пути в кишечник, где превращается в уробилиноген и стеркобилиноген. Часть этих продуктов всасывается в кровь, поступает в почки выводится с мочой в виде уробилиновых тел, а часть стеркобилиногена выводится через кишечник в виде стеркобилина.
Эритроцит
т Hb Б-1 Б-2 Уробилиноген, стеркобилиноген
Уробилиновые тела
Стеркобилин
Нарушение обмена билирубина и продуктов его превращения приводит к развитию желтухи.
Различают 3 вида желтух:
1. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха
2. Паренхиматозная (печеночная) желтуха
3. Механическая (подпеченочная) желтуха
Гемолитическая желтуха
Гемолитическая желтуха возникает при избыточном разрушении эритроцитов. Причиной гемолиза являются действие гемолитических ядов (фенилгидразин), низкая температура, переливание несовместимой крови, действие ряда лекарственных препаратов (например ацетилсалициловой кислоты). В результате избыточного гемолиза в крови увеличивается содержание Б-1. Этот билирубин поступает в печень и с участием глюкуронилтрансферазы в избытке превращается в Б-2. Из билирубина-2 образуются уробилиноген и стеркобилиноген, которые в большем количестве, чем в норме, всасываются в кровь и выводятся из кишечника. В моче повышается содержание уробилиновых тел. Возрастает содержание стеркобилина в кале. Билирубин-1, который накапливается в крови при гемолитической желтухе, является токсическим веществом. В первую очередь страдает ЦНС: развивается ядерная желтуха.
Паренхиматозная желтуха
Различают печеночно-клеточную и энзимопатическую формы.
Печеночно-клеточная форма желтухи возникает при поражении самой печени. Наиболее частыми причинами являются вирусный гепатит (болезнь Боткина), действие токсических веществ (токсический гепатит). При этой форме желтухи гемолиз эритроцитов происходит с обычной скоростью и образуется нормальное количество Б-1. Этот билирубин, поступая в печень, превращается в Б-2. Однако при поражении печени повреждаются клетки печени - гепатоциты. Билирубин-2 поступает через желчные пути не только в кишечник, но и через поврежденные мембраны гепатоцитов в кровь. В крови при этой форме желтухи, наряду с Б-1, обнаруживается и Б-2.Билирубин-2 способен проходить почечный барьер и появляться в моче. Таким образом, при этой форме желтухи гипербилирубинемия возникает за счет Б-2 и билирубин-2 обнаруживается и в крови, и в моче.
Энзимопатическая форма желтухи возникает у недоношенных детей при сниженной активности фермента глюкуронилтрансферазы или при генетическом дефекте этого фермента. В этом случае Б-1 в печени не превращается в Б-2 и в крови накапливается Б-1, то-есть гипербилирубинемия при этой форме желтухи обязана билирубину-1. Б-1 - токсическое вещество, в первую очередь для ЦНС, ее ядер. У новорожденных развивается ядерная желтуха с поражением ЦНС и нарушением ее функций.
Механическая желтуха
Механическая желтуха возникает при нарушении выхода желчи из печени в кишечник. Основные причины: спазм желчного пузыря, желчно-каменная болезнь, сдавление желчного протока опухолью. При этой желтухе образовавшийся в печени Б-2 не может поступить в кишечник. В связи с этим происходит накопление желчи и, в частности, Б-2 в печени. Повышается внутрипеченочное давление и гепатоциты разрушаются, что ведет к поступлению Б-2 в кровь. Так же как и при печеночной желтухе, гипербилирубинемия обусловлена накоплением а крови Б-2. Одновременно Б-2 появляется в моче. Нарушение поступления билирубина-2 в кишечник приводит к тому, что в кишечнике не образуются уробилиноген и стеркобилиноген. Поэтому в моче отсутствуют уробилиновые тела, а реакция кала на стеркобилин отрицательная.
Б-2 кишечник уробилиноген, стеркобилиноген
кровь почки Б-2
При механической желтухе одновременно с Б-2 в кровь поступают желчные кислоты: развивается холемия.
Холемия
Холемия - мочекровие, патологический синдром, характеризующийся накоплением в крови желчных кислот. В норме содержание кислот в крови составляет 5-25 мМ/литр. если их количество увеличивается, развивается холемия. Желчные кислоты оказывают вначале раздражающее действие, а затем токсическое действие на различные системы организма. Они угнетают функцию ЦНС, нарушают функцию сердечно-сосудистой системы (развивается брадикардия, гипотензия, снижение сократимости миокарда), системы дыхания (развивается одышка, периодическое дыхание). Желчные кислоты влияют на систему крови (происходит гемолиз эритроцитов, развитие анемии), наблюдается снижение свертываемости крови в связи с образованием комплекса желчных кислот и кальция - образование нерастворимых соединений холатов.
Гипохолия
Гипохолия - патологический синдром, развивающийся в результате недостаточного поступления желчи в кишечник. Развивается синдром недостаточности пищеварения, особенно жиров. Гипохолия сопровождается тошнотой, рвотой, запорами.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия - повышение давления в портальной вене. В норме давление в портальной вене составляет 7-10 мм ртутного столба, при портальной гипертензии оно превышает 12 мм.рт.ст. Развитию портальной гипертензии способствуют внепеченочные и внутрипеченочные факторы. Внепеченочные факторы: блокада оттока крови возникает при тромбозе вены, сдавлении ее опухолью, рубцами, при пороках сердца, сопровождающихся правожелудочковой недостаточностью. Все эти факторы приводят к застою крови в нижней полой вене.
Среди внутрипеченочных факторов основную роль играют цирроз печени, внутрипеченочные опухоли, врожденные дефекты портального русла в печени. Повышение давления в портальной системе вызывает расширение вен пищевода, желудка, кишечника, сопровождающееся нередко разрывом сосудов и кровотечением. При циррозе печени возможно расширение вен на передней брюшной стенке в виде "головы медузы". Повышение давления в портальной системе вызывает увеличение селезенки - спленомегалию. Портальная гипертензия сопровождается накоплением жидкости в брюшной полости - асцитом.
Желчно-каменная колика
Желчно-каменная колика проявляется при развитии желчно-каменной болезни. Камни, образующиеся в желчевыводящих путях и желчном пузыре, в основном холестериновые. Образование камней связано с нарушением обмена холестерина, воспалительными процессами в желчевыводящих путях, снижением тонуса желчевыводящих путей.
Механизмы образования камней
Холестерин накапливается и подвергается кристаллизации. Этому способствуют инфекционные заболевания, застой желчи в желчевыводящих путях. Большую роль в осаждении холестерина играет уменьшение содержания в желчи желчных кислот. Воспаление желчных путей способствует образованию белковой матрицы. Могут образовываться пигментные камни, состоящие из билирубина и солей извести.
Печеночная недостаточность
Печеночная недостаточность характеризуется нарушением всех функций печени. Конечным проявлением печеночной недостаточности является печеночная кома.
Метаболическая функция
1. Нарушение углеводного обмена. Если возникает наследственная недостаточность глюкозо-6-фосфатазы, то гликоген накапливается в печени, нарушается ее функция, развивается гликогеноз. Может быть избыточный распад гликогена до глюкозы, развивается гипергликемия. В печени могут накапливаться жирные кислоты, развивается жированя дистрофия печени.
Глюкоза Гликоген
Глюкозо-6-фосфатаза
2. Нарушение липидного обмена. Накопление жирных кислот в печени может возникать при дефиците липокаина вследствие недостатка в пище метильных групп. Они расходуются на образование фосфолипидов - это растворимые жирные кислоты. При дефиците липокаина происходит жировая дистрофия печени и разрастание соединительной ткани, что приводит к циррозу печени
3. Нарушение белкового обмена. Страдает белковообразовательная функция печени. Альбумины, альфа- и бэта-глобулины образуются в печени. При нарушении этого процесса развивается диспротеинемия - количественные и качественные изменения белков крови. В крови при нарушении белкового обмена накапливаются аминокислоты. Нарушается выработка протромбина и фибриногена - нарушается система свертываемости крови - развиваются геморагии.
4. Нарушение водно-солевого обмена. Нарушения проявляются в виде в виде задержки воды в организме. Развивается асцит. Нарушение нейтрализации альдостерона вызывает задержку натрия и воды - развиваются отеки. Страдает минеральный обмен: железа и меди. Печень является депо железа (до 50%). При поражении печени эта функция нарушается, железо теряется, развивается железодефицитная анемия. Медь участвует в метаболических процессах. Медь в организме связана с белком - церулоплазмином, который синтезируется в печени. При поражении печени нарушается связь меди и церулоплазмина. Свободная медь проникает в ЦНС, оказывает токсическое действие. Нарушение связи может иметь наследственное происхождение вследствие нарушения выработки церулоплазмина. В этом случае у детей нарушается интеллект, развивается гепато-церебральная дистрофия.
Защитная функция
Нарушение ее проявляется в расстройстве антитоксической и антимикробной функции.
Антитоксическая функция заключается в обезвреживании аммиака (аммиак-мочевина-глутамин). Нарушение обезвреживания аммиака вызывает накопление его в организме, токсическое действие ее на ЦНС. может развиваться печеночная кома. В печени нейтрализуется индол (индол + Н2S0 4 = индикан). При нарушении этого процесса развивается самоотравление, кишечная аутоинтоксикация. Страдает система микросомального окисления. В печени образуется цитохром Р-450, который участвует в процессах окисления (гидроксилировании R-ОН) и обезвреживании ксенобиотиков. Это токсические вещества, которые накапливаются в организме при употреблении лекарственных препаратов. При поражении печени нарушается образование цитохрома Р-450, развивается интоксикация, накапливаются свободные радикалы.
Страдает антимикробная функция печени. В норме в печени благодаря системе мононуклеарных фагоцитов происходит обезвреживание микроорганизмов. При нарушении этой функции развивается бактериемия и сепсис.
Регуляторная функция
В печени происходит регуляция гормонального баланса, в частности, стероидных гормонов. Недостаточность этой функции проявляется стимуляцией опухолевого роста. У детей при недостаточности печени может наблюдаться раннее созревание, торможение роста - развивается гепатический малый рост.
Патофизиология неврозов
Неврозы относятся к патологии высшей нервной деятельности (ВНД). Одни авторы относят неврозы к патологическому состоянию, ряд авторов считает, что это предболезнь. Другие авторы рассматривают неврозы как болезнь. За последние 70 лет заболевания неврозами возросло в 70 раз.
Изучению патологии ВНД и экспериментальных неврозов посвятил около 20 лет отечественный физиолог И.П.Павлов. Он первый дал определение неврозам. По И.П.Павлову, «Неврозы - это хроническое, длящееся недели, месяцы, годы отклонение высшей нервной деятельности от нормы». Нарушение высшей нервной деятельности - это нарушение психики, памяти, сна, изменение эмоций и поведения. Наблюдаемые при неврозах отклонения ВНД носят патофункциональный характер. Это, по определению И.П.Павлова, "встреча с нервными трудностями". По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения «неврозы - это хронические расстройства высшей нервной деятельности функционального характера, протекающие без дезорганизации личности и сопровождающиеся снижением трудоспособности». По З.Фрейду, «неврозы - это душевный конфликт, дискомфорт».
Этиология неврозов
Различают три группы факторов, способных вызвать невроз:
1. Психогенные факторы
2. Мотивогенные факторы
3. Соматогенные факторы
Психогенные факторы
Любой раздражитель действует через сенсорные рецепторы. К этим раздражителям относятся звук, свет, слово. Одним из раздражителей, вызывающих перенапряжение слуховых анализаторов и способных вызвать невроз, являются производственный шум, громкая музыка на дискотеках. В развитии неврозов большую роль играет перенапряжение зрительных анализаторов при значительных световых воздействиях (концерты, дискотеки). Большую роль среди психогенных факторов играет слово. Слово несет смысловое значение и тональность. В этом плане большую роль в развитии неврозов играет слово врача. В ряде случаев слово врача может приводить к развитию ятрогенных заболеваний. Большую роль в этиологии неврозов играют информационные перегрузки. К развитию неврозов могут также приводить возникающие ситуационные обстоятельства, сопровождающиеся досадой, гневом, разочарованием.
Мотивогенные факторы
В основе мотивогенных факторов лежат мотивации - побуждение к удовольствию. Социальные мотивации: это получение образования, работы, достижение определенной цели в жизни. К социальным мотивациям, способным вызвать невроз, относятся професионально-производственные и семейно-бытовые отношения. Биологические мотивации: в их основе лежат безусловные рефлексы. Это: 1) агрессивно-оборонительный, 2) пищевой, 3) половой, сексуальный. В целом мотивация - это побуждение, это готовность получать удовлетворение. Реальность - это получение удовлетворения. Побуждение, готовность и реальность составляют основу невроза. Чаще у невротиков реальность несоразмерна побуждению. Повышается уровень притязания на положение в обществе, на превосходство. Несоответствие уровня положения человека в обществе и действительности, реальности приводит к срыву высшей нервной деятельности и развитию невроза.
Соматогенные факторы
Эти факторы выступают как предболезнь. Заболевания внутренних органов хронического характера вызывают постоянные переживания, оказывают влияние на высшую нервную деятельность вплоть до трагических исходов. В этом случае невроз проявляется аффектами или депрессией. Человек выключается из профессиональной деятельности, жизни, оказывает отрицательное влияние на окружающих его людей.
Механизмы развития неврозов
Выделяют 2 механизма развития неврозов:
1. Патоневрологические механизмы
2. Патопсихологические механизмы
Патоневрологические механизмы
Они характеризуют биологические аспекты развития неврозов. Эти механизмы были разработаны И.П.Павловым. В основе развития неврозов лежит перенапряжение основных биологических процессов, характерных для ЦНС: процессов возбуждения, торможения и перенапряжение подвижности процессов возбуждения и торможения.
Перенапряжение процессов возбуждения
У животного вырабатывают условный рефлекс на пищу и подкрепляют его звуком или светом определенной силы. Через 2-3 недели, когда у собаки сформировался условный рефлекс, изменяют силу раздражителя, увеличивая силу раздражителя в 5-10 раз. В этом случае у собаки исчезает условный рефлекс: животное отказывается от пищи, становится агрессивным, злым, формируется невроз по возбудительному типу.
Невроз может возникнуть при перенапряжении процессов торможения.
Перенапряжение процессов торможения
В этом случае нарушаются процессы внутреннего , дифференцировочного торможения. Эти процессы определяют характер, поведение человека и животных. Для моделирования перенапряжения процессов торможения и развития невроза условный рефлекс вырабатывают на комплекс сложных раздражителей.
Свет ------ Звук низкого тона --------Звук высокого тона ---- Пища
После выработки условного рефлекса меняют местами звук высокого и низкого тона. Такое изменение последовательности отдельных раздражителей приводит к тому, что собака не может различить эти изменения. Это приводит к нарушению внутреннего торможения. Происходит срыв высшей нервной деятельности, развивается невроз. Исчезает пищевой рефлекс, животные становятся беспокойными, суетливыми.. Невроз развивается по тормозному типу. По таком механизму может развиваться невроз у человека, особенно у школьника, при решении им математической задачи, когда ему не удается понять содержание задачи. Развитие невроза может происходить в виде отказа от учебы.
Перенапряжение подвижности процессов возбуждения и торможения
По этому механизму развитие невроза происходит по типу "сшибки" этих процессов. Примером развития невроза с участием этого механизма может служить следующий опыт. У собаки вырабатывают условный пищевой рефлекс на свет. После закрепления условного рефлекса к площадке, где стоит собака, подключают электрический ток: один полюс батареи подключают к площадке, а другой - к миске, где находится пища. Животное, находящееся на площадке, касается пищи (положительная мотивация) цепь замыкается и собаку бьет током (отрицательная мотивация). Формируется защитно-оборонительная реакция, исчезают условные рефлексы, животное не узнает экспериментатора, становится агрессивным, отказывается от пищи. У человека по этому механизму также может формироваться невроз. Например, ребенку, которого воспитывает бабушка и дедушка, разрешают делать все. Когда же он попадает к родителям, то характер поведения резко меняется: родители наказывают его за различные проступки. Таким образом, бабушка и дедушка формируют положительную мотивацию, а родители - отрицательную. мотивацию. Через некоторое время у ребенка развивается невроз (плаксивость, раздражительность, страхи).
Нарушения равновесия биологических процессов (возбуждения, торможения) вызывают изменения функции лимбической системы (промежуточный и средний мозг, ствол мозга). В лимбике при неврозах формируются новые функциональные связи. В результате возникающих нервных трудностей в лимбике возникает патологическая функциональная система. На формирование этой системы оказывают влияние различные этиологические факторы. Особую роль играют отрицательные эмоции, стресс. В лимбической системе условно выделяют психический, висцеральный и соматический мозг. Изменение активности того или иного отдела лимбики вызывает проявление различных форм невроза.

Психический мозг Метаболические
нарушения
Стресс Висцеральный мозг Нейро-вегетативные Невроз
нарушения
Соматический мозг Гормональные
нарушения
Если в процесс вовлекается психический мозг, развивается психастения. Заболевание характеризуется нарушением эмоциональной сферы, поведения - обида, агрессия, неадекватная реакция. Нарушается внимание, наблюдаются расстройства памяти, сна, быстрая утомляемость.
Если преобладает активность висцерального мозга, развивается неврастения. Неврастения характеризуется вегето-висцеральными реакциями. Нарушается функция внутренних органов: появляются боли по типу стенокардии, развиваются сердечные аритмии, повышение артериального давления, отмечаются диспептические расстройства, часто возникают головные боли.
Если преобладает активность соматического мозга,то развивается истерия: наблюдаются расстройства двигательной сферы организма - гиперкинезы, тики, судороги, гипокинезы, парезы, ларингоспазм, нарушение чувствительности.
Таким образом, неврозы у человека чрезвычайно разнообразны по клиническим проявлениям и представляют трудности для диагностики.
В развитии неврозов большую роль играют нарушения функции нейронов лимбики.
1. Возникает астенизация нейронов. Это истощение функциональной деятельности нейронов. Астенизация вызывает снижение интенсивности внутреннего торможения и преобладание процессов возбуждения. У человека невроз проявляется повышенной раздражительностью и общей усталостью. В основе астенизации нейронов лежит нарушение образования в них энергии и быстрое ее истощение, нарушение синтеза ДНК.
2. В развитии неврозов большую роль играет патологическая лабильность - усиление подвижности процессов возбуждения и торможения. Такой невроз проявляется быстрым изменением настроения, поведения.
3. Изменение функции нейронов может проявляться в виде патологической инертности. В этом случае преобладает какой-то один процесс - возбуждения или торможения. Чаще преобладает процесс возбуждения. Возникает застойный очаг возбуждения - патологическая доминанта. У больных с преобладанием явлений патологической инертности происходит формирование фобий -страха высоты, темноты, предметов, поступков, ситуаций. Могут развиваться навязчивые идеи - постоянное возникновение сомнений, стремлений, движений, каких-то действий.
В развитии неврозов играют роль парабиотические фазы: уравнительная, парадоксальная, ультрапарадоксальная, тормозная. По сравнению с нормой они становятся более продолжительными. В этом случае нарушаются отношения между раздражителем и ответной реакцией.
В норме в уравнительной фазе нейроны по-разному реагируют на раздражитель. Невротические нейроны реагируют одинаково на любое раздражение. Проявляется такой невроз равнодушием, безразличием.
В парадоксальной фазе слабый раздражитель вызывает сильную реакцию, на чрезвычайный раздражитель реакция слабая или отсутствует. В этом случае в ответ на слабый раздражитель больной может расплакаться, а на чрезвычайный раздражитель реакция не проявляется.
Ультрапарадоксальная фаза. В этой фазе положительный раздражитель действует как отрицательный, а отрицательный - как положительный. Например, известие о гибели родственника у больного вызывает желание рассказать какие-либо смешные истории, нарушается его адекватная реакция.
Тормозная фаза. Она характеризуется ослаблением или исчезновением реакции на раздражитель. Больные становятся безучастными, формируется негативизм, эмоциональная тупость, человек становится социально бесполезным.
В развитии неврозов играет роль тип высшей нервной деятельности. Павлов И.П. показал, что неврозы легче развиваются у слабого тормозного типа (мелонхолика) и у сильного неуравновешенного типа (холерика). Эти два типа являются поставщиками неврозов.
Патопсихилогические механизмы
Патоневрологические механизмы развития невроза характерны как для животных, так и для человека. Человек - явление биологическое и он подчиняется всем биологическим законам. В то же время человек живет в обществе и является не только биологическим, но и социальным явлением. У человека в развитии неврозов основную роль играют социальные мотивации. Таким образом, основой развития неврозов с участием патопсихологического механизма является социальный фактор. Этот механизм характерен именно для неврозов человека.
Основной социальной мотивацией у человека является труд, производственные отношения. Нарушение производственных отношений формирует невроз. Для студентов социальной мотивацией является учеба, учебный процесс. Это требует определенного напряжения ЦНС, коры головного мозга и встречает сопротивление со стороны студента: учить надо (положительная социальная мотивация), но не хочу (отрицательная социальная мотивация). Такая "сшибка" процессов лежит в основе развития информационного невроза.
В процессе развития у человека появилась вторая сигнальная система, с которой связаны мышление, речь. Поэтому у человека слово может вызвать невроз.
С развитием социальных отношений в обществе появились законы, определяющие нормы поведения. Человек постоянно должен себя сдерживать в своих поступках, поведении. Таким образом, у него идет постоянная борьба между сознательным и бессознательным. На первом уровне мотивации имеют языковое проявление, они осознаются. На втором уровне они не осознаются. Если мотивация ограничена законом или нормой повреждения, то человек силой своего сознания пытается вытеснить ее в сферу бессознательного (в подкорку, лимбику). Такая вытесненная в бессознательную сферу мотивация уже не осознается человеком, и она начинает оказывать отрицательное влияние на его деятельность, поведение. Нарушаются функции органов и тканей, формируется невроз.
З.Фрейд на основе соотношения сознательного и бессознательного построил свою теорию развития неврозов. Однако он дал односторонний анализ их развития. Механизмы развития неврозов по З.Фрейду обусловлены социальным ограничением только одного безусловного рефлекса - полового, сексуального. Это приводит к вытеснению этой мотивации из сферы сознательного в сферу бессознательную и формированию неврозов.
Патофизиология боли
Боль является наиболее распространенным симптомом, причиняющим страдание миллионам людей во всем мире. Лечение и устранение боли является одной из важнейших задач, которую по своей важности можно сравнить с мероприятиями по спасению жизни. Что же такое боль? Группа экспертов Международной ассоциации по изучению боли дало следующее определение этому понятию: "Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах этого повреждения".
Боль это своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей и вызывающих функциональные или органические нарушения в организме. Само слово "болезнь" непосредственно связано с понятием "боль". Боль надо рассматривать как стрессорный фактор, который с участием симпатической нервной системы и системы "гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников" мобилизует функциональные и метаболические системы. Эти системы обеспечивают защиту организма от воздействия патогенного фактора. Боль включает такие компоненты как сознание, ощущение, мотивации, эмоции, а также вегетативные, соматические и поведенческие реакции. В основе ощущения и осознания боли лежат ноцицептивные и антиноцицептивные механизмы.
Система передачи и восприятия болевого сигнала относится к ноцицептивной системе. Болевые сигналы вызывают включение адаптивных реакций, направленных на устранение раздражителя или самой боли. В нормальных условиях боль играет роль важнейшего физиологического механизма. Если сила раздражителя велика и действие его продолжается длительное время, то происходит нарушение процессов адаптации, и физиологическая боль из защитного механизма превращается в патологический механизм.
Основные проявления боли
1. Двигательные (отдергивание конечности при ожоге, уколе)
2. Вегетативные (повышение АД, одышка, тахикардия)
3. Соматогенные (боли в области мышц, в костях, суставах)
4. Метаболические (активация обмена веществ)
Пусковым механизмом этих проявлений является активация нейроэндокринной и, в первую очередь, симпатической нервной системы.
Виды болей
При действии повреждающего фактора человек может ощущать две разновидности боли. При острой травме (например, при ударе об острый предмет, уколе) возникает локальная сильная боль. Это - первичная, эпикритическая боль. Структурной основой такой боли являются миелинизированные Аδ–волокна и спиноталамокортикальный путь. Они обеспечивают точную локализацию и интенсивность болевого ощущения. Спустя 1-2 секунды эпикритическая боль исчезает. На ее смену возникает медленно возрастающая по интенсивности и длительно сохраняющаяся вторичная, протопатическая боль. Возникновение ее связано с медленно проводящими безмиелиновыми С-волокнами и спинокортикальной системой.
Классификация болей
1. По локализации повреждения выделяют:
а) соматическую поверхностную боль
б) соматическую глубокую боль
в) висцеральную боль
г) нейропатическую боль
д) центральную боль
2. По течению и временным параметрам различают:
а) острую боль
б) хроническую боль
3. По несовпадению боли с местом повреждения выделяют:
а) отраженную боль
б) проецируемую боль
По патогенезу
а) соматогенные (ноцицептивные) боли - раздражение рецепторов при травме, воспалении, ишемии (постоперационные и посттравматические болевые синдромы)
б) нейрогенные боли - при повреждении структур периферической или центральной нервной системы (невралгия тройничного нерва, фантомные боли, таламические боли, каузалгии)
в) психогенные боли - действие психологических и социальных факторов
Поверхностная Глубокая
Соматическая Висцеральная Острая Хроническая

По локализации По течению
Нейропатическая Центральная
По патогенезу При несовпадении боли
с местом повреждения
БОЛЬ
Сомато- Нейро- Психо- Отраженная Проецируемая
генная генная генная боль боль
Остановимся на характеристике некоторых видов боли
Висцеральная боль - это боль, локализующаяся во внутренних органах. Она носит разлитой характер, часто не поддается четкой локализации, сопровождается угнетением, подавленностью, изменением функции вегетативной нервной системы. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает как следствие: 1) нарушения кровотока (атеросклеротические изменения сосудов, эмболия, тромбоз); 2) спазма гладкой мускулатуры внутренних органов (при язвенной болезни желудка, холецистите); 3) растяжении стенок полых органов (желчного пузыря, почечных лоханок, мочеточника); 4) воспалительных изменений в органах и тканях.
Болевая импульсация из внутренних органов передается в ЦНС по тонким волокнам симпатической и парасимпатической нервной системы. Висцеральная боль часто сопровождается формированием отраженной боли. Такая боль возникает в органах и тканях, не имеющих морфологических изменений, и обусловлена вовлечением в патологический процесс нервной системы. Такая боль может возникать при заболеваниях сердца (стенокардия). При поражении диафрагмы боль появляется в затылке или лопатке. Заболевания желудка, печени и желчного пузыря иногда сопровождаются зубной болью.
Особой разновидностью болей являются фантомные боли - боли, локализуемые больных в отсутствующей конечности. Перерезанные во время операции нервные волокна могут попасть в рубцы, прижаты заживающими тканями. В этом случае импульсация с поврежденных нервных окончаний через нервные стволы и задние корешки поступает в спинной мозг, где сохранен аппарат восприятия боли в отсутствующей конечности, доходят до зрительных бугров и коры головного мозга. В ЦНС возникает доминантный очаг возбуждения. Большую роль в развитии этих болей играют тонкие нервные проводники.
Этиология болей
1. Чрезвычайный раздражитель
Болевую реакцию может вызвать любой раздражитель (звук, свет, давление, температурный фактор), если сила его превышает порог чувствительности рецепторов. Большую роль в развитии болевого эффекта играют химические факторы (кислоты, щелочи), биологически активные вещества (гистамин, брадикинин, серотонин, ацетилхолин), ионы калия и водорода. Возбуждение рецепторов возникает также при их длительном раздражении (например, при хронических воспалительных процессах), действии продуктов распада тканей (при распаде опухоли), сдавлении нерва рубцом или костной тканью
2. Условия возникновения болей
Нарушение кожного покрова, усталость и бессоница, холод усиливают болевое ощущение. На особенности возникновения болей оказывает влияние время суток. Отмечено, что в ночное время усиливаются боли в области желудка, желчного пузыря, почечных лоханок, боли в области кистей рук и пальцев, боли при поражении сосудов конечностей. Способствуют усилению болей гипоксические процессы в нервных проводниках и тканях.
3. Реактивность организма
Тормозные процессы в ЦНС предупреждают развитие боли, возбуждение ЦНС усиливает болевой эффект. Усиливают боль страх, тревога, неуверенность в себе. Если организм ожидает нанесение болевого раздражения, то чувство боли снижается. Отмечено, что при сахарном диабете возрастают болевые ощущения в тройничном нерве, иннервирующем ротовую полость (челюсти, десна, зубы). Аналогичный эффект наблюдается при недостаточности функции половых желез.
С возрастом характер боли изменяется. Болевые ощущения приобретают хронический характер, боли становятся тупыми, что обусловлено атеросклеротическими изменениями сосудов и нарушением микроциркуляции в тканях и органах.
Современные теории боли
В настоящее время существует две теории для объяснения боли:
1. Теория "воротного" контроля (теория контроля афферентного входа)
2. Теория генераторных и системных механизмов боли
Теория воротного контроля
Согласно этой теории в системе афферентного входа в спинной мозг, в частности, в задних рогах спинного мозга действует механизм контроля за прохождением ноцицептивной импульсации. Установлено, что соматическая и висцеральная боль связана с импульсацией в медленно проводящих волокнах малого диаметра, относящихся к группе Аδ (миелиновые) и С (безмиелиновые). Толстые миелиновые волокна (А и А ) служат проводниками тактильной и глубокой чувствительности. Контроль за прохождением болевой импульсации осуществляется тормозными нейронами желатинозной субстанции спинного мозга (SG). Толстые и тонкие нервные волокна образуют синаптическую связь с нейронами задних рогов спинного мозга (Т), а также с нейронами желатинозной субстанции (SG). При этом толстые волокна повышают, а тонкие — тормозят, снижают активность нейронов SG. В свою очередь нейроны SG играют роль ворот, открывающих или закрывающих пути прохождения импульсам, которые возбуждают Т-нейроны спинного мозга.
Если импульсация поступает по толстым волокнам, то тормозные нейроны SG активируются , "ворота" закрыты и болевая импульсация по тонким нервным волокнам не поступает в задние рога спинного мозга.

А А
SG Т
Аδ С
При поражении толстых миелиновых волокон снижается их тормозной эффект на нейроны SG и "ворота" открываются. В этом случае по тонким нервным волокнам на Т-нейроны спинного мозга проходят болевые импульсы и формируют чувство боли. С этой точки зрения можно объяснить механизмы возникновения фантомных болей. При ампутации конечности в большей степени страдают толстые нервные волокна, нарушаются процессы торможения нейронов SG, "ворота" открываются и болевая импульсация поступает на Т-нейроны по тонким волокнам.
Теория генераторных и системных механизмов боли
Это теория Г.Н.Крыжановского. Согласно этой теории в возникновении патологической боли существенную роль играет образование генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) в ноцицептивной системе. Они возникают в том случае, если болевая стимуляция достаточно длительная и способна преодолеть "воротный" контроль.
Такой ГПУВ представляет собой комплекс гиперреактивных нейронов, способных поддерживать повышенную активность без дополнительной стимуляции с периферии или из других источников. ГПУВ может возникать не только в системе афферентного входа в спинной мозг, но и в других отделах ноцицептивной системы. Под влиянием первичного ГПУВ в патологический процесс вовлекаются другие системы болевой чувствительности, которые в своей совокупности образуют патоалгическую систему с повышенной чувствительностью. Эта патоалгическая система составляет патофизиологическую основу болевого синдрома.
Механизмы развития боли
Основными механизмами боли являются:
1. Нейрофизиологические механизмы
2. Нейрохимические механизмы
Нейрофизиологические механизмы формирования боли представлены:
1. Рецепторным механизмом
2. Проводниковым механизмом
3. Центральным механизмом
Рецепторный механизм
Способностью воспринимать болевой раздражитель обладают как полимодальные рецепторы, так и специфические ноцицептивные рецепторы. Полимодальные рецепторы представлены группой механорецепторов, хеморецепторов и терморецепторов, расположенных как на кожной поверхности, так и во внутренних органах и сосудистой стенке. Воздействие на рецепторы сверхсильного раздражителя приводит к возникновению болевого импульса. Большую роль в формировании боли играет перенапряжение слуховых и зрительных анализаторов. Так, сверхсильные звуковые колебания вызывают выраженное болевое ощущение , вплоть до нарушения функции ЦНС (аэродромы, вокзалы, дискотеки). Аналогичную реакцию вызывает раздражение зрительных анализаторов (световые эффекты на концертах, дискотеках).
Количество болевых (ноцицептивных) рецепторов в различных органах и тканях неодинаково. Часть этих рецепторов расположено в сосудистой стенке, суставах. Наибольшее их количество находится в пульпе зуба, роговице глаза, надкостнице.
От болевых и полимодальных рецепторов импульсация передается по периферическим нервам в спинной мозг и ЦНС.
Проводниковый механизм
Этот механизм представлен толстыми и тонкими миелиновыми и тонкими немиелиновыми волокнами.
Первичная, эпикритическая, боль обусловлена проведением болевого сигнала по миелиновым волокнам типа А. Вторичная, протопатическая, боль обусловлена проведением возбуждения по тонким медленно проводящим волокнам типа С. Нарушение трофики нерва приводит к блокаде тактильной чувствительности по толстым мякотным нервам, но ощущение боли сохраняется. При действии местных анестетиков вначале исчезает болевая чувствительность, а затем тактильная. Это связано с прекращением проведения возбуждения по тонким немиелинизированым волокнам типа С. Толстые миелинизированные волокна более чувствительны к недостатку кислорода, чем тонкие волокна. Поврежденные нервы более чувствительны к различным гуморальным воздействиям (гистамин, брадикинин, ионы калия), на которые они не реагируют в нормальных условиях.
Центральные механизмы боли
Центральными патофизиологическими механизмами патологической боли являются образование и деятельность генераторов повышенной возбудимости в каком-либо отделе ноцицептивной системы. Например, причиной возникновения таких генераторов в дорзальных рогах спинного мозга может быть усиленная длительная стимуляция периферических поврежденных нервов. При хроническом пережатии инфраорбитальной ветви тройничного нерва в его каудальном ядре появляется патологически усиленная электроактивность и образование генератора патологически усиленного возбуждения. Таким образом, боль периферического происхождения приобретает характер центрального болевого синдрома.
Причиной возникновения генераторов повышенной возбудимости может быть частичная деафферентация нейронов. При деафферентации происходит повышение возбудимости нервных структур, нарушение торможения и растормаживания деафферентированных нейронов, нарушение их трофики. Повышение чувствительности тканей к болевой импульсации может также возникать при денервационном синдроме. В этом случае происходит увеличение площади рецепторных зон, способных реагировать на катехоламины и другие биологически активные вещества и усиливать чувство боли.
Пусковым механизмом развития боли является первичный генератор патологически усиленного возбуждения. Под его влиянием изменяется функциональное состояние других отделов болевой чувствительности, повышается возбудимость их нейронов. Постепенно формируются вторичные генераторы в разных отделах ноцицептивной системы с вовлечением в патологический процесс высших отделов болевой чувствительности - таламуса, соматосенсорной и орбитофронтальной коры головного мозга. Эти зоны осуществляют восприятие боли и определяют ее характер.
Центральные механизмы болевой чувствительности представлены следующими образованиями. Нейрон, реагирующий на ноцицептивный раздражитель, расположен в спинном ганглии (Г). В составе задних корешков проводники этого ганглия входят в спинной мозг и оканчиваются на нейронах задних рогов спинного мозга (Т), образуя с ними синаптические контакты. Отростки Т-нейронов по спиноталамическому тракту (3) передают возбуждение в зрительные бугры (4) и оканчиваются на нейронах вентробазального комплекса таламуса (5). Нейроны таламуса передают импульсацию в кору головного мозга, которая определяет процесс осознания боли в определенной области тела. Наибольшая роль в этом процессе принадлежит соматосенсорной и орбитофронтальной зонам. С участием этих зон реализуются ответы на ноцицептивные раздражения с периферии.
3 4 5
Ганглий Т-нейрон Кора головного мозга

Кроме коры головного мозга значительная роль в формировании боли принадлежит таламусу, где ноцицептивное раздражение приобретает характер неприятного тягостного чувства. Если кора головного мозга перестает контролировать деятельность нижележащих отделов, то формируется таламическая боль без четкой локализации.
Локализация и вид боли зависит также от включения в процесс других образований нервной системы. Важной структурой, осуществляющего обработку болевого сигнала, является ретикулярная формация. При ее разрушении блокируется проведение болевого импульса в кору больших полушарий и выключается адренергический ответ ретикулярной формации на болевое раздражение.
Большую роль в развитии боли играет лимбическая система. Участие лимбической системы определяется формированием болевых импульсов, идущих от внутренних органов: эта система участвует в формировании висцеральной боли. Раздражение шейного симпатического узла вызывает сильные боли в зубах, нижней челюсти, ухе. При пережатии волокон соматической иннервации возникают соматолгии, локализованные в зоне иннервации периферических нервов и их корешков.
В ряде случаев при длительном раздражении поврежденных периферических нервов (тройничный, лицевой, седалищный) может развиваться болевой синдром, который характеризуется интенсивными жгучими болями и сопровождается сосудистыми и трофическими расстройствами. Этот механизм лежит в основе каузалгий.
Нейрохимические механизмы боли
Функциональные нейрофизиологические механизмы деятельности системы болевой чувствительности реализуются нейрохимическими процессами.
Периферические болевые рецепторы активируются под влиянием многих эндогенных биологически активных веществ: гистамина, субстанции Р, кининов, простагландинов, лейкотриенов, ионов калия и водорода. Показано, что стимуляция болевых рецепторов приводит к освобождению безмиелиновыми нервными волокнами типа С нейропептидов, таких как субстанция Р. Это - медиатор боли. В определенных условиях он может способствовать освобождению биологически активных веществ: гистамина, простагландинов, лейкотриенов. Последние повышают чувствительность ноцицепторов к кининам.
Субстанция Р Простагландины, Сенсибилизация Кинины
лейкотриены рецепторов
Важную роль в формировании боли играют ионы калия и водорода. Они облегчают деполяризацию рецепторов и способствуют возникновению в них афферентного болевого сигнала. При усиленной ноцицептивной стимуляции в задних рогах спинного мозга появляется значительное количество возбуждающих веществ, в частности, глутамата. Эти вещества обусловливают деполяризацию нейронов и являются одним из механизмов образования генераторов патологически усиленного возбуждения.
Антиноцицептивная система
ГАМК
Гуморальныe Опиаты Серотонин
механизмы
Норадреналин
АНТИНОЦИ-
ЦЕПТИВНАЯ
СИСТЕМА
Торможение восходящей болевой
Нейрогенные чувствительности в нейронах
механизмы серого вещества, подкорковых
структур и ядер мозжечка
Формирование болевого импульса тесно связано с функциональным состоянием антиноцицептивной системы. Свое влияние антиноцицептивная система реализует через нейрогенные и гуморальные механизмы. Активация нейрогенных механизмов приводит к блокаде восходящей болевой импульсации. При нарушении нейрогенных механизмов болевые раздражения даже небольшой интенсивности вызывают сильную боль. Это может иметь место при недостаточности антиноцицептивных механизмов, отвечающих за систему "воротного" контроля, например, при травмах ЦНС, нейроинфекции.
Большую роль в деятельности антиноцицептивной системы играют нейрохимические механизмы. Они реализуются эндогенными пептидами и медиаторами.
Эффективными эндогенными аналгетиками являются опиоидные нейропептиды (энкефалины, -эндорфин). Они угнетают ноцицептивные нейроны, изменяют активность нейронов высших отделов мозга, воспринимающих болевую импульсацию и участвующих в формировании болевого ощущения. Их эффекты реализуются через действие серотонина, норадреналина и гамма-аминомасляной кислоты.
ГАМК
ОПИАТЫ СЕРОТОНИН
НОРАДРЕНАЛИН

Серотонин является медиатором антиноцицептивной системы на спинальном уровне. При увеличении содержания серотонина в ЦНС снижается болевая чувствительность, усиливается действие морфина. Снижение концентрации серотонина в ЦНС повышает болевую чувствительность.
Норадреналин подавляет активность ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга и ядер тройничного нерва. Его аналгезирующее действие связано с активацией -адренергических рецепторов, а также с вовлечением в процесс серотонинергической системы.
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) принимает участие в подавлении активности ноцицептивных нейронов к боли на спинальном уровне, в области задних рогов. Нарушение тормозных процессов , связанных со снижением активности ГАМК, вызывает образование в задних рогах спинного мозга генераторов патологически усиленного возбуждения. Это приводит к развитию тяжелого болевого синдрома спинального происхождения.
Нарушение вегетативных функций при боли
При сильной боли в крови повышается уровень кортикостероидов, катехоламинов , СТГ, глюкагона, -эндорфина и снижается содержание инсулина и тестостерона. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается гипертензия, тахикардия за счет активации симпатической нервной системы. При боли изменения со стороны дыхания проявляется в виде тахипноэ, гипокапнии. Нарушается кислотно-основное состояние. При сильной боли дыхание становится аритмичным. Ограничивается легочная вентиляция.
При боли активируются процессы гиперкоагуляции. В основе гиперкоагуляции лежит увеличение образования тромбина и повышение активности плазменного тромбопластина. При избыточной выработке адреналина из сосудистой стенки в кровь поступает тканевой тромбопластин. Особенно выражена гиперкоагуляция при инфаркте миокарда, сопровождающемся болевым синдромом.
При развитии боли происходит активация пероксидного окисления липидов и увеличение выработки протеолитических ферментов, что вызывает деструкцию тканей. Боль способствует развитию тканевой гипоксии, нарушению микроциркуляции и дистрофических процессов в тканях.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
terminalis - конечный, пограничный
Терминальные состояния - это пограничные состояния между жизнью и смертью. Они относятся к острым патологическим состояниям и характеризуются множественными патологическими функциями. Из этих состояний без вмешательства врача больной самостоятельно выйти не может. Развитие учения о терминальных состояниях привело к возникновению новой науки - реаниматологии.
Re – вновь, animation - оживление
Реаниматология - это наука об оживлении организма.
Теоретическая реаниматология является частью патофизиологии. Она изучает патофизиологические закономерности угасания жизненных функций при умирании и закономерности их восстановления в периоде после оживления.
Научные основы реаниматологии были заложены в России. Все успехи реаниматологии обязаны отечественной науке.
В 1902 г. А.А.Кулябко через 20 часов после смерти восстановил работу изолированного сердца ребенка, погибшего от воспаления легких. Сердце работало 96 часов.
В 1913 г. Ф.А.Андреев предложил метод восстановления целостного организма путем внутриартериального нагнетания крови в магистральные сосуды в сторону сердца, центрипетально.
В 1924 г. С.С.Брюхоненко разработал метод искусственного кровообращения. Это явилось революцией в медицине. Было отмечено, что если Гарвей открыл естественное кровообращение, то С.С.Брюхоненко - искусственное. Им был сконструирован аппарат автожектор (прототип аппарата искусственного кровообращения).
С 1924 г. по настоящее время реаниматология обогатилась новыми теоретическими данными, дальнейшей практической разработкой новых методов оживления организма.
ЭТИОЛОГИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
Любые заболевания и воздействия отрицательного характера могут привести к развитию терминальных состояний: инфаркт миокарда, инсульт, шок, массивная кровопотеря, обширные ожоги, интоксикация, тяжелые инфекционные и соматические заболевания. Чтобы правильно и успешно проводить лечение терминальных состояний, необходимо раскрыть и понять общие закономерности их развития.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
I. Гипоксия
II. Расстройства метаболизма
III. Токсикоинфекция
Гипоксия
Недостаток кислорода в организме является универсальным поражающим фактором. Дефицит кислорода испытывают все ткани и органы, но особенно центральная нервная система. Головной мозг потребляет около 20% поступающего в организм кислорода - 50 мл/мин. Но различные отделы ЦНС по разному чувствительны к дефициту кислорода. Наиболее чувствительны к гипоксии корковые нейроны. Их жизнеспособность - 3-5 мин. В этом промежутке времени еще возможна социальная реабилитация. После 5 мин развиваются явления декортикации: наблюдаются расстройства высшей нервной деятельности, интеллекта, нарушается речь. Процессы декортикации сопровождаются гипертермией за счет нарушения контроля деятельности терморегуляторного центра со стороны коры головного мозга. После 5-минутной гипоксии возможно восстановление только биологических функций: восстанавливаются дыхание, кровообращение, рефлексы.
Подкорковые образования (промежуточный мозг, таламус) более устойчивы к дефициту кислорода: их жизнеспособность сохраняется в течение 10-15 мин. Если гипоксия продолжается более 15 мин., наблюдаются явления децеребрации, децеребрационная ригидрость: повышение тонуса мышц-разгибателей).
Ствол мозга - он включает средний мозг, варолиев мост и продолговатый мозг - способен пережить гипоксию в течение 20-30 мин. При выключении среднего мозга наблюдается исчезновение зрачкового рефлекса. При 30-минутной гипоксии выключается продолговатый мозг, где находятся дыхательный и сосудодвигательный центры. Нарушается функция дыхания и кровообращения. Спинной мозг устойчив к гипоксии до 45 мин., вегетативные ганглии - до 60 мин.
Таким образом, различные структуры нервной системы обладают различной чувствительностью к недостатку кислорода. В ЦНС формируется кислородный градиент чувствительности. Понимание сущности кислородного градиента позволяет выявить закономерности умирания отдельных структур нервной системы и механизмы восстановления функции ЦНС, что имеет важное значение в процессе оживления.
Гипоксические повреждения ЦНС отражают нарушение нервной регуляции всех систем организма, в первую очередь дыхания и системы кровообращения. Таким образом, нарушение функции ЦНС является пусковым, главным звеном в развитии терминальных состояний. Поэтому мозг называют "воротами смерти". Первичное поражение ЦНС в условиях гипоксии обусловлено высокой потребностью головного мозга в кислороде. В норме головной мозг на 100 г массы потребляет 3,3 мл/мин кислорода. Уровень 2,1 мл/мин на 100 г массы является критическим. Ниже этого уровня наступают необратимые изменения в нейронах. Корковые нейроны по сравнению с другими отделами ЦНС обладают наибольшей чувствительностью к гипоксии. Потребность корковых нейронов в кислороде составляет 8-10 мл/мин на 100 г массы.
Таким образом, гипоксия является универсальным, пусковым механизмом развития терминальных состояний.
РАССТРОЙСТВА МЕТАБОЛИЗМА
Метаболические механизмы развития терминальных состояний тесно связаны с гипоксией. Расстройства метаболизма характеризуются :
1. Развитием биоэнергетической недостаточности (гипоэргозом)
2. Формированием ацидоза повреждения
Дефицит энергии в первую очередь отражается на функции ЦНС. Образование и накопление энергии идет за счет образования АТФ. В норме при окислении питательных веществ образуется углекислый газ, вода и АТФ. Если уменьшается поступление в организм кислорода, снижается образование АТФ.
Гипоэргоз развивается во всех системах, но особенно страдает головной мозг. Головной мозг активно потребляет глюкозу. При окислении 1 молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ, в условиях гипоксии - только 2 молекулы. Это приводит к нарушению функции нейронов.
38 молекул АТФ
1 молекула глюкозы О2
2 молекулы АТФ
Ацидоз повреждения характеризуется накоплением в клетке , в первую очередь в нейронах, кислых продуктов метаболизма. Развивается лактат-ацидоз. В дальнейшем могут накапливаться пировиноградная кислота, другие органическое кислоты. Формируется внутриклеточный ацидоз.
СО2 + Н2 О + АТФ
Глюкоза О2
Лактат
Внутриклеточный ацидоз меняет функцию клетки, течение всех биологических процессов. Нарушается обмен электролитов. Ионы К+ выходят из клетки, в клетку поступают ионы Na+ , за натрием в клетку поступает вода, клетки разрушаются. В первую очередь это касается нейронов.
ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ
Если причиной развития терминального состояния является интоксикация или инфекционное заболевание, то этот механизм может быть ведущим. Чаще всего он является следствием гипоксии и расстройства метаболизма и имеет эндогенное происхождение.
1. Аутоинтоксикация. В условиях гипоксии и нарушения метаболизма в желудочно-кишечном тракте образуются продукты брожения и гниения. Гипоксическая альтерация способствует повышению проницаемости кишечной стенки. Метаболические токсины желудочно-кишечного тракта (индол, скатол, аммиак, серосодержащие соединения и др.) поступают в кровь и вызывают явления токсемии, интоксикации. Развитию интоксикации способствует также накопление органических кислот.
2. Аутоинфекция. Токсины кишечника могут быть бактериального происхождения - бактерии выхода. В условиях гипоксии непатогенные микроорганизмы, например, кишечная палочка становится патогенной и поступает в кровь. Развивается бактериемия, сепсис. Большую роль в механизмах аутоинфекции играет нарушение иммунитета. В условиях гипоксии страдает лимфоидная система кишечника, где локализуется В-система, отвечающая за гуморальный иммунитет. При выраженной гипоксии нарушается защитная функция печени. Это усугубляет явления аутоинтоксикации и аутоинфекции.
Таким образом, расстройства метаболизма, гипоксия и токсикоинфекция являются универсальными механизмами и характерны для развития терминальных состояний любой этиологии.
СТАДИИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
Выделяют 5 стадий терминальных состояний:
1. Гипотензия
2. Терминальная пауза
3. Агония
4. Клиническая смерть
5. Биологическая смерть
Первые 4 стадии обратимы. 5-я стадия - биологическая смерть -
необратима и является предметом изучения патологической анатомии.
Ряд авторов первые 2 стадии объединяют и характеризуют как преагональное состояние.
ГИПОТЕНЗИЯ
О начале развития терминального состояния свидетельствует падение артериального давления ниже 80/70 мм рт.ст. Чем ниже артериальное давление, тем тяжелее состояние больного. Развивается сердечная слабость, уменьшается сердечный выброс, нарушается сердечный ритм. Происходит спазм артериол и капилляров кожи и скелетных мышц, развивается централизация кровообращения: циркуляция крови происходит по крупным сосудам. Централизация кровообращения является приспособительной реакцией, так как обеспечивает адекватное кровоснабжение жизненно важных органов, в первую очередь, мозга, миокарда, легких. За счет спазма артериол и капилляров, снижения тонуса венозных сосудов и открытия артерио-венозных шунтов уменьшается эффективный ОЦК. Развивается патологическое депонирование крови, гиповолемия. Это приводит к снижению венозного возврата крови к сердцу. На стадии гипотензии нарушается микроциркуляция, образуются микротромбы. Расстройство дыхания в этот период проявляется одышкой, которая в дальнейшем сменяется урежением дыхания и нарушением ритма.
ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПАУЗА
Эта стадия кратковременна, ее продолжительность от нескольких секунд до 3-4-х минут. Терминальная пауза характеризуется потерей сознания, прекращением сердечной деятельности, остановкой дыханияИз этой стадии организм выходит самостоятельно, без помощи врача. Это обусловлено тем, что сохраняется возбудимость, чувствительность ЦНС к действию адекватного раздражителя - углекислому газу.
АГОНИЯ
В этот период происходит мобилизация всех компенсаторных реакций. Однако выраженность их меньше, чем на предыдущих стадиях. Артериальное давление не превышает уровень 20-40 мм рт.ст., оно неустойчиво. Определяются значительные нарушения сердечного ритма в виде множественных экстрасистол, развития блокад. Резко изменяется характер дыхания: развивается гаспинг-дыхание, амплитуда вдоха постепенно падает. Нарушается функция ЦНС: наблюдается расстройство рефлекторной деятельности, постепенно исчезают условные рефлексы, преобладают процессы дисрегуляции, отмечается бред, помутнение сознания, судороги, в дальнейшем потеря сознания. Агония длится 2-3 часа без вмешательства врача. При недостаточно эффективной врачебной помощи продолжительность агонии возрастает до нескольких часов или суток. Чем продолжительнее агония, тем более глубокие нарушения развиваются в организме и тем труднее вывести больного из этого состояния. В этом случае усугубляются расстройства метаболизма, развивается печеночная и почечная недостаточность.
КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
Продолжительность этого периода ограничивается резистентностью корковых нейронов и составляет 3-5 мин. Она характеризуется отсутствием дыхания, прекращением сердечной деятельности, потерей сознания. Эта стадия, как и предыдущие стадии, является обратимой. В этот период сохраняется жизнеспособность всех систем организма, чувствительность и возбудимость ЦНС к действию раздражителя. Но в отличие от терминальной паузы, при которой возбудимость ЦНС сохраняется на адекватный раздражитель, при клинической смерти восстановление функций возможно только при действии чрезвычайного раздражителя. Поэтому на этой стадии требуется проведение реанимационных мероприятий.
На продолжительность клинической смерти влияют условия среды, возраст пострадавшего, тип умирания, температура тела при умирании. При снижении температуры тела до 100 С продолжительность клинической смерти возрастает до 2-х часов, что расширяет возможности оживления организма.
Учение о клинической смерти называется танатогенез.
thanatos - происхождение смерти
Умирание организма происходит по двум типам: 1) мозговому и 2) соматическому. Особенности типов умирания обусловлены преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы или мозга.
Мозговой тип умирания характеризуется первичным поражением ЦНС. Такой тип возникает при черепно-мозговой травме, внезапном прекращении функции дыхательного и сосудодвигательного центров. Мозговой тип проявляется угнетением сознания. В этом случае продолжительность клинической смерти значительно уменьшается. Внутренние органы при мозговом типе умирания могут сохранять свою жизнеспособность и при соблюдении определенных моральных и этических норм могут быть использованы при трансплантации.
Соматический, висцеральный, тип умирания характеризуется преимущественным поражением внутренних органов. Этот тип наблюдается при длительном агональном периоде. При висцеральном типе развитие терминального состояния и клинической смерти связано с преимущественным включением в патологический процесс сердечно-сосудистой или дыхательной системы.
Преобладание сердечного типа умирания возникает при первичном нарушении функции сердца. Нарушение сердечной деятельности и прекращение кровообращения может наблюдаться при обширном инфаркте миокарда, кардиогенном шоке, острой тампонаде сердца, электротравме. При сердечном типе умирания происходит снижение сосудистого тонуса и резкое падение артериального давления.
Преобладание легочного типа умирания характеризуется значительными расстройствами вентиляционных, перфузионных и диффузионных процессов в легких. Они могут возникать при нарушении проходимости дыхательных путей с развитием асфиксии, расстройствах биомеханики дыхания (при травмах грудной клетки, тяжелой патологии бронхов и легких, открытом пневмотораксе, нарушении функции диафрагмы), при расстройстве гемодинамики в малом круге кровообращения с развитием отека легких.
Независимо от типа умирания организма при проведении оживления в первую очередь необходимо восстановить функцию головного мозга. Если погибает ЦНС, то продолжение реанимационных мероприятий становится неэффективным. Существуют критерии смерти мозга, по которым можно судить об эффективности реанимации.
КРИТЕРИИ СМЕРТИ МОЗГА
1. Отсутствие биоэлектрической активности мозга
2. Артерио-венозная разница по кислороду равна нулю
3. Увеличение лактата в спинномозговой жидкости в десять и более раз.
Если в течение пяти минут эти показатели сохраняются, то можно говорить о смерти мозга.
Важное место в педиатрии, особенно в неонатологии, приобретает установление критериев живорожденности новорожденных.
1. Наличие непроизвольных движений
2. Пульсация пуповины
3. Наличие сердечной деятельности
4. Наличие дыхания
Если один из этих критериев определяется, то можно говорить о живорожденности новорожденного.
Таким образом, непосредственной причиной развития клинической смерти является прекращение дыхания и сердечной деятельности.
МЕХАНИЗМЫ ОСТАНОВКИ ДЫХАНИЯ
Пусковым фактором прекращения дыхания является гипоксия коры головного мозга с последующим вовлечением в патологический процесс продолговатого мозга. При этом наблюдается разобщение дыхательных нейронов коры головного мозга с дыхательным центром по вертикали. Прекращение дыхания происходит с участием центральных и периферических механизмов. Центральные механизмы характеризуются постепенным выключением из функции дыхательных нейронов коры головного мозга, поражением варолиева моста, двухсторонним поражением корково-спинномозговых и корково-ядерных путей, что приводит к нарушению произвольной регуляции дыхания. Периферические механизмы связаны с поражением нейронов дыхательных ядер черепно-мозговых нервов, поражением спинномозговых корешков, периферических нервов и нервно-мышечных окончаний. Нарушается функция дыхательных мышц. Таким образом, в условиях гипоксии происходит постепенное выключение из функций отделов ЦНС, ответственных за регуляцию дыхания. При глубокой степени гипоксии коры головного мозга усиливается влияние парасимпатической нервной системы. Страдают инспираторные нейроны, нарушается вдох. Угнетение функции дыхательного центра в условиях гипоксии вызывает развитие в нейронах внутриклеточного ацидоза. Понижается их чувствительность к углекислому газу, теряется свойство возбудимости. В дальнейшем выключаются экспираторные нейроны - прекращается выдох.
МЕХАНИЗМЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА
Прекращение сердечной деятельности может происходить по типу асистолии или фибрилляции. Реанимационные мероприятия в каждом случае различны.
Асистолия - отсутствие систолы, характеризующееся прекращением нагнетательной функции сердца. Асистолия связана с возникновением тормозного постсинаптического потенциала, который формируется на мембранах кардиомиоцитов и связан с развитием выраженной гипоксии и ацидоза. В этих условиях основным звеном формирования ТПСП является повышение тонуса парасимпатической нервной системы (холинергический механизм. Это вызывает избыточное накопление в синапсах aцетилхолина. Накопление ацетилхолина связано со снижением в условиях гипоксии активности ацетилхолинэстеразы. Ацетилхолин нарушает ионный механизм. Блокада ацетилхолиновых рецепторов тормозит вход ионов натрия и кальция в кардиомиоцит. При этом усиливается выход калия во внеклеточное пространство, происходит гиперполяризация внутренней мембраны кардиомиоцита. В основном блокируется поступление в кардиомиоцит ионов кальция. Дефицит кальция в клетке является патогенетической причиной остановки сердца при асистолии. В меньшей степени нарушается поступление в кардиомиоцит ионов натрия. Ионы натрия формируют потенциал действия. Поэтому при асистолии сохраняется биоэлектрическая активность миокарда и ЭКГ почти не отличается от нормальной. Однако механическая функция сердечной мышцы отсутствует.
Фибрилляция сердца - это некоординированные сокращения отдельных миофибрилл, червеобразные сокращения сердца. Эти сокращения не объединяются в общую систолу. Электрокардиограмма полностью исчезает, появляются осцилляции различной амплитуды частотой до 400-500 в 1 минуту.
В основе развития фибрилляции лежит адренергический механизм, повышение активности симпатической нервной системы. Пусковым фактором является гипоксия. В этих условиях нарушается функция синусового узла, основного водителя сердечного ритма. Возбуждение симпатической нервной системы и освобождение катехоламинов вызывает накопление в кардиомиоцитах адреналина. Это приводит к возникновению в миокарде гетеротопных очагов возбуждения. Так как выраженность гипоксии в миокарде различна, то и накопление адреналина в сердечной мышце неравномерно. Каждый такой очаг вызывает сокращение отдельных миофибрилл вследствие различной генерации импульсов по частоте. Появление гетеротопных очагов возвращает сердце к эмбриональному типу возбуждения - процессу местного самовозбуждения. В условиях гипоксии и последующего развития ацидоза нарушается баланс ионов между вне и внутриклеточным пространством. В кардиомиоцит поступают ионы натрия и кальция, блокируется выход ионов калия. Дефицит внеклеточного калия приводит к локализации возбуждения. Формируется медленная диастолическая деполяризация (МДД) - это препотенциал, который не распространяется по миокарду.
При остановке дыхания и прекращении сердечной деятельности проводят оживление организма.
МЕХАНИЗМЫ ОЖИВЛЕНИЯ ОРГАНИЗМА
Существует 2 метода оживления организма:
I. Комплексный метод
II. Метод искусственного кровообращения
Комплексный метод
Он разработан в России благодаря исследованиям Ф.А.Андреева, В.А.Неговского, Г.А.Ионкина и включает:
1. Искусственную вентиляцию легких
2. Внутриартериальное нагнетание крови
3. Массаж сердца
4. Дефибрилляцию сердца
5. Электростимуляцию сердца
Искусственная вентиляция легких
Наиболее эффективным является неаппаратный метод (вдыхание "рот в рот" и "рот в нос"). Пострадавшему в легкие поступает воздух, богатый углекислым газом. Происходит растяжение легких, раздражение легочных рецепторов и рефлекторная стимуляция дыхательного центра. Восстановление деятельности дыхательного центра является решающим в восстановлении функции мозга и сосудодвигательного центра.
Внутриартериальное нагнетание крови Этот метод используется при асистолии. Кровь вводят под давлением 200-220 мм рт.ст. Механизмы: 1. Кровь поступает в аорту, захлопываются аортальные клапаны, открываются устья коронарных артерий. Восстанавливается питание миокарда. 2. Происходит раздражение ангиорецепторов и рефлекторно восстанавливается функция дыхательного и сосудодвигательного центра. 3. Улучшается питание ЦНС. 4. Быстро восстанавливается объем крови, повышается артериальное давление. Массаж сердца Массаж сердца проводят при остановке сердца по типу асистолии. Существует открытый и закрытый метод массажа сердца. При открытом массаже врач рукой с частотой 60 в 1 минуту сжимает сердце. При этом воспроизводится искусственная систола, происходит рефлекторное раздражение сосудодвигательного центра. Непрямой массаж проводят при закрытой грудной клетке Дефибрилляция сердца Методы: 1) Химический и 2) Электрический. 1. Химическая дефибрилляция проводится с использованием растворов, содержащих ионы калия (хлорид калия). Введение этих растворов способствует накоплению внеклеточного калия. Сердце из состояния фибрилляции переводят в состояние асистолии. Затем используют внутриартериальное нагнетание и массаж сердца. 2. Электрическая дефибрилляция: используют дефибриллятор. Подают разряд импульсов постоянного тока: на открытом сердце напряжением до1500 вольт, при закрытой грудной клетке у взрослых - 5000-7000 вольт, у детей - 3000-4000 вольт. Длительность импульса 10 мс. Механизмы: разряд высокого напряжения подавляет все очаги гетеротопного возбуждения, возникает возбуждение всего сердца, а затем рефрактерная фаза. Это повышает чувствительность миокарда к импульсам, поступающим из синусового узла. Электростимуляция сердца. Электростимуляцию сердца используют при остановке сердца по типу асистолии. Проводят раздражение сердца электродами до восстановления его функции. При нарушении проводимости импульса после оживления, например, при атриовентрикулярной блокаде к миокарду желудочков подшивают электростимулятор, который генерирует импульсы в ритме синусового узла. Это нормализует внутрисердечную гемодинамику. МЕТОД ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Метод искусственного кровообращения, предложенный С.С.Брюхоненко (1924), используют при остановке сердца по типу асистолии. Аппарат искусственного кровообращения подключают к пострадавшему. В артерию поступает оксигенированная кровь. Механизмы восстановления жизненных функций аналогичны применению внутриартериального нагнетания крови и кровезаменителей. Таким образом, анализ современных методов реанимации доказал их высокую эффективность не только экспериментальными исследованиями, но и клинической практикой. Однако восстановление гемодинамики и газообмена - далеко не самый сложный этап а процессе выведения пострадавшего из клинической смерти. Более важной задачей является возврат человека к полному физическому и психическому здоровью, его социальная реабилитация. Исследования последних 20 лет показали, что после проведения реанимационных мероприятий через некоторое время могут наблюдаться изменения в различных системах в виде постреанимационных осложнений. Это заставило клиницистов и экспериментаторов заняться проблемой постреанимационной болезни. Функциональное состояние организма после реанимации определяется двумя обстоятельствами: 1) нестабильностью всех жизненных функций в постреанимационном периоде и 2) очень медленным и недостаточно координированным их восстановлением после оживления. Это может приводить к развитию новых постреанимационных форм патологических изменений в организме. В постреанимационном периоде различают несколько стадий: I стадия - стадия развития гипердинамического синдрома. Она развивается в первые часы после оживления. На этой стадии преобладают гипербиотические процессы. Повышается возбудимость ЦНС, развивается тахикардия, увеличивается сердечный выброс, возрастает коронарный кровоток, повышается давление в аорте, полостях сердца, легочной артерии. Увеличивается газообмен и потребление кислорода. Активируются метаболические процессы, усиливается выработка энергии. II стадия - период относительной стабилизации. Она развивается в первые 10-12 часов после реанимации. На этой стадии снижается напряженность функции сердца, падает сократительная способность миокарда. Могут наблюдаться нарушения периферического кровообращения. Возможно развитие гиповолемии и гипоксии, явлений метаболического ацидоза. III стадия - стадия развития гиподинамического синдрома. Проявляется в первые сутки и характеризуется ухудшением функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, нарушением реологических свойств крови, расстройством микроциркуляции IY стадия - стадия ухудшения состояния. Начинается с конца первых суток до начала вторых суток. На этой стадии развивается ряд тяжелых синдромов, из которых формируется постреанимационная болезнь. На этой стадии может наступить отсроченная смерть. Основные синдромы: 1. Кардиопульмональный синдром. Он обусловлен осложнениями при проведении реанимационных мероприятий и характеризуется развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности. Это самая частая причина гибели оживленного организма. 2. Синдром почечной и печеночной недостаточности. Он связан с длительными тяжелым повреждением паренхиматозных органов и характеризуется развитием острой почечной и печеночной недостаточности. В ряде случаев наблюдается развитие комы. 3. Постгипоксическая энцефалопатия. Она связана с тяжелой гипоксией, длительной клинической смертью. Характеризуется функциональной и неврологической симптоматикой4. Респираторная смерть мозга. Она может наступить при интенсивной неадекватной вентиляции легких с массивным выведением углекислого газа и значительной задержкой восстановления самостоятельного дыхания или его стабилизации. Это может привести к резкому повышению проницаемости сосудов головного мозга, его отеку и гибели организма. 5. Синдром расстройств метаболизма. Он характеризуется нарушением всех видов обмена веществ, эндогенной интоксикацией, расстройством кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса.6. Синдром нарушения гемостаза. Вследствие повышения сосудистой проницаемости и плазмопотери развивается гиповолемия, происходит сгущение крови, образование микротромбов с последующим формированием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 7. Синдром постреанимационных иммунных нарушений. Он развивается в результате повреждения в условиях гипоксии. лимфоидной ткани. Страдают все звенья иммунитета. Это может привести к инфекционным, воспалительным, аллергическим осложнениям, ухудшающим прогноз.Если IY стадия продолжает прогрессировать, то исход неблагоприятный, летальный. Y стадия - стадия нормализации функций. Она означает начало выздоровления пациента. Процесс может быть долгим, и в зависимости от тяжести умирания, длительности клинической смерти, перенесенной гипоксии может растянуться на несколько лет. На этой стадии могут сохраняться расстройства сердечного ритма, развиваться нарушения микроциркуляции и обмена веществ

Приложенные файлы

  • docx 19146828
    Размер файла: 345 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий